Basistekst zorgstandaard Depressie juni 2010 Concept versie 0.11
Colofon Vanaf september 2009 zijn een landelijke werkgroep en een expertgroep gestart met de voorbereiding van de zorgstandaard Depressie. De werkgroep stelt een basistekst op die in 2010 wordt doorontwikkeld tot de zorgstandaard Depressie. De zorgstandaard wordt een instrument voor cliënten, zorgverleners en zorgverzekeraars. Zij dienen gezamenlijk achter de uitgangspunten en de inhoud te staan. Deze tekst is de basistekst die wordt voorgelegd in een digitale veldraadpleging. Projectleiding Trimbos-instituut: Drs Gerdien Franx © 2010 Werkgroep en Expertgroep zorgstandaard Depressiepreventie, voor deze Trimbosinstituut, Utrecht.
Bestandsgegevens Datum: 9 juni 2010 Auteurs: Simone van de Lindt & Daniëlle Volker, Trimbos-instituut Redacteur: Gerdie Kienhorst, TextAbility Bestandsnaam: Basistekst_zorgstandaard_(versie 0.11) 9 juni 2010.doc Laatst gesaved: Simone van de Lindt
pagina 2 van 62
Inhoud INHOUD ............................................................................................................................. 3 VOORWOORD ..................................................................................................................... 7 INLEIDING ......................................................................................................................... 9 2.
Herkenbaar uitgangspunt ............................................................................................... 9
3.
Inhoudelijke opbouw volgens stepped care ...................................................................... 9
4.
Kwaliteits- of prestatie-indicatoren ................................................................................ 10
A.
ACHTERGRONDINFORMATIE DEPRESSIE ................................................................... 11
1.
Depressieve klachten of een depressie? ......................................................................... 11
2.
Wat is een depressie?.................................................................................................. 11
3.
Oorzaken ................................................................................................................... 12
4.
Gevolgen ................................................................................................................... 12
5.
Hoeveel mensen lijden aan depressie?........................................................................... 12
6.
Beloop van depressie .................................................................................................. 12
DEEL 1 14 B.
VROEGE ONDERKENNING EN GEÏNDICEERDE PREVENTIE ........................................... 15
1.
Hulp zoeken bij problemen ........................................................................................... 15
2.
Op depressie gelijkende klachten .................................................................................. 15
3.
Vroege onderkenning .................................................................................................. 16
4.
Geïndiceerde preventie ................................................................................................ 19
DEEL 2 23 C.
DIAGNOSTIEK ....................................................................................................... 25
1.
Stellen van de diagnose ............................................................................................... 25
2.
Criteria ...................................................................................................................... 26
3.
Indeling depressie naar ernst en duur ........................................................................... 26
4.
Context ..................................................................................................................... 27
5.
Dysthymie ................................................................................................................. 27
6.
Subtypen ................................................................................................................... 28
pagina 3 van 62
7.
Risicotaxatie suïcide .................................................................................................... 28
8.
Complicerende factoren ............................................................................................... 29
D.
INDIVIDUEEL BEHANDELPLAN ................................................................................. 32
1.
Individueel behandelplan ............................................................................................. 32
2.
Mondelinge afspraken.................................................................................................. 33
3.
Behandelplanmethodiek ............................................................................................... 33
E.
BEHANDELING: BASISZORG .................................................................................... 34
1.
Psycho-educatie ......................................................................................................... 34
2.
Dagstructurering en leefstijladviezen ............................................................................. 34
3.
Steunende-structurerende begeleiding .......................................................................... 35
4.
Actief volgen .............................................................................................................. 35
F.
VERVOLGSTAPPEN BEHANDELING ............................................................................ 37
1.
Toelichting vervolgstappen ........................................................................................... 37
G.
BEHANDELING: LICHTE DEPRESSIE, EERSTE EPISODE ............................................... 38
1.
Bibliotherapie /zelfmanagement ................................................................................... 38
2.
E-health interventies ................................................................................................... 38
3.
Activerende begeleiding ............................................................................................... 39
4.
Fysieke inspanning / Running Therapie .......................................................................... 39
5.
Counseling ................................................................................................................. 40
6.
Psychosociale interventies............................................................................................ 40
7.
Behandelevaluatie....................................................................................................... 40
H. BEHANDELING: TERUGKERENDE LICHTE DEPRESSIE, OF LICHTE DEPRESSIE LANGER DAN 3 MAANDEN ..................................................................................................................... 41 1.
Problem Solving Treatment .......................................................................................... 41
2.
Kortdurende behandeling ............................................................................................. 41
3.
Behandelevaluatie....................................................................................................... 41
I.
BEHANDELING: EERSTE MATIGE OF ERNSTIGE DEPRESSIE ......................................... 43
1.
Psychotherapie ........................................................................................................... 43
2.
Farmacotherapie ......................................................................................................... 43
pagina 4 van 62
3.
Andere therapieën ...................................................................................................... 44
4.
Behandelevaluatie....................................................................................................... 45
5.
Onvoldoende respons op behandeling ............................................................................ 45
6.
Terugvalpreventie ....................................................................................................... 45
J. BEHANDELING: TERUGKERENDE MATIG TOT ERNSTIGE DEPRESSIE EN CHRONISCHE DEPRESSIE ...................................................................................................................... 47 1.
Terugkerende matig/ernstige depressie ......................................................................... 47
2.
Chronische depressie .................................................................................................. 48
K.
BEHANDELING BIJ COMPLICERENDE FACTOREN ........................................................ 50
1.
Behandeling bij comorbide somatisch aandoeningen ....................................................... 50
2.
Behandeling bij andere psychiatrische stoornissen .......................................................... 50
3.
Behandeling bij problemen op meerdere levensgebieden ................................................. 50
L.
TERUGVALPREVENTIE, HERSTEL EN PARTICIPATIE .................................................... 51
1.
Terugvalpreventie ....................................................................................................... 51
3.
Herstel ...................................................................................................................... 52
4.
Arbeidsparticipatie ...................................................................................................... 53
M.
ORGANISATIE VAN DE DEPRESSIEZORG ................................................................... 55
1.
Depressiezorg ............................................................................................................ 55
2.
Ketenzorg .................................................................................................................. 55
3.
Centrale zorgverlener .................................................................................................. 56
4.
Verantwoordelijkheden van hulpverleners ...................................................................... 56
N.
KWALITEITS- OF PRESTATIE-INDICATOREN (PM) ...................................................... 58
REFERENTIES ................................................................................................................... 59
pagina 5 van 62
Voorwoord Deze basistekst is een voorloper van de zorgstandaard Depressie, die in 2010 door het veld zal worden vastgesteld. Hij geeft een functionele beschrijving van het complete zorgcontinuüm voor het (multidisciplinaire) zorgproces bij depressieve klachten. Zorgstandaarden zullen de komende jaren bruikbare aanknopingspunten geven voor het garanderen van de kwaliteit van de zorg en een blauwdruk geven voor de bekostiging ervan. Wordt aangevuld
<….>
pagina 7 van 62
pagina 8 van 62
Inleiding De zorgstandaard Depressie vormt het raamwerk voor de hulp aan mensen met een depressie of met (beginnende) depressieve klachten. Het beschrijft de norm waaraan goede depressiezorg moet voldoen, welke hulp beschikbaar dient te zijn en hoe die hulp geboden behoord te worden. Ten grondslag aan de zorgstandaard ligt de wetenschappelijke literatuur en de ervaring van zowel cliënten als zorgverleners. Deels is deze (ervarings-)kennis beschreven in richtlijnen, protocollen en in de wetgeving. Een zorgstandaard is geen blauwdruk voor de zorg aan individuele cliënten. Elke cliënt krijgt een individueel toegesneden behandelplan op basis van de zorgstandaard. 2. Herkenbaar uitgangspunt De zorgstandaard Depressie is het uitgangspunt voor alle partijen - cliënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars – om inzichtelijk en herkenbaar te maken wat eenieder bij het behandeltraject van depressie kan en mag verwachten. De zorgstandaard verschaft een normatief handelingskader voor de betrokken partijen. Cliënten gebruiken de zorgstandaard om te kiezen voor goede zorg en om als volwaardige partner de eigen rol mede vorm te geven. Zorgaanbieders stemmen met behulp van de zorgstandaard hun aanbod af op de verwachtingen van cliënten. Zorgverzekeraars onderhandelen op basis van de zorgstandaard over de prijs en kwaliteit van de zorg. 3. Inhoudelijke opbouw volgens stepped care De zorgstandaard Depressie beschrijft de vroege onderkenning van depressieve klachten, preventie van een depressieve episodes en de behandeling en begeleiding bij de diagnose depressie. Ook terugvalpreventie en preventie van een volgende episode (recidief), ondersteuning bij rehabilitatie en participatie en de zorg bij (dreigende) chronische klachten zijn vastgelegd in de zorgstandaard. De ordening is volgens het stepped care model (figuur 1). Figuur 1 Depressiezorg in stepped care model
pagina 9 van 62
Mensen met depressieve klachten hebben andere hulp nodig dan mensen bij wie daadwerkelijk de diagnose depressie is gesteld. Voor de eerste groep (linksboven in de figuur) werkt een generalistische benadering het best. De hulp richt zich op de gezonde kant van mensen en spreekt diens krachten en competenties aan. De beschrijving van deze hulp staat in deel 1 van deze zorgstandaard (module B, Vroege onderkenning en geïndiceerde preventie). Is er sprake van een depressie, dan hebben cliënten na goede diagnostiek een erkende behandeling nodig passend bij de ernst van de depressieve episode, opdat functieherstel plaatsvindt en de cliënt weer op eigen krachten verder kan. Kernbegrippen hier zijn: - actieve en geïnformeerde cliënten; - zelfmanagement en empowerment; - terugvalpreventie; - herstel en rehabilitatie; - integrale zorg en pro-actieve zorgverleners; - gebruik van maatschappelijke voorzieningen gericht op gezond leven. Deel 2 van de zorgstandaard (modules C tot en met M) beschrijft het hele spectrum van hulp bij depressie (van diagnostiek via behandelfasen tot en met ketenzorg en collaborative care voor mensen met recidiverende of chronische depressie). Vooraf aan deel 1 is algemene achtergrondinformatie over depressie opgenomen (module A). 4. Kwaliteits- of prestatie-indicatoren Naast de inhoud en organisatie van de depressiezorg legt de Zorgstandaard Depressie belangrijke streefdoelen vast voor zorgaanbieders: de zogeheten prestatie-indicatoren en kwaliteitsindicatoren. De zorgstandaard is de eerste stap op weg naar een heldere beschrijving van goede depressiezorg. Het is belangrijk zich te realiseren dat de inhoudelijke beschrijving van zorgstandaarden altijd in beweging is. Vanaf de verschijning van deze zorgstandaard zullen er nieuwe inzichten en ontwikkelingen zijn, die leiden tot een aangepaste versie over enkele jaren. Tot slot, deze tekst is opgesteld in betrekkelijk algemene termen. Meer specifieke aanbevelingen voor de behandeling van een depressieve episode zijn beschreven in de verschillende richtlijnen die beroepsgroepen gebruiken 1. Behalve van kennis over behandeling, (terugval)preventie, herstel en zelfmanagement maakt deze zorgstandaard gebruik van informatie over andere interventies die hun waarde in de praktijk bewezen hebben bij het doen verminderen van depressieve klachten. Wetenschappelijk onderzoek, praktijkrichtlijnen, expertise van zorgverleners en de kennis en ervaring van cliënten zijn gebruikte bronnen voor deze tekst2.
1
Multidisciplinaire richtlijn depressie (2009, 2010); NHG-Standaard Depressie (2009); Transparant
aanbod EPZ (2008). 2
De belangrijkste bronnen vindt u bij elkaar terug onder de referenties.
pagina 10 van 62
A. Achtergrondinformatie depressie 1. Depressieve klachten of een depressie? Deze zorgstandaard1 gaat niet alleen over de behandeling en ondersteuning van mensen met de diagnose depressie, maar ook over interventies gericht op het voorkomen van depressie. Er is veel kennis over de vroege signalering en preventie van depressie. Het is belangrijk om preventieve maatregelen te nemen tegen beginnende depressieve klachten (geïndiceerde preventie). Mensen kunnen zelf tal van gerichte activiteiten ondernemen en zo nodig aanvullende hulp krijgen om erger te voorkómen. Wanneer mensen enkele depressieve klachten hebben is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van een depressie. Vroege onderkenning en preventie is dan van belang. Daarom start deze zorgstandaard depressie met het onderwerp preventie en vroege onderkenning, zodat preventieve interventies op tijd kunnen starten. Als blijkt dat preventieve interventies, kortdurende behandeling en zelfmanagement onvoldoende hebben geholpen, kan de zorgverlener verdere behandeling voorstellen, al naar gelang de aard van de depressie. Deze zorg komt aan de orde in het deel twee van de zorgstandaard: diagnostiek en behandeling van een depressie. De zorgstandaard beschrijft vervolgens de behandeling van een depressie en de zorg bij terugkerende depressies en bij een chronisch beloop. Waarbij de cliënt de kans loopt om zijn verdere leven met deze aandoening te worden geconfronteerd en daarmee te moeten leren omgaan. 2. Wat is een depressie? Om vast te kunnen stellen van welke psychische stoornis sprake kan zijn, maken hulpverleners gebruik van de DSM-IV-TR2. De DSM-IV-TR is een handboek waarin gedetailleerd staat beschreven welke verschijnselen/symptomen zich voordoen bij welke psychische aandoening. Volgens de DSM IV zijn de twee belangrijkste kernsymptomen van een depressie: Bijna elke dag en gedurende de hele dag in een sombere of geïrriteerde stemming zijn. Weinig interesse in leuke dingen doen of er niet van kunnen genieten. Andere symptomen: Gewichtsverandering of verlies van eetlust, of juist heel veel eten. Slapeloosheid, slecht slapen, of juist veel slapen komt bijna elke dag voor. Bijna dagelijks extreem onrustig voelen en moeite hebben om stil te zitten. Vaak erg moe en traag zijn in alles. Bijna dagelijks last van vermoeidheid of gebrek aan energie. Bijna dagelijks last van een gevoel van waardeloosheid of schuldgevoel. Moeite hebben met concentreren, denken en beslissingen nemen. Vaak denken aan de dood en aan zelfdoding. Van een depressieve episode is sprake wanneer minimaal één van beide kernsymptomen, en, met inbegrip van de aanvullende symptomen, in totaal minimaal
1
Meer over de zorgstandaarden voor chronische ziekten in het algemeen: Coördinatieplatform Zorgstandaarden, 2009 en 2010. 2 American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders [DSM-IV-TR tm]. Washington, DC: American Psychiatric Association.
