BIAYA WAKTU KET. PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN

II. Jenis Pelayanan, Dasar Hukum, Persyaratan, Biaya, dan Waktu NO 1 1

2

JENIS

DASAR HUKUM

PELAYANAN 2

3

IZIN PENDATAAN DAN PENELITIAN

IZIN LOKASI

Keputusan Gubernur Kepala Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 33/KPTS/1986 tentang Tata Laksana Pemberiaj Ijin Bagai Setiap Instansi Pemerintah maupun Non Pemerintah yang melakukan pendataa/Penelitian 1. Keputusan Presiden RI Nomor 34 Tahun 2003 tentang Kebijakan Nasional Bidang Pertanahan 2. PP Nomor 38 Tahun 2007 3. Peraturan Menteri Agraria/ Kepala BPN Nomor 2 Tahun 1999 tentang Izin Lokasi 4. Perda Kab.GK No.2 Tahun 2008 5. SK Bupati Gunungkidul No. 400/7006 B/Kep/99 tentang Izin Lokasi

1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

PERSYARATAN

MEKANISME/PROSEDUR/

4

TATA CARA 5

BIAYA

WAKTU

6

PENYELESAIAN 7

Surat Pengantar dari Bappeda Prop DIY ( bagi peminta izin dari luar prop DIY) Surat pengantar dari sekolah/universitas atau lembaga lain untuk pemohon dari wilayah prop DIY Proposal Penelitian Kartu Identitas

Tidak dipungut biaya

1 hari kerja

Fotokopi KTP - Pemohon mengambil, mengisi, melengkapi, Fotokopi Akta Pendirian dan menyerahkan formulir permohonan ke Perusahaan petugas loket pada Kantor KPT. Apabila Fotokopi NPWP berkas sudah lengkap dan benar, pemohon Gambar Kasar/Sketsa tanah yang dimohon diberikan tanda terima berkas. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau - Berkas permohonan diteruskan kepada Sekretaris Daerah cq. Kepala Bagian KSPP menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah/ yang Setda Kab. Gunungkidul berhak atas tanah Uraian rencana proyek yang akan dibangun (proposal) - Kepala Bagian KSPP memberikan disposisi kepada Kasubbag Pengendalian Pertanahan. Surat persetujuan presiden/BKPM/BKPMD (bagi perusahaan


12 hari kerja

PMA/PMDN) Surat Keterangan atau bukti keanggotaan dari DPD REI untuk perusahaan pembangunan perumahan Surat pernyataan mengenai tanah-tanah yang sudah dimiliki oleh perusahaan pemohon dan perusahaan lain yang merupakan grup dengannya

- Kasubbag Pengendalian Pertanahan menyiapkan undangan, tempat dan bahan rapat koordinasi instansi terkait penerbitan Ijin Lokasi dan surat permintaan presentasi kepada pemohon - Kasubbag Pengendalian Pertanahan menyiapkan surat permohonan kajian/rekomendasi tata ruang kepada Bappeda/BKPRD dan pertimbangan teknis pertanahan kepada Kantor Pertanahan - Instansi terkait penerbitan Ijin Lokasi melaksanakan rapat koordinasi dan peninjauan lokasi setelah mendengarkan presentasi dari pemohon - Kepala Bagian KSPP menuangkan hasil rapat, rekomendasi tata ruang dan pertimbangan teknis pertanahan dalam laporan/nota dinas sebagai lampiran draft Surat/rekomendasi penerbitan /penolakan Ijin Lokasi oleh Sekretaris Daerah - Laporan/nota dinas sebagai lampiran Surat/rekomendasi penerbitan/penolakan Ijin Lokasi oleh Sekretaris Daerah disampaikan kepada Kepala KPT. - Kepala KPT menyusun Surat Keputusan Ijin Lokasi/surat penolakan dan mengagendakan serta memberi nomor Keputusan Ijin Lokasi/surat penolakan

3

IZIN PENETAPAN LOKASI (IPL)

-

PP. No. 38 Tahun 2007 Perka. BPN No. 3 Tahun 2007 Perda Kab. Gk No. 2 Tahun 2008

1.

2. 3. 4.

Surat Permohonan IPL dari instansi pemerintah yang - Surat Permohonan IPL beserta lampirannya membutuhan lahan untuk pembangunan fasilitas kepentingan disampaikan kepada Bupati Gunungkidul umum Gambar kasar/sketsa tanah yang dimohon - Kepala Bagian KSPP memberikan disposisi Rencana tapak/site plan rencana pemanfaatan tanah kepada Kasubbag Pengendalian Pertanahan. Fotocopy bukti alas hak tanah yang akan dimohon

0

-

KET.

NO 1

JENIS PELAYANAN 2

DASAR HUKUM

PERSYARATAN

3

4

MEKANISME/PROSEDUR/ TATA CARA 5 - Kasubbag Pengendalian Pertanahan menyiapkan undangan, tempat dan bahan rapat koordinasi instansi terkait penerbitan IPL

BIAYA

WAKTU

6

PENYELESAIAN 7

KET.

- Kasubbag Pengendalian Pertanahan menyiapkan surat permohonan pertimbangan teknis pertanahan kepada Kantor Pertanahan - Instansi terkait penerbitan IPL melaksanakan rapat koordinasi dan peninjauan lokasi (jika diperlukan) - Kasubbag Pengendalian Pertanahan menuangkan hasil rapat dan pertimbangan teknis pertanahan dalam laporan/nota dinas sebagai lampiran draft Keputusan Bupati tentang penerbitan /surat penolakan IPL - Apabila IPL disetujui, Bupati menandatangani Surat Keputusan IPL dan Bagian Hukum mengagendakan serta memberi nomor Keputusan IPL - Surat keputusan Ijin Penetapan lokasi (IPL) dikirim ke Bagian KSPP dan diagendakan - Bagian KSPP memberitahukan kepada pemohon untuk mengambil Keputusan IPL / surat penolakan - Staf Bagian KSPP menyerahkan Surat keputusan IPL kepada pemohon 4

5

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)

1. Perda No 11 Tahun 2000 tentang retribusi IMB.

Mengisi blangko permohonan yang diketahui lurah dan camat;

1. Pengajuan pelayanan.

2. Keputusan Bupati Gunungkidul 2. Nomor 167/188.45/1992 tentang 3. Prosedur dan Syarat Pemberian Izin Mendirikan Bangunan di Wilayah 4. Kabupaten Gunungkidul. 5.

Gambar rencana lengkap rangkap 2 (Dua); Fotokopi sertifikat/ surat keterangan status tanah dari pejabat yang berwenang; Surat keterangan tidak keberatan dari tetangga dari bagunan bertingkat/bangunan usaha; Fotokopi KTP/Akta pendirian bagi perusahaan yang berbadan hukum;

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Akta Pendirian dan/ atau Perubahan Perusahaan Surat Izin Tempat Usaha (SITU)/ HO/ Surat Izin Gangguan

1. Pengajuan berkas permo-honan pelayanan. 2. Pemeriksaan Berkas. 3. Pemeriksaan Lokasi/Lapangan. 4. Penetapan Biaya/Retribusi. 5. Proses SK/Izin. 6. Penyerahan SK/Izin.

di

loket 1. Untuk Pengambilan Formulir Surat Permohonan Izin Paling lama 4 (SPI) sebesar Rp 25.000,-. minggu setelah Surat Permohon-an 2. Untuk Pengambilan Izin Usaha Jasa Konstruksi Izin dinyatakan (IUJK) ditentukan berdasarkan golongan/kualifikasi lengkap. perusahaan yaitu: a. Golongan/ Kualifikasi Perusahaan kecil sebesar Rp 150.000,b. Golongan/ Kualifikasi Perusahaan Menengah sebesar Rp 500.000,c. Golongan/ Kualifikasi Perusahaan Besar Sebesar Rp 2.000.000,-

1. Pengajuan berkas permo-honan pelayanan. 2. Pemeriksaan Berkas. 3. Pemeriksaan Lokasi/Lapangan. 4. Penetapan Biaya/Retribusi. 5. Proses SK/Izin. 6. Penyerahan SK/Izin.

di

loket 1. Reklame bilboard, megatron, cahaya Rp 500.000,-

1. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 7 Tahun 2002 2. tentang Pemberian Izin Usaha Jasa 3. Konstruksi. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

6

IZIN PEMASANGAN REKLAME

1. Perda Kabupaten Gunungkidul Nomor 4 Tahun 1998 tentang Pajak Reklame. 2. Keputusan Bupati Gunungkidul No. 02/KPTS/1999 Tentang Juklak Perda Kab. Gunungkidul No. 4 Tahun 1998.

1. 2. 3. 4.

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Sertifikat Badan Usaha (SBU) Kartu Tanda Penduduk (KTP) pimpinan perusahaan Ijazah/ Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) pimpinan perusahaan Kartu Tanda Anggota Asosiasi (KTA) Pas Photo Pimpinan Perusahaan ukuran 3 x 4 cm = 3 buah, berwarna Bukti Pembayaran Administrasi IUJK IUJK Perusahaan pusatnya (bagi perusahaan cabang). Mengisi Formulir. Papan reklame diberi dibubuhi tanda bukti telah memenuhi syarat. Peninjauan tempat reklame akan dipasang. Membayar pajak reklame.

berkas

permohonan

di

loket 1. Permanen 1 (P1) : Rp 400.000,-/m2 2. Permanen 2 (P2) : Rp 250.000,-/m2 3. Semi Permanen : Rp 100.000,-/m2 4. dengan rumus 10/100XKMBXKGBXITHBXKLBXLuas Bangunan

1.

Pemeriksaan Berkas. Pemeriksaan Lokasi/Lapangan. Penetapan Biaya/Retribusi. Proses SK/Izin. Pembayaran di Kasir. Penyerahan SK/Izin.

2. Reklame layar/spanduk Rp 100.000,3. Reklame berjalan Rp 200.000,4. Reklame papan Rp 80.000,-

10 hari kerja

KMB=Koefisien Macam Bangunan; KGB=Koefisien Guna Bangunan; ITHB=Indeks Taksasi Harga KLB=Koefisien Letak Bangunan.

10 hari kerja

NO 1

7

Keputusan Bupati Gunungkidul No. DASAR HUKUM 02/KPTS/1999 Tentang Juklak Perda Kab. Gunungkidul No. 4 3 Tahun 1998.

JENIS PELAYANAN 2

Rekomendasi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

1

Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor: 46/M-DAG/PER/2009 tgl 16 September 2009 tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

PERSYARATAN

MEKANISME/PROSEDUR/

4

TATA CARA 5

I. PERMOHONAN BARU. A. Perusahaan berbentuk Perseroan Terbatas (PT) : 1. Fotokopi Akta Notaris Pendirian perusahaan. 2. Foto Ccopy SK Pengesahan badan hukum dari Menteri Hukum Dan HAM RI. 3. Fotokopi KTP Direktur Utama. 4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 5. Fotokopi Izin Gangguan. 6. Pas photo Direktur Utama ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar. B. Perusahaan berbentuk Koperasi : 1. Fotokopi Akta Notaris Pendirian / dan perubahan koperasi, yang telah disahkan oleh Pejabat Berwenang. 2. Fotokopi KTP Ketua Pengurus. 3. Fotokopi Izin Gangguan. 4. Pas photo Ketua ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar. C. Perusahaan berbentuk CV atau persekutuan Firma : 1. Fotokopi Akta Pendirian / dan perubahan perusahaan, yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri. 2. Fotokopi Izin Gangguan. 3. Fotokopi KTP Penanggungjawab perusahaan. 4. Pas photo Penanggungjawab perusahaan ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar. D. Perusahaan Perorangan : 1. Fotokopi Pemilik/Penanggungjawab perusahaan. 2. Fotokopi Izin Gangguan. 3. Pas photo Pemilik/Penanggungjawab ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar.

II. PERMOHONAN PENDAFTARAN ULANG. 1. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) asli. 2. Neraca perusahaan tahun terakhir (bagi PT). 3. Izin Tempat Usaha / Izin Gangguan III. PEMBUKAAN CABANG / PERWAKILAN PERUSAHAAN. 1. Fotokopi SIUP perusahaan pusat yang dilegalisir oleh Pejabat Penerbit SIUP. 2. Fotokopi Dokumen Pembukaan Cabang/Perwakilan perusahaan. 3. Fotokopi Izin Gangguan. 4. Fotokopi IKTP Penanggungjawab/Pemilik perusahaan. IV. PERUBAHAN MODAL. 1. Surat permohonan SIUP. 2. SIUP asli. 3. Neraca perusahaan tahun terakhir (bagi PT). 4. Data perubahan perusahaan. 5. Pas photo Pemilik/Penanggungjawab ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar.

