BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A.
Anatomi dan fisiologi Traktus urinarius Traktus urinarius atau yang sering disebut dengan saluran kemih terdiri dari
dua buah ginjal, dua buah ureter, satu buah kandung kemih ( vesika urinaria ) dan satu buah uretra. Gambar 1. Anatomi traktus urinarius normal
Sumber : http://mekar-wijaya.blogspot.com/2009/12/ginjal.html
1.
Ginjal Ginjal manusia berjumlah 2 buah, terletak dipinggang, sedikit dibawah
tulang rusuk bagian belakang. ( Daniel S, Wibowo, 2005 ) Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibanding ginjal kiri. Mempunyai ukuran panjang 7 cm dan tebal 3 cm. Terbungkus dalam kapsul yang terbuka kebawah. Diantara ginjal dan kapsul terdapat jaringan lemak yang
4
5
membantu melindungi ginjal terhadap goncangan. (Daniel S Wibowo, 2005). Ginjal mempunyai nefron yang tiap – tiap tubulus dan glomerulusnya adalah satu unit. Ukuran ginjal ditentukan oleh sejumlah nefron yang dimilikinya. Kira – kira terdapat 1,3 juta nefron dalam tiap – tiap ginjal manusia. (Ganong, 2001 ) Fungsi Ginjal : a. Menyaring dan membersihkan darah dari zat-zat sisa metabolisme tubuh. b. Mengeksresikan zat yang jumlahnya berlebihan c. Reabsorbsi (penyerapan kembali) elektrolit tertentu yang dilakukan oleh bagian tubulus ginjal d. Menjaga keseimbanganan asam basa dalam tubuh e. Menghasilkan zat hormon yang berperan membentuk dan mematangkan sel-sel darah merah (SDM) di sumsum tulang f. Hemostasis Ginjal, mengatur pH, konsentrasi ion mineral, dan komposisi air dalam darah. (Guyton, 1996 ). 2.
Ureter Ureter merupakan dua saluran dengan panjang sekitar 25 sampai 30
cm, terbentang dari ginjal sampai vesika urinaria. Fungsi satu – satunya adalah menyalurkan urin ke vesika urinaria. ( Roger Watson, 2002 )
6
3.
Vesika Urinaria Vesika urinaria adalah kantong berotot yang dapat mengempis, terletak
3 sampai 4 cm dibelakang simpisis pubis ( tulang kemaluan ). Vesika urinaria mempunyai dua fungsi yaitu : a.
Sebagai tempat penyimpanan urin sebelum meninggalkan tubuh.
b.
Dibantu uretra vesika urinaria berfungsi mendorong urin keluar tubuh. (RogerWatson, 2002 ). Didalam vesika urinaria mampu menampung urin antara 170 - 230 ml.
(Evelyn, 2002 ) 4.
Uretra Uretra adalah saluran kecil dan dapat mengembang, berjalan dari
kandung kemih sampai keluar tubuh. Pada wanita uretra pendek dan terletak didekat vagina. Pada uretra laki – laki mempunyai panjang 15 – 20 cm. ( Daniel S, Wibowo, 2005 )
B.
Pembentukan Urin Urin merupakan larutan kompleks yang terdiri dari sebagian besar air
( 96%) air dan sebagian kecil zat terlarut ( 4%) yang dihasilkan oleh ginjal, disimpan sementara dalam kandung kemih dan dibuang melalui proses mikturisi. (Evelyn C. Pearce, 2002). Proses pembentukan urin, yaitu : a. Filtrasi (penyaringan) : capsula bowman dari badan malpighi menyaring darah dalam glomerulus yang mengandung air, garam, gula, urea dan zat
7
bermolekul besar (protein dan sel darah) sehingga dihasilkan filtrat glomerulus (urin primer). Di dalam filtrat ini terlarut zat seperti glukosa, asam amino dan garam-garam. b. Reabsorbsi (penyerapan kembali) : dalam tubulus kontortus proksimal zat dalam urin primer yang masih berguna akan direabsorbsi yang dihasilkan filtrat tubulus (urin sekunder) dengan kadar urea yang tinggi. c. Sekresi (pengeluaran) : dalam tubulus kontortus distal, pembuluh darah menambahkan zat lain yang tidak digunakan dan terjadi reabsorbsi aktif ion Na+ dan Cl- dan sekresi H+ dan K+. Selanjutnya akan disalurkan ke tubulus kolektifus ke pelvis renalis. ( Roger Watson, 2002 )
C.
