BERITA ACARA PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DOMPU TAHUN 2015
MODEL C-KWK
Pada hari ini ………………… tanggal ………………. bulan ………………………… tahun Dua Ribu Lima Belas, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Dompu Tahun 2015, yang dihadiri oleh Saksi dan Pengawas Pemilihan Lapangan (PPL)/Pengawas TPS, bertempoat di : Tempat Pemungutan Suara (TPS)
: Nomor ……. Kelurahan/Desa*) : …………………….
Kecamatan
: …………………………………………………………………...
Kabupaten
: Dompu
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
A. PERSIAPAN DAN PEMUNGUTAN SUARA DI TPS Kegiatan KPPS dalam Acara Pemungutan Suara dipimpin oleh Ketua KPPS dimulai pukul 07.00 Wita dan berakhir pada pukul 13.00 Wita dengan melakukan kegiatan : 1. Mengumumkan DPT dan DPTb-1 serta memberikan Salinannya kepada Saksi dan PPL/Pengawas TPS yang hadir. 2. Pengucapan Sumpah/Janji Anggota KPPS, dipandu oleh Ketua KPPS. 3. Membuka Kotak Suara dan mengeluarkan seluruh isi Kotak Suara. 4. Mengidentifikasi dan menghitung jenis dan jumlah dokumen serta peralatan Pemungutan dan Penghitungan Suara. 5. Memeriksa dan menandatangani Surat Suara yang akan digunakan oleh Pemilih. 6. Memberikan penjelasan kepada Pemilih mengenai proses dan tata cara pemberian suara di TPS. B. PENGHITUNGAN SUARA DI TPS Penghitungan Suara dimulai pukul 13.00 Wita dengan melakukan kegiatan : 1. Menghitung dan mencatat jumlah Pemilih yang memberikan suara berdasarkan Salinan DPT, DPTb-1, DPPh, dan DPTb-2. 2. Menghitung dan mencatat jumlah Surat Suara yang digunakan, tidak digunakan dan rusak atau keliru coblos. 3. Menghitung dan mencatat Suara Sah seluruh Pasangan Calon serta menghitung dan mencatat Suara Tidak Sah. 4. Menghitung dan mencatat jumlah Pemilih dan Pengguna Hak Pilih Disabilitas/ Penyandang Cacat.
5. Mencatat Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi dengan menggunakan Formulir Model C2-KWK
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA 1. ……………
2. ……………
3. ……………
4. ……………
5. ……………
6. ……………
7. ……………
SAKSI CALON 1. Nama Saksi : ……………………………….
*) Coret yang tidak perlu
2. Nama Saksi : ……………………………….
CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DOMPU TAHUN 2015
MODEL C2-KWK
Tempat Pemungutan Suara (TPS)
: Nomor ……. Kelurahan/Desa*) : …………………….
Kecamatan
: …………………………………………………………………...
Kabupaten
: Dompu
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Kejadian Khusus dan/atau Pernyataan Keberatan Saksi sebagai berikut **) : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. ………………. , ……………………… 2015 SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN
KPPS , KETUA
…………………………………..
…………………………………..
*) Coret yang tidak perlu Keterangan : 1. Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPPS ; 2. Apabila terdapat Keberatan Saksi, dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua KPPS pada hari Pemungutan Suara
MODEL C3-KWK
SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………………………………
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir
: …………………………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………………………
Atas permintaan Pemilih
Nama
: ……………………………………………………
Nomor Urut DPT/DPTb-1/DPPh/DPTb-2
: ……………….. TPS : Nomor ……………..
Kelurahan/Desa*)
: ……………………………………………………
Menyatakan bersedia membantu mendampingi Pemilih tersebut dalam memberikan Suara pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Dompu Tahun 2015 dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan yang bersangkutan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti melanggar Pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.
Mengetahui Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
………………………………….. *) Coret yang tidak perlu
………………. , ……………………… 2015 Yang Membuat Pernyataan
…………………………………..
MODEL C4-KWK
SURAT PENGANTAR
Kepada Perihal
: Penyampaian Berita Acara
Yth. Ketua PPS ……………………..
Pemungutan Suara dan
di –
Penghitungan Suara di TPS Bersama
ini
disampaikan
Dokumen
………………………. dalam
pelaksanaan
Pemungutan
Suara
dan
Penghitungan Suara di : Tempat Pemungutan Suara (TPS)
: Nomor ……. Kelurahan/Desa*) : …………………….
Kecamatan
: …………………………………………………………………...
Kabupaten
: Dompu
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Doumen dalam pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara di Tempat Pemungutan Suara, terdiri dari :
A.
1
2
Model C-KWK Model C1-KWK Berhologram Lampiran Model C1KWK Berhologram Model C1-KWK Plano Berhologram
3
Model C2-KWK
4
Model C3-KWK
5
Model C5-KWK
6
Model C6-KWK
7 8 9 10 11
Model Model Model Model Model
C7-KWK A3-KWK A4-KWK A5-KWK A.Tb1-KWK
12
Model A.Tb2-KWK
Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS Sertifikat Hasil Penghitungan Perolehan Suara di TPS Rincian Hasil Penghitungan Perolehan Suara di TPS Catatan Hasil Penghitungan Perolehan Suara di TPS Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi dalam pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS Surat Pernyataan Pendamping Pemilih Tanda Terima Penyampaian Salinan Model C1-KWK dan Lampirannya, serta Model C2-KWK kepada Saksi dan PPL Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada Pemilih Daftar Hadir Pemilih di TPS Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Salinan Daftar Pemilih Pindahan (DPPh) Surat Keterangan Pindah Memilih di TPS lain Salinan Daftar Pemilih Tetap Tambahan-1 (DPTb-1) Daftar Pemilih Tambahan-2 (DPTb-2) bagi Pemilih yang memberikan Hak Pilih di TPS menggunakan KTP atau Identitas Kependudukan lainnya
B.
