Bevezetés az EKG analízisbe IV. Myocardiális ischemia, sérülés és nekrózis Jobb kamra Bal kamra
Prof. Szabó Gyula SZTE ÁOK Kórélettani Intézet
Középső
Jobb pitvar Aorta
Bazális Apikális 2
Bazális Inferobazális
Bal koronária
Középső
Apikális
Jobb koronária
Apex
Laterális
Szeptális
Anterior
Inferior
3
4
Szeptális
Domináns jobb koronária
Diagonális
85% Anatómiai variabilitás
Bal marginális
7%
8% Domináns LCX
Co-domináns
5
Postero-bazális
Postero-laterális
6
● LAD ellátja a ○ Bal kamra elülső falát (1,7,13) – LAD diagonális ágain keresztül ○ Kamrai szeptum elülső 2/3 részét (2,8,14) – LAD szeptális ága (+ jobb Tawara szár) ○ Apexet (17) és bal kamra inferior (15) részét, ha a LAD elég hosszú (80%)
● LCX ellátja a
● RCA ellátja a ○ SA és AV csomót ○ Jobb kamrát ○ Szeptum alsó részét (3,9) ○ Az alsó falat (4,10,15)
● Domináns RCA (85%) ellátja
○ Bal kamra laterális falának ■ anterior bazális (6), középső és apikális (12, 16) részét, utóbbi kettőt a LAD-al közösen ■ teljes alsó részét (5,11), ha a RCA nem nagyon domináns
○ A 5,11,16 részt és ha a LAD rövid az apexet (17) is
○ Domináns LCX a teljes alsó falat (4,10,15) és az apexet (17) is ellátja 7
8
Myocardiális ischemia Normális szövet
Ischémiás szövet
Sérült szövet
● Subepicardiális ischemia (klinikailag transzmurális) az EKG-n negatív (nyílhegyszerű) T hullám és általában izoelektromos ST szakasz formájában jelentkezik. Az akut koronária szindróma és a myocardiális infarktus késői jele lehet. ● Subendocardiális ischemia pozitív T hullámként jelenik meg, de mivel a változás sokszor csak átmeneti nehezebb észlelni az EKG-n. Előfordul: az akut koronária szindróma hyperakut fázisában és Prinzmetal anginában. Ajánlott az ismételt EKG
Elhalt szövet
Subendocardium
Subepicardium
Nekrotikus szövet
EKG
Subepicardiális sérülés Subepicardiális ischaemia 9
10
Subepicardiális ischemia Subepicardiális ischemia
Ischémiás terület
Negatív T hullám
Anteroszeptális zóna
V1-V2-től V4-V5-ig
Jobb oldali prekordiális elvezetésekben is
LAD proximális elzáródás
Inferior
II, III, aVF
Laterális
V6, I, aVL
Inferobazális (4)
Pozitív T hullám V1-3 V1
Instabil angina pectoris Nyílhegyszerű negatív T hullámok
11
12
Crescendo angina 15 perc
20 perc
1 perc
30 perc Subendocardiális ischemia Akut koronária szindróma
Subendocardiális ischemia Prinzmetal angina
4 perc
13
14
Nem ischemiás eredetű T hullám eltérések ● Negatív vagy lapos T hullám
● A normálisnál pozitívabb T hullám
● Normál variáns: gyermekek, nők, feketék, hyperventilláció, ● Alkoholizmus ● Hypokalemia ● Myxodema
● Normál variáns: sportoló, idős kor ● Alkoholizmus ● Hyperkalemia ● Enyhe bal kamrai hypertrófia
Normál variáns Negatív vagy lapos T hullám
Normál variáns
Stroke
A normálisnál pozitívabb T hullám
Bal kamrai hypertrófia 15
Hyperkalemia 16
Myocardiális sérülés ● A sérült területtel szembeni elvezetésekben ST szakasz eleváció mutatható ki subepicardiális (klinikailag transzmurális) sérülés, míg ST szakasz depresszió subendocardiális sérülés esetén ● Tükörkép jelenség (reciprok eltérés) megfigyehető ○ Ha a subepicardiális sérülés a bal kamra inferobazális részén alakul ki, az ST szakasz eleváció a V7-9 elvezetésekben mutatható ki, míg tükörkép jelenségként ST depresszió látható a V1-3 elvezetésekben
17
18
ST szakasz eleváció a V7-9 elvezetésekben
Subepicardiális sérülés Q hullám MI 1 óra
1 nap
2 nap
7 nap
