BAB II UJI FUNGSI HATI
A.PENDAHULUAN
Topik kuliah Uji Fungsi Hati ini membahas tentang beberapa uji yang digunakan bantu meneguhkan diagnosis penyakit hati, meliputi pembahasan secara umum fungsi hati, evaluasi fungsi hati, kaitan uji biokimiawi dalam menentukan penyakit hati. bahasan kuliah ini secara umum dapat digunakan untuk membantu mahasiswa memahami lentang teknik uji fungsi hati. Hati diketahui mempunyai peranan yang luas sehingga banyak faktor yang mempengaruhi dalam evaluasi gangguan organ berapa uji yang meliputi pengukuran substansi yang terdapat dalam hati maupun yang terlibat dalam fungi hati akan dapat digunakan untuk membantu swa dalarn mengetahui penyakit hati yang tersembunyi. mengetahui status penyakit dan dapat membantu menentukan diagnosis pada hewan yang secara klinis tunjukkan gejala penyakit hati. Topik kuliah ini secara keseluruhan dapat diselesaikan dalam waktu empat kali muka (kurang Iebih 4 jam). Seteiah mengikuti pokok bahasan ini diharapkan siswa dapat memahami fungsi hati, perubahan patologis hati, efeknya pada darah dan sehingga mahasiswa dapat menginterpretasikan hasil pemeriksaan yang ditemukan darah maupun urin.
Universitas Gadjah Mada
1
B. PENYAJIAN
Fungsi hati Hati merupakan organ yang mernpunyai berbagai macam aktivitas metabolisme. fungsi hati yang telah diperkenalkan tetapi hanya beberapa saja yang bernilai prabidang vetenner. Hasil uji fungsi hati tergantung dan sejumlah aktivitas berada dalarn sel hati. Reaksi enzimatik dipengaruhi oleh suplai oksigen, energy, organ-organ lain, dan ada atau tidaknya inhibitor/aselerot: Oleh karena banyaknya faktor-faktor yang mempengaruhi fungsi hati, maka sulit getahui dan menetapkan besarnya jaringan hati yang sakit, apakah proses dalam hati difus atau lokal sulit untuk ditentukan Sebagai contoh, suatu yang difus meskipun kecil, akan menyebabkan depresi fungsi hati yang nvata dengan nekrosis yang fal (focal necrosis). Jadi, dapat ditekankan bahwa. ada proses patologis dalam hati, tetapi mungkin saja tidak ditemukan adanya dan hasil uji fungsi hati.
Konsep Dasar Penyakit Hati 1. Manifestasi penyakit hati Hati dapat dipengaruhi oleh berbagai macam kondisi penyakit, antara lain adalah ‘ 1. Gangguan metabolic yang berakibat sekunder penyakit hati a. diabetes mellitus b. hiperadrenokortismus c. sindrom nefrotik d. toksemia e. puasa atau anoreksia yang berkepanjangan f. sindrom malabsorbsi g ketosis h. sindrom hati melemak pada sapi 2. Gangguan sirkulasi yang berakibat sekunder penyakit hati a. insufisiensi jantung b. anemia berat c. syok 3. Gangguan saluran empedu a. cholangitis b. cholangiohepatitis c. obstruksi d. fasciolasis
Universitas Gadjah Mada
2
4. Infeksi dan penyakit parasiter a. infectious canine hepatitis b. leptospirosis c. hemoglobinuria basiler d. abses hepatik e. penyakit infeksi granuloma f. mirasi askaridia g. equine infectious anemia h. feline infectious peritonitis 5. Penyakit hati toksik a. equine serum hepatitis b. keracunan alkaioid pirolisidin 6. Gangguan neoplasuk hati a. Iimfosarkoma b. hemangiosarkorna c. fibrosarkoma d. karsinoma duktus biliverus e. penyakit mieloproliferatif pada kucing Adanya penyakit hati dapat diperkirakan apabila hewan menunjukkan gejala-gejala sebagai berikut: 1. sakit perut 2. asites atau anasarka 3. muntah secara terus menerus atau diare 4. bilirubinuria 5. ikterus 6. pemeriksaan dengan radiografi lerlihat hati membesar atau mengecil II. Pertimbangan anatomi Hati mempunyai 4 unit anatomi, yaitu: 1. sel hati 2. sistem empedu 3. sistem vaskuler 4. sel-sel Kupffer Masing-masing unit kemungkinan dapat sebagai target utama penyakit, tetapi satu lebh unit yang lain dapat secara sekunder terimbas oleh penyakit. Oleh karena itu: 1. pola hasil uji biokimia tergantung dan masing-masing unit anatomi hati yang terganggu 2. kadang-kadang pola hasil uji tergantung dan lokasi lesi dalam unit hati tertentu Universitas Gadjah Mada
3
III. Pertimbangan fungsi hati Kurang lebih 70-80% kapasitas fungsi hati dapat hilang sebelum timbul gejala-gejala klinik atau laboratorik vang mengindikasikan adanya abnormalitas hati. Hati mempunyai kemampuan tinggi untuk regenarasi dan mengembalikan fungsinya kearah semula. maka gangguan fungsi hati baru akan imbul bila terjadi kerusakan hati yang nebal. Uji biokimia serum yang digunakan untuk deteksi penvakil hail lebih sering disebut dengan uji fungsi hati. akan tetapi sebenarnya yang diukur hanya sebuah fungsi hati yang spesifik. Uji fungsi hati tidak dapat menggambarkan keadaan seluruh organ. karena banyaknya fungsi hati dan uji fungsi hati sangat dipengaruhi oleh berbagai macam keadaan patologis dari luar hati. Oleh karena kemampuan regenerasi hati samat besar, maka interpretasi hasil uji fungsi hati harus dilakukan dalam interval waktu yang pendek.