1. Menerima berkas permohonan dari KPT, diteliti kebenaran pengisian . berkas. 2. Ceking lookasi. 3. Dikeluarkan Rekomendasi dari Dinas Perindagkoptam. 4. Dikembalikan ke KPT.

BIAYA

WAKTU

6

PENYELESAIAN 7

Permohonan SIUP baru : 1. SIUP Kecil Rp 25.000.000,2. SIUP Menengah Rp 150.000,3. SIUP Besar Rp 250.000,Permohonan SIUP perubahan 1 : 1. SIUP Kecil Rp 20.000.000,2. SIUP Menengah Rp 100.000,3. SIUP Besar Rp 150.000,Permohonan SIUP perubahan 2 : 1. SIUP Kecil Rp 15.000,2. SIUP Menengah Rp 75.000,3. SIUP Besar Rp 150.000,Permohonan penggantian SIUP : 1. SIUP Kecil Rp 10.000,2. SIUP Menengah Rp 50.000,3. SIUP Besar Rp 100.000,Permohonan pendaftaran ulang : 1. SIUP Kecil Rp 20.000,2. SIUP Menengah Rp 750.000,3. SIUP Besar Rp 150.000,Permohonan pembaruan SIUP : 1. SIUP Kecil Rp 25.000,2. SIUP Menengah Rp 150.000,3. SIUP Besar Rp 250.000,Permohonan pengesahan : 1. SIUP Kecil Rp 5.000,2. SIUP Menengah Rp 10.000,3. SIUP Besar Rp 15.000,-

7 hari kerja

KET.

NO 1

JENIS PELAYANAN 2

DASAR HUKUM 3

PERSYARATAN 4 V. PERMOHONAN PENGGANTIAN SIUP KARENA HILANG 1. Surat permohonan SIUP. 2. Surat Keterangann Kehilangan SIUP dari Kepolisian. 3. Fotokopi SIUP lama (apabila ada). 4. Pas photo Pemilik/Penanggungjawab ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar.

MEKANISME/PROSEDUR/

BIAYA

WAKTU

6

PENYELESAIAN 7

TATA CARA 5

VI. PERMOHONAN PENGGANTIAN SIUP KARENA RUSAK. 1. Surat permohonan SIUP. 2. SIUP asli 3. Pas photo Pemilik/Penanggungjawab ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar. 8

Rekomendasi Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

1. Undang-undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan 2. Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor 37/ M-DAG/PER/9/2007 tentang Penyelenggaraan Pendaftaran Perusahaan.

A. Perusahaan berbentuk PT untuk Kantor Tunggal / Pusat : 1. Fotokopi Akta Pendirian perusahaan. 2. Fotokopi SK Pengesahan badan hukum dari Menteri Hukum Dan HAM RI. 3. Fotokopi KTP Direktur Utama. 4. Fotokopi Izin Teknis perusahaan ybs. 5. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. B. Perusahaan berbentuk PT untuk kantor Cabang/Perwakilan : 1. Fotokopi Akta Pendirian Persh. Cabang/Perwakilan. 2. Fotokopi SK Pengesahan badan hukum dari Menteri Hukum Dan HAM RI. 3. Surat Penunjukan sebagai Direktur. 4. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. 5. Fotokopi TDP Kantor Pusat 6. Fotokopi KTP Direktur Utama. 7. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. C. Perusahaan berbentuk Koperasi : 1. Fotokopi Akta Notaris Pendirian / dan perubahan koperasi, yang telah disahkan oleh Pejabat Berwenang. 2. Fotokopi KTP Ketua koperasi. 3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. 4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. D. Perusahaan berbentuk CV : 1. Fotokopi Akta Pendirian / dan perubahan perusahaan, yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri. 2. Fotokopi KTP Direktur. 3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. 4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. E. Perusahaan berbentuk Persekutuan Firma (Fa) : 1. Fotokopi Akta Pendirian / dan perubahan perusahaan, yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri. 2. Fotokopi KTP Direktur. 3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. 4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. F. Perusahaan Perorangan : 1. Fotokopi Akta perusahaan yang telah disahkan /didaftarkan Pengadilan Negeri... (apabila ada). 2. Fotokopi KTP Pemilik. 3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. 4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.

1. Menerima berkas permohonan dari KPT diteliti kebenaran pengisian berkas. 2. Ceking lookasi. 3. Dikeluarkan Rekomendasi dari Dinas Perindagkoptam. 4. Dikembalikan ke KPT.

Permohonan baru : 1. PT Rp 175.000,2. Koperasi Rp 50.000,3. CV Rp 75.000,4. Fa. Rp 75.000,5. Perorangan Rp 50.000,6. BU Lain Rp 125.000,7. Asing Rp 500.000,Permohonan Perubahan : 1. PT Rp 100.000,2. Koperasi Rp 25.000,3. CV Rp 25.000,4. Fa. Rp 25.000,5. Perorangan Rp 25.000,6. BU Lain Rp 50.000,7. Asing Rp 250.000,Permohonan Penggantian TDP : 1. PT Rp 75.000,2. Koperasi Rp 20.000,3. CV Rp 20.000,4. Fa. Rp 20.000,5. Perorangan Rp 20.000,6. BU Lain Rp 30.000,7. Asing Rp 150.000,Permohonan Pendaftaran Ulang : 1. PT Rp 175.000,2. Koperasi Rp 50.000,3. CV Rp 75.000,4. Fa. Rp 75.000,5. Perorangan Rp 50.000,6. BU Lain Rp 125.000,7. Asing Rp 500.000,Salinan Resmi : 1. PT Rp 10.000,2. Koperasi Rp 10.000,3. CV Rp 10.000,4. Fa. Rp 10.000,5. Perorangan Rp 10.000,6. BU Lain Rp 10.000,7. Asing Rp 500.000,Petikan Resmi :

KET.

NO 1

JENIS

DASAR HUKUM

PELAYANAN 2

3

PERSYARATAN 4 G. Perusahaan lain : 1. Fotokopi Akta Pendirian / dan perubahan perusahaan, yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri. 2. Fotokopi KTP Direktur. 3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. 4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.

MEKANISME/PROSEDUR/ TATA CARA 5 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

BIAYA

WAKTU

6

PENYELESAIAN 7

PT Rp 5.000,Koperasi Rp 5.000,CV Rp 5.000,Fa. Rp 5.000,Perorangan Rp 5.000,BU Lain Rp 5.000,Asing Rp 5.000,-

H. Perusahaan Cabang/Perwakilan/Pembantu selain PT : 1. Fotokopi Akta perusahaan yang telah disahkan / didaftarkan Pengadilan Negeri... (apabila ada). Atau Surat Penunjukan/Surat Keterangan sebagai Pendirian Kanrtor Cabang/Perwakilan/Pembantu Perusahaan. 2. Fotokopi KTP Penanggungjawab/Pemilik perusahaan. 3. Fotokopi Izin Usaha / Izin Teknis. 4. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak. 9

Rekomendasi Izin Gangguan

1. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 13 Tahun 2010 tentang Izin Gangguan. 2. Peraturan Bupati Gunungkidul tentang Petunjuk pelaksanaan Perda Nomor 13 Izin Gangguan.

tentang

3. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 16 Tahun 2010 tentang Retribusi Izin Gangguan. 4. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor 29 Tahun 2010 tentang Petunjuk Pelaksanaan Perda. Nomor 16 Tahun 2010 tentang Retribusi Izin Gangguan.

A. Permohonan baru : Mengisi formulir permohonan, dilampiri dokumen : 1. Fotokopi KTP Pemohon 2. Dokumen pengelolaan lingkunganhidup. 3. Fotokopi Izin mendirikan Bangunan (IMB). 4. Denah tempat usaha dan gambar situasi (site plan) tempat usaha yang jelas. 5. Fotokopi Akta Pendirian perusahaan yang telah disahkan Pejabat yang berwenang, bagi perusahaan yang berbadan hukum 6. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tempat, apabila tempat usaha dimaksud bukan milik sendiri atau surat perjanjian sewa. 7. Surat Persetujuan dari pemilik rumah/tanah/tetangga sekitarnya terhadap usaha yang akan dilaksanakan dan diketahui oleh Pejabat wilayah setempat.

1. Pemohon mengambil formulir permohonan izin di Kantor Pelayanan Terpadu (KPT). 2. Berkas permohonan diajukan ke loket pelayanan di KPT. 3. Penelitian berkas permohonan.

10 hari kerja

4. Penmeriksaan/peninjauan lokasi. 5. Dikeluarkan rekomendasi oleh Kapedal. 6. Berkas permohonan & rekomendasi diserahkan ke KPT dan kemudian diproses.

B. Permohonan perubahan : 1. Fotokopi Akta Pendirian dan atau Akta Perubahan perusahaan yang telah disahkan oleh Pejabat yang berwenang. 2. Dokumen pengelolaan lingkunganhidup. 3. Fotokopi KTP Pemohon 4. Surat Keterangan Perubahan, bagi perusahaan perorangan. 5. Fotokopi Izin mendirikan Bangunan (IMB). 6. Izin Gangguan Asli. C. Permohonan penggantian karena hilang : 1. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian. 2. Fotokopi Izin mendirikan Bangunan (IMB). 3. Fotokopi KTP Pemohon 4. Fotokopi Izin Gangguan (apabila ada). D. Permohonan penggantian karena rusak : 1. Fotokopi KTP Pemohon 2. Fotokopi Izin mendirikan Bangunan (IMB). 3. Izin Gangguan Asli yang rusak.

10 REKOMENDASI WAJIB DAFTAR PERUSAHAAN (WDP)

1. Undang-Undang No. 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan

Perusahaan yang berbentuk PT 1. Foto kopi Akta Pendirian Perusahaan 2. Foto kopi SK Pengesahaan

1. Menerima berkas permohonan dari KPT diteliti kebenaran pengisian berkas 2. Ceking lokasi

Biaya Baru 1. PT Rp 175.000,2. Koperasi Rp 50.000,3. CV Rp 75.000,-

7 hari kerja

KET.

JENIS NO WAJIB DAFTAR PELAYANAN PERUSAHAAN (WDP) 1 2

DASAR HUKUM 3 2. Peraturan Menteri Perdagangan No. 37/M-DAG/ PER/9/2007 tentang Penyelengggaraan Pendaftaran Perusahaan

PERSYARATAN 4 Badan Hukum dari Menteri Kehakiman 3. Foto kopi KTP Pemilik/Dirut/ Penanggung Jawab Perusahaan 4. Foto kopi SIPD, SIUJK, TDI 5. Foto kopi NPWP Perusahaan Perusahaan yang berbentuk PT untuk Kantor Cabang 1. Foto kopi Akta Pendirian Perusahaan Cabang 2. Surat Penunjukan sebagai Direktur 3. Foto kopi KTP Direktur 4. Foto kopi SIPD, SIUJK, TDI 5. Foto kopi NPWP Perusahaan

Perusahaan yg berbentuk Koperasi 1. Foto kopi Akta Pendirian Koperasi Yang telah disahkan 2. Foto kopi KTP Penanggung jawab Koperasi 3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI Perusahaan yg berbentuk CV 1. Foto kopi Akta Pendirian Perusahaan yang didaftarkan pada Pengadilan Negeri 2. Foto kopi KTP direktur 3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI Perusahaan yg berbentuk Fa 1. Foto kopi Akta Pendirian 2. Foto kopi KTP direktur 3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI Perusahaan yg berbentuk Perorangan 1. Foto kopi Akta Pendirian (bila ada) 2. Foto kopi KTP Pemilik 3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI Perusahaan lain 1. Foto kopi Akta Pendirian 2. Foto kopi KTP direktur 3. Foto kopi SIUP, SIUJK, TDI 4. Foto kopi NPWP Perusahaan

MEKANISME/PROSEDUR/ TATA CARA 5 3. Dikeluarkan Rekomendasi dari Dinas Perindagkoptamb. 4. Dikembalikan ke KPT

BIAYA

WAKTU

6

PENYELESAIAN 7

4. Fa Rp 75.000,5. Perusahaan Perorangan Rp 50.000,6. Bentuk Usaha Lainnya Rp 125.000,7. Perusahaan Asing Rp 500.000,Perubahan 1. PT Rp 100.000,2. Koperasi Rp 25.000,3. CV Rp 25.000,4. Fa Rp 25.000,5. Perusahaan Perorangan Rp 25.000,-

6. Bentuk Usaha Lainnya Rp 50.000,7. Perusahaan Asing Rp 250.000,Penggantian 1. PT Rp 75.000,2. Koperasi Rp 20.000,3. CV Rp 20.000,4. Fa Rp 20.000,5. Perusahaan Perorangan Rp 20.000,6. Bentuk Usaha Lainnya Rp 30.000,7. Perusahaan Asing Rp 150.000,Pendaftaran Ulang 1. PT Rp 175.000,2. Koperasi Rp 50.000,3. CV Rp 75.000,4. Fa Rp 75.000,5. Perusahaan Perorangan Rp 50.000,6. Bentuk Usaha Lainnya Rp 125.000,7. Perusahaan Asing Rp 500.000,Salinan 1. PT Rp 10.000,2. Koperasi Rp 10.000,3. CV Rp 10.000,4. Fa Rp 10.000,5. Perusahaan Perorangan Rp 10.000,6. Bentuk Usaha Lainnya Rp 10.000,7. Perusahaan Asing Rp 10.000,Petikan

KET.

