BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
2010
Veronika Tauwinklová,DiS.
MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA
Veronika Tauwinklová, DiS.
Vliv chirurgických výkonů plic na soběstačnost pacienta BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Vedoucí práce: Mgr. Zdeňka Dobešová
Brno 2011
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci zpracovala samostatně a všechny použité prameny literatury jsem uvedla v seznamu použité literatury.
…………………………… V Brně
dne 6.5. 2011
Veronika Tauwinklová, Dis.
PODĚKOVÁNÍ
Děkuji Mgr. Zdeňce Dobešové za metodické vedení bakalářské práce, poskytnutí cenných rad a materiálových podkladů k práci. Děkuji také dalším konzultantům z řad vyučujících a pracovníků zdravotnických zařízení, u nichž probíhal sběr informací.
OBSAH 1 ÚVOD ..................................................................................................................................................... 5 2 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY ................................................................................... 6 3 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU ................................................................................................. 7
3.1 Onemocnění dolních cest dýchacích.................................................................................... 7 3.1.1 Nádory na plicích ........................................................................................................ 7 3.1.1.1 Klasifikace bronchogenního karcinomu ............................................................... 8 3.1.1.2 Příznaky onemocnění ............................................................................................ 9 3.1.1.3 Diagnostika ......................................................................................................... 10 3.1.1.4 Terapie ................................................................................................................ 10 3.1.2 Operace na plicích .................................................................................................... 12 3.2 Vyšetřovací metody ........................................................................................................... 13 3.2.1 Anamnéza ................................................................................................................. 13 3.2.2 Fyzikální vyšetření pacienta ..................................................................................... 13 3.2.3 Zobrazovací metody v pneumologii ......................................................................... 14 3.2.3.1 Vyšetření zobrazovací......................................................................................... 14 3.2.3.2 Speciální vyšetřovací metody v pneumologii ..................................................... 15 3.3 Ošetřovatelská péče ........................................................................................................... 17 3.3.1 Předoperační příprava ............................................................................................... 17 3.3.2 Pooperační péče ........................................................................................................ 19 3.4 Hrudní drenáž .................................................................................................................... 23 3.4.1 Indikace k hrudní drenáži ......................................................................................... 23 3.4.2 Typy hrudních drenáží .............................................................................................. 23 3.4.3 Asistence setry při aplikaci hrudního drénu ............................................................. 25 3.4.4 Ošetřovatelská péče o pacienta s hrudní drenáží ...................................................... 25 3.4.5 Komplikace při hrudních drenáží ............................................................................. 27 3.4.6 Kyslíková terapie ...................................................................................................... 29 3.4.7 Umělá plicní ventilace (UPV)................................................................................... 30 4 METODIKA ........................................................................................................................................ 33 5 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA ......................................................................... 36 6 DISKUZE ............................................................................................................................................. 46 7 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ .................................................................. 49 8 ZÁVĚR ................................................................................................................................................. 50 Anotace........................................................................................................................................................ 52 Seznam použité literatury a pramenů ...................................................................................................... 54 Seznam zkratek .......................................................................................................................................... 56 Seznam obrázků ......................................................................................................................................... 57
Seznam tabulek .......................................................................................................................................... 57 Seznam grafů .............................................................................................................................................. 57 Seznam příloh ............................................................................................................................................. 57 Přílohy ......................................................................................................................................................... 58
1 ÚVOD Lidský život je jako železo, které se opotřebovává, jestliže je užíváš, a které stráví rez, jestliže je neužíváš. Autor: Cato Marcus Porcius Starší Podle tohoto přísloví se o své tělo máme starat v jisté míře, nic nepřehánět, ale také se zbytečně a vědomě neničit. Stres, pracovní vypětí, nevhodné složení stravy, nedostatek pohybu, alkohol, kouření, fyzická a psychická zátěž jsou v současné době hlavní determinanty, které mají vliv na zdravotní stav a rozvoj nejen civilizačních onemocněni. Zmíněné faktory mohou mít také souvislost s onkologickými onemocněními. Výskyt a nárůst onkologických onemocnění je celosvětovým problémem, kterému je věnována pozornost nejen vědců, ale i klinických pracovníků pečujících o nemocné v různých zdravotnických i nezdravotnických zařízeních. Ve své bakalářské práci jsem se zaměřila na onkologické onemocnění plic, kde vedle všeobecných determinant majících vliv na onkologické onemocnění přispívá mimo jiné i genetika. Jedním z cílů bakalářské práce je zhodnotit rozsah soběstačnosti pacientů před a po operaci plic pomocí Barthellova testu všedních činností. Získané výsledky by měly být v jistém slova smyslu zpětnou vazbou jak pro lékařský, tak i pro nelékařský zdravotnický personál. Druhým cílem je zmapovat nejčastěji subjektivně vnímané obtíže po operaci plic. Předpokládám, že zjištěné skutečnosti by mohly vést ke snaze o zefektivnění předoperační péče vedoucí ke snížení těchto obtíží. Třetím a posledním cílem je zjištění vztahu mezi kouřením a onemocněním plic u sledované skupiny respondentů. V teoretické části popisuji nejen onemocnění vedoucí k operačnímu řešení, ale i celkovou předoperační přípravu, která má jistě neoddiskutovatelný vztah k vývoji pooperačního stavu a k adaptaci pacientů na změnu nejen v oblasti dýchání, ale také na vykonávání běžných denních činností. Praktická část práce je věnována výzkumnému šetření, jehož celkovým cílem je zjistit možné nedostatky, které by mohly být podnětem pro inovace v oblasti ošetřovatelské péče či další výzkumy v této oblasti.
5
2 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY Cíl č. 1 Zhodnotit rozsah soběstačnosti pacientů před a po operaci plic pomocí Barthelova testu všedních činností. Očekávaný výsledek č. 1 Předpokládám, že soběstačnost pacientů se zvýší o více jak 50% po operaci. Cíl č.2 Zmapovat nejčastěji subjektivně vnímané obtíže po operaci plic. Očekávaný výsledek č. 1 Domnívám se, že více jak 70 % respondentů bude subjektivně vnímat dušnost po operaci plic. Očekávaný výsledek č. 2 Domnívám se, že více jak 50 % respondentů bude subjektivně vnímat bolest po operaci plic. Očekávaný výsledek č. 3 Domnívám se, že více jak 50% respondentů bude subjektivně vnímat v době hospitalizace nízkou informovanost ze strany lékařů. Cíl č. 3 Analyzovat vztah mezi kouřením a onemocněním plic u sledované skupiny respondentů. Očekávaný výsledek č. 1 Domnívám se, že více jak 75 % respondentů aktivně kouří.
6
3
CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU 3.1 Onemocnění dolních cest dýchacích Nejčastější onemocnění, které vedou k hrudním operacím v dutině hrudní, jsou nádory. Zpravidla je rozdělujeme na benigní a samozřejmě maligní, z těch se nejčastěji vyskytuje bronchogenní karcinom.1 Ve světě zaujímá bronchogenní karcinom druhé místo mezi ostatními nádory. U nás je na prvním místě mezi zhoubnými nádory u mužů. Incidence v roce 2002 byla u mužů 91,5 na 100 000 obyvatel a u žen 26,8 na 100 000 obyvatel U žen podle statistik nárůst nově vzniklých onemocnění bronchogenního karcinomu stoupá a u mužů je trvale na vysoké úrovni.2 Indikace k chirurgickému řešení jsou poměrně rozsáhlé. Jedná se např. o vrozené vady plic a průdušek (vrozený pneumotorax, plicní cysty, píštěle, pneumotorax, plicní absces, plicní gangréna, bronchiektázie, TBC plic, pleuritis, empyem hrudníku a obstrukce v dýchacích cestách, benigní nádory).3 3.1.1 Nádory na plicích Nádorová onemocnění plic je bezesporu velmi závažná a rozšířená onemocnění postihující velkou část populace u nás, ale i ve světě. Hovoříme-li o nádorovém onemocnění plic, pak máme na mysli jak nádory průdušek, tak i nádory, které vznikají v plicním parenchymu. Jejich klinický obraz se příliš neliší a z tohoto důvodu je nelze od sebe přesně odlišit. Nádory plic dělíme na nádory benigní, maligní a semimaligní (tj. nádory, u nichž nelze přesně určit hranici malignity)4. Rozlišujeme je tak podle biologického chování a podle histologického složení. Benigní nádory tvoří pouze 5-10 % všech nádorů. Jedná se o bronchiální adenom, hamartom, chondrom, chondrohamartom, leiomyom, hemangiom, lipom a fibrom. Nejčastější z benigních nádorů je chondrohamartom (60 %). Většinou bývají zjištěny při preventivním nebo rentgenovém vyšetření, protože často probíhají asymtomaticky. Centrálně lokalizované bývají ve většině případů zjištěny při komplikacích vznikajících z obturace bronchu.
1
Srov. HRABOVSKÝ, J. A KOL. Chirurgie.s. 210 - 211. Srov. VORLÍČEK J., ABRAHÁMOVÁ J., VORLÍČKOVÁ H. a KOL. Klinická onkologie pro sestry.s. 194. 3 Srov. NEJEDLÁ, M., SVOBODOVÁ, H., ŠAFRÁNKOVÁ, A. Ošetřovatesví III/2., s. 95-96. 4 Srov. SKŘIČKOVÁ, J., MERTA, Z., BABIČKOVÁ, L., MATUŠKA, P., PILAŘOVÁ, O., HRAZDIROVÁ, A., Pneumologie. In Skripta - Vnitří lékařství II. , s. 73. 2
7
Maligní nádory vznikající v plicích tvoří z 90 % bronchogenní karcinom. Další zhoubný epitelový nádor je například bronchiální karcinoid. Změny nádorů od bronchogenního karcinomu se liší v biologickém chování a klinickém průběhu. Ostatní primární plicní zhoubné nádory jsou plicní mezenchymové zhoubné nádory (fibrosarkom, leiomyosarkom, epiteloidní hemangioendoteliom, maligní fibrózní histiocytom, rabdomyosarkom a Kaposiho sarkom), které tvoří méně než 1% primárních plicních nádorů. V plicním parenchymu se setkáme i se sekundárními plicními nádory (plicní metastázy), ty se vyskytují asi u 30-40 % nemocných s extratorakálně uloženými nádory. Plicní metastázy vzniknout např. z nádorů prsu, pankreatu, GIT.5 Bronchogenní karcinom je v České republice nejčastějším zhoubným nádorem u mužů. Počet nově zjištěných onemocnění byl v roce 1996 u mužů 93,3/100 000 a u žen 20,3/100 000. Především u žen je pozorována stále prudce stoupající tendence.6 Mezi rizikové faktory řadíme kouření, genetiku, karcinogenní látky (azbest, radon), znečištění životního prostředí, nedostatečnou léčbu akutního či chronického onemocnění dýchacích cest i nevhodnou životosprávu. 3.1.1.1
Klasifikace bronchogenního karcinomu
Nemalobuněčný bronchogenní karcinom je charakterizován pomalým růstem, pozdějším metastazováním a malou citlivostí k radioterapii a chemoterapii. Jedná se o epidermoidní adenokarcinom, karcinom z velkých buněk, adenoepidermoidní karcinom a zahrnuje 75-80 % bronchogenních karcinomů. Malobuněčný bronchogenní karcinom se charakterizuje rychlým růstem, výrazným sklonem k metastazování a citlivostí k radioterapii i chemoterapii a představuje 20-25 % nádorů. K určení rozsahu onemocnění nemalobuněčného bronchogenního karcinomu se používá dělení do klinických stadií podle TNM klasifikace viz Příloha č. 1. Parametr „T“ (tumor) popisuje rozsah primárního tumoru, parametr „N“ (nodus) poukazuje na postižení regionálních uzlin a parametr „M“ (metastáza) popisuje přítomnost vzdálených metastáz.7 Pro malobuněčný bronchogenní karcinom se vedle klasifikace TNM používá dělení na limitované a extenzívní onemocnění, podle konsenzu IASLC (dle Stahe et a.,1989). 5
Srov. SKŘIČKOVÁ, J., MERTA, Z., BABIČKOVÁ, L., MATUŠKA, P., PILAŘOVÁ, O., HRAZDIROVÁ, A., Pneumologie. In Skripta - Vnitří lékařství II. , s. 73. 6 Srov. SKŘIČKOVÁ, J., MERTA, Z., BABIČKOVÁ, L., MATUŠKA, P., PILAŘOVÁ, O., HRAZDIROVÁ, A., Pneumologie. In Skripta - Vnitří lékařství II. , s. 74. 7 Srov. ZATLOUKAL, P., PETRUŽELKA L. Karcinom plic., s. 83.
8
Stadium Limited - nádor nepřesahuje polovinu hrudníku (může být přítomen i stejnostranný pleurální výpotek a stejnostranné nadklíčkové uzliny mohou být postiženy). Stadium Extensive - nádorové postižení přesahuje polovinu hrudníku.8 3.1.1.2
Příznaky onemocnění
Součástí správné a včasné diagnostiky karcinomu plic je důkladně odebraná anamnéza, která je nedílnou součástí práce lékařského i nelékařského zdravotnického personálu. Sledování příznaků může včas zachytit stádium nádorového onemocnění v začátcích. Klinicky se onemocnění může projevovat jako: Kašel se vyskytuje u 80 % nemocných. Jedná se o chronický kašel a je obvykle suchý a dráždivý. Výjimečně můžeme pozorovat velké množství hlenovitého vazkého sputa pokročilých forem bronchioloalveolárního karcinomu. Protože karcinom plic velmi často postihuje lidi s chronickou bronchitidou, při níž je kašel doprovodným příznakem, rozhodujícím údajem v diagnostice je změna charakteru kašle. Může být více dráždivý, záchvatovitý, může se změnit množství a charakter vykašlávaného sputa. Hemoptýza (vykašlávání krve) je přítomna v době stanovení diagnózy u 20 % nemocných. Důležitým ukazatelem je přítomnost drobných nitek krve ve sputu nebo tzv. malinové sputum. Bolest na hrudníku je často vázána na kašel a nádech. Prorůstání nádoru do hrudní stěny se projevuje tupou přetrvávající bolestí, trvalé kruté bolesti ukazují na zasažení nervů. Nádor na periferii může eventuálně způsobovat bolest pod lopatkou. Dušnost bývá příznakem již pokročilejšího onemocnění, je přítomna u 30% nemocných. Bývá příčinou růstem nádoru, vznikem pleurálního výpotku, který utlačuje svou velikostí plicní parenchym. Stridor se objevuje pokud je nádor lokalizován v oblasti průdušnice nebo v oblasti hlavních bronchů. Syndrom horní duté žíly vzniká při prorůstání nádoru do mediastina nebo může být způsoben zvětšením mediastinálních lymfatických uzlin při vychytávání metastáz uzlinami. Projevuje se známkami městnání ve spádové oblasti horní duté žíly, a to především otokem obličeje, krku, cyanózou a výraznou žilní kresbou.9
8 9
Srov. ZATLOUKAL, P., PETRUŽELKA L. Karcinom plic., s. 83 - 85. Srov. KLEIN, J. Chirurgie karcinomu plic., s. 25
9
Onemocnění doprovází i nespecifické příznaky onemocnění, jedná se např. o : Úbytek hmotnosti bývá více než 5 % váhy během 3 měsíců bez dietních opatření. Chrapot je způsoben postižením nervu (nervus laryngeus recurrens), Claude-Bernardův-Hornerův syndrom (ptóza, mióza, enoftalmus) - růstem nádoru dochází k poškození sympatických pletení. Nejčastěji se s ním setkáme u Pancoustova tumoru (forma bronchogenního karcinomu lokalizovaná do plicního vrcholu). Polykací obtíže (bolesti při polykání, obtížné polykání) vznikají při prorůstání nádoru do jícnu, nebo vznikají tlakem nádoru či tlakem zvětšených lymfatických uzlin. Poruchy srdečního rytmu se vyskytují při prorůstání nádoru do perikardu a myokardu. Projevy vzdálených metastáz se rozlišují podle jejich lokalizace, velikosti a množství. Metastázami bronchogenního karcinomu jsou nejčastěji postiženy játra, mozek, skelet, lymfatické uzliny nadledvinky a plíce. Paraneoplastický syndrom u bronchogenního karcinomu je především popisován obecnými příznaky všech nádorových onemocnění, které nesouvisí přímo s růstem primárního ložiska nebo s šířením metastáz. Jsou způsobeny reakcí nenádorových buněk organismu na přítomnost nádoru. V mnoha případech však není jejich důvod znám. Patří k nim celková únava, nechutenství až odpor k jídlu, ztráta hmotnosti, pocení, zvýšené teploty a také migrující flebitida. K endokrinním projevům, které jsou podmíněny produkcí peptidů s funkcí hormonů, patří hyperkalcémie, hyponatrémie, Cushingův syndrom a gynekomastie. Z kožních příznaků bývá přítomna dermatomyozitida a acanthosis migrans.10 3.1.1.3
Diagnostika
viz kapitola 3.2 Vyšetřovací metody (str. 13) 3.1.1.4
Terapie
Při terapii nádorů se rozlišují tzv. léčebné záměry, které jsou určeny typem a pokročilostí nádoru a celkovým stavem nemocného a jeho přidružených chorob.
