Benígne afekcie mliečnej žľazy v MR obraze Viera Lehotská, Katarína Rauová II. Rádiologická klinika LFUK a OUSA, Bratislava
WF 2012
Dominantná indikácia dynamickej pokontrastnej
MR mamografie (MRM) - diagnostika multiplicitného, okultného a recidivujúceho karcinómu ! Nález benígnej prsníkovej lézie je častý, potreba
dif.dg doriešenia najmä: - v teréne MG denznej žľazy, pri dubióznom USG obraze - pri BIRADS 3 - konkomitantný výskyt pri malígnej lézii Ani pri benígnych atribútoch lézie v MR obraze nenahradí MR vyšetrenie biopsiu!
Benígne afekcie prsníka
1. Ložiskové lézie 2. Difúzne zmeny mliečnej žľazy
Sekvencie a tkanivová charakteristika v MR obraze 1. Natívne - T2w FS - SI závislá od obsahu vody
- simplexná cysta - hyperi - obsah obklopený tenkým lemom epiteliálnej výstelky - myxomatózny, celulárny FIA - hyperi - sklerotický, acelulárny FIA - hyperi až izoi - LU - celulárna komponenta - hyperi –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– - Ca - isoi až hyperi - v závislosti od cystoidného (mucinózny) resp. nekrotického podielu
Sekvencie a tkanivová charakteristika v MR obraze 2. Dynamické kontrastné zobrazenie - T1wFL3D FS a) prekontrast - isoi k parenchýmu Nota bene! Prítomnosť proteinov (napr. degradačné produkty Hg a mucín) až hyperi. b) dynamický pokontrast - charakteristické morfologické znaky, intenzita sýtenia a farmakokinetika (TIC krivka)
Prediktívne morfologické znaky benígnej prsníkovej lézie Okrúhly alebo ovály tvar - predikcia benignity
všeobecne 97-100% ( v MRI obraze až 20% Ca napr. mucinózny) !!! Korelácia s MG obrazom - MR má nižšiu rezolúciu ako MG - výhoda vysokointenzitných MR prístrojov Hladké alebo laločnaté kontúry - prediktívna hodnota benignity 97-100 % (Morris, Libermann) !!! Rozhodujúca kombinácia morfologických znakov a farmakokinetiky
Intenzita enhancementu a farmakokinetika (TIC) Úplná absencia enhancementu - 100 % benignita Ložisková lézia s enhancementom -
pravdepobne benígna prsníková lézia s predikciou 93-100 % Ložisková lézia s enhancementom ako okolie variabilný biol.charakter - rozhoduje morfológia (napr.tvar typický pre Lu) a TIC
Ložisková lézia s enhancementom Homogénny enhancement a lobulárna lézia s
neenhancujúcimi septami - 93-97 % benígna (napr. FIA) Prstencovitý enhancement - predikcia malignity (falošná pozitivita - absces, zápalová cysta, tuková nekróza - korelácia kliniky, morfologických znakov - napr. tenká pravidelná stena a obraz v T2w)
Ložisková lézia s enhancementom Kinetika enhancementu: kvantitatívna analýza - intenzita včasného enhancementu do 2 min. p.c. - ako 50 % benignita, 50 - 100 % benignita - malignita, 100% - malignita - výrazné prekrývanie sa prejavov - nespoľahlivý znak kvalitatívna analýza TIC - intenzita
enhancementu v čase - ukazovateľ perfúzie a stupňa proliferačnej aktivity (veľkosť intersticiálneho priestoru)
Kvalitatívna analýza TIC - intenzita enhancementu v čase Typ I - pomalý postupný nárast SI - skôr benignita Typ II - plateau - benignita - malignita (lobul.ca,
medul.ca, low grade DCIS) Typ III s wash out - patognomické pre malignitu
Typ I
Typ II
typ III
