SULIT LAMPIRAN `B’ Borang JPA(T)1/02 BORANG PERISYTIHARAN HARTA Tandakan
()
i) Kali Pertama
ii) Tambahan PERHATIAN : 1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan. 2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi. 1.
KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI i)
Nama
:
Prof. Madya Dr. Abu bin Ahmad
ii)
No. Kad Pengenalan
:
711211-01-5277
iii) Jawatan / Gred
:
Profesor Madya (DS54)
iv) Alamat Tempat Bertugas
:
Fakulti Kejuruteraan Mekanikal UTM Johor Bahru
2.
KETERANGAN MENGENAI KELUARGA
i)
Suami / Isteri Nama
No. Kad Pengenalan
Pekerjaan / Alamat Majikan (Jika berkaitan)
a) Salmah binti Shukri
720501-01-5326
Guru / SMK Taman Universiti 2 Taman Universiti 25 Taman Universiti 81300 Skudai, Johor.
ii)
Anak / Tanggungan Nama
Umur
a) Anuar bin Abu
23 Tahun
880104-01-5077
b) Azhar bin Abu
21 Tahun
901080-01-5055
c) Azlin binti Abu
17 Tahun
931216-01-5818
d) Amir bin Abu
13 Tahun
971014-01-5499
e) …………………………….
………………………
1
No. Kad Pengenalan (Jika berkaitan)
………………………….
3.
PENDAPATAN BULANAN Pegawai
Suami/Isteri
Gaji
: RM
7,448.31
RM
6,439.44
Jumlah Semua Imbuhan
: RM
2,700.00
RM
1,500.00
Sewa Rumah / Kedai
: RM
1,000.00
RM……………………
Dividen (Nyatakan)
: 2,160.00
RM
Tetap atau Elaun
ASB
RM
1,800.00
………………………… …………….................... Lain-lain (Nyatakan) …………………………
…………………………..
…………………………
…………………………
…………………………..
…………………………
…………………………
…………………………..
…………………………
JUMLAH
4.
RM
:
13,308.31
RM
9,739.44
TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN Pegawai Jumlah Pinjaman / Tanggungan (RM)
i)
Pinjaman Perumahan
:
Pinjaman Kenderaan
:
Cukai Pendapatan
:
Pinjaman Koperasi
:
Lain-lain (Nyatakan) ASB
:
JUMLAH (RM)
:
ii)
iii)
iv)
v)
Suami / Isteri
Jumlah Bayaran Bulanan (RM)
Jumlah Pinjaman / Tanggungan (RM)
Jumlah Bayaran Bulanan (RM) 367.50
90,000.00
367.50
…………….
21,000.00
350.00
……………..
………………..
11,000.00
544.00
……………..
……………….
.…………….
……………..
27,000.00
350.00
149,000.00
1,611.50
2
……………..
22,500.00
22,500.00
……………….
250.00
617.50
SULIT 5. KETERANGAN MENGENAI HARTA Jenis Harta
Rumah
Pemilik Harta Dan Hubungan Dengan Pegawai (sendiri, suami atau isteri,anak dan sebagainya)
Alamat Harta / No. Pendaftaran / No. Sijil Dan Sebagainya
Tarikh Pemilikan Harta
Bilangan / Ekar / kaki persegi / Unit (kalau rumah, nyatakan keluasan tanah tapak rumah itu)
Nilai Perolehan Harta (RM)
Cara Dan Dari Siapa Harta Diperolehi, (dipusakai, dibeli, dihadiahkan dan sebagainya)
Sendiri/Isteri
No.8, Jalan. Maju Daya 5, Taman Kemajuan, Selangor.
01.02.1983
1,650 kp
RM95,000.00
Dibeli
Punca-punca Kewangan Bagi Memiliki Harta Dan Jumlahnya. a) Jika Pinjaman, Nyatakan: i) Jumlah Pinjaman ii) Institusi memberi pinjaman iii) Tempoh Bayaran Balik iv) Ansuran Bulanan v) Tarikh ansuran pertama b) Hasil Perlupusan Harta, Nyatakan: i) Jenis Harta / Alamat / No. Daftar ii) Harga Jualan iii) Tarikh Luput
Keterangan Lain Jika Ada
Untuk Kegunaan Rasmi
a) Pinjaman i. RM 90,000.00 ii. Pinjaman Kerajaan iii.25 Tahun iv.RM 735.00 v.Februari 1983 b) Baki RM5,000.00 dari Simpanan Emolumen.
Tanah
Isteri
Lot. 8888, Jalan Gombak Lama, Selangor
01.06.1990
1 ekar
-
Dipusakai
Salinan geran disertakan.
(Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti).
………………………………………
……………………………………..
