Basistekst zorgstandaard Depressie september 2010 versie 2.0
Colofon Vanaf september 2009 zijn een landelijke werkgroep en een expertgroep gestart met de voorbereiding van de zorgstandaard Depressie. De werkgroep stelt een basistekst op die in 2010 wordt doorontwikkeld tot de zorgstandaard Depressie. De zorgstandaard wordt een instrument voor cliënten, zorgverleners en zorgverzekeraars. Zij dienen gezamenlijk achter de uitgangspunten en de inhoud te staan. Projectleiding Trimbos-instituut:Gerdien Franx
© 2010 Werkgroep en Expertgroep zorgstandaard Depressiepreventie, voor deze Trimbos-instituut, Utrecht.
Bestandsgegevens Datum 21 september 2010 Auteur: Simone van de Lindt & Daniëlle Volker, Trimbos-instituut Bestandsnaam: Basistekst_zorgstandaard_(versie 2.0) 21 september 2010.doc Laatst gesaved: Simone van de Lindt
Inhoud INHOUD ............................................................................................................... 3 VOORWOORD ....................................................................................................... 7 INLEIDING ............................................................................................................ 9 1.
Voor wie is deze zorgstandaard? ....................................................................................................................9
2.
Inhoudelijke opbouw zorgstandaard depressie ..............................................................................................9
3.
Kwaliteit ........................................................................................................................................................10
4.
Bronnen.........................................................................................................................................................10
A.
ACHTERGRONDINFORMATIE DEPRESSIE ...................................................... 13
1.
Depressieve klachten of een depressie? .......................................................................................................13
2.
Wat is een depressie? ...................................................................................................................................13
3.
Oorzaken .......................................................................................................................................................13
4.
Gevolgen .......................................................................................................................................................14
5.
Hoeveel mensen lijden aan depressie? .........................................................................................................14
6.
Beloop van depressie ....................................................................................................................................14
DEEL 1....................................................................................................................................................................15 B.
VROEGE ONDERKENNING EN GEÏNDICEERDE PREVENTIE ............................... 17
1.
Hulp zoeken bij problemen ...........................................................................................................................17
2.
Op depressie gelijkende klachten .................................................................................................................18
3.
Vroege onderkenning....................................................................................................................................18
4.
Geïndiceerde preventie.................................................................................................................................22
DEEL 2 ............................................................................................................... 25 C. 1.
DIAGNOSTIEK ........................................................................................... 27 Stellen van de diagnose ................................................................................................................................27
3
2.
Criteria...........................................................................................................................................................28
3.
Indeling depressie naar ernst en duur ..........................................................................................................28
4.
Context ..........................................................................................................................................................29
5.
Dysthymie .....................................................................................................................................................29
6.
Subtypen .......................................................................................................................................................30
7.
Risicotaxatie suïcide ......................................................................................................................................30
8.
Complicerende factoren ...............................................................................................................................31
D.
INDIVIDUEEL BEHANDELPLAN ..................................................................... 34
1.
Individueel behandelplan ..............................................................................................................................34
2.
Behandelplanmethodiek ...............................................................................................................................35
3.
Mondelinge afspraken ..................................................................................................................................35
E.
BEHANDELING: BASISZORG ....................................................................... 37
1.
Psycho-educatie ............................................................................................................................................37
2.
Dagstructurering en leefstijladviezen ...........................................................................................................38
3.
Steunende-structurerende begeleiding ........................................................................................................38
4.
Actief volgen .................................................................................................................................................39
F.
VERVOLGSTAPPEN BEHANDELING ............................................................... 40
1.
Toelichting vervolgstappen ...........................................................................................................................40
G.
BEHANDELING: LICHTE DEPRESSIE, EERSTE EPISODE ................................... 41
1.
Bibliotherapie /zelfmanagement ..................................................................................................................41
2.
Interventies via internet ................................................................................................................................42
3.
Activerende begeleiding ...............................................................................................................................42
4.
Fysieke inspanning / Running Therapie ........................................................................................................42
5.
Counseling .....................................................................................................................................................43
6.
Psychosociale interventies ............................................................................................................................43
4
7.
Behandelevaluatie.........................................................................................................................................43
H. BEHANDELING: TERUGKERENDE LICHTE DEPRESSIE, OF LICHTE DEPRESSIE LANGER DAN 3 MAANDEN .................................................................................... 44 1.
Problem Solving Treatment ..........................................................................................................................44
2.
Kortdurende behandeling .............................................................................................................................44
3.
Behandelevaluatie.........................................................................................................................................44
I.
BEHANDELING: EERSTE MATIGE OF ERNSTIGE DEPRESSIE ............................ 46
1.
Psychotherapie..............................................................................................................................................46
2.
Farmacotherapie ...........................................................................................................................................46
3.
Andere therapieën ........................................................................................................................................47
4.
Behandelevaluatie.........................................................................................................................................48
5.
Onvoldoende respons op behandeling .........................................................................................................48
6.
Terugvalpreventie .........................................................................................................................................49
J. BEHANDELING: TERUGKERENDE MATIG TOT ERNSTIGE DEPRESSIE EN CHRONISCHE DEPRESSIE ..................................................................................... 50 1.
Terugkerende matig/ernstige depressie .......................................................................................................50
2.
Chronische depressie ....................................................................................................................................51
K.
BEHANDELING BIJ COMPLICERENDE FACTOREN ............................................ 53
1.
Behandeling bij comorbide somatische aandoeningen ................................................................................53
2.
Behandeling bij andere psychiatrische stoornissen ......................................................................................53
3.
Behandeling bij problemen op meerdere levensgebieden ...........................................................................53
L.
HERSTEL, TERUGVALPREVENTIE EN PARTICIPATIE ........................................ 54
1.
Herstel ...........................................................................................................................................................54
2.
Terugvalpreventie .........................................................................................................................................55
3.
Arbeidsparticipatie ........................................................................................................................................56
M.
ORGANISATIE VAN DE DEPRESSIEZORG ...................................................... 58 5
1. Zorgvormen .......................................................................................................................................................58 2. Randvoorwaarden .............................................................................................................................................60 N.
PROCESINDICATOREN ................................................................................ 63
REFERENTIES...................................................................................................... 65 BIJLAGEN ........................................................................................................... 70
6
Voorwoord Voor u ligt de basistekst voor de zorgstandaard Depressie. De zorgstandaard wordt, na akkoord van de betrokken beroepsvereniging en cliëntenorganisatie, door het veld vastgesteld in de periode 2010-2011. De zorgstandaard geeft een beschrijving van het complete zorgcontinuüm: van vroege onderkenning en preventie tot behandeling, begeleiding, herstel, terugvalpreventie van een depressie en rehabilitatie. Het is een functionele beschrijving, dat wil zeggen dat het gaat om welke zorg geboden moet worden, wanneer en op welke wijze. De zorgstandaard beschrijft niet wie de zorg levert. Het is aan de regionale aanbieders en aan de zorgverzekeraars om een optimale uitvoering te geven aan de zorgonderdelen. Zorgstandaarden geven de komende jaren bruikbare aanknopingspunten voor het garanderen van de kwaliteit van de zorg en een blauwdruk geven voor de bekostiging ervan. De zorgstandaard is samengesteld door een expertgroep. De leden zijn professionals van diverse disciplines in de eerste- en tweedelijns depressiezorg, onderzoekers en wetenschappers op het terrein van preventie en behandeling van depressie en ervaringsdeskundigen. In de periode november 2009 – juli 2010 is de basistekst geschreven en in februari 2010 – mei 2010 zijn voor cliënten belangrijk thema's uit de zorgstandaard voorgelegd aan drie cliëntenpanels, in Sittard, Rotterdam en Amsterdam. Tevens is de basistekst van commentaar voorzien en aangevuld middels een digitale veldraadpleging. Deze veldraadpleging heeft 63 reacties opgeleverd van een brede groep van belangstellenden uit alle beroepsgroepen van de depressiezorg. Een werkgroep heeft de basistekst steeds getoetst aan beleid en plannen voor een zelfstandig orgaan dat in de toekomst de zorgstandaard verder zal ontwikkelen. De basistekst is geschreven in opdracht van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het Trimbos-instituut is penvoerder. Het schrijven van de zorgstandaard Depressie is pionieren. Op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg is er geen andere standaard voorhanden. Deze basistekst moet dan ook gezien worden als een eerste stap. Kennis en ervaring met de toepassing van deze zorgstandaard zullen ontegenzeglijk leiden tot een nieuwe versie, een nog betere standaard voor de depressiezorg. Armand Höppener Voorzitter werkgroep zorgstandaard Depressie
7
Inleiding De zorgstandaard Depressie beschrijft de norm waaraan goede depressiezorg moet voldoen: welke hulp en begeleiding, op welke wijze, wanneer geboden moet worden. Dit in tegenstelling tot de richtlijn depressie waar een overzicht wordt gegeven van de meest recente behandelingen op het gebied van depressiebehandeling maar niet normatief is. Ten grondslag aan de zorgstandaard ligt de wetenschappelijke literatuur en de ervaring van zowel cliënten1 als zorgverleners. Deels is deze (ervarings-)kennis beschreven in richtlijnen, protocollen en in de wetgeving. De zorgstandaard beoogt dat elke cliënt een individueel toegesneden behandeling krijgt op basis van deze gezamenlijk vastgestelde standaard. 1. Voor wie is deze zorgstandaard? De zorgstandaard Depressie is bedoeld voor alle partijen - cliënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars – om inzichtelijk en herkenbaar te maken wat eenieder bij het behandeltraject van depressie kan en mag verwachten. De zorgstandaard verschaft een normatief handelingskader voor de betrokken partijen. Cliënten gebruiken de zorgstandaard om te kiezen voor goede zorg en om als volwaardige partner de eigen rol mede vorm te geven. Zorgaanbieders stemmen met behulp van de zorgstandaard hun aanbod af op de verwachtingen van cliënten. Zorgverzekeraars onderhandelen op basis van de zorgstandaard over de prijs en kwaliteit van de zorg. 2. Inhoudelijke opbouw zorgstandaard depressie De zorgstandaard Depressie beschrijft de vroege onderkenning van depressie bij eerste klachten, preventie van een depressieve episodes en de behandeling en begeleiding bij de diagnose depressie. Ook terugvalpreventie en preventie van een volgende episode (recidief), ondersteuning bij rehabilitatie en participatie en de zorg bij (dreigende) chronische klachten zijn vastgelegd in de zorgstandaard. Volgens deze ordening is de zorgstandaard opgebouwd (figuur 1). Figuur 1 Depressiezorg en de opbouw van de zorgstandaard Enkele depressieve klachten hulpvraag
en
Preventieve benadering Vóór de diagnose Zorgstandaard deel 1
Eenmalige (ernstige) depressieve episode met herstel
Ernstige episode Recidiverende episode, Niet geheel herstelde episode
Behandeling volgens richtlijnen, protocollen, standaarden; terugvalpreventie/preventie van recidief; participatie en herstelgerichte zorg Na de diagnose depressie
Zorgstandaard deel 2 – ketenzorg (collaborative care)
1
Er is gekozen voor de term cliënt, maar voor een ieder die daar de voorkeur aan geeft, kan ook patiënt gelezen worden. Voor de leesbaarheid is voor de mannelijke vorm gekozen.
9
In de dagelijkse praktijk is er sprake van een continuüm van depressieve klachten. Men spreekt vaak van een lichte, matige en ernstige depressie, al naar gelang ernst en aantal symptomen en problemen in het sociale leven. Stepped care betekent dat een laagdrempelige, generalistische aanpak geboden wordt waar het kan, en een gespecialiseerde, diagnose gestuurde aanpak waar het moet. Stepped care betekent dat de cliënt die zorg krijgt die past bij de diagnose en de ernst van de klachten. In de praktijk is er sprake van een continuüm, maar de zorgstandaard maakt een onderscheid tussen preventieve interventies bij enkele depressieve klachten en de behandeling van mensen met de diagnose depressie. Voor de eerste groep (linksboven in de figuur) werkt een preventieve en generalistische benadering met zelfmanagement als eerste optie . De hulp richt zich op de gezonde kant van mensen en spreekt de eigen krachten en competenties aan. Deel 1 van de zorgstandaard beschrijft deze hulp (module B, Vroege onderkenning en geïndiceerde preventie). Preventieve interventies, een generalistische benadering en zelfmanagement blijven ook van belang als er sprake is van een diagnose depressie. De zorgverlener kan verdere behandeling voorstellen, al naar gelang de aard van de depressie. Deze zorg komt aan de orde in het Deel 2 (modules C tot en met L) van de zorgstandaard: diagnostiek en behandeling van een depressie. De zorgstandaard beschrijft vervolgens de behandeling van een depressie en de zorg bij terugkerende depressies en bij een chronisch beloop. Is er sprake van een depressie, dan hebben cliënten na goede diagnostiek een erkende behandeling nodig passend bij de ernst van de depressieve episode, opdat herstel plaatsvindt en iemand weer op eigen krachten verder kan. Kernbegrippen in de depressiezorg zijn: • actieve en geïnformeerde cliënten; • zelfmanagement; • terugvalpreventie; • herstel en rehabilitatie; • integrale zorg en pro-actieve zorgverleners; • gebruik van maatschappelijke voorzieningen gericht op gezond leven. Het onderscheid tussen Deel 1 en 2 is gemaakt om aan te geven dat in het eerste deel van de zorgstandaard nog geen sprake is van een diagnose depressie, in deel 2 is daar wel sprake van. Voorafgaand aan Deel 1 is algemene achtergrondinformatie over depressie opgenomen (module A). 3.
Kwaliteit
In module N procesindicatoren, zijn vijf procesindicatoren opgenomen om de ontwikkeling van de zorgstandaard in de regio te monitoren en te ondersteunen. Gezien de stand van zaken rond de implementatie van de zorgstandaard is het op dit moment niet haalbaar om prestatie-indicatoren te formuleren. Bovendien worden er op dit moment op meerdere plekken indicatoren ontwikkeld voor de eerste- en tweedelijns GGz onder regie van Zizo. Op den duur zouden prestatie-indicatoren voor de depressiezorg daarbij dienen aan te sluiten. 4. Bronnen 10
De tekst van de zorgstandaard is opgesteld in betrekkelijk algemene termen. Meer specifieke aanbevelingen voor de behandeling van een depressieve episode zijn beschreven in de verschillende richtlijnen die beroepsgroepen gebruiken2. Behalve van kennis over behandeling, (terugval)preventie, herstel en zelfmanagement maakt deze zorgstandaard gebruik van informatie over andere interventies die hun waarde in de praktijk bewezen hebben bij het doen verminderen van depressieve klachten. Wetenschappelijk onderzoek, praktijkrichtlijnen, expertise van zorgverleners en de kennis en ervaring van cliënten zijn gebruikte bronnen voor deze tekst3. In de afgelopen periode zijn ook drie cliëntenpanels gehouden; de ervaringen van deze cliënten zijn in de tekst meegenomen4, hetgeen een belangrijke en vernieuwende bijdrage is voor deze zorgstandaard. De stukken in de zorgstandaard die vanuit deze cliëntenpanels zijn voortgekomen zijn daarom extra gemarkeerd als blauwe tekst.
2
Multidisciplinaire richtlijn depressie , 2010; NHG-Standaard Depressie, 2009; Transparant aanbod EPZ, 2008.
3
De belangrijkste bronnen vindt u bij elkaar terug onder de referenties. R. Kragten (red.), 2010.
4
11
A. Achtergrondinformatie depressie
1. Depressieve klachten of een depressie? Deze zorgstandaard5 gaat niet alleen over de behandeling en ondersteuning van mensen met de diagnose depressie, maar ook over interventies gericht op het voorkomen van depressie. Er is veel kennis over de vroege signalering en preventie van depressie. Van depressieve klachten is sprake als één kernsymptoom, samen met maximaal drie overige symptomen aanwezig zijn (zie paragraaf 2). Het is belangrijk om preventieve maatregelen te nemen tegen een depressie. De depressieve klachten kunnen vanzelf weer verdwijnen, maar mensen met een aantal depressieve klachten hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een depressie. Zij kunnen zelf tal van gerichte activiteiten ondernemen en zo nodig aanvullende hulp krijgen om erger te voorkómen. 2. Wat is een depressie? Om vast te kunnen stellen van welke psychische stoornis sprake kan zijn, maken hulpverleners gebruik van de DSM-IV-TR6. De DSM-IV-TR is een handboek waarin gedetailleerd staat beschreven welke verschijnselen/symptomen zich voordoen bij welke psychische aandoening. Volgens de DSM IV zijn de twee belangrijkste kernsymptomen van een depressie: • Bijna elke dag en gedurende de hele dag in een sombere of geïrriteerde stemming zijn. • Weinig interesse in leuke dingen doen of er niet van kunnen genieten. Andere symptomen zijn: • Gewichtsverandering of verlies van eetlust, of juist heel veel eten. • Slapeloosheid, slecht slapen, of juist veel slapen komt bijna elke dag voor. • Bijna dagelijks extreem onrustig voelen en moeite hebben om stil te zitten. • Vaak erg moe en traag zijn in alles. Bijna dagelijks last van vermoeidheid of gebrek aan energie. • Bijna dagelijks last van een gevoel van waardeloosheid of schuldgevoel. • Moeite hebben met concentreren, denken en beslissingen nemen. • Vaak denken aan de dood en aan zelfdoding. Van een depressieve episode is sprake wanneer minimaal één van beide kernsymptomen, en, met inbegrip van de aanvullende symptomen, in totaal minimaal vijf van de negen symptomen (bijna elke dag en gedurende de hele dag) aanwezig zijn. In module C diagnostiek, is meer informatie te vinden over het herkennen en diagnosticeren van depressieve klachten. 3. Oorzaken Er is niet één oorzaak voor depressie aan te wijzen. De oorzaak van het ontstaan van een depressie kan voor iedereen anders zijn. Biologische, sociale en psychologische factoren spelen een rol. Zoals bepaalde gebeurtenissen in het leven (overlijden van een dierbare, 5 Meer over de zorgstandaarden voor chronische ziekten in het algemeen: Coördinatieplatform Zorgstandaarden, 2009, 2010. 6 American Psychiatric Association, 2000.
