Ar t i k e l a s l i
PENGARUH VITAMIN C TERHADAP C-REACTIVE PROTEIN SEBAGAI PETANDA INFLAMASI PADA GAGAL GINJ AL KRONIK DENGAN HEMODIALISIS REGULER
Di a hCa t u rW u l a n d a r i , Ke t u t Su r y a n a , Ke t u t Su wi t r a Ba g i a n/ SM F I l muPe n y a k i t Da l a m FK Un u d/ RSUPSa n g l a hDe n p a s a r , Ba l i e-mail:
[email protected] ABSTRACT EFFECT OFVI T AM I N C ON CREACTI VE PROTEI N ASA I M FLAM M ATI ON M ARKER I N REGULER HEM ODYALI SI S CHRONI C KI DNEY DI SEASE P ATI ENTS
On eo fp o s s i b l et r e a t me n tt od i mi n i s ht h ei n f l a mma t i o ni nr e g u l a r l yh e mo d i a l y s i sc h r o n i ck i d n e yd i s e a s e( RHCKD)i s a n t i o x i d a n t . As c o r b i ca c i dc a ni n h i b i t n u c l e a rf a c t o r B( NF- B)a c t i v a t i o n , d e c r e a s eCr e a c t i v ep r o t e i n( CRP)l e v e l s . Th eo b j e c -
κ
κ
t i v ei st od e t e r mi n ewh e t h e ra s c o r b i ca c i d10 0 0mgi n t r a v e n o u s l yc a nd e c r e a s eCRPl e v e l si nRHCKD. I nt h i sr a n d o mi z e ds i n g l e b l i n dc o n t r o l l e dc l i n i c a lt r i a l ,t h i r t yt wop a t i e n t swe r er e c r u i t e d .CRP wa se x a mi n e da tb a s e l i n ea n d4 we e k s .Pe r mu t t e db l o c k r a n d o mi z a t i o nwa sd o n et or e c e i v ev i t a mi nC 10 0 0mgo rNa CL 0 . 9 % .CRP l e v e l swe r ec o mp a r e db e t we e nt h et wog r o u p sa s p r i ma r yo u t c o me . Du r i n gs t u d y16p a t i e n t swe r er e c e i v e di . v . a s c o r b i ca c i d10 0 0mga n d16p a t i e n t swe r er e c e i v e dNa Cl0 . 9 %. On eo fp a t i e n t i nv i t a mi nC 10 0 0mgg r o u pwa sd r o p p e do u t d u et oi n f e c t i o n . Du r i n gf o l l o wu p , b o t hg r o u p ss h o we di n c r e a s e do f CRPa mo n ga s c o r b i ca c i d10 0 0mgg r o u p s( f r o m 1. 7 7
± 1. 41 mg / Lb e f o r et o1. 83± 1. 7 8 mg / La f t e r s t u d y ; i n c r e a s eb y0 . 0 6± 1. 3 8
mg / L; 9 5 %
CI 0 . 2 0–0 . 2 8
s t u d yi n c r e a s eb y0 . 15
± 1. 3 8
P= 0 . 7 2 )a n da mo n gNa Cl 0 . 9 %
g r o u p ( f r o m 2 . 83
± 2. 86mg / Lb e f o r et o 2 . 9 8 ± 3 . 2 9mg / La f t e r
mg / L9 5 % CI 0 . 14 –0 . 11 P=0 . 82) . Al t h o u g hCRPl e v e l swe r ei n c r e a s e d , n os t a t i s t i c a l l yd i f f e r e n t
o fCRPi n c r e a me n t i nb o t hg r o u p s . Th ec o n c l u s i o no ft h i ss t u d yi sa s c o r b i ca c i d10 0 0mgd u r i n g4 we e k sc a nn o t d e c r e a s eCRP l e v e l si nRHCKD.
Ke y wo r d s : RHCKD, a s c o r b i ca c i d10 0 0mg , Cr e a c t i v ep r o t e i n
PENDAHULUAN
Be r b a g a ih i p o t e s i st e l a hd i k e mu k a k a nu n t u k me n j e l a s k a np r o s e sa t e r o s k l e r o s i s . I n f l a ma s i t a mp a k n y a
At e r o s k l e r o s i sme r u p a k a np r o s e smu l t i f a k t o r i a l
me mp u n y a ip e r a n a np e n t i n gd a l a m p r o s e sp a t o l o g i s
ya ng di a wa l iol e h be r ba ga ir a ngs a nga nt e r ha da p
t e r s e b u t .I n f l a ma s ime n y e b a b k a np r e s i p i t a s ik a s k a d e
e n d o t e l i u m p e mb u l u hd a r a h .Di s f u n g s ie n d o t e lt e r j a d i
pe mbe nt uka nl e s ia t e r oma s e ba ga ir e s pon c e de r a
ka r e na r a ngs a nga n a wa l ya ng di t a nda i de nga n
v a s k u l a rme l a l u if a g o s i tl i p i do l e hma k r o f a g . Be r b a g a i
p e n i n g k a t a nd a y aa d e s i e n d o t e l i u mt e r h a d a pl e u k o s i t d a n
ma c a m
p l a t e l e t s e r t as i n t e s i smo l e k u l v a s o a k t i f , s i t o k i nd a nf a k t o r
g en s pec i es( ROS)d a p a tme n g a k t i v a s ip e l e p a s a nI L1,
p r o k o a g u l a n .Re s p o np e r t a h a n a ni n id i t a n d a id e n g a n
I L6d a n TNF y a n gk e mu d i a n me r a n g s a n gp e l e p a s a n
p e r u b a h a ni n f l a ma s i y a n gk l a s i kd a nd a p a t me n y e b a b k a n
CRPd a nb e r b a g a i me d i a t o r i n f l a ma s i s e p e r t i monoc yte-
1
p e mb e n t u k a np l a k , o b s t r u k s i l u me nd a nr u p t u rp l a k .