pagina 11 van 62
vijf van de negen symptomen aanwezig zijn. In module C (diagnostiek) is meer informatie te vinden over het herkennen en diagnosticeren van depressieve klachten. 3. Oorzaken Er is niet één oorzaak voor depressie aan te wijzen. De oorzaak van het ontstaan van een depressie kan voor iedereen anders zijn. Biologische, sociale en psychologische factoren spelen een rol. Zoals bepaalde gebeurtenissen in het leven (overlijden van een dierbare, verlies van werk, huis etc.), persoonlijkheidsproblematiek of lichamelijke klachten. Vaak spelen meerdere omstandigheden een rol. Het is niet altijd mogelijke om de psychologische oorzaak of aanleiding van een depressie op te sporen. 4. Gevolgen Depressies kunnen zeer ingrijpende gevolgen hebben voor de persoon en hun omgeving. Naast het psychisch lijden en de beperkingen in het sociale leven van de cliënt, hebben depressies vaak grote gevolgen voor relaties. Partners kunnen overbelast worden of de relatie met de kinderen raakt mogelijk verstoord. De depressie kan ook leiden tot een toenemend isolement. Maatschappelijk gezien kan er sprake zijn van ziekteverzuim, verlies van werk of (gedeeltelijke) arbeidsongeschiktheid met bijkomende financiële gevolgen. In het ergste geval kunnen mensen met een ernstige depressie suïcide pogingen doen of daadwerkelijk suïcide plegen. Depressie is de meest voorkomende reden van zelfmoord. Ongeveer 15% van de mensen met een ernstige depressie pleegt zelfmoord. Een depressieve cliënt heeft vaak te kampen met onbegrip of zelfs negatieve reacties uit zijn of haar omgeving, die de depressie soms ziet als “aanstellerij” of “zwakheid”, wat uiteraard gevoelens van schaamte en falen versterkt1. Niet alleen degene die een depressie heeft lijdt daaronder, maar ook diens partner en kinderen2. 5. Hoeveel mensen lijden aan depressie? Van de volwassen Nederlandse bevolking tot 65 jaar heeft 18,7% ooit in het leven met een depressieve stoornis te kampen gehad. Hiervan behoort 17,2% tot de werkende bevolking. Bijna een kwart (24,3%) van de vrouwen heeft ooit in het leven een depressieve stoornis gehad, tegenover 13,1% van de mannen. Per jaar krijgt ongeveer 5,2% van de volwassen Nederlandse bevolking tot 65 jaar een depressieve stoornis (mannen 4,1%, vrouwen 6,3%). In totaal hebben jaarlijks ongeveer 546.500 inwoners van Nederland een depressieve stoornis3. 6. Beloop van depressie Herstel van een depressie kan snel gaan, ook als mensen niet behandeld worden. Een depressie duurt gemiddeld zes tot zeven maanden. De helft van alle mensen met een depressie is binnen drie maanden hersteld. Van de ander kant keert bij 45~50% de depressie weer terug (terugkerende of 'recidiverende' depressie), waarbij het risico op een volgende depressie afhankelijk is van het aantal eerdere episoden en bij drie eerdere episoden zo'n 80% wordt. Een terugkerende depressie kan in de vorm van 1 2 3
Eland, 2001 Fadden et al., 1987 Graaf et al.,2010
pagina 12 van 62
langere of kortere episodes gedurende (vele) jaren of zelfs een leven lang zijn. Het kan gaan om lichte tot ernstige depressieve episodes. De episodes van somberheid kunnen elkaar afwisselen met episodes waarin mensen minder of helemaal niet depressief zijn. Er zijn ook mensen die voortdurend depressief zijn. Dit gebeurt bij ongeveer 15~20% van de mensen en wordt 'chronische depressie' genoemd, wat wil zeggen dat de klachten langer dan twee jaar aanwezig zijn. Bij terugkerende depressies bestaat er steeds een kans dat de depressie uiteindelijk een chronische vorm aanneemt 1.
1
Spijker, 2002.
pagina 13 van 62
DEEL 1
pagina 14 van 62
B. Vroege onderkenning en geïndiceerde preventie Algemene preventie van depressie, vergelijkbaar met de vaccinatie bij zuigelingen, is niet mogelijk en ook niet wenselijk. Wel is het zinvol om interventies te starten bij groepen mensen waarvan bekend is dat ze een verhoogd risico lopen (selectieve preventie) en te proberen om behandeling in een stadium te starten, waarin er nog geen depressieve symptomen zijn. Zo kan het ontstaan van een “echte” depressie voorkomen worden (geïndiceerde preventie). Van zorgverleners zoals huisartsen, bedrijfsartsen, eerstelijnspsychologen en verpleegkundigen, mag verwacht worden dat zij alert zijn op risicofactoren voor een depressie. Idealiter wordt depressie voorkómen of wordt al in een vroeg stadium passende hulp aangeboden. De zorgstandaard beschrijft daarom ook wat er gedaan kan worden als mensen risico lopen op een depressie of lichte depressieve klachten hebben. Betere vroege herkenning en aanpak van depressieve klachten voorkomt vaak verergering en mogelijke verdieping tot depressie. Dit kan plaatsvinden door beschermende factoren te versterken en de zelfredzaamheid te vergroten. 1. Hulp zoeken bij problemen Een depressie is soms moeilijk te herkennen, omdat deze zich bij iedereen op een andere manier uit. Zo kan gedacht worden dat er lichamelijk iets niet in orde is en wordt er niet meteen aan een depressie gedacht. Mensen komen bijvoorbeeld met vermoeidheidsklachten, of verminderde eetlust bij een zorgverlener. Sommige mensen ervaren eerst lichamelijke klachten of fysieke pijn wanneer er een depressie in het spel is. Dat kan maken dat een depressie niet herkend wordt. Vergeetachtigheid, verwardheid en concentratieproblemen kunnen ook op depressieve klachten wijzen. Bij jongeren kan een depressie ook moeilijk te herkennen zijn. Jongeren gaan vaak minder presteren op school door afwijkend leergedrag. Jongens reageren hun depressie vaak op de omgeving af en kunnen onhandelbaar worden. Meisjes daarentegen piekeren veel meer en worden daardoor meestal meer teruggetrokken. Omdat er op een depressie een taboe rust, is het zoeken naar hulp een drempel voor mensen. Sommige cliënten gaan niet in een vroeg stadium of helemaal niet naar een hulpverlener. Cliënten pleiten ervoor om meer bekendheid te geven aan depressie en misverstanden en vooroordelen weg te nemen. 2. Op depressie gelijkende klachten Depressieve klachten zijn soms moeilijk te onderscheiden van andere klachten zoals: stressgerelateerde stoornissen (spanning, overspanning, burn-out)1; aanpassingsproblemen naar aanleiding van een herkenbare stressveroorzakende gebeurtenis, korter dan drie maanden na het begin van deze gebeurtenis (en de stoornis voldoet niet aan de criteria van een andere psychische stoornis);
1
Van der Klink, 2000
pagina 15 van 62
rouwreactie: de stemming is gelijk aan een depressieve episode. Indien de rouwepisode lang na het overlijden voortduurt of ernstige vormen aanneemt, dan dient gedacht te worden aan een depressie. Bij depressiegelijkende klachten zal de zorgverlener samen met de cliënt meerdere aspecten onderzoeken. Vaak worden, vanuit verschillende gezichtspunten, begeleiding en behandeling ingezet gericht op het voorkomen van een depressie, de versterking van vaardigheden, zingeving, eigenwaarde en sociale netwerken. De cliënt is de centrale actor in dit proces. Het doel is zowel om te werken aan het vergroten van de belastbaarheid, als om het hanteerbaar maken van de belasting vanuit de omgeving. Zo komen draaglast en draagkracht in balans. 3. Vroege onderkenning Vroege onderkenning vloeit voort uit een alerte houding van de zorgverlener. Allerlei zorgverleners in de omgeving van de cliënt kunnen risicofactoren en vroege signalen onderkennen (een medewerker van de thuis- of ouderenzorg, een huisarts of een bedrijfsarts). Maar ook een leerkracht kan hierin een belangrijke taak hebben, of mensen in de naaste omgeving van iemand met depressieve klachten. Veel cliënten hebben sinds hun jeugd al last van somberheid of een overgevoeligheid voor stress of tegenslag. Deze klachten tijdens hun jeugd en puberteit, zijn toen niet herkend. Zij voelden zich 'anders': gespannen, zorgelijk, somber of kwetsbaar. 'Ik heb al klachten vanaf mijn jeugd. Soms kan ik wel van dingen genieten, maar dat komt bijna niet voor. Het was bijna vanzelfsprekend dat ik me somber voelde, net als mijn ouders. Dan merk je pas heel laat dat er iets mis is met je' 'Ik leefde gewoon met somberheid. Ik had al veel tegenslagen gehad. Ik noemde mezelf gewoon verdrietig. Ik kon ook herleiden waarom ik me zo voelde' Tevens pleiten cliënten voor het bevorderen van „zelf-herkenning‟ van depressie, door meer laagdrempelige publieksinformatie over depressie en over verschillen met andere psychische klachten. Want voor een deel van de cliënten geldt dat ze (te) lang hebben gewacht met hulp zoeken. Dit heeft ermee te maken dat zij hun gevoelens en ervaringen niet direct als „psychisch probleem‟ zagen, iets waarvoor je hulp moet zoeken. Risicofactoren Bij mensen gekenmerkt door onderstaande risicofactoren komt depressie meer dan gemiddeld voor. Persoonsgebonden risicofactoren Genetische achtergrond kinderen van ouders met een depressie hebben een driemaal zoveel kans om een depressie te krijgen als kinderen van andere ouders 1. Persoonlijkheid o mensen die erg geremd zijn (introversie); o een geringe zelfwaardering hebben; o moeilijk tegenslag en kritiek hanteren (neuroticisme). Gezondheid 1
Schoemaker & De Ruiter, 2005
pagina 16 van 62
o o o o o o o
hormonale afwijkingen door aandoeningen aan de schildklier of de bijnier; hormonale schommelingen bij of na een zwangerschap1; chronische lichamelijk ziekte zoals dementie, de ziekte van Parkinson, systeemziekten; het doormaken van een hartinfarct en een CVA; het gebruik van sommige medicijnen; een andere psychische aandoening2; alcohol en drugsgebruik.
Omgevingsgebonden risicofactoren (groepskenmerken waarbij depressie meer dan gemiddeld voorkomt) Sociale relaties, werk en gezinssituatie o mensen zonder veel sociale steun (met name mannen), zoals alleenstaanden en gescheiden mensen 3; o mensen die armoede lijden4; o hoge werkdruk, weinig controle over taken, weinig support op het werk 5 o gedetineerden; o mensen die de zorg hebben voor een zieke partner6; o ouderen die in een verzorgings- of verpleeghuis verblijven7; o kinderen van ouders met psychiatrische problemen (KOPP kinderen). Levensgebeurtenissen o traumatische jeugdervaringen zoals (seksuele) mishandeling en emotionele verwaarlozing verhogen later de kwetsbaarheid voor latere psychische stoornissen, waaronder depressie8; o (psycho-)traumatische gebeurtenissen bij volwassenen vergroten de kans op o.a. een depressie, bijvoorbeeld bij vluchtelingen; o overige stressvolle levensgebeurtenissen op het interpersoonlijke vlak (vooral bij vrouwen) of aan de gezondheid gerelateerde gebeurtenissen (vooral bij ouderen)9; o migratie (zoals heimwee, discriminatie, problemen met integratie en acceptatie)10. Andere signalen Naast deze risicofactoren kan de zorgverlener depressie gaan vermoeden als: de cliënt, eventueel na doorvragen, aangeeft dat er psychische klachten zijn; er sprake is van aanhoudende moeheid of klachten zonder lichamelijke oorzaak; chronische pijn; nervositeit of slapeloosheid1. Al naar gelang de functie van de 1
Vandereycken et al., 2000 Maas & Jansen, 2000; Schoemaker & De Ruiter, 2005 3 Klein et al., 1995 4 Weissman et al., 1988 5 Nieuwenhuijssen, Bruinvels & Fringe-Dresen (2010) 6 Joling et al., 2010 7 Schoemaker & De Ruiter, 2005 8 Schoemaker & De Ruiter, 2005; Maas & Jansen, 2000. 9 Maas & Jansen, 2000; Devanand et al., 2002; Beekman et al., 2004 10 Noordenbos, 2007 2
pagina 17 van 62
zorgverlener zal hij zelf met de cliënt in gesprek gaan of de cliënt doorverwijzen naar een passende andere zorgverlener. Screenen en screeningsinstrumenten Naast een alerte houding op risicofactoren en signalen kan vroege onderkenning bevorderd worden door het screenen van cliënten op symptomen van een depressie. Systematische screening op depressie of een bevolkingsonderzoek zijn niet geschikt om depressie op te sporen. Vroege onderkenning bij depressie vindt plaats door incidentele en gerichte screening bij mensen bij wie een depressie wordt vermoed. Aanbevolen wordt om voor vroege onderkenning één van de volgende gevalideerde screeningsinstrumenten af te nemen: 4DKL (Vier Dimensionele KlachtenLijst)2: zelfinvulvragenlijst die distress, depressieve klachten, angst en somatisatie meet en waarmee gemonitord kan worden hoe deze klachten zich over de tijd ontwikkelen; De PHQ-9: een zelfinvullijst die depressieve klachten volgens DSM-IV inventariseert en gebruikt kan worden als ernstmeting3; DHS (DepressieHerkenningsSchaal)4: interview gericht op screening op depressie; INSTEL (INterventie STudie Eerste Lijn) screeningsvragenlijst door huisartsen af te nemen5; Interview gericht op de screening op depressie HADS-D (Hospital Anxiety and Depression Scale)6: zelfinvulvragenlijst voor de screening van distress/depressie. Het gebruik van een screeningsinstrument helpt de zorgverlener om de klachten en symptomen van een cliënt zorgvuldig na te gaan. Gevalideerde screeningsinstrumenten geven bij een niet-positieve uitslag een betrouwbare uitspraak over de afwezigheid van depressie. Een positieve uitslag biedt de cliënt en zorgverlener een handvat bij de vraag of er sprake is van een depressie of een ander probleem. Soms is direct bij het eerste gesprek duidelijk dat de cliënt een depressie heeft. Een screeningsinstrument zal dan niet nodig zijn, wel een inventarisatie van de symptomen. De diagnose zal in zo'n geval snel gesteld kunnen worden. Sociale omgeving betrekken Vroege onderkenning kan ook betekenen dat de partner en eventueel familieleden van de cliënt betrokken worden. Zij kunnen informatie geven over het gedrag van de cliënt, depressie in de familie en/of ondersteuning bieden bij de preventie- en behandelinterventies. Dit betrekken van de sociale omgeving moet altijd in overleg met de cliënt gebeuren. Proces van vroege onderkenning De inschatting van de aanwezigheid van een depressie is dus gebaseerd op: 1
2 3
4 5 6
NHG standaard Depressie, 2003 Terluin (1994, 1996, 1998a, 1998b, 2007) Wittkampf, 2007 Goldberg, Bridges Duncan-Jones et al., 1988; Nederlandse bewerking: Marwijk et al., 1996 Goldberg, Bridges, Duncan-Jones, et al., 1988; Nederlandse bewerking: Tiemens et al., 1995 Zigmond, & Snaith (1983); Nederlandse bewerking: Spinhoven et al., 1997
pagina 18 van 62
de klinische inschatting van de zorgverlener; de klachten van cliënten; eventueel aangevuld met de resultaten van een screeningsinstrument. Als de vroege onderkenning leidt tot de conclusie dat het met grote waarschijnlijkheid om een depressie gaat, zal de zorgverlener overgaan tot systematische diagnostiek (zie C. Diagnostiek) om aard en ernst van de depressie vast te stellen, waarna naar gelang van de ernst van de depressieve stemming een stapsgewijze behandeling geboden is (zie D. Individueel behandelplan). Als vroege onderkenning leidt tot de conclusie dat er een risico is op de ontwikkeling van een depressie zal de zorgverlener overgaan tot geïndiceerde preventie (zie figuur 2). Figuur 2 Vroege onderkenning Alerte houding op signalen Screening
Vroege onderkenning
Depressie
(Groot) risico op depressie
Systematische diagnostiek zie Module C
Geïndiceerde preventie
Behandeling zie Module D
4. Geïndiceerde preventie Geïndiceerde preventie omvat alle activiteiten die voorkómen dat problemen verergeren bij mensen met beginnende klachten van depressiviteit. Die klachten zijn dan (nog) niet zo ernstig dat zij voldoen aan de criteria van een depressie 1. Preventie heeft de vorm van ondersteuning en advies door een zorgverlener. Zelfhulp en zelfmanagement zijn de belangrijkste elementen van een preventieve benadering. Criteria voor geïndiceerde preventie
1
Speijer, 2008
pagina 19 van 62
Vroege onderkenning kan geleid hebben tot het vaststellen een depressie of tot de conclusie dat er een aantal risicofactoren of beginnende symptomen zijn die duiden op de aankomende depressie. Geïndiceerde preventie is aan te bevelen bij mensen met één kernsymptoom, samen met maximaal drie overige symptomen (voor de symptomen zie module A. Wat is een depressie) en een hulpvraag omdat zij verwachten de klachten niet op eigen kracht het hoofd te kunnen bieden. Minder symptomen of een kortere tijd van somberheid kunnen duiden op een normale 'dip' in het leven. Generalistisch benadering Wanneer cliënten met depressieve klachten bij een zorgverlener komen en er (nog) geen diagnose depressie is gesteld, kunnen er generalistische interventies worden ingezet. De interventies zijn gericht op de hulpvraag van de cliënt. Het probleem, de leefsituatie, gezondheidstoestand en het zelfbeeld van de cliënt worden in kaart gebracht (probleemverheldering). Er wordt gekeken naar factoren die de klachten in stand houden en die factoren die kunnen bijdragen aan de oplossing. Er wordt op basis van de gesprekken een werkhypothese opgesteld. Er worden psychologische interventies ingezet, die zijn gericht op de hulpvraag van de cliënt waarbij de relationele dimensies en sociale omstandigheden, de context van het gezin, het werk, de opleidingssituatie en de wijk mee worden genomen in de diagnostiek en interventies. Actieve coping is een belangrijk aspect van de generalistische eerstelijns psychologische benadering. Cliënten worden gestimuleerd om actief te worden in relatie tot hun problemen en ondersteund bij het kiezen voor een meer productieve perspectief om gezondheid terug te winnen (zelfmanagement). Steeds wordt de werkhypothese getoetst en eventueel bijgesteld. De generalistische benadering gaat uit van ten hoogste twee probleemgebieden op de DSM-IV, geen co-morbiditeit met een as II stoornis en een GAF-score van minimaal 51. Zelfhulp en zelfmanagement bij depressieve klachten Naast gesprekken met en adviezen van een zorgverlener, kan geïndiceerde preventie een pakket van bewezen effectieve zelfhulp- en zelfmanagementinterventies voor diverse leeftijdsgroepen omvatten. Verschillende instellingen bieden gestandaardiseerde groepscursussen aan en er bestaan diverse internetinterventies, meestal ook in cursusvorm met minimale begeleiding. Samen met de zorgverlener kan de cliënt een keuze maken voor een zelfhulp- of zelfmanagementmethode om beginnende klachten beter het hoofd te bieden en het ontstaan van een depressieve stoornis te voorkomen. We geven een overzicht van een aantal bekende en ruim beschikbare interventies 1. Andere overzichten van beschikbare interventies zijn te vinden via de website www.KiesBeter.nl. Vanaf 2010 worden in de I-database van het Centrum Gezond Leven2 systematisch allerlei preventieve en leefstijlinterventies verzameld. Daarop kunnen geïnteresseerden zoeken via een reeks zoekcriteria. Bij de interventies wordt ook aangegeven hoe goed de effectiviteit onderbouwd wordt door onderzoek.
