BOLEST U PACIENTŮ PO KARDIOCHIRURGICKÉ A HRUDNÍ OPERACI BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE LÉKAŘSKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ

BOLEST U PACIENTŮ PO KARDIOCHIRURGICKÉ A HRUDNÍ OPERACI BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

Lenka Pospíšilová Dis. Kardiochirurgická klinika JIP FNHK

Vedoucí práce Prof. PhDr. Jiří Mareš CSc. HRADEC KRÁLOVÉ 2006

Čestné prohlášení „Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně s využitím literárních pramenů a informací, které uvádím v seznamu použité literatury.“

V Hradci Králové dne 18.4.2006

Lenka Pospíšilová Dis. ..…………………

Poděkování Děkuji Prof. PhDr. Jiřímu Marešovi CSc. za odborné vedení a cenné připomínky při zpracování závěrečné bakalářské práce.

Dále děkuji vedení kardiochirurgické

kliniky za umožnění výzkumu, kolektivu sester na jednotce intenzivní péče za pomoc při vyplňování dotazníků, staniční sestře Vlastě Pospíšilové a kolektivu sester na oddělení intermediální péče také za ochotu a pomoc s vyplňováním dotazníků a pacientům za ochotu a spolupráci při vyplňování dotazníků.

V Hradci Králové dne 18.4.2006

Lenka Pospíšilová Dis.

………………………

OBSAH str. Úvod

6

I.

Cíl práce

7

II.

Teoretická část

8

1. BOLEST

8

1.1

Definice bolesti

8

1.2

Typologie bolesti

9

1.2.1 Akutní a chronická bolest

9

1.2.2 Epizodická a rekurentní bolest

10

1.2.3 Povrchní, hluboká a přenesená bolest

11

1.3

Faktory ovlivňující vnímání bolesti

11

1.4

Diagnostika bolesti

12

1.5

Strategie zvládání bolesti

13

1.6

Zásady jednání lékaře a sestry s nemocným, který má bolesti

14

1.7

Sestra a pacientova bolest

15

1.8

1.7.1

Postavení sestry

15

1.7.2

Odpovědnost za bolest

15

Intervence

17

1.8.1 Co může sestra sama udělat pro pacienty trpící bolestmi

17

1.8.2 Co může sestra udělat ve spolupráci s lékařem

18

2. KARDIOCHIRURGIE A HRUDNÍ CHIRURGIE

19

2.1

Operační přístupy v kardiochirurgii a hrudní chirurgii

19

2.2

Choroby řešené v kardiochirurgii a hrudní chirurgii

19

2.3

Nejčastější výkony v kardiochirurgii a hrudní chirurgii

23

2.4

Pooperační péče v kardiochirurgii

25

2.5

Pooperační péče v hrudní chirurgii

28

2.6

Ošetřovatelská péče v kardiochirurgii a hrudní chirurgii

29

2.7.

Chyby a komplikace

31

3. POOPERAČNÍ BOLEST

32

3.1

Druhy pooperační bolesti

33

3.2

Důsledky pooperační bolesti pro tělesné funkce

33

3.3

Faktory, které působí na intenzitu pooperační bolesti

35

3.4

Pooperační bolest v kardiochirurgii a hrudní chirurgii

37

3.5

3.6.

3.4.1

Hrudní chirurgie

37

3.4.2

Kardiochirurgie

37

Léčba pooperační bolesti v kardiochirurgii hrudní chirurgii

38

3.5.1

Opioidy

38

3.5.2

Neopioidní analgetika

40

3.5.3

Epidurální analgezie

40

Chyby a komplikace

42

4. ZKUŠENOSTI SE ZLEPŠOVÁNÍM LÉČBY POOPERAČNÍ BOLESTI

III.

Empirická část

43

46

1. POPIS VZORKU RESPONDENTŮ

46

2. METODA VÝZKUMU

47

3. VÝSLEDKY VÝZKUMU

48

4. DISKUSE

91

Závěr

97

Seznam použité literatury

99

Přílohy

101

Resumé

ÚVOD

Pracuji jako zdravotní sestra na pooperační jednotce intenzivní péče Kardiochirurgické kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Jako pooperační oddělení se zde setkáváme dnes a denně s bolestí. Tento faktor velice ovlivňuje pooperační období, ale je bohužel velmi často opomíjen. Vzhledem k moderním technologiím, které v dnešní době hýbou intenzivní medicínou, je často nepovšimnuta a zanedbávána základní lidská stránka v pohledu na pacienta. Často „nás“ zajímají různá čísla a hodnoty, léčíme drahými léky, nesmíme však opomenout, že velké negativní důsledky nám přináší i bolest. Na pacienta proto musíme nahlížet, jako na celistvou osobnost, se všemi jeho potřebami, jak biologickými, tak i psychosociálními. Proto jsem chtěla zmapovat, na jaké úrovni je v této problematice naše oddělení a získané poznatky eventuelně využít při své budoucí praxi.

6

I.

CÍL PRÁCE 1) Teoretická část Hlavním cílem je definovat bolest, typologii bolesti, určité strategie zvládání bolesti, zásady jednání s pacienty trpícími bolestmi. Určitý pohled sestry na pacientovu bolest, diagnostiku bolesti a co může sestra a ve spolupráci s lékařem udělat pro pacienty trpící bolestmi. Dále uvést stručný nástin kardiochirurgie a hrudní chirurgie, problematiku výkonů, pooperační péči. Osvětlit pooperační bolest, druhy pooperační bolesti, důsledky pooperační bolesti, faktory, které působí na pooperační bolest, specifika pooperační bolesti v kardiochirurgii a hrudní chirurgii a léčbu pooperační bolesti. 2) Empirická část Cílem empirické části je zmapovat úroveň léčby pooperační bolesti na našem oddělení. Dále zjistit, jak byli pacienti informováni o možnostech tlumení pooperační bolesti. Hlavním cílem bylo zjistit průměrnou hodnotu intenzity bolesti měřené na VAS (vizuální analogová škála) u každého pacienta, zmapovat podávání analgetik u různých typů výkonů a zejména zjistit spokojenost pacientů s péčí lékařů a sester a spokojenost se samotnou léčbou pooperační bolesti.

7

II.

TEORETICKÁ ČÁST

1. BOLEST 1.1 DEFINICE BOLESTI „Bolest je nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost, která souvisí se skutečným nebo potencionálním tkáňovým poškozením nebo je popisována ve smyslu takového poškození.“ (Mezinárodní asociace pro studium bolesti, 1979)

Vnímání bolesti a reakce na ni jsou výsledkem složitých reakcí mnoha faktorů, proto je tak obtížné ji definovat. Lidé, kteří pečují o pacienty trpící bolestmi, si musí uvědomit, že přicházejí do styku se širokou škálou biologických odlišností i odlišností v chování, které nelze vždycky jednoznačně vysvětlit. „Bolest je to, co říká pacient, a existuje, když to pacient tvrdí.“ ( Mccaffery, 1983)

Bolest je nepříjemný vjem, který signalizuje hrozící nebo probíhající poškození integrity organismu (tkání) škodlivými podněty. Z toho vyplývá její ochranná funkce. Pomáhá nám při diagnóze některých chorob a informuje o průběhu hojení. Bolest je vždy subjektivní a je prožívána jako tělesný fenomén a není tedy pouhým procesem senzorického vnímání. Vedle senzoricko-diskriminativní funkce (vlastní nocicepce)*

se při vnímání

bolesti uplatňuje složka centrální, afektivní či emocionální (strach, hysterické stavy, odvrácení pozornosti), složka vegetativní či autonomní (porucha trofiky tkání, zvýšená sekrece epinefrinu, vzestup krevního tlaku, zrychlení tepu a dýchání, nauzea, pocení). Adaptace na akutní bolest je zanedbatelná až nulová. Do pocitů pacienta se nedokážeme úplně vcítit, přesto nezřídka slýcháme připomínky sester, z nichž lze vyrozumět, že pacientovi nevěří. Musíme mít neustále na paměti, že každý nemocný je jiný.

* všechny cizojazyčné termíny podrobněji vysvětleny v příloze

8

Zvláštnosti ve vnímání bolesti a prožívání bolesti jsou u dětských, nemluvících a mentálně retardovaných pacientů. U těchto pacientů je problém zejména ve vyjadřování bolestivých pocitů. Mýty o dětské bolesti: -

dětský nervový systém je nezralý, dítě nevnímá bolest tolik jako dospělý

-

dítě metabolizuje opioidy jinak, může u něj vzniknout návyk

-

dítě si bolest nepamatuje

-

dítě není schopno podat diagnosticky využitelnou informaci o své bolesti

-

dítě není schopno rozhodovat o tlumení své bolesti

-

lze vytvořit obecný algoritmus léčení bolesti

-

bolest musí být, bez bolesti není zisku (Mareš, 1997)

Tato tvrzení mohou vést k nedostatečnému tlumení bolestí u dětí a jejich následné traumatizaci.

1.2 TYPOLOGIE BOLESTI 1.2.1

AKUTNÍ A CHRONICKÁ BOLEST Podle vzniku a délky trvání rozlišujeme akutní a chronickou bolest. Akutní a chronická bolest jsou dvě odlišné jednotky a proto se k nim musí přistupovat odlišným způsobem. Akutní bolest Je bolest s náhlým nástupem a předvídatelným koncem. Provázejí ji určité reakce, jako dilatace zornic, zvýšené pocení a zrychlený tep a dýchání. Pacienty s tímto typem bolesti sestry vídají na pohotovostech, úrazových odděleních, na chirurgii a na jednotkách intenzivní péče. Chronická bolest S chronickou bolestí se sestry setkávají především na interně a při péči o pacienty v domácím ošetřování. Zvládání chronických bolestí je plné problémů, především pro jejich dopad na životní styl postižených. Je spojena s poruchami spánku, ztrátou chuti k jídlu, zácpou, přílišným zaujetím nemocí, změnou osobnosti a pracovní neschopností.

9

Nyní se podíváme na problémy, s nimiž se sestry potýkají při setkání s bolestí. U pacientů trpících akutními bolestmi: - nedostatečné povědomí sester o závažnosti bolestí, jimiž pacient trpí - obavy sester, aby analgetiky nezakryly symptomy - akceptování analgetického režimu bez hledání alternativ - nedostatečné zaznamenávání bolestí pacientů - neznalost účinnosti léků - problémy komunikace sester, pacientů a lékařů U pacientů trpících chronickými bolestmi: - doporučení k řadě různých odborníků, pacienti dostanou odlišná a někdy protichůdná vysvětlení nebo informace - jak si poradit s depresemi a úzkostí pacientů - pomáhat pacientům vyrovnat se se životem - tělesné příznaky bolesti nemusí být přítomny - frustrace zdravotníků - problémy komunikace pacientů a zdravotníků (Sofaer, 1997)

1.2.2

EPIZODICKÁ A REKURENTNÍ BOLEST Epizodická bolest je definována jako přechodné zvýšení bolesti u nemocného, který trpí stabilizovanou bolestí, která je tlumena opioidy. Nebo ji lze definovat jako akutní přechodnou bolest, která vyšlehne nad úroveň trvalé bolesti, bez ohledu na analgetickou léčbu a velikost základní trvalé bolesti. V každém případě má na nemocného negativní vliv. Rekurentní bolest je bolest, která se objevuje náhle u jinak bezbolestného stavu (nemocný nebere pravidelně analgetika). Objevuje se v nepravidelných intervalech, které nelze předpokládat, může být vyvolána pohybem nebo činem nemocného i ošetřovatelského týmu.

10

1.2.3

POVRCHNÍ, HLUBOKÁ A PŘENESENÁ BOLEST Povrchní bolest postihuje kůži nebo sliznice, pociťujeme ji jako zřetelnou, ostrou a přesně definovanou bolest. Lze ji popsat jako jasnou, bodavou nebo palčivou. Hluboká bolest není vždy přesně lokalizovaná a svou povahou je většinou tupá a difuzní. Impulsy přenesené bolesti nejsou pociťovány v místě stimulace, ale mnohdy na zcela jiném místě. Ovšem stimulované místo a místo, kde je bolest pociťována, jsou vždy inervovány týmž nebo sousedním nervem. (Larsen, 2004 )

1.3 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ VNÍMÁNÍ BOLESTI Psychologické faktory bolesti Předvídatelný vztah mezi bolestí a poraněním neexistuje. Zkušenosti jedince s bolestí jsou ovlivněny jeho jedinečností, smyslem, který bolesti přisuzuje a jeho duševním stavem. Lidé se stejnými nebo podobnými potížemi se chovají odlišně, protože pocházejí z odlišného prostředí a mají jinou osobnost. Sestry by to měly vědět a uvědomit si klíčovou úlohu psychologie v chování nemocných. Mnoho sester a jiných zdravotníků se domnívá, že rozhodují oni a nikoliv pacient, zda bolest existuje nebo neexistuje, a pokud existuje, jak je intenzivní. Proto znalosti o psychických faktorech souvisejících s bolestí, pomáhají sestře pochopit pacientovy reakce. Zvlášť důležité oblasti psychologie jsou osobnostní rysy a vztah úzkosti a deprese. Úzkost souvisí především s akutní bolestí a deprese s bolestí chronickou. Osobnostní rysy a bolest Osobnost je jedinečná směs intelektuálních a emocionálních vlastností, které lidé vyjadřují svým chováním. Je užitečné vědět, jak vypadala osobnost pacienta před nástupem bolesti, protože pak snadněji pochopíme jeho chování nebo změny v chování. Sociálně – kulturní faktory Chápání významu bolesti ovlivňuje individuální vnímání bolesti, schopnost snášet bolestivé stimuly a reakce na bolest. Dobré mezilidské vztahy, příjemné sociální prostředí, přítomnost blízké osoby usnadňuje snášení bolesti nejen u dětí, ale i u dospělých lidí. Příslušníci některých etnit, ale i jednotlivci v naší kultuře si přejí být s bolestí osamoceni, jiní potřebují porozumění a oporu blízkých.

11

V mnohých kulturách založených na židovské a křesťanské etice se může bolest považovat za trest a lidé ji akceptují jako odplatu za hříchy. V některých kulturách si jedinci dokonce sami navozují bolest a vyjadřují tím smutek. U jiných národů je bolest součástí rituálů, protože tolerance bolesti zvyšuje sílu a vytrvalost. (Trachtová, 1998)

1.4 DIAGNOSTIKA BOLESTI Hodnocení bolesti „Pokud dokážeme přesně ohodnotit pacientovy bolesti, můžeme je účinněji léčit.“ (McCaffery, 1983)

Jak rozpoznat bolest Proces hodnocení bolesti vyžaduje aktivní úsilí sestry a začíná pochopením, že bolest je subjektivní zkušenost. Aby sestra mohla poskytnout pacientovi úlevu, musí umět rozpoznat „náznaky bolesti“ a posoudit míru utrpení. Není to snadný úkol, i zkušené sestry někdy podcení závažnost pacientových bolestí. Jedním z důvodů těchto potíží je skutečnost, že pacienti i sestry mají odlišné názory a přisuzují odlišnou hodnotu tomu, jak by měl člověk reagovat na bolest. Sestra předpokládá, že pacient bude mít objektivní známky bolesti (zvýšený krevní tlak, zrychlený tep, dech, pocení). Může se také domnívat, že pacient jí sdělí bolesti slovy nebo že bolest projeví neverbálním chováním nebo neklidem. Pokud však nejsou tyto příznaky přítomny, neznamená to, že pacient bolesti nemá. Pacienti se dokáží bolestem přizpůsobit ve svém chování i fyziologicky tím, že připisují velký význam sebeovládání a proto často dokáží potlačit znaky utrpení. Někteří pacienti se stydí jakýmkoliv způsobem

bolesti

projevit.

V tuto

chvíli

záleží

na

sestře,

zda

pozná

a zejména či chce poznat pacientovu bolest. Důležitá je i tolerance bolesti, což je intenzita bolesti, kterou je člověk ochoten snášet, aniž by požadoval úlevu. Sestry často udávají, že je někdo hodně citlivý na bolest nebo že má malou snášenlivost bolesti. Takový úsudek může poznamenat posuzování bolesti sestrou a bránit jí v poskytnutí úlevy. Schopnost snášet bolest je ovlivněna psychologickými, kulturními faktory a zejména minulou zkušeností.

12

Ne všichni pacienti spontánně vyjadřují bolesti slovy, pokud ano, je důležité, aby ošetřovatelský personál jejich popis bolesti akceptoval. Jestliže akceptujeme výpovědi o bolesti a věříme jim, můžeme mnohdy zamezit zbytečnému utrpení pacienta. Aby sestra mohla účinně zasáhnout musí být nejen vnímavá, ale i schopná podívat se na faktory, které ovlivňují pacientovu reakci na bolest a potlačit vlastní předsudky o tom, jak bolest snášet. Dále by měla zjistit, jak pacient s bolestí obvykle zachází a zajistit si jeho pomoc při hodnocení bolestí a zjišťování způsobů jejich zmírňování. V prvé řadě však sestra musí být ochotná pacientovi naslouchat se skutečnou empatií a smířit se s tím, že jedině pacient ví, co a jak moc to bolí. Použití vizuální analogové škály Bolest je subjektivní zkušenost a proto může být užitečné poskytnout pacientovi stupnici, na níž jsou vyznačeny krajní body bolestivé zkušenosti. Existuje vizuální analogová škála (VAS) podle Scotta a Huskissona z roku 1976, kde na jedné straně je bez bolesti (stupeň 0) a na straně druhé nejhorší možná bolest (stupeň 10). Požádáme pacienta, aby na této škále označil stupeň bolesti v daném okamžiku, vzdálenost jeho značky od levého konce škály je skóre bolesti. Škálu můžeme použít několikrát denně, to nám pomáhá vytvořit profil bolesti a s jeho pomocí zjišťujeme, nakolik byla a je léčba bolesti účinná. (Sofaer, 1997)

1.5 STRATEGIE ZVLÁDÁNÍ BOLESTI Strategie zvládání bolesti je to, co pacient může sám nebo s pomocí sestry udělat, aby bolest přešla. Důležitá je edukace pacienta. Musíme zjistit, jestli má nějaké své strategie zvládání bolesti a poučit ho, co dělat, aby to nebolelo. Mezi strategie zvládání bolesti patří např. odvádění pozornosti, nalezení úlevové polohy, představivost, relaxační techniky. (viz dále)

13

1.6 ZÁSADY JEDNÁNÍ LÉKAŘE A SESTRY S NEMOCNÝM, KTERÝ MÁ BOLESTI K obecně uznávaným zásadám pro chování a jednání lékařů a sester s pacienty trpícími bolestmi patří: -

nechoďte kolem nemocného nevšímavě

-

nebuďte hluší k jeho projevům bolesti

-

sledujte neverbální projevy nemocného

-

nepospíchejte, když nemocný sděluje, že ho něco bolí

-

nebagatelizujte slovní stížnosti nemocného

-

nikdy nemocnému neříkejte „To Vás nemůže bolet“

-

nikdy neříkejte „To nic není“, když má nemocný bolesti

-

nikdy neoznačujte nemocného slovy „simulant, hysterka, hypochondr“

-

nemocného informujte před každým bolestivým zákrokem, že to bude bolet, kde, jak a jak dlouho to bude bolet

-

v jednání s nemocným nabízejte důvěru a důvěryhodnost

-

vždy a všude zaujímejte empatický vztah k nemocnému

-

buďte v úzkém kontaktu s nemocným, aby nemocný věděl, že je pomoc nablízku

-

pacienta akceptujte

-

posilujte vlastní aktivitu a iniciativu v boji s bolestí (Trachtová, 1998)

14

V dalším textu se budeme zabývat postavením sestry ve vztahu k pacientově bolesti.

