BAB II KONSEP TEORI GASTROENTERITIS
A. Pengertian Gastroenteritis adalah inflamasi pada daerah lambung dan intestinal yang disebabkan oleh bakteri yang bermacam-macam, virus dan parasit yang pathogen (Whaley & Wong’s,1995). Gastroenteritis adalah kondisi dengan karakteristik adanya muntah dan diare yang disebabkan oleh infeksi, alergi atau keracunan zat makanan (Marlenan Mayers,1995). Diare adalah defekasi encer lebih dari tiga kali sehari dengan atau tanpa darah dan atau tanpa lendir dalam tinja, terjadi secara mendadakdan berlangsung kurang dari tujuh hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat (Hadi Sujono, 1999). Dari ketiga pengertian diatas penulis dapat menyimpulkan bahwa gastroentritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri, virus dan parasit yang patogen yang berlangsung kurang dari tujuh hari.
B. Etiologi Penyebab dari diare akut antara lain : 1. Faktor Infeksi
7
a. Infeksi Internal : infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Meliputi infeksi internal sebagai berikut : 1) Infeksi Virus a) Retovirus Retovirus merupakan penyebab tersering diare akut pada bayi, sering didahulu atau disertai dengan muntah. Biasanya timbul sepanjang tahun terutama pada musim dingin.. Dapat ditemukan demam atau muntah. b) Enterovirus Biasanya timbul pada musim panas. c) Adenovirus Sering timbul sepanjang tahun, menyebabkan gejala pada saluran pencernaan/pernafasan. 2) Bakteri a) Sigella Semusim, puncaknya pada bulan Juli-September. Insiden paling tinggi pada umur 1-5 tahun. Dapat dihubungkan dengan kejang demam. Gejala muntah tidak menonjol. Terdapat sel polos dalam feses dan sel batang dalam darah.
8
b) Salmonella Biasanya menyerang semua umur tetapi lebih tinggi di bawah umur 1 tahun. Bakteri menembus dinding usus. Gejala yang sering muncul diantaranya feses berdarah, mukoid, mungkin ada peningkatan temperature, muntah tidak menonjol, terdapat sel polos dalam feses, masa inkubasi 6-40 jam, lamanya 2-5 hari, organisme dapat ditemukan pada feses selama berbulan-bulan. c) Escherichia coli Baik yang menembus mukosa (feses berdarah) atau yang menghasilkan enterotoksin. Pasien (biasanya bayi) dapat terlihat sangat sakit. d) Campylobacter Biasanya bersifat invasis (feses yang berdarah dan bercampur mukus) pada bayi dapat menyebabkan diare berdarah tanpa manifestasi klinik yang lain. Gejala yang sering timbul kram abdomen yang hebat, muntah / dehidrasi jarang terjadi e) Yersinia Enterecolitica Gejala yang sering timbul adalah feses mukosa, sering didapatkan sel polos pada feses, mungkin ada nyeri abdomen yang berat, diare selama 1-2 minggu, sering menyerupai apendicitis.
9
3) Infeksi Parasit Cacing (ascaris, tricurus, oyyuris, strongyloides, protozoa, jamur) b. Infeksi Parenteral Ialah infeksi diluar alat pencernaan seperti otitis media akut (OMA), tonsillitis, bronkopneumoni, ensefalitis dan lain-lain. 2. Faktor Non Infeksi a. Malabsorbsi 1) Malabsorbsi karbohidrat disakarida (intoleransi, laktosa, maltosa, dan sukrosa), non sakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktosa. 2) Malabsorbsi lemak 3) Malabsorbsi protein : asam amino, B-laktoglobulin. b. Faktor makanan Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan c. Faktor Psikologis Rasa takut dan cemas (jarang, tetapi dapat terjadi pada anak yang besar). d. Faktor Imun Defisiensi imun terutama SIAg (Secretory Imunoglobulin A) yang mengakibatkan terjadinya berlipat gandanya bakteri / flora usus dan jamur terutama candida (Suharyono 2003, Mansyoer Arif 2000, Ngastiyah 1997)
10
Gambar 1. Anatomi Sistem Pencernaan
11
Gambar 2. Fisiologi Sistem Pencernaan
12
Gambar 3. Anatomi Sistem Intestinal
C. Anatomi dan Fisiologi Sistem Pencernan Anatomi saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan (faring), kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu. Fisiologi sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut sampai anus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima makanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran darah serta membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisa proses tersebut dari tubuh.
