15/05/2014
Bloedingscontrole in de prehospitaalfase Het gebruik van tourniquet 8 mei 2014
Walter Claeys verpleegkundige spoedgevallenzorg AZ Jan Portaels Vilvoorde
406 bedden 110 artsen 750 medewerkers 10.700 gehospitaliseerde patiënten per jaar 64.500 ambulante contacten
23 verpleegkundigen 17,3 FE MUG ± 1800 zorgvragers/mnd
1
15/05/2014
Ernstige bloedingen veroorzaken hemorragische shock
Hemorragische shock leidt tot een dodelijke triade van acidose , hypotermie en coagulopathie
In de 19de en 20ste eeuw bewijzen verschillende auteurs dat snelle bloedingscontrole levens spaart
Mabry, 2000; Walters, 2005; Beekley et al. 2008 en Kragh, Swan, Mabry & Blackbourne, 2012
2
15/05/2014
Levens worden gered door bloeding te controleren voor het ontstaan van hemorragische shock.
Het trachten te controleren van bloedingen is een kernactiviteit in de prehospitaal zorg.
Mabry, 2000; Walters, 2005; Beekley et al. 2008 en Kragh, Swan, Mabry & Blackbourne, 2012
2 soorten Inwendige bloeding: Shock symptomen en shock management
Uitwendige bloeding: Stop de bloeding en shock management
3
15/05/2014
Cijfers 700 trauma doden, oorzaak? • 36% massief acuut bloedverlies • 30% ernstig orgaanletsel (cerebraaltrauma) • 25% luchtwegobstructie en ademhalingsfalen 753 overlijdens in traumacentra, oorzaak? • • • •
51% ernstig cerebraaltrauma 21% irreversibele shock 25% vorige 2 items samen 3% MOF Tsybuliak, Pavlenko, 1975; Stewart, Myers, Dent, et al. 2003
Cijfers
Niet Steroide Anti Inflamatoire Drugs’s Vb: ibuprofen, diclofenac en naproxen
Nederland: • 52000 gebruikers • 1% ernstige maagbloeding (5100/365= 14d) • 540 overlijdens Vonkeman, 2007
4
15/05/2014
Interventie principes Veiligheid: • Patiënt • Omstanders • Voorzorgsmaatregelen, bescherming
Interventie principes Siuatieschets en de nodige middelen
5
15/05/2014
Interventie principes Kinetiek, oorzaken?
Eerste onderzoek Levensbedreigende oorzaken opsporen Snel onderzoeken en snel behandelen Methodiek
A Airway (luchtweg vrij) met cervicale wervel protectie B Breathing (ademhaling) C Circulation (circulatie)
D Disability (bewustzijn) E Exposure of blootstelling (top-tot-teen onderzoek)
6
15/05/2014
ABCD Levensbedreigende oorzaken opsporen Snel luchtweg vrij Ademhaling Circulatie bewustzijn
Eerste onderzoek • • • • • • • • • •
Circulatie
Bewustzijnsstoornissen, angst agitatie Tachycardie Zwakke pols Koude extremiteiten, dorst Cyanotisch of bleke huidskleur Snelle oppervlakkige ademhaling Tremor Capillaire refill >2’’ ≥ 70 Halsvenen? (Monitoring)
≥ 80 mm Hg
≥ 60
7
15/05/2014
Hemorragische shock • Is verlies van bloedvolume • Hart wordt gestimuleerd in kracht en frequentie door vrijgeven van adrenaline • Vasoconstrictie van de bloedvaten door sympathische prikkeling (nor-adrenaline) • Capillaire vasoconstrictie • Verminderde zuurstoftoevoer • Wissel van aeroob naar anaeroob cel methabolisme (minder energie beschikbaar, 2 ATP)
Hemorragische shock • Compenserend mechanisme werkt tot bepaald punt. • Dalende bloeddruk wijst op de overgang aan van compenserende naar de-compenserende shock. • Falende compensatiemechanismen zijn een teken van dreigende dood.
8
15/05/2014
Hemorragische shock classificatie
Snelheid is in verhouding met omvang bloedvat beschadiging en de druk
Hemorragische shock bedenking • Het hemoglobine van de rode bloedcel bindt zuurstof. Elke rode bloedcel telt. • Vrije luchtweg adequate ventilatie. • Voldoende perfusie naar de weefsels.