Pengambilan Urin Jumlah urin sangat berbeda dari seseorang ke orang lain, banyak faktor yang
berpengaruh, maka penting artinya untuk memilih contoh urin menurut tujuan pemeriksaan. 1.
Syarat – syarat Penampung Urin Botol penampung urin harus bersih dan kering, adanya air dan kotoran
dalam wadah berarti adanya kuman – kuman yang kelak berkembang biak dalam urin dan mengubah susunannya. (Gandasoebrata, 2006 ) Wadah urin yang terbaik adalah yang bermulut lebar dapat disumbat rapat dan terbuat dari gelas. Sebuah wadah yang volumenya 300 ml, mencukupi untuk urin sewaktu tetapi jika hendak mengumpulkan urin, dipakai yang lebih besar. Untuk pemeriksaan ini wadah tidak perlu steril tetapi harus bersih dan kering. (Gandasoebrata, 2006 ).
8
2.
Macam – macam Contoh Urin. a.
Urin Sewaktu. Urin sewaktu adalah urin yang dikeluarkan pada satu waktu yang tidak ditentukan dengan khusus. Urin ini cukup baik untuk pemeriksaan rutin yang
menyertai
pemeriksaan
badan
tanpa
tanda
khusus.
(Gandasoebrata, 2006) b.
Urin Pagi Urin pagi adalah urin yang pertama kali dikeluarkan pada pagi hari setelah bangun tidur. Urin ini lebih pekat dari urin yang dikeluarkan pada siang hari, jadi baik untuk pemeriksaan sedimen, berat jenis, dan protein. (Gandasoebrata, 2006 )
c.
Urin 24 Jam Urin 24 jam adalah urin yang dikeluarkan dan dikumpulkan selama 24 jam. Untuk pengumpulan urin ini diperlukan botol yang besar dan dapat ditutup rapat, botol ini harus bersih dan biasanya memerlukan pengawet. (Gandasoebrata, 2006 )
d.
Urin Postprandial Urin Postprandial yaitu urin yang pertama kali dikeluarkan 1,5 – 3 jam setelah makan, sangat baik untuk pemeriksaan terhadap reduksi dan kelainan sedimen. ( Gandasoebrata, 2006 )
e.
Urin 2 Gelas dan urin 3 Gelas pada Orang Lelaki.
Penampungan ini dipakai pada pemeriksaan urologis dan dimaksudkan untuk mendapatkan gambaran tentang letaknya lesi atau radang lain yang
9
mengakibatkan adanya nanah atau darah dalam urin seorang laki- laki. Penderita harus berkemih langsung ke dalam gelas – gelas itu tanpa menghentikan aliran urinnya. a. Pada gelas pertama ditampung 20 – 40 ml urin yang mula – mula keluar. b. Ke dalam gelas kedua dimasukkan urin berikutnya, kecuali beberapa ml terakhir dikeluarkan.Urin ini berisi unsur – unsur dari kantong kencing. c. Beberapa ml urin terakhir ditampung dalam gelas ketiga dan urin ini diharapkan akan mengandung unsur – unsur khusus dari pars prostatica uretra serta getah yang terperas keluar dari akhir berkemih. (Gandasoebrata, 2006) 3.
Macam – macam Pengawet Urin Urin yang disimpan mungkin akan terjadi perubahan susunan oleh kuman –
kuman, hal ini disebabkan karena urin untuk pemeriksaan ini tidak dikumpulkan dan ditampung secara steril. Jika urin terpaksa harus disimpan beberapa lama sebelum dilakukan pemeriksaan maka dipakai suatu teknik pengawet untuk menghambat perubahan susunannya. (Gandasoebrata, 2006 ) Macam-macam pengawet urin adalah : a. Toluen Dipakai sebanyak 2 – 5 ml untuk pengawet urin 24 jam. Pengawet ini baik
untuk
mengawetkan
(Gandasoebrata, 2006)
glukosa,
aseton
dan
aseto
asetat.
10
b. Formaldehid Dipakai sebanyak 1 – 2 ml larutan formaldehid 40% untuk urin 24 jam, pemakaian bahan pengawet terlalu besar akan mengadakan reduksi terhadap tes reduksi. (Gandasoebrata, 2006 ) c. Thymol Dipakai sebanyak 0,1 gram thymol untuk 100 ml urin. Baik untuk semua jenis pengawet dan menyebabkan false positif untuk pemeriksaan protein. ( Gandasoebrata, 2006) d. Asam Sulfat Pekat Dipakai untuk penetapan kuantitatif kalsium nitrogen dan zat organik lain. Jumlah pemakaian pengawet ini diberikan sampai pH urin tetap rendah dari 4,5. ( Gandasoebrata, 2006)
D.
