BORANG - BORANG YANG PERLU DIISI
UMS/HEP/01
IKRAR BAHAWASANYA saya sebagai mahasiswa Universiti Malaysia Sabah BERIKRAR dan MENGAKU bahawa saya akan :
MEMATUHI AKTA, PERLEMBAGAAN, STATUT, PERATURAN DAN TATATERTIB YANG BERKUATKUASA DI UNIVERSITI INI. MENCAPAI KECEMERLANGAN KESARJANAAN AKADEMIK DAN MEMPERTAHANKAN KEBEBASAN BERBUAT DEMIKIAN. MENJADI WARGA YANG BERDISIPLIN DAN MENGUTAMAKAN KUALITI DALAM PERLAKSANAAN AKTIVITI. MENINGKATKAN MARTABAT DAN PRESTIJ UNIVERSITI INI DAN BERBAKTI MENCAPAI KESEJAHTERAAN MASYARAKAT DAN NEGARA
Nama : .................................................................................................................... ............. . No. Kad Pengenalan : ........................................... Tandatangan : .................................... No. Pelajar : ....................................................... Tarikh : .......................................... .......
UMS/HEP/02
BORANG PEMERIKSAAN KESIHATAN PELAJAR
-
No.Pelajar
BUTIRAN PERIBADI * WAJIB DILENGKAPKAN OLEH PELAJAR Nama (Huruf Besar)
:
No. Kad Pengenalan
:
Ditawarkan Sekolah
:
Program Pengajian
:
Alamat Tetap
:
No. Telefon Rumah
:
Jantina
:
Agama Tempat Kelahiran(seperti dalam sijil kelahiran)
Semester
:
No. H/P
:
Bangsa
:
:
Tarikh Lahir
:
:
Umur
:
Lelaki
Perempuan
Sila Lekatkan Gambar
muka 1/2
Satu
MAKLUMAT KELUARGA Nama Bapa/Penjaga (Huruf Besar) No. Kad Pengenalan
: :
Alamat Surat Menyurat
:
No. Telefon
:
Nama Waris*
:
Perkerjaan
:
Alamat Surat Menyurat
:
No.telefon yang boleh dihubungi
:
Pekerjaan
:
No. H/P
:
Pertalian
:
* Makluman: Nama saudara terdekat selain dari bapa/penjaga yang boleh dihubungi semasa waktu kecemasan
UJIAN PEMERIKSAAN KESIHATAN ( DIISI OLEH DOKTOR) Sila isikan maklumat KEADAAN TUBUH BADAN Tinggi (Height)
cm
Berat Badan (Weight)
kg
Kadar Nadi (Pulse)
/min
Tekanan Darah (Blood Pressure)
Tandakan
√ di kotak yang berkenaan
Kulit (Skin) Paru-paru (Lung) Jantung (Heart) Abdomen (Abdomen) Gigi (Teeth) Telinga (Ear) Sistem Urat Saraf (Neuro System) Sistem Otot dan Rangka (Musculoskeletal System)
Biasa (Normal)
Luarbiasa (Abnormal)
PEMERIKSAAN MATA Tanpa Kacamata/kanta lengkap Berkacamata/Kanta Lengkap Rabun Warna PEMERIKSAAN AIR KENCING (Sila tandakan a. Glukos (Glucose) b. Albumin c. Darah (Blood/RBC) d. Dadah (Drugs) e. Kehamilan (Pregnancy)
Ada Ada Ada Ada Ada
√ diruang berkenaan) Tiada Tiada Tiada Tiada Tiada
Laporan X-RAY DADA Nombor X-Ray Laporan X-Ray:
Nota: Filem X-Ray perlu dibawa bersama semasa Pendaftaran Kolej Kediaman
PERAKUAN KESIHATAN PELAJAR ( DI HADAPAN PEGAWAI PERUBATAN )
Sila tandakan 1.
