FORMULIR REKENING DANA NASABAH APPLICATION FORM FOR CUSTOMER FUND ACCOUNT A. MOHON DITULIS DENGAN HURUF CETAK (Diisi oleh PE dan Bank) A. PLEASE WRITE IN BLOCK LETTERS (Filled by Securities Company & Bank) No. Single Investor ID Single Investor ID No.
:
Nomor Customer Customer Number
:
No. Sub Rekening Efek : Sub Securities Account No.
Kode Produk Product Code
:
Nama Perusahaan Efek / Bank Kustodian : Name of Securities Company / Custodian Bank
No. Rekening yang sudah ada Existing Account No.
:
Kode Perusahaan Efek / Bank Kustodian : Code of Securities Company / Custodian Bank
Nomor Rekening Baru New Account No.
:
Tujuan Pembukaan Rekening : Purpose of Openning The Account
Cabang Branch
:
Corporate ID Corporate ID
:
Penyelesaian Transaksi Efek To Settle Securities Transactions
-
B. PRODUK YANG DIINGINKAN B. DESIRED PRODUCT Tahapan iB Tahapan iB (Saving Account)
Giro iB Giro iB (Current Account) C. DATA NASABAH PERORANGAN C. DATA OF INDIVIDUAL CUSTOMER
Nama Nasabah (sesuai tanda pengenal) Name of customer (as it appears on ID Card)
Nama lengkap tanpa singkatan / gelar Full name without abbreviation / title
No. Telepon : Telephone No.
-
No. Handphone : Mobile Phone Number
-
No. Faximile : Fax No.
-
Dalam hal ini bertindak sebagai : In this matter acting 1 Pribadi 2 Lainnya On his/her own behalf Other
Alamat E-mail : E-mail Address
Titel / Gelar : Title
Jenis kelamin Sex
Alias (apabila ada) : Alias (if any)
Agama : Religion
Alamat (sesuai tanda pengenal) : Address (as it appears on ID Card)
(Alamat e-mail ini akan digunakan untuk pengiriman e-Statement) (This e-mail address will be used for the delivery of e-Statement)
1 Islam Islam 6
:
L Laki-laki Male
P Perempuan Female
2 Kristen 3 Katolik Christianity Catholic
4 Hindu Hinduism
Tempat lahir : Place of birth
:
Tanggal lahir : Date of birth
-
Kelurahan Kelurahan Kecamatan Kecamatan
:
Status perkawinan : Marital status
1 Lajang Single
2 Menikah Married
Kota City
:
Status tempat tinggal : Home status
1 Milik pribadi Self-owned 2 Kontrak Rented
3 Sewa kost Monthly Rent 3 Ikut Orang Tua Owned by Parents
Kode Pos Postal Code
: Pendidikan terakhir : Last education
1 SD Elementary School 2 SLTP Junior High School 3 SMU Senior High School
Kewarganegaraan : Nationality
1 WNI 2 WNA, negara asal Indonesian Foreigner, country
Jenis identitas : Type of Identity Card
1 KTP Resident's ID Card No.
Tanggal terbit : Date Issued
-
-
Berlaku s.d. : Valid until
-
-
Propinsi : Province
Negara Country
:
Alamat domisili: Domicile address
:
Kode Pos Postal Code
3 Janda/Duda Widow/Widower/Divorced
4 Akademik Non-degree 5 Universitas University
2 SIM Driving License
3 Paspor Passport
:
Alamat surat menyurat (pilih salah satu) : Corespondence address (choose one) Alamat (sesuai tanda pengenal) Address (as it appears on ID Card) NPWP : Tax ID No.
-
Alamat domisili Domicile address
Ada No. Available Tidak Ada (Berelasi dengan bagian I.17) Not Available (Relate to section I.17)
Alamat kantor Office address
KITAS/KITAP : Limited / Permanent Stay Permit (only for Foreigner)
1 Tidak Ada Not available
IDSS 130/2016 RA1B/6B/10T
Kota City
5 Budha Buddhism
2 Ada, No. Available, No. Berlaku s.d. (Valid until) -
Tanda tangan : ____________ & _____________
1/8
Jenis pekerjaan: Occupation
A Pelajar/Mahasiswa Pupil/Student B Ibu Rumah Tangga Housewife C Karyawan Swasta Private Employee D Pegawai Negeri Civil Servant E TNI/Polri Armed Forces/Police F Pjb Negara/Daerah State/Regional official G Pensiunan Retiree H Pengusaha Pabrikan Manufacturer I Pedagang Trader
J Pengusaha Jasa Service provider K Dokter Doctor L Pengacara Lawyer M Akuntan Accountant N Wartawan Journalist (press) O Seniman Artist P Notaris Notary Q Profesional Lainnya Other professional R Lainnya Others
Jabatan/Pangkat : Position/Title
Penghasilan/Gaji Kotor : per Tahun Gross Income/Salary per Year
1 < 15 Juta < 15 Million 2 15 - 25 Juta 15 - 25 Million
3 > 25 - 400 Juta > 25 - 400 Million 4 > 400 Juta > 400 Million
Sumber Penghasilan : Source of Income
1 Hasil Usaha Business Proceeds 2 Hasi Investasi Investment Proceeds 3 Orang Tua Parents
4 Gaji Salary 5 Lainnya Others
Sumber Dana Lainnya : Other Source of Income
1 Hasil Usaha Business Proceeds 2 Hasi Investasi Investment Proceeds 3 Lainnya Others
4 Gaji Salary 5 Tabungan pribadi Personal Savings 6 Hibah Bequest
Nilai transaksi normal : maksimal/bulan Normal maximum transaction value per month
Tanggal mulai menjabat / pensiun : Working / pension since Nama Kantor/Perusahaan tempat bekerja : Name of Office/Company Bidang usaha : Field of business Alamat Kantor/Perusahaan tempat bekerja : Address of Office/Company
Rp.