Infeksi Traktus Urinarius 1. Definisi Infeksi adalah masuknya kuman atau bibit penyakit ke dalam tubuh. Infeksi traktus urinarius adalah infeksi dimana pada urin yang diperiksa ditemukan mikroorganisme dalam jumlah lebih dari normal. 2. Epidemiologi Infeksi traktus urinarius akut sangat sering terjadi, paling sedikit melibatkan 15 % dari semua wanita pada suatu waktu dalam hidupnya. Beberapa penyelidikan menunjukkan bahwa 20 % dari wanita – wanita dewasa hingga usia lanjut, setiap tahun mengalami disuria
11
(nyeri waktu berkemih ). Pria jarang terkena infeksi simtomatis sampai sesudah umur 45 tahun, kecuali jika terdapat kelainan urologis. ( Basuki B Purnomo, 2007 ) 3. Etiologi Berbagai mikroorganisme dapat menginfeksi saluran kemih tetapi yang paling sering adalah basil gram negatif. Eschericia coli menyebabkan kira – kira 90% infeksi akut pada penderita tanpa kelainan urologis dan kalkuli selain itu bakteri lain misalnya Proteus, Klebsiella,Enterobacter, Serratia, dan Pseudomonas bertanggung jawab atas sebagian kecil infeksi tanpa komplikasi. ( Basuki B Purnomo, 2007) Penyebab lain infeksi traktus urinarius bisa karena terlalu lama menahan kencing, kurang minum, penggunaan toilet umum yang tidak bersih, kebiasaan cebok yang salah dan katerisasi. 4. Patogenitas Sejauh ini diketahui bahwa saluran kemih atau urin bebas dari mikroorganisme atau steril. Infeksi saluran kemih terjadi
pada saat
mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan berbiak di dalam media urin. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui cara : a. Ascending, yaitu kolonisasi kuman di sekitar uretra. b. Hematogen, yaitu masuknya kuman melalui uretra ke buli – buli. c. Limfogen, yaitu penempelan kuman dinding buli – buli. d. Langsung dari organ sekitarnya yang sebelumnya telah terinfeksi, yaitu masuknya kuman melalui ureter ke ginjal.
12
Kuman penyebab infeksi traktus urinarius pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus dan hidup secara komersal di dalam introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum dan daerah sekitar anus. (Basuki B Purnomo, 2007 )
E.
Macam – macam Infeksi Traktus Urinarius 1. Glomerulonefritis Akut Glomerulonefritis akut adalah peradangan glomerulus secara mendadak. Peradangan akut glomerulus terjadi akibat peradangan komplek antigen dan antibodi di kapiler – kapiler glomerulus. Komplek biasanya terbentuk 7 – 10 hari setelah infeksi faring atau kulit oleh Streptococcus
(glomerulonefritis pascastreptococcus ) tetapi dapat
timbul setelah infeksi lain. ( Corwin, Elizabeth J, 2000 ) 2. Glomerulonefritis Kronik Glomerulonefritis kronik adalah peradangan yang lama dari sel – sel glomerulus. Kelainan ini dapat terjadi akibat glomerulonefritis akut yang tidak membaik atau timbul secara spontan. Glomerulonefritis kronik sering timbul beberapa tahun setelah cidera dan peradangan glomerulus sub klinis yang disertai oleh hematuria (darah dalam urin) dan proteinuria ( protein dalam urin ) ringan, yang sering menjadi penyebab adalah diabetes mellitus dan hipertensi kronik. Hasil akhir dari peradangan adalah pembentukan jaringan parut dan menurunnya fungsi glomerulus. Pada pengidap diabetes yang mengalami hipertensi
13
ringan, memiliki prognosis fungsi ginjal jangka panjang yang kurang baik. ( Corwin, Elizabeth, J. 2000 ) 3. Pielonefritis Akut Pielonefritis akut adalah infeksi pada ginjal yang biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih, dapat terjadi di satu atau ke dua ginjal. Gejala – gejala umumnya timbul secara cepat dalam beberapa jam atau hari dan mencakup demam yang sering 103 F atau lebih, menggigil kedinginan, nyeri pinggang dan disuria. ( Corwin, Elizabeth, J. 2000 ) 4. Pielonefritis Kronik Pielonefritis kronik adalah infeksi pada ginjal itu sendiri, dapat terjadi akibat infeksi berulang, dan biasanya dijumpai pada penderita batu. Gejala–gejala umum seperti demam, menggigil, nyeri pinggang, dan disuria. Atau memperlihatkan gambaran mirip dengan pielonefritis akut, tetapi juga menimbulkan hipertensi dan gagal ginjal. ( Corwin, Elizabeth, J. 2000 ) 5. Sistitis Sistitis adalah infeksi kandung kemih, merupakan tempat tersering untuk infeksi. Gejala yang timbul yaitu disuria ( nyeri waktu berkemih ). Peningkatan frekuensi berkemih, perasaan ingin berkemih, adanya sel – sel darah putih dalam urin, nyeri punggung bawah / suprapubis, demam yang disertai adanya darah dalam urin pada kasus yang parah. ( Corwin, Elizabeth , J. 2000 )
14
6. Gagal ginjal. Penyakit Gagal Ginjal adalah suatu penyakit dimana fungsi organ ginjal mengalami penurunan hingga akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama sekali dalam hal penyaringan pembuangan elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan cairan dan zat kimia tubuh seperti sodium dan kalium di dalam darah atau produksi urin. Gagal ginjal yang terjadi secara mendadak adalah gagal ginjal akut. Gagal ginjal yang berkaitan dengan menurunnya fungsi ginjal secara progresif irreversible disebut gagal ginjal kronik, biasanya timbul beberapa tahun setelah penyakit atau kerusakan ginjal. (Corwin, Elizabeth, J . 2000) F.