1 2
Meijer et al., 2006 www.loketgezondleven.nl (RIVM)
pagina 20 van 62
Voor jeugdigen Groepscursus Grip op je dip: zelf je somberheid overwinnen Internetcursus Grip op je dip online Groepscursus Head up Voor volwassenen Groepscursus In de put, uit de put Groepscursus Lichte dagen, donkere dagen voor allochtonen. Internetcursus Alles onder controle Internetcursus Kleur je leven Voor ouderen Internetcursus Kleur je leven Groepscursus In de put, uit de put 55+ Groepscursus De verhalen die we leven Groepscursus Op zoek naar zin
Interventies op het gebied van leefstijl Daarnaast bestaat er een aantal (groeps)cursussen op het gebied van leefstijl en bewegen. Het is algemeen bekend dat een gezonde leefstijl en regelmatig bewegen een gunstig effect heeft op het beloop van een depressie. Het Nederlands Instituut voor Sport & Bewegen (NISB) heeft verschillende projecten verzameld en heeft zes hiervan beschreven als „good practices‟1. Dat betekent dat deze projecten voldoen aan een aantal criteria, zoals het project is een samenwerking van verschillende zorgverleners, de essentie is bewegen, het project is geëvalueerd, doelgroep zijn mensen met depressieve klachten. Doel van deze projecten is te voorkomen dat gezondheidsklachten leiden tot chronische aandoeningen. Een leefstijladviseur, persoonlijke begeleider of coach kan deelnemers in zo‟n programma motiveren om door beweging, gezond eten, stoppen met roken en drinken hun klachten te verminderen. Voorbeelden zijn: Van klacht naar kracht (Rotterdam) Fit uit je dip (Almere) Bewegen zonder zorgen (Maastricht) In Balans (Maarssen) Maarssen beweeg uit je dip (Maarssen) Liever bewegen dan moe (meerdere plaatsen)
1
Zie www.nisb.nl/ketenaanpak2
pagina 21 van 62
DEEL 2
pagina 23 van 62
C. Diagnostiek Goede diagnostiek vindt plaats op basis van vertrouwen en een open contact. Pas als iemand op zijn gemak is gesteld, kan de noodzakelijke, soms ook pijnlijke informatie worden verzameld of kan familie betrokken worden. Een vertrouwensrelatie is de basis om schroom te overwinnen en te durven spreken over depressieve gevoelens. De diagnostiek moet per individu op maat worden gesneden, rekening houdend met persoonlijke ontwikkeling, culturele achtergrond, etniciteit, gender, seksuele oriëntatie, familie- of gezinsstructuur, religie/ spiritualiteit, werk en inkomen, sociale klasse en met de fysieke en sociale omgeving. Het verdient aanbeveling om waar mogelijk gezins- of familieleden of andere belangrijke personen bij de diagnostiek te betrekken. Niet alleen om hetero-anamnestische gegevens te verkrijgen, maar ook om een beeld te krijgen van hun ervaringen (positieve en negatieve) met de cliënt in het recente verleden. Omdat een depressieve stoornis gevolgen heeft op alle levensgebieden is het belangrijk dat de diagnostiek zich richt op de depressie en de gevolgen ervan op het dagelijks leven. De gevolgen van een depressie zijn vaak de klachten die door een cliënt als eerste gepresenteerd worden, zoals bijvoorbeeld lichamelijke klachten. Daarnaast is het van belang dat de diagnostiek gericht is op de impact die een depressie heeft op het sociale systeem van een patiënt omdat systeem interventies een onderdeel kunnen zijn van de behandeling. 1. Stellen van de diagnose Blijkt uit screening of klinisch oordeel van de hulpverlener dat er sprake is van een vermoedelijke depressie, dan moet dit vermoeden vervolgens getoetst worden door de klachten uit te vragen en te classificeren volgens een gangbaar diagnostisch systeem (de DSM-IV of ICD-10). De diagnose depressie wordt gesteld door een daarvoor bevoegde zorgverlener op basis van klinisch onderzoek. Tijdens het klinisch onderzoek is het belangrijk om de depressieve klachten te onderscheiden van gerelateerde problemen zoals bijvoorbeeld eenzaamheid of onverwerkte rouw. Tevens zijn er diverse instrumenten beschikbaar voor het classificeren volgens een diagnostische systeem. De multidisciplinaire richtlijn geeft hier gebruiksadviezen over. Hoewel aan te bevelen, is het niet noodzakelijk om meetinstrumenten in te zetten, met klinische diagnostiek kan worden volstaan1. Als er in de ogen van zorgverleners sprake is van een depressie dan moet dit expliciet met de cliënt besproken worden. Het stellen van de diagnose en erover praten kan een belangrijke eerste stap zijn in de opbouw van een goede werkrelatie van cliënt en zorgverlener. Ondanks het feit dat mensen het van belangrijk vinden om een diagnose van een specialist te horen, hebben zij vaak zelf al een idee gevormd over hun problemen. Ze hebben bijvoorbeeld een zelftest gedaan of herkennen hun problemen als depressieve klachten, door informatie op bijeenkomsten of in de media. Deze 'zelfdiagnose' is
1
De inhoud van deze module is gebaseerd op: Trimbos-instituut, mulitidisciplinaire richtlijn
depressie (versie 2009, 2010) en cliëntenversie (2005).
pagina 25 van 62
belangrijk en dient besproken te worden. Daarbij is het goed om een open houding te hebben ten aanzien van de wens voor een second opinion. Na het vaststellen van een depressie zal geïnventariseerd moeten wat de belangrijkste gevolgen hiervan zijn voor een cliënt en diens sociale systeem. Deze gevolgen kunnen geclassificeerd worden in een diagnostisch systeem zoals de International Classification of Functions (ICF). Op basis hiervan wordt in kaart gebracht waarop de (psychosociale) hulpverlening gericht moet zijn. Bovendien is het van belang om vast te stellen welke vaardigheden een cliënt zelf heeft om zijn/ haar eigen problemen op te lossen en in hoeverre iemand geprobeerd heeft om deze vaardigheden te gebruiken (zelfmananagement). 2. Criteria De diagnose depressie wordt gesteld aan de hand van de DSM-IV of ICD criteria voor een depressie. Deze criteria staan beschreven in Module A Achtergrondinformatie depressie. Van een depressieve episode is sprake wanneer minimaal één van beide kernsymptomen, en, met inbegrip van de aanvullende symptomen, in totaal minimaal vijf van de negen symptomen gedurende zeker twee aaneengesloten weken, het grootste deel van de dag, bijna elke dag aanwezig zijn. Tevens moeten de symptomen duidelijk lijden of belemmering in het sociale, beroepsmatige of andere belangrijke terreinen veroorzaken. Na vaststelling van een depressieve episode wordt vervolgens gekeken naar het beloop, of er eerdere depressieve episodes waren en de ernst van de depressie. Is er in het verleden ook sprake van een ontremde periode met een verhoogde, eufore stemming, prikkelbaarheid, agitatie en een overmaat aan (plezierige) activiteiten, dan is er mogelijk sprake van een depressie in het kader van een bipolaire stoornis (manisch depressiviteit). In dat geval zal deze zorgstandaard niet meer van toepassing zijn. Veel cliënten krijgen meerdere diagnosen te horen. Zij ervaren ook verschillende problemen en hulpverleners leggen de diagnose niet duidelijk uit. 'Ik heb nog steeds geen helder beeld van wat ik heb: schizoïde persoonlijkheidsstoornis en een angststoornis? Maar somberheid is wel heel erg aanwezig en speelt een grote rol. Ik zie het als depressiviteit.' Of ze twijfelen aan het nut van een diagnose 'Ik heb verschillende diagnoses gehad. Met name hooggevoeligheid en depressie. Het is een zoektocht. Waarom moet je iemand in een hokje stoppen?' 3. Indeling depressie naar ernst en duur Volgens de DSM-IV is er sprake van lichte depressie bij vijf symptomen en van een matig/ernstige depressie bij zes of meer symptomen. Dit onderscheid richt zich op de mate waarin iemand door de depressie beperkt wordt in het dagelijks leven. Bij een ernstige depressie is iemand te ziek om zijn of haar normale leven te leiden. Het lukt niet om zichzelf en anderen te verzorgen, boodschappen te doen of om te werken. Soms staan doodsgedachten voorop, nemen de gedachten waanachtige vormen aan of zien, horen of proeven cliënten dingen die andere mensen niet waarnemen. Voor de cliënt zelf
pagina 26 van 62
en zijn omgeving is dit erg zwaar. Bij een niet-ernstige depressie kunnen veel mensen de gewone dagelijkse activiteiten wel doen. Afhankelijk van de persoon, lukt een aantal activiteiten niet zoals, contact zoeken met vrienden en familie. De ernst kan gemeten worden met een aantal interviews of zelfinvullijsten. Geschikte interviews of zelfinvullijsten voor de ernstmeting zijn te vinden in de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (2010). Depressie kan ingedeeld worden op basis van duur en ernst in verschillende typen: - Eerste lichte depressie korter dan drie maanden - Terugkerende lichte depressie - Lichte eerste depressie langer dan drie maanden - Eerste matig/ernstige depressie - Terugkerende matig/ernstige depressie - Chronische depressie (twee jaar aaneensluitend) 4. Context Naast zicht op de eigenlijke depressieve klachten is het belangrijk om naar de andere levensgebieden en de situatie van de cliënt te kijken. Meestal liggen verschillende psychische, lichamelijke en sociale factoren tegelijkertijd aan een depressie ten grondslag. Soms zijn er factoren die de depressie in stand houden of behandeling in de weg staan. Het is daarom belangrijk om samen met de cliënt aan probleemverheldering te doen. Aan de diagnose depressie gaat meestal een proces vooraf van problemen en klachten, die ook niet door hulpverleners zijn herkend als depressie. Cliënten hebben tijdens dat proces ook een eigen beeld van de problemen gevormd. Dit „eigen verhaal‟ is belangrijk en moet een plek krijgen tijdens de diagnostiek, maar ook in het behandelplan of zorgplan. De diagnose depressie wordt vaak gesteld na een escalatie van de problematiek. Veel cliënten vinden het kwetsend dat ze worden ingedeeld in een diagnosecategorie en dat daarna een standaardbehandeling wordt gepresenteerd. De probleemomschrijving van de cliënt kan een goed uitgangspunt zijn om problemen en klachten te achterhalen die wellicht niet direct in relatie (lijken te) staan tot de depressieve klachten, maar later vaak in logische samenhang daarmee staan. Dat geldt bijvoorbeeld voor lichamelijke klachten, een burn-out of spanningsklachten. Hulpverleners zouden bij de diagnose breder moeten kijken dan de depressieve klachten, volgens DSM-criteria. 'Ik had eerst lichamelijke klachten. Ik kon niet meer eten en sliep slecht. Na drie jaar stuurde mijn huisarts me naar de GGZ. Daar kreeg ik de diagnose depressie en begon ik met medicijnen. Ik ben er toen over gaan lezen. Dat gaf herkenning.' 5. Dysthymie Mensen met dysthymie hebben een voortdurende depressieve stemming gedurende minstens twee jaar. Naast dit kernsymptoom zijn er twee of meerdere van de volgende symptomen: slechte eetlust of te veel eten; slapeloosheid of overmatig slapen; weinig energie of moeheid; gering gevoel van eigenwaarde; slechte concentratie of besluiteloosheid;
pagina 27 van 62
gevoelens van hopeloosheid. Dysthymie is vaak moeilijk te onderscheiden van een depressie. Het wordt vaak ten onrechte beschouwd als een minder ernstige stemmingsstoornis dan depressie, maar kan door het chronische beloop ernstige gevolgen hebben. Mensen worstelen vaak jaren met psychische problemen zonder dat men in aanraking komt met de hulpverlening. Doordat de situatie escaleert: het werk lukt niet meer, er ontstaan problemen in het gezin, een psychose, een suïcidepoging, komt men in aanraking met de GGZ en wordt dan pas, na jaren, de diagnose depressie of dysthymie gesteld. 6. Subtypen De depressieve stoornis kent een aantal subtypen, die vooral voor de behandeling in de tweedelijns geestelijke gezondheidszorg relevant zijn: Met melancholische (vitale) kenmerken: geen interesse in enige activiteit (vooral 's ochtends) en verandering van eet-, drink-, en slaapgewoonten. Met atypische kenmerken: reagerend op positieve gebeurtenissen. Met psychotische kenmerken: met wanen of hallucinaties. 7. Risicotaxatie suïcide Een belangrijk onderdeel van de diagnostiek is de risicotaxatie van suïcidaal gedrag. Dat doet een daartoe bevoegde zorgverlener. Het is belangrijk om uit te vragen in hoeverre er sprake is van suïcidaliteit. Dit kan variëren van het hebben van vage gedachten tot een vastomlijnd plan tot het plegen van suïcide. Ook hierbij is een vertrouwensrelatie de basis voor een gesprek hierover. Indien noodzakelijk kunnen ook naasten een belangrijke rol hebben in het herkennen van suïcidaal gedrag. Bij depressieve mannen die hun gevoelens moeilijk uiten en vaker maskeren, is het risico op suïcide het hoogst. Om het risico op suïcide bij goed in te kunnen schatten 1 hebben zorgverleners inzicht nodig in de volgende factoren: - de ernst van de depressie; - verhoogde risicofactoren; - de mate waarin nagedacht wordt over suïcide; - het maken van concrete plannen voor suïcide; - het in bezit hebben van middelen om suïcide te plegen (wapen, touw, medicijnen); - eerdere suïcidepogingen; - daadkracht. Wanneer een zorgverlener verhoogde risicofactoren op suïcide constateert kan hij de behandeling (bijv. contacten) intensiveren en eventueel opname overwegen. De behandeling richt zich in eerste instantie op het kunnen hanteren van de (soms hardnekkige terugkerende) gedachten over zelfdoding (suïcide-ideatie), zonder deze uit te moeten voeren. Daarnaast zal versneld met de behandeling van depressie gestart moeten worden. Ook dient de zorgverlener aandacht te besteden aan piekeren en
1
Cochran & Rabinowitz, 2000, p. 153.
