AZ

Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35 E-mail: [email protected]

Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Toezicht Volksgezondheid Koning Albert II-laan 35, bus 33 1030 Brussel Tel. 02 553 36 71 – Fax 02 553 36 16 E-mail: [email protected]

Auditverslag AZ Sint - Jan Brugge - Oostende Februari 2010

2010/002/IT/AZ

1

2

Inhoud Inhoud.....................................................................................................................................................2 1 Inleiding................................................................................................................................................5 Toepassingsgebieden..........................................................................................................................5 Definities.............................................................................................................................................5 Auditproces.........................................................................................................................................6 Samenstelling van het auditteam.......................................................................................................8 Auditplan ..............................................................................................................................................................8 2 Situering van de instelling .................................................................................................................11 3 Leiderschap.........................................................................................................................................14 Beleids- en adviesorganen ............................................................................................................................................................14 Organisatiestructuur........................................................................................................................15 4 Beleid en strategie...............................................................................................................................17 Beleidscyclus ....................................................................................................................................17 Lerende omgeving............................................................................................................................18 Formele afspraken...........................................................................................................................20 Middelen................................................................................................................................................21 Infrastructuur ............................................................................................................................................................21 ICT....................................................................................................................................................21 Patiëntendossier...............................................................................................................................22 5 Medewerkers .......................................................................................................................................24 Personeelsbeleid ............................................................................................................................................................24 Artsen ............................................................................................................................................................26 Vrijwilligers......................................................................................................................................26 Vorming, training en opleiding (VTO) ............................................................................................................................................................26 Bestaffing..........................................................................................................................................27 6 Processen.............................................................................................................................................29 Organisatie van zorg........................................................................................................................29 Procedurebeheer ............................................................................................................................................................30 Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

3

............................................................................................................................................................30 Vrijheidsbeperkende maatregelen...................................................................................................30 Medicatiedistributie ............................................................................................................................................................34 Sterilisatie- en desinfectieprocessen................................................................................................42 Klachtenmanagement.......................................................................................................................47 7 Resultaten............................................................................................................................................50 Toegankelijkheid van zorg ............................................................................................................................................................50 Tevredenheid patiënten en medewerkers ............................................................................................................................................................50 Patiëntgeoriënteerde zorg................................................................................................................51 Continuïteit van zorg........................................................................................................................51 Samenwerking..................................................................................................................................52 8 Zorg voor moeder en kind ................................................................................................................................................................53 Kraamzorg........................................................................................................................................53 Zorg voor kinderen...........................................................................................................................58 9 Zorg voor psychiatrische patiënten ................................................................................................................................................................67 10 Zorg voor chirurgische patiënten.....................................................................................................80 11 Zorg voor kritieke patiënten.............................................................................................................87 Spoedgevallen...................................................................................................................................87 Intensieve zorgen.............................................................................................................................97 12 Zorg voor geriatrische patiënten....................................................................................................106 13 Zorg bij het levenseinde..................................................................................................................119 14 Milieu en hygiëne ...........................................................................................................................126 Milieuvergunningen.......................................................................................................................126 Verbouwingen.................................................................................................................................127 Ziekenhuisafval..............................................................................................................................128 Drinkwaterdistributie.....................................................................................................................130 Biotechnologie en bioveiligheid.....................................................................................................131 Bestrijding en preventie van ongedierte........................................................................................133 Opslag gevaarlijke producten........................................................................................................134 Mortuarium....................................................................................................................................135 Therapiebad....................................................................................................................................135 Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

4 Legionellabeheersing.....................................................................................................................137 15 Infectieziektenbeheersing ..............................................................................................................138 Werking ziekenhuisinfectiebeheersing ..........................................................................................................................................................138 Procedures ziekenhuisinfectiebeheersing ..........................................................................................................................................................138 Handhygiëne...................................................................................................................................139 Antibioticabeleid ..........................................................................................................................................................139 Meldingen infectieziekten ..........................................................................................................................................................139 Vaccinatiebeleid ..........................................................................................................................................................140 Infectieziektebeheersing bij bouw en verbouwingen ..........................................................................................................................................................140 Voedselbereiding en –bedeling ..........................................................................................................................................................140

Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

5

1 Inleiding In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens bespreken we de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten. Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag werd toegelicht en afgegeven op 5/3/2010. Er wordt een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren. Facultatief wordt de mogelijkheid van een slotbespreking geboden waar de opmerkingen die doorgegeven werden in de reactienota kunnen toegelicht worden. Deze slotbespreking werd gepland op dinsdag 1/06/2010, om 14 u in het Ellipsgebouw (Koning Albert II-laan 35 te 1030 Brussel), in het lokaal 00.02.

Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg • toetsing van de federale erkenningsnormen; • evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. • Tijdens de audit wordt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werd aan het ziekenhuis en te vinden is op volgende weblink: 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid.

Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen (AV) Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen. Sterke punten (SP) Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen (Aanb) De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

6

Non-conformiteiten (NC) Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen (TK) Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden.

Auditproces Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van zelfevaluatie-instrumenten die door IVA Inspectie werden ontwikkeld. Het ziekenhuis heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema’s algemeen beleid, medisch beleid, verpleegkundig beleid, ethisch beleid, klachten en patiëntenrechten, centrum voor chronische nierinsufficiëntie, dagziekenhuis, apotheek, centrale sterilisatie, materniteit – N* – melkkeuken, PAAZ, zorgprogramma voor kinderen, zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, zorgprogramma voor oncologie, palliatieve functie, Sp-palliatief, Sp-revalidatie, gespecialiseerde spoedgevallen en MUG, intensieve zorgen en operatiekwartier – recovery. Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en overlegorganen, procedures, interne reglementen en het kwaliteithandboek. Op 8/02/2010 vond aan de hand van deze zelfevaluaties een risicoanalyse plaats door het auditteam van het IVA Inspectie (“pre-audit”). De audit vond plaats op volgende data: 11/02/2010 19/02/2010 25/02/2010 2/03/2010 5/03/2010

Audit Audit Audit Opmaak verslag Presentatie verslag

Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende fase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

7 documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige auditverslagen, uit het bij de overheid ingediende zorgstrategisch plan, de website van het ziekenhuis, … Er werden 81 uren interview en rondgang georganiseerd. Tijdens de interviews waren er gesprekken met 10 directieleden, 6 stafleden, 27 artsen waarvan 13 medische diensthoofden, 46 verpleegkundigen waarvan 37 hoofdverpleegkundigen, 6 apothekers, 2 psychologen, 2 ergotherapeuten, 2 ombudspersonen, 1 administratief medewerker, 1 patiënt, 6 technisch medewerkers (samen 111 gesprekspartners). Volgende verpleegafdelingen werden tijdens de audit bezocht: o VE 015 op campus SJ, een psychiatrische afdeling o VE 025 op campus SJ, een psychiatrische afdeling o VE 020 op campus SJ, een afdeling neurologie-nefrologie o VE 205 op campus SJ, een geriatrische afdeling o VE 225 op campus SJ, de afdeling psychogeriatrie o VE 075 op campus SJ, de materniteit o VE 140 op campus SJ, de kinderafdeling o VE 070 op campus SJ, een afdeling gynaecologie en MIC o VE 193 op campus SFX, een psychiatrische afdeling o VE 195 op campus SFX, de afdeling ouderenpsychiatrie o VE 196 op campus SFX, een subacute geriatrische afdeling o VE 192 op campus SFX, een revalidatie-afdeling o VE G2 op campus HS, een ortho-geriatrische afdeling o VE G3 op campus HS, een acute geriatrische afdeling o De PAAZ op campus HS o De materniteit op campus HS, o De kinderafdeling op campus HS o VE 1A op campus HS, een afdeling neurologie/gastro-enterologie o VE 2B op campus HS, een afdeling pneumologie o VE 4A op campus HS, een afdeling interne geneeskunde o VE 4B op campus HS, een afdeling cardiologie o VE 3B op campus HS, een afdeling kortverblijf De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten, op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens). In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Zo worden leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het ziekenhuis in kaart gebracht. Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. De zorg voor moeder en kind, psychiatrische, chirurgische, kritieke en geriatrische patiënten komt achtereenvolgens aan bod. Heel specifiek wordt ook de zorg bij het levenseinde besproken. Bij elk zorgtraject kan u, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling), terugvinden hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten ingevuld worden voor deze doelgroep. Aangezien er een half jaar na de fusie nog geen sprake is van een overkoepelende samenwerking tussen de verschillende diensten of van integratie op het vlak van zorgvisie, worden de vaststellingen over de zorgtrajecten apart beschreven voor de campi in Brugge en voor de campus in Oostende. Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

8

Samenstelling van het auditteam Michaëla Daelemans Koenraad Fierens Veerle Meeus Marc Nouwen Nele Van Cauteren Tania Vandommele Tom Wylin Caroline Broucke Frank Noorts Isabelle Bendels Emmanuel Robesyn Christel Bosseloo Koen Schoeters

Hoofdauditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid Auditor IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid Observator IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid Auditor IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid Observator IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid Auditor IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid

Auditplan Donderdag 11/02/10 campus Sint-Jan, Brugge Michaëla Daelemans 9 -9u30 9u30 -11u30

11u3013u30

13u30 14u30 14u30 -15u

Zorg voor psychiatrische patiënten (PAAZ) Zorg bij het levenseinde (palliatieve functie)

Koenraad Tom Wylin Tania Veerle Nele Van Fierens Vandommele Meeus Cauteren Kennismaking, toelichting bij het auditproces door de auditoren Zorg voor kritieke patiënten (spoed) Zorg voor kritieke patiënten (IZ)

Zorg voor Zorg voor chirurgische geriatrische patiënten patiënten (OK) (G) Zorg voor Zorg voor chirurgische geriatrische patiënten patiënten (dag(verpleegziekenhuis, afdeling) afdeling) Middagmaal

Overleg auditoren


Zorg voor moeder en kind (M, MIC) Zorg voor moeder en kind (E, NIC)

Medicatiebeleid (apotheek, verpleegafdelin g) Sterilisatie (CSA)

9

Vrijdag 19/02/10 Campus Sint-Franciscus Xaverius, Brugge

9u-10u30

10u3012u 12-13u 13u - 14u 14u-15u

Michaëla Daelemans Zorg voor psychiatrische patiënten (PAAZ) Zorg bij het levenseinde (Sp-palliatief) Algemeen beleid

Tom Wylin Lerende omgeving: kwaliteitsbeleid/ risicomanagement/ patiëntveiligheid/ klachtenmanagement Verpleegafdeling Middagmaal Overleg auditoren

Tania Vandommele Zorg voor geriatrische patiënten (G)

Verpleegkundig beleid

Donderdag 25/02/10 Campus Henri Serruys, Oostende

9 -11u

1112u

1213u 13 – 14u 14u -15u

Michaëla Marc Nouwen Tom Wylin Daelemans Zorg voor Zorg voor Zorg voor psychiatrische kritieke chirurgische patiënten patiënten patiënten (PAAZ) (spoed) (OK) Zorg bij het levenseinde (verpleegafdeling) Medisch beleid

Zorg voor kritieke patiënten (IZ)

Zorg voor chirurgische patiënten (dagziekenhuis, afdeling)

Tania Vandommele Zorg voor geriatrische patiënten (G) Zorg voor geriatrische patiënten (verpleegafdeling)

Middagmaal Overleg auditoren


Veerle Meeus Zorg voor moeder en kind (M) Zorg voor moeder en kind (E)

Nele Van Cauteren Medicatiebele id (apotheek, verpleegafdeli ng) Sterilisatie

10

TOVO Verantwoordelijken

Campus Sint-Jan Bezoek keuken Team ziekenhuishygiëne (St-Jan) Rondgang op verpleegafdelingen Milieuvergunningen – verbouwingen afvalbeleid Bacteriologisch laboratorium Drinkwaterdistributie – rouwkamers Therapiebad Campus Sint-Franciscus Xaverius Milieuvergunningen - afvalbeleid – bacteriologisch laboratorium drinkwaterdistributie – rouwkamers Campus Henri Serruys Legionellabeheersplan: overleg met verantwoordelijke Rondgang waterdistributiesysteem (verantwoordelijke beheersplan + technisch verantwoordelijke) Milieuvergunningen - afvalbeleid – bacteriologisch laboratorium drinkwaterdistributie – rouwkamers

Datum en uur

Auditor

19/02/2010 van 10:00 -11:00 uur 19/02/2010 van 11:00 -13:00 uur 19/02/2010 van 14:00 -16:00 uur 19/02/2010 van 10:0011:00 uur 19/02/2010 van 11:0012:00 uur 19/02/2010 van 12:0013:00 uur 19/02/2010 van 14:0015:00 uur

Robesyn Emmanuel / Broucke Caroline Robesyn Emmanuel / Broucke Caroline Robesyn Emmanuel / Broucke Caroline Frank Noorts

25/02/2010 van 10:0012:00 uur

Frank Noorts

19/02/2010 van 10:0011:00 uur 19/02/2010 van 11:0013:00 uur

Schoeters Koen

25/02/2010 van 14:0016:00 uur

Frank Noorts


Frank Noorts Frank Noorts Frank Noorts

Schoeters Koen

11

2 Situering van de instelling Naam Adres Gemeente Telefoon Fax Website e-mail Erkenningsnummer

AZ Sint - Jan Brugge - Oostende Ruddershove 10 8000 Brugge 050/45 22 40 050/45 22 28 www.azsintjan.be [email protected] 049

Inrichtende macht AZ Sint - Jan Brugge - Oostende, autonome verzorgingsinstelling

Voorzitter van de Raad van Bestuur Dhr. Frank Vandevoorde

Directiecomité Directeur – generaal en hoofdgeneesheer-directeur Dr. Hans Rigauts Adjunct directeur-generaal Dhr. Peter Lauwyck Ziekenhuisdirecteur Dhr. Peter Vankersschaever Verpleegkundig directeur Mevr. Els Vanblaere Personeelsdirecteur Mevr. Ellen De Ruwe Technisch directeur Dhr. Franky Gotelaere Directeur informatica Mevr. Helga De Neve Financieel directeur Dhr. Marc Vermeire

Geschiedenis Het huidig ziekenhuis AZ Sint - Jan Brugge - Oostende AV is het resultaat van twee fusiebewegingen. Op 1 januari 2000 trad het Sint-Franciscus Xaveriusziekenhuis van de Zwartzusters toe tot de autonome vereniging AZ Sint-Jan. Met ingang van 30 juni 2009 werd de fusie met het Henri Serruysziekenhuis AV te Oostende erkend. Het AZ Sint - Jan Brugge - Oostende heeft twee campussen in Brugge, de campus Sint - Jan (SJ) en de campus Sint-Franciscus Xaverius (SFX), en één campus in Oostende, de campus Henri Serruys (HS).


12

Het AZ Sint - Jan Brugge - Oostende AV is erkend voor 1.240 bedden, onder volgende kenletters en verdeeld over de volgende campussen: Campus

C

D

G

M

NIC

A+a

SJ HS SFX

271 89

264 114

84 60 60

38 13

15

50 + 18 30 + 10 30

Sp loco

Sp neuro

Sp pall

Kinderen Totaal 33 15

20

20

6

773 331 136

Erkende functies, medisch-technische diensten en zorgprogramma’s: Op ziekenhuisniveau Functie ziekenhuisapotheek Functie palliatieve zorg Zorgprogramma geriatrie –externe liaison Op de campus Sint-Jan, de campus Henri Serruys en de campus Sint-Franciscus Xaverius Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt met dienst geriatrie en geriatrische consultatie Op de campus Sint-Jan en de campus Henri Serruys Functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg Functie voor intensieve zorg (28C en 17D te Brugge en 6C en 2D te Oostende) Functie chirurgische daghospitalisatie Functie niet – chirurgische daghospitalisatie Functie niet – intensieve neonatale zorg Dienst medische beeldvorming waarin een transversale axiale tomograaf staat opgesteld Zorgprogramma cardiale pathologie A en P Zorgprogramma oncologie Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt Zorgprogramma voor kinderen Functie van ziekenhuisbloedbank Op de campus Sint-Jan Dienst waarin een Magnetische Resonantie Tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem wordt opgesteld Dienst radiotherapie Centrum voor behandeling van chronische nierinsufficiëntie met dienst voor ziekenhuisdialyse, collectieve autodialyse, thuisdialyse en peritoneale dialyse Zorgprogramma cardiale pathologie B en E Gespecialiseerd oncologisch zorgprogramma voor borstkanker Op de campus Sint-Franciscus Xaverius Zorgprogramma voor oncologische basiszorg Erkenning als associatie samen met het H. Hartziekenhuis te Roeselare en het AZ Groeninge te Brugge voor een Dienst nucleaire geneeskunde waarin een PET-scanner staat opgesteld (locatie Kortrijk) Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

13 Erkenning als associatie samen met het AZ Sint-Lucas te Brugge voor de uitbating van een Dienst Sp-palliatief. (6 bedden toegekend aan Sint-Jan en 3 bedden toegekend aan Sint-Lucas) Zorgprogramma reproductieve geneeskunde B (locatie Sint-Jan) Functie P* (regionale perinatale zorg) (locatie van 8 MIC-bedden op Sint-Jan) Erkenning als associatie met AZ Damiaan Oostende voor de uitbating van een Functie mobiele urgentie (alternerende werking campus Sint-Jozef van het AZ Damiaan en de campus Henri Serruys van het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende Samenwerkingsovereenkomst met het AZ Sint-Lucas te Brugge voor de uitbating van een Een CAD in het AZ Damiaan te Oostende Samenwerkingsovereenkomst met het H. Hartziekenhuis te Roeselare-Menen voor de uitbating van een Een CAD in het Sint-Rembertziekenhuis te Torhout


14

3 Leiderschap Beleids- en adviesorganen • Een half jaar na de fusie zijn de volgende overkoepelende beleids- en adviesorganen geïnstalleerd voor het fusieziekenhuis: o de algemene vergadering, o de Raad van Bestuur, o het directiecomité, o de medische raad, o het overlegorgaan medische raad - Raad van Bestuur, o de medical audit, o het ethisch comité, o het comité ziekenhuishygiëne, o het comité medische materialen. Verder zijn het vormingsbeleid en het aankoopbeleid reeds overkoepelend georganiseerd. Er wordt nog geen overkoepelende medische diensthoofdenvergadering georganiseerd, noch een overkoepelend artsen management college (AMC). Op dienstniveau zijn nog geen overkoepelende initiatieven opgestart. Er zijn nog geen medische diensthoofden aangesteld voor het fusieziekenhuis, noch zijn er overkoepelende hoofdverpleegkundigen aangeduid voor de overkoepelende zorgprogramma‘s. Elke medische dienst werd door de directie apart bevraagd over zijn verwachtingen n.a.v. de fusie m.b.v. een vragenlijst. De resultaten van deze bevraging werden aan de volledige groep van artsen voorgesteld. Een aantal medische disciplines houden een paar keer per jaar gezamenlijke stafvergaderingen. (AV) • Het directiecomité bestaat uit directieleden afkomstig uit de twee vroegere directiecomités. Het vroegere directiecomité van Oostende vergadert nu wekelijks als departementaal overleg, samen met de directeur-generaal. (AV) • Er is veel aandacht voor overleg met en betrokkenheid van personeelsleden. (SP) o Artsen participeren op verschillende niveaus aan het beleid van het ziekenhuis. Naast de medische raad, het overlegorgaan medische raad - Raad van Bestuur en het zesmaandelijkse medische diensthoofden college (DHC), zijn er verder nog het maandelijks bijzonder comité overleg medische diensten (BCOMD) met het oog op financiële transparantie en het artsen management college (AMC). o Er is een paramedisch diensthoofdencollege dat om de 6 weken vergadert. o Er is veel aandacht voor overleg met verpleegkundigen. Naast de klassieke overlegstructuren (bv. hoofdverpleegkundigenvergaderingen) zijn er ook heel wat extra platforms in het leven geroepen om de informatiedoorstroming, de betrokkenheid van de werknemers en de multidisciplinaire werking te stimuleren: VAT (verpleegkundig advies team in campus Brugge), plenaire vergaderingen (multidisciplinair), zorgoverleg (multidisciplinair), denkdagen, clustervergaderingen, overleg referentieverpleegkundigen … • De overkoepelende medische raad kwam voor het eerst samen in december 2009 en vergadert tweewekelijks. De hoofdgeneesheer en de coördinerend geneesheer van de campus Henri Serruys Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

