B. Hals (weke delen) Voor cervicale wervelkolom, zie rubrieken C en K Inhoudsopgave 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13
B B B B B B B B B B B B B
Palpabele schildkliernoduli en euthyreotische struma................................ 1 Lange termijn follow-up van schildkliernoduli > 10 mm en van strumae ..... 2 Hyperthyreoïdie ................................................................................... 2 Hypothyreoïdie Volwassenen (voor kinderen, zie 13M) ............................. 3 Duikende goiter (mobiele struma-) diagnose ........................................... 3 Duikende goiter (mobiele struma) – voor behandeling .............................. 3 Hyperparathyreoïdie ............................................................................ 4 Asymptomatisch carotis geruis .............................................................. 4 Cervicale massa van onbekende oorsprong ............................................. 4 Speekselklier obstructie ........................................................................ 4 Salivaire massa ................................................................................... 5 Droge mond, bindweefselaandoening ..................................................... 5 Temporo-mandibulaire dysfunctie .......................................................... 5
Klinisch probleem
Onderzoek
Aanbeveling [classificatie]
Opmerkingen
Dosis
B. Hals (weke delen) Voor cervicale wervelkolom, zie rubrieken C en K Palpabele schildkliernoduli en euthyreotische struma (normale TSHwaarden) – Diagnostische fase.
Echografie
Geïndiceerd [B]
Scintigrafie
Alleen geïndiceerd in bijzondere gevallen [B]
Cytologie
Geïndiceerd [A]
In geval van hyperthyreoïdie, zie 03B In geval van hypothyreoïdie, zie 04B
Echogeleide cytologische 01 B punctie
Gespecialiseerd onderzoek [B]
Schildkliernoduli komen frequent voor, ze zijn meestal goedaardig en chronisch in evolutie. Manueel onderzoek van de noduli heeft slechts een matige gevoeligheid en reproduceerbaarheid zodat in eerste instantie beeldvorming vaak nuttig is. Echografie bevestigt het bestaan van een nodule/noduli, preciseert het type en de lokalisatie ervan, en kan ook een struma aantonen. Vaak oriënteert ze naar andere schildklieraandoeningen (auto-immune thyreoïditis). In functie van deze eerste balans (klinisch, bepaling van TSH en schilklierechografie) kan besloten worden tot: (a) eenvoudige follow-up, (b) schildklierscintigrafie, (c) fijne naald cytologische punctie, (d) echogeleide cytologische punctie. In geval van noduli > 10 mm kan een scintigrafie worden uitgevoerd voor opsporing van een solitaire nodule en/of struma, en om het cytologisch onderzoek te sturen (niet functionele noduli). Scintigrafie leidt vaak tot opsporing van andere schildklieraandoeningen (auto-immune thyreoïditis, aandoeningen verbonden met Jodiuminname). Fijne naald cytologisch onderzoek is het referentieonderzoek voor diagnose van kanker. Het kan worden uitgevoerd met of zonder echogeleiding, afhankelijk van de klinische aspecten en de kenmerken op beeldvorming. Punctie van moeilijk palpeerbare noduli en micronoduli bij risicopatiënten (cervicale bestraling, familiale kankers) moet onder echogeleiding worden uitgevoerd.
Last amended 01/10/2010
0
I/II
0
0
1
Klinisch probleem Lange termijn follow-up van schildkliernoduli > 10 mm en van strumae
Onderzoek
Aanbeveling [classificatie]
Echografie
Geïndiceerd [C]
Scintigrafie
Geïndiceerd [B]
Cytologie
Geïndiceerd [C]
02 B Hyperthyreoïdie Scintigrafie
Geïndiceerd [A]
Opmerkingen Echografie is nuttig voor de morfologische follow-up van moeilijk palpeerbare noduli en in geval van multinodulaire aandoeningen. De meeste (90%) noduli (negatieve cytologie, euthyreoïdie) en strumae moeten op lange termijn worden opgevolgd. De incidentalomen < 1 cm moeten enkel klinisch worden opgevolgd. Follow-up door bepaling van de TSH-plasmawaarden van warme noduli, cytologie van warme noduli en regelmatige echografische follow-up van micronoduli hebben meestal weinig nut. Indien in eerste instantie niet uitgevoerd, is scintigrafie nuttig voor een optimalisering van de follow-up. Bij warme noduli en/of autonome strumae gebeurt follow-up door bepaling van de TSH plasmawaarden, bij koude nodules door echografie en/of cytologie. Scintigrafie is niet als routine geïndiceerd voor follow-up. Voor talrijke auteurs moet cytologie 2 maal worden herhaald indien het resultaat van de eerste afname normaal is (benigne). De diagnose van hyperthyreoïdie moet biologisch worden aangetoond. Scintigrafie is het referentieonderzoek om te differentiëren tussen de grote klinische types van hyperthyreoïdie: ziekte van Basedow, struma nodosa en secundair toxisch struma, thyreoïditis (subacuut of autoimmuun) en hyperthyreoïdie met een teveel aan Jodium. Geeft morfologische en functionele informatie over eventuele noduli en helpt bij de indicatie voor een behandeling met Jodium-131.
