LIBERTY INSURANCE BERHAD (16688-K) (formerly known as Uni.Asia General Insurance Berhad) 9th Floor, Menara Liberty, 1008 Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur, Malaysia. Tel : 03 2619 9000 Fax : 03 2693 0111 www.libertyinsurance.com.my
Borang Cadangan Insurans Plat Kaca Kontrak Insurans Komersial Menurut Perenggan 4(1) Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, jika anda memohon insurans ini untuk tujuan yang berkaitan dengan perdagangan, perniagaan atau profesion anda, anda berkewajipan untuk mendedahkan apa-apa perkara yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan, dan apa-apa perkara yang munasabah yang boleh dijangka, jika tidak ia boleh menyebabkan pembatalan kontrak insurans, keengganan atau pengurangan ganti rugi, perubahan terma atau penamatan kontrak insurans anda. Kewajipan pendedahan diatas hendaklah diteruskan sehingga kontrak insurans anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami. Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan serta-merta jika pada bila-bila masa selepas kontrak insurans anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan kami, apa-apa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini tidak tepat atau telah berubah.
PENGANTARA :
NO. AKAUN :
NO. POLISI :
BUTIR-BUTIR PENCADANG (Sila gunakan HURUF BESAR / tandakan (√) pada kotak yang berkenaaan)
Nama Pencadang
:
Warganegara
:
[
No. Pasport
:
______________________________________________
No. Pendaftaran Perniagaaan
:
] Malaysia
[
] Lain-lain :
Tarikh luput Pasport
:
________________________
Alamat E-mel
:
________________________
:
Alamat Surat - Menyurat Poskod
:
Pejabat
:
:
Tel. Bimbit
:
Tempoh Insurans
:
Dari : _________________________________________
DATA BERJADUAL Situasi Risiko tempat plat kaca disimpan
:
Perdagangan atau perniagaan yang dijalankan pada atau di dalam premis di atas
:
Pendaftaran GST
:
No. Telefon Faks
:
Ke : _______________________________________
________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________ Poskod : _____________________________
[
] Ya
[
] Tidak
Jika “Ya:, sila nyatakan no. GST dan Tarikh Pendaftaran
:
BUTIR – BITIR KACA YANG HENDAK DIINSURANSKAN Perincian Ruj. Lakaran (sila rujuk sebelah )
Bil. Petak atau Panel
Iaitu plat kaca, kepingan kaca biasa/ Kasar/ Bengkok/Berperak/ Embos/ Warna/ Beraksara/ Berhias/ Berperisai/Kasar/dsb.
PERLINDUNGAN ASAS: PELUASAN LAIN YANG DIPERLUKAN
Kedudukan
Iaitu Tingkap/ Pintu Depan Kedai/ di dalam kedai, Lampu kipas/ Bekas pameran/ Mendatar/ menegak/ Tetap, Boleh alih dsb.
Saiz Setiap Petak
Tinggi
Lebar
Luas
Jumlah Diinsuranskan (RM) Pada Plat kaca
Pada Hiasan & Tulisan
Kegunaan Pejabat sahaja
Kadar
Pecah bagi kaca yang dihuraikan di atas, termasuk pada tulisan, kerja hiasan lain jika turut diinsuranskan.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Lakaran Kedudukan Plat Kaca di dalam Premis
SOALAN UMUM 1.
Adakah premis terletak pada sudut jalan?
2. Apakah jenis pengatup ( jika ada) yang digunakan untuk melindungi kaca tingkap?
Ya
Tidak
Sila nyatakan : ____________________________________________
3. Adakah kaca yang hendak diinsuranskan berada dalam lingkungan 50 sm dari laluan jalan kaki?
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
a)
Ya
Tidak
b)
Ya
Tidak
c)
Ya
Tidak
d)
Ya
Tidak
Jika ya, sila berikan perincian lengkap. ___________________________________________________ ___________________________________________________
4. Adakah mana- mana kaca yang hendak diinsuranskan kini pecah atau dalam apa – apa keadaan rosak? Jika ya, sila berikan perincian lengkap. _________________________________________________ _________________________________________________ 5. Adakah terdapat apa – apa pemecahan kepada Plat Kaca anda dalam masa dua belas bulan sebelum ini? Jika Ya, apakah yang menyebabkan pemecahan tersebut? ________________________________________________ ________________________________________________
6.
Pada masa ini, adakah Plat Kaca tersebut diinsuranskan terhadap pemecahan? Jika ya, sila berikan perincian lengkap. _________________________________________________ _________________________________________________
7.
Pernahkah sebelum ini anda diinsuranskan terhadap pemecahan plat kaca? Jika ya, sila berikan perincian lengkap. ________________________________________________ ________________________________________________
8. Pernahkah mana – mana penanggung insurans (a)
Menolak cadangan anda?
(b)
Enggan memperbaharui polisi anda?
(c)
Membatalkan polisi anda?
(d)
Memerlukan peningkatan kadar atau mengenakan terma khas semasa pembaharuannya? Jika ya, sila berikan perincian lengkap. _____________________________________________
9.
Pernahkah anda menuntut di bawah mana-mana polisi berkaitan kerugian atau kerosakan disebabkan oleh apa-apa risiko yang sekarang ingin anda insuranskan?