Kurativní záměr – cílem léčby je nemocného vyléčit. Ve většině případů se za kritérium úspěšnosti považuje přežití bez návratu choroby po dobu 5 let.
Paliativní záměr – cílem této léčby je zbavit nemocného projevů nádoru nebo zpomalit růst nádoru a zlepšení kvality života.
10
Srov. KLEIN, J. Chirurgie karcinomu plic., s. 26-27
10
Symptomatický záměr – týká se nemocných, kteří nemají naději na uzdravení ani na zástavu postupu onemocnění. Cílem této léčby je snaha o udržení kvality pacientova života. Je zaměřena převážně na léčbu bolestí. Neměli bychom myslet jen na potíže tělesné, ale i o potíže duševní či sociální.
Chirurgická terapie V případě časných stádií je léčbou operace. Pro plánovanou operaci je nutné znát rozsah nádoru (tzv.staging), zda je vůbec možno jej odstranit (tzv. resektabilita). V rámci předoperační přípravy pacienta prodělávají celou řadu vyšetření, aby bylo možné zvážit a minimalizovat rizika spojená s operací. Pro chirurgické odstranění nádoru se používá několik typů plicních operací v závislosti na velikosti plicního nádoru. Operace jsou nazvány podle toho, která část plíce je odstraněna:
pneumonektomie – odstranění plíce,
lobektomie – odstranění laloku plíce (1 lalok, bilo-bektomie),
segmentektomie – odstranění segmentu laloku11. Chemoterapie s následnou nebo souběžnou radioterapií bývá zahájena u lokoregionálně
pokročilých nádorů. Samostatná chemoterapie je aplikovaná u nemocných s přítomností vzdálených metastáz. U lokoregionálně pokročilých nádorů bývá velmi akcentována neoadjuvantní léčba (chemoterapie, radioterapie, chemoterapie + radioterapie), jejímž cílem je zmenšení nádoru před operací a zabránění vzniku vzdálených metastáz. Jako adjuvantní léčba (chemoterapie, radioterapie, chemoterapie + radioterapie) je označována léčba, která následuje po operaci. Její jednoznačný význam byl zatím potvrzen pouze v případě postižení regionálních lymfatických uzlin. Používána jsou tato cytostatika: Cisplatina, Karboplatina, Etopozid, Vinblastin, Mitomycin C, Ifosfamid, Doxorubicin. Z novějších léků (cytostatika III. generace) jsou to Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabin, Vinorelbin, Topotecan. 12 Radioterapie je léčba ionizujícím zářením. Používá se nejčastěji v kombinaci s chirurgickou léčbou. Existují dva základní typy radioterapie. Teleterapie, zevní radioterapie, při níž je zdroj záření umístěn mimo pacienta, ozařuje se tedy z vnějšku a z dálky. Při brachyterapii, vnitřní radioterapii, je zdroj záření umístěn přímo do oblasti nádoru, kde se tak koncentruje vysoká dávka záření. Celková aplikovaná dávka záření je dána velikostí nádoru a je omezena tolerancí okolních zdravých tkání. Podává se frakcionovaně (celková dávka je 11 12
Srov. PAFKO P., LISCHKE R. Plicní chirurgie. s. 76. Srov. ZATLOUKAL, P.PETRUŽELKA L. Karcinom plic, s. 197.
11
rozdělena do několika menších a je aplikována v průběhu několika dnů). Záření se aplikuje do tzv. cíleného objemu (do místa nádoru), proto je důležité co nejpřesněji určit lokalizaci a rozsah nádoru. I radioterapie má své nežádoucí účinky. Vyplývají z přímého poškození zdravých orgánů a tkání ozářením. Nejčastěji se objeví během ozařování nebo do 3 měsíců po jeho skončení. Tzv. postradiační syndrom se projevuje např. únavou a nechutí k jídlu. Kůže může zareagovat na ozařování zčervenáním, může svědit, mokvat nebo se olupovat. Zmírnit dráždění se dá nošením volných prodyšných oděvů. Po radioterapii není vhodné vystavovat pokožku slunečnímu záření, omývat ji vysušujícím mýdlem nebo ji při utírání dřít. Pozdním následkem (projevuje se až po 3 měsících po ukončení terapie) ozáření plic je zmnožení plicního vaziva, tzv. fibróza. Podpůrná terapie Tato léčba hraje důležitou roli v péči o psychiku pacienta. Zaměřuje se na odstraňování průvodních symptomů a komplikací nemoci. Jde především o zmírňování bolesti, o dohled na dostatečnou výživu pacienta a o psychoterapii. Důležitou součástí této terapie je komunikace a spolupráce rodiny s nemocným, ale i s ošetřujícím personálem a lékařem.13 3.1.2 Operace na plicích Klasická torakotomie – operační otevření pohrudniční dutiny a sternotomie Miniinvazivní videotorakoskopie Plicní resekce:
pneumonektomie – odstranění celé plíce
lobectomie nebo bilobektomie – odstranění 1 nebo 2 aloků při nádoru, radikální lobectomie znamená kromě odstranění laloků i odstranění lymfatických uzlin,
segmentektomie – odstranění 1 nebo 2 segmentů (částí), výjimečně u časných karcinomů nebo benigních lézí.
Další operační postupy na plicích: Bronchoplastika neboli manžetová resekce bronchů nebo trachey – vytětí části bronchů nebo trachey s nádorem. Užívá se u velmi malého nádorového ložiska.
13
Srov. ZATLOUKAL, P.PETRUŽELKA L. Karcinom plic,s. 197.
12
Torakoplastika – resekce několika žeber např. u empyému dutiny hrudní.14
3.2 Vyšetřovací metody Nezbytnou a nedílnou součástí určení diagnózy jsou vyšetřovací metody v pneumologii. Diagnostické metody se vzájemně prolínají. Význam pro adekvátní indikaci a kontrolu léčby má anamnéza, fyzikální vyšetření, zobrazovací metody, speciální vyšetřovací metody, funkční vyšetření a zátěžové respirační vyšetření. 3.2.1 Anamnéza Anamnéza (z řeckého slova anamnésis = rozpomínání) je soubor všech údajů o zdravotním stavu pacienta od narození až po současnost. Anamnézou začínáme hned u přijmu pacienta, zjišťujeme jeho osobní data. Anamnézu dále rozdělujeme vzhledem k obsahu informacím na několik částí. Vzhledem k onemocnění dýchacích cest se zajímáme o specifické záležitosti související s dýchacím systémem. Zjišťujeme současné obtíže, které vedou pacienta k lékaři. V rodinné anamnéze se ptáme na výskyt respiračních onemocnění u rodinných příslušníků. V osobní anamnéze je významné zjištění předchozích onemocnění dýchacích cest. Jiné onkologické onemocnění apod. Oblast pracovní anamnézy je důležitá etiologie onkologického onemocnění (prašné prostředí, kuřácké prostředí atd.). V neposlední řadě se zajímáme o sociální a farmakologickou anamnézu onemocnění. 15 3.2.2 Fyzikální vyšetření pacienta Do této skupiny patří vyšetření pohledem, poslechem, pohmatem, poklepem a čichem. Vyšetření pohledem – je nutné všímat si celkového stavu pacienta, jeho vzezření, stav výživy, barvy kůže a sliznic, výrazu v obličeji a změn na kůži. Na končetinách sledujeme otoky, změnu barvy a ochlupení. Pohled na hrudník, ale hlavně na dýchací pohyby mohou odhalit poruchy dechu, špatný nácvik dýchání apod. Vyšetření poslechem - zahrnujeme sem preventivní vyšetření plic, zda nejsou slyšet šelesty na plicích, různá poranění jako pneumotorax apod.
14
Srov. NEJEDLÁ, M., SVOBODOVÁ, H., ŠAFRÁNKOVÁ, A. Ošetřovatesví III/2.1.vyd. Praha: Informatorium, 2004, 158 s. ISBN 80-7333-031-8. s. 96. 15 Srov. CHROBAK, L., A KOL. Propedeutika vnitřního lékařství., s. 15-19
13
Vyšetření poklepem – k celkovému vyšetření pacienta u chirurgických onemocnění patří poklepové vyšetření hrudníku. Vyšetření pohmatem – u tohoto vyšetření lékař vyšetřuje např. fraktury žeber apd. Vyšetření čichem 3.2.3
Zobrazovací metody v pneumologii
3.2.3.1
Vyšetření zobrazovací
Rentgenové vyšetření (RTG) u vyšetření hrudníku používáme nejčastěji zadopřední skiagram hrudníku. Jde o nejjednodušší a snadno provaditelné vyšetření hrudníku. Samotný rentgen se provádí tak, že vyšetřovaný stojí ve vzdálenosti 1-1,5 m od rentgenové lampy a je v maximálním výdechu. Pro přesné odhalení diagnozy je třeba doplnění snímkem v boční projekci. Je důležitým zejména pro hodnocení nálezů v mediastinu, v prostoru retrokardiálním a retrosternálním a k určování přesné polohy nálezu do jednotlivých plicních laloků a segmentů. Na zadopředním skiagramu hrudníku popisujeme a hodnotíme měkké části, kostěnou stěnu hrudníku, bránici – její obrys, uložení a brániční úhly, tvar a šíři mediastina a pozici průdušnice, dále velikost, tvar, uložení srdce, konfiguraci plicních hilů a cévní kresbu a nakonec plicní pole. Skiaskopie – jedná se o důležitou metodu pro hodnocení pohyblivosti bránice a hrudní stěny. Také jí můžeme využít při cílené punkci plic (transparietální aspirační biopsie) a před punkcí pleurálního výpotku. Počítačová tomografie (CT) - k odlišení mediastinálních a plicních struktur se během vyšetření aplikuje kontrastní látka (i.v). Plicní angiografie – jedná se vyšetření cévních struktur. Katétr se zavede do a. pulmonalis (konvenční arteriografie), kde se aplikuje kontrastní látka a tím se znázorní průtok krve v plicních cévách. Tuto metodu lékař provádí např. při plicní embolii, masivní hemoptýze a jiných cévních onemocněních. Dalším vyšetřením, méně riziková, ale přitom přesnější metoda díky počítačovému zpracování, je digitální substrakční angiografie (DSA) i s možnou žilní aplikací. Příprava pacienta před vyšetřením spočívá v důkladné edukaci. Pacient musí být lačný, sestra odebere hemokoagulační odběry (dle ordinace lékaře) a zpremedikuje pacienta dle ordinace lékaře.
14
Po vyšetření musí pacient dodržovat klid na lůžku, umístěn do Fowlerovy polohy, důležitá a nutná je komprese místa vpichu sáčkem s pískem. Sestra sleduje krvácení, hematomy, fyziologické funkce, SpO2, odebírá krev na hemokoagulační vyšetření a podává analgetik dle ordinace lékaře. Bronchografie – je rentgenové vyšetření průdušek pomocí kontrastní látky podané do průdušek. Kontrastní roztok se vstřikuje zavedeným katétrem do vyšetřované oblasti plic a plní se tak bronchiální strom. Indikací mohou být broncho-pleurální a broncho-esofageální píštěle a jiné anomálie bronchů nebo bronchiektazie, ale v současnosti ji z této indikace zcela nahradilo CT vyšetření. Nukleární magnetická rezonance (NMR) - tato metoda nemá uplatnění při vyšetřování vzdušných a plynných orgánů a oblastí těla, proto se v pneumologii rutinně nepoužívá. Můžeme jej uplatnit v rámci stagingu plicního karcinomu, kdy lépe než CT hodnotí postižení míchy. Dále také u postižení mozku metastatickým procesem, u nemocných s alergií na kontrastní látku (nutnou aplikovat právě při CT k odlišení mozkových metastáz), kdy se plně využívá NMR. Výhledově i v obecné pneumologii půjde o užitečnou metodu u periferních kulovitých ložisek, pneumokonióz, k posouzení možné infiltrace hrudní stěny, kde rovněž předčí CT. Tzv. funkční NMR umožňuje hodnocení krevního průtoku, metabolické regulace s možností časné detekce u nádorových onemocnění. U přípravy pacienta upozorníme, že nesmí mít na sobě nic kovového (opasky, řetízky, kardiostimulátor, kov. materiál po operacích - osteosyntézy). Sledování po vyšetření není nutné.16 Pozitronová emisní tomografie (PET) - je jednou z nejmodernějších metod diagnostického zobrazení v nukleární medicíně. Využívá radionuklidů s krátkým poločasem, jejichž rozpadem se uvolňuje kladně nabitá částice – pozitron. Vyšetření se využívá při vyhledávání možných metastáz u onkologického onemocnění. 3.2.3.2
Speciální vyšetřovací metody v pneumologii
Bronchoskopie - je endoskopická metoda, která umožňuje prohlídku dolních cest dýchacích, odběr materiálu na vyšetření a provádění některých léčebných zákroků v této oblasti. Provádí se dvěma způsoby – rigidním nebo flexibilním bronchoskopem. Některé výkony se provádějí 16
Srov. SKŘIČKOVÁ, J., MERTA, Z., BABIČKOVÁ, L., MATUŠKA, P., PILAŘOVÁ, O., HRAZDIROVÁ, A., Pneumologie. In Skripta - Vnitří lékařství II. , s. 1 - 9.
