SEKOLAH MENENGAH AGAMA AL-ATTAS 26600 PEKAN, PAHANG DARUL MAKMUR. TEL : 09-421 1054 (Off), FAKS : 09-422 2154 Email :
[email protected]
BORANG PENDAFTARAN SEKOLAH ( BPS ) A.
JENIS PENDAFTARAN Pendaftaran pelajar baru / Pembaharuan maklumat. *
B.
Tarikh Daftar : .................
Profil Pelajar
Nama Pelajar Nama (Tulisan Arab) No Kad Pengenalan
No Surat Kelahiran
No Pendaftaran
Tarikh Pendaftaran
Warganegara
Bangsa
Tingkatan Sekarang
Asrama
Ya / Tidak *
Sekolah Terakhir Alamat Surat Menyurat Terkini Poskod :………………. Daerah
Negeri
No Tel Rumah
No Tel Bimbit
Tarikh Lahir
Tempat Lahir
Jantina
Jenis Darah
Anak Ke Berapa
Anak Yatim
Jarak (Rumah – Sekolah
Cara Ke Sekolah
Tinggi
Berat
Penyakit / Alahan
BPS 1
Ya / Tidak Jalan Kaki / Basikal / Motor / Kereta / Asrama
C.
Profil Ibu
Nama Ibu
No Kad Pengenalan
No Surat Kelahiran
Agama
Status
Warganegara
Bangsa
Alamat Surat Menyurat Terkini
Poskod :………………. Daerah
Negeri
No Tel Rumah
No Tel Bimbit
No. Faks
Emel
Tarikh Lahir
Tempat Lahir
Pekerjaan Nama Majikan Alamat Tempat Kerja / Majikan
Poskod : …………………… No Tel Tempat Kerja
No Fax
Pendapatan (Sebulan) RM
Bil Tanggungan
BPS 2
D.
Profil Bapa
Nama Bapa
No Kad Pengenalan
No Surat Kelahiran
Agama
Status
Warganegara
Bangsa
Alamat Surat Menyurat Terkini
Poskod :………………. Daerah
Negeri
No Tel Rumah
No Tel Bimbit
No. Faks
Emel
Tarikh Lahir
Tempat Lahir
Pekerjaan Nama Majikan Alamat Tempat Kerja / Majikan
Poskod : ……………………….. Daerah
Negeri
No Tel Tempat Kerja
No Fax
Pendapatan (Sebulan) RM
Bil Tanggungan
BPS 3
E.
Profil Penjaga
Nama Penjaga
No Kad Pengenalan
No Surat Kelahiran
Agama
Status
Warganegara
Bangsa
Alamat Surat Menyurat Terkini
Poskod :………………. Daerah
Negeri
No Tel Rumah
No Tel Bimbit
No. Faks
Emel
Tarikh Lahir
Tempat Lahir
Pekerjaan Nama Majikan Alamat Tempat Kerja / Majikan
Poskod : ……………………… Daerah
Negeri
No Tel Tempat Kerja
No Fax
Pendapatan (Sebulan) RM
Bil Tanggungan
BPS 4
F.
Keputusan Peperiksaan Pelajar
1. UPSR (Sila Sertakan Salinan Keputusan Peperiksaan) Nama Sekolah Tahun
Angka Giliran
Keputusan
2. Peperiksaan Akhir Tahun (Sila Sertakan Salinan Keputusan Peperiksaan) Tingkatan
Tahun
Keputusan
%
Kedudukan Dlm Kelas
3. Peperiksaan PMR (Sila Sertakan Salinan Keputusan Peperiksaan) Tahun
Angka Giliran
Keputusan
4. Peperiksaan SMA (Sila Sertakan Salinan Keputusan Peperiksaan) Tahun
Angka Giliran
Keputusan
G.
Bantuan / Biasiswa
Nama Bantuan/Biasiswa Tahun Mula Terima
Jumlah Setahun
BPS 5
H.
Kepimpinan
Kepimpinan Jawatan
Tahun Dilantik
Kepimpinan Jawatan
I.
Tahun Dilantik
Kokurikulum
Acara Ilmiah
Kejohanan
Pencapaian
Tahun
Acara Sukan
Kejohanan
Pencapaian
Tahun
Unit Beruniform Jawatan
Tahun
Kelab Jawatan
Tahun
Persatuan Jawatan
Tahun
BPS 6
J.