13
Anatomi dan fisiologi sistem pencernaan yaitu : 1. Mulut Merupakan suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan dan air. Mulut merupakan bagian awal dari sistem pencernaan lengkap yang berakhir di anus. Mulut merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan. Bagian dalam dari mulut dilapisi oleh selaput lendir. Pengecapan dirasakan oleh organ perasa yang terdapat di permukaan lidah. Pengecapan sederhana terdiri dari manis, asam, asin dan pahit. Penciuman dirasakan oleh saraf olfaktorius di hidung, terdiri dari berbagai macam bau. Makanan dipotong-potong oleh gigi depan (incisivus) dan di kunyah oleh gigi belakang (molar, geraham), menjadi bagian-bagian kecil yang lebih mudah dicerna. Ludah dari kelenjar ludah akan membungkus bagian-bagian dari makanan tersebut dengan enzim-enzim pencernaan dan mulai mencernanya. Ludah juga mengandung antibodi dan enzim (misalnya lisozim), yang memecah protein dan menyerang bakteri secara langsung. Proses menelan dimulai secara sadar dan berlanjut secara otomatis. 2. Tenggorokan ( Faring) Merupakan penghubung antara rongga mulut dan kerongkongan. Didalam lengkung faring terdapat tonsil (amandel) yaitu kelenjar limfe yang banyak mengandung kelenjar limfosit dan merupakan pertahanan terhadap infeksi, disini terletak bersimpangan antara jalan nafas dan jalan makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan rongga hidung,
14
didepan ruas tulang belakang keatas bagian depan berhubungan dengan rongga hidung, dengan perantaraan lubang bernama koana, keadaan tekak berhubungan dengan rongga mulut dengan perantaraan lubang yang disebut ismus fausium. Tekak terdiri dari bagian superior yaitu bagian yang sama tinggi dengan hidung, bagian media yaitu bagian yang sama tinggi dengan mulut dan bagian inferior yaitu bagian yang sama tinggi dengan laring. Bagian superior disebut nasofaring, pada nasofaring bermuara tuba yang menghubungkan tekak dengan ruang gendang telinga. Bagian media disebut orofaring, bagian ini berbatas ke depan sampai di akar lidah. Bagian inferior disebut laringofaring yang menghubungkan orofaring dengan laring. 3. Kerongkongan (Esofagus) Kerongkongan adalah tabung (tube) berotot pada vertebrata yang dilalui sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam lambung.
Makanan
berjalan
melalui
kerongkongan
dengan
menggunakan proses peristaltik. Sering juga disebut esofagus. Esofagus bertemu dengan faring pada ruas ke-6 tulang belakang. Menurut histologi, esofagus dibagi menjadi tiga bagian yaitu bagian superior (sebagian besar adalah otot rangka), bagian tengah (campuran otot rangka dan otot halus), serta bagian inferior (terutama terdiri dari otot halus).
15
4. Lambung Merupakan organ otot berongga yang besar, yang terdiri dari tiga bagian yaitu kardia, fundus dan antrium. Lambung berfungsi sebagai gudang makanan, yang berkontraksi secara ritmik untuk mencampur makanan dengan enzim-enzim. Sel-sel yang melapisi lambung menghasilkan 3 zat penting : a) Lendir Lendir melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung.
Setiap
kelainan
pada
lapisan
lendir
ini,
bisa
menyebabkan kerusakan yang mengarah kepada terbentuknya tukak lambung. b) Asam klorida (HCl) Asam klorida menciptakan suasana yang sangat asam, yang diperlukan oleh pepsin guna memecah protein. Keasaman lambung yang tinggi juga berperan sebagai penghalang terhadap infeksi dengan cara membunuh berbagai bakteri. c) Prekursor pepsin (enzim yang memecahkan protein) 5. Usus halus (usus kecil) Usus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran pencernaan yang terletak di antara lambung dan usus besar. Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang membantu melarutkan pecahan-pecahan makanan yang
16
dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula dan lemak. Lapisan usus halus terdiri dari lapisan mukosa (sebelah dalam), lapisan otot melingkar, lapisan otot memanjang dan lapisan serosa. Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua belas jari (duodenum), usus kosong (jejunum), dan usus penyerapan (ileum). a) Usus Dua Belas Jari (Duodenum) Usus dua belas jari atau duodenum adalah bagian dari usus halus yang terletak setelah lambung dan menghubungkannya ke usus kosong (jejunum). Bagian usus dua belas jari merupakan bagian terpendek dari usus halus, dimulai dari bulbo duodenale dan berakhir di ligamentum treitz. Usus dua belas jari merupakan organ retroperitoneal, yang tidak terbungkus seluruhnya oleh selaput peritoneum. pH usus dua belas jari yang normal berkisar pada derajat sembilan. Pada usus dua belas jari terdapat dua muara saluran yaitu dari pankreas dan kantung empedu. Lambung melepaskan makanan ke dalam usus dua belas jari (duodenum), yang merupakan bagian pertama dari usus halus. Makanan masuk ke dalam duodenum melalui sfingter pilorus dalam jumlah yang bisa di cerna oleh usus halus. Jika penuh, duodenum akan megirimkan sinyal kepada lambung untuk berhenti mengalirkan makanan.