9
15/05/2014
Hemorragische shock Verlies van: Zuurstof bindende rode bloedcellen Volume vocht Bloedplaatjes Stollingsfactoren Witte bloedcellen en antilichamen
tweede onderzoek top - teen
10
15/05/2014
tweede onderzoek top - teen Circulatie: inwendige bloeding? Buikpijn, harde gezwollen buik, uitstralend naar schouder en hals. Gedempte percutie, geen hoorbare peristaltiek.
tweede onderzoek top - teen Circulatie: inwendige bloeding? Bloed dat uit de oren, neus, vagina of het rectum komt; het braken of ophoesten van bloed.
11
15/05/2014
inwendige bloeding? Bloeduitstortingen en kneuzingen in de nek, ledematen, op de borst of op de buik.
tweede onderzoek top - teen Circulatie: inwendige bloeding? RSP uitstralend naar de rug (tss de schouderbladen)
12
15/05/2014
Circulatie: inwendige bloeding? penetrerende wonden
Circulatie: inwendige bloeding? Breuken Lichaamsdeel Bovenarm Onderarm Bekken Bovenbeen Onderbeen
Bloedverlies 100-800ml 50-400ml 500-5000ml 300-2000ml 100-1000ml
13
15/05/2014
Vermoeden interne bloeding en shock symptomen. Deze patiënten hebben twee levensreddende acties nodig: Bloed Controle van de interne bloeding Twee zaken die pre-hospitaal niet kunnen
circulatie: treden van zorg • Killers eerst behandelen. • Beheersplan; snelle evacuatie. • Blijf eerste onderzoek herhalen.
14
15/05/2014
circulatie: treden van zorg Ernstige uitwendige bloedingen behandelen met drukverbanden, lokale hemostatica en tourniquets .
circulatie: treden van zorg Eerst bloedingscontrole dan intraveneuze toegang min 18 gauge / intra-ossale toegang.
15
15/05/2014
circulatie: treden van zorg Vocht resuscitatie: isotone oplossingen en plasmaexpanders PIT-protocol: 500 ml plasma expander en 500 ml fysiologisch serum, vitale parameters om de 5 min. te herhalen. Kinderen 20 ml / kg LG plasma expander
circulatie: treden van zorg Het eerste uur is het doel radiale pols, na één uur normotensie Geen agressieve vocht resuscitatie: Verdunnen van de stollingsfactoren Hoge drukken kunnen pas gevormde stolsels verplaatsen Zowel dierproeven als retrospectieve analyse ondersteunen deze stelling. Cerebraal trauma: 110 mmHg systolisch PHTLS seventh edition 2011
16
15/05/2014
circulatie: treden van zorg Voorkom hypotermie Normothermie (in ieder geval > 35 ºC) Hypothermie veroorzaakt een vermindering van de functie van trombocyten en remt de stolselvorming.
circulatie: treden van zorg Basic Life Support en Advanced Life Support logaritmes bij geen puls Spalken en planken h h
17
15/05/2014
Drukverbanden • Rechtstreekse druk (10 minuten). • Drukverband met absorberend verbandpak + zwachtel. • Drukpunt op focus • Windas op drukverband
18
15/05/2014
19
15/05/2014
Hemostatisch verbandmateriaal (chitosan) granulen en verbanden
20
15/05/2014
Chitosan wordt verkregen uit chitosine • Bestanddeel uit exoscelet van garnalen en crustaceeën. • Chitosan heeft een positieve lading. • Gaat verbinding aan met bloedplaatjes en rode bloedcellen (negatief geladen membraan). • Een concentratie van erytrocyten en plaatjes vormen een hechte zegel over de bloedende wonde. • Volgt niet het klassieke stollingsmechanisme (functioneert ook in aanwezigheid van anticoagulantia).
Hemostatisch verband bij torso wonden (PHTLS)
MM: SAMUR 2007
21
15/05/2014
Tourniquet knevelverband
Scriptie banaba Is de urgentie tourniquet ook van nut in civiele traumasituaties ?
22
15/05/2014
pneumatische tourniquet
In de 19de en 20ste eeuw werden slechte tourniquet resultaten genoteerd: hoge ischemische complicaties, zenuwverlamming en veel onnodige of ineffectieve plaatsingen.
