LIBERTY INSURANCE BERHAD (16688-K) (formerly known as Uni.Asia General Insurance Berhad) 9th Floor, Menara Liberty, 1008 Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur, Malaysia. Tel : 03 2619 9000 Fax : 03 2693 0111 www.libertyinsurance.com.my
Borang Cadangan Insurans Semua Risiko Kontraktor Kontrak Insurans Komersial Menurut Perenggan 4(1) Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, jika anda memohon insurans ini untuk tujuan yang berkaitan dengan perdagangan, perniagaan atau profesion anda, anda berkewajipan untuk mendedahkan apa-apa perkara yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan, dan apa-apa perkara yang munasabah yang boleh dijangka, jika tidak ia boleh menyebabkan pembatalan kontrak insurans, keengganan atau pengurangan ganti rugi, perubahan terma atau penamatan kontrak insurans anda. Kewajipan pendedahan diatas hendaklah diteruskan sehingga kontrak insurans anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami. Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan serta-merta jika pada bila-bila masa selepas kontrak insurans anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan kami, apa-apa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini tidak tepat atau telah berubah. ,,,,,, PENGANTARA :
NO. AKAUN :
NO. POLISI :
BUTIR-BUTIR PENCADANG (Sila gunakan HURUF BESAR / tandakan (√) pada kotak yang berkenaaan)
Nama Pencadang
Alamat prinsipal
:
: Poskod
Warganegara Prinsipal
No. Tel
:
[
] Malaysia
Pejabat
:
T/bimbit
:
[
] Lain - lain : _________________________
:
No. Pasport Prinsipal
:
No.Pendaftaran Perniagaan
:
Jenis Perniagaan
:
Faks
______________________________________
Tarikh Luput Pasport Alamat E-mel
: :
:
_______________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Jika “Ya”, sila nyatakan no. GST dan Tarikh Pendaftaran
Pendaftaran GST
[
Nama dan alamat Kontraktor(1)
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
:
] Ya
[
] Tidak
:
Nama dan alamat Subkontraktor¹
Nama dan alamat Jurutera Perunding
Tajuk kontrak (sekiranya projek terdiri daripada beberapa seksyen, nyatakan seksyen yang hendak diinsuranskan) Situasi Risiko / Lokasi Tapak (Negara/ wilayah/daerah/ Bandaraya/Bandar/ kampung)
:
:
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
:
________________________________________________________________________________________________
:
_____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
Dimensi (panjang, tinggi, dalam, luas, bilangan tingkat) Perihal kerja kontrak2 (sila berikan maklumat teknikal terperinci)
:
______________________________________________________________________________________________ Asas (kaedah, aras korekan paling dalam) ______________________________________________________________________________________________ Kaedah pembinaan ______________________________________________________________________________________________ Bahan binaan ______________________________________________________________________________________________
1 2
Sekiranya perlu, gunakan kertas berasingan. Bagi pelabuhan, tembok sambut, dok, terowong, galeri, empangan, jalan raya, lapangan terbang, kemudahan jalan kereta api, sistem pembetungan dan bekalan air, jambatan dan struktur di dalam zon gempa bumi juga lihat soal siasat khas.
SOALAN UMUM 1.
Adakah kontraktor berpengalaman dalam jenis kerja atau kaedah pembinaan ini?
2. Tempoh Insurans
Ya
Tidak
Dari : ____________________________ Ke : ___________________________
Tempoh pembinaan : _____________________________ Bulan
Tempoh siap : _____________________________
Tempoh penyenggaraan: _______________________________ Bulan 3. Kerja yang akan dilakukan oleh subkontraktor ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
4. Risiko Khas
a)
Kebakaran,letupan
Ya
Tidak
b)
Banjir,genangan
Ya
Tidak
c)
Tanah gelongsor,ribut, siklon
Ya
Tidak
d)
Peledekan
Ya
Tidak
e)
Kegiatan gunung berapi, tsunami
Ya
Tidak
f)
Risiko lain
Ya
Tidak
Sila nyatakan : _________________________ g)
Pernahkah gempa bumi diamati di kawasan ini? Ya
Tidak
Jika ya, sila nyatakan kekuatan (Mercalli) : _______________________ Magnitud (Richter) : _______________________ h)
Adakah reka bentuk struktur yang hendak diinsuranskan berdasarkan pengawalaturan yang berkaitan dengan struktur resistan-gempa bumi? Ya
i)
Tidak
Adakah piawai reka bentuk lebih tinggi daripada yang ditetapkan dalam kawalaturan yang berkaitan? Ya
5. Keadaan subtanah
a)
Batu
Tidak
Kelikir
Tanah lempung
Pasir
Tanah terisi
Keadaan lain subtanah : ________________________________ b)
Adakah sesar geologi wujud di dalam kawasan tersebut? Ya
6. Aras air tanah
Aras bawah gred :
Tidak
m : ___________________________ kaki : ___________________________
7. Sungai, tasik, laut, dan sebagainya yang paling dekat
a)
Nama : ___________________________________
b)
Jarak : ___________________________________
c)
Aras : _______________ Air surut : _______________ Purata air : _____________________
8. Keadaan meteorologi
d)
Paling tinggi direkodkan : _________ tarikh : _________________
a)
Musim hujan dari : __________________ Ke : __________________
b)
Taburan hujan maksimum (mm) :
sejam : __________________ sehari : __________________ sebulan : _________________
c)
Bahaya ribut :