184
r a n g s a n g a ni n f l a ma s it e r ma s u kreac ti v e ox y-
d eri v edmac roph ag e, end oth eli al c ell, ti s s ue f ac tor d a n J
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 3 September 2008
berbagai
molekul
adesi
yang
berperan
dalam
1
pembentukan plak aterosklerotik.
pasien yang menjalani hemodialisis. Peningkatan kadar CRP berhubungan dengan peningkatan risiko infark
CRP merupakan protein darah yang terikat dengan
miokard dan kematian kardiak mendadak. Pada pasien
C-polisakarida, pentamer 120 kDa. Kadarnya dapat
gagal ginjal terjadi peningkatan CRP dan interleukin-6
meningkat 100 – 200 kali atau lebih tinggi pada inflamasi
(IL-6) sebanyak 25% dari seluruh populasi dan adanya
sistemik yang menyebabkan kerusakan endotel. CRP
hubungan terbalik antara kadar CRP dan IL-6 dengan
merupakan petanda inflamasi yang paling stabil.
fungsi ginjal.
3-5
Berdasarkan rekomendasi dari Centers for Disease Con-
Ada beberapa pendekatan terapeutik yang
trol and Prevention (CDC), cut offs point kadar CRP 3
mungkin bisa dilakukan untuk mengurangi risiko
mg/L
berlebihan akibat inflamasi pada gagal ginjal.
digunakan
untuk
membedakan
kelompok
penderita risiko rendah dan risiko tinggi terjadinya penyakit kardiovaskular.
1,2
Antara
lain obat-obatan yang yang mengintervensi sistem angiotensin, aktivitas adrenergik terhadap anti inflamasi,
Peningkatan kadar CRP sebagai konsekuensi dari proses inflamasi kronis didapatkan pada kondisi seperti
anti lipid, vitamin, antioksidan bahkan mungkin juga 6
antibiotika.
individu perokok, diabetes mellitus, stroke, hipertensi,
Vitamin C merupakan antioksidan yang larut
dislipidemia, gagal ginjal kronik. Pada pasien gagal
dalam air. Baru-baru ini Dietary Reference Intake Panel
ginjal kronik dengan hemodialisis regular, proses
of the Institute of Medicine merekomendasikan diet vi-
inflamasi yang terjadi tampak jelas. Proses inflamasi
tamin C yang disarankan adalah 90 mg/hari untuk laki-
pada gagal ginjal kronik disebabkan oleh keterlibatan
laki dan 75 mg/hari untuk wanita. Rekomendasi ini
berbagai macam faktor seperti akumulasi toksin uremia,
berdasarkan data-data penelitian termasuk jumlah yang
malnutrisi, stress oksidatif, disregulasi metabolik dan
diperlukan untuk memelihara konsentrasi netrofil
nutrisi,
disfungsi
ekstrakorporeal.
imun,
terapi
farmakologi
dan
3
maksimum dengan ekskresi urine yang minimal. Vitamin C dikatakan mempunyai efek antioksidan baik
Mortalitas pada pasien gagal ginjal tetap tinggi
terhadap oksigen reaktif maupun nitrogen. Namun
sekitar 23%, walaupun telah banyak kemajuan di bidang
efeknya terhadap biomarker inflamasi belum banyak
dialisis
studi yang mempelajarinya.
dengan penyebab kardiovaskular sekitar 40 –
45% dari
seluruh
kardiovaskular
penyebab kematian. Komplikasi
yang
oleh
Block et al.
8
dalam
penelitiannya pada tahun 2004 mendapatkan penurunan
penyakit
kadar CRP sebesar 24% pada perokok aktif dan pasif
aterosklerosis merupakan penyebab utama kematian
yang diberikan vitamin C 515 mg / hari selama dua
pada pasien gagal ginjal.
disebabkan
7
4,5
bulan.
Faktor-faktor yang berperan dalam kerusakan
Studi potong lintang terhadap 3258 laki-laki usia
arteri pada gagal ginjal bisa dari faktor risiko klasik,
60 – 79 tahun tanpa diagnosis infark miokard, stroke,
faktor risiko khusus seperti anemia, hiperparatiroidisme
DM mendapatkan bahwa kadar plasma vitamin C, dan
sekunder, sampai faktor risiko yang baru ditemukan
diet vitamin C secara signifikan berhubungan terbalik
seperti hiperhomosisteinemia, infeksi, akumulasi dari
dengan kadar CRP dan tissue plasminogen activator (t-
endogenous inhibitor of nitric oxide synthase. Inflamasi
merupakan
faktor
6
penting
PA) antigen yang merupakan suatu marker disfungsi pada
patogenesis aterosklerosis, yang ditunjukkan dengan peningkatan
kadar serum
CRP
pada lebih dari 70%
Pengaruh Vitamin C terhadap C-Reactive Protein sebagai Petanda Inflamasi pada Gagal Ginjal Kronik dengan Hemodialisis Reguler Diah Catur Wulandari, Ketut Suryana, Ketut Suwitra
endotel.