NO 1

JENIS PELAYANAN 2

DASAR HUKUM 3

PERSYARATAN

MEKANISME/PROSEDUR/

4

TATA CARA 5

BIAYA

WAKTU

6

PENYELESAIAN 7

1. 2. 3. 4. 5.

PT Rp 5.000,Koperasi Rp 5.000,CV Rp 5.000,Fa Rp 5.000,Perusahaan Perorangan Rp 5.000,6. Bentuk Usaha Lainnya Rp 5.000,7. Perusahaan Asing Rp 5.000,11 REKOMENDASI IZIN TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI)

1. Undang-Undang No. 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian 2. PP No. 13 Tahun 1995 tentang Izin Usaha Industri 3. Kepmen Perindustrian dan perdagangan No.254/MPP/Kep/ 7/1997 tentang kriteria industri Kecil dan Perdagangan Kecil di lingkungan Deperindag. 4. Kepmen Perindustrian dan Perdagangan No. 590/MPP/Kep/10/1999 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri 5. Perda Kab. Gunungkidul No. 10 Tahun 2003 tentang Retribusi IUI

1. Foto kopi izin HO 2. Foto kopi KTP 3. Foto kopi Akta Pendirian Perusahaan (khusus PT,CV, dan Fa) 4. Meterai enam ribu 1 (satu)lembar 5. Foto kopi dokumen UKL/UPL/ AMDAL/SPPL Semua syarat rangkap 2 (dua) kecuali poin 5

1. Penerimaan berkas permohonan IUI/TDI dari KPT 2. Penelitian kelengkapan berkas permohonan disesuaikan dng jenis ijin yang dimohon 3. Pemeriksaan lapangan atas dasar data isian format/ berkas permohonan 4. Pembuatan Berita Acara Pemeriksaan atas dasar pengamatan dan kenyataan di lapangan 5. Penerbitan Rekomendasi di sesuaikan dng hasil pemeriksaan lapangan/berkas permohonan 6. Penyerahan Rekomendasi Izin (IUI/TDI) ke KPT

1. TDI/IUI Kecil Rp 50.000,2. IUI Menengah Rp 150.000,3. IUI Besar Rp 300.000,-

6 Hari kerja

12 REKOMENDASI 1. Undang-Undang No. 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian IZIN USAHA INDUSTRI 2. PP No. 13 Tahun 1995 tentang Izin Usaha Industri 3. Kepmen Perindustrian dan perdagangan No.254/MPP/Kep/ 7/1997 tentang kriteria industri Kecil dan Perdagangan Kecil di lingkungan Deperindag. 4. Kepmen Perindustrian dan Perdagangan No. 590/MPP/Kep/10/1999 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri 5. Perda Kab. Gunungkidul No. 10 Tahun 2003 tentang Retribusi IUI

IUI Melalui Tahap Persetujuan Prinsip 1. Foto kopi izin HO 2. Foto kopi KTP Penanggungjawab 3. Foto kopi Akta Pendirian Perusahaan (khusus PT,CV, dan Fa) 4. Foto kopi Surat persetujuan prinsip 5. Foto kopi formulir informasi pembangunan pabrik dan sarana produksi (proyek) 6. Foto kopi izin lokasi 7. Foto kopi NPWP 8. Foto kopi dokumen UKL/UPL/ AMDAL/SPPL Semua syarat rangkap 2 (dua)


1. Tidak dipungut biaya

6 Hari kerja

IUI Tanpa Melalui Tahap persetujuan Prinsip 1. Foto kopi izin HO 2. Foto kopi Akte Pendirian Perusahaan dan perubahan2 bagi perusahaan berbadan hukum 3. Foto kopi informasi pembangunan pabrik dan sarana produksi (proyek) 4. Foto kopi izin lokasi 5. Foto kopi NPWP 6. Foto kopi dokumen UKL/UPL/ AMDAL/SPPL

KET.

NO 1

JENIS PELAYANAN 2

DASAR HUKUM 3

PERSYARATAN 4 7. Foto kopi KTP Penanggungjawab Perusahaan semua rangkap 2 (dua)

13 REKOMENDASI 1. Undang-Undang No. 5 Tahun PENGGANTIAN 1984 tentang Perindustrian IZIN USAHA INDUSTRI 2. PP No. 13 Tahun 1995 tentang Izin Usaha Industri 3. Kepmen Perindustrian dan perdagangan No.254/MPP/Kep/ 7/1997 tentang kriteria industri Kecil dan Perdagangan Kecil di lingkungan Deperindag. 4. Kepmen Perindustrian dan Perdagangan No. 590/MPP/Kep/10/1999 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri 5. Perda Kab. Gunungkidul No. 10 Tahun 2003 tentang Retribusi IUI

1. Surat Keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian bagi IUI yang hilang 2. IUI Asli bagi yang Izin IUI rusak atau tidak dapat dibaca lagi

14 REKOMENDASI IZIN PERLUASAN INDUSTRI (IPI)

1. Undang-Undang No. 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian 2. PP No. 13 Tahun 1995 tentang Izin Usaha Industri 3. Kepmen Perindustrian dan perdagangan No.254/MPP/Kep/ 7/1997 tentang kriteria industri Kecil dan Perdagangan Kecil di lingkungan Deperindag. 4. Kepmen Perindustrian dan Perdagangan No. 590/MPP/Kep/10/1999 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri 5. Perda Kab. Gunungkidul No. 10 Tahun 2003 tentang Retribusi IUI

1. Foto kopi KTP Penanggungjawab Perusahaan 2. Foto kopi Akte Pendirian Perusahaan dan perubahan2 bagi perusahaan berbadan hukum 3. Foto kopi izin HO 4. Foto kopi dokumen UKL/UPL/ AMDAL/SPPL 5. Foto kopi izin lokasi 6. Foto kopi NPWP Perusahaan semua rangkap 3 (tiga)

15 IZIN USAHA PERTAMBANGAN MINERAL BATUAN

1. Undang-undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan Batu Bara ngan Daerah 2. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 11 Tahun 2003 tentang Usaha Pertambangan Daerah

A. Izin Pertambangan Rakyat 1. Foto kopi KTP pemohon 2. Peta lokasi pertambanagn dengan skala se-kecil2nya 1:10.000 (satu berbanding sepuluh ribu) bagi kegiatan eksploitasi 3. Daftar nama anggota kelompok apabila diusahakan secara berkelompok 4. Informasi mengenai lingkungan lokasi pertambangan apabila kegiatannya ekploitasi 5. Surat pernyataan persetujuan pemilik tanah apabila tanah lokasi pertambangan tersebut bukan milik sendiri 6. Bukti surat laik jalan bagi kendaraan yang akan digunakan

MEKANISME/PROSEDUR/ TATA CARA 5

BIAYA

WAKTU

6

PENYELESAIAN 7

1. Penggantian IUI hilang dan atau rusak sebesar 50% dari retribusi yang tertuang

8 Hari Kerja


1. TDI/IUI Kecil Rp 50.000,2. IUI Menengah Rp 150.000,3. IUI Besar Rp 300.000,-

10 hari kerja

1. Menerima berkas permohonan dari KPT diteliti kebenaran pengisian berkas 2. Dilakukan survay dan pengukuran 3. Dikeluarkan Rekomendasi dari Dinas Perindagkoptamb. 4. Dikembalikan ke KPT

1. Izin Pertambangan Rakyat Rp 5.000,-/ 1.000 m2 2. Kuasa Pertambangan Eksplorasi Rp 50.000,-/Ha 3. Kuasa Pertambangan Eksploitasi Rp 100.000,-/Ha 4. Kuasa pertambangan pemurnian/pengolahan Rp 300.000,5. Kuasa pertambangan pengangkutan Rp 200.000,6. Kuasa Penjualan Rp 200.000,-

15 hari kerja

KET.

NO 1

JENIS PELAYANAN 2

DASAR HUKUM 3

PERSYARATAN 4 untuk pengangkutan apabila kegiatannya pengangkutan 7. Foto kopi Izin Gangguan apabila kegiatannya pengolahan, permintaan atau penjualan 8. Rekomendasi dari Dinas teknis apabila lokasi pertambangannya di sungai 9. Izin Penggunaan Ruang B. Kuasa Pertambangan Penyelidikan Umum 1. Salinan Akta Pendirian Perusahaan dan perubahan2 nya bagi Badan Hukum 2. Foto kopi KTP pemohon 3. Reverensi Bank Pemerintah dan atau fiskal 4. Peta wilayah pertambangan yg dimohon dengan skala se-kecil2 nya 1:100.000 5. Surat pernyataan kesanggupan tenaga ahli 6. Proposal rencana kegiatan penyelidikan umum 7. Izin Penggunaan Ruang C. Kuasa Pertambangan Eksplorasi 1. Salinan Akta Pendirian Perusahaan dan perubahan2 nya bagi Badan Hukum 2. Foto kopi KTP pemohon 3. Reverensi Bank Pemerintah dan atau fiskal 4. Surat pernyataan kesanggupan tenaga ahli 5. Peta wilayah pertambangan yg dimohon dengan skala se-kecil2 nya 1:25.000 dan dilengkapi dng batas2 yang jelas 6. Foto kopi kepemilikan tanah 7. Surat pernyataan persetujuan pemilik tanah apabila tanah lokasi pertambangan tersebut bukan milik sendiri 8. Proposal rencana kegiatan eksplorasi 9. Izin Penggunaan Ruang D. Kuasa Pertambangan Eksploitasi 1. Foto kopi akta pendirian perusahaan dan perubahan2nya bagi badan hukum 2. Foto kopi KTP pemohon 3. Reverensi Bank Pemerintah dan atau fiskal 4. Peta wilayah pertambangan yg dimohon dengan skala se-kecil2 nya 1:10.000 (satu berbanding sepuluh ribu) dilengkapi dengan


BIAYA

WAKTU

6

PENYELESAIAN 7

KET.

NO 1

JENIS PELAYANAN 2

DASAR HUKUM

PERSYARATAN

3 5. 6. 7.

8.

9. 10.

4 batas2 yang jelas Surat pernyataan kesanggupan tenaga ahli Foto kopi kepemilikan tanah Surat pernyataan persetujuan pemilik tanah apabila tanah lokasi pertambangan tersebut bukan milik sendiri Persetujuan pengelolaan lingkungan hidup (AMDAL atau UKL/ UPL) Studi kelayakan kegiatan eksploitasi Izin Penggunaan Ruang

E. Kuasa Pertambangan pengolahan/pemurnian 1. Foto kopi akta pendirian perusa2 haan dan perubahan nya bagi badan hukum 2. Foto kopi KTP pemohon 3. Reverensi Bank Pemerintah dan atau fiskal 4. Surat pernyataan kesanggupan tenaga ahli 5. Proposal rencana kegiatan pengolahan/pemurnian 6. Studi kelayakan kegiatan pengolahan/pemurnian 7. Persetujuan pengelolaan lingkungan hidup (AMDAL atau UKL/ UPL) 8. Foto kopi kepemilikan tanah 9. Surat pernyataan persetujuan pemilik tanah apabila tanah lokasi pertambangan tersebut bukan milik sendiri 10 Foto kopi Izin gangguan 11 Izin Penggunaan Ruang F. Kuasa Pertambangan Pengangkutan 1. Foto kopi akta pendirian perusahaan dan perubahan2nya bagi badan hukum 2. Foto kopi KTP pemohon 3. Proposal rencana kegiatan pengangkutan 4. Foto kopi STNK yang akan digunakan untuk pengangkutan 5. Salinan laik jalan bagi kendaraan yang akan digunakan 6. Izin Penggunaan Ruang G. Kuasa Pertambangan Penjualan 1. Foto kopi akta pendirian perusahaan dan perubahan2nya bagi badan hukum 2. Foto kopi KTP pemohon 3. Proposal rencana kegiatan penjualan bahan galian


BIAYA

WAKTU

6

PENYELESAIAN 7

KET.