1.7 SESTRA A PACIENTOVA BOLEST 1.7.1 POSTAVENÍ SESTRY Sestry mají lepší možnost než jiní zdravotníci vytvářet si s pacienty úzký a smysluplný vztah, jelikož jsou v každodenním styku s nemocnými. To jim umožňuje hodnotit tělesné i duševní zdraví pacientů a hlavně odpověď na léčbu. Tyto informace si pak mohou vzájemně předávat a zároveň je sdělovat kolegům z řad lékařů a dalším členům ošetřujícího týmu. Pacient přicházející do nemocnice se často setkává s týmem zdravotníků s různými postoji a hodnotami ve vztahu k bolesti, jejímu vyjádření a zvládání. Je poměrně běžné, že se ošetřující personál nedokáže shodnout na tom, jak nejlépe zmírňovat bolesti konkrétního pacienta. Někdy se ukazuje, že mladší členové takového týmu projevují pacientům větší soucit, bohužel jsou však i ze všech nejbezmocnější. Zájem sester o utrpení pacientů někdy souvisí s lékařskou diagnózou nebo s druhem prodělané operace. Někdy se sestry příliš nezabývají bolestmi po menším chirurgickém zákroku, kdežto pacient po složitější operaci vzbuzuje větší zájem. Jestliže sestra nevěnuje pozornost tomu, co pacient prožívá, snadno usoudí, že složitější operace by měla být provázena většími bolestmi. Sestry by si měly uvědomit, že každý pacient je jiný, každý pacient je osobnost a proto vnímá a prožívá určitou situaci jinak, leckdy i pro nás nevysvětlitelně. Neměly by striktně očekávat stejné pocity a reakce u pacientů s týmž zdravotním problémem nebo po týž operaci. Sestry se často zmiňují o potížích s hodnocením účinnosti analgetik. Bývají to případy, kdy si pacient stěžuje na bolesti před hodinou stanovenou pro další aplikaci. Nemocný by však neměl mít pocit, že reaguje nevhodně. Existuje dost důkazů svědčících o tom, že zvláště při zmírňování pooperačních bolestí je nedostatečná léčba běžná. Chování pacienta by nemělo být bezmyšlenkovitě srovnáváno s chováním jiných pacientů, kteří prodělali stejnou nebo podobnou operaci. Účinnost i délka působení léku se často liší od pacienta k pacientovi. (Sofaer, 1997)

15

1.7.2 ODPOVĚDNOST ZA BOLEST Zmírňování bolesti často nebývá příliš velkou prioritou. Lékaři předepisují léky, sestry podávají analgetika, ne vždy však uvažují o účinnosti nebo o vhodnosti medikace pro konkrétního pacienta a často neochotně upozorňují lékaře na případné nedostatky léčby. Občas se zdá, že nám více záleží na tom, aby nemocný vyjadřoval své bolesti jen minimálně, než abychom jeho bolesti zmírnili. Pacienti mlčky trpí, což je to nejhorší, co může být. Otázkou je, kdo zodpovídá za zmírňování bolesti. Jednoznačně lékař. Zodpovídat za něco znamená uvědomovat si, že musíme být součástí partnerství s jednotlivými pacienty. Pokud takové partnerství existuje pacient může posoudit, jestli je péče uspokojivá. Bolest je subjektivní zkušenost pacienta. Důležitý je určitý přístup k pacientům. Sestry zapisují každé podání analgetika, ale jen zřídkakdy zaznamenávají účinek. Měli by zapisovat a hlásit bolesti mnohem podrobněji než se většinou děje. Kdyby postupovaly tímto způsobem, byly by na konci každé směny shromážděny informace, které by pomohly další směně zajistit správné pokračování péče. Je také velice důležité zaznamenat jak dlouho trvá než lék začne působit, jakou úlevu poskytuje, (Sofaer, 1997)

jak dlouho trvá úleva od bolesti a jestli je úleva dostatečná.

Tyto informace jsou velmi prospěšné pro sestry, ale zároveň nesmírně

důležité pro lékaře. Nástup účinku a délka působení analgetik je různá. Některá analgetika začínají působit hned, po chvíli dosáhnou maxima účinku a postupně odeznívají, jiná analgetika začínají působit déle, ale jejich účinek působí stabilně i několik hodin. Proto je velice důležité, aby toto vše pacient věděl a na sestře je, aby pacienta dostatečně poučila. Pacient je pak schopen sám poznat, zda je vše v pořádku nebo zda se má znepokojovat a vyhledat odbornou pomoc. Seriózní přístup znamená projevovat lidskou starostlivost a specificky pak snahu poskytovat odpovídající možnosti pro zvládání bolesti. To by mělo vycházet ze vztahu pacienta a sestry, který poskytuje pacientovi určitý „prostor“ podílet se na rozhodování. Pro vytvoření takového vztahu je nezbytná schopnost komunikovat s kolegyněmi, pacienty a lékaři. Pro dobrou komunikaci si musíme uvědomit důležitost důvěry, úcty a empatie. Dále je pro zvládání bolestí nesmírně důležitá interakce sester a lékařů. Poměrně často nejsou tyto vztahy tak harmonické, jak by měly být. Často lékaři 16

podceňují bolest, názory sester nerespektují, myslí si, že jejich léčba nemůže selhat a že pomůže každému pacientovi. Sestry někdy obviňují lékaře, jindy lékaři obviňují sestry. Nejlepší by bylo, kdyby našli pomocí komunikace vzájemné pochopení a uvědomili si, že důvěra a úcta jsou dobré pro všechny a že jeden bez druhého jsou při péči o pacienty nezastupitelní.

1.8 INTERVENCE 1.8.1 CO MŮŽE SESTRA SAMA UDĚLAT PRO PACIENTY TRPÍCÍ BOLESTMI Sestry nepředepisují léky, i když mají značnou „moc“ při podávání analgetik. Proto musí podrobně znát pravidla pro podávání a možné vedlejší účinky. Sestry však mohou pacientům trpícím bolestmi pomoci i jiným způsobem než jen analgetiky je o např.: Odvádění pozornosti pacienta Odvádět pozornost znamená zaměřit ji na jiný stimul než je bolest. Někdy můžeme podpořit pacientovu sebedůvěru, když takový postup vyzkoušíme v době, kdy pacient bolesti nemá. Kvalita vztahu sestra pacient ovlivňuje pacientovu ochotu vyzkoušet nějakou konkrétní techniku odvádění pozornosti. Příklady odvádění pozornosti jsou čtení, poslouchání hudby nebo sledování televize. Další formou je představivost (vytváření mentálních obrazů), ta dokáže zvýšit pacientovu toleranci bolesti a někdy i snížit intenzitu bolesti. Představivost pacienta Technika využívající představivost se liší od odvádění pozornosti tím, že odvádění pozornosti se většinou neobejde bez vnějších stimulů, kdežto představivost je výlučně záležitostí mysli. Pacient si obvykle vybaví nějaké vizuální vjemy, ovšem nejlepších výsledků jde dosáhnout jen zapojením všech smyslů. Relaxační techniky pacienta Relaxace znamená vyloučení duševního a tělesného napětí a stresu. Existuje několik technik, jak dosáhnout stavu relaxace, všechny vyžadují účast pacienta. Relaxace lze dosáhnout nejrůznějším způsobem, třeba meditací, jógou nebo postupným relaxačním cvičením. Bez ohledu na techniku je účelem omezit vliv stresu. Zatím nejsou přesně známé souvislosti mezi stresem a bolestí, je však možné, že stres bolest umocňuje. Obecně se připouští souvislost mezi bolestí, napětím a úzkostí. Relaxační techniky pomáhají zmírnit především úzkost. Navíc relaxační techniky pacienta rozptýlí, takže přestane na bolest myslet. 17

Návrhy, jak psychologicky pomáhat pacientům trpícím bolestmi: -

vytvořit si vztah k pacientovi, který mu umožní hovořit o jeho pocitech

-

snažit se zjistit, jak pacient nahlíží na vlastní osobnost

-

vysvětlit pacientovi, jakou zkušenost mu přinese nemocniční rutina a procedury

-

pohovořit s pacientem o jeho postoji k analgezii, zda nemá nějaké vlastní strategie, které by rád vyzkoušel

-

zapojit pacienta do těchto snah jako partnera, nikoliv jako osobu závislou, tím se mu vnukne jistý pocit kontroly (Sofaer, 1997)

Tyto techniky se uplatňují spíše u chronických bolestí. 1.8.2 CO MŮŽE SESTRA UDĚLAT VE SPOLUPRÁCI S LÉKAŘEM Sestra ve spolupráci s lékařem dělá vše výše uvedené, dále se podílí na účinné analgetické léčbě, připravuje pacienty např. na zavedení epidurálního katetru a asistuje při tomto výkonu. Dále sleduje účinnost analgetické léčby, event. spolu s lékařem upravují analgetický režim pacienta. Zde je také velice důležité pacienta naučit, aby některé úkony pro zvládnutí bolesti byl schopen udělat sám podle potřeby. Týká se to např. odkašlávání po hrudních operacích.

18

Zde končí obecný pohled na pacientovu bolest a v dalším textu se budeme věnovat bolesti, která souvisí s kardiochirurgií a hrudní chirurgií.

2. KARDIOCHIRURGIE A HRUDNÍ CHIRURGIE Tato bakalářská práce se týká pooperační bolesti u kardiochirurgických pacientů. V této kapitole pro představu uvedeme operační výkony a nemoci, které se nejčastěji v kardiochirurgii a hrudní chirurgii provádějí a řeší. Dále také stručný nástin pooperační péče po těchto výkonech. 2.1 OPERAČNÍ PŘÍSTUPY V KARDIOCHIRURGII A HRUDNÍ CHIRURGII a) mediální sternotomie -

je dnes nejpoužívanější operační přístup pro téměř všechny srdeční operace, jedná se o protětí hrudní kostí uprostřed směrem dolů

b) levostranná nebo pravostranná torakotomie -

je operační přístup mezi žebry na pravé nebo levé straně hrudníku

c) LAST -

levostranná anterolaterální minitorakotomie (LAST) je přístup z levé strany hrudníku mezi žebry, dlouhý přibližně 7 – 10 cm (Dominik, 1998)

2.2 CHOROBY ŘEŠENÉ V KARDIOCHIRURGII A HRUDNÍ CHIRURGII V srdeční a hrudní chirurgii se řeší mnoho chorob, zaměříme se pouze na nejčastější a to jsou ischemická choroba srdeční, nemoci srdečních chlopní a plicní nádory, těchto chorob se také týká dotazníkové šetření v empirické části bakalářské práce. a) ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ (ICHS) Ischemická* srdeční choroba je souborné označení chorob, projevujících se ischémií myokardu na podkladě patologického procesu v koronárním řečišti. Jednotlivé formy ischemické choroby srdeční se liší příčinou, klinickým obrazem, léčbou a prognózou. Nejdůležitější je odlišit akutní a chronickou formu ischemické choroby srdeční.

* všechny cizojazyčné termíny podrobněji vysvětleny v příloze

19

Nemocnost a úmrtnost na srdeční a cévní choroby je v naší republice dosud na jednom z předních míst mezi evropskými zeměmi. Tato onemocnění jsou příčinou více než poloviny všech úmrtí a zhruba jedné třetiny všech trvalých invalidit. Společnou příčinou kardiovaskulárních chorob je předčasné postupně postupující zužování až úplné uzavření tepen (ateroskleróza*). Jde o degenerativní a zánětlivé onemocnění cév, při kterém se v porušené cévní stěně ukládají tukové látky, především cholesterol a tak vytvářejí aterosklerotické pláty. Uzavírající se cévy znemožňují pak zásobení srdečního svalu kyslíkem a odvod metabolických zplodin. Rizikovými faktory vzniku aterosklerózy jsou: -

zvýšení cholesterolu a dalších tukových látek v krvi (hyperlipoproteinémie)

-

vysoký krevní tlak (hypertenze)

-

cukrovka (diabetes mellitus)

-

kouření, u nás nejrozšířenější rizikový faktor

-

vrozená dispozice (Kolář, 1998)

Mezi akutní formy ICHS se řadí:  AKUTNÍ INFARKT MYOKARDU Akutní infarkt myokardu je akutní ložisková nekróza* srdečního svalu vzniklá z přerušení průtoku krve věnčitou tepnou do příslušné oblasti. Je komplikací pokročilého aterosklerotického onemocnění věnčitých tepen, jeho příčinou je z 95% uzávěr věnčité tepny trombem nasedajícím na plát. Ostatní příčiny jsou vzácné, je to embolie do věnčité tepny, spazmus věnčité tepny, poranění a zánět věnčité tepny. (Kolář, 1998)

 NÁHLÁ SRDEČNÍ SMRT Náhlá srdeční smrt je náhlá zástava oběhu, k níž dochází buď bez varovných příznaků nebo do jedné hodiny po vzniku příznaků. Náhlá srdeční smrt může být koronárního (akutní uzávěr věnčité tepny, předchozí infarkt myokardu) a nekoronárního původu (komorové tachykardie, fibrilace komor, zástavy komor, srdeční ruptura). (Kolář, 1998)

* všechny cizojazyčné termíny podrobněji vysvětleny v příloze

20

 NESTABILNÍ ANGINA PECTORIS Nestabilní angina pectoris* je definována čistě klinicky, je to buď nově vzniklá angina pectoris nebo zhoršení již existující anginy pectoris nebo klidová angina pectoris, objevující se bez námahy, v klidu. (Kolář, 1998) Mezi chronické formy ICHS se řadí:  NÁMAHOVÁ (STABILNÍ) ANGINA PECTORIS Chronická (stabilní) angina pectoris, nazývaná obvykle námahová angina pectoris se projevuje jako bolest vyvolaná ischémií myokardu, vznikající při fyzické nebo psychické zátěži a mizící v klidu. (Kolář,1998) Příčinou vzniku ischemické anginózní bolesti je nepoměr mezi spotřebou a přísunem kyslíku v myokardu. Projevy trvají několik málo minut a dobře reagují na podání nitroglycerinu nebo nitrátů. Klinická klasifikace anginy pectoris podle NYHA: 1. stupeň: potíže vznikají při mimořádné, běžně nedosahované pracovní zátěží 2. stupeň: potíže vznikají pravidelně při větší zátěži 3. stupeň: potíže vznikají při malé zátěži 4. stupeň: potíže vznikají i v klidu a zhoršují se jakoukoliv činností  VARIANTNÍ ANGINA PECTORIS Označuje se též jako vazospastická angina pectoris. Je klinickou jednotkou, která je charakterizována spazmy částí věnčitých tepen bud´ normálních či minimálně postižených aterosklerózou. (Kolář, 1998)

 NĚMÁ ISCHÉMIE MYOKARDU Termín je vyhrazen pro objektivně prokazatelnou ischémii myokardu, která se u nemocných klinicky neprojeví anginou pectoris. (Kolář, 1998)

* všechny cizojazyčné termíny podrobněji vysvětleny v příloze

21

b) NEMOCI SRDEČNÍCH CHLOPNÍ Jedná se o chlopenní srdeční vady. Onemocnění chlopní ve většině případů vzniká po narození, jedná se o vady získané. Nejčastější příčinou získané srdeční vady u mladých osob je revmatická horečka nebo infekční endokarditida. S přibývajícím věkem se vyskytují chlopenní vady degenerativní. Vrozené chlopenní vady bývají obvykle méně významné, mohou dlouho unikat odhalení a operační léčba bývá nutná až v dospělosti. Funkce chlopně bývá postižena buď zúžením jejího ústí (stenóza) nebo chybným uzavřením s nedomykavostí (insuficiencí) cípů chlopně, působící částečný zpětný návrat vypuzené krve zpět do srdečních oddílů (regurgitaci). Podle místa a charakteru převládající poruchy funkce chlopně pak označujeme srdeční vadu jako:  mitrální stenózu (zúžení ústí dvojcípé chlopně)  mitrální regurgitaci neboli insuficienci (nedomykavost ústí mitrální chlopně)  aortální stenózu (zúžení ústí aortální chlopně)  aortální regurgitaci neboli insuficienci (nedomykavost ústí aortální chlopně)  trojcípá (trikuspidální) chlopeň a chlopeň plicnice (pulmonální) bývají postiženy stenózou a regurgitací vzácněji (Dominik, 1998)

b) PLICNÍ NÁDORY Nádory obecně se vyznačují nadměrným bujením buněk vlastního těla. Nádory můžeme rozdělit na maligní (zhoubné) a benigní (nezhoubné), dále je můžeme dělit na primární, které vznikly v plicích a sekundární, které byly do plic metastaticky přeneseny.  Benigní nádory, tedy nezhoubné, neliší se od tkáně, ze které vznikly, rostou pomalu a nemetastazují. Mezi nejčastější benigní nádory plic patří bronchogenní adenom.  Maligní nádory, tedy zhoubné, mikroskopicky se liší od mateřské tkáně, rostou rychleji a invazivně infiltrativním způsobem do okolí, dále metastazují do vzdálených tkání. Mezi zhoubné nádory plic patří bronchogenní karcinom. Vyskytuje se převážně u mužů ve věku od 50 let výše, příčinou tohoto zhoubného nádoru je kouření.  Sekundární nádorová onemocnění jsou metastázy, jedná se o metastatický přenos nádoru jiného orgánu. Do plic mohou metastazovat nádory kostí, ledvin, prostaty, tlustého střeva apod..

22

2.3

NEJČASTĚJŠÍ

VÝKONY

PROVÁDĚNÉ

V KARDIOCHIRURGII

A HRUDNÍ CHIRURGII a) CHIRURGICKÁ LÉČBA ICHS  implantace aortokoronární spojky (by-pass) Kardiochirurgická léčba se indikuje u nemocných, u nichž není účinná maximální léčba medikamentózní a není vhodná léčba katetrizační (PTCA*). Podstatou operace je přemostění tzv. chirurgické stenózy věnčité tepny žilním štěpem vytvořeným z vena saphena. Při operaci se jeden konec štěpu implantuje do stěny aorty a druhý pod zúžené místo věnčité tepny. Alternativním řešením je použití vnitřní prsní tepny. Při tomto operačním postupu se periferní konec tepny přímo napojí pod zúžené místo věnčité tepny. Tyto postupy se mohou kombinovat. (Dominik, 1998)  MID-CAB* Principem operace je nejčastěji využití levostranné anterolaterální torakotomie (LAST) s využitím speciálního rozvěrače, vypreparuje se

levostranná mammární

(prsní) tepna a pak se na bijícím srdci našije mammaro-koronární anastomóza (spojení prsní tepny s koronární tepnou). Tato anastomóza na bijícím srdci je podstatně obtížnější než na zastaveném srdci v mimotělním oběhu. Přitom úspěch této metody je přímo úměrný preciznosti mammaro-koronární anastomózy. (Dominik, 1998)

* všechny cizojazyčné termíny a zkratky podrobněji vysvětleny v příloze

23

b) OPERAČNÍ ŘEŠENÍ NEMOCÍ CHLOPNÍ Katetrizační technikou může být perkutánní balónková valvuloplastika, kdy se zavádí ze stehenní žíly do místa zúžení chlopně speciální balónkový katetr a po „nafouknutí“ balónku kontrastní látkou se stenóza rozvolní. Chirurgickou metodou u nemocných s nekalcifikovanou zúženou mitrální chlopní je otevřená mitrální komisurotomie. Při operaci, prováděné v mimotělním oběhu, se za kontroly zraku rozvolní slepené nebo srostlé cípy chlopně. Nemocní s kalcifikovanou stenotickou chlopní nebo kombinovanou vadou se léčí náhradou chlopně buď mechanickou protézou nebo bioprotézou. Významná nedomykavost chlopně se léčí buď náhradou nebo rekonstrukční operací chlopně. (Dominik, 1998)

c) OPERAČNÍ ŘEŠENÍ PLICNÍCH NÁDORŮ Všechny benigní nádory se léčí chirurgicky, u maligních nádorů se používá více léčebných postupů. Základem chirurgické léčby je odstranění nádoru a regionálních uzlin (radikální operace). Pokud nelze nádor odstranit celý, jedná se o tzv. paliativní operaci, která se doplňuje ozařováním a chemoterapií. Mezi chirurgické výkony na plicích patří excize, segmentární resekce (odstranění segmentu plic), lobektomie (odstranění plicního laloku), bilobektomie (odstranění dvou plicních laloků), pneumonektomie (odstranění jedné plíce), rozšířená pneumonektomie s odstraněním regionálních uzlin.

24

2.4 POOPERAČNÍ PÉČE V KARDIOCHIRURGII Po skončení srdeční operace vyžaduje nemocný intenzivní pooperační péči. I po nekomplikovaném průběhu plánované srdeční operace v mimotělním oběhu jsou u nemocného často přítomny známky doznívající globální myokardiální ischémie* po dočasném přerušení koronární perfuze, neustálená tělesná teplota, poruchy iontové i vodní rovnováhy udržované vystupňovanou diurézou, náchylnost k arytmiím, změny koagulačních poměrů a také krevní ztráty z drénů z operační rány. Stav nemocných je dále negativně ovlivněn již předoperačním postižením srdce (nízká ejekční frakce, dilatace a hypertrofie srdečních komor, srdeční dekompenzace). Dále

pooperační

průběh

výrazně

ovlivňují

i

závažná

přidružená

onemocnění, jako je ateroskleróza dalších orgánů, diabetes mellitus, chronická obstrukční plicní nemoc, neuropatie (nemoci nerv. systému), hepatopatie (nemoci jater), koagulopatie, obezita apod. Stejně tak pooperační průběh mohou ovlivňovat i proběhlé komplikace během operace a to ze strany chirurgické, anesteziologické a i ze strany mimotělního oběhu. Cílem bezprostřední pooperační péče na jednotce intenzivní a resuscitační péče je stabilizovat a optimalizovat stav centrální hemodynamiky, udržet optimální bilanci tekutin, korigovat odchylky parametrů vnitřního prostředí i koagulace, dovést artificiálně ventilovaného pacienta k bezpečné extubaci a v neposlední řádě vhodná a účinná léčba pooperační bolesti. Po splnění těchto cílů je většina pacientů překládána na jednotku intermediální péče, tam již stabilizovaný stav nemocného dovolí méně intenzivní monitorování, přechod k perorální medikaci

a také

k rozsáhlejší rehabilitaci. Při nekomplikovaném průběhu je po několika dnech pacient překládán na standardní lůžkové oddělení. Bezprostředně po operaci je pacient přijat na jednotku intenzivní péče a to na resuscitační lůžko, napojen na monitor, který zobrazuje nejen vícesvodový EKG záznam, ale i několik tlakových křivek snímaných krevní cestou (arteriální tlak, centrální žilní tlak, tlak v pulmonální arterii), dále ukazuje saturaci arterializované kapilární krve kyslíkem, dechovou frekvenci, tělesnou teplotu a může měřit krevní tlak neinvazivně, dále umožňuje měření hemodynamických parametrů termodiluční metodou pomocí Swan-Ganzova plicnicového katetru.