15 worden hier beiden op uitgenodigd. (AV) • Eind 2009 werd een overkoepelend ethisch comité samengesteld voor het fusieziekenhuis. Het ethisch comité kwam nog niet samen in zijn nieuwe samenstelling. Dit ethisch comité telt 14 leden, waaronder een huisarts, een jurist, 4 verpleegkundigen en een ziekenhuisapotheker. In 2009 kwam het ethisch comité van Brugge 4 keer samen, dat van Oostende 3 keer. Het voorbije jaar werden er, naast de studie-aanvragen, slechts 5 vragen aan het ethisch comité van Brugge gesteld, waarvan 1 door een verpleegkundige. In Oostende werden 2 vragen gesteld aan het ethisch comité, één interne, één van extern. (AV) Het ethisch comité verzorgt geen vorming binnen het ziekenhuis. Er wordt geen jaarverslag opgemaakt over de activiteiten van het ethisch comité, enkel de verplichte online registratie voor het Raadgevend Comité voor Bio-Ethiek van FOD gebeurt. (TK) Op de website van AZ Sint Jan Brugge zijn alle leden van het ethisch comité vermeld, evenals de procedure voor indienen van een vraag of trial. Op de website van campus Henri Serruys is het ethisch comité niet vermeld. Advies om het ethische comité bekender en toegankelijker te maken op de werkvloer. Een scherpere profilering kan bijdragen aan een grotere belangstelling. Men dient verder te onderzoeken of alle beroepsgroepen (bv. verpleegkundigen, paramedici) zich in voldoende mate betrokken voelen bij het ethische discours binnen het ziekenhuis. Uitwerking van vorming over algemeen ethische onderwerpen is ook een taak die door het ethische comité nog dient opgenomen te worden. (Aanb) •

De meerderheid van de leden van de Raad van Bestuur zijn afkomstig uit de beide OCMW-raden. Er zijn geen externe experten lid van de Raad van Bestuur. We bevelen aan om bij de keuze van nieuwe leden voor de Raad van Bestuur de voorkeur te geven aan personen met expertise in ziekenhuismanagement, dit om de professionalisering verder door te voeren op het niveau van de Raad van Bestuur. (Aanb)

Organisatiestructuur •

Een jaar geleden werd een nieuwe organisatiestructuur ingevoerd in het AZ Sint-Jan Brugge. Met het oog op een betere multidisciplinaire samenwerking in de zorg werd een delegatie van verantwoordelijkheden naar de zorgvloer doorgevoerd. Volgens dit model worden afdelingen duaal aangestuurd door een verantwoordelijke afdelingsarts en een hoofdverpleegkundige. De voorheen hiërarchische taak van de verpleegkundige middenkaders werd binnen deze nieuwe structuur geleidelijk omgevormd tot een ondersteunende staffunctie. Zij hebben nu als stafmedewerkers hoofdzakelijk een taak rond ziekenhuisbrede multidisciplinaire zorginhoudelijke aansturing en een begeleidende opdracht in het coachen en ondersteunen van hoofdverpleegkundigen en teams. Deze organisatiestructuur is nog niet ten volle geïmplementeerd. Na de fusie werd deze organisatiestructuur doorgetrokken naar de campus in Oostende. (AV)

•

De functie van directeur-generaal en hoofdgeneesheer-directeur wordt op dit moment gecombineerd. De vroegere hoofdgeneesheer van de campus Henri Serruys is aangesteld als coördinerend geneesheer voor die campus. Dit wordt gezien als een tijdelijke situatie. Half 2011 zal een nieuwe overkoepelende hoofdgeneesheer aangesteld worden, na de pensionering van een aantal directieleden. Er is verder een verpleegkundige stafmedewerker binnen het medisch departement. Voor het medisch departement bestaat de aansturing zo uit ongeveer 2 VTE. (AV)


16 •

De overkoepelend verpleegkundig directeur voor het fusieziekenhuis is in praktijk vooral verpleegkundig directeur voor de campi in Brugge (aangesteld in deze functie in 2008). Voorlopig komt ze nog niet op de campus in Oostende gezien eerst de inwerking op campus SJ/SFX liep. Vanaf 2010 zal de verpleegkundig directeur wekelijks aanwezig zijn op campus HS om de werking ook daar geleidelijk te leren kennen. Het is de bedoeling dat er één verpleegkundig beleid uitgewerkt en opgevolgd wordt voor alle campussen. Zij wordt op de campi in Brugge bijgestaan door een middenkader, bestaande uit 6 diensthoofden (samen 5.8 VTE). Twee van hen vervullen naast de staffunctie nog een beperkte lijnfunctie. Daarnaast zijn er twee verpleegkundig directeurs voor de campus Oostende, gelet dat er één met pensioen gaat. Zij worden bijgestaan door twee middenkaders (samen 2 VTE) die een gedeelde staf en lijnfunctie opnemen. De voltallige verpleegkundige directie van campus Henri Serruys zal binnen een periode van drie jaar op pensioen zijn, op de verpleegkundig directeur na die de functie van adjunct-verpleegkundig directeur opneemt in het fusieziekenhuis. (AV)

• Het (zorg)overleg tussen hoofdgeneesheer en de directeur verpleging in Brugge is in 2009 stilgevallen. We bevelen aan om dit opnieuw op te starten. (Aanb) •

Momenteel is er een adjunct verpleegkundig directeur in Oostende. Er is voor deze functie geen functieomschrijving. Men dient duidelijkheid te scheppen in de taken en bevoegdheden van de verschillende leden van de verpleegkundige directie voor het fusieziekenhuis. (TK)

•

Het organogram is onvoldoende duidelijk inzake hiërarchische aansturing. De benamingen zijn verwarrend en dragen niet bij tot de transparantie (bv. ziekenhuisdirecteur, directie zorg). Verder bleek uit de gesprekken dat niet alle directieleden dezelfde invulling geven aan de verschillende benamingen (directie zorg door sommigen omschreven als hoofdgeneesheer en verpleegkundig directeur, anderen vullen dit nog aan met de middenkaders). Niet alle directieleden hebben een functieomschrijving. Er is geen medisch organogram voor het fusieziekenhuis. Hierin zou men bv. de taak van de coördinerend geneesheer op campus Henri Serruys een plaats kunnen geven. (TK)

•

Het beleidsmatig overleg op afdelingsniveau is verschillend georganiseerd in Brugge en Oostende. (AV) o In Oostende is er per afdeling een halfjaarlijks overleg tussen de directie verpleging, het medisch diensthoofd en de hoofdverpleegkundige van de afdeling. De artsen zijn echter niet steeds aanwezig op dit overleg (bv. voor afdeling cardiologie of oncologie). Paramedici zijn nooit aanwezig. o In Brugge is er maandelijks een multidisciplinair zorgoverleg gepland. Op veel afdelingen beperkt dit zich tot het duo medisch diensthoofd- hoofdverpleegkundige. Principieel is er niemand van de directie aanwezig omdat men niet sturend wil optreden en de input vanuit de werkvloer zo groot mogelijk wil houden. Nochtans is de ondersteuning vanuit het beleid noodzakelijk voor de realisatie van projecten en is het aangewezen om een overzicht te houden op de realisaties op de afdelingen, het afdelingsoverschrijdende beleid binnen een discipline en de samenwerking tussen diensten. Vandaar lijkt het aangewezen om vanuit het beleid regelmatig aanwezig te zijn op deze overlegmomenten. (Aanb) Momenteel is dit enkel het geval (soms op vraag van de afdelingen) voor de psychiatrische afdelingen, geriatrische afdelingen en de kritische diensten.


17

4 Beleid en strategie Beleidscyclus • Eind 2005 werd door de directie van Sint-Jan Brugge een zelfevaluatie opgemaakt, hieruit groeide een geactualiseerde versie van de visie en missie. Missie en visie worden kort samengevat als ‘innovatieve referentiezorg voor iedereen’. Sinds 2006 wordt in Brugge het managementmodel Kwadrant gebruikt als leidraad voor de beleidscyclus. Samen met multidisciplinair samengestelde werkgroepen van de werkvloer werd in 2007 door de directie een strategisch beleidsplan 2008-2012 uitgeschreven. De 5 strategische doelstellingen van dit beleidsplan zijn: o Kwaliteitsvolle en innovatieve zorg garanderen en verder uitbouwen. o Klantvriendelijkheid, patiëntenbejegening en –tevredenheid nastreven en verhogen. o Ontwikkelen van een modern HRM-beleid met participatie van de diensten. o Processen afstemmen op de noden van de patiënt en veiligheid garanderen. o Stimuleren van multidisciplinaire samenwerking en verantwoordelijkheid. Aan deze doelstellingen werden kritische succesfactoren, kritische prestatie-indicatoren en maatstaven gekoppeld. In 2008 werden brede infosessies voor het personeel georganiseerd over het beleidsplan. In 2009 werd gestart met een beleidscyclus voor alle medische diensten in Brugge waarbij elke dienst een multidisciplinaire jaarverslag en beleidsplan opmaakte. Dit wordt op jaarbasis besproken met de directie. (SP) Sinds 2007 wordt er in Oostende gebruik gemaakt van een balanced score card met 89 indicatoren voor driemaandelijkse opvolging van de beleidsvoering, hierin zijn een 20-tal klinische performantie-indicatoren vervat. In 2009 maakte elke afdeling van de campus Henri Serruys een uitgebreide SWOT-analyse op. In Oostende hebben de meeste diensten in 2009 een jaarverslag en een beleidsplan. (SP) Momenteel krijgen de personeelsleden te Oostende vorming rond het opstellen van jaarverslagen en beleidsplannen. (AV) Advies om voldoende aandacht te geven aan de betrokkenheid van het personeel in Oostende bij de missie en visie van het fusieziekenhuis. (Aanb) Het campusbreed opvolgen van indicatoren aan de hand van de balanced score card in Oostende werd verlaten en er werd mee ingestapt in het kwaliteitssysteem dat gebaseerd is op Kwadrant. De bedoeling is om in de toekomst kwaliteitsindicatoren decentraal, per afdeling, te bepalen en op te volgen. Heel wat indicatoren die vroeger centraal opgevolgd werden, zullen dan van toepassing zijn op afdelingsniveau (wachttijden op spoed, ongeplande heropnames na dagingrepen, …). (AV) Er werd in 2009 een campusoverschrijdend multidisciplinair managementcollege samengesteld dat de jaarverslagen en beleidsplannen van de verschillende diensten zal evalueren en advies zal geven aan de directie m.b.t. prioritering van de voorstellen. Vanaf het voorjaar 2010 zal de beleidscyclus op deze manier aangevat worden. (AV) • Er wordt sinds 2008 in Brugge een geïntegreerd medisch, verpleegkundig en paramedisch jaarverslag over het zorgbeleid opgesteld. (SP) Het verpleegkundig beleidsplan loopt over de periode van 1 jaar. (AV) Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

18 • Ter ondersteuning van de diensten werd er een ziekenhuisbreed (multidisciplinair opgesteld) sjabloon voor beleidplannen ontwikkeld dat op intranet ter beschikking wordt gesteld. In 2010 is er vorming voorzien voor alle verantwoordelijken inzake de opmaak van jaarverslagen en beleidsplannen. (SP)

Lerende omgeving Situering • Er is een overkoepelende stafdienst kwaliteit voor het fusieziekenhuis. De andere overlegorganen (werkgroepen, stuurgroep, wettelijke comités) bestaan nog per campus zoals voor de fusie.

Beleid en strategie •

Kwaliteitsbeleid is nog onvoldoende een organisatiebreed beleid. (TK) Het gevoerde kwaliteitsbeleid sluit nog niet helemaal aan op de 5 strategische doelstellingen van het beleidsplan. Momenteel zijn kwaliteit en patiëntveiligheid versnipperd over tal van personen en organen die los van elkaar werken. Hierdoor ontbreekt een gestructureerde en gecoördineerde aanpak. Los van de stafdienst kwaliteit gebeuren er bijvoorbeeld medical audits die heel wat verbeterpunten aanbrachten. (SP) Het zou een meerwaarde betekenen indien deze verbeteracties geïntegreerd uitgevoerd zouden worden. Heel wat artsen zijn los van elkaar bezig met klinische outcome op te volgen, maar dit is centraal onvoldoende bekend. (Aanb)

•

Er bestaat in Brugge sinds 25 jaar een groep medical audit binnen het medisch departement. Waar de medical audit zich aanvankelijk bezig hield met functioneringsproblemen van artsen, evolueerde de opdracht meer naar het geven van adviezen inzake medische kwaliteitsprojecten, beoordeling van klinische indicatoren, dossieraudits en analyse van medische incidenten. De groep bestaat uit 9 artsen, vergaderde 5 maal in 2009 en maakte hiervan verslaggeving op. In Oostende werd de laatste jaren door de hoofdgeneesheer ook een medical audit opgestart, waarbij er vooral aandacht was voor ernstige medische incidenten. (SP) Recent werd de medical audit overkoepelend georganiseerd, de coördinerend geneesheer van campus Henri Serruys werd als lid toegevoegd aan de groep medical audit in Brugge. (AV)

•

Er zijn heel wat initiatieven op het vlak van patiëntveiligheid, voorbeelden hiervan zijn verbeteracties op basis van FONA-meldingen, analyse van medicatie-incidenten en onderzoek van medische incidenten. (SP) Het patiëntveiligheidsbeleid is echter nog onvoldoende multidisciplinair geïntegreerd, de verschillende initiatieven bestaan los van elkaar zodat men heel wat leermogelijkheden voor de organisatie onderbenut. Een duidelijk uitgeschreven beleidsvisie omtrent patiëntveiligheid zou de verschillende initiatieven kunnen stroomlijnen en op elkaar afstemmen. (Aanb)

•

De patiëntveiligheidscultuurmeting en het beperkt aantal meldingen wijzen er op dat de medewerkers zich nog onvoldoende veilig voelen om (bijna-)incidenten te melden. Bij de behandeling van de meldingen valt het op dat gemelde incidenten bij leidinggevenden terechtkomen. Een commissie die de meldingen ontvangt, een eerste onderzoek en analyse doet en


19 die meldingen selecteert die een grondiger analyse behoeven van de melding, zouden bevorderlijk kunnen zijn voor het veiligheidsgevoel na melding. Duidelijke beslissingsbomen met de verschillende mogelijke stappen kunnen de werking van dit orgaan ondersteunen en transparant maken naar alle medewerkers. De mogelijkheid van anoniem melden zou ook overwogen kunnen worden. (Aanb)

Medewerkers •

Niet alle actoren (directie- en stafleden) hebben voldoende vorming gevolgd over het gekozen kwaliteitsmodel, wat een eenvormige aanpak van het kwaliteitsbeleid niet bevordert. (Aanb)

•

De laatste jaren was er weinig continuïteit binnen de belangrijkste kwaliteitsorganen. In de nieuwe stafdienst kwaliteit bijvoorbeeld zijn momenteel drie van de vier leden ontslagnemend of zetelen ze ad interim. Een nieuwe overkoepelende kwaliteitscoördinator werd aangetrokken, maar zal pas over een half jaar zijn functie voltijds opnemen. Het voortdurend wisselen van personen komt de continuïteit van het kwaliteitsbeleid niet ten goede. (TK)

•

Te lang was kwaliteit een zaak van de kwaliteitscoördinator die persoonlijk projecten opzette en uitvoerde. In de specifieke overlegorganen die bezig zijn rond kwaliteit en patiëntveiligheid participeren zo goed als geen artsen. Ook de vertegenwoordiging van op de werkvloer dient verhoogd te worden in het Q-team en in de verschillende commissies. (Aanb)

Processen •

Voor de eerstkomende jaren (2010-2014) heeft men ervoor gekozen om ziekenhuisbreed per domein van het kwaliteitsdecreet 1 thema uit te werken. Voor het domein klinische performantie zal het gaan om valincidenten, voor operationele performantie over de unieke identificatie van de patiënt, voor de evaluatie door de gebruikers om de meting van de patiënttevredenheid in het algemeen en dienstspecifiek en voor de evaluatie door de medewerkers over een meting van de arbeidstevredenheid. (AV) Een analyse die aantoont dat deze thema’s knelpunten zijn binnen het ziekenhuis en daarom prioritair moeten aangepakt worden, ontbreekt volkomen. Welke verbeteringen men wil bereiken en waarom, blijkt niet uit de opsomming van de thema’s en meer informatie is nog niet beschikbaar. Acties en metingen kunnen op zich niet beschouwd worden als kwaliteitsdoelstellingen. (TK) Aanbeveling om het kwaliteitsbeleid uit te werken als organisatiebeleid en om verbeterdoelstellingen op afdelingsniveau te formuleren binnen de 5 strategische doelstellingen. (Aanb)

•

Bij het doornemen van de kwaliteitshandboeken van beide pre-fusie ziekenhuizen valt het op dat de zelfevaluatie binnen elk van de domeinen onvoldoende is gedocumenteerd. Welke gegevens gebruikt zijn, of en hoe er een analyse van deze gegevens is gebeurd, welke knelpunten hierbij naar boven kwamen en de motivatie om bepaalde knelpunten prioritair aan te pakken en andere niet, ontbreken in het kwaliteitshandboek. (TK)

Voor de geselecteerde knelpunten worden de verbeterdoelstellingen onvoldoende SMART (specifiek, meetbaar, aanvaardbaar, realistisch en tijdsgebonden) geformuleerd. Voor een aantal thema ‘s worden geen doelstellingen geformuleerd. Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049 •

20 Er is meestal geen duidelijk actieplan met tijdspad uitgeschreven. Voor die doelstellingen waarvoor wel een duidelijk streefcijfer werd vastgesteld, wordt de streefwaarde vaak niet gehaald. Een bespreking hiervan ontbreekt, evenals de stappen die men wil ondernemen als een doelstelling niet bereikt is. (TK) •

Volgens het kwaliteitsdecreet diende men binnen ieder domein verbetering aan te tonen binnen de 5 jaar. De behaalde resultaten binnen de verschillende projecten kan men onvoldoende objectiveren. (TK)

Resultaten •

Men heeft geen volledig zicht op alle kwaliteitsinitiatieven binnen het ziekenhuis. Hierdoor kan het gebeuren dat soortgelijke projecten los van elkaar in ontwikkeling gebracht worden en zo onnodig en dubbel werk geleverd wordt. (TK) Het is belangrijk te streven naar een systeem waardoor projecten in opstartfase gelokaliseerd kunnen worden. Zo kunnen diensten beter gebruik maken van de kwaliteitsstructuren bij de uitbouw van een project. We bevelen aan het “handboek” op te vatten als een communicatie-instrument dat een overzicht biedt van alle kwaliteitsinitiatieven die in het ziekenhuis aan de gang zijn. Ook de verzamelde gegevens (analyses, SWOT’s, onderzoeken, bevragingen) kunnen hierin samengevat worden. (Aanb)

•

We bevelen aan het incidentenmeldingsysteem te beschouwen als één van de kanalen waarlangs mogelijke risico’s kunnen gedetecteerd worden. Het is aangewezen de informatie van andere meldingskanalen op regelmatige basis samen te brengen (klachten, tevredenheidsmetingen, klinische incidenten). (Aanb)

Formele afspraken • Er is een formele beschrijving van de bevoegdheden van de Algemene Vergadering, de Raad van Bestuur, het directiecomité en voor het managementcollege. (AV) Advies om voor alle beleids- en adviesorganen (bv. AMC, medical audit, paramedisch diensthoofdencollege, …) doelstellingen en bevoegdheden te expliciteren, bv in een huishoudelijk reglement of een takomschrijving. (Aanb) • Een nieuwe financiële en algemene regeling en een nieuw medisch reglement voor het fusieziekenhuis werden uitgewerkt en voorgelegd aan de medische raad. (AV) • Op basis van de kernwaarden van missie en visie werd een gedragscode uitgeschreven voor ziekenhuismedewerkers. Hierin komen patiëntenrechten aan bod, praktisch voorschriften inzake kledij, richtlijnen m.b.t. integriteit, privacy en beroepsgeheim. (SP) • Voor beide OK ’s is reeds een afgestemd reglement van inwendige orde opgemaakt. Dit reglement heeft aandacht voor bejegening van patiënten. (SP)


21

Middelen Infrastructuur • Het brandweerverslag en -attest van de burgemeester van Brugge voor de Brugse campi dateert van 4/02/2010, het brandweerverslag en -attest voor de campus in Oostende is van 26/10/2009. •

De gebouwen van de campus Sint-Jan werden in gebruik genomen in 1977. Vooral de laatste 10 jaren werden diverse werken uitgevoerd, telkens als antwoord op een of andere prangende infrastructurele nood. Momenteel zijn een reeks werken opeenvolgend in uitvoering. (AV) De renovatie van de afdelingen is doordacht gebeurd in overleg met alle betrokkenen: eisenplan in overleg met de werkvloer, voorontwerp en proefkamers, input van verschillende belanghebbenden. (SP) Men heeft op alle (standaard) afdelingen enkel nog een- en tweepersoonskamers voorzien en de gemeenschappelijke kamers verlaten. Het gebouw op de campus Sint-Franciscus Xaverius bestaat uit verschillende herenhuizen en is sinds midden 2000 volledig gerenoveerd. Het gebouw van het H. Serruysziekenhuis dateert van 1968. In de loop der jaren werden verschillende vleugels bijgebouwd. De laatste dateert van 2002. In november 2009 werd een zorgstrategisch plan (ZSP) voor het fusieziekenhuis ingediend bij de Vlaamse overheid. Eind maart zal de commissie zorgstrategie advies geven over dit ZSP. (AV)