17
b) Usus Kosong (Jejenum) Usus kosong atau jejunum adalah bagian kedua dari usus halus, di antara usus dua belas jari (duodenum) dan usus penyerapan (ileum). Pada manusia dewasa, panjang seluruh usus halus antara 2-8 meter, 1-2 meter adalah bagian usus kosong. Usus kosong dan usus penyerapan digantungkan dalam tubuh dengan mesenterium. Permukaan dalam usus kosong berupa membran mukus dan terdapat jonjot usus (vili), yang memperluas permukaan dari usus. c) Usus Penyerapan (Illeum) Usus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus halus. Pada sistem pencernaan manusia ileum memiliki panjang sekitar 24 m dan terletak setelah duodenum dan jejunum, dan dilanjutkan oleh usus buntu. Ileum memiliki pH antara 7 dan 8 (netral atau sedikit basa) dan berfungsi menyerap vitamin B12 dan garamgaram empedu. 6. Usus Besar (Kolon) Usus besar atau kolon adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Usus besar terdiri dari kolon asendens (kanan), kolon transversum, kolon desendens (kiri), kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum) Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting,
18
seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare. 7. Usus Buntu (Sekum) Usus buntu atau sekum adalah suatu kantung yang terhubung pada usus penyerapan serta bagian kolon menanjak dari usus besar 8. Umbai Cacing (Appendix) Umbai cacing atau apendiks adalah organ tambahan pada usus buntu. Infeksi pada organ ini disebut apendisitis atau radang umbai cacing. Apendisitis yang parah dapat menyebabkan apendiks pecah dan membentuk nanah di dalam rongga abdomen atau peritonitis (infeksi rongga abdomen). Umbai cacing terbentuk dari caecum pada tahap embrio. Dalam orang dewasa, umbai cacing berukuran sekitar 10 cm tetapi bisa bervariasi dari 2 sampai 20 cm. Walaupun lokasi apendiks selalu tetap, lokasi ujung umbai cacing bisa berbeda - bisa di retrocaecal atau di pinggang (pelvis) yang jelas tetap terletak di peritoneum. 9. Rektum dan Anus Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara feses. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada
19
kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB). Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material di dalam rektum akan memicu sistem saraf yang menimbulkan keinginan untuk melakukan defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, sering kali material akan dikembalikan ke usus besar, di mana penyerapan air akan kembali dilakukan. Jika defekasi tidak terjadi untuk periode yang lama, konstipasi dan pengerasan feses akan terjadi. Orang dewasa dan anak yang lebih tua bisa menahan keinginan ini, tetapi bayi dan anak yang lebih muda mengalami kekurangan dalam pengendalian otot yang penting untuk menunda BAB. Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lannya dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh otot sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi (buang air besar) yang merupakan fungsi utama anus. 10. Pankreas Pankreas adalah organ pada sistem pencernaan yang memiliki dua fungsi utama yaitu menghasilkan enzim pencernaan serta beberapa hormon penting seperti insulin. Pankreas terletak pada bagian posterior perut dan berhubungan erat dengan duodenum (usus dua belas jari). Pankraes terdiri dari 2 jaringan dasar yaitu asini yang berfungsi menghasilkan enzim-enzim pencernaan dan pulau pankreas yang
20
berfungsi
menghasilkan
hormon.
Pankreas
melepaskan
enzim
pencernaan ke dalam duodenum dan melepaskan hormon ke dalam darah. Enzim yang dilepaskan oleh pankreas akan mencerna protein, karbohidrat dan lemak. Enzim proteolitik memecah protein ke dalam bentuk yang dapat digunakan oleh tubuh dan dilepaskan dalam bentuk inaktif. Enzim ini hanya akan aktif jika telah mencapai saluran pencernaan. Pankreas juga melepaskan sejumlah besar sodium bikarbonat, yang berfungsi melindungi duodenum dengan cara menetralkan asam lambung. 11. Hati Hati merupakan sebuah organ yang terbesar di dalam badan manusia dan memiliki berbagai fungsi, beberapa diantaranya berhubungan dengan pencernaan. Organ ini berperan penting dalam metabolisme dan memiliki beberapa fungsi dalam tubuh termasuk penyimpanan glikogen, sintesis protein plasma, dan penetralan obat. Zat-zat gizi dari makanan diserap ke dalam dinding usus yang kaya akan pembuluh darah yang kecil-kecil (kapiler). Kapiler ini mengalirkan darah ke dalam vena yang bergabung dengan vena yang lebih besar dan pada akhirnya masuk ke dalam hati sebagai vena porta. Vena porta terbagi menjadi pembuluh-pembuluh kecil di dalam hati, dimana darah yang masuk diolah. Hati melakukan proses tersebut dengan kecepatan tinggi, setelah darah diperkaya dengan zat-zat gizi, darah dialirkan ke dalam sirkulasi umum.