* všechny cizojazyčné termíny podrobněji vysvětleny v příloze

25

Další nutností u každého lůžka jednotky intenzivní péče je ventilátor, neboť všichni nemocní operovaní standardní technikou za pomoci mimotělního oběhu i bez něj vyžadují arteficielní ventilaci minimálně několik hodin po skončení operačního výkonu. Takovýto pacient je od tlakově nebo objemově řízené ventilace postupně převáděn přes podpůrnou ventilaci, až k vlastní dechové aktivitě a dle stavu vědomí, oběhových parametrů a krevních ztrát doveden k následné extubaci a spontánnímu dýchání. Důležité je i další technické vybavení jednotky intenzivní péče, které poměrně často potřeba k péči o pacienta po kardiochirurgické operaci. Jsou to lineární dávkovače, infuzní pumpy, echokardiograf, defibrilátor, externí kardiostimulátor, podpůrné oběhové systémy (kontrapulzátor), přístroj pro kontinuální hemodialýzu. V pooperační intenzivní péči o kardiochirurgického pacienta je nutná spolupráce kardiochirurga, intenzivisty, anesteziologa a kardiologa. V intenzivní péči o nemocného po srdeční operaci má nezastupitelné místo sestra, sebedokonalejší monitor nemůže nahradit zkušenou, vzdělanou a svědomitou sestru, která zajišťuje nepřetržité sledování a péči o pacienta. Samotná terapie se skládá z terapie antibiotiky, která se podávají profylakticky a při nekomplikovaném průběhu se po 0. – 3. den vysazují a z farmakologické podpory oběhu (pokud je přítomna hypotenze či známky nízkého minutového srdečního výdeje). K optimální volbě je nutná znalost aktuální hemodynamické situace, nejlépe na podkladě termodilučního měření současně s vyhodnocením všech klinických známek. Dále se mohou podávat diuretika, kdy korigujeme tekutinovou bilanci. Neméně důležité je tlumení bolesti, která je způsobena jednak operačním výkonem a jednak zavedením drénů z operační rány (ty se zpravidla odstraňují 2. den po operaci). Tlumení bolesti nám umožní zejména časnou dechovou rehabilitaci a lepší subjektivní pooperační průběh pro pacienta. Dále je důležitá infuzní terapie, kdy ji řídíme podle klinického stavu, důležitá je substituce minerálů, zejména draslíku a hořčíku. Základním předpokladem dobrého průběhu je bezchybný chirurgický výkon. Vznikne-li po příjezdu na jednotku intenzivní péče podezření na akutní koronární ischémii, chlopenní dysfunkci, chirurgické krvácení nebo tamponádu, je nutné neprodleně zvážit chirurgickou revizi. U pooperačního krvácení z drénů vyvedených z operační rány je někdy nutné podávat transfuzní přípravky pro doplnění krevního objemu za kontroly krevního obrazu laboratorně, eventuelně indikovat operační revizi kardiochirurgem. 26

V pooperačním období je nesmírně důležitá časná rehabilitace, která jednak dokáže předejít mnohým komplikacím, ale zejména výrazně urychlí a i zpříjemní pooperační rekonvalescenci. Rehabilitace 1. pooperační den zahrnuje dechovou gymnastiku, vibrační a poklepové masáže hrudníku, vykašlávání a aktivní pohyby horních a dolních končetin. Další dny sed a stoj u lůžka, postupně chůze kolem lůžka, nácvik správného držení těla, pokračuje se v dechové gymnastice a pomalé chůzi, postupně s přibývajícími dny se prodlužuje délka chůze. Pooperační období se může komplikovat různými stavy, jako je syndrom nízkého minutového srdečního objemu, poškození plicních funkcí, porucha ledvinných funkcí, neurologické a neuro-psychologické komplikace apod.. Tyto pooperační komplikace se vždy řeší ihned, podle aktuálního klinické stavu každého pacienta. (Dominik, 1998)

27

2.5 POOPERAČNÍ PÉČE V HRUDNÍ CHIRURGII V hrudní chirurgii je pooperační péče obdobná jako v srdeční chirurgii. Specifika jsou pouze ta, že pacienti jsou z operačního sálu na jednotku intenzivní péče přiváženi zpravidla extubovaní a spontánně ventilující. Podmínkou je dobrá kvalita vědomí a dechová aktivita umožňující spontánní ventilaci. Pokud toto nelze docílit, jsou pacienti přiváženi zaintubovaní, ale často se extubují krátce po operaci, přibližně do jedné až dvou hodin. Jelikož se jedná o operaci plic, objevují se u těchto pacientů respirační poruchy, které patří k nejčastějším pooperačním komplikacím. Hlavní příčinou bývají atelektázy a pneumonie. Respirační poruchy mohou vést k hypoxii, kterou léčíme přívodem kyslíku, dále jsou důležitá dechová cvičení, fyzioterapie hrudníku, polohovací drenáže pro kvalitní odstranění sekretu z dýchacích cest. Nezbytná je i léčba bolesti. Jelikož jsou tyto výkony obzvláště bolestivé a pacienti přijíždí z operačního sálu zpravidla při vědomí, je oblast zvládání pooperační bolesti velice problematická. Pacienti po hrudních operacích mají zpravidla zaveden jeden hrudní drén z operační rány. U těchto pacientů je potřebné zabránit respiračním komplikacím podmíněným bolestmi a to povrchnímu dýchání a nedostatečné expektoraci sekretu z dýchacích cest, dále je nutné zvládnout častý neklid pacientů vyplývající z bolesti. Podávají se opioidy systémově nebo směs opioidů a lokálních anestetik v kontinuální infuzi do epidurálního katetru. Opět je důležitá časná rehabilitace. Rehabilitace 1. pooperační den zahrnuje dechovou gymnastiku, vibrační a poklepové masáže hrudníku, vykašlávání a aktivní pohyby horních a dolních končetin. Další dny sed a stoj u lůžka, postupně chůze kolem lůžka, nácvik správného držení těla, pokračuje se v dechové gymnastice a pomalé chůzi, postupně s přibývajícími dny se prodlužuje délka chůze.

28

2.6

OŠETŘOVATELSKÁ

PÉČE

V KARDIOCHIRURGII

A

HRUDNÍ

CHIRURGII Zde uvedeme stručné schéma pooperační ošetřovatelské péče. Není to vždy takto popořadě, ale vše se prolíná podle dané situace. ZABEZPEČENÍ NEMOCNÉHO

MONITORACE

OŠETŘOVATELSKÉ ÚKONY

KOMUNIKACE

PSYCHICKÁ OPORA

ZJIŠŤOVÁNÍ BOLESTI

EXTUBACE

Ošetřovatelská péče o nemocného na jednotce intenzivní péče po srdeční a hrudní operaci vyplývá z výše uvedeného a začíná jeho příjmem na resuscitační lůžko. Stav nemocného po operaci může být někdy velmi kritický. V této situaci je úkolem léčebně ošetřovatelského týmu co nejrychleji tzv. „zabezpečit“ nemocného, tj. napojit na monitorovací zařízení, zajistit arteficiální ventilaci (u pacientů po hrudní operaci podat kyslík), kontinuitu intravenózních vstupů a odsavných drénů z operační rány, změřit hodnoty základních oběhových parametrů, odebrat krevní vzorky a na podkladě klinického stavu, hemodynamických parametrů a laboratorních hodnot neprodleně zahájit ve spolupráci s lékařem optimální léčbu a ošetřovatelskou péči.

29

Dále je důležitá neustálá monitorace základních životních funkcí, stavu vědomí, laboratorních hodnot, krevních ztrát z drénu, diurézy apod.. Pacient má zpravidla zavedenou intubační kanylu, žaludeční sondu, jeden nebo více centrálních žilních katetrů (zpravidla dva), periferní žilní katetry, arteriální katetr, drény z operační rány, močový katetr. Z tohoto vyplývá i ošetřovatelská péče dle standardů Fakultní nemocnice. Důležitá je zejména intenzivní monitorace. Jakékoliv výkyvy sledovaných parametrů či vznik nějaké patologie je nutné okamžitě hlásit lékaři a spolu s ním účinně intervenovat. Sestra plní ordinace lékaře, dále provádí ošetřovatelské úkony, které jsou v její kompetenci a které daná situace vyžaduje (odsávaní z intubační kanyly, zajištění správné tělesné teploty, úprava polohy pacienta, odběry krve na hematologické, biochemické vyšetření a vyšetření krevních plynů dle ordinace lékaře, zaznamenávání všech hodnot a úkonů do dokumentace apod.). Sestra sleduje stav vědomí, diurézu, hodnoty glykémie (glukózy v krvi), krevní ztráty z drénů a provádí měření hemodynamických parametrů (PAW, CO*), pokud má pacient zaveden Swan-Ganzův katetr. Dále je nesmírně důležitá psychická opora a účinná komunikace s pacientem. Pacient je zpravidla zaintubovaný, proto při prvním probuzení je stresován tím, že nemůže mluvit, proto sestra musí pacienta uklidnit, vysvětlit mu, proč tomu tak je, co se s ním děje, že už je po operaci a že se nachází na jednotce intenzivní péče. Při prvním probuzení se také sestra ptá na možné bolesti v operační ráně, i když se nám často ohlásí ještě dříve, než se pacient probudí a to hypertenzí, tachykardií či pocením. Komunikace pacienta s okolím probíhá pouze neverbálním způsobem (sestra musí poučit pacienta, že může pouze kývat ano x ne nebo se snažit artikulací sdělit pouze jednoduchá slova, aby mohla odezírat, dále sestra může použít tabulku s písmeny, kdy pacient ukazuje písmena a sestra skládá slova). Proto sestra musí být velice vnímavá a snažit se předvídat, co by pacient chtěl sdělit nebo co ho zrovna v danou chvíli trápí, musí cíleně klást otázky, aby pacient mohl pouze odkývat ano x ne. V první řadě se pacienta ptáme na možné bolesti (v této fázi, když je pacient zaintubovaný, postačí, pokud pacient přikývne), následuje ve spolupráci s lékařem účinná analgetická léčba.

30

Při dobré kvalitě vědomí, svalové síle, hemodynamické stabilitě a nízkých krevních ztrátách, je snaha léčebně - ošetřovatelského týmu pacienta časně extubovat. Zpravidla tomu bývá za 4 – 6 hodin po operaci. Poté je už komunikace s pacientem kvalitní, může nám sdělit vše, co ho trápí a co potřebuje. Nyní můžeme pro zjištění intenzity bolesti použít vizuální analogovou škálu (0-10) tzv. „teploměr bolesti“. V dalším pooperačním období sestra nadále sleduje

a vede záznam

fyziologických funkcí a vše výše uvedené, plní medikamentózní a infuzní terapii dle ordinace lékaře. Později provádí ve spolupráci s pacientem hygienickou péči (na jednotce intenzivní péče se provádí 2x denně), péči o dutinu ústní, kůži, prevenci dekubitů, polohování, s převazy intravenózních vstupů. Důležitá jsou i dechová cvičení. Sestra také neustále zjišťuje účinnost analgetické léčby, event. upozorní lékaře, který upraví analgetický režim pacienta. Při nekomplikovaném stabilizovaném stavu je pacient z jednotky intenzivní péče překládán na jednotku intermediální péče.

2.7 CHYBY A KOMPLIKACE Je nutné podotknout, že u některých pacientů je pooperační průběh velice komplikovaný. Jak už bylo uvedeno výše, je to dáno především věkem, přidruženými chorobami, komplikovaným výkonem apod.. Tito pacienti často vyžadují intenzivní resuscitační péči i několik týdnů a měsíců. Toto je velice náročné pro pacienta a jeho rodinu, tak i pro personál včetně sester. Dále je nesmíme opomenout i možné chyby ze strany personálu, které mohou zkomplikovat pooperační stav pacienta a to chyby ze strany operatéra, lékařů a sester. Tyto chyby jsou spíše výjimkou, ale mohou znamenat velké komplikace pro pacienta. Může se jednat o špatně provedený výkon lékařem, ze strany sester o špatně podaný lék, infuze apod., stejně tak i špatně provedený výkon, záměna pacientů apod. Sestry na jednotce intenzivní péče pracují ve velké zátěži jak fyzické tak i psychické. Na tuto zátěž jsou zvyklé, za dobu mé pětileté praxe jsem se na našem oddělení nesetkala s chybou sestry, která by vážně poškodila pacienta.

31

3. POOPERAČNÍ BOLEST Bolest po operaci je jev, který znají pacienti, sestry na oddělení, anesteziologové. Chirurgové jej však někdy bagatelizují. Nejsou ještě bohužel pryč doby, kdy chirurgové považují bolest za nezbytný fenomén provázející operace a hojení ran. Dnes již jsou k dispozici znalosti, léky i technické prostředky jak pooperační bolest dobře léčit. V

současné

době

je

největší

problém

spíše

vyřešení

otázek

provozně - ekonomických. Jisté však je, že na toto všechno doplácí pacient, který většinou ani nemá ponětí o možnostech léčby. Naopak i u pacientů přetrvává tendence „to vydržet“, aniž by dali najevo své bolestivé pocity. Akutní bolesti rozličné intenzity vnikají prakticky po všech operacích. V časných fázích pooperačního období jsou nejsilnější a postupně slábnou. Co má vliv na intenzitu a délku trvání pooperační bolesti: -

individuální poznání bolesti pacienta

-

předoperační příprava pacienta včetně premedikace

-

místo a rozsah chirurgického výkonu

-

délka operačního výkonu (minuty x hodiny)

-

perioperační anesteziologická péče

-

pooperační komplikace chirurgického zákroku (Larsen, 2004 )

Příčiny nedostatečné léčby pooperační bolesti: -

nedostatečné porozumění lékařů a ošetřujícího personálu o podstatě a intenzitě pooperační bolesti

-

neznalost účinných dávek analgetik

-

neznalost délky účinku analgetik

-

bagatelizace bolesti po operaci

-

nedostatečná kontrola výsledků léčebného úsilí lékaři a ošetřujícím personálem

-

obava z deprese dýchání po opioidech

-

zvýšená tolerance k opioidům u nemocných léčených analgetiky během hospitalizace

-

omezování léčebných výdajů v období krize financování zdravotní péče (Larsen, 2004)

32

3.1 DRUHY POOPERAČNÍ BOLESTI Podle druhu a lokalizace výkonu vznikají po operaci rozličné bolesti, které musí být tlumeny specifickými léčivy. Nitrohrudní a nitrobřišní výkony Při těchto výkonech vznikají bolesti somatické a útrobní. Somatické bývají povrchové (ostré nebo jasně lokalizované) následkem poranění kůže nebo hluboké, z poranění fascií, pleury nebo peritonea* (tupé, difúzní, někdy lépe, jindy hůře lokalizované). Útrobní bolesti jsou jednak projevem základního onemocnění, jinak následkem chirurgického traumatu, bývají popisovány jako tupé a difúzní a šíří se do břicha nebo do hrudníku. (Larsen, 2004) Operace kloubů Operace na velkých kloubech vyvolávají silnou somatickou bolest pociťovanou v hloubi a provázenou těžkými reflexními svalovými spazmy*. Podobné stavy mohou vznikat i po operacích meziobratlové ploténky. (Larsen, 2004)

3.2 DŮSLEDKY POOPERAČNÍ BOLESTI PRO TĚLESNÉ FUNKCE Neurohumorální odpověď Velký operační výkon vyvolává sám o sobě „stresovou reakci“ s neuroendokrinními a metabolickými reakcemi, které jsou pooperační bolestí posilovány. Je zde zvýšená produkce katabolických hormonů a mediátorů (ACTH, kortisolu, katecholaminů, ADH, aldosteronu, reninu apod.) a snížená produkce anabolických hormonů (insulinu, testosteronu). Tyto hormonální změny vedou k retenci sodíku a vody, ke zvýšení sérových hladin glukózy, laktátu, ketolátek.

* všechny cizojazyčné termíny a zkratky podrobněji vysvětleny v příloze

33

Dýchání Poruchy dýchání jsou typické pro hrudní a břišní operace. Nejdůležitější příčinou jsou atelektázy a bolesti v operované oblasti, kdy dochází ke zvýšení tonu břišních svalů během výdechu a snížení výkonnosti bránice. Důsledkem těchto změn je snížení reziduální kapacity plic, vitální kapacity plic, pokles poddajnosti hrudníku jako celku a omezení schopnosti kašle. Dechové poruchy vyvolané bolestí mohou způsobit kolaps plicních sklípků s následnou infekcí a zánětem plic. Ohrožení jsou zejména staří lidé, kuřáci a nemocní s poruchou plicních funkcí. Funkce srdce a krevního oběhu Silné bolesti mohou stimulovat sympatikus a způsobit tachykardii, vzestup krevního tlaku, vzestup srdeční práce a spotřeby kyslíku myokardem, což vše může vést u nemocného s onemocněním koronárních tepen k ischémii myokardu v pooperačním období. Dalším důsledkem bolesti je podvědomé omezení aktivity, která vede ke zvýšení rizika tromboembolické nemoci. Gastrointestinální systém Stimulace pooperační bolestí je provázena zvýšenou četností pooperační nevolnosti a zvracení, dále i častého výskytu paralytického ileu*. Uropoetický systém Bolest negativně ovlivňuje motilitu močového měchýře a kinetiku mikce (močení). (Larsen, 2004)

34

3.3 FAKTORY, KTERÉ PŮSOBÍ NA INTENZITU POOPERAČNÍ BOLESTI Vnímání pooperační bolesti je individuálně velmi rozdílné a je ovlivněno řadou faktorů, které nejsou

dosud dostatečně prozkoumány. Je proto velmi obtížné

individuální intenzitu pooperačních bolestí předvídat. Operační výkon Intenzitu a trvání pooperační bolesti ovlivňují: druh operace, její umístění, délka a rozsah chirurgického traumatu. Za zvláště bolestivé jsou považovány výkony nitrohrudní a nitrobřišní, dále operace ledvin, rozsáhlé operace kostí, kloubů a páteře. Méně bolestivé jsou naproti tomu povrchové operace na břišní a hrudní stěně, hlavě, krku a končetinách. Často se primární pooperační bolest zvyšuje sekundárními faktory, jako je tlak a tah při pohybu, kašli a nebo při hlubokém nádechu. Předoperační informovanost a příprava Informovanost o pooperační bolesti včetně její délky a možnosti léčby snižuje u mnoha pacientů potřebu pooperačních analgetik. Předpokladem ovšem je individuální postup, správná volba slov, přiměřený rozsah informací a schopnost vcítit se do situace nemocného. Ovšem edukace neodborně provedená a nesprávné informace mohou strach z pooperační bolesti zesílit. Stále musíme mít na paměti, že mnoho nemocných má jen nedostatečnou představu o tom, jaké pooperační bolesti ho čekají a mnozí z nich nevědí, že bolesti jsou jen přechodné a že se dají účinně léčebně ovlivnit. Osobnostní faktory pacienta Osobnost pacienta má silný vliv na pooperační vnímání bolesti. Neurotičtí nemocní trpí bolestmi více a vyžadují více analgetik. Bolest dále zesilují pocity strachu, studu, viny, osamění a bezmoci. Rovněž nemocní se sklony k depresím reagují na bolest hůře. Očekávání Reakci nemocných na pooperační bolest ovlivňují jejich předchozí zkušenosti s chirurgickými výkony a sdělení ostatních nemocných o průběhu operace. Věk Dosud není jednoznačně objasněno, zda práh bolesti s věkem stoupá nebo se nemění. Potřeba pooperačního podání analgetik ovšem s věkem jednoznačně klesá. Rovněž jsou starší lidé spokojenější s pooperační léčbou bolesti než lidé mladší.

35

Další velkou a složitou oblastí je dětská bolest. Čím je dítě menší, tím hůře zjišťujeme charakter a intenzitu bolesti, diagnostickým indikátorem jsou pouze motorické odpovědi (změna výrazu tváře, křik, neklid). U dětí se také nevyskytuje bolest izolovaně, ale je umocněna mnohými faktory, jako je strach a úzkost, které bolest zhoršují. Se stoupajícím věkem jsou děti schopny celkem kvalitně bolest popsat, dále se zvyšuje psychologický práh bolesti, dokáží se kontrolovat a svoji bolest přemáhat. Také se zvyšuje zralost chápat a zpracovávat bolest. Neurofyziologický práh bolesti zůstává stejný. Pohlaví Ženy snad mají nižší práh bolesti než muži a reagují na bolest citlivěji. Naproti tomu potřebují v pooperačním období méně analgetik. Ženy jsou většinou zvyklejší snášet více bolesti než muži. Chování ošetřujícího personálu Lékaři a sestry mají často vlastní představy o intenzitě pooperační bolesti a jejich únosnosti pro nemocného, které vůbec nemusí být v souladu s prožitkem nemocného. Nemocní, kteří se analgetik nedomáhají, často žádná nedostanou, protože zdravotníci vycházejí z názoru, že bolesti nemají nebo jsou jen malé. Někteří lékaři a sestry se domnívají, že bolest je nutno hrdinně snášet, jiní se bojí, že vyvolají závislost nebo dechovou depresi. Všechny tyto faktory přispívají k tomu, že pooperační bolesti nejsou řádně ošetřeny. (Larsen, 2004)

36

Jelikož pooperační bolest je velice obsáhlé téma, zaměříme se pouze na oblast pooperační bolesti v kardiochirurgii a hrudní chirurgii, která se týká dotazníkového šetření v empirické části.