Evaluasi Laboratorik Penyakit Hati 1. Uji biokimia dan penyakit hati Tujuan umum uji biokimia adalah: 1. untuk mengetahui penyakit hati yang tersembunyi 2. untuk mengevaluasi hewan yang secara klinik menunjukkan gejala-gejala yang mengarah ke penyakit hati 3. merupakan petunjuk yang cukup akurat untuk mengetahui status penyakit hati selama berlangsungnya penyakit dan selama pengobatan
Tujuan khusus uji biokimia adalah : 1. mengetahui hubungan anlara nilai uji yang abnormal dan pencarian lesi di hati 2. lesi di hati dan uji biokimia yang ditemukan kemungkinan dapat dikategorikan kedalam tiga akibat: a. keluarnya substansi dan sel hati ke cairan ekstraseluler (bocor) b. cholestasis dengan atau tanpa ikterus c. berkurangnya fungsi jaringan hati Penyakit hati akibat kebocoran sel Kerusakan sel-sel hati dapat dideteksi dengan cara mengukur substansi-substansi dalam serum yang berasal dari sitoplasma sel hati (enzim dalam sitoplasma) dan substansi bocor kedalam cairan ekstraseluler. 1. Substansi dalam serum yang diukur biasanya adalah: a. Glutamic-pyruvic transaminase (SGPT) atau alanine aminotransferase (ALT) -
Enzim ini spesifik untuk deteksi penyakit hati pada anjing dan kucing, tetapi tidak mempunyai nilai spesifik untuk kuda dan sapi Universitas Gadjah Mada
4
-
Enzim ini secara normal terdapat dalam sitoplasma sel hati, akan tetapi enzim ini akan keluar ke cairan ekstiaseluler bila ada gangguan permeabilitas membran. Kebocoran membran terjadi karena adanya gradien konsenirasi yang tmggi antara Iingkungan intrasel tiler dan ekstrasel tiler.
b. Sorbitol dehydrogenase (SDH) -
Enzim ini spesifik urituk deteksi penyakit hati (liver spesifik) pada hewan piaraan pada umumnya, akan tetapi biasanya dipakai untuk deteksi penyakit hati pada kuda dan sapi.
-
SDH akan keluar jika ada peningkatan permeabilitas sel membran, seperti halnya pada SGPT.
c. Glutamic-oxaloacetic transaminase (SGOT) atau aspartate aminotransferase (AST) -
SGOT bukan merupakan enzim liver spesifik. karena enzim ini bisa berasal dari hati dan otot.
-
SGOT hati biasanya secara normal terdapat dalam sitosol dan ada beberapa yang berasal dari mitokondria, oleh karena itu nilai SGOT biasanya iebih rendah dan SGPT atau SDH (perbandingan secara relatif), karena isi mitokondria biasanya tidak keluar meskipun permeabilitas membran plasma meningkat (lebili sulit keluar).
2. Substansi-substansi lain yang dapat digunakan untuk deteksi penyakit hati a. Isocitrate dehydrogenase b. Glutamate dehydrogenase c. Ornithine carbamyl transferase d. Lactic dehydrogenase (hati dan otot) e. Arginase
Sebab-sebab terjadinya kebocoran SGPT, SGOT dan SDH 1. Perubahan-perubahan permeabilitas membran plasma sel hati hanya merupakan predisposasi terjadanya kebocoran. a. Faktor-faktor yang menyebabkan perubahan permeabilitas membran sel adalah: -
Adanya penurunan suplai O2 ke hati, terutama berakibat pada sel-sel yang dekat vena sentralis, karena merupakan sel-sel yang paling akhir menerima oksigen dari darah melalui lobulus hati.
-
Efek langsung dan toxin bakteri, obat, bahan kimia pada sel-sel hati, terutama berakibat pada sel-sel yang dekat dengan vena sentralis. Sel-sel tersebut menenima nutrisi yang paling sedikit dari darah oleh karena itu kurang resisten terhadap hepatoloksin.
Universitas Gadjah Mada
5
-
Radang jaringan hati, hasil-hasil keradangan akan mempengaruhi secara langsung permeabilitas membran sel hati.
-
Berbagai
macam
gangguan
metabolik
dapat
menyebabkan
perubahan-
perubahan ternak sel-sel hati dan rnengakibatkan kebengkakan sel b. Perubahan-perubahan pada jaringan hati yang herhuhungan dengan permebilitas sel hati dan kebocoran, termasuk: -
Adanya mikrolesi yang tidak terlihat secara makroskopik, biasanya bersifat revensibel, jika penyebabnya dihilangkan akan kembali normal
-
Degenerasi hidropobik atau granuler dan perubahan lemak hati. Perubahan ini bisa bersifal reversibel jika penyebabnya dihilangkan, tapi dapat pula bersifat ireversibel bila melanjut menjadi nekrosis.
-
Nekrosis sel-sel hati. Keadaan ini bersifat ireversibel, apabila penyebabnya dihilangkan dan hewan mengalami kesembuhan biasanya terjadi fibrosis.
-
Kombinasi dari semua yang disebutkan diatas.
2. Gangguan-gangguan bocornya SGPT, SGOT dan SDH dapat juga disebabkan karena erapa kondisi penyakit metabolik dan sirkulasi yang menyebabkan penyakit sekunder pada hati dan beberapa kondisi penyakit lain seperti yang telah diuraikan Logika interpretasi spesifik menggunakan nilai SGPT, SGOT, atau SDH: 1. Peningkatan bocornya enzim dalam serum merupakan tanda adanya penyakit sel-sel a. Tingkat kenaikan enzim berbanding langsung dengan jumlah sel yang terkena b. Tingkat kenaikan enzim tidak ada hubungannya dengan reversibelitas lesi/ penyakit. Reversibelitas lesi atau degenerasi sel-sel hepar tidak dapat dibedakan dengan ireversibelitas degenerasi sel-sel hepar atau nekrosis dengan dasar adanya peningkatan nilai enzim dalam serum, sebagai contoh: -
Aktivitas enzim yang meningkat sangat tinggi bisa karena adanya hipoksia sel hati yang bersifat difus akibat syok, jika syok hilang, sel-sel akan mengalami kesembuhan, sehingga nilai enzim kembali normal
-
Sebaliknya pada fokal nekrosis hati, kenaikan enzim hanya sedikit tapi sifatnya ireversibel
2. Lamanya kenaikan enzim dalam serum tergantung dari lamanya kebocoran dan kecepatan lenyapnya / menghilangnya enzim dan plasma (sirkulasi) a. SGPT, SGOT, dan SDH tidak diekskresi dan plasma oleh ginjal, karena berat molekulnya relatif besar sehingga terhambat oieh filtrasi glomerulus ginjal. Enzim ini akan menghilang dengan cara mengalami denalurasi sceara steriokimia, sehingga akan kehilangan kemampuan katalitiknva. dan tidak dapat dideteksi dan diukur aktivitasnya.