pagina 28 van 62
rumineren. Dit laatste betekent dat iemand blijft malen met negatieve gedachten over klachten, oorzaken en betekenis van de depressieve klachten. Indien noodzakelijk moet een cliënt tegen zichzelf beschermd worden (bijvoorbeeld met een gedwongen opname). 8. Complicerende factoren Een depressie, van welk type ook, heeft altijd gevolgen voor verschillende levensgebieden. Een depressie kan verlies betekenen van werk en inkomen, opleiding en sociale contacten. Soms spelen factoren een rol die de depressie juist veroorzaken en/of in stand houden, zoals somatische aandoeningen of ingrijpende levensgebeurtenissen. Voor een deel van de cliënten is de depressie verweven met deze andere problemen. We spreken van complexe problematiek als een depressie samengaat met: ernstige somatische aandoeningen; andere psychiatrische stoornissen; ernstige problemen op meerdere levensgebieden. Wij beschrijven hier een aantal veelvoorkomende factoren, wanneer deze vragen om aanpassing en/of aanvulling van de depressiebehandeling staat dit beschreven in module K Behandeling complicerende factoren. Invloed van somatische aandoeningen Aandacht voor somatische aandoeningen is om verschillende redenen noodzakelijk. Depressies beïnvloeden het beloop van veel somatische aandoeningen in negatieve zin. Andersom kunnen depressies het directe gevolg zijn van een somatische aandoening. De zorgverlener moet in de behandeling daarom rekening houden met deze somatische „comorbiditeit' en „causaliteit‟ en alert zijn op somatische aandoeningen. Gedacht moet worden – de opsomming is niet volledig - aan: beroerte, dementie, ziekte van Parkinson, ALS en MS; type-2 diabetes mellitus, schildklieraandoeningen; hart- en vaatziekten; maligniteiten; nierziekten; auto-immuumziekten; infectieziekten (bijv. HIV en AIDS); chronisch-vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie, chronische pijn; post-partum periode . Invloed van andere psychiatrische stoornissen Van comorbiditeit is ook sprake wanneer iemand naast de depressie ook een andere psychiatrische stoornis heeft. Hieronder worden de belangrijkste genoemd: angststoornissen; schizofrenie of verwante psychotische stoornissen; beginnende dementie; persoonlijkheidsstoornis; verslaving. Angststoornissen komen vaak voor samen met een depressie. Daarom dient er altijd gevraagd te worden naar gevoelens van angst, paniek of overmatige bezorgdheid. Voor
pagina 29 van 62
angststoornissen bestaat een aparte multidisciplinaire richtlijn1. Depressieve symptomen komen ook voor bij psychotische aandoeningen zoals of bij de bipolaire stoornis, maar in de diagnostiek zal deze stoornis al zijn vastgesteld. Verslavingsproblematiek of middelenmisbruik kan zowel een oorzaak als een gevolg van depressie zijn. Mensen praten niet gemakkelijk over dit onderwerp, de hulpverlener zal de cliënt moeten motiveren hierover informatie te geven. Bij het gebruik van alcohol en/of drugs zal altijd gekeken moeten worden hoe deze middelen de stemming beïnvloeden en hoe het gebruik ervan samenhangt met het ontstaan van de depressie. Vaak zal worden geprobeerd eerst het gebruik van alcohol/drugs te verminderen of te stoppen. Invloed van ernstige problemen op meerdere levensgebieden Een depressie kan door problematiek in het dagelijks leven worden gecompliceerd. Soms zijn depressie en levensproblemen dusdanig met elkaar verweven, dat extra brede diagnostiek aangewezen is. Als een cliënt te vaak, te lang of te sterk belast wordt en dit zijn/haar draagkracht overstijgt, raken de draagkracht en draaglast uit balans. Dit kan ervoor zorgen dat de cliënt depressief wordt of niet uit de depressie komt. Contextinformatie over werk en inkomen, studie, sociale contacten, financiële situatie, woonplek, vriendenkring, gezinssituatie, gezondheid, cultuur en seksespecifieke aspecten enz. levert een beter beeld op van de psychosociale situatie van de cliënt. In module L staan passende interventies beschreven voor het oplossen van problemen op een of meerdere van deze gebieden. Zwangerschap en post-partumperiode Een depressie kan optreden tijdens of na zwangerschap (post-partumperiode). Tijdige onderkenning en behandeling van een (angst- of) depressieve stoornis bij de (aanstaande) moeder is van het grootste belang, zodat een behandeling kan worden ingezet. Vrouwen die tijdens een eerdere zwangerschap of post-partumperiode een angst- of depressieve stoornis hebben gehad, lopen een grote kans op herhaling bij een volgende zwangerschap en moeten extra begeleiding krijgen. Andere complicerende factoren Cliëntgebonden factoren die depressies in stand houden en tot complexe problematiek kunnen leiden: het niet onderkennen en accepteren van de aandoening door de cliënt en zijn omgeving; ongemotiveerde houding ten opzichte van behandeling (persoonlijkheid, teleurstelling, netwerk, comorbiditeit); (on)mogelijkheden voor en (on)toegankelijkheid van behandeling (kosten, wachtlijsten, behandeling niet beschikbaar); Het voortduren van stressvolle situaties, zoals conflicten in het gezin, omgeving of werk. De zorgverlener bekijkt met de cliënt of er mogelijke factoren zijn die het voortbestaan van de depressie bevorderen en over hoe complexe problemen op levensgebieden tot
1
Multidisciplinaire richtlijn Angst, 2003 en herziening.
pagina 30 van 62
terugval in depressie kunnen leiden. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van ervaringskennis van de cliënt zelf en anderen. Al naar gelang de aard van die factoren biedt de begeleiding laagdrempelige interventies, zonder voorwaarden vooraf en toegankelijk zonder verwijzing, gericht op sociaal functioneren. De hulp omvat het beïnvloeden van de alledaagse leefsituatie van de cliënt. Bij depressieve cliënten is het van belang om de eigen autonomie te versterken en continu aan te spreken. Moedeloosheid en apathie zijn symptomen van depressie. Mensen met een depressie hebben veelal weinig energie, voelen zich waardeloos en dan lijkt het dat zij de verantwoordelijkheid voor herstel bij anderen neerleggen. Een adequate therapeutische houding is van wezenlijk belang. De belangrijkste componenten daarvan zijn: cliënten voortdurend uitdagen om eigen keuzes te maken binnen hun mogelijkheden; cliënten informeren over de valkuilen, risico's en triggers van een depressieve stoornis; het benadrukken van het belang om een adequaat leefpatroon op te bouwen en te handhaven en daarbij te rade te gaan bij ervaringskennis. Cliënten bevelen aan om: - op een verantwoorde manier het proces van zelf-diagnose te stimuleren door bijvoorbeeld digitale informatie aan te bieden over depressie vanuit professioneel en cliëntperspectief en door het aanbieden van verantwoorde screeningsinstrumenten. - de gestelde diagnose te bespreken met de cliënt. - openheid te geven over het dossier en informatie over diagnosestelling, zodat hij/zij zelf kan mee-beoordelen of de diagnose klopt. - de sociale omgeving (als de cliënt dit wenst) te betrekken bij het proces van het stellen van de diagnose. De sociale omgeving kan soms meer informatie geven dan de cliënt zelf (als deze een depressieve episode heeft). - informatie aan te bieden vanuit cliëntperspectief en vanuit cliëntervaringen. - te bedenken dat een diagnose pas na lange tijd gesteld wordt en te vaak gewoon wordt meegedeeld aan een cliënt. Dat verzwaart de ziektelast en vertraagt het herstelproces.
pagina 31 van 62
D. Individueel behandelplan Na het stellen van de diagnose depressie wordt met een cliënt besproken welke interventies geëigend zijn om toe te passen, en welke voorkeur een cliënt hierin zelf heeft. Een behandelaar legt de cliënt uit wat de voor- en nadelen zijn van de verschillende mogelijkheden. Ook digitale informatie kan nuttig zijn om de alternatieven nog eens op een rijtje te zetten. En de eerste keuze is niet altijd direct een passende keuze. Hier kan enige tijd voor nodig zijn. Vaak heeft de cliënt bedenktijd nodig om tot een keuze te komen of wil hij/zij dit met een direct betrokkene overleggen. De keuzes leiden tot een eerste behandelplan. Een individueel behandelplan helpt iemand inzicht te krijgen in het ziekteproces, stimuleert zelfmanagement: kennis en vaardigheden, vertrouwen in het eigen kunnen en het zelf monitoren van het verloop van het ziekteproces. Het behandelplan legt daarmee de verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid veel directer bij de cliënt zelf. In een behandelplan wordt nadrukkelijk gebruik gemaakt van de ervaringsdeskundigheid van een cliënt. Het individuele behandelplan is een belangrijk hulpmiddel bij het maken, realiseren en evalueren van afspraken over de te leveren zorg en ondersteuning. Het is bij uitstek het middel voor de communicatie tussen de zorgverlener en de cliënt en zijn omgeving. Het speelt ook een rol in de communicatie tussen professionals als er meer zorgverleners betrokken zijn (multidisciplinaire aanpak). Wanneer er meerdere zorgverleners betrokken zijn bij de behandeling is altijd één hoofdbehandelaar, ook wel centrale zorgverlener genoemd. Soms zijn er meerdere behandelplannen die naast elkaar lopen. Afstemming is hierbij cruciaal. Dit geldt bijvoorbeeld wanneer er sprake is van meerdere chronische ziektes (comorbiditeit). Ook geldt dit bij werkenden die zes weken of langer verzuimen. Daar zijn zowel een behandelplan vanuit de zorg als een plan van aanpak vanuit de Wet Verbetering Poortwachter aanwezig. 1. Individueel behandelplan Na vaststelling van de diagnose overlegt de cliënt met de zorgverlener wat de behandeling wordt en welke doelen worden beoogd. Het behandelplan bevat ook de verantwoordelijkheden van de verschillende zorgverleners, de sociale omgeving en de cliënt zelf. Zelfmanagement kan ook deel uitmaken van het behandelplan. Zo kan er worden opgenomen wat de cliënt en eventueel zijn omgeving zelf kan doen, bijvoorbeeld op het gebied van leefstijl. 'Als ik maar een daginvulling heb, dan gaat het met mij beter. Ik werk nu en voel me er beter door. Ik krijg er ook meer vertrouwen in'. 'Ik ben met mezelf aan de slag gegaan. Ik ben cursussen en trainingen gaan doen, heb veel gelezen en ben dingen gaan uitproberen.' 'Ik heb veel steun van mijn stiefmoeder en van mijn kat.' In een individueel behandelplan kan ook worden opgenomen welke risicofactoren spelen.
pagina 32 van 62
Cliënten geven aan dat het belangrijk is om spanningen uit de weg te gaan en steeds contact te hebben met naasten, ondanks de wens om je af te sluiten. 'Als ik depressief ben, wil ik me afsluiten. Een soort behoefte die ik niet kan verwoorden. Maar ik heb gemerkt dat steun uit onverwachte hoek komt, bijvoorbeeld van collega's die me dan uitnodigen om eens te komen eten.' 'Voor mij is het een risico als ik stop met de antidepressiva, dan gaat het gelijk mis!' Het behandelplan wordt toegespitst op de persoon. Aan de hand van de hoofdgroepen in de depressiezorg zijn ziektespecifieke modules (interventies en behandelingen) aan te geven. Na een schets van de hoofdlijnen van het individuele behandelplan, worden hierna de basiszorg (module E) en ziektespecifieke modules (module F t/m J) beschreven voor mensen met een: Eerste lichte depressie korter dan 3 maanden Terugkerende lichte depressie of een lichte eerste depressie langer dan drie maanden Eerste matige of ernstige depressie Terugkerende matige of ernstige depressie Chronische depressie (2 jaar aaneensluitend) 2. Mondelinge afspraken In sommige situaties kan worden afgezien van een individueel behandelplan. In dit geval is geen sprake van een schriftelijk plan voor de zorg. Mondelinge afspraken voldoen in de meeste gevallen. Zelfs wanneer een depressie (licht, matig of ernstig) voor de eerste keer wordt vastgesteld. Het behandelplan zal voornamelijk bestaan uit een mondeling gesprek waarin zorgverlener afspraken maakt met de cliënt over de behandeling, persoonlijke risicofactoren en zelfmanagement. 3. Behandelplanmethodiek Een behandelplan moet systematisch, kort, overzichtelijk en praktisch toepasbaar zijn. In een individueel behandelplan worden alle onderdelen die van belang zijn in de behandeling van de cliënt vastgelegd. Het gaat hierbij om - individuele, concrete doelstellingen en behoeften van de cliënt - een leidraad voor een plan van aanpak voor de cliënt en de zorgverlener(s) om samen de doelen van de behandeling te bereiken - regelmatige evaluaties van het behandelplan Het behandelplan wordt door cliënt en behandelaar samen gemaakt, zodat de cliënt duidelijkheid heeft over wat hij/zij kan verwachten van de zorgverlener. Wanneer een cliënt niet zelf het contact kan onderhouden of de regie kan voeren, kan ook een cliëntvertegenwoordiger en/of het cliëntsysteem worden betrokken. Met het evalueren en zonodig aanpassen van het behandelplan wordt tegelijkertijd gerapporteerd over behaalde en aangepaste doelen.