13
verlies van werk, huis etc.), genetische achtergrond, persoonlijkheidsproblematiek of lichamelijke klachten. Vaak spelen meerdere omstandigheden een rol. Het is vaak niet mogelijk om de psychologische oorzaak of aanleiding van een depressie op te sporen. 4. Gevolgen Depressies kunnen zeer ingrijpende gevolgen hebben voor de persoon en hun omgeving. Naast het psychisch lijden en de beperkingen in het sociale leven van de cliënt, hebben depressies vaak grote gevolgen voor relaties. Partners kunnen overbelast worden of de relatie met de kinderen raakt mogelijk verstoord. De depressie kan ook leiden tot een toenemend isolement. Maatschappelijk gezien kan er sprake zijn van ziekteverzuim, verlies van werk of (gedeeltelijke) arbeidsongeschiktheid met bijkomende financiële gevolgen. In het ergste geval kunnen mensen met een ernstige depressie suïcidepogingen doen of daadwerkelijk suïcide plegen. Depressie is de meest voorkomende reden van zelfmoord. Een depressieve cliënt heeft vaak te kampen met onbegrip of zelfs negatieve reacties uit zijn of haar omgeving, die de depressie soms ziet als “aanstellerij” of “zwakheid”, wat uiteraard gevoelens van schaamte en falen versterkt7. Niet alleen degene die een depressie heeft lijdt daaronder, maar ook diens partner en kinderen8. 5. Hoeveel mensen lijden aan depressie? Van de volwassen Nederlandse bevolking tot 65 jaar heeft 18,7% ooit in het leven met een depressieve stoornis te kampen gehad. Hiervan behoort 17,2% tot de werkende bevolking. Bijna een kwart (24,3%) van de vrouwen heeft ooit in het leven een depressieve stoornis gehad, tegenover 13,1% van de mannen. Per jaar krijgt ongeveer 5,2% van de volwassen Nederlandse bevolking tot 65 jaar een depressieve stoornis (mannen 4,1%, vrouwen 6,3%). In totaal hebben jaarlijks ongeveer 546.500 inwoners van Nederland een depressieve stoornis9. 6. Beloop van depressie Herstel van een depressie kan snel gaan, ook als mensen niet behandeld worden. Een depressie duurt gemiddeld zes tot zeven maanden. De helft van alle mensen met een depressie is binnen drie maanden hersteld. Bij 45~50% keert de depressie echter weer terug (terugkerende of 'recidiverende' depressie). Het risico op een volgende depressie is afhankelijk van het aantal eerdere episoden en de kans op een volgende depressie stijgt bij drie eerdere episoden tot zo'n 80%. Een terugkerende depressie kan in de vorm van langere of kortere episodes gedurende (vele) jaren of zelfs een leven lang zijn. Het kan gaan om lichte tot ernstige depressieve episodes. De episodes van somberheid kunnen elkaar afwisselen met episodes waarin mensen minder of helemaal niet depressief zijn. Er zijn ook mensen die voortdurend depressief zijn. Dit gebeurt bij ongeveer 15~20% van de mensen en wordt 'chronische depressie' genoemd, wat wil zeggen dat de klachten langer dan twee jaar aanwezig zijn. Bij terugkerende depressies bestaat er steeds een kans dat de depressie uiteindelijk een chronische vorm aanneemt10.
7 8 9
Eland, 2001. Fadden et al., 1987. Graaf et al., 2010. Spijker, 2002.
10
14
DEEL 1
15
B. Vroege onderkenning en geïndiceerde preventie
Algemene preventie van depressie, vergelijkbaar met de vaccinatie bij zuigelingen, is niet mogelijk en ook niet wenselijk. Wel is het zinvol om interventies te starten bij groepen mensen waarvan bekend is dat ze een verhoogd risico lopen (selectieve preventie) en preventieve interventies te starten bij mensen die met enkele depressieve klachten bij een zorgverlener komen (geïndiceerde preventie). Zo kan het ontstaan van een “echte” depressie voorkomen worden. Van zorgverleners zoals huisartsen, bedrijfsartsen, eerstelijns psychologen, (psychosomatisch) fysiotherapeuten en verpleegkundigen, mag verwacht worden dat zij alert zijn op vroege signalen die onbehandeld tot een depressie kunnen leiden. Idealiter wordt depressie voorkómen of wordt al in een vroeg stadium passende hulp aangeboden. De zorgstandaard beschrijft daarom ook wat er gedaan kan worden als mensen risico lopen op een depressie of lichte depressieve klachten hebben. Betere vroege herkenning en aanpak van depressieve klachten voorkomt vaak verergering en mogelijke verdieping tot depressie. Dit kan plaatsvinden door beschermende factoren te versterken en de zelfredzaamheid te vergroten. 1. Hulp zoeken bij problemen Een depressie is soms moeilijk te herkennen, omdat deze zich bij iedereen op een andere manier uit. Zo kan gedacht worden dat er lichamelijk iets niet in orde is en wordt er niet meteen aan een depressie gedacht. Mensen komen bijvoorbeeld met vermoeidheidsklachten, of verminderde eetlust bij een zorgverlener. Anderen gebruiken geneesmiddelen die bij een drogist te krijgen zijn om beter de slapen of tot rust te komen. Sommige mensen ervaren eerst lichamelijke klachten of fysieke pijn wanneer er een depressie in het spel is. Dat kan maken dat een depressie niet herkend wordt. Vergeetachtigheid, verwardheid en concentratieproblemen kunnen ook op depressieve klachten wijzen. Bij jongeren kan een depressie ook moeilijk te herkennen zijn. Jongeren gaan vaak minder presteren op school door afwijkend leergedrag. Jongens reageren hun depressie vaak op de omgeving af en kunnen onhandelbaar worden. Meisjes daarentegen piekeren veel meer en worden daardoor meestal meer teruggetrokken. Omdat er op depressie vaak een taboe rust, is het zoeken naar hulp een drempel voor mensen. Sommige cliënten gaan in een te laat stadium of helemaal niet naar een hulpverlener. Cliënten pleiten ervoor om meer bekendheid te geven aan depressie en zodoende misverstanden en vooroordelen weg te nemen, zodat het gemakkelijker wordt om hulp en advies te krijgen.
17
2. Op depressie gelijkende klachten Depressieve klachten zijn soms moeilijk te onderscheiden van andere klachten zoals: • stressgerelateerde stoornissen (spanning, overspanning, burn-out)11; • aanpassingsproblemen naar aanleiding van een herkenbare stressveroorzakende gebeurtenis, korter dan drie maanden na het begin van deze gebeurtenis (en de stoornis voldoet niet aan de criteria van een andere psychische stoornis); • rouwreactie: de stemming is gelijk aan een depressieve episode. Indien de rouwepisode lang na het overlijden voortduurt of ernstige vormen aanneemt, dan dient gedacht te worden aan een depressie. Bij depressiegelijkende klachten zal de zorgverlener samen met de cliënt meerdere aspecten onderzoeken. Vaak worden, vanuit verschillende gezichtspunten, begeleiding en behandeling ingezet gericht op het voorkomen van een depressie, de versterking van vaardigheden, zingeving, eigenwaarde en sociale netwerken. De cliënt is de centrale actor in dit proces. Het doel is zowel om te werken aan het vergroten van de belastbaarheid, als om het hanteerbaar maken van de belasting vanuit de omgeving. Zo komen draaglast en draagkracht in balans. 3. Vroege onderkenning Vroege onderkenning vloeit voort uit een alerte houding van de zorgverlener. Allerlei zorgverleners in de omgeving van de cliënt kunnen risicofactoren en vroege signalen onderkennen (een medewerker van de thuis- of ouderenzorg, een huisarts of een bedrijfsarts). Ook een leerkracht of mensen in de naaste omgeving van iemand met depressieve klachten kunnen hierin een belangrijke taak hebben. Veel cliënten hebben sinds hun jeugd al last van somberheid of een overgevoeligheid voor stress of tegenslag. Deze klachten die optraden tijdens hun jeugd en puberteit, zijn toen niet herkend. Zij voelden zich 'anders': gespannen, zorgelijk, somber of kwetsbaar. Daardoor ontstaat een vanzelfsprekend gevoel van somberheid en wordt niet onderkend dat er wellicht sprake is van een depressie. Deze vanzelfsprekende aanname dat somberheid deel uit maakt van je persoonlijkheid, wordt nog eens versterkt, als je ouders ook al een sombere inslag hadden. Voor cliënten is het van belang dat 'zelf-herkenning' van depressie wordt bevorderd, door meer laagdrempelige publieksinformatie over depressie en het verschil van depressie met andere psychische klachten. Voor een deel van de cliënten geldt dat ze (te) lang hebben gewacht met hulp zoeken. Dit heeft ermee te maken dat zij hun gevoelens en ervaringen niet direct als ‘psychisch probleem’ zagen, iets waarvoor je hulp kunt zoeken.
11
Van der Klink, 2000.
18
Risicofactoren Bij mensen gekenmerkt door onderstaande risicofactoren komt depressie meer dan gemiddeld voor. De hieronder genoemde lijst van factoren is niet uitputtend. Persoonsgebonden risicofactoren • Genetische achtergrond kinderen van ouders met een depressie hebben driemaal zoveel kans om een depressie te krijgen dan kinderen van andere ouders12. • Persoonlijkheid o mensen die erg geremd zijn (introversie); o een geringe zelfwaardering hebben; o moeilijk tegenslag en kritiek hanteren (neuroticisme). • Gezondheid o hormonale afwijkingen door aandoeningen aan de schildklier of de bijnier; o hormonale schommelingen bij of na een zwangerschap13; o chronische lichamelijk ziekte zoals dementie, de ziekte van Parkinson, systeemziekten; o het doormaken van een hartinfarct en een CVA; o het gebruik van sommige medicijnen; o een andere psychische aandoening14; o alcohol en drugsgebruik. Omgevingsgebonden risicofactoren (groepskenmerken waarbij depressie meer dan gemiddeld voorkomt) • Sociale relaties, werk en gezinssituatie o mensen zonder veel sociale steun (met name mannen), zoals alleenstaanden en gescheiden mensen15; o mensen die armoede lijden16; o hoge werkdruk, weinig controle over taken, weinig support op het werk17 o gedetineerden; o mensen die de zorg hebben voor een zieke partner18; o ouderen die in een verzorgings- of verpleeghuis verblijven19; o kinderen van ouders met psychiatrische problemen (KOPP kinderen). • Levensgebeurtenissen o traumatische jeugdervaringen zoals (seksuele) mishandeling en emotionele verwaarlozing verhogen later de kwetsbaarheid voor latere psychische stoornissen, waaronder depressie20; o (psycho-)traumatische gebeurtenissen bij volwassenen vergroten de kans op o.a. een depressie, bijvoorbeeld bij vluchtelingen;
12
Schoemaker & De Ruiter, 2005. Vandereycken et al., 2007. 14 Maas & Jansen, 2000; Schoemaker & De Ruiter, 2005. 15 Klein et al., 1995. 16 Weissman et al., 1988. 17 Nieuwenhuijssen, Bruinvels & Fringe-Dresen, 2010. 18 Joling et al., 2010. 19 Schoemaker & De Ruiter, 2005. 20 Schoemaker & De Ruiter, 2005; Maas & Jansen, 2000. 13
19
o overige stressvolle levensgebeurtenissen op het interpersoonlijke vlak (vooral bij vrouwen) of aan de gezondheid gerelateerde gebeurtenissen (vooral bij ouderen)21; o migratie (zoals heimwee, discriminatie, problemen met integratie en acceptatie)22. Andere signalen Naast deze risicofactoren kan de zorgverlener depressie gaan vermoeden als: de cliënt, eventueel na doorvragen, aangeeft dat er psychische klachten zijn; er sprake is van aanhoudende moeheid of klachten zonder lichamelijke oorzaak; chronische pijn; nervositeit of slapeloosheid23. Al naar gelang de functie van de zorgverlener zal hij zelf met de cliënt in gesprek gaan of de cliënt doorverwijzen naar een passende andere zorgverlener. Screenen en screeningsinstrumenten Naast een alerte houding op risicofactoren en signalen kan vroege onderkenning bevorderd worden door het screenen van cliënten op symptomen van een depressie. Systematische screening op depressie of een bevolkingsonderzoek zijn niet geschikt om depressie op te sporen. Vroege onderkenning bij depressie vindt plaats door incidentele en gerichte screening bij mensen bij wie een depressie wordt vermoed. Aanbevolen wordt om voor vroege onderkenning één van de volgende gevalideerde screeningsinstrumenten af te nemen: • 4DKL (Vier Dimensionele KlachtenLijst)24: zelfinvulvragenlijst die distress, depressieve klachten, angst en somatisatie meet en waarmee gemonitord kan worden hoe deze klachten zich over de tijd ontwikkelen; • De PHQ-9: een zelfinvullijst die depressieve klachten volgens DSM-IV inventariseert en gebruikt kan worden als ernstmeting25; • DHS (DepressieHerkenningsSchaal)26: interview gericht op screening op depressie; • INSTEL (INterventie STudie Eerste Lijn) screeningsvragenlijst door huisartsen af te nemen27; • Interview gericht op de screening op depressie HADS-D (Hospital Anxiety and Depression Scale)28: zelfinvulvragenlijst voor de screening van distress/depressie. Het gebruik van een screeningsinstrument helpt de zorgverlener om de klachten en symptomen van een cliënt zorgvuldig na te gaan. Gevalideerde screeningsinstrumenten geven bij een niet-positieve uitslag een betrouwbare uitspraak over de afwezigheid van depressie. Een positieve uitslag biedt de cliënt en zorgverlener een handvat bij de vraag of er sprake is van een depressie of een ander probleem. Soms is direct bij het eerste gesprek duidelijk dat de cliënt een depressie heeft. Een screeningsinstrument zal dan niet
21 22 23 24 25 26 27 28
Maas & Jansen, 2000; Devanand et al., 2002; Beekman et al., 2004. Noordenbos, 2007. NHG standaard Depressie, 2003. Terluin, 1994, 1996, 1998a, 1998b, 2007. Wittkampf, 2007. Goldberg, Bridges Duncan-Jones et al., 1988; Nederlandse bewerking: Marwijk et al., 1996. Goldberg, Bridges, Duncan-Jones, et al., 1988; Nederlandse bewerking: Tiemens et al., 1995. Zigmond, & Snaith, 1983; Nederlandse bewerking: Spinhoven et al., 1997.
20
nodig zijn, wel een inventarisatie van de symptomen. De diagnose zal in zo'n geval snel gesteld kunnen worden. Sociale omgeving betrekken Vroege onderkenning betekent ook dat de partner en eventueel familieleden van de cliënt betrokken worden. Zij kunnen informatie geven over het gedrag van de cliënt en over de aanwezigheid van depressie in de familie, en/of ondersteuning bieden bij de preventieen behandelinterventies. Het betrekken van de sociale omgeving gebeurt altijd in overleg met de cliënt. Proces van vroege onderkenning De inschatting van de aanwezigheid van een depressie is dus gebaseerd op: • de klinische inschatting van de zorgverlener; • de klachten van cliënten; • eventueel aangevuld met de resultaten van een screeningsinstrument. Als de vroege onderkenning leidt tot de conclusie dat het met grote waarschijnlijkheid om een depressie gaat, zal de zorgverlener overgaan tot systematische diagnostiek (zie module C Diagnostiek) om aard en ernst van de depressie vast te stellen, waarna naar gelang van de ernst van de depressieve stemming een stapsgewijze behandeling geboden is (zie module D Individueel behandelplan). Als vroege onderkenning leidt tot de conclusie dat er een risico is op de ontwikkeling van een depressie zal de zorgverlener overgaan tot geïndiceerde preventie (zie figuur 2). Figuur 2 Vroege onderkenning Alerte houding op signalen
Screening
Vroege onderkenning
Depressie
(Groot) risico op depressie
Systematische diagnostiek zie Module C
Geïndiceerde preventie
Behandeling zie Module D
21
4. Geïndiceerde preventie Geïndiceerde preventie omvat alle activiteiten die voorkómen dat problemen verergeren bij mensen met beginnende klachten van depressiviteit. Die klachten zijn dan (nog) niet zo ernstig dat zij voldoen aan de criteria van een depressie29. Preventie heeft de vorm van ondersteuning en advies door een zorgverlener. Zelfhulp en zelfmanagement zijn de belangrijkste elementen van een preventieve benadering. Criteria voor geïndiceerde preventie Vroege onderkenning kan leiden tot het vaststellen een depressie of tot de conclusie dat er een aantal risicofactoren of beginnende symptomen zijn die duiden op de aankomende depressie. Geïndiceerde preventie is aan te bevelen bij mensen met één kernsymptoom, samen met maximaal drie overige symptomen (voor de symptomen zie module A. Wat is een depressie) en een hulpvraag omdat zij verwachten de klachten niet op eigen kracht het hoofd te kunnen bieden. Minder symptomen of een kortere tijd van somberheid kunnen duiden op een normale 'dip' in het leven. Generalistische benadering Een generalistische benadering gaat uit van een hulpverleningsvisie, waarbij de zorgverlener de cliënt op integrale en persoonlijke wijze benadert. Het probleem, de leefsituatie, gezondheidstoestand en het zelfbeeld van de cliënt worden in kaart gebracht (probleemverheldering). Bij cliënten met depressieve klachten en een hulpvraag kunnen generalistische, kortdurende psychologische interventies worden ingezet. De interventies zijn gericht op de hulpvraag van de cliënt waarbij relationele dimensies en sociale omstandigheden, de context van het gezin, het werk, de opleidingssituatie en de wijk worden meegenomen. Actieve coping is een belangrijk aspect van de generalistische benadering. Cliënten worden gestimuleerd om actief te worden in relatie tot hun problemen en ondersteund bij het kiezen voor een meer productieve perspectief om gezondheid terug te winnen (zelfmanagement). De generalistische benadering kan in de verdere behandeling, indien er sprake is van een werkelijke diagnose depressie terugkomen. Zelfhulp en zelfmanagement bij depressieve klachten Naast gesprekken met en adviezen van een zorgverlener, kan geïndiceerde preventie een pakket van bewezen effectieve zelfhulp- en zelfmanagementinterventies voor diverse leeftijdsgroepen omvatten. Verschillende zorgverleners bieden gestandaardiseerde groepscursussen aan en er bestaan diverse internetinterventies, meestal ook in cursusvorm met minimale begeleiding. Samen met de zorgverlener kan de cliënt een keuze maken voor een zelfhulp- of zelfmanagementmethode om beginnende klachten beter het hoofd te bieden en het ontstaan van een depressieve stoornis te voorkomen.
