Bc. Markéta Zemanová,Dis. Oddělení léčebné výživy FNKV
Termické úrazy nadlimitního rozsahu spojují intenzivní péči a chirurgickou z dlouhodobé perspektivy a jsou jedny z nejnáročnějších z hlediska výživy
Bundle Statements. ● Assess patients on admission to the intensive care unit (ICU) for nutrition risk, and calculate both energy and protein requirements to determine goals of nutrition therapy. ● Initiate enteral nutrition (EN) within 24−48 hours following the onset of critical illness and admission to the ICU, and increase to goals over the first week of ICU stay. ● Take steps as needed to reduce risk of aspiration or improve tolerance to gastric feeding (use prokinetic agent, continuous infusion, chlorhexidine mouthwash, elevate the head of bed, and divert level of feeding in the gastrointestinal tract). ● Implement enteral feeding protocols with institution-specific strategies to promote delivery of EN. ● Do not use gastric residual volumes as part of routine care to monitor ICU patients receiving EN. ● Start parenteral nutrition early when EN is not feasible or sufficient in highrisk or poorly nourished patients. (Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) 2016)
Výpočet potřeby energie: Toronto formule REE Kcal: 4343 + (10,5x %BSA) + (0,23x Kcals) + (0,84x BVE) + (114x T°C) - (4,5x days post injury)
BVE = Harris-Benedictova rovnice %BSA = %popálené plochy Kcals = energetický příjem/posledních 24 hodin
25-30 Kcal/kg/den Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient 2016
Harris- Benedictova rovnice Potřeba Energie = (BVE x FA x FO x FT) Muži: BVE = 66,5 + (13,8x Hmotnost) + (5,0x Výška) - (6,8x Věk) Ženy: BVE = 655,1 + (9,6x Hmotnost) + (1,8x Výška) - (4,7x Věk)
Faktor aktivity (FA): 1,1-1,7 Faktor onemocnění(FO): 0,8 - 1,8 - u popáleného pacienta - 1,1-1,85 Faktor teploty (FT)
Další možné výpočtové vzorce: Curreri,Shofield
aktuální datum:
20.5.2016
Jména pacienta Datum úrazu
14.5.2016
Věk Váha Výška Pohlaví Trauma faktor TBSA kcals Teplota
25 70 175 muž ne 45 2200 37
Počet dnů od úrazu ITH BMI
6 70,5 22,86
Výpočet energie
kcal
Harris Benedict Toronto formula Modified Harris Benedict Ireton-Jones non ventilated Ireton-Jones ventilated Curreri formula
1736 2285 3108 2104 2907 3550
let kg cm
% °C
Výpočet jednotlivých živin Procentuální zastoupení Bílkoviny Tuky podle 15 30 Harris Benedict kcal 260 521 g 65 58 Toronto formula kcal 343 685 g 86 76 Modified Harris Benedict kcal 466 933 g 117 104 Ireton-Jones non ventilated 316 631 g 79 70 Ireton-Jones ventilated kcal 436 872 g 109 97 Curreri formula kcal 533 1065 g 133 118
Sacharidy 55 955 239 1257 314 1710 427 1157 289 1599 400 1953 488
Nutriční plán dospělého pacienta se stanovuje na základě: • •
• • • •
Výpočtů aktuální energetické potřeby pacienta Potřeby bílkovin ve vztahu k rozsahu poranění Rozsahu chirurgických výkonů Schopnosti příjmu per os Dle dietních omezení pacienta Stravovacích zvyklostí pacienta - pokud je to možné
Základní vzorce Hmotnost
70
Výška
175
Věk
25
REE
1736
Výpočet doporučený příjem energie
Toronto formule
Kcal
KJ 2285
9597
Výpočet doporučený příjem jednotlivých živin Procentuální zastoupení
Energie
Gramy/
den
Gramy/ kg ITH
Bílkoviny
20
448
112
Tuky
25
571
63
Sacharidy
55
1259
315
1,6
Intenzivně živit všechny pacienty s 25% TBSA II.a III. st (u pacientů starších 70 let zvážit i nižší rozsah TBSA)
Bílkoviny
25-40% TBSA 1,5-2g bílkovin/den 40% a výše 2 g bílkovin/kg/den
Nepodkročitelná hranice příjmu bílkovin 1,5g/ kg/den u pacientů bez restrikcí příjmu bílkovin v akutní fázi
Glukóza nepřekročit
5mg/kg/min
Tuky nepřekročit dávku doporučení
35 energ.% 15-20 energ.%
The nutritional requirements for vitamin C have been shown to remain elevated during the entire acute phase (0.5-1 g/day). Among trace elements, three have been shown to be particularly important in immunity and wound healing of both adult and pediatric burn casualties. Copper (Cu),selenium (Se) and zinc (Zn) The duration for elevated substitution requirements is therefore determined by the burned surface: 7-8 days for burns 20-40%, 2 weeks with burns 40 - 60% and 30 days for burns > 60% TBSA.
