Belgyógyászati Tantermi előadás F.O.K. III. évfolyam, II. félév
Dr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika 2015.Március 23
Endocarditis,myocarditis,pericarditis
ENDOCARDITIS
Endocarditis DEFINICIÓK • Endocarditis : a szív endocardiális felszínén létrejövő gyulladásos betegség, amelyet baktériumok és gombák okoznak. • Endocardiális felszín : billentyűk, ínhúrok , PM elektródák, műbillentyűk a szívben
A kórkép első leírója Osler 1885 Súlyos betegség (napjainkban is a halálozás 20%)
William Osler 1849-1919
Endocarditis OSZTÁLYOZÁS • Korábbi nomenclatura : akut , subakut IE
• Ma : baloldali IE - nativ billentyű - műbillentyű jobb oldali IE intracardiális eszkőzhöz társuló IE (ICD,PM)
Endocarditis • Korábban rheumás vitiumok, ma gyakoribb mitrális prolapsus, degenerativ Ao betegségek esetén • Műbillentyűk, PM, haemodialysis, kábítószer • 3 leggyakoribb kórokozó : Staphiloc, Streptoc, Enteroccus • Leggyakrabban értintett a mitrális és aorta bill, ritkábban a tricuspidalis (kábítószer) • Pathogenesesis: bacteraemia szerepe
IE pathogenesise • Az IE sine qua non-ja : VEGETÁCIÓ • A vegetáció : fibrint, thrombocytát és baktériumot tartalmaz • Hogyan jön létre ? A billentyűkön endothel sérülés , thrombocyta tapadás, fibrin lerakódás (thrombotikus, non bakteriális vegetáció) Véráramban bacteriaemia ( pl. fogászati beavatkozás) Bakteriális vegetáció Billenyű destrukció, ruptura, tályog, vegetáció embólizáció (szisztémás vagy pulmonális)
Endocarditis klinikai gyanú
• Láz + új zörej, embóliás esemény, • Láz + műbillentyús beteg • bacteriaemiával járó esemény, multiplex tüdőembólia
Endocarditis KLINIKAI TÜNETEI
Az IE diagnózisa • Kórokozó kimutatása a vérből (hemokultúra ) • Vegetáció kimutatása képalkotó vizsgálatokkal (echokardiographia transthoracalis, transoesophagealis) DUKE KRITÉRIUMOK Major jelek : Pozitiv haemokultúra Vegetáció (tályog) kimutatása
minor jelek : láz (38C felett) prediszponáló szívbetegség, vagy iv. drog vascularis tünetek (embolizáció) immunológiai tünetek mikrobiológ eltérések egyéb echo eltérések
IE dg .= 2 M vagy 1 M + 3 m vagy 5 m kritérium
Az IE kezelése • Antibiotikum terápia : célzott , soha nem szájon át, mindig parenterálisan ( iv.) , baktericid nagy dózisban , hosszú ideig 4-6(12) hétig, a szakmai ajánlásoknak megfelelően (lásd Endocarditis Guidline 2009) • Sebészeti kezelés : nagy (10 mm) vegetáció (embólia veszély) billentyű destrukció, abscessus, fistula hemodinamikai instabilitás esetén
Endocarditis profilaxis Műbillentyűs beteg Korábbi IE Congenitalis anomaliak (korrigált, shuntel járók) Transplantált beteg , vitiummal Mitrális prolapsus, rheumás vitium,bicusp Ao bill, calcificalt ao bill
KINEK ? MIKOR ? MIVEL ?