MAKLUMAT WARIS ( Untuk dihubungi jika berlaku kecemasan)
Nama Waris Hubungan dengan Pelajar Alamat No Tel Rumah
No Tel Bimbit
Pekerjaan
No Tel Tempat Kerja
Nama Waris Hubungan dengan Pelajar Alamat No Tel Rumah
No Tel Bimbit
Pekerjaan
No Tel Tempat Kerja
K.
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.
................................................................................................. (
)
No. Kad Pengenalan : .......................................................... Tarikh
: ......................................................... BPS 7
L.
SURAT AKUAN KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA
..................................................................... .................................................................... ...................................................................... ........................................................................ No. Tel : ______________________________________________________________________________ Tarikh
:
Pengetua Sekolah Menengah Agama Al-Attas 26600 PEKAN.
Tuan,
SURAT AKUAN KEBENARAN RAWATAN DAN PEMBEDAHAN
Dengan hormatnya perkara di atas adalah dirujuk. 2.
Sukacita dimaklumkan saya .................................................................................................
ibu / bapa /penjaga kepada pelajar bernama ..................................................................................... Tingkatan ............................................ dengan ini membenarkan / tidak membenarkan * pihak Pengetua atau wakilnya menandatangani surat / Borang Kebenaran Rawatan dan Pembedahan yang diminta oleh pihak Pegawai Perubatan sekiranya berlaku sesuatu kecemasan. 3. Saya berjanji tidak akan membuat sebarang dakwaan atau tuntutan berhubung dengan surat akuan kebenaran rawatan dan pembedahan ini. Sekian, terima kasih. Saya yang benar,
..................................................................................... ( ) No Kad Pengenalan : BPS 8
M.
SURAT KEBENARAN MENGIKUT ROMBONGAN / LAWATAN SAMBIL BELAJAR DAN KEGIATAN KOKURIKULUM DI LUAR KAWASAN SEKOLAH
..................................................................... .................................................................... ...................................................................... ........................................................................ No. Tel : ______________________________________________________________________________ Tarikh : Pengetua Sekolah Menengah Agama Al-Attas 26600 PEKAN.
Tuan,
SURAT KEBENARAN MENGIKUT ROMBONGAN / LAWATAN SAMBIL BELAJAR DAN KEGIATAN KOKURIKULUM DI LUAR KAWASAN SEKOLAH
Dengan hormatnya perkara di atas adalah dirujuk. 2.
Sukacita dimaklumkan saya .................................................................................................
ibu / bapa /penjaga kepada pelajar bernama ..................................................................................... tingkatan ............................................ dengan ini membenarkan / tidak membenarkan * anak jagaan saya mengikuti rombongan / lawatan sambil belajar dan kegiatan kokurikulum di luar kawasan sekolah. 3. Saya dengan ini membenarkan / tidak membenarkan * pihak Pengetua atau wakilnya menandatangani surat / borang kebenaran mengikuti rombongan / lawatan sambil belajar dan kegiatan kokurikulum di luar kawasan sekolah. Saya juga berjanji tidak akan membuat sebarang dakwaan atau tuntutan berhubung dengan surat akuan ini. Sekian, terima kasih. Saya yang benar,
..................................................................................... ( ) No Kad Pengenalan : BPS 9
N.
PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB (Sila penuhkan dengan HURUF BESAR)
Nama Pelajar : ............................................................................................................................ No Kad Pengenalan : ........................................................ Tingkatan : ................................. Alamat : .................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .No. Tel Ibu/Bapa/Penjaga : ...............................................
LAFAZ PERJANJIAN Saya seperti nama di atas, dengan ini mengaku bahawa saya bersetuju untuk mematuhi segala peraturan dan undangundang sekolah dan asrama selama mana saya belajar di sekolah ini dan sekiranya saya melanggar peraturan dan undang-undang sekolah dan asrama, saya sanggup menerima sebarang hukuman yang berkaitan termasuk buang sekolah atau asrama. Persetujuan ini dibuat atas kerelaan saya sendiri tanpa desakan atau paksaan daripada mana-mana pihak.
Tandatangan Pelajar
...................................................................... ( ) No Kad Pengenalan : Tarikh :
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga
....................................................................... ( . )
(Untuk diisikan oleh Pengetua, Guru Penolong Kanan, Pegawai Kerajaan Kumpulan A, Penghulu atau Ketua Kampung )
Perjanjian di atas disaksikan oleh :
_____________________________________ Nama & Cop Rasmi
_________________________________ Tandatangan
Tarikh : BPS 10