(Tandatangan Pegawai)
(Tandatangan Ketua Jabatan)
3
SULIT 5. KETERANGAN MENGENAI HARTA Jenis Harta
Pemilik Harta Dan Hubungan Dengan Pegawai (sendiri, suami atau isteri,anak dan sebagainya)
Alamat Harta / No. Pendaftaran / No. Sijil Dan Sebagainya
Tarikh Pemilikan Harta
Bilangan / Ekar / kaki persegi / Unit (kalau rumah, nyatakan keluasan tanah tapak rumah itu)
Nilai Perolehan Harta (RM)
Cara Dan Dari Siapa Harta Diperolehi, (dipusakai, dibeli, dihadiahkan dan sebagainya)
Kereta
Sendiri
Proton Saga 1.5S (No. Pendaftaran: WBV 8181)
01.06.1990
Sebuah
RM29,000.00
Dibeli
Punca-punca Kewangan Bagi Memiliki Harta Dan Jumlahnya. a) Jika Pinjaman, Nyatakan: i) Jumlah Pinjaman ii) Institusi memberi pinjaman iii) Tempoh Bayaran Balik iv) Ansuran Bulanan v) Tarikh ansuran pertama b) Hasil Perlupusan Harta, Nyatakan: i) Jenis Harta / Alamat / No. Daftar ii) Harga Jualan iii) Tarikh Luput
Keterangan Lain Jika Ada
Untuk Kegunaan Rasmi
a) Pinjaman i. RM 21,000.00 ii. Pinjaman Kerajaan iii.6 Tahun iv.RM 350.00 v.Februari 1990 b) Baki RM8,000.00 dari Simpanan Emolumen.
ASB
Sendiri
No. Akaun 1983088878 (Bgnan. PNB, KL)
01.05.1988
30,000.00 Unit
RM30,000.00
Dibeli
a) Pinjaman i. RM 27,000.00 ii. Maybank Finance iii.10 Tahun iv.RM 350.00 v.Februari 1988 b) Baki RM3,000.00 dari Simpanan Emolumen
(Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti).
………………………………………
……………………………………..
(Tandatangan Pegawai)
(Tandatangan Ketua Jabatan)
4
SULIT 5. KETERANGAN MENGENAI HARTA Jenis Harta
Pemilik Harta Dan Hubungan Dengan Pegawai (sendiri, suami atau isteri,anak dan sebagainya)
Alamat Harta / No. Pendaftaran / No. Sijil Dan Sebagainya
Tarikh Pemilikan Harta
Bilangan / Ekar / kaki persegi / Unit (kalau rumah, nyatakan keluasan tanah tapak rumah itu)
Nilai Perolehan Harta (RM)
Cara Dan Dari Siapa Harta Diperolehi, (dipusakai, dibeli, dihadiahkan dan sebagainya)
ASB
Isteri
No. Akaun 19033436767 (Bgnan. PNB, KL)
01.05.1988
25,000.00 Unit
RM25,000.00
Dibeli
Punca-punca Kewangan Bagi Memiliki Harta Dan Jumlahnya. a) Jika Pinjaman, Nyatakan: i) Jumlah Pinjaman ii) Institusi memberi pinjaman iii) Tempoh Bayaran Balik iv) Ansuran Bulanan v) Tarikh ansuran pertama b) Hasil Perlupusan Harta, Nyatakan: i) Jenis Harta / Alamat / No. Daftar ii) Harga Jualan iii) Tarikh Luput
Keterangan Lain Jika Ada
Untuk Kegunaan Rasmi
a) Pinjaman i. RM 22,500.00 ii. Maybank Finance iii.10 Tahun iv.RM 250.00 v.Februari 1988 b) Baki RM 2,500.00 dari Simpanan Emolumen
Wang Simpanan
Sendiri
No. Akaun 2936778010 Malayan Banking Bhd, Jalan Raja Laut, KL
JUMLAH (RM)
01.10.1992
5,000 Unit
RM5,000.00
Simpanan
Simpanan dari Emolumen.
RM184,000.00
(Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti).
………………………………………
……………………………………..
(Tandatangan Pegawai)
(Tandatangan Ketua Jabatan)
5
SULIT
6.
PENGAKUAN PEGAWAI Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan.
Tarikh………………………
7.
URUS SETIA
………………………….. ( Tandatangan Pegawai )
(Untuk Tindakan Pejabat Pendaftar)
Borang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan.
Tarikh : ………………………
……………………………. ( Tandatangan Urus Setia )
8.
Nama
:……………………..
Jawatan
:……………………..
KEPUTUSAN KETUA JABATAN (Untuk Tindakan Pejabat Pendaftar) Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10, Peraturan-peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993. Tarikh : ………………………
….……………………………… ( Tandatangan Ketua Jabatan ) Nama
:……………………..
Jawatan
:……………………..
NOTA : Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, Urus Setia hendaklah memastikan satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.
SULIT
6