Pemeriksaan Makroskopis dan Mikroskopis Urin Untuk mengetahui adanya infeksi traktus urinarius, maka dilakukan pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis urin. 1. Pemeriksaan Makroskopis Urin Pemeriksaan makroskopis adalah pemeriksaan yang dilakukan langsung dengan mata tanpa penambahan reagen atau zat kimia tertentu. Pemeriksaan makroskopis ini meliputi pemeriksaan volume, warna, kejernihan, bau. Untuk pemeriksaan derajat keasaman ( pH ) dan berat jenis dilakukan dengan tes cepat multistick. a. Volume Urin Mengukur volume urin bermanfaat untuk ikut menentukan adanya gangguan faal ginjal , kelainan dalam kesetimbangan cairan
15
badan dan berguna untuk menafsirkan hasil pemeriksaan kuantitatif dan semi kuantitatif urin. Volume urin dewasa normal daerah tropis untuk urin 24 jam berkisar antara 750 ml dan 1250 ml. Faktor yang mempengaruhi jumlah urin adalah : suhu, iklim, jenis dan jumlah makanan, pekerjaan jasmani, banyaknya keringat yang dikeluarkan, umur dan luas permukaan badan. (Gandasoebrata, 2006 ) b. Warna Urin. Warna urin yang dikeluarkan tergantung dari konsentrasi dan sifat bahan yang larut dalam urin. Warna urin dapat berubah oleh karena : obat – obatan, makanan, serta penyakit yang diderita. Warna urin normal: Putih jernih, kuning muda atau kuning. Warna urin berhubungan dengan derasnya diuresis ( banyak kencing ), lebih besar diuresis lebih condong putih jernih. Warna kuning urin normal disebabkan antara lain oleh urocrom dan urobilin. Pada keadaan dehidrasi atau demam, warna urin lebih kuning dan pekat dari biasa ginjal normal. ( Gandasoebrata, 2006 ) Adanya infeksi traktus uranius urin akan berwarna putih seperti susu yang disebabkan oleh bakteri, lemak dan adanya silinder. Warna urin patologis lain adalah : b.1) Warna kuning coklat ( seperti teh ) penyebabnya adalah bilirubin. b.2) Warna merah coklat penyebabnya hemoglobinuria dan porpyrin.
