LIBERTY INSURANCE BERHAD (16688-K) (formerly known as Uni.Asia General Insurance Berhad) 9th Floor, Menara Liberty, 1008 Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur, Malaysia. Tel : 03 2619 9000 Fax : 03 2693 0111 www.libertyinsurance.com.my
Borang Cadangan Insurans Kebakaran Kontrak Insurans Pengguna Menurut Perenggan 5 daripada Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, jika anda memohon insurans ini sepenuhnya untuk tujuan yang tidak berkaitan perdagangan, perniagaan atau profesion anda, anda mempunyai kewajipan untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak salah nyata dalam menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini. Anda dikehendaki menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini dengan lengkap dan tepat. Kegagalan untuk mengambil langkah yang munasabah dalam menjawab soalan-soalan, mungkin mengakibatkan pembatalan kontrak insurans anda, keengganan atau pengurangan gantirugi, perubahan terma atau penamatan kontrak insurans anda. Kewajipan pendedahan diatas hendaklah diteruskan sehingga kontrak insurans anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami. Sebagai tambahan kepada soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini, anda dikehendaki untuk mendedahkan apa-apa perkara lain yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan. Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan serta-merta jika pada bila-bila masa selepas kontrak insurans anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan kami, apa-apa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini tidak tepat atau telah berubah. Kontrak Insurans Komersial Menurut Perenggan 4(1) daripada Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, jika anda memohon insurans ini untuk tujuan yang berkaitan dengan perdagangan, perniagaan atau profesion anda, anda berkewajipan untuk mendedahkan apa-apa perkara yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan, dan apa-apa perkara yang munasabah yang boleh dijangka, jika tidak ia boleh menyebabkan pembatalan kontrak insurans, keengganan atau pengurangan ganti rugi, perubahan terma atau penamatan kontrak insurans anda. Kewajipan pendedahan diatas hendaklah diteruskan sehingga kontrak insurans anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami. Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan serta-merta jika pada bila-bila masa selepas kontrak insurans anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan kami, apa-apa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini tidak tepat atau telah berubah. PENGANTARA :
NO. AKAUN :
NO. POLISI :
BUTIR-BUTIR PENCADANG (Sila gunakan HURUF BESAR / tandakan (√) pada kotak yang berkenaaan)
Nama Pencadang
:
Warganegara
:
No. Pasport
:
No. Pendaftaran Perniagaaan
:
[
] Malaysia
[
] Lain-lain : Tarikh luput Pasport
:
:
Alamat Pencadang Poskod
:
Pejabat
:
:
Tel. Bimbit
:
No. Telefon
Alamat E-mel
:
Faks
:
Nama Pemegang Gadai Janji / Pemegang Gadaian (Jika berkenaan)
:
Tempoh Insurans
:
Pendaftaran GST
:
Dari :
[
] Ya
Hingga :
[
] Tidak
Jika “Ya:, sila nyatakan no. GST dan Tarikh Pendaftaran
:
DATA BERJADUAL Situasi Risiko
:
Kegunaan sebagai
:
(sila berikan huraian penuh)
Poskod :
Batu-bata [ ]
Dinding Luar Binaan
:
Bumbung – 80% atau lebih daripada :-
Dinding Jubin [ ]
Batu [ ] Tanah Liat [ ]
Jubin Konkrit [ ]
Konkrit [ ] Konkrit [ ]
Logam [ ]
Dinding Dalam : Lantai :
Bilangan Tingkat
Bil. No.
Butir-butir Harta
1.
Bangunan
2.
Kerugian sewa @
3.
Plant dan mesin
4.
Stok Dagangan yang mengandungi
5.
Perabot, lekapan, lengkapan dan peralatan pejabat
6.
Perabot rumah dan barang peribadi
7.
Pengalihan debris (puing)
8.
Bayaran Arkitek, Juruukur & Jurutera Perunding
9.
Lain-lain :
Jumlah Diinsuranskan (RM)
Bulan
PERLINDUNGAN ASAS : Kebakaran dan kilat (tertakluk kepada terma, pengecualian dan syarat polisi) PERIL TAMBAHAN : (sila tanda di bawah ini jika perlindungan diperlukan) Kerosakan Akibat Pesawat Udara.