• Op campus Sint-Jan is er binnen het technisch departement een grote vakgroep “medische uitrusting” actief. Deze technici hebben elk een subspecialisatie en krijgen een gespecialiseerde permanente vorming. Deze vakgroep heeft een 24-uurs oproepbare permanentie. Doordat in Brugge alle aankoop van materiaal door het ziekenhuis gebeurt, heeft men centraal een goed overzicht op alle medisch materiaal. Op basis van een risico-analyse opteert men voor externe onderhoudscontracten, dan wel onderhoud en ijking door de eigen dienst. (SP) Op campus Henri Serruys werkt men een softwareprogramma met een automatische ‘werkbon voor onderhoud’. (AV) Men heeft er centraal geen volledig zicht op alle medisch materiaal in deze campus. Op deze manier is het systeem van toezicht op onderhoud en ijking niet sluitend en is er onvoldoende centraal zicht op de kwaliteitsgaranties van het materiaal. (TK) • De nooduitgang naar de trappenhal achteraan de verpleegafdelingen van campus Sint-Jan zijn afgesloten met een sleutel. Verpleegkundigen hebben een sleutel van deze nooduitgang op zak en dienen deze te openen bij brand. Niet alle afdelingen hebben een evacuatieoefening gehad om deze werkwijze in te oefenen. (TK) • De noodstroomgeneratoren in Brugge kunnen niet meer voldoen aan de stijgende vraag naar noodstroom (bv. labo, apotheek, cathlab). (TK) Vernieuwing van de noodstroomvoorziening wordt gepland voor 2010-2012. (AV)

ICT


22 • Via BIAN (Brugs Interactief Artsen Netwerk) hebben huisartsen toegang tot het centraal elektronisch patiëntendossier van de patiënten opgenomen op de campi in Brugge. Voor patiënten opgenomen op de campus in Oostende bestaat de mogelijkheid tot inzage in het volledig patiëntendossier via een toegang via internet. (SP) • Het intranet werd vernieuwd tot DINA, dynamisch intranet AZ Sint-Jan Brugge-Oostende. (AV)

Patiëntendossier • Het patiëntendossier is versnipperd. (TK) o Op alle campi van het Sint-Jansziekenhuis wordt het elektronisch medisch dossier Meddos van Infohos gebruikt. Een aantal diensten gebruiken een eigen elektronisch dossier (Bv. IZ, Medar voor neurologie). In Brugge gebruikt de meerderheid van de artsen enkel het elektronisch dossier als medisch dossier. Uit de verschillende elektronische medische dossiers wordt een centraal patiëntendossier (CPD) gegenereerd. Op sommige afdelingen in Brugge (psychiaters, geriaters, consulerende artsen op IZ, revalidatie) gebruiken sommige artsen nog een papieren dossier naast het elektronisch dossier. In Oostende gebruiken de artsen naast het elektronisch dossier per dienst nog een eigen papieren medisch dossier. Medische orders worden daarnaast soms in een orderboek genoteerd. o Het verpleegdossier is hoofdzakelijk een papieren systeem. Er is op de campi in Brugge, naast het papieren verpleegkundig dossier, ook een elektronisch verpleegkundig dossier dat slechts zeer beperkt gebruikt wordt (bv. anamnese). o Van sommige patiëntenbesprekingen wordt geen verslag opgemaakt. o De andere disciplines, naast de medici en verpleegkundigen, hebben in Brugge elk hun eigen dossiermapjes. o Medicatiegegevens worden in Brugge in een apart mapje per patiënt bewaard. In Oostende gebruikt men een elektronisch medicatievoorschrift. o Op de campus in Oostende zijn de gegevens van paramedici meestal toegevoegd aan het papieren verpleegkundig dossier. De praktijk verschilt naargelang de afdeling. Soms noteert men in een elektronisch patiëntendossier, dit is niet altijd toegankelijk voor de andere disciplines. Vaak maakt men een print van elektronische verslaggeving en voegt men dit toe aan het verpleegkundig dossier. Op sommige afdelingen noteren paramedici op eigen steekkaarten die niet op de afdeling bewaard worden, deze gegevens zijn niet toegankelijk voor de zorgequipe. De sociale dienst stuurt soms een mail met bevindingen naar de hoofdverpleegkundige. Het palliatief support team en de PAAZ in Oostende gebruiken een eigen ontwikkeld elektronisch multidisciplinair dossier. Ook op VE 196 en de palliatieve zorgeneenheid op campus SFX gebruikt men een multidisciplinair dossier. (SP) •

Er zijn duidelijke afspraken opgenomen in de gedragscode voor medewerkers inzake het inloggen en toegang tot patiëntendossiers en eventuele controles hierop. (SP)

•

Het papieren verpleegkundig patiëntendossier werd vernieuwd en gestandaardiseerd. Dit komt de herkenbaarheid, de registratie (bv MVG is geïntegreerd), communicatie, efficiëntie en continuïteit


23 ten goede. Hiervoor werd gedurende drie jaar een verpleegkundige vrijgesteld van andere activiteiten. (SP)


24

5 Medewerkers Personeelsbeleid • Als één van de vijf strategische doelstellingen werd gekozen voor het “ontwikkelen van een modern HRM beleid en de diensten hierin te laten participeren”. (AV) Dit kwam eerder als knelpunt naar voren in de SWOT en de medewerkersbevragingen. Hierbij werden volgende kritische succesfactoren weerhouden: inspraak van medewerkers in werving en selectie, VTO beleid, evaluatie van functioneren, functiedifferentiatie, kennis- en competentiemanagement en jobrotatie. • Er zijn, uit het verleden en door de fusies, binnen het ziekenhuis 5 verschillende personeelsstatuten. Momenteel heeft men ervoor gekozen om nieuwe aanwervingen volgens een overkoepelend personeelstatuut te laten gebeuren voor Brugge en Oostende. (AV) • De functie van hoofdverpleegkundige evolueert stapsgewijs naar een meer superviserende rol waarbij de verpleegkundigen hun eigen verantwoordelijkheid zien toenemen. (AV) o In Oostende is er een maandelijkse interne opleiding via Impuls voor de hoofdverpleegkundigen. o In Brugge is er jaarlijks een intern vormingsaanbod met externe begeleiders. Dit wordt georganiseerd door het eigen leercentrum op basis van behoeften. o Jaarlijks gaat er een “dag voor de hoofdverpleegkundigen” door. o In 2009 ging er een vormingsdag door rond klantgericht werken. o Elke hoofdverpleegkundige krijgt vorming over het voeren van functionering- en evaluatiegesprekken en een opleiding “competentiegericht interview”. o In 2010 is er een opleiding gepland rond opmaken van beleidsplannen. o Voor de opmaak van beleidsplannen is er ter ondersteuning een algemeen sjabloon ontwikkeld. o Men is gestart met de beperkte terugkoppeling van gegevens betreffende de werking van de diensten (bv. bestaffing, bedbezetting, werkingskosten…) op systematische basis (halfjaarlijks) en een uitgebreidere terugkoppeling op vraag. • Nagenoeg alle afdelingen werken met verpleegkundigen in vast nachtdienstverband. Deze verpleegkundigen werken jaarlijks één of twee periodes in dagverband. Vaste nachten nemen deel aan de teamvergaderingen en bijscholingen. (SP) Het verdient aanbeveling om voor alle verpleegkundigen in vast nachtdienstverband een gestructureerd programma voor deze periodes in dagverband op te stellen, zodat dit door de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien. Dit gebeurt reeds op sommige afdelingen (bv. kinderafdeling Oostende). (Aanb) • Er is een uniform systeem voor de opmaak van uurroosters. Dit elektronisch planningssysteem laat toe dat bestaffingsgegevens (bv. de reële bestaffing t.o.v. het doelkader en de gepresteerde overuren nauwgezet kunnen opgevolgd worden). (SP) • Het aanwervingsbeleid is actief via verschillende kanalen: (AV) o Op de website kan men alle vacatures terugvinden. Online solliciteren is mogelijk. Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

25 o Men neemt deel aan lokale jobbeurzen. o Onder de laatstejaars studenten worden potentieel nieuwe medewerkers uitgenodigd voor een sollicitatiegesprek. Hiervoor is er een systeem van opvolging van verpleegkundige studenten door de hoofdverpleegkundigen en de stagementoren. • Het retentiebeleid werd uitgewerkt met aandacht voor de knelpunten. (SP) o Er zijn mogelijkheden voor jobrotatie (opvolgen van mutatie-aanvraaglijsten). o Aangepast werk kan aangevraagd worden via het sociaal medisch team. o Er is aandacht voor balans werk-privé (ruime mogelijkheden op het gebied van jobtime). Hierbij zijn er twee campagnes geweest om het deeltijds werken te verschuiven van halftijds naar minimum 75% om de continuïteit van zorg te kunnen garanderen. o Er is de mogelijkheid om als verpleegkundige een horizontale promotie te maken (vb expertverpleegkundige, clinical nurse specialist). Zij worden rechtstreeks opgevolgd door het middenkader. Niet alle verpleegkundigen die deze functies opnemen, zijn hiervoor vrijgesteld van andere activiteiten. We bevelen aan om deze verpleegkundigen zoveel mogelijk vrij te stellen en in te schakelen in multidisciplinaire teams. (Aanb) • Er bestaan voor nagenoeg alle functies functieomschrijvingen. (SP) We bevelen aan om dit voor alle functies (bv. ook loopwaken en supervisor) ziekenhuisbreed op elkaar af te stemmen en te koppelen aan competentieprofielen. (Aanb) • Nog niet op alle afdelingen in Brugge worden systematisch functioneringsgesprekken gevoerd met alle medewerkers. Met nieuwe medewerkers gaan er op alle afdelingen gesprekken door. Voor medewerkers die al langer in dienst zijn, starten hoofdverpleegkundigen hiermee op eigen tempo op. Er zijn grote verschillen tussen de afdelingen. (AV) Voor alle medewerkers op campus Oostende gaan er functioneringsgesprekken door. (SP) • Zowel voor de campi in Brugge als op de campus in Oostende is er een procedure voor disfunctionerende medewerkers. (SP) • Exitgesprekken gaan door bij einde contract. Dit is verschillend georganiseerd voor de verschillende campi: door de verpleegkundig directeur in Brugge, door de personeelsdirecteur in Oostende. (AV) We bevelen aan om dit op een uniforme manier te organiseren zodat men de kennis over eigen sterktes en zwaktes verder kan uitbreiden. (Aanb) • In het ziekenhuis werkt ongeveer 57 % van het verzorgend personeel deeltijds (weliswaar grotendeels 0.75 en 0.8). Bovenop dit aantal komen nog de personeelsleden die aanspraak maken op vrije dagen omwille van hun leeftijd (in Brugge vb. 763 van de 1579 medewerkers). (AV) Voor hoofdverpleegkundigen en middenkaders is deeltijdse arbeid beperkt tot 80%. (SP) Het verdient aanbeveling om blijvend een vinger aan de pols te houden in de problematiek van de verhouding deeltijds werk / voltijds werk en in het kader van de leeftijdscurve te anticiperen op de verwachte pensioneringsgolf (overdracht kennis en vaardigheden van vertrekkende medewerkers en voldoende inspanningen rond aanwervingen). Het is de verantwoordelijkheid van het beleid, en de verpleegkundig en adjunct-verpleegkundig directeur in het bijzonder, dat de continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg gewaarborgd blijft. (Aanb)


26

Artsen • Er werken 195 artsen op de Brugse campi en 83 op de campus in Oostende. (AV) • Het Sint-Jansziekenhuis heeft een 70-tal ASO ‘s. De meerderheid werkt op campus Sint-Jan, slechts een tweetal in Oostende. (AV) Een vertegenwoordiger van de ASO ’s is lid van de medische raad. (SP) • Er is in het Sint-Jansziekenhuis geen inscholingsprogramma voor nieuwe artsen. (TK) • In Brugge wordt jaarlijks een verplicht introductiemoment voor nieuwe ASO ’s georganiseerd. Daarnaast zijn er ook specifieke vormingen voor ASO ’s, bv. over palliatieve zorgen. ASO ’s hebben op intranet een eigen webstek met alle nodige informatie en documenten. (SP) In Oostende is er geen gestructureerd programma voorzien voor ASO ’s. (TK) • In Oostende is een gestructureerde opvang van artsen voorzien na schokkende incidenten. (SP) In Brugge wordt dit minder gestructureerd aangepakt. (AV)

Vrijwilligers • Er zijn in totaal 64 vrijwilligers actief binnen het ziekenhuis, waarvan het overgrote deel op de campus SFX en op de palliatieve eenheid (34) wordt ingeschakeld. Op campus HS zijn er 20 vrijwilligers. (AV)

Vorming, training en opleiding (VTO) • Het VTO beleid is recent structureel ingebed in de werking. (SP) Het leercentrum op de campi in Brugge staat in voor de organisatie, coördinatie en logistieke ondersteuning van alle intern ingerichte cursussen. Men beschikt over een permanent secretariaat, 6 leercentrum-coördinatoren (per departement), opleidingsverpleegkundigen en andere interne instructoren en contactpersonen vorming. De coördinatoren hebben ook als taak om vormingsbehoeften na te gaan en leertrajecten voor nieuwe medewerkers of bij reconversie van een afdeling op te stellen. • Het beleid rond permanente vorming kent heel wat sterktes, is continu in evolutie, maar is nog onvoldoende geïmplementeerd. (TK) o Het streefdoel voor het minimum aantal uren vorming per jaar, is in Brugge 20 uur voor verpleegkundigen, 8 uur voor verzorgenden en 4 uur voor logistieke medewerkers. (SP) Er zijn momenteel geen richtlijnen betreffende personeelsleden die geen of onvoldoende vorming volgen. (Aanb) o De gevolgde vorming wordt centraal opgevolgd, wordt op vraag teruggekoppeld naar de hoofdverpleegkundigen of kan online geraadpleegd worden. (SP) o Uit de registratiecijfers van het aantal gevolgde uren vorming op jaarbasis blijkt dat een aantal personeelsleden slechts enkele uren vorming volgden op jaarbasis. De registratiegegevens zijn niet steeds betrouwbaar, want niet alle vorming blijkt ook te zijn geregistreerd. (TK) Eén van de oorzaken die uit gesprek naar voor kwam is het jaarlijks vastgelegd budget voor vorming op campus Brugge waaruit ook de langdurige opleidingen Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

27 (masteropleiding, brugopleiding, kaderopleiding) van personeelsleden gefinancierd worden, waardoor soms nog weinig budget voorhanden is voor de continue vorming van personeelsleden. Afdelingen met gemiddeld lager geschoold personeel hebben hierdoor relatief minder mogelijkheden inzake vorming. (Aanb) o Vorming zal in de toekomst een vast item van functioneringsgesprekken uitmaken, maar momenteel gaan deze nog niet systematisch door in Brugge. In Oostende worden vormingsbehoeften wel bevraagd in de gesprekken, maar worden medewerkers niet aangesproken op het gebrek aan permanente vorming. (Aanb) o De werkwijze en afspraken bij aanvraag voor externe vormingen is vastgelegd in een reglement. (AV) o Alle vorming die gevolgd wordt in het kader van behoud van een bijzondere beroepstitel wordt volledig terugbetaald tot aan het wettelijk verplicht aantal uren. (SP) • Begeleiding van nieuwe medewerkers verloopt in Brugge gestructureerd op verschillende niveaus. (SP) o Men beschikt voor de begeleiding van (her)intreders over 4 medewerkers (3 VTE ), waarvan er 1 specifiek ingeschakeld wordt op de NIC afdeling. o De eerste opvang gebeurt op de eerste werkdag (onthaalmoment). Er is een onthaalbrochure voor nieuwe medewerkers ontwikkeld en elke nieuwkomer krijgt een USB stick met algemene informatie (o.a. jaarrapport, beleidsnota, strategisch beleidsplan, voorstelling ziekenhuis; aanmaak ziekenhuismail) en dienstgebonden informatie (verpleegkundig dossier, opleidingsplan, aanbod vorming… ). o Er is een vast inscholingsprogramma met verplichte vorming. o Daarnaast wordt er, samen met de opleidingsverpleegkundige die toegewezen is, een individueel vormingsprogramma “op maat”uitgewerkt. Men start met een nulmeting (kennis, vaardigheden) en werkt de afspraken en opvolging uit in het persoonlijk opleidingsplan. o Op de meeste afdelingen beschikt men over dienstspecifieke inscholingshandleidingen, gebaseerd op competentieprofielen. o Nieuwkomers krijgen na zes maanden een functioneringsgesprek en een evaluatiegesprek. In Oostende zijn er twee medewerkers (samen 1 VTE) voorzien voor de begeleiding van (her)intreders. Naast de onthaaldagen zijn er dienstspecifieke inscholingstrajecten per afdeling en werkt men met peters en meters. (SP)

Bestaffing • Er is in Brugge per afdeling een basisbestaffing (richtkader) bepaald. Dit is op basis van een aantal criteria (MVGII, MKG, aanwezige patiënten, type pathologie, complexiteit zorg, turn-over, piekmomenten in opnames/ontslagenen, aantal transporten naar onderzoeken, aantal overleden patiënten, aantal palliatieve patiënten, aantal verschillende medische specialiteiten op een afdeling, aantal (terechte) hulpvragen aan de mobiele equipe). (SP) Er is een maandelijkse opvolging van de reële bestaffing versus de basisbestaffing. •

In Oostende is er eveneens per afdeling een basisbestaffing (richtkader) bepaald. Dit is op basis van hoeveel personeelsleden men nodig heeft per shift. De basisbestaffing van een afdeling wordt bepaald per shift per dag op basis van criteria als turnover (aantal opnames, ontslagen), piekmomenten in de zorg en zorgzwaarte (vb aantal wondzorgen, gemiddeld aantal patiënten met


28 CPAP, aantal hemiplegiepatiënten…). Dit wordt halfjaarlijks geëvalueerd tijdens het overleg tussen de afdelingen en de directie verpleging en kan dan beperkt aangepast worden. In de basisbestaffing wordt ook rekening gehouden met het aantal ADV dagen, en een marge voor ziekte. Maandelijks is er een opvolging van de reële bestaffing versus de basisbestaffing. (AV) • Op basis van het aantal erkende bedden (1240 bedden) is er ziekenhuisbreed een middenkader vereist van 8.3 VTE. Men beschikt over 7.8 VTE. Er is een tekort van 0.5 VTE. (NC) Gezien de autonome werking van de campi Brugge / Oostende duiden we het tekort opgesplitst aan als 0.3 VTE tekort op campi St jan/ SFX te Brugge en 0.2 VTE tekort op campus Oostende. • Op basis van het aantal erkende bedden dient men binnen het fusieziekenhuis te beschikken over 28,2 VTE mobiele equipe te beschikken. Men beschikt op de verschillende campi samen over 23,8 VTE. Naast de mobiele equipe zijn er in Brugge via het flexteam 22 VTE permanent ingeschakeld op de afdelingen bovenop de norm omwille van permanent verhoogde werkdruk. (SP) •

Op sommige afdelingen wordt geklaagd van een personeelstekort, zonder dat dit geobjectiveerd wordt. Een aanwijzing in die richting is bv. dat men niet slaagt in het aanhouden van een systematiek in de badfrequentie, maar het baden van patiënten organiseert op kalme momenten. Een badfrequentie van eens in de twee-drie weken kan dan ook wijzen op onderbestaffing. Fixatie tijdens de nacht omwille van onderbestaffing is ook een duidelijk signaal. (AV) We bevelen aan om ook het patiëntenprofiel mee op te nemen in het bepalen van de zorgzwaarte. Vroeger werden hiervoor de MVG scores gebruikt, maar dat is ondertussen verlaten. (Aanb)


29

6 Processen Organisatie van zorg • Op alle verpleegafdelingen van de campus Henri Serruys worden wekelijks multidisciplinaire patiëntenbesprekingen gehouden. Op de Brugse campi is multidisciplinaire samenwerking op de werkvloer één van de topics die in elk beleidsplan aan bod komen, vanuit de ziekenhuisbrede geformuleerde strategische doelstelling. (SP) Op sommige afdelingen waar multidisciplinaire patiëntenbesprekingen doorgaan, is de arts niet steeds aanwezig, op andere afdelingen zijn enkel artsen betrokken bij patiëntenbesprekingen. Men noteert niet van elke patiëntenbespreking een verslag in het patiëntendossier. (TK) We bevelen aan om formele afspraken te maken omtrent de verwachtingen i.v.m. multidisciplinaire samenwerking (o.a. over dienstoverleg, patiëntenbesprekingen en zaalrondes), en deze neer te schrijven bv. in een medisch reglement op afdelingsniveau. (Aanb) • Men wil evolueren naar een zorgmodel met patiëntentoewijzing. Niet op alle afdelingen is het werken volgens dit principe volledig doorgedreven. Momenteel zien we verschillende gradaties van toepassing op de afdelingen, gaande van kant- of teamverpleegkunde, tot volledige patiëntentoewijzing. Op sommige afdelingen is er nog taakverpleging (vb. op cardio, kortverblijf) of werkt men voor een aantal deelaspecten van de zorg volgens het principe van taakverpleging (medicatiebedeling, zaalrondes en overleg met artsen gebeuren bv. systematisch met hoofdverpleegkundigen…). (AV) • Paramedici (kine, diëtisten, ergo) en psychologen zijn grotendeels in loondienst tewerkgesteld binnen het ziekenhuis. (AV) De aansturing is niet helemaal duidelijk. De verantwoordelijkheid voor “het bewaken en bevorderen van de multidisciplinaire samenwerking binnen het zorggebeuren” is opgenomen in de functieomschrijving van de verpleegkundig directeur, volgens het organogram gebeurt de aansturing door de hoofdgeneesheer-directeur. (TK) Men verwacht dat paramedici deelnemen aan multidisciplinaire patiëntenbesprekingen en ze nemen deze taak ook op. Voor alle groepen zijn er functioneringsgesprekken. Voor ergotherapeuten en psychologen zijn er functieomschrijvingen. (SP) Ondank de mogelijkheden die hierdoor geboden worden, is de inzet van paramedici en psychologen op de afdelingen niet optimaal georganiseerd. (TK) o Niet op alle diensten worden paramedici en psychologen betrokken in de multidisciplinaire aansturing, nemen ze deel aan beleidsmatig overleg of geven ze input voor het beleidsplan. Dit is wel het geval op een aantal diensten (vb. geriatrie en materniteit) (SP) . o Verpleegkundigen van sommige afdelingen hebben geen zicht op welke patiënten kinesitherapie krijgen. Paramedici noteren weinig in de patiëntendossiers waardoor de medewerkers op de afdeling niet over alle nuttige of noodzakelijke gegevens beschikken. o De verschillende organisatie van toewijzing van paramedici en psychologen aan afdelingen (verschillend binnen eenzelfde beroepsgroep, verschillend per campus) bemoeilijkt eveneens de inzet en aansturing. Paramedici zijn soms preferentieel toegewezen aan afdelingen; soms maken ze deel uit van het team, of op andere afdelingen (bv. op campus SFX) worden ze volledig centraal aangestuurd. Problemen rond beperkte inzetbaarheid en onvoldoende vervanging tijdens ziekte of verlof worden gemeld tijdens verschillende gesprekken. Voorbeelden hiervan zijn: beschikbaarheid psychologen op kinderafdeling campus HS, VE 196 op campus SFX, lange wachttijden na aanvragen van consulten, Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

30 concentratie van inzet psychologen niet evenwichtig verdeeld binnen zorgprogramma geriatrie, beperkte beschikbaarheid van paramedici binnen het geriatrisch interne liaisonteam, geen dagelijks inzet van logopedisten op campus SFX mogelijk … ). •

Er zijn in Brugge 17 klinische paden in gebruik. Daarnaast zijn er een aantal in testfase die in de loop van 2010 geïmplementeerd zullen worden. In Oostende zijn een 50-tal zorgpaden in gebruik en één klinisch pad.