Mabry, 2000; Walters, 2005; Beekley et al. 2008 en Kragh, Swan, Mabry & Blackbourne, 2012
23
15/05/2014
www.tourniquets.org
24
15/05/2014
In 1987 moedigt het Israëlitische leger het plaatsen van urgentie tourniquets aan nog voor de soldaten op zoek gaan naar dekking, de resultaten van dit opzet waren bemoedigend.
25
15/05/2014
Tijd - design - opleiding 2000: overlevingsdata, met en zonder, gebruik wordt aanbevolen (Mabry, 2000). Tourniquet types worden getest om het best mogelijke design te vinden. 2003: Iraqi Freedom , designs gescreend, combat application tourniquet (CAT) wordt als standaard aanbevolen (Walters, 2005). 2006-2009: prehospitaal tourniquet gebruik is geassocieerd met beter bloedingscontrole, er werden geen langdurige nadelige gevolgen gerapporteerd (Beekley et al. 2008 en Kragh et al. 2009).
Complicaties tourniquet gebruik De tijdsduur van de arteriële afklemming staat rechtstreeks in relatie met de ernst van de ischemie en de reperfusiestoornissen. Voor zenuw en vaatdysfuncties is er een duidelijk verband met de gebruikte druk.
Blaisdell (2002); Vandemaele (2008); Klenerman (2005) en Ladbrooke (2009).
26
15/05/2014
Pathofysiologische mechanismen Tourniquet
Anaeroob metabolisme
Stijging PaCO2, lactaat, kalium Daling PaO2 en pH
plasmamembraan veranderingen en een falende cel werking Blaisdell (2002); Vandemaele (2008); Klenerman (2005) en Ladbrooke (2009).
falende cel werking
natrium en calcium verhuizen intracellulair
micro vasculaire trombose
spiercelschade en lidmaatzwelling
irreversibele spiercelschade na 3 uur volledige schade na 6 uur Blaisdell (2002); Vandemaele (2008); Klenerman (2005) en Ladbrooke (2009).
27
15/05/2014
afbraakproducten spiercellen
Afbraakproducten: Inflammatoire mediatoren: zure fosfatase histamine inflammatoire respons aminozuren interleukine enzymen:SGOT, DH en CPK leukotriënen histamine mediatoren vrije zuurstofradicalen anorganische fosfatenvasospasme van de microcirculatie bloedplaatjes activerende factor lactaat serotonine afbraakproducten pro-coagulant lysozymes tromboxane myoglobine tumor necrosis factor nucleotiden kalium proteolytische enzymen
Trombose
Blaisdell (2002); Vandemaele (2008); Klenerman (2005) en Ladbrooke (2009).
Reperfusiesyndroom Oorzaak:
influx afbraakproducten en mediatoren
Lokale respons:
microvasculaire schade
Systematische respons:
MOF door vasculaire permeabiliteit veranderingen
Symptomen:
mild na max. 90-120 min. matig tot ernstig na 2-5 uur mogelijk letaal na 6uur afklemming
Blaisdell (2002); Vandemaele (2008); Klenerman (2005) en Ladbrooke (2009).
28
15/05/2014
Compartimentssyndroom cellulaire zwelling en interstitieel oedeem hoge drukken in de spiercompartimenten fasciotomie
Blaisdell (2002); Vandemaele (2008); Klenerman (2005) en Ladbrooke (2009).
Druk gerelateerde schade Veroorzaakt door drukgradiënt tussen samengedrukt deel en niet samengedrukt deel
zenuw
bloedvaten
spieren
mechanische vervormingen, scheuren, invaginaties conductiestoornissen verminderde zenuwfunctie paralyse Blaisdell (2002); Vandemaele (2008); Klenerman (2005) en Ladbrooke (2009).