33
E. Behandeling: basiszorg Binnen twee weken nadat bij een cliënt een depressie is vastgesteld, wordt er altijd gestart met de basisinterventies. De basisinterventies bij mensen met een depressie zijn psycho-educatie, dagstructurering (inclusief arbeidstherapie) of individuele leefstijladviezen (activeren, gezonde levensstijl bevorderen) en het actief volgen van de cliënt op resultaten. 1. Psycho-educatie Psycho-educatie is een onderdeel van de behandeling van depressie 1. De cliënt dient goed op de hoogte te zijn van de verschijnselen die horen bij het ziektebeeld, de complexiteit en het wisselende beloop van depressie, de behandelmogelijkheden, het belang van therapietrouw bij de behandeling en de risico‟s op terugval of herhaling van een depressieve episode. Het gaat hier om psycho-educatie als zelfstandige interventie. Psycho-educatie draagt bij aan zelfmanagement, daardoor ontwikkelen mensen kennis om om te gaan met hun klachten. Cliënten geven aan dat zij in eerste instantie niet echt op zoek gaan naar informatie. Pas na herkenning en acceptatie van de depressie, ontstaat die behoefte. 'In het begin wilde ik niets horen over anderen. Ik had genoeg aan mijzelf. Later heb ik het boek van Professor Kuijper gelezen, dat ging over depressie. Daar had ik wel wat aan.' 'Ik vond de site van pandora heel goed. Ik heb ook brochures besteld bij hen: goede, tothe-point informatie. Gewoon waar het op staat.' 'Ik ging op internet zoeken, maar alles wat je daar vindt is zo negatief. Dan ga je je nog rotter voelen. Mensen schrijven over gewichtstoename, suikerziekte en nog meer narigheid'. Vormen Psycho-educatie kan worden gegeven: in voorlichtende gesprekken 2; als onderdeel van bibliotherapie/zelfmanagement als onderdeel van een cursus, die individueel (zelfhulpcursus) dan wel in groepsverband kan worden geboden. ook voor partner of familieleden van cliënten toegankelijk is. Door een goede uitleg van de behandelmogelijkheden en eventuele medicatie (werking, dosering, verwachte bijwerkingen, belang van therapietrouw) stellen zorgverleners de cliënt in staat om actief mee te werken aan het uitvoeren van een weloverwogen behandelplan. 2. Dagstructurering en leefstijladviezen 1
WGBO, 1995. Denk ook aan de informatieve folders van de NVvP of het Depressie Centrum van het Fonds Psychische Gezondheid. 2
pagina 34 van 62
Leefstijl- en voedingsadviezen kunnen helpen bij het overwinnen van depressieve klachten. Vasthouden aan een goed dag-nachtritme is belangrijk om depressie te helpen verbeteren. Slecht of teveel eten, alcohol en drugsgebruik ondermijnen de draagkracht. Meer gaan bewegen ondanks vermoeidheid geeft veelal energie. Het doorbreken van sociaal isolement door contacten met anderen kan opluchtend en ontspannend zijn. Een zorgverlener kan helpen bij het in kaart brengen van het eet-, drink- en leefpatroon en daarbij gericht advies geven. Het is soms van belang om een diëtiste in te schakelen die gespecialiseerd is op terrein van voeding en stemmingsstoornissen. Het gaat vaak om kleine veranderingen in dagelijkse patronen. Ook het opbouwen of verbeteren van dagstructurering (inclusief arbeidstherapie) behoort tot de basisinterventies bij depressie. Een cliënt verwoordt dit: 'Als ik maar daginvulling heb, dan gaat het met mij beter. Ik ben vanaf mijn 18e afgekeurd. Ik heb niet meer gewerkt daarna. Nu werk ik wel weer en functioneer beter'. Een ander zegt: 'Ik ben het meest tevreden over het dagactiviteitencentrum. Het is een veilige plek waar ik me op me gemak voel. Ik doe daar vrijwilligerswerk.' 3. Steunende-structurerende begeleiding Gesprekken over leefstijl, voeding en dagstructurering passen goed in steunendestructurerende begeleiding, waarbij eventuele afgesproken pogingen tot verandering systematisch geëvalueerd moeten worden. Het doel is daarmee ook de cliënt te helpen zijn depressieve klachten beter te hanteren. Eventueel kan de steunende en structurerende begeleiding worden ingezet om de cliënt te motiveren voor psychotherapie of een andere behandelvorm. In combinatie met farmacotherapie dient steunende-structurerende begeleiding ter bevordering van de therapietrouw en om de behandeling goed te kunnen volgen en bijsturen (zie 4 Actief volgen). Vorm De gesprekken zijn veelal kortdurend. Vooraf worden duidelijke afspraken gemaakt over frequentie en duur van de vervolgcontacten die in het begin wekelijks of tweewekelijks en later geleidelijk minder frequent worden gehouden. De gesprekken zijn beperkt tot maximaal twaalf weken1 4. Actief volgen Door de cliënt goed in beeld te houden kan de zorgverlener steeds ingrijpen om verergering van de ziekte te voorkomen. Actief volgen is een interventie waarin de zorgverlener de toestand en de symptomen van de cliënt nauwkeurig in de gaten houdt, maar ook kijkt naar de resultaten van de interventies: herstelgedrag, coping, motivatie. Actief volgen bestaat uit een gesprek waarin het dagelijks functioneren van de cliënt wordt beoordeeld en een monitoringsvragenlijst (in de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie zijn geschikte monitoringslijsten te vinden) wordt afgenomen. Op grond van deze gegevens wordt het behandelbeleid geëvalueerd. Bij de beoordeling van het 1
De tekst over basiszorg is gebaseerd op Marwijk, 1998 en de NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) Eerste herziening (2009).
35
dagelijks functioneren kan overwogen worden om naast de cliënt, ook partner, familieleden, vrienden en collega's te betrekken. Zij signaleren eventuele verergering van de depressie meestal eerder dan betrokkene zelf. De frequentie is minimaal eens in de zes weken.
pagina 36 van 62
F. Vervolgstappen behandeling 1. Toelichting vervolgstappen Naast de basiszorg start er op basis van de ernst en het al dan niet teruggekeerd zijn van de depressie een behandeltraject. Figuur 3 geeft aan welke behandelstappen in eerste instantie bij welk type depressie ingezet moeten worden, welke vervolgstappen mogelijk zijn als de behandeling onvoldoende aanslaat en waar ze in de zorgstandaard beschreven zijn. Tijdens de behandeling is het belangrijk dat zorgverlener en cliënt regelmatig (tenminste elke 4 maanden) de behandeling evalueren om te bezien of een volgende stap nodig is. Naast de behandeltrajecten passend bij het type depressie is het ook van belang om tijdens en na de behandeling aandacht te besteden aan de gevolgen van een depressie in iemands leven en het voorkomen dat de depressie terugkeert. Passende interventies hiervoor zijn te vinden in module L. Terugvalpreventie, herstel, rehabilitatie en participatie. Figuur 3 Vervolgstappen behandeling
37
G. Behandeling: lichte depressie, eerste episode Bij een eerste lichte depressieve episode die korter dan drie maanden bestaat heeft de cliënt naast de basiszorg (module F) keuze uit een aantal eerste-stap interventies. De keuze voor eerste-stap interventies zal mede afhangen van de aard en ernst van de depressie en de voorkeur(en) van een cliënt. Ze zijn altijd geschikt ter ondersteuning van andere behandelvormen. De keuze voor de interventies vindt plaats op basis van de persoonlijke geschiedenis van cliënten, leeftijd, situatie en behoefte aan ondersteuning. Eerste-stapinterventies zijn: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Bibliotherapie/ zelfmanagement E-health interventies (zie ook B. Vroege onderkenning en geïndiceerde preventie) Activerende begeleiding Lichamelijke activiteit Counseling Psychosociale interventies
1. Bibliotherapie /zelfmanagement Dit betreft hulp in de vorm van schriftelijk en/of audiovisueel materiaal waarin een gestandaardiseerde behandelingvorm zo is beschreven dat de cliënt deze min of meer zelfstandig, met minimale ondersteuning van professionele zorgverleners, kan uitvoeren. Bibliotherapie bestaat in boekvorm bijvoorbeeld „In de put, uit de put‟ in de vorm van een zelfhulpboek. Veel mensen geven aan, dat zij veel hebben aan boeken en gerichte literatuur over depressie. Soms lezen zij omdat het begrip oplevert over depressie, soms geeft een boek concrete tips om je beter te voelen. Soms biedt een boek herkenning over de behandeling. De interventie bestaat ook als cursus of kortdurende individuele coaching en is gebaseerd op cognitief-gedragstherapeutische principes. Vooraf vindt doorgaans een kennismakingsgesprek plaats. In een individuele coaching krijgt hij na een mondelinge instructie het materiaal mee. Er worden afspraken gemaakt over begeleiding, vaak eens in de week een telefoongesprek van maximaal 15 minuten. Het gesprek is niet therapeutisch van aard, maar uitsluitend gericht op het doorwerken van het zelfhulpboek. In de cursus krijgen alle deelnemers instructies en materiaal mee om thuis mee te oefenen. De interventie richt zich op de vertrouwen in het eigen kunnen van mensen en het vermogen om zelf aandeel te hebben in de zorg. Van deze interventies zijn de preventieve effecten goed gedocumenteerd bij mensen met beginnende depressies. 2. E-health interventies in Nederland worden er steeds meer internet-bases interventies aangeboden. 'Kleur je leven' is inmiddels uitgebreid geëvalueerd. Uitkomsten daarbij waren naast klachtenreductie, ook verbetering van de depressie en kwaliteit van leven. Verder is aangetoond dat internet-based interventies voor de behandeling van depressieve
pagina 38 van 62
klachten kosteneffectief zijn1. Wel moet er therapeutische ondersteuning aanwezig zijn. Voorbeelden van internet-based interventies zijn te vinden in Module B. 3. Activerende begeleiding Deze interventie is gericht op het behouden, verwerven van zinvolle dagbesteding, het behouden of hervatten van arbeid, opleiding en vrijwilligerswerk. Er wordt gewerkt aan persoonlijk functioneren in gedrag of vaardigheden, het samen met de cliënt zoeken naar mogelijkheden op het gebied van zinvolle dagbesteding. Het kan ook gaan om activiteiten op het terrein van opleiding en (vrijwilligers)werk. Op het gebied van werk wordt aanbevolen om trajectbegeleiding te starten. Individual Placement en Support (IPS) is in diverse gemeenten beschikbaar. Voor sommige mensen zal een meer gestructureerde en intensieve vorm van arbeidsgerichte begeleiding nodig zijn. Arbeidsgerichte begeleiding Het doel van arbeidsgerichte therapie is het verbeteren van het handelen. Door het uitvoeren van activiteiten krijgen mensen inzicht in het eigen handelingspatronen, kunnen zij ander gedrag oefenen of nieuwe vaardigheden aanleren. Arbeidstherapie kan bestaan uit: activeringsprogramma‟s; het inschatten van belasting en belastbaarheid voor arbeid. Met een assessment zoals een Functionele Capaciteits Evaluatie (FCE) kunnen arbeidsvaardigheden worden getest. training van arbeidsvaardigheden zoals op tijd komen, afspraken maken en nakomen, en zelfstandig werken. op een veilige manier opbouwen van werkervaring met als doel klachtenreductie, hervinden van (werk)ritme, vergroten van zelfvertrouwen. borgen van de werkzekerheid door contact te houden met de werkvloer. 4. Fysieke inspanning / Running Therapie De interventie „fysieke inspanning‟ kan worden onderverdeeld in running-therapie (duurloop, joggen), gericht op uithoudingsvermogen; fysieke training (wandelen en krachttrainingen) en relaxatie (ontspanningsoefeningen). Deze interventie kan ook in het kader van terugvalpreventie worden gegeven. Er is meer wetenschappelijke onderbouwing van running-therapie dan van fysieke training. De WHO norm is dagelijks minimaal 30 minuten matig-intensieve lichaamsbeweging in minimaal 5 dagen per week. Cliënten zijn positief over de sportactiviteiten om zich goed te voelen. 'Ik heb een training gedaan in running therapie. Ik ben daar 3 jaar geleden, na een depressieve periode, mee begonnen. Ik loop minstens één keer per week. Ik gebruik ook medicatie, dat gaat goed zo en ik wil dat het zo blijft.' 'Ik doe preventief yoga, daar ben ik mee begonnen. Het is belangrijk dat je een activiteit doet die bij je past: een sportschool, hardlopen, fietsen, dansen….het maakt niet uit wat, als het maar bij je past.'
1
Spek
39
Ontspanningsoefeningen zijn niet als solitaire behandelvorm onderzocht, maar zijn een bruikbare aanvulling bij de behandeling van depressie en bij terugvalpreventie 1. 'Geleide meditatie heeft mij geholpen om te ontspannen. Engelstalig, met een muziekje erachter: "ga lekker liggen, doe je ogen dicht" en dan wordt je meegevoerd. Het helpt mij, deze CD's.' 5. Counseling Counseling is een vorm van professionele persoonlijke begeleiding. Die begeleiding bestaat uit het voeren van gesprekken. Een counselor helpt mensen bij het omgaan met problemen en vragen met emotionele of sociale achtergronden. Deze gesprekken kunnen gaan over het oplossen en hanteren van problemen, het verwerken van een ingrijpende gebeurtenis en het leren omgaan met een verandering. 'Ik verhuisde naar Rotterdam en daar kreeg ik goed contact en goede hulp. Ik mocht haar zelfs op haar 06-nummer bellen. Ik kan haar bellen, ook als ik geen afspraak heb.' 6. Psychosociale interventies Deze richten zich meestal op een combinatie van materiële en immateriële problemen. De omgeving speelt een belangrijke rol en wordt doorgaans ook betrokken bij de behandeling. De hulp omvat het beïnvloeden van de alledaagse leefsituatie van de cliënt. Het kan gaan om: ondersteuning bij het leven van alledag: financiën, administratie, zelfverzorging, gezinszorg; informeren en adviseren; verwijzen naar de aangewezen instanties; bemiddelen in de contacten met deze instanties en het helpen aanvragen van voorzieningen; bieden van ondersteuning, begeleiding of behandeling: motiveren om zelf oplossend bezig te zijn, aanleren van praktische vaardigheden. 7. Behandelevaluatie Na drie maanden volgt een behandelevaluatie. Bij voldoende respons op de behandeling geven de eerste-stapsinterventies een handreiking voor terugvalpreventie. Bij onvoldoende respons volgt een behandeling voor cliënten met een lichte depressie, langer dan drie maanden bestaand (zie module H).