(ESPEN endorsed recommendations: Nutritional therapy in major burns 2013 )
Vitamíny a stopové prvky • U pacientů příjímajících per os: Multivitaminy + stopové prvky v tabletách 1x denně/1 tableta po dobu nejméně 10 dní • U pacientů na plné PV a kombinované PV a EV: přídavek multivitamínu a stopových prvků do vaků dle potřeby Vláknina v případě průjmů podávat rozpustnou vlákninu Optifibre, pokud se jedná o dysmikrobii přidat probiotika, dle aktuální nabídky lékárny
Enterální výživa •
•
formule bez vlákniny v prvních dnech dále použití přípravků s rozpustnou vlákninou případně výrobky s kombinací rozpustné a nerozpustné vlákniny Volba formule: hyperkalorické, vysokobílkovinné dle aktuální nabídky lékárny
Parenterální výživa: •
•
•
CŽK – dvoukomorový vak+ případně tuková emulze s omega 3 NMK PŽK – periferní vak Pokud nejde pacienta živit per os případně plně enterálně vždy přidat podporu PV alespoň pro dobu pobytu na JIP nebo do stabilizace nutričních parametrů
Sipping •
•
•
Dorovnání nutričních potřeb u pacientů schopných per os příjmu (tekuté formy střídat s pudinky) Pacienti před chirurgickými výkony v celkové anestezii imunonutrice denně po dobu 5 dní !Vyjmuti jsou pacientů v sepsi!
Pacienti v rekonvalescenci při intenzivní rehabilitaci přípravek s B- hydroxymetyl butyrátem a vit. D 1x denně
Strava: Při stravě per os přednostně volit dietu POP- popáleninová,POP Dia nebo dietu IND Průměrné nutriční hodnoty v třítýdenním cyklu diety POP: Energie: 2600 Kcal Bílkoviny: 121 g Tuky: 75 g Sacharidy: 350 g Energetický trojpoměr živin: 18,5% bílkovin,26% tuků ,55,5% sacharidů Všichni pacienti s touto dietou mají přídavek bílkovinnou kávu1xdenně
Fortifikace stravy mléčnou bílkovinou v prášku Výhody: • • • •
Minimální změna chuťových vlastností zvláště v mléčných pokrmech – kaše, pudinky Nižší finanční náklady oproti využití sippingu Zvýšená nutriční hodnota pokrmů Snadná stravitelnost a jasně definované množství přidané bílkoviny
Káva s přídavkem bílkoviny Součástí dietního režimu u pacientů s dietou POP a POP dia je podávání bílé kávy obohacené o mléčnou bílkovinou- 5 g/200ml
•
Odběry vstupní: CB, ALB, Prealb,CRP
•
Přehodnocení 1x týdně
Propočty nutrice JIP –denně u všech pacientů
Stanovení nutričních potřeb- JIP do 24 hodin
•
Přednostně se používá Toronto formule v akutní fázi-prvních 7-14 dní. Přehodnocení 1x týdně nebo dle potřeby
•
•
•
Řešit individuálně dle aktuální nutriční potřeby Vypracovat individuální nutriční plán a přepracování dle potřeby Monitoring nutričních parametrů dle potřeby
•
Propočet nutriční potřeby: Schofield formula - doporučeno ESPEN
•
Potřeba bílkovin až 3g/kg/den
•
Multivitamíny a stopové prvky – denně
Parenterální výživa Multi bottle systém x připravené All in one vaky z lékárny Enterální výživa+sipping Dětské formule- volba záleží na věku dítěte
Strava Nejčastější varianta IND dieta dle hesla: „Dítě nesní nic, co mu nechutná nebo co se mu nelíbí“ Nutno vždy přihlédnout k chuťovým preferencím dítěte Možné diety: č. PLKOJ - plná kojenecká č.12 – pro menší děti 1- 3 roky č.13 - pro větší děti č. 3D –pro adolescenty
Pacienta intenzivně živit doplňkovou enterální výživou a parenterální výživou do doby dosažení laboratorních hodnot: Albumin 30g/l Prealbumin 0,2g/l Nepodkročitelná hranice u příjmu bílkovin je 1,5g/kg v akutní fázi
„Jaké štěstí mít chuť k jídlu, máme-li naději na dobrý oběd!“ Anthelme Brillat-Savarin
Děkuji za pozornost a přeji hezký zbytek dne….