Ya
Tidak
Jika ya, sila berikan perincian lengkap. _________________________________________________ _________________________________________________
PERAKUAN Saya/kami dengan ini mengisytiharkan bahawa saya/kami sepenuhnya dan tepat menjawab semua soalan-soalan di atas dan perkara-perkara yang berkaitan dengan pertimbangan borang cadangan saya/kami telah didedahkan. Saya / Kami faham bahawa kenyataan yang tidak didedahkan atau salah nyata fakta penting akan mengelakkan polisi ini dan bersetuju bahawa borang cadangan ini dan semua maklumat bertulis yang tertera di dalam borang ini menjadi asas kepada mana-mana kontrak insurans.
Tandatangan Pencadang
Nama
No. K/P baru
Tarikh
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Jumlah Premium
:
6 % Cukai Barangan & Perkhidmatan (GST)
:
Duti Setem
:
Jumlah Besar
:
RM 10.00
PREMIUM WARANTI 1.
Perhatian anda dikehendaki dalam Waranti Premium 60 hari yang dilampirkan bersama-sama Polisi ini. Melalui waranti ini, polisi insurans ini secara automatik terbatal melainkan premium penuh dibayar kepada Syarikat dalam masa 60 hari dari tarikh bermulanya perlindungan ini.
2.
Tidak ada perlindungan yang berkuat kuasa sehingga Cadangan ini diterima oleh Syarikat.
PEMASARAN DAN KEBENARAN UNTUK PEMINDAHAN KE LUAR NEGARA Liberty Insurance Berhad berusaha untuk memperkenalkan produk baru dan meningkatkan perkhidmatan demi kepentingan terbaik anda. Data peribadi anda boleh digunakan oleh Liberty Insurance Berhad dan ejen-ejen kami dan / atau syarikat sekutu (dalam kumpulan kewangan kami) serta memaklumkan kepada anda melalui e-mel,telefon, pos atau cara lain berkenaan perkhidmatan dan/atau produk dan kami ingin tahu cara terbaik untuk terus berhubung dengan anda. Ya, saya ingin dihubungi melalui : E-mel
Telefon
Pos
Tidak, saya tidak mahu dihubungi bagi tujuan tersebut. Adakalanya, Liberty Insurance Berhad mungkin juga akan berkongsi data peribadi terhad dengan pihak ketiga di luar kumpulan kewangannya bagi tujuan pemasaran dan juga boleh memindahkan ke luar negara data peribadi kepada entiti luar Malaysia yang boleh bertindak bagi pihak Liberty Insurance Berhad dan / atau mana-mana anggota Kumpulan Syarikat Liberty Mutual dengan syarat bahawa anda telah dengan nyata mengizinkan kami berbuat demikian. Sila nyatakan di bawah jika anda membenarkan pendedahan tersebut.tetapi hanya dengan keizinan daripada anda. Sila tandakan persetujuan anda jika anda membenarkan pendedahan maklumat seperti di atas. Saya bersetuju dengan Liberty Insurance Berhad mendedahkan maklumat saya kepada pihak ketiga di luar kumpulan kewangannya untuk tujuan pemasaran dan pemindahan ke luar negara data peribadi saya. Ya
Tidak
PENGESAHAN DAN KEBENARAN Saya dengan ini mengesahkan bahawa saya telah membaca, memahami dan bersetuju dengan terma-terma Notis Privasi Liberty Insurance Berhad (yang boleh didapati di www.libertyinsurance.com.my atau telah disediakan kepada saya) dan persetujuan untuk pemprosesan data peribadi saya seperti yang dinyatakan dalam Notis Privasi Liberty Insurance Berhad dan Borang Cadangan. Nama Penuh Tarikh
:
_______________________
:
_______________________
Tandatangan No. K/P baru
:
____________________________
:
____________________________
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA – PENGESAHAN PENGENALAN Menurut Seksyen 66 (B) dan 66 (D) Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Keganasan Anti Pembiayaan dan Perolehan Aktiviti menyalahi undangundang Akta 2001, Sila tandakan ( ) yang berkenaan.
Saya dengan ini mengaku bahawa butiran Pemohon telah disahkan berdasarkan dokumen asal yang berikut. No. Kad Pengenalan baru
Pasport
Sijil Pendaftaran
Lain-lain (sila nyatakan)
Tandatangan:
No. Kad Pengenalan : ____________________________
Nama :
Tarikh
: ____________________________
Nota Penting (1)
Nota Penting (2)
1. Berikut adalah senarai perseorangan yang dibenarkan membuat
Selaras dengan Perintah Pencegahan Wang Haram, Pencegahan
pengesahan butiran di atas:
Pembiayaan Keganasan (Pengisytiharaan Entiti Ditentukan dan Kehendak
Kakitangan Liberty Insurans Berhad yang diberi kuasa.
untuk Melapor) 2014 yang dikeluarkan di bawah Seksyen 66(B) dan 66(D)
Ejen-ejen berdaftar Liberty Insurans Berhad.
Akta Pencegahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001, semua institusi dikehendaki untuk:
2. Salinan dokumen yang disahkan untuk polisi-polisi berikut perlu
Membekukan dengan serta - merta semua harta yang dimiliki, dikawal atau surat pengakuan yang dimiliki secara langsung atau tidak langsung oleh entiti yang dinyatakan; dan / atau
Menolak atau memantau apa-apa transaksi oleh entiti yang dinyatakan.
disimpan:
Polisi–polisi
individual
atau syarikat
yang mana premium
tahunannya melebihi RM50, 000.
Polisi-polisi kumpulan yang mana premium tahunannya melebihi RM100, 000.