NO 1

JENIS PELAYANAN 2

DASAR HUKUM

PERSYARATAN

MEKANISME/PROSEDUR/

4

TATA CARA 5

3 4. Foto kopi Izin gangguan 5. Foto kopi SIUP 6. Izin Penggunaan Ruang H. 1. 2. 3. 4.

5.

6. 7.

8. I. 1. 2. 3. 4.

Perpanjangan Izin Pertambangan Rakyat Foto kopi KTP pemohon Laporan Kegiatan Peta kemajuan tambang apabila kegiatan eksploitasi Foto kopi Izin gangguan apabila kegiatan pengolahan pemurnian, atau penjualan Surat pernyataan persetujuan pemilik tanah apabila tanah lokasi pertambangan tersebut bukan milik sendiri Foto kopi pelunasan pajak Rekomendasi dari Dinas teknis apabila lokasi pertambangannya di sungai Izin Penggunaan Ruang Perpanjangan Kuasa Pertambangan Penyelidikan Umum Foto kopi KTP pemohon Reverensi Bank Pemerintah dan atau fiskal Laporan Kegiatan Izin Penggunaan Ruang

J. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Eksplorasi 1. Foto kopi KTP pemohon 2. Reverensi Bank Pemerintah dan atau fiskal 3. Surat pernyataan kesanggupan tenaga ahli 4. Peta kemajuan wilayah pertambangan yang dimohon 5. Foto kopi bukti kepemilikan tanah 6. Surat pernyataan persetujuan pemilik tanah apabila tanah lokasi pertambangan tersebut bukan milik sendiri 7. Izin Penggunaan Ruang K. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Perpanjangan Kuasa Pertambangan Eksploitasi Foto kopi KTP pemohon Laporan Kegiatan Foto kopi pelunasan pajak Reverensi Bank Pemerintah dan atau fiskal Surat pernyataan kesanggupan tenaga ahli Peta kemajuan wilayah pertambangan yang dimohon Foto kopi bukti kepemilikan tanah Surat pernyataan persetujuan pemilik tanah apabila tanah lokasi pertambangan tersebut bukan milik sendiri

BIAYA

WAKTU

6

PENYELESAIAN 7

KET.

NO 1

JENIS PELAYANAN 2

DASAR HUKUM

PERSYARATAN

MEKANISME/PROSEDUR/

4

TATA CARA 5

3

BIAYA

WAKTU

6

PENYELESAIAN 7

9. Izin Penggunaan Ruang L. Perpanjangan Kuasa Pertambangan Pengolahan/ Pemurnian 1. Foto kopi KTP pemohon 2. Laporan Kegiatan 3. Foto kopi pelunasan pajak 4. Reverensi Bank Pemerintah dan atau fiskal 5. Surat pernyataan kesanggupan tenaga ahli 6. Foto kopi bukti kepemilikan tanah 7. Surat pernyataan persetujuan pemilik tanah apabila tanah lokasi pertambangan tersebut bukan milik sendiri 8. Foto kopi Izin gangguan 9. Izin Penggunaan Ruang M. 1. 2. 3.

Perpanjangan Kuasa Pertambangan Pengangkutan Foto kopi KTP pemohon Laporan Kegiatan Foto kopi STNK yang akan di gunakan untuk pengangkutan 4. Foto kopi laik jalan bagi kendaraan yang akan digunakan 5. Izin Penggunaan Ruang N. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

16 IZIN TRAYEK

1. Undang-Undang No 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan 2. Peraturan Pemerintah No 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan 3. Kepmenhub No 35 Tahun 2003 tentang Penyelenggaraan Angkutan Orang di Jalan dengan Kendaraan Umum 4. Perda Kabupaten Gunungkidul No 9 Tahun 2000 tentang Retribusi Izin Trayek 5. Keputusan Bupati Gunungkidul No.262/KPTS/2000 tentang Petunjuk Pelaksanaan Perda Kabupaten Gunungkidul No 9 Tahun 2000 tentang Retribusi Izin Trayek

1.

2.

3.

Perpanjangan Kuasa Pertambangan Penjualan Foto kopi KTP pemohon Laporan Kegiatan Foto kopi pelunasan pajak Foto kopi Izin gangguan Foto kopi SIUP Izin Penggunaan Ruang

Foto kopi BPKB, STNK, Buku Uji, dan KTP Pemilik yang masih berlaku serta kendaraan yang terdaftar di wilayah Kabupaten Gunungkidul/TNKB AB………D (dengan menunjukan aslinya). Untuk kendaraan yang berasal dari luar Daerah wajib dimutasikan terlebih dahulu ke Kabupaten Gununkidul Surat Pernyataan Memiliki/Bukti Penguasaan fasilitas penyimpanan/ pool kendaraan dan gambar lokasi serta bangunannya/sket gambar pool kendaraan dan gambar lokasi serta bangunannya/sket gambar dan fotokopi Izin Gangguan HO (dengan menunjukan aslinya) Surat Pernyataan Memiliki Fasilitas Pemeliharaan Kendaraa/bukti kerja sama dengan pihak lain yang mampu menyediakan fasilitas pemeliharaan kendaraan bermotor/bengkel yang resmi keberadaannya (izin pemerintah) sehingga kendaraan selalu dalam

1. Pelayanan melalui Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Gunungkidul, pemohon mengajukan permohonan dengan cara mengisi formulir pendaftaran/ permohonan yang telah disediakan sesuai dengan jenis permohonannya.

a. Izin Trayek Tetap untuk mobil bus dan mobil penumpang berlaku selama 5 (lima) tahun, bagi setiap kendaraan dengan : - Kapasitas s/d 8 (delapan) tempat duduk tidak termasuk pengemudi sebesar Rp 100.000,- (seratus ribu rupiah) - Kapasitas 9 (sembilan) s/d 16 (enam belas) tempat duduk tidak termasuk pengemudi sebesar Rp 125.000,- (seratus dua puluh lima ribu rupiah) - Kapasitas 17 (tujuh belas) s/d 24 (dua puluh empat) tempat duduk tidak termasuk pengemudi sebesar Rp 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah) - Kapasitas lebih dari 24 (dua puluh empat) tempat duduk tidak termasuk pengemudi sebesar Rp 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah) b. Izin Trayek Tidak Tetap : - Kapasitas s/d 8 (delapan) tempat duduk tidak termasuk pengemudi sebesar

1. Izin Trayek Tetap 14 hari kerja 2. Izin Trayek Tidak Tetap 1 hari kerja 3. Izin Operasi Angkutan 1 hari kerja 4. Kartu Pengawasan 1 hari kerja

KET.

NO 1

JENIS

DASAR HUKUM

PELAYANAN 2

PERSYARATAN

3 4.

4 kondisi laik jalan Untuk izin perpanjangan, dilengkapi dengan Kartu Pengawas terakhir dan Izin Trayek Lama


BIAYA

WAKTU

6 Rp 3.500,- (tiga ribu lima ratus rupiah) - Kapasitas 9 (sembilan) s/d 16 (enam belas) tempat duduk tidak termasuk pengemudi sebesar Rp 4.500,- (empat ribu lima ratus rupiah) - Kapasitas 17 (tujuh belas) s/d 24 (dua puluh empat) tempat duduk tidak termasuk pengemudi sebesar Rp 5.000,- (lima ribu rupiah) - Kapasitas lebih dari 24 (dua puluh empat) tempat duduk tidak termasuk pengemudi sebesar Rp 6.000,- (enam ribu rupiah)

PENYELESAIAN 7

c. Surat Dispensasi Angkutan : Sebesar Rp 7.000,- (tujuh ribu rupiah) belum termasuk premi pertanggungan kecelakaan penumpang/Jasa Raharja d. Izin Operasi Angkutan sebesar Rp 10.000,Biaya tergantung jenis kendaraan dan JBBnya 17 PELAYANAN PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR

1. UU No. 22 Th. 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan 2. PP No. 44 Th. 1993 tentang Kendaraan dan Pengemudi 3.

Keputusan Meneteri Perhubungan No. 71 Th. 1993 tentang Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor

4.

Keputusan Menteri Perhubungan Nomor 63 Tahun 1993 tentang Persyaratan Ambang Batas Laik Jalan Kendaraan Bermotor, Kereta Gandengan, Kereta Tempelan, Karoseri, dan Bak Muatan serta Komponen-komponennya;

Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor Baru Surat Permohonan Fotokopi STNK dan Aslinya Fotokopi KTP Pemilik atau Yang dikuasakan Regestrasi uji Tipe Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Mutu -

Menteri Negara 5. Peraturan Lingkungan Hidup Nomor 5 Tahun 2006 tentang Ambang Batas Emisi Gas Buang Kendaraan Bermotor Lama; 6. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM. 9 Tahun 2004 tentang Pengujian Tipe Kendaraan Bermotor; Edaran dari Ditjen 7. Surat Perhubungan Darat yang berkaitan dengan Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor Kendaraan

Membayara biaya uji

Pengujian Berkala Kendaraan bermotor Rubah Bentuk Surat Permohonan Fotokopi STNK dan Aslinya Fotokopi KTP Pemilik atau Yang dikuasakan Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Mutu -

Surat Keterangan Tera Untuk Mobil Tanki

-

Membayar biaya uji

1. Pemohon datang mengisi formulir permohonan selanjutnya diserahkan ke loket pendaftaran kemudian petugas administrasi melakukan pengecekan berkas persyaratan yang telah diserahkan, apa bila telah lengkap selanjutnya ditetapkan besarnya retribusi sebagaimana pelayanan yang dimiinta oleh pemohon, dan data dimasukkan ke dalam SIM PKB untuk dilakukan pendaftaran uji setelah itu pemohon membayar retribusi kemudian diberikan formulir pengujian untuk dilakukan pemeriksaan kendaraan di gedung mekanis uji setelah itu kembali ke loket untuk di evaluasi hasil uji tersebut apa kah lulus atau tidak lulus, apa bila berdasarkan hasil evaluasi dinyatakan lulus langsung diberikan tanda bukti lulus uji dan pelayan selesai.

Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor Numpang Uji Surat Permohonan Fotokopi STNK dan Aslinya Fotokopi KTP Pemilik atau Yang dikuasakan Buku Uji Yang masih beralku

-

JBB > 4000 Kg

45 menit diluar waktu antri

Rp 14.500,00

JBB < 4000 Kg Rp 17.500,00 Kendaran Khusus JBB > 4000 Kg Rp 14.500,00 JBB < 4000 Kg Rp 17.500,00 Kereta Gandengan dan kereta tempelan 12.500,00

Rp

Biaya Penggantian tanda uji yang hilang/rusak Rp 7.000,00

Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor Reguler Surat Permohonan Fotokopi STNK dan Aslinya Fotokopi KTP Pemilik atau Yang dikuasakan Buku Uji Membayar biaya uji Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor Mutasi Surat Permohonan Fotokopi STNK dan Aslinya Fotokopi KTP Pemilik atau Yang dikuasakan Buku Uji lama Surat rekomendasi mutasi uji dari daerah asal Kartu Induk dari Daerah Asal Membayar biaya uji

untuk uji berkala reguler dengan jenis Kendaraan Bermotor MP. Rp 12.500,00 Mobil Barang JBB > 4000 Kg Rp 14.500,00 JBB < 4000 Kg Rp 17.500,00 Mobil Bus

Untuk kendaraan numpang uji dan mutasi uji mengikuti ketentuan yang berlaku pada Perda No. 17 tahun 2000. 2. Untuk kendaraan yang tidak lulus uji diberikan waktu untuk melakukan perbaikan selama 7 hari, selanjutnya kembali ke UPT PKB untuk dilakukan uji ulang dan setelah hasil uji lulus diberikan tanda bukti lulus uji.