(diisi oleh Bank) (filled by Bank)
Perkiraan frekuensi : transaksi uang masuk/bulan Estimated frequency of incoming transactions per month
kali (diisi oleh Bank) times (filled by Bank)
Perkiraan frekuensi : transaksi uang keluar/bulan Estimated frequency of outgoing transactions per month
kali (diisi oleh Bank) times (filled by Bank)
Nama gadis Ibu Kandung (nama lengkap) Mother's maiden name (fullname) Kota : City Kode Pos : Postal Code No. Telepon : Telephone No.
Keluarga yang dapat dihubungi Families who can be contacted
:
No. Telepon / Handphone Telephone / Mobile Phone No.
:
Nama referensi Name of referee
:
:
(diisi nama Perusahaan Efek/Bank Kustodian)
No. Faximile : Fax No.
(filled with the name of Securities Company / Custodian Bank)
Informasi lainnya Other information
:
D. DATA NASABAH BADAN USAHA D. DATA OF CORPORATE CUSTOMER :
Alamat perusahaan : Company address
:
Kelurahan Kelurahan
:
Kota City
:
Alamat domisili Domicile address
:
Kelurahan Kelurahan
:
Kota City
:
Kecamatan Kecamatan Kode Pos Postal Code
Alamat E-mail E-mail address
:
Propinsi : Province
Kecamatan Kecamatan Kode Pos Postal Code
Alamat surat menyurat (pilih salah satu) Corespondence address (choose one) No. Telepon Telephone No.
:
:
Alamat perusahaan Company address
1.
-
2.
-
:
:
Negara Country
:
Negara Country
:
:
Propinsi : Province
Alamat domisili Domicile address No. Faximile : Fax No.
-
IDSS 130/2016 RA1B/6B/10T
Nama perusahaan Name of company
:
Dalam hal ini bertindak sebagai : In this matter acting
(Alamat e-mail ini akan digunakan untuk pengiriman e-Statement) (This e-mail address will be used for the delivery of e-statement) 1 Untuk kepentingan badan On behalf of the company
2 Lainnya Other Tanda tangan : ____________ & _____________
2/8
D. DATA NASABAH BADAN USAHA D. DATA OF CORPORATE CUSTOMER Bentuk Badan Usaha Form of Entity A PT Limited Liability Company B FA/CV FA/CV
: C Yayasan Foundation D Lembaga Pemerintah Government Institution
Negara asal (bagi badan usaha asing) Country if origin (only for foreign entity)
E Lembaga Internasional International Institution F Perwakilan Negara Asing Representative of Foreign Country
:
Bidang usaha : Field of Business
G Bank Bank H Lembaga Keuangan Financial Institution
1 Perdagangan Trading 2 Industri Industry
No. Ijin Usaha No. Business License
:
Berlaku s.d. : Valid until
-
-
No. Akta Pendirian No. Deed of Establishment
:
Tanggal berdiri : Date of Establishment
-
-
NPWP Tax ID No.
:
Penghasilan kotor per tahun Gross income per year
:
1 ≤ 1 Miliar ≤ 1 Billion
Tujuan Pembukaan Rekening : Purpose of Openning The Account
3 Transportasi Transportation 4 Jasa Services
Tempat pendirian : Place of Establishment
3 > 10 Miliar - 200 Miliar > 10 Billion - 200 Billion
3 Lainnya Others
4 > 200 Miliar > 200 Billion
Penyelesaian Transaksi Efek To Settle Securities Transactions
:
1 Hasil Usaha Business Proceeds
2 Hasi Investasi Investment Proceeds
Kepemilikan modal Capital ownership
:
1 Sendiri Self ownership
2 Bersama Joint ownership
:
Rp.
Perkiraan frekuensi * : transaksi uang masuk/bulan
Normal maximum transaction value per month
kali times
Estimated frequency of incoming transactions per month
Nama referensi Name of referee
K Lainnya Other
5 Penyedia jasa keuangan Financial service providers 6 Lainnya : Others
2 > 1 Miliar - 10 Miliar > 1 Billion - 10 Billion
Sumber Dana Lainnya Other Source of Income
Nilai transaksi normal * maksimal/bulan
I Partai Politik Political Party J Koperasi Cooperative
Perkiraan frekuensi * : transaksi uang keluar/bulan
kali times
Estimated frequency of outgoing transactions per month
:
* (diisi oleh Bank) (filled by Bank)
(diisi nama Perusahaan Efek/Bank Kustodian) (filled with the name of Securities Companiey / Custodian Bank)
Nama Name
STRUKTUR KEPEMILIKAN BADAN USAHA STRUCTURE OF CORPORATE OWNERSHIP No. Identitas NPWP Kewarganegaraan (KTP/SIM/Paspor) Tax ID No. Nationality WNA / WNI Identity Card No. Negara WNA / WNI Country (KTP/Driving License/Passport)
Negara Tempat Lahir Country of Birth
Jabatan Title
Nama Name
STRUKTUR KEPENGURUSAN BADAN USAHA STRUCTURE OF CORPORATE MANAGEMENT No. Identitas NPWP Kewarganegaraan Tax ID No. Nationality (KTP/SIM/Paspor) Identity Card No. WNA / WNI Negara (KTP/Driving License/Passport) WNA / WNI Country
Negara Tempat Lahir Country of Birth
Jabatan Title
PROFIL PELANGGAN CUSTOMER PROFILE 1. Kedudukan Pelanggan : Customer composition 2. Jenis Pelanggan : Type of Customer 3. Menggunakan uang kertas/logam : Using bank notes/coins
Dalam Negeri Domestic Ritel Retailer Tunai Cash
:
%
:
%
:
%
Luar Negeri Foreign Grosir Wholesale Non-Tunai Non-cash
:
%
:
%
:
%
E. SPESIMEN TABUNGAN / GIRO E. SPECIMENS OF SAVING ACCOUNT / CURRENT ACCOUNT
No No.