Rusuhan, Mogok & Kerosakan niat Jahat.
Kerosakan Hentaman (tidak termasuk kenderaan sendiri)
Gempa Bumi / Letusan Gunung Berapi.
Kerosakan Hentaman (termasuk kenderaan sendiri)
Ribut / Taufan.
Letupan.
Banjir.
Kerosakan oleh air disebabkan pecahnya tangki air, paip dll.
SOALAN UMUM. (Untuk dijawab, di mana-mana risiko yang berkaitan.) 1.
Adakah premis / bangunan anda a) Rumah Sebuah?
Ya
b) Rumah Berkembar?
Ya
c) Rumah Teres?
Ya
d) Banglo Sebuah?
Ya
e) Banglo Berkembar?
Ya
f)
Ya
Banglo Teres?
g) Rumah Pangsa / Pondok / Apartment/Kondominium?
Ya
h) Lain-lain?
Sila Nyatakan :
Berapa buah bilik tidur di premis / bangunan anda? (ini hendaklah termasuk mana-mana bilik yang pada asalnya dibina sebagai bilik tidur walaupun kini digunakan untuk tujuan lain)
Sila Nyatakan :
3.
Pada tahun berapa premis / bangunan anda dibina?
Sila Nyatakan :
4.
Sudah berapa lama anda menjalankan perniagaan di premis / bangunan ini?
5.
Bagaimana premis / bangunan dijanakan?
2.
a) Apakah jenis barangan yang disimpan di premis / bangunan ini?
6.
b) Adakah terdapat apa-apa proses pembuatan di dalam premis / bangunan ini? Jika ada sila beri butir-butir terperinci. c) Adakah penyemburan cat serbuk dijalankan di dalam premis / bangunan ini?
7.
Adakah anda memegang lesen yang diperlukan oleh Majlis Tempatan atau lainlain Pihak Berkuasa untuk tujuan yang berkaitan dengan penggunaan premis / bangunan ini? Jika tidak, pernahkan permohonan anda ditolak sebelum ini atau adakah anda dalam proses memohon?
Ya
Tidak
8.
Adakah penghuni lain di premis / bangunan anda? Jika ada, sila nyatakan pekerjaannya.
Ya
Tidak
a) Berapakah jarak premis / bangunan terdekat dan apakah kegunaanya?
Sila Nyatakan :
b) Jika bersambung dengan premis / bangunan lain, apakah binaan dan kegunaannya?
Sila Nyatakan :
9.
10.
Adakah anda menggunakan Dandang dalam premis / bangunan anda?
Ya
Tidak
11.
Adakah terdapat apa-apa alat pemadam api di dalam premis / bangunan anda? Jika “Ya” sila jelaskan.
Ya
Tidak
Ya
Tidak
a) Menolak cadangan anda?
Ya
Tidak
b) Enggan memperbaharui polisi anda?
Ya
Tidak
c) Membatalkan polisi anda?
Ya
Tidak
d) Memerlukan kenaikan kadar atau meletakkan terma khas ketika pembaharuan?
Ya
Tidak
Ya
Tidak
12.
Adakah mana-mana insurans lain dengan Syarikat ini atau Syarikat lain yang berkuatkuasa ke atas harta yang sama? Jika ada, sila beri butir-butir terperinci.
13.
Pernahkah mana-mana penanggung insurans
Jika “Ya”, sila nyatakan secara terperinci.
14.
Pernahkah anda mengalami kerugian disebabkan oleh kebakaran atau apaapa peril lain yang dimasukkan di dalam cadangan ini di premis / bangunan ini atau premis / bangunan lain yang dimiliki atau diduduki oleh anda?
15.
Adakah premis / bangunan anda:a)
dimiliki dan diduduki oleh anda?
Ya
Tidak
b)
dimiliki oleh anda dan tiada kelengkapan?
Ya
Tidak
c)
dimiliki oleh anda dengan kelengkapan?
Ya
Tidak
d)
disewa dengan kelengkapan daripada tuan rumah?
Ya
Tidak
e)
disewa tanpa kelengkapan daripada tuan rumah?
