Borang Cadangan Skim Insurans Pembantu Rumah (SIPR)
Skim Insurans Pembantu Rumah Pengenalan Skim ini telah direka untuk memberi anda dan pembantu anda perlindungan komprehensif 24 jam sehari. Anda/Pembantu pasti dijamin mendapat perlindungan teguh sepanjang masa oleh salah satu Syarikat Insurans yang utama dan terbesar di Malaysia pada kadar berpatutan. Skim ini memberi perlindungan bagi kematian akibat kemalangan, hilang upaya kekal, penghantaran pulang, kemasukan hospital, pembedahan dan faedah mingguan. Sebagai tambahan, kami juga memberi anda perlindungan Tanggungan Gantian kepada orang ketiga (bagi kecederaan tubuh badan atau kerosakan kepada harta benda) yang timbul dari kelalaian pembantu anda. Faedah-faedah Seksyen 1
2 3 4 5
Perlindungan
Jumlah diinsuranskan (RM)
Insurans Kemalangan Diri (a) Kematian Akibat Kemalangan (b) Hilang Upaya Kekal (c) Biaya Perubatan – Lebihan RM50.00 Biaya Penghantaran Pulang Biaya Kemasukan Hospital & Pembedahan Faedah Mingguan (Maksimum sehingga 15 minggu) Tanggungan Gantian
25,000.00 25,000.00 750.00 5,000.00 3,000.00 120.00 2,000.00
Kadar premium Premium tahunan bagi Skim Insurans Pembantu Rumah ini adalah RM60.00 bagi tempoh dua belas (12) bulan dan RM80.00 bagi tempoh dua puluh empat (24) bulan setiap pembantu rumah (termasuk RM10.00 Duti Setem). Premium adalah tertakluk kepada tambahan 6% GST menurut Akta Cukai Barangan dan Perkhidmatan 2014 mulai 1 April 2015 dan Duti Setem RM 10.00. Prosedur pendaftaran 1. Sila isikan borang pendaftaran dan sertakan bayaran premium (kami menerima wang tunai, bank draf, kiriman wang pos atau cek). 2. Perlindungan berkuatkuasa apabila dokumen dan pembayaran berkaitan diterima. 3. Polisi akan disediakan dan diposkan kepada majikan. Prosedur tuntutan Jika pembantu rumah yang dilindungi mengalami kemalangan: 1. Laporkan kemalangan tersebut di pejabat Zurich. 2. Serahkan maklumat-maklumat yang berkenaan ke Zurich dengan segera. 3. Lengkapkan dan kembalilkan borang tuntutan Skim Insurans Pembantu Rumah yang boleh didapati di mana-mana cawangan Zurich bersama dokumen yang diperlukan. Pertanyaan Untuk maklumat lanjut/pertanyaan sila hubungi Pejabat Zurich yang berhampiran.
1
NOTA PENTING: Menurut Perenggan 5 daripada Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, jika anda memohon insurans ini sepenuhnya untuk tujuan yang tidak berkaitan perdagangan, perniagaan atau profesion anda, anda mempunyai kewajipan untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak salah nyata dalam menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini. Anda dikehendaki menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini dengan lengkap dan tepat. Kegagalan untuk mengambil langkah yang munasabah dalam menjawab soalan-soalan, mungkin mengakibatkan pembatalan kontrak insurans anda, keengganan atau pengurangan gantirugi, perubahan terma atau penamatan kontrak insurans anda. Kewajipan pendedahan diatas hendaklah diteruskan sehingga kontrak insurans anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami. Sebagai tambahan kepada soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini, anda dikehendaki untuk mendedahkan apa-apa perkara lain yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan. Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan serta-merta jika pada bila-bila masa selepas kontrak insurans anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan kami, apa-apa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini tidak tepat atau telah berubah. CUKAI BARANGAN DAN PERKHIDMATAN (‘GST’) Notis Mustahak Dimaklumkan bahawa Cukai Barangan dan Perkhidmatan (‘GST’) akan dikuatkuasakan oleh Kerajaan Malaysia pada 1 April 2015 pada kadar enam (6) peratus. Zurich Insurance Malaysia Berhad berhak memungut sejumlah amaun bayaran GST yang berpatutan ke atas premium yang ditetapkan semasa tempoh polisi, atau sekiranya tempoh polisi bermula sebelum dan berakhir selepas 1 April 2015, memungut daripada pemegang polisi amaun GST ke atas premium yang dikira secara pro-rata mulai 1 April 2015. Kewajipan pembayaran GST hendaklah tertakluk kepada Terma dan Syarat di dalam polisi insurans.