:
Tanda Tangan Berlaku The signature is valid Nama Names
Satu : Single
Gabungan Join Spesimen Tanda Tangan Signature Specimen
: Stempel Perusahaan ** Company's Seal **
IDSS 130/2016 RA1B/6B/10T
Syarat Conditions
** Khusus untuk nasabah badan usaha For corporate customer only
Tanda tangan : ____________ & _____________
3/8
F. AKAD F. AGREEMENT Nasabah dan BCA Syariah sepakat menandatangani akad ini sesuai prinsip (pilih sesuai jenis akad perjanjian) Customer and BCA Syariah agree to enter this agreement according to the principles (select the appropriate type of the agreement) Wadiah (Titipan) Wadiah (Entrust) Nasabah menitipkan dananya ke BCA Syariah dengan melakukan setoran awal Rp. .................................................. (diisi oleh BCA Syariah). Untuk itu BCA Syariah akan membuka rekening atas nama Nasabah dan Nasabah telah mengetahui dan menyetujui bahwa selama penitipan dana di BCA Syariah tidak ada bentuk pembagian keuntungan dalam bentuk apapun dari BCA Syariah kepada Nasabah. Customer entrusts fund to BCA Syariah by making an initial deposit of Rp. .................................................. (filled by BCA Syariah) . Therefor BCA Syariah will open an account on behalf of Customer. Customer has acknowledged and agreed that no profit or revenue sharing in any form for such funds deposit Mudharabah (Bagi Hasil) Mudharabah (Revenue Sharing) Nasabah setuju untuk menginvestasikan dananya ke BCA Syariah untuk dikelola tanpa ada pembatasan bagi BCA Syariah dalam mengelola dana yang diinvestasikan, dengan melakukan setoran awal Rp. .................................................. (diisi oleh BCA Syariah). Untuk itu BCA Syariah akan membuka rekening atas nama Nasabah. BCA Syariah akan memberikan bagi hasil usaha kepada Nasabah atas hasil pengelolaan dana investasi Nasabah oleh BCA Syariah dengan perbandingan porsi Bagi Hasil sebagai berikut Customer agrees to invest fund to BCA Syariah for the purpose to be managed by BCA Syariah without any limitation to BCA Syariah in managing such funds invested, by performing an initial cash deposit of Rp. .................................................. (filled by BCA Syariah). Therefor BCA Syariah will open an account on behalf of Customer. BCA Syariah will share the revenue sharing of investment funds management to Customer by comparison portion of revenue sharing as follows Saldo Rata-rata per Bulan Porsi Nasabah Porsi BCA Syariah Saldo Rata-rata per Bulan Porsi Nasabah Porsi BCA Syariah Average Balance per Month Customer's Portion Bank's Portion Average Balance per Month Customer's Portion Bank's Portion BCA Syariah akan memberikan Bagi Hasil kepada Nasabah sesuai dengan porsi Bagi Hasil sebagaimana yang telah disepakati oleh Nasabah dan BCA Syariah pada tabel yang disebutkan di atas dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut BCA Syariah will share the revenue sharing in accordance with the portion of the revenue sharing as agreed by Customer dan BCA Syariah, in the table mentioned above with the following terms and conditions : Bagi Hasil diberikan kepada Nasabah setiap tanggal 1 (satu) di bulan berikutnya. Apabila pada tanggal tersebut adalah hari libur maka Bagi Hasil akan diberikan pada hari kerja berikutnya. Nasabah mengetahui dan setuju bahwa BCA Syariah dapat mengubah dan menetapkan porsi Bagi Hasil yang akan diberitahukan kepada Nasabah melalui papan pengumuman di counter BCA Syariah atau media lainnya. Untuk perubahan porsi Bagi Hasil Nasabah menjadi lebih tinggi dari yang disepakati di awal, maka Nasabah dengan ini menyetujui perubahan tersebut. Untuk perubahan porsi Bagi Hasil Nasabah menjadi lebih rendah dari yang disepakati di awal, maka apabila dalam waktu 10 (sepuluh) hari kalender setelah tanggal pemberitahuan tersebut tidak ada tanggapan secara tertulis dari Nasabah, maka Nasabah menyetujui perubahan dan besaran porsi Bagi Hasil tersebut Customer will gain the revenue sharing in every 1st date of the next month. If that date is a holiday, BCA Syariah will share the revenue sharing on the next business day. Customer acknowledges and agrees that BCA Syariah reserves the right to change and set a new portion of revenue sharing and will be notified to Customer via the Bank's counter or other notification media. Interm the change of Customer's portion become higher than agreed at the beginning, then the Customer hereby agrees to the change. Interm the change Customer's portion become lower than agreed at the beginning, if within 10 (ten) calendar days after the date of such notification no written response from the Customer, the Customer approved the changes and the amounts of the new Customer's portion. G. BENEFICIARY OWNER PERORANGAN G. INDIVIDUAL BENEFICIARY OWNER Nama BENEFICIARY OWNER : Name of Beneficiary Owner
Alias (apabila ada) : Alias (if any)
No. Identitas : Identity No.
No. Handphone : Mobile Phone Number
Alamat (sesuai tanda pengenal) : Address (as it appears on ID Card)
Alamat domisili : Domicile address
Kode Pos Postal Code
Kode Pos Postal Code
:
Jenis kelamin Sex
:
Status Perkawinan : Marital Status
Agama : Religion
1 Islam Islam 6
L Laki-laki Male
P Perempuan Female
1 Lajang Single
2 Menikah Married
2 Kristen 3 Katolik Christianity Catholic
-
:
Sumber Dana : Source of Income 3 Janda/Duda Widow/Widower/Divorced
4 Hindu Hinduism
5 Budha Buddhism
Penghasilan/Gaji Kotor : per Tahun Gross Income/Salary per Year
Nama Pekerjaan : Name of Office/Company
Tempat Lahir : Place of Birth
Alamat Pekerjaan : Work address -
-
Kewarganegaraan : Nationality
1 WNI 2 WNA, negara asal Indonesian Foreigner, country
3 > 25 - 400 Juta > 25 - 400 Million 4 > 400 Juta > 400 Million
Maksud dan Tujuan Hubungan Usaha : Purpose of Business Relations : 1 Memenuhi kepentingan Beneficiary Owner, untuk tujuan pihak Beneficiary Owner For purposes of the Beneficiary Owner 2 Memenuhi kepentingan Beneficiary Owner, untuk tujuan kedua pihak For purposes of both parties 3 Lainnya Other
NPWP : Tax ID No.