9
Defisiensi vitamin C sering terjadi pada pasien GGHD akibat restriksi diet sayur dan buah untuk
185
mencegah terjadinya hiperkalemia, kehilangan vitamin
dasar, adanya infeksi akut, gagal jantung, reaksi obat
selama dialisis serta kurangnya asupan akibat adanya
yang tidak diinginkan atau atas keinginan penderita.
sindrom uremia. Bukan hanya konsentrasi total vitamin C yang berkurang, namun juga berkurangnya bentuk aktif vitamin C yaitu
ascorbic acid.
HASIL
10
Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan
Selama penelitian 32 pasien GGKHD dimasukkan
apakah pemberian vitamin C dapat menurunkan kadar
ke dalam penelitian setelah dilakukan kriteria inklusi
CRP
dan eksklusi, yang terdiri dari kelompok A (mendapat
pada
pasien
gagal
ginjal
kronik
dengan
hemodialisis reguler.
vitamin C 1000 mg) dan kelompok B (mendapat NaCl 0,9%) dengan jumlah masing- masing 16 orang. 17 or-
BAHAN DAN CARA
ang (53,1%) berjenis kelamin laki-laki dan 15 orang (46,9%) wanita.
Penelitian ini merupakan penelitian uji klinis acak
Didapatkan rata-rata umur kelompok vitamin C
terkontrol buta tunggal. Populasi terjangkau dalam
43,8
penelitian ini adalah pasien gagal ginjal yang menjalani
tua masing-masing 31 tahun dan 65 tahun. Sedangkan
hemodialisis reguler dua kali seminggu paling sedikit selama 3 bulan di unit hemodialisis Divisi Ginjal dan Hipertensi Bagian Ilmu Penyakit Dalam, di RSUP Sanglah Denpasar. Penderita dengan penyakit infeksi akut, infeksi kronis, sepsis, menderita sirosis hepatis, penyakit keganasan, sedang menjalani terapi radiasi dieksklusi dari penelitian ini. Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan laboratorium meliputi darah lengkap, gula darah, BUN, serum kreatinin, lipid profile, AST/ALT,
± 8,51 tahun dengan umur paling muda dan paling
rata-rata umur pada kelompok NaCl 0,9% 48,0
± 8,40
tahun dengan umur paling muda 35 tahun dan paling tua 63 tahun. Semua penderita menjalani HD reguler dengan rata-rata menjalani HD masing-masing kelompok selama 34,2
± 21,21 bulan dan 29,9 ± 28,98 bulan. Mayori-
tas pendidikan penderita SMA, masing-masing 56,3% dan 50,0%. Dari karakterisitik penderita tidak dijumpai perbedaan bermakna antara kelompok vitamin C dan NaCl 0,9%. Data mengenai karakteristik penderita pada kedua kelompok ditunjukkan pada tabel 1. Semua penderita pada kedua kelompok menjalani
CRP. Sampel kemudian dilakukan randomisasi dengan
perlakuan selama 4 minggu. Namun pada akhir
permuted block randomiz ation dengan komputer
penelitian satu orang dari kelompok vitamin C dianggap
sehingga terbagi menjadi dua kelompok. Kelompok A
DO (drop out) karena dicurigai mengalami infeksi dan
adalah pasien yang mendapat vitamin C parenteral 1000
didukung oleh peningkatan kadar CRP setelah perlakuan
mg/5 mL merk EXTRACE
> 10 mg/L (17,600 mg/L).
pada setiap sesi dialisis
selama 4 minggu, kelompok B mendapat plasebo (NaCl 0,9%) 5 mL pada setiap sesi dialisis selama 4 minggu.
Tabel 1. Karakteristik penderita
Setelah empat minggu, semua sampel dilakukan
Karakteristik
pemeriksaan ulang CRP.