Borang Cadangan Skim Insurans Pembantu Rumah No. Akaun Agensi
Butir-butir Majikan Nama Pencadang / Majikan No. Pendaftaran Cukai Barangan dan Perkhidmatan Tarikh Pendaftaran Cukai Barangan dan Perkhidmatan Alamat Rumah
2
No. Passport / KP
Warganegara
Pekerjaan
No. Telefon
Butir-butir Pembantu Rumah Nama Pembantu Rumah No. Passport / KP
Warganegara
Tempoh Insurans Dari
H
H
B
B
T
T
T
T
Hingga
H
H
B
B
T
T
T
T
Pengisytiharan Saya/Kami faham bahawa menjadi tanggungjawab saya/kami untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak salah nyata semasa menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini dan saya/kami dengan ini mengaku bahawa saya/kami telah menjawab dengan sepenuhnya dan dengan tepat soalan di atas. Saya/Kami juga bersetuju bahawa Pengakuan dan jawapan yang diberikan diatas, serta sebarang cadangan atau pengakuan atau kenyataan yang dibuat secara bertulis oleh Saya/Kami atau sesiapa yang bertindak bagi pihak Saya/Kami akan menjadi asas Kontrak di antara saya/kami dengan pihak Syarikat, dan Saya/Kami seterusnya bersetuju untuk menerima indemniti yang tertakluk kepada syarat-syarat polisi dan disahkan polisi Syarikat. Saya/Kami dengan ini memberikan kebenaran tanpa syarat dan tanpa keraguan kepada pihak Syarikat dan syarikat-syarikat bersekutunya untuk memproses data peribadi saya/kami yang didedahkan di sini. Pihak Syarikat adalah berkebebasan untuk memproses data berkenaan dan berkongsi maklumat yang didedahkan di sini kepada mana-mana penyedia perkhidmatan dan mana-mana Syarikat bersekutunya dengan syarat bahawa pendedahan maklumat peribadi berkenaan adalah bertujuan dan berkaitan dengan insurans yang saya/kami pohon di sini. Kebenaran ini diberikan selaras dengan peruntukan di bawah Akta Perlindungan Data Peribadi 2010.
Tandatangan Majikan
Tarikh
H
H
B
B
T
T
T
T
3
Pengesahan Identiti Pencadang Insurans Untuk dilengkapkan oleh Ejen Insurans, Broker Insurans atau Kakitangan Syarikat Insurans berkaitan dengan Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram dan Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001. AKTA PENCEGAHAN PENGUBAHAN WANG HARAM DAN PENCEGAHAN PEMBIAYAAN KEGANASAN 2001 (PENGESAHAN IDENTITI PENCADANG INSURANS) Nama Pencadang Insurans No. Kad Pengenalan Baru/No. Pendaftaran Perniagaan
Selaras dengan pematuhan Seksyen 16(2) Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram dan Pembiayaan Keganasan 2001, Saya, dengan ini mengesahkan bahawa Nombor Kad Pengenalan Baru/Sijil Pendaftaran Perniagaan asal pencadang telah disahkan ketulenannya ketika urusniaga dijalankan. Pengesahan Pihak Ketiga Tandatangan Ejen Insurans, Broker Insurans atau Kakitangan Syarikat Insurans
Nama
No. Kad Pengenalan Baru
Tarikh
H
H
B
B
T
T
T
T
Nota: Salinan Kad Pengenalan Baru/Sijil Pendaftaran Perniagaan Pencadang hendaklah disertakan bersama-sama dengan borang cadangan ini sekiranya bayaran Premium melebihi RM50,000
4
Zurich Insurance Malaysia Berhad (8029-A) Tingkat 11, Menara Zurich, No. 12, Jalan Dewan Bahasa, 50460 Kuala Lumpur, Malaysia Tel: 03-2146 8000 Faks: 03-2142 5863 Pusat Panggilan: 1-300-888-622 E-mel:
[email protected] 2263/2/P/G/S/M