Tanggal lahir : Date of Birth
1 < 15 Juta < 15 Million 2 15 - 25 Juta 15 - 25 Million
Jabatan/Pangkat : Position/Title Hubungan dengan nasabah : Relationships with customer
Keluarga / kegiatan usaha / sosial atau lainnya * Family / business / social or other * (pilih salah satu) * (choose one)
H. BENEFICIARY OWNER BADAN USAHA H. CORPORATE BENEFICIARY OWNER Nama BENEFICIARY OWNER : Name of Beneficiary Owner
Ijin usaha : Business License
Bentuk badan usaha : Form of entity
Bidang usaha : Field of Business
Tempat pendirian : Place of establishment
Tanggal berdiri : Date of Establishment
Alamat (sesuai tanda pengenal) : Address (as it appears on ID Card)
Maksud dan tujuan hubungan usaha : Purpose of business relations
Kode Pos Postal Code
:
-
Grup usaha / kegiatan usaha / sosial atau lainnya * Business group / business / social or other * (pilih salah satu) * (choose one)
Sumber dana : Source of income
Informasi identitas pemilik/pengendali akhir perusahaan : Information of ultimate beneficial owner
Khusus untuk Nasabah Yayasan / Perkumpulan : Exclusively for Foundation / Society - Tujuan Yayasan / Perkumpulan : The purpose of the Foundation / Society - Tanda Daftar Yayasan / Perkumpulan : Registration signs/certificate of Foundation / Society
Pengesahan Kementrian Hukum & HAM : Confirmation of the Ministry of Law and Human Rights
Tanda tangan : ____________ & _____________
4/8
IDSS 130/2016 RA1B/6B/10T
Hubungan dengan nasabah : Relationships with customer
-
I. PERNYATAAN NASABAH I. CUSTOMER'S STATEMENT Dengan ini Nasabah menyatakan bahwa : Customer hereby states that :
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Seluruh data atau keterangan yang tertera pada Formulir Rekening Dana Nasabah ("Formulir") ini dan seluruh data/identitas Nasabah yang diberikan kepada PT Bank BCA Syariah (“BCA Syariah”) melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian adalah benar, akurat, dan lengkap. Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul dari pemberian data, keterangan, atau identitas yang tidak benar, tidak akurat, atau tidak lengkap dan Nasabah dengan ini membebaskan BCA Syariah dari segala tuntutan dan/atau gugatan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun termasuk dari Nasabah sehubungan dengan hal tersebut dan pengisian Formulir ini. All the data or information provided in this Application Form for Customer Fund Account ("Form") and all information about the data/identity of Customer provided to PT Bank BCA Syariah ("BCA Syariah") via Securities Company or Custodian Bank is true, accurate, and complete. Customer is fully responsible for any consequences arising from the provision of false, inaccurate, or incomplete data, information, or identity and Customer hereby holds harmless BCA Syariah against all actions and/or claims in any form whatsoever and from any party whomsoever including from Customer in relation thereto and the completion of this Form. Nasabah telah membaca, mengerti, menerima, dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku di BCA Syariah terkait dengan pembukaan Rekening Dana Nasabah. BCA Syariah berhak untuk sewaktu-waktu mengubah persyaratan dan ketentuan terkait dengan pembukaan Rekening Dana Nasabah tersebut yang akan diberitahukan oleh BCA Syariah dalam bentuk dan melalui sarana apapun sesuai ketentuan yang berlaku. Customer has read, understood, accepted an agreed to all the terms and conditions stipulated by BCA Syariah in connection with the opening of the Customer Fund Account . BCA Syariah may at anytime modify the terms and conditions related to the opening of Customer Fund Account which will be notified by BCA Syariah in any form and by any means whatsoever in accordance with the prevailing laws and regulations. Nasabah mengetahui dan menyetujui segala bentuk pernyataan dan dokumen tertulis lainnya dan/atau ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud dalam butir 2 di atas berikut seluruh lampiran yang melekat pada Formulir ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir ini. Customer hereby acknowledges and accepts that all statements and/or other written document and/or terms and conditions as mentioned in point 2 above as well as the appendices attached to this Form constitute an integral and inseparable part of this Form. Dalam hal data Nasabah yang tercatat sebelumnya di BCA Syariah berbeda dengan data atau keterangan yang diberikan Nasabah pada Formulir ini, maka BCA Syariah akan memperbarui data nasabah sesuai data yang disampaikan pada Formulir ini. Nasabah dengan ini menyetujui BCA Syariah untuk melakukan penyesuaian data secara langsung atau dengan melakukan konfirmasi kembali kepada Nasabah. Interm that the Customer's data previously recorded in BCA Syariah is different from the data or information provided in this Form, BCA Syariah will update Customer's data according to the data provided in this Form. Customer hereby agrees BCA Syariah to adjust the data directly, or confirm back to the Customer. Nasabah dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada : Customer hereby grants power with the right of substitution to : a. Perusahaan Efek atau Bank Kustodian sebagaimana tercantum pada bagian awal Formulir ini untuk mengelola Rekening Dana Nasabah di BCA Syariah yang dibuka berdasarkan Formulir ini ("REKENING"), termasuk tapi tidak terbatas untuk mendebet, memindahbukukan dana dari REKENING, meminta data, mutasi, saldo, dan keterangan lainnya atas REKENING kepada BCA Syariah, mengkoneksikan REKENING ke fasilitas transaksi khusus yang diberikan BCA Syariah kepada Perusahaan Efek atau Bank Kustodian, menutup REKENING, dan melakukan tindakan-tindakan lain yang diperlukan dalam rangka pengelolaan REKENING terkait dengan transaksi efek yang dilakukan Nasabah melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian tanpa ada tindakan yang dikecualikan. Securities Company or Custodian Bank as referred to in the earlier part of this Form to manage Customer Fund Account at BCA Syariah which is opened hereunder ("ACCOUNT"), including, without limitation to debit and transfer funds from ACCOUNT, request data, transaction history (mutasi), balance, and other ACCOUNT information to BCA Syariah, connect ACCOUNT with specified transaction facility given by BCA Syariah to Securities Company or Custodian Bank, close account as well as take any actions without exception as may be necessary in the framework of ACCOUNT