Universitas Gadjah Mada
6
RENCANA KEGIATAN PEMBELAJARAN MINGGUAN
Pertemuan
: Minggu ke-4
Waktu
: 50 menit
Pokok bahasan
: 4. Uji Fungsi Hati (lanjutan)
Subpokok bahasan
: 1. Penyakit Hati Akibat Cholestasis 2. Pengaruh Cholestasis terhadap Metabolisme Bilirubin 3. Sirkulasi Bilirubin Normal 4. Ikterus Prehepatik (Ikterus Hepatik) 5. Ikterus Intrahepatik (Ikterus Hepatik) 6. lkterus Posthepatik (Obstruksi Hepatik)
Tujuan khusus 1. Mahasiswa mengetahui diagnosis penyakit hati akibat cholestasis melalui deteksi serum alkalin phosphatase (SAP). 2. Mahasiswa mengetahui sebab-sebab terjadinya cholestasis 3. Mahasiswa dapat mengetahui lokasi penyakit hati berdasarkan metabolisme bilirubin.
Metode
: Kuliah dan diskusi
Media
: OHP
Universitas Gadjah Mada
7
b. T1/2 dan enzim-enzim tersebut kira-kira 2 - 4 hari, artinya jika terjadi kebocoran, 2-4 hari kemudian nilain enzim dalam serum menjadi setengah dari nilai pada hari ke-0. T1/2 SDH lebih pendek dari SGPT atau SGOT. -
Informasi ini dapat digunakan untuk membantu memantau perkembangan penyakit hati, misalnya untuk prognosis penyakit
-
Jika nilai enzim turun sampai 50% setiap 2 -4 hari, maka prognosisnva baik
-
Jika nilai enzim gagal turun sampai 50% setiap 2 - 4 hari, menandakan penyakit hati masih berlangsung
3. Seperti telah diuraikan sebelumnya bahwa SGPT dan SDH merupakan enzirn liver spesifik tapi SGOT bukan liver spesifik karena selain dapat ditemukan pada gangguan hati dapat pula ditemukan pada gangguan otot (misalnya pada kasus muscle myoglobinuric nephrosis). Oleh karena itu dalarn interpretasi harus dipikirkan kemungkinan-kemungkinan gangguan jaringan lain selain hati.
Penyakit Hati Akibat Cholestasis Deteksi dan evaluasi cholestasis dapat ditenitukan berdasar uji biokimiai sebagai berikut : 1. Berdasar pengukuran nilai serum alkaline phosphatase (SAP) 2. Pengukuran konsentrasi bilirubin (unconjugated bilirubin dan conjugated bilirubin) a. Konsentrasi total bilirubin dalam serum adalah meliputi unconjugated bilirubin (yang disebut juga dengan indirect bilirubin, terikat oleh protein, tidak larut air. larut lernak, atau bilirubin bebas) dan conjugated bilirubin (disebut juga dengan direct bilirubin, larut air, tidak larut lemak) b. Uji Van den Bergh: dapat digunakan untuk membedakan antara unconjugated dan conjugated
bilirubin.
Caranya
adalah
dengan
mengukur
secara
kolometrik
konsentras, conjugated bilirubin dan total bilirubin, -
Prinsip:-bilirubin serum (misalnya dalam kondisi obstruksi empedu) akan bereaksi segera dengan reagen Ehrlich diazo (asam diazo sulfanilat) membentuk senyawa berwarna merah muda. Bila senyawa merah muda terbentuk dalam waktu 40 detik disebut direct bilirubin atau conjugated bilirubin. Bila senyawa merah muda terbentuk setelah penambahan alkohol, disebut indirect rubin atau unconjugated bilirubin.
-
Nilai total bilirubin dikurangi dengan conjugated bilirubin sama dengan nilai unconjugated bilirubin
Universitas Gadjah Mada
8
-
Uji Van den Bergh hanya bisa digunakan apabila nilai total konsentrasi bilirubin tinggi, karena apabila konsentrasinya rendah tidak cukup sensitif untuk membedakan antara conjugated dan unconjugated bilirubin.
3. Uji urine bilirubin dapat digunakan untuk mengukur conjugated bilirubin 4. Uji urine urobilinogen, dapat pula untuk mendeteksi cholestasis. Reaksi silang antara bilirubin urin dan urobilinogen tidak terjadi.
Sebab-sebab terjadinya cholestasis, antara lain adalah: 1. Kebengkakan sel hati a. Kebengkakan dapat terjadi akibat perubahan-perubahan lemak, degenerasi, atau atau nekrosis b. Efek cholestatik lebih nyata jika kebengkakan sel-sel hepar terjadi pada bagian periportal atau midzonal dibanding pada bagian sentrolohuler, karena aliran empedu dari daerah sentrolohuler kebagian trigonum. 2. Radang atau fibrosis didaerah trigonum dapat menyebabkan obstruksi partial saluran empedu akibat macetnya duktus biliverus. 3. Exudat keradangan, parasit, tumor atau batu empedu dapat menyebabkan obstruksi partial atau obstruksi total saluran empedu. 4. Radang atau tumor pada jaringan disekitar duktus biliverus ekstrahepatik atau adanya obsruksi intestinal dapat menyebabkan obstruksi partial atau total. 5. Gangguan-gangguan yang mempunyai potensi menyebabkan cholestasis adalah beberapa kondisi penyakit yang telah diuraikan diatas.