Ya
Tidak
16.
Adakah premis / bangunan anda dihuni oleh sesiapa selain daripada anda atau saudara mara anda?
Ya
Tidak
17.
Adakah premis / bangunan anda digunakan untuk tujuan perniagaan selain perkeranian? (Ini termasuk garaj atau mana-mana bahagian luar bangunan)
Ya
Tidak
18.
Adakah premis / bangunan anda akan ditinggalkan tanpa didiami? Jika ya, untuk berapa lama?
Dalam tempoh 7 hari [
]
Dalam tempoh 30 hari [
19.
Adakah premis / bangunan ini digunakan pada hujung minggu atau sebagai premis / bangunan percutian?
Ya
Tidak
20.
Adakah premis / bangunan anda biasanya tidak didiami sepanjang hari?
Ya
Tidak
21.
Sila nyatakan jumlah bilangan penghuni di dalam premis / bangunan anda.
22.
Sila nyatakan bilangan penghuni yang berumur di bawah 18 tahun.
23.
Adakah premis / bangunan anda, (termasuk garaj): a)
berkeadaan baik?
Ya
Tidak
b)
menunjukkan tanda-tanda pergerakan (cth. retak atau terdapat gelembung di dinding) yang boleh menyumbang kepada penurunan, mengangkat atau gelinciran tanah?
Ya
Tidak
terletak di kawasan di mana terdapat bukti atau sejarah penurunan, mengangkat, tanah runtuh atau banjir?
Ya
Tidak
Ya
Tidak
c) d)
terletak kurang ¼ batu/400 meter dari sungai yang terdekat, alur atau laut? Jika ya, sila nyatakan ketinggian premis / bangunan anda melebihi tahap normal tinggi air.
e)
sedang menjalani kerja-kerja pengubahsuaian atau pembinaan?
Ya
Tidak
f)
dilengkapi dengan sekurang-kurangnya satu pengesan asap?
Ya
Tidak
Ya
Tidak
24.
Adakah premis / bangunan anda pernah sebelum ini mempunyai kerosakan (termasuk garaj) yang disebabkan oleh penurunan, mengangkat atau mempunyai gelinciran tanah?
25.
Di dalam pengetahuan anda, pernahkah berlaku banjir dalam lingkungan 400m dari premis / bangunan anda?
Tidak pernah dalam tempoh 5 tahun [ ]
[
Adakah premis / bangunan anda dilindungi oleh pintu dan tingkap berkunci dan selak?
Ya
Tidak
27.
Adakah premis / bangunan anda dilindungi oleh sistem penggera pencerobohan?
Ya
Tidak
Ya
Tidak
28.
Adakah anda atau sesiapa yang tinggal dengan anda membuat tuntutan atau mengalami sebarang kerugian atau kerosakan (bangunan atau peralatan rumah atau barang-barang peribadi) - sama ada yang diinsuranskan atau tidak - sejak lima tahun yang lalu?
29.
Sila Nyatakan :
Ya
Sila Nyatakan:
[
6-10 tahun lalu
26.
Pernahkah anda atau sesiapa yang tinggal dengan anda mangalami sebarang kerugian (bangunan-bangunan atau peralatan rumah atau barang-barang peribadi) – tetapi tidak membuat sebarang tuntutan - sejak lima tahun yang lalu? Anda perlu menyertakan sebarang kejadian yang mengakibatkan kerosakan harta benda, barang-barang yang dicuri atau kecederaan terhadap orang lain. Anda perlu memasukkan insiden tersebut sama ada anda membuat tuntutan atau tidak, sama ada tuntutan anda dibayar atau tidak. Contoh-contoh kejadian yang perlu syarikat insurans tahu adalah: apa-apa tuntutan mengenai pecah rumah, vandalisme, kebakaran, air (seperti kebocoran, banjir, dan sebagainya) atau ribut (contohnya taufan cyclone, taufan, ribut angin, dll). Anda harus merangkumi kerugian barangan peribadi seperti telefon mudah alih, walaupun tiada tuntutan yang dibuat.