management related to securities transaction conducted by Customer through Securities Company or Custodian Bank. b. BCA Syariah untuk memberikan segala dokumen, data, informasi, dan keterangan lainnya yang terkait dengan Nasabah, REKENING, dan keuangan Nasabah kepada PT Kustodian Sentral Efek Indonesia ("KSEI"), Otoritas Jasa Keuangan ("OJK"), Pusat Pelaporan dan Analisa Transaksi Keuangan (PPATK) dan instansi berwenang lainnya berdasarkan ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia. BCA Syariah to provide all documents, data, information, and other statements related to Customer, ACCOUNT, and Customer's financial data to PT Kustodian Sentral Efek Indonesia (Indonesian Central Securities Depository, "KSEI"), Otoritas Jasa Keuangan (Indonesia Financial Services Authority, "OJK"), Pusat Pelaporan dan Analisa Transaksi Keuangan (Indonesian Financial Transaction Reports and Analysis Center, "PPATK") and other competent authorities under the prevailing laws and regulations in Indonesia. c. Pihak berwenang untuk memblokir, mendebet, dan/atau memindahbukukan dana dari REKENING untuk keperluan pengamanan dana Nasabah yang ada di REKENING. Competent authorities to block, debit, and/or transfer funds from ACCOUNT for the purpose of safeguarding Customer's funds in ACCOUNT. Nasabah dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya atas pelaksanaan kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 5 tersebut di atas dan dengan ini membebaskan BCA Syariah dari segala klaim, tuntutan, dan/atau tindakan hukum lainnya dari pihak manapun termasuk dari Nasabah terkait dengan pelaksanaan kuasa dimaksud. Customer is fully responsible for any consequences arising from the excercise of the power referred in point 5 above and hereby harmless BCA Syariah from all claims, lawsuits, demands, and/or other legal actions from any party including from Customer in relation to the exercise of the power described above. Kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 5 di atas akan terus berlaku dan tidak dapat diakhiri karena alasan apapun juga termasuk karena alasan-alasan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1813, 1814, dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. Khusus untuk kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 5a kuasa dapat berakhir dengan persetujuan tertulis dari Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. The power as referred to in point 5 above shall continue to be in force and shall not be terminated for any reasons whatsoever, including for the reasons specified in articles 1813, 1814, and 1816 of the Indonesian Civil Code; provided, however, that the power as referred in point 5a above may be terminated upon the written consent of Securities Company or Custodian Bank. Nasabah setuju bahwa selama kuasa pengelolaan REKENING kepada Perusahaan Efek atau Bank Kustodian sebagaimana dimaksud dalam butir 5a tersebut di atas berlaku, Nasabah melepaskan hak Nasabah untuk melakukan pengelolaan atas REKENING termasuk tapi tidak terbatas hak untuk memberikan instruksi pendebetan dan pemindahan dana kepada BCA Syariah.
Customer agrees that as long the power granted to Securities Company or Custodian Bank to manage ACCOUNT as referred in point 5a above remains effective, Customer relinquishes Customer's right to manage ACCOUNT including but not limited to the right to give debt and transfer instructions to BCA Syariah. 9. Nasabah telah memperoleh penjelasan yang cukup dan memahami segala konsekuensi yang mungkin timbul sehubungan dengan pembukaan REKENING, termasuk manfaat, risiko, biaya-biaya, hak dan kewajiban terkait dengan pembukaan REKENING. Customer has obtained sufficient explanation and understands all consequences that may arise in connection with the opening of ACCOUNT including all the benefits, risks, costs, rights and obligations associated with the opening of ACCOUNT. 10. BCA Syariah berhak memblokir REKENING, menunda, atau menolak transaksi dan/atau mengakhiri hubungan dengan Nasabah apabila : BCA Syariah reserves the right to block ACCOUNT, postpone or reject transaction and/or terminate its relationship with Customer if : a. Data yang tercantum dalam Formulir ini atau yang diberikan kepada BCA Syariah tidak benar, tidak akurat, atau tidak lengkap. The data contained in this Form or provided to BCA Syariah is not true, inaccurate , or incomplete. b. Nasabah tidak memberitahukan perubahan data atau informasi yang telah Nasabah berikan kepada BCA Syariah dalam jangka waktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung Customer has failed to notify BCA Syariah of the change in the data or information provided by Customer to BCA Syariah within a period no later than 30 (thirty) calendar days of the occurrence of c. Nasabah berbentuk Shell Bank atau Bank yang mengijinkan rekeningnya digunakan oleh Shell Bank. Customer-shaped Shell Bank or a Bank which allows it's accounts to be used by the Shell Bank. d. Nasabah memiliki sumber dana transaksi yang diketahui dan/atau patut diduga berasal dari hasil tindak pidana. Customer has transaction funding sources that are known and/or suspected to originate from the proceeds of crime. 11. Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul sehubungan dengan pembukaan dan pengelolaan REKENING oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian, termasuk tapi tidak terbatas pada penyalahgunaan dana yang ada di REKENING oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. Nasabah dengan ini membebaskan BCA Syariah dari segala macam klaim, gugatan, tuntutan, dan/atau tindakan hukum lainnya dalam bentuk apapun dari pihak manapun termasuk dari Nasabah terkait dengan pembukaan REKENING dan pengelolaannya oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. Customer is fully responsibe for any consequences arising from the opening and management of ACCOUNT by Securities Company or Custodian Bank, incluing but not limited to the misuse of funds available in ACCOUNT by Securities Company or Custodian Bank. Customer hereby holds harmless BCA Syariah against all kinds of claims, lawsuits, demands, and/or other legal actions of any kind from any party including from Customer in connection with the opening of ACCOUNT and its management by Securities Company or Custodian Bank. Bersambung ke halaman berikutnya… Please turn over …
Tanda tangan : ____________ & _____________
5/8
IDSS 130/2016 RA1B/6B/10T
1.
