JPA(L) / PBK / 1
BORANG PERMOHONAN BERNIKAH KAHWIN (Untuk diisi di dalam dua salinan) Pengarah Bahagian Pembangunan Modal Insan Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia Aras 5, Blok C1, Parcel C Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62510 Putrajaya (u.p : Unit Latihan Sebelum Perkhidmatan - Dalam Negara) Tuan, Saya,
bil. rujukan
JPA(L)
memohon mendapatkan kelulusan untuk berkahwin.
Butir-butir yang diperlukan ialah seperti berikut :A.
B.
Butiran Diri (a)
Nama :
(b)
Tarikh Lahir :
(d)
Tarikh Biasiswa Ditawarkan :
(e)
Kursus :
(f)
Universiti / Institusi :
(g)
Peringkat Pengajian :
(h)
Tahun Pengajian :
(i)
Tahun Dijangka Tamat Pengajian :
(c)
Umur :
Butiran Bakal Suami / Isteri : (a)
Nama :
(b)
Tarikh Lahir :
(d)
No.Kad Pengenalan/Pasport :
(e)
Kewarganegaraan :
(g)
Bekerja atau Menuntut :
(h)
Jika Bekerja, nyatakan : (i) Pekerjaan : (ii) Majikan : (iii) Alamat Majikan :
(c)
Umur :
(f)
Agama :
…….2/-
-2(j)
2.
Jika Masih Menuntut / Belajar, nyatakan : (i) Kursus : (ii)
Universiti / Institusi :
(iii)
Penganjur :
(iv)
Peringkat Pengajian :
(v)
Tahun Pengajian :
(vi)
Tempoh Pengajian :
(vii)
Tahun DIjangka Tamat Pengajian :
(viii)
Sama ada persetujuan berkahwin telah diterima daripada penganjur / ibu bapa / penjaga / penjamin (sila sertakan surat kelulusan berkenaan)
Bersama-sama ini disertakan dokumen-dokumen yang diperlukan : (a) Surat kebenaran bernikah kahwin daripada ibu bapa / penjaga; (b) Surat kebenaran berkahwin daripada kedua-dua penjamin; dan (c) Keputusan setiap peperiksaan yang telah diambil.
3. Saya sahkan bahawa semua keterangan di atas adalah benar dan saya faham sekiranya Jabatan Perkhidmatan Awam (JPA) memberi kelulusan berdasarkan sesuatu keterangan yang palsu seperti di atas, maka JPA berhak menarik balik kelulusan itu dan menamatkan biasiswa dengan serta-merta
( Tandatangan Penuntut)
( Tarikh )
ULASAN JABATAN PENUNTUT MALAYSIA / KEDUTAAN BESAR MALAYSIA * Sokong / Tidak Disokong : Nyatakan Sebab :
Lain-Lain Ulasan (jika ada) :
( Tandatangan dan Cop Rasmi Jawatan) ( Nama : * Potong yang mana tidak berkenaan
( Tarikh ) )
JPA(L) / PBK / 2 Nama
:
Alamat
:
Pengarah Bahagian Pembangunan Modal Insan Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia Aras 5, Blok C1, Parcel C Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62510 Putrajaya (u.p : Unit Latihan Sebelum Perkhidmatan - Dalam Negara)
Tuan,
KELULUSAN BERNIKAH KAHWIN DARIPADA IBU BAPA / PENJAGA / PENJAMIN
Saya
no. kad pengenalan *ibu bapa / penjaga / penjamin kepada penuntut bil. rujukan
JPA(L)
dengan ini mengesahkan bahawa saya
* bersetuju / tidak
bersetuju
ke
atas
pernikahan
penuntut
berkenaan
dengan
* En / Cik no. kad pengenalan
2. Sekiranya
saya bersetuju, maka
persetujuan
saya
diberi
dengan
mengambil
maklum syarat-syarat berikut :
*Potong yang mana tidak berkenaan
(a)
Penuntut adalah bertanggungjawab menanggung segala perbelanjaan yang berpunca daripada perkahwinannya, sama ada secara langsung atau tidak langsung, misalnya perbelanjaan rawatan perubatan bagi suami / isteri dan anak-anak, tambang-menambang dan sebagainya.
-1-
(b)
Penuntut
hendaklah
menumpukan
sepenuh
perhatian
terhadap
pelajarannya dan menamatkan kursus dalam tempoh yang ditetapkan serta kembali ke Malaysia dengan segera setelah tamat kursus walaupun tempoh kuatkuasa biasiswa belum tamat.
(c)
Penuntut tidak boleh menukar kursus atau tempat pengajian atau melanjutkan tempoh pengajian diakibatkan oleh perkahwinan ini ; dan
(d)
Jabatan Perkhidmatan Awam (JPA) akan menarik balik biasiswa dan menuntut gantirugi jika didapati prestasi akademik penuntut merosot sama ada secara langsung atau tidak langsung diakibatkan perkahwinan ini.
Sekian.
( Tandatangan )
( Tarikh )
( Nama :
)
( No. Kad Pengenalan :
)
-2-
JPA(L) / PBK / 3
Nama : Alamat :
Pengarah Bahagian Pembangunan Modal Insan Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia Aras 5, Blok C1, Parcel C Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62510 Putrajaya (u.p : Unit Latihan Sebelum Perkhidmatan - Dalam Negara)
Tuan,
SURAT AKUAN PENERIMAAN Saya
bil. rujukan
JPA(L)
yang menuntut di dengan ini
memaklumkan bahawa saya faham dan bersetuju dengan syarat-syarat yang telah dinyatakan
di
dalam
surat
kelulusan
bernikah
kahwin
bil. JPA(L)
bertarikh
2. Bersama-sama ini disertakan satu salinan surat nikah saya untuk rekod dan simpanan tuan. Sekian.
( Tandatangan )
( Tarikh )
( Nama
:
)
( No.Kad Pengenalan
:
)