3.4 POOPERAČNÍ BOLEST V KARDIOCHIRURGII A HRUDNÍ CHIRURGII 3.4.1 HRUDNÍ CHIRURGIE Hrudní chirurgie se týká operací plic jako jsou lobektomie, pneumonektomie, operace pro plicní krvácení, resekce bul nebo cyst, resekce bronchopleurálních píštělí apod.. Bolesti po operaci hrudníku jsou velmi silné. Nedostatečné tlumení těchto bolestí vede k neklidu pacienta, který se snaží najít úlevovou polohu, dále k hypertenzi, k povrchnímu dýchání a nedostatečné expektoraci sekretu z dýchacích cest, což je v časném pooperačním období velice důležité.

3.4.2 KARDIOCHIRURGIE Kardiochirurgie se týká operací na otevřeném nebo zavřeném srdci a to nejčastěji revaskularizací (by-passy) či plastik nebo náhrad srdečních chlopní. Z hlediska vážnosti, jsou to obvykle výkony složitější a delší než operace hrudní. Z hlediska pooperační bolesti, jsou bolestivější méně než hrudní operace. Záleží však také na operačním přístupu. Je-li operační přístup ze sternotomie, mají pacienti obvykle menší bolesti než z přístupu LAST* pro MID-CAB*. * všechny cizojazyčné termíny a zkratky podrobněji vysvětleny v příloze

37

3.5 LÉČBA

POOPERAČNÍ

BOLESTI V KARDIOCHIRURGII A HRUDNÍ

CHIRURGII  Tlumení pooperační bolesti sestrou ve spolupráci s lékařem V kardiochirurgii se nejčastěji používají opioidní analgetika, proto je zde uvedeme na prvním místě. Neopioidová analgetika se v kardiochirurgii používají pouze jako doplňková léčba pooperačních bolestí.

3.5.1 OPIOIDY a) Výhody Opioidy jsou standardními látkami pro léčbu pooperační bolesti, zejména se uplatňují u silných a velmi silných bolestí. Jsou-li správně aplikovány, mohou u většiny nemocných vyvolat uspokojivou, i když ne úplnou pooperační analgezii. Opioidy navozují analgezii. Klinicky rozeznáváme opioidy silné a slabé. V léčbě pooperační bolesti se užívají zejména silné opioidy, které mají dobrou analgetickou účinnost a účinně tlumí i velmi silné bolesti. Standardní látkou z této skupiny je morfin, dále sem patří petidin, piritramid, buprenorfin, fentanyl, sufentanil a pentazocin. b) Nevýhody (opioidy dále navozují) - Útlum dýchání. Každý čistý opioid vyvolává útlum dýchání závislý na dávce až do úplné apnoe, která neléčená končí smrtelně. Útlum závisí také na účinnosti opioidu. Vysoce účinná analgetika, jako je fentanyl nebo sufentanil, mohou již v nízkých dávkách vyvolat dechovou depresi. Útlum dýchání je možné rázem zrušit aplikací specifického antagonisty opioidu, jakým je naloxon. - Nevolnost a zvracení. K nevolnosti a zvracení během léčby opioidy dochází relativně často. - Působí na trávicí trakt. Opioidy zpomalují motilitu střeva a zvyšují tonus sfinkterů (svěračů), rovněž klesá motilita žaludku a zpomaluje se absorpce ústy podaných léků. Dále klesá tvorba žluči a pankreatické šťávy a tím spolu se zpomalenou motilitou žaludku se zpomaluje trávení a to vše může přispět ke vzniku pooperačního ileu. - Sedaci a euforii. Opioidy vyvolávají sedaci a zlepšují náladu společně s příjemným pocitem tepla a tíže končetin, naopak však někdy může vzniknout špatná nálada a úzkost, někdy pocit sucha v ústech, pocení, nevolnost, závratě.

38

- Návyk a závislost. Déle trvající aplikace nízkých dávek opioidů vyvolává toleranci většinou během 2 – 3 týdnů, aplikace vysokých dávek toto vyvolá dříve. Po snižování dávky až po postupném přerušení podávání opioidů, tolerance odezní do několika týdnů. (Larsen, 2004)

Způsoby aplikace opioidů: a) Nitrosvalová injekce Nitrosvalová aplikace je dosud standardním postupem při léčbě silných bolestí, nedostatkem tohoto podání je pomalý nástup účinku a nespolehlivé vstřebávání u poruch prokrvení (nízký krevní tlak, pokles minutového srdečního objemu). b) Nitrožilní aplikace Nejdůležitější přednost nitrožilní aplikace je rychlý nástup účinku, léčba je individuálně dobře říditelná v souladu s požadavky nemocného. Určitým nedostatkem je větší nebezpečí dechové deprese a hlubší sedace. Nitrožilně opioidy můžeme podávat buď v jednotlivých dávkách (tzv. bolusech) nebo ve formě kontinuální infuze. c) Perorální, sublinguální a rektální aplikace Resorpce opioidů po perorální aplikaci je v pooperačním období velmi měnlivá, což je z části způsobeno i zpomaleným vyprazdňováním žaludku. Proto není tato aplikace opioidů v časném pooperačním období optimální. Stejně tak tomu je i u aplikace pod jazyk a rektální aplikace. d) Transdermální aplikace Při tomto postupu je podáván zejména fentanyl ve formě náplasti nalepené na kůži, vstřebávání látky závisí na prokrvení kůže a proto je velmi variabilní.

39

3.5.2 NEOPIOIDNÍ ANALGETIKA a) Výhody Neopioidní analgetika jsou vhodná pro léčení lehkých až středních pooperačních bolestí, dále pro léčbu bolestí u ambulantních pacientů. Mají málo nežádoucích účinků a měla by se jim v těchto případech dát přednost před opioidy. Proto se v kardiochirurgii používají pouze jako doplňková léčba pooperační bolesti. b) Nevýhody Neopioidní analgetika vyvolávají analgezii, která odpovídá přibližně aplikaci 10 mg morfinu, to znamená, že tyto látky jsou analgeticky slabě účinné, a proto jsou pro léčení silných pooperačních bolestí méně vhodné. Do této skupiny patří kyselina acetylsalicylová, paracetamol, metamizol, ibuprofen, diklofenak. (Larsen, 2004)

Další účinnou metodou tlumení bolestí a cestou podání analgetik v kardiochirurgii a zejména hrudní chirurgii je epidurální analgezie. 3.5.3 EPIDURÁLNÍ ANALGEZIE Epidurální* aplikace místních anestetik nebo opioidů je velmi účinná metoda léčby pooperační bolesti. Odstraňuje nejen bolest, ale i reflektorické reakce a přerušuje nebo tlumí endokrinní a biochemické reakce. Pro účinnost tohoto typu analgezie je nutné zavést epidurální katetr a podávat kontinuální infuzi nebo opakované dávky směsi lokálních anestetik a opioidů. Pro léčbu pooperační bolesti se používá epidurální analgezie v oblasti krční, hrudní a bederní. a) Indikace Indikací pro zavedení epidurálního katetru je předpokládaná vyšší bolestivost po různých operačních výkonech, dále i léčba poúrazových bolestí v intenzivní péči. Obecně

se

týká

oborů

ortopedie,

urologie,

gynekologie,

břišní

chirurgie,

kardiochirurgie, hrudní chirurgie a úrazové chirurgie. b) Kontraindikace Absolutní kontraindikace je odmítnutí nemocným, poruchy krevní srážlivosti, léčba protisrážlivými preparáty, infekce v místě vpichu, úrazy hlavy, mozku a míchy, šokový stav, těžká srdeční nedostatečnost.

40

Relativní kontraindikací je hypovolemie, sepse a některá neurologická onemocnění. c) Volba analgetika K epidurální analgezii se většinou používá směs lokálního anestetika a opioidů. U lokální anestetik dáváme přednost anestetikům s dlouhým trváním účinku, jako je bupivakain a ropivakain. Opioidy se téměř neliší v analgetické účinnosti, ale v rychlosti účinku a v jeho trvání. Zásadně by se při aplikaci opioidů epidurálně mělo dávkování provádět podle účinnosti, aby se předešlo nežádoucím účinkům a rychlému vzniku tolerance. K epidurálnímu podávání jsou vhodné zejména fentanyl, sufentanil a morfin. Opioidy a stejně tak i lokální anestetika se mohou aplikovat jako jednorázové nebo opakované dávky nebo jako kontinuální infuze lineárním dávkovačem. Rychlost kontinuální infuze je nutno titrovat individuálně podle intenzity bolesti. Zdá se, že analgetická účinnost tohoto postupu je lepší než bolusové podání opakovaných dávek. d) Přednosti Epidurální analgezie aplikovaná po hrudních operacích umožňuje lepší léčbu bolesti než systémové podávání opioidů. Rovněž dechové funkce jsou epidurální analgezií ovlivněny příznivěji. Také pooperační plicní infekce vznikají méně často. Další přednost epidurální analgezie spočívá v tom, že tlumí probíhající endokrinní a metabolické reakce na operační výkon, tím snižuje pooperační morbiditu. e) Nevýhody Postup je poměrně složitý, vyžaduje vyškolený personál a může mít za následek závažné komplikace, zejména když se vyvolá nadmíru velký rozsah epidurální blokády. f) Komplikace a nežádoucí účinky Mezi komplikace epidurální analgezie patří pokles krevního tlaku, toxická hladina lokálního anestetika, útlum dýchání po aplikaci opioidů, perforace (protržení) tvrdé pleny s následnou subarachnoidální anestezií, poškození cév katetrem a nitrožilní injekce lokálního anestetika, motorická blokáda s omezením kašle, retence moče, vznik epidurálního hematomu nebo epidurálního abscesu. Nežádoucí účinky vyplývají z aplikovaných látek do epidurálního katetru, týkají se především opioidů. Může to být útlum dýchání, sedace, nevolnost a zvracení, svědění, poruchy vyprazdňování močového měchýře, zácpa až subileus, vliv na srdce a krevní oběh (hypotenze). (Larsen, 2004)

41

 Tlumení pooperační bolesti sestrou Vše uvedené výše (odvádění pozornosti, představivost, relaxační techniky, úlevová poloha, empatie apod.).

3.6. CHYBY A KOMPLIKACE Opět zde musíme uvést možné chyby ze strany personálu. Může se jednat o chybné podání léku, o paravenózní (mimo žílu) podání léku, o podání špatné dávky léku s následným útlumem dýchání a nutností tracheální intubace*. Dále o chybné zavedení epidurálního katetru s následnou nekvalitní analgezií u pacienta. Také sem patří chybná a nedostatečná diagnostika bolesti, kdy je bolest špatně tlumena, pacient trpí bolestmi, které bychom při správně vedené analgetické léčbě mohli zmírnit nebo dokonce odstranit. Všem těmto chybám lze předejít opakovanou kontrolou, pečlivostí a také kvalitním záznamem do dokumentace pacienta. Komplikace velmi často vyplývají z účinků opioidů a jsou uvedeny výše.

42

4. ZKUŠENOSTI SE ZLEPŠOVÁNÍM LÉČBY POOPERAČNÍ BOLESTI V České republice jsme nalezli pouze jednu studii, která se týká zlepšení pooperační analgezie u kardiochirurgických pacientů. Tuto studii provedl V. Rogozov na Klinice Anesteziologie a resuscitace v IKEMu. Zlepšení pooperační analgezie u kardiochirurgických pacientů a uplatnění analgetického protokolu (Rogozov a kol, 2004) Autoři uvádí, že pooperační analgezie je všeobecně přijímanou nedílnou součástí péče o chirurgické pacienty. Nedostatečná pooperační analgezie může vést k řadě komplikací v oblasti oběhového nebo respiračního systému. Bylo opakovaně prokázáno, že kvalitní analgezie je spojena s nižší mortalitou, nižším výskytem oběhových a respiračních komplikací a kratším pobytem na pooperačním oddělení. Práce V. Rogozova probíhala ve dvou fázích. V první studii si dali za cíl stanovit aktuální stav kvality pooperační analgezie na pooperačním oddělení. Zajímalo je také, zda časté používání vazodilatancií (látky snižující krevní tlak) v časném pooperačním období nemůže souviset s nedostatečnou pooperační analgézií. Sledování se zúčastnili všichni pacienti hospitalizovaní na pooperačním oddělení v průběhu jednoho měsíce, kteří v momentu překladu byly sami nebo s pomocí sestry schopni vyplnit jimi vytvořený dotazník (viz příloha). Dotazník byl založen na kvantifikaci subjektivních obtíží pomocí vizuální analogové škály (VAS). Zjišťovali závažnost výskytu pooperační bolesti (0 - žádná bolest, 10 - nejhorší představitelná bolest) a subjektivní toleranci dalších kvalit jako předoperační strach nebo úzkost, umělá plicní ventilace, extubace, pooperační nevolnost nebo zvracení, žízeň, vytažení drénů, bolesti jiných příčin. Získaná data znázornili v grafech v závislosti na četnosti jejich výskytu. Zvláště alarmující byl průběh grafu VAS bolesti, kdy průměrná hodnota byla 4,8. Stávající kvalitu pooperační analgezie vyhodnotili jako nedostatečnou. Toto zjištění vedlo k úpravě managementu pooperační analgezie, které bylo založeno na zkvalitnění zpětné vazby a cílené zintenzivnění analgetické medikace. Hlavním cílem bylo dosáhnout průměrného skóre VAS bolesti pod 3.

43

Navržený postup: se souhlasem autora můžeme doporučit: „V předoperační přípravě seznámit pacienta s důležitostí kvalitní pooperační analgezie a compliance při používání VAS. Po přijetí na pooperační oddělení bolest předvídat a posuzovat hypertenzní reakci v první řadě jako projev nedostatečné analgezie. Proto upřednostnit použití počáteční analgézie před vazodilatací. Zaznamenávat skóre VAS v pravidelných intervalech jako nedílnou součást pacientovy dokumentace. Zintenzívnění analgetické léčby dle námi navrženého analgetického protokolu (viz příloha), který představoval algoritmus sestersky řízeného podávání kombinace běžných analgetik (morfin, ketoprofen, paracetamol) respektující aktuální hodnoty VAS. Cílová hodnota VAS pro nás byla pod

3.

V následujících dvou

měsících jsme pokračovali ve sbírání dat výše zmíněným dotazníkem a u pacientů na pooperačním oddělení za současného uplatnění výše zmíněných postupů včetně navrženého analgetického protokolu. Při použití zintenzivněného analgetického postupu došlo k výraznému zlepšení hodnot VAS bolesti. Průměrná hodnota VAS bolesti klesla na 2,2. Došlo i ke zlepšení skóre v dalších potenciálně negativně pociťovaných kvalitách (strach, úzkost, umělá plicní ventilace, extubace, žízeň, vytažení drénů, bolesti jiných příčin). Všechny byly pozitivně ovlivněny efektivnější analgézií. Použitím analagetického protokolu se mírně zhoršilo pouze celkové skóre pooperační nevolnosti a zvracení, jistě v příčinné souvislosti s vyšší dávkou použitého morfinu.“ (Rogozov, 2004, str. 44)

Závěr: Na základě této zkušenosti autoři doporučují nepodceňovat kvalitu pooperační analgézie, která může být skutečně výrazně podhodnocena. Zároveň je však možné tuto situaci jednoduchými opatřeními výrazně zlepšit. Pravidelné vyhodnocování VAS vede ke zlepšení sestersky prováděné analgézie. Jednoduchými organizačními opatřeními lze výrazně zkvalitnit analgetický komfort pacientů a to bez zvýšení nákladů (za použití standardních léků) a bez zvýšení vedlejších nežádoucích účinků. Analgetický protokol a dotazník pro pacienty uveden v příloze. (Sborník abstrakt pro VII. Kardioanesteziologické vědecké dny, 2004, vyňato se souhlasem autora)

44

Nyní pan doktor Rogozov pracuje v Anglii a na dotaz na tamní léčbu pooperační bolesti mi napsal tyto řádky: „Tady v Anglii je systém pooperační bolesti úžasně propracovaný. Když nějaký pacient má náhodou VAS nad 5, tak se to bere jako obrovské odborné selhání a ještě dlouho se o tom mluví.“ (Rogozov, 2006)

45

II.

EMPIRICKÁ ČÁST 1) POPIS VZORKU RESPONDENTŮ Výzkum probíhal na jednotce intenzivní péče č. 1 Kardiochirurgické kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové v období od 6. ledna 2006 do 29. března 2006. Výzkum tedy probíhal přibližně tři a půl měsíce. Dotazníkového šetření se zúčastnilo celkem 60 pacientů. Pacienti byli vybírání podle těchto kritérií: druh operačního výkonu, operační přístup, dostupnost v daném období, standardní, nekomplikovaný průběh a zejména ochota spolupracovat. Nepřihlíželi jsme k věku a pohlaví pacientů. Pacienti z kategorie A (p = 27) byli po výkonu z klasické sternotomie po náhradě chlopní, by-passu nebo po kombinovaném výkonu. Pacienti z kategorie B (p = 8) byli po by-passu (mid-cab), ale z přístupu LAST. Těchto pacientů se během našeho výzkumu odoperovalo pouze 8, proto tato skupina je nejméně početná. Pacienti z kategorie C (p = 25) byli pacienti po plicních operacích (lobektomie, pneumonektomie apod.) s přístupem z torakotomie. Vzorek respondentů

Věk Pohlaví Operační výkony Operační přístup Nejčastější analgezie

po 39 let 2 muži 42 by - passy 29 sternotomie 27 Dipidolor 38

46

40 - 55 let 16 ženy 18 náhr. chlopní 6 LAST 8 epi. analgezie 16

56 - 70 let 39

plicní operace 25 torakotomie 25 Sufentanil kont. 13

71 a více let 3

2) METODA VÝZKUMU Použitou metodou výzkumu byl originální dotazník pro pacienty, který se skládá ze dvou částí. První část jsou anamnestické údaje, které vyplňovaly sestry na JIP 1 před stěhováním pacienta na intermediální péči, tuto složku zařadily do pacientovy dokumentace. Tato část obsahuje 15 otázek (viz přílohy). Druhý nebo třetí den po stěhování z JIP, ještě na oddělení intermediální péče pacient za pomoci staniční sestry vyplnil druhou část anonymního dotazníku, která obsahuje 25 otázek týkajících se zjištění intenzity a charakteru pooperačních bolestí, informovanosti o možnostech tlumení bolestí a dále spokojenosti pacienta s lékařskou a sesterskou péčí v této oblasti. Pacienti odpovídali zaškrtnutím odpovědi, popř. doplněním. Vyplněné dotazníky pak staniční sestra vracela do mých rukou. Spolupráce s jednotkou intermediální péče byla domluvena proto, aby se pacienti nebáli sdělit pravdu, kdyby na jednotce intenzivní péče nebyli spokojeni. Když už je pacient s jednotky intenzivní péče pryč, spíše sdělí možnou negativní zkušenost. Celkem bylo rozdáno 65 dotazníků, správně vyplněných se jich vrátilo 60 (návratnost činila 92,5%). Dva pacienti (3%) odmítli dotazník vyplnit (jeden z důvodu špatné diagnózy, druhý pacient se poradil s rodinou a otázky se mu zdály nesrozumitelné). Dva dotazníky (3%) se vrátily neúplně vyplněné, tudíž jsem je nemohla zapojit do výzkumu a jeden dotazník (1,5%) se ztratil úplně. Přesto jsem byla s návratností dotazníků spokojená, tím spíše, že hlavní část byla určena pacientům, u nichž není vždy jasné, jakým způsobem dotazník pochopí a vyplní.

47

3) VÝSLEDKY VÝZKUMU Zde uvádíme výsledky výzkumu, první část je základní charakteristika Pacientů a druhá část obsahuje vlastní dotazník, který vyplňovali pacienti. (viz přílohy) a) Základní charakteristika pacientů

1. Věk kat. A

kat. B

kat. C

80% 70% 70% 63%

60%

60% 50% 40%

36%

30%

25% 19%

20%

13% 10%

7% 4%

4% 0%

0%

0% méně než 39 let

40 - 55 let

56 - 70 let

71 a více let

Komentář: Při porovnání všech hodnocených kategorií, bylo v období výzkumu nejvíce operovaných pacientů ve věku 56 – 70 let a to 70% pacientů z kategorie A, 63% pacientů z kategorii B a 60% pacientů z kategorie C. Dále ve věku 40 – 55 let 19% pacientů z kategorie A, 25% pacientů z kategorie B a 36% pacientů z kategorie C. Nejméně odoperovaných pacientů bylo ve věku méně něž 39 let a to 4% z kategorie A, nikdo z kategorie B a 4% z kategorie C. Ve věku 71 let a více bylo odoperováno 7% z kategorie A, 13% z kategorie B a nikdo z kategorie C.

48

2. Pohlaví kat. A 80%

74%

kat. B

kat. C

75%

70%

64%

60% 50% 40%

36%

30%

26%

25%

20% 10% 0% muž

žena

Komentář: Při porovnání všech hodnocených kategorií bylo ve sledovaném období odoperováno více mužů než žen a to v kategorii A 74% ku 26%, z kategorie B 75% ku 25% a z kategorie C 64% ku 36%.

49

3. Druh operace kat. A

kat. B

kat. C

120% 100%

100%

100% 78%

80%

60%

40% 22% 20% 0%

0%

0%

0%

0%

0% náhrada chlopně

by pass

jiné

Komentář: Při porovnání všech hodnocených výsledků bylo ve sledovaném období provedeno 22% náhrad chlopní u pacientů v kategorii A, 78% by passů, v kategorie B byli všichni pacienti po by passe a v kategorii C (jiné operace), zde se jednalo o operace plic.