16
b.3) Warna merah dengan kabut coklat penyebabnya darah dengan pigmen– pigmen darah. b.4) Warna coklat hitam penyebabnya melanin dan warna hitam disebabkan oleh pengaruh obat - obatan. (Kee, Joyce LeFever,1997) c. Kekeruhan Urin yang baru dikemihkan biasanya jernih. Kekeruhan yang timbul bila urin didiamkan beberapa jam disebabkan oleh berkembangnya kuman Kekeruhan ringan bisa disebabkan oleh nubecula. Pada infeksi traktus urinarius, urin akan keruh sejak dikemihkan yang disebabkan lendir, sel – sel epitel dan lekosit lama – lama mengendap. ( Gandasoebrata, 2006 ) d. Bau Urin Biasanya spesifik. Normal baunya tidak keras. Bau khusus pada urin dapat disebabkan oleh makanan misalnya : jengkol, pete, durian dan yang disebabkan obat – obatan, misalnya : mentol, terpentin. Pada karsinoma saluran kemih, urin akan berbau amoniak karena adanya kuman yang menguraikan ureum dalam urin. ( Gandasoebrata, 2006 ) e. Derajat keasaman Urin ( pH ). Derajat keasaman urin harus diukur pada urin baru, pH urin dewasa normal adalah 4,6 – 7,5. pH urin 24 jam biasanya asam, hal ini disebabkan karena zat – zat sisa metabolisme badan yang
17
biasanya bersifat asam. Penentuan pH urin berguna pada gangguan cairan badan elektrolit serta pada infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh kuman yang menguraikan ureum. Adanya bakteriurea urin akan bersifat alkalis.( Gandasoebrata, 2006) f. Berat Jenis Urin. ( BJ Urin ) Berat jenis urin yaitu mengukur jumlah larutan yang larut dalam urin. Pengukuran BJ ini untuk mengetahui daya konsentrasi dan data dilusi ginjal. Normal berat jenis berbanding terbalik dengan jumlah urin. Berat jenis urin erat hubungannya dengan diuresis, makin rendah diuresis makin tinggi berat jenisnya dan sebaliknya. Normal berat jenis adalah 1003 – 1030. Tingginya berat jenis memberikan kesan tentang pekatnya urin, jadi bertalian dengan faal pemekat ginjal.(Gandasoebrata, 2006) 2. Pemeriksaan Mikroskopis Urin Pada pemeriksaan ini digunakan urin yang baru dikemihkan untuk menghindari perubahan morfologi unsur sedimen. Syarat – syarat pemeriksaan sedimen adalah : a. Sebaiknya dipakai urin baru, bila tidak bisa maka sebaiknya disimpan pada kulkas maksimal 1 jam atau disimpan dengan diberi pengawet. b. Sebaiknya digunakan urin pagi karena urin pagi lebih kental dan bahan – bahan yang terbentuk belum rusak atau lisis.
18
c. Botol penampung harus bersih
dan dihindari dari kontaminasi.
( Gandasoebrata, 2006 ) Yang dapat ditemukan pada pemeriksaan mikroskopis adalah : a. Eritrosit.
Normal jumlah eritrosit adalah 0 – 1 / LPB. Pada keadaan
normal eritrosit bisa berasal dari seluruh traktus urogenitalis. Kadang – kadang perdarahan saluran kemih bagian bawah menimbulkan bekuan darah dalam urin. Bentuk eritrosit normal adalah cakram bikonkaf, diameter
7 ,
warna hijau pucat dan jernih. (Gandasoebrata, 2006 ) b. Lekosit. Normal jumlah lekosit adalah 4 – 5 / LPB. Lekosit dapat berasal dari seluruh traktus urogenitalis. Lekosit dalam urin umumnya berupa segmen, dalam urin asam lekosit atau pus biasanya mengerut, pada urin lindi lekosit akan mengembang dan cenderung mengelompok. Lekosit umumnya lebih besar dari eritrosit dan lebih kecil dari sel epitel. (Gandasoebrata,2006) c. Torak , silinder. Tempat pembentukan silinder adalah tubuli ginjal. Dan adanya silinder dalam jumlah yang banyak dalam urin menandakan adanya kelainan pada ginjal. ( Gandasoebrata, 2006 ) d. Sel Epitel. Bentuk sel epitel saluran kemih berbeda – beda dari bagian atas sampai bawah. Adanya sel epitel berasal dari traktus urogenetalis bagian atas menunjukkan adanya pelepasan
abnormal dari sel epitel
tersebut. (Gandasoebrata, 2006 ) e. Kristal. Adanya kristal dalam urin kurang bermanfaat kecuali apabila ditemukan kristal cystin atau sulfa. Adapun kristal – kristal dalam urin normal:
untuk klinik,
19
a. Dalam urin asam ; asam urat, natrium urat dan jarang sekali calsium sulfat. Kristal asam urat biasanya berwarna kuning. b.
Dalam urin asam atau yang netral atau yang agak lindi ; calsium oksalat, dan kadang – kadang asam hipurat.
c.
Dalam urin lindi atau kadang – kadang dalam netral ; ammonium – magnesium fosfat ( triplefosfat ) dan jarang – jarang calsium fosfat.
d. Dalam urin lindi ; calsium carbonat dan calsium fosfat.( Gandasoebrata, 2006 ) f. Bakteri , Spermatozoa , Protozoa, dll.
Adanya infeksi pada traktus
urogenitalis akan menunjukkan adanya bakteriuria. Spermatozoa tidak menunjukkan gejala klinis.