•

Op campus Henri Serruys te Oostende wordt de chemotoediening bij oncologische patiënten volledig geconcentreerd op twee afdelingen, de oncologische verblijfsafdeling en het oncologisch dagziekenhuis. (AV)

Procedurebeheer •

Er is werk gemaakt van de centralisatie van een aantal procedures. Deze zijn op intranet terug te vinden. Daarnaast blijken afdelingen ook te beschikken over eigen procedures die niet centraal gekend zijn. Dergelijke werkwijze houdt risico’s in, bijvoorbeeld bij het inzetten van personeel op verschillende afdelingen of over de campussen heen (de mobiele equipe, nachtelijke waken…). Men zou best verder werk maken van een sluitend procedurebeheerssysteem. (Aanb) Verder is er in het fusieziekenhuis enkel een procedure over hoe een verpleegkundige procedure opgesteld moet worden, maar is er geen moederprocedure voor de andere diensten. Evenmin is er een procedure tot actieve verspreiding van het evaluatierapport van de zelfevaluatie, zoals in het kwaliteitsdecreet wordt vooropgesteld. (NC)

Vrijheidsbeperkende maatregelen Fixatiebeleid •

Er bestaan binnen het ziekenhuis verschillende documenten op het gebied van fixatie van patiënten: (AV) o een algemene richtlijn “fixatie van patiënten op een afdeling” (toepassingsgebied “alle VE van campi SJ en SFX in Brugge, uitgezonderd G, IZ en A dienst) o een richtlijn “vrijheidsbeperkende maatregelen – fixatie” (toepassingsgebied geriatrische diensten Brugge) o een richtlijn “fixatie van psychiatrische patiënten” (toepassingsgebied VE 015, VE 025, VE 193 en EPSI op campus Sint-Jan Brugge) o een richtlijn “isolatie bij noodtoestand” ( toepassingsgebied VE 015, VE 025, VE 193 en EPSI op campus Sint-Jan Brugge) o een “procedure voor fixatie van patiënten en opname van agressieve patiënten” (toepassingsgebied alle afdelingen Oostende) o een procedure “vrijheidsbeperkende maatregelen” (toepassingsgebied PAAZ Oostende) o een flowchart van de procedure fixatie en een volgblad voor fixatie, campus HS o een formulier voor registratie van fixatie in het dossier. Algemeen kan men stellen dat er in Brugge en Oostende een verschillend fixatiebeleid gevoerd wordt. (AV)


31

•

Men beschikt in Brugge over een recent uitgewerkte, algemene procedure fixatie, met aandacht voor een fixatie arm beleid (beperkte indicatiestelling, preventief aandacht voor alternatieven tijdens multidisciplinair overleg, objectiveren van de beslissing, de noodzaak aan geïndividualiseerde zorg, minst ingrijpende middel, registratieformulier, duidelijk bepaalde frequentie en items voor observatie,). (AV)

Voor specifieke doelgroepen werd de algemene procedure als basis gebruikt en aangepast. (SP) Voor de afdeling IZ op campus Sint-Jan is er geen procedure van toepassing. (TK) •

Op de campus in Oostende beschikt men eveneens over een recent ontwikkelde procedure, met aandacht voor een fixatie armbeleid (beperkte indicatiestelling, duidelijk uitgeschreven tegenindicaties, multidisciplinair overleg, zo kort mogelijk, minst ingrijpende middel, verhoogd toezicht, de noodzaak aan geïndividualiseerde zorg, aandacht voor vorming…). Bij deze procedure zijn specifieke doelgroepen (bv. spoedpatiënten) opgenomen in de overkoepelende procedure. (SP)

•

Er werden op verschillende afdelingen dossiers van gefixeerde patiënten ingekeken (10 dossiers in totaal). Het fixatie-arm beleid is niet geïmplementeerd op de werkvloer en de procedure wordt als onrealistisch ervaren op de meeste afdelingen. Bij controle van patiëntendossiers op de verschillende verpleegafdelingen bleek een grote variatie te bestaan in het gehanteerde fixatiebeleid. De praktijk bleek niet in overeenstemming met de procedure. Men dient de toepassing van de procedure na te gaan op de werkvloer. (TK) Op sommige afdelingen zijn goede voorbeelden in het fixatiebeleid. (SP) o Een voorbeeld werd vastgesteld op G3 van campus HS. Er was overleg met het team en de familie geweest over een langdurig gefixeerde patiënt. Evaluatie van de maatregel gebeurde dagelijks en aan de hand daarvan kon er een minder ingrijpende maatregel ingesteld worden. Tijdens de maatregel was er elk uur toezicht geweest. o Op G2 campus HS worden patiënten soms in een eenpersoonskamer afgezonderd (wegnemen van prikkels) om fixatie te vermijden. o Op VE 196 campus SFX worden onderliggende oorzaken opgespoord (bv. neuropsychologische testen). Chemische fixatie wordt na de start zo snel mogelijk afgebouwd. o Op VE 195 campus SFX slaagt men erin om een fixatiearm beleid te voeren. De afdeling beschikt over een afgesloten deel voor patiënten met wegloopgedrag. Daarnaast kan men gebruik maken van een dwaaldetectiesysteem. Belangrijker nog is dat men fixatie beschouwd als een laatste redmiddel en eerst alternatieven uitprobeert of onderliggende oorzaken probeert weg te nemen. De individuele benadering van de patiënt en de preventieve werking inzake onderliggende oorzaken van verwardheid, onrust … (vb vroegtijdige opsporing delier, omgaan met agressie …) vormen een solide basis hiervoor. Wanneer men fixeert, kiest men voor de minst ingrijpende maatregel (afgesloten deel, slaapzak).

•

Er wordt in praktijk veel gefixeerd. (TK) Er is op de afdelingen veel fixatiemateriaal aanwezig. Een aantal voorbeelden hiervan zijn: o Op VE 020 campus SJ wordt frequent gefixeerd en dit hoofdzakelijk tijdens de nachtdiensten omwille van de veiligheid van het personeel bij lage bestaffing. o Op VE 196 op campus SFX wordt gemiddeld ¾ van de patiënten gefixeerd. Daarenboven kreeg 1/3 van de patiënten op moment van de audit medicatie toegediend die als dwangmaatregel kan beschouwd worden (chemische fixatie). o Op VE 205 campus SJ waren op moment van de audit 5 van de 20 patiënten gefixeerd.


32 o Op VE 225 campus SJ wordt frequent gefixeerd. Gemiddeld de helft tot ¾ van de patiënten die op de afdeling verblijven worden ’s nachts gefixeerd (voornaamste reden is onrust en dwalen). Op het moment van de audit werden 11 van de 26 patiënten gefixeerd tijdens de nacht. Ook overdag wordt veel gefixeerd. De reden voor fixatie is dan hoofdzakelijk valpreventie. Er wordt niet systematisch gescreend op valrisico en er worden geen individuele preventieplannen opgesteld. Elke dag wordt er op de afdeling fixatiemateriaal gewassen. o Op afdeling G3 campus HS wordt gemiddeld een derde van de patiënten gefixeerd (alle maatregelen samen, met hier keuze van de minst ingrijpende maatregelen). Er werd opgemerkt dat er vaak langdurig gefixeerd wordt (3/10 meer dan 1.5 maand en 4/10 meer dan 15 dagen). Fixatie start vaak vlak na opname. •

Niet alle medewerkers die betrokken zijn bij fixatie (artsen, verpleegkundigen, paramedici, zorgkundigen ..) kregen hierover bijscholing. (TK)

•

Op de afdelingen worden vaak indicaties voor fixatie gebruikt die niet overeenkomen met degene in de procedure beschreven worden. De reden voor fixatie wordt soms niet genoteerd (3/10). (TK) o Fixatie van patiënten op psychiatrische afdelingen gebeurt soms los van isolatie, bv. bij separatie, bij valrisico of op vraag van de patiënt zelf. (AV) De indicaties voor fixatie dienen geëvalueerd te worden en bijgestuurd, deze zijn te vaag en te breed geformuleerd. Als indicaties zijn bv. nood aan rust en veiligheid en psychomotore onrust beschreven, ook valgevaar staat als indicatie vernoemd. o Op de geriatrische afdelingen worden indicaties als valrisico (5/10), onrust, wegloopgedrag, dwaalgedrag … gehanteerd (zelfs op gesloten afdelingen) o Het onveiligheidsgevoel van medewerkers speelt vooral tijdens de nacht een rol bij de beslissing tot fixatie (bv. op VE 020). Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat vrijheidsbeperking de kans op vallen niet automatisch doet dalen en dat de kans op ernstige letsels groter is bij valincidenten met fixatie. Verder moet men de noodzaak van fixatie bij deze indicatie afwegen tegen de nadelen (gezondheidsrisico’s) van immobilisatie. Om deze redenen is valrisico geen valabele indicatie voor fixatie, maar dient men zich te focussen op preventie bij valproblematiek (bv. screening valrisico, mobilisatie met ondersteuning, krachttraining, evenwichtsoefeningen, gebruik van hulpmiddelen, …).(Aanb) Fixeren om een behandeling mogelijk te maken, wordt best verder gespecificeerd naar (levens)noodzakelijke behandeling. Door in vraag te stellen of de behandeling strikt noodzakelijk is en of er een alternatieve manier is, wordt het zoeken naar alternatieven gestimuleerd. (Aanb) •

Niettegenstaande de procedure dit niet toelaat, wordt er zeer frequent een 1 puntsfixatie toegepast en gefixeerd met een lendengordel alleen. Uit gesprekken blijkt dat men dit ervaart “ als de minst ingrijpende maatregel”. Het gebruik van een lendengordel zonder bijkomende fixatiepunten houdt een reëel risico in op verhanging. 3 puntsfixatie wordt niet steeds diagonaal aangebracht. Hierdoor is er meer kans op bevrijden, bovendien is met onrusthekkens in hoogstand het risico op letsels bij val vergroot. (TK)

De gebruikte materialen zijn niet ziekenhuisbreed bepaald en verschillen naargelang de afdelingen. Niet voor alle materiaal zijn handleidingen voor gebruik ter beschikking gesteld. (TK) Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049 •

33 Niet alle methoden zijn ter beschikking binnen het hele ziekenhuis (bv. Dwaaldetectie op VE 195). (Aanb) •

Men wil in de toekomst het uitlenen van fixatiemateriaal centraliseren. Belangrijk is om verantwoordelijke(n) aan te stellen en de controle na gebruik mee op te nemen in de procedure. Dit systeem wordt echter ondermijnd doordat elke afdeling (volgens de planning) nog zou beschikken over eigen materiaal. We bevelen aan om dit nauwgezet te bewaken. (Aanb) Materiaal dient gereinigd te worden na elk gebruik.

•

Niet alle dwangmaatregelen worden geregistreerd. Er is soms geen verhoogd toezicht of de notities beperken zich tot een paraaf van de verpleegkundige. Evaluatie gebeurt niet steeds. De beslissing wordt niet steeds in team besproken(6/10) (TK) o Op afdelingen worden voorzettafels en bedhekkens niet steeds aangegeven als fixatie. o Fixaties die gebeuren op bed buiten de isolatiekamers worden op de PAAZ niet geregistreerd. Deze fixaties gebeuren op de patiëntenkamers of bv. in de separatiekamer van VE 25. o Op VE 020 op campus SJ was een patiënt gedurende 5 dagen gefixeerd met broeksgordel, dan 2 dagen niet en daarna met vijfpuntsfixatie. De reden voor de fixatie was niet genoteerd in dossier. Er was vooraf geen bespreking geweest. De handtekening van de arts op het GLS-formulier dateert van twee dagen na de start van de fixatie. Er was geen verhoogd toezicht. Men gaf op de afdeling aan dat dit niet mogelijk was door hoge werkdruk en lage bestaffing. Buiten de aanduiding dat de patiënt gefixeerd is, was er geen enkele observatie of evaluatie in het dossier genoteerd. o Op VE 205 was een patiënt gefixeerd enkel met een lendengordel. Op de acht dagen waren er 4 observaties en stond er bij de evaluatie meermaals beschreven “ patiënt was rustig” en ook:”patiënt is aan het zingen” terwijl de patiënt wel verder gefixeerd bleef.

•

In het kader van een fixatie arm beleid is het belangrijk dat men aandacht heeft voor infrastructuur die een fixatie arm beleid mee ondersteunt. Voorbeelden hiervan zijn: belichting, doorloopmogelijkheid voor onrustige patiënten, toezichtsmogelijkheden, alternatieve systemen voor patiënten met wegloopgedrag, ondersteuning van realiteits- en oriëntatietraining aan de hand van indeling, kleuren …. (Aanb)

•

Ook organisatorisch en beleidsmatig kunnen heel wat zaken de fundamenten van een fixatie arm beleid vormen. Het is van belang om voldoende aandacht te hebben voor o.a. valpreventie, preventie van agressie binnen het agressiebeleid, vroegtijdig detecteren van delier bij patiënten, multidisciplinaire werking geïntegreerd op de afdeling, individueel behandelplan, aandacht voor polifarmacie … (Aanb)

Dwangmaatregel door afzondering •

Er bestaan in het ziekenhuis verschillende documenten betreffende afzondering: (AV) o een richtlijn “isolatie bij noodtoestand” ( toepassingsgebied VE 015, VE 025, VE 193 en EPSI op campus SJ) o een “procedure voor fixatie van patiënten en opname van agressieve patiënten” (toepassingsgebied alle afdelingen campus HS) o een procedure “vrijheidsbeperkende maatregelen” (toepassingsgebied PAAZ campus HS)


34

•

Het gevoerde beleid inzake dwangmaatregelen verschilt tussen de verschillende psychiatrische afdelingen (bv. verschil qua gebruik van chemische fixatie bij isolatie, verschil in gebruik van fysieke fixatie bij isolatie, frequentie van fixeren bij isolatie). Dit verschil in beleid is niet enkel te wijten aan het verschil in patiëntendoelgroepen. (TK)

•

De verplichting tot registratie van afzonderingsmaatregelen in de isolatiecel is niet gekend op de dienst spoedgevallen in Oostende. Isolaties worden er niet geregistreerd. (NC)

•

In de richtlijn isolatie dient men de frequentie en methode van toezicht en observatie te preciseren. (TK)

•

In de procedure vrijheidsbeperkende maatregelen zijn duidelijke indicaties en tegenindicaties opgenomen. (SP)

•

In de procedure isolatie bij noodtoestand zijn de indicaties (noodtoestand) ingedeeld in 4 gradaties, die gekoppeld worden aan een niveau van ingrijpen. (SP)

• De verpleegkundige isolatieprocedure voor de PAAZ op campus HS dient aangepast te worden. Enerzijds is de procedure achterhaald en komt ze niet meer overeen de praktijk, anderzijds laat de procedure op een aantal aspecten te veel ruimte voor interpretatie toe. (TK) o In de procedure wordt de eindverantwoordelijkheid van een isolatiemaatregel bij de verpleegkundige gelegd. De verpleegkundige kan volgens de procedure beslissen tot afzondering en zal de arts daarover inlichten. Ook de beslissing tot einde van de afzonderingsmaatregel kan genomen worden door de verantwoordelijke verpleegkundige, hoewel volgens de procedure deze beslissing in regel door de arts genomen wordt. In de praktijk wordt een isolatiemaatregel in team beslist. o Wanneer patiënten kunnen gefixeerd worden tijdens isolatie wordt niet omschreven in de procedure. De meerderheid van de patiënten wordt tijdens isolatie in praktijk gefixeerd. o Volgens de procedure is er geen bezoek mogelijk in de isolatiekamers. In de praktijk kan de familie in overleg wel op bezoek gaan bij een patiënten in isolatie. o Het verhoogd toezicht is te weinig geëxpliciteerd in de procedure. Zo lijkt het alsof men verkiest om de patiënt ’s nachts te laten slapen en is niet duidelijk vermeld om de hoeveel tijd men tijdens de nacht in de isolatiekamer gaat. De isolatiekamers worden ook gebruikt als prikkelarme ruimtes. Er is hiervoor geen differentiering in beleid beschreven in de isolatieprocedure. •

Advies om een analyse en evaluatie te maken van het gehanteerde beleid inzake dwangmaatregelen. Het regelmatig bespreken van volledige en gedetailleerde registratiegegevens van dwangmaatregelen kan hiervan de basis zijn. Een elektronisch registratiesysteem zou deze evaluatie kunnen faciliteren. (Aanb)

Medicatiedistributie Situering


35 • De functie apotheek bestaat uit 2 apotheken, één op de campus SJ en één op de campus HS. Beide apotheken werden bezocht tijdens de audit. • De apotheek te Brugge is op weekdagen geopend van 8u30 tot 12u00 en van 14u00 tot 18u30. Op zaterdag is de apotheek geopend van 8u30 tot 12u00 en van 14u00 tot 17u00. De apotheek te Oostende is op weekdagen geopend van 8u15 tot 17u45. Op zaterdag is de apotheek geopend van 14u00 tot 16u00. Per apotheek is er een aparte wachtdienst. • Beide apotheken werken samen voor de unitdose herverpakking sinds september 2009. De herverpakking gebeurt te Brugge en wordt geleverd aan de campus Oostende. • De apotheek te Brugge levert medicatie aan het medisch centrum van P.C.B. Brugge en levert ontsmettingsmateriaal en steriel materiaal aan rusthuizen van het OCMW en de campus SFX te Brugge. De apotheek van Oostende levert medicatie aan het woon- en zorgcentrum de Boarebreker en Lacourt. • Op de campus te Oostende werkt men sinds juni 2008 met een elektronisch medicatievoorschrift (begin 2010 zijn alle klinische diensten hierop overgeschakeld). De campus te Brugge neemt dit jaar een start met het elektronisch medicatievoorschrift. • Uit de gesprekken met de verschillende gesprekspartners van beide apotheken, blijkt een grote bereidheid tot samenwerking, met als doel o.m. om de kwaliteitsstandaarden van apotheek en CSA op een hoger niveau te tillen. Beide apotheken streven naar een hoogstaande kwaliteitsvolle medicatiedistributie rekening houdend met de aspecten van patiëntveiligheid. Reeds heel wat stappen werden de laatste jaren gezet met patiëntveiligheid als doelstelling en dit in beide apotheken.