A. Ložiskové benígne lézie A/1 Fibroadenóm najčastejšia benígna prsníková lézia vrchol incidencie okolo 30. roku veku solitárny alebo mnohopočetný výskyt hladko konturovaná okrúhla alebo oválna lézia, môže mať laločnatý tvar histologicky - epiteliálne a stromálne elementy s pseudokapsulou
A/1 Fibroadenóm epiteliálna zložka - žľazové a duktálne elementy
najmä s obsahom terminálnych dukto-lobulárnych štruktúr stromálna zložka - väzivo s obsahom variabilného množstva kolagénu a kyslých mukopolysacharidov dominancia epiteliálnych a väzivových zložiek je závislá od veku (epiteliálna u mladších žien, stromálna v postmenopauze -hyalinizácia a kalcifikácia)
A/1 Fibroadenóm v T2w SI závisí od obsahu vody (celulárny typ
hyperi, sklerotický typ intermediárna SI až hypoi) v T1w natívne izoi s okolím v T1 pokontrast - okrúhla, oválna, lobulárna lézia s hladkými okrajmi: - uniformný homogénny enhancement - 40-60 % s obsahom neenhancujúcich sept - FIA s nižšou celularitou enhancement, sklerotický neenhancuje - TIC krivka typ I alebo II, resp. III
A/1 Fibroadenómy
A/1 Fibroadenómy
A/2. Phyllodes tumor variant FIA histologicky blízky celulárnemu
intrakanalikulárnemu FIA rýchly rast epiteliálnej zložky v T2w až hyperi závislý od celulárnej a cystoidnej zložky v dynamickej T1w výrazný enhancement s TIC typ I a II ( malígny variant typ II až III) - vyžaduje histologizáciu
A/2. Phyllodes tumor
A/3 Papilóm solitárny alebo viacpočetný solitárny spravidla 1 cm, lokalizácia centrálne v
blízkosti mamily v hlavnom dukte, viac ako 50 % asociované s duktektáziou v 70 až 80 % hemoragická sekrécia incidencia vo veku 30 - 50 rokov viacpočetné papilómy lokalizované periférne a bilaterálne, origo v TDLU - asymptomatické, zriedkavo hemoragická sekrécia
A/3 Papilóm limitovaný prínos MG a USG, ojedinele MK, v
USG dilatovaný duktus s/bez prítomnosti intraduktálnej masy, duktograficky - dilatovaný duktus s ohraničeným defektom v k.l. náplni
histologicky - vilózne, vetviace sa,
anastomozujúce papily s centrálnym vaskulárnym jadrom asociované s duktálnou stenou s diskrétnou stopkou, možná fibrotizácia a infarzácia
A/3 Papilóm v T2w FS masa intermediárnej SI v teréne hyperi
dilatovaného duktu v T1w natív SI, ak je duktus vyplnený obsahom s prímesou krvi alebo proteínov je SI v dynamickom pokontrastnom zobrazení sýtenie - uniformné, okrúhle, ohraničené ložisko často subareolárne, v prípade sklerotizácie enhancement
A/3 Papilóm
A/4 Cysty výskyt veľmi častý, simplexné alebo
komplikované simplexné cysty - odraz funkčného stavu žľazy, spravidla mnohopočetné, rastú a miznú v závislosti od fázy menštruačného cyklu najčastejší výskyt medzi 45-55 rokov na podklade hyperplázie duktálneho epitelu a dilatácie drobných duktov počas menštruačného cyklu, ktoré nie sú kompenzované regresívnymi parenchymatóznymi zmenami
A/4 Cysty histologicky - fokálna dilatácia duktov, tekutinová
kolekcia obklopená tenkou vrstvou apokrinného epitelu charakter obsahu - číry, mliečne skalený, hustý zelenohnedý až čierny na podklade zápalu alebo intracystickej hemoragie (komplikované cysty) stena - variabilnej hrúbky v závislosti od organizujúcich sa chronických zápalových zmien a fibrózy
A/4 Cysty v T2w - hyperi, okrúhle , ostro konturované
ložiská v T1w natív FS - simplexná cysta SI ≤ okolité fibroglandulárne tkanivo, ak s obsahom proteínov alebo degradačných produktov Hg SI intermediárna až v dynamickom pokontrastnom zobrazení jednoduchá cysta neenhancuje