I. PERNYATAAN NASABAH I. CUSTOMER'S STATEMENT 12. Nasabah setuju / tidak setuju *) untuk memberikan dan/atau menyebarluaskan data dan/atau informasi Nasabah kepada pihak lain di luar BCA Syariah yang telah bekerjasama dengan BCA Syariah untuk tujuan komersial. Apabila Nasabah setuju maka ketentuan pada butir 14, 15, 16 dan 17 di bawah ini berlaku. Customer agrees / disagrees * ) to provide and / or disseminate data and / or customer's information to other parties outside BCA Syariah which has cooperated with BCA Syariah for commercial purpose. If Customer agrees, the provisions in points 14, 15, 16, and 17 below applies. 13. Nasabah setuju / tidak setuju *) untuk diinformasikan mengenai program/produk oleh BCA Syariah untuk tujuan komersial. Apabila Nasabah setuju maka ketentuan pada butir 14, 15, 16 dan 17 di bawah ini berlaku. Customer agrees / disagrees * ) to be informed about the programs / products by BCA Syariah for commercial purpose. If Customer agrees, the provisions in points 14, 15, 16, and 17 below applies. 14. Nasabah telah memahami mengenai tujuan dan konsekuensi dari pemberian dan/atau penyebarluasan data dan/atau informasi Nasabah kepada pihak lain di luar badan hukum BCA Syariah serta tujuan dan konsekuensi dari informasi program/produk oleh BCA Syariah melalui SMS, telepon dan media lainnya. Customer understands about the purpose and consequences of the administration and/or dissemination of data and/or customer's information to other parties outside BCA Syariah as well as the purpose and consequences of information programs/products by BCA Syariah via SMS, phone and other media. 15. Data dan/atau informasi Nasabah yang dapat diberikan dan atau disebarluaskan kepada pihak di luar BCA Syariah untuk tujuan komersial adalah mencakup hal-hal sebagai berikut : Nama Nasabah; Alamat; Tanggal lahir dan atau umur; Nomor telepon; Nama Ibu Kandung; Keterangan lain yang merupakan informasi Nasabah dan lazim dalam pemanfaatan Produk Bank. Data and/or customer information that can be provided or disseminated to parties outside BCA Syariah for commercial purposes is include the following : Name; Address; Date of birth or age; Phone number; Mother's maiden name; Other information which is common information in product utilization. 16. Atas persetujuan dan pemahaman yang diberikan Nasabah sebagaimana dimaksud pada butir 12, 13, dan 14 di atas, dengan ini Nasabah akan membebaskan BCA Syariah dari segala klaim, tuntutan, dan/atau tindakan hukum lainnya dari pihak manapun termasuk dari Nasabah di kemudian hari. Upon approval and understanding given by Customer as referred to in point 12, 13, and 14 above , Customer hereby harmless BCA Syariah from all claims, lawsuits, demands, and/or other legal actions from any party including from Customer in the future. 17. Nasabah menyadari bahwa sesuai ketentuan hukum yang berlaku, setiap Nasabah wajib menyerahkan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) sebagai salah satu persyaratan pembukaan rekening di Bank. Sehubungan dengan hal tersebut, Nasabah menyatakan sebagai berikut (pilih salah satu) : Customer realizes that in accordance with applicable law , each Customer must submit a Nomor Pokok Wajib Pajak (Taxpayer Identification Number, "NPWP") as one of the requirements of opening an account in the Bank. Therefor, Customer states as follows (choose one) : Nasabah adalah wajib pajak yang memperoleh penghasilan melebihi Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP) namun sampai saat ini belum memiliki NPWP. Nasabah dengan ini mengikat diri untuk melakukan pengurusan NPWP tersebut pada instansi yang berwenang. Apabila di kemudian hari Nasabah telah memiliki NPWP maka Nasabah akan segera menyerahkan NPWP ke BCA Syariah. Customer is taxpayer who earns income exceeds the Penghasilan Tidak Kena Pajak (Non-Taxable Income, "PTKP") but until now has not had a NPWP. Customer hereby commit ourselves to undertake the maintenance of the NPWP to the appropriate authority. If at a later date, Customer already has a NPWP then Customer will soon submit it to BCA Syariah. Nasabah adalah pihak yang tidak diwajibkan mendaftarkan diri sebagai wajib pajak karena memperoleh penghasilan yang tidak melebihi Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP). Apabila di kemudian hari Nasabah telah memenuhi persyaratan sebagai wajib pajak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perpajakan sehingga diwajibkan mendaftarkan diri pada Kantor Direktorat Jenderal Pajak, maka Nasabah akan segera mendaftarkan diri sebagai wajib pajak dan menyerahkan NPWP kepada BCA Syariah. Customer is a party who is not required to register as a taxpayer for earning income which does not exceed the PTKP. If at a later date, Customer has fulfilled the requirements as a taxpayer in accordance with the provisions of the taxation legislation and required to enroll in the Office of the Directorate General of Taxation, the Customer will immediately register as a taxpayer and submit the NPWP to BCA Syariah. 