Beleid en strategie • De inspraak van de apotheek op beleidsmatig vlak is onvoldoende. (TK) De beide hoofdapothekers nemen niet deel aan het directiecomité. o Te Brugge is de stafmedewerker van de hoofdgeneesheer-directeur aangesteld als tussenpersoon voor alle communicatie tussen apotheek en directie. De samenwerking en communicatie tussen apotheek en de stafmedewerker verlopen vlot. De informatiestroom verloopt naar behoren, maar er is onvoldoende inspraak vanuit de apotheek op beleidsmatig vlak. (AV) o Te Oostende waren er voor de fusie structurele overlegmomenten (met verslag) tussen de apotheker en de algemeen directeur, de verpleegkundig directeur en de financieel directeur. Deze overlegmomenten waren een meerwaarde naar communicatie en inspraak voor alle partijen. Deze overlegmomenten gaan niet langer door. (AV) De apotheek is een centrale dienst welke zowel financieel als organisatorisch een grote impact heeft op de gehele ziekenhuisorganisatie. Het is dan ook essentieel dat de apotheek voldoende betrokken wordt bij beslissingen welke een weerslag hebben op de apotheekwerking en apotheekorganisatie.


36 • Er is een grondige externe doorlichting gebeurd van beide apotheken en centrale sterilisatie afdelingen: (AV) o Naar aanleiding van deze doorlichting werd een stuurgroep opgericht welke de veranderingsprojecten, geselecteerd op basis van deze externe audit, coördineert. In deze stuurgroep zetelt o.a. de hoofdgeneesheer-directeur, de adjunct directeur-generaal en de stafmedewerker van de hoofdgeneesheer. Eén van de auditoren is aangesteld als interim manager apotheek. Er zetelt geen apotheker in de stuurgroep. (TK) We bevelen aan, de inbreng van de expertise en ervaring van een apotheekwerking bij de sturing en planning van projecten voldoende te bewaken. Het welslagen en de gedragenheid van projecten is essentieel. Men kan de slaagkans verhogen door van bij de start, de richting uit te tekenen met alle rechtstreeks betrokken partners in het veranderingsproces. Aangezien de projecten rechtstreeks betrekking hebben op de apotheekwerking, apotheekorganisatie en distributie van geneesmiddelen, is een stem vanuit de apotheek fundamenteel om gehoord te worden. o De externe doorlichting heeft een SWOT-analyse opgemaakt, hieruit werden een 8-tal projecten naar voor geschoven (o.a. data, unit-doses, aanwerving, cytostatica, OK, CSA, …). Voor elk van deze projecten werden overkoepelende werkgroepen opgericht. Een aantal projecten werden reeds voltooid, andere lopen nog of werden niet opgestart. De samenstelling van de werkgroepen wordt bepaald door de interim manager in samenspraak met de stafmedewerker van de hoofdgeneesheer. De praktijk wijst uit dat de inhoud van de projecten gaandeweg van focus kunnen veranderen. Zo is het project data, gaandeweg uitgebreid naar geneesmiddelendistributie. De samenstelling van de werkgroep is hier niet op afgestemd. Dit kan een risico vormen voor het project. Het is belangrijk de juiste samenstelling en inbreng van expertise van de teamleden te bewaken. (Aanb) o Er is een kritische ingesteldheid bij de apothekers te merken bij bepaalde stellingen in het rapport. Het gehele gebeuren heeft een sterk top down karakter meegekregen, wat de responsabilisering en de sensibilisatie niet steeds ten goede komt. Het is belangrijk dat de apotheek de mogelijkheid krijgt om bepaalde stellingen onderbouwd te kunnen nuanceren of bepaalde invalshoeken te belichten en vooral een effectieve betrokkenheid bij het gehele proces kan inbrengen (o.a. normering, spanningsveld tussen kwaliteitsvol werken en werkdruk, …). (Aanb) •

We bevelen aan naar de toekomst een structurele overkoepelende overlegstructuur tussen beide apotheken op te zetten, los van de huidige projecten. Een organogram van beide apotheken met eventueel overkoepelende functies, kunnen naar de toekomst duidelijkheid brengen naar functies en verantwoordelijkheden. (Aanb)

• Men gaat voor de campi in Brugge een project klinische farmacie indienen bij de FOD, met als focus de thuismedicatie. Binnen het ziekenhuis is men zich bewust van de risico’s omtrent de thuismedicatie. Een dienstorder werd rondgestuurd met de vraag om hier consequent aandacht voor te hebben bij opname. Men heeft ook een project opgestart met een extern communicatie bureau, welke ook deze problematiek zal behandelen. Ook op IZ wil men een project rond klinische farmacie starten, gericht op de juiste posologie van antibiotica, nierinsufficiëntie, … Het project thuismedicatie zal op termijn ook overgeheveld worden naar Oostende, zodat het ook hier kan geïmplementeerd worden. (AV) • Er zijn verschillende dienstvergaderingen binnen de apotheek in Brugge, o.a. voor assistenten en voor apothekers. De vergadering voor de assistenten heeft telkens een verslag, deze voor de apothekers niet. Het is belangrijk naar opvolging en efficiëntie dat alle vergaderingen een formeler karakter krijgen toebedeeld en er steeds een schriftelijke neerslag wordt opgemaakt. (Aanb) Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

37 De dienstvergaderingen binnen de apotheek te Oostende worden maandelijks gehouden met verslaggeving. (AV) • De beide apotheken zijn actief in verschillende comités en werkgroepen binnen het ziekenhuis (O.a. comité ziekenhuishygiëne, antibioticabeleidsgroep, comité medisch materiaal, medisch farmaceutisch comité, projectgroepen… ). Verder is de apotheek van Brugge ook actief in de stuurgroep kwaliteit, de bibliotheekcommissie en het wondzorg comité. (SP) • Men is te Brugge gestart met de invoering van het elektronisch voorschrijven van geneesmiddelen. De voorbereidende fase is momenteel volop in ontwikkeling. In mei start de eerste afdeling met het elektronische voorschrift. Te Oostende hebben sinds begin 2010 alle klinische diensten een elektronisch voorschrijfsysteem. (AV) We bevelen aan de richtlijnen omtrent het gebruik van dit systeem zo strikt mogelijk te omschrijven. Vooral het voorschrijven van medicatie door verpleegkundigen mag hierbij niet gepromoot worden als één van de algemene richtlijnen, maar dient enkel in uitzonderlijke situaties toegestaan te worden. Verder is het belangrijk om algemene principes en richtlijnen omtrent het gebruik van elektronisch voorschrift af te stemmen tussen de verschillende campi (o.a. verpleegkundigen opmaken voorschrift, tijdstip validatie artsen,...). (Aanb)

Middelen •

Infrastructuur van de apotheken: o De beschikbare oppervlakte voor de apotheek te Brugge is ongeveer 2000 m² en voldoet aan de norm i.f.v. het aantal bedden. Een gedeelte van de apotheek, namelijk het steriele gedeelte, is nieuw sinds een aantal jaren en voldoet reeds aan de toekomstige internationale richtlijnen voor apotheek. (SP) De distributieruimte van de apotheek te Brugge is verouderd. Een aantal kasten vertonen duidelijk tekenen van slijtage (niet sluitende, scheefhangende deuren, …) Afhankelijk van welk distributiesysteem gekozen wordt (er zijn plannen voor distributierobot), zal dit de toekomstige renovatieplannen van de distributieruimte bepalen. (AV) o De apotheek te Oostende is krap bemeten voor de activiteiten die er plaatsvinden. Er is een duidelijk tekort aan bergingsruimte, heel wat dozen en papieren staan op de grond. Elke lege ruimte wordt benut om materiaal te stapelen, wat een onoverzichtelijk beeld oplevert. De bureauruimte van de apotheken heeft geen zicht op de distributieruimte van geneesmiddelen en is te klein om de 4 apothekers een comfortabele werkplaats te bieden. (TK) o De cytostatica ruimte te Brugge is gescheiden van de apotheek door een gang. Op moment van de audit was de afhaalkast met klaargemaakte cytostatica niet afgesloten. Dit vormt een risico, aangezien de gang toegankelijk is voor bezoekers en patiënten. (TK) De cytostatica ruimte te Oostende beschikt niet over een sas. (TK) Er zijn 2 LAF-kasten, waarvan één buiten gebruik. De bereiding van de cytostatica gebeurt in de overblijvende gevalideerde LAF-kast. (AV)

•

Het ziekenhuis beschikt over een herverpakkingsmachine, opgesteld in de apotheek van campus Sint-Jan. Van hieruit herverpakt men alle medicatie voor het gehele ziekenhuis in unitdosis. (SP) De bestaande unitdosis, welke niet gelabeld zijn, worden in de apotheek voorzien van een label. Dit label wordt bij toediening van de medicatie aan de patiënt, op een toedieningblad gekleefd, zodat een retrospectieve controle mogelijk is van de effectieve toediening. M.a.w. is de juiste medicatie (en juiste dosis) aan de juiste patiënt toegediend. (SP) De toedieningsbladen worden naar de apotheek gestuurd waar deze nagekeken worden. Er worden nog heel wat fouten


38 uitgehaald. De apotheek registreert deze fouten niet. We bevelen aan deze controle te registreren en een analyse te maken op deze geregistreerde fouten. Een registratie met objectieve resultaten kan bepaalde (nieuwe) aanbevelingen en/of richtlijnen in het ziekenhuis onderbouwen. (Aanb) Verder worden ook plannen gemaakt om te starten met de blisterprinter. De herverpakkingsmachine is in staat om ook op de blisters te printen zodat men een dubbele controle op de medicatie kan invoeren. Dit betekent dat wanneer de verpleegkundige het label van de unit dosis verwijdert om op het toedieningsblad te kleven, de blistergegevens nog steeds de noodzakelijke identificatie kan verzekeren (zowel voor de verpleegkundige als voor de patiënt). (SP) Vanuit het oogpunt patiëntveiligheid heeft het systeem van labelling ondertussen haar dienst bewezen, de herinvoering in Oostende is dan ook belangrijk (in het verleden stopgezet omwille van werkdruk en fouten in het oude systeem). De gesprekspartners stellen dat op termijn een werkbaar en sluitend systeem dient uitgewerkt te worden zodat de effectieve toediening gekoppeld kan worden aan het juiste geneesmiddel en voorschrift. (Aanb)

Medewerkers • De apotheek te Brugge beschikt over 7,4 VTE apothekers en 17,45 VTE apotheek assistenten 3,25 VTE technisch beambten en 2,5 VTE laboranten. De apotheek te Oostende beschikt over 3,5 VTE apothekers en 3,5 VTE farmaceutisch deskundige, 2,8 administratief personeel en 3,6 VTE farmaceutisch-technisch medewerker. Er is een procedure lopende voor de aanwerving van een hoofdapotheker in de apotheek te Brugge. Momenteel neemt een waarnemend hoofdapotheker deze functie op. (AV) • We bevelen aan om voor elke medewerker, werkzaam in de apotheek een functieomschrijving op te maken, evenals de subspecialisaties van de verschillende apothekers weer te geven in hun functieomschrijvingen. (Aanb)

Processen Er zijn in het ziekenhuis 2 verschillende systemen van medicatiedistributie. (AV) o De individuele distributie, welke gebeurt via een voorschrift op naam van de patiënt. Te Brugge werkt men met geschreven voorschriften, in Oostende met het elektronisch voorschrift. De medicatie wordt per patiënt afgeleverd en bewaard in het patiëntenbakje op de afdeling. De individuele papieren voorschriften worden enkel volledig ingevuld en geautoriseerd door de arts aanvaard in de apotheek te Brugge. Indien deze onvolledig zijn, wordt de medicatie niet afgeleverd en wordt het voorschrift teruggestuurd ter aanvulling. In Oostende gebruikt men een elektronische voorschrift. Hierop is een validatie van de arts nodig binnen de 24 uur (weekdagen). Medicatie wordt er afgeleverd op basis van het niet gevalideerde voorschrift. (NC) o De afdelingen beschikken over dienstvoorraden, waar medicatie uit geput wordt op basis van naschriften (schatting 37% voor Brugge, 25% voor Oostende). De dienstvoorraden zijn afgebouwd in Oostende tot spoedvoorraden, dit is nog niet het geval voor Brugge, waar de afdelingen nog over grote voorraden aan geneesmiddelen beschikken. Zowel bij gebruik uit de voorraadkasten, waar medicatie wordt geleverd op basis van een naschrift als bij het elektronische systeem, waar medicatie wordt geleverd zonder een door de arts gevalideerd voorschrift, heeft men een inbreuk op de norm welke stelt dat de apotheek slechts medicatie kan afleveren op basis van een geldig en gevalideerd voorschrift. (NC) Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

•

39

•

De apotheek te Brugge heeft geen zicht op het volledige medicatieschema van de patiënt, noch op de thuismedicatie. Deze werkwijze houdt risico’s in voor de patiënt en dient aangepast te worden. (TK) Bij de invoering van het elektronische voorschrift kan dit knelpunt opgelost worden. (AV) De apotheek te Oostende heeft, via het elektronisch voorschrift, een volledig zicht op het medicatieschema met inbegrip van de thuismedicatie. (AV)

•

Volgende risico’s in de medicatiedistributie werden tijdens de audit gedaan: (TK). o Medicatieschema’s worden overgeschreven door verpleegkundigen. o Medicatieschema’s zijn niet steeds geautoriseerd door de arts. (5/8 nagekeken schema’s op VE 225 SJ, 2 gecontroleerde dossiers op VE 040 ) o Reden voor het niet toedienen van medicatie wordt niet steeds genoteerd op het schema of in het dossier. o Dosis, frequentie van toediening en wijze van toediening zijn niet steeds genoteerd op het medicatieschema. (vb op VE 225 SJ) o Bij zo nodig medicatie is niet steeds de indicatie, het minimum aantal uren tussen twee toedieningen en de maximum dosis per 24 uur weergegeven (vb morfine op VE 225 SJ). o De ruimte waar de medicatie bewaard wordt, kan afgesloten worden, maar was dit niet op het moment van audit. Dit werd opgemerkt op VE 225 SJ en VE G3 HS. o Medicatie wordt vooraf voor 24 uur klaargezet door de nachtverpleegkundige (bv. G2 HS, G3 HS, kinderafdeling HS, VE 225 SJ, VE 205 SJ, VE 196 SFX). o Klaargezette medicatie wordt soms niet vlak voor toediening gecontroleerd, maar ’s morgens voor alle toedieningen van de dag. o Medicatietoediening per os gebeurt in Brugge (vb. VE 196 SFX) niet steeds door de verpleegkundige die de verantwoordelijkheid over de patiënt draagt, maar is soms georganiseerd volgens het principe van taakverpleging (één verpleegkundige per toedieningsmoment). o Medicatie wordt op de VE 225 SJ klaargezet, gecontroleerd en op de plateau gezet door een verpleegkundige, maar soms toegediend door logistieke medewerkers of hulpen in verpleging. (NC) o Er worden flacons KCl ® bewaard in de algemene medicatievoorraden op verpleegafdelingen (vb. 2B HS, VE 225 SJ). o Er werden losse en gehalveerde pillen teruggevonden in de individuele voorraad van patiënten waardoor de medicamenten niet meer identificeerbaar zijn (bv. op G2 HS). o Verknipte blisters werden teruggevonden in de individuele voorraad van de patiënten en in de afdelingsvoorraad, waardoor controle van vervaldata niet meer mogelijk is. (bv. Motilium® op G2 HS, Marcoumar® en Lanitop® op VE 225 SJ). o Op een afdeling (G2 HS) werd medicatie IV (Penicilline®) opgemerkt die vooraf klaargemaakt was. De medicatie diende volgens het schema om 8 uur gegeven te worden, was om 9u30 klaargemaakt (later wegens problemen met centrale katheter) en om 11 nog niet gegeven (vergeten). o De stockcontrole van verdovende medicatie is niet sluitend. Bij nazicht van de verdovende medicatie op VE 196 SFX bleek de effectieve stock van ampul morfine niet te kloppen met de theoretische stock (1 ampul te weinig). Op VE 225 SJ en op het chirurgisch dagziekenhuis SJ gebeurde er op afdelingsniveau geen controle van de stock en was het niet mogelijk te achterhalen hoeveel er theoretisch in stock moest zijn. o Men werkt met dubbele instructies voor infuustherapie doordat men deze gegevens overschrijft op een apart blad.


40 o Er werd vervallen medicatie gevonden (suppo glycerine op VE 225 SJ, ontsmettingsalcohol op reva SFX) o Overschotjes van medicatie worden na ontslag van patiënten soms bewaard op de afdeling (Haldol®, hoestsiropen, Comfeel®, Lysanxia®, Diprivan® op VE 225 SJ) In de medicatiepletter werden resten van medicatie aangetroffen. (VE 225 SJ) o De medicatie en het materiaal van de reanimatiekar op SFX en in het verloskwartier HS wordt systematisch nagekeken, maar niet verzegeld. o Medicatie vb. Daflon®, antibiotica (uitzondering van pijnmedicatie) wordt op VE70 SJ en VE 75 voor 24u aan de patiënten gegeven. Men vraagt na of men deze medicatie heeft ingenomen. Hiervan is er niets terug te vinden in het dossier. •

•

Voorbeelden van sterktes in het proces van medicatiedistributie: (SP) o Nagenoeg alle medicatie is in unit doses beschikbaar. o Op de campus in Oostende is er een procedure voor de controle op vervaldata van medicatie op de afdelingen. Los van deze richtlijnen voor de afdelingen controleert de apotheek nog tweemaal per jaar de medicatie op de afdelingen. o Op de afdeling 2B Oostende loopt er sinds 11 februari 2010 een proefproject waarbij de apotheek instaat voor het dagelijks afleveren van de medicatie (medicatie voor 24 uur per patiënt). o Verdovende medicatie wordt in Oostende voorgeschreven op naam van de patiënt. De individuele stock wordt gecontroleerd via een verzamelstaat- kaart. Daarnaast is er een zeer beperkte afdelingsstock. Op G2 en op 4A klopte bij nazicht de theoretische stock met de effectieve stock voor Durogesic® en morfine. Er zijn duidelijk richtlijnen omtrent de verdoving uitgewerkt op een steekkaart voor de verpleegafdelingen. o Op de afdelingen in Oostende gebruikt men een elektronisch medicatieschema en een speciale medicatiekar met laptop die wordt meegenomen tijdens de toediening. Medicatie die vooraf wordt klaargezet wordt gecontroleerd vlak voor toediening en toegediend door de verpleegkundige aan wie de patiënt toegewezen wordt. Interacties worden door het systeem gemeld. AB wordt door de apotheek voor maximum 5 dagen goedgekeurd en moet nadien opnieuw aangevraagd en goedgekeurd worden. Op de afdelingen geriatrie in Oostende voert de arts zelf de wijzigingen in de medicatie rechtstreeks in in het medicatieschema. Thuismedicatie wordt ingevoerd door verpleegkundigen (vanuit keuzemenu in compendium) en moet gevalideerd worden binnen de 24 uur. De arts kan dit ook van thuis uit. Reden voor het niet geven van medicatie is weergegeven in het elektronisch medicatieschema op de afdelingen in Oostende. Na het beëindigen van de shift moeten verpleegkundigen zich uitloggen en worden alle items die niet ingevuld zijn, als foutmelding weergegeven.