29
Speijer, 2008.
22
We geven een overzicht van een aantal bekende en ruim beschikbare interventies3031. . Voor jeugdigen Groepscursus Grip op je dip: zelf je somberheid overwinnen Internetcursus Grip op je dip online Groepscursus Head up Voor volwassenen Groepscursus In de put, uit de put Groepscursus Lichte dagen, donkere dagen voor allochtonen. Internetcursus Alles onder controle Internetcursus Kleur je leven Voor ouderen Internetcursus Kleur je leven Groepscursus In de put, uit de put 55+ Groepscursus De verhalen die we leven Groepscursus Op zoek naar zin
Indien er gekozen wordt om zelfhulp interventies in te zetten, dan is het van belang dat de cliënt in contact blijft met de zorgverlener om het effect van de interventie te evalueren en te bespreken of andere interventies nodig zijn. Interventies op het gebied van leefstijl Daarnaast bestaat er een aantal (groeps)cursussen op het gebied van leefstijl en bewegen. Het is algemeen bekend dat een gezonde leefstijl en regelmatig bewegen een gunstig effect heeft op het beloop van een depressie. Er zijn verschillende projecten beschreven als ‘good practices’32. Dat betekent dat deze projecten voldoen aan een aantal criteria. Doel van deze projecten is te voorkomen dat gezondheidsklachten leiden tot chronische aandoeningen. Een leefstijladviseur, persoonlijke begeleider of coach kan deelnemers in zo’n programma motiveren om door beweging, gezond eten, stoppen met roken en drinken hun klachten te verminderen.
30
Meijer et al., 2006. Andere overzichten van beschikbare interventies zijn in de toekomst via de website www.KiesBeter.nl toegankelijk. Vanaf 2010 worden in de I-database van het Centrum Gezond Leven systematisch allerlei preventieve en leefstijlinterventies verzameld: www.loketgezondleven.nl. 32 Zie www.nisb.nl/ketenaanpak2 31
23
DEEL 2
25
C. Diagnostiek Goede diagnostiek vindt plaats op basis van vertrouwen en een open contact. Pas als iemand op zijn gemak is gesteld, kan de noodzakelijke, soms ook pijnlijke informatie worden verzameld of kan familie betrokken worden. Vanuit het cliëntenperspectief is een vertrouwensrelatie de basis voor openheid en het durven praten over depressieve gevoelens. De diagnostiek moet per individu op maat worden gesneden, rekening houdend met persoonlijke ontwikkeling, culturele achtergrond, etniciteit, gender, seksuele oriëntatie, familie- of gezinsstructuur, religie/ spiritualiteit, werk en inkomen, sociale klasse en met de fysieke en sociale omgeving. Het verdient aanbeveling om waar mogelijk gezins- of familieleden of andere belangrijke personen bij de diagnostiek te betrekken. Niet alleen om hetero-anamnestische gegevens te verkrijgen, maar ook om een beeld te krijgen van hun ervaringen (positieve en negatieve) met de cliënt in het recente verleden. Omdat een depressieve stoornis gevolgen heeft op alle levensgebieden is het belangrijk dat de diagnostiek zich richt op de depressie en de gevolgen ervan op alle levensgebieden. De gevolgen van een depressie zijn vaak de klachten die door een cliënt als eerste gepresenteerd worden, zoals lichamelijke klachten. Daarnaast is het van belang dat de diagnostiek gericht is op de impact die een depressie heeft op het sociale systeem van een cliënt omdat systeem interventies een onderdeel kunnen zijn van de behandeling. 1. Stellen van de diagnose Blijkt uit screening of klinisch oordeel van de hulpverlener dat er sprake is van een vermoedelijke depressie, dan moet dit vermoeden vervolgens getoetst worden door de klachten uit te vragen en te classificeren volgens een gangbaar diagnostisch systeem (de DSM-IV of ICD-10). De diagnose depressie wordt gesteld door een daarvoor bevoegde zorgverlener op basis van klinisch onderzoek. Tijdens het klinisch onderzoek is het belangrijk om de depressieve klachten te onderscheiden van gerelateerde problemen zoals eenzaamheid of onverwerkte rouw. Tevens zijn er diverse instrumenten beschikbaar voor het classificeren volgens een diagnostisch systeem. De multidisciplinaire richtlijn geeft hier gebruiksadviezen over. Hoewel aan te bevelen, is het niet noodzakelijk om meetinstrumenten in te zetten, met klinische diagnostiek kan worden volstaan33. Als er in de ogen van zorgverleners sprake is van een depressie dan moet dit expliciet met de cliënt besproken worden. Het stellen van de diagnose en erover praten, kan een belangrijke eerste stap zijn in de opbouw van een goede werkrelatie van cliënt en zorgverlener. Deze werkrelatie speelt een essentiële rol in het effect van de behandeling. Er bestaan instrumenten om de werkrelatie te evalueren, bijvoorbeeld de Outcome Rating Scale en Session Outcome Scale van Scott Miller. Ondanks het feit dat mensen het van belangrijk vinden om een diagnose van een specialist te horen, hebben zij vaak zelf al een idee gevormd over hun problemen. Ze hebben bijvoorbeeld een zelftest gedaan of herkennen hun problemen als depressieve 33
De inhoud van deze module is gebaseerd op: Trimbos-instituut, mulitidisciplinaire richtlijn depressie (versie
2010) en cliëntenversie (2005).
27
klachten, door informatie op bijeenkomsten of in de media. Deze 'zelfdiagnose' is belangrijk en dient besproken te worden. Daarbij is het goed om een open houding te hebben ten aanzien van de wens voor een second opinion. Na het vaststellen van een depressie zal geïnventariseerd moeten wat de belangrijkste gevolgen hiervan zijn voor een cliënt en diens sociale systeem. Bovendien is het van belang om vast te stellen welke vaardigheden een cliënt zelf heeft om zijn/ haar eigen problemen op te lossen en in hoeverre iemand geprobeerd heeft om deze vaardigheden te gebruiken (zelfmananagement). 2. Criteria De diagnose depressie wordt gesteld aan de hand van de DSM-IV of ICD criteria voor een depressie. Deze criteria staan beschreven in Module A Achtergrondinformatie depressie. Van een depressieve episode is sprake wanneer minimaal één van beide kernsymptomen, en, met inbegrip van de aanvullende symptomen, in totaal minimaal vijf van de negen symptomen gedurende zeker twee aaneengesloten weken, het grootste deel van de dag, bijna elke dag aanwezig zijn. Tevens moeten de symptomen duidelijk lijden of belemmering in het sociale, beroepsmatige of andere belangrijke terreinen veroorzaken. Na vaststelling van een depressieve episode wordt vervolgens gekeken naar het beloop, of er eerdere depressieve episodes waren en de ernst van de depressie. Is er in het verleden ook sprake van een ontremde periode met een verhoogde, eufore stemming, prikkelbaarheid, agitatie en een overmaat aan (plezierige) activiteiten, dan is er mogelijk sprake van een depressie in het kader van een bipolaire stoornis (manisch depressiviteit). In dat geval zal deze zorgstandaard niet meer van toepassing zijn. Cliënten hebben vaak allerlei klachten en krijgen op basis hiervan meerdere diagnosen te horen. Zij ervaren ook verschillende problemen en hulpverleners leggen dan niet duidelijk uit welke klachten met een depressie te maken hebben en welke klachten een andere oorzaak hebben. Sommige cliënten zijn opgelucht wanneer zij de diagnose depressie krijgen. Zij voelen zich erkend. Anderen hebben hier meer moeite mee, zij voelen zich daarmee gestigmatiseerd. 3. Indeling depressie naar ernst en duur Volgens de DSM-IV is er sprake van lichte depressie bij vijf symptomen en van een matig/ernstige depressie bij zes of meer symptomen. Dit onderscheid richt zich op de mate waarin iemand door de depressie beperkt wordt in het dagelijks leven. Bij een ernstige depressie is iemand te ziek om zijn of haar normale leven te leiden. Het lukt niet om zichzelf en anderen te verzorgen, boodschappen te doen of om te werken. Soms staan doodsgedachten voorop, nemen de gedachten waanachtige vormen aan of zien, horen of proeven cliënten dingen die andere mensen niet waarnemen. Voor de cliënt zelf en zijn omgeving is dit erg zwaar. Bij een niet-ernstige depressie kunnen veel mensen de gewone dagelijkse activiteiten wel doen. Vaak lukt echter een aantal activiteiten niet meer zoals, contact zoeken met vrienden en familie. De ernst van de depressie kan gemeten worden met een aantal interviews of zelfinvullijsten34. 34 Interview- en observatieschalen: HRDS, MADRS, BRMS, IDS-C. Zelfinvullijsten: SDS, BDI, IDS-SR. Voor meer informatie zie Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (2010).
28
Depressie kan ingedeeld worden op basis van duur en ernst in verschillende typen: - Eerste lichte depressie korter dan drie maanden - Terugkerende lichte depressie - Lichte eerste depressie langer dan drie maanden - Eerste matig/ernstige depressie - Terugkerende matig/ernstige depressie - Chronische depressie (twee jaar aaneensluitend) 4. Context Naast zicht op de eigenlijke depressieve klachten is het belangrijk om naar de andere levensgebieden en de situatie van de cliënt te kijken. Verschillende psychische, lichamelijke en sociale factoren kunnen tegelijkertijd meespelen. Cliënten ervaren hun klachten verschillend en ook hoe deze hen belemmeren in het dagelijks leven. Soms zijn er factoren die de depressie in stand houden of behandeling in de weg staan. Het is daarom belangrijk om samen met de cliënt aan probleemverheldering te doen. Aan de diagnose depressie gaat meestal een proces vooraf van problemen en klachten, die ook niet door hulpverleners zijn herkend als depressie. Cliënten hebben tijdens dat proces ook een eigen beeld van de problemen gevormd. Dit ‘eigen verhaal’ is belangrijk en moet een plek krijgen tijdens de diagnostiek, maar ook in het behandelplan of zorgplan. De diagnose depressie wordt vaak gesteld na een escalatie van de problematiek. De probleemomschrijving van de cliënt kan een goed uitgangspunt zijn om problemen en klachten te achterhalen die wellicht niet direct in relatie (lijken te) staan tot de depressieve klachten, maar later vaak in logische samenhang daarmee staan. Dat geldt bijvoorbeeld voor lichamelijke klachten, een burn-out of spanningsklachten. Hulpverleners zouden bij de diagnose breder moeten kijken dan de depressieve klachten, volgens DSM-criteria. Inzicht verkrijgen in het ontstaan van de huidige situatie (depressie) is niet alleen voor de diagnostiek belangrijk, maar ook voor de verdere behandeling. Als iemand begrijpt hoe eigen gedrag en leefpatronen de huidige klachten in stand houden, dan is dat een belangrijke stap in de richting van herstel. Gemeenschappelijke kennis (‘common ground’) van cliënt en zorgverlener, motiveert om veranderingen tot stand te brengen. 5. Dysthymie Mensen met dysthymie hebben een voortdurende depressieve stemming gedurende minstens twee jaar. Naast dit kernsymptoom zijn er twee of meerdere van de volgende symptomen: • slechte eetlust of te veel eten; • slapeloosheid of overmatig slapen; • weinig energie of moeheid; • gering gevoel van eigenwaarde; • slechte concentratie of besluiteloosheid; • gevoelens van hopeloosheid.
29
Dysthymie is vaak moeilijk te onderscheiden van een depressie. Het wordt vaak ten onrechte beschouwd als een minder ernstige stemmingsstoornis dan depressie, maar kan door het chronische beloop ernstige gevolgen hebben. Mensen worstelen vaak jaren met psychische problemen zonder dat men in aanraking komt met de hulpverlening. Doordat de situatie escaleert: het werk lukt niet meer, er ontstaan problemen in het gezin, een psychose, een suïcidepoging, komt men in aanraking met de geestelijke gezondheidszorg en wordt dan pas, na jaren, de diagnose depressie of dysthymie gesteld. 6. Subtypen De depressieve stoornis kent een aantal subtypen die vooral voor de behandeling in de tweedelijns geestelijke gezondheidszorg relevant zijn: • Met melancholische (vitale) kenmerken: geen interesse in enige activiteit (vooral 's ochtends) en verandering van eet-, drink-, en slaapgewoonten. • Met atypische kenmerken: reagerend op positieve gebeurtenissen. • Met psychotische kenmerken: met wanen of hallucinaties. 7. Risicotaxatie suïcide Een belangrijk onderdeel van de diagnostiek is de risicotaxatie van suïcidaal gedrag. Het is belangrijk om uit te vragen in hoeverre er sprake is van suïcidaliteit. Dit kan variëren van het hebben van vage gedachten tot een vastomlijnd plan tot het plegen van suïcide. Niet alleen bij eerste contacten, maar ook bij vervolggesprekken is alertheid op suïcide van belang. Als dat op een neutrale, niet-oordelende (in woord en houding) manier gebeurt, is er de grootste kans dat hierover ook een zinvol contact ontstaat, waar de cliënt mee geholpen is. Een vertrouwensrelatie is de basis voor een gesprek hierover. Indien noodzakelijk kunnen ook naasten een belangrijke rol hebben in het herkennen van suïcidaal gedrag. Bij depressieve mannen die hun gevoelens moeilijk uiten en vaker maskeren, is het risico op suïcide het hoogst. Om het risico op suïcide bij goed in te kunnen schatten35 hebben zorgverleners inzicht nodig in de volgende factoren: - de ernst van de depressie; - verhoogde risicofactoren; - de mate waarin nagedacht wordt over suïcide; - het maken van concrete plannen voor suïcide; - het in bezit hebben van middelen om suïcide te plegen (wapen, touw, medicijnen); - eerdere suïcidepogingen; - daadkracht. Wanneer een zorgverlener verhoogde risicofactoren op suïcide constateert kan hij de behandeling (bijv. contacten) intensiveren en eventueel opname overwegen. De behandeling richt zich in eerste instantie op het kunnen hanteren van de (soms hardnekkige terugkerende) gedachten over zelfdoding (suïcide-ideatie), zonder deze uit te moeten voeren. Daarnaast zal versneld met de behandeling van depressie gestart moeten worden. Ook dient de zorgverlener aandacht te besteden aan piekeren en 35
Cochran & Rabinowitz, 2000.
30
rumineren. Dit laatste betekent dat iemand blijft malen met negatieve gedachten over klachten, oorzaken en betekenis van de depressieve klachten. Indien noodzakelijk moet een cliënt tegen zichzelf beschermd worden (bijvoorbeeld met een gedwongen opname). 8. Complicerende factoren Een depressie, van welk type ook, heeft altijd gevolgen voor verschillende levensgebieden. Een depressie kan verlies betekenen van werk en inkomen, opleiding en sociale contacten. Soms spelen factoren een rol die de depressie juist veroorzaken en/of in stand houden, zoals somatische aandoeningen of ingrijpende levensgebeurtenissen. Voor een deel van de cliënten is de depressie verweven met deze andere problemen. We spreken van complexe problematiek als een depressie samengaat met: • ernstige somatische aandoeningen; • andere psychiatrische stoornissen; • ernstige problemen op meerdere levensgebieden. Wij beschrijven hier een aantal veelvoorkomende factoren, wanneer deze vragen om aanpassing en/of aanvulling van de depressiebehandeling staat dit beschreven in module K Behandeling bij complicerende factoren. Invloed van somatische aandoeningen Aandacht voor somatische aandoeningen is om verschillende redenen noodzakelijk. Depressies beïnvloeden het beloop van veel somatische aandoeningen in negatieve zin. Andersom kunnen depressies het directe gevolg zijn van een somatische aandoening. De zorgverlener moet in de behandeling daarom rekening houden met deze somatische ‘comorbiditeit' en ‘causaliteit’ en alert zijn op somatische aandoeningen. Gedacht moet worden – de opsomming is niet volledig - aan: • beroerte, dementie, ziekte van Parkinson, ALS en MS; • type-2 diabetes mellitus, schildklieraandoeningen; • hart- en vaatziekten; • maligniteiten; • nierziekten; • auto-immuumziekten; • infectieziekten (bijv. HIV en AIDS); • chronisch-vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie, chronische pijn; • post-partum periode. Invloed van andere psychiatrische stoornissen Van comorbiditeit is ook sprake wanneer iemand naast de depressie ook een andere psychiatrische stoornis heeft. Hieronder worden de belangrijkste genoemd: • angststoornissen; • schizofrenie of verwante psychotische stoornissen; • beginnende dementie; • persoonlijkheidsstoornis; • verslaving. Angststoornissen komen vaak voor samen met een depressie. Daarom dient er altijd gevraagd te worden naar gevoelens van angst, paniek of overmatige bezorgdheid. Voor
31
angststoornissen bestaat een aparte multidisciplinaire richtlijn36. Depressieve symptomen komen ook voor bij psychotische aandoeningen zoals of bij de bipolaire stoornis, maar in de diagnostiek zal deze stoornis al zijn vastgesteld. Verslavingsproblematiek of middelenmisbruik kan zowel een oorzaak als een gevolg van depressie zijn. Mensen praten niet gemakkelijk over dit onderwerp, de hulpverlener zal de cliënt moeten motiveren hierover informatie te geven. Bij het gebruik van alcohol en/of drugs zal altijd gekeken moeten worden hoe deze middelen de stemming beïnvloeden en hoe het gebruik ervan samenhangt met het ontstaan van de depressie. Vaak zal worden geprobeerd eerst het gebruik van alcohol/drugs te verminderen of te stoppen. Invloed van ernstige problemen op meerdere levensgebieden Een depressie kan door problematiek in het dagelijks leven worden gecompliceerd. Soms zijn depressie en levensproblemen dusdanig met elkaar verweven, dat extra brede diagnostiek aangewezen is. Als een cliënt te vaak, te lang of te sterk belast wordt en dit zijn/haar draagkracht overstijgt, raken de draagkracht en draaglast uit balans. Dit kan ervoor zorgen dat de cliënt depressief wordt of niet uit de depressie komt. Contextinformatie over werk en inkomen, studie, sociale contacten, financiële situatie, woonplek, vriendenkring, gezinssituatie, gezondheid, cultuur en seksespecifieke aspecten enz. levert een beter beeld op van de psychosociale situatie van de cliënt. In module L staan passende interventies beschreven voor het oplossen van problemen op een of meerdere van deze gebieden. Zwangerschap en post-partum periode Een depressie kan optreden tijdens of na zwangerschap (post-partum periode). Tijdige onderkenning en behandeling van een (angst- of) depressieve stoornis bij de (aanstaande) moeder is van het grootste belang, zodat een behandeling kan worden ingezet. Vrouwen die tijdens een eerdere zwangerschap of post-partum periode een angst- of depressieve stoornis hebben gehad, lopen een grote kans op herhaling bij een volgende zwangerschap en moeten extra begeleiding krijgen. Andere complicerende factoren Cliëntgebonden factoren die depressies in stand houden en tot complexe problematiek kunnen leiden:
• het niet onderkennen en accepteren van de aandoening door de cliënt en zijn omgeving;
• ongemotiveerde houding ten opzichte van behandeling (persoonlijkheid, teleurstelling, netwerk, comorbiditeit);
• (on)mogelijkheden voor en (on)toegankelijkheid van behandeling (kosten, wachtlijsten, behandeling niet beschikbaar);
• Het voortduren van stressvolle situaties, zoals conflicten in het gezin, omgeving of werk. De zorgverlener bekijkt met de cliënt of er mogelijke factoren zijn die het voortbestaan van de depressie bevorderen en over hoe complexe problemen op levensgebieden tot terugval in depressie kunnen leiden. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van 36
Multidisciplinaire richtlijn Angst, 2003 en herziening.