Pengaruh cholestasis terhadap serum alkaline phosphalase (SAP) 1. Produksi SAP dan sel hati meningkat sebagai akibat adanya induksi oleh peningkatan intrakanalikuler a. Peningkatan SAP dapat pada daerah hati yang sakit maupun normal. b. SAP yang berasal dari hati merupakan enzim yang berikatan dengan membran mikro-somal sehingga selama ada gangguan permeabilitas sel enzim ini tidak keluar. Peningkatan aktivitas enzim ini paralel dengan peningkatan selama terjadi lestasis, tetapi mekanisme pelepasannya belum diketahui. 2. Selama terjadi cholestasis peningkatan aktivitas SAP dapat bervariasi antara 2.5 - 30 ian normal. a. SAP merupakan indikator yang sensitif terhadap adanya cholestasis, sebelum terdeteksi adanya hiperbilirubinemia dan bilirubinuria. Kejadian cholestasis apabila tidak tenlalu berat tidak menyebabkan bilirubinunia atau hiperbilirubinemia sebelum nilai SAP nya meningkat Universitas Gadjah Mada
9
b. Hiperbilirubinemia dan bilirubinuria sebagai akibat cholestasis selalu diikuti dengan kenaikan SAP (peningkatan SAP paralel dengan lama cholestasis). Sebagai contoh pada kasus chronic cholangiohepatitis.
Peningkatan nilai SAP dapat disebabkan oleh beberapa kasus selain cholestasis, penyebab-penyebab tersebut antara lain adalah: 1. SAP dan hati dapat meningkat sebagai akihat induksi hormon kortikoseroid misalnya zatrogenik, hiperadrenokortismus. 2. Peningkatan aktivitas osteobiastik dalam tulang, misalnya akibat hiperpara-tiroidismus, canine panosteitis. 3. Neoplasia dapat juga meningkatkan SAP, tetapi sumber SAP dari mana tidak diketahui dengan jelas, misalnya pada tumor mamae, sarkoma. karsinoma.
Ciri-ciri peningkatan aktivitas SAP sebagai akibat kasus-kasus noncholestasis (selain cholestasis): 1. Isoenzim SAP dapat dihasilkan pula dari tulang, plasenta, usus, akibat tumor-tumor tertentu, dan dapat pula dihasilkan dari jaringan-jaringan lain. Tulang dan jaringan neoplasma diketahui mempunyai kontribusi dalam peningkatan SAP. sedangkan jaringan-jaringan lain mungkin kurang berperan. 2. Peningkatan SAP yang disebabkan oleh cholestasis biasanya disertai dengan atan SGPT, SDH, SGOT. Oleh karena itu jika peningkatan SAP tanpa diikuti kenaikan SGPT, SGOT, SDH, kemungkinannya adalah cholestasis yang oleh kasu-kasus diluar hati (non cholestasis). Misalnya pada penyakit ginjal akhir, hiperadreno-kortismus. 3. Peningkatan aktivitas SAP pada penyakit tulang biasanya antara 1.5-3.5 kali dari nilai normal. 4. Peningkatan aktivitas SAP pada tumor diketahui sangat tinggi, tetapi kenaikan tidak tetap/tidak konsisten.
Pengaruh choiestasis terhadap metabolisme bilirubin: 1. Bilirubinuria merupakan indikasi awal cholestasis: a. Bilirubinuria dapat dideteksi Iengan reagen-strip atau metode tablet b. Pada cholestasis bilirubinuria bisa tanpa hiperbilirubinemia, tapi pasti disertai adanya peningkatan SAP, misalnya pada kasus cholangiohepatitis kronik. -
Conjugated bilirubin pada keadaan hati sakit bisa dilepas ke darah atau dan duktus kanalikulus ke interstitium dan limfatik
-
conjugated bilirubin merupakan bilirubin larut air dan tidak terikat protein oleh karena itu akan difiltrasi oleh ginjal, terjadi akumulasi dalam urin, sehingga pada Universitas Gadjah Mada
10
uji urin bilirubin. meskipun konsentrasi bilirubin dalam serum masih dalam batas normal. c. Bilirubinuria
pada
hewan
dapat
terdeteksi
pada
penyakit
hemolitik,
tetapi
mekanismenya belum jelas diketahui. Keadaan ini dapat dibedakan. dengan penyebab cholestasis dengan cara menemukan penyebab-penyebab pasti kejadian penyakit hemolitik. 2. Hiperbilirubinemia merupakan tanda-tanda adanya cholestasis yang berat: a. Hiperhiliruhinemia pada kasus ini ditandai dengan 50% dan total serum bilirubin menjadi conjugated bilirubin (contoh pada kasus cholangiohepatitis kronis). -
Adanya obstruksi total cenderung untuk meningkatkan nilai conjugated bilirubin lebih tinggi, dengan proporsi lebih banyak bila dibanding dengan obstruksi partial. Pada kondisi ini juga terjadi peningkatan bilirubinuria.