15
v celkové anestézii, pokud pacient nespolupracuje, ale většinu výkonů je zcela dostačující místní znecitlivění. Můžeme rozeznávat tři okruhy indikací bronchoskopických výkonů. Nejčastější jsou diagnostická vyšetření, ke kterým patří nejasný nález na rentgenovém snímku hrudníku, příznaky onemocnění bronchopulmonálního systému (např. hemoptýza, dlouhodobý kašel, stridor aj.), dále nutnost odběru dosud nezískatelného materiálu z dolních dýchacích cest dýchacích na různá vyšetření, pomocí bronchoaspirace (cytologické, mikrobiologické, histologické a další), podezření na poškození či poranění dýchacích cest nebo aspiraci cizího tělesa a další závažné stavy. Bronchoaspirace nám zajistí průkazný materiál sekretu nebo hlenu na vyšetření. Jedná se od odsátí sekretu při bronchoskopii. Druhým nejčastějším okruhem pro indikaci k bronchoskopii je terapeutické vyšetření velkých bronchů, které mohou být zúžené patologickým procesem u symptomatických nemocných. Důvodem k tomuto zákroku jsou narůstající subjektivní potíže nemocného (dušnost, kašel, stridor) nebo zhoršující se celkový stav (atelektázy, retenční pneumonie, respirační insuficience). Nejčastější komplikací při bronchoskopii je krvácení, především po invazivních odběrech či při terapeutických výkonech. Další komplikací může být respirační insuficience, příčinou je zavedený bronchoskop v dýchacích cestách. Vhodné je kontinuální oxymetrické měření saturace krve kyslíkem. Srdečně oběhové komplikace mohou být od prosté synkopy až po náhlý infarkt či maligní arytmii. Perforace dýchacích cest hrozí především u terapeutických zákroků. Pacient může mít reakci na podané léky - alergické reakce či toxické projevy po předávkování. Musíme si však uvědomit, že se jedná o výkon náročný na pacientovu psychiku. Pacient by měl dostat informace o výkonu adekvátní k věku a mentalitě. Před výkonem musí podepsat informovaný souhlas s výkonem. Tím by se snížily jeho obavy, úzkost, strach z neznámého, které provázejí každého pacienta před bronchoskopickým vyšetřením nebo ev. premedikace. Technika provedení - ve většině případů se bronchoskopie provádí v místním znecitlivění, jen v malém případě se pacientovi podá celková anestézie. Při lokálním znecitlivění se doporučuje nejíst, nepít a nekouřit čtyři hodiny před vyšetřením. Pacient také dostane léky tlumící kašel a sekreci dýchacích cest. Po premedikaci (Atropin a sedativum) je nutné snížit citlivost dýchacích cest lokálním anestetikem (např. Xylocain spray) a nejlépe tak vyřadit dávivý a kašlací reflex. 16
Poloha pacienta je v sedě nebo leže, záleží na bronchoskopu rigidním nebo flexibilním. Při rigidní bronchoskopii se pacient pokládá zásadně do polohy vleže. Během diagnostické bronchoskopie se z dolních dýchacích cest odebírá materiál na histologické a mikrobiologické vyšetření. V rámci vyšetření se provádí bronchoalveolární laváž. Jde o výplach periferní oblasti bronchiálního větvení asi 150 – 200 ml fyziologického roztoku o teplotě 37°C. Bronchoskop je umístěn v některé větvi středního bronchu a získaný materiál se vyšetřuje na cytologii a mikrobiologickém vyšetření. Péče po výkonu - po vyšetření je pacient odvezen na lůžko a po několik hodin je sledován jeho celkový zdravotní stav, především saturace kyslíku v krvi. Poloha pacienta na lůžku je ve Fowlerově poloze. Je nutné, aby pacient ještě alespoň dvě hodiny nic nejedl a nepil. Někdy se také provádí kontrolní RTG snímek hrudníku.17
3.3 Ošetřovatelská péče 3.3.1 Předoperační příprava Předoperační příprava předchází vlastní operaci. Je nedílnou součástí vlastní operace a lze ji rozdělit na:
dlouhodobou ošetřovatelskou péči předoperační,
krátkodobou (24h před operací),
bezprostřední (doba 2h před operací).
Předoperační příprava – dlouhodobá Přesné časové vymezení této doby přípravy závisí na stanovení diagnózy a samotném termínu operace. Pacient musí na předoperační vyšetření nezbytné k operaci. Důležitá je i psychická příprava nemocného na vzniklou situaci. Obavy z budoucnosti a strach o svůj život bývají součástí samotného onemocnění i operačního výkonu. Dlouhodobá předoperační příprava zahrnuje interní předoperační vyšetření pacienta. Je nutné doplnit o specifické vyšetřovací metody nutné ke stanovení diagnózy a vlastnímu operačnímu zákroku.18 Předoperační příprava – krátkodobá Tato
předoperační
příprava
probíhá
za
hospitalizace
nemocného
se
předoperačními vyšetřeními. Jedná se fyzickou, ale také psychickou přípravu pacienta. 17
Srov. SKŘIČKOVÁ, J., MERTA, Z., BABIČKOVÁ, L., MATUŠKA, P., PILAŘOVÁ, O., HRAZDIROVÁ, A., Pneumologie. In Skripta - Vnitří lékařství II. , s. 1 - 9. 18 SKALICKÁ H. A KOL. Předoperační vyšetření, s. 66-68.
17
všemi
Fyzická příprava: 1) seznámení s operací
pacient je před zákrokem dostatečně poučen lékařem i sestrou, jsou mu zodpovězeny jeho dotazy, zpětným dotazem zjišťujeme, zda-li pacient porozuměl,
pacientovi je lékařem předložen souhlas s operačním výkonem, který podepíše (pokud souhlasí s operací),
je provedeno anesteziologické konzilium,
2) výživa a vyprazdňování
pacient je poučen o lačnosti (nejíst, nepít a nekouřit),
je vyprázdněn dle ordinace lékaře (čípek, klyzma, Yall apod.),
u pacienta zajistíme parenterální přístup výživy a sledujeme místo vpichu (především u diabetiků),
sledujeme základní fyziologické funkce,
zavedeme permanentní močový katétr (dle zvyklosti oddělení – popřípadě na sále před samotným výkonem),
sledujeme vyprazdňování tlustého střeva a provádíme záznam do dokumentace,
3) hygiena
před operací sestra zajišťuje hygienickou péči, u soběstačných pacientů zkontroluje adekvátní čistotu,
4) prepremedikace
podáme večerní prepremedikaci dle ordinace lékaře.
Předoperační příprava - bezprostřední Doba asi 2h před operačním výkonem:
sledujeme lačnění od půlnoci,
aplikace premedikace - ráno na zklidnění a těsně před operací a dle ordinace lékaře dáme pacientovi jeho chronickou medikaci,
kontrola fyziologických funkcí ,
sledujeme zavedení infúzní terapie a místo vpichu,
příprava operačního pole, oholení místa operace v adekvátním rozsahu (dle zvyklosti pracoviště), 18
odmaštění operačního pole,
vydezinfikování pupku,
přiložení bandáží na dolní končetiny, odstranění zubní protézy, odstranění prstýnků, piercingu a řetízků,
sepíšeme cennosti pacienta a uložíme je do trezoru,
kontrolujeme odlakování nehtů,
zakrytí vlasů jednorázovým čepcem (na operačním sále),
psychická podpora pacienta,
vše důkladně zapíšeme do dokumentace.
3.3.2
Pooperační péče
Pooperační péče - bezprostřední Povinnosti setry po operaci – dovoz ze sálu na odd. JIP, ARO Pacienta po ukončení operačního výkonu předává anesteziologický tým (sestra i lékař) ošetřujícímu lékaři a sestře. Sestra zajistí plně vybavené lůžko (dle zvyklosti odd.) a základní pomůcky k první pomoci (ruční dýchací přístroj s rezervoárem, emitní miska, buničitá vata, rukavice) a další nezbytné pomůcky dle operačního zákroku. Pokud je pacient po aplikaci hrudního drénu, musí jej sestra při transportu zajistit 2 – 3 peány. Dle ordinace lékaře se pacientovi během transportu podává kyslík z kyslíkové láhve a monitoruje se saturace pomocí přenosného pulzního oxymetru. Po transportu na lůžko intenzivní péče sestra aplikuje kyslík dle ordinace lékaře. Napojí pacienta na monitor, kde měří fyziologické funkce. Po zajištění monitorace vitálních funkcí, napojí hrudní drén na aktivní nebo pasivní hrudní sání a zkontroluje průchodnost drénu, zda nedošlo k zalomení hadice k přívodu sání. Poté upraví polohu pacienta do Fowlerovy polohy. Zkontroluje operační ránu, zda neprosakuje, počet a druhy drénu, zajistí jejich fixaci náplastí a zhodnotí charakter a množství sekrece, které pravidelně kontroluje. Sleduje také podtlak Redonova drénu a zda je otevřen pro průchodnost sekretu. Dále zkontroluje i.v. vstupy, zda jsou flexily nebo centrální žilní katétry průchodné. Po hrudních výkonech mohou mít pacienti ze sálu zavedený epidurální katétr, kterým se zajišťuje terapie bolesti. Sestra zkontroluje sterilní krytí v místě vpichu, funkčnost epidurálního katétru a podá analgetika dle ordinace lékaře. Zajistí pacientovi láhev na močení, pokud nemá PMK a podá do jeho dosahu signalizaci na zavolání sestry. Individuálně zajistí 19
pomůcky pro další vstupy (tracheostomii, stomii, žaludeční sondu apod.). Žaludeční sonda je řádně fixována ke kůži pacienta, aby nedošlo k samovolnému vytažení. Vše zapíše do dokumentace a informuje lékaře. Podá léky dle ordinace lékaře. Sestra dále monitoruje fyziologické funkce dle ordinace lékaře, sleduje odchod moče (pacient se musí vymočit do 6-8 h), pokud nemá zavedený permanentní močový katétr, odchod stolice a plynů, provádí toaletu dutiny ústní (Pagavit. štětičky, tampony navlhčené ústní vodou – Corsodyl aj.) dle zvyklosti oddělení, kontroluje prosak rány a sekrece z drénů. Podává tekutiny po 2 h po výkonu a sleduje toleranci tekutin. Nacvičuje sed přes bok a edukuje o nutnosti dodržování klidového režimu. Zajistí edukaci fyzioterapeutky, která již před operací s pacientem nacvičuje dechovou gymnastiku a vstávání z lůžka. Veškeré změny pacientova stavu nahlásí lékaři a provede zápis do dokumentace. Léčba bolesti po operačních výkonech Léčba bolesti po operaci je součástí rychlého a účinného vyléčení a zahojení operační rány. Lékař předepisuje analgetika hned po transportu ze sálu a sestra podává dle ordinace lékaře a sleduje účinek analgetik. Sestra monitoruje bolest 24 hodin, sleduje neverbální projevy pacienta a subjektivní hodnocení nemocného, vše zapisuje do dokumentace a informuje lékaře. Pacienti po hrudních operacích jsou zajištěni z operačního sálu epidurálním katétrem, do kterého se i po příjezdu na oddělení intenzivní péče aplikuje směs analgetik dle ordinace lékaře. Hodnocení bolesti Pro hodnocení bolesti se běžně používá VAS (vizuální analogová škála). Je více druhů, číselná nebo s obrázky obličejů pro hodnocení bolesti u dětí (viz. Příloha č. 2 Škála výrazů obličeje) Nejčastěji v praxi vidíme škálu bolesti v číselné řadě od 0 – 10 (viz. Příloha č. 3 Vizuální analogová škála.). Nula znázorňuje žádnou bolest a deset nejhorší bolest. Můžeme se také setkat s verbální škálou. Bolest žádná – mírná – středně silná – silná – nesnesitelná. Vedle intenzity bolesti se ptáme pacienta i na její charakter (bodavá, vystřelující, pálivá, tupá, ostrá apod.). Způsob užívání analgetik se rozděluje podle způsobu podání na per os (ústy), per rektum (konečníkem), transdermálně (kůží), parenterálně (i.v.,subc., i.m.) a epidurálně.19 Péče o epidurální katétr Epidurální analgezie je dočasné přerušení vedení nervových vzruchů vyvolané lokálním anestetikem (mezi tvrdou míšní plenou a skeletem páteřního kanálu), u hrudních operací se 19
Srov. VORLÍČEK J., ABRAHÁMOVÁ J., VORLÍČKOVÁ H. a KOL. Klinická onkologie pro sestry.s. 59-60.
20
obvykle zavádí epidurální katétr v oblasti Th 6-7. Typy zavedení katétru: epidurální (klasický) katétr – vyveden místem vpichu v meziobratlovém prostoru, je krytý náplastí a na konci (nejčastěji na rameni pacienta) je umístěn bakteriální filtr (viz. Příloha č. 4 epidurální katetr + bakteriální filtr). Tunelizovaný epidurální katétr – vyveden stejně, ale ihned protažen asi 20 cm podkožím (tunelizován) a vyveden na povrch těla (prevence infekce). Do epidurálního katétru jsou dle ordinace lékaře kontinuálně aplikovány analgetika, opiáty pro tlumení bolesti po operaci. Nejčastěji se používá směs 0,5% Marcain + opiát + fyziologický roztok, který je kontinuálně podávaný lineárním dávkovačem nebo „bolusově“ aplikovaný do epidurálního prostoru (dle zvyklosti pracoviště). Injekční stříkačka i lineární dávkovač musí být řádně označeny názvem léku a jménem pacienta. Před aplikací analgetik do epidurální katétru je nutné vstup odezinfikovat a provést aspiraci.20 Sestra u pacienta s epidurálním katétrem kontroluje hybnost končetin, místo vpichu, monitoruje bolest a fyziologické funkce. Převaz epidurálního katétru se provádí vždy za 24 h a bakteriální filtr na konci katetru se mění po 3 dnech (de zvyklosti oddělení). Vytažení epidurálního katétru provádí lékař, sestra asistuje. Po vytažení sestra sterilně přiloží a fixuje sterilní krytí a dále sleduje místo vpichu, hybnost dolních končetin, diurézu moče a fyziologické funkce pacienta.
Obr. 1.
Epidurální analgezie21
Prevence Trombembolické nemoci (TEN) po operaci Pacienti operovaní pro karcinom plic nebo jinou závaždou diagnózu zapříčiňující resekci plíce jsou ohrožení vznikem trombembolické nemoci. Je nezbytné u všech pacientů po závažné operaci provádět preventivní opatření bandáží dolních končetin, rehabilitací a časnou 20
Srov. KLEIN, J., Chirurgie karcinomu plic. 1, s. 197.