21
12. Kandung empedu Kandung empedu adalah organ berbentuk buah pir yang dapat menyimpan sekitar 50 ml empedu yang dibutuhkan tubuh untuk proses pencernaan. Pada manusia, panjang kandung empedu adalah sekitar 710 cm dan berwarna hijau gelap (bukan karena warna jaringannya, melainkan karena warna cairan empedu yang dikandungnya). Organ ini terhubungkan dengan hati dan usus dua belas jari melalui saluran empedu. Empedu memiliki 2 fungsi penting yaitu membantu pencernaan dan penyerapan lemak serta bererperan dalam pembuangan limbah tertentu dari tubuh, terutama haemoglobin (Hb) yang berasal dari penghancuran sel darah merah dan kelebihan kolesterol. ( Syarifuddin, 1999 )
D. Patofisiologi Proses terjadinya diare dilihat dari beberapa faktor penyebab antara lain : 1. Faktor Kelainan pada Saluran Makanan Kelainan pada lambung, usus halus dan usus besar yang disebabkan untuk penyakit antara lain akilia gastrika, humor, pasca gastrektomi, vagotomi, vistula intestinal. Obstruksi intestinal parsial, divertikulosis, kolitis ulerosa, poliposis dan endotriatis dapat mengakibatkan perubahan pergerakan pada dinding usus. Jika pergerakan dinding unsur
menurun
(normal
5–30x/menit)
hal
ini
menyebabkan
perkembang biakan bakteri bertambah dalam rongga usus atau jika
22
pergerakan dinding usus meningkat, peristaltik usus juga meningkat, sehingga terjadi percepatan kontak makanan dengan permukaan usus, makanan lebih cepat masuk kedalam lumen usus dan kolon, kolon bereaksi cepat untuk mengeluarkan isinya sehingga terjadi hipersekresi yang menambah keenceran tinja. 2. Faktor kelainan diluar saluran pencernaan Kelainan diluar saluran pencernaan yang dapat mengakibatkan diare dibagi atas : a) Faktor penyakit Faktor penyakit seperti pankreatitis, uremia, dan penyakit kolagen. Kelainan endokrin (hipertiroidisme, DM, penyakit addison). Berdasarkan dari sifat dan karakteristik penyakit ini dalam keadaan bereaksi, saluran pencernaan berespon terhadap relaksi penyakit tersebut yang menyebabkan gangguan pegerakan usus bisa menurun atau meningkat normal 5–30x/menit sehingga terjadi hipersekresi oleh usus yang mengakibatkan diare. b) Faktor psikologis / neurologis Adanya rasa cemas dan takut akan mempengaruhi hipotalamus yang dapat mengakibatkan penyerapan makanan, air dan elektrolit terganggu. Hal ini dapat mengakibatkan hiperperistaltaik pada kolon sehingga terjadi penambahan jumlah cairan dalam kolon dan mengakibatkan diare.
23
3. Faktor Infeksi Parasit, bakteri, virus dan jamur yang masuk ke dalam lambung akan dinetralisasi oleh asam lambung (HCL), mikroorganisme tersebut bisa mati atau tetap hidup, jika masih hidup mikroorganisme tersebut akan masuk ke dalam usus halus dan berkembang biak. Didalam usus halus akan mengeluarkan toksin yang sifatnya merusak vili-vili usus dan dapat meningkatkan peristaltis usus sehingga penyerapan makanan, air, dan elektrolit terganggu, terjadilah hipersekresi yang mengakibatkan diare. 4. Faktor Makanan Makanan yang terkontaminasi, mengandung kimia beracun, basi, masuk melalui mulut ke dalam lambung. Didalam lambung makanan akan dinetralisir oleh asam lambung. Apabila lolos, makanan yang mengandung zat kimia beracun akan sulit diserap oleh usus halus dan bersifat merusak, reaksi usus akan mengeluarkan cairan sehingga terjadi peningkatan jumlah cairan dalam usus yang mengakibatkan diare. ( Ngastiyah 2005, Syarifuddin 1999, Barbara C Long 1999 )
E. Manifestasi Klinis Mula-mula anak cengeng, gelisah, suhu tubuh naik, nafsu makan berkurang kemudian timbul diare. Tinja mungkin disertai lendir dan darah. Warna tinja makin lama berubah kehijauan karena bercampur dengan
24
empedu. Daerah anus dan sekitarnya timbul luka lecet karena sering defekasi dan tinja yang asam akibat laktosa yang tidak diabsorbsi usus selama diare. Gejala muntah dapat timbul sebelum atau selama diare dan dapat disebabkan karena lambung turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan cairan
terus
elektrolit.