50

6. Délka pobytu na JIP kat. A

kat. B

kat. C

120% 100% 100%

80%

78%

75%

60%

40% 25% 19%

20%

0%

4%

0%

0%

0% 3 - 6 dní

1 - 3 dny

7 a více dní

Komentář: Při porovnání všech hodnocených kategorií, ve sledovaném období byla většina pacientů na JIP 1 – 3 dny a to 78% pacientů z kategorie A, 75% pacientů z kategorie B a všichni pacienti z kategorie C. 3 – 6 dní pobývalo na JIP 19% pacientů 25% pacientů z kategorie B. 7 a více dní pobývalo na JIP pouze 4% pacientů z kategorie A.

51

7. Operační jizva kat. A

kat. B

kat. C

120% 100%

100%

100%

100%

80%

60%

40%

20% 0%

0%

0%

0%

0%

0%

0% sternotomie

LAS T (mid cab)

torakotomie

Komentář: Všichni pacienti z kategorie A měli operační jizvu sternotomii, všichni pacienti z kategorie B byli operování z přístupu LAST a všichni pacienti z kategorie C byli operování z torakotomie.

52

8. Typ analgezie kat. A

kat. B

kat. C

120% 100% 100%

80% 63% 56%

60% 44% 38%

40%

20% 0% 0% epidurální katetr ano

epidurální katetr ne

Komentář: Při porovnání všech hodnocených výsledků z kategorie A neměl nikdo zaveden epidurální katetr, 63% pacientů z kategorie B měli epidurální katetr a 44% pacientů z kategorie C také mělo zaveden epidurální katetr.

53

9. Použitá analgetika kat. A

kat. B

kat. C

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

kontinuál Morphin Dipidolor Morphin S ufentani Propofol Ketonal 1 Ibuprofen ní 10 mg 15 mg 100mg / l 5 ml / 50 1% amp. / 1 400 mg analgezie bolusově bolusově 50 ml ml kontinuál ml F 1/1 p.o.

jiné

kat. A

0%

5%

64%

2%

2%

7%

0%

5%

14%

kat. B

36%

7%

21%

0%

21%

0%

0%

0%

14%

kat. C

27%

0%

20%

0%

22%

2%

12%

10%

7%

Komentář: Při porovnání všech hodnocených kategorií bylo nejčastějším použitým analgetikem Dipidolor bolusově a to u 64% pacientů z kategorie A, u 21% pacientů z kategorie B a u 20% pacientů z kategorie C, dále kontinuální analgezie u 36% pacientů z kategorie B a u 27% pacientů z kategorie C, dalším použitým analgetikem byl Sufentanil kontinuálně a to u 2% pacientů z kategorie A, u 21% pacientů z kategorie B a u 22% pacientů z kategorie C. Další použitá analgetika byla spíše doplňková. Jednalo se např. o Indometacin čípek, Algifen i.v., Fentanyl i.v., Haloperidol i.v., Novalgin, Ibuprofen.

54

10. Odezva na použitá analgetika kat. A

kat. B

kat. C

120%

100%

80%

96%

92% 75%

60%

40%

20%

13%

13% 4%

0%

4%

4%

0% dobrá

slabá

žádná

Komentář: Při porovnání všech hodnocených kategorií byla dobrá odezva na podaná analgetika u 96% pacientů z kategorie A, u 75% pacientů z kategorie B a u 92% pacientů z kategorie C. Slabá odezva na podaná analgetika byla u 13% pacientů z kategorie B, u 4% pacientů z kategorie C. Žádnou odezvu na podaná analgetika udávalo 4% pacientů z kategorie A, 13% pacientů z kategorie B a 4% pacientů z kategorie C.

55

11. Doba, než analgetikum začalo působit kat. A

kat. B

kat. C

120% 96%

100%

80% 60% 60%

50%

40%

32% 25%

25%

20% 8%

4%

0%

0% ihned

za 30 min.

za hodinu

Komentář: Při porovnání všech hodnocených kategorií ihned začalo analgetikum působit u 4% pacientů z kategorie A, u 25% pacientů z kategorie B, u 32% pacientů z kategorie C. Za 30 minut od podání začalo analgetikum působit u 96% pacientů z kategorie A, u 50% pacientů z kategorie B a u 60% pacientů ze skupiny C. Za hodinu po podání začalo analgetikum působit u 25% pacientů z kategorie A u 8% pacientů z kategorie C.

56

12. Bolest před aplikací analgetika (škála 1 - 10) kat. A

kat. B

kat. C

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

kat. A

0%

0%

0%

0%

4%

7%

7%

26%

37%

11%

7%

kat. B

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

63%

25%

13%

kat. C

0%

0%

0%

0%

4%

0%

0%

16%

52%

20%

8%

Komentář: Jednotlivé hodnoty VAS bolesti uvádíme v grafu. Průměrná hodnota VAS bolesti před podáním analgetika byla 7,5 pro kategorii A, 8,5 pro kategorii B a 8,0 pro kategorii C.

57

13. Bolest po aplikaci analgetika (škála 1 - 10) kat. A

kat. B

kat. C

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

kat. A

4%

11%

30%

26%

26%

0%

0%

0%

0%

4%

0%

kat. B

0%

25%

13%

0%

0%

38%

13%

0%

13%

0%

0%

kat. C

12%

0%

4%

48%

20%

8%

8%

0%

0%

0%

0%

Komentář: Jednotlivé hodnoty VAS bolesti uvádíme v grafu. Průměrná hodnota VAS bolesti po podání analgetika byla 2,9 pro kategorii A, 4,1 pro kategorii B a 3,2 pro kategorii C.

58

Intenzita bolesti VAS (0 - 10) Intenzita bolesti před podáním analgetika 9

Intenzita bolesti po podání analgetika

8,5 8

8

7,5

7 6 5 4,1 4 3,2

2,9

3 2 1 0 kat. A

kat. B

kat. C

Komentář: Tento graf navazuje na dva předchozí, zde jsme pro představu znázornili průměrnou hodnotu intenzity bolesti měřené VAS před podáním a po podání analgetik Průměrná hodnota VAS u kategorie A byla před podáním analgetik 7,5 a po podání analgetik 2,9. U kategorie B je průměrná hodnota VAS bolesti před podáním 8,5 a po podání 4,1. U kategorie C je průměrná hodnota VAS bolesti před podáním 8 a po podání 3,2.

59

14. Zmenšila se bolest kat. A

kat. B

kat. C

120%

100%

96%

100%

100%

80%

60%

40%

20% 4%

0%

0%

0% ano

ne

Komentář: Téměř ve všech kategoriích se u pacientů bolest zmenšila, pouze u 4% pacientů z kategorie A bolest zůstala stejná.

60

b) Vlastní dotazník pro pacienty

1.1 Pacient si připadá spíše jako kat. A 80%

kat. B

kat. C

75% 68%

70%

63%

60% 50% 40% 32% 30%

26%

20% 13%

11%

13%

10% 0% 0% vyrovnaný, klidný, v pohodě

bázlivý, ustrašený, nedůvěřivý

jinak

Komentář: Při porovnání všech hodnocených kategorií ve sledovaném období si 63% pacientů z kategorie A, 75% pacientů z kategorie B a 68% z kategorie C připadají jako vyrovnaní, klidní, v pohodě. Jako bázliví ustrašení a nedůvěřiví si připadá 26% pacientů z kategorie A, 13% pacientů ze skupiny B a 32% pacientů z kategorie C. Jinak si připadá 11% pacientů z kategorie A a 13% pacientů z kategorie C a to např. jako: „unavený“ „vystrašený z operace, jinak klidný“ „unavený“ „něco mezi“ „vše si moc bere“.

61

1.2 Pacient je citlivý na bolest kat. A 80%

kat. B

74%

kat. C

75% 68%

70% 60% 50% 40% 30% 20%

25%

28%

15% 11%

10%

4% 0%

0% skoro vůbec

průměrně

hodně citlivý

Komentář: Při porovnání všech hodnocených kategorií ve sledovaném období bylo hodně citlivých na bolest 11% pacientů z kategorie A, 25% pacientů z kategorie B a 28% pacientů z kategorie C. Průměrně citlivých na bolest bylo 74% pacientů z kategorie A, 75% pacientů z kategorie B a 68% pacientů z kategorie C. Citlivých skoro vůbec bylo 15% pacientů z kategorie A, nikdo z kategorie B a 4% pacientů z kategorie C.

62

1.3 Pacient snáší bolest kat. A

kat. B

kat. C

90% 81% 80%

75%

72%

70% 60% 50% 40% 30% 20% 20% 10%

15%

13%

13% 8% 4%

0% snaží se vydržet hroznou bolest

snese průměrnou bolest

težko snáší i malou bolest

Komentář: Při porovnání všech hodnocených kategorií se snaží vydržet i hroznou bolest 15% pacientů z kategorie A, 13% pacientů z kategorie B a 8% pacientů z kategorie C. Průměrnou bolest snese 81% pacientů z kategorie A, 75% pacientů z kategorie B a 72% pacientů z kategorie C. Malou bolest těžko snáší 4% pacientů z kategorie A, 13% pacientů z kategorie B a 20% pacientů z kategorie C.

63

1.4 Pacient má strach z bolesti kat. A

kat. B

kat. C

90% 78%

80%

67%

70% 60% 50%

50%

50% 40% 30% 30% 20% 11%

11%

10%

4% 0%

0% žádný

bojí se normálně

bojí se velmi

Komentář: Strach z bolesti nemá 11% pacientů z kategorie A a 4% pacientů z kategorie C. Normálně se bojí 78% pacientů z kategorie A, 50% pacientů z kategorie B a 67% pacientů z kategorie C. Velmi se bojí 11% pacientů z kategorie A, 50% pacientů z kategorie B a 30% pacientů z kategorie C.

64

1.5 Dává pacient najevo bolestivé pocity i před okolím kat. A

kat. B

kat. C

70% 63% 60%

56%

56%

50% 40% 30% 20%

25% 20%

19%

19%

16%

13% 8%

7%

10%

0% 0% ne

spíše ne

spíše ano

ano

Komentář: Bolestivé pocity před okolím nedává najevo 19% pacientů z kategorie A, 13% pacientů z kategorie B a 20% pacientů z kategorie C. Spíše nedává najevo své bolestivé pocity před okolím 56% pacientů z kategorie A, 63% pacientů z kategorie B a 56% pacientů z kategorie C. Spíše ano dává najevo své bolestivé pocity 19% pacientů z kategorie A, 25% pacientů z kategorie B a 16% pacientů z kategorie C. Bolestivé pocity před okolím dává najevo 7% pacientů z kategorie A a 8% pacientů z kategorie C.

65

2. Pacient byl poučen zdravotníky o možnostech tlumení pooperační bolesti kat. A

kat. B

kat. C

120%

100%

96%

92%

80% 63% 60% 38%

40%

20% 8%

4% 0% ano

ne

Komentář: O možnostech tlumení pooperační bolesti bylo zdravotníky poučeno 96% pacientů kategorie A, 63% pacientů z kategorie B a 92% pacientů z kategorie C. Nebyli poučeni 4% pacientů z kategorie A, 38% pacientů z kategorie B, 8% pacientů z kategorie C.

66

3. Pacienta poučil kat. A

kat. B

kat. C

60% 50% 50% 40% 40% 33%

33%

33%

33%

30% 30%

27% 20%

20%

10%

0% lékař na JIP

anesteziolog

sestra na jIP

Komentář: Anesteziolog o možnostech tlumení bolesti poučil 33% pacientů z kategorie A, 50% pacientů z kategorie B a 33% pacientů z kategorie C. Lékař na JIP o možnostech tlumení bolesti poučil 27% pacientů z kategorie A, 30% pacientů z kategorie B a 33% pacientů z kategorie C. O možnostech tlumení bolesti sestra poučila 40% pacientů z kategorie A, 20% pacientů z kategorie B a 33% pacientů z kategorie C.

67

4. Poučení o tlumení bolesti bylo podrobné kat. A

kat. B

kat. C

90% 80% 70%

78%

63%

64%

60% 50% 38%

40% 30%

36%

22%

20% 10% 0% ano

ne

Komentář: Poučení o možnostech tlumení bolesti bylo podrobné pro 78% pacientů z kategorie A, pro 63% pacientů z kategorie B a pro 64% pacientů z kategorie C. Poučení o možnostech tlumení bolesti nebylo podrobné pro 22% pacientů z kategorie A, pro 38% pacientů z kategorie B a 36% pacientů z kategorie C.

68

5. Poučení o tlumení bolesti bylo srozumitelné kat. A

kat. B

kat. C

90% 80% 70%

78%

63%

64%

60% 50% 38%

40% 30%

36%

22%

20% 10% 0% ano

ne

Komentář: Poučení o tlumení bolesti bylo srozumitelné pro 78% pacientů z kategorie A, pro 63% pacientů z kategorie B a pro 64% pacientů z kategorie C. Poučení o tlumení bolesti nebylo srozumitelné pro 22% pacientů z kategorie A, pro 38% pacientů u kategorie B a pro 36% pacientů z kategorie C.

69

6. Pacient si pobyt na JIP pamatuje kat. A

kat. B

kat. C

120% 100%

100%

100%

100%

80%

60%

40%

20% 0%

0%

0%

0% ano

ne

Komentář: Všichni pacienti si na svůj pobyt na JIP pamatují, na otázku co si zejména pamatují, pacienti odpověděli: - odpovědi týkající se personálu „doktory a sestry“ „ochotu“ „kladný přístup sester“ „hodný holky“ „probuzení a sestry“ „výtečný přístup personálu“ „klid, porozumění, výbornou péči“ „na milou profesionální sestru“ „přívětivost“ - odpovědi týkající se pacientů „připadalo mi to dlouhé“ „nevěděla jsem, jestli je den nebo noc a kolik je hodin“ „byl jsem tu dlouho, ale pomohli mi“ „probuzení“

70

„spal jsem“ „dezorientace v čase“ „hrozné teplo, pocení“ „bolest zad“ „probuzení z narkózy a čekání na překlad“ „nevolnost a zvracení“ „procitnutí“ - odpovědí týkající se prostředí na JIP „rozsáhlou místnost, pocit otupění, přístroje“ „ruch“ „pacienta, který utíkal z lůžka“

71

7. Pocity pacienta v prvních dnech po operaci (možnost udat více možností) kat. A

kat. B

kat. C

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% klid

pohodu

strach

úzkost

stres

stud

obavy z budoucnos

jiné

kat. A

21%

12%

16%

21%

2%

0%

14%

14%

kat. B

22%

11%

33%

11%

0%

0%

11%

11%

kat. C

22%

11%

28%

6%

6%

3%

14%

11%

Komentář: Zastoupení jednotlivých pocitů po operaci uvádíme v grafu, v této otázce pacienti mohli uvést více možností. Jiné pocity, které v prvních dnech pacienti prožívali jsou tyto: - kladné pocity pacientů „dobrou náladu“ „mám radost, že jsem po operaci tak rychle“ - negativní pocity pacientů „bylo mi vše jedno, splýval mi čas, byl jsem pod vlivem léků“ „bolest“ „špatné sny, velmi abstraktní“ „obavy z bolesti“ „bylo mi špatně“

72

8. Pacient měl první dny po operaci bolesti kat. A

kat. B

kat. C

120% 100% 100%

92%

89% 80%

60%

40%

20%

11%

8% 0%

0% ano

ne

Komentář: První dny po operaci mělo bolesti 89% pacientů z kategorie A, všichni pacienti z kategorie B a 92% pacientů z kategorie C. Bolesti nemělo 11% pacientů z kategorie A a 8% pacientů z kategorie C.

73

9. Síla bolesti pacienta kat. A 80%

kat. B

kat. C

75% 70%

70% 60%

56%

50% 36%

40% 30% 20%

25% 15%

15% 8%

10% 0% 0% velká

průměrná

Komentář: Velkou bolest pociťovalo 15% pacientů

mírná

z kategorie A, 75% pacientů

z kategorie B a 36% pacientů z kategorie C. Průměrnou bolest mělo 70% pacientů z kategorie A, 25% pacientů z kategorie B a 56% pacientů z kategorie C. Mírnou bolest mělo 15% pacientů z kategorie A a 8% pacientů z kategorie C.

74

10. Charakteristika bolesti pacienta (možnost udat více možností) kat. A

kat. B

kat. C

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

tupá

řezavá

pálivá

pulzující

kolikovitá

krutá

jiná

kat. A

63%

15%

11%

4%

0%

4%

4%

kat. B

45%

55%

0%

0%

0%

0%

0%

kat. C

41%

31%

17%

7%

0%

3%

0%

Komentář: Typy bolesti u jednotlivých kategorií uvádíme v grafu. Jiný typ bolesti pacienti uvedli bolest „bodavou“.

75

11. Kdy a jaké měl pacient bolesti Bolelo to vůbec? Jak moc to bolelo? tak průměrně hodně

málo

9/2/8

3/1/3

4/1/4

2/0/1

Kdy to bolelo?

Nebolelo to

Ano, bolelo to

v klidu

16 / 6 / 17

při dýchání

17 / 4 / 8

10 / 4 / 17

3/1/6

6 / 3 / 10

1/0/1

při kašli

7/ 4/7

20 / 8 / 21

8/8/9

9 / 0 / 11

3/0/1

při polohování

16 / 6 / 9

11 / 2 / 16

6/1/4

5 / 1 / 12

0/0/0

při hygieně

15 / 3 / 8

12 / 4 / 17

5/4/9

6/0/7

2/0/1

při otáčení

10 / 0 / 4

17 / 8 / 21

7/5/9

7/2/8

3/1/1

při rehabilitaci

19 / 7 / 15

8/1/8

1/0/0

5/1/7

2/0/1

Komentář: Ve výše zobrazené tabulce uvádíme počty pacientů jednotlivých kategorií a při jaké činnosti a jak silné měli bolesti. Žlutá barva označuje kategorii A, modrá barva kategorii B a červená barva kategorii C (stejné jako v grafech). 12. V jakou denní dobu a jaké měl pacient bolesti Bolelo to vůbec ?

Kdy to bolelo?

Ano, Nebolelo to bolelo to

Jak moc to bolelo? tak průměrně hodně

ráno

12 / 2 / 9

15 / 6 / 16

4/5/5

6 / 0 / 10

5/1/1

okolo poledne

20 / 8 / 15

7 / 0 / 10

2/0/2

5/0/7

2/0/1

odpoledne

12 / 2 / 11

15 / 4 / 14

4/3/5

8/1/9

3/0/2

večer

18 / 4 / 12

9 / 2 / 13

4/2/3

4/0/8

1/0/2

v noci

22 / 4 / 14

5 / 2 / 11

2/1/3

1/1/7

2/0/1

málo

Komentář: Ve výše zobrazené tabulce uvádíme počty pacientů a v jakou denní dobu a jak silné měli bolesti. Žlutá barva označuje kategorii A, modrá barva kategorii B a červená barva kategorii C (stejné jako v grafech).

76

13. Intenzita pooperační bolesti kat. A

kat. B

kat. C

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

kat. A

11%

0%

7%

7%

4%

26%

7%

26%

4%

4%

4%

kat. B

0%

0%

0%

0%

0%

25%

13%

25%

38%

0%

0%

kat. C

8%

0%

0%

4%

12%

16%

16%

12%

28%

0%

4%

Komentář: Intenzita bolesti, kterou pacienti jednotlivých kategorií označovali na „teploměru bolesti“ uvádíme v grafu. Průměrná intenzita bolesti měřená na VAS byla 5,1 u kategorie A, 6,8 u kategorie B a 5,8 u kategorie C.

77

14. Pacient dostával ze svého pohledu dostatek léků na tišení bolesti kat. A

kat. B

kat. C

90% 80%

78%

75%

70%

64%

60% 50% 40%

32%

30%

25% 19%

20% 10%

4%

4% 0%

0% 0% 0%

0% ano

spíše ano

spíše ne

ne

Komentář: Dostatek analgetik z pohledu pacientů dostávalo 78% pacientů z kategorie A, 75% pacientů z kategorie B a 64% pacientů z kategorie C. Spíše ano udalo 19% pacientů z kategorie A, 25% pacientů z kategorie B a 32% pacientů z kategorie C. Spíše ne odpovědělo 4% pacientů z kategorie A a 4% pacientů z kategorie C.

78

15. Kdo nejvíce pomáhal překonat bolestivé pocity po operaci kat. A

kat. B

kat. C

60% 53% 51% 50% 50% 40% 40% 34% 31% 30%

20% 12%

10% 10%

7%

8% 4% 0%

0% 0% 0%

0% sestra

lékař

rodina

spolupacienti

nikdo

Komentář: Po operaci pacientům nejvíce pomáhala sestra a to u 51% pacientů z kategorie A, u 53% pacientů z kategorie B a u 50% pacientů za kategorie C. Lékař pomáhal u 31% pacientů z kategorie A, u 40% pacientů z kategorie B a u 34% pacientů z kategorie C. Rodina pomáhala u 10% pacientů z kategorie A, u 7% pacientů z kategorie B a u 12% pacientů z kategorie C. Spolupacienti pomáhali u 8% pacientů za kategorie A a u 4% pacientů z kategorie C. Nutné zmínit, že u této otázky pacienti měli povoleno vybrat více možností

79

16. Lékař se zajímal o pacientovu bolest kat. A

kat. B

kat. C

90% 81% 80%

75% 68%

70% 60% 50% 40% 30%

25%

28%

19%

20% 10%

4% 0%

0%

0% 0% 0%

0% ano

spíše ano

spíše ne

ne

Komentář: Lékař se zajímal o bolest u 81% pacientů z kategorie A, u 75% pacientů z kategorie B a u 68% pacientů z kategorie C. Spíše ano uvedlo 19% pacientů z kategorie A, 25% pacientů z kategorie B a 28% pacientů z kategorie C. U 4% pacientů za kategorie C se lékař o bolest spíše nezajímal.