A/4 Cysty
v prípade zápalových zmien môže byť prítomný
mierny periférny prstencovitý enhancement steny - dif.dg. karcinóm !!! - ak cysta - periférny enhancement musí byť jemný s hladkou kontúrou, bez centrálneho vysycovania a v T2w hyperi ako tekutina
A/4 Cysty
A/5 Tuková nekróza výsledok lipolytického pôsobenia enzýmov na
obsah adipocytov - vznik na základe straty cievneho zásobenia pooperačne, poradiačne, poúrazovo histologicky - čerstvá tukové nekróza obsahuje zápalové bb., makrofágy, histiocyty a produkty zakrvácania, postupne sa ohraničuje obrovskobunkovým granulačným tkanivom až s prechodom do fibrózy, pri saponifikácii tuku dochádza ku kalcifikácii
A/5 Tuková nekróza klinicky- nebolestivá palpačná rezistencia T1w FS nativ - SI ložisko variabilného
tvaru obklopené lemom rozličnej SI - k dg nápomocné T1w bez FS (hyperi zóna) T1w pokontrast - variabilná charakteristika na podklade variabilnej fázy vývoja a zrelosti lézie florídna tuková nekróza v MR obraze ťažko diferencovateľná od Ca !!! (význam anamnézy , obraz v mamografii)
A/5 Tuková nekróza T1 nativ bez FS
T1 dynam FS
T1 nativ s FS
SUB
A/6 Intramamárna lymfatická uzlina súčasť anatómie mliečnej žľazy najčastejšie axilárna alebo preaxilárna lokalizácia, ale
aj ostatné kvadranty, najmenej MDQ fyziologická intramamárna LU - oválna, ohraničená o priemere do 10-15 mm, v blízkosti cievnej štruktúry v T1w FS pokontrast spravidla periférne enhancujúci útvar s neenhancujúcim hilom v dynamickej farmakokinetickej analýze fyziologicky je rapídny enhancement s fenoménom „wash -out
A/6 Intramamárna lymfatická uzlina opatrnosť pri interpretácii - nemožné jednoznačne
sa vyjadrovať o MTS etiológii v T2w hyperi (dif.dg príznak) hyperplastická, zápalová alebo MTS Lu - extrémna irregularita a homogénny výrazný enhancement chýba centrálna hypoi zóna, ktorá v prípade pravidelného tvaru podporuje normálnu Lu MRI nie je indikované k predoperačnej detekcii lymfogénneho MTS pre špecificitu (metóda voľby - sentinel node biopsy))
A/6 Intramamárna lymfatická uzlina
A/6 Intramamárna lymfatická uzlina
A/7 Hamartóm zriedkavá, solitárna benígna malformácia s
obsahom variabilného množstva a kombinácie žľazového tkaniva, zrelého tuku, adipóznej zložky, svalu a spojiva obklopených tenkou tukovou kapsulou histologická nomenklatúra je určená dominujúcou zložkou jednoznačné diagnostické známky v MG a USG obraze, MRI nie je indikovaná
Hamartóm
A/8 Absces, fokálna mastitída Absces - dôsledok nerezorbovanej fokálnej
infekcie, akútnej, chronickej či puerperálnej mastitídy klinicky - palpačná citlivosť, subareolárna lokalizácia asociované s erytémom, edémom, induráciou a výraznou bolestivosťou v T2w - masa s centrálnou intermediárnou intenzitou obklopenou hypoi kapsulou v T1w pokontrast -neenhancujúca centrálna area s enhancujúcim lemom vo včasnej fáze, okrúhleho až nepravidelného tvaru
A/8 Absces, fokálna mastitída okolité zápalom zmenené fibroglandulárne tkanivo
vykazuje mierny enhancement dif.dg versus Ca môže byť ťažká (spoločné
príznaky - kinetika enhancementu, prstencovitý enhancement, nepravidelný tvar) význam anamnézy, labor. vyš. a kliniky!!!