Kelompok A
Kelompok B
(Vitamin C 1000
(NaCl 0,9 mg)
mg)
N = 16
Untuk keamanan terhadap prosedur ini, telah disiapkan obat-obat untuk penatalaksanaan adverse drug
N = 16
reaction (reaksi obat yang tidak diinginkan). Penderita dilakukan pemutusan penelitian bila tidak dapat mengikuti penelitian berhubungan dengan penyakit
186
Umur (tahun)
43,7
± 8,51
48,0
± 8,40
J enis kelamin
J
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 3 September 2008
Laki-laki
8 (50%)
Wanita Lama HD (bulan)
9 (56,3%)
8 (50%)
7 (43,8%)
34,2
29,9
± 21,21
± 28,98
Tabel 2. Faktor-faktor yang mempengaruhi kadar CRP
Variabel
Berat badan (kg) Pre HD
56,4
± 9,10
58,2
± 8,35
Post HD
53,6
± 8,47
55,6
± 8,27
Kelompok A
Kelompok B
(Vitamin C
(NaCl 0,9%)
1000 mg)
N = 16
P
148,4
0,26
N = 16
Tekanan darah Tekanan darah sistolik
sistolik
post HD
Pre HD (mmHg)
148,1
± 26,89
146,3
± 23,06
Post HD (mmHg)
138,8
± 23,63
148,4
± 24,34
Tekanan darah diastolik Pre HD (mmHg)
89,4
± 15,26
86,9
± 12,50
Post HD (mmHg)
88,1
± 11,09 7,4 ± 1,91
88,8 7,3
± 10,25 ± 2,31
(mg/dL)
87,1
± 9,49
87,4
± 7,98
BUN (mg/dL)
85,5
± 23,36
69,2
± 23,76
SC (mg/dL)
14,2
± 3,61
12,2
± 2,69
2
22,4
± 2,62
22,9
± 2,46
WBC (10
3
u/L)
Gula darah puasa
BMI (kg/m )
138,8
± 23,63
± 24,34
Tekanan darah diastolik post HD
88,1
± 11,09
Kolesterol
180,6
± 26,08
Trigliserida
120,3
±
HDL
36,7
LDL
117,8
49,02
± 11,60 ± 28,07
88,8
± 10,25
176,9
± 37,26
0,87 0,75
99,8
± 44,71
0,23
35,3
±11,50
0,74
± 28,91
0,70
121,8
Dari data-data tekanan darah, kolesterol total, HDL, dan LDL tidak dijumpai perbedaan bermakna pada kelompok vitamin C dan NaCl 0,9%. Dijumpai peningkatan CRP pada penelitian ini baik pada kelompok vitamin C 1000 mg maupun kelompok NaCl 0,9%. Dibandingkan dengan kadar CRP awal dari 16 orang pada kelompok vitamin C 1000 mg, 7 orang (43,75%) mengalami peningkatan, 8 orang 50
Faktor-faktor yang diperkirakan berpengaruh terhadap
kadar
CRP
pada
penderita
GGKHD
ditunjukkan pada tabel 2. Pada penelitian ini tidak ada penderita yang merokok, tidak ada penderita yang mendapat terapi statin dan fibrat maupun obat antiagregasi platelet. Tidak ada yang menderita penyakit hati
%) mengalami penurunan dan 1 orang (6,25%) kadarnya tetap. Satu orang mengalami peningkatan kadar CRP yang sangat drastis dari 3,010 mg/L menjadi 17,600 mg/ L. Sedangkan pada kelompok NaCl 0,9%, 8 orang (50%) kadarnya meningkat dan 8 orang (50%) kadarnya menurun.
kronis, DM.
Pengaruh Vitamin C terhadap C-Reactive Protein sebagai Petanda Inflamasi pada Gagal Ginjal Kronik dengan Hemodialisis Reguler Diah Catur Wulandari, Ketut Suryana, Ketut Suwitra
187
Tabel 3. Frekuensi perubahan kadar CRP setelah perlakuan
Tabel 4. Kadar
sebelum dan setelah perlakuan
pada kelompok vitamin C 1000 mg dan NaCl 0,9% Kelompok A
Kelompok B
(Vitamin
(NaCl 0,9 %)
Total
Stlh
C 1000 mg
Selisih
IK
P
Kelompok NaCl 0,9 % Sblm
Stlh
Selisih
95%
Meningkat
7 (43,75%)
8 (50%)
15 (46,88%)
Menurun
8 (50%)
8 (50%)
16 (50 %)
Tetap
1 (6,25%)
0
Total
16
16 (100%)
(100 %)
Kelompok vitamin Sblm
C 1000 mg)
(0 %)
1(3,12%)
1,77
1,83
±
±
1,41
- 0,06
- 0,20 0,72
±
1,78
1,38
IK
P
95% 2,83
2,98
s.d
±
±
0,28
2,86
3,29
- 0,15
- 0,14
0,82
s.d
± 1,38
0,11
32 (100%)
Sebelum dilakukan uji statistik, dilakukan uji
7
normalitas pada kadar CRP sebelum dan sesudah
6
perlakuan dengan analisis Shapiro Wilk didapatkan nilai p masing-masing 0,00 dan 0,00. Nilai P <0,05 dikatakan sebaran data tidak normal. Untuk itu dilakukan transformasi data kadar CRP dengan fungsi logaritma. Kemudian dilakukan uji normalitas kembali dengan
Beda : 0,06 CI 95% = -0,20 sd 0,28 P = 0,72
Beda : 0,15 CI 95% = -0,14 sd 0,11 P = 0,28
5 2,98
2,83
4
±
±
3
±
±
1,78
1,41
2
3,29
2,86
1,83
1,77
1 0
analisis Shapiro-Wilk, ternyata didapatkan nilai P masing-masing
CRP
A
0,16 dan 0,13. Dengan menggunakan
B
CRP sebel um per l akuan
CRP set el ah per l akuan
analisis uji t berpasangan untuk menganalisis perubahan kadar CRP sebelum dan setelah perlakuan pada masingmasing kelompok didapatkan pada kelompok vitamin C 1000 mg didapatkan kecenderungan peningkatan
Gambar 6. Grafik batang kadar CRP sebelum dan setelah perlakuan antara kelompok vitamin C 1000 mg dan NaCl 0,9%
kadar CRP sebesar 0,06
± 1,38 mg/L dari kadar 1,77 ± 1,41 mg/L sebelum perlakuan menjadi 1,83 ± 1,78 mg/ L setelah perlakuan. Namun secara statistik peningkatan ini tidak bermakna (95% CI
-0,20 – 0,28
P = 0,72).