De procedures rond controle van de temperatuur van de koelkasten op de verpleegeenheden en de controle van vervaldata dienen overkoepelend herbekeken te worden: o In Oostende worden de temperaturen van de koelkasten waarin medicatie bewaard wordt, wekelijks genoteerd. Bij afwijkende temperaturen dient de technische dienst verwittigd te worden. (AV) Er zijn in Oostende en in Brugge geen specifieke richtlijnen bij afwijkende temperaturen voor de medicatie die zich in de koelkast bevindt. Verpleegkundigen zijn niet op de hoogte van de gehele procedure (o.a. welke grenswaarden en acties bij overschrijding). Op de afdelingen G2 en 4A bleken


41 nagenoeg alle registraties sterke temperatuursoverschrijdingen vast te stellen (op G2 tot 14°C en tot onder 0°C op 4A tot 11°C). (TK) o In Brugge worden de temperaturen van de koelkasten waarin medicatie bewaard wordt, dagelijks genoteerd. Bij afwijkende temperaturen dient de technische dienst verwittigd te worden. (AV) Bij nazicht van de registratiewaarden op VE 196 SFX bleken er voor de maand februari 5 afwijkende waarden te zijn. Op VE 225 SJ werden geen registraties gedaan. (TK) o Voor sommige afdelingen wordt de temperatuur van de koelkasten centraal gecontroleerd. (AV) •

Er zijn 8 verschillende voorschriften voor de bereiding van cytostatica in omloop te Brugge (zowel elektronische als manuele). (TK) Binnen de apotheek werd een software programma aangekocht dat zowel het voorschrijven van cytostatica als de controle op de bereiding kan optimaliseren. o Het luik bereidingen wordt eerstdaags opgestart binnen apotheek. Het is een systeem met barcodes en scanning, zodat men steeds een controle heeft van wat en hoeveel er opgetrokken en/of bij gespoten wordt. Ook een wegingcontrole maakt deel uit van het systeem. (AV) o Het luik voorschrijven, van het software programma, zou kunnen voorzien in één uniform voorschrift voor alle disciplines, welke cytostatica voorschrijven. Momenteel staan een aantal disciplines weigerachtig tegen deze invoering van een uniform elektronisch voorschrift. Het is belangrijk de risico’s bij het voorschrijven zo laag mogelijk te houden. Wij bevelen aan om te voorzien in één uniform elektronisch voorschrift met ingebouwde controles voor alle disciplines, welke cytostatica voorschrijven. (Aanb) In Oostende beschikt men over één uniform elektronisch voorschrift voor cytostatica, dit voorschrift beschikt nog niet over ingebouwde controlemogelijkheden. (AV) We raden aan om het software pakket van Brugge ziekenhuisbreed te implementeren, zodat er ook afstemming is met de campus in Oostende. (Aanb)

•

De bereiding van de cytostatica op de campus te Brugge gebeurt meestal door apotheekassistenten zonder rechtstreeks toezicht van de apotheker. (NC) De bereidingen worden niet steeds gecontroleerd door een apotheker. Het is belangrijk de bereidingen van cytostatica steeds onder rechtstreeks toezicht van een apotheker gebeuren.

•

De bereiding en controle van cytostatica gebeurt op de campus Oostende door apotheek en farmaceutisch deskundigen samen en dit zowel voor, tijdens als na de bereiding van de cytostatica. (SP)

Resultaten •

Er werd voor Brugge geen jaarverslag opgemaakt met een analyse van het volledige geneesmiddelenverbruik, per dienst en per arts. (NC) Op de campus Oostende is dit wel gebeurd. (AV)

•

We bevelen aan om meer metingen te doen en verbeterprojecten te onderbouwen door cijfers. O.a. het registreren van correct ingevulde cytostatica voorschriften; cijfers over validatie artsen (o.a. tijd tussen voorschrijven en autoriseren, fouten tijdens toediening op basis van label … ) Ook hier kan het nuttig zijn afspraken te maken tussen de verschillende campi over wat en hoe geregistreerd moet worden. (Aanb)


42

•

Er werd onlangs op de campus Sint Jan een medicatie incidentenanalyse team opgericht (MI-AT) voor medicatie incidenten op de afdelingen. Deze incidenten worden naar de apotheek doorgestuurd. Momenteel is het aantal meldingen laag, zodat men een zeer doorgevoerde analyse op de incidenten kan doorvoeren. Men heeft gekozen voor de Remed methode, een analyse methode specifiek gericht op medicatieincidenten. Binnen de apotheek in Oostende worden de incidenten geregistreerd (sinds 6-tal maanden), een eerste analyse wordt eerstdaags voorzien. De incidenten op afdelingen met betrekking tot medicatie worden door de apotheek samen met de kwaliteitscoördinator besproken en behandeld. (SP)

•

Naar aanleiding van medicatie incidenten heeft men vanuit apotheek in Brugge een verbeteractie uitgewerkt om nieuwe hoofdverpleegkundigen een rondleiding/opleiding te geven in de apotheek en een gesprek met alle apothekers te organiseren. Zo kunnen de hoofdverpleegkundigen zich een duidelijk beeld vormen wat apotheek doet en wat belangrijk is om vanuit de afdeling rekening mee te houden. Zo heeft men al hoofdverpleegkundigen van de oncologische eenheid een halve dag op de cytostatica-eenheid laten meelopen. Dergelijke initiatieven komen de samenwerking en de directe communicatie ten goede. (SP) Ook in Oostende werden verbeteracties op basis van analyses toegepast o.a. afspraken buizenpost, afspraken dringende medicatie, afspraken ontslagmedicatie. (AV) We adviseren een dokter in het analyseteam op te nemen. We bevelen ook aan de (bijna) incidenten binnen de apotheek te registreren en te analyseren. (Aanb)

•

Vanuit apotheek in Brugge geeft men opleiding aan nieuwe verpleegkundigen en herintreders omtrent de werking van de apotheek. Ook deze opleiding geeft positieve resultaten voor de herkenbaarheid van apotheek binnen het ziekenhuis en voor directe communicatie tussen de afdelingen/verpleegkundigen en de apotheek. We bevelen aan om in de opleiding voor nieuwe verpleegkundigen, ook het belang van medicatie incidenten-meldingen te behandelen. (Aanb)

•

De apotheek in Oostende heeft maandelijks een overleg medicatiebeleid met hoofdverpleegkundigen, de adjunct-verpleegkundig en de verpleegkundig directeur van campus HS. Hier worden de verschillende aspecten van de samenwerking tussen apotheek en de verpleegeenheden besproken en initiatieven om deze goede samenwerking te behouden en te optimaliseren, uitgewerkt (bv. het proefproject ééndagsdistributie). (SP)

Sterilisatie- en desinfectieprocessen Situering •

Momenteel beschikt het Sint-Jansziekenhuis over 2 CSA ’s, één op de campus Sint Jan en één op de campus Henri Serruys. Beide CSA’s werden bezocht tijdens de audit.

•

De externe audit van de apotheek en de CSA heeft geleid tot de uitwerking van het proces ‘CSA procedures campus Brugge invoeren in campus Oostende’. Dit project bevindt zich momenteel in de implementatiefase. De nodige besluitvorming voor een hogere kwaliteitstandaard is gebeurd en de nodige investeringen zijn goedgekeurd.


43 •

Er is geen wachtdienst voor de CSA op beide campussen. Op weekdagen is de CSA (campus Sint Jan) geopend van 7u tot 22 u. Op zaterdag, zondag en feestdagen is de CSA geopend van 8u15 tot 17 uur. De CSA (campus Henri Serruys) is op weekdagen geopend van 7u30 tot 20u00.


De CSA te Brugge en te Oostende hebben elk één apotheker verantwoordelijk voor sterilisatie. De aansturing, de inbreng van expertise en de ondersteuning vanuit apotheek naar CSA, gebeurt tijdens informele momenten op een degelijke wijze en met voldoende slagkracht. De samenwerking van CSA met de apotheek verloopt vlot op beide campi. Apotheker en CSA verantwoordelijke spreken steeds met één stem en worden zo ook erkend binnen het ziekenhuis. (SP)

•

We bevelen aan een structureel overkoepelende werkgroep CSA op te richten over de campi (los van de projecten vanuit de externe audit), waarbij belangrijke ziekenhuisbrede thema’s/procedures uitgewerkt of aangepast kunnen worden. De nodige expertise van ziekenhuishygiëne dient hierin aanwezig te zijn. Zo kan men het totale overzicht op de high level desinfectie en sterilisatie bekomen, de samenwerking formeel regelen, evenals de kritische controles en opvolging garanderen. (Aanb)

•

Het systeem van OK-planning houdt onvoldoende rekening met de CSA-capaciteit. Dit geeft soms problemen met de normale organisatie van de sterilisatiecyclussen en kan een veiligheidsrisico inhouden. (TK) De CSA weet deze knelpunten in de praktijk meestal op te vangen. Op beide CSA’s worden de sterilisatiecyclussen hierbij nooit onderbroken. (SP) Op het OK in Oostende bestaat de kans dat de chirurg moet wachten voor een bepaalde ingreep. (ongeveer 1x/per maand, vooral voor de disciplines neurochirurgie en orthopedie.) Men dient deze situatie onder controle te houden aangezien ze mogelijke risico’s inhoudt voor de patiëntveiligheid. (TK) De CSA te Brugge heeft een systeem met witte labels (wasbestendig) ingevoerd welke de dringende sets aangeven (gelabeld in het OK). Door dit systeem weet men op de CSA welke sets voorrang moeten krijgen, zodat de voorziene planning van OK en de normale organisatie van de CSA zo goed als mogelijk op elkaar afgestemd kan worden. (AV) Dit systeem is een succes mede dankzij het voldoende aantal instrumenten t.o.v. het aantal geplande ingrepen. (SP)

•

Er zijn verschillende formele en informele overlegmomenten met betrekking tot de sterilisatie op de beide campi: (AV) o Er is een gestructureerd overleg tussen CSA en OK. Dit overleg gaat maandelijks door en wordt verslagen (Brugge). Te Oostende wordt geen verslag opgemaakt van dit overlegmoment. o Er is informeel overleg tussen de hoofdverantwoordelijke van de CSA en de apotheker, hiervan wordt geen verslag opgemaakt. (TK) o Er is dagelijks meermaals informeel overleg tussen de verantwoordelijke van de CSA en de artsen en verpleegkundigen van OK op de campus te Brugge en te Oostende. Deze manier van werken brengt een goede verstandhouding teweeg tussen de CSA en het OK. Respect voor ieders werk en het zoeken naar gezamenlijke gedragen oplossingen bij problemen zijn hiervan het resultaat (O.a. witte labels, langere openingsuren, …) (SP) o Er is overleg met de artsen betreffende aankoop van materiaal. Het is belangrijk voor de duidelijkheid van afspraken en hun navolging dat overlegmomenten formeel en op een systematische wijze doorgang vinden. Belangrijke afspraken, knelpunten en aanpassingen dienen te resulteren in een verslaggeving. (TK)


44

•

Het project ‘CSA procedures campus Brugge invoeren in campus Oostende’ heeft als doelstellingen: (AV) o de hoge kwaliteitsstandaarden van Brugge over te brengen naar Oostende, o de conformiteit met de wettelijke bepaling ook in Oostende te bekomen, o het toezicht door apothekers te verzekeren op beide campussen, o inschatten van eventuele noodzakelijke investeringen (o.a. chirurgisch materiaal, …) voor implementatie. We bevelen aan bij de implementatie van deze doelstellingen, een duidelijk organogram met bijbehorende functieomschrijvingen uit te werken, zodat voor iedereen duidelijk is wie welke verantwoordelijkheden draagt en welke functies van hem/haar verwacht worden. Duidelijke standpunten in het al of niet werken met één overkoepelende CSA-verantwoordelijke en/of één overkoepelende apotheker dringen zich op. (Aanb)

Middelen •

Er is een scheiding tussen de vuile, reine en steriele zone voor de CSA te Brugge. De CSA is functioneel ingericht en beschikt over voldoende apparatuur. De CSA werd mooi gerenoveerd in 2003. (SP) We bevelen aan de beschikbare oppervlakte te evalueren en aan te passen in functie van de stijgende activiteit. (Aanb) De CSA te Oostende heeft geen strikte scheiding tussen vuil en reine zone. Er is wel een deur tussen deze 2 zones, maar men moet de vuile zone door voor men in de reine zone terecht kan. Bovendien staat de deur tussen deze ruimtes soms open. De CSA is niet praktisch opgedeeld (lange smalle ruimte) en is krap qua oppervlakte. (TK)

•

De opslag van de steriele goederen te Brugge gebeurt in de opslagruimtes bij elke OK-zaal. Te Oostende beschikt men over een opslagruimte, waar de afdekmaterialen bewaard worden en de leensets. De steriele sets worden na afkoeling zo snel mogelijk naar de opslag op OK gebracht. (AV)

•

Op de campus te Oostende zijn er onvoldoende instrumenten voor de disciplines NKO en plastische chirurgie t.o.v. het aantal geplande ingrepen. Momenteel is de aankoop voor instrumenten voor deze disciplines in bespreking. (AV)

Medewerkers •

Het hoofd van het OK in Oostende is tevens verantwoordelijke van de CSA. De CSA te Brugge heeft een hoofdverantwoordelijke enkel voor de CSA . (AV) Naar de toekomst toe is het belangrijk dat duidelijke afspraken, functies en verantwoordelijkheden uitgewerkt worden. Een duidelijk organogram met specifieke overkoepelende functies dringt zich op (o.a. 1 of 2 verantwoordelijke apotheker(s), 1 of 2 hoofden, …) . (Aanb)

•

Aangezien op verschillende plaatsen in het ziekenhuis high level desinfectie wordt uitgevoerd en gesteriliseerd, worden medewerkers van buiten de CSA ingeschakeld in dit proces (o.a. consultatie MKA, urologie, gastrologie pneumologie, NKO, OK, IZ). Deze personeelsleden zijn niet opgeleid hiervoor. Het is belangrijk dat voorzien wordt in een opleiding voor alle medewerkers , die sterilisatieactiviteiten en high level desinfecties uitvoeren. (TK)


45

•

Meer dan de helft van de personeelsleden op de CSA te Brugge hebben een opleiding tot sterilisatiedeskundigen gevolgd (ongeveer ¾ ). Op de CSA van Oostende hebben ongeveer 3 personen de basiscursus van sterilisatiedeskundige gevolgd of zijn hiermee bezig. (AV) Een dienstspecifiek inscholingsprogramma is uitgewerkt in Brugge voor de centrale sterilisatie afdeling en omvat een basiscursus reinigen, desinfectie, steriliseren, die verplicht is voor elke nieuwe medewerker. Ook voor de CSA te Oostende beschikt men over een inscholingsprogramma met streefdoelen, opgedeeld naar logistiek personeel en verpleegkundigen. (SP)

•

De CSA op de campus Sint Jan beschikt over 20,60 VTE personeel (verzorgenden). (AV) We bevelen aan het evenwicht tussen werkdruk en personeel constant te bewaken. Gezien sterilisatie in steeds toenemende mate een professionele aangelegenheid wordt en de noodzaak tot voldoende gekwalificeerd personeel aangevoeld wordt door de verantwoordelijke van de CSA, bevelen we aan om ook het evenwicht tussen personeelsaantal en hun kwalificaties te bewaken. (Aanb) De CSA te Oostende beschikt over 7,7 VTE personeel (verpleegkundigen, logistiek personeel en schoonmaak) aangevuld met 2 starters (4/5) voor 2 maanden. Momenteel zijn er een aantal verschuivingen in het personeelsbestand: zo is er een langdurig zieke, gaan 2 personeelsleden halftijds werken en is één van de starters niet langer werkzaam op de dienst. Er zijn 2 vacatures openstaande voor de CSA, de procedure tot invulling is lopende. We bevelen aan het personeelsaantal in evenwicht te houden met de werkdruk binnen de CSA. Verder is het van belang om de verantwoordelijke van de CSA voldoende ruimte en tijd te bieden voor de uitwerking van procedures en verbeterprojecten. Momenteel staat de verantwoordelijke dagelijks mee in bij de sterilisatieactiviteiten en kan hij slechts één uur besteden aan inhoudelijke uitwerking en administratie per dag. Indien men de CSA tot een kwalitatief hoogstaande afdeling wil uitbouwen, moeten hier de nodige middelen vrijgemaakt worden voor inhoudelijke uitwerking en afstemming. (Aanb)

Processen •

Er wordt op de consultatie te Brugge MKA materiaal gereinigd, gesteriliseerd en/of gedesinfecteerd. (AV) De CSA heeft onvoldoende zicht zowel op het volledige verloop van deze activiteiten evenals op de kwaliteit van het eindproduct. Men heeft verder geen zicht op de validatie van de sterilisatietoestellen opgesteld op de MKA. (NC) Er zijn geen (volledige) procedures opgemaakt voor alle verschillende activiteiten en methodes op deze locatie. Bovendien hebben de personeelsleden op deze afdeling geen opleiding rond sterilisatie genoten. (TK)

Er werd tijdens de audit gepeild naar de sterilisatie van de endoscopen doorheen het ziekenhuis. De rigide endoscopen worden op beide campi behandeld in de CSA , de flexibele endoscopen worden behandeld op verschillende consultaties en diensten. (te Brugge op urologie, gastrologie, pneumologie, NKO, OK en IZ; te Oostende op de gastro-entero consultatie). De verpleegkundigen van deze consultaties reinigen en desinfecteren met een was- en desinfectietoestel ETD. (AV) Uitzonderingen zijn de consultatie urologie te Brugge, waar men gebruik maakt van glutaaraldehyde in open systemen. (TK) Op de andere consultaties te Brugge gebruikt men glutaaraldehyde in halfopen of gesloten systemen. (AV) De CSA’s hebben onvoldoende zicht op de kwaliteit van de reiniging en de desinfectie van alle endoscopen. (NC) Er is geen procedure uitgeschreven voor de behandeling van de endoscopen. (TK) Eerstdaags wordt Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

•

46 een procedure formeel goedgekeurd te Brugge. Het is belangrijk een sluitende procedure op te maken zodat de eindproducten voldoen aan dezelfde kwaliteitseisen als de eindproducten afkomstig vanuit CSA. Het is belangrijk dat de apotheek (en CSA) een duidelijk zicht krijgt op de kwaliteit van al deze behandelingen op de consultaties. Duidelijke acties dienen alle verplichte stappen te beschrijven in een procedure, met inbegrip van richtlijnen (wat, wanneer wel, wanneer niet, hoe, keuze programma…) en principes (wanneer steriel en high level desinfectie) en ingebouwde controle en toetsingsmomenten. Ook hier geldt de opmerking dat alle personeelsleden die sterilisatie en/of desinfectieactiviteiten uitvoeren, geschoold moeten worden in sterilisatieprincipes. (TK) •

Op het OK van Oostende is een sterilisator die een programma snelsterilisatie heeft. Tijdens de audit blijkt dat op één dag 8 sets (NKO, oftalmo) werden gesnelsteriliseerd. De procedure van snelsterilisatie stelt expliciet dat enkel valinstrumenten kunnen gesnelsteriliseerd worden en dringende sets, maar dan enkel tijdens het weekend en gedurende de wacht. Deze procedure wordt niet nageleefd. Het is belangrijk controle uit te oefenen op de naleving van deze procedures. (TK) Directie heeft hierin een belangrijke taak naar de artsen. (Aanb)

•

Er wordt te Brugge niet aan snelsterilisatie gedaan. De ‘snelsterilisatoren’ werden uit het ziekenhuis verwijderd. (SP)

•

Binnen het ziekenhuis wordt wegwerpmateriaal gehersteriliseerd. Deze hersterilisatie is beperkt in Brugge tot de elektro-fysiologie catheters (van het cathlab) en de niet bevuilde, niet gebruikte wegwerpproducten op het operatiekwartie (o.a. vroegtijdig geopend en niet gebruikt). Ook te Oostende wordt gehersteriliseerd (o.a. katheters van EFO, skinstaplers) Men dient een sluitende procedure uit te werken, zodat men met voldoende zekerheid kan stellen dat alle stappen consequent uitgevoerd worden. De verantwoordelijkheid verdient hierbij bijzondere aandacht. De fabrikant kan niet verantwoordelijk gesteld worden bij hersterilisatie van een wegwerpmateriaal tenzij bij uitdrukkelijke toestemming van de fabrikant. Het is belangrijk deze procedure ziekenhuisbreed te herbekijken, af te stemmen en eventueel aan te passen. (TK)

Resultaten •

Het totaal aantal gesteriliseerde sets op jaarbasis wordt geschat op 78.000 voor de CSA van Brugge, in de CSA van Oostende werden (stand op 11/2009) 18500 sets gesteriliseerd. (AV)

•

De helixtest wordt niet uitgevoerd binnen de CSA’s. Deze test is belangrijk aangezien hij garant staat voor de steriliteit binnen de holle instrumenten. (TK)

•

De sealtest gebeurt wekelijks op elke sealmachine (campus SJ). De resultaten worden op computer bewaard. (AV) Op de campus te Oostende wordt de sealtest slechts 2 keer per jaar uitgevoerd. (TK) We bevelen aan om het sealapparaat bij voorkeur dagelijks te controleren dmv een sealcheck. (Aanb)

•

Men heeft geen zicht of de sterilisatoren opgesteld buiten de CSA over de nodige jaarlijkse validatie attesten beschikken. (TK) Een attest dat aantoont dat de sterilisator werkt in overeenstemming met de specificaties en dat de ijking van de toestellen zich binnen de gedefinieerde limieten voor de afstelling, de weergave en de registratie bevinden, is onontbeerlijk. (momenteel enkel technische en onderhoudscontroles).


47

•

Het is belangrijk om de werkingen en organisatie van de CSA nog meer in cijfergegevens om te zetten. Cijfergegevens worden te weinig gebruikt en kenbaar gemaakt om het beleid binnen de CSA vorm te geven (cfr. witte label systeem). (TK) Het is belangrijk dat via objectieve metingen en cijfers bepaalde afspraken en het naleven van afspraken bedongen en onderbouwd kunnen worden.