-
Mekanisme terjadinya peningkatan unconjugated bilirubin dalam serum selama stasis disebabkan karena dekonjugasi dalarn hati dan berkurangnya uptake hepar. Konsentrasi unconjugated bilirubin dalam serum biasanya kurang dari 50% total serum bilirubin.
b. Hiperbilirubinemia akibat penyakit hemolitik sangat jelas berbeda dengan hiperbilirubinemia akibat cholestasis. Biasanya pada penyakit hemolitik ditandai Lebih dari 50% total serum bilirubin adalah unconjugated bilirubin. c. Pada kuda, hiperbilirubinemia baik pada cholestasis maupun hemolitik kejadian ditandat dengan lebih dari 50% total serum bilirubin adalah unconjugated biliruhin (misal pada kasus anemia hemolitik intravaskuler atau toksisitas fenotiasin), mekanisme kejadian tersebut belum diketahui dengan jelas. Akan tetapi sebagai patokan apabila lebih dari 25% total serum bilirubin adalah konjugated maka dapat diperkirakan penyebabnya adalah cholestasis. d. Pada sapi kejadian hiperbiiirubinemia lebih sering karena hemolisis. 3. Urin urobilinogen digunakan untuk membedakan antara obstruksi total dengan obstruksi parsial, dengan ketentuan sebagai berikut: a. Uji urin urobilinogen positif. menunjukkan adanya obstruksi duktus biliverus parsial. b. Uji urin urobilinogen negatif, menunjukkan adanya obstruksi duktus biliverus total. 4. Perbedaan hasil pemeriksaan laboratorik antara hiperbilirubinemia akibat cholestasis dan hemolisis dapat dilihat pada Tabel 3.
Universitas Gadjah Mada
11
Tabel 3. Perbedaan antara hiperhiliruhinemia akibat cholestasis dan hemolisis Normal
Penyakit
Cholestasis
Cholestasis
hemolisis
parsial
total
Total bilirubin
normal
+++
+
++
Conjugated bilirubin
normal
↑
↑↑
↑↑
Unconjugated bilirubin
normal
↑↑
↑
↑
Urine bilirubin
- atau ±
+
++
+++
Urine urobilinogen
+ atau -
++
+ atau –
-
Warna feses
normal
Oranye
Normal
acholic
Table 4. Tanda-tanda ikterus/ penyakit hati Gangguan
Direk
indirek
Urin
Urin
Retensi SGOT Albumin Globulin SAP
hati
bilirubin bilirubin Bilirubin urobilinogen
SGPT
Prehepatik
-
↑
-
↑
N/↑
N
N
N
N
Intrahepatik
↑
↑/-
+
↑
↑
↑
↓
↑
↑
Posthepatik
↑
-
+
-
↑
N
N
N
↑
Universitas Gadjah Mada
12
Gambar 1. Sirkulasi normal bilirubin
Urin pada hewan normal mengandung bilirubin (pigmen empedu) yang disebut urobilinogen, berwarna kekuning-kuningan. Secara normal didalam fesesnya mengandung sterkobilinogen yang juga berwarna kekuning-kuningan. Didalam darah secara normal dapat ditemukan unconjugated bilirubin dan conjugated bilirubin.
Universitas Gadjah Mada
13
Gambar 2. lkterus prehepatik atau ikterus hemolitik.
Akibat adanya proses hemolisis terjadi peningkatan nconugated bilirubin, peningkatan sterkobilin dalam feses (warna menjadi gelap), dan peningkatan urobilinogen. Peningkatan urin urobilinogen sebagai akibat sekunder kerusakan hati (urobilinogen yang diekskresikan lewat kandung empedu menurun tapi banyak yang dialirkan lewat darah kemudian keluar melalui urin sehingga terjadi peningkatan urobilinogen dalam urin). Jika kerusakan hati semakin hebat, misalnya akibat hemosiderosis atau over produksi bilirubin, maka conjugated bilirubin akan dilepaskan oleh sel-sel hati kedalam darah kembali (mengalami regurgitasi) dan akan lepas kedalam urin sehingga konsentrasinya akan meningkat dalam urin (tidak terlihat pada gambar).
Universitas Gadjah Mada
14
Gambar 3. lkterus intrahepatik (ikterus hepatika).
Terjadi peningkaian jumlah conjugated biliruhin dalam serum dan sedikit peningkatan unconjugated bilirubin. Didalam urin juga dapat dilihat adanya conjugated bilirubin dan peningkatan kadar urobilinogen. Peningkatan kadar urobilinogen dalam urin disebabkan selsel hepar yang banyak mengalami kerusakan tidak dapat mengekskresikan urobilinogen kedalam kantong empedu.
Universitas Gadjah Mada
15
Gambar 4. lkterus posthepatik (obstruksi posthepatik).
Tidak ada proses regurgutasi, semua conjugated hiliruhin dikembalikan ke hati dan duktus yang mengalami obstruksi (akibat tumor, batu empedu, pankreatitis yang berat, dan sumbatan oleh parasit-parasit), sehingga dalam urin tampak adanya conjugated bilirubin. Didalam urin tidak ditemukan urobilinogen dan didalam feses tidak mengandung sterkobilin, sehingga warna feses seperti tanah liat.
Universitas Gadjah Mada
16
RENCANA KEGIATAN PEMBELAJARAN MINGGUAN
Pertemuan
: Minggu ke-5
Waktu
: 50 menit
Pokok bahasan
: 5. Uji Fungsi Hati (lanjutan)
Pokok bahasan
: 1. Penyakit Hati Akibat Berkurangnya Fungsi Hati 2. Interpretasi Penyakit Hati berdasar Uji Bromsulfthalein (BSP) 3. Interpretasi
Penyakit
Hati
berdasar
Uji
Blood
Ammonium
(Amonium Toleran) 4. Interpretasi Penyakit Hati berdasar Uji Protein dalam Serum (Protein Plasma)
Tujuan khusus 1. Mahasiswa mengetahui teknik yang dapat digunakan untuk menentukan dignosis penyakit hati yang bersifat kronis. 2. Mahasiswa dapat mengetahui faktor-faktor yang harus menjadi pertimbangan dalam diagnosis penyakit hati.