1
Multidisciplinaire richtlijn depressie (herziening 2009, 2010).
pagina 40 van 62
H. Behandeling: terugkerende lichte depressie, of lichte depressie langer dan 3 maanden De interventies uit deze module zijn aangewezen voor cliënten met terugkerende lichte depressies, of met een eerste lichte depressie waarvan de eerste periode langer dan drie maanden bestaat. Naast deze behandeling krijgen de cliënten altijd de basiszorg (zie module E). Bij terugkerende lichte depressies of een depressie die langer dan drie maanden bestaat moet de zorgverlener samen met de cliënt als eerste stap een keuze maken uit de volgende twee behandelingen namelijk: 1. Problem Solving Treatment (PST) 2. Kortdurende Behandeling 1. Problem Solving Treatment Deze korte psychologische behandeling heeft aantoonbaar effect bij mensen met een depressie en draagt significant bij aan het verbeteren van de kwaliteit van leven. De behandeling is met name ontwikkeld voor cliënten met langerdurende psychische klachten die samenhangen met onopgeloste problemen in het dagelijks leven. De cursorische methode leert mensen (opnieuw) probleemoplossende vaardigheden aan en beslaat maximaal zes gesprekken. PST versterkt zelfmanagement van de cliënt door het „zelf‟ plannen en uitvoeren van een gedragsverandering. Doelen Het verduidelijken van het verband tussen actuele klachten en problemen waar men in het dagelijks leven mee geconfronteerd wordt. Problemen helder leren definiëren en bepalen aan welke problemen men wil werken. Leren op gestructureerde wijze problemen op te lossen. De cliënt een meer positieve ervaring bezorgen over het eigen probleemoplossend vermogen, waardoor meer zelfvertrouwen en controle wordt ervaren. 2. Kortdurende behandeling Een kortdurende behandeling (vijf-gesprekkenmodel) is vooral geschikt voor cliënten die door stressfactoren uit evenwicht zijn geraakt en zelf niet in staat zijn om hun problemen op te lossen. Het doel van de interventie is om cliënten om weg te helpen zodat zij daarna zelf hun problemen kunnen aanpakken. Meestal is kortdurende behandeling gericht op mensen met een gerichte of beperkte hulpvraag. De mogelijkheden van de iemand zijn een belangrijk uitgangspunt. De competentie en zelfredzaamheid van de patiënt worden gestimuleerd. 3. Behandelevaluatie Het beloop wordt gemonitord en na zes weken vindt een behandelevaluatie plaats. Bij voldoende herstel wordt de behandeling voortgezet, met monitoring. Na weer zes weken wordt opnieuw geëvalueerd. Bij voldoende herstel wordt teruggeschakeld naar terugvalpreventie. Sociale participatie wordt gestimuleerd.
41
Bij onvoldoende herstel na zes tot twaalf weken kan in overleg met de cliënt worden overgegaan op behandeling zoals bij matige of ernstige depressie eerste of terugkerende episode (module I/J).
pagina 42 van 62
I.
Behandeling: eerste matige of ernstige depressie
Deze module beschrijft de behandelingen voor cliënten met een eerste matige of ernstige depressie. Naast deze behandeling krijgen de cliënten altijd de basiszorg (zie module E). In overleg met de cliënt wordt gekozen tussen: 1. Psychotherapie; 2. Farmacotherapie. 1. Psychotherapie De keuze voor psychotherapie bestaat uit vier mogelijkheden. Cognitieve Gedragstherapie (CGT) Bij CGT ligt de nadruk op anders leren denken. In deze therapie worden belemmerende gedachten en gedragpatronen die problemen in stand houden aangepakt. Gedragstherapie In de gedragtherapie worden probleemgedragingen en de omstandigheden waarin die voorkomen in kaart gebracht. Vervolgens wordt gezocht naar passender gedrag en wordt gestimuleerd om nieuwe gedragspatronen toe te passen. Interpersoonlijke Therapie (IPT) IPT gaat uit van het idee dat veranderingen in belangrijke sociale relaties een depressie kunnen uitlokken bij mensen die daar gevoelig voor zijn. In de behandeling wordt onderzocht hoe contacten bijdragen aan het ontstaan en/of in stand houden van de depressieve gevoelens. Kortdurende psychodynamische psychotherapie De psychodynamische psychotherapie probeert de cliënt meer inzicht te geven in de achtergrond van de psychische klachten. In de behandeling wordt vooral gekeken op welke manieren iemand de werkelijkheid ervaart en vorm geeft. Deze manieren – die in het verleden zijn ontstaan –, zorgen nu voor problemen en worden in verband gebracht met de huidige klacht. 2. Farmacotherapie Bij ambulante cliënten met een depressieve stoornis is de aanbevolen volgorde: In de eerste lijn: Selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI's) of tricyclische antidepressiva's (TCA's), afhankelijk van de aanwezigheid van (relatieve) contraindicaties en comorbiditeit, potentiële bijwerkingen, eerdere ervaringen en voorkeuren van de cliënt. In de tweede lijn: SSRI's, SNRI's, TCA's, mirtazapine en bupropion (zonder voorkeur). In het geval van intolerantie hebben SSRI‟s enig voordeel boven de TCA's omdat zij beter worden verdragen. De TCAs vragen controle van de plasmaspiegel.
43
Bij klinisch opgenomen cliënten met een depressieve stoornis zijn de TCA's medicijnen van de eerste keus. SNRI‟s zijn mogelijk een goed alternatief voor een TCA‟s bij klinische cliënten. Wanneer medicatie en psychotherapie samen aangeboden worden spreekt men van een combinatiebehandeling Cliënten hebben verschillende ervaringen met farmacotherapie. Het is in alle gevallen een verstrekkende behandeling. Bijna alle cliënten geven aan dat het lang duurt voordat de juiste medicatie werd gegeven, die echt werkte. 'Ik heb diverse soorten antidepressiva geprobeerd, voordat ik iets vond dat goed bij mij werkte.' 'Doordat ik allerlei problemen had, gebruikte ik ook meerdere soorten medicatie.' 'Bij mij ging het afbouwen van de medicatie helemaal mis, ik raakte mijn hele geheugen kwijt. Ik wist gewoon niet wat ik deed. De dosering is snel weer aangepast en op het oude niveau gaat het nu weer goed.' Sommige cliënten gaan zeer bewust en serieus om met de medicatie en hebben daar allerlei hulpmiddelen voor. 'Ik heb een pillendoosje met alarm gekocht. Het computertje gaat iedere avond om 11 uur af.' Voortgezette behandeling na herstel Bij cliënten met een eerste episode van een depressieve stoornis wordt aanbevolen om na herstel de behandeling met het antidepressivum voort te zetten. Daarbij is het van belang dezelfde dosis voor te schrijven die in de acute behandeling effectief was. De optimale duur van een voortgezette behandeling is tenminste 6 maanden, de optimale duur van de voortgezette behandeling is niet goed onderzocht. Deze dient in overleg met de cliënt te worden vastgesteld, mede op basis van diens karakteristieken. 3. Andere therapieën De keuze voor andere therapieën hangt af van het type depressie en van de wens van de cliënt. Sint-Janskruid kan overwogen worden voor mensen met een lichte tot matig ernstige depressieve stoornis die liever niet aan psychotherapie willen beginnen of liever geen reguliere antidepressiva willen gebruiken. Lichttherapie wordt aanbevolen voor mensen die een (seizoensgebonden) winterdepressie hebben. Naast medicamenteuze behandeling is depressie te behandelen met electroconvulsieve therapie (ECT). Deze behandelvorm wordt pas toegepast nadat verschillende medicamenteuze behandelingen onvoldoende effect bleken te hebben. Repetitieve transcraniele magnetische stimulatie (rTMS) is een behandelmethode die waarschijnlijk effectief is, hoewel nog onvoldoende vergelijkingen zijn gedaan met
pagina 44 van 62
medicamenteuze behandelingen en ECT. rTMS is een behandeling die men kan overwegen, vooral bij meer therapieresistente depressies. Stimulatie van de Nervus Vagus (NVS) en Diepe hersenstimulatie (DBS) worden momenteel alleen in onderzoeksverband aangeboden bij therapieresistente depressie en zijn geen routinebehandelingen. Mensen met depressieve klachten gaan ook te rade bij alternatieve behandelaars en proberen soms alternatieve middelen. Ze vinden het belangrijk dat deze methoden besproken worden, omdat ze die ervaren als helpend, verdiepend of rustgevend. 'Ik ben bij een haptotherapeute gekomen. Daar heb ik mijn lijf weer leren voelen.' 'Ik heb baat gehad bij traditionele Chinese geneeskunde met kruiden.' 4. Behandelevaluatie Na steeds een periode van vier maanden worden zowel de psychotherapeutische, de farmacologische en andere therapieën geëvalueerd op therapietrouw, respons en bijwerkingen. Doel is een stabiele remissie te bereiken, zodat teruggeschakeld kan worden op terugvalpreventie en sociale participatie (zie module L). 5. Onvoldoende respons op behandeling Bij onvoldoende respons worden andere vormen van psychotherapie aangeboden en/of andere medicatie of een combinatiebehandeling. Therapietrouw is noodzakelijk voor een effectieve behandeling. De volgende opties worden overwogen en besproken met de cliënt: Een (andere) vorm van psychotherapie, vooral indien psychotherapie niet al eerder ingezet werd; Als gestarte farmacotherapie een partiële of onvoldoende respons geeft na vier tot zes weken wordt naar een andere antidepressivum overgegaan. Uit onderzoek blijkt dat verhogen van de dosering van SSRI's weinig effect heeft. Eventueel wordt er – vooral als er enige verbetering merkbaar is – in overleg besloten nog vier tot zes weken ongewijzigd door te behandelen; Intensivering van de behandeling m.b.v. een specifiek op depressie gerichte dagbehandeling of klinische opname moet zeker overwogen worden als er meer dan 2 maal 4 maanden behandeld is, en zal in overleg met de cliënt en zijn directbetrokkenen besproken moeten worden Electroconvulsietherapie wordt meestal pas toegepast na meerdere medicamentueze stappen; Second opinion bij een tweede of derdelijns instelling; Handicapmodel (dit wil zeggen: laagfrequente contacten met het accent op begeleiding, uitleg, voorkomen van complicaties in sociaal en maatschappelijk functioneren en care). 6. Terugvalpreventie Om van een stabiel herstel (remissie) te spreken moeten de depressieve klachten over een periode van tenminste 4 weken grotendeels verdwenen zijn. Het afnemen van een meetinstrument is hierbij behulpzaam. Het voorkomen van een terugval 45
(terugvalpreventie) is dan het belangrijkste doel. Dit wordt besproken in module L. In elk geval vindt langzame afbouw van de therapie plaats en/of worden vervolgcontacten aangeboden.
pagina 46 van 62
J.
Behandeling: terugkerende matig tot ernstige depressie en chronische depressie
Depressie kent een onvoorspelbaar verloop. De helft van de mensen die een depressie krijgen, herstelt binnen drie maanden. Een depressie kan een eenmalige gebeurtenis zijn, die met en zonder hulp en medicatie overgaat. Maar bij een deel van de mensen keert de depressie terug of krijgt deze een chronisch beloop (10-20%). Terugkerende depressies kunnen in de vorm van langere of kortere episodes gedurende (vele) jaren of zelfs een leven lang voorkomen. Het kan gaan om een lichte depressie, maar ook om een matig/ernstige depressie. De episodes van somberheid kunnen elkaar afwisselen met episodes waarin mensen minder of helemaal niet depressief zijn. Er zijn ook mensen die continu (licht) depressief zijn. Elke verschijningsvormen van terugkerende depressies heeft een verhoogde kans dat de depressie uiteindelijk een chronisch karakter heeft, dat wil zeggen langer dan twee jaar achtereen aanwezig is. Het kan nodig zijn om in de behandeling contact te hebben met familieleden van de cliënt. Zij kunnen de volgende functies vervullen in diens herstelproces: Signalering; Ondersteuning; Probleemoplossende bijdrage. De vervolgstappen voor terugkerende en continu/chronisch aanwezige depressies die een grote kans op een chronisch beloop hebben, vertonen overeenkomsten, maar hebben toch een eigen karakter. In deze module worden achtereenvolgens de vervolgstappen beschreven bij: Terugkerende matig/ernstige depressie Chronische depressie 1. Terugkerende matig/ernstige depressie Ook bij een terugkerende matig tot ernstige depressie zijn de basisinterventies van belang (psycho-educatie, dagstructurering en monitoring; zie module E). Naast de basiszorg kunnen op indicatie eerste-stapsinterventies worden toegevoegd (bibliotherapie, e-health, activerende begeleiding, fysieke inspanning en psychosociale interevnties; zie module G). Bij een terugkerende matig/ernstige depressie moet eerder gekozen worden voor een psychotherapeutische behandeling eventueel aangevuld met farmacotherapie. Er kan op basis van een eerdere episode gekozen worden voor een behandeling (bijvoorbeeld eenzelfde behandeling als deze eerder resultaat heeft gehad): - Psychotherapie (CGT, GT, IPT of Kortdurende psychodynamische therapie) - Combinatiebehandeling (farmacotherapie en psychotherapie) Behandelevaluatie Het beloop wordt gevolgd en telkens na vier maanden vindt een behandelevaluatie plaats. Bij voldoende herstel wordt teruggeschakeld naar terugvalpreventie (zie module L) en het stimuleren van sociale participatie. Bij onvoldoende herstel maken zorgverlener en cliënt opnieuw en keuze tussen psychotherapie en een combinatiebehandeling. Ook hier gelden de opties zoals 47
aangegeven bij module I punt 5. Het is van belang om de mogelijkheden te bespreken met de cliënt, om de afspraakfrequentie met de cliënt te verhogen en de farmacologische behandeling en de psychotherapeutische interventies bij voorkeur met een meetinstrument (BDI, IDS, HDRS) te volgen. Therapietrouw is noodzakelijk voor een effectieve behandeling. Blijft er na verschillende psychotherapeutische interventies en combinatietherapieën sprake van onvoldoende respons, dan kunnen zorgverlener en cliënt besluiten de behandeling voort te zetten zoals voor de chronische depressie (zie onder 2). Terugvalpreventie Voor terugvalpreventie wordt verwezen naar module L. Terugvalpreventie, herstel, rehabilitatie en participatie. Een HDRS-score van minder dan 8 (of vergelijkbare score op een ander instrument) gedurende vier weken, kan een globaal criterium zijn voor stabiele remissie. In elk geval wordt de therapie langzaam afgebouwd of gevolgd door een laagfrequente onderhoudstherapie tot zes maanden na remissie. Een terugvalcursus, preventieve CGT of mindfulness based cognitive therapy (MBCT) is geïndiceerd na drie of meer depressieve episoden. 2. Chronische depressie De voorkeursbehandeling voor een chronische depressie is een combinatiebehandeling van (kortdurende, protocollaire) psychotherapie met antidepressieve medicatie. Bij de chronische depressie lijken alle soorten antidepressiva effectief. De evaluatie periode van het antidepressivum moet bij een chronische depressie echter verlengd worden van de standaard 4 tot 6 weken tot 10 weken Naast het toepassen van een adequate behandeling moet in de behandeling bij chronische patiënten aandacht besteed worden aan rehabilitatie en praktische hulp. Het accent in de begeleiding verschuift van de behandeling van de ziekte naar bevorderen van de gezonde aspecten. De organisatie van de zorg rondom chronisch depressieve patiënten kan het beste vorm gegeven worden met een samenwerking tussen de eerst en tweede lijn in de behandeling en begeleiding van de patiënt. Rehabilitatie Rehabilitatiemethoden kunnen cliënten met voordurend psychisch lijden helpen bij hun herstel. Rehabilitatie heeft als doel cliënten met succes en naar eigen tevredenheid in de samenleving te laten functioneren. De methoden ondersteunen cliënten bij door hen zelf geformuleerde doelen. Die doelen kunnen op elk levensterrein liggen. Uitgangspunten van rehabilitatie zijn: behandeling bij ernstig psychisch lijden moet worden aangevuld met rehabilitatie; rehabilitatie is een aanvulling, geen vervanging voor behandeling; rehabilitatie richt zich op veranderingen die nodig zijn om maatschappelijke rollen te vervullen; de cliënt bepaalt wat er gaat gebeuren; de nadruk ligt op wat mogelijk is, niet op beperkingen; rehabilitatie sluit aan bij het dagelijkse leven van de cliënt.
pagina 48 van 62
Praktische hulp Onder praktische hulp verstaan we de sociaal-psychiatrische of maatschappelijke begeleiding voor psychosociale problemen. Vaak gaat het om een combinatie van materiële en immateriële problemen waarbij de omgeving van belang is en in de meeste gevallen ook bij de behandeling wordt betrokken1. Het doel van praktisch hulp is het voorkomen, herstellen of draaglijk maken van verlies of gebrek aan controle van de cliënt over belastende omstandigheden (bijv. de verzorging van het gezin, verlies van werk, financiële problemen, lichamelijke ziekte of psychosociale klachten). De cliënt kan door praktische hulp effectiever gebruik maken van
regelingen
en
voorzieningen,
waardoor
problemen
met
instanties
worden
voorkomen, opgelost of niet escaleren. Het kan gaan om: sociaal-materiële problemen, zoals huisvesting en inkomen of schulden; het
aangaan
of
onderhouden
van
relaties
(werk,
derden),
al
dan
niet
gecombineerd met problemen in het sociaal functioneren; lichamelijk of psychisch functioneren als zelfstandig individu, thuis of op het werk, eventueel gecombineerd met sociaal-materiële problemen of problemen in het sociaal functioneren; relatieproblemen, thuis of elders, eventueel samengaand met sociaal-materiële problemen of problemen in het sociaal functioneren; begeleiding van cliënten die zijn uitbehandeld in de psychiatrie. Geen verdere therapeutische mogelijkheden Een groot deel van de chronische patiënten zal tevens therapieresistent zijn, echter beide begrippen zijn niet identiek. Wanneer behandelingen en interventies uit de eerdere stappen onvoldoende resultaat hebben opgeleverd en ook uit een second opinion (in een gespecialiseerde setting) geen verdere opties volgen, dan schieten op dit moment therapeutische mogelijkheden tekort. Verdere begeleiding blijft dan noodzakelijk, met als doel verslechtering of bijkomende problematiek te voorkomen. Vooral het behouden van sociaal en maatschappelijk functioneren is belangrijk. Dit zal onderdeel moeten zijn van een handicapmodel waarbij volgens rehabilitatiemethoden wordt gewerkt. De voorkeur van de cliënt en de eventuele behandelingen waarmee in het verleden bij de cliënt successen zijn behaald, moeten in belangrijke mate de keuze voor (verdere) behandeling bepalen.