18. Nasabah dengan ini menyatakan telah membaca dan setuju untuk tunduk dan terikat pada Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA Syariah (“Ketentuan Tambahan Rekening Dana Nasabah”), ketentuan sebagaimana disebutkan pada butir 10 di atas, dan ketentuan lainnya yang berlaku di BCA Syariah, Bank Indonesia (BI) / Otorisasi Jasa Keuangan (OJK) dan Fatwa Dewan Syariah Nasional (DSN) yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Ketentuan Tambahan Rekening Dana Nasabah . BCA Syariah berhak untuk sewaktu-waktu mengubah Ketentuan Tambahan Rekening Dana Nasabah yang akan diberitahukan oleh BCA Syariah dalam bentuk dan melalui sarana apapun sesuai ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku. Customer hereby declaresthat has read and agreed to abide and be bound by the Additional Terms for Holder of Customer Fund Account of BCA Syariah (Additional Terms Customer Fund Account”), the provisions as referred to in point 10 above, and other provisions stipulated by BCA Syariah, Bank Indonesia (BI), Otoritas Jasa Keuangan (Indonesia Financial Services Authority, "OJK") and Fatwa Dewan Syariah Nasional (National Sharia Board, “DSN” ) which are an integral and inseparable part of Additional Terms Customer Fund Account. BCA Syariah reverses the right to anytime modify such 19. Dengan mengisi alamat e-mail pada huruf C atau D Formulir ini , Nasabah dengan ini setuju bahwa rekening koran dari REKENING akan dikirim oleh BCA Syariah dalam bentuk e-statement ke alamat email yang telah diberikan oleh Nasabah tersebut. By providing e-mail address in letter C of this Form, Customer hereby agrees that the statement of the ACCOUNT will be sent by BCA Syariah in the form of e-statement to the e-mail address as provided by Customer. 20. Nasabah secara sukarela menandatangani dan telah memahami seluruh konsekuensi dari isi pernyataan Nasabah ini. Customer hereby declares that Customer voluntarily signed and understood all the consequences of the customer’s statement. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. This statement has been made truthfully in order to be used accordingly. …………………………., …………………………………………
Materai Rp 6.000,-
*) Pilih salah satu *) Choose one KOLOM VALIDASI & CATATAN BANK BANK VALIDATION & REMARKS DISETUJUI OLEH APPROVED BY Profil Risiko : Risk Profile
IDSS 130/2016 RA1B/6B/10T
DIPROSES OLEH PROCESSED BY
Nama Jelas & Tanda Tangan Nasabah Customer's Full Name and Signature
CATATAN NOTE Low
Medium
High
Penjelasan :
Pembukaan rekening ini dianggap sah jika telah disetujui oleh pejabat berwenang. This Account opening is considered valid only if it has been approved by the authorized officer of BCA Syariah.
Tanda tangan : ____________ & _____________
6/8
J. KETENTUAN TAMBAHAN BAGI PEMILIK REKENING DANA NASABAH PT BANK BCA SYARIAH (BCA SYARIAH) J. ADDITIONAL TERMS FOR HOLDER OF CUSTOMERS FUND ACCOUNT OF PT BANK BCA SYARIAH (BCA SYARIAH) 1. 2.
3.
4.
5.
6.
7. 8.
Rekening Dana Nasabah tidak dapat dibuka dengan status rekening gabungan (joint account ) The Customer Fund Account cannot be opened with a joint account status Rekening dana nasabah yang berbentuk rekening giro tidak diberikan buku Cek/Bilyet Giro maupun tanda pengenal dalam bentuk apapun. Untuk Rekening Dana Nasabah yang berbentuk tabungan, BCA Syariah tidak menerbitkan maupun memberikan bukti kepemilikan bagi pemilik Rekening Dana Nasabah seperti buku tabungan atau Kartu ATM BCA Syariah. The Customer Fund Account opened in the form of current account will not be provided with any cheque/Bilyet Giro nor other identification in any form. For Customer Fund Account in the form of savings account, BCA Syariah will not issue or provide any proof of ownership for the holder of the Customer Fund Account including the passbook or BCA Syariah's ATM Card. Segala transaksi atas Rekening Dana Nasabah hanya dapat dilakukan : All transactions under the Customer Fund Account can only be conducted : a. melalui fasilitas transaksi khusus dan atau sarana lain yang ditentukan oleh BCA Syariah; dan through specified transaction facility and/or other means as determined by BCA Syariah; and b. oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang telah mendapatkan kuasa dari pemilik Rekening Dana Nasabah untuk mengelola Rekening Dana Nasabah by Securities Company or Custodian Bank which has been vested with the authority by the holder of the Customer Fund Account to manage the Customer Fund Account. Transaksi pengkreditan dana ke Rekening Dana Nasabah oleh BCA Syariah dapat dilakukan melalui fasilitas transaksi khusus, counter, dan/atau sarana lain yang ditentukan BCA Syariah yang akan diberitahukan oleh BCA Syariah kepada pemilik Rekening Dana Nasabah dalam bentuk dan melalui sarana apapun. The transaction of crediting funds to the Customer Fund Account through BCA Syariah can be conducted through specified transaction facility, over the counter, and/or through any other means as may be determined by BCA Syariah which will be notified by BCA Syariah to the holder of Customer Fund Account in any form and by any means whatsoever. Pemilik Rekening Dana Nasabah hanya dapat melakukan inquiry saldo dan mutasi Rekening Dana Nasabah melalui sarana yang disediakan oleh PT Kustodian Sentral Efek Indonesia ("KSEI") dan/atau sarana lain yang ditentukan oleh BCA Syariah yang diberitahukan oleh BCA Syariah kepada pemilik Rekening Dana Nasabah dalam bentuk dan melalui sarana apapun. Any inquiry and request for the balance and transaction history (mutasi) of the Customer Fund Account can only be made by the holder of the Customer Fund Account through the means as provided by PT Kustodian Sentral Efek Indonesia (Indonesian Central Securities Depository, "KSEI") and/or through other means as may be determined by BCA Syariah which will be notified by BCA Syariah to the holder of Customer Fund Account in any form and by any means whatsoever. BCA Syariah berhak menolak instruksi yang diberikan oleh pemilik Rekening Dana Nasabah selama BCA Syariah belum menerima pencabutan kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah dari pemilik Rekening Dana Nasabah yang telah disetujui secara tertulis oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. BCA Syariah reserves the right to refuse any instructions given by the holder of the Customer Fund Account as long as BCA Syariah has not received from the holder of the Customer Fund Account the revocation of the power to manage the Customer Fund Account that has been approved in writing by Securities Company or Custodian Bank. Penutupan Rekening Dana Nasabah hanya dapat dilakukan : The Customer