Bila kehilangan
berlangsung tanpa pergantian yang memadai gejala
dehidrasi mulai tampak yaitu : BB turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun cekung (bayi), selaput lendir bibir dan mulut, serta kulit kering. Bila terus berlanjut, akan terjadi renjatan hypovolemik dengan gejala takikardi, denyut jantung menjadi cepat, nadi lemah dan tidak teraba, tekanan daran turun, pasien tampak lemah dan kesadaran menurun, karena kurang cairan, deuresis berkurang (oliguria-anuria). Bila terjadi asidosis metabolik pasien akan tampak pucat, nafas cepat dan dalam. ( Ngastiyah, 2005 )
25
F. Pathways Keperawatan Inf. (Bakteri, Virus, Parasit) Mal Aborsi makanan di usus makanan beracun faktor psikologis
Reaksi inflamasi
Pergeseran cairan dan elektrolit ke rongga usus
Kerusakan mukosa usus
Rangsangan Saraf Parasimpatis Meningkat
Isi rongga usus meningkat Tubuh Kehilangan cairan dan elektrolit
Kekurangan valume cairan dan elektrolit
Motilitas usus terganggu
Gangguan eliminasi fekal
Kehilangan ion kalsium, air
Hiperperistaltik
Frekuensi BAB meningkat / diare
Asidosis Metabolik Feses bersifat asam Pernapasan kusmaul
Pada bagian darah tidak merata
Pelepasan aldosteron menurun
Bagian sirkulasi
Reabsobrsi natrium dalam ginjal menurun
Perfusi jaringan berkurang Hipoksia sianosis
Bakteri tumbuh banyak Metabolise karbohidrat oleh bakteri Gas, H2, CO2
Gangguan integritas kulit
Kembung
Iritasi mukosa usus Anoreksia mual muntah
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Gangguan rasa nyaman nyeri akut
Syok Produksi urin menurun Gagal ginjal Penurunnan cairan Dehidrasi
( Ngastiyah 2005, Syaifuddin 1994 , Barbara C Long 1999 )
26
G. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium. a) Pemeriksaan feses : makroskopis pH dan kadar gula jika diduga ada intoleransi gula (sugar intoleransi) biakan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji resistensi terhadap berbagai anti biotika (pada diare persisten). b) Pemeriksaan darah : pemeriksaan darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama natrium,kalsium,kalium dan protein serum pada diare yang disrtai kejang). Dapat terjadi gangguan elektrolit dan gangguan asam basa,pH asam, clinictest dapat (+) = diare osmotic. Leukosit >5 / LPB (birumetilen) = disentri. Biakan dan tes sensitivitas untuk etiologi bakteri / terapi .ELISA (bila memungkinkan untuk etiologi virus) c) Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah astrup, bila memungkinkan dengan menentukan pH keseimbangan analisa gas darah atau astrup. d) Pemeriksaan kadar ureum dan creatinin untuk mengetahui faal ginjal. 2. Pemeriksaan elektrolit intubasi duodenum untuk mengetahui jasad renik atau parasit secara kuantitatif, terutama dilakukan pada penderita diare kronik. ( FKUI, 2000 )
27
H. Komplikasi 1. Dehidrasi 2. Renjatan Hipovomelik 3. Kejang 4. Bakterikimia 5. Malnutrisi 6. Hipoglikimia 7. Intoleransi sekunder akibat kerusakan mukosa usus Dari komplikasi Gastroentritis, tingkat dehidrasi dapat diklasifikasikan sebagai berikut : a. Dehidrasi ringan Kehilangan cairan 2–5% dari berat badan dengan gambaran klinik turgor kulit kembali lambat, rewel, kehausan, kencing sedikit, suara serak, penderita belum jatuh pada keadaan syok. b. Dehidrasi sedang Kehilangan 5–8% dari berat badan dengan gambaran klinik turgor kulit kembali lambat, elastisitas kulit kurang, ubun-ubun cekung (untuk bayi yang ubun-ubun besarnya belum menutup / usia kurang dari 1 tahun), kelopak mata cekung, suara serak, anak cenderung diam / tidak rewel, penderita jatuh pre syok nadi cepat dan dalam
28
c. Dehidrasi berat Kehilangan cairan 8–10% dari berat badan dengan gambaran klinik seperti tanda dihidrasi sedang ditambah dengan kesadaran menurun, apatis sampai koma, otot kaku sampai sianosis, keadaan umum buruk, kejang, nafas cepat dan dalam. (Mansjoer Arif, 1999)
I. Penatalaksanaan Medis 1. Pemberian cairan Pemberian cairan, pada klien diare dengan memperhatikan derajat dehidrasinya dan keadaan umum. a) Cairan Per Oral Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang, cairan diberikan peroral berupa cairan yang berisikan natrium klorida, hidro klorida, kalium dan glukosa. Untuk diare akut diatas umur 6 bulan dengan dehidrasi ringan, atau sedang kadar natrium 50-60 Meq/I dapat dibuat sendiri (mengandung larutan garam dan gula) atau air tajin yang diberi gula dengan garam. Hal tersebut diatas adalah untuk pengobatan dirumah sebelum dibawa kerumah sakit untuk mencegah dehidrasi lebih lanjut. b) Cairan Parentral Mengenai seberapa banyak cairan yang harus diberikan tergantung dari
berat
badan
atau
berat
ringannya
dehidrasi,
yang
29
diperhitungkan kehilangan cairan sesuai dengan umur dan berat badannya. 1) Dehidrasi ringan 1 jam pertama 25–50 ml/KgBB/hari Kemudian 125 ml/ KgBB /hari 2) Dehidrasi sedang 1 jam pertama 50–100 ml/KgBB/oral Kemudian 125 ml/kgBB/hari 3) Dehidrasi berat Untuk anak umur 1 bulan – 2 tahun dengan berat badan 3–10 kg a. 1 jam pertama : 40 ml/kgBB/jam = 10 tetes/kg BB/menit (infus set 1 ml = 15 tetes atau 13 tetes/kgBB/menit. b. 7 jam berikutnya 12 ml/kgBB/jam = 3 tetes/kgBB/menit (infus set 1 ml = 20 tetes). c. 16 jam berikutnya 125 ml/kgBB oralit per oral bila anak mau minum,teruskan dengan intra vena 2 tetes/kgBB/menit atau 3 tetes/kgBB/menit. Untuk anak lebih dari 2–5 tahun dengan berat badan 10–15 kg. a. 1 jam pertama 30 ml/kgBB/jam atau 8 tetes/kg BB/menit (infus set 1 ml = 15 tetes) atau 10 tetes/ kgBB/menit (1 ml = 20 tetes).