Sedikit Sederhana Tinggi
9. Adakah caj tambahan bagi kerja lebih masa, kerja malam, kerja semasa cuti umum dimasukkan?
Ya
Tidak
Had tanggung rugi : _________________________________________
10. Adakah Liabiliti Pihak Ketiga dimasukkan?
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Adakah kontraktor telah memasukkan polisi berasingan untuk LPK ?
Had tanggung rugi : ________________________________________
11. Butir-butir bangunan sedia ada atau harta di sekelilingnya yang mungkin akan dipengaruhi oleh kerja kontrak seperti (penggalian sokong bawah, gegaran, perendahan air tanah, dan sebagainya).
12. Adakah bangunan sedia ada dan/atau struktur pada atau yang berdekatan tapak, dimiliki oleh atau dipegang dalam jagaan, peliharaan atau kawalan Kontraktor atau Prinsipal, hendak diinsuranskan terhadap kerugian atau kerosakan yang disebabkan oleh atau berhubung dengan kerja kontrak.
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Ya
Tidak
Had tanggung rugi : _________________________________________ Perihalan sebenar bangunan/struktur ini _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Seksyen I Kerosakan Material
13. Sila nyatakan dalam borang ini amaun yang ingin anda insuranskan dan had tanggung rugi yang diperlukan (lihat ayat Polisi, Seksyen 1, Memo 1, dan Seksyen II).
Mata Wang: RM Item yang hendak diinsuranskan
1.
Jumlah diinsuranskan
1. Kerja kontrak (kerja kekal dan sementara, termasuklah semua bahan yang hendak digabungkan dalam dokumen ini) 1.1 Harga kontrak 1.2 Bahan atau item yang dibekalkan oleh prinsipal 2. Loji dan peralatan pembinaan 3. Mesin pembinaan (sila lampirkan senarai) 4. Pembersihan puing
Jumlah diinsuranskan di bawah Seksyen 1 Sila nyatakan had tanggung rugi yang diperlukan bagi bencana yang berikut:
Risiko khas yang hendak diinsuranskan Gempa bumi, aktiviti gunung berapi, tsunami Ribut, siklon, banjir, genangan, tanah gelongsor
Had tanggung rugi3
Seksyen II Liabiliti Pihak Ketiga Item yang hendak diinsuranskan
Had tanggung rugi4
1. Kecederaan tubuh 1.1 Mana-mana satu orang 1.2 Jumlah
2. Kerosakan Harta
Had jumlah yang hendak diguna pakai di bawah Seksyen II : 3
Had tanggung rugi merujuk setiap dan semua kerugian atau kerosakan dan/atau siri kerugian atau kerosakan yang disebabkan oleh mana-mana satu kejadian.
4
Had tanggung rugi merujuk mana-mana satu kemalangan atau siri kemalangan yang disebabkan oleh mana-mana satu kejadian. PERAKUAN Saya/kami dengan ini mengisytiharkan bahawa saya/kami sepenuhnya dan tepat menjawab semua soalan-soalan di atas dan perkara-perkara yang berkaitan dengan pertimbangan borang cadangan saya/kami telah didedahkan. Saya / Kami faham bahawa kenyataan yang tidak didedahkan atau salah nyata fakta penting akan mengelakkan polisi ini dan bersetuju bahawa borang cadangan ini dan semua maklumat bertulis yang tertera di dalam borang ini menjadi asas kepada mana-mana kontrak insurans.
Tandatangan Pencadang
Nama
No. K/P baru
Tarikh
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Jumlah Premium
:
6 % Cukai Barangan & Perkhidmatan (GST)
:
Duti Setem
:
Jumlah Besar
:
RM 10.00
PREMIUM WARANTI 1.