29
15/05/2014
Tourniquet design Noordin et al. 2009
Urgentie tourniquet eigenschappen eigenschap
ideaal
praktische indicator
effectief
stopt distale puls
stopt distale wondbloeding
gebruik breedte
brede compressie
lengte
past bij alle slachtoffers
gebruiksgemak
eenvoudig
gewicht
laag draaggewicht
< 230 gram
tactisch gebruik
zorg onder vuur
gevaar, donker, lawaai, afleiding
kost
Studies
minimum 38 mm
kinder voorarm, obese volwassen dij te gebruiken met weinig tot geen training
Aan welke eigenschap voldoet de ideale tourniquet? laag
draai controle
krachtbeperking
grootte
lager dan 25 euro in bulk
preventie over aandraaien
klein volume
doosje, pakje, niet samen te stellen
gebruik snelheid
snel
snel plaatsen en afnemen, < 60’’
zelf plaatsing
snel aan en af
bovenste en onderste ledematen
open einde ontwerp
altijd een route proximaal
lidmaat inklemming, spalk
één hand plaatsing
één hand plaatsing
één hand zelfplaatsing
robuustheid
robuust
breekvast, herbruikbaar, duurzaam, waterproof
urgent lossen
Praktische indicatoren
stabiel mechanisme
snelle verwijdering
snelle verwijdering zonder schaar of mes
blijft effectief
schuift niet op de huid, lost niet per ongeluk
efficiënt
effectief zonder enorme krachtinspanning van gebruiker
multisetting
veld en ziekenhuis
van ongeval plaats naar urgentiedienst naar operatiezaal
herplaatsen
opnieuw
in weinig tijd zonder veel werk
ruig materiaal
outdoor materiaal
bruikbaar bij: hitte, koude, zand, modder, nat, ijs, stof
houdbaarheid
>10 jaar
omgeving en warmte stabiel
veiligheid
veiligheidslimieten
overdrukklep, windas breekt af
Kragh JF et al. 2011 andere: manometer, makkelijke reiniging, herstel mogelijkheden, concordant met gebruikers verwachtingen
30
15/05/2014
Tourniquetpijn zeurende pijn wordt verdragen door gezonde vrijwilligers: 25 minuten ter hoogte van de voorarm 18 minuten voor de bovenarm en gedurende 30 minuten voor het onderbeen
Ladbrooke, 2009 en Klenerman, 2005
Aanbevolen designs Walters, 2005 en Kragh JF et al. 2011
Emergency en Military Tourniquet (EMT®) ; pneumatisch type
Combat Application Tourniquet (CAT®); band met windas type
31
15/05/2014
Afgeraden wegens ineffectief en pijnlijk Guo et al .2011 en Kragh JF et al. 2011
Veilig gebruik: basisprincipe De laagst effectieve druk een zo kort mogelijke tijd gebruiken Effectieve druk: tot de bloeding stopt, distale pols verdwijnt Maximum veilige afkneltijd: 120 minuten, noteer steeds de tijd
Vandemaele, 2008 en alle auteurs
32
15/05/2014
Veilig gebruik: indicatie “ernstige lidmaatbloeding” opgang van acties Drukverband extra druk op het verband lokale hemostatica hoogstand van het lidmaat tourniquet
NAEMT, 2007; Niven & Castle, 2010; Stuke 2010 en Sharpe, Barney, Russel, 2011
Onmiddellijk tourniquet indien Actie van een hogere prioriteit nodig is Drukverband plaatsen is niet mogelijk door: voorwerp, grote wonde, afrukking, wonde niet bereikbaar door inklemming, geen licht Multipele lidmaat verbloeding Grootschalige incidenten
Niven & Castle, 2010; Kragh et al., 2008 en NAEMT, 2007
33
15/05/2014
voorwerp
wonde niet bereikbaar
Grootschalige incidenten
34
15/05/2014
catastrolaal
Multipele lidmaat verbloeding
ABC Control of catastrophic haemorrhage
START Simple Triage And Rapid Treatment Sharpe, Barney, Russel, 2011
35
15/05/2014
Juiste plaats 5 – 7,5 cm boven bloedende wonde
TCCC Guidelines 2010
Side by side bij geen controle
Kragh et al 2008
36
15/05/2014
Niet op elleboog- en kniegewricht
Nervus peronea
Nervus ulnaris Alle auteurs
Niet op elleboog- en kniegewricht
Nervus peronea
Nervus ulnaris
37
15/05/2014
proximale lidmaatwonden
Tourniquettijd zo kort mogelijk
Na 120 min. enkel in-hospitaal verwijderen Alle auteurs
38
15/05/2014
Lossen van een tourniquet Steeds voorzichtig Zo snel als mogelijk Drukverband 3 min., dan tourniquet lossen Los enkel in hospitaal na 120 min. Nooit bij shock, instabiliteit en beperkte middelen Trieer prioritair Noteer de tijd Niven & Castle, 2010; TCCC Guide Lines 2010
5 verschillen militair <> civiel De populatie Onmiddellijke hulp Goedgekeurd design Opleiding Snelle evacuatie naar gespecialiseerde centra
39
15/05/2014
populatie gedifferentieerd Contra-indicaties?