80

17. Sestra se zajímala o pacietovu bolest kat. A

kat. B

kat. C

120% 100% 100% 89%

84%

80%

60%

40%

20%

16%

11% 0%

0% 0% 0%

0% 0% 0%

0% ano

spíše ano

spíše ne

ne

Komentář: Sestra se zajímala o bolest u 89% pacientů z kategorie A, u všech pacientů z kategorie B a u 84% pacientů z kategorie C. Spíše ano uvedlo 11% pacientů z kategorie A a 16% pacientů z kategorie C.

81

18. Zdravotníci odmítli dát pacientovi léky proti bolesti kat. A

kat. B

kat. C

120% 100%

100%

100%

100%

80%

60%

40%

20% 0%

0%

0%

0% ano

ne

Komentář: Podle všech pacientů jednotlivých kategorií, neodmítli zdravotníci dát pacientovi léky proti bolesti.

82

19. Lékař reagoval na prosbu pacienta o léky proti bolesti kat. A

kat. B

kat. C

100% 90% 80%

89% 84% 75%

70% 60% 50% 40% 30%

25% 16%

20%

11%

10% 0%

0%

0%

0% vstřícně

vyčkávavě

lhostejně až odmítavě

Komentář: Lékař na prosbu o léky proti bolesti reagoval vstřícně u 89% pacientů z kategorie A, u 75% pacientů z kategorie B a u 84% pacientů z kategorie C. Vyčkávavě reagoval u 11% pacientů z kategorie A, u 25% pacientů z kategorie B a u 16% pacientů z kategorie C.

83

20. Sestra reagovala na prosbu pacienta o léky proti bolesti kat. A

kat. B

kat. C

120% 100% 100% 100%

92%

80%

60%

40%

20% 8% 0%

0%

0%

0%

0%

0% vstřícně

vyčkávavě

lhostejně až odmítavě

Komentář: Na prosbu pacienta o léky proti bolesti reagovala sestra vstřícně u všech pacientů, pouze z kategorie C toto označilo 92%, zbylých 8% pacientů uvedli, že sestra reagovala vyčkávavě.

84

21. Pacient nejvíce v dobrém z personálu JIP vzpomíná na kat. A

kat. B

kat. C

60% 52% 50%

47% 40%

40% 30%

27% 21%

20%

17%

19%

16%

13% 12%

13% 10%

10%

7%

7%

0% 0% konkrétního lékaře

na konkrétní sestru

na kolektiv sester na kolektiv lékařů

na nikoho

Komentář: Na kolektiv sester v dobrém vzpomíná 40% pacientů z kategorie A, 47% pacientů z kategorie B a 52% pacientů z kategorie C. Na kolektiv lékařů vzpomíná 21% pacientů z kategorie A, 27% pacientů z kategorie B a 19% pacientů z kategorie C. Na konkrétního lékaře vzpomíná 12% pacientů z kategorie A a 13% pacientů z kategorie C. Na konkrétní sestru vzpomíná 17% pacientů za kategorie A, 7% pacientů z kategorie B a 16% pacientů z kategorie C. Na nikoho nevzpomíná 10% pacientů z kategorie A, 7% pacientů z kategorie B a 13% pacientů z kategorie C. V této otázce pacienti opět mohli uvést více možností.

85

22. Pacient byl spokojen s péčí lékařů na JIP kat. A 100% 90%

kat. B

kat. C

93% 88% 76%

80% 70% 60% 50% 40% 30%

20% 20%

13% 7%

10%

0%

0%

4%

0% 0% 0%

0% ano

spíše ano

spíše ne

ne

Komentář: S péčí lékařů bylo spokojeno 93% pacientů z kategorie A, 88% pacientů z kategorie B 76% pacientů z kategorie C. Spíše ano udávalo 7% pacientů z kategorie A 20% pacientů z kategorie C. Spíše ne odpovědělo 13% pacientů z kategorie B a 4% pacientů z kategorie C.

86

23. Pacient byl spokojen s péčí sester na JIP kat. A

kat. B

kat. C

120% 100% 100%

93%

92%

80%

60%

40%

20% 7% 0%

4%

0% 0%

4%

0% 0% 0%

0% ano

spíše ano

spíše ne

ne

Komentář: S péčí sester bylo spokojeno 93% pacientů z kategorie A, všichni pacienti s kategorie B a 92% pacientů z kategorie C. Spíše ano uvedlo 7% pacientů z kategorie A, 4% pacientů z kategorie B. Spíše ne odpovědělo 4% pacientů z kategorie C.

87

24. Pacient byl spokojen s tlumením bolesti na JIP kat. A

kat. B

kat. C

120%

100%

96%

100%

80% 80%

60%

40% 20% 20% 4%

0%

0% 0% 0%

0% 0% 0%

0% ano

spíše ano

spíše ne

ne

Komentář: S tlumením bolesti na JIP bylo spokojeno 96% pacientů z kategorie A, všichni pacienti z kategorie B a 80% pacientů z kategorie C. Spíše ano uvedlo 4% pacientů z kategorie A a 20% pacientů z kategorie C.

88

25. Co by pacient poradil ostatním pacientům, kteří teprve půjdou na kardiochirurgickou operaci a bojí se pooperační bolesti. Rady pacientů, vyplývající z pozitivních zkušeností: „v zájmu svého zdraví, ať to vydrží“ „musí se to vydržet“ „ať se nebojí, že to zvládnou“ „aby se nebáli, dá se to vydržet“ „ať se nebojí, bude jim věnována veškerá nutná péče“ „aby se řídili radami lékařů a sester“ „když už to podstupují, musí to vydržet“ „zcela důvěřovat personálu, sdělit své pocity“ „ať se ničeho nebojí, jsou tam profesionálové“ „péče je dobrá, záleží však na náročnosti zákroku, větší zásah více bolí, je to však nevyhnutelné“ „aby se psychicky připravili na potřebu zákroku“ „před operací má každý normální člověk strach, ale s pomocí laskavého personálu se všechno zvládne“ „strach je vždycky, ale pokud má člověk kolem sebe ochotný a milý personál, překoná všechno“ „aby se nebáli a měli jistotu v tomhle špitále“ „aby se nebáli říct, co potřebují a hned“ „nemusí se obávat, pooperační péče je zajištěna“ „nemusí mít strach, je tady skvělý kolektiv sester a lékařů“ „nemusí mít strach na bolest jsou léky, které zabírají“ „být v klidu a věřit lékařům“ „že když jim to zachrání život, že je potřeba to vydržet“ „musí se to vydržet“ „nebát se a nekouřit“ „každý se bojí a překoná to“

89

Rady pacientů, vyplývající z negativní zkušeností: „ať na to nechodí“ „že to není žádný med“ „silnou vůli a nervy, velice obtížná a obtěžující je manipulace s hadičkami vodiči“ „vše se musí vydržet, nemám dobré zkušenosti, snad se bolest zlepší a bude líp, věřím tomu“ „neřekla bych, jaká je to bolest“

90

4) DISKUSE Charakteristika pacientů Z výsledků šetření vyplývá, že průměrný věk u všech kategorií pacientů, kteří ve sledovaném období podstoupili operaci byl 56 – 70 let. V tomto věkovém rozmezí bylo operováno 70% pacientů z kategorie A, 63% pacientů za kategorie B a 60% pacientů z kategorie C. Toto odpovídá průměrnému věku pacientů na kardiochirurgické klinice. Ve sledovaném období operaci podstoupilo více mužů než žen a to 74% z kategorie A, 75% z kategorie B a 64% z kategorie C.

Operace, které pacienti

podstoupili byly z operačního přístupu: ze sternotomie (pacienti kategorie A) a to pro náhrady chlopní 22% a by – passy 78%, dále z operačního přístupu LAST (pacienti z kategorie B) a to pro by – passy a z přístupu torakotomie (pacienti z kategorie C) pro operace plic. To také odpovídá praxi, dnes převažují revaskularizační operace nad náhradami chlopní. Průměrná délka pobytu na JIP byla 1 – 3 dny a to u 78% pacientů z kategorie A, 75% pacientů z kategorie B a všichni pacienti z kategorie C. Jelikož byli vybírání pacienti s nekomplikovaným průběhem, průměrná délka pobytu odpovídá standardu. Analgezie. U kategorií B a C měli pacienti zaveden epidurální katetr a to 63% pacientů z kategorie B a 44% pacientů z kategorie C. U těchto pacientů byla podávána kontinuální analgezie v podobě Marcaine 0,5% 10 ml + Fentanyl 2 ml + fyziologický roztok 8 ml v průměrné dávce od 3 ml do 10 ml/hodinu. Pokud je katetr správně zaveden, tato forma analgezie je velice dobře účinná. Přibližně u 1/3 pacientů muselo být podáno ještě další analgetikum, zejména proto, že nástup účinku léků podaných epidurálním katetrem je více než jedna hodina. U těchto pacientů byl podán např. Ketonal, Fentanyl 2 ml bolusově nebo Sufentanil v kontinuální infuzi. Nejčastěji podané analgetikum byl Dipidolor 15 mg bolusově a to u 64% pacientů z kategorie A, u 21% pacientů z kategorie B a u 20% pacientů z kategorie C. Dále již zmíněná kontinuální analgezie do epidurálního katetru a to u 36% pacientů z kategorie B 27% z kategorie C. Také odpovídá standardnímu podávání analgetik na JIP. Odezva na podaná analgetika byla většinou dobrá. Nejhůře se však jevila kategorie B, kdy 25% pacientů udali, že odezva na podaná analgetika nebyla žádná nebo slabá. 25% pacientů z kategorie je hodně, znamená to, že 25% pacientů z kategorie B trpělo velkými bolestmi, na které téměř neúčinkovala podaná analgetika.

91

Doba, než analgetiku začalo působit byla různá, záleželo na podaném analgetiku, u většiny pacientů analgetikum začalo působit po 30 minutách a to u 96% pacientů z kategorie A, u 50% pacientů z kategorie B a u 60% pacientů z kategorie C. Průměrná bolest před aplikací analgetika byla na vizuální analogové škále 7,5 u pacientů z kategorie A, 8,5 u pacientů z kategorie B a 8,0 u pacientů z kategorie C. Bereme-li, že 10 znamená největší možná bolest, kterou kdy pacient zažil, tato čísla jsou vysoká. Průměrná bolest po aplikaci analgetika byla na vizuální analogové škále 2,9 u pacientů z kategorie A, 4,1 u pacientů z kategorie B a 3,2 u pacientů z kategorie C. Tato čísla by už vypadala lépe, pokud nejsou zkreslena tím, že pacient odpovídal sestře a bál se říci, že to bolí více. Přesto podle naší představy by měl pacient mít po aplikaci analgetik VAS bolesti maximálně 3. Největší hodnotu má pro nás VAS bolesti, kterou pacient vyplňoval v anonymním dotazníku. (viz dále) Téměř všichni pacienti udávali, že se bolest po aplikaci analgetik zmenšila a to 96% pacientů z kategorie A a všichni pacienti z kategorie B a C. Vlastní dotazník pro pacienty Většina pacientů ze sledovaného vzorku si připadá jako člověk vyrovnaný, klidný, v pohodě a to 63% pacientů z kategorie A, 75% pacientů z kategorie B a 68% pacientů z kategorie C. Jako člověk bázlivý, ustrašený, nedůvěřivý si připadá 26% pacientů z kategorie A, 13% pacientů z kategorie B a 32% pacientů z kategorie C. V dalších otázkách se pacienti přikláněli k průměrným odpovědím. Zda je pacient citlivý na bolest, většina pacientů označila průměrně citlivý a to 74% pacientů z kategorie A, 75% pacientů z kategorie B a 68% pacientů z kategorie C. Dále, jak pacient snáší bolest, většina označila, že snesou průměrnou bolest a to 81% pacientů z kategorie A, 75% pacientů z kategorie B a 72% pacientů z kategorie C. Jestli má pacient strach z bolesti, většina pacientů označila, že se bojí normálně a to 78% pacientů z kategorie A, 50% pacientů z kategorie B a 67% pacientů z kategorie C. Však 50% pacientů z kategorie B označilo, že se bolesti bojí velmi. Své bolestivé pocity dává před okolím najevo pouze 7% pacientů z kategorie A a 8% pacientů z kategorie C, většina označila, že spíše nedává najevo své bolestivé pocity a to 58% pacientů z kategorie A, 63% pacientů z kategorie B a 56% pacientů z kategorie C.

92

O možnostech tlumení pooperační bolesti bylo zdravotníky poučeno 96% pacientů z kategorie A, 63% pacientů z kategorie B a 92% pacientů z kategorie C. Anesteziolog poučil 33% pacientů z kategorie A, 50% pacientů z kategorie B a 33% pacientů z kategorie C. Lékař na JIP poučil 27% pacientů z kategorie A, 30% pacientů z kategorie B, 33% pacientů z kategorie C. Sestra na JIP poučila 40% pacientů z kategorie A, 20% pacientů z kategorie B a 33% pacientů z kategorie C. Podrobné a srozumitelné poučení připadalo 78% pacientům z kategorie A, 63% pacientům z kategorie B a 64% pacientům z kategorie C. Z toho vyplývá, že když zdravotníci pacienta poučili a možnostech tlumení pooperační bolesti, ne všichni pacienti toto poučení pochopili. Všichni pacienti si na svůj pobyt na JIP pamatují. A na otázku, co si pamatují nejvíce? Část odpovědí se týkala personálu a to kladného přístupu sester, ochoty, výtečného přístupu personálu apod. Druhá část odpovědí se týkala samotných pacientů a to probuzení, dezorientace v čase, připadalo jim to tam dlouhé, hrozného tepla a pocení, probuzení, nevolnosti, procitnutí z narkózy apod.. Z výše uvedeného vyplývá, že vzpomínky na pobyt na JIP jsou celkem dobré. Některé pocity byly zapříčiněny provozem JIP a to zejména ruch oddělení a pacient, který utíkal z lůžka. Pocity pacienta v prvních dnech po operaci byly velice smíšené, někteří pacienti udávali pocity klidu a pohody, jiní strach, úzkost a obavy z budoucnosti, v četnosti u jednotlivých kategorií byly tyto pocity téměř vyrovnané, nejvíce pacienti udávali klid a to 21% pacientů z kategorie A, 22% pacientů z kategorie B a 22% pacientů z kategorie C. Strach uvedlo 16% pacientů z kategorie A, 33% pacientů z kategorie B a 28% pacientů z kategorie C. Jiné zvolilo 14% pacientů z kategorie A a 11% pacientů z kategorie B a C. Tyto pocity byly jednak pozitivní, jako dobrá nálada, radost, že jsou po operaci. Na druhé straně pocity negativní a to, že jim bylo špatně, bolesti, obavy z bolesti, špatné sny apod.. První dny po operaci mělo bolesti 89% pacientů z kategorie A, všichni pacienti z kategorie B a 92% pacientů z kategorie C. Velké bolesti označilo 15% pacientů z kategorie A, 75% pacientů z kategorie B a 36% pacientů z kategorie C. Průměrné bolesti mělo 70% pacientů z kategorie A, 25% pacientů z kategorie B a 56% pacientů z kategorie C. Z kategorie B mělo velké bolesti ¾ pacientů, což je hodně.

93

Většina pacientů označila charakter pooperační bolest jako bolest tupou a řezavou. Z tabulek vyplývá, že mezi činnosti u kterých měli pacienti velké bolesti patří kašel, hygienická péče, otáčení a polohování, což jsme očekávali. Dále měli pacienti bolesti spíše ráno, odpoledne, možná to vyplývá z toho, že se ráno a odpoledne na JIP provádí hygienická péče. Průměrná intenzita pooperační bolesti, kterou pacienti zaznamenávali na „teploměru bolesti“ (VAS bolesti) byla 5,1 u kategorie A, 6,8 u kategorie B, 5,8 u kategorie C. Když porovnáme tato čísla s výzkumem V. Rogozova, kdy jejich prvně zjištěná průměrná intenzita bolesti na VAS byla 4,8 a po zintenzivnění analgetické terapie dle analgetického protokolu a zejména zintenzivněním zpětné vazby se dostali na průměrnou intenzitu bolesti na VAS 2,2. Musíme říci, že naše zjištěná průměrná intenzita bolesti na VAS je velice vysoká. Tím spíše, že je to hodnota zjištěná anonymním dotazníkem přímo od pacientů, tudíž by měla být věrohodná. Na druhé straně většina pacientů z kategorie A, B i C odpovědělo, že ze svého pohledu dostávali dostatek léků na tišení bolesti. Spíše ano odpovědělo 19% pacientů z kategorie A, 25% pacientů z kategorie B a 32% pacientů z kategorie C. Toto však může být zkresleno možným strachem pacienta napsat negativní zkušenost. Nejvíce pomáhala překonávat bolestivé pocity po operaci sestra a to přibližně u poloviny pacientů ze všech kategorií. Lékař pomáhal u 31% pacientů z kategorie A, u 40% pacientů z kategorie B a u 34% pacientů z kategorie C. Nejspíše je to tím, že sestra na JIP tráví s pacientem více času než lékař. Dále pacienti uváděli rodinu, ale i spolupacienty. O pacientovu bolest se lékař zajímal u 81% pacientů z kategorie A, u 75% pacientů z kategorie B a u 68% pacientů z kategorie C. Spíše ano uvedlo 19% pacientů za kategorie A, 25% pacientů z kategorie B a 28% pacientů z kategorie C. Sestra se o pacientovu bolest zajímala u 89% pacientů z kategorie A, u všech pacientů z kategorie B a u 84% pacientů z kategorie C. Spíše ano uvedlo 11% pacientů z kategorie A a 16% pacientů z kategorie C. V těchto otázkách vyšlo, že sestra se o pacientovu bolest zajímala více, ale opět je to sporné, sestra tráví s pacientem více času než lékař, proto může bolest poznat dříve informovat lékaře. Pacienti uvedli, že zdravotníci jim neodmítli dát léky proti bolesti.

94

Na prosbu pacienta o léky proti bolesti lékař reagoval vstřícně u většiny pacientů ze všech kategorií. Vyčkávavě uvedlo 11% pacientů z kategorie A, 25% pacientů z kategorie A a 16% pacientů z kategorie C. Na prosbu pacienta o léky proti bolesti sestra reagovala vstřícně také u většiny pacientů ze všech kategorií. Vyčkávavě uvedlo pouze 8% pacientů z kategorie C. V těchto otázkách opět vyšly sestry lépe, ale opět je to sporné, viz výše. Z personálu na JIP bude v dobrém vzpomínat 40% pacientů z kategorie A, 47% pacientů z kategorie B a 52% pacientů z kategorie C na kolektiv sester, na kolektiv lékařů bude v dobrém vzpomínat 21% pacientů z kategorie A, 27% pacientů z kategorie B a 19% pacientů z kategorie C. Zároveň je zajímavé, že na nikoho nebude vzpomínat 10% pacientů z kategorie A, 7% pacientů z kategorie B a 13% pacientů z kategorie C. S péčí lékařů byla spokojena většina pacientů ze všech zmíněných kategorií. Spíše ano odpovědělo 7% pacientů z kategorie A a 20% pacientů z kategorie C, spíše nespokojeno bylo 13% pacientů z kategorie B a 4% pacientů z kategorie C. S péčí sester byla také většina pacientů ze všech kategorií spokojena. Spíše ano odpovědělo 7% pacientů z kategorie A a 4% pacientů z kategorie C. Spíše nespokojeno bylo 4% pacientů z kategorie. S tlumením bolesti bylo spokojeno 96% pacientů z kategorie A, všichni pacienti z kategorie B a 80% pacientů z kategorie C. Spíše ano odpovědělo 20% pacientů z kategorie C a 4% pacientů z kategorie A. Otázky o spokojenosti s léčbou bolesti vyšly celkem pozitivně, vše ale mohlo být ovlivněno tím, že i přesto, že byl dotazník anonymní. Pacienti se mohli bát odpovídat po pravdě a tím vše mohlo vyjít falešně pozitivní. Pro nás je nejvíce důležitá průměrná hodnota intenzity bolesti zaznamenaná na VAS u jednotlivých kategorií. Ta jasně ukazuje, že léčba bolesti na našem pracovišti, by se měla zintenzívnit a to zejména zpětnou vazbou od pacientů.

95

Z výsledků výzkumu vyšlo, průměrná hodnota intenzity bolesti zaznamenaná na VAS je 5,1 u kategorie A, 6,8 u kategorie B, 5,8 u kategorie C. Tato hodnota je vysoká. Na druhé straně z výsledků výzkumu vyšlo, že pacienti jsou více méně spokojeni se současnou léčbou bolesti na našem pracovišti. Jako směrodatné bych stejně brala průměrnou hodnotu intenzity bolesti zaznamenané na VAS. Co je možné na našem pracovišti udělat pro zlepšení léčby pooperační bolesti? Pro začátek bych navrhovala zaznamenávat intenzitu bolesti dle VAS do dokumentace, stejně tak jako fyziologické funkce. A to každou hodinu až do odstranění drénů (druhý den po operaci), poté dle stavu. Pokud bude intenzita bolesti zaznamenaná v dokumentaci, donutí to všechny zúčastněné případnou vysokou hodnotu ihned řešit. Zároveň se tím také zlepší zpětná vazba na podaná analgetika. Dále pokud by bylo možné ve spolupráci s operačním sálem, aby pacienti se zavedeným epidurálním katetrem mohli dostávat analgetika již během operace nebo ke konci operace. Po převozu na JIP by netrvalo tak dlouho něž epidurální analgezie začne působit.