Metode
: Kuliah dan diskusi
Media
: OHP
Universitas Gadjah Mada
17
Penyakit Hati Akibat Berkurangnya Fungsi Jaringan Hati Berkurangnya fungsi jaringan hati biasanya terjadi pada kondisi penyakit hati kronis,atau stadium akhir penyakit hati. Uji laboratorium untuk mendeteksi berkurangnya hati dapat dilakukan dengan uji sebagai berikut: A. Uji bromsuiphalein (BSP, Sulfobromophthalein) excretion B. Konsentrasi amonium dalam darah C. Konsentrasi serum protein khususnya konsentrasi albumin
A. Uji BSP 1. Uji BSP excretion Prinsip dan prosedur: a. Zat warna bromsulphalein setelah disuntikkan secara i.v. akan terikat oleh albumin plasma segera dibawa keluar ari darah melalui sinusoid (sinusoid permeabel terhadap protein) dan dikonjugasi oleh sel-sel hati dan diekskresikan lewat empedu. Kecepatan ekskresi ini yang digunakan sebagai indeks fungsi jaringan hati. b. Ada dua prosedur yang digunakan: 1) Pada anjing dan kucing jumlah BSP retensi dalam darah ditentukan 30 menit setelah injeksi dengan dosis tunggal 5 mg BSP/kg berat badan. 2) Pada sapi dan kuda digunakan BSP clearence, menghilangnya zat warna yang dan danah per unit waktu merupakan niiai T1/2 BSP clearence. Sampel plasma dikoleksi path 3 menit, 6 menit dan 9 menit setelah injeksi dosis tunggai 1,0 gram BSP. Cara kerja: 1. BSP Retensi (untuk hewan kecil) - Dosis BSP = 5-20 mg/kg berat badan (biasanya digunakan 5 mg/kg bb) - Hewan ditimbang Rumus: berat badan dalam pound = dosis dalam ml 22 50 mg BSP/ml disuntikkan untuk memperoleh dosis 5 mg/kg bb - Suntikkan BSP i.v. (v. cephalica) pelan-pelan ± 1 menit, jangan sampai keluar dari vena (bisa terjadi nekrosis). - Setelah 30 menit, ambil 4-5 ml darah (dengan heparin) dan v. sefalika sisi yang lain - Sediakan 2 tabung:
Universitas Gadjah Mada
18
- % BSP retensi (yang ditahan) = kadar BSP dalam 30 menit (mg/ml) x 10
Interpretasi : Normal
Anjing: ± 5% BSP retensi pada 30 menit Sapi : T½ ± 3 menit Kuda: T½ ± 3,5 menit Domba T½ ±2 menit
BSP retensi naik/lebih lama, pada: a. parenkim hati - degenerasi melemak - sirosis - nekrosis b. saluran empedu - obstruksi c. ekstra hepatik - gagal jantung kongesti - syok - demam d. neoplasma metastatik - penyakit-penyakit granuloma
2. BSP Clearence (untuk hewan besar) -
Suntik hewan dengan 1 g BSP untuk setiap hewan dcngan berat badan 182 - 555 kg)
-
Tunggu selama 5 menit, kemudian ambil 2 sampel darah dengan heparin sebelum 12 menit dengan interval 4 menit misalnya: 5 dan 9 menit atau 6 dan 10 memt atau 7 dan 11 menit
-
Catat waktu ini dengan tepat
-
Periksa BSP dalam plasma dengan spektrofotometer
-
Buat kurva dan kadar BSP di plot pada kertas semilogaritmik ordinat Universitas Gadjah Mada
19
-
Hitung T ½ BSP yaitu waktu yang diperlukan kadar BSP untuk tinggal atau menjadi setengahnya
Contoh menghitung T ½ BSP Clearence: -
Ambil 2 sampel darah, misalnya pada 5 dan 9 menit sesudah suntikan 1 mg
BSP 1.v -
Hitung kadar BSP masing 2 sampel darah, misalnya 4,7 dan 1,8 mg%
-
Plot titik 4,7 dan 1.8 mg% pada kertas logaritmik dan tarik garis lurus melalui 2 tersebut
-
T ½ dapat dilihat, misalnya dan titik 6 mg% dan 3 mg%, maka akan tercatat T½= 3 menit
Interpretasi BSP retensi atau penurunan kliren 1. Kira-kira 55% fungsi masa hati hilang sebelum terjadi BSP retensi atau penurunan kliren. Penyebab dan keadaan ini adalah atrofi dan fibrosis hati. 2. Faktor lain yang mempengaruhi nilai BSP adalah: a. Tidak cukupnya aliran darah yang melalui hati menyebabkan kurangnya pengambilan warna BSP oleh sel-sel hati (misal pada kasus dirofilaniasis). b. Selama kondisi hiperbilirubinemia nilai BSP bisa terjadi kesalahan karena: -
Terjadi kompetisi pengambilan bilirubin bebas dan BSP oleh sel-sel hati, sehingga terjadi proses kejenuhan. Akibatnya dikira BSP retensi terjadi selama hiperbilirubinemia.
-
Selama cholestasis conjugated BSP kembali masuk kedalam darah melalui jalan yang sama dengan hilirubin.
Universitas Gadjah Mada
20
Universitas Gadjah Mada
21
c. BSP dalam plasma dibawa oleh albumin yang mengatur pengambilan warna oleh sel sel hati. Pengambilan ‘BSP lebih efisien selarna terjadi hipoalbuminemia. Albuminemia merupakan ciri khas adanya penyakit hati yang kronis, oleh karena itu nilai BSP pada kondisi ini bisa dikelirukan dengan gangguan-gannguan hati yang berat. Pada kondisi hipoalbuminemia, hanya sedikit albumin yang mengikat BSP maka BSP tidak terikat dan diekskresikan lewat urin dan sistem vaskuler ke intestinum sehingga klirens menjadi cepat. 3. Anasarka, asites, obesitas: Volume cairan untuk distribusi BSP meningkat, akibat cairan ekstraseluler berlebihan, konsentrasi albumin meningkat maka klirens BSP cepat dan retensi rendah (rnencerminkan kondisi disfungsi hati).