Antistolling Anticoagulantia en antidota: • Cumarines: vitamine K, PPSB (gevriesdroogd humaan plasmaderivaat (stollingsfactoren)) • laag-moleculair-gewicht heparine: protamine (nooit volledige neutralisatie) • Trombocytenaggregatieremmers: transfusie trombocytenconcentraat • Vers bevroren plasma bij massale hemorragieën en tekort aan stollingsfactoren
40
15/05/2014
populatie • gezondheidstoestand: COPD (oxygenatie?), cardio (pompfunctie, PM), perifeer vaatlijden, interventies, … • Leeftijd: compensatie mechanismen, diameter ledematen • Sportlui: lager basisritme • Zwangerschap: verhoogd bloedvolume maskeren shock symptomen, placenta gevoelig voor adrenerge stoffen. Li zijligging
Snelle eerste hulp Provinciale 112 alarm centrales Vlaams Brabant in 2011 De gemiddelde aanrijtijd: 14 min. 30 sec. (melding – slachtoffer)
Persoons, 2012
41
15/05/2014
Beschikbaarheid van tourniquets Telefonische rondvraag bij erkende 112 diensten en MUG diensten van Vlaams Brabant Tourniquet? Welke techniek?
Beschikbaarheid van tourniquets 12% (3/26) van de bevraagde diensten hebben tourniquets aan boord hebben. Elastische band en improvisatie type Rechtstreekse druk en drukverband
42
15/05/2014
Opleiding Hulpverlener-ambulancier versie 2013 rechtstreekse druk op de wonde (10 minuten) hoogstand van het lidmaat onrechtstreekse druk Drukverband zo nodig knevel Techniek improvisatie tourniquet START principe enkel de triage Verpleegkundige en arts
?
eerstehulpverleners Rode kruis • European First Aid Manuel of EFAM (2012) • Adviseren: rechtstreekse druk en drukverband, wegens de mogelijke complicaties is tourniquet geïndiceerd in zeldzame gevallen. Geen aanbeveling over type Vlaamse kruis • Improvisatie tourniquet in zeldzame gevallen
Van De Velde et al., 2009
43
15/05/2014
opleiding tot nijverheidshelper ministerie van Arbeid en Tewerkstelling brochure “eerste hulp op het werk” risicogroepen
PHTLS National Association of Emergency Medical Technicians
Cursus in 42 landen Door professionals wanneer rechtstreekse druk faalt
NAEMT, 2012; Schmitte, 2012
44
15/05/2014
Snelle evacuatie en opvang Slachtoffers in Vlaams Brabant arriveerden in 2011 gemiddeld na melding op 40 minuten en 6 seconden in een ziekenhuis met operatiekamer faciliteiten.
Persoons, 2012
Voorstel Tourniquets beschikbaar voor 112 en risicogroepen Training alle beoefenaars via permanente vorming Duidelijke richtlijnen: opgang acties, indicatie onmiddellijke plaatsing, stroomdiagram
45
15/05/2014
discussie Introductie in consensus financiële aspect is niet onderzocht Weinig data over civiel gebruik “best practice”
In cursussen als laatste redmiddel voorgesteld, geïllustreerd met de Spaanse windas techniek (16de eeuw) In de 16de eeuw wordt tourniquet gebruik aanbevolen voor amputatie chirurgie door de Duitse chirurg Wilhelm Fabry .
Kragh, Swan, Mabry & Blackbourne, 2012
46
15/05/2014
Bloedingscontrole in de prehospitaalfase Veiligheid Middelen, kinetiek, oorzaak? (c) ABCD Killers eerst behandelen. Ernstige uitwendige bloedingen behandelen met drukverbanden, lokale hemostatica en tourniquets (voor IV of IO toegang). Beheersplan: snelle evacuatie en transport naar centrum met OK faciliteiten Niet normotensief maar radiale pols is het vullingsdoel (eerste uur) Zuurstof toedienen Spalk en fixeer Registreer tijden Brief volledig
Journalist Giles Duley, slachtoffer van een landmijn
47
15/05/2014
48