96

ZÁVĚR Záměrem teoretické části bakalářské práce bylo definovat pojem bolest, vysvětlit co bolest znamená, druhy bolesti od akutní přes chronickou, epizodickou a rekurentní až po povrchní, hlubokou a přenesenou. Dále jsem se zabývala faktory, které ovlivňují vnímání bolesti, přes psychologické faktory, osobnostní rysy až po sociálně – kulturní odlišnosti v pohledu na bolest. Další důležitou oblastí teoretické části je diagnostika bolesti a to použití vizuální analogové škály. Dále strategie zvládání bolesti, postavení lékaře a sestry při zvládání pacientovy bolesti, také intervence, které sestra může u pacienta uplatnit sama a které ve spolupráci s lékařem. V další části jsem se zaměřila na stručný výklad kardiochirurgie a hrudní chirurgie. Zejména na operační přístupy v srdeční a hrudní chirurgii, choroby řešené v srdeční a hrudní chirurgii a nejčastější výkony prováděné v srdeční a hrudní chirurgii. Nedílnou součástí srdeční a hrudní chirurgii je bezpochyby pooperační péče. A to lékařská a sesterská, tyto dvě složky musí být velmi úzce provázané a dohromady tvoří léčebně – ošetřovatelský tým. Další částí je pooperační bolest jako samostatná kapitola. Zde jsem se snažila ozřejmit příčiny nedostatečné léčby pooperační bolesti, druhy pooperační bolesti a důsledky pooperační bolesti na tělesné funkce pacienta. Dále faktory, které působí na intenzitu pooperační bolesti a specifiku bolesti v kardiochirurgii hrudní chirurgii. Nedílnou součástí této kapitoly je léčba pooperační bolesti a to opioidy, neopioidními analgetiky a pomocí epidurální analgezie. V další části bakalářské práce jsou uvedeny zkušenosti se zlepšováním léčby pooperační bolesti v České republice a to výzkum V. Rogozova z IKEMu. Na toto navazuje empirická část. V empirické části jsem se snažila pomocí anonymního dotazníku zmapovat současnou úroveň analgetické léčby na našem oddělení. Výzkum probíhal na jednotce intenzivní péče Kardiochirurgické kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové a to přibližně tři a půl měsíce. Pacienti byli rozděleni do třech kategorií a to pacienti kategorie A, po výkonu z klasické sternotomie po náhradě chlopní, by – passu nebo po kombinovaném výkonu. Dále pacienti z kategorie B, také po by – passu, ale z přístupu LAST. Poslední skupina, pacienti z kategorie C, po operacích plic s přístupem z torakotomie.

97

Použitou metodou výzkumu byl originální dotazník pro pacienty, který se skládá ze dvou částí. První část jsou anamnestické údaje, které vyplňovaly sestry na JIP 1 před stěhováním pacienta na intermediální péči, tuto složku zařadily do pacientovy dokumentace. Tato část obsahuje 15 otázek (viz přílohy). Druhý nebo třetí den po stěhování z JIP, ještě na oddělení intermediální péče pacient za pomoci staniční sestry vyplnil druhou část anonymního dotazníku, která obsahuje 25 otázek týkajících se zjištění intenzity a charakteru pooperačních bolestí, informovanosti o možnostech tlumení bolestí a dále spokojenosti pacienta s lékařskou a sesterskou péčí v této oblasti. Pacienti odpovídali zaškrtnutím odpovědi, popř. doplněním. Vyplněné dotazníky pak staniční sestra vracela do mých rukou. Spolupráce s jednotkou intermediální péče byla domluvena proto, aby se pacienti nebáli sdělit pravdu, kdyby na jednotce intenzivní péče nebyli spokojeni. Z výsledků výzkumu vyšlo, že průměrná hodnota intenzity bolesti měřená na VAS zaznamenaná pacienty na „teploměru bolesti“ je 5,1 u kategorie A, 6,8 u kategorie B, 5,8 u kategorie C. Tato hodnota je vysoká. Na druhé straně vyšlo, že pacienti jsou více méně spokojeni se současnou léčbou pooperační bolesti na našem pracovišti. Jako směrodatné bych stejně brala průměrnou intenzitu bolesti. Co je možné na našem pracovišti udělat pro zlepšení léčby pooperační bolesti? Pro začátek bych navrhovala zaznamenávat intenzitu bolesti dle VAS do dokumentace, stejně tak jako fyziologické funkce. A to každou hodinu až do odstranění drénů (druhý den po operaci), poté dle stavu. Pokud bude intenzita bolesti zaznamenaná v dokumentaci, donutí to všechny zúčastněné případnou vysokou hodnotu ihned řešit. Zároveň se tím také zlepší zpětná vazba na podaná analgetika. Dále pokud by bylo možné ve spolupráci s operačním sálem, aby pacienti se zavedeným epidurálním katetrem mohli dostávat analgetika již během operace nebo ke konci operace. Po převozu na JIP by netrvalo tak dlouho něž epidurální analgezie začne působit.

98

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. ADAMS, B., HAROLD, C., E. Sestra a akutní stavy od A do Z, Praha: Grada Publishing, 1999, 488 s., ISBN 80-7169-893-8. 2. DOENGES, E. M., MORHOUSE, F., M. Kapesní průvodce zdravotní sestry- druhé přepracované vydání, Praha: Grada Publishing, 2001, 568 s., ISBN 80-247-0242-8. 3. DOENGES, E. M., MORHOUSE, F., M. Kapesní průvodce zdravotní sestry- první vydání, Praha: Grada Publishing, 1996, 576 s., ISBN 80-7169-294-8. 4. DOMINIK, J.

Kardiochirurgie, Praha: Grada Publishing, 1998, 216 s.,

ISBN 80-7169-669-2. 5. DRÁBKOVÁ, J. Medicína naléhavých a kritických stavů, Brno: Institut pro další vzdělávání

zdravotnických

pracovníků

ve

zdravotnictví,

1992,

325

s.,

ISBN 57-853-92. 6. FERKO, A., VOBOŘIL, Z., ŠMEJKAL, K., BEDRNA, J.

Chirurgie v kostce,

Praha: Grada Publishing, 2002, 596 s., ISBN 80-247-0230-4. 7. FESSARD, A., D. Bolest- mechanismy a základy léčení, Praha: Grada Publishing, 1998, 224 s., ISBN 80-7169-588-2. 8. FILKA, J. Metodika tvorby diplomové práce, Brno: Vydavatelství Knihař, 2002, 224 s., ISBN80-86292-05-3. 9. KOLÁŘ, J. a kol. Kardiologie pro sestry intenzivní péče, Praha: Akcenta, 1998, 376 s., ISBN 80-86232-00-X. 10. LARSEN, R. Anestezie, Praha: Grada Publishing, 2004, 1392 s., ISBN 80-247-04765. 11. MAREŠ, J. a kol.

Dítě a bolest, Praha: Grada Publishing, 1997, 320 s., ISBN 80-

7169-267-0. 12. MASTILIAKOVÁ, D. Úvod do ošetřovatelství I.díl, Praha: Karolinum, 2002, 187 s., ISBN 80-246-0429-9. 13. MASTILIAKOVÁ, D. Úvod do ošetřovatelství II.díl, Praha: Karolinum, 2002, 160 s., ISBN 80-246-0428-0. 14. MILOSCHEWSKY, D. a kol. Regionální anestezie, Praha: Astra Pharmaceuticals, 1998, 206 s., ISBN 80-902532-9-6. 15. ROGOZOV, V. Osobní sdělení, e-mail, 27. 2. 2006 16. ROGOZOV, V. a kol. Zlepšení kvality pooperační analgezie u kardiochirurgických pacientů- uplatnění analgetického protokolu (studie), Praha: KAR IKEM, 2004 99

17. Sborník abstrakt pro VII. Kardioanesteziologické vědecké dny, Hradec králové: ECC servis, s.r.o., 2004, 88 s., ISBN 80-86857-02-6. 18. SOFAER, B. Bolest- příručka pro zdravotní sestry, Praha: Grada Publishing, 1997, 104 s., ISBN 80-7169-309-X. 19. THOLE, J., S., HALLBAUM, I., PICHLMAYR, I. Anesteziologie, Martin: Osveta, 1998, 306 s., ISBN 80-88824-82-6. 20. TRACHTOVÁ, E. a kol.

Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, Brno:

Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 1998, 186 s., ISBN 80-7013-324-4. 21. TROJAN, S. a kol. Lékařská fyziologie, Praha: Grada Publishing, 1999, 616 s., ISBN 80-7169-788-5. 22. www. maxdorf.cz

100

PŘÍLOHY

Příloha č. 1: Seznam použitých odborných termínů Příloha č. 2: Seznam použitých zkratek Příloha č. 3: Dotazník (anamnestické údaje) Příloha č. 4: Vlastní dotazník pro pacienty Příloha č. 5: Dotazník pacientů na pooperačním oddělení KAR IKEM (Rogozov, V.) Příloha č. 6: Analgetický protokol KAR IKEM (Rogozov, V.) Příloha č. 7: Záznam hodnocení bolesti Příloha č. 8: Záznam pooperační analgezie Příloha č. 9: Tabulky ke grafům

101

RESUMÉ POSPÍŠILOVÁ, Lenka Bolest u pacientů po kardiochirurgické a hrudní operaci Bakalářská práce se dělí na teoretickou a empirickou část. V teoretické části je definován bolest obecně, dále stručný nástin kardiochirurgie a hrudní chirurgie a samostatná kapitola o pooperační bolesti Teoretická část končí ukázkou zlepšování léčby pooperační bolesti. V empirické části je pomocí anonymního dotazníku zmapována úroveň současné léčby pooperační bolesti na JIP, dále prezentace výsledků a návrhy pro možné zlepšení léčby pooperační bolesti. Z výsledku výzkumu vyšlo, že průměrná hodnota intenzity bolesti měřená VAS a zaznamenaná pacienty na „teploměru bolesti“ je 5,1 u kategorie A, 6,8 u kategorie B, 5,8 u kategorie C. Tato hodnota je vysoká. Na druhé straně vyšlo, že pacienti jsou více méně spokojeni se současnou léčbou pooperační bolesti na našem pracovišti.

SUMMARY POSIPÍŠILOVÁ, Lenka Postoperative pain after cardiac and thoracic surgery

The bachelor dissertation is divided into theoretical and empirical part. The pain is defined generally in theoretical part, description of the cardiosurgery and the thoracic surgery is in the next part and finally the separate chapter about postoperative pain. This part is finished by demonstration of improving the postoperative analgesia. The level of present postoperative analgesia on the ICU is evaluated through the use of the anonymous questionary and in next part results and suggestions for improving postoperative pain are presented. Results: average value of intensity of pain, which was evaluated by use of the VAS (visual analog scale), is 5,1 in category A, 6,8 in category B and 5,8 in category C. These values are high. On the contrary the patients are almost satisfied with postoperative analgesia care on our ward.

Příloha č. 1 SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH TERMÍNŮ Absces- patologická dutina způsobená zánětem, která je vyplněna hnisem Aldsosteron- hormon produkovaný kůrou nadledvin, ovlivňuje metabolismus minerálů Analgezie- zmírnění až odstranění bolesti Angina pectoris- bolest vyvolaná ischémií myokardu Arteficiální ventilace- umělá plicní ventilace Atelektáza- kolaps (zhroucení) plicních sklípků Ateroskleróza- místní nahromadění tuků, cukrů, krevních buněk, fibrózních tkání a vápníku ve stěně tepen Broncho-pleurální píštěl- patologická komunikace mezi pohrudnicí a průduškou Cysta- patologická ohraničená dutina, která se může nacházet v jakémkoliv orgánu Ejekční frakce- poměr tepového objemu k objemu komory na konci diastoly Epidurální- prostor mezi lebkou či páteřním kanálem a tvrdou plenou mozkovou Epinefrin- adrenalin, hormon, který produkuje dřeň nadledvin Expektorace- vykašlávání Extubace- odstranění intubační kanyly Fascie- povázka, vazivový obal svalu nebo skupiny svalů Fibrilace- míhání, velmi rychlé a nepravidelné stahování svalu (srdečního) Hemodynamika- souhrn určitých hodnot, které nám ukazují srdeční funkci, popis oběhu krve na základě fyzikálních vlastností včetně jejich zvláštností v lidském těle Hypertrofie- zvětšení a zbytnění svaloviny Hypotenze- snížený krevní tlak Hypovolemie- snížené množství cirkulující krve Hypoxie- snížené množství kyslíku v tkáních Ischémie- místní nedokrevnost tkání nebo orgánu Ketolátky- látky, které se mohou vyskytovat v moči u nekompenzované cukrovky (při hyperglykémii- vysoké hladiny cukru v krvi) Hemodialýza- metoda „očišťování“ krve při selhání ledvin Kontrapulzátor- přístroj sloužící k podpoře selhávající levé komory srdeční Koronární perfuze- průtok krve koronárním řečištěm (řečištěm věnčitých tepen) Kortizol- hormon, který produkuje kůra nadledvin (působí na metabolismus glukózy)

Laktát- produkt metabolizmu ve svalu, vznikající při odbourávání glukózy za nedostatečného přísunu kyslíku Lobektomie- odstranění jednoho nebo více laloků plic Minutový srdeční objem- celkový objem krve vypuzený levou komorou do oběhu za jednu minutu Nauzea- nevolnost Nekróza- odumření buňky, tkáně či orgánu Nocicepce- proces detekování a signalizace přítomnosti bolestivého podnětu Paralytický ileus- soubor příznaků vyvolaných střevní neprůchodností z ochrnutí střeva (paralýza) Perioperační- během operace Peritoneum- pobřišnice Perorální- podáno ústy (léky) Pleura- pohrudnice Pneumonektomie- odstranění jedné plíce Pneumonie- zánět plic Profylakticky- preventivně Rektální- podáno konečníkem (léky) Renin- hormon, který produkují ledviny Resekce- chirurgické odstranění, odnětí části orgánu Revaskularizace- obnovení krevního oběhu ve tkáni Sepse- těžká infekce, která je provázena celkovými projevy zánětu Spazmus- křeč, křečovitý stah Subarachnoidální- prostor mezi měkkou plenou a pavučnicí, prostor pod pavoučnicí, kde se nachází mozkomíšní mok Sublinguální- podáno pod jazyk (léky) Syndrom nízkého minutového srdečního objemu- soubor příznaků a známek v důsledku poklesu minutové srdečního objemu při srdečním selhání Swan – Ganzův katetr- vícecestný naplavovací katetr používaný k měření tlaků v malém oběhu a k měření minutového srdečního výdeje termodiluční metodou Tachykardie- zrychlená srdeční akce Tamponáda- stlačení srdce nahromaděnou tekutinou (krví) v osrdečníku Tracheální intubace- zavedení endotracheální kanyly do průdušnice skrze hrtan mezi hlasivkami

Transdermální- podáno přes kůži (léky) Vena saphena- povrchová žíla dolní končetiny

Příloha č. 2 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ACTH- adrenokortikotropní hormon (stimuluje růst kůry nadledvin) ADH- antidiuretický hormon (zvyšuje zpětnou resorpci vody v distálním tubulu) BY – PASS- přemostění, spojka CO- minutový srdeční objem LAST- left anterior small thoracotomy (levostranná anterolaterální torakotomie) MID – CAB- minimally invasive direct coronary artery bypass (minimálně invazivní by-pass na koronární arterii) PTCA- perkutánní transluminální angioplastika- intervenční katetrizační metoda používaná k roztlačení ateromatózního plátu ve zúžené tepně PAW- tlak v zaklínění, měří se pomocí Swan – Ganzova katetru, který má na svém konci balonek, který se nafoukne a katetr je unášen z pravé síně do plicnice, kde umožňuje dočasné ucpání drobnější větve plicnice a tím dojde ke spojení sloupce tekutiny v plicních kapilárách a v levé síni. Tento tlak se rovná tlaku v plicních kapilárách, střednímu tlaku v levé síni a diastolickému tlaku v levé komoře (normální hodnota je 8-12 mmHg).

Příloha č. 3 DOTAZNÍK (anamnestické údaje) 1) Věk

2) muž

méně než 39 let



40 – 55



56 – 70



71 a více





žena



3) Druh operace náhrada chlopně





jiné …….

1 - 3 dny



3 – 6 dní



7 a více dní



by pass

4) Dnešní datum

…………

5) Datum operace

…………

6) Délka pobytu na JIP ve 3. patře (dny)

7) Operační jizva sternotomie



mid cab



torakotomie



8) Typ analgezie (možnosti používány na JIP I.) Epidurální katetr



ano



ne

9) Použitá analgetika  kontinuálně analgezie (fentanyl 2ml + marcain 0,5 10ml + F 1/1 8 ml)- dávka …  Morphin 10mg bolusově i.v.  Dipidolor 15 mg bolusově i.m.

.

 Morphin 100mg/50 ml kontinuálně  Sufentanil 5 ml/50ml kontinuálně i.v.  Propofol 1% kontinuálně (při neklidu)  Ketonal

1 amp./100ml F1/1 bolusově

 Ibuprofen 400 mg p.o.  jiné (vypište) ……………………………………………………………….. Typ preparátu (analgetika), který byl podán

Co bylo Podáno (zaškrtněte)

Dávkování (kolikrátčasy, event. ml/hod.)

Nástup účinku (hned, minuty, hodiny)

analgezie do epidurálního. katetru Morphin 10mg. bolusově i.v. Dipidolor 15mg bolusově i.m. Sufentanil 5ml/50ml kontinuálně Morphin 100mg/50ml kontinuálně Propofol 1% kontinuálně Ketonal 1amp./100ml F1/1 bolusově Ibuprofen 400mg

p.o.

- pokud byly použita jiná analgetika, prosím vypište: ……………………………………………………………………………………… ..…………………………………………………………………………………….. 10) Jaká byla odezva

dobrá 

slabá 

žádná 

(viz. tabulka) 11) za jak dlouho analgetikum začalo působit hned



za 30 min.



za hodinu



(viz. tabulka)

12) jaká byla bolest před aplikací (škála 0 – 10) 13) jaká byla bolest po aplikaci analgetika (škála 0 – 10) 14) bolest se zmenšila

ano 

ne 

Odezva (dobrá, slabá, špatnážádná)

Kategorie: 1) kategorie pacientů A -

pacient se sternotomií (náhrady chlopní, revaskularizace- by-passy, kombinované výkony, …) 

2) kategorie pacientů B -

pacienti s přístupem mid-cab (revaskularizace) 

3) kategorie pacientů C -

pacienti po plicní operaci, přístupem z torakotomie (lobektomie, pneumonektomie, …) 

Příloha č. 4 VLASTNÍ DOTAZNÍK PRO PACIENTY Vážený pane, Vážená paní, Jmenuji se Lenka Pospíšilová, pracuji jako zdravotní sestra na jednotce intenzivní péče Kardiochirurgické kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Dovoluji si Vás požádat o vyplnění tohoto dotazníku, který je součástí výzkumu Lékařské fakulty v Hradci Králové na téma: BOLEST U PACIENTŮ PO KARDIOCHIRURGICKÉ OPERACI Výsledky dotazníkového šetření budou použity ke zkvalitnění ošetřovatelské péče, zejména léčby bolesti v pooperačním období. Proto Vás prosím o zodpovědné vyplnění všech otázek. Předem děkuji za pochopení a spolupráci. Odpovídejte prosím zaškrtnutím odpovědi, popř. doplněním.

Lenka Pospíšilová 4. ročník studia Ošetřovatelství Lékařské fakulty UK Vedoucí práce: Prof. PhDr. Jiří Mareš, CSc.

Vážený pane, vážená paní! Prosíme Vás o pravdivé vyplnění tohoto anonymního dotazníku. Pomůžete tím zlepšit léčbu bolesti na naší klinice. 1) Jak byste charakterizoval/a sám/sama sebe? 1.1 Připadáte si většinou: jako člověk převážně vyrovnaný, klidný, v pohodě



jako člověk převážně bázlivý, ustrašený, nedůvěřivý



jinak



napište ……………………………………………………………………… 1.2 Myslíte si, že jste citlivý/á na bolest? skoro vůbec



průměrně



hodně citlivý



1.3 Jak snášíte bolest? snažím se vydržet hroznou bolest



snesu průměrnou bolest



těžko snáším i malou bolest



1.4 Máte strach z bolesti? vůbec ne



bojím se normálně  bojím se velmi



1.5 Dáváte najevo své pocity, i bolestivé, když jsou kolem Vás lidi ? ne



spíše ne



spíše ano



ano



2) Byl/a jste zdravotníky poučen/a o možnostech tlumení pooperační bolesti, podávání léků na tišení bolesti?

ano



ne



(pokud ne, přejděte k otázce č. 6)

3) Kdo vás poučil o možnostech tlumení bolesti? Poučil anesteziolog lékař na JIP sestra na JIP

ano

ne

4) Bylo toto poučení z Vašeho pohledu dost podrobné? (zakřížkujte)

ano

ne

anesteziolog lékař na JIP sestra na JIP

5) Bylo toto poučení pro Vás srozumitelné? (zakřížkujte)

ano

ne

anesteziolog lékař na JIP sestra na JIP

6) Pamatujete si svůj pobyt na jednotce intenzivní péče ve 3. patře? ano



ne



zejména si pamatuji ……………………………………………………….