Nilai normal
T½ Kuda 2,8 ± 0,5 menit T½ Sapi 3,3 ± 0,5 menit
BSP retensi lebih lama dijumpai pada penyakit-penyakit hati sebagai berikut: -
lipidosis hati dengan nekrosis sentrolobuler
-
fibrosis periportal
-
hepatitis fokalis
-
keracunan Ccl4 dan talium
-
infectious canine hepatitis
-
leptospirosis
-
intoksikasi xylidine
-
diabetes mellitus dengan lipidosis hati dan degenerasi
-
leukemia dengan metastasis hati
-
fibrosis hati difus
-
degenerasi hati sekunder yang berhubungan dengan asites, duodenalis ulseratif, gastroententis, enteritis hemoragika akibat koksidiosis
-
gangguan sirkulasi hati, misalnya dekompensasi jantung, dehidrasi berat, dan syok
BSP klirens meningkat pada: -
hemisiderosis hati
-
lipidosis berat
-
keracunan Ccl4
BSP klirens turun pada: -
hepatitis supurativ
-
fasiolasis berat dengan fibrosis hati abses hati Universitas Gadjah Mada
22
-
abses hati (Sperophorus necrophorus)
Keuntungan metode BSP klirens 1. Pengambilan sampel darah dapat diselesaikan dalam 12 menit setelah penyuntikan. 2. Darah dapat diambil setiap saat antara 5-12 menit setelah penyuntikan. Fungsi hati secara kuantitatif dapat diperkirakan berdasar hilangnya BSP dan plasma.
Kelemahan metode BSP retensi 1. Hewan harus ditimbang 2. Harus disuntikkan BSP/zat warna lain dengan dosis yang tepat. 3. Darah harus diambil pada satu waktu yang tepat.
Zat warna lain yang dapat digunakan untuk uji fungsi hati: 1. Indocyanin green: baik digunakan untuk anjing, tapi kelernahannya diperlukan spektrofoto-meter dengan panjang gelombang infra merah. 2. Rose bengal: mempunyai kelemahan karena bisa mengakibatkan fotosensitivitas. 3. Phenoltetra chlorophthaleine: hasilnya kurang memuaskan.
B. Blood amonium (uji amonium toleran) 1. Prinsip dan cara kerja: -
Ammonium diabsorbsi dan traktus intestinal bagian bawah, dilepas dan sistem darah portal dan diubah menjadi urea dalam hati. Besarnya pelepasan amonium dan darah tergantung dan besarnya fungsi masa hati dan kekuatan aliran darah portal.
-
Uji amonium toleran pada anjing
-
hewan dipuasakan
-
diberi 0, I gram NH4CI/kg bb peroral
-
sampel darah diambil pada 30 dan 45 menit setelah pemberian
-
nilai amonium darah dibandingkan dengan kontrol
2. Interpretasi hiperamonemia: -
Jika terjadi penurunan berat fungsi masa hati sehingga aliran darah tidak bisa mengimbanginya maka akan terjadi peningkatan konsentrasi amonium dalam darah.
-
Perubahan-perubahan tersebut paling sering terjadi pada hewan yang mengalami atropi hati misalnya pada kasus gangguan vena cava portalis pada anjing. Pada
Universitas Gadjah Mada
23
penyakit-penyakit hati yang yang mengakibatkan penurunan hebat fungsi masa hati dapat pula terjadi hiperamonemia.
C. Protein serum Komponen protein serum berikut ini dapat digunakan untuk mengetahui gangguan fungsi masa hati: 1. Total protein plasma (TPP) diukur dengan refraktometer atau kolorimetri. 2. Konsentrasi albumin serum dapat diukur dengan kolorimetri atau elektroforesis. 3. Konsentrasi globulin serum diukur dengan kolonmetri, elektroforesis. atau dengan cara mengurangi jumlah total protein dengan albumin. 4. Konsentrasi masing-masing α,β,γ-globulin ditentukan dengan elektrotoresis (lihat gambar 5)
Sumber dan penghilangan protein: 1. Hati mensintesa hampir semua protein plasma (kecuali Ig disintesa di jaringan limfoid) 2. Plasma protein secara rutin dikatabolisme dan ditempatkan kembali di hati. Katabolisme ama didalam hati, tapi dapat sedikit melebar ke trakius intestinal dan ginjal. 3. Masing-masing protein plasma mempunyai turnover rate, albumin mempunyal hal-life sekitar 7-10 hari.
Fungsi protein plasma: 1. Protein yang paling utama berfungsi menjaga keseimbangan osmotik. Pada ascites perkirakan konsentrasi albumin kurang dan 1.0 g/dl, demikian juga anasarka ditandai dengan penurunan albumin (hipoalbuminemia). 2. Secara kolektif protein plasma berperan sebagai anion yang berperan dalam keseimbangan asam-basa tubuh 3. Protein juga berperan sebagai faktor koagulan. 4. Protein bertugas sebagai pembawa lemak, vitamin, hormon, free hemoglobin, unconjugated bilirubin, Fe, dan lain-lain kation maupun anion.
Hipoproteinemia, penyebab dan tanda-tandanya: 1. Hipoproteinemia disebabkan karena penurunan protein secara berlebihan atau adanya aktivitas katabolisme yang berlebihan dan sedikitnya produksi. 2. Hipoproteinemia lebih sering akibat hipoalbuminemia (misalnya pada kasus amiloidosis ginjal), dan hanya kadang-kadang saja akibat rendahnya konsentrasi globulin (pada kasus malabsorbsi intestinal). Defisiensi imun jarang menyebabkan penurunan TPP. 3. Hipoalbuminemia terjadi pada penyakit hati stadium akhir. Universitas Gadjah Mada
24
-
Pada kondisi ini kurang lebih 80% fungsi hati telah berkurang sebelum terdeteksi adanya hipoalbuminemia.
-
Katabolisme albumin dihati menurun dan half-life albumin menjadi diperpanjang. meng-akibatkan tertundanya kejadian hipoalbuminemia.