A/8 Absces, fokálna mastitída
Viacpočetné abscesy
Viacpočetné abscesy
B/ Difúzne zmeny mliečnej žľazy B/1 Fibrocystické zmeny veľmi častý výskyt, väčšinou bilaterálne vznik na báze prehnanej a vystupňovanej reakcie
duktálneho epitelu a strómy na bežné cyklické zmeny histologicky: chronická cystická mastopatia alebo mamárna dysplázia fibrocystický parenchým je v T2w a T1w nativ je spravidla ťažko diferencovateľný od normálneho fibroglandulárneho tkaniva (variabilné prejavy závislé od obsahu vody a kolagénu)
B/1 Fibrocystické zmeny
B/2 Sklerozujúca adenóza patrí k proliferatívnym zmenám, charakteristický
variabilný rozsah zmien až podoby masy na základe tlakového pôsobenia na strómu s distorziou glandulárnych elementov histologicky: arey desmoplastickej prolifearácie s variabilným množstvom epitelu a myoepiteliálnej zložky môže byť asociovaná s radiálnou jazvou, papilómom a FIA MRI obraz málo špecifický - viacpočetné enhancujúce arey rôznej veľkosti spravidla difúzne
B/2 Sklerozujúca adenóza
B/3 Radiálna jazva Synonyma: radiálna sklerozujúca lézia,
komplexná sklerozujúca lézia, sklerozujúca papilárna proliferácia, nonenkapsulovaná sklerozujúca lézia, induratívna mastopatia
histologicky: stellárna konfigurácia pozostávajúca
z centrálneho fibroelastického sklerotického jadra a radiálne usporiadaných proliferujúcich elementov s obsahom epitelovej hyperplázie, papilomatózy, sklerozujúcej adenózy
B/3 Radiálna jazva u žien nad 50 rokov,ak lézia je väčšia ako 2 cm v
priemere u 25 % prípadov môže byť asociovaná s tubulárnym Ca diagnostika ťažká v MR obraze výrazne enhancujúca spikulárna lézia s nemožnosťou diferencovať od Ca, kinetika enhancementu variabilná, prekrýva sa s malignitou biopsia je nevyhnutná - vhodná VAB
B/3 Radiálna jazva a LCIS
B/3 Radiálna jazva a LCIS
B/4 Parenchýmová jazva dôležité diagnostické rozhodovanie:
parenchýmová jazva versus recidíva Ca v teréne pooperačných a poradiačných zmien význam dynamiky nálezu v MG a USG obraze (progresia veľkosti, denzity, spikulárneho tvaru, zhluky pleomorfných MK, progresia nálezu hypoechoickej lézie bez/s akustickýcm tienením, zvýraznenie nodulárneho charakteru) MRI obraz závislý od časového odstupu od operácie
B/4 Parenchýmová jazva v bezprostrednom pooperačnom štádiu obraz
hematómu, hematoserómu s variabilnou intenzitou enhancementu okolia, závislého od intenzity prebiehajúcich reparatívnych zmien (vaskularizované granulačné tkanivo s fibroblastmi a reaktívnym zápalom) - kinetika enhancementu sa prekrýva s obrazom recidívy!!! o 3-6 mes. - dozrievajúca parenchýmová jazva až vývoj fibrózy - umožňuje diferenciáciu recidívy stabilizácia difúznych poradiačných zmien až po 1 roku od ukončenia RAT
B/4 Parenchýmová jazva a porat zmeny
Záver Benígne afekcie mliečnej žľazy sú častým
nálezom. Ložiskové benígne prsníkové lézie sa môžu vyskytovať v teréne difúznych zmien. Ložiskové benígne prsníkové lézie sa môžu vyskytovať konkomitantne s malígnou prsníkovou léziou. Dôležité dodržiavať diagnostický algoritmus (MG, USG, intervenčné postupy).
MR v prípade benígnych prsníkových lézií má
hlavne prínos v prípade konkomitantného výskytu s malignitou s vyšpecifikovaním lézií vyžadujúcich verifikáciu biopsiou.
Nie je však metódou voľby pre diagnostiku
benígnych afekcií mliečnej žľazy.