7) Co jste v prvních dnech po operaci prožíval/a (na jednotce intenzivní péče ve 3 patře)? (můžete zaškrtnout více možností) klid



pohodu



strach



úzkost



stres



stud



obavy z budoucnosti



jiné ………………………………………………………………………

8) Měl/a jste první dny po operaci na jednotce intenzivní péče ve 3 patře bolesti? ano



ne

(pokud ne přejděte k otázce č. 13)

9) Pokud ano, jak byly bolesti silné? velké



tak průměrné



mírné



10) Jak byste popsal/a tuto bolest? Byla: tupá



řezavá



pálivá



pulzující



kolikovitá



krutá



jiná ……………



11) Kdy a jak Vás to bolelo? (zakřížkujte) - zde prosím nejprve zakřížkujte jestli jste měl/a bolesti (první část tabulky), pokud ano, tak jaké (druhá část tabulky) Bolelo to vůbec?

Kdy to bolelo?

Nebolelo to

Ano, bolelo to

Jak moc to bolelo? tak hodně průměrně málo

v klidu při dýchání při kašli při polohování při hygieně při otáčení při rehabilitaci

12) V jakou denní dobu a jaké jste měl/a bolesti - zde prosím opět zakřížkujte v jakou denní dobu Vás to bolelo (první část tabulky) a jak moc to v tuto denní dobu bolelo Bolelo to vůbec ?

Kdy to bolelo? ráno okolo poledne odpoledne večer v noci

Ano, Nebolelo to bolelo to

Jak moc to bolelo? tak hodně průměrně málo

13) Jak byste hodnotil/a „sílu“ té pooperační bolesti (její intenzitu), kterou jste měl/a na JIP ve 3. patře ? Použijte „teploměr bolesti“: - 0 žádná bolest, 10 nejhorší možná bolest

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

14) Dostával/a jste z Vašeho pohledu dost léků na tišení bolesti? 

ano spíše ano



spíše ne



ne



15) Kdo Vám nejvíce pomáhal překonávat nepříjemné, bolestivé pocity po operaci? (přiřaďte čísla podle toho, kdo nejvíce a kdo nejméně nebo vůbec: 1- znamená nejvíce, 5- nejméně- vůbec) sestra



…

lékař



…

rodina



…

spolupacienti



…

nikdo



…

16) Zajímal se lékař o Vaše bolesti? ano



spíše ano



spíše ne



ne



17) Zajímala se sestra o Vaše bolesti?

ano



spíše ano



spíše ne



ne



18) Odmítli Vám zdravotníci dát léky proti bolesti? ano



ne



19) Jak reagoval lékař na Vaši prosbu o léky proti bolesti? vstřícně



vyčkávavě (počkáme)



lhostejně až odmítavě („vždyť už Vás to nemůže bolet, to musíte vydržet“)



20) Jak reagovala sestra na Vaši prosbu o léky proti bolesti? vstřícně



vyčkávavě



lhostejně až odmítavě („to musíte vydržet“) 

21) Na koho z kolektivu jednotky intenzivní péče na 3. patře nejvíce v dobrém vzpomínáte? na konkrétního lékaře



na konkrétní sestru



na kolektiv sester



na kolektiv lékařů



na nikoho



22) Byl/a jste spokojen/a s péčí lékařů na jednotce intenzivní péče ve 3. patře? ano



spíše ano



spíše ne



ne



23) Byl/a jste spokojen/a s péčí sester na jednotce intenzivní péče ve 3. patře? ano



spíše ano



spíše ne



ne



24) Byl/a jste spokojen s tlumením bolestí na jednotce intenzivní péče ve 3 patře? ano



spíše ano



spíše ne



ne



25) Co byste poradil/a pacientům, kteří teprve půjdou na kardiochirurgickou operaci a mají strach z pooperační bolesti. ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………

Prosím zde napište dnešní datum:

………………..

Příloha č. 5 DOTAZNÍK PACIENTŮ NA POOPERAČNÍM ODDĚLENÍ KAR IKEM (Rogozov, V.) 1) Co si pamatujete jako poslední věc, než jste před operací usnul? 2) Co si pamatujete jako první věc po operaci? 3) Pamatujete si něco mezi těmito dvěma okamžiky? 4) Pamatujete si nějaké sny z průběhu operace? 5) Cítil jste při pobytu na pooperačním oddělení bolest? 6) Jestliže ano, zkuste ukázat/vyjádřit její míru na číselné škále. 0---1---2---3---4---5---6---7---8---9---10 (0 = žádná bolest, 10 = nejhorší představitelná bolest) 7) Pokud pro Vás bylo nepříjemné něco z níže uvedených situací, pokuste se to prosím vyjádřit pomocí čísla od 1 do 10. (0 = neuvědomuji si to, nebo to nebylo nepříjemné, 10 = nejvíce nepříjemné) strach nebo úzkost před operací

0---1---2---3---4---5---6---7---8---9---10

napojení na dýchací přístroj

0---1---2---3---4---5---6---7---8---9---10

vytažení trubičky na dýchání

0---1---2---3---4---5---6---7---8---9---10

pooperační nevolnost nebo zvracení 0---1---2---3---4---5---6---7---8---9---10 žízeň

0---1---2---3---4---5---6---7---8---9---10

vytažení drénů

0---1---2---3---4---5---6---7---8---9---10

bolesti zad, kloubů nebo jinde

0---1---2---3---4---5---6---7---8---9---10

8) Jak hodnotíte komunikaci sester s Vámi? výborná - dobrá – dostatečná – nedostatečná – špatná 9) Jak hodnotíte komunikaci lékařů s Vámi? výborná - dobrá – dostatečná – nedostatečná – špatná

Příloha č. 6 ANALGETICKÝ PROTOKOL KAR IKEM (Rogozov, V.) 1) Iniciální dávka po příjezdu na RES - do první hodiny po přijetí (při zvýšení MAP nad 80 či neklidu pacienta). Morphin 10 mg i.v. dále opakovat po 5 mg i.v. dle ordinace lékaře Paralen 2 x 500 mg spp p.r. Ketonal 100 mg i.v. 2) Po probuzení pacienta: při VAS nad 3 - 4 (v klidu) Morphin 3- 5 mg opakovaně v 5 -10 min intervalech (do poklesu VAS na 3 - 4 a méně) Ketonal 100 mg / F1/1 100 ml i.v. opakovat v 8h intervalech Paralen 2 x 500 mg p.r. po 6 - 8 h

3) Po extubaci pacienta: při VAS nad 3 - 4 (v klidu a při klidném dýchání) Morphin 2-3 mg i.v. v 10 min intervalech do poklesu VAS (nepodávat při silné sedaci, dechové frekvenci pod 12/min, lékaře volat při nedostatečné analgézii po 3 dávkách) Ketonal 100 mg / F1/1 100 ml i.v. opakovat v 8h intervalech Paralen 2 x 500 mg p.r. ev. p.o. po 6 - 8 h

Zaznamenávat hodnotu VAS a 1 h.

Příloha č. 9 TABULKY KE GRAFŮM a) Dotazník (anamnestické údaje) 1. Věk méně než 39 let 40 - 55 let 56 - 70 let 71 a více let celkem

kat. A

2. Pohlaví muž žena

kat. A

3. Druh operace náhrada chlopně by pass jiné celkem

kat. A

6. Délka pobytu na JIP 1 - 3 dny 3 - 6 dní 7 a více dní celkem

kat. A

7. Operační jizva sternotomie LAST (mid cab) torakotomie celkem

kat. A

8. Typ analgezie epidurální katetr ano epidurální katetr ne celkem

kat. A

kat. A 1 5 19 2 27

kat. B

4% 19% 70% 7%

kat. B 0 2 5 1 8

kat. C

0% 25% 63% 13%

kat. C 1 9 15 0 25

4% 36% 60% 0%

20 7 27

kat. A kat. B kat. B kat. C kat. C 74% 6 75% 16 64% 26% 2 25% 9 36% 8 25

6 21 0 27

kat. A kat. B kat. B kat. C 22% 0 0% 78% 8 100% 0% 0 0% 8

0 0 25 25

21 5 1 27

kat. A kat. B kat. B kat. C 78% 6 75% 19% 2 25% 4% 0 0% 8

25 0 0 25

27 0 0 27

kat. A kat. B kat. B kat. C 100% 0 0% 0% 8 100% 0% 0 0% 8

0 0 25 25

kat. A 0 27 27

0% 100%

kat. B 5 3 8

kat. C 0% 0% 100%

kat. C 100% 0% 0%

kat. C 0% 0% 100%

kat. B kat. C kat. C 63% 11 44% 38% 14 56% 25

9. Použitá analgetika kontinuální analgezie Morphin 10 mg bolusově i.v Dipidolor 15 mg bolusově i.m. Morphin 100mg / 50 ml kontinuálně Sufentanil 5 ml / 50 ml kontinuálně i.v. Propofol 1% kontinuálně (při neklidu) Ketonal 1 amp. / 1 ml F 1/1 bolusově Ibuprofen 400 mg p.o. jiné celkem

kat. A

10. Odezva na použitá analgetika dobrá slabá žádná celkem

kat. A

11. Doba, než analgetikum začalo působit ihned za 30 min. za hodinu celkem

kat. A

12. Bolest před aplikací analgetika (škála 1 - 10) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 celkem

kat. A

12.1 Průměrná hodnota VAS bolesti před aplikací 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 celkem průměr

kat. A

kat. A 0 2 27 1 1 3 0 2 6 42

26 0 1 27

kat. B

0% 5% 64% 2% 2% 7% 0% 5% 14%

kat. B

4% 96% 0%

kat. A 0 0 0 0 1 2 2 7 10 3 2 27

0 0 0 0 4 10 12 49 80 27 20 202 7,5

kat. B kat. C 36% 7% 21% 0% 21% 0% 0% 0% 14%

kat. A kat. B kat. B kat. C 96% 6 75% 0% 1 13% 4% 1 13% 8

kat. A 1 26 0 27

5 1 3 0 3 0 0 0 2 14

2 4 2 8

kat. B

0% 0% 0% 0% 4% 7% 7% 26% 37% 11% 7%

kat. B

kat. C 0 0 0 0 0 0 0 0 40 18 10 68 8,5

0 0 0 0 4 0 0 28 104 45 20 201 8,0

23 1 1 25

kat. C 27% 0% 20% 0% 22% 2% 12% 10% 7%

kat. C 92% 4% 4%

kat. B kat. C kat. C 25% 8 32% 50% 15 60% 25% 2 8% 25

kat. B 0 0 0 0 0 0 0 0 5 2 1 8

11 0 8 0 9 1 5 4 3 41

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 63% 25% 13%

kat. C

kat. C 0 0 0 0 1 0 0 4 13 5 2 25

0% 0% 0% 0% 4% 0% 0% 16% 52% 20% 8%

13. Bolest po aplikaci analgetika (škála 1 - 10) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 celkem

kat. A

13.1 Průměrná hodnota VAS bolesti po aplikaci 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 celkem

kat. A

kat. A 1 3 8 7 7 0 0 0 0 1 0 27

kat. B 0 3 16 21 28 0 0 0 0 9 0 77 2,9

průměr

13.2 Průměrná intenzita bolesti před podáním analgetika po podání analgetika

kat. A

14. Zmenšila se bolest ano ne celkem

kat. A

15. Kategorie pacientů kategorie A kategorie B kategorie C celkem

kat. A

kat. B

4% 11% 30% 26% 26% 0% 0% 0% 0% 4% 0%

kat. C

0% 25% 13% 0% 0% 38% 13% 0% 13% 0% 0%

3 0 1 12 5 2 2 0 0 0 0 25

kat. C 12% 0% 4% 48% 20% 8% 8% 0% 0% 0% 0%

kat. C 0 2 2 0 0 15 6 0 8 0 0 33 4,1

kat. B 7,5 2,9

kat. B 0 2 1 0 0 3 1 0 1 0 0 8

0 0 2 36 20 10 12 0 0 0 0 80 3,2

kat. C 8,5 4,1

8 3,2

26 1 27

kat. B kat. C kat. B kat. C kat. C 96% 8 100% 25 100% 4% 0 0% 0 0% 8 25

27 0 0 27

kat. A kat. B kat. B kat. C 100% 0 0% 0% 8 100% 0% 0 0% 8

kat. C 0 0 25 25

0% 0% 100% 100%

b) Vlastní dotazník pro pacienty 1. Vlastní charakteristika pacienta 1.1 Pacient si připadá spíše jako vyrovnaný, klidný, v pohodě bázlivý, ustrašený, nedůvěřivý jinak celkem

kat. A

1.2 Pacient je citlivý na bolest skoro vůbec průměrně hodně citlivý celkem

kat. A

1.3 Pacient snáší bolest snaží se vydržet hroznou bolest snese průměrnou bolest težko snáší i malou bolest celkem

kat. A

1.4 Pacient má strach z bolesti žádný bojí se normálně bojí se velmi celkem

kat. A

1.5 Dává pacient najevo bolestivé pocity i před okolím ne spíše ne spíše ano ano celkem

kat. A

17 7 3 27

kat. A kat. B kat. B kat. C kat. C 63% 6 75% 17 68% 26% 1 13% 8 32% 11% 1 13% 0 0% 8 25

4 20 3 27

kat. A kat. B kat. B kat. C kat. C 15% 0 0% 1 4% 74% 6 75% 17 68% 11% 2 25% 7 28% 8 25

4 22 1 27

kat. A kat. B kat. B kat. C kat. C 15% 1 13% 2 8% 81% 6 75% 18 72% 4% 1 13% 5 20% 8 25

3 21 3 27

kat. A kat. B kat. B kat. C kat. C 11% 0 0% 1 4% 78% 4 50% 18 67% 11% 4 50% 8 30% 8 27

5 15 5 2 27

kat. A kat. B 19% 56% 19% 7%

1 5 2 0 8

kat. B kat. C kat. C 13% 5 20% 63% 14 56% 25% 4 16% 0% 2 8% 25

2. Pacient byl zdravotníky poučen o možnostech tlumení pooperační bolesti kat. A kat. A kat. B kat. B kat. C kat. C ano 26 96% 5 63% 23 92% ne 1 4% 3 38% 2 8% celekm 27 8 25

3. Pacienta poučil anesteziolog lékař na JIP sestra na jIP celkem

kat. A

4. Poučení o tlumení bolesti bylo podrobné ano ne celkem

kat. A

5. Poučení o tlumení bolesti bylo srozumitelné ano ne celkem

kat. A

17 14 21 52

kat. A kat. B kat. B kat. C kat. C 33% 5 50% 16 33% 27% 3 30% 16 33% 40% 2 20% 16 33% 10 48

21 6 27

kat. A kat. B kat. B kat. C kat. C 78% 5 63% 16 64% 22% 3 38% 9 36% 8 25

21 6 27

kat. A kat. B kat. B kat. C kat. C 78% 5 63% 16 64% 22% 3 38% 9 36% 8 25

6. Pacient si pobyt na JIP pamatuje ano ne celkem

kat. A

7. Pacient v prvních dnech po operaci prožíval (více možností) klid pohodu strach úzkost stres stud obavy z budoucnosti jiné celkem

kat. A

8. Pacient měl první dny po operaci bolesti ano ne celkem

kat. A

9. Síla bolesti pacienta velká průměrná mírná celkem

kat. A

10. Charakteristika bolesti pacienta (možnost udat více možností) tupá řezavá pálivá pulzující kolikovitá krutá jiná celkem

kat. A

13. Intenzita pooperační bolesti 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 celkem

kat. A

13.1 Průměrná intenzita bolesti (VAS bolesti) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 celkem průměr

kat. A

27 0 27

9 5 7 9 1 0 6 6 43

kat. A kat. B kat. B kat. C kat. C 100% 8 100% 25 100% 0% 0 0% 0 0% 8 25

kat. A kat. B 21% 12% 16% 21% 2% 0% 14% 14%

2 1 3 1 0 0 1 1 9

kat. B kat. C 22% 11% 33% 11% 0% 0% 11% 11%

8 4 10 2 2 1 5 4 36

kat. C 22% 11% 28% 6% 6% 3% 14% 11%

24 3 27

kat. A kat. B kat. B kat. C kat. C 89% 8 100% 23 92% 11% 0 0% 2 8% 8 25

4 19 4 27

kat. A kat. B kat. B kat. C 15% 6 75% 70% 2 25% 15% 0 0% 8

17 4 3 1 0 1 1 27

3 0 2 2 1 7 2 7 1 1 1 27

0 0 4 6 4 35 12 49 8 9 10 137 5,1

kat. A kat. B 63% 15% 11% 4% 0% 4% 4%

kat. A kat. B 11% 0% 7% 7% 4% 26% 7% 26% 4% 4% 4%

kat. B

5 6 0 0 0 0 0 11

kat. B 0 0 0 0 0 2 1 2 3 0 0 8

kat. C 0 0 0 0 0 10 6 14 24 0 0 54 6,8

kat. B kat. C 45% 55% 0% 0% 0% 0% 0%

0 0 0 3 12 20 24 21 56 0 10 146 5,8

0% 0% 0% 0% 0% 25% 13% 25% 38% 0% 0%

9 14 2 25

12 9 5 2 0 1 0 29

kat. C

kat. C 36% 56% 8%

kat. C 41% 31% 17% 7% 0% 3% 0%

kat. C 2 0 0 1 3 4 4 3 7 0 1 25

8% 0% 0% 4% 12% 16% 16% 12% 28% 0% 4%

14. Pacient dostával ze svého pohledu dostatek léků na tišení bolesti ano spíše ano spíše ne ne celkem

kat. A

15. Nejvíce pomáhal překonat bolestivé pocity po operaci sestra lékař rodina spolupacienti nikdo celkem

kat. A

16. Lékař se zajímal o pacientovu bolest ano spíše ano spíše ne ne celkem

kat. A

17. Sestra se zajímala o pacientovu bolest ano spíše ano spíše ne ne celkem

kat. A

18. Zdravotní odmítli dát pacientovi léky proti bolesti ano ne celkem

kat. A

19. Lékař reagoval na prosbu pacienta o léky proti bolesti vstřícně vyčkávavě lhostejně až odmítavě celkem

kat. A

20. Sestra reagovala na prosbu pacienta o léky proti bolesti vstřícně vyčkávavě lhostejně až odmítavě celkem

kat. A

21. Pacient nejvíce v dobrém z personálu JIP vzpomína na konkrétního lékaře na konkrétní sestru na kolektiv sester na kolektiv lékařů na nikoho celkem

kat. A

21 5 1 0 27

26 16 5 4 0 51

22 5 0 0 27

24 3 0 0 27

kat. A kat. B 78% 19% 4% 0%

kat. A kat. B 51% 31% 10% 8% 0%

kat. A kat. B 81% 19% 0% 0%

kat. A kat. B 89% 11% 0% 0%

kat. A 0 27 27

6 2 0 0 8

8 6 1 0 0 15

6 2 0 0 8

8 0 0 0 8

kat. B

0% 100%

kat. B kat. C 75% 25% 0% 0%

kat. B kat. C 53% 40% 7% 0% 0%

kat. B kat. C 75% 25% 0% 0%

kat. B kat. C 100% 0% 0% 0%

kat. B 0 8 8

16 8 1 0 25

25 17 6 2 0 50

17 7 1 0 25

21 4 0 0 25

kat. C

0% 100%

kat. A kat. B kat. B kat. C 89% 6 75% 11% 2 25% 0% 0 0% 8

21 4 0 25

27 0 0 27

kat. A kat. B kat. B kat. C 100% 8 100% 0% 0 0% 0% 0 0% 8

23 2 0 25

kat. A kat. B 12% 17% 40% 21% 10%

2 1 7 4 1 15

kat. B kat. C 13% 7% 47% 27% 7%

kat. C 50% 34% 12% 4% 0%

kat. C 68% 28% 4% 0%

kat. C 84% 16% 0% 0%

kat. C 0 25 25

24 3 0 27

5 7 17 9 4 42

kat. C 64% 32% 4% 0%

0% 100%

kat. C 84% 16% 0%

kat. C 92% 8% 0%

kat. C 0 5 16 6 4 31

0% 16% 52% 19% 13%

22. Pacient byl spokojen s péčí lékařů na JIP ano spíše ano spíše ne ne celkem

kat. A

23. Pacient byl spokojen s péčí sester na JIP ano spíše ano spíše ne ne celkem

kat. A

24. Pacient byl spokojen s tlumením bolesti na JIP ano spíše ano spíše ne ne celkem

kat. A

25 2 0 0 27

25 2 0 0 25

26 1 0 0 27

kat. A kat. B 93% 7% 0% 0%

kat. A kat. B 93% 7% 0% 0%

kat. A kat. B 96% 4% 0% 0%

7 0 1 0 8

8 0 0 0 8

8 0 0 0 8

kat. B kat. C 88% 0% 13% 0%

kat. B kat. C 100% 0% 0% 0%

kat. B kat. C 100% 0% 0% 0%

19 5 1 0 25

23 1 1 0 25

20 5 0 0 25

kat. C 76% 20% 4% 0%

kat. C 92% 4% 4% 0%

kat. C 80% 20% 0% 0%