1
Grol et al., 1999; LHV/VOG/LVE, 2000.
49
K. Behandeling bij complicerende factoren 1. Behandeling bij comorbide somatisch aandoeningen Bij een duidelijke somatische oorzaak zal de behandeling zich in hoofdzaak op deze aandoening richten. Is er sprake van twee aandoeningen, maar niet van een duidelijke oorzaak-gevolgrelatie, dan is een tweesporenbeleid noodzakelijk. Daarbij moet de psychiatrische depressiebehandeling aangepast worden aan de somatische behandeling en vice versa. Het gebruik van meetschalen moet worden aangepast zodat de symptomen van de lichamelijke ziekte geen foutief hoge scores opleveren. Psychotherapeutische en farmacotherapeutische behandelingen zijn effectief bij depressies bij een somatische aandoening. Met farmacologische behandeling zal men meer last hebben van bijwerkingen, die ook moeilijker zijn te onderscheiden van lichamelijke symptomen. Ook interacties van medicatie treden vaker op. 2. Behandeling bij andere psychiatrische stoornissen In principe zal de aanwezigheid van een comorbide psychiatrische stoornis (angststoornis of persoonlijkheidsstoornis) geen invloed hebben op de specifieke keuzes van behandeling zoals beschreven in deze zorgstandaard. Mogelijk zal vaker gekozen worden voor combinatiebehandeling. Vaak wordt een stapsgewijze benadering gevolgd waarbij de depressieve klachten meestal eerst behandeld worden. Uitzondering hierop is verslavingsproblematiek, waarbij abstinentie gedurende 4-6 weken wordt beoogd alvorens een depressie te behandelen. De kans op volledige remissie van de depressieve klachten neemt in het algemeen af bij co-morbide psychiatrische aandoeningen, met daarbij een toegenomen kans op recidivering. 3. Behandeling bij problemen op meerdere levensgebieden Eerstelijns problem-solving technieken en controlebevorderende technieken kunnen bijdragen aan het oplossen van psycho-sociale problemen, hetgeen pleit voor tenminste deze interventies en/of psychotherapeutische behandeling. Onoplosbare psycho-sociale problemen kunnen als onderhoudende factor voor de depressie optreden. Hier zal in de behandeling rekening mee gehouden moeten worden teneinde haalbare behandeldoelen te hebben. Rehabilitatietechnieken kunnen toegepast worden om dergelijke onoplosbare problemen beter te kunnen hanteren.
pagina 50 van 62
L. Terugvalpreventie, herstel en participatie Behandeling van depressie is voornamelijk gericht op het verminderen en liefst verdwijnen van de klachten. Daarnaast is het van belang om tijdens en na de behandeling aandacht te besteden aan de na-ijlende gevolgen van een depressie in iemands leven en voor zijn sociaal en maatschappelijk welzijn. Het terugkeren van de depressie zal men willen proberen te voorkomen door te bewerkstelligen dat de cliënt zelf kan werken aan herstel, zijn/haar maatschappelijke functies behoudt of weer oppakt. 1. Terugvalpreventie Nadat (voldoende) herstel is bereikt, is het zaak om terugval te voorkomen. De kans op een terugval binnen afzienbare tijd wordt op 50% geschat 1, uiteindelijk heeft 80% van de cliënten ermee te maken. Na elke eerdere depressieve periode neemt de kans op terugval toe. Cliënten kunnen dus regelmatig een terugval krijgen. Niet iedereen die is behandeld voor depressie zal behoefte hebben aan terugvalpreventie, maar bij cliënten die al eerder een of meerdere depressieve episode(s) hebben gehad, is alertheid geboden. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen twee vormen van terugval in depressie: terugval („relapse’) en recidief („recurrence’). Terugval - Een terugkeer of verergering van klachten voordat het herstel optreedt of binnen een periode van vier tot zes maanden na het bereiken van herstel. Recidief - Hiermee wordt een nieuwe depressieve episode bedoeld. Cliënten hebben allerlei manieren om terugval zelf te voorkómen en signalen van terugval te herkennen. 'ik heb gezegd, als ik zus of zo doe, mag je het zeggen, want ik heb het zelf niet in de gaten.' 'ik merk dat als er teveel van mij gevraagd wordt door anderen die ik aardig vind, dat ik een terugval krijg en een dagje voor mezelf moet inlassen.' 'bij mij komt terugval altijd door het (te snel) afbouwen van medicijnen. Die moet ik dan laten bijstellen' 'ik wordt wakker met paniek en wanhoop, dan denk ik hoe moet ik de dag doorkomen?' Middelen De cliënt kan samen met de zorgverlener een terugvalplan maken. Daarin staan de individuele signalen en risicofactoren waarop de cliënt en zijn omgeving alert moeten zijn om vroegtijdig een nieuwe depressieve episode te herkennen. De signaleringsfunctie van familieleden is hierin belangrijk. Er kunnen ook afspraken worden opgenomen over wat er wordt gedaan bij signalen die wijzen op terugval. Bijvoorbeeld het opnieuw toepassen van behandelingen die de cliënt eerder goed geholpen hebben. Terugval en recidief bij depressie kunnen worden voorkomen door: 1
American Psychiatric Association, 2004
51
continuering van de medicatie; preventieve cognitieve groepstherapie; mindfulness based cognitieve therapie; onderhouds interpersoonlijke therapie. Continuering van de medicatie - Besproken moet worden met de cliënt of hij de medicatie
wil
blijven
gebruiken
terwijl
er
geen
klachten
zijn.
Monitoring
van
medicatiegebruik (en zonodig -spiegels), bijwerkingen en/of monitoring van het leefpatroon is dan noodzakelijk. Preventieve cognitieve groepstherapie - Het preventieprogramma bestaat uit drie fasen die gebaseerd zijn op negatieve gedachten en onderliggende cognities die een depressie in de hand werken. In fase I draait het om het herkennen hiervan, in fase II worden ze kritisch onderzocht en fase III is gericht op verandering van die denkschema. Tevens worden er specifieke preventietechnieken besproken om zo een persoonlijk plan te maken voor terugvalpreventie1. Mindfulness based cognitieve therapie - Mindfulness based cognitieve therapie (MBCT) lijkt net als cognitieve gedragstherapie een positief effect te hebben. Het programma 2 combineert cognitieve gedragstherapie met elementen uit het „Mindfulness Based Stress Reduction‟-programma3. Aandachtgerichte cognitieve therapie leert deelnemers een open en accepterende houding te ontwikkelen, waarbij zij negatieve gevoelens als voorbijgaande gebeurtenissen kunnen ervaren. Deze houding kan cliënten leren om het automatische piekeren, dat een terugval kan veroorzaken, los te laten. 'Met Mindfulness begon ik mee naar aanleiding van artikelen. Het werkt voor mij en gebruik het naast mijn medicatie.' Interpersoonlijke therapie - Bij interpersoonlijke therapie (IPT) ligt het accent op het verbeteren van het interpersoonlijke functioneren. Er wordt dus veel aandacht besteed aan de omgang met anderen. Bij onderhouds IPT (IPTm) is de frequentie van de behandeling verlaagd tot 1 keer per maand na een eerste reeks van wekelijkse IPT. 3. Herstel Herstel betekent hier niet zoals in de medische zin van het woord het vrij zijn van symptomen. Herstel betekent hier het te boven komen van de depressie als een ingrijpende gebeurtenis in het persoonlijk leven. Herstel is nodig om het eigen leven te kunnen vervolgen. Voor daadwerkelijk herstel is het terugwinnen en vinden van de eigen kracht van groot belang, zodat empowerment het kernelement in herstel inhoudt. Herstellen doen cliënten in de eerste plaats zelf, op basis van hun eigen krachtige eigenschappen en overlevingsstrategieën. Herstel wordt het meest ondersteund door familie, vrienden en ervaringsdeskundigen, de invloed van professionele zorgverleners is gering. Wat professionals wel kunnen doen is de cliënt ruimte geven voor herstel: 1 2 3
Bockting, 2005 Segal, 2002 Kabat-Zinn, xxxx
pagina 52 van 62
cliënten eigen keuzes laten maken, goed communiceren en ondersteuning bieden, zodat de cliënt weer greep krijgt op zijn eigen leven. Cliënten vinden het belangrijk dat hulpverleners herstel van een depressie bevorderen. Het kan gaan om een stap in de richting van zelfhulp of lotgenotencontact (patiëntenvereniging). Maar het begint met praten over het behandelplan en nuttige informatie over depressie. Alle vormen van zelfmanagement zouden overwogen moeten worden. Voor herstel is sociale steun belangrijk, praktische steun en vooral (weer) actief worden met werk en vrije tijd. 'Je kunt zelf weer controle krijgen over je leven. Je leert anders om te gaan met de dingen, dat geeft je verantwoordelijkheden, maar ook mogelijkheden.' 'Ik geef mezelf tijd, het is soms goed om een depressie te ervaren en te weten dat ik er zelf weer uit kan komen. Ik heb er vrede mee, depressieve gevoelens te hebben.' 'Voor mij is het belangrijk dat er een inloop is, waar ik mijn verhaal kwijt kan. Ik ga er iedere dag heen. Ik breng ook een krant rond en doe allerlei klusjes. Zo heb ik een vast weekritme.' Bij herstel gaat het om een combinatie van informele steun uit de omgeving en professionele hulp. Dat kan bijvoorbeeld thuiszorg zijn of iemand die helpt bij administratie en post. 'Mensen die jou niet accepteren zoals je bent, moet je uit je omgeving weren. Ze hoeven het niet te snappen, maar jou wel respecteren.' Er zijn veel mensen, die merken dat familie en vrienden niet accepterend zijn en allerlei negatieve en kwetsende opmerkingen maken. 4. Arbeidsparticipatie Depressie heeft een grote invloed op het gevoelsleven, de cognitieve vermogens en lichamelijke conditie, en daarmee op het onderhouden van relaties en het functioneren in werk. Dit kan aanzienlijke beperkingen in het sociaal functioneren tot gevolg hebben. Functionele beperkingen komen vooral voor bij matige tot ernstige depressies en hebben verzuim, productieverlies en conflicten tot gevolg. Het plannen, initiëren en uitvoeren van doelgerichte activiteiten is verminderd en de mogelijkheden tot samenwerken, omgaan met conflicten en omgaan met klanten is vaak verslechterd. Deze functionele beperkingen zijn vaak niet geheel hersteld wanneer gestart wordt met (arbeids)reïntegratie. Soms heeft een cliënt vrij weinig klachten meer, maar nog aanzienlijke beperkingen op uitvoerend niveau. Er moet ook rekening gehouden worden met bijwerkingen van medicatie. Gele sticker medicatie kan een reden zijn om bepaald risicovol werk tijdelijk te vervangen voor ander werk (piloot, agent, chirurg, etc.). Als eenmaal duidelijk is welke specifieke (rest-)beperkingen een cliënt met depressie ervaart op zijn functioneren in arbeid, maatschappij of opleiding, dan kan in overleg worden gezocht naar een passende interventie gericht op het verminderen van de specifieke beperkingen (verbeteren belastbaarheid). Ook kan naar een tijdelijke
53
werkoplossing worden gezocht waarbij veeleisende werkzaamheden worden vervangen door alternatieve werkzaamheden (beperken belasting).1 Veel cliënten waarderen het als zij aan het arbeidsproces, door vrijwilligerswerk of betaalde arbeid, kunnen (blijven) deelnemen. 'ik werk nu ergens anders, waar collega's het weten. Ik ervaar meer acceptatie.' 'ik heb niet meer mijn eigen werk opgepakt. Ik werd afgekeurd en heb een uitkering gehad. Ik ben nu oproepkracht en dat vind ik geweldig leuk en ik krijg nog geld toe!' 'ik heb veel gehad aan de bedrijfsarts, die heeft geholpen om mijn werk te blijven doen.' 'ondanks dat ik zei dat ik psychische klachten heb, ben ik toch aangenomen.'