32
ervaringskennis van de cliënt zelf en naastbetrokkenen. Al naar gelang de aard van die factoren biedt de begeleiding laagdrempelige interventies, zonder voorwaarden vooraf en toegankelijk zonder verwijzing, gericht op sociaal functioneren. De hulp omvat het beïnvloeden van de alledaagse leefsituatie van de cliënt. Bij depressieve cliënten is het van belang om de eigen autonomie te ondersteunen en te bevorderen. Moedeloosheid en apathie zijn symptomen van depressie. Mensen met een depressie hebben veelal weinig energie, voelen zich waardeloos en dan lijkt het dat zij de verantwoordelijkheid voor herstel bij anderen neerleggen. Een adequate therapeutische houding is van wezenlijk belang. De belangrijkste componenten daarvan zijn: • cliënten voortdurend stimuleren om eigen keuzes te maken binnen hun mogelijkheden; • cliënten informeren over de valkuilen, risico's en triggers van een depressieve stoornis; • het benadrukken van het belang om een adequaat leefpatroon op te bouwen en te handhaven en daarbij te rade te gaan bij ervaringskennis. Cliënten bevelen aan om: - op een verantwoorde manier het proces van zelf-diagnose te stimuleren door bijvoorbeeld digitale informatie aan te bieden over depressie vanuit professioneel en cliëntperspectief en door het aanbieden van verantwoorde screeningsinstrumenten. - de gestelde diagnose te bespreken met de cliënt. - openheid te geven over het dossier en informatie over diagnosestelling, zodat de cliënt zelf kan mee-beoordelen of de diagnose klopt. - de sociale omgeving (als de cliënt dit wenst) te betrekken bij het proces van het stellen van de diagnose. De sociale omgeving kan soms meer informatie geven dan de cliënt zelf (als deze een depressieve episode heeft). - informatie aan te bieden vanuit cliëntperspectief en vanuit cliëntervaringen. - te bedenken dat een diagnose pas na lange tijd gesteld wordt en te vaak gewoon wordt meegedeeld aan een cliënt. Dat verzwaart de ziektelast en vertraagt het herstelproces.
33
D. Individueel behandelplan Na het stellen van de diagnose depressie wordt met een cliënt besproken welke interventies geëigend zijn om toe te passen, en welke voorkeur een cliënt hierin zelf heeft. Een behandelaar legt de cliënt uit wat de voor- en nadelen zijn van de verschillende mogelijkheden. Ook digitale informatie kan nuttig zijn om de alternatieven nog eens op een rijtje te zetten. Hier kan enige tijd voor nodig zijn. Vaak heeft de cliënt bedenktijd nodig om tot een keuze te komen of wil hij/zij dit met een direct betrokkene overleggen. De keuzes leiden tot een eerste behandelplan. Een individueel behandelplan helpt iemand inzicht te krijgen in het ziekteproces, en stimuleert zelfmanagement (kennis en vaardigheden, vertrouwen in het eigen kunnen en het zelf monitoren van het verloop van het ziekteproces). Het behandelplan legt daarmee de verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid veel directer bij de cliënt zelf. In een behandelplan wordt nadrukkelijk gebruik gemaakt van de ervaringsdeskundigheid van een cliënt. Het individuele behandelplan is een belangrijk hulpmiddel bij het maken, realiseren en evalueren van afspraken over de te leveren zorg en ondersteuning37. Het is bij uitstek het middel voor de communicatie tussen de zorgverlener en de cliënt en zijn omgeving. Het speelt ook een rol in de communicatie tussen professionals als er meer zorgverleners betrokken zijn (multidisciplinaire aanpak). Wanneer er meerdere zorgverleners betrokken zijn bij de behandeling is altijd één die de regie heeft, ook wel centrale zorgverlener genoemd. Soms zijn er meerdere behandelplannen die naast elkaar lopen. Dit geldt bijvoorbeeld wanneer er sprake is van meerdere psychische of lichamelijke klachten (comorbiditeit). Extra belangrijk is dit voor werkenden die zes weken of langer verzuimen. Daar zijn zowel een behandelplan vanuit de zorg als een plan van aanpak vanuit de Wet Verbetering Poortwachter aanwezig. Het is van belang deze plannen onderling op elkaar af te stemmen en eventuele tegenstrijdigheden vroegtijdig op te lossen. Een goede communicatie is noodzakelijk tussen behandelaars onderling en natuurlijk met de cliënt. 1. Individueel behandelplan Na vaststelling van de diagnose overlegt de cliënt met de zorgverlener wat de behandeling wordt en welke doelen worden beoogd. Het behandelplan bevat ook de verantwoordelijkheden van de verschillende zorgverleners, de sociale omgeving en de cliënt zelf. Zelfmanagement kan ook deel uitmaken van het behandelplan. Zo kan er worden opgenomen wat de cliënt en eventueel zijn omgeving zelf kan doen, bijvoorbeeld op het gebied van leefstijl. Mensen zijn vindingrijk als het gaat om dingen die men zelf kan doen om een depressie de baas te worden. Velen zijn gebaat bij een daginvulling. Werk, opleiding, maar bijvoorbeeld ook een vaste wandeling geven een beter gevoel. Anderen lezen over omgaan met een depressie, volgen internetcursussen of trainingen die herstel bevorderen.
37
WGBO, 1995.
34
In een individueel behandelplan kan ook worden opgenomen hoe bepaalde risicofactoren te hanteren. Die risico's zijn bijvoorbeeld: het stoppen met medicatie, spanningen in de omgeving, je terugtrekken uit het contact met naasten en de wens om je af te sluiten. Het behandelplan wordt toegespitst op de persoon. Aan de hand van de hoofdgroepen in de depressiezorg zijn ziektespecifieke modules (interventies en behandelingen) aan te geven. 2. Behandelplanmethodiek Een behandelplan moet systematisch, kort, overzichtelijk en praktisch toepasbaar zijn. In een individueel behandelplan worden alle onderdelen die van belang zijn in de behandeling van de cliënt vastgelegd. Het gaat hierbij om
•
individuele, concrete doelstellingen en behoeften van de cliënt (in de woorden van de cliënt)
•
een leidraad voor een plan van aanpak voor de cliënt en de zorgverlener(s) om samen de doelen van de behandeling te bereiken
• •
regelmatige evaluaties van het behandelplan het hanteren van risico's voor de behandeling, zoals middelengebruik en andere belemmerende factoren
•
tijdsperiode en frequentie van de contacten. Het behandelplan wordt voorgelegd en besproken met de cliënt. De behandeling kan meestal pas van start gaan wanneer cliënt en behandelaar hier samen over eens zijn, zodat de cliënt duidelijkheid heeft over wat hij kan verwachten van de zorgverlener. Wanneer een cliënt niet zelf het contact kan onderhouden of de regie kan voeren, kan ook een cliëntvertegenwoordiger en/of het cliëntsysteem worden betrokken. Met het evalueren en zonodig aanpassen van het behandelplan wordt tegelijkertijd gerapporteerd over behaalde en aangepaste doelen. Het verdient hierbij aanbeveling om gebruik te maken van instrumenten voor evaluatie en effectmetingen (Routine Outcome Monitoring). 3. Mondelinge afspraken In sommige situaties kan worden afgezien van een individueel behandelplan. In dit geval is geen sprake van een schriftelijk plan voor de zorg. Mondelinge afspraken voldoen in deze gevallen. Dat is het geval wanneer een depressie (licht, matig of ernstig) voor de eerste keer wordt vastgesteld. Het behandelplan zal voornamelijk bestaan uit een mondeling gesprek waarin zorgverlener afspraken maakt met de cliënt over de behandeling, persoonlijke risicofactoren en zelfmanagement.
35
Na deze schets van de hoofdlijnen van het individuele behandelplan, worden hierna de basiszorg (module E) en ziektespecifieke modules (module F t/m J) beschreven voor mensen met een: • Eerste lichte depressie korter dan 3 maanden • Terugkerende lichte depressie of een lichte eerste depressie langer dan drie maanden • Eerste matige of ernstige depressie • Terugkerende matige of ernstige depressie • Chronische depressie (2 jaar aaneensluitend) In deze beschrijvingen wordt uitgegaan van een algemene populatie. Bij de behandelplanning moet rekening gehouden worden met beperkingen van cliënten, zoals zintuiglijke beperkingen en verstandelijke handicaps.
36
E. Behandeling: basiszorg
Binnen twee weken nadat bij een cliënt een depressie is vastgesteld, wordt er altijd gestart met de basisinterventies. De basisinterventies bij mensen met een depressie zijn psycho-educatie, dagstructurering (inclusief arbeidsgerichte therapie) of individuele leefstijladviezen (activeren, gezonde levensstijl bevorderen) en het actief volgen van de cliënt op resultaten. 1. Psycho-educatie Psycho-educatie is een onderdeel van de behandeling van depressie. De cliënt dient goed op de hoogte te zijn van de verschijnselen die horen bij het ziektebeeld, de complexiteit en het wisselende beloop van depressie, de behandelmogelijkheden, het belang van therapietrouw bij de behandeling en de risico’s op terugval of herhaling van een depressieve episode. Het gaat hier om psycho-educatie als zelfstandige interventie. Psycho-educatie draagt bij aan zelfmanagement, daardoor ontwikkelen mensen kennis om om te gaan met hun klachten. Cliënten geven aan dat zij in eerste instantie niet echt op zoek gaan naar informatie. Pas na herkenning en acceptatie van de depressie, ontstaat die behoefte. Vaak willen mensen in het begin niets horen over anderen. Later ontstaat dan pas de behoefte aan meer informatie. Boeken kunnen behulpzaam zijn, maar ook websites of brochures. Daarnaast is het van belang om de sociale omgeving van de cliënt goed te informeren over de verschijnselen van een depressie. Het gedrag van een depressieve cliënt kan erg belastend zijn voor de omgeving. Dit kan leiden tot gevoelens van onmacht en irritatie bij familieleden en vervolgens tot een toename in depressieve gevoelens bij een cliënt. Het is belangrijk dat de sociale omgeving de verwachtingen bij een cliënt bijstelt. Vormen Psycho-educatie kan worden gegeven: • in voorlichtende gesprekken38; • als onderdeel van bibliotherapie/zelfmanagement • als onderdeel van een cursus, die individueel (zelfhulpcursus) dan wel in groepsverband kan worden geboden. • ook voor partner of familieleden van cliënten toegankelijk is. Door een goede uitleg van de behandelmogelijkheden en eventuele medicatie (werking, dosering, verwachte bijwerkingen, belang van therapietrouw) stellen zorgverleners de cliënt in staat om actief mee te werken aan het uitvoeren van een weloverwogen behandelplan.
38 Denk ook aan de informatieve folders van de NVvP of het Depressie Centrum van het Fonds Psychische Gezondheid.
37
2. Dagstructurering en leefstijladviezen Leefstijl- en voedingsadviezen kunnen helpen bij het overwinnen van depressieve klachten. Vasthouden aan een goed dag-nachtritme is belangrijk om depressie te helpen verbeteren. Slecht of teveel eten, alcohol en drugsgebruik ondermijnen de draagkracht. Meer gaan bewegen ondanks vermoeidheid geeft veelal energie. Het doorbreken van sociaal isolement door contacten met anderen kan opluchtend en ontspannend zijn. Het kan hierbij ook om lotgenotencontact gaan of om mogelijkheden via internet. Een (gespecialiseerde) zorgverlener kan tevens helpen bij het in kaart brengen van het eet-, drink- en leefpatroon en daarbij gericht advies geven. Het gaat vaak om kleine veranderingen in dagelijkse patronen, die soms lastig zijn om te doorbreken. Dagstructurering en een gezonde leefstijl kunnen versterkt worden door het gebruik van Activity Scheduling, Met behulp van de lijst "plezierige activiteiten" leren cliënten dat kleine, alledaagse activiteiten al plezierig kunnen zijn. Zij maken een keuze uit de lijst van activiteiten en voeren deze uit. Door het scoren van de stemming in combinatie met de uitvoering van activiteiten wordt duidelijk wat de invloed van de uitgevoerde activiteiten is op de stemming. Ook het opbouwen of verbeteren van dagstructurering (inclusief arbeidsgerichte therapie) en het (eventueel parttime) blijven werken behoren tot de basisinterventies bij depressie. Daarbij is wel van belang, dat de cliënt deze inspanningen niet als stressvol ervaart. Gerichte aandacht voor het slaappatroon is noodzakelijk, omdat dit een negatieve invloed heeft op het functioneren overdag. Het is dan van belang om veranderingen goed te documenteren. Een gerichte gedragstherapeutische aanpak van slapeloosheid (eventueel via internet) kan ondersteuning bieden. Mensen met een depressie, die medicatie gebruiken, kunnen te maken krijgen met bijwerkingen die het dagelijks leven beïnvloeden, zoals obstipatie, duizeligheid, rijvaardigheid. De zorgverlener zal hen moeten adviseren hoe om te gaan met deze zaken. 3. Steunende-structurerende begeleiding Gesprekken over leefstijl, voeding en dagstructurering passen goed in steunendestructurerende begeleiding, waarbij eventuele afgesproken pogingen tot verandering systematisch geëvalueerd moeten worden. Het doel is daarmee ook de cliënt te helpen zijn depressieve klachten beter te hanteren. Eventueel kan de steunende en structurerende begeleiding worden ingezet om de cliënt te motiveren voor psychotherapie of een andere behandelvorm. In combinatie met farmacotherapie dient steunende-structurerende begeleiding ter bevordering van de therapietrouw en om de behandeling goed te kunnen volgen en bijsturen (zie 4 Actief volgen). Vorm De gesprekken zijn veelal kortdurend. Vooraf worden duidelijke afspraken gemaakt over frequentie en duur van de vervolgcontacten die in het begin wekelijks of tweewekelijks en later geleidelijk minder frequent worden gehouden. De gesprekken zijn beperkt tot maximaal twaalf weken39
39
De tekst over basiszorg is gebaseerd op Marwijk, 1998 en de NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) Eerste herziening (2009).
38
4. Actief volgen Door de cliënt goed in beeld te houden kan de zorgverlener steeds ingrijpen om verergering van de ziekte te voorkomen. Actief volgen is een interventie waarin de zorgverlener de toestand en de symptomen van de cliënt nauwkeurig in de gaten houdt, maar ook kijkt naar de resultaten van de interventies: herstelgedrag, coping, motivatie. Actief volgen bestaat uit een gesprek waarin het dagelijks functioneren van de cliënt wordt beoordeeld en een monitoringsvragenlijst (in de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie zijn geschikte monitoringslijsten te vinden) wordt afgenomen. Op grond van deze gegevens wordt het behandelbeleid geëvalueerd. Bij de beoordeling van het dagelijks functioneren kan overwogen worden om naast de cliënt, ook partner, familieleden, vrienden en collega's te betrekken. Zij signaleren eventuele verergering van de depressie meestal eerder dan betrokkene zelf. De frequentie is minimaal eens in de zes weken.