]
Tidak
Lebih daripada 30 hari
]
]
Lebih 10 tahun lalu [
]
Adakah anda atau mana-mana ahli keluarga anda mengalami apa-apa kerugian atau kerosakan atau mempunyai tuntutan terhadap anda untuk perlindungan yang diminta, sekurang-kurangnya sepanjang 5 tahun yang lepas? 30.
31.
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Jika ya, sila berikan butir-butir semua kejadian yang berlaku walaupun tidak dilindungi oleh insurans.
Pernahkah anda atau mana-mana orang yang tinggal di rumah anda disabitkan, atau menerima amaran polis bagi apa-apa kesalahan jenayah (selain daripada kesalahan lalu lintas) atau apa-apa pendakwaan yang belum selesai?
Sila Nyatakan :
32.
Adakah anda atau mana-mana orang yang tinggal di rumah anda merokok?
Ya
Tidak
33.
Adakah anda atau mana-mana ahli keluarga anda terlibat dalam industri hiburan dalam apa jua cara?
Ya
Tidak
MUFLIS Adakah anda atau sesiapa yang tinggal dengan anda pernah diisytiharkan muflis? 1.
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Sila nyatakan :_________________________________________________ Adakah masalah muflis telah diselesaikan?
2.
3.
Sila nyatakan :_________________________________________________ Pernahkah anda atau sesiapa yang tinggal dengan anda berdepan dengan mana-mana keputusan mahkamah atau lain-lain keputusan berkaitan dengan hutang? Sila nyatakan :_________________________________________________ Adakah penghakiman telah dibayar?
4.
Sila nyatakan :_________________________________________________
INSURANS BARANGAN – NILAI BARANGAN Berapakah kos untuk menggantikan keseluruhan peralatan premis / bangunan (termasuk barang-barang berharga atau barang-barang yang berisiko tinggi) dengan yang baru? Peralatan rumah termasuk perabot, perhiasan perabot (seperti langsir dan permaidani) dan semua harta persendirian di premis / bangunan anda. Jika anda tidak menginsuranskan dengan amaun yang penuh, anda mungkin mendapati bahawa jika berlaku sebarang kerugian, tuntutan anda tidak akan dibayar sepenuhnya. Barangbarang berharga termasuk barang-barang emas, perak atau lain-lain logam berharga, barangan antik, jam, koleksi (setem, syiling, pingat dan sebagainya), bulu binatang, barang kemas, kerja-kerja seni, jam tangan. Item-item risiko tinggi termasuk peralatan audio, teropong dan teleskop, peralatan muzik, peralatan fotografi, komputer, peralatan DVD/TV/video.
NOTA PENTING (1) Kami mungkin akan bertanyakan beberapa soalan tambahan jika perlu. Soalan-soalan pada borang cadangan dan lain-lain butiran yang diminta secara khusus berkait dengan fakta-fakta yang dianggap penting oleh pihak kami untuk proses pengunderaitan insurans ini. Walau bagaimanapun, disebabkan tiada senarai soalan-soalan yang lengkap, sila pertimbangkan sama ada terdapat apa-apa maklumat penting yang anda ketahui yang dapat mempengaruhi penilaian dan penerimaan risiko. Apa-apa maklumat penting lain yang diberikan oleh Pencadang? Sila Nyatakan :
PERAKUAN Saya/Kami faham bahawa menjadi tanggungjawab saya/kami untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak salah nyata semasa menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini dan saya/kami dengan ini mengaku bahawa saya/kami telah menjawab dengan sepenuhnya dan dengan tepat soalan di atas.
Tandatangan Pencadang
Nama
No. K/P Baru
Tarikh
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Premium Kasar
:
6% Cukai Barangan & Perkhidmatan / GST
:
Duti Setem
:
Jumlah Besar
:
RM
10.00
* PREMIUM WARANTI: Polisi ini tertakluk kepada waranti premium yang memerlukan premium dibayar kepada syarikat insurans dalam tempoh 60 hari dari tarikh perlindungan dikuatkuasakan, kegagalan membuat demikian akan megakibatkan polisi tersebut dibatalkan dan syarikat insurans berhak untuk premium mengikut kadaran.