21
Obrázek-EPIDURÁLNÍ ANALGEZIE [online]. 2009 [cit. 2011-04-12] Dostupné z: http://is.muni.cz/elportal/estud/fsps/js07/fyzio/texty/resources/dechove_objemy.jpg
21
mobilizací pacienta. Součástí prevence TEN je i podávání nízkomolekulárního heparinu dle ordinace lékaře. Antibiotická profylaxe Jako prevence vzniku infekce během operačního období se podávají antibiotika už v průběhu operace a 1-2 dny po operaci. Antibiotika se podávají časovaně dle ordinace lékaře. Pooperační péče - dlouhodobá Převaz operační rány Operační rána se převazuje zpravidla 1. pooperační den, pokud není nutný převaz dříve pro prosak krytí . Sestra edukuje pacienta o převazu. Zajistí vhodnou polohu pacienta a zachovává jeho intimitu při převazu (zakrytá intimní místa, zatáhne clonu mezi spolupacienty). Zajistí aseptický převaz a asistuje lékaři. Péče o operační ránu Stehy se vytahují zpravidla 7. až 10. den po operaci na ambulanci nebo u praktického lékaře. Při výskytu jakékoliv komplikace je nutné, aby nemocný informoval lékaře. Dechová gymnastika Pro zlepšené dýchání a odkašlávání provádíme pacientům vibrační masáž. Tuto masáž provádí zaškolená sestra nebo fyzioterapeut. Dále ke snadnější expektoraci a pro zlepšení plicní ventilace užíváme speciální pomůcky (např. flutter).22 Dále pacient může využít vibrační pomůcku Acapellu, která je určena pro léčbu formou pozitivního výdechového přetlaku. Dle zvyklosti pracoviště lze používat i jiné alternativní pomůcky jak podporující nádech, tak podporující výdech či kombinované. Pro objektivní zhodnocení pacientova stavu rozlišujeme stupně dušnosti. Stupně dušnosti: 0 – žádné problémy s dušností, s výjimkou náročného cvičení, 1 – dušnost při rychlé chůzi nebo stoupání do mírného kopce, 2 – po chodníku chodí pomaleji než vrstevníci, 3 – musí zastavit po 90 m, 4 – příliš velká dušnost při svlékání nebo oblékání.23
22
Srov. MÁČEK M., SMOLÍKOVÁ L. Pohybová léčba u plicních chorob, s. 67-69
23
Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Sestra a urgentní stavy. s. 211.
22
3.4 Hrudní drenáž 3.4.1
Indikace k hrudní drenáži
Jsou to spontánní pneumotorax, tenzní pneumotorax, traumatický pneumotorax, empyém hrudníku, symptomatický fluidothorax, chylothorax, operační výkony v pleurální dutině – plicní resekce, bronchopleurální píštěle a další. 3.4.2
Typy hrudních drenáží
Hrudní drén se všeobecně skládá ze zdroje podtlaku, regulátor podtlaku, hadice, vodního zámku a spojky. Celý drenážní systém musí být sterilní, bezpečný a bez vady. Typy drenáže: Thora Seal III, Aqua Seal, Double Seal , Heimlichova chopeň (použití na transport pacienta). Bülauova drenáž – jedná se o nejednoduší typ drenáže, spočívá v napojení hrudního drénu, který je z dutiny veden hadičkou do láhve. Ta je spojkou propojena s další láhví. První z nich má svod od pacient ponořený ve sterilní tekutině (ponor se udává se 2-4cm, protože hloubka ponoru v centimetrech udává negativní tlak v pleurální dutině) a spojku nad hladinou. U druhé, kratší, je pod hladinou pojišťovací trubice, spojka a přípojka k vývěvě. Kratší trubice slouží k zajištění komunikace prostoru nad hladinou v láhvi se zevním prostředím Např. po nitrohrudních operacích, k odstranění pneumotoraxu nebo po thorakotomii.24 Dvouláhvová drenáž –skládá se ze 2 navzájem propojených láhví, kdy drén je sveden do první sběrné láhve pod vodní hladinou (vodní zámek - ventil 400 ml sterilní vody) a výstup z druhé láhve je napojen na zdroj sání. Velikost sacího tlaku je určena ponorem nejdelší trubice v druhé láhvi a měla by se pohybovat mezi 10-15 cm vodního sloupce. Velikost sacího tlaku určuje operatér. U tohoto typu drenáže má jedna láhev funkci sběrnou, ale i pojistnou, aby nedošlo ke kolapsu plíce.25 Tříláhvová drenáž – skládá se ze tří resterilizovatelných lahví, kdy každá láhev má svoji funkci. 1. láhev - sběrná 2. láhev – vodní ventil – ponor 2 cm v dezinfekčním roztoku 3. láhev – napojena na zdroj podtlaku Ponor nejdelší trubice určuje výši podtlaku v pleurální dutině. 24 25
Srov. ČAPOV, I. a KOL. Drény a jejich využití v chirurgických oborech.,s. 63-64. Srov. ČAPOV, I. a KOL. Drény a jejich využití v chirurgických oborech.,s. 64-65.
23
Heimlichova chopeň – je jednosměrný univerzální ventil pro odsávací zařízení a slouží k odvádění vzduchu nebo tekutiny z pleurálního prostoru. Je vyrobena z průhledné plastikové pevné trubice se dvěma vývody, uvnitř je umístěna gumová chlopeň, která umožňuje jen jednosměrný odtok. Bývá v kombinaci s jednolahvovým drenážním systémům s vodním ventilem. Můžeme ji využít především u malého pneumotoraxu. Naopak se nedoporučuje u hemotoraxu, protože se může chlopeň zanést koagulem.26 Thora Seal III - Hrudní drenáž Thora Seal III je 3-komorový systém skládající se z komory vodního zámku, komory pro kontrolu síly sání a sběrné komory. Je vyroben z průhledného plastu, který umožňuje snadnou a přesnou vizuální kontrolu obsahu. Výhodou je i vyměnitelná sběrná komora o kapacitě 2500 ml. Systém přepážek zamezuje smíchání tekutiny při převrhnutí láhve. V praxi se využívá k evakuaci tekutiny nebo vzduchu z mediastina a pleurálních prostorů v pooperačních a traumatických situacích a k usnadnění úplné reexpanze plíce a nastolení normální dýchací dynamiky. U tohoto drenážního systému je důležitá přesná manipulace před napojením systému pacientovi. Sestra by měla být dostatečně poučena o návodu k použití drenáže. K naplnění komory se používá sterilní roztok, který se hned po nalití zbarví do modra. Potřebné množství je podle rysky 110 ml. Při plnění komory pro kontrolu podtlaku je nutné znát, jakou velikost podtlaku u pacienta potřebujeme.Výše podtlaku je stanovena sloupcem roztoku v centimetrech. Na závěr odstraníme krytku a napojíme hadici na drenážní systém, která vede k pacientovi. A napojíme na zdroj podtlaku.27 Aqua Seal - je tříkomorový systém obsahující podvodní zámek, komoru pro kontrolu sání a komoru k jímání tekutin. Tato drenáž je schopna dosáhnout podtlaku většího než 25 cm vodního sloupce na rozdíl od předešlé soupravy. Vysoký podtlak (negativní tlak) se uvolňuje pomocí ventilu umístěného v levé horní části („víku“) systému. Prevence nárůstu pozitivního tlaku (přetlaku) je zabezpečena automatickým ventilem v horní části jednotky. Double Seal – je čtyřkomorový systém hrudní drenáže. Pacient je chráněn především před narůstajícím tlakem a zpětným tokem. Návod na použití se shoduje s Thora Seal III.28
26
Srov. ČAPOV, I. a KOL. Drény a jejich využití v chirurgických oborech.,s. 65-66. Srov. ČAPOV, I. a KOL. Drény a jejich využití v chirurgických oborech.,s. 67-68. 28 Srov. ČAPOV, I. a KOL. Drény a jejich využití v chirurgických oborech.,s. 68-72. 27
24
3.4.3
Asistence setry při aplikaci hrudního drénu
Před samotným zaváděním hrudního drénu lékař informuje pacienta a opodstatňuje postup léčby, popř. odpovídá na dotazy a nejasnosti. Sestra připravuje pacienta psychicky na výkon. Je důležité pacientovi výkon vysvětlit a popsat postup. Sestra by měla minimalizovat pacientův strach a nejistotu tím, že adekvátně edukuje pacienta, dle svých kompetencí a s přihlédnutím k jeho vzdělání, průběh zákroku, polohu během zavádění hrudního drénu, dobu výkonu a ideální polohy po zákroku. Při rozhovoru s lékařem musí pacient podepsat souhlas se zákrokem. Aplikaci hrudního drénu provádí lékař a sestra mu asistuje. Před samotným výkonem sestra připravuje sterilní stolek, který zahrnuje jednorázové sterilní sety (dle zvyklosti pracoviště). Sestra odveze pacienta na zákrokový sálek nebo místnost tomu určenou, kde bude probíhat aplikace hrudního drénu. Pacienta polohujeme do polohy na zádech (bok, sed) a popřípadě ji upravíme podle přání lékaře do polohy na břiše (spinační) nebo do SemiFowlerovy polohy (hlava a trup zvednuty do 45°) nebo do polohy na boku. Sestra připraví lékaři sterilní rukavice, plášť, ústenku a čepici a poté mu asistuje dle jeho pokynů. Během výkonu sestra adekvátně komunikuje s pacientem a tím zlepšuje jeho psychiku a zároveň sleduje subjektivní i objektivní stav dechu a dalších fyziologických funkcí. Sestra pravidelně kontroluje fyziologické funkce. Po napojení hrudního drénu na odsávací systém vyzve pacienta, aby se zhluboka nadechl a zadržel dech na několik sekund a pak pomalu vydechuje. Tento postup napomáhá k snazšímu proniknutí drenáže do pleurálního prostoru a opětovnému rozvinutí plíce. Místo vstupu drénu do hrudní dutiny sestra sterilně kryje a drén fixuje, aby nedošlo k dislokaci drénu. Lékař výkon zaznamená do dokumentace. Dle ordinace lékaře je u pacienta provedeno kontrolní RTG vyšetření. Po výkonu sestra odveze pacienta zpátky na pokoj, kde pravidelně kontroluje a zaznamenává pacientovi fyziologické funkce a zajistí přívod kyslíku dle ordinace lékaře. 3.4.4
Ošetřovatelská péče o pacienta s hrudní drenáží
Ošetřovatelská péče je důležitá především jako prevence vzniku komplikací, ale také pro rychlé hojení operační rány a zlepšení celkového stavu pacienta a navrácení do domácího prostředí. Hrudní drén musí být dobře fixován ke kůži. Důležité je, aby drén byl fixován kolmo k hrudníku (je dobré v místě zavedení drén podložit sterilní gázou, aby drén neležel, ale stál) 25
pro správnou funkci sání. Sestra musí zajistit dokonalou těsnost spojek drenážního systému (minimalizace možnosti rozpojení HD) a pravidelně kontrolovat, zda není hrudní drén zalomen, stlačen tělem pacienta či ucpán koagulem. Musíme si uvědomit, že pacient nemusí mít vždy jen jeden drén, proto je sestra při příjezdu ze sálu musí označit náplastí s číslem na drénu i na sběrné krabici (př. HD1). Převazy drénu se provádějí nejdéle za 24 h za aseptických podmínek. Drenážní systém je uložen pod úrovní těla pacienta (80 cm pod úrovní vstupu drénu do hrudníku k zabránění vniknutí sekretu do pleurální dutiny).
U lůžka pacienta
s hrudním drénem musí být vždy připraveny minimálně 2 peány. Jestliže dojde k rozpojení drenážního systému, musí se uzavřít drén jdoucí z hrudníku 2 peány proti sobě. Při použití resterilizovatelného systému se denně vyměňuje láhev za sterilní. Měříme množství odpadního sekretu a zaznamenáme barvu sekretu. Sběrnou láhev od pacienta vždy naplňujeme stejným množstvím sterilní vody dle doporučení výrobce pro možnost přesné monitorace odpadu z hrudního drénu. Podle ordinace lékaře se odebírá stěr z drénu na biochemické, mikrobiologické vyšetření. Do dokumentace se zaznamenává: den a čas zavedení hrudního drénu, typ drenážního systému (hrudní drén pod vodou, na sání) a velikost drénu. Dále je dokumentováno, jak vypadá okolí zavedení hrudního drénu (začervenání, podkožní emfyzém), způsob ošetření, vitální funkce (subjektivní i objektivní známky dechu) a charakter a množství odváděného sekretu. Zapíšeme hodnoty kyslíkové terapie, proběhlé inhalace nebo nebulizace. Extrakci hrudního drénu provádí lékař za asistence sestry. Hrudní drén je možné odstranit, jestliže neodvádí žádný vzduch a množství sekretu klesne pod 100ml/24h. Ve většině případů to bývá 3. až 5. pooperační den.29 Sestra si předem nachystá stejné pomůcky jako při převazu a dodá k nim sterilní nůžky, sterilní špachtli a sterilní vazelínu. Při samotném vytažení drénu musí být sestra přítomna se sterilní vazelínou na špachtli. Otvor po odstranění drénu se kryje sterilní vazelínovou plombou a sterilně překryje, aby nedocházelo k netěsnosti. Pokud je kolem drénu steh písmene U, pak se tento steh po extrakci hrudního drénu zatáhne. Po extrakci hrudního drénu sestra monitoruje kvalitu dýchání pacienta - jeho hloubku, vrzoty, frekvenci a pohyby hrudníku, zda pacient zapojuje obě plíce a saturaci kyslíku. Při jakékoliv patologii v dýchání nebo subjektivním hodnocení pacientem informuje lékaře. U pacienta
29
Srov. KLEIN, J. Chirurgie karcinomu plic. s. 195.
26
hrozí povrchové dýchání v důsledku bolesti, proto podáváme analgetika dle ordinace lékaře. Pacient je důkladně edukován o léčebné Fowlerově poloze.30 3.4.5
Komplikace při hrudních drenáží
Se vznikem možné komplikace by měl lékař, ale i sestra, dopředu počítat a informovat pacienta před každým výkonem. Edukace zahrnuje poučení o zákroku a možných vzniklých komplikacích. Součástí práce sestry je monitorování fyziologických funkcí nejen během zavádění hrudního drénu, ale i poté. Kontrola a hodnocení objektivních a subjektivních potíží vede často k odhalení komplikací souvisejících s hrudní drenáží. Technické komplikace vznikají při samotném výkonu, tedy zavedení drénu do dutiny hrudní. Může jít o nevhodně zavedený drén nebo nedostatečné sání drenáže. Při technických komplikacích se můžeme setkat i s vadou materiálu. Dále musíme dohlížet, zda hadice není několikrát prohnutá či příliš dlouhá a kontrolovat funkčnost sání. Jako druhý pól technických komplikací je bezesporu samotné poranění struktur hrudní stěny. Zavádění drénu může být obtížné při srůstech pohrudniční dutiny nebo při velmi silné pohrudnici. Nedostatečná funkce drénu může nastat při srůstech, přítomnosti krevních sraženin nebo gelovité zánětlivé hmoty, při ucpání nebo zalomení drénu. Při zavádění drénu může dojít ke krvácení z poraněné mezižeberní cévy či k proniknutí vzduchu do podkoží hrudní stěny při nechtěném poškození plíce (tzv. podkožnímu emfyzému), bránice nebo jater.31 Mezi časné komplikace patří:
krvácení z poraněných cév (podklíčkové cévy, mezižeberní cévy) nebo rány,
krvácení z poraněných okolních orgánů, např. játra, slezina,
vzduchová netěsnost různé intenzity při poranění plicní tkáně,
poranění bránice,
poranění střeva,
iatrogenní poškození.32
30
Srov. NEJEDLÁ, M.SVOBODOVÁ, H.ŠAFRÁNKOVÁ, A. Ošetřovatesví III/2,s. 125 Srov. ČAPOV, I. a KOL. Drény a jejich využití v chirurgických oborech, s 57-60 32 Srov. ČAPOV, I. a KOL. Drény a jejich využití v chirurgických oborech, s 60-63 31
27
Mezi pozdní komplikace můžeme zahrnout:
Neúplná reexpanze plíce – tj. plíce se neúplně rozvíjí, nejprve je potřeba zkontrolovat drenážní systém, zkontrolovat polohu drénu. Pomalá reexpanze plíce může nastat u pacientů, u nichž docházelo ke kolapsu plíce delší dobu.
