JABATAN HAL EHWAL PELAJAR KOLEJ UNIVERSITI SHAHPUTRA BANDAR INDERA MAHKOTA 25200 KUANTAN
BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT SYARAT PERMOHONAN -
Pelajar University College Shahputra yang beragama ISLAM Pelajar mengamalkan kehidupan seorang MUSLIM / MUSLIMAH Tidak MEROKOK Anak yatim serta ibu tidak bekerja Pendapatan kurang daripada RM 2,000.00 Keluarga menerima bantuan JKM
PANDUAN MENGISI BORANG : 1. Sila isi semua maklumat dengan jelas dan lengkap menggunakan HURUF BESAR. 2. Pastikan dokumen berikut disertakan dan disemak semasa menyerahkan borang : Salinan kad pengenalan. Salinan kad matrik. Salinan keputusan peperiksaan terkini. Salinan akaun pelajar ( sekiranya berhutang dengan UCSA ) Salinan penyata gaji/penyata pencen/surat pengesahan pendapatan Ketua keluarga. 3. Proses temuduga a) Proses temuduga akan diadakan di Jabatan Hal Ehwal Pelajar. ( Tarikh akan dimaklumkan ) 4. Permohonan akan ditolak sekiranya: a) Borang tidak diisi dengan lengkap b) Dokumen lampiran yang disertakan tidak lengkap c) Memberikan maklumat palsu ketika mengisi borang permohonan 5. Anda tidak jujur sekiranya: a) Menyalahgunakan wang bantuan setelah berjaya menerima.
Firman ALLAH s.w.t maksudnya : “Sesungguhnya Zakat – Zakat Itu, Hanya Untuk Orang-Orang Fakir, Orang-Orang Miskin, PengurusPengurus Zakat, Para Muallaf Yang Dipujuk Hatinya ( Muallaf ), Untuk Memerdekakan Hamba, Orang-Orang Yang Berhutang Untuk Jalan ALLAH Dan Orang-Orang Yang Sedang Dalam Perjalanan, Sebagai Suatu Ketetapan Yang Diwajibkan ALLAH; Dan Sesungguhnya ALLAH Maha Mengetahui Lagi Maha Bijaksana” At-Taubah Ayat 60
MAKLUMAT PEMOHON NAMA ALAMAT SEMASA PENGAJIAN
NO.K/P
NO.MATRIK
NO.H/P
JANTINA
STATUS
BUJANG
KAHWIN
JANDA
LELAKI
PEREMPUAN
DUDA
PROGRAM FAKULTI SEMESTER
KEPUTUSAN TERKINI (CGPA )
PINJAMAN / PENAJAAN JUMLAH SEMESTER ( RM ) STATUS
AKTIF
TANGGUH PENGAJIAN
MAKLUMAT BAPA / IBU / PENJAGA NAMA ALAMAT SEMASA
PEKERJAAN NO TELEFON
HUBUNGAN
PENDAPATAN BULANAN ( RM ) DISAHKAN OLEH MAJIKAN ATAU KETUA KAMPUNG BAPA / PENJAGA IBU SUMBER LAIN
RUMAH TEMPAT TINGGAL TIDAK BERBAYAR BERBAYAR / SEWA
JUMLAH
KAW. TEMPAT TINGGAL LUAR BANDAR BANDAR
SENARAI TANGGUNGAN BAPA / IBU PENJAGA Bil 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Nama
Bil
Nama
Umur
Hubungan
Sekolah / Kolej / Universiti
SENARAI AHLI KELUARGA YANG BEKERJA Umur
Hubungan
Jawatan
Sumbangan kepada keluarga
1. 2. 3. 4. 5.
AKUAN PEMOHON Dengan ini, saya mengaku dengan nama ALLAH bahawa segala maklumat dan keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Sekiranya saya memberikan maklumat palsu, maka pihak Jabatan Perhubungan Mahasiswa UCSA berhak membatalkan dan menarik balik bantuan Zakat yang diberikan kepada saya.
Tandatangan Pemohon : ………………………….
PENGESAHAN PENDAPATAN BAPA / IBU / PENJAGA Dengan ini disahkan bahawa (nama bapa/ibu/penjaga)…………………………………………………… (No. Kad Pengenalan)……………………………………….bekerja sebagai…………………………………… dengan jumlah pendapatan RM ………………… sebulan. Ulasan : …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Tandatangan & Cop : ……………………………………………..
*Diisi sekiranya tiada penyata pendapatan/penyata pencen. Pengesahan hanya boleh dilakukan oleh dekan, pengetua, felo kolej, Penasihat akademik, majikan ketua keluarga, ketua kampong, penghulu.
SURAT PERMOHONAN Timbalan Naib Canselor Jabatan Hal Ehwal Pelajar University College Shahputra BIM Point, Bandar Indera Mahkota 25200 Kuantan Pahang Darul Makmur Tuan/Puan, Memohon Bantuan Kewangan Zakat University College Shahputra ( Jelaskan Masalah dan bentuk bantuan yang anda perlukan )
………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Yang Benar, Tandatangan :………………………………… Nama
:………………………………….
SURAT PERMOHONAN ULASAN PANEL :
………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
Disokong
Tidak Disokong
Jenis bantuan yang diperlukan : Yuran Pengajian
Tandatangan : ……………………….. Sara Diri
Bantuan Lain : ………………………………………… )
Status Kes : Biasa
Kritikal
Cop dan Tarikh :
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT DISEMAK OLEH KETUA KEBAJIKAN PELAJAR Disokong
Tidak Disokong
Ulasan : ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………
Tandatangan : ……………………….. Cop & Tarikh :
SOKONGAN OLEH TIMBALAN NAIB CANSELOR (JABATAN HAL EHWAL PELAJAR) Disokong
Tidak Disokong
Ulasan : ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………
Tandatangan : ……………………….. Cop & Tarikh :