•

Met de hersamenstelling van sets is in het verleden een start genomen. Dit initiatief verliep niet steeds even vlot. Het is belangrijk dat de noodzaak van dit project voldoende objectief kan aangetoond worden aan de directie, zodat ook zij achter dit initiatief kunnen staan en zo kunnen bijdragen tot het verhogen van de slaagkansen. We bevelen aan om jaarlijks de totale kostprijs van de dienst sterilisatie en de kostprijs per mand (bij gemiddelde belading)te berekenen. Men zou dit systeem/berekening kunnen uitbreiden met verschillende wegingscoëfficiënten (grootte, tijd, complexiteit, …). De verkregen informatie kan gebruikt worden om objectief de noodzaak en de financiële meerwaarde van het herbekijken van de samenstelling van sets aan te tonen of om bepaalde onregelmatigheden objectief en tevens financieel aan te kaarten bij de directie. Zo zou men de kostprijs kunnen berekenen voor deze sets die vlug gesteriliseerd moeten worden en waarbij niet gewacht wordt op een volledige optimale belading van de autoclaven. (Aanb)

•

Er is op de CSA te Brugge traceerbaarheid tot op het niveau van de set (90%) voor de consultaties, medisch technische diensten en de verpleegeenheden; op het operatiekwartier is er traceerbaarheid tot op niveau van de patiënt. (AV) Op de CSA te Oostende is er traceerbaarheid tot op niveau van de set (voor 2/3 geïmplementeerd), nog niet tot op niveau van de patiënt. (TK) De endoscopen gedesinfecteerd op de verschillende afdelingen op de beide campi, zijn momenteel niet traceerbaar. (TK) Het is belangrijk een systeem in te voeren dat alle materialen kan traceren en dit tot op niveau van de patiënt en 100% sluitend. (TK)

Klachtenmanagement Situering •

Momenteel functioneren de beide ombudsdiensten nog verder zoals voor de fusie.


Er zijn twee verschillende huishoudelijke reglementen en twee verschillende klachtenprocedures. Uit de gesprekken bleken deze niet steeds even gekend te zijn of bleek de praktijk anders te zijn dan de procedure beschrijft (bv. dat confrontatie van de klager en personeelsleden in principe niet zou gebeuren te Oostende). (TK)

•

Op de campus SJ kan ad hoc een klachtencommissie worden samengeroepen. Dit is echter nog nooit gebeurd. (AV) Op de campus HS is er een permanente klachtencommissie. We bevelen aan om een klachtencommissie voor het fusieziekenhuis op te richten met een duidelijke taakomschrijving. (Aanb)

•

De ombudsdienst is lid van VVOVAZ, de Vlaamse Vereniging van ombudsdiensten voor alle zorginstellingen, en participeert aan de benchmarking. (SP)


48

Middelen •

In de brochure van de ombudsdienst op campussen SJ en SFX communiceert men positief over klachtmeldingen. (SP) In de brochure van de campus HS beperkt men zich tot het type klachten waarmee men bij de ombudsdienst terecht kan. We raden aan de informatie en bekendmaking op alle campussen gelijk te schakelen. (Aanb)

•

Op geen van de drie campussen beschikt de ombudsdienst over een brievenbus waarin schriftelijke klachten kunnen gedeponeerd worden. (Aanb)

Medewerkers •

Op de campus HS is er een halftijds ombudspersoon actief. Voor de beide campussen te Brugge is er een voltijdse ombudspersoon, met een voltijdse adjunct. Men beschikt ook over administratieve ondersteuning (secretariaat sociale dienst). (SP)

Processen •

Ondanks het feit dat men nu over meer dan één ombudspersoon beschikt, doet men bij afwezigheden en betrokkenheid van de ombuds bij een klacht geen beroep op elkaar maar op een medewerker van de campus waarop men werkt. Met het oog op neutraliteit en een goede opvang lijkt het aangewezen om naar elkaar door te verwijzen. (Aanb)

•

Opmerkingen uit de patiëntentevredenheidsenquête waarbij vermeld wordt dat het om een klacht gaat die verder behandeld mag worden, komen bij de ombudsdienst terecht. (AV)

•

Te Oostende is er een maandelijks overleg met de campusdirectie om waar nodig voorstellen te doen tot globale verbeteracties. Te Brugge verloopt dit eerder informeel. We bevelen aan voor eenzelfde systeem te kiezen. (Aanb)

•

Via de website verwijst men naar het huishoudelijk reglement van de ombudsdienst. In de onthaalbrochure en de brochure van de ombudsdienst zelf maakt men geen verwijzing naar het huishoudelijk reglement. (Aanb)

Resultaten •

In 2008 werden 149 klachtendossiers behandeld op de campus Henri Serruys (238 klachten). Op de campus Sint-Jan waren er 929 klachtendossiers (1382 klachten) en 55 dossiers met een informatievraag. (AV)

•

In 2009 werd te Brugge 6 maal inzage gevraagd in een medisch dossier en werden 57 afschriften van een medisch dossier gevraagd. Te Oostende werd er 7 maal een afschrift gevraagd. (AV)


49 •

De jaarverslagen zijn inhoudelijk sterk uitgewerkt met ondermeer een analyse van de belangrijkste klachten, benchmarking van VVOVAZ, aanbevelingen ter voorkoming van herhalingen, vorming, enz. (SP)


50

7 Resultaten Toegankelijkheid van zorg • Met het online afsprakensysteem kunnen huisartsen op een snelle manier afspraken boeken in de agenda van de ziekenhuis-specialist. In Brugge kunnen zo afspraken geboekt worden voor 16 diensten, in Oostende is dit nog beperkt tot een aantal diensten. Het Brugs Interactief artsen netwerk (BIAN) laat toe dat patiënten, na elektronische verwijzing door de huisarts, thuis via internet een afspraak vastleggen. (SP) • De informatie op de website is aan actualisatie toe (telefoonnummers zijn veranderd, er zijn nieuwe diensthoofden aangesteld). (Aanb) • Alle artsen hanteren conventietarieven. Ereloonsupplementen zijn gelimiteerd tot 100% op een eenpersoonskamer. Financiële toegankelijkheid wordt niet op eenzelfde manier gedefinieerd in Brugge als in Oostende. Zo zijn de prijzen voor overnachting van ouders bij hun kind erg verschillend (gratis in Oostende, 20 euro in Brugge) en zijn de voorschotten die in Brugge bij een opname gevraagd worden ongeveer dubbel zo hoog als in Oostende (470 euro voor een 1-persoonskamer in Brugge, 250 euro in Oostende; 150 euro voor een vierpersoonskamer in Brugge, 50 euro in Oostende). (AV)

Tevredenheid patiënten en medewerkers • Er is aandacht voor de” zorg voor zorgenden”. (SP) Volgende initiatieven bestaan of zijn gepland: o In Brugge is men voor “vastgelopen teams” sinds februari 2008 gestart met teamversterkingsprojecten, op basis van de waarderende methode en onder begeleiding van een externe coach en een interne procesbegeleider. Het is een traject van 2 jaar dat in verschillende fasen verloopt (individuele bevraging, terugkoppeling en diagnosestelling, teamdagen en verbetertraject, feedback na 6 maanden en nieuwe SWOT en bijgestuurde afspraken). Momenteel zijn 4 afdelingen gestart met dit project. o In Oostende kunnen op vraag van de teams of op vraag van het management (vb. naar aanleiding van resultaten vanuit medewerkerenquêtes) intervisies opgestart worden. Deze worden begeleid door de psycholoog. Ook binnen de opleiding vanuit Impuls voor hoofdverpleegkundigen worden hoofdverpleegkundigen coachingvaardigheden aangereikt om teamwerking te bewaken en te stimuleren. o Voor 2010 zijn er op de campi te Brugge intervisies gepland voor een aantal afdelingen (vb. gerontopsychiatrie, EPSI en Crem, afdeling psychosomatiek, materniteit en MIC, verloskwartier, NIC, dagziekenhuis pediatrie, orthopedie, Sp palliatieve). o Voor medewerkers is er een aanbod debriefing na schokkende gebeurtenissen (protocol “bijzondere situaties / agressie). In 2009 werd hier 15 maal beroep op gedaan. o Er werd binnen het ziekenhuis een nultolerantiebeleid rond agressie ontwikkeld. • We bevelen aan om met een specifieke bevraging te peilen naar de tevredenheid, de noden en bekommernissen van artsen en ASO ‘s. In Oostende gebeurde een bevraging van specialisten in het verleden via de algemene personeelstevredenheidsmetingen, in Brugge gebeurde dit nog niet. In Oostende gebeurden exitgesprekken bij artsen door de vroegere hoofdgeneesheer, in Brugge Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

51 wordt dit niet georganiseerd. (Aanb)

Patiëntgeoriënteerde zorg •

Het beleid i.v.m. informeren van patiënten is goed uitgewerkt. (SP) o Er zijn tal van brochures voor patiënten of verwijzers (vb. geriatrisch zorgprogramma) die ook beschikbaar zijn via de website van het ziekenhuis. Heel wat afdelingen worden op de website voorgesteld. o Veel (verpleeg)afdelingen hebben een specifieke onthaalbrochure. Advies om deze voor alle afdelingen te ontwikkelen. (Aanb) o Men kan voor courante ingrepen een schatting van de kostprijs van opname bekomen. o Op afdeling 2 bis campus HS wordt er aandacht besteed aan de educatie van de patiëntengroep. Een voorbeeld hiervan zijn de inspanningen die geleverd worden rond het aanleren en controle op het juiste gebruik van puffers. Er werd een brochure hierover ontwikkeld en de controle is een constant aandachtspunt tijdens de zorg. In de toekomst wil men ook de familie en mantelzorgers hierbij betrekken. (Aanb) o De dienst psychiatrie heeft verschillende psycho-educatie en familiegroepen in zijn therapeutisch aanbod. o Specifiek voor kinderen zijn er folders op IZ op campus HS, palliatieve eenheid op campus SJ.

•

Op de campus HS is de zorg voor kinderen optimaal afgestemd op de doelgroep. (SP)

•

In het kader van klantgerichtheid (strategische doelstelling) werden verschillende initiatieven genomen: infosessies, opleiding patiëntenbejegening, trainingen “op maat” voor verschillende doelgroepen (leidinggevenden, pediatrie …) en concretiseren van doelstellingen voor nieuwkomers aan de hand van een stappenplan en een evaluatie. (SP)

•

Op de afdeling 2 bis van campus Oostende worden, in het kader van het project nutritie, patiënten systematisch gescreend aan de hand van de BMI (case finding). Er worden op basis van deze resultaten voedingssupplementen bijgegeven wanneer nodig. (SP)

• Men heeft binnen het ziekenhuis zicht op het aandeel anderstaligen, behalve op het aandeel Franstalige patiënten. Advies om beter zicht te krijgen op anderstaligheid van patiënten, zodat men waar nodig de patiëntenbrochures kan vertalen. (Aanb)

Continuïteit van zorg •

Op sommige afdelingen wordt het dossier niet meegenomen tijdens de zorg. (TK) Door het gebruik van overdrachtformulieren en dubbele lijsten voor medicatietoediening bestaat het risico dat deze informatie niet altijd even consequent overgenomen wordt in het patiëntendossier. Men zou tot een werking moeten komen waar de zorgplanning gebeurt aan het bed van de patiënt en de uitgevoerde zorg direct zijn weerslag vindt in het patiëntendossier.

•

Er wordt bij ontslag niet steeds een ontslagbrief met medische gegevens meegegeven met de patiënt of laattijdig opgestuurd naar de huisarts. Voorlopige ontslagbrieven bevatten soms enkel verpleegkundige gegevens. (NC)


52

Samenwerking • Communicatie naar de werkvloer en naar externen gebeurt via verschillende kanalen: de “gazette” (tijdschrift medewerkers), AZ link (maandelijks tijdschrift voor de huisartsen), Colloquia (mini symposia georganiseerd voor huisartsen), dienstorders, intranet en “Flash” op intranet, missie en visie die op de Nieuwjaarskaart vermeld waren … (SP) • Er zijn gestructureerde overlegorganen voor afstemming met de verwijzende huisartsen en afspraken werden schriftelijk vastgelegd. (AV) In 2007 was er een schriftelijke bevraging bij huisartsen over hun perceptie van de kwaliteit in AZ Sint-Jan. In 2009 werden huisartsen tijdens een lunchdebat bevraagd over hun tevredenheid over de verschillende diensten in Brugge. (SP) In Oostende gebeurde nog geen systematische bevraging van de tevredenheid bij verwijzende huisartsen. (AV) • Met verschillende algemene ziekenhuizen (Sint-Lucas Brugge, H.-Hartziekenhuis RoeselareMenen, AZ Groeninge, Sint-Rembertziekenhuis, Sint-Augustinus Veurne, AZ Damiaan, …) is er regelmatig overleg. (AV) Met de psychiatrische ziekenhuizen in de regio is er geen gestructureerd overleg op beleidsniveau. (Aanb) • Het overleg vanuit het zorgprogramma voor geriatrie met ouderenvoorzieningen is in Brugge structureel georganiseerd met de OCMW-ouderenvoorzieningen. Er is in Brugge geen overleg met de privé rustoorden, RVT’s en dagcentra in het kader van ontslagmanagement. (TK)


53

8 Zorg voor moeder en kind Kraamzorg Brugge Situering •

Naast de kraamafdeling en een kinderafdeling beschikt het AZ Sint Jan Brugge over een functie van regionale perinatale zorg (P*-functie).

•

Er werd gesproken met het medisch diensthoofd verloskunde, het medisch afdelingshoofd MIC, de hoofdvroedvrouw van VE 70, de hoofdvroedvrouw van VE 75 en de dagverantwoordelijke van het verloskwartier. VE 70 is in principe een ‘babyloze dienst’ met 25 bedden: 8 MIC eenpersoonskamers (voorzien van monitoring) en 3 tweepersoonskamers fertiliteit, 1 eenpersoonskamer met babybox, 2 tweepersoonskamers met babybox, 1 eenpersoonskamer gynaecologie en 2 tweepersoonskamers gynaecologie. Een opnamelokaal, een echografielokaal en gesprekslokaal is op deze dienst aanwezig. VE 75 is de kraamafdeling en beschikt over 18 eenpersoonskamers en 2 tweepersoonskamers, allen met babybox. De overloop van de kraamafdeling wordt op VE 70 georganiseerd.


Er werd een jaarverslag en beleidsnota opgemaakt voor MIC, een beleidsplan NICU en een jaarverslag “Samenwerking West-Vlaanderen met P*functie Brugge”. (AV)

•

Twee keer per jaar organiseert de P*functie een overleg met de ziekenhuizen waarmee een samenwerkingsovereenkomst werd afgesloten. (AV) Om de opkomst van de doorverwijzers te vergroten werd één overleg een gestructureerd overleg (doorverwijzings- en terugverwijzingsbeleid) en werd het andere overleg als een wetenschappelijk symposium opgevat. (SP)

Middelen •

Het verloskwartier VE 177 van AZ Sint Jan Brugge is verouderd qua concept en wordt op het moment van de audit verbouwd. Men beschikt over 5 arbeidskamers (1 met relaxatiebad) en 2 bevallingskamers. (TK)

•

De kraamzorg is verspreid over 2 verpleegafdelingen, VE 070 en 075. De afdeling VE 075 telt 22 M-bedden. De afdeling VE 070 telt 24 bedden, 16 M-bedden (waarvan 8 MIC) en 8 C-bedden. Een afdeling met gemengde opstelling van bedden is niet toegestaan. (NC)


54 •

Naast elektronische partograms maakt men gebruik van het elektronisch medisch MIC dossier Meddos® (observaties, aanmaak verwijsbrief neonatoloog, bevalling- of operatieverslag, statistiek, SPE registratie, brief naar doorverwijzer,…) Ook op de materniteit gebruikt men Meddos®. De verpleegkundige dossiers zijn papieren dossiers. Op VE 70 rapporteren kinesisten en maatschappelijk werkers hun observaties in het elektronisch dossier. (AV)

Medewerkers •

Het medisch team bestaat uit 7 gynaecologen, waarvan drie met MIC-expertise. Twee gynaecologen met MIC-ervaring van AZ Sint Lucas Brugge vullen het MIC-team aan. (AV)

•

Voor VE75 met 22 M-bedden beschikt men over 12,15 VTE vroedvrouwen, 0,5 VTE gebrevetteerde verpleegkundigen en 0,5VTE verzorgend personeel. Activiteiten zoals infoavonden zwangerschapsbegeleiding, borstvoedingslessen, postpartumbezoeken aan huis (0,5 VTE), demonstratielessen inbakeren, babymassage,…verhogen de werklast. (AV)

•

Het verloskwartier VE 177 beschikt over 10,55 VTE vroedvrouwen. Allen volgden een opleiding i.v.m. STAN-monitoring. (SP)

•

De drie afdelingen VE 70, VE 75 en VE 177 doen geen beroep op de mobiele equipe van het ziekenhuis maar ondersteunen elkaar bij bestaffingproblemen. Voor de nachtpermanentie voorziet men voor elke afdeling 1 vroedvrouw en 1 bijkomende vroedvrouw die op de drie afdelingen gaat helpen. (AV) De vaste nachtverpleegkundigen doen jaarlijks een periode dagdienst waarin leeropdrachten aan bod komen. (SP)

•

De hoofdvroedvrouwen plannen functioneringsgesprekken en evaluatiegesprekken. Tijdens deze gesprekken wordt er onder andere naar vorming gepeild. Zij ervaren ondersteuning van het verpleegkundig middenkader. (AV)

Processen •

Men beschikt over tal van klinische paden, staande orders en procedures waardoor de zorg voor vrouwen (met hoogrisicozwangerschappen) en baby’s sterk gestructureerd is. Er is een klinisch pad baby borstvoeding, een klinisch pad baby flesvoeding, een klinisch pad MIC met flowchart, klinisch pad sectio MIC borstvoeding, een klinisch pad vaginale bevalling, noodsectio bij niet transporteerbare parturiënte in het verloskwartier… (SP) Men maakt echter geen gebruik van deze gestructureerde processen om indicatoren in kaart te brengen en de kwaliteit van de zorg te evalueren. Advies om kwaliteitsevaluatie a.d.h.v. registraties en indicatoren meer systematisch in te bouwen en te hanteren voor verbetertrajecten. (Aanb)

•

Medicatie (bv. Daflon®), antibiotica (uitzondering van pijnmedicatie) wordt op VE70 en VE 75 voor 24u aan de patiënten gegeven. Men vraagt na of men deze medicatie heeft ingenomen. Hiervan is er niets terug te vinden in het dossier. (NC)


55 •

Op de gemengde gynaeco/fertiliteit/MIC afdeling VE 70 worden chirurgische patiënten (ook andere dan gynaecologische chirurgie) opgenomen (op jaarbasis een 200-tal ligdagen). Er is een advies van het Comité voor Ziekenhuishygiëne met richtlijnen i.v.m. exclusiecriteria voor opname op de kraamafdeling. Er zijn geen richtlijnen uitgeschreven voor de kamertoewijzing en de verzorging i.f.v. patiëntentoewijzing. (TK)

•

Het borstvoedingsbeleid is gebaseerd op de 10 vuistregels van de WHO. Er is een werkgroep borstvoeding die maandelijks vergadert met vroedvrouwen van de drie afdelingen, een pediater en 2 gynaecologen. Men beschikt over een lactatiedeskundige. Tijdens de 3de infoles (topic 3) van de infoavonden zwangerschapsbegeleiding komt borstvoeding uitgebreid aan bod. Hiernaast kan men ook in kleine groepjes borstvoedingslessen volgen en kan men voor persoonlijke aangepaste informatie (vb. anderstaligen)systematisch in het ziekenhuis terecht. (AV) Na een sectio in het operatiekwartier worden de moeders binnen het uur naar de materniteit gebracht om de baby aan te leggen voor borstvoeding. (SP)

•

In april 2007 kwamen uit een SWOT -analyse (na enquêtes via mail), opgemaakt door de vroedvrouwen en gynaecologen, een aantal strategische doelstellingen met specifieke concrete acties naar voren. Een van de acties is het multidisciplinair overleg (MDO) om de communicatie tussen de disciplines te optimaliseren. 5/jaar tracht men een MDO te laten plaatshebben, waar a.d.h. van een presentatie casuïstiek, nieuwe medicatie,… wordt besproken. Voor het verloop van deze MDO’s werd een intern reglement opgesteld. (SP)

•

Er zijn wekelijks patiëntenbesprekingen van de MIC-patiënten met de MIC-artsen en NIC-artsen. Daarnaast is er eenmaal per maand een MDO (MIC en NIC artsen en vroedvrouwen) gedurende drie uren (1uur casusbespreking, 1u wetenschappelijk overleg en 1u dienstvergadering). (SP)

Resultaten •

In 2009 waren er 1113 bevallingen in AZ Sint Jan Brugge. (AV)

•

Het inductiecijfer is 27,6 in 2008% (Vlaams gemiddelde 2008 = 25,3%) Het sectiocijfer is 23,9% (Vlaams gemiddelde 2008 = 19,5%). (AV) Aanbeveling om individuele indicatoren per arts te registreren, te bespreken en gerichte acties te ondernemen waar nodig. (Aanb)

•

Het percentage borstvoeding is 66% bij start. (AV)

Oostende Situering •

Op de campus H. Serruys Oostende van het Sint Janziekenhuis zijn 15 M-bedden opgesteld waarvan er 13 erkend zijn.