1
NVAB (2007). Richtlijn 'psychische problemen'.
pagina 54 van 62
M. Organisatie van de depressiezorg De zorgstandaard depressie is gebaseerd op het stepped-caremodel. Stepped care betekent dat cliënten en zorgverleners in eerste instantie de minst intensieve hulp kiezen waarvan effect mag worden verwacht. Mensen met ernstige of langdurige klachten stappen in op een meer intensief niveau van behandeling. Tijdens de behandeling worden klachten gevolgd, zodat er tijdig kan worden overgegaan naar een intensievere behandeling. 1. Depressiezorg De preventie, vroege onderkenning en behandeling van een eerste episode van een depressie vergen over het algemeen geen complexe samenwerking en organisatie. Een depressie kan immers van voorbijgaande aard zijn en niet terugkeren. Een terugkerende of direct al ernstige en/of langdurende depressie vraagt om zorg en ondersteuning van meerdere zorgverleners. De cliënt zal in verschillende fasen van zijn herstelproces met hen te maken krijgen. De huisarts of bedrijfsarts, de eerstelijnspsycholoog, de maatschappelijk werker, de diëtist, de fysiotherapeut, de psychiater, de (sociaal-psychiatrisch) verpleegkundige, de psychotherapeut, de trajectbegeleider, de trainer enz. zijn allemaal disciplines die een bijdrage kunnen leveren aan het herstel van een cliënt met depressieve klachten. Deze zorgstandaard beschrijft het gehele zorgproces (ook wel ketenzorg genoemd) en de behandel- en ondersteuningsinterventies die de verschillende zorgverleners moeten aanbieden. 2. Ketenzorg Bij de behandeling van een terugkerende of direct al ernstige of langdurende depressie moeten meerdere hulpverleners met elkaar samenwerken in de zorg voor de cliënt. Mensen met een depressie hebben vaak te maken met meerdere behandelaars achter elkaar of tegelijkertijd. Aan het begin en einde van het behandeltraject zal de behandeling veelal door de huisarts worden georganiseerd. Bij een toename van de ernst, mate van recidivering of mate van therapieresistentie zal de behandeling meer vanuit de tweedelijn georganiseerd worden, met ook de mogelijkheid van gesecialiseerde behandelingen in de derde lijn. Dit vraagt om duidelijke transmurale werkafspraken gebaseerd op landelijke of tenminste regionale afspraken over consultatie, verwijzing en terugverwijzing. Bij voorkeur zijn de behandelprotocollen van elke instelling op regionaal niveau identiek of tenminste op elkaar afgestemd. De cliënt wordt het beste geholpen als zorgverleners hun behandelingen optimaal laten aansluiten. Dat vergt de ontwikkeling van ketenzorg: een sluitende keten van terugvalpreventie, zelfmanagement, behandeling en begeleiding1. Goede afspraken en adequate inhoudelijke overdracht van behandelinformatie tussen de schakels is hierbij van essentieel belang.2
1 2
VWS, Samen zorgen voor beter, 2007; Halberstadt et al., 2008. De Lange et al., 2009 55
3. Centrale zorgverlener Op het moment dat er meerdere zorgverleners betrokken zijn bij het herstelproces van de cliënt is het belangrijk dat er een aanspreekbare en eerstverantwoordelijke persoon is. Hij/zij maakt samen met de cliënt afspraken. Daarbij wordt rekening gehouden met de situatie, met wat de cliënt belangrijk vindt, en met de medische zorg die nodig is. Binnen de eerste lijn, en binnen een tweede/derdelijnsinstelling is dit goed te realiseren, dit vraagt echter meer organisatie als er bij verschillende echelons of door meerdere instellingen tegelijk behandelingen worden gevolgd. Het behandelplan (zie module D) is hierbij een belangrijk instrument om depressiezorg te organiseren. Hierin staat opgenomen wat de doelen van de behandeling zijn. Belangrijk is dat in dit plan ook staat bij elk doel welke zorgverlener de cliënt gaat helpen. Door het behandelplan weet iedereen waar hij aan toe is. De centrale zorgverlener kan helpen dit duidelijk te krijgen. Idealiter wordt er één behandelplan electronisch bijgehouden en met inachtneming van de privacy van de cliënt voor betrokken hulpverleners toegankelijk gemaakt. 4. Verantwoordelijkheden van hulpverleners De zorg wordt door alle disciplines uitgevoerd volgens deze Zorgstandaard en de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie. Voor alle professionals binnen de depressieketenzorg gelden eisen wat betreft vakbekwaamheid, mede bijgehouden door bij- en nascholing. Voor ieder lid van de groep moet het duidelijk zijn tot welk niveau hij de zorg kan leveren en op welk moment hij of zij moet doorverwijzen naar een collega/andere discipline Daarnaast is het duidelijk wie medisch eindverantwoordelijk is, wie de kernbehandelaars zijn, wie in de depressieketenzorg waarvoor aanspreekbaar is en in welke situaties de patiënt moet worden doorverwezen naar een andere discipline. De bereikbaarheid van de behandelend (huis)arts is gegarandeerd gedurende 24 uur per dag en is ingebed in de bestaande 24 uurs bereikbaarheidsdiensten. Voor het bieden van de optimale zorg aan de patiënt is adequate gegevensuitwisseling en een gestandaardiseerde transparante dossiervorming noodzakelijk. Het is echter om technische redenen tot op heden nog lang niet altijd mogelijk op de plaats waar de zorg wordt geleverd de juiste gegevens ter beschikking te hebben. Rol van de cliënt Het is van belang dat iemand zich goed voorbereidt voordat hij/zij naar een zorgverlener gaat. De cliënt probeert duidelijk te vertellen waarvoor hij komt. Het help om vragen te voren te noteren, zodat ter plekke alle punten ter tafel komen. De zorgverlener heeft de juiste informatie nodig om iemand een goed advies te geven. Voor de behandeling van depressie heeft de cliënt regelmatig contact met zorgverlener(s). Maar er zijn ook zaken die de cliënt zelf kan doen: 1. Dagelijkse zorg en therapietrouw Zorgverleners kunnen dingen van iemand vragen die niet makkelijk zijn. Het kan zijn dat iemand anders moet gaan denken en meer bewegen. Ook moet de cliënt, als hij medicijnen krijgt, nauwkeurig met de medicijnen omgaan. Hoe lastig soms ook, deze
pagina 56 van 62
inspanningen zijn wel nodig voor een geslaagde behandeling. Natuurlijk staat de cliënt er niet alleen voor. Als er vragen of problemen zijn, kan de cliënt contact opnemen met de zorgverlener. 2. Meedenken over behandeling De cliënt speelt een belangrijke rol bij het vaststellen van de behandeling. Hij weet zelf het beste welke doelen hij kan halen en welke niet. Hij weet hoe zijn dagelijks leven eruit ziet en wat hij daarin zou kunnen veranderen. Misschien ziet hij andere mogelijkheden dan de zorgverlener. Of denkt hij dat de zorgverlener iets over het hoofd ziet. Als de cliënt dat merkt, moet hij dat bespreken. De behandeling is alleen zinvol als de cliënt open is over alles wat met de depressie te maken kan hebben. 3. Kennis over depressie vergroten Een belangrijk onderdeel van de behandeling bestaat uit het vergroten van kennis over depressie. Wat is een depressie? Wat zijn de risicofactoren? Welke behandeling zijn er mogelijk? De cliënt kunt op verschillende manieren kennis over depressie vergroten: • door te praten met de zorgverleners; • door te lezen in boeken, brochures of op internet; • door een cursus over depressie te volgen (bijvoorbeeld georganiseerd door een GGZinstelling bij hem in de buurt, de huisartsenpraktijk, of psychologenpraktijk).
57
N. Kwaliteits- of prestatie-indicatoren (PM)
pagina 58 van 62
Referenties 1. Algemene lijst gebruikte bronnen (alfabetisch) Coördinatieplatform Zorgstandaarden. Standaard voor zorgstandaarden Een tussentijds rapport over het model voor zorgstandaarden bij chronische ziekten. Den Haag: ZonMw, 2009. Coördinatieplatform Zorgstandaarden. Zorgstandaarden in model. Rapport over het model voor zorgstandaarden bij chronische ziekten. Den Haag: ZonMw, 2009. Devanand D, Kim M, Paykina N, Sackeim H.Adverse life events in elderly patients with major depression or dysthymic disorder and in healthy-control subjects. American Journal of Geriatric psychiatry. 2002; 10(3): 265-274. Klink A, Bussemaker J. Samen zorgen voor beter, proloog VWS-beleid 2007-2010. Den Haag: Ministerie van VWS, 2007. Multidisciplinaire Richtlijn Depressie. Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie, 2009). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis. Te downloaden van:http://www.ggzrichtlijnen.nl/uploaded/docs/MDR%20Depressie%20eerste%20up date%202010.pdf NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie). Eerste herziening (2009). Marwijk HWJ van, Grundmeijer HGLM, Bijl D, Gelderen MG van, Haan M de, Weel-Baumgarten EM van, Burgers JS, Boukes FS, Romeijnders ACM. In: NHG-Standaarden voor de huisarts 2009. Wiersma TJ, Boukes FS, Geijer RMM Goudswaard AN (red.). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. [NHG-Standaard Depressie (1996). Marwijk HWJ, Grundmeijer HGLM, Brueren MM, Sigling HO, Stolk J, Gelderen MG van et al. In: NHG-Standaarden voor de huisarts II. Thomas S, Geijer RMM, Laan JR van der, Wiersma TJ (Red.). Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap.] Patiëntenversie Multidisciplinaire Richtlijn Depressie. Utrecht: Trimbos-instituut, 2005. Scholte M, Brink C (red.). Transparant aanbod EPZ. Modulen als bouwstenen voor de hulpverlening. Utrecht: Movisie, 2008. Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst, 1995. 2. Literatuur en verwijzingen American Psychiatric Association, 2004 Beekman ATF, Deeg DJH, Smit JH, Comijs HC, Braam AW, Beurs E de, et al. Dysthimia in later life: a study in the community. Journal of affective disorders, 2004; 81: 191199. Bockting, 2005 Buis, 1997. Cochran & Rabinowitz, 2000, p. 153. Eland, 2001. Fadden e.a., 1987.
59
Goldberg, Bridges Duncan-Jones, e.a. (1988). Nederlandse bewerking: Marwijk, van der Linde, Nolen, W.A., e.a. (1996). Goldberg, Bridges, Duncan-Jones, e.a. (1988). Nederlandse bewerking: Tiemens, Ormel, van den Brink, e.a. (1995). Graaf R de, Have M ten, Dorsselaer S van. De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. Utrecht: Trimbos-instituut, 2010a. Grol R, Hodiamont PPG, Rigter HGM, Tiemeier HW, Vries WJ de. Deelrapport 3. Passende zorg bij depressie. Utrecht: KNMG, 1999. Halberstadt J, Seidell JC, HiraSing RA, Renders CM, Bolhuis van AMP. Partnerschap Overgewicht Nederland: ontwikkeling van een zorgstandaard voor overgewicht en obesitas. TSG, 2008; 6: 281-283. Huyser, 2008. Joling, K.J., Hout, H.P.J. van, Schellevis, F.G., Horst, H.E. van der, Scheltens, P., & Marwijk, H.W.J. van. (2010) Incidence of depression and anxiety in the spouses of patients with dementia: a naturalistic cohort study of recorded morbidity with a 6year follow-up. American Journal of Geriatric Psychiatry, vol. 18, nr. 2, p. 146-153. Kabat-Zin, xxxxx (Mindfulness Based Stress Reduction) Klein D, Riso L, Donaldsen S, Schwartz J, Anderson R, Quimette P et al. Family study of early on-set dysthymia, mood & personality disorders in relatives of outpatients with dysthymia & episodic major depression & normal controls. Archives of General Psychiatry, 1995; 52(6):487-496. Klink A, Bussemaker J. Samen zorgen voor beter, proloog VWS-beleid 2007-2010. Den Haag: Ministerie van VWS, 2007. Kocsis e.a., 1996. Lange de J, Franx G, Sinnema H, Spijker J & Huyser J. Ketenzorg bij depressie: de toepassing van een stepped-care-zorgmodel. In Ketenzorg (p 167-175). Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2009 LHV/VOG/LVE. De geestelijke gezondheidszorg in perspectief. Naar een betere samenwerking van en hulpverlening door de huisarts, het algemeen maatschappelijk werk en de eerstelijnspsycholoog. Utrecht/Amsterdam: Landelijke Huisartsenvereniging (LHV)/ Ondernemersorganisatie voor welzijn, hulpverlening en opvang (VOG)/Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LVE). 2000. Maas IAM, Jansen J. Psychische (on)gezondheid: determinanten en de effecten van preventieve interventies. RIVM-rapport nr. 270555001. Bilthoven: RIVM, 2000. Marwijk HWJ van. Diagnostiek en behandeling van depressie in de huisartsenpraktijk. In: Nolen WA, Hoogduin CAL (red.). Behandelingsstrategieën bij depressie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998. Meeuwissen, J.A.C., Wijngaarden van, B., & Smit, F. Indicatoren voor ketentoezicht op het ziektetraject bij depressie. Utrecht: Trimbos-instituut, 2009. Meijer SA, Smit F, Schoemaker C, Cuijpers P. Gezond verstand: evidence-based preventie van psychische stoornissen. RIVM-Rapport nr. 270672001; VTV Themarapport. Bilthoven/Utrecht: RIVM/Trimbos-instituut, 2006.
pagina 60 van 62
Multidisciplinaire Richtlijn Angst. Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (eerste revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis. NHG standaard depressie (2003). Nieuwenhuijsen K, Bruinvels D Frings-Dresen M. Psychosocial work environment and stress-related disorders, a systematic review. Occupational Medicine 2010 60(4):277286; Noordenbos G. Aandacht voor sekse- en cultuurspecifieke aspecten in de behandeling van depressie; Een aanvulling op de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie. Utrecht: Transact, 2007. NVAB (2005). Module Depressie en arbeid bij de Multidisciplinaire richtlijn depressie. Partnership Depressiepreventie. Depressiepreventie: Handreiking bedrijfsartsen. Utrecht: Trimbos-instituut, 2010. Patiëntenversie Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (2005). Utrecht: Trimbos-instituut. Segal, 2002 Schoemaker CG, Ruiter C de. Trimbos zakboek psychische stoornissen. Utrecht: De Tijdstroom, 2005. [Herziene druk: 2008. Land H van‟t, Schoemaker C, Ruiter C de (red). Trimbos zakboek psychische stoornissen. Utrecht: De Tijdstroom. ] Spek, V. Kosteneffectiviteit Kleur je leven, Psychological Journal???? Speijer, AERM. Preventie van depressie:verzekerde zorg? Rapport 264 CVZ, 2008. Spijker J. Chronic depression: determinants and consequences of chronic major depression in the general population. Utrecht: University of Utrecht 2002. Straten …. van, 2008 Terluin (1994, 1996, 1998a, 1998b) Terluin B, Rijmen F, Marwijk HJF van, Stalman WAB. Waarde van de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) voor het detecteren van depressieve stoornissen. Huisarts en Wetenschap, 2007; 50:300-307. Vandereijcken W, Hoogduin CAL, Emmelkamp PMG. Handboek psychopathologie. Deel 1 basisbegrippen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2007. Vanelle e.a., 1997; Weisman M, Leaf P, Bruce M, Floriol. The epidemiology of dysthymia in five communities: rates, risks, comorbidity and treatment. American Journal of Psychiatry, 1988; 145(7): 815-819. Wiersma J, van Schaik DJ, van Oppen P, McCullough JP Jr, Schoevers RA, Dekker JJ, Blom MB, Maas K, Smit JH, Penninx BW, Beekman AT. De behandeling van chronisch depressieve patiënten: een RCT om de effectiviteit van “Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy” (CBASP) voor chronische depressies in vergelijking met gebruikelijke zorg in de tweede lijn te bepalen. BMC Psychiatry 2008.25;8:18. Wittkampf Gen Hosp Psychiatry. 2007 Sep-Oct;29(5):388 WGBO (Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst), 1995. Zigmond & Snaith (1983). Nederlandse bewerking: Spinhoven, Ormel, Sloekers, e.a. (1997).
61
3. Links www.depressiecentrum.nl/depressie - website van het Depressie Centrum van het Fonds Psychische Gezondheid, belangenbehartiger van mensen met een depressie en hun verwanten. www.depressiecentrum.nl/depressie. Ook voor publieksinformatiefolders. www.ggzrichtlijnen.nl - Site met informatie over alle beschikbare multidisciplinaire richtlijnen GGz en hun herzieningen. www.loketgezondleven.nl - Site van het RIVM gericht op het bevorderen van een gezonde leefstijl (preventie). www.nvvp.net - De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie geeft informatieve publieksfolders uit over psychische stoornissen en de behandeling ervan. www.nisb.nl/ketenaanpak2 - Nederlands Instituut voor Sport en bewegen, ketenaanpak Actieve lijstijl (preventie) www.loketgezondleven.nl – RIVM & partners. Platform voor kennisuitwisseling over gezondheidsbevorderende leefstijlinterventies (preventie vanuit het Centrum Gezond Leven) www.nedkad.nl – patiëntenversies richtlijnen
pagina 62 van 62