Pada kelompok NaCl 0,9% didapatkan peningkatan CRP yang lebih besar yaitu 0,15
±
2,86 mg/L sebelum
± 1,38 mg/L dari kadar 2,83 perlakuan menjadi 2,98 ± 3,29
mg/L setelah perlakuan (95% CI -0,14 – 0,11 P = 0,82). Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel 4.
Dilakukan uji t independent untuk menganalisis beda rerata antara kelompok vitamin C 1000 mg dengan NaCl 0,9%. Pada kelompok vitamin C 1000 mg didapatkan peningkatan CRP sebesar 0,06 dari kadar 1,77 1,83
±
± 1,38 mg/L
± 1,41 mg/L sebelum perlakuan menjadi
1,78 mg/L setelah perlakuan. Pada kelompok
NaCl 0,9% didapatkan peningkatan sebesar 0,15 mg/L dari kadar 2,83 menjadi 2,98
±
± 1,38
2,86 mg/L sebelum perlakuan
± 3,29 mg/L setelah perlakuan. Didapatkan
perbedaan selisih kadar CRP kelompok vitamin C lebih kecil 0,08 mg/L dibandingkan kelompok NaCl 0,9% (berturut-turut 0,06 L), IK 95% mencakup
188
± 1,38 mg/L dengan 0,15 ± 1,38 mg/
-0,93 – 1,10 dan p = 0,87. Karena
nilai
0 dan
J
IK
p > 0,05 menunjukkan tidak
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 3 September 2008
PEMBAHASAN
ada perbedaan bermakna antara kelompok vitamin C 1000 mg dengan NaCl 0,9%. Untuk lebih jelasnya dapat
Inflamasi merupakan proses yang kompleks
dilihat pada tabel 5.
dalam perkembangan patologi terjadinya gagal ginjal. Tabel 5. Beda rerata antara perlakuan kelompok vitamin C 1000 mg dan NaCl 0,9% terhadap kadar CRP
Proses oksidatif multipel terjadi baik sebagai mediator fisiologis dari sel normal dan sebagai mediator patologis bila
Variabel
CRP
Kelompok
Kelompok
Beda
Vitamin C
NaCl
rerata
1000 mg
0,9%
1,77
2,83
± 1,41
± 2,86
re a c t i v e o x y g e n s p e c i e s d i p r o d u k s i d e n g a n
konsentrasi yang tidak sesuai pada lokasi yang tidak IK 95%
P
sesuai atau bereaksi dengan molekul yang salah. Aspek lokal dan aktivasi jalur seluler spesifik sering membuat
-1,06
-2,74 – 0,61 0,20
kerusakan akibat radikal bebas sulit untuk dinilai. Sebagai contoh pada proses aterosklerosis terdapat peran
sebelum
obscure microenvironment yang dapat dinilai dari
perlakuan (mg/L)
perubahan fisiologi, seluler dan biokimia namun tidak
CRP setelah 1,83
± 1,78
2,98
± 3,29
-1,15
-3,11 – 0,81 0,24
perlakuan
tampak pada tingkat sistemik.
11
Faktor intrinsik yang berhubungan dengan uremia
(mg/L) Selisih CRP -0,06 – 1,38 - 0,15- 1,38
0,08
-0,93 –
(mg/L)
0,87
merupakan komponen yang diperkirakan memperburuk dan meningkatkan respon inflamasi seperti halnya fak-
1,10
tor kompensasi yang diproduksi untuk meminimalkan Dengan analisis ANCOVA dilakukan adjustment
inflamasi. Sebagian besar pasien GGHD mempunyai
peranan faktor-faktor seperti hipertensi, kolesterol to-
kadar sitokin dan mediator inflamasi yang tinggi.Terapi
tal, trigliserida, LDL, HDL terhadap kadar CRP.
pengganti ginjal dan intervensi farmakologi bisa
Pemberian vitamin C 1000 mg dan NaCl 0,9% selama 4
menambah komplikasi inflamasi kronis dan juga
minggu terhadap kadar CRP hasilnya tetap tidak
berperan dalam mengurangi faktor yang menyebabkan
bermakna (F = 0,17 ; P = 0,69).
inflamasi kronis. Dengan kata lain beberapa terapi bisa efektif mengurangi faktor intrinsik yang berhubungan
Tabel 6. Pengaruh
beberapa variabel terhadap penu-
dengan
uremia,
pembentukannya.
runan kadar CRP setelah perlakuan Variabel
F
P
Hipertensi
0,00
sebagian
lagi
berperan
dalam
11,13
Inflamasi mempunyai peranan penting dalam proses aterogenesis. CRP merupakan petanda inflamasi
Kolesterol total
0,33
0,96
0,57
yang berkaitan dengan risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada pasien gagal ginjal. Defisiensi vitamin antioksidan diperkirakan mempunyai efek buruk
Trigliserida
1,18
0,46
LDL
0,10
0,76
HDL
0,45
0,51
terhadap sistem vaskular dan berhubungan dengan perkembangan penyakit kardiovaskular. Defisiensi vitamin C sering terjadi pada pasien GGKHD akibat restriksi diet sayur dan buah untuk mencegah terjadinya hiperkalemia, kehilangan vitamin selama dialisis serta
Kelompok vitamin C dan NaCl 0,9%
0,17
Pengaruh Vitamin C terhadap C-Reactive Protein sebagai Petanda Inflamasi pada Gagal Ginjal Kronik dengan Hemodialisis Reguler Diah Catur Wulandari, Ketut Suryana, Ketut Suwitra
0,69
kurangnya asupan akibat adanya sindrom uremia.