PEMASARAN DAN KEBENARAN UNTUK PEMINDAHAN KE LUAR NEGARA Liberty Insurance Berhad berusaha untuk memperkenalkan produk baru dan meningkatkan perkhidmatan demi kepentingan terbaik anda. Data peribadi anda boleh digunakan oleh Liberty Insurance Berhad dan ejen-ejen kami dan / atau syarikat sekutu (dalam kumpulan kewangan kami) serta memaklumkan kepada anda melalui e-mel,telefon, pos atau cara lain berkenaan perkhidmatan dan/atau produk dan kami ingin tahu cara terbaik untuk terus berhubung dengan anda. Ya, saya ingin dihubungi melalui : E-mel
Telefon
Pos
Tidak, saya tidak mahu dihubungi bagi tujuan tersebut. Adakalanya, Liberty Insurance Berhad mungkin juga akan berkongsi data peribadi terhad dengan pihak ketiga di luar kumpulan kewangannya bagi tujuan pemasaran dan juga boleh memindahkan ke luar negara data peribadi kepada entiti luar Malaysia yang boleh bertindak bagi pihak Liberty Insurance Bhd dan / atau mana-mana anggota Kumpulan Syarikat Liberty Mutual dengan syarat bahawa anda telah dengan nyata mengizinkan kami berbuat demikian. Sila nyatakan di bawah jika anda membenarkan pendedahan tersebut.tetapi hanya dengan keizinan daripada anda. Sila tandakan persetujuan anda jika anda membenarkan pendedahan maklumat seperti di atas. Saya bersetuju dengan Liberty Insurance Berhad mendedahkan maklumat saya kepada pihak ketiga di luar kumpulan kewangannya untuk tujuan pemasaran dan pemindahan ke luar negara data peribadi saya. Ya
Tidak
PENGESAHAN DAN KEBENARAN Saya dengan ini mengesahkan bahawa saya telah membaca, memahami dan bersetuju dengan terma-terma Notis Privasi Liberty Insurance Berhad (yang boleh didapati di www.libertyinsurance.com.my atau telah disediakan kepada saya) dan persetujuan untuk pemprosesan data peribadi saya seperti yang dinyatakan dalam Notis Privasi Liberty Insurance Berhad dan Borang Cadangan. Nama Penuh
:
Tarikh
:
_______________________ _______________________
Tandatangan
:
No. K/P Baru
:
____________________________ ____________________________
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA – PENGESAHAN PENGENALAN Menurut Seksyen 66 (B) dan 66 (D) Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Keganasan Anti Pembiayaan dan Perolehan Aktiviti menyalahi undangundang Akta 2001, Saya dengan ini mengaku bahawa butiran Pemohon telah disahkan berdasarkan dokumen asal yang berikut. Sila tandakan ( ) yang berkenaan. No. Kad Pengenalan Baru
Pasport.
Sijil Pendaftaran
Lain-lain (sila nyatakan) ________________________________________
Name Penuh
:
Tandatangan
:
Tarikh
:
No. K/P Baru
:
NOTA PENTING (2) 1. Berikut adalah senarai perseorangan yang dibenarkan membuat pengesahan butiran di atas:
Kakitangan Liberty Insurance Berhad yang diberi kuasa.
Ejen-ejen berdaftar Liberty Insurance Berhad.
2. Salinan dokumen yang disahkan untuk polisi-polisi berikut perlu disimpan:
Polisi–polisi individual atau syarikat yang mana premium tahunannya melebihi RM50,000.
Polisi-polisi kumpulan yang mana premium tahunannya melebihi RM100,000.
NOTA PENTING (3) Selaras dengan Perintah Pencegahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan (Pengisytiharaan Entiti Ditentukan dan Kehendak untuk Melapor) 2014 yang dikeluarkan di bawah Seksyen 66(B) dan 66(D) Akta Pencegahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001, semua institusi dikehendaki untuk:
Membekukan dengan serta - merta semua harta yang dimiliki, dikawal atau surat pengakuan yang dimiliki secara langsung atau tidak langsung oleh entiti yang dinyatakan; dan / atau
Menolak atau memantau apa-apa transaksi oleh entiti yang dinyatakan.