Perhatian anda dikehendaki dalam Waranti Premium 60 hari yang dilampirkan bersama-sama Polisi ini. Melalui waranti ini, polisi insurans ini secara automatik terbatal melainkan premium penuh dibayar kepada Syarikat dalam masa 60 hari dari tarikh bermulanya perlindungan ini.
2.
Tidak ada perlindungan yang berkuat kuasa sehingga Cadangan ini diterima oleh Syarikat.
PEMASARAN DAN KEBENARAN UNTUK PEMINDAHAN KE LUAR NEGARA Liberty Insurans Berhad berusaha untuk memperkenalkan produk baru dan meningkatkan perkhidmatan demi kepentingan terbaik anda. Data peribadi anda boleh digunakan oleh Liberty Insurans Berhad dan ejen-ejen kami dan / atau syarikat sekutu (dalam kumpulan kewangan kami) serta memaklumkan kepada anda melalui e-mel,telefon, pos atau cara lain berkenaan perkhidmatan dan/atau produk dan kami ingin tahu cara terbaik untuk terus berhubung dengan anda. Ya, saya ingin dihubungi melalui : E-mel
Telefon
Pos
Tidak, saya tidak mahu dihubungi bagi tujuan tersebut. Adakalanya, Liberty Insurans Berhad mungkin juga akan berkongsi data peribadi terhad dengan pihak ketiga di luar kumpulan kewangannya bagi tujuan pemasaran dan juga boleh memindahkan ke luar negara data peribadi kepada entiti luar Malaysia yang boleh bertindak bagi pihak Liberty Insurans Bhd dan / atau mana-mana anggota Kumpulan Syarikat Liberty Mutual dengan syarat bahawa anda telah dengan nyata mengizinkan kami berbuat demikian. Sila nyatakan di bawah jika anda membenarkan pendedahan tersebut.tetapi hanya dengan keizinan daripada anda. Sila tandakan persetujuan anda jika anda membenarkan pendedahan maklumat seperti di atas. Saya bersetuju dengan Liberty Insurans Berhad mendedahkan maklumat saya kepada pihak ketiga di luar kumpulan kewangannya untuk tujuan pemasaran dan pemindahan ke luar negara data peribadi saya. Ya
Tidak
PENGESAHAN DAN KEBENARAN Saya dengan ini mengesahkan bahawa saya telah membaca, memahami dan bersetuju dengan terma-terma Notis Privasi Liberty Insurans Berhad (yang boleh didapati di www.libertyinsurance.com.my atau telah disediakan kepada saya) dan persetujuan untuk pemprosesan data peribadi saya seperti yang dinyatakan dalam Notis Privasi Liberty Insurans Berhad dan Borang Cadangan. Nama Penuh
:
Tarikh
:
____________________________ ____________________________
Tandatangan
:
No. K/P baru
:
____________________________ ____________________________
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA – PENGESAHAN PENGENALAN Menurut Seksyen 66 (B) dan 66 (D) Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Keganasan Anti Pembiayaan dan Perolehan Aktiviti menyalahi undangundang Akta 2001, Sila tandakan ( ) yang berkenaan.
Saya dengan ini mengaku bahawa butiran Pemohon telah disahkan berdasarkan dokumen asal yang berikut. No. Kad Pengenalan baru
Pasport
Sijil Pendaftaran
Lain-lain (sila nyatakan)
Tandatangan:
No. Kad Pengenalan : ____________________________
Nama :
Tarikh
: ____________________________
Nota Penting (1)
Nota Penting (2)
1. Berikut adalah senarai perseorangan yang dibenarkan membuat
Selaras dengan Perintah Pencegahan Wang Haram, Pencegahan
pengesahan butiran di atas:
Pembiayaan Keganasan (Pengisytiharaan Entiti Ditentukan dan Kehendak
Kakitangan Liberty Insurans Berhad yang diberi kuasa.
untuk Melapor) 2014 yang dikeluarkan di bawah Seksyen 66(B) dan 66(D)
Ejen-ejen berdaftar Liberty Insurans Berhad.
Akta Pencegahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001, semua institusi dikehendaki untuk:
2. Salinan dokumen yang disahkan untuk polisi-polisi berikut perlu
Membekukan dengan serta - merta semua harta yang dimiliki, dikawal atau surat pengakuan yang dimiliki secara langsung atau tidak langsung oleh entiti yang dinyatakan; dan / atau
Menolak atau memantau apa-apa transaksi oleh entiti yang dinyatakan.
disimpan:
Polisi–polisi individual atau syarikat yang mana premium tahunannya melebihi RM50, 000.
Polisi-polisi kumpulan yang mana premium tahunannya melebihi RM100, 000.