30
b. 7 jam kemudian 127 ml/kgBB oralit per oral, bila anak tidak mau minum dapat diteruskan dengan intra vena 2 tetes/kgBB/menit atau 3 tetes/kgBB/menit. Untuk anak lebih dari 5 – 10 tahun dengan berat badan 15 – 25 kg a. 1 jam pertama 20 ml/kgBB/jam atau 5 tetes/kgBB/menit (infus set 1 ml = 20 tetes) b. 16 jam berikutnya 105 ml/kgBB oralit per oral
c) Pemasangan NGT bila : a). Kehilangan cairan berat b). Gagal terapi dehidrasi oral c). Gagal mencoba berulang kali saat akses intra vena 2. Diatetik Terapi diatetik adalah pemberian makan dan minum khusus kepada penderita dengan tujuan meringankan,menyembuhkan serta menjaga kesehatan penderita. Hal – hal yang perlu diperhatikan : a) Memberikan asi b) Memberikan bahan makanan yang mengandung kalori, protein, vitamin, mineral dan makanan yang bersih 3. Medikamentosa a) Obat anti sekresi
31
Asetosal : dosis 25 mg / tahun dengan dosis minimum 30 mg Klorpromazin : dosis 0,1 -1 mg/kgBB/hari b) Obat anti spasmolitik Pada umumnya obat anti spasmolitik seperti papaverin, ekstra beladona, opium, ioperamid tidak diperlukan untuk mengatasi diare akut hanya digunakan pada diare kronik c) Obat anti biotic Obat antibiotic tidak diperlukan untuk mengatasi diare kecuali bila penyebabnya jelas, seperti : 1. Kolera : diberikan tetrasiklin 25 – 50 mg/kgBB/kgBB/hari 2. Lampaylobacter diberikan critomisin 40–50 mg/kgBB/hari Antibiotic lain dapat diberikan bila terdapat penyakit penyerta seperti infeksi ringan (Otitis media akut, faringitis) diberikan penicilin prokain 50.000 u/kgBB/hari, infeksi sedang (bronchitis) diberikan penicilin prokain 90 mg/kgBB/hari, infeksi berat (bronkopneumonia) diberikan penicillin dengan klorampenikal 75 mg/kgBB/hari.
J. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Pengkajian data dasar gastroenteritis yaitu : a) Aktivitas / Istirahat
32
Gejala : Kelemahan, kelelahan, malaise, cepat lelah, pembatasan aktivitas sehubungan dengan efek proses penyakit b) Integritas Ego Gejala : Ansietas, ketakutan, emosi kesal, perasaan tidak berdaya/tidak ada harapan, faktor stess akut/kronis misalnya : hubungan keluarga, pengobatan yang mahal, faktor budaya, peningkatan
prevelensi
pada
populasi,
menolak,
perhatian
menyempit, depresi. c) Eliminasi Gejala : Episode diare yang tidak dapat disekresikan, hilang timbul, sering tidak terkontrol, flatus lembut dan semi cair : bau busuk dan berlemak (steneatorea), melena, konstipasi hilang timbul, riwayat batu ginjal (meningkatnya oksalat pada urin). d) Makanan / Cairan Gejala : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan, tidak toleran terhadap diare / sensitif misalnya produk susu / makanan berlemak, kelemahan, tonus otot dan turgor kulit buruk, membran mukosa kering. e) Hygiene Gejala : ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri, bau badan.