di kotak berkenaan
PENYAKIT Pernahkah anda mempunyai masalah/menerima rawatan bagi penyakit berikut ? YA
TIDAK
YA
Lelah (Asthma)
Batuk Kering (Tuberculosis)
Sakit Jantung (Heart Disease)
Darah Tinggi (High blood)
Kencing Manis (Diabetes)
Penyakit buah pinggang
Sawan (Fit)
Penyakit Jiwa (Mental Illness)
Barah (Cancer) Alahan Ubat/ Makanan
(Allergy to medicine/Food)
TIDAK
(Kidney Disease)
Penyakit Kulit Kronik
(Chronic Skin Disease)
Lain-lain penyakit kronik
(Other Chronic Disease)
Sila nyatakan penyakit sekiranya menghidap penyakit kronik :
2. PERAKUAN PELAJAR * Saya ........................................................................................ No. Kad Pengenalan ............................ (Nama seperti tertera dalam kad pengenalan) Dengan ini mengaku bahawa segala maklumat dinyatakan di atas adalah benar. ............................................................ ( Tandatangan Pelajar ) * Hendaklah ditandatangani di hadapan pegawai perubatan
............................................. Tarikh
3. PERAKUAN PELAJAR (PEREMPUAN YANG MENGANDUNG LEBIH 6 BULAN) * Saya ........................................................................................ No. Kad Pengenalan ............................ (Nama seperti tertera dalam kad pengenalan) Dengan ini mengaku bahawa segala maklumat dinyatakan di atas adalah benar. ............................................................ ( Tandatangan Pelajar ) * Hendaklah ditandatangani di hadapan pegawai perubatan
............................................. Tarikh
PENGESAHAN PEGAWAI PERUBATAN (SILA TANDAKAN RUANG BERKENAAN).
‘ ‘ PADA
Saya .......................................................................................................................................... ( Nama Pegawai Perubatan seperti yang tertera dalam kad pengenalan ) pemegang kad pengenalan ........................................................ mengakui bahawa saya telah memeriksa pelajar ........................................................................................................ (Nama calon seperti yang tertera dalam kad pengenalan)
dan mendapati pelajar ini :
Sihat dan tidak mempunyai apa-apa masalah kesihatan dan layak untuk belajar di Universiti Malaysia Sabah Menghidap penyakit ringan dan sedang/sudah dirawat dan beliau layak untuk mendaftar di Universiti Malaysia Sabah. Penyakit : ......................................................... Rawatan : .........................................................
Tidak sihat dan dinasihatkan supaya mendapatkan rawatan lanjut sebelum mendaftar di Universiti Malaysia Sabah.
.................................................................. Tandatangan Pegawai Perubatan
Tarikh : ...................................................
..................................................................... Cop Rasmi
UMS/HEP/03
SURAT KEBENARAN PEMBEDAHAN
Saya *(Nama ibu/bapa/Penjaga) .................................................................................... No. Kad Pengenalan...................................................................................................................,
Beralamat
................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... dengan ini secara rela hati membenarkan Universiti Malaysia Sabah bertindak sebagai “Next of kin” untuk menandatangani borang keizinan pembedahan bagi pihak saya jika berlaku apa-apa kemalangan atau kecederaan yang memerlukan pembedahan terhadap penama dibawah; *Encik/Cik/Tuan/Puan (Nama Pelajar) .................................................................................................................................................. dan saya mengaku bahawa saya akan melepaskan atau membebaskan tanggungan Universiti Malaysia Sabah dari sebarangan tuntutan sama ada daripada saya atau pihak-pihak lain sekiranya berlaku apa-apa perkara, kesan atau akibat dari pembedahan tersebut. Tandatangan
:
................................................................
Nama
:
................................................................
Hubungan dengan calon
:
................................................................
No. Kad Pengenalan
:
................................................................
Tarikh
:
................................................................
Dihadapan
:
................................................................
........................................ Tandatangan Saksi
..................................................................... Nama Saksi (seperti tertera dalam Kad pengenalan)
No. Kad Pengenalan
:
................................................................
Jawatan Saksi
:
..............................................................