KET.

NO 1

JENIS PELAYANAN 2

DASAR HUKUM

PERSYARATAN

3 -

4 Surat rekomendasi Numpang uji dari daerah asal Membayar biaya uji


BIAYA

WAKTU

6

PENYELESAIAN 7

Pelayan Penggantian Buku Uji hilang Membawa STNK Asli dan Fotocopynya Surat Laporan kehilangan Dari Kepolisian Mengumumkan dimedia masa SEWA 1. Undang-Undang No. 22 Th. 2009 18 PELAYANAN Tentang Lalu Lintas dan Angkutan TEMPAT USAHA KIOS Jalan. DAN LOS SERTA PEDAGANG KAKI 2. Undang-Undang No. 28 Th. 2009 LIMA (PKL). tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. 3. Keputusan Meneteri Perhubungan No. 31 Th. 1995 tentang Terminal Transportasi Jalan.

Permohonan SKHPTJ Baru : Blangko Permohonan penerbitan. Blangko Surat Pernyataan dan/atau Kesanggupan. Kesanggupan. Fotokopi KTP. Phas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar. Phas Photo Berwarna Ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar. Materai Rp. 6000,- sebanyak 3 lembar.

1. Untuk memperoleh Surat Keterangan Hak Pakai Tempat Jualan (SKHPTJ) Pemohon mengisi blangko permohonan penerbitan SKHPTJ ditujukan kepada Kepala Daerah atau Kepala SKPD yang mempunyai tugas pokok dan fungsi di bidang pengelolaan retribusi terminal dengan melampirkan persyaratan di maksud.

Surat Keterangan Hak Pakai tempat Jualan Maksimal 14 (empat belas) (SKHPTJ) : 1. Kios/Los milik Pemerintah Daerah bagi penempat hari kerja pertama sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari nilai jual kios/los. 2. Kios/Los swadaya bangunan permanen bagi penempat pertama sebesar 100 (seratus) kali retribusi harian kios/los.

2. Pemegang Hak Pakai Tempat Jualan wajib 3. Kios/Los swadaya bangunan semi permanen bagi menandatangani Surat Perjanjian Kerjasama penempat pertama sebesar 75 (tujuh puluh lima) kali (Kontrak). retribusi harian kios/los. 3. Selain diberikan Surat Keterangan Hak Pakai Tempat Jualan (SKHPTJ), kepada Pemegang Kartu Bukti Pedagang (KBP) : Hak Pakai diberikan Kartu Bukti Pedagang Rp 1000,- setiap kartu/tahun. (KBP).

4. Keputusan Menteri Dalam Negeri No. 174 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah. 5. Keputusan Menteri Dalam Negeri No. 175 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pemeriksaan di Bidang Retribusi Daerah. 6. Keputusan Menteri Dalam Negeri No. 147 Tahun 1995 tentang Komponen Penetapan Retribusi. Daerah Kabupaten 7. Peraturan Gunungkidul No. 4 tahun 2000 tentang Retribusi Pasar. Daerah Kabupaten 8. Peraturan Gunungkidul No. 10 Tahun 2000 tentang Retribusi Terminal. Daerah Kabupaten 9. Peraturan Daerah Tingkat II Gunungkidul No. 10 Tahun 1988 tentang Perubahan Pertama Peraturan Daerah Jabupaten Tingkat II Gunungkidul No. 06 Tahun 1978 Tentang Kartu Bukti Pedagang 10. Peraturan Bupati Gunungkidul No. 177 tentang Pembentukan, Susunan Organisasi, Kedudukan dan Tugas Unit Pelaksana Teknis Terminal Dhaksinarga. 11. Peraturan Bupati Nomor 21 Tahun 2009 tentang Pengelolaan Retribusi Pada Pasar, Terminal dan Obyek Wisata di Kabupaten Gunungkidul.

Permohonan SKHPTJ Baru karena Proses Peralihan Hak : -

Berita Acara Peralihan Hak Tempat Jualan. Blangko Permohonan penerbitan. Blangko Surat Pernyataan dan/atau Kesanggupan. Fotokopi KTP. Phas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar. Phas Photo Berwarna Ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar. Materai Rp. 6000,- sebanyak 3 lembar.

1. Pemohon mengisi blangko Berita Acara Surat Keterangan Hak Pakai tempat Jualan Peralihan Hak dari Pemegang SKHPTJ lama (SKHPTJ) : kepada Pemegang SKHPTJ Baru. 1. Balik Nama Hak Pakai Tempat Jualan karena jual 2. Untuk memperoleh Surat Keterangan Hak beli di pungut biaya sebesar 2 (dua) kali dari biaya Pakai Tempat Jualan (SKHPTJ) Pemohon penempatan. 2. Balik Nama Hak Pakai Tempat Jualan karena mengisi blangko permohonan penerbitan 2. hibah di pungut biaya sebesar biaya penempatan SKHPTJ ditujukan kepada Kepala Daerah atau pertama. Kepala SKPD yang mempunyai tugas pokok dan fungsi di bidang pengelolaan retribusi terminal dengan melampirkan persyaratan di Kartu Bukti Pedagang (KBP) : maksud. § Rp 1000,- setiap kartu/tahun. 3. Pemegang Hak Pakai Tempat Jualan wajib menandatangani Surat Perjanjian Kerjasama (Kontrak). 4. Selain diberikan Surat Keterangan Hak Pakai Tempat Jualan (SKHPTJ), kepada Pemegang Hak Pakai diberikan Kartu Bukti Pedagang (KBP).

KET.

NO 1

JENIS PELAYANAN 2

DASAR HUKUM

PERSYARATAN

MEKANISME/PROSEDUR/

TATA CARA 4 5 Perpanjangan SKHPTJ : 1. Untuk memperoleh Surat Keterangan Hak Pakai Tempat Jualan (SKHPTJ) Pemohon Blangko Permohonan Perpanjangan mengisi blangko permohonan perpanjangan Blangko Surat Pernyataan dan/atau Kesanggupan SKHPTJ ditujukan kepada Kepala Daerah atau Surat Keterangan Hak Pakai Tempat Jualan (SKHPTJ) Kepala SKPD yang mempunyai tugas pokok lama Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) lama dan fungsi di bidang pengelolaan retribusi Kartu Bukti Pedagang (KBP) lama terminal dengan melampirkan persyaratan di Tanda Bukti Setor Retribusi Bulan Terakhir. maksud. Fotokopi KTP. Phas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar. Phas Photo Berwarna Ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar. Materai Rp. 6000,- sebanyak 3 lembar. 2. Pemegang Hak Pakai Tempat Jualan wajib menandatangani Surat Perjanjian Kerjasama (Kontrak).

3

BIAYA 6 Surat Keterangan Hak Pakai tempat Jualan (SKHPTJ) : milik Pemerintah Daerah untuk 1. Kios/Los perpanjangan sebesar 100 (seratus) kali retribusi harian kios/los.

WAKTU PENYELESAIAN 7

2. Kios/Los swadaya bangunan permanen untuk perpanjangan sebesar 100 (seratus) kali retribusi harian kios/los. 3. Kios/Los swadaya bangunan semi permanen untuk perpanjangan sebesar 75 (tujuh puluh lima) kali retribusi harian kios/los. Kartu Bukti Pedagang (KBP) : Rp 1000,- setiap kartu/tahun.

3. Selain diberikan Surat Keterangan Hak Pakai Tempat Jualan (SKHPTJ), kepada Pemegang Hak Pakai diberikan Kartu Bukti Pedagang (KBP). 19 IZIN PRAKTEK PERORANGAN DOKTER UMUM

20 IZIN PRAKTEK PERORANGAN DOKTER GIGI

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

1.

Surat Tanda Registrasi dokter

1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di loket pelayanan.

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

2.

Fotokopi surat keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke Dinkes .

3. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan Swasta

3. 4.

Surat Pernyataan memiliki tempat Praktek Rekomendasi dari Orgamnisasi Profesi di Wilayah tempat Praktek Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

5. 6. 7. 8. 9. 10 11.

Fotokopi KTP Pas photo berwarna hitam putih 4X6 4 lembar Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP Rekomendasi Puskesmas Setempat Denah Tempat Praktek Daftar peralatan

1. 2.

Surat Tanda Registrasi dokter Fotokopi surat keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;


3. 4.


3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh Dinkes

5. 6. 7. 8. 9. 10.

Fotokopi KTP Pas photo berwarna hitam putih 4X6 4 lembar Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP Rekomendasi Puskesmas setempat Denah Tempat Praktek Daftar peralatan

5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin ke KPT oleh Dinkes

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran 3. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan Swasta

Rp 100.000,- per tahun

6 hari kerja

Rp 200.000,-/tahun.

6 hari kerja

3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh Dinkes 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin ke KPT oleh Dinkes 6 7. 8. 9

Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT Pembayaran biaya/retribusi di kasir. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT. Retribusi tahun berikutnya dibayarkan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul

Rekomendasi Puskesmas


6 7. 8. 9


KET.

NO

JENIS

PELAYANAN 1 2 21 IZIN PRAKTEK PERORANGAN DOKTER SPESIALIS

DASAR HUKUM 3 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran 3. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan Swasta

22 IZIN PRAKTEK BIDAN

PERSYARATAN

1. 2.

TATA CARA 5 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di loket pelayanan.



5. 6. 7. 8. 9. 10.

Fotokopi KTP Pas photo berwarna hitam putih 4X6 4 lembar Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP Rekomendasi Puskesmas setempat Denah Tempat Praktek Daftar peralatan


Fotokopi ijazah bidan ; Foto kopi SIB yang masih berlaku; Surat persetujuan atas langsung, bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai Pegawai Negeri atau pegawai pada sarana kesehatan


Surat keterangan sehat dari dokter; Rekomendasi dari organisasi profesi Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 4 Fotokopi KTP Surat Keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai SIP Rekomendasi Puskesmas setempat Denah Bangunan Daftar Peralatan


Menteri Kesehatan 1. 1. Keputusan HK.02.02/MENKES/148/2010 2. tentang Izin dan Penyelenggaraan 3. Praktik Perawat

1. Keputusan Menteri Kesehatan 1. HK.02.02/MENKES/148/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat 2. 2. Perda Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan 3. Swasta 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Foto kopi ijazah ahli madya keperawatan , atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah; Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 ( tiga ) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja ; khusus bagi ahli mdaya keperawat; Foto kopi SIP yang masih berlaku; Surat keterangan sehat dari dokter ; Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 4 Rekomendasi dari organisasi profesi. Fotokopi KTP Rekomendasi Puskesmas setempat Denah Bangunan Daftar Peralatan

BIAYA

WAKTU

6 Rp 200.000,-/tahun.

PENYELESAIAN 7 6 hari kerja

Rp 90.000,-/tahun.

6 hari kerja

Rp 75.000,-/tahun.

6 hari kerja


3. 4.

2. Perda Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2003 tentang 4. Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan 5. Swasta 6. 7. 8. 9. 10. 11.

23 IZIN PRAKTEK PERAWAT

4 Surat Tanda Registrasi dokter Fotokopi surat keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

MEKANISME/PROSEDUR/

6 7. 8. 9



5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin ke KPT oleh Dinkes 6 7. 8. 9


1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di loket pelayanan. 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke Dinkes . 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh Dinkes 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin ke KPT oleh Dinkes 6 7. 8. 9


KET.

NO 1

JENIS

DASAR HUKUM

PELAYANAN 2

24 IZIN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM

25 IZIN PRAKTEK BERSAMA DOKTER SPESIALIS

3 1

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

1.

Menteri Kesehatan 2. 2. Peraturan Nomor : 920 / Menkes / Per / XII / 3. 1986 Tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta Di Bidang 4. Bidang Bidang Medik. 5. 4 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 6. tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran 7. 3. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 8. 664/Binkenmas/DU/V/1987, tentang 9. Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan 10. Kesehatan Swasta di Bidang 11. pelayanan Medik Dasar. 12. 5 Perda Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan Swasta 1


MEKANISME/PROSEDUR/

4

TATA CARA 5

Fotokopi akte yayasan yang dilegalisir ( bila pemohon adalah yayasan atau badan )


Poto copy ijin lokasi Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam jangka 5 tahun


Proposal rencana kegiatan pelayanan Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter umum menjadi penanggungjawab


6 7. 8. 9



Fotokopi ijin lokasi Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam jangka 5 tahun


Proposal rencana jenis pelayanan Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi penanggungjawab Dilengkapi minimal 3 orang dokter spesialis dari satu disiplin keahlian yang mempunyai SIPketenagaan Struktur organisasi dan daftar Fotokopi KTP dokter penanggungjawab Pas photo berwarna 4X6 4 lembar dokter penanggungjawab Rekomendasi Puskesmas setempat Denah Tempat Praktek Daftar peralatan


1.