4. Selama terjadi hipoalbuminemia terjadi kompensasi peningkatan konsentrasi globulin. Pada keadaan ini dapat mengaburkan kejadian hipoproicinemia jika hanya total protein plasma yang diukur. 5. Apabila secara bersamaan terjadi dehidrasi, kejadian hipoproteinernia bisa titik terdeteksi
Gangguan-gangguan yang dapat menyebabkan hipoproteinemia: 1. Berkurangnya produksi: a. Hipoalbuminemia - malabsorbsi intestinal primer atau sekunder - insufisiensi pankreatik eksokrin - malnutrisi, diet. parasit - penyakit hati, atrofi atau fibrosis hati b. Hipoglobulinemia - penyakit defisiensi imun
2. Meningkatnya kehilangan protein: a. Hipoalburninemia - penyakit gnjal, proteinuria dalam waktu lama - hipoadrenokortismus - penyakit eksudat kulit yang parah b. Hipoalbuminemia dan hipoglobulinemia - hemoragi ekstemal - protein-losing enteropathy - Johne’s disease
Hiperproteinemia, penyebab dan tanda-tandanya: 1. Dehidrasi
dapat
menyebabkan
peningkatan
nilai
protein
sehingga
terjadi
hiperproteinemia relatif (misal pada kasus panleukopenia infeksiosa akut dan salmonellosis akut. Bila selarna dehidrasi ada hipoproteinemia, maka nilai TPP bias normal. 2. Peningkatan konsentrasi imunoglobulin dapat menyebabkan peningkatan TPP, sehingga hiperproteinemia secara absolute 3. Pada masa Iaktasi, sapi cenderung mempunyai nilai TPP yang tinggio yaitu 8-8,5 g/dl. Universitas Gadjah Mada
25
4. Hiperfibrinogenemia selama penyakit radang akanterjadi peningkatan TPP.
Gamopati, penyebab dan tanda-tandanya: 1. Gamopati merupakan puncak yang tidak normal dan zona α, β, γ globulin yang tampak elektroforetogram (lihat Gambar 5). Perubahan-perubahan secara kualitatif (abnormal elekroforetogram) dapat berhubungan atau tidak berhubungan nilai total protein plasma. 2. Gamopati monoklonal ditandai dengan puncak dasar tunggal yang sempit yang dapat pada masing-masing zona α, β, γ. Klon tunggal dan sel biasanya pada plasma sel meiloma, over produksi tipe tunggal irnunoglobulin atau fragmen imunoglobulin. 3. Gamopati polikional merupakan puncak dasar yang melebar yang disebabkan oleh meningkatnya produksi dan beberapa tipe imunoglobulin. -
Kejadian ini sering terjadi pada kondisi yang ditandai dengan stimulasi antigenik waktu lama, misalnya pada penyakit infeksius kronis (abses ginjal. feline infectious peritonitis), dan sering terjadi pada limfosarkoma dan lain-lain neoplasma.
-
Pada anjing puncak dasar yang melebar dan imunoglobulin terutama pada zona β tapi kadang-kadang menumpuk pada zona y.
-
Pada kucing, sapi dan kuda, gamopati polikional terutama pada zona γ.
4. Puncak α globulin biasanya juga merupakan suatu abnormalitas. -
Abnormalitas α globulin harus dibedakan dengan gamopati monokional karena keduanya tampak saling berdekatan.
-
Puncak α globulin terjadi karena pelepasan depolimerasi substansi dasar jaringan ikat selama terjadi demam, trauma, keradangan, dan perkembangan tumor.
-
Puncak α globulin merupakan tanda yang khas dan neoplasia sel mast pada anjing.
5. Gambaran
datar
atau
tidak
adanya
puncak
globulin
merupakan
tanda-tanda
pengurangan un secara benlebihan, akibat kegagalan transfer pasif imunoglobulin dari induk neonatal, dan akibat imunodefisiensi.
Universitas Gadjah Mada
26
C. PENUTUP
Topik mata kuliah Uji Fungsi Hati dapat diserap intisarinya dengan cara maha.siswa mengerjakan pertanyaan-pertanyaan berikut mi: 1. Sebutkan berbagai faktor yang dapat mempengaruhi penyakit hati 2. Jelaskan tujuan uji biokimiawi dalam evaluasi penyakit hati 3. Sebutkat 3 macam gangguan hati yang menentukan dasar intèrpretasi penyakit hati 4. Sebutkan enzim yang perlu diperiksa untuk menentukan penyakit hati pada sapi dan anjing 5. Sebutkan penyebab terjadinya kebocoran sel-sel hati 6. Jelaskan mengapa SGPT dan SDH disebut enzim liver spesifik 7. Jelaskan perbedaan bilirubin conjugated dan bilirubin unconjugated 8. Jelaskan sebab-sebab terjadinva cholestasis 9. Jelaskan mekanisme dan tanda-tanda terjadinva a. ikierus prehepatik b. ikierus hepatic c. ikierus posthepauk 10. Teknik apa saja yang dapat dilakukan untuk menentukan berkurangnva fungsi hati 11. Jelaskan prinsip uji BSP ekskresi 12. Apa perbedaan uji BSP retensi dan BSP Iirens 13. Jelaskan gambaran protein plasma pada anjing yang mengalami dirofilanasis yang diharengi dengan dehidrasi
Agar mahasiswa dapat menilai kemampuan diri dalam mernahami setiap materi yang diberikan dalam setiap topik mata kuliah (BAB). maka rnahasiswa harus dapat menyelesaikan soal-soal latihan tersebut. Seandainya ada kesulitan dapat didiskusikan didalam kuliah dan dapat melihat kunci cara penyelesaian soal latihan. yaitu dengan mengikuti petunjuk halaman yang digunakan untuk penyelesaian soal. Kunci penyelesaian soal latihan (lihat halaman): 1. (13,14). 2. (1516). 3. (16), 4. (16). 5. (17), 6. (16). 7. (19). 8. (20). 9. (24. 26. 27, 28). 10. (29). 11. (29). 12. (29.31 ;. 13. (35.36)
Universitas Gadjah Mada
27