Alamat: ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................. Saksi hendaklah terdiri daripada salah seorang yang berikut: 1. Pegawai Daerah 2. Penolong Pegawai Daerah 3. Penghulu 4. Pegawai Kerajaan, Pegawai Badan Berkanun atau Majlis Tempatan dalam Kumpulan Pengurusan dan Profesional (Dahulunya Kumpulan A) 5. Guru Besar 6. Pegawai Pendidikan Daerah *Potong mana yang tidak berkenaan
UMS/HEP/04
AKUJANJI ETIKA BERPAKAIAN
Saya bersetuju akan mematuhi etika dan tatatertib pelajar seperti yang ditetapkan di dalam AUKU Universiti Malaysia Sabah dan berjanji akan patuh sepanjang tempoh pengajian di Universiti Malaysia Sabah. Saya sedar bahawa jika saya melanggar peraturan etika berpakaian atau peraturan-peraturan lain yang telah ditetapkan oleh pihak Universiti, pihak Universiti berhak mengambil sebarang tindakan yang sewajarnya terhadap saya pada bila-bila masa sepanjang pengajian saya. Nama
: .......................................................................................................................... ( Seperti tertera dalam kad pengenalan)
No. Kad Pengenalan : ...................................................................... Sekolah : ................................................................................................................ (seperti dalam surat tawaran) ..................................................... (Tandatangan Pelajar) Diperakukan Oleh: Nama Ibu/Bapa/Penjaga : ................................................................................................. No. Kad Pengenalan Alamat
: .................................................................................................. :
............................................................ (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga)
Tarikh: .............................................
29
AKU JANJI Saya …………………………………………………………………………………………………………………….................................................... No. Kad Pengenalan.....................................................................................................................dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang-undang, statut, peraturan-peraturan, kaedah-kaedah dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar Universiti Malaysia Sabah (selepas daripada ini disebut “Universiti), yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang saya menjadi pelajar Universiti. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain: 1. akan mematuhi subseksyen 15 (1) Akta Universiti dan Kolej Universiti 1971 [Akta 30]. Untuk tidak menjadi ahli, atau apa-apa cara bersekutu dengan, mana-mana persatuan, parti politik, kesatuan sekerja atau apa-apa jua lain pertubuhan, badan atau kumpulan orang, sama ada atau tidak ianya ditubuhkan di bawah mana-mana undang-undang , sama ada ianya di dalam Universiti atau luar Universiti dan sama ada ianya di dalam Malaysia atau di luar Malaysia, kecuali sebagaimana yang diperuntukkan oleh atau di bawah perlembagaan Universiti, atau kecuali sebagaimana yang diluluskan terlebih dahulu secara bertulis oleh Naib Canselor. 2. akan mematuhi subseksyen 15(3) Akta Universiti dan Kolej Universiti 1971 untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh mentafsirkan sebagai menyatakan sokongan, simpati atau bangkangan terhadap mana-mana parti politik atau kesatuan sekerja atau sebagai menyatakan sokongan atau simpati dengan mana-mana pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang haram; 3. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam kaedah-kaedah Universiti Malaysia Sabah (Tatatertib Pelajar-pelajar [1991] termasuklah; a. tidak akan melanggar peruntukan berhubungan dengan tatatertib am, yang antara lain termasuklah: i. Tidak akan merosakkan atau memudaratkan kepentingan, kesejahteraan dan nama baik Universiti, mana-mana pelajar, kakitangan, pegawai atau pekerja Universiti. ii. Tidak akan merosakkan atau memudaratkan ketenteraman atau keselamatan awam, moral, kesopanan atau tatertib; dan iii. Tidak akan mencabuli apa-apa peruntukkan mana-mana undang-undang bertulis, sama ada di dalam atau di luar kampus. b. peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah, sekatan tentang penggunaan teks kuliah dan plagiarisme; c. peruntukan berkenaan dengan peperiksaan dan kelakuan pelajar semasa peperiksaan dijalankan; d. peruntukan berkenaan dengan perhimpunan, penggunaan pembesar suara dan sepanduk; e. peruntukan berkenaan dengan kegiatan pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam bidang pekerjaan; f. peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi, minum minuman keras, berkelakuan tidak senonoh, memiliki g. bahan lucah, memiliki dan menggunakan dadah dan racun; dan Peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus dan pakaian pelajar. 4. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam kaedah-kaedah Universiti Malaysia Sabah (Tatatertib Pelajar-pelajar) [1991]; dan 5. akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam kaedah-kaedah Malaysia Sabah (Tatatertib Pelajar-pelajar) [1999]
Universiti
Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang, statut, peraturan-peraturan, kaedah-kaedah atau arahan tersebut, maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut undang-undang , statut, peraturan-peraturan, kaedahkaedah atau arahan berkenaan termasuklah disingkirkan daripada Universiti. ............................................................................................
.............................................................................................
Tandatangan
Tandatangan
Nama :______________________________________
Nama Saksi :_______________________________
No. Pelajar :_______________________________
Cop Rasmi :
Sekolah : _____________________________________
Tarikh :___________________________________