2. 3.

Fotokopi ijin gangguan Sertifikat tanah atau bukti sewa penggunaan tanah dalam jangka 5 tahun


4. 5.

Proposal rencana jenis pelayanan Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi penanggungjawab


1.

Rp 200.000,-/tahun.

BIAYA

WAKTU

6


Dilengkapi minimal 3 orang dokter umum yang mempunyai SIP 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin ke KPT oleh Dinkes Struktur organisasi dan daftar ketenagaan Fotokopi KTP dokter penanggungjawab Pas photo berwarna 4X6 4 lembar dokter penanggungjawab Rekomendasi Puskesmas setempat Denah Tempat Praktek Daftar peralatan

Menteri Kesehatan 2. 2. Peraturan Nomor : 920 / Menkes / Per / XII / 3. 1986 Tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta Di Bidang 4. Bidang Bidang Medik. 5. Menteri Kesehatan 6. 3. Peraturan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 7. tentang Izin Praktik dan 8. Pelaksanaan Praktik Kedokteran 9. 4. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 10. 098/Yanmed / RSKS / 1987 11. tentang Petunjuk Pelaksanaan 12. Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik Khusus bentuk Pelayanan Medik Spesialistik. 5

PERSYARATAN


Rp 400.000,-/tahun.

7 hari kerja



Perda Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan Swasta

26 IZIN PRAKTEK 1 Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran BERSAMA DOKTER UMUM DAN SPESIALIS 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 920 / Menkes / Per / XII / 1986 Tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta Di Bidang Bidang Bidang Medik.

Rp 350.000,-/tahun.

12 hari kerja

KET.

NO 1

JENIS PELAYANAN 2

27 IZIN PRAKTEK BERSAMA DOKTER GIGI

28 IZIN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM, DOKTER GIGI DAN DOKTER SPESIALIS

DASAR HUKUM

PERSYARATAN

3 Menteri Kesehatan 6. 3. Peraturan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 7. tentang Izin Praktik dan 8. Pelaksanaan Praktik Kedokteran 9. 4. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 10. 098/Yanmed / RSKS / 1987 11. tentang Petunjuk Pelaksanaan 12. Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik Khusus bentuk Pelayanan Medik Spesialistik. 5


1


1.

Menteri Kesehatan 2. 2. Peraturan Nomor : 920 / Menkes / Per / XII / 3. 1986 Tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta Di Bidang 4. Bidang Bidang Medik. 5. Menteri Kesehatan 6. 3. Peraturan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 7. tentang Izin Praktik dan 8. Pelaksanaan Praktik Kedokteran 9. 4. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 10. 098/Yanmed / RSKS / 1987 11. tentang Petunjuk Pelaksanaan 12. Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik Khusus bentuk Pelayanan Medik Spesialistik. 5


1


1.

Menteri Kesehatan 2. 2. Peraturan Nomor : 920 / Menkes / Per / XII / 3. 1986 Tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta Di Bidang 4. Bidang Bidang Medik. 5. Menteri Kesehatan 3. Peraturan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 6. tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran 7.

4 Dilengkapi minimal 3 orang dokter spesialis dari satu disiplin keahlianorganisasi yang mempunyai SIPketenagaan Struktur dan daftar Fotokopi KTP dokter penanggungjawab Pas photo berwarna 4X6 4 lembar dokter penanggungjawab Rekomendasi Puskesmas setempat Denah Tempat Praktek Daftar peralatan

MEKANISME/PROSEDUR/ Verifikasi Teknis TATA dan kunjungan CARA lapangan oleh Dinkes 5

BIAYA

WAKTU

6

PENYELESAIAN 7







Proposal rencana jenis pelayanan Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dokter menjadi penanggungjawab Dilengkapi minimal 3 orang dokter spesialis dari satu disiplin keahlianorganisasi yang mempunyai SIPketenagaan Struktur dan daftar Fotokopi KTP dokter penanggungjawab Pas photo berwarna 4X6 4 lembar dokter penanggungjawab Rekomendasi Puskesmas setempat Denah Tempat Praktek Daftar peralatan








Dilengkapi minimal 3 orang dokter spesialis dari satu disiplin keahlian yang mempunyai SIP


Struktur organisasi dan daftar ketenagaan

6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT

Rp 200.000,-/tahun.

12 hari kerja

Rp 400.000,-/tahun.

12 hari kerja



KET.

NO 1

JENIS PELAYANAN 2

DASAR HUKUM 3 4. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 098/Yanmed / RSKS / 1987 tentang Petunjuk Pelaksanaan Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik Khusus bentuk Pelayanan Medik Spesialistik.

PERSYARATAN

8. 9. 10. 11. 12.

4 Fotokopi KTP dokter penanggungjawab Pas photo berwarna 4X6 4 lembar dokter penanggungjawab Rekomendasi Puskesmas setempat Denah Tempat Praktek Daftar peralatan

MEKANISME/PROSEDUR/ TATA CARA 5 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir. 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT. 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul

BIAYA

WAKTU

6

PENYELESAIAN 7

5. Keputusan Direktur Jendral Bimkesmas Depkes Nomor 664/Binkesmas/ DJ/1987 tentang Petunjuk Pelaksanaan Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Pelayanan Medik Dasar 5

29 IJIN PPRAKTEK RADIOGRAFER

Perda Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan Swasta Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 357/MENKES/PER/V/ 2006 tentang Registrasi dan Izin Kerja Radiografer

1 2

Foto kopi SIR yang masih berlaku Foto kopi ijazah yang disyahkan pimpinan penyelenggara pendidikan radiografer

3 4 5 6

Surat keterangan sehat dari dokter ; Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 Rekomendasi dari organisasi profesi. Surat keterangan telah melaksanakan tugas dari sarana ;


Rp 0,-/tahun.

6 hari kerja

Rp 0,-/tahun.

6 hari kerja

2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke Dinkes . 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh Dinkes 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin ke KPT oleh Dinkes 6 7. 8. 9

30 IJIN PPRAKTEK FISIOTERAPIS

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1363/Menkes/SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Izin Praktik Fisioterapis

1 2 3 4 5 6 7

Foto kopi SIF yang masih berlaku Foto kopi ijazah Fisioterapi Surat keterangan sehat dari dokter ; Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 Rekomendasi dari organisasi profesi. Surat keterangan telah melaksanakan tugas dari sarana ; Surat keterangan adaptasi bagi lulusan luar negri




KET.

NO

JENIS

PELAYANAN 1 2 31 IJIN PPRAKTEK PERAWAT GIGI

DASAR HUKUM 3 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1019/Menkes/SK/VII/2000. tentang Registrasi dan Izin Kerja Perawat Gigi.

PERSYARATAN

1 2 3 4 5 6 7

4 Foto kopi SIPG yang masih berlaku Foto kopi ijazah Perawat gigi Foto kopi KTP Surat keterangan sehat dari dokter ; Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 Rekomendasi dari organisasi profesi. Surat keterangan telah melaksanakan tugas dari sarana ;

MEKANISME/PROSEDUR/ TATA CARA 5 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di loket pelayanan.

Rp 0,-/tahun.

BIAYA

WAKTU

6


KET.


32 IJIN PPRAKTEK TERAPIS WICARA

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 867/Menkes/PER/VIII/2004 tentang Registrasi dan Praktik Terapis Wicara

1 2 3 4 5 6 7

Foto kopi SITW yang masih berlaku Foto kopi ijazah yang disyahkan pimpinan penyelenggara pendidikan terapis wicara Surat keterangan sehat dari dokter ; Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 Rekomendasi dari organisasi profesi. Surat keterangan telah melaksanakan tugas dari sarana ;

Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT Pembayaran biaya/retribusi di kasir. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.

1. Persyaratan 2. Persyaratan

Retribusi tahun berikutnya dibayarkan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul


Rp 0,-/tahun.

6 hari kerja

Rp 0,-/tahun.

6 hari kerja

Rp 0,-/tahun.

6 hari kerja


33 IJIN PPRAKTEK AKUPUNKTUR

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 867/Menkes/PER/VIII/2004 tentang Registrasi dan Praktik Terapis Wicara

1 2 3 4 5

Foto kopi ijazah yang disyahkan pimpinan penyelenggara pendidikan D III akupunktur Surat keterangan sehat dari dokter ; Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 Rekomendasi dari organisasi profesi. Surat keterangan telah melaksanakan tugas dari sarana ;



34 IJIN PPRAKTEK BATRA

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1076/Menkes/SK/VII/2003 tentang Penyelenggaraan pengobatan Tradisional

1 2 3 4 5

Biodata pengobat tradisional Foto kopi KTP Surat keterangan kepala desa / lurah tempat praktek batra ; Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 Rekomendasi dari Puskesmas setempat.


1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di loket pelayanan. 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke Dinkes .

NO 1

JENIS PELAYANAN 2

DASAR HUKUM

PERSYARATAN

3 6

4 Rekomendasi dari kejaksaan kabupaten kota bagi batra supranatural dan kantor depag bagi batra klasifikasi pendekatan agama

MEKANISME/PROSEDUR/ TATA CARA 5 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh Dinkes

BIAYA

WAKTU

6

PENYELESAIAN 7

KET.

1. 2.


35 IZIN PRAKTEK BERSAMA BIDAN

36 IZIN PRAKTEK BERSAMA PERAWAT

Menteri kesehatan 1. 1. Keputusan HK.02.02/MENKES/149/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan 2. Praktik Bidan 3. 2. Perda Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2003 tentang 4. Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan 5. Swasta








6.

Dilengkapi minimal 3 orang dokter spesialis dari satu disiplin keahlian yang mempunyai SIP


7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Struktur organisasi dan daftar ketenagaan Fotokopi KTP dokter penanggungjawab Surat keterangan sehat dari dokter; Rekomendasi dari organisasi profesi Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 4 Rekomendasi Puskesmas setempat Fotokopi KTP Surat Keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai SIP Denah Bangunan Daftar Peralatan

6 7. 8. 9







Dilengkapi minimal 3 orang perawat yang memiliki SIPP Struktur organisasi dan daftar ketenagaan Fotokopi KTP dokter penanggungjawab Pas foto penanggungjawab berwarna 4 x 6 cm sebanyak 4 Rekomendasi Puskesmas setempat Denah Bangunan Daftar Peralatan Rekomendasi dari organisasi profesi.


Menteri Kesehatan 1. 1. Peraturan HK.02.02/MENKES/148/2010 Izin dan Penyelenggaraan Praktik 2. Perawat. 3. 2. Perda Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2003 tentang 4. Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan 5. Swasta 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

6 7. 8. 9

Rp 180.000,-/tahun.

12 hari kerja

Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT Pembayaran biaya/retribusi di kasir. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT.

1. 2. Persyaratan no.7

Retribusi tahun berikutnya dibayarkan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul


Rp 150.000,-/tahun.

12 hari kerja

NO

JENIS

DASAR HUKUM

PELAYANAN 1 2 3 37 IZIN PENDIRIAN BALAI 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran PENGOBATAN Menteri Kesehatan 2. Peraturan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

PERSYARATAN

1. 2. 3. 4.

TATA CARA 5 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di loket pelayanan.