Dosis 0
I/II
0 I/II
03 B
Last amended 01/10/2010
2
Klinisch probleem
Hypothyreoïdie Volwassenen (voor kinderen, zie 13M)
Onderzoek
Aanbeveling [classificatie]
Echografie
Geïndiceerd [C]
Echografie
Geïndiceerd [C]
Scintigrafie
Alleen geïndiceerd in bijzondere gevallen [C]
04 B Duikende goiter Scintigrafie (mobiele Echografie struma-) diagnose 05 B Duikende goiter CT zonder (mobiele injectie van struma) – voor contrastbehandeling middel 06 B MRI
Geïndiceerd [C] Geïndiceerd [C]
Geïndiceerd [C]
Opmerkingen Nuttig om het nodulair karakter aan te tonen en de therapie te sturen. Gecombineerd met Doppler kan echografie de etiologie van de hyperthyreoïdie helpen bepalen. De diagnose van hypothyreoïdie moet biologisch worden bevestigd. Bepaling van de anti-thyroperoxidase antilichamen (ANTI-ATPO) is vaak nuttig om de etiologie verder te preciseren (auto-immuunthyreoïditis). In geval van afwijkende palpatie kan echografie eventuele noduli bevestigen, het schildkliervolume meten en de echogeniciteit (verminderd in geval van autoimmuunthyreoïditis) beoordelen. Bij ontbreken van etiologie is scintigrafie als tweede onderzoek aangeraden om aard en oorzaak van de aandoening verder te bepalen (laattijdig manifesterende congenitale hypothyreoïdie, teveel aan Jodium, thyreoïditis, voorbijgaande of permanente oorzaak) en de behandeling te oriënteren. Bij een duikende goiter kunnen echografie en scintigrafie de retrosternale extensie aantonen en eventuele autonome zones identificeren (scintigrafie). Vóór therapeutische interventie (chirurgie, Jodium-131) is CT zonder injectie van Jodiumhoudend contrastmiddel of MRI nuttig om de retrosternale uitbreiding van het struma en tracheale compressie aan te tonen.
Geïndiceerd [C]
Last amended 01/10/2010
Dosis 0 0
I/II
I/II 0
II
0
3
Klinisch probleem
Onderzoek
Aanbeveling [classificatie]
Hyperparathyreo Echografie ïdie Scintigrafie 07 B
Geïndiceerd [B] Geïndiceerd [B]
Echografie en scintigrafie (MIBI-99mTc) zijn nuttig voor de preoperatieve lokalisatie. MRI is aangewezen indien echografie en scintigrafie negatief zijn.
Asymptomatisch carotis geruis
Geïndiceerd [B]
Echografie met kleuren Doppler levert functionele morfologische informatie over de halsbloedvaten bevestigt de vasculaire oorsprong van het geruis.
en en
0
Geïndiceerd [C]
Echografie (met of zonder Doppler) laat topografische en etiologische diagnose toe. Als tweede onderzoek wordt MRI voorgesteld (parotisgezwel…) of cervicaal-thoracale CT en endoscopie van de bovenste luchtwegen en slokdarm (neoplastische adenopathie). In eerste instantie is echografie van de speekselklieren en hun afvoergangen aangewezen; deze techniek laat ook toe om een andere oorzaak van cervicale zwelling uit te sluiten. Niet meer aangewezen want invasief en irradiërend.
0
Echo Doppler van de bloedvaten in hals en 08 B hersenen Cervicale massa Echografie van onbekende oorsprong MRI of CT 09 B Speekselklier Echografie obstructie Sialografie
10 B
RX of CT zonder injectie
Gespecialiseerde onderzoeken [C] Geïndiceerd [C]
Gespecialiseerd onderzoek [C] Alleen geïndiceerd in bijzondere gevallen [C]
Opmerkingen
In geval van speekselsteen in de mondbodem.
Last amended 01/10/2010
Dosis 0 I/II
0 III 0
II I II
4
Klinisch probleem Salivaire massa
11 B Droge mond, bindweefselaand oening 12 B Temporomandibulaire dysfunctie
13 B
Onderzoek
Aanbeveling [classificatie]
Echografie
Geïndiceerd [B]
MRI
Gespecialiseerd onderzoek [C]
CT
Alleen geïndiceerd in bijzondere gevallen [C] Gespecialiseerde onderzoeken [C]
Echografie, Scintigrafie of sialo-MRI RX Panoramisch RX van de tanden MRI
CT
Niet geïndiceerd [B] Gespecialiseerd onderzoek [B] Gespecialiseerd onderzoek [B]
Gespecialiseerd onderzoek [B]
Opmerkingen Uiterst gevoelig en dient het eerste onderzoek te zijn. Echter slechts beperkt nuttig bij het onderzoek van de diepere massa’s (diepe lob van de parotiden en meer algemeen dieper gelegen letsels van het aangezicht). Aangewezen voor bepalen van uitgebreidheid van tumoren van de diepe lob van de parotis klier en van recidieven na chirurgische resectie. Kan aanvullend worden gebruikt, voor opsporen van geassocieerde botlesies (onderkaak, schedelbasis).
Dosis 0
0 II
Zelden gevraagd. Scintigrafie laat toe de functie van de speekselklieren te beoordelen. MR-sialografie is een alternatief.
0 II 0
Meestal normaal op conventionele RX.
I
Systematisch uitgevoerd om andere oorzaken uit te sluiten (gevolg van fractuur, evolutief letsel, speekselklieren, tanden, …). De symptomatologie is meestal een gevolg van dysfunctie van de discus. MRI is de beste beeldvormende techniek voor deze dysfuncties. MRI is alleen zinvol bij een gewrichtsproblematiek (niet zinvol bij musculaire etiologie) of wanneer een operatie overwogen wordt. Enkel geïndiceerd voor de evaluatie van secundaire arthrotische veranderingen in het kaakgewricht.
I
Last amended 01/10/2010
0
II
5