4,10
189
Studi tentang efek vitamin C sebagai antioksidan
1000 mg dan kelompok NaCl 0,9%. Dengan analisa
berusaha untuk mengetahui mekanisme kerja vitamin C
ANCOVA dilakukan adjustment terhadap faktor-faktor
terutama terhadap plak aterosklerosis. Konsentrasi
hipertensi, kadar kolesterol total, trigliserida, LDL dan
fisiologis vitamin C secara in vitro dapat menghambat
HDL, pemberian vitamin C 1000 mg dan NaCl 0,9%
oxidative modification LDL yang merupakan kejadian
tetap tidak bermakna.
penting selama aterogenesis dan juga meningkatkan
Chien et al.
15
dalam penelitiannya pada tahun
sintesis dan aktivitas NO. Vitamin C juga mempunyai
2004 menyebutkan bahwa pemberian 2,5 gram vitamin
efek antiinflamasi termasuk menurunkan adesi leukosit
C parenteral 2 kali seminggu pada setiap sesi dialisis
pada endotelium dan meningkatkan bioavailability
selama 6 bulan dapat menurunkan stres oksidatif pada
ateroprotektif NO. Vitamin C juga menghambat aktivasi nuclear factor
κB
(NF-
κB)
yang merupakan pengatur
pasien GGKHD. Selain itu terjadi penurunan kadar CRP yang signifikan (dari 1,33
± 0,36 mg /L
menjadi 0,28
±
utama ekspresi gen inflamasi. Pemberian vitamin C
0,09 mg/L, P < 0,05). Sedangkan penelitian ini tidak
dapat memperbaiki disfungsi endotel pada pasien
mendapatkan perubahan kadar CRP yang bermakna.
hiperkolesterolemia. Efek vitamin C pada plak yang
Pada penelitian ini juga didapatkan peningkatan kadar
mengandung kolagen menambah teori-teori rasional
CRP setelah intervensi baik pada kelompok vitamin C
penggunaan vitamin C pada pasien dengan risiko
1000 mg maupun kelompok NaCl 0,9%. Peningkatan
aterosklerosis.
14
kadar CRP pada kelompok NaCl 0,9% lebih tinggi
Penelitian tentang pengaruh vitamin C terhadap biomarker
inflamasi
perkembangan
pada
pasien
aterosklerosis
dengan dan
risiko
penyakit
daripada kelompok vitamin C 1000 mg (0,06 L, IK 95% -0,20 – 0,28 L, IK 95%
-0,14 – 0,11
P = 0,72
vs 0,15
± 1,38 mg/ ± 1,38 mg/
P = 0,82), walaupun secara
kardiovaskular belum banyak dilakukan. Beberapa
statistik peningkatan ini tidak bermakna. Penelitian
peneliti melakukan studi terhadap kelompok dengan
Chien dilakukan selama 6 bulan dengan pemberian vi-
risiko penyakit kardiovaskular seperti penderita DM,
tamin C intravena 2,5 mg. Sedangkan penelitian ini
perokok dan pasien gagal ginjal kronik. Penelitian
hanya berlangsung selama 4 minggu dengan pemberian
pengaruh vitamin C terhadap kadar CRP sebagai pet-
vitamin C intravena 1000 mg. Kemungkinan jangka
anda inflamasi pada pasien GGKHD sangat terbatas
waktu penelitian yang singkat dan dosis yang lebih kecil
dengan hasil yang bervariasi.
menyebabkan hasil yang didapatkan tidak signifikan.
Penelitian ini mendapatkan hasil kadar CRP sebesar 1,77
± 1,41 mg/L pada kelompok vitamin C 1000 mg dan 2,83 ± 2,86 mg/L pada kelompok NaCl 0,9% .
Penyebab meningkatnya risiko inflamasi derajat rendah pada pasien GGKHD sangat kompleks dan bervariasi baik yang berhubungan dengan dialisis maupun yang
Hasil kadar CRP pada kedua kelompok ini lebih rendah
tidak berhubungan dengan dialisis. Kombinasi antara
dibandingkan penelitian oleh Fumeron yaitu 7,4
6,3
gangguan respon imun dengan stimulasi imun yang per-
Sedangkan penelitian yang
sisten berperan penting dalam proses inflamasi derajat
pada tahun 2004 mendapatkan
rendah dan perubahan keseimbangan sitokin pada pasien
mg/L dan 3,4
± 2,0 mg/L.
dilakukan Chien et al.
15
10
kadar CRP yang lebih rendah yaitu 1,33 pada kelompok vitamin C dan 1,18
±
±
±
0,36 mg/L
0,38 mg/L pada
kelompok tanpa vitamin C.