4 Proposal Izin pendirian / Lokasi; Fotokopi Izin Gangguan ( HO ); 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke Fotokopi Akte pendirian Badan Hukum ( bila pemohon adalah Dinkes . yayasan dan Badan )

5. Menteri Kesehatan 3. Peraturan HK.02.02/MENKES/148/2010 Izin 6. dan Penyelenggaraan Praktik 7. Perawat.

Bagi pemohon perorangan lampiran pengalaman Kerja yang 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes disahkan oleh instansi berwenang 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh Dinkes Izin Mendirikan Bangunan;

4. Keputusan Direktur Jendral Bimkesmas Depkes Nomor 664/Binkesmas/ DJ/1987 tentang Petunjuk Pelaksanaan Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Pelayanan Medik Dasar

1). Fotokopi KTP. 2). Fotokopi Ijazah . 3). Surat Ijin Praktek. 4). Surat Pernyataan kesanggupan menjadi penanggungjawab. 5). Rekomendasi dari atasan bila yang bersangkutan Pegawai Negeri Rekomendasi dari Puskesmas setempat Struktur organisasi dan daftar ketenagaan dilengkapi Fotokopi Ijazah dan surat praktek dilokasi balai pengobatan Fotokopi Bukti ijinKepemilikan/ Persetujuan Pemiliksesuai Atas Penggunaan Tanah dan atau bangunan Surat Pernyataan Pengelolaan Limbah minimal 5 ( lima )

5. Perda Kabupaten Gunungkidul 8. Nomor 2 Tahun 2003 tentang 9. Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan 10. Swasta 11. 12. 13. 14. 15.

38 IZIN PENDIRIAN RUMAH BERSALIN

MEKANISME/PROSEDUR/


1. 2. Menteri Kesehatan 3. 2. Peraturan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 4. tentang Izin Praktik dan 5. Pelaksanaan Praktik Kedokteran 6. Menteri Kesehatan 3. Peraturan Nomor : 920 / Menkes / Per / XII / 7. 1986 Tentang Upaya Pelayanan 8. Kesehatan Swasta Di Bidang 9. Bidang Bidang Medik. Menteri Kesehatan 4. Peraturan HK.02.02/MENKES/148/2010 Izin 10. dan Penyelenggaraan Praktik 11. Perawat. 12. Menteri kesehatan 13. 5. Keputusan HK.02.02/MENKES/149/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan 14. Praktik Bidan 15. 6. Keputusan Direktur Jendral Bimkesmas Depkes Nomor 16. 664/Binkesmas/ DJ/1987 tentang 17. Petunjuk Pelaksanaan Upaya 18. Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Pelayanan Medik Dasar

BIAYA

WAKTU

6

PENYELESAIAN 7

1. 2.

Rp 400.000,-/tahun.

12 hari kerja

Rp 500.000,-/tahun.

12 hari kerja

Surat Pengangkatan dokter sebagai penanggungjawab dari 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin pemilik dilengkapi ke KPT oleh Dinkes 6 7. 8. 9


Rekomendasi puskesmas setempat Denah ruangan Daftar peralatan Surat Rekomendasi Puskesmas bahwa lokasi lebih dari 500 meter dari fasilitas pemerintah Study Kelayakan 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di loket pelayanan. Fotokopi akte pendirian badan hukum Fotokopi sertifikat tanah ataus surat penunjukan penggunaan 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan lokasi tersebut atas nama pemohon atau akte notaris pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke Izin Lokasi Dinkes . Rekomendasi PERSI di Wilayah Surat Pernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di 3. Bidang Kesehatan 4. Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan Susunan organisasi 5. Daftar ketenagaan medis , paramedis, dan non medis minimal tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis 6 dalam dan bedah 7. Surat Ijin Praktek tenaga kesehatan sesuai jenis pelayanan Denah situasi, bangunan, jaringan listrik,air dan air limbah Hasil pemeriksaan air minum, Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medis Daftar tarif pelayanan Penganggkatan dokter sebagai penaggungjawab/ Pimpinan rumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilik Fotokopi Izin Gangguan Izin Mendirikan Bangunan Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inap minimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana, administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yang memenuhi syarat

Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh Dinkes Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin ke KPT oleh Dinkes

Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT Pembayaran biaya/retribusi di kasir. 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT. 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul

KET.

NO 1

JENIS PELAYANAN 2

39 KLINIK RAWAT INAP MEDIK DASAR

DASAR HUKUM

PERSYARATAN

3 7. Perda Kabupaten Gunungkidul 19. Nomor 2 Tahun 2003 tentang 20 Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan Swasta

4 Dokumen Upaya Kelola Lingkungan (UKL)


Study Kelayakan Fotokopi akte pendirian badan hukum Fotokopi sertifikat tanah atau surat penunjukan penggunaan lokasi tersebut atas nama pemohon atau akte notaris penggunaan tanah bangunan di atasnya dari pemilik

2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 666/MENKES/SK/VI/2007 tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar

1. 2. 3

Menteri Kesehatan 3. Peraturan Nomor : 920/Menkes/Per/XI/1986 Tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta Di Bidang Bidang Bidang Medik

4. 5. 6. 7. 8. Menteri Kesehatan 9. 4. Peraturan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran 10. Menteri Kesehatan 11. 5. Peraturan HK.02.02/MENKES/148/2010 Izin 12. dan Penyelenggaraan Praktik 13. Perawat. Menteri kesehatan 14. 6. Keputusan HK.02.02/MENKES/149/2010 15. tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan 16. 7 Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 17. 098/Yanmed / RSKS / 1987 18. tentang Petunjuk Pelaksanaan Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik Khusus bentuk Pelayanan Medik 19. Spesialistik. 20 8. Perda Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan Swasta 40 IZIN PENDIRIAN 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1. 2004 tentang Praktik Kedokteran RUMAH SAKIT TIPE D 2. 2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 3. 2009 tentang Rumah Sakit 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 920 / Menkes / Per / XII / 1986 Tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta Di Bidang Bidang Bidang Medik

4. 5. 6.

Menteri Kesehatan 4. Peraturan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 7. tentang Izin Praktik dan 8. Pelaksanaan Praktik Kedokteran


BIAYA

WAKTU

6

PENYELESAIAN 7

Surat Rekomendasi Puskesmas bahwa lokasi lebih dari 500 meter dari fasilitas pemerintah

Izin Lokasi Rekomendasi PERSI di Wilayah SuratPernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di Bidang Kesehatan Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan Susunan organisasi Daftar ketenagaan medis , paramedis, dan non medis minimal tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis dalam dan bedah Surat Ijin Praktek tenaga kesehatan sesuai jenis pelayanan Denah situasi, bangunan, jaringan listrik,air dan air limbah Hasil pemeriksaan air minum, Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medis


Rp 0,-/tahun.

12 hari kerja

Rp 850.000,-/tahun.

12 hari kerja



Daftar tarif pelayanan Pengangkatan dokter sebagai penaggungjawab / Pimpinan rumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilik Fotokopi Izin Gangguan Izin Mendirikan Bangunan Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inap minimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana, administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yang memenuhi syarat Dokumen Upaya Kelola Lingkungan (UKL) Surat pernyataan bahwa lokasi lebih dari 1 kilometer dari fasilitas pemerintah

Study Kelayakan 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di loket pelayanan. Fotokopi akte pendirian badan hukum Fotokopi sertifikat tanah atau surat penunjukan penggunaan 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan lokasi tersebut atas nama pemohon atau akte notaris pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke penggunaan tanah bangunan di atasnya dari pemilik Dinkes . 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes Izin Lokasi 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh Dinkes Rekomendasi PERSI di Wilayah SuratPernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin Bidang Kesehatan ke KPT oleh Dinkes Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan Susunan organisasi Rumah Sakit

6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.

KET.

NO 1

JENIS PELAYANAN 2

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor DASAR 512/Menkes/Per/IV/2007 HUKUM tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran 3

PERSYARATAN

9. Menteri Kesehatan 5. Peraturan HK.02.02/MENKES/148/2010 Izin dan Penyelenggaraan Praktik 10. Perawat. 11. Menteri kesehatan 6. Keputusan HK.02.02/MENKES/149/2010 12. tentang Izin dan Penyelenggaraan 13. Praktik Bidan 7. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 098/Yanmed/RSKS/ 1987, tentang Petunjuk Pelaksanaan Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik Khusus bentuk Pelayanan Medik Spesialistik

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 920 / Menkes / Per / XII / 1986 Tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta Di Bidang Bidang Bidang Medik

16. 17. 18.

Fotokopi Izin Gangguan Izin Mendirikan Bangunan Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inap minimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana, administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yang memenuhi syarat

4. 5. 6.

Menteri Kesehatan 4. Peraturan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 7. tentang Izin Praktik dan 8. Pelaksanaan Praktik Kedokteran Menteri Kesehatan 9. 5. Peraturan HK.02.02/MENKES/148/2010 Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat. 10. Menteri kesehatan 11. 6. Keputusan HK.02.02/MENKES/149/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan 12. Praktik Bidan 13. 7. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 098/Yanmed/RSKS/ 1987, tentang 14. Petunjuk Pelaksanaan Upaya 15. Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik Khusus bentuk 16. Pelayanan Medik Spesialistik 17. 18. 8. Perda Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan Swasta 19.

WAKTU

6

PENYELESAIAN 7

KET.

Hasil pemeriksaan air minum, Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medis Daftar tarif pelayanan Penganggkatan dokter sebagai penaggungjawab / Pimpinan rumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilik

41 IZIN PENDIRIAN 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1. 2004 tentang Praktik Kedokteran RUMAH SAKIT TIPE C 2. 2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 3. 2009 tentang Rumah Sakit

BIAYA

TATA CARA 4 5 Daftar ketenagaan medis , paramedis, dan non medis minimal 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT. tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan dalam dan bedah di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul Surat Ijin Praktek tenaga kesehatn sesuai jenis pelayanan Denah situasi, bangunan, jaringan listrik,air dan air limbah

14. 15.

8. Perda Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan 19. Swasta

MEKANISME/PROSEDUR/

Dokumen Upaya Kelola Lingkungan (UKL)

Study Kelayakan 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di loket pelayanan. Fotokopi akte pendirian badan hukum Fotokopi sertifikat tanah ataus surat penunjukan penggunaan 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan lokasi tersebut atas nama pemohon atau akte notaris pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke penggunaan tanah bangunan di atasnya dari pemilik Dinkes .

Rp 1.300.000,-/tahun.

14 hari Kerja

3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes Izin Lokasi 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh Dinkes Rekomendasi PERSI di Wilayah Surat Pernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin Bidang Kesehatan ke KPT oleh Dinkes Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan Susunan organisasi Rumah Sakit

6 7. 8. Daftar ketenagaan medis , paramedis, dan non medis minimal 9 tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis dalam dan bedah Surat Ijin Praktek tenaga kesehatn sesuai jenis pelayanan Denah situasi, bangunan, jaringan listri,aairdan dan air limbah Hasil pemeriksaan air minu, Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medis


Dinas Kebudayaan dan Pariwisata hanya memberikan rekomendasi untuk penerbitan keterangan izin dan pembayaran retribusi di Kantor Pelayanan Terpadu

Daftar tarif pelayanan Penganggkatan dokter sebagai penaggungjawab / Pimpinan rumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilik Fotokopi Izin Gangguan Izin Mendirikan Bangunan Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inap minimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana, administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yang memenuhi syarat Dokumen Upaya Kelola Lingkungan (UKL)


NO 1

JENIS PELAYANAN 2

DASAR HUKUM 3

42 IZIN PENDIRIAN 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1. 2004 tentang Praktik Kedokteran RUMAH SAKIT TIPE B 2. 2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 3. 2009 tentang Rumah Sakit 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 920 / Menkes / Per / XII / 1986 Tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta Di Bidang Bidang Bidang Medik

4. 5. 6.

Menteri Kesehatan 4. Peraturan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 7. tentang Izin Praktik dan 8. Pelaksanaan Praktik Kedokteran 9. Menteri Kesehatan 5. Peraturan HK.02.02/MENKES/148/2010 Izin dan Penyelenggaraan Praktik 10. Perawat. 11. Menteri kesehatan 12. 6. Keputusan HK.02.02/MENKES/149/2010 13. tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan 14. 7. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 15. 098/Yanmed/RSKS/ 1987, tentang Petunjuk Pelaksanaan Upaya 16. Pelayanan Kesehatan Swasta di 17. Bidang Medik Khusus bentuk 18. Pelayanan Medik Spesialistik 8. Perda Kabupaten Gunungkidul 19. Nomor 2 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan Swasta

43 IZIN PENDIRIAN 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran RUMAH SAKIT TIPE A 2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 920 / Menkes / Per / XII / 1986 Tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta Di Bidang Bidang Bidang Medik 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran 5. Peraturan Menteri Kesehatan HK.02.02/MENKES/148/2010 Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat. 6. Keputusan Menteri kesehatan HK.02.02/MENKES/149/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14.