Subendocardiális sérülés Nem Q hullám MI
19
20
60% 50% 40% 30%
Panasz
Mellkasi fájdalom
Gyanú
Akut koronária szindróma gyanú
EKG
Permanens ST eleváció
ST/T eltérések
~ Normális EKG
20% Labor
Troponin pozitív
Troponin 2x negatív
Rizikó becslés
Magas rizikó
Alacsony rizikó
10% 0%
Akut koronária szindróma
Diagnózis
STEMI
Új keletű ST eleváció Új keletű ST depresszió és/vagy negatív T hullám Normális EKG
Terápia
Reperfúzió
NSTEMI Instabil angina Invazív
Nem invazív
21
22
Akut koronária szindróma ST elevációval ○ A koronáriák proximális részének elzáródása rossz prognózisú
● Új keletű és jelentős (≥ 2mm V1-3 ≥ 1mm egyéb összetartozó elvezetésekben) ST szakasz eleváció egyidejű klinikai tünetek fennállása esetén akut koronária ischemiára utal. Az ilyen akut koronária szindróma (ST elevációval járó MI – STEMI) esetek általában Q hullámmal járó MI-hoz vezethetnek ○ ST eleváció ■ LAD elzáródásakor a (V1-4) elvezetésekben; ■ Az RCA és LCX elzáródásakor az alsó elvezetésekben (II, III, aVF)
23
■ A jobb koronária proximális részének elzáródáskor a V3R és V4R elvezetésekben is látható az ST eleváció – jelezve a jobb kamra érintettségét. Az elváltozás specifikus a jobb kamrai infarktusra, de általában átmeneti és gyorsan eltűnik ■ A bal koronária főtörzsének (proximális) elzáródáskor nincs ST eleváció (ld később)
○ A tükörkép jelenség ismerete fontos segítség lehet a koronária elzáródás pontos lokalizációjában (pl. jobb koronária vs bal koronária ramus circumflexus) STEMI esetén.
24
Akut koronária szindróma ST eleváció nélkül (NSTEMI) ST eleváció
II
III ST depresszió
Instabil angina kiterjedt ST szakasz eltérésekkel Nyolc vagy több elvezetésben megjelenő ST depresszió nagyon rossz prognózisú. Kialakulhat a bal koronária fő ágának sub-okklúziója vagy mindhárom koronária érintettsége esetén 25
Az elzáródás miatt kialakuló körkörös subendocardiális sérülés vektora a subepicardiumtól a subendocardium felé irányul és az aVR kivételével mindenhol 26 negatív
ST↑ I, aVL, aVR, V1-5 ST↓ II, III, aVF, V6 (szárblokkok) Kiterjedt anteroszeptális
STEMI gyors lokalizációja ST eleváció alapján Anteroszeptális zóna
Mellkasi elvezetések (V1-6) és I aVL
Inferolaterális zóna
II III aVF vagy ST depresszió (V1-3)
ST↑ V2-V4-6 ST↓ III+aVF > 2,5 mm Anteroszeptális v Kiterjedt anterior
ST↑ aVR, V1-2 ST↓ II, V6 Szeptális
● STEMI lokalizáció gyakorlati haszna ○ Az elzáródás helyének felismerése ○ A károsodás nagyságának megbecsülése ○ Az elzárt ér reperfúziója ○ Koronária dominancia felismerése
ST↑ I, aVL V2-V5-6 ST↓ II, III, aVF Anterolaterális
ST↑ II, III, aVF, V2-V4-6 Nincs ST↑ aVR és V1 Apikális 27
28
Kiterjedt anteroszeptális STEMI Kiterjedt anteroszeptális STEMI
ST↑ I, aVL, V1-5 ST↓ II, III, aVF
ST↑ I, aVL, V1-6 ST↓ II, III, aVF 29
30
ST↑ III ≥ II, ha domináns V5-6 ST↓ aVL ≥ I és V1-3 Inferolaterális és JK
Inferior és/vagy szeptum alsó része
ST↑ I, aVL, II ≥ III ST↑ (II,III, aVF) > ST↓ (V1-3)
ST↓ V1-3 és aVL ha LCX domináns Laterális és inferior (inferobazális szegmens)
ST↑ I, aVL,V5-6 (II, aVF) Enyhe ST↓ V1-3 Laterális
Anterolaterális STEMI ST↑ I, aVL V2--6 ST↓ II, III, aVF
31
ST↑ I aVL V2-V3 ST↓ II,III, aVF Anterolaterális
32
Akut inferior & jobb kamrai STEMI ST↑ V3R-V6R, III ≥ II, aVF ST↓ aVL ≥ I
Akut inferolaterális és jobb kamrai STEMI ST↑ V4R, III ≥ II, aVF, V5-6 ST↓ aVL ≥ I és V1-3
34
33