12
GGKHD.
Dalam penelitian ini ada beberapa variabel luar yang dapat mempengaruhi inflamasi dan kadar CRP.
Pada penelitian ini tidak didapatkan perubahan
Diantaranya adalah kondisi uremia dan asidosis, mem-
kadar CRP yang bermakna pada kelompok vitamin C
bran bioinkompatibilitas, dialisat dan AV shunt. Varia-
190
J
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 3 September 2008
19
bel-variabel tersebut sulit untuk diukur seberapa besar
et al. tahun 1998 memberikan vitamin C 250 mg/hari
pengaruhnya terhadap inflamasi yang terjadi pada pasien
selama 8 minggu kepada 15 sukarelawan dan terjadi
sehingga sulit untuk dikendalikan. Mengingat demikian
penurunan 1,5 – 2 kali malondiadelhyd yang merupakan
kompleksnya mekanisme inflamasi yang terjadi pada
biomarker oksidasi lipid. 10
Fumeron et al.
pasien GGKHD maka kemungkinan penyebab hasil
mengatakan bahwa bukan hanya
penelitian ini tidak bermakna adalah karena kesulitan
terjadi defisiensi vitamin C secara kuantitatif tapi juga kualitatif.
peneliti untuk mengendalikan faktor-faktor tersebut.
Dewasa ini pada pasien GGKHD direkomendasikan vitamin
Penelitian tentang pengaruh vitamin C terhadap
C 1 – 1,5 gram /minggu atau 300 mg vitamin C parenteral
biomarker inflamasi pada pasien GGKHD masih
setiap sesi dialisis untuk mengkompensasi defisiensi subklinis,
terbatas. Beberapa studi meneliti pengaruh vitamin C
walaupun belum banyak data yang mendukung rekomendasi
pada kelompok penderita penyakit kronis dan kelompok
ini. Penelitian ini seharusnya terlebih dahulu mengukur kadar
perokok. Hasil penelitian tersebut masih kontradiktif.
vitamin C total plasma sehingga betul-betul diketahui apakah
meneliti pengaruh
pasien dalam kondisi defisiensi vitamin C atau tidak. Dan
pemberian vitamin C sebesar 515 mg/hari selama 8
inipun akan berpengaruh terhadap pertimbangan pemberian
minggu pada perokok aktif dan pasif. Terjadi penurunan
vitamin C.
Block et al.
8
pada tahun
2004
Deicher et al.
kadar CRP 24% (95% CI, -38,9 – -5,5%p = 0,0036). Pemberian vitamin
C
sebesar 2 gram/hari selama 10
21
pada tahun 2005 meneliti 138
orang pasien GGKHD dan mendapatkan 66,7% dian-
hari dapat mengurangi adesi monosit pada individu pero-
taranya dengan kadar total vitamin C plasma < 60
kok.
L. Pada kelompok ini didapatkan kadar CRP yang lebih Hasil yang kontradiktif didapatkan oleh Weissinger 16
et al.
pada tahun 2005 yang meneliti efek vitamin C
µmol/
tinggi dibandingkan dengan kelompok dengan total vitamin C plasma
≥ 60 µmol/L yaitu 9,8 mg/l (5,5 – 16,6)
terhadap fungsi endotel serta kadar s-VCAM-1, IL-6 dan
vs 8,2 mg/l (5,5 – 13,5) namun perbedaan ini secara sta-
TNF-
tistik
pada pasien non DM. Pemberian vitamin C 2 gram/hari
peningkatan risiko 3,9 kali lebih tinggi untuk terjadinya
selama 4 minggu secara signifikan dapat meningkatkan
komplikasi kardiovaskular pada kelompok dengan total
αpada pasien DM dengan PJK, DM tanpa PJK dan
tidak
bermakna.
Deicher
mendapatkan
respon vasodilatasi terhadap hiperemia reaktif pada pasien
vitamin C plasma < 60
DM dngan PJK namun tidak mempunyi efek terhadap
dilakukan pengukuran kadar
kadar sVCAM-1, IL-6, TNF-
keterbatasan fasilitas sehingga tidak diketahui status
α.
µmol/L. Pada penelitian ini tidak vitamin C plasma karena
meneliti efek vitamin C
vitamin C penderita yang sesungguhnya dan mungkin
terhadap mikrosirkulasi pasien DM tipe II. Setelah
ini juga sebagai salah satu faktor yang menyebabkan
pemberian vitamin C 1 gram/hari selama 2 minggu
hasil penelitian tidak bermakna.
Lu et al.
17
tahun 2005
20
didapatkan hasil tidak ada perubahan signifikan reaktiviKESIMPULAN
tas mikrovaskular, demikian pula dengan kadar IL-6, hsCRP dan LDL teroksidasi. Carr menghimpun beberapa hasil penelitian
Pada penelitian ini didapatkan hasil bahwa
tentang efek vitamin C terhadap biomarker oksidasi lipid.
pemberian vitamin C 1000 mg intravena selama 4
18
Harrats et al. Pada tahun 1998 penurunan lipid dengan
meneliti terjadinya
pemberian vitamin C 500mg/
minggu tidak dapat menurunkan kadar CRP pada pasien GGKHD.
hari selama 8 minggu terhadap 36 laki-laki sehat. Naidu
Pengaruh Vitamin C terhadap C-Reactive Protein sebagai Petanda Inflamasi pada Gagal Ginjal Kronik dengan Hemodialisis Reguler Diah Catur Wulandari, Ketut Suryana, Ketut Suwitra
191
SARAN
8.