33
f) Nyeri / Kenyamanan Gejala : nyeri tekan abdomen dengan nyeri kram pada kuadran kanan bawah: nyeri abdomen tengah, nyeri tekan menjalar ke bagian periumbilikal, titik nyeri berpindah, nyeri tekan arthritis, nyeri mata, fotopobia, iritasi, distensi abdomen. g) Keamanan Gejala : riwayat lupus eritematosus, anemia hemolitik, peningkatan suhu 39,6–40°C (eksaserbasi akut), penglihatan kabur, lesi mungkin tidak ada, misal eritemia (meningkatnya nyeri tekan, kemerahan dan membengkak) pada tangan, muka, pioderma, gangrenosa, lesi tekan purulen / lepuh dengan batas keunguan pada paha, kaki dan mata kaki. h) Interaksi Sosial Gejala : masalah berhubungan dengan peran sehubungan dengan kondisi ketidakmampuan aktivitas secara sosial. i) Penyuluhan / Pembelajaran Gejala : riwayat keluarga berpenyakit inflamasi usus, Pertimbangan : DRG (Diagnosa Related Group) menunjukkan ratarata lama dirawat : 7 hari Rencana : bantuan dalam program diet Pemulangan : bantuan dalam program diet, program obat, dukungan psikologis. ( Doengoes, 1999 )
34
2. Diagnosa keperawatan a) Kekurangan
volume
cairan
tubuh
berhubungan
dengan
pengeluaran cairan yang berlebih b) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan makanan tidak adekuat c) Gangguan pola eliminasi fekal : diare berhubungan dengan peningkatan peristaltik usus d) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan defekasi yang sering e) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kram abdomen sekunder akibat gastroentritis 3. Fokus Intervensi 1) Kekurangan
volume
cairan
tubuh
berhubungan
dengan
pengeluaran cairan ynag berlebihan Tujuan
:
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
diharapkan terpenuhinya volume cairan tubuh Kriteria Hasil : mukosa bibir lembab, turgor kulit kenyal, tidak ada tanda-tanda dehidrasi Intervensi
:
a) Awasi masukan dan haluaran, karakteristik dan jumlah feses, perkiraan kehilangan yang tidak terlihat seperti berkeringat, ukur berat jenis urin, observasi oliguria
35
Rasional : memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi ginjal dan kontrol penyakit
usus juga merupakan
pedoman untuk penggantian cairan b) Kaji Tanda Vital (Tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan) Rasional : Hipotensi (termasuk postural), takikardi, demam dapat menunjukkan respon terhadap efek kehilangan cairan c) Pertahankan pembatasan peroral, tirah baring dan hindari aktivitas Rasional : kolon diistirahatkan untuk penyembuhan dan untuk menurunkan kehilangan cairan usus d) Berikan cairan parenteral dan tranfusi daran sesuai indikasi Rasional : mempertahankan istirahat usus akan memadukan penggantian cairan untuk memperbaiki kekebalan e) Awasi hasil laboratorium contoh elektrolit, masnesium, kalium dan analisa gas darah Rasional : menentukan kebutuhan penggantian dan keefektifan terapi f) Berikan obat sesuai indikasi 1) Antidiare Rasional : menurunkan kehilangan cairan dari usus 2) Antiemetik , misal : trimetobinzamid (tigan), hidroksin (vistaril), proktoperazin (compazin)
36
Rasional : digunakan untuk mengontrol mual dan muntah pada eksaserbasi akut 3) Antipiretik, misal : asitamenofen (tynol) Rasional : elektrolit hilang dalam jumlah besar, khususnya pada usus yang gundul, area ulkus dan diare dapat juga menimbulkan
asidosis
metabolik
karena
kehilangan
bikarbonat (HCO3) 4) Vitamin K (Mephiton) Rasional : merangsang pembentukan protombin hepatik, menstabilisasi
koagulasi
dan
perdarahan.
menurunkan
residu
( Doengoes, 1999 )
2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan makanan tidak adekuat Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
masalah kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi Kriteria Hasil : Berat badan ideal atau dalam rentang normal, konjungtiva tidak anemis, membran mukosa bibir merah muda, keseimbangan elektrolit Intervensi
:
a) Buat tujuan berat badan minimum dan kebutuhan nutrisi harian Rasional : Mal nutrisi adalah kondisi gangguan minat yang menyebabkan depresi, agitasi dan mempengaruhi fungsi
37
kognitif / pengambilan keputusan. Perbaikan status nutrisi meningkatkan kemampuan berfikir dan kerja psikologis. b) Gunakan pendekatan konsisten. Duduk dengan pasien saat makan, sediakan dan buang makanan tanpa persuasi/komentar. Tingkatkan lingkungan nyaman dan catat masukan. Rasional : Pasien mendeteksi pentingnya beraksi terhadap tekanan. Komentar apapun yang dapat terlihat sebagai paksaan memberikan fokus pada makanan. Bila staf berespon secara konsisten pasien dapat mulai mempercayai respon staf. c) Berikan makanan sedikit tetapi sering dan makanan kecil tambahan yang tepat Rasional : Dilatasi gaster dapat terjadi bila pemberian makanan terlalu cepat setelah periode puasa d) Buat pilihan menu yang ada dan izinkan pasien untuk mengontrol pilihan sebanyak mungkin. Rasional : Pasien yang meningkat kepercayaan dirinya dan merasa mengontrol lingkungan menyediakan makanan untuk makan. e) Pertahankan jadwal penimbangan berat badan Rasional
:Memberikan
catatan
lanjut
penurunan
atau
peningkatan berat badan yang akurat. Juga menurunkan obsesi tentang peningkatan atau penurunan.