Az ischémiás szívbetegség akut fázisán kívül ST eleváció Prinzmetal angina Aneurysma kialakulás MI után
ST depresszió Perzisztens ischemia krónikus koronária betegségben; Terheléses teszt fokozza az ST depressziót
Nem ischémiás szívbetegség talaján kialakuló ST eleváció
Inferolaterális STEMI ST↑ II ≥ III ST↑ (II,III, aVF) > ST↓ (V1-3) ST↓ V1-3 és aVL ha LCX domináns
ST depresszió
Normál variáns
Normál variáns
Akut pericarditis
Másodlagos: szárblokk, kamrai hypertrófia, kamrai extrasystole
Hyperkalémia
Hypokalémia
Hypothermia Bal oldali PTX 35
36
ST szakasz eleváció (Prinzmetal angina) Angina előtt
Prinzmetal angina
Angina alatt
37
38
● A krónikus koronária betegségben a myocardiális ischemia EKG elváltozásai nem specifikusak. ● A V4-6 elvezetésekben megfigyelhelő horizontális depresszió ischemiára utal. Kiterjedt ischémiára utal, ha az ST szakasz depresszió: ○ jelentős ≥ 2mm ○ kiterjedt ≥ 2 összetartozó elvezetésben kimutatható
Bal kamrai aneurysma
● A klinikai tüneteket mutató betegeknek 20%-ában azonban az EKG normális vagy közel normális ● A tüneteket és ST szakasz depressziót és/vagy negatív T hullámot mutatók 15-20%-ában egy éven belül akut koronária szindróma alakul ki (A normális EKG-val rendelkezőknél ez ~ 10%) 39
40
Digoxin hatás
Akut pericarditis Nem anginás eredetű ST szakasz depresszió
Bal kamrai hypertrophia
Hyperkalémia
Normál variáns: sportoló 41
Myocardiális nekrózis
Infarktus
Pathológiás Q hullám kialakulása
Ischémia Sérülés
42
Ischemia ST szakasz depresszió, T hullám inverzióval vagy anélkül Sérülés 1. ST szakasz eleváció az infarktusos terület feletti elvezetésekben mutatható ki és együtt jár magas, majd negatív (gyógyulás esetén esetleg normálizálódó) T hullámmal 2. ST szakasz depresszió (reciprok vagy tükörkép jelenség) a MI-al szembeni területen mutatható ki és a T hullám az fentiekkel ellentétesen változik Az R hullám amplitudója általában csökken.
● Korábban a nem Q hullámmal járó (elektromosan néma) infarktust subendocardiálisnak gondolták, a Q hullámmal járót pedig transzmurálisnak
Nekrózis Kóros Q hullám kialakulása / Pathológiás Q hullám és negatív T hullám jelzi a myocardiális nekrózis 43 jelenlétét
● A transzmurális és subenedocardiális infarktus fenti megkülönböztetése nem indokolt
○ Izolált subendocardiális infarktus nincs, a nagykiterjedésű subendocardiális infarktus pedig előfordulhat Q hullámmal vagy anélkül is ○ A laterális fal posterior részén kialakuló infarktus – bár transzmurális nem jár Q hullámmal (élettanilag is későn aktiválódik – Q hullám esetén a kamrai aktiválódás első 40 mseca az infarktusos területtől távolodik)
44
● Pathológiás Q hullám: Ott jelenik meg, ahol korábban nem volt Q hullám (qrS V1-2), vagy ott, ahol a q hullám normálisan is jelen van (I., aVF, V4-6), de a nagysága megnövekszik ● Pathológiás Q hullám ideje: ≥ 30 msec az I, II, III, aVL, aVF és V3-6 elvezetésben ● A Q/R hullám arány > 25% (kivétel III, aVL, aVF)
45
46
Cardiovaszkuláris mágneses rezonancia kép
Infarktus gyors lokalizációja Q hullám alapján Q hullám jelenléte V1-V3 elvezetésben (idejétől és Anteroszeptális nagyságától függetlenül) zóna Q hullám > 30 msec és 1 mm mély I, aVL, V4-6 Inferolaterális zóna
EKG kép
MI
A koronária elzáródás legvalószínűbb helye
Szeptális
Apikális, anteroszeptális (Apikális anterior)
Q hullám V5-V6 és/vagy I, aVL (II, III, aVF – falspozitív) Q hullám equvivalens: R hullám V1-2 a laterális fal posterior része