39
F. Vervolgstappen behandeling
1. Toelichting vervolgstappen Naast de basiszorg start er op basis van de ernst en het al dan niet teruggekeerd zijn van de depressie een behandeltraject. Figuur 3 geeft aan welke behandelstappen in eerste instantie bij welk type depressie ingezet moeten worden, welke vervolgstappen mogelijk zijn als de behandeling onvoldoende aanslaat en waar ze in de zorgstandaard beschreven zijn. Tijdens de behandeling is het belangrijk dat zorgverlener en cliënt regelmatig (tenminste elke 4 maanden) de behandeling evalueren om te bezien of een volgende stap nodig is. Naast de behandeltrajecten passend bij het type depressie is het ook van belang om tijdens en na de behandeling aandacht te besteden aan de gevolgen van een depressie in iemands leven en het voorkomen dat de depressie terugkeert. Passende interventies hiervoor zijn te vinden in module L Herstel, terugvalpreventie en participatie. Figuur 3 Vervolgstappen behandeling
40
G. Behandeling: lichte depressie, eerste episode
Bij een eerste lichte depressieve episode die korter dan drie maanden bestaat heeft de cliënt: • altijd basiszorg (module E) • en de keuze uit een aantal eerste-stap interventies. De keuze voor eerste-stap interventies zal mede afhangen van de aard en ernst van de depressie en de voorkeur(en) van een cliënt. Ze zijn altijd geschikt ter ondersteuning van andere behandelvormen. De keuze voor de interventies vindt plaats op basis van de persoonlijke geschiedenis van cliënten, leeftijd, situatie en behoefte aan ondersteuning. Eerste-stapinterventies zijn: 1. Bibliotherapie/ zelfmanagement 2. Interventies via internet (zie ook module B Vroege onderkenning en geïndiceerde preventie) 3. Activerende begeleiding 4. Fysieke inspanning / Running therapy 5. Counseling 6. Psychosociale interventies 1. Bibliotherapie /zelfmanagement Dit betreft hulp in de vorm van schriftelijk en/of audiovisueel materiaal waarin een gestandaardiseerde behandelingvorm zo is beschreven dat de cliënt deze min of meer zelfstandig, met minimale ondersteuning van professionele zorgverleners, kan uitvoeren. Bibliotherapie bestaat in boekvorm bijvoorbeeld ‘In de put, uit de put’ in de vorm van een zelfhulpboek. Cliënten geven aan, dat zij veel hebben gehad aan boeken en gerichte literatuur over depressie. Door te lezen over depressie, gaat de cliënt begrijpen wat een depressie met je doet. Een boek kan concrete tips geven om je beter te voelen. Soms biedt een boek ook goede informatie over de behandeling. De interventie bestaat ook als cursus of kortdurende individuele coaching en is gebaseerd op cognitief-gedragstherapeutische principes. Vooraf vindt doorgaans een kennismakingsgesprek plaats. In een individuele coaching krijgt hij na een mondelinge instructie het materiaal mee. Er worden afspraken gemaakt over begeleiding, vaak eens in de week een telefoongesprek van maximaal 15 minuten. Het gesprek is niet therapeutisch van aard, maar uitsluitend gericht op het doorwerken van het zelfhulpboek. In de cursus krijgen alle deelnemers instructies en materiaal mee om thuis mee te oefenen. De interventie richt zich op de vertrouwen in het eigen kunnen van mensen en het vermogen om zelf aandeel te hebben in de zorg. Van deze interventies zijn de preventieve effecten goed gedocumenteerd bij mensen met beginnende depressies.
41
2. Interventies via internet in Nederland worden er steeds meer internet-bases interventies aangeboden. Een aantal interventies zijn inmiddels uitgebreid geëvalueerd. Uitkomsten daarbij waren klachtenreductie en kwaliteit van leven. Verder is aangetoond dat internet-based interventies voor de behandeling van depressieve klachten kosteneffectief zijn40. Wel moet er therapeutische ondersteuning aanwezig zijn. Voorbeelden van internet-based interventies zijn 'Beating the blues' en 'Interapy', andere voorbeelden zijn te vinden in Module B. 3. Activerende begeleiding Deze interventie is gericht op het behouden, verwerven van zinvolle dagbesteding, het behouden of hervatten van arbeid, opleiding en vrijwilligerswerk. Er wordt gewerkt aan persoonlijk functioneren in gedrag of vaardigheden, het samen met de cliënt zoeken naar mogelijkheden op het gebied van zinvolle dagbesteding. Het kan ook gaan om activiteiten op het terrein van opleiding en (vrijwilligers)werk. Op het gebied van werk wordt aanbevolen om trajectbegeleiding te starten. In het kader van arbeidsrehabilitatie is Individual Placement en Support (IPS) in diverse gemeenten beschikbaar. Voor sommige mensen zal een meer gestructureerde en intensieve vorm van arbeidsgerichte begeleiding nodig zijn. Arbeidsgerichte begeleiding Het doel van arbeidsgerichte therapie is het verbeteren van het handelen. Door het uitvoeren van activiteiten krijgen mensen inzicht in het eigen handelingspatroon, kunnen zij ander gedrag oefenen of nieuwe vaardigheden aanleren. Arbeidsgerichte therapie kan bestaan uit: • activeringsprogramma’s; • het inschatten van belasting en belastbaarheid voor arbeid. Met een assessment zoals een Functionele Capaciteits Evaluatie (FCE) kunnen eventueel arbeidsvaardigheden worden getest. • training van arbeidsvaardigheden zoals op tijd komen, afspraken maken en nakomen, en zelfstandig werken. • op een veilige manier opbouwen van werkervaring met als doel klachtenreductie, hervinden van (werk)ritme, vergroten van zelfvertrouwen. • borgen van de werkzekerheid door contact te houden met de werkvloer. 4. Fysieke inspanning / Running Therapie De interventie ‘fysieke inspanning’ kan worden onderverdeeld in running-therapie (duurloop, joggen), gericht op uithoudingsvermogen; fysieke training (wandelen en krachttrainingen) en relaxatie (ontspanningsoefeningen). Deze interventie kan ook in het kader van terugvalpreventie worden gegeven. Er is meer wetenschappelijke onderbouwing van running-therapie dan van fysieke training. De WHO norm is dagelijks minimaal 30 minuten matig-intensieve lichaamsbeweging in minimaal 5 dagen per week. Cliënten zijn positief over de sportactiviteiten. Diegenen die een training hebben gedaan op dit gebied, voelen zich daar goed bij. Soms is het voor de eerste keer dat ze joggen of hardlopen. Pas door het regelmatig te doen is het effect te merken. 40
Spek, 2008.
42
Anderen kiezen voor yoga of andere oefeningen. Het is echter belangrijk, dat iemand iets doet wat bij hem past: of dat nu bij een sportschool is, fietsen of dansen, dat maakt niet uit. Ontspanningsoefeningen zijn niet als solitaire behandelvorm onderzocht, maar zijn een bruikbare aanvulling bij de behandeling van depressie en bij terugvalpreventie41. Sommige cliënten geven aan dat ze baat hebben bij geleide meditatie om te ontspannen. De oefeningen worden verteld met een muziekje erachter. Deze ontspanningsoefeningen zijn ondermeer in de vorm van CD's verkrijgbaar. 5. Counseling Counseling is een vorm van professionele persoonlijke begeleiding. Die begeleiding bestaat uit het voeren van gesprekken. Een counselor helpt mensen bij het omgaan met problemen en vragen met emotionele of sociale achtergronden. Deze gesprekken kunnen gaan over het oplossen en hanteren van problemen, het verwerken van een ingrijpende gebeurtenis en het leren omgaan met een verandering. 6. Psychosociale interventies Deze richten zich meestal op een combinatie van materiële en immateriële problemen. De omgeving speelt een belangrijke rol en wordt doorgaans ook betrokken bij de behandeling. De hulp omvat het beïnvloeden van de alledaagse leefsituatie van de cliënt. Het kan gaan om: • ondersteuning bij het leven van alledag: financiën, administratie, zelfverzorging, gezinszorg; • informeren en adviseren; verwijzen naar de aangewezen instanties; • bemiddelen in de contacten met deze instanties en het helpen aanvragen van voorzieningen; • bieden van ondersteuning, begeleiding of behandeling: motiveren om zelf oplossend bezig te zijn, aanleren van praktische vaardigheden. 7. Behandelevaluatie Na drie maanden volgt een behandelevaluatie. Bij voldoende respons op de behandeling geven de eerste-stapsinterventies een handreiking voor terugvalpreventie. Bij onvoldoende respons volgt een behandeling voor cliënten met een lichte depressie, langer dan drie maanden bestaand (zie module H Behandeling: terugkerende lichte depressie, of lichte depressie langer dan 3 maanden).
41
Multidisciplinaire richtlijn depressie, 2010.
43
H. Behandeling: terugkerende lichte depressie, of lichte depressie langer dan 3 maanden De interventies uit deze module zijn aangewezen voor cliënten met terugkerende lichte depressies, of met een eerste lichte depressie waarvan de eerste periode langer dan drie maanden bestaat. Naast deze behandeling krijgen de cliënten: • altijd de basiszorg (zie module E). Bij terugkerende lichte depressies of een depressie die langer dan drie maanden bestaat moet de zorgverlener samen met de cliënt als eerste stap een keuze maken uit de volgende twee behandelingen namelijk: 1. Problem Solving Treatment (PST) 2. Kortdurende Behandeling 1. Problem Solving Treatment Deze korte psychologische behandeling heeft aantoonbaar effect bij mensen met een depressie en draagt significant bij aan het verbeteren van de kwaliteit van leven. De behandeling is vooral ontwikkeld voor cliënten met langer durende psychische klachten die samenhangen met onopgeloste problemen in het dagelijks leven. De cursorische methode leert mensen (opnieuw) probleemoplossende vaardigheden aan en beslaat maximaal zes gesprekken. PST versterkt zelfmanagement van de cliënt door het ‘zelf’ plannen en uitvoeren van een gedragsverandering. Doelen Het verduidelijken van het verband tussen actuele klachten en problemen waar men in het dagelijks leven mee geconfronteerd wordt. Problemen helder leren definiëren en bepalen aan welke problemen men wil werken. Leren op gestructureerde wijze problemen op te lossen. De cliënt een meer positieve ervaring bezorgen over het eigen probleemoplossend vermogen, waardoor meer zelfvertrouwen en controle wordt ervaren. 2. Kortdurende behandeling Een kortdurende behandeling (vijf-gesprekkenmodel) is vooral geschikt voor cliënten die door stressfactoren uit evenwicht zijn geraakt en zelf niet in staat zijn om hun problemen op te lossen. Het doel van de interventie is om cliënten om weg te helpen zodat zij daarna zelf hun problemen kunnen aanpakken. Meestal is kortdurende behandeling gericht op mensen met een gerichte of beperkte hulpvraag. De mogelijkheden van de iemand zijn een belangrijk uitgangspunt. De competentie en zelfredzaamheid van de patiënt worden gestimuleerd. 3. Behandelevaluatie Het beloop wordt gemonitord en na zes weken vindt een behandelevaluatie plaats. Bij voldoende herstel wordt de behandeling voortgezet, met monitoring. Na weer zes weken wordt opnieuw geëvalueerd. Bij voldoende herstel wordt teruggeschakeld naar terugvalpreventie. Sociale participatie wordt gestimuleerd.
44
Bij onvoldoende herstel na zes tot twaalf weken kan in overleg met de cliënt worden overgegaan op behandeling zoals bij matige of ernstige depressie eerste of terugkerende episode (zie module I Behandeling: eerste matige of ernstige depressie en module J Behandeling: Terugkerende matig tot ernstige depressie en chronische depressie).
45
I. Behandeling: eerste matige of ernstige depressie
Deze module beschrijft de behandelingen voor cliënten met een eerste matige of ernstige depressie. Naast deze behandeling krijgen de cliënten: • altijd de basiszorg (zie module E). In overleg met de cliënt wordt gekozen tussen: 1. Psychotherapie; 2. Farmacotherapie. 1. Psychotherapie De keuze voor psychotherapie bestaat uit vier mogelijkheden. Cognitieve Gedragstherapie (CGT) Bij CGT ligt de nadruk op anders leren denken. In deze therapie worden belemmerende gedachten en gedragpatronen die problemen in stand houden aangepakt. Gedragstherapie In de gedragtherapie worden probleemgedragingen en de omstandigheden waarin die voorkomen in kaart gebracht. Vervolgens wordt gezocht naar passender gedrag en wordt gestimuleerd om nieuwe gedragspatronen toe te passen. Interpersoonlijke Therapie (IPT) IPT gaat uit van het idee dat veranderingen in belangrijke sociale relaties een depressie kunnen uitlokken bij mensen die daar gevoelig voor zijn. In de behandeling wordt onderzocht hoe contacten bijdragen aan het ontstaan en/of in stand houden van de depressieve gevoelens. Kortdurende psychodynamische psychotherapie De psychodynamische psychotherapie probeert de cliënt meer inzicht te geven in de achtergrond van de psychische klachten. In de behandeling wordt vooral gekeken op welke manieren iemand de werkelijkheid ervaart en vorm geeft. Deze manieren – die in het verleden zijn ontstaan –, zorgen nu voor problemen en worden in verband gebracht met de huidige klacht. 2. Farmacotherapie Bij ambulante cliënten met een depressieve stoornis is de aanbevolen volgorde: • In de eerste lijn: Selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI's) of tricyclische antidepressiva (TCA's), afhankelijk van de aanwezigheid van (relatieve) contraindicaties en comorbiditeit, potentiële bijwerkingen, eerdere ervaringen en voorkeuren van de cliënt. • In de tweede lijn: SSRI's, SNRI's, TCA's, mirtazapine en bupropion (zonder voorkeur). In het geval van intolerantie hebben SSRI’s enig voordeel boven de TCA's omdat zij beter worden verdragen. De TCAs vragen controle van de plasmaspiegel.
46
•
Bij klinisch opgenomen cliënten met een depressieve stoornis zijn de TCA's medicijnen van de eerste keus. SNRI’s zijn mogelijk een goed alternatief voor een TCA’s bij klinische cliënten.
Wanneer medicatie en psychotherapie samen aangeboden worden spreekt men van een combinatiebehandeling. Voor cliënten is een medicamenteuze behandeling niet altijd eenvoudig. Het is belangrijk om eventuele zorgen en angsten met betrekking tot het (langdurig) gebruik van medicatie op een open manier te bespreken met de cliënt ook om te voorkómen dat de cliënt stopt met medicatie of onregelmatig gaat gebruiken. Voor doeltreffend en veilig gebruik is herhaalde bespreking van de werking van het geneesmiddel en de verwachtingen van de cliënt hierover van belang. Vooral in de eerste weken na de start geven antidepressiva belastende bijwerkingen voor cliënten, wat een reden is om te stoppen. Zij willen graag de bijwerkingen die ze ervaren snel bespreken met hun zorgverlener. Cliënten hebben veelal allerlei soorten antidepressiva geprobeerd, voordat ze uiteindelijk een middel vinden dat goed bij hen werkt. Ook hebben ze ervaring dat meerdere soorten medicatie verstrekt worden, in verband met meerdere problemen (bijvoorbeeld ook lichamelijke klachten). Ook de afbouw van medicijnen vraagt een zorgvuldige en nauwlettende begeleiding. Een kleine wisseling in dosering kan cliënten enorm uit evenwicht brengen. Sommige cliënten gaan zeer bewust en serieus om met de medicatie en hebben daar allerlei hulpmiddelen voor. Zelfmanagement zit in kleine hulpmiddelen zoals een pillendoosje met een alarm, dat afgaat op het tijdstip dat de medicatie moet worden ingenomen. Voortgezette behandeling na herstel Bij cliënten met een eerste episode van een depressieve stoornis wordt aanbevolen om na herstel de behandeling met het antidepressivum voort te zetten. Indien overwogen wordt de medicatie af te bouwen, is het raadzaam om dat onder begeleiding te doen en de voor- en nadelen goed te bespreken. Daarbij is het van belang dezelfde dosis voor te schrijven die in de acute behandeling effectief was. De optimale duur van een voortgezette behandeling is tenminste 6 maanden. Maar kan in overleg met de cliënt worden vastgesteld, mede op basis van diens karakteristieken. 3. Andere therapieën De keuze voor andere therapieën hangt af van het type depressie en van de wens van de cliënt. Sint-Janskruid kan overwogen worden voor mensen met een lichte tot matig ernstige depressieve stoornis die liever niet aan psychotherapie willen beginnen of liever geen reguliere antidepressiva willen gebruiken. Lichttherapie wordt aanbevolen voor mensen die een (seizoensgebonden) winterdepressie hebben. Naast medicamenteuze behandeling is depressie te behandelen met electroconvulsieve therapie (ECT). Deze behandelvorm wordt pas toegepast als verschillende medicamenteuze behandelingen onvoldoende effect hebben. Maar ook bij zeer ernstige, levensbedreigende depressies (bij suïcidegevaar of ernstige verwaarlozing) kan electroconvulsieve therapie worden overwogen. 47
Repetitieve transcraniele magnetische stimulatie (rTMS) is een behandelmethode die waarschijnlijk effectief is, hoewel nog onvoldoende vergelijkingen zijn gedaan met medicamenteuze behandelingen en ECT. rTMS is een behandeling die men kan overwegen, vooral bij meer therapieresistente depressies. Stimulatie van de Nervus Vagus (NVS) en Diepe hersenstimulatie (DBS) worden momenteel alleen in onderzoeksverband aangeboden bij therapieresistente depressie en zijn geen routinebehandelingen. Sommige mensen die (langdurig) depressieve klachten hebben, proberen soms alternatieve middelen als aanvulling op hun behandeling. Het is belangrijk dat deze methoden besproken worden, omdat cliënten die ervaren als helpend, verdiepend of rustgevend. 4. Behandelevaluatie Na steeds een periode van vier maanden, en zoveel eerder als nodig en wenselijk is, worden zowel de psychotherapeutische, de farmacologische en andere therapieën geëvalueerd op therapietrouw, respons en bijwerkingen. Bij een farmacologische behandeling wordt elke stap in de behandeling na 4-6 weken geëvalueerd en zonodig wordt de farmacotherapie aangepast. Doel is een stabiele remissie te bereiken, zodat teruggeschakeld kan worden op terugvalpreventie en sociale participatie (zie module L Herstel, terugvalpreventie en participatie). 5. Onvoldoende respons op behandeling Bij onvoldoende respons worden andere vormen van psychotherapie aangeboden en/of andere medicatie of een combinatiebehandeling. Therapietrouw is noodzakelijk voor een effectieve behandeling. De volgende opties worden overwogen en besproken met de cliënt: • Een (andere) vorm van psychotherapie, vooral indien psychotherapie niet al eerder ingezet werd; • Als gestarte farmacotherapie een partiële of onvoldoende respons geeft na vier tot zes weken wordt naar een ander antidepressivum overgegaan. Uit onderzoek blijkt dat verhogen van de dosering van SSRI's weinig effect heeft. Eventueel wordt er – vooral als er enige verbetering merkbaar is – in overleg besloten nog vier tot zes weken ongewijzigd door te behandelen; • Intensivering van de behandeling m.b.v. een specifiek op depressie gerichte dagbehandeling of klinische opname moet zeker overwogen worden als er meer dan 2 maal 4 maanden behandeld is, en zal in overleg met de cliënt en zijn directbetrokkenen besproken moeten worden • Electroconvulsietherapie wordt meestal pas toegepast na meerdere medicamenteuze stappen; • Second opinion bij een tweede of derdelijns instelling;
48
6. Terugvalpreventie Om van een stabiel herstel (remissie) te spreken moeten de depressieve klachten over een periode van tenminste 4 weken grotendeels verdwenen zijn. Het afnemen van een meetinstrument is hierbij behulpzaam. Het voorkomen van een terugval (terugvalpreventie) is dan het belangrijkste doel. Dit wordt besproken in module L Herstel, terugvalpreventie en participatie. In elk geval vindt langzame afbouw van de therapie plaats en/of worden vervolgcontacten aangeboden.