Fund Account can only be closed : a. oleh pemilik Rekening Dana Nasabah dengan persetujuan tertulis dari Perusahaan Efek atau Bank Kustodian; atau by the holder of the Customer Fund Account with the written consent of Securities Company or Custodian Bank; or b. oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang menerima kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah dari Pemilik Rekening Dana Nasabah by Securities Company or Custodian Bank that has been authorized by the holder of the Customer Fund Account to manage such Customer Fund Account. Proses penutupan Rekening Dana Nasabah dilakukan melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang telah menerima kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah dari Pemilik Rekening Dana Nasabah. The closure of the Customer Fund Account must be carried out through Securities Company or Custodian Bank that has been authorized by the holder of the Customer Fund Account to manage such Customer Fund Account. Atas pertimbangan tertentu BCA Syariah berhak untuk menolak pembukaan dan/atau menutup Rekening Dana Nasabah. BCA Syariah at its sole discretion has the right to refuse the opening and/or close the Customer Fund Account. Pemilik Rekening Dana Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul sehubungan dengan pengelolaan Rekening Dana Nasabah oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian dan dengan ini membebaskan BCA Syariah dari segala klaim, tuntutan, ganti rugi, dan/atau tindakan hukum lainnya dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun termasuk dari pemilik Rekening Dana Nasabah. The holder of the Customer Fund Account is fully responsible for any consequences from the management of the Customer Fund Account by Securities Company or Custodan Bank and hereby holds harmless BCA Syariah against all kinds of claims, lawsuits, demands, and/or other legal actons of any kind from any party including from the holder of the Customer Fund Account.
9.
IDSS 130/2016 RA1B/6B/10T
Segala perselisihan yang timbul sehubungan dengan pengelolaan Rekening Dana Nasabah oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian akan diselesaikan oleh pemilik Rekening Dana Nasabah dengan Perusahaan Efek atau Bank Kustodian tanpa melibatkan BCA Syariah. Any disputes arising in connection with the management of the Customer Fund Account by Securities Company or Custodian Bank will be settled by the holder of the Customer Fund Account and Securities Company or Custodian Bank without involving BCA Syariah. 10. BCA Syariah untuk keperluan identifikasi dan verifikasi berhak sewaktu-waktu untuk menghubungi Nasabah dan atau pihak lain yang diyakini dapat memberikan informasi untuk kepentingan verifikasi. BCA Syariah for identification and verification purpose is entitled at any time to contact the Customer or any other party which is believed can provide information for the benefit of verification. 11. Seluruh isi dari Pernyataan Nasabah maupun Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA Syariah telah memenuhi ketentuan Pemerintah perihal Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme. The entire contents of the Customer's Statement and Additional Terms For Holder of Cusromers Fund Account of PT Bank BCA Syariah has complied with the Government's regulations regarding the Anti-Money Laundering and Prevention the Financing of Terrorism. Pemilik Rekening Dana Nasabah dengan ini menyatakan telah membaca, memahami, dan menyetujui isi dari Ketentuan-Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA Syariah sebagaimana tersebut di atas. The holder of the Customer Fund Account hereby declares that Customer has read, understood, and agreed to the contents of the Additional Terms for Holder of Customer Fund Account as described above. …………………………., …………………………………………
*) khusus nasabah Badan *) for corporate customer only
Nama Jelas, Tanda Tangan Nasabah, dan stempel *) Customer's Full Name, Signature, and Company Seal *)
Tanda tangan : ____________ & _____________
7/8
DIISI OLEH PETUGAS FILLED BY OFFICERS FORM INTERVIEW CUSTOMER DUE DILLIGENCE (CDD) FORM INTERVIEW CUSTOMER DUE DILLIGENCE (CDD) Tanggal CDD / EDD : Date of CDD / EDD
-
-
Penjelasan Nasabah Customer Explanation
Klasifikasi Profil Risiko Classification of Risk Profile
1. Identitas Nasabah
L
M
H
2. Lokasi Usaha
L
M
H
3. Profil Nasabah
L
M
H
4. Jumlah Transaksi
L
M
H
5. Kegjatan Usaha
L
M
H
6. Struktur Kepemilikan
L
M
H
7. Informasi Lain
L
M
H
Resume Akhir Final Resume
L
M
H
FORMULIR INFORMASI TAMBAHAN ENHANCED DUE DILLIGENCE (EDD) ADDITIONAL INFORMATION FORM ENHANCED DUE DILLIGENCE(EDD) Perusahaan/Yayasan/Perkumpulan Company / Foundation / Society
Perorangan Individual Lama tinggal di alamat tempat tinggal terakhir The length of stay at the last residential address
Apakah memiliki rekening/kartu kredit di bank lain/institusi lain Does it have an account / credit card in other banks / institutions Ya, di Bank / Institusi Yes, at Bank / Institution Tidak No Apakah punya hubungan usaha dengan Luar Negeri ? Does it have any business relationship with Overseas ? Ya, Negara Yes, Country Tidak No
Apakah memiliki rekening/kartu kredit di bank lain/institusi lain Does it have an account / credit card in other banks / institutions Ya, di Bank / Institusi Yes, at Bank / Institution Tidak No Apakah punya hubungan usaha dengan Luar Negeri ? Does it have any business relationship with Overseas ? Ya, Negara Yes, Country Tidak No
Apakah punya hubungan kekeluargaan dengan pihak Luar Negeri? Does it have any family relationship with the Overseas ? Ya, Negara Yes, Country Tidak No
IDSS 130/2016 RA1B/6B/10T
DIPROSES OLEH : PROCESSED BY
VALIDASI PETUGAS PELAKSANA CDD / EDD VALIDATION OF OFFICERS CDD / EDD DISETUJUI OLEH : APPROVED BY
Tanda tangan : ____________ & _____________
8/8