Kiterjedt anterior Limitált anterior (Midanterior) 47
48
Szeptális MI Q V1-V2-ben MI a szeptális és kis fokban a mellette levő anterior falat érinti
Szeptális (anteroszeptális) MI Q (QS) V1-V3-ben
49
50
Apikális anteroszeptális MI Apikális anterior MI Q V1-V2 -től V4-V6-ig, de nincs I és aVL-ben A MI érinti az anterior, szeptális, de nem érinti laterális falat
Apikális anteroszeptális MI Apikális anterior MI Q V1-V4, de nincs I és aVL-ben
51
52
Kiterjedt anterior MI Q V1-V2 től V4-V6-ig aVL és néha I A MI érinti az anterior, szeptális és a középső laterális falat
Kiterjedt anterior MI Q V1-V6 (QS), I és aVL (Qr) 53
54
I
II
III
aVR
aVL
aVF V1-2
V3-4
Kiterjedt anterior MI 55
V5-6
Normális
STEMI
Q hullámmal járó MI
56
Limitált anterior (mid anterior) MI
Cardiovaszkuláris
Q (qs vagy r) aVL és néha I, V2-3, de nincs Q hullám V5-6-ban Az elülső fal alsó és középső része
EKG kép
Inferolaterális zóna MI
mágneses rezonancia kép
MI
A koronária elzáródás legvalószínűbb helye
Laterális
Inferior
Inferolaterális
57
58
Laterális MI Q (qr vagy r) I, aVL, V5-6 és/ vagy RS V1 MI a nem-domináns LCX vagy marginális ágainak elzáródása
Inferior MI Q II, III, aVF-ben,
90% Domináns jobb koronária
Nem-domináns LCX Obtuse marginal
10% 59
Domináns jobb koronária
Domináns LCX
60
Inferolaterális MI Q II, III, aVF-ben + Q I, aVL, V5-6 és / vagy RS V1
Domináns LCX
Inferolaterális MI Q II, III, aVF-ben + Q I, V5-6, RS V1
61
62
Inferolaterális MI
Inferolaterális MI Q II, III, aVF-ben Q RS V1 63
64
Normális
STEMI
65
Q hullámmal járó MI
66
Tempora mutantur, nos et mutamur in illis Ischemia
Myocardiális ischemia T hullám inverzióval és ST változással vagy nélküle
Sérülés
Bal oldal
Jobb oldal
Nekrózis
● In vivo mágneses rezonancia vizsgálatok szerint a szív haránt (jobbról-balra, hátulról-előre) és nem posztero-anterior irányban helyezkedik el a mellkasban ● A bal kamrafalak nevezéktanának egységesítése kérdésessé teszi a poszterior fal létét, mert
A
I
Myocardiális sérülés ST szakasz elevációval és az R hullám csökkenésével vagy nélküle
○ Az inferoposzterior rész leggyakrabban laposan helyezkedik el a rekeszizmon
A
Myocardiális infarktus
Jobb kamra I
Pathológiás Q hullám kialakulása Normális EKG 67
68
○ Az inferobazális (4) rész aktiválódása 40-50 msec-ot késik élettanilag, ezért nekrózis esetén nem képezhet pathológiás Q hullámot vagy annak ekvivalensét
Jobb oldal
Bal oldal
● Az inferobazális szegment (4)
Laterális
Szeptális
Anterior
Inferior
Inferobazális
○ Amennyiben felfelé hajlik; a nekrózis vektor a V1-3 elvezetésekkel szemben van és nem a V1-2-vel, amint azt a poszterior infarktusról tartották ○ Amennyiben lapos (az egész alsó fal); a nekrózis vektor felfelé mutat és hozzájárul az alsó elvezetésekben a Q hullám kialakulásához 69
Jobb oldal
ST depresszió
Bal oldal
ST eleváció, Q hullám
● A korábban poszterior infarktusnak tartott RS morfológia (V1-2-ben) izolált laterális infarktussal magyarázható ● Az aVL-ben lévő Q hullám (ha a V6 elvezetésben nincs Q hullám) nem laterális, hanem mid anterior infarktust jelent ● A mellkasi Q hullám önmagában rosszul differenciálja a szeptális, anterior és laterális infarktusokat 71
Inferobazális ischemia
Pozitív T hullám V1 < V3
Inferobazális sérülés
ST depresszió V1 < V3
Inferobazális nekrózis
V1 RS
ST depresszió
ST eleváció, Q hullám
70