38
f) Timbang berat badan dengan timbangan yang sama Rasional : Meskipun beberapa program memungkinkan pasien melihat hasil timbangan, ini memaksa isu kepercayaan pada pasien yang biasanya tidak mempercayai orang lain g) Berikan terapi nutrisi dalam program pengobatan rumah sakit sesuai indikasi Rasional : Pengobatan masalah dasar tidak terjadi tanpa perbaikan status nutrisi. Perawatan di rumah sakit memberikan kontrol lingkungan dimana masukan makanan, muntah atau eliminasi, obat dan aktivitas dapat dipantau. Ini juga memisahkan pasien dari orang terdekat ( yang dapat sebagai faktor pemberat ). h) Berikan diet dan makanan ringan dengan tambahan makanan yang disukai bila ada. Rasional : Memungkinkan fariasi sediaan makanan akan memampukan pasien untuk mempunyai pilihan terhadap makanan yang dapat dinukmati i) Berikan obat sesuai indikasi a. Ciprofeptadin ( periactin ) Rasional : Antagonis, serotonin dan hiostamin yang digunakan dalam dosis tinggi untuk merangsang nafsu makan, menurunkan penolakan makanan, dan melawan
39
depresi. Tidak tampak efek samping meskipun penurunan mental, kesadaran dapat terjadi. b. Antidepresan trisiklik misal : alavil, endep Rasional : Menghilangkan depres dan merangsang nafsu makan ( Doengoes, 1999 ) 3) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan defekasi yang sering Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan gangguan
integritas kulit klien dapat teratasi Kriteria hasil : Tidak terjadi lecet dan kemerahan di sekitar anal Intervensi
:
a) Bersihkan sekitar anal setelah defekasi dengan sabun yang lembut bilas dengan air bersih, keringkan dengan seksama dan taburi talk Rasional : untuk mencegah perluasan iritasi b) Beristik laken diatas perluk klien Rasional : untuk mencegah gerekan tiba-tiba pada bokong c) Gunakan pakaian yang longgar Rasional : untuk memudahkan bebas gerak d) Monitor data laboratorium Rasional : untuk mengetahui luasan / PH faccer, elektrolit, hematoksit, dll.
40
4) Gangguan pola eliminasi fekal : diare berhubungan dengan peningkatan peristaltik usus, iritasi, inflamasi dan malabsobsi usus Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah
gangguan pola eliminasi fekal : diare dapat teratasi Kriteria Hasil : Pola defekasi normal, konsistensi feses norma, meningkatkan fungsi usus mendekati normal Intervensi a)
:
Observasi / catat frekuensi defekasi, karakteristik dan jumlah Rasional : diare sering terjadi setelah memulai diet
b) Dorong diet tinggi serat sesuai diet / bulk dalam batasan diet, dengan masukan cairan sedang sesuai diet yang dibuat Rasional : meningkatkan konsistensi feses. Meskipun cairan perlu
untuk
fungsi
tubuh
optimal,
kelebihan
jumlah
mempengaruhi diare c)
Batasi masukan lemak sesuai indikasi Rasional : diet rendah lemak menurunkan resiko feses cairan dan membatasi efek laksantif penurunan absobsi lemak
d) Observasi tanda sindrom dumping, misal : diare cepat, berkeringat, mual, muntah dan kelemahan setelah makan Rasional : pengosongan cepat makanan dari lambung dapat mengakibatkan distress gaster dan mengganggu fungsi usus
41
e)
Bantu perawatan peringeal sering, gunakan salep sesuai indikasi Rasional : iritasi anal, eksoriasi dan pruritus terjadi karena diare. Pasien
sering tak dapat mencapai area yang tepat
untuk membersihkan f)
Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi, misal difenoksilat dengan
atropin ( lomotil )
Rasional : mungkin perlu untuk mengontrol frekuensi defekasi sampai tubuh mengalami perubahan akibat bedah g)
Awasi elektrolit serum Rasional : Peningkatan kehilangan gaster potensial resiko ketidakseimbangan elektrolit dimana dapat menimbulkan komplikasi
lebih serius / mengancam ( Doengoes, 1999 )
5) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kram abdomen sekunder akibat gastroentritis Tujuan
:
Nyeri hilang lebih berkurang, rasa nyaman terpenuhi KH
:
Skala nyeri 0, klien mengatakan nyeri berkurang, nadi 60 – 90 x / menit, klien nyaman, merasa tenang tampak rileks
42
Intervensi
:
a) Kaji karakteritas dan letak nyeri Rasional : untuk menentukan tindakan dalam mengatur nyeri a) Ubah posisi klien bila terjadi nyeri, arahkan ke posisi yang paling nyaman Rasional : posisi yang nyaman dapat mengurangi nyeri b) Beri kompres hangat diperut Rasional : kompres hangat dapat digunakan untuk mengurangi perasaan keras di perut c) Kolaborasi untuk mendapatkan obat analgetik Rasional : analgetik berfungsi untuk memblok syaraf yang menimbulkan nyeri ( Doengoes, 1999 )
43