Amoxicillin
Ampicillin
IE Guidline ACC/AHA 2009
Fogászati beavatkozások: • foghúzás • periodontalis beavatkozások, beleértve a fogkő eltávolítást • győkercsatorna kezelések Colonoscopia,bronchoscopia,cystoscopia
felnőtt: 2 g per os gyermek: 50 mg/kg (1 órával a beavatkozás előtt) felnőtt: 2 g iv. gyermek: 50 mg/kg iv. (30 perccel a beavatkozás előtt)
Penicillinallergia esetén : Clindamycin felnőtt: 600 mg per os / iv. gyermek: 20 mg/kg per os / iv
MYOCARDITIS
Amit a myocarditisről tudni kell : • Myocarditis : a szívizom gyulladásos megbetegdése • Leggyakoribb ok a virus infekció • Súlyos késői szővödmény a dilatativ cardiomyopathia, szívelégtelenség, transzplantáció szükséges lehet • Az akut szakban hirtelen szívhalál előfordulhat (40 év alatti fiatalok HSZH-nak 20 %-t myocarditis okozza)
Myocarditis KLINIKAI TÜNETEI • Lehet akár tünetmentes is a beteg • Hőemelkedés, láz, fáradékonyság, • Mellkasi fádalom, palpitáció, fulladás • Fizikális eltérés : nyugalmi sinus tachycardia (100/min feletti pulzus). Láz hiányában ! • Szisztolés regurgitációs mitrális zörej • Galopp ritmus • Pulmonalis pangás tünete (pangásos szörtyzörej) • Myo-pericarditis esetén pericardiális dörzszörej
Myocarditis DIAGNÓZISA : • Klinikum (tünetek, fizikális eltérések) • Labor : gyulladásos markerek (Sü, fvs,CRP) szívizom károsodás marker (Troponin enzim) • EKG • Képalkotó vizsgálatok : echo, MRI • biopszia
Myocardititis MRI • A myocarditits dg. legpontosabb képalkotó módszere (oedéma,necosis) Oedéma kimutatása : Necrosis kimutatása :
T2 súlyozott felvétel (foltos oedéma)
Kontrasztanyag adása utáni felvétel („késői típusú kontraszthalmozás”)
Myocarditis BIOPSZIA • Rutinszerűen nem végezzük • Tisztázatlan eredetű, súlyos szívetelenséggel járó esetekben ajánlott • Klasszikus fénymikroszkóp : lymphocytainfiltráció, myocita necrosis Immunhisztokémiai vizsgálattal gyulladásos sejtek jelenléte , típusa , száma (T lmyph CD3, makrophag CD68) • PCR tehnika : virus kimutatása
Myocarditis kezelése • Ágynyugalom, fizikai aktitivitás korlátozása, aktív versenyszerű sport 6 hónapig tilos • Kórházi felvétel (EKG-n ST eltérések, Troponin pozitivitás) • Gyógyszeres terápia : BÉTA BLOKKOLÓ, ACEI (diuretikum) • Ritmuszavarok kezelése : supraventrikularis, ventrikularis (guidline) • Bradycardia, AVB : általában átmeneti ( tartós : Lyme carditis-PM)
• NSAID : növelik a mortalitást, NEM ajánlottak • speciális (antivirális és immunszupressziós) kezelés
PERICARDITIS
Pericarditis DEFINICIÓ : • Pericardium : szívburok, 2 lemez (parietalis, visceralis), közötte 30-50 ml folyadék (fiziológiás)
• Pericarditis sicca (szívburok gyulladásos megbetegedése) Gyakori a pericardiális folyadékgyülem (pericarditis exsudativa)
Pericarditis OKAI • • • • • • • • • • •
Virus Baktérium Gomba Uraemia TBC SLE Malignus betegségek (emlő , tüdő neoplasia) Post-miokardiális infarktus (Dressler szindróma) Trauma Aorta dissectio Hypothreosis
A pericarditis KLINIKUMA • Klinikai tünet
• Fizikális vizsgálat
• Vezető tünet : retrosternalis, nyakba, hátba sugárzó mellkasi fájdalom (diff. dg. miok.infarktus !) Más tünetek : légszomj, palpitáció, láz
Pericardiáls dörzszörejpatognomikus jel (szisztoléban-diasztoléban hallható)
A pericarditis DIAGNÓZISA : • Klinikai tünetek, fizikális vizsgálat • EKG • Laboratóriumi eltérések – változó az etiológia függvényében • Echokardiographia • MRTG • MRI
Pericarditis EKG eltérések
Diffúz ST eleváció, reciproc ST depressio hiánya ( diff dg. AMI) , PQ depressio, T -inversio
Pericarditis MRTG
Mellkas rtg : pericarditis (folyadék gyülem esetén) Mellas rtg . (normális)
(megnagyobodott szív kontúr, cardio-thoracicus index)
Pericardiális folyadékgyülem ECHO
Pericrdiális folyadékgyülem MRI
Pericarditis KEZELÉSE • Ágynyugalom, kórházi felvétel a kórkép eredetének tisztázására , a beteg megfigyelése tamponád írányába • Fájdalomcsillapítás NSAID : Ibuprofen 300-800 mg napi 3-4x,Aspirin 300-500 mg 3-4x • Időseknek ne adjunk Indometacint • Gastroprotectio • Recurrens pericarditis esetén colchicin,steroid 1-1,5 mg/kg, 1 hó-ig,azathopirin 75-100 mg, ciclofosfamid • Constriktiv pericarditis: pericardectomia
Pericarditis SZÖVŐDMÉNYEI • Tamponád • Constriktiv pericarditis
Pericardiális TAMPONÁD • Életveszélyes állapot , gyors beavatkozást ígényel (pericardiocentesis) • Nagy mennyiségű pericard. folyadékgyülem, amely gátolja a kamra telődését • tünetek : hypotensio, pulsus paradox paradox, tág jugularis • Dg : echocardiographia
Constriktiv pericarditis • A szívburok fibrotikus, meszes megvastagodása, amely gátolja a kamra telődését • Ok : irradiáció, TBC • Dg : rtg, CT, MRI • Terápia : műtét (pericardectomia)
Köszönöm a figyelmet !