49
J.
Behandeling: terugkerende matig tot ernstige depressie en chronische depressie
Depressie kent een onvoorspelbaar verloop. De helft van de mensen die een depressie krijgen, herstelt binnen drie maanden. Een depressie kan een eenmalige gebeurtenis zijn, die met en zonder hulp en medicatie overgaat. Maar bij een deel van de mensen keert de depressie terug of krijgt deze een chronisch beloop (10-20%). Terugkerende depressies kunnen in de vorm van langere of kortere episodes gedurende (vele) jaren of zelfs een leven lang voorkomen. Het kan gaan om een lichte depressie, maar ook om een matig/ernstige depressie. De episodes van somberheid kunnen elkaar afwisselen met episodes waarin mensen minder of helemaal niet depressief zijn. Er zijn ook mensen die continu depressief zijn. Elke vorm van terugkerende depressies geeft een verhoogd risico op het ontwikkelen van een toestand waarbij de depressie een chronisch karakter heeft, dat wil zeggen langer dan twee jaar achtereen aanwezig is. Het kan nodig zijn om in de behandeling contact te hebben met familieleden van de cliënt. Zij kunnen de volgende functies vervullen in diens herstelproces: • Signalering; • Ondersteuning; • Probleemoplossende bijdrage. De vervolgstappen voor terugkerende en continu/chronisch aanwezige depressies die een grote kans op een chronisch beloop hebben, vertonen overeenkomsten, maar hebben toch een eigen karakter. In deze module worden achtereenvolgens de vervolgstappen beschreven bij: • Terugkerende matig/ernstige depressie • Chronische depressie 1. Terugkerende matig/ernstige depressie Ook bij een terugkerende matig tot ernstige depressie zijn de basisinterventies van belang (psycho-educatie, dagstructurering en monitoring; zie module E Basiszorg). Naast de basiszorg kunnen op indicatie eerste-stapsinterventies worden toegevoegd (bibliotherapie, e-health, activerende begeleiding, fysieke inspanning en psychosociale interventies; zie module G Behandeling: lichte depressie, eerste episode). Bij een terugkerende matig/ernstige depressie moet eerder gekozen worden voor een psychotherapeutische behandeling eventueel aangevuld met farmacotherapie. Er kan op basis van een eerdere episode gekozen worden voor een behandeling (bijvoorbeeld eenzelfde behandeling als deze eerder resultaat heeft gehad): - Psychotherapie (CGT, GT, IPT of Kortdurende psychodynamische therapie) - Combinatiebehandeling (farmacotherapie en psychotherapie) Behandelevaluatie Het beloop wordt gevolgd en telkens na vier maanden vindt een behandelevaluatie plaats. Bij voldoende herstel wordt teruggeschakeld naar terugvalpreventie en het stimuleren van sociale participatie (zie module L Herstel, terugvalpreventie en participatie).
50
Bij onvoldoende herstel maken zorgverlener en cliënt opnieuw en keuze tussen psychotherapie en een combinatiebehandeling. Ook hier gelden de opties zoals aangegeven bij module I punt 5. Het is van belang om de mogelijkheden te bespreken met de cliënt, om de afspraakfrequentie met de cliënt te verhogen en de farmacologische behandeling en de psychotherapeutische interventies bij voorkeur met een meetinstrument (BDI, IDS, HDRS) te volgen. Therapietrouw is noodzakelijk voor een effectieve behandeling. Blijft er na verschillende psychotherapeutische interventies en combinatietherapieën sprake van onvoldoende respons, dan kunnen zorgverlener en cliënt besluiten de behandeling voort te zetten zoals voor de chronische depressie (zie onder 2. Chronische depressie). Terugvalpreventie Voor terugvalpreventie wordt verwezen naar module L. Herstel, terugvalpreventie en participatie. Een HDRS-score van minder dan 8 (of vergelijkbare score op een ander instrument) gedurende vier weken, kan een globaal criterium zijn voor stabiele remissie. In elk geval wordt de therapie langzaam afgebouwd of gevolgd door een laagfrequente onderhoudstherapie tot zes maanden na remissie. Een terugvalcursus, preventieve CGT of mindfulness based cognitive therapy (MBCT) is geïndiceerd na drie of meer depressieve episoden. 2. Chronische depressie De voorkeursbehandeling voor een chronische depressie is een combinatiebehandeling van (protocollaire) psychologische behandeling met antidepressieve medicatie. Op voorhand is er geen voorkeur voor een bepaalde klasse antidepressiva. De evaluatie periode van het antidepressivum moet bij een chronische depressie echter verlengd worden van de standaard 4 tot 6 weken tot 10 weken. Wanneer bij de evaluatie blijkt dat er onvoldoende verbetering is opgetreden is het noodzakelijk de psychologische behandeling (CGT, of evt IPT) door te zetten en waar mogelijk te intensiveren. Op dit moment kan ook gedacht worden aan een overstap naar een andere vorm van psychotherapie. Naast het toepassen van een adequate behandeling moet in de behandeling bij chronische patiënten aandacht besteed worden aan verandering van leefstijl, rehabilitatie, herstelondersteunende zorg en praktische hulp in de diverse leefgebieden. Het accent in de begeleiding verschuift van de behandeling van de ziekte naar bevorderen van de gezonde aspecten. De organisatie van de zorg rondom chronisch depressieve cliënten kan vorm gegeven worden in overleg met de betrokken cliënt. Daarbij kan een samenwerking tussen de eerste en tweede lijn in de behandeling en begeleiding van de cliënt wenselijk zijn. Rehabilitatie Rehabilitatiemethoden kunnen cliënten met voordurend psychisch lijden helpen bij hun acceptatie van hun situatie. Rehabilitatie heeft als doel cliënten naar vermogen zo goed mogelijk met een chronische ziekte in de samenleving te laten functioneren. De methoden ondersteunen cliënten bij door hen zelf geformuleerde doelen. Die doelen kunnen op elk levensterrein liggen. Uitgangspunten van rehabilitatie zijn: • behandeling bij ernstig psychisch lijden moet worden aangevuld met rehabilitatie; • rehabilitatie is een aanvulling, geen vervanging voor behandeling; 51
• • • •
rehabilitatie richt zich op veranderingen die nodig zijn om maatschappelijke rollen te vervullen; rehabilitatie is gericht op die aspecten die door de cliënt als zinnig en waardevol wordt gezien; de nadruk ligt op wat mogelijk is, niet op beperkingen; rehabilitatie sluit aan bij het dagelijkse leven van de cliënt.
Praktische hulp Onder praktische hulp verstaan we de sociaal-psychiatrische of maatschappelijke begeleiding voor psychosociale problemen. Vaak gaat het om een combinatie van materiële en immateriële problemen waarbij de omgeving van belang is en in de meeste gevallen ook bij de behandeling wordt betrokken42. Het doel van praktisch hulp is het voorkomen, herstellen of draaglijk maken van verlies of gebrek aan controle van de cliënt over belastende omstandigheden (bijvoorbeeld de verzorging van het gezin, verlies van werk, financiële problemen, lichamelijke ziekte of psychosociale klachten). De cliënt kan door praktische hulp effectiever gebruik maken van regelingen en voorzieningen, waardoor problemen met instanties worden voorkomen, opgelost of niet escaleren. Het kan gaan om: • sociaal-materiële problemen, zoals huisvesting en inkomen of schulden; • het aangaan of onderhouden van relaties (werk, derden), al dan niet gecombineerd met problemen in het sociaal functioneren; • lichamelijk of psychisch functioneren als zelfstandig individu, thuis of op het werk, eventueel gecombineerd met sociaal-materiële problemen of problemen in het sociaal functioneren; • relatieproblemen, thuis of elders, eventueel samengaand met sociaal-materiële problemen of problemen in het sociaal functioneren; • begeleiding van cliënten die zijn uitbehandeld in de psychiatrie. Geen verdere therapeutische mogelijkheden Een deel van de chronische cliënten zal tevens wat men noemt "therapieresistent" zijn, echter beide begrippen zijn niet identiek. Wanneer behandelingen en interventies uit de eerdere stappen onvoldoende resultaat hebben opgeleverd en ook uit een second opinion (in een gespecialiseerde setting) geen verdere opties volgen, dan schieten op dit moment therapeutische mogelijkheden tekort. Verdere begeleiding blijft echter noodzakelijk om de kwaliteit van leven zo goed mogelijk te borgen, voor monitoring van het klachten beloop en in het geval van verslechtering of bijkomende problematiek snel en adequaat te interveniëren. Vooral het behouden van sociaal en maatschappelijke functioneren is belangrijk. Participatie van familie of naastbetrokkenen zijn van belang voor het welslagen van deze vorm van rehabilitatie. De voorkeur van de cliënt en de eventuele behandelingen waarmee in het verleden bij de cliënt successen zijn behaald, moeten in belangrijke mate de keuze voor (verdere) behandeling bepalen. Na het volledig doorlopen van de therapeutische mogelijkheden kan gekozen worden voor een handicapmodel. Dit wil zeggen: laagfrequente contacten met het accent op begeleiding, uitleg, voorkomen van complicaties in sociaal en maatschappelijk functioneren en care).
42
Grol et al., 1999; LHV/VOG/LVE, 2000.
52
K. Behandeling bij complicerende factoren 1. Behandeling bij comorbide somatische aandoeningen Bij een duidelijke somatische oorzaak zal de behandeling zich in hoofdzaak op deze aandoening richten. Is er sprake van twee aandoeningen, maar niet van een duidelijke oorzaak-gevolgrelatie, dan is een tweesporenbeleid noodzakelijk. Daarbij moet de psychiatrische depressiebehandeling aangepast worden aan de somatische behandeling en vice versa. Het gebruik van meetschalen moet worden aangepast zodat de symptomen van de lichamelijke ziekte geen foutief hoge scores opleveren. Psychotherapeutische, vaktherapeutische, psychosomatische en farmacologische behandelingen zijn effectief bij depressies bij een somatische aandoening. Met farmacologische behandeling zal men meer last kunnen hebben van bijwerkingen, die ook moeilijker zijn te onderscheiden van lichamelijke symptomen. Gezien de diversiteit van de medicatie, is er een grotere kans op (ongewenste) interacties van medicatie. 2. Behandeling bij andere psychiatrische stoornissen In principe zal de aanwezigheid van een comorbide psychiatrische stoornis (bijvoorbeeld een angststoornis of persoonlijkheidsstoornis) geen invloed hebben op de specifieke keuzes van behandeling zoals beschreven in deze zorgstandaard. Mogelijk zal vaker gekozen worden voor combinatiebehandeling. Bij een (recidiverende) depressie met comorbiditeit wordt een tweesporen beleid gehanteerd: er wordt zowel aandacht besteed aan de depressieve klachten maar tegelijkertijd ook aan de comorbide stoornis. De behandeling zal veelal eerst gericht zijn op de depressie, maar de volgorde van behandeling van verschillende stoornissen kan ook anders worden overeengekomen. Bij verslavingsproblematiek, wordt een abstinentie gedurende 4-6 weken beoogd alvorens een depressie te behandelen. Op het moment dat volledige abstinentie niet haalbaar blijkt doordat de verslaving in stand wordt gehouden door de depressie, kan ervoor gekozen worden om te starten met de behandeling van de depressie om zo ook de verslaving aan te pakken. Diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen vinden bij voorkeur na de behandeling van de depressie plaats, met de voor persoonlijkheidsstoornissen geëigende instrumenten en interventies. De kans op volledige remissie van de depressieve klachten neemt in het algemeen af bij co-morbide psychiatrische aandoeningen, met daarbij een toegenomen kans op recidivering. 3. Behandeling bij problemen op meerdere levensgebieden Eerste stap interventies, zoals problem-solving technieken en controlebevorderende technieken kunnen bijdragen aan het oplossen van psycho-sociale problemen, wat pleit voor tenminste deze interventies en/of een andere psychologische behandeling. Onoplosbare psycho-sociale problemen kunnen als onderhoudende factor voor de depressie optreden. Hier zal in de behandeling rekening mee gehouden moeten worden teneinde haalbare behandeldoelen vast te stellen. Rehabilitatietechnieken en psychotherapeutische technieken kunnen toegepast worden om dergelijke onoplosbare problemen beter te kunnen hanteren. Tevens kunnen onoplosbare problemen worden bezien in het kader van herstelondersteunende zorg en met aandacht voor zelfmanagement en de sociale omgeving. 53
L. Herstel, terugvalpreventie en participatie
Behandeling van depressie is voornamelijk gericht op het verminderen en liefst verdwijnen van de klachten. Daarnaast is het van belang om tijdens en na de behandeling aandacht te besteden aan de na-ijlende gevolgen van een depressie in iemands leven en voor zijn sociaal en maatschappelijk welzijn. Het terugkeren van de depressie zal men willen proberen te voorkomen door te bewerkstelligen dat de cliënt zelf kan werken aan herstel, zijn/haar maatschappelijke functies behoudt of weer oppakt. 1. Herstel Herstel betekent hier niet zoals in de medische zin van het woord het vrij zijn van symptomen (=‘remissie’). Herstel betekent hier het te boven komen van een depressie als een ingrijpende gebeurtenis in het persoonlijk leven. Herstel is nodig om het eigen leven te kunnen vervolgen. Voor daadwerkelijk herstel is het terugwinnen en vinden van de eigen kracht van groot belang, empowerment is het kernelement in herstel. Herstellen doen cliënten in de eerste plaats zelf, op basis van hun eigen krachtige vaardigheden en overlevingsstrategieën. Herstel wordt het meest ondersteund door familie, vrienden en ervaringsdeskundigen. Wat professionele zorgverleners kunnen doen is de cliënt herstelondersteunende zorg bieden: cliënten eigen keuzes laten maken, goed communiceren en ondersteuning bieden en het naar boven halen van de eigen kracht van de cliënt, zodat de cliënt weer greep krijgt op het eigen leven. De professional kan het herstel van de patiënt faciliteren door in een vroeg stadium van de behandeling of begeleiding het steunsysteem van familie en vrienden actief bij de behandeling te betrekken. Ook tijdens de behandeling is het belangrijk dat de omgeving van patiënt betrokken blijft, en dat de zorgverleners of wel actief zijn in het contact leggen, of ruimte bieden voor gezamenlijke gesprekken. De cliënt houdt regie over dit proces. Cliënten vinden het belangrijk dat hulpverleners herstel van een depressie bevorderen. Het kan gaan om een advies zoals een stap in de richting van zelfhulp of lotgenotencontact (cliëntenorganisatie). Maar het begint met praten over het behandelplan en nuttige informatie over depressie. Alle vormen van zelfmanagement zouden overwogen moeten worden. Voor herstel is sociale steun, praktische steun en vooral (weer) actief worden met werk en vrije tijd belangrijk. Daardoor kunnen cliënten weer controle krijgen over hun leven, leren ze om te gaan met de stemmingen, verantwoordelijkheid te nemen en nieuwe mogelijkheden af te tasten. Sommige cliënten merken dat het in sommige gevallen goed kan zijn om een depressie te ervaren en te weten dat je er zelf weer uit kan komen. Herstel kan bijvoorbeeld betekenen, dat er een plek is om naar toe te gaan, dat je zinvolle bezigheden hebt en een dagritme. Bij herstel gaat het om een combinatie van informele steun uit de omgeving en professionele hulp. Dat kan bijvoorbeeld thuiszorg zijn of iemand die helpt bij administratie en post. Herstel betekent ook dat iemand moet omgaan met familie en vrienden die niet accepterend zijn en allerlei negatieve en kwetsende opmerkingen maken. Als dat zo is 54
kan de cliënt uitleg geven, maar in het uiterste geval moeten mensen soms uit de omgeving geweerd worden, want die acceptatie is wel van belang. 2. Terugvalpreventie Nadat (voldoende) herstel is bereikt, is het zaak om terugval te voorkomen. De kans op een terugval binnen afzienbare tijd wordt op 50% geschat43, uiteindelijk heeft 80% van de cliënten ermee te maken. Na elke eerdere depressieve periode neemt de kans op terugval toe. Cliënten kunnen dus regelmatig een terugval krijgen. Niet iedereen die is behandeld voor depressie zal behoefte hebben aan terugvalpreventie, maar bij cliënten die al eerder een of meerdere depressieve episode(s) hebben gehad, is alertheid geboden. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen twee vormen van terugval in depressie: terugval (‘relapse’) en recidief (‘recurrence’). Terugval - Een terugkeer of verergering van klachten voordat het herstel optreedt of binnen een periode van vier tot zes maanden na het bereiken van herstel. Recidief - Hiermee wordt een nieuwe depressieve episode bedoeld.
Cliënten hebben allerlei manieren om terugval zelf te voorkómen en signalen van terugval te herkennen. Eén manier is om naasten te vragen om een signaal te geven als bepaald gedrag plaatsvindt. Andere cliënten hebben baat bij een rustdag. Sommige cliënten herkennen de signalen zelf, bij de te snelle afbouw van medicijnen. Voor sommige mensen helpt een zelfreflectieverslag/signaleringsplan waarin zij zelf beschrijven hoe ze terugval kunnen voorkomen. Terugvalpreventie heeft alles te maken met herstel. Veel activiteiten op weg naar herstel beogen ook terugvalpreventie te bieden. Of het nu gaat om activiteiten op het gebied van dagbesteding of werk, sociale contacten of sport en ontspanning. Ze zijn van groot belang om terugval en recidief te voorkomen. Middelen De cliënt kan samen met de zorgverlener een terugvalplan of signaleringsplan maken. Daarin staan de individuele signalen en risicofactoren waarop de cliënt en zijn omgeving alert moeten zijn om vroegtijdig een nieuwe depressieve episode te herkennen. De signaleringsfunctie van familieleden en/of de sociale omgeving is hierin belangrijk. Er kunnen ook afspraken worden opgenomen over wat er wordt gedaan bij signalen die wijzen op terugval. Bijvoorbeeld het opnieuw toepassen van behandelingen die de cliënt eerder goed geholpen hebben. Terugval en recidief bij depressie kunnen worden voorkomen door: • continuering van de medicatie; • preventieve cognitieve groepstherapie; • mindfulness based cognitieve therapie; • onderhouds interpersoonlijke therapie. 43
American Psychiatric Association, 2004.