Přetrvávající kolaps plíce – je následkem větší vzduchové netěsnosti a to v oblasti resekční linie nebo nedostatečnou intenzitou drenáže.
Opětovný pneumotorax – jde o průnik vzduchu při odstranění hrudního drénu do pleurální dutiny. Při odstraňování hrudního drénu se musí dodržovat hlavní zásady: místo zavedení drénu se musí být ošetřeno sterilní vazelínou a nachystaný steh zauzlen.
Neprůchodnost drénu – pokud drén neodvádí žádný sekret, musíme myslet i na možnost jeho neprůchodnosti. Drén se může ucpat vzniklým koagulem či tkáňovým detritem (odumřelé buňky). Zkontrolujeme, zda nedošlo k odstranění podtlaku, a zkusíme promnout drén v prstech od vyústění drénu směrem ke sběrné lahvi. Při neúspěchu zprůchodnění drénu je nutné informovat lékaře a drén vyměnit.
Podkožní emfyzém – jedná se o vzduchovou netěsnost, kdy vzduch není dostatečně odváděn drénem, nebo jde o technickou komplikaci při zavádění drenážního systému. Podkožní emfýzem není pro pacienta závažnou komplikací a nevyžaduje speciální terapii. Ve většině případů se zhojí spontánně.
Perforace jícnu – jde o méně častou komplikaci. Po odstranění drénu spontánně vymizí.
Mediastinitida.
Dislokace drénu33.
Transport pacienta s hrudním drénem Transport pacienta provádíme z operačního sálu na oddělení. Transport by měl být šetrný a rychlý. Proto si sestra předem zajistí čisté polohovací lůžko, dýchací přístroj s rezervoárem, kyslíkovou láhev s maskou, přenosnou saturaci kyslíku v krvi a minimálně 2 peány. Na sál pro pacienta jede s doprovodem lékaře. Při přebírání pacienta na sále sestra zajistí přívod kyslíku aplikací masky nebo kyslíkových brýlí, měří saturaci a zabezpečí hrudní drén 2 peány. Při transportu i příjezdu na pokoj je uložena sběrná krabice pod úrovní hrudního drénu pro účinné sání a odtok sekretu. Krabice musí být uložena na bezpečném místě, aby nedošlo k jejímu převrhnutí, je zajištěna háčky k lůžku pacienta.
33
Srov. KLEIN, J. Chirurgie karcinomu plic. s. 195.
28
3.4.6
Kyslíková terapie
Je důležitou součástí pooperační léčby, ale i během celé hospitalizace pacienta. Akutní terapie kyslíkem může být aplikována v pooperačním období u rizikových pacientů, při transportu, pneumonii, při hypoxii apod. Jedná se o dýchání směsi plynů s vyšším obsahem kyslíku než je ve vzduchu, tj.s FiO2 >0,21(> 21 %). Účelem je zvýšení saturace hemoglobinu kyslíkem – SpO2, aby pacient netrpěl hypoxemií v krvi a hypoxií v tkáních. Ke stanovení hodnoty jsou určeny přístroje pulzní oxymetry, pokud měří současně obsah hemoglobinu – hemoglobino-oxymetry. Mohou být součástí monitorů nebo jsou samostatné, miniaturizované, transportní.34 Hodnota saturace je měřena v procentech obsahu kyslíku v krvi. A to v místě snímání saturačním čidlem, které bývá umístěné neinvazivně na špičce prstu, na ušním lalůčku (klipsy), z kůže nad plochou kostí např. čela (destičky) nebo invazivně v arterii. Hodnoty saturace:
normální hodnota – 96 -100 %
patologická hodnota - 90 % a níže
riziková hodnota - 80 %
letální pod 60 % Aplikace kyslíku probíhá z centrálního rozvodu nebo z tlakové láhve s redukčním
ventilem. Kyslík se měří v litrech průtoku za minutu, jeho množství si určí lékař dle stavu pacienta. Nejčastěji se jedná o množství 2 – 3 l / min při CHOPN, pooperačně 4 – 6 l / min, při inhalaci léčebného roztoku 8-10 l / min. a při KPR nebo traumatu je hodnota až 15l / min. Kyslík je veden nízkotlakou hadičkou. Formy podávání kyslíku:
nosní kyslíkové brýle, cévky – je nutné pacienta poučit o dýchání nosem
obličejová polomaska – má nejnižší ztrátu kyslíku mimo pole dechu, vysušuje pokožku v okolí úst, používá se při inhalaci učebného roztoku
34 35
mušle nad tracheotomii – používá se u pacienta s tracheotomii
kyslíkový stan – velká spotřeba kyslíku, nutno zvhčovat mokrým prostěradlem
hyperbaroxie (HBO).35
Srov. TRACHTOVÁ, E. a kolektiv. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu.s. 77 Srov. TRACHTOVÁ, E. a kolektiv. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu.s. 78
29
Nebulizátory - Inhalátory (nebulizátory) jsou přístroje, které rozptylují kapaliny na drobné částečky, tvořící mlhu vhodnou k vdechování (inhalaci). Léčebné roztoky k inhalaci se používá např. Mucosolvan, Paxirasol, Mistabron aj. 3.4.7 UPV
Umělá plicní ventilace (UPV) =
umělá
plicní
ventilace,
podporuje
nebo
nahrazuje
plicní
ventilaci.
K hlavním cílům, které očekáváme při indikaci UPV, patří:
podpora výměny plynů v plicích,
zlepšení výměny plynů na úrovni alveokapilární membrány,
zlepšení arteriální oxygenace,
zlepšení a zvýšení plicních objemů,
snižení práce dýchacích svalů,
nepoškodit, nahradit a podpořit dýchání i dlouhodobě. Indikace ventilační podpory jsou apnoe, dechová frekvence nad 35/min, vitální kapacita
plic pod 15 ml/kg, poměr mrtvého prostoru a dechového objemu Vd/Vt pod 60%, max. inspirační podtlak, který je nemocný schopen vyvinout – méně než 25cm H2O a daší36 Ventilační režimy viz. Příloha č. 5. Ošetřovatelská péče o pacienty na umělé plicní ventilaci U pacienta na umělé plicní ventilaci je důležitá prevence komplikací důkladná ošetřovatelská činnost. Péče o dýchací cesty zahrnuje:
odsávání (otevřený a uzavřený systém) dle ordinace lékaře, použití sterilních pomůcek (pinzety, odsávací katétry, FR, rukavice, ústenka), dodržujeme správnou techniku sání (zavedení cévky do dýchacích cest a při zpětném vytahování přerušovaně odsáváme), sledování SpO2 a srdeční činnost, uzavřený systém – nepřeruší se ventilace, minimalizuje se riziko infekce,
36
lavážování (Mistabron, Broncholysin - mukolytika),
ambuing (3x rychle a 3x pomalu prodechnout ambuvakem k uvolnění sekretu),
vibrační masáž,
dýchání proti odporu (po operacích plic),
laváž,
Srov.DOSTÁL P. A KOL. Základy umělé plicní ventilace., 52-53 s.
30
péče o ventilátor (těsnost, zvlhčovač, kondenzační nádobky, výměna okruhu (dle zvyklosti oddělení), bakteriální filtry- pravidelně měnit dle pokynu výrobce) .37
Odpojování od UPV Podmínky pro odpojení z ventilátoru jsou odezněla příčina, která byla důvodem k UPV, oxygenační funkce plic, oběhová stabilita nemocného, dostatečná dechová aktivita, absence febrilního stavu, absence závažné anémie, stav výživy a svalstva (bránice, svaly), spolupráce pacienta, psychika, nález na RTG (infekt, kolaps plíce, PNO,...),ventilometrické hodnoty, laboratorní hodnoty (Astrup).38 Tracheostomie Jedná se o chirurgický výkon, při kterém je vytvořen otvor do průdušnice a tím je trachea spojena s povrchem těla uměle vytvořeným otvorem, který umožňuje nemocnému dýchat. Tracheotomie se provádí klasickou chirurgickou technikou (surgical tracheostomy ST) nebo pomocí speciálního setu (punkční, perkutánní, dilatační tracheotomie (PT). Tracheostomii můžeme rozdělit na dočasnou (například u pacientů po dobu umělé plicní ventilace) či trvalou (například u pacientů po chirurgickém odstranění hrtanu). Indikace tracheotomie jsou tvořeny dvěma hlavními skupinami. 1. Otorinolaryngologické (klasické) tvoří pacienti s obstrukcí horních dýchacích cest (např. tumory, těžkými traumaty, oboustrannou parézou hlasivek) nebo jako preventivní tracheostomie při rozsáhlých ORL či stomatochirurgických výkonech. 2. Anesteziologické (rozšířené), u kterých je nejčastějším důvodem k provedení operace dlouhodobá ventilační podpora bez reálného předpokladu časné extubace (do 5-7 dní).39 Ošetřovatelská péče o tracheostomované pacienty Důležitým bodem ošetřovatelské péče je zajištění dostatečné toalety dýchacích cest. Toaleta je důležitá jako prevence vzniku hlenové zátky v oblasti kanyly, méně často v průdušnici, se vznikem akutní dušnosti. U pacienta je vhodné zvlhčování vdechované směsi pomocí inhalátorů k zabránění vysychání sliznic dýchacích cest. Výměna tracheostomické kanyly zavedené při operaci se uskutečňuje v rozmezí od 1. do 5. dne po operaci dle aktuálního stavu kanyly. U pacientů bez umělé plicní ventilace je při první výměně zaváděna
37
Srov. DOSTÁL P. a KOL. Základy umělé plicní ventilace. s. 118. Srov. DOSTÁL P. a KOL. Základy umělé plicní ventilace. s. 241. 39 Srov. LUKÁŠ J. a KOL. Tracheostomie v intenzivní péči. s. 51-55. 38
31
již kanyla bez těsnicí manžety. Kanyly bez těsnicí manžety významně snižují riziko vzniku stenózy trachey. V dalším průběhu je u pacientů s trvalou tracheostomií důležité co nejdříve začít s edukací nemocného s nácvikem péče a výměny tracheostomické kanyly s cílem dosažení maximální samostatnosti a soběstačnosti před jejich propuštěním do domácí péče.40 Tracheostomické kanyly Tracheostomická kanyla slouží k udržení průsvitu tracheostomatu. Kanyly se vyrábí z kovových materiálů nebo plastových materiálů (PVC, silikon, teflon) - tyto kanyly lze dále rozdělit na další dvě podskupiny. Kanyly s těsnicí manžetou, které jsou dvouplášťové, jsou používány u pacientů s umělou plicní ventilací (UPV). Plastové kanyly bez manžety - dolní zaoblené okraje netraumatizují sliznici trachey, nesmáčivost povrchu zabraňuje ulpívání sekretu v lumen kanyly a výhodou je také možnost použití u pacientů v průběhu radioterapie.41 Odstranění tracheostomické kanyly (dekanylace) Základním předpokladem dekanylace je schopnost pacienta spontánně dýchat a mít negativní nález při endoskopii horních cest dýchacích v oblasti hrtanu. Po odstranění kanyly obvykle k uzavření tracheostomatu postačí kompresivní sterilní obvaz nebo překrytí větším tamponem, který je přichycen ke kůži náplastí. Po dekanylaci je nutné pacienta sledovat a v případě dušnosti opětovně zavést kanylu zpět.42
40
Srov.LUKÁŠ J. a KOL.Tracheostomie v intenzivní péči s. 82. Srov.LUKÁŠ J. a KOL.Tracheostomie v intenzivní péči. s. 85-87. 42 Srov.LUKÁŠ J. a KOL.Tracheostomie v intenzivní péči. s. 89. 41
32
4 METODIKA Jako formu výzkumu jsem zvolila dotazníkové šetření. Jedná se o rychlou metodu, která shromáždí informace od velkého počtu respondentů během krátké doby. Jedním z jeho negativů je nízká návratnost rozdaných kusů dotazníku. Po schválení náměstkyní pro ošetřovatelskou péči a vedením chirurgické kliniky ve FN Brno jsem dotazníky rozdala pacientům při příjmu na chirurgickém oddělení. Kopie odsouhlasených písemných žádostí o umožnění dotazníkového šetření naleznete v příloze č. 6. Celé dotazníkové šetření proběhlo od 1.11.2010 do 30.3.2011. K šetření jsem využila maximální možné délky pro kvalitní odebrání průzkumných informací. Dotazník je zcela anonymní, formulovaný pro laiky (pacienty) s plicním onemocněním. Je složen z 18 cíleně kladených položek. Na konci dotazníku jsem použila standardizovaný Barthelův test všedních činností, který jsem hodnotila podle dosažených bodů (maximální počet bodu je 100). Dotazník je členěn do dvou oddílů. Oddíl A je pro pacienty před operací a oddíl B zahrnuje stav pacientů 2 – 3 týdny po operaci, tedy při první ambulantní návštěvě na chirurgické ambulanci. Výzkum je zcela anonymní, slouží pouze k šetření mé bakalářské práce. Má uzavřené otázky a jednu otázku otevřenou, kde respondenti mohou napsat volnou dopověď. Souhrnný počet rozdaných dotazníků byl 35 a vyplněných navrácených 24 kusů. Výsledky z dotazníku jsem zpracovala do přehledných grafů a tabulek, které jsem vyhodnotila podle absolutní i relativní četnosti. Ukázkový dotazník naleznete v příloze č. 7 Dotazník. Dotazníky jsem s pomocí staniční sestry paní Zdeňky Dobešové rozdala ve FN Brno na chirurgické ambulanci a chirurgické klinice – odd. A, odd. B, odd. JIP2, JIP1. Test všedních činností dle Barthelové (Barthel Index) Jde o jednoduchý index osobní nezávislosti, využívá se ke stanovení rozsahu stávající pomoci, kterou pacient potřebuje, když není schopen některou aktivitu vykonat. Je používán od roku 1955 – Maryland, původně pro hodnocení chronických neuromuskulárních onemocnění. Autoři: Dorotha W. Barthel, Florence I. Mahoney. Test hodnotí 10 činností: přijímání potravy, koupání, osobní hygienu, oblékání, kontinence močového měchýře, kontinence stolice, užívání WC, přesuny, chůze po rovině a chůze po schodech. Je vyhodnocen body za každou položku (10-5-0 b). Celkový rozsah je 0–100 bodů. 33
Tab.č. 1. Barthelův test všedních činností Barthelův test všedních činností (ADL- aktivity daily living)43 Položka 1. Najedení, napití
2. Oblékání
3. Osobní hygiena 4. Koupání 5. Kontinence moči
6. Kontinence stolice
7. Použití WC
8. Chůze po schodech
9. Přesun lůžko-židle
hodnocení
počet bodů
sám
10
s pomocí
5
neprovede
0
sám
10
s pomocí
5
neprovede
0
sám nebo s pomocí
5
neprovede
0
sám nebo s pomocí
5
neprovede
0
kontinentní
10
občas inkontinentní
5
trvale inkontinentní
0
kontinentní
10
občas inkontinentní
5
trvale inkontinentní
0
sám
10
s pomocí
5
neprovede
0
sám
10
s pomocí
5
nelze
0
sám
15
s malou pomocí
10
ev.vozík s dopomocí, vydrží sedět 5 10. Chůze po rovině
43
nelze
0
nad 50m
15
s pomocí
10
na vozíku
5
nelze
0
Srov. Staňková, M. České ošetřovatelství.s.86
34
Hodnocení: 100 bodů - nezávislý 65 - 95 bodů - závislost lehčího stupně 45 - 60 bodů - závislost středního stupně 0 - 40 bodů - vysoce závislý v bazálních všedních činnostech
35
5 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA Dotazníky jsem rozdala na chirurgické klinice FN Brno pacientům před operací s obdobnými plicními diagnózami, které vedly k chirurgickému řešení. Návratnost byla z celkového počtu rozdaných dotazníků 35 kusů, 25 kusů tj. 71 % navrácených dotazníků. Pro neúplné vyplnění jsem musela 1 dotazník vyřadit. Sběr dotazníků proběhl na chirurgické ambulanci DTC, FN Brno, kam byli respondenti pozvání k pravidelné kontrole po operaci (rozmezí 2-3 týdnů) nebo přímým odevzdáním vyplněných dotazníků. Ke konečnému zpracování jsem použila 24 dotazníků z chirurgického pracoviště. ČÁST A (před operací) Tab.č. 2. Pohlaví Pohlaví
muž žena
Absol. č. 15 9
Celkem
24
Relat. č. 62,5 37,5 100
V položce dotazníku č. 1 měli respondenti uvést pohlaví. Z výsledků šetření je znát větší zastoupení mužů (60 %). Tab.č. 3. Věk Věk ženy
18 – 30 let 31 – 45 let 46 – 60 let 61 – 75 let
Absol. č.