Block G, Jensen C, Dietrich M, et al. Plasma Creactive protein concentrations in active and pas-
Perlu dilakukan penelitian dengan jumlah sampel
sive
yang yang lebih besar, jangka waktu yang lebih lama disertai dengan pengukuran kadar total vitamin C plasma sebelumnya serta pengendalian faktor-faktor yang menyebabkan low grade inflammation seperti membran
influence
of
antioxidant
lege of Nutrition 2004;23:141-7. 9.
Wa n n a m e t h e e
SG,
Lowe
GD,
Rumley A,
Bruckdorfer KR, Whincup PH. Association
bioinkompatibilitas, AV shunt, sindrom uremia dan
of
vitamin C status, fruit and vegetable intakes, and
asidosis, sehingga dapat dilihat efek vitamin C yang
markers of inflammation and hemostasis. Ameri-
sesungguhnya terhadap inflamasi pada pasien GGKHD.
can Journal of Clinical Nutrition 2006;83:525-26. 10.
DAFTAR RUJUKAN
smokers:
supplementation. Journal of The American Col-
Fumeron C, Nguyen-Khoa T, Saltiel C, et al. Effects of oral vitamin c supplementation on
1.
oxidative stress and inflammation status in
Edward TH. CRP as a mediator of disease. Cir-
hemodialysis patients. Nephrology Dialysis
culation 2004;109:11-14. 2.
Transplantation 2005;20:1874-9.
Roberts WL. CDC/AHA Workshop on marker of inflammation and cardiovascular disease. Appli-
11.
stress in end stage renal disease.
cation to clinical and public health practise. Cir-
Panichi V, Migliori M, De
Pietro S et al. C-
12.
DeFilippi C, Wasserman S, Rosanio S, et al. Car-
13.
14.
reactive
protein
inflammation
in
as
a
Pietro
marker
uremic
S, et al. of
C-
6.
7.
of
Congress
Chien CT, Chang WT, Chen HW, et al. Ascorbate reduces
oxidative
stress
in
dyslipidemic patients undergoing apheresis.
Blood
Purification 2000;18:183-90.
therapy
Libby P, Aikawa M. Vitamin C, collagen, and cracks
supplement
chronic
patients.
and
in the plaq ue. Circulation 2002;105:1396-8. 15.
M, De
Causes
of Nephrology in Internet 2003;1-13.
hemodialysis. Journal of American Medical Association 2003;290:353-9.
R.
microinflammation in renal failure. 3
dicting prognosis, coronary atherosclerosis, and cardiomyopathy ini patients undergoing long-term
Schindler
th
diac troponin T and C-reactive protein for pre-
Panichi V, Migliori
dialysis patients.
Gulhane Tip Dergisi 2007;49:271-6.
disease. Renal Failure 2001;23:551-62.
5.
Congress of
Yilmaz M. The causes of the inflammation and possible therapeutic options in
reactive protein in patients with chronic renal
4.
th
3
Nephrology in Internet 2003;1-13.
culation 2004;110:e572-e576. 3.
Wratten ML, Atti M. Inflammation and oxidant
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004;24:1111-7. 16.
Weissinger EM, Nguyen-Khoa T, Fumeron C, et
Zoccali C, Mallamaci F, Tripepi G. Inflammation
al. Effects of oral vitamin C supplementation in
and atherosclerosis in end-stage renal disease.
hemodialysis patients: a proteomic assessment.
Blood Purification 2003;21:29-36.
Proteomics 2005;6:993-1000.
Jialal I, Singh U. Is vitamin c an inflammatory agent? American Journal Clinical
Nutrition
17.
Lu Q, Bjorkhem I, Wretlind B, et al. Effect of ascorbic acid onmicrocirculation in patients with
2006;83:525-6. 192
J
Peny Dalam, Volume 9 Nomor 3 September 2008
type 2 diabetes: a randomized placebo-controlled
20.
cross-over study. Clinical Science 2005;108:507-13. 18.
Horl WH. Low total vitamin C plasma level is a
Carr AC, Frei B. Toward a new recommended
risk factor for cardiovascular morbidity and
dietary allowance for vitamin c
mortality in hemodialysis patients. Journal of Ame-
based on anti-
rican Society of Nephrology 2005;16:1811-8.
oxidant and health effects in humans. American Journal of Clinical 19.
Deicher R, Ziai F, Bieglmayer C, Schillinger M,
Nutrition 1999;69:1086-07.
21.
Deicher R, Horl WH. Vitamin C in chronic kidney
Naidu KA. Vitamin C in human health and dis-
disease and hemodialysis
patients. Kidney and
ease is still a mystery? An overview. Nutrition
Blood Pressure Research 2003;26:100-106.
Journal 2003;2:1-29.
Pengaruh Vitamin C terhadap C-Reactive Protein sebagai Petanda Inflamasi pada Gagal Ginjal Kronik dengan Hemodialisis Reguler Diah Catur Wulandari, Ketut Suryana, Ketut Suwitra
193