Surat Suara yang digunakan, Surat Suara tidak digunakan, dan Surat Suara rusak /keliru coblos.
C.
Formulir sebagaimana dimaksud pada huruf A, Surat Suara sebagaimana dimaksud pada huruf B, serta alat kelengkapan TPS dan kelengkapan administrasi dimasukkan ke dalam Kotak Suara dalam keadaan tersegel untuk diteruskan kepada PPK sebagai bahan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Tingkat Kecamatan.
………………. , ……………………… 2015 YANG MENYERAHKAN , KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUAR
YANG MENERIMA , PANITIA PEMUNGUTAN SUARA …………………………..
………………………………….. (Nama Lengkap)
………………………………….. (Nama Lengkap)
*) Coret yang tidak perlu Keterangan Formulir Model C4-KWK dibuat sebanyak 2 (Dua) rangkap, 1(Satu) rangkap untuk arsip KPPS.
TANDA TERIMA PENYAMPAIAN SERTIFIKAT HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TPS DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DOMPU TAHUN 2015
TPS KELURAHAN/DESA*) KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI No.
: : : : :
Nama
MODEL C5-KWK
Nomor ……………………………. ……………………………………… ……………………………………… DOMPU NUSA TENGGARA BARAT Saksi Calon / PPL
1
……………………………..
Nama Calon
2
……………………………..
Nama Calon
3
……………………………..
PPL/Pengawas TPS
Tanda Tangan ……………………..
……………………..
……………………..
………………. , ……………………… 2015 Yang Menyerahkan Ketua KPPS
…………………………………..
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH
MODEL C6-KWK
Bersama ini diberitahukan bahwa Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengundang Saudara/i …………………………………….. (L/P*) No. Urut dalam DPT/DPTb-1*) ……… NIK/Identitas lain ……………………………………….. untuk memberikan suara pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Dompu Tahun 2015 yang akan dilaksanakan pada : Hari/Tanggal Pukul Tempat Pemungutan Suara (TPS) Alamat
: : : :
……………/ ……………………………………… 07.00 s/d 13.00 Wita Nomor …… Kelurahan/Desa ……………… ……………………………………………………… KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA
Tata cara pemberian suara : - Coblos pada Nomor Urut atau Foto atau Nama Calon
………………………………….. Catatan : - Surat Pemberitahuan ini agar dibawa pada saat Pemungutan Suara - Pemilih Penyandang Cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara Yang Menyerahkan
Yang Menerima
(…………………………) Nama Jelas
(…………………………) Nama Jelas
Nama Pemilih No. DPT/DPTb-1 Diterima Tanggal
: …………………………. (L/P*) : ………………………………… …………………………………...
SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH
MODEL C6-KWK
Bersama ini diberitahukan bahwa Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengundang Saudara/i …………………………………….. (L/P*) No. Urut dalam DPT/DPTb-1*) ……… NIK/Identitas lain ……………………………………….. untuk memberikan suara pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Dompu Tahun 2015 yang akan dilaksanakan pada : Hari/Tanggal Pukul Tempat Pemungutan Suara (TPS) Alamat
: : : :
……………/ ……………………………………… 07.00 s/d 13.00 Wita Nomor …… Kelurahan/Desa ……………… ………………………………………………………
Tata cara pemberian suara : - Coblos pada Nomor Urut atau Foto atau Nama Calon
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA …………………………………..
Catatan : - Surat Pemberitahuan ini agar dibawa pada saat Pemungutan Suara - Pemilih Penyandang Cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara Yang Menyerahkan
Yang Menerima
(…………………………) Nama Jelas
(…………………………) Nama Jelas
Nama Pemilih No. DPT/DPTb-1 Diterima Tanggal
: …………………………. (L/P*) : ………………………………… …………………………………...
DAFTAR HADIR PEMILIH DI TPS PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DOMPU TAHUN 2015
Nomor TPS Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi No
DPT
Jumlah
Nomor Urut DPTb-1 DPPh
: : : : :
MODEL C7-KWK Halaman 1
………. ……………………………. ……………………………………… ……………………………………… Dompu Nusa Tenggara Barat
DPTb-2
Jenis Kelamin Lk PR
Nama
Keterangan**)
MODEL C7-KWK Halaman 2 No
DPT
Nomor Urut DPTb-1 DPPh
DPTb-2
Jenis Kelamin Lk PR
Nama
Keterangan**)
Jumlah
Tanda Tangan Ketua KPPS
………………………………….. *) Coret yang tidak perlu **) Kolom Keterangan diisi antara lain dengan : 1. Pemilih Disabilitas/Penyandang Cacat 2. Pemilih yang pindah memilih dari Kabupaten/Kota yang berbeda dalam satu Wilayah Provinsi apabila terjadi dua pemilihan