Relat. č.
1 0 0 5
4,2 0 0 20,9
muži Absol. Relat. č. č. 0 0 0 0 9 37,5 9 37,5
Celkem 24 100 V položce dotazníku č. 2 měli respondenti uvést věk. Tuto položku jsem rozdělila na muže a ženy. Z dotazníkového šetření jsem zjistila, že onemocnění vedoucí k onemocnění plic se vyskytuje častěji u žen ve věku mezi 61 – 75 let a u mužů ve věku mezi 46 – 75 let. 36
Výpočtem aritmetického průměru věku respondentů jsem určila průměrný věk žen (53 let) a mužů (61 let). Tab.č. 4. Chronická onemocnění Chronické onemocnění
dýchací obtíže (např. CHOPN, astma) kardiální obtíže (ICHS, hypertenze) cukrovka (DM I., II. Typu) Jiné nemám žádné chron.choroby Celkem
Absol. č.
Relat. č.
4
16,7
10
41,7
5 0 5
20,8 0 20,8
24
100
Graf č. 1. Chronická onemocnění V této položce respondenti odpovídali s jakým chronickým onemocněním se léčí. Z výsledků šetření vyplývá, že jen 20,8 % odpovídajících nemá žádné přidružené choroby, viz Tab. č. 4, Graf č. 1. Na dýchací obtíže, které by přímo souvisely s onemocněním plic, trpí pouze 16,7 % zúčastněných výzkumu. Nejvíce zastoupenými onemocněními jsou kardiální obtíže. 41,7 % respondentů se léčí s ischemickou chorobou srdeční nebo hypertenzí.
37
Tab.č. 5. Kuřák Kuřák
ano ne
Absol. č. 10 14
Celkem
24
Relat. č. 41,7 58,3 100
V otázce č. 4 dotazníkového šetření respondenti odpovídali na dotaz, zdali kouří. Z výsledků šetření vyplynulo, že 58 % respondentů jsou nekuřáci. Tab.č. 6. Počet let kouření Počet let kouření Absol. č. 0 4 0 6
1-5 let 6 – 10 let 11 – 20 let 20 let a více Celkem
10
Relat. č. 0 40 0 60 100
Na položku č. 6 v dotazníku odpovídali jen ti respondenti, kteří udali, že jsou nekuřáci. Tedy celkový počet respondentů odpovídající na otázku č. 6 „Kolik let kouří?“ byl 10. Z toho 60 % odpovědělo, že kouří 20 a více let. Je to pouze orientační šetření pro nižší počet respondentů. Tab.č. 7. Počet cigaret za den Počet cigaret denně
Do 10 cigaret 10 – 20 cigaret 20 cigaret a více Celkem
38
Absol. č. 4 6 0
Relat. č.
10
100
40 60 0
Z tabulky č. 6 vyplývá , že 60 % respondentů, kteří jsou kuřáci vykouří za den 10 – 20 cigaret. Tab.č. 8. „Stop kuřák“ „Stop kuřák“ Absol. č. 14 5 5
Ne Ano (více jak 5let) Ano (méně jak 5 let) Celkem
Relat. č. 58,3 20,8 20,8
24
100
Na položku č. 7 v dotazníkovém šetření odpovídalo celkové množství respondentů. Tato otázka zjišťovala, zda-li jsou respondenti „stop kuřáci“, tedy jestli v průběhu svého života někdy kouřili a přestali. Výsledky ukázali, že 58 % respondentů nikdy nekouřilo nebo vůbec nepřestali s kouřením. ČÁST A + B (srovnání obou částí dotazníkového šetření) Tab.č. 9. Dušnost Před operací
Dušnost
v klidu při malé zátěži (př. chůze) při velké zátěži (př.chůze do schodů) dušnost nepociťuji vůbec Celkem
39
Absol. č. 0 7
Relat. č.
Po operaci Relat. č.
0 29,2
Absol. č. 0 13
10
41,6
5
20,8
7
29,2
6
25,0
24
100
24
100
0 54,2
Graf č. 2. Dušnost V této položce respondenti odpovídali, zda-li pociťují dušnost a při jaké činnosti. Tab. č. 9, Graf č. 2 znázorňují výsledky dotazníkového šetření před operací a po operaci. Z toho vyplývá, že v klidu (tedy při žádné námaze) nepociťuje dušnost nikdo. Při malé zátěži, jako např. chůze po rovině pociťuje dušnost 29 % respondentů před operací a po operačním zákroku (resekci části plic) pociťuje dušnost téměř dvojnásobek respondentů. Dále před operací pociťovali dušnost při velké zátěži 42 % respondentů, ale můžeme se domnívat, že po operaci klesla dušnost na 20,8 % respondentu, ale vyskytovala se více při malé zátěži. Odpověď „dušnost nepociťuji vůbec“ odpovědělo před operací 29 % a po operaci se stav o něco snížil na 25 % odpovídajících respondentů. Tab.č. 10. Vzniklé bolesti před a po operaci Před operací Bolest
ano ne Celkem
40
Absol. č. 11 13
Relat. č.
24
Po operaci Relat. č.
45,8 54,2
Absol. č. 16 8
100
24
100
66,6 33,3
V položce č. 9 jsem u respondentů zjišťovala bolesti spojené s onemocněním před operací a po operaci. Před operací pociťovalo bolest 45 % respondentů a po operaci 66,6 % respondentů. Tab.č. 11. Intenzita bolesti Před operací
Intenzita
Absol. č. 12 7 5 0 0 0
0 – žádná bolest 1 2 3 4 5 Celkem
24
Po operaci
50 29,2 20,8 0 0 0
Absol. č. 5 4 7 5 3 0
100
24
Relat. č.
Relat. č. 20,8 16,7 29,2 20,8 12,5 0 100
V otázce č. 10 měli respondenti určit na „Vizuální analogové škále bolesti“ svoji adekvátní intenzitu bolesti od 0 do 5 stupňů. Kdy 0 znázorňuje žádnou bolest a 5 – nesnesitelnou bolest. V předoperačním období byla respondenty udávána nejvíce bolest o intenzitě 1 (mírná bolest) a zatímco v pooperačním období nejvíce respondentů uvedlo bolest o intenzitě 2 (mírná až střední bolest). Tab.č. 12. Výskyt bolesti Před operací
Souvislost bolestí
při běžných denních činnostech při námaze v klidu nevím jiné, uveďte kdy
Absol. č. 2 3 0 6 0
Celkem
11
Po operaci
18,2 27,3 0 54,5 0
Absol. č. 4 5 1 1 0
100
11
Relat. č.
Relat. č. 36,4 45,4 9,1 9,1 0 100
Otázka č. 11 Výskyt bolesti měla určit, při jaké činnosti je bolest vyvolávána. Před 41
operací byla bolest největší při námaze u 27,3 % respondentů a 54 % respondentů odpovědělo, že neví, v jaké souvislosti bolesti vznikají. Po operaci se výskyt bolesti zvýšil u provádění běžných denních činností na 36 % a při námaze na 45 %. ČÁST B ( po operaci) Tab.č. 13. Informovanost ze strany lékařů
Informovanost Absol. č. 17 7
Ano ne Celkem
24
Relat. č. 70,7 29,3 100
Informovanost pacientů
29% Ano ne 71%
Graf č. 3. Informovanost pacientů V druhé části dotazníku (po operaci) jsem zjišťovala u respondentů informovanost pacientů ze strany lékařů. Šetření prokázalo, že 70,7 % respondentů bylo dostatečně informováno lékařem o svém zdravotním stavu po dobu hospitalizace, viz Tab. č 11, Graf č. 3.
42
Tab.č. 14. Nově vzniklé obtíže po operaci Nově vzniklé obtíže po operaci Absol. č. 23 1
Žádné dušnost Celkem
24
Relat. č. 95,8 4,2 100
V předposlední otázce dotazníku jsem zahrnula otázku s volnou odpovědí, kde respondenti mohli volně napsat nově vzniklé obtíže po operaci, které narušují kvalitu jejich života. V 96 % respondenti odpověděli, že žádné nově vzniklé potíže nemají. Pouze 1 dotazovaný odpověděl, že má nově vzniklou obtíž - dušnost. Tab.č. 15. Stav pacienta po operaci Zlepšení stavu po operaci Absol. č. 11 13
Ano Ne Celkem
24
Relat. č. 45,8 54,2 100
Na závěr dotazníku jsem položila respondentům otázku, zda-li se cítí po operaci celkově lépe, jesti je kvalita života po onemocnění plic stejná jako před operaci či nikoliv. A 54 % respondentů odpovědělo, že se jejich celkový stav po operaci nezlepšil. 45 % respondentů se po operaci cítí lépe než před ní.
43
Tab.č. 16. Barthelův test Barthelův test všedních činností Souhrnný počet respondentů 10 2 2 4 2 2 2 Vážený průměr Δ (max – min)
Počet bodů před operací 100 100 100 100 100 95 95
Počet bodů po operaci 100 95 90 85 80 75 70
99,2 10
91,7 30
Graf č. 4. Barthelův test
44
Pomocí Barthelova testu všedních činností jsem hodnotila celkový stav skupiny respondentů se společnou diagnózou plicního onemocnění. Daný test jsem vyhodnotila s využitím váženého průměru a rozdílu minimálních a maximálních hodnot Δ. V průzkumu vyplývají následující fakta: 1. před operací je průměrná nezávislost 99,1 %, 2. po operaci je průměrná nezávislost 91,6 %, 3. po operaci plic je tedy zřejmý nárůst závislosti na druhé osobě při výkonu běžných denních činností, 4. po operaci je patrná i značná diferenciace výsledků, což může být zapříčiněno buď rozdílnou věkovou hranicí respondentů, nebo rozdílnou reakcí obou pohlaví na chirurgický výkon. Tento fakt bohužel k nízkému počtu respondentů nelze z vyšší pravděpodobností určit. V následujícím grafu č. 4 jsem Barthelův test vyhodnotila podle počtu získaných bodů jednotlivých respondentů a vyhodnotila jsem ho dle Barthelova testu. Graf znázorňuje poměr respondentů nezávislých na pomoc druhých a lehce závislých, před operací a po operaci. Je znát značný nárůst lehce závislých respondentů po operaci.