PERSYARATAN

MEKANISME/PROSEDUR/

BIAYA

4

TATA CARA 5

6

Study Kelayakan 1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di loket pelayanan. Fotokopi akte pendirian badan hukum Fotokopi sertifikatanah ataus surat penunjukan penggunaan 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan lokasi tersebut atas namaemohon atau akte notaris pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke penggunaan tanah bangunan di atasnya dari pemilik Dinkes .

Rp 2.075.000,-/tahun.

Dinas Kebudayaan dan Pariwisata hanya memberikan rekomendasi untuk penerbitan WAKTU KET. keterangan izin dan PENYELESAIAN pembayaran retribusi 7 di Kantor Pelayanan Terpadu 14 hari kerja


3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes Izin Lokasi 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh Dinkes Rekomendasi PERSI di Wilayah SuratPernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin Bidang Kesehatan ke KPT oleh Dinkes Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan Susunan organisasi Rumah Sakit Daftar ketenagaan medis, paramedis, dan non medis minimal tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis dalam dan bedah

6 7. 8. 9


Surat Ijin Praktek tenaga kesehatn sesuai jenis pelayanan Denah situasi, bangunan, jaringan listrik, air, dan air limbah Hasil pemeriksaan air minu, Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medis Daftar tarif pelayanan Penganggkatan dokter sebagai penaggungjawab/ Pimpinan rumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilik Fotokopi Izin Gangguan Izin Mendirikan Bangunan Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inap minimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana, administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yang memenuhi syarat Dokumen Amdal

Study Kelayakan Fotokopi akte pendirian badan hukum Fotokopi sertifikat tanah ataus surat penunjukan penggunaan lokasi tersebut atas nama pemohon atau akte notaris penggunaan tanah bangunan di atasnya dari pemilik Izin Lokasi Rekomendasi PERSI di Wilayah Surat Pernyataan dari Pemohon tunduk terhadap peraturan di Bidang Kesehatan Dokumen UKL / UPL( 1 – 7 ) ijin mendirikan Susunan organisasi Rumah Sakit Daftar ketenagaan medis , paramedis, dan non medis minimal tersedia dokter umum dan dokter gigi dan dokter spesialis dalam dan bedah Surat Ijin Praktek tenaga kesehatn sesuai jenis pelayanan Denah situasi, bangunan, jaringan listri,aairdan dan air limbah Hasil pemeriksaan air minum Daftar inventaris alat medis, penunjang medis dan non medis Daftar tarif pelayanan

1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di loket pelayanan. 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke Dinkes . 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh Dinkes 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin ke KPT oleh Dinkes 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir. 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT. 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul

Rp 3.300.000,/ tahun.

14 hari kerja

NO 1

JENIS PELAYANAN 2

DASAR HUKUM 3 7. Keputusan Ditjen Binkesmas Nomor 098/Yanmed/RSKS/ 1987, tentang Petunjuk Pelaksanaan Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik Khusus bentuk Pelayanan Medik Spesialistik

PERSYARATAN

15. 16. 17. 18.

8. Perda Kabupaten Gunungkidul 19. Nomor 2 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan Swasta 44 IZIN PENDIRIAN LABORATORIUM KLINIK

1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 411 / Menkes /Per / III / 2010 Tentag Laboratorium Klinik 2. Perda Kabupaten Gunungkidul Nomor 2 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan Swasta

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

45 IZIN PENDIRIAN APOTIK

1

PP No 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian 2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan atas peraturan Menteri kesehatan Nomor : 922/ Menkes/Per/X/1993 Tentang Ketentuan Dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik.

1. 2. 3, 4. 5. 6. 7.

8.

9. 10. 11. 12.

13.

4 Penganggkatan dokter sebagai penaggungjawab/ Pimpinan rumah sakit dengan dilengkapi SIP dari pemilik Fotokopi Izin Gangguan Izin Mendirikan Bangunan Tersedia bangunan rawat jalan dan gawat darurat , rawat inap minimal 50 tempat tidur, penunjang medik, penunjang sarana, administrasi,instalsi non medis, tempat parker dll yang memenuhi syarat Dokumen AMDAL


1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di Proposasl Fotokopi akte pendirian badan hukum bagi yayasan loket pelayanan. Surat pengangkatan dokter sebagai penanggungjawab dari 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan pemilik pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke Foto kopi KTP pemohon Dinkes . Fotokopi ijazah dokter, paramedis dan petugas administrasi 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes Fotokopi surat ijin praktek sesuai jenis ketenagaan Rekomendasi puskesmas setempat Fotokopi hasil pemeriksaan air minum bagi pemanfaatan air selain dari Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM) Fotocopi bukti kepemilikan/persetujuan pemilik atas penggunaan tanah dan atau bangunan Fotokopi Izin Gangguan Izin Mendirikan Bangunan Denah lokasi Surat pernyataan kesanggupan masing – masing tenaga teknis Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu Data Kelengkapan peralatan Surat Pernyataan Pengelolaan Limbah/

4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh Dinkes 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin ke KPT oleh Dinkes 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir. 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT. 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul

Proposal Fotokopi Surat Izin Kerja Apoteker; Fotokopi Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) ; Denah Lokasi dan bangunan ; Ijazah Apoteker Fotokopi Bukti Pemilikan /Persetujuan Pemilik atas penggunaan Tanah dan / atau Bangunan minimal 5 tahun; Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ), Apoteker Pengelola Apotek ( APA ) dan atau Pemilik Sarana Apotek ( PSA ); Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan nomor surat izin kerja (apabila ada)

1. Pengajuan berkas permohonan melaluI KPT di loket pelayanan. 2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke Dinkes . 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh Dinkes 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin ke KPT oleh Dinkes 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT 7. Pembayaran biaya/retribusi di kasir.

8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT. Akte Pendirian Badan Hukum bagi yayasan Akte Perjanjian Kerja sama Apoteker pengelola Apotik dengan 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul pemilik sarana; Asli atau salinan / Fotokopi daftar terperinci alat perlengkapan apotik; Surat Pernyataan dari Apoteker bahwa yang bersangkutan tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak mejadi APA di apotik lain; Asli dan salinan / Fotokopi surat izin atasan bagi pemohon pegawai negeri, anggota TNI / Polri dan pegawai instansi pemerintah lainnya;

BIAYA

WAKTU

6

PENYELESAIAN 7

Rp 250.000,-/tahun.

12 hari kerja

Rp 350.000,-/tahun.

10 hari kerja

KET.

NO 1

JENIS PELAYANAN 2

DASAR HUKUM

PERSYARATAN

3 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

46 IZIN PENDIRIAN TOKO 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 1331/Menkes/SK/X/2002 OBAT tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 167/Kab/B.VIII/1972 tentang Pedagang Eceran Obat.

1. 2. 3.

4. 5. 2. Perda Nomor 2 Tahun 2003 tentang 6. Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan 7. Swasta 8. 9. 10. 11. 12.

47 IZIN PENDIRIAN OPTIK 1. Peraturan Menteri Kesehatan 1. Nomor 113/Menkes/Per/IV/1979 2. Tentang Penyelenggaraan Optikal 3. 2. Perda Nomor 2 Tahun 2003 tentang 4. Retribusi Izin Pelayanan Kesehatan 5. Swasta 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

4 Surat Keterangan Sehat APA dari dokter pemerintah; Fotokopi Ijin Gangguan; Izin Mendirikan Bangunan Fotokopi Ijin Tempat Usaha; Fotokopi Ijin Tanda Daftar Perusahaan; Surat pernyataan dari PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang – undangan di bidang obat; Surat Pemberitahuan kepada Kepala Puskesmas ; Fotokopi hasil pemeriksan kualitas air minum ;. Rekomendasi dari organisasi Profesi Ikatan sarjana Farmasi Indonesia Wilayah terdekat Rancangan papan nama apotik,surat pesanan,copy resep Surat keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai SIP Surat pernyataan pengelolaan limbah


Proposal Fotokopi akte pendirian badan hukum bagi yayasan / badan


Surat pengangkatan Asisten Apoteker sebagai penaggungjawab teknis Denah dan lokasi Daftar nama dan alamat Asiosten Apoteker Foto copi Ijazah, dan Surat Ijin Kerja Asisten Apoteker Surat Pernyataan kesediaan asisten apoteker sebagai penanggungjawab teknis Ijin Mendirikan Bangunan Ijin Gangguan Rekomendasi puskesmas setempat Fotocopi bukti kepemilikan/persetujuan pemilik atas penggunaan tanah dan atau bangunan Daftar peralatan

2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke Dinkes . 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh Dinkes

Proposal Akte pendirian perusahaan , jika permohonan atas nama usaha dagang Fotocopy KTP pemohon Surat pernyataan kesanggupan Surat pengangkatan refraksionis optisien ( RO ) sebagai penanggungjawab dari pemilik Surat Ijin Kerja RO Rekomendasi Profesi Rekomendasi GAPOPIN Susunan personalia Rekomendasi puskesmas setempat Fotokopi hasil pemeriksaan air minum bagi pemanfaatan air selain dari Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM) Fotocopi bukti kepemilikan / persetujuan pemilik atas penggunaan tanah dan atau bangunan Fotokopi Izin Gangguan Izin Mendirikan Bangunan Denah lokasi dan Bangunan Daftar peralatan Denah Bangunan


Rp 150.000,-/tahun.

BIAYA

WAKTU

6

PENYELESAIAN 7

10 hari kerja

5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin ke KPT oleh Dinkes 6 Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT Pembayaran biaya/retribusi di kasir. 7. 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT. 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul

2. Pemeriksaan Berkas administrasi awal dan pengiriman dokumen pengajuan oleh KPT ke Dinkes . 3. Verifikasi Berkas administrasi oleh Dinkes 4. Verifikasi Teknis dan kunjungan lapangan oleh Dinkes 5. Proses Penerbitan Ijin dan pengiriman surat ijin ke KPT oleh Dinkes Penetapan Biaya/ Retribusi oleh KPT 6 Pembayaran biaya/retribusi di kasir. 7. 8. Penyerahan Ijin di loket pelayanan KPT. 9 Retribusi tahun berikutnya dibayarkan di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul

Rp 200.000,-/tahun.

10 hari kerja

KET.

NO

JENIS

PELAYANAN 1 2 48 IZIN USAHA OBYEK DAN DAYA TARIK WISATA

49 IZIN USAHA SARANA PARIWISATA

DASAR HUKUM 3 1. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 3 Tahun 2003 tentang Usaha Pariwisata. 2. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 4 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Usaha Pariwisata.

1. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 3 Tahun 2003 tentang Usaha Pariwisata. 2. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 4 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin Usaha Pariwisata.

PERSYARATAN

1. 2. 3. 4. 5.

4 Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan yang disyahkan. Fotokopi KTP/KWNI Keturunan (ganti nama). Fotokopi bukti pemilikan hak atas tanah. Fotokopi IMB. Fotokopi Izin Gangguan (HO).

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan bagi Badan Usaha Fotokopi KTP bagi usaha perorangan Fotokopi bukti pemilikan hak atas tanah. Fotokopi IMB. Fotokopi Izin Gangguan (HO). Fotokopi dok UKL/UPL/AMDAL

MEKANISME/PROSEDUR/ TATA CARA 5 Mengambil blangko (surat izin Usaha kepariwisataan (SIUK) dan HO untuk diisi olh pemohon, kemudian dimintakan rekomendasi dari Dians Kebudayaan dan Pariwisata ( Kasi Bina Usaha Wisata) serta pengecekan di lokasi dan diteruskan ke Kantor Pelayanan terpadu untuk penerbitan Izin Gangguan (HO) dan SIUK

Mengambil blangko (surat izin Usaha kepariwisataan (SIUK) dan HO untuk diisi olh pemohon, kemudian dimintakan rekomendasi dari Dians Kebudayaan dan Pariwisata ( Kasi Bina Usaha Wisata) serta pengecekan di lokasi dan diteruskan ke Kantor Pelayanan terpadu untuk penerbitan Izin Gangguan (HO) dan SIUK

BIAYA 6 Tidak dipungut biaya


WAKTU

KET.

PENYELESAIAN 7 Dinas Kebudayaan 1 s/d 5 hari kerja dan Pariwisata hanya memberikan rekomendasi untuk penerbitan keterangan izin dan pembayaran retribusi di Kantor Pelayanan Terpadu 1 s/d 5 hari kerja


BIAYA WAKTU KET. PELAYANAN TATA CARA PENYELESAIAN

Recommend Documents