55
Continuering van de medicatie - Besproken moet worden met de cliënt of hij de medicatie wil blijven gebruiken terwijl er geen klachten zijn. Monitoring van medicatiegebruik (en zo nodig -spiegels), bijwerkingen en/of monitoring van het leefpatroon is dan noodzakelijk. Indien besloten wordt te stoppen met medicatie is afbouwen van de dosering en begeleiding van groot belang. Preventieve cognitieve groepstherapie - Dit preventieprogramma bestaat uit drie fasen die gebaseerd zijn op negatieve gedachten en onderliggende cognities die een depressie in de hand werken. In fase I draait het om het herkennen hiervan, in fase II worden ze kritisch onderzocht en fase III is gericht op verandering van die denkschema's. Tevens worden er specifieke preventietechnieken besproken om zo een persoonlijk plan te maken voor terugvalpreventie44. Mindfulness based cognitieve therapie (MBCT) - MBCT lijkt net als cognitieve gedragstherapie een positief effect te hebben. Het programma45 combineert cognitieve gedragstherapie met elementen uit het ‘Mindfulness Based Stress Reduction’programma. Aandachtgerichte cognitieve therapie leert deelnemers een open en accepterende houding te ontwikkelen, waarbij zij negatieve gevoelens als voorbijgaande gebeurtenissen kunnen ervaren. Deze houding kan cliënten leren om het automatische piekeren, dat een terugval kan veroorzaken, los te laten. In MBCT spelen yoga en meditatie een belangrijke rol. Interpersoonlijke therapie - Bij interpersoonlijke therapie (IPT) ligt het accent op het verbeteren van het interpersoonlijke functioneren. Er wordt dus veel aandacht besteed aan de omgang met anderen. Bij onderhouds IPT (IPTm) is de frequentie van de behandeling verlaagd tot 1 keer per maand na een eerste reeks van wekelijkse IPT. 3. Arbeidsparticipatie Depressie heeft een grote invloed op het gevoelsleven, de cognitieve vermogens en lichamelijke conditie, en daarmee op het onderhouden van relaties en het functioneren in werk. Dit kan aanzienlijke beperkingen in het sociaal functioneren tot gevolg hebben. Functionele beperkingen komen vooral voor bij matige tot ernstige depressies en hebben verzuim, productieverlies en conflicten tot gevolg. Het plannen, initiëren en uitvoeren van doelgerichte activiteiten is verminderd en de mogelijkheden tot samenwerken, omgaan met conflicten en omgaan met klanten is vaak verslechterd. Deze functionele beperkingen zijn vaak niet geheel hersteld wanneer gestart wordt met (arbeids)reïntegratie. Soms heeft een cliënt vrij weinig klachten meer, maar nog aanzienlijke beperkingen op uitvoerend niveau. Er moet ook rekening gehouden worden met bijwerkingen van medicatie. Gele sticker medicatie kan een reden zijn om bepaald risicovol werk tijdelijk te vervangen voor ander werk (piloot, agent, chirurg, etc.). Als eenmaal duidelijk is welke specifieke (rest-)beperkingen een cliënt met depressie ervaart op zijn functioneren in arbeid, maatschappij of opleiding, dan kan in overleg worden gezocht naar een passende interventie gericht op het verminderen van de 44 45
Bockting, 2005. Segal, 2002.
56
specifieke beperkingen (verbeteren belastbaarheid). Ook kan naar een tijdelijke werkoplossing worden gezocht waarbij veeleisende werkzaamheden worden vervangen door alternatieve werkzaamheden (beperken belasting).46 47 Veel cliënten waarderen het als zij aan het arbeidsproces door vrijwilligerswerk of betaalde arbeid kunnen (blijven) deelnemen. Ze vinden het wel van belang dat op de werkplek acceptatie is voor hun soms depressieve stemming. Sommigen hebben uiteindelijk een andere (aangepaste) baan gezocht, waar ze met meer plezier aan de slag konden. Ook steun vanuit de werkplek helpt mensen om werk te behouden of nieuw werk te vinden.
46 47
NVAB, 2007. NIP & LVE, 2005.
57
M. Organisatie van de depressiezorg Goede depressiezorg is georganiseerd volgens het stepped-care principe. Stepped care betekent laagdrempelige, generalistische zorg als het kan en gespecialiseerde, intensieve zorg als het moet. Stepped care betekent dat de cliënt de zorg krijgt die past bij de diagnose en mate van ernst van de klachten, maar het minst inbreuk maakt op het leven van de cliënt en het minst beslag legt op beschikbare middelen. Cliënten en zorgverleners kiezen in eerste instantie de minst intensieve hulp waarvan zij effect verwachten. Mensen met lichte klachten beginnen met afwachtend beleid of een weinig intensieve aanpak, mensen met ernstige of langdurige klachten stappen in op een meer intensief niveau van behandeling. Tijdens de behandeling worden klachten gevolgd, zodat er tijdig kan worden overgegaan naar een intensievere behandeling. De organisatie van de zorg die bij een stepped care aanbod past is ook getrapt opgebouwd, van minder intensief en kostbaar tot zeer intensief en duur. Alle depressiezorg is niet per definitie georganiseerd volgens de principes van chronische zorg, omdat de meeste mensen met depressieve klachten niet chronisch ziek zijn. Sommige mensen kunnen zonder veel inbreng van een hulpverlener zelf aan de slag, anderen hebben voldoende aan kortdurende begeleiding van een enkele hulpverlener in de eerstelijn. Ook is er een groep mensen met matig tot ernstige klachten die juist meerdere hulpverleners uit de eerste én tweedelijn nodig heeft. Deze hulpverleners dienen onderling samen te werken en een eenduidig pakket aan interventies te bieden. Als dat laatste het geval is moet de zorg georganiseerd worden volgens de collaborative care principes. Tot slot zijn er cliënten die tijdelijk aangewezen zijn op de gespecialiseerde zorg, in ambulante vorm, tijdens een opname of in een meer permanente setting. Het werken met de zorgstandaard betekent dat de zorg in de regio voor alle te onderscheiden cliëntengroepen goed en efficiënt is georganiseerd. Preventie, zelfhulp, ehealth ondersteuning en laagdrempelige generalistische zorg vragen om een andere organisatie dan collaborative care en gespecialiseerde, chronische zorg. De zorgstandaard schrijft niet voor welke professional welke hulp dient te leveren, wel wordt hieronder aangegeven welke vormen van zorg er regionaal in afstemming afgesproken en georganiseerd moeten worden, om op een doelmatige manier tegemoet te komen aan de behoeften en mogelijkheden van de verschillende doelgroepen goede zorg te kunnen bieden. 1. Zorgvormen A. Nieuwe technologie bij preventie en zelfhulp Nieuwe technologie biedt de cliënt de mogelijkheid een actieve inbreng te leveren in de eigen zorg. Er zijn steeds meer mogelijkheden om cliënten actief te laten zijn in hun eigen zorgproces, en een gelijkwaardige partner te laten worden van de zorgverlener. Vooral voor cliënten met depressieve klachten die dit willen en kunnen bestaan producten op het gebied van diagnostiek (zelftests), informatie (uitwisseling), contact met lotgenoten of professionals, (terugval)preventie, behandelmodulen, zelfmonitoring en zelfmanagement die aanvullend of ter vervanging van bezoeken aan de hulpverleners kunnen worden ingezet. De vorm waarin deze zorg georganiseerd kan worden is divers. 58
B. Laagdrempelige generalistische zorg door professionals Geïndiceerde preventie en de behandeling van een eerste episode van een lichte tot matige, ongecompliceerde depressie vragen om professionele zorg. Deze zorg is echter niet complex, zodat een enkele hulpverlener gedurende korte tijd voldoende kan zijn. De eerstelijn is een zeer geschikte setting om deze hulp te bieden, omdat de hulpverleners daar laagdrempelige, kortdurende, generalistische zorg bieden in de buurt of wijk van de cliënt. Er zijn meerdere generalistische disciplines werkzaam in de eerstelijn, die deze zorg kunnen bieden. In de eerste lijn kan de cliënt naast de huisarts te maken krijgen met de volgende hulpverleners; de praktijkondersteuner (GGz), de eerstelijns psycholoog, de bedrijfsarts, de maatschappelijk werker, de diëtist, de (psychosomatisch) fysiotherapeut, de (sociaalpsychiatrisch) verpleegkundige. Deze hulpverleners kunnen (onderdelen van) de zorg leveren die beschreven wordt in de modulen B. preventie, E. basiszorg, G. lichte depressie, eerste episode en H. terugkerende, lichte depressie of lichte depressie langer dan 3 maanden. Een combinatie van onderdelen van deze zorg kan ook in een pakket worden aangeboden, zoals de Eerstelijns Psychologische Zorg48. Belangrijk is dat de lijnen tussen deze professionals en de huisarts kort zijn, dat de cliënt uit een pakket kan kiezen, dat hulpverleners in een regio van elkaar weten welk aanbod door wie wordt geboden, dat er bij verwijzing of samenwerking belangrijke informatie wordt gedeeld indien de cliënt daarmee instemt. C. Collaborative care of ketenzorg Collaborative care modellen zijn afspraken waarin eerstelijn en GGZ instellingen volgens stepped care modules samenwerken. De hulp wordt verleend in de eerstelijn door generalistische zorgverleners met consultatie en ondersteuning door specialisten. Er wordt gebruik gemaakt van tijdelijke verwijzingen, indien nodig, om intensievere behandelingen in de gespecialiseerde zorg uit te voeren. Collaborative care is goed onderzocht voor mensen met een matige of matig-ernstige depressie. Psychologische begeleiding, medicatie en zelfmanagement zijn belangrijke ingrediënten, ook worden afspraken gemaakt over de invulling van de rol van de centrale zorgverlener, casemanager of zorgcoördinator. De voorkeur van de cliënt speelt een belangrijke rol in het opstellen van het behandelplan. D. Gespecialiseerde zorg Een terugkerende of direct al ernstige en/of een langdurende depressie vraagt om gespecialiseerde zorg en ondersteuning van meerdere zorgverleners. Acute crisissituaties met (twijfels over) suïcidaliteit zijn een belangrijke reden om te verwijzen naar een psychiatrische crisisdienst. Andere spoedeisende redenen om te verwijzen naar gespecialiseerde zorg zijn: de verdenking op een psychotische depressie of op een maniforme ontremming door een bipolaire stoornis. Verder kunnen er in de loop van een generalistische behandeling redenen zijn om cliënten te verwijzen naar de gespecialiseerde zorg. Eén van die redenen is co-morbide psychiatrische stoornissen, een indicatie voor complexere farmacotherapie, en andere specialistische therapieën. Bij de farmacotherapeutische behandeling zal de zorgverlener zich meestal beperken tot het 48
Beleidsregel NZa Eerstelijns Psychologische Zorg, 2008.
59
voorschrijven verwijzen49.
van
maximaal
twee
behandelingen
met
antidepressiva
en
daarna
Gespecialiseerde zorg zal hoofdzakelijk plaatsvinden in de tweedelijn. Naast de zelfstandigen vindt de tweedelijns zorg plaats binnen instellingen voor de geestelijke gezondheidszorg. De behandeling kan hier zowel ambulant, in deeltijd als klinisch plaatsvinden. De zorg die de cliënt in de tweedelijn kan krijgen wordt beschreven in module I. en J. Wanneer de cliënt niet meer voldoende profiteert van de gespecialiseerde zorg alleen, dient afbouw van de behandeling en eventueel terugverwijzing naar de eerste lijn aan de orde te komen. De eerstelijn zal dan wel toegerust dienen te zijn om de chronisch depressieve cliënt op de vangen met op rehabilitatie gerichte programma's 2. Randvoorwaarden A. Zorgcoördinatie Wanneer de depressieve klachten een chronisch karakter hebben en de gevolgen van de aandoening verschillende levensgebieden betreffen, kan de cliënt baat hebben bij een vorm van zorgcoördinatie, waarbij ook aandacht is voor de behoefte aan zorg buiten de zorgsector (wonen, werk, algemene gezondheidszorg, uitkeringen, enzovoort). Zorgcoördinatie kan worden verzorgd door een hulpverlener die opgeleid is om met chronische problematiek om te gaan. In de depressiezorg is deze vorm nog nauwelijks ontwikkeld, voor andere psychische en voor somatische problematiek wordt het wel aangeboden. Met dit onderscheid tussen de verschillende zorgvormen is niet gezegd dat deze vormen van zorg gescheiden moeten worden aangeboden. cliënten moeten juist voor onderdelen van hun zorg kunnen kiezen tussen de verschillende vormen, en deze kunnen combineren al naar gelang hun mogelijkheden en wensen. Zo is het goed denkbaar dat een behandelmodule via internet samen gaat met kortdurende psychologische hulp of medicatie bij een hulpverlener. Bovenstaande zorgvormen kunnen regionaal op diverse manier worden georganiseerd. Eén regionaal model van zorgorganisatie is niet te geven en ook niet wenselijk. Cliëntenstromen kunnen variëren, al naar gelang de mogelijkheden, historie en facilitering van de regio’s. Wat binnen ketens en regio’s echter altijd noodzakelijk is, is regionale afstemming over de indicatiestelling en de gebruikte instrumenten om tot indicatiestelling te komen. Dit maakt dat cliënten de garantie hebben op die plek terecht te komen waar hen adequate zorg geboden wordt, zorg die afhankelijk is van hun probleem en zorgvraag en niet van het aanbod van de aanbieder. Hulpverleners aan de voordeur van de zorg, dienen te indiceren voor alle bovenvermelde zorgvormen. B. Centrale zorgverlener in de keten Er is altijd een centrale zorgverlener, zeker op het moment dat er meerdere zorgverleners betrokken zijn bij het herstelproces van de cliënt. Het is belangrijk dat er een aanspreekbare en eerstverantwoordelijke persoon, een ‘centrale zorgverlener’ is. Hij/zij maakt samen met de cliënt afspraken. Daarbij wordt rekening gehouden met de situatie, met wat de cliënt belangrijk vindt, en met de medische zorg die nodig is. Binnen 49
Ruhe, Franx, Peeters, Van Rijswijk, Spijker, Bruinvels, Verkes, Schene. 2010
60
de eerste lijn, en binnen een tweede lijnsinstelling is dit goed te realiseren, dit vraagt echter meer organisatie als er bij verschillende echelons of door meerdere instellingen tegelijk behandelingen worden gevolgd. Het behandelplan (zie module D Individueel behandelplan) is hierbij een belangrijk instrument om depressiezorg te organiseren. Hierin staat opgenomen wat de doelen van de behandeling zijn. Belangrijk is dat in dit plan ook staat bij elk doel welke zorgverlener de cliënt gaat helpen. Door het behandelplan weet iedereen waar hij aan toe is. De centrale zorgverlener kan helpen dit duidelijk te krijgen. Idealiter wordt er één behandelplan elektronisch bijgehouden en met inachtneming van de privacy van de cliënt voor alle betrokken hulpverleners toegankelijk gemaakt. C. Rol van de cliënt in relatie met de hulpverlener Het is van belang dat iemand zich goed voorbereidt voordat hij/zij naar een zorgverlener gaat. De cliënt probeert duidelijk te vertellen waarvoor hij komt. Het helpt om vragen vooraf te noteren, zodat ter plekke alle punten ter tafel komen. De zorgverlener heeft de juiste informatie nodig om iemand een goed advies te geven. Voor de behandeling van depressie heeft de cliënt regelmatig contact met zorgverlener(s). Maar er zijn ook zaken die de cliënt zelf kan doen: 1. Dagelijkse zorg en therapietrouw Zorgverleners kunnen dingen van iemand vragen die niet makkelijk zijn. Het kan zijn dat iemand gevraagd wordt anders te proberen te gaan denken en/of activiteiten te ondernemen. Ook moet de cliënt, als hij medicijnen krijgt, nauwkeurig met de medicijnen omgaan. Hoe lastig soms ook, deze inspanningen zijn wel nodig voor een geslaagde behandeling. Als er vragen of problemen zijn, kan de cliënt uiteraard contact opnemen met de zorgverlener. 2. Meedenken over behandeling De cliënt speelt een belangrijke rol bij het vaststellen van de behandeling. Hij kan zelf nadenken over welke doelen hij wel en niet kan halen. Hij weet hoe zijn dagelijks leven eruit ziet en wat hij daarin zou kunnen veranderen. Misschien ziet hij andere mogelijkheden dan de zorgverlener. Of denkt hij dat de zorgverlener iets over het hoofd ziet. Als de cliënt dat merkt, moet hij dat bespreken. De behandeling is alleen zinvol als de cliënt open is over alles wat met de depressie te maken kan hebben. 3. Kennis over depressie vergroten Een belangrijk onderdeel van de behandeling bestaat uit het vergroten van kennis over depressie. Wat is een depressie? Wat zijn de risicofactoren? Welke behandeling zijn er mogelijk? De cliënt kunt op verschillende manieren kennis over depressie vergroten: • door te praten met de zorgverleners; • door te lezen in boeken, brochures of op internet; • door een cursus over depressie te volgen (bijvoorbeeld georganiseerd door een GGZinstelling bij hem in de buurt, de huisartsenpraktijk, of psychologenpraktijk). Ondanks het belang van de rol van de cliënt in de depressiezorg, is het goed mogelijk dat iemand niet in staat is om mee te denken of mee te beslissen over zijn of haar 61
behandelplan. In dit geval zal de zorgverlener rekening dienen te houden met de mogelijkheden van de cliënt. D. Verantwoordelijkheden van hulpverleners De zorg wordt door alle disciplines uitgevoerd volgens deze Zorgstandaard en de richtlijnen die eraan ten grondslag liggen. Voor alle professionals gelden eisen wat betreft vakbekwaamheid, mede bijgehouden door bij- en nascholing. Het moet duidelijk zijn tot welk niveau de professional de zorg kan leveren en op welk moment hij of zij moet doorverwijzen naar een collega/andere discipline. In de ketensamenwerking moet het duidelijk zijn wie medisch eindverantwoordelijk is, wie de kernbehandelaars zijn, wie de centrale zorgverlener is, wie in de depressieketenzorg waarvoor aanspreekbaar is en in welke situaties de cliënt moet worden doorverwezen naar een andere discipline. De bereikbaarheid van hulpverleners is voor spoedgevallen dient gegarandeerd te zijn gedurende 24 uur per dag, en de cliënt moet daarvan op de hoogte te zijn. Voor het bieden van de optimale zorg aan de cliënt is adequate gegevensuitwisseling en een gestandaardiseerde transparante dossiervorming noodzakelijk. Het is echter om technische redenen tot op heden nog lang niet altijd mogelijk op de plaats waar de zorg wordt geleverd de juiste gegevens ter beschikking te hebben. Implementatie van de zorgstandaard vraagt dan ook om ondersteunende ketenICT.