45
6 DISKUZE Těžištěm mé bakalářské práce byla empirická část, kde jsem srovnávala celkový stav pacienta před a po operaci plic. Zjišťovala jsem pomocí Barthelova testu všedních činností a úroveň soběstačnosti před a po operaci. Bakalářskou práci jsem zpracovala na podkladě dotazníkového šetření u pacientů onemocněním plic ve FN Brno. Dotazníkové šetření proběhlo od 1. listopadu do 30. března 2011, k šetření jsem využila maximální možné délky pro kvalitní odebrání průzkumných dat. Počet plně vyplněných dotazníků, které byly vyhodnoceny a následovně zpracovány do tabulek a grafů, byl 24 ks. Dotazník byl zcela anonymní, formulovaný pro laiky (pacienty) s plicním onemocněním, u kterých bylo indikováno chirurgické řešení a byl složen z 18-ti cíleně kladených položek. Na konci dotazníku jsem použila standardizovaný Barthelův test všedních činností. Jde o jednoduchý index osobní nezávislosti, využívá se ke stanovení rozsahu stávající pomoci, kterou pacient potřebuje, když není schopen některou aktivitu vykonat. Je používán od roku 1955 – Maryland, původně pro hodnocení chronických neuromuskulárních onemocnění. Test hodnotí 10 činností: přijímání potravy, koupání, osobní hygienu, oblékání, kontinence močového měchýře, kontinence stolice, užívání WC, přesuny, chůze po rovině a chůze po schodech. Je vyhodnocen body za každou položku (10-5-0 b). Celkový rozsah je 0–100 bodů. Stejné bodování jsem použila k vyhodnocení získaných dat Barthelova testu z dotazníku. Dotazník jsem rozdělila do dvou oddílů. Oddíl A je pro pacienty před operací a oddíl B zahrnuje stav pacientů 2-3 týdny po operaci, tedy při první ambulantní návštěvě na chirurgické ambulanci. Výzkum byl zcela anonymní sloužící pouze k šetření této práce. U pacientů se již od počátku předpokládal nižší počet respondentů, neboť se jedná o velice úzce specifikovanou oblast. Z celkového počtu nemocných po operaci plic byl dotazník předán maximálnímu možnému počtu respondentů. Spolupráci s vyplňováním dotazníku odmítlo několik oslovených pacientů. Ne všichni pacienti se mohli dostavit ke kontrole na chirurgickou ambulanci (z důvodu pokračující hospitalizace na jiných klinikách). Cíle mého průzkumu jsem stanovila 3. Byly zaměřeny na zjištění soběstačnosti pacientů před a po operaci na plicích pomocí Barthelova testu všedních činností, dále na zmapování nejčastějších vnímaných obtíží pacientů po operaci plic a rozpoznání možné souvislosti s kouřením cigaret a onemocněním plic. 46
Cíl č. 1 Zhodnotit rozsah soběstačnosti pacientů před a po operaci plic pomocí Barthelova testu všedních činností. Očekávaný výsledek č. 1 (k cíli č. 1), kde jsem předpokládala, že se soběstačnost pacientů zvýší o více jak 50 % po operaci, se nepotvrdil. Soběstačnost pacientů po operaci se snížila. Domnívám se, že je to vlivem vysoké zátěže operačního výkonu na organismus, a myslím si, že se soběstačnost pacienta po rekonvalescenci zlepší. Očekávaný výsledek č. 2 Více jak 50 % respondentů se cítí v krátkodobém pooperačním období hůře po operaci se mi potvrdil, protože ve vyhodnocování dat 54 % respondentů uvedlo, že se cítí po operaci hůře než před ní. Příčinou je zajisté vyčerpání organismu po tak náročném zásahu do organismu, se kterým se každý vyrovnává individuálně. Cíl č. 2 Zmapovat nejčastěji subjektivně vnímané obtíže po operaci plic. U očekávaného výsledku č. 1 jsem předpokládala, že více jak 70 % respondentů bude udávat dušnost jako vnímanou obtíž po operaci plic. Tento očekávaný výsledek se mi potvrdil. Po operaci uvádělo celých 75 % respondentů dušnost v souvislosti s různými stupni zátěže. 25% respondentů dušnost nepociťovalo po operaci vůbec. Po operaci nejvíce respondentů uvádělo, že má pocit dušnosti při malé zátěži (př. chůzi), na rozdíl od stavu před operací, kdy 42 % respondentů uvedlo, že dušnost pociťuje až při velké zátěži a to např. při chůzi do schodů. Je tedy zřejmé, že se dušnost po operaci zhoršila a byla pociťována už při běžných denních činnostech. Očekávaný výsledek č. 2 předpokládal, že více jak 50 % respondentů bude udávat výskyt bolesti po operaci. Tento výsledek se mi také potvrdil. Bolesti různé intenzity udávalo 66 % respondentů po operaci plic s různým stupněm intenzity. To je zajisté zapříčiněno individuálním vnímáním bolesti. Již v předoperačním období pociťovalo 46 % respondentů pocit bolesti. Předpokládám, že bolest byla zapříčiněna onemocněním plic. Intenzita bolesti se zvýšila po operaci o 2 stupně na vizuální analogové škále. Nejvíce byla respondenty (29 %) označována bolest na stupni č. 2 mírná bolest. Nejvyšší zaznamenávaná intenzita bolesti na vizuální analogové škále byla č. 4 vysoká bolest. V položce dotazníku č. 11 jsem zjišťovala možnou souvislost bolesti při různých denních činnostech. V první části dotazníku (před operací) respondenti nedokázali rozpoznat možné spojitosti vzniku bolesti a uváděli, že neví, v jaké souvislosti bolest vzniká (u 54 % respondentů). Po operaci už byli dotazovaní konkrétnější a odpovídali, že bolesti se nejvíce objevují při námaze, a to u 45 % respondentů. Cíl č. 3 analyzoval vztah mezi kouřením a onemocněním plic u sledované skupiny respondentů. Očekávaný výsledek č.1 stanovil, že více jak 75 % respondentů aktivně kouří. Tento očekávaný výsledek se mi nepotvrdil, protože jen 42 % respondentů uvedlo, že je 47
aktivním kuřákem cigaret. Tedy v dotazníku více respondentů zatrhávalo odpověď nekuřák. Můžeme se domnívat, že ve sledovaném vzorku respondentů bylo snad shodou okolností či vlivem aktivní primární prevence u celé populace. Nebo nepravdivé odpovídání respondentů, které je velkým rizikem u průzkumu pomocí dotazníkové metody. U další položky související s kouřením respondentů, jsem se zabývala počtem let kouření u kuřáků. Je zajímavé, že nejvíce dotazovaných respondentů kouří více jak 20 let. Počet cigaret byl také vysoký a to 1020 cigaret denně u 60 % respondentů, kteří aktivně kouří. Počet tzv. stopkuřáků byl 42 %, z toho polovina přestala kouřit více jak před 5-ti lety a druhá polovina před méně jak 5-ti lety. V dotazníkovém šetření jsem se zabývala zastoupením pohlaví u onemocnění plic. Zjistila jsem, že z celkového počtu respondentů bylo zastoupeno více mužů a to 62 %, ve věku od 46 do 75 let. Žen bylo o poznání méně (38 %) ve věku 61 – 75 let a pouze jedna žena mladší 30-ti let. Dotazníkové šetření naznačuje, že onemocněním plic jsou více zasaženy muži (viz tab. č. 1). Můžeme se domnívat, že jde o genetickou predispozici, ale přesto bych kladla větší důraz na primární péči zaměřenou na muže a pečlivé dodržovaní jejich životosprávy. U chronických onemocnění, které jsem zjišťovala u položky č. 3 v dotazníkovém šetření, byly nejvíce uváděny kardiální obtíže (42 %), jako např. ischemická choroba srdeční nebo hypertenze. Jedna z posledních otázek v dotazníkovém šetření poukazovala na informovanost pacientů ze strany lékařů na možná vyšetření, diagnostiku a následující léčbu. Celých 70 % respondentů bylo dostatečně informováno. Více než polovina respondentů uvedla, že se cítí po operaci subjektivně hůře (54 %) z celkového počtu respondentů. Jako poslední součást v dotazníkovém šetření jsem uvedla Barthelův test všedních činností, který jsem vyhodnotila podle aktuálního bodování a následně v tabulce zprůměrovala. U 10 respondentů z celkového počtu 24 jsem neshledala žádné změny, tedy měli stejný počet bodů před operací i po operaci. U ostatních respondentů nastal pokles bodů po operaci, viz Tab. č. 16. Domnívám se, že následný pokles je zapříčiněn oslabením soběstačnosti po chirurgickém výkonu. A očekávám, že po rekonvalescenci se stav soběstačnosti pacientů zlepší. Při vypracování bakalářské práce jsem nalezla několik nedostatků, na které bych ráda poukázala v navazující kapitole návrhu na řešení vzniklých nedostatků.
48
7 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ
Doporučila bych zefektivnění primární prevence v oblasti kouření a i dalších rizikových faktorech, jako např. preventivní prohlídky, vhodná životospráva, zdravá výživa, pohyb atd.
Důležitý je bezesporu včasný záchyt onemocnění, proto bych kladla větší důraz na pravidelné preventivní prohlídky.
Zajistit efektivní a dostupnou primární péči např. ve formě propagačních akcí.
Více zaměřit pozornost předoperační přípravě v lékařské i nelékařské oblasti. Věnování více času pacientovi na sdělení důležitých informací a zjistit zda pacient všemu rozumí.
Můžeme použít adekvátní edukaci pacienta již v předoperační přípravě pomocí prezentace nebo přímo praktického cvičení (např. nácvik hrudního a břišního dýchání, efektního odkašlávání, správného vstávání z lůžka).
Nezbytnou součástí péče o pacienta v pooperačním období je spolupráce s rodinnými příslušníky. Pro zkvalitnění péče o blízkého člověka by mohla být rodina více obeznámeny s péčí o pacienta pomocí dostupných edukačních materiálů. Tím by se zkvalitnila péče v domácím prostředí, která by byla pozitivním přínosem jak pro nemocného, tak pro rodinné příslušníky.
V neposlední řadě mezi návrhy na řešení nedostatků bych upozornila na samotné dotazníkové šetření, kdy bych ráda zvýšila počet respondentů i dobu výzkumu. Doba pro zpracování bakalářské práce byla velmi krátká (několik měsíců), čímž byl i značně omezen počet provedených operací s daných onemocněním a tedy i počet respondentů dotazníku. Dle mého názoru si toto téma zasluhuje dlouhodobé sledování (řádově roky) a šetření ve více nemocnicích. Proto jako návrh řešení bych doporučila dlouhodobé sledování a šetření ve více nemocnicích nebo po delší dobu např. v rámci disertační práce.
49
8 ZÁVĚR Ve své bakalářské práci jsem zpracovávala téma „Vliv chirurgických výkonů plic na soběstačnost pacienta“. Zaměřila jsem se na pacienty s onemocněním plic vedoucím k operační léčbě. V první části práce (teoretické) jsem uvedla možná onemocnění plic, jejich klinické příznaky, diagnostiku a léčbu. Poukázala jsem na možné komplikace spojené s onemocněním plic. Také jsem popsala hrudní drény, drenážní systémy a péči o pacienty s hrudním drénem. Vysvětlila jsem základní pojmy týkající se tématu bakalářské práce. Další kapitoly se zabývají vyšetřovacími metodami plic, jejich náročností na přípravu pacienta, komplikacemi, průběhem vyšetření a ošetřovatelskou činností o pacienta po vyšetření. V druhé, empirické části práce byla kapitola věnovaná metodám zpracování. Zvolila jsem metodu dotazníkového šetření, kterou jsem uplatnila u pacientů před a po operaci plic na chirurgické klinice a v DTC ambulancích ve FN Brno. Dotazník byl vytvořen na základě mnou vytýčených pracovních cílů. Stanovila jsem tři cíle a k nim odvozené očekávané výsledky. V dotazníkovém šetření jsem využila Barthelův test všedních činností. Doplňujícími otázkami jsem zjistila rozsah bolesti před a po operaci, informovanost pacientů v průběhu léčby a další. Navazující částí je analýza zjištěných dat, které jsou uspořádaná do přehledných tabulek a grafů. Cíle byly zaměřeny na zjištění soběstačnosti pacientů před a po operaci na plicích pomocí Barthelova testu všedních činností. Dále na zmapování nejčastějších vnímaných obtíží pacientů po operaci plic a zjištění možných souvislostí s kouřením cigaret a onemocněním plic. Očekávaný výsledkek č. 1 k cíli č. 1, kde jsem předpokládala, že se soběstačnost pacientů po operaci zvýší o více jak 50 %, se nepotvrdil. Soběstačnost pacientů po operaci se naopak snížila. Očekávaný výsledek č. 2 zda více jak 50 % respondentů cítí v krátkodobém pooperačním období hůře, se potvrdil. Ve vyhodnocování dat 54 % respondentů uvedlo, že se cítí po operaci hůře než před ní. Cíl č. 2 měl zmapovat nejčastěji subjektivně vnímané obtíže po operaci plic. U očekávaného výsledku č. 1 jsem předpokládala, že u více jak 70 % respondentů bude udávána dušnost jako vnímaná obtíž po operaci plic. Tento očekávaný výsledek se mi potvrdil. Očekávaný výsledek č. 2 předpokládal, že více jak 50 % respondentů bude udávat výskyt 50
bolesti po operaci. Tento výsledek se také potvrdil. Bolesti udávalo 66 % respondentů po operaci plic. U cíle č. 3 jsem zjišťovala vztah mezi kouřením a onemocněním plic. Očekávaný výsledek č. 1 stanovil, že více jak 75 % respondentů aktivně kouří. Tento očekávaný výsledek se nepotvrdil, protože jen 42 % respondentů uvedlo, že je aktivním kuřákem cigaret. Veřejnost je třeba neustále pobízet k dodržování správného životního stylu a nabídnout jí potřebnou pomoc, když ji bude potřebovat. Podle výsledků šetření je chvályhodné, že informovanost pacientů ve FN Brno (chirurgická klinika) je na vysoké úrovni a respondenti byli dostatečně obeznámeni se svým zdravotním stavem. Můžeme se tedy domnívat, že výsledky šetření poukázaly na nedostatky, ale i na kvalitu primární péče či dobrou informovanost pacientů.
51
Anotace Příjmení a jméno autora: Tauwinklová Veronika Instituce:
Katedra ošetřovatelství, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
Název práce:
Vliv chirurgických výkonů plic na soběstačnost pacienta
Vedoucí práce:
Mgr. Zdenka Dobešová
Počet stran:
57
Počet příloh:
7
Rok obhajoby:
2011
Klíčová slova:
onemocnění plic, resekce plic, ošetřovatelská péče, předoperační příprava, pooperační péče, vyšetření plic, kvalita života,
Bakalářská práce zjišťuje pomocí Barttelova testu všedních činností úroveň soběstačnosti pacientů při plicním onemocnění, zkoumá přítomnost bolesti, dušnosti a jiného chronického onemocnění, vše v souvislosti s abusem kouření respondenta. V teoretické části jsou popsány indikace k chirurgickému řešení plicních onemocnění, ošetřovatelská péče u pacientů před a po operaci plic, indikace k hrudním drénům, typy drénu a péče o hrudní drény. Pro sběr dat bylo využito dotazníkové šetření. Výsledky výzkumu jsou znázorněny v přehledných grafech a tabulkách.
52
Annotation
Name and surname:
Veronika Tauwinková
Institution:
Department of Nursing, Masaryk University Faculty of Medicine
Title of the Thesis:
The effect of surgical interventions on the patient’s self-reliance.
Supervised by:
Mgr. Zdenka Dobešová
Number of pages:
57
Number of Appendixes:
7
Defended in:
2011
Key words:
pneumonopathy, excision pulmonum, quality of life,
Bachelor thesis investigates with Barttel's test of daily activities the self-sufficiency level of patients with pulmonary disease. It examines the presence of pain, breathlessness and other chronic diseases. Everything related to respondents abuses. The theoretical part describes indications for surgery of lung disease, nursing care of patients before and after lung surgery, indications for thoracic drains, drain types and care for chest drains. For data collection questionnaire was used. Research results are displayed in graphs and tables.