62
N. Procesindicatoren Deze module beschrijft vijf deelgebieden en procesindicatoren om de ontwikkeling van de zorgstandaard in de regio te monitoren en te ondersteunen. De zorgstandaard verkeert in een ontwikkelingsproces en daarom zijn er op dit moment alleen procesindicatoren benoemd. Een procesindicator is een waarde die aanwijzingen geeft over de mate waarin de ontwikkeling en implementatie van de zorgstandaard verloopt volgens de normen die in dit document zijn beschreven voor de depressiezorg in Nederland. De 1. 2. 3. 4.
vijf deelgebieden zijn: Vroege onderkenning en preventie Zelfmanagement en e-health interventies Diagnostiek en behandeling volgens het stepped-care model Ketenzorg en collaborative care bij terugkerende of direct ernstige of langdurige depressie 5. Terugvalpreventie, herstel en participatie
De procesindicatoren zijn uitgedrukt in een oplopende mate van ontwikkeling. Dat wil zeggen dat de normen, beschreven in voorgaande modulen van de zorgstandaard, van fase 1 tot en met fase 5 steeds beter behaald worden: Fase 1. Er is sprake van losse initiatieven (initiatiefgeoriënteerd). Fase 2. Er is sprake van een systematische voorbereiding (systematische voorbereiding). Fase 3. Er zijn afspraken vastgelegd, bijvoorbeeld in contracten en convenanten. (systeemgeoriënteerd). Fase 4. Er is sprake van een goedlopende uitvoering, verbetering van de opgebouwde ketenzorg in de praktijk. Er zijn formeel vastgelegde afspraken (ontwikkeling en verbetering). Fase 5. Organisatie en uitvoering bereiken optimale ketenkwaliteit (optimale ketenkwaliteit).
initiatief georiënteerd
systematische voorbereiding
systeemgeoriënteerd
ontwikkeling en verbetering
optimale ketenkwaliteit
63
In onderstaand samengevat.
schema
zijn
deelgebieden
en
procesindicatoren
deelgebied
fasen 1
1
Vroege onderkenning en preventie
2
Zelfmanagement en e-health interventies
3
Diagnostiek en behandeling volgens het stepped-care model
4
Ketenzorg en collaborative care bij terugkerende of direct ernstige of langdurige depressie
5
Terugvalpreventie, herstel en participatie
overzichtelijk
2
3
4
5
Totaalscore
Het verdient aanbeveling om bij de implementatie van de zorgstandaard deze procesindicatoren te monitoren. Een jaarlijkse evaluatie en zelftest kunnen behulpzaam zijn om de sterke en zwakke kanten van de zorg in kaart te brengen. Deze geven richting aan verbeteracties. Naast procesindicatoren wordt gewerkt met ROM en andere systemen die de kwaliteit en veiligheid van de zorg ondersteunen.
64
Referenties 1. Algemene lijst gebruikte bronnen (alfabetisch) Coördinatieplatform Zorgstandaarden. (2009). Standaard voor zorgstandaarden Een tussentijds rapport over het model voor zorgstandaarden bij chronische ziekten. Den Haag: ZonMw. Coördinatieplatform Zorgstandaarden. (2010). Zorgstandaarden in model. Rapport over het model voor zorgstandaarden bij chronische ziekten. Den Haag: ZonMw. Klink, A., Bussemaker, J. (2007). Samen zorgen voor beter, proloog VWS-beleid 20072010. Den Haag: Ministerie van VWS. Kragten, R. (red.): cliëntenpanels zorgstandaard depressie. (2010). Verslag cliëntenpanels zorgstandaard depressie & aanbevelingen: Rotterdam, Amsterdam, Sittard; Mei 2010, concept versie 0.1. Multidisciplinaire Richtlijn Depressie. Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie, 2010). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis. Te downloaden van:http://www.ggzrichtlijnen.nl/uploaded/docs/MDR%20Depressie%20eerste%20up date%202010.pdf NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie). Eerste herziening (2009). Marwijk HWJ van, Grundmeijer HGLM, Bijl D, Gelderen MG van, Haan M de, Weel-Baumgarten EM van, Burgers JS, Boukes FS, Romeijnders ACM. In: NHG-Standaarden voor de huisarts 2009. Wiersma TJ, Boukes FS, Geijer RMM Goudswaard AN (red.). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. NHG-Standaard Depressie (1996). Marwijk, H.W.J., Grundmeijer, H.G.LM., Brueren, M.M., Sigling, H.O., Stolk, J., Gelderen, M.G. van et al. In: NHG-Standaarden voor de huisarts II. Thomas S, Geijer RMM, Laan JR van der, Wiersma TJ (Red.). Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap. NZa (2008). Beleidsregel eerstelijns psychologische zorg. Patiëntenversie Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (2005). Utrecht: Trimbos-instituut. Romijn, G., Ruiter, M., Smit, F. (2007). Meer effect met depressiepreventie? Utrecht: Trimbos-instituut. Scholte, M., Brink, C. (red.). (2008). Transparant aanbod EPZ. Modulen als bouwstenen voor de hulpverlening. Utrecht: Movisie. Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst. (1995). 2. Literatuur en verwijzingen American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders [DSM-IV-TR tm]. Washington, DC: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. (2004). American Psychiatric Association Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders: Compendium. Washington, DC: American Psychiatric Association. Beekman, A.T.F., Deeg, D.J.H., Smit, J.H., Comijs, H.C., Braam, A.W., Beurs, E. de, et al. (2004). Dysthymia in later life: a study in the community. Journal of affective disorders, 81, 191-199.
65
Bockting, C.L., Schene, A.H., Spinhoven, P., Koeter, M.W., Wouters, L.F., Huyser, J. & Kamphuis, J.H. (2005). Preventing relapse/recurrence in recurrent depression with cognitive therapy. A randomized controlled trial. Journal Of Consulting And Clinical Psychology, 73(4), 647-657. Cochran, S.V. & Rabinowitz, F.E. (2000). Men and Depression: Clinical and Empirical Perspectives. San Diego, California: Academic Press, p. 153. Devanand, D., Kim, M., Paykina, N., Sackeim, H. (2002). Adverse life events in elderly patients with major depression or dysthymic disorder and in healthy-control subjects. American Journal of Geriatric psychiatry, 10(3), 265-274. Eland, A., Franx, G., & Wieman, G. (2001). Het perspectief van cliënten op de hulpverlening bij depressie. Een inventarisatie van ervaringskennis ten behoeve van de ontwikkeling van een multidisciplinaire richtlijn depressie. Utrecht: Trimbosinstituut. Fadden G, Bebbington P, & Kuipers L. (1987). The burden of care: the impact of functional psychiatric illness on the patient's family. The british journal of psychiatry, 150, 285-292. Goldberg, D., Bridges, K., Duncan-Jones, P., e.a. (1988). Detecting anxiety and depression in general medical settings. British medical Journal, 297, 897-899. Graaf, R. de, Have, M. ten, Dorsselaer, S. van. (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. Utrecht: Trimbosinstituut. Grol, R., Hodiamont, P.P.G., Rigter, H.G.M., Tiemeier, H.W., Vries, W.J. de. (1999). Deelrapport 3. Passende zorg bij depressie. Utrecht: KNMG. Halberstadt, J., Seidell, J.C., HiraSing, R.A., Renders, C.M., Bolhuis, van A.M.P. (2008). Partnerschap Overgewicht Nederland: ontwikkeling van een zorgstandaard voor overgewicht en obesitas. TSG, 6, 281-283. Joling, K.J., Hout, H.P.J. van, Schellevis, F.G., Horst, H.E. van der, Scheltens, P., & Marwijk, H.W.J. van. (2010) Incidence of depression and anxiety in the spouses of patients with dementia: a naturalistic cohort study of recorded morbidity with a 6year follow-up. American Journal of Geriatric Psychiatry, 18(2), 146-153. Klein, D., Riso, L., Donaldsen, S., Schwartz, J., Anderson, R., Quimette, P. et al. (1995). Family study of early on-set dysthymia, mood & personality disorders in relatives of outpatients with dysthymia & episodic major depression & normal controls. Archives of General Psychiatry, 52(6), 487-496. Klink, J.J.L. van der (Red.). (2000). Eerstelijns handelen bij psychische klachten en arbeid. Richtlijn voor huisartsen en bedrijfsartsen. Testversie. Amsterdam: SKB/KNMG. Klink, A., Bussemaker, J. (2007). Samen zorgen voor beter, proloog VWS-beleid 20072010. Den Haag: Ministerie van VWS. Lange, de J., Franx, G., Sinnema, H., Spijker, J. & Huyser, J. (2009). Ketenzorg bij depressie: de toepassing van een stepped-care-zorgmodel. In Ketenzorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, p 167-175. LHV/VOG/LVE. (2000). De geestelijke gezondheidszorg in perspectief. Naar een betere samenwerking van en hulpverlening door de huisarts, het algemeen maatschappelijk werk en de eerstelijnspsycholoog. Utrecht/Amsterdam: Landelijke Huisartsenvereniging (LHV)/ Ondernemersorganisatie voor welzijn, hulpverlening en opvang (VOG)/Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LVE).
66
Maas, I.A.M., Jansen, J. (2000). Psychische (on)gezondheid: determinanten en de effecten van preventieve interventies. RIVM-rapport nr. 270555001. Bilthoven: RIVM. Marwijk, H.W.J. van. (1998). Diagnostiek en behandeling van depressie in de huisartsenpraktijk. In: Nolen WA, Hoogduin CAL (red.). Behandelingsstrategieën bij depressie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Marwijk, H.W.J. van, van der Linde, J., Nolen, W.A., e.a. (1996). De 'Depressieherkenningsschaal': een hulpmiddel bij het diagnosticeren van depressie in de huisartspraktijk. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 140, 2127-2131. Meeuwissen, J.A.C., Wijngaarden van, B., & Smit, F. Indicatoren voor ketentoezicht op het ziektetraject bij depressie. Utrecht: Trimbos-instituut, 2009. Meijer, S.A., Smit, F., Schoemaker, C., Cuijpers, P. (2006). Gezond verstand: evidencebased preventie van psychische stoornissen. RIVM-Rapport nr. 270672001; VTV Themarapport. Bilthoven/Utrecht: RIVM/Trimbos-instituut. Multidisciplinaire Richtlijn Angst. Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (eerste revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis. NHG standaard depressie (2003). NIP & LVE. (2005). Werk en psychische klachten. Richtlijn voor psychologen. Nieuwenhuijsen, K., Bruinvels, D., Frings-Dresen, M. (2010). Psychosocial work environment and stress-related disorders, a systematic review. Occupational Medicine, 60(4), 277-286. Noordenbos, G. (2007). Aandacht voor sekse- en cultuurspecifieke aspecten in de behandeling van depressie; Een aanvulling op de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie. Utrecht: Transact. NVAB (2005). Module Depressie en arbeid. Partnership Depressiepreventie (2010). Depressiepreventie: Handreiking bedrijfsartsen. Utrecht: Trimbos-instituut. Patiëntenversie Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (2005). Utrecht: Trimbos-instituut. Ruhé, H.G., Franx, G.C., Spijker, J., Bruinvels, D.J., Verkes, R.J., & Schene, A.H. (2010). In: Keuzecriteria Antidepressiva. Red RJ Verkes, HG Ruhé. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications BV. (in press). Segal, Z. V., Williams, J.M.G., Teasdale, J.D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York: Guilford Press. Schoemaker, C.G., Ruiter, C. de. (2005). Trimbos zakboek psychische stoornissen. Utrecht: De Tijdstroom. [Herziene druk: 2008. Land H van’t, Schoemaker C, Ruiter C de (red). Trimbos zakboek psychische stoornissen. Utrecht: De Tijdstroom.] Spek, V.R.M., Cuijpers, P., Nyklicek, I., Smits, N., Riper, H., Keyzer, J.J., & Pop, V.J.M. (2008). One-year follow-up results of a randomized controlled clinical trial on internetbased cognitive behavioural therapy for subthreshold depression in people over 50 years. Psychological Medicine, 38(5), 635-639 Speijer, A.E.R.M. (2008). Preventie van depressie:verzekerde zorg? Rapport 264 CV. Spijker, J. (2002). Chronic depression: determinants and consequences of chronic major depression in the general population. Utrecht: University of Utrecht. Spinhoven, P., Ormel, J., Sloekers, P.P.A., e.a. (1997). A validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in different groups of Dutch subjects. Psychological Medicine, 27, 363-370. Terluin, B. (1994). Overspanning onderbouwd. Proefschrift. Utrecht: Universiteit Utrecht. 67
Terluin, B. (1998a). De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) in de huisartspraktijk. Psychodiagnostisch gereedschap. De Psycholoog, 33, 18-24. (B) Terluin, B. (1998b). Wat meet de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) in vergelijking met enkele bekende klachtenlijsten. Tijdschrift Gezondheidswetenschappen, 76, 435441. (B) Terluin, B. (1996). De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL). Een vragenlijst voor het meten van distress, depressie, angst en somatisatie. Huisarts en Wetenschap, 39, 538-547. Terluin, B., Rijmen, F., Marwijk, H.J.F. van, Stalman, W.A.B. (2007). Waarde van de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) voor het detecteren van depressieve stoornissen. Huisarts en Wetenschap, 50, 300-307. Tiemens, B.G., Ormel, J., van den Brink, R.H.S., e.a. (1995). Signalering van depressie en gegeneraliseerde angst in de huisartspraktijk. Tijdschrift Sociale Gezondheidszorg, 73, 520-527. Vandereijcken, W., Hoogduin, C.A.L., Emmelkamp, P.M.G. (2007). Handboek psychopathologie. Deel 1 basisbegrippen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. VWS (2007). Samen zorgen voor beter. Weissman, M., Leaf, P., Bruce, M., Floriol. (1988). The epidemiology of dysthymia in five communities: rates, risks, comorbidity and treatment. American Journal of Psychiatry, 145(7), 815-819. Wiersma, J., van Schaik, D.J., van Oppen, P., McCullough, J.P. Jr, Schoevers, R.A., Dekker, J.J., Blom, M.B., Maas, K., Smit, J.H., Penninx, B.W., Beekman, A.T. (2008). De behandeling van chronisch depressieve patiënten: een RCT om de effectiviteit van “Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy” (CBASP) voor chronische depressies in vergelijking met gebruikelijke zorg in de tweede lijn te bepalen. BMC Psychiatry, 25, 8-18. Wittkampf, K.A., Naeije, L., Schene, A.H., Huyser, J., van Weert, H.C. (2007). Diagnostic accuracy of the mood module of the Patient Health Questionnaire: a systematic review. General Hospital Psychiatry, 29(5), 388-395. WGBO (Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst), 1995. Zigmond, A.S. & Snaith, R.P. (1983). The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand, 67(6), 361-370. 3. Links www.depressiecentrum.nl/depressie - Website van het Depressie Centrum van het Fonds Psychische Gezondheid, belangenbehartiger van mensen met een depressie en hun verwanten. www.depressiecentrum.nl/depressie. Ook voor publieksinformatiefolders. www.ggzrichtlijnen.nl - Website met informatie over alle beschikbare multidisciplinaire richtlijnen GGz en hun herzieningen. www.kiesbeter.nl - Website met overzichten van beschikbare interventies en de keuzehulp depressie. www.loketgezondleven.nl - Website van het RIVM gericht op het bevorderen van een gezonde leefstijl (preventie). www.nvvp.net - De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie geeft informatieve publieksfolders uit over psychische stoornissen en de behandeling ervan. www.nisb.nl/ketenaanpak2 - Nederlands Instituut voor Sport en bewegen, ketenaanpak Actieve lijstijl (preventie) 68
www.loketgezondleven.nl – RIVM & partners. Platform voor kennisuitwisseling over gezondheidsbevorderende leefstijlinterventies (preventie vanuit het Centrum Gezond Leven) www.nedkad.nl – Patiëntenversies richtlijnen
69
Bijlagen Leden van de expertgroep (inhoudelijke bijdragen) Dhr. W. Vrencken Dhr. R. Kragten
GGz Nederland Landelijk platform GGZ
Mw. D. Smit
LVE
Hr. M. Brouwer Dhr. H.G. Ruhé Dhr. F. Peeters Dhr. J. Dekker Dhr. P. Verhaak
LVG NEDKAD NedKAD/NVVvP NIP Nivel
Dhr. D. Bruinvels
NVAB
Dhr. R. van Dyck
NVvP NZ Trimbos-instituut Trimbos-instituut V&VN V&VN ZN
Dhr. P. van Kleef Dhr. F. Smit Mevr. A. van der Poel Dhr. F. Clignet Dhr. G. Hermans Dhr. R. Luijk
Leden van de werkgroep (beleidsmatige bijdragen) Dhr. R. Gorter Fonds Psychische Gezondheid Dhr. W. Schouten GGz Nederland Mevr. K. du Ponti GGz Nederland Dhr. D. Nieuwpoort LVE Hr. Roosenboom LVG Mw. J. ten Have LVG Dhr. J. Spijker NedKAD/NVVvP Dhr. G. Ouwersloot NIP Mw. I. Höfte NIP Mw. Drs. M. de Booys NPCF Dhr. C. van Vliet Mw. T. Miermans-Lousberg Mw. N. Sax Mw. L. Linssen Dhr. S. Makkink
NVAB NVAB NVvP V&VN Landelijk platform GGZ
Dhr. S. Verduijn
ZN
adviseur
70