53
Seznam použité literatury a pramenů BOLDIŠ, P. Bibliografická citace dokumentů podle ČSN ISO 690 a ČSN ISO 690-2: Část 1 – Citace: metodika a obecná pravidla. Verze 3.3 (2004). © 1999-2004, aktualizováno dne: 11.11. 2004 [cit. 2005-6-3]. Dostupné z www:
boldis. cz/ citace/citace1.pdf>. BOLDIŠ, P. Bibliografická citace dokumentů podle ČSN ISO 690 a ČSN ISO 690-2: Část 2 – Modely a příklady citací u jednotlivých typů dokumentů. Verze 3.0 (2004). © 1999-2004, aktualizováno den: 11.11. 2004 [cit. 2005-6-3]. Dostupné z www: http://www. boldis. cz/ citace/citace 2.pdf>. ČAPOV, I. a KOL. Drény a jejich využití v chirurgických oborech. 1. vyd. Praha: Grada, 2001, 180 s. ISBN 80-247-0228-2 DOSTÁL P. a KOL. Základy umělé plicní ventilace. 2. vyd. Praha: Maxdorf, 2005, 292 s. ISBN 80-7345-059-3 EPIDURÁLNÍ ANALGEZIE [online]. 2009 [cit. 2011-04-12] Dostupné z: http://is.muni.cz/elportal/estud/fsps/js07/fyzio/texty/resources/dechove_objemy.jpg HRABOVSKÝ, J. a KOL. Chirurgie. 2.vyd. Praha: Eurolex Bohemia a.s., 2006, 444 s. ISBN 80-86861-49-X. CHROBAK, L. a KOL. Propedeutika vnitřního lékařství. 1. vyd. Praha: Grada, 2003, 200 s. ISBN 80-247-0609-1 IVANOVÁ, K.; JURIČKOVÁ, L. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 1. vyd. Olomouc: UP v Olomouci, 2005. 98 s. ISBN 80244-0992-5. KLEIN, J. Chirurgie karcinomu plic. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 220 s. ISBN 80-2471384-5 KOLEKTIV AUTORŮ. Sestra a urgentní stavy. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 552 s. ISBN 978-80-247-2548-2 LUKÁŠ J. a KOL.Tracheostomie v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2005. 120 s. ISBN 80-247-0673-3 MÁČEK M., SMOLÍKOVÁ L. Pohybová léčba u plicních chorob. 1. vyd. Praha: Centa, 1995. 147 s. ISBN 80-7187-010-2
54
MARKOVÁ, M. Sestra a pacient v paliativní péči. 1.vyd. Praha: Grada, 2010, 128 s. ISBN 978-80-247-3171-1 NEJEDLÁ, M.SVOBODOVÁ, H.ŠAFRÁNKOVÁ, A. Ošetřovatesví III/2.1.vyd. Praha: Informatorium, 2004, 158 s. ISBN 80-7333-031-8. PAFKO P., LISCHKE R. Plicní chirurgie. 1. vyd. Praha: Galén, 2010, 147 s. ISBN 978-80-7262-674-8 PORUBOVÁ, S. Péče o drenážní systémy [online], 9. 7. 2007,[cit. 2011- 1-11]. Dostupné
z www:
http://www.zelenahvezda.cz/clanky-a-studie/odborne
clanky/drenaze/pece-o-drenazni-systemy SKALICKÁ H. a KOL. Předoperační vyšetření. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 152 s. ISBN 978-80-247-1079-2 SKŘIČKOVÁ, J., MERTA, Z., BABIČKOVÁ, L., MATUŠKA, P., PILAŘOVÁ, O. HRAZDIROVÁ, A. Pneumologie. In Skripta - Vnitří lékařství II. Brno : 2005. ISBN 80-210-3672-9, s. 171-230. STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství. Vyd. 1. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2001. 86 s. ISBN 80-7013-329-5 STAŇKOVÁ, M. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. 1.vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001, 55 s. ISBN 80-7013323-6 STOLZ A., PAVKO P. a KOL. Komplikace v plicní chirurgii. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 240 s. ISBN 978-80-247-3586-3 TRACHTOVÁ, E. a kolektiv. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. nezměněné vydání. Brno: IDVPZ, 1999. 186 str. ISBN: 80-7013-324-8 VORLÍČEK J., ABRAHÁMOVÁ J., VORLÍČKOVÁ H. a KOL. Klinická onkologie pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 328 s. ISBN 80-247-1716-6 ZATLOUKAL, P.PETRUŽELKA L. Karcinom plic. 1. vyd. Praha: Grada, 2001, 400 s. ISBN 80-7169-819-9
55
Seznam zkratek Absol.
absolutní
aj.
a jiné
atd.
a tak dále
apod.
a podobně
č.
číslo
dle o.l.
dle ordinace lékaře
ev.
eventuelně
FF
fyziologické funkce
FN
fakultní nemocnice
FR
fyziologický roztok
GIT
gastrointestinální trakt
Odd.
Oddělení
Obr.
Obrázek
PP
první pomoc
PMK
permanentní močový katetr
RTG
rentgen
Relat.
Relativní
SpO2
saturace kyslíku v krvi
Tab.
Tabulka
56
Seznam obrázků Obr. 1.
Epidurální analgezie ..................................................................................................21
Seznam tabulek Tab.č. Tab.č. Tab.č. Tab.č. Tab.č. Tab.č. Tab.č. Tab.č. Tab.č. Tab.č. Tab.č. Tab.č. Tab.č. Tab.č. Tab.č. Tab.č.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Barthelův test všedních činností ............................................................................ 34 Pohlaví ................................................................................................................... 36 Věk ......................................................................................................................... 36 Chronická onemocnění .......................................................................................... 37 Kuřák ..................................................................................................................... 38 Počet let kouření .................................................................................................... 38 Počet cigaret za den ............................................................................................... 38 „Stop kuřák“ .......................................................................................................... 39 Dušnost .................................................................................................................. 39 Vzniklé bolesti před a po operaci .......................................................................... 40 Intenzita bolesti ...................................................................................................... 41 Výskyt bolesti ........................................................................................................ 41 Informovanost ze strany lékařů.............................................................................. 42 Nově vzniklé obtíže po operaci ............................................................................. 43 Stav pacienta po operaci ........................................................................................ 43 Barthelův test ......................................................................................................... 44
Seznam grafů Graf č. 1. Graf č. 2. Graf č. 3. Graf č. 4.
Chronická onemocnění .......................................................................................... 37 Dušnost .................................................................................................................. 40 Informovanost pacientů ......................................................................................... 42 Barthelův test ......................................................................................................... 44
Seznam příloh Příloha č. 1 TNM klasifikace Příloha č. 2 Škála výrazů obličeje Příloha č. 3 Vizuální analogová škála Příloha č. 4 Epidurální katetr, bakteriální filtr Příloha č. 5 Ventilační režimy Příloha č. 6 Dotazníkové šetření Příloha č. 7 Dotazník
57
Přílohy Příloha č. 1 TNM klasifikace TNM KLASIFIKACE Primární tumor (T):
TX – primární tumor nelze hodnotit, není viditelný zobrazovacími metodami nebo bronchoskopicky. Byl pouze prokázán např. ve sputu nebo při bronchiálním výplachu.
T0 – nejsou známky primárního tumoru
Tis – Carcinoma in situ
T1 – tumor velikosti 3cm v nejdelším průměru
T2 – tumor větší jak 3cm v nejdelším průměru, postihuje hlavní bronchus, postihuje viscerální pleuru
T3 – tumor různé velikosti s přímým šířením zasahující hrudní stěnu, nebo bránici, nebo mediastinální pleuru, nebo parietální perikard
T4 – tumor jakékoli velikosti s invazí do: mediastina, srdce, velkých cév, průdušnice jícnu nebo těl obratlů
Regionální lymfatické uzliny (N):
N0 - bez metastáz do lokálních lymfatických uzlin
NX - metastázy do lymfatických uzlin nelze hodnotit
N1-3 - dle rozsahu metastatického postižení lokálních uzlin
Vzdálené metastázy (M):
44
M0 - bez vzdálených metastáz
MX - vzdálené metastázy nelze hodnotit
M1 - přítomnost vzdálených metastáz, rovněž metastázy do vzdálených uzlin44
Srov. ZATLOUKAL, P.PETRUŽELKA L. Karcinom plic. s. 83-95
58
Příloha č. 2 Škála výrazů obličeje
59
Příloha č. 3 Vizuální analogová škála
žádná bolest
nesnesitelná bolest [--0---1---2---3---4---5---6---7---8---9---10--]
60
Příloha č. 4 Epidurální katetr, bakteriální filtr 2) epidurální katétr 2) bakteriální filtr
61
Příloha č. 5 Ventilační režimy
Ventilační režimy.
Inspirační fáze
- signál pro zahájení dechového cyklu - čas (při nastavení frekvence) - tlak (při spouštění dechového cyklu –změnami tlaku v dýchacím okruhu) - průtok (při spouštění dechového cyklu změnami průtoku plynů v dýchacím okruhu
Inspirační pauza
- dochází k zástavě proudění a redistribuci dechového objemu
Expirační fáze
- je pasivní fází dechového cyklu, na níž se ventilátor nepodílí
Expirační pauza
- je fáze dechového cyklu od ukončení proudění vzduchu na konci výdechu do iniciace dalšího dechového cyklu –ventilátor se na tomto aktivně podílí45
Ventilatory: 1. poloautomatické (k rozšířené KPR – ruční dýchací přístroj) 2. automatické (k dlouhodobé UPV – nazývány servoventilátory) - mají zpětnou vazbu na nemocného - řízeny elektronicky - výběr režimů a programů - komplexní alarmový systém46
45
Srov. DOSTÁL P. A KOL. Základy umělé plicní ventilace. s 74.
46
Srov. DOSTÁL P. A KOL. Základy umělé plicní ventilace. s 108-114.
62
Příloha č. 6 Dotazníkové šetření
63
Příloha č. 7 Dotazník Vážený dotazovaný/á, jmenuji se Veronika Tauwinklová a jsem studentkou Masarykovy univerzity, oboru bakalář všeobecná sestra v Brně. Tímto bych Vás chtěla poprosit o vyplnění dotazníku, který jste právě obdržel/a. Je součástí mé bakalářské práce na téma „Vliv chirurgických výkonů plic na soběstačnost pacientů“ a slouží ke sběru informací k danému tématu. Dotazník je zcela anonymní a dělí se na část A – před operací a část B – po operaci. V dotazníku jsem použila Barthelův test všedních činností. Prosím, zakroužkujte pouze jednu Vámi nejbližší odpověď, popřípadě vypište na vyznačeném řádku, pokud není uvedeno jinak. Děkuji Vám za ochotu a věnovaný čas přeji pěkný den
Veronika Tauwinklová, DiS. studentka 3. ročníku denního studia obor bakalář všeobecná sestra
64
ČÁST A: VYPLNÍTE PŘED OPERACÍ 1. Pohlaví:
A) MUŽ B) ŽENA
2. Věk:
…….
V OTÁZCE Č. 3 UVEĎTE JEDNU NEBO VÍCE ODPOVĚDÍ. 3. Léčíte se s chronickým onemocněním? Jakým? A) dýchací obtíže (např. CHOPN, astma) B) kardiální obtíže (ICHS, hypertenze) C) cukrovka (DM I., II. typu) D) Jiné (uveďte) ………………………. E) s ničím se neléčím 4. Jste kuřák?
A) ano B) ne
POKUD JSTE ODPOVĚDĚLI ANO POKRAČUJET OTÁZKAMI DÁLE, POKUD JSTE ODPOVĚDĚLI NE, POKRAČUJTE OTÁZKOU 7. 5. Kolik let kouříte?
A) 1 -5 let B) 5 – 10 let C) 10 – 20 let D) 20 a více
6. Kolik vykouříte za den cigaret?
A) do 10 cigaret/den B) 10 - 20 cigaret/den C) 20 a více cigaret/den
7. Jste „STOP KUŘÁK“?
A) ne 65
B) ano (více jak 5 let) C) ano (méně jak 5 let) 8. Máte pocit dušnosti?
A) v klidu B) při malé zátěži (př. chůze) C) při velké zátěži (př. chůze do schodů) D) dušnost nepociťuji vůbec
9. Máte nyní bolesti?
A) ano B) ne
POKUD JSTE ODPOVĚDĚLI ANO POKRAČUJET OTÁZKAMI DÁLE, POKUD JSTE ODPOVĚDĚLI NE, POKRAČUJTE OTÁZKOU 12. 10. Specifikujte intenzitu vaší bolesti podle vizuální analogové škály bolesti. Stupeň vaší bolesti označte křížkem: žádná bolest -----0-------1-------2-------3-------4-------5----11. V jaké souvislosti bolest vzniká?
nesnesitelná bolest
A) při běžných denních činnostech B) při námaze C) v klidu D) nevím E) jiné, uveďte kdy …………..
66
Barthelův test všedních činností– prosím zaškrtněte křížkem vaší odpověď 1. Najedení, napití sám/sama
s pomocí
neprovedu
s pomocí
neprovedu
s pomocí
neprovedu
s pomocí
neprovedu
občas inkontinentní
trvale inkontinentní (neudržím moč)
občas inkontinentní
trvale inkontinentní
s pomocí
neprovedu
s pomocí
nelze
2. Oblékání sám/sama 3. Osobní hygiena sám/sama 4. Koupání sám/sama 5. Kontinence moči kontinentní (udržím moč) 6. Kontinence stolice kontinentní stolici)
(udržím
7. Použití WC sám/sama 8. Chůze po schodech sám/sama 9. Přesun lůžko-židle sám/sama
s malou pomocí sedět
vozík s dopomocí, vydržím
10. Chůze po rovině nad 50m
s pomocí
na vozíku
67
nelze
nelze
ČÁST B: VYPLNÍTE PO OPERACI 1. Máte pocit dušnosti?
A) v klidu B) při malé zátěži (př. chůze) C) při velké zátěži (př. chůze do schodů) D) dušnost nepociťuji vůbec
2. Máte bolesti vzniklé po operaci plic?
A) ano B) ne
POKUD JSTE ODPOVĚDĚLI ANO POKRAČUJET OTÁZKAMI DÁLE, POKUD JSTE ODPOVĚDĚLI NE, POKRAČUJTE OTÁZKOU 5. 3. Specifikujte intenzitu vaší bolesti podle vizuální analogové škály bolesti. Stupeň vaší bolesti označte křížkem: žádná bolest -----0-------1-------2-------3-------4-------5----4. V jaké souvislosti bolest vzniká?
nesnesitelná bolest
A) při běžných denních činnostech B) při námaze C) v klidu D) nevím E) jiné, uveďte kdy …………..
5. Byl/a jste po dobu hospitalizace dostatečně informován/a ze strany lékařů? A) ano B) ne 6. Máte nově vzniklé obtíže po operaci? A) ano (uveďte jaké ………………….) B) ne 7. Cítíte se celkově lépe po operaci?
A) ano B) ne
68
Barthelův test všedních činností – prosím zaškrtněte křížkem vaší odpověď 1. Najedení, napití sám/sama
s pomocí
neprovedu
s pomocí
neprovedu
s pomocí
neprovedu
s pomocí
neprovedu
2. Oblékání sám/sama 3. Osobní hygiena sám/sama 4. Koupání sám/sama 5. Kontinence moči kontinentní (udržím moč)
občas inkontinentní
trvale
inkontinentní
(neudržím moč)
6. Kontinence stolice kontinentní (udržím stolici)
občas inkontinentní
trvale inkontinentní
s pomocí
neprovedu
s pomocí
nelze
7. Použití WC sám/sama 8. Chůze po schodech sám/sama 9. Přesun lůžko-židle sám/sama
s malou pomocí sedět
vozík s dopomocí, vydržím
10. Chůze po rovině nad 50m
s pomocí
na vozíku
69
nelze
nelze