•

Er werd gesproken met het medisch diensthoofd gynaecologie, het medisch diensthoofd pediatrie en de hoofdvroedvrouw. De kraamafdeling, het verloskwartier en de neonatologieafdeling werden


56 bezocht.


In april 2008 behaalde het Henri Serruys ziekenhuis het BFHI-Label (Baby Friendly Hospital Initiative). Opvallend hierbij is het beleid na een keizersnede. Direct huidcontact tussen moeder en baby na een keizersnede wordt in dit ziekenhuis aangeboden. Tijdens de sectio en het verblijf van de kraamvrouw en de baby in de recovery is een vroedvrouw aanwezig. Men beschikt over een mooie film over dit thema. De inspanning om het ingezette beleid verder te blijven opvolgen is nog steeds aanwezig. (o.a. vorming i.v.m. borstvoeding aan nieuwe artsen en vroedvrouwen, verpleegkundigen van pediatrie, spoedgevallen en het operatiekwatier, stagiaires,…aandacht aan participatie van de vroedvrouw in het prenatale luik, …aanwezigheid van 4 lactatiedeskundigen…) (SP)

•

De samenwerking met een aantal huisartsen die bevallingen doen in het ziekenhuis verloopt goed gestructureerd. Echografie gebeurt in die gevallen in het ziekenhuis waardoor de zwangere moeders ook de gynaecologen van het ziekenhuis kennen. (AV)

•

Men beschikt over een SWOT-analyse. (AV) Aanbeveling om het jaarverslag, dat nu alleen cijfers bevat, te stofferen met doelstellingen en knelpunten. (Aanb)

•

Er is maandelijks MDO-overleg met aanwezigheid van gynaecologen, pediaters en de hoofdvroedvrouw. Afhankelijk van de agendapunten zijn ook andere artsen en vroedvrouwen aanwezig. Hier komen o.a. casusbespreking, feedback van congressen, algemene werking, SPEbespreking aan bod. (SP)

Middelen •

De kraamafdeling beschikt over 9 eenpersoonskamers (mogelijkheid voor overnachting van de partner) en 3 tweepersoonskamers. Twaalf kamers beschikken over een babybox. Een leslokaal met heel wat didactisch materiaal bevindt zich naast de verpleegpost. (AV)

•

Het verloskwartier beschikt over 3 arbeidskamers (1 ervan bevindt zich buiten het verloskwartier en doet ook dienst als rustkamer of onderzoekskamer). Van de drie verloskamers beschikken twee verloskamers over een bevallingsbad. Eén hiervan heeft bijkomend een relaxatiebad. Een derde verloskamers is een klassieke verloskamer. (AV)

•

Naast de 6 couveuseplaatsen op de neonatologie is er nog ruimte voor bijkomende bedjes. Privacy is mogelijk door de aanwezigheid van kamerschermen en men kan gebruik maken van een apart borstvoedingslokaal. (AV)

•

Het medisch elektronisch dossier Meddos® is toegankelijk voor de vroedvrouwen. In het verloskwartier wordt dit ook gebruikt. Op de kraamafdeling en de neonatologie gebruikt men een papieren verpleegkundig en medisch dossier. (AV)


57 •

De medicatie en het materiaal van de reanimatiekar in het verloskwartier wordt systematisch nagekeken, maar niet verzegeld. (TK)

Medewerkers •

Er zijn 4,5 VTE gynaecologen werkzaam. Voor de kraamafdeling beschikt men over 0,8 VTE hoofdvroedvrouw en 15 VTE vroedvrouwen. Voor neonatologie beschikt men over 6,7 VTE vroedvrouwen of pediatrische verpleegkundigen, waarvan 5 vroedvrouwen of pediatrische verpleegkundigen de opleiding neonatologie volgden, 3 vroedvrouwen het attest hebben door ervaring en 1 vroedvrouw de opleiding aan het volgen is. (AV)

•

De vroedvrouw van de mobiele equipe volgde ook de opleiding i.v.m. het borstvoedingsbeleid. (SP)

Processen •

Men beschikt over een procedure preventie van postpartum depressie. Prenataal, in het verloskwartier, tijdens het post partum en bij de ontslagvoorbereiding wordt speciale aandacht gegeven aan het psychologisch welzijn van de moeder. Indien nodig is een consult met de psycholoog (ook prenataal), een dag extra verblijf, doorverwijzing, of specifieke opvolging na het ontslag mogelijk. Bij zwangeren met verhoogd risico worden bij het ontslag concrete stappen ondernomen. (SP)

•

Er zijn verpleegkundige zorgpaden in gebruik. Bv. zorgpad m.b.t. prioritair operatief behandelen sectio. Deze zorgpaden worden voortdurend verfijnd. Men opteert om te werken met procedures i.p.v. staan orders om de uniformiteit te bevorderen. (SP)

•

Gedurende de eerste twee dagen krijgen de baby’s geen badje. De derde dag wordt dit aangeleerd aan de moeder en de 4de dag doet de moeder dit onder begeleiding van een vroedvrouw. (AV)

•

Op de kraamafdeling worden chirurgische patiënten (ook andere dan gynaecologische chirurgie) opgenomen. In 2009 waren dat 21 patiënten. Op een kraamafdeling mogen volgens de ziekenhuiswetgeving enkel kraamvrouwen worden opgenomen. (NC)

Resultaten •

In 2009 waren er 647 bevallingen, waarvan 62,1% badbevallingen. (AV) Het inductiecijfer is 16,8% in 2009 (Vlaams gemiddelde 2008 = 25,3%). Het sectiocijfer is 12,3% in 2009 (Vlaams gemiddelde 2008 = 19,5%). (SP) De ligduur na een vaginale bevalling is 4 dagen, na een sectio is dit 6 dagen. (AV)

•

Het percentage borstvoeding is 87,2% bij start en 81,2% bij ontslag. (SP)

•

Advies om het beleid op het gebied van ouderparticipatie te bundelen en uit te schrijven. (Aanb)


58

•

Op N* werden in 2009 48 baby’s opgenomen. (AV) Rooming- in van de ouders is gratis en mogelijk op materniteit of in de dagkliniek. (SP)

•

Men beschikt over tal van uitgewerkte brochures, bv. brochure ’Neonatale dienst’ met o.a. een streng bezoekersbeleid en aandacht aan borstvoeding (bv. uitleg i.v.m. gebruik van fopspeen). (SP)

•

Om de toegankelijkheid te verhogen worden de individuele prenatale sessies aan een sociaal tarief aangeboden. (SP)

Zorg voor kinderen Brugge Neonatale zorgen Situering •

Campus Sint Jan heeft een neonatale afdeling voor intensieve zorgen (15 NIC-bedden erkend) waarin de N*-functie is geïntegreerd. De afdeling is opgesplitst in een intensieve box (tot 12 baby’s) en een niet intensieve box. Er is plaats voor maximum 27 baby’s. Er zijn 2 isolatieboxen, een opnamekamer en een gespreksruimte die ook als borstvoedingslokaal wordt gebruikt.

•

Er werd gesproken met het medische en het verpleegkundige afdelingshoofd van NIC en de neonatale eenheid werd bezocht.


Er is een beleidsplan NICU 2010 en een jaarverslag Samenwerking West-Vlaanderen met P*functie Brugge. (AV)

Middelen •

De niet intensieve box van de NIC-afdeling bestaat uit één ruimte waar zowel NIC-patiëntjes als N*-patiëntjes worden opgenomen. Er is geen enkele ruimtelijke scheiding tussen deze twee doelgroepen. Volgens de ziekenhuiswetgeving kan de N*-functie geïntegreerd worden op de NICdienst, op voorwaarde dat beide duidelijk van elkaar te onderscheiden zijn. (NC) Deze opmerking werd al 5 jaar geleden in het auditverslag geformuleerd. Er is een verbouwing gepland van de NIC-N* in 2010, de bouwplannen zijn uitgetekend.

•

Het is een meerwaarde dat dezelfde neonatologen van de NIC-dienst ook instaan voor het medisch toezicht op de baby’s opgenomen voor N*. (AV)


59 •

De infrastructuur van NIC voldoet niet meer aan de huidige behoeften qua comfort en privacy. (TK) o De NIC-afdeling is niet toegankelijk met een bed. o Er is één stoel per babybedje voorzien, er is geen plaats om meer te voorzien. o De grote open zaal biedt verder weinig mogelijkheden betreffende privacy (bv. borstvoeding, kangoeroeën). o Wegens overbezetting wordt ook de opnamekamer (2 posities) als verblijfskamer gebruikt. Hier staat tevens de ijskast met medicatie die door de apotheek wordt aangevuld. o De centrale gang staat vol met materiaal (couveuses, tafeltjes,…) en wordt gebruikt om medicatie voor te bereiden (infuus klaarmaken). Er is veel te weinig ruimte (tegen materiaal lopen) en te weinig licht (klaarmaken van medicatie). o Rooming-in is niet mogelijk op NIC-N*. Er is qua infrastructuur onvoldoende plaats voor ouders om 24 uur bij hun kind te blijven en overnachtingsmogelijkheden zijn er niet. In het kader van ontslagvoorbereiding wordt enkel de mogelijkheid geboden om één dag met overnachting door te brengen op de materniteit. Binnen het zorgmodel waar veel belang wordt gehecht aan ouderbinding en ouderparticipatie en vanuit de principes van een goed borstvoedingsbeleid is dit ook een belangrijk aspect.

Medewerkers •

De medische equipe van NIC bestaat uit 3,5 VTE neonatologen. De artsen en 4 ASO ’s die instaan voor de NIC-permanentie zijn ook bereikbaar voor de patiënten opgenomen voor N*. (AV)

•

De NIC-afdeling beschikt over 1 hoofdverpleegkundige. Zij is ook hoofdverpleegkundige van N*. Hier naast beschikt men over 2,80 VTE vroedvrouwen, 33,6 VTE pediatrische verpleegkundigen en 3,8 VTE gebrevetteerde verpleegkundigen, 1 VTE verzorgende en 0,50 VTE logistieke dienst. Verder heeft de NIC een 1,5 VTE administratieve kracht. Wegens de hoge bezettingsgraad (134,24% in 2009) en met het oog op uitbreiding van de capaciteit binnen een jaar voorziet men nu al 10 extra VTE ’s, waarvan er op het moment van de audit 7 VTE ’s waren ingevuld. (AV)

•

De equipe die instaat voor het toezicht op N* bestaat uit 6,05 VTE vroedvrouwen en 0,25 VTE maatschappelijk werker. (AV)

•

De psychologe werkzaam op de MIC-afdeling volgt de patiënten nadien verder op de NIC afdeling en biedt ook ondersteuning naar het team. Jaarlijks verzorgt zij bijscholing. (AV)

Processen •

De patiëntendossiers liggen in de lade naast de couveuses. Voor patiënten opgenomen op de intensieve box maakt men gebruik van een medicatiefiche per dag, eens zij worden opgenomen op de niet intensieve box wordt dit een medicatiefiche per week. Deze medicatiefiche per week wordt niet afgetekend door een arts. Notities van de sociale dienst vind men niet terug in het verpleegdossier. De observaties en gegevens worden mondeling doorgegeven aan de hoofdverpleegkundige. (TK)

Naast de zaaltoer en patiëntenbespreking gebeuren ook de briefings aan bed. Op dat moment is er geen bezoek mogelijk, dit wordt zo ook meegedeeld in de infobrochure. (AV) Ouders hebben Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

•

60 steeds het recht om bij hun kind te verblijven. (TK) We bevelen aan om de mogelijkheid te onderzoeken van een zaalronde in aanwezigheid van de ouders. (Aanb) •

Ouders krijgen de mogelijkheid een enquête in te vullen i.v.m. ervaringen en noden. Hieruit kwamen al verbeterpunten. Vb. overleg ouders en arts op vast afspraakmoment, aanpassen bezoekregeling. (SP)

•

Men maakt gebruik van een eigen ontworpen elektronisch medicatievoorschrift. (AV)

•

Teamvergaderingen worden 3/jaar georganiseerd. Tweemaal op 1 dag waardoor de aanwezigheid groot is. Een schriftelijk verslag wordt opgesteld. (AV)

•

Aanbeveling om een brochure op te stellen i.v.m. ontslag. (Aanb)

Resultaten •

Rooming-in is niet mogelijk op NIC-N*. (AV)

•

In 2009 waren er 423 opnames. Voor 2009 bedroeg de bedbezetting134,24% voor NIC. (AV)

Brugge Zorgprogramma voor kinderen Situering •

Tijdens de audit werd de kinderafdeling VE 140 en het kinderdagziekenhuis VE 145 bezocht, wat als één functioneel geheel werkt. Er was een gesprek en rondgang met de hoofdverpleegkundige en een kort gesprek met het medisch diensthoofd. Opvang van kinderen was een specifiek aandachtspunt tijdens het bezoek aan OK, chirurgisch dagziekenhuis, IZ en de spoedgevallendienst.

•

Afhankelijk van de beschikbare plaats op de kinderafdeling (VE 140) worden kinderen voor een dagopname opgenomen op deze afdeling of op het aanpalende kinderdagziekenhuis.(VE 145) (harmonicasysteem)


10 jaar geleden stelde men een document op ‘kindverantwoord’ ziekenhuis. Sindsdien werd het document over het kindvriendelijk beleid van het ziekenhuis niet meer aangepast, niettegenstaande de nieuwe normen m.b.t. het zorgprogramma voor kinderen inzake kindvriendelijk beleid . (TK) Men beschikt over een werkgroep kindvriendelijk ziekenhuis waar onder andere de psychologe (ook werkzaam op MIC en NIC) deel van uit maakt. (AV)


61 •

Het gevoerde beleid bij opvang van kinderen voldoet niet aan de normen van het zorgprogramma voor kinderen. (NC) o Een strikte scheiding tijdens het zorgtraject tussen kinderen en volwassen patiënten wordt niet helemaal gerealiseerd. o Ouders kunnen niet steeds bij hun bewuste kind blijven. o Rooming-in van ouders bij hun opgenomen kind is niet steeds mogelijk.

•

Er is veel aandacht voor de opvang van kinderen op de spoedgevallenafdeling. (SP) Men heeft twee pediatrische verpleegkundigen in het team. De medewerkers volgden recent heel wat specifieke vorming over urgenties bij kinderen (Het ziekenhuis nam o.a. deel aan het nationale project “acute pijn bij kinderen” van waaruit aangepaste pijnprotocols worden gebruikt.) Vorig jaar werden vormingen georganiseerd over pediatrische urgenties in het kader van het PIT-project. Bij de behandeling wordt steeds een pediater betrokken. Deze komen het kind op spoed onderzoeken. Drie pediatrische boxen met aangepast materiaal zijn ter beschikking. Deze kunnen wel nog kindvriendelijker aangekleed worden. (Aanb)

•

Ouders en kinderen worden onvoldoende geïnformeerd over hun rechten tijdens een verblijf in het ziekenhuis. Zo is er in de infobrochure van de kinderafdeling geen vermelding van het recht op rooming-in van ouders, noch over het recht van ouders om steeds aanwezig te zijn bij hun bewust kind. Zo staat in de infobrochure ‘Bij de meeste onderzoeken kunt u uw kind vergezellen’ en verder ‘één van de ouders kan het kind vergezellen tot in de wachtruimte van het operatiekwartier’. Er wordt geen melding gemaakt dat de bezoekuren voor ouders doorlopend zijn. (NC)

•

Hoewel er regelmatig beleidsmatig overleg is tussen de pediaters (elke maandag patiëntenbespreking, 1 keer per maand organisatorische bespreking en 2 keer per maand wetenschappelijke stafvergadering) maakt men hier geen verslagen van op. (Aanb)

Middelen •

De kinderafdeling telt 25 bedden (12 eenpersoonskamers (10 boxen, waarvan er 8 met isolatiesas), 10 tweepersoonskamers en 2 meerpersoonskamers). Twee eenpersoonskamers vlakbij de verpleegpost zijn uitgerust als midcarekamers. Het kinderdagziekenhuis telt 4 tweepersoonskamers en 1 eenpersoonskamer, een bronchoscopiekamer en 3 eenpersoonskamers voor slaaponderzoek van volwassenen. (AV)

•

De speelruimte bestaat uit een speellokaal, een klaslokaal en een bibliotheek. Deze speelruimte bevindt zich op het einde van het kinderdagziekenhuis. (AV)

•

De kinderafdeling kampt met infrastructurele tekortkomingen: (TK) o De kinderafdeling heeft een algemene verouderde indruk en is onvoldoende kindvriendelijk ingericht. o Om de onveilige toestand voor medewerkers en patiënten in kaart te brengen werd er in september 2009 een globaal preventieplan met risico-analyse uitgevoerd door het Comité PBW. Een aantal van de vastgestelde opmerkingen werden ook tijdens de audit vastgesteld bv. lawaaihinder, gebrek aan ruimte in boxen, gebrek aan opbergruimte, geen toegangscontrole (op moment van audit stond poortje met hoog geplaatste klink open), …


62 o Hoewel rooming-in steeds toegelaten wordt, zijn niet alle kamers qua infrastructuur voorzien voor de overnachting van ouders. Voorbeeld: de glazen boxen (1,5 m op 4 m) waar de situatie weinig comfortabel is in het geval van rooming-in. o Door de beperkte ruimte op sommige kamers kan men onvoldoende de privacy waarborgen. Voorbeelden hiervan zijn de tweepersoonskamers van het dagziekenhuis, waar 2 juniorbedden zijdelings tegen elkaar geplaatst worden opdat er langs elke kant nog een ouder kan aanwezig zijn en de glazen boxen van de kinderafdeling. o Op het moment van de audit verblijft er in het kinderdagziekenhuis een gehospitaliseerd kind en een ouder wegens plaatsgebrek op de kinderafdeling. o Op de kinderafdeling zijn 2 douches beschikbaar voor gehospitaliseerde kinderen en hun ouders. Hier is geen oproepalarm aanwezig. o Men beschikt niet over een bedpanspoeler. (NC) o De koelkast voor bewaring van o.a. bloedstalen, staat opgesteld in de spoelkamer waar tevens afval wordt opgestapeld. o Het bureel van PZA bevindt zich in een gang achter de kinderafdeling. Voor ambulante patiënten gebruikt men dit bureel als gespreksruimte, de patiënten dienen de kinderafdeling te kruisen om hier te geraken. o Om alarmsignalen (zuurtsofsaturatie, cardio-respiratoir alarm,…) te horen tot in de verpleegpost, moet de deur van de kamers openstaan. Ook in geval van isolatie. (NC) •

Het patiëntendossier is versnipperd. (TK) o Naast het papieren medisch dossier (toermap) is er ook een elektronisch medisch dossier in gebruik. Dit is niet toegankelijk voor de verpleegkundigen. o In het verpleegdossier is niet terug te vinden wie de medicatie gegeven heeft, dit wordt afgetekend op het behandelingsblad (o.a. info i.v.m. voeding, parameters,…) dat op de kamer wordt bewaard. De medicatiefiche was niet afgetekend door een arts. o In het verpleegkundig papieren dossier bevindt zich een ‘observatieblad’ waar de sociale dienst en paramedici hun bevindingen kinnen neerschrijven. Dit gebeurt niet, observaties worden enkel mondeling doorgegeven aan de verpleegkundige of arts. Om te komen tot een multidisciplinair zorgdossier is het aan te bevelen dat ook de spelbegeleidster en de psychosociale begeleidster hun observaties en bevindingen systematisch in het patiëntendossier noteren.

Medewerkers •

Naast het medisch diensthoofd zijn er 3 kinderartsen werkzaam. Er zijn 4 ASO ‘s pediatrie. (AV)

•

Men beschikt voor de kinderverpleegafdeling en het kinderdagziekenhuis (gegevens 1/12/2009) over 1 VTE hoofdverpleegkundigen, 22,02 VTE pediatrische verpleegkundigen, 0,5 VTE gebrevetteerde verpleegkundigen, 3,25 VTE verzorgenden. Men kan beroep doen op een kinderpsychologe en beschikt over 1 VTE leerkracht en 0,5 VTE kleuterleidster. (AV)

Processen


63 •

Een strikte scheiding tijdens het zorgtraject tussen kinderen en volwassen patiënten wordt niet helemaal gerealiseerd. (NC) o Kinderen worden soms op verpleegafdelingen voor volwassenen opgenomen (20 in 2009). o MKA-patiëntjes komen op het daghospitaal voor volwassenen terecht en zijn er niet volledig gescheiden van volwassen patiënten. (in 2009 waren dit 777 kinderen). o Op het kinderdagziekenhuis worden op welbepaalde dagen in drie eenpersoonskamers volwassenen opgenomen voor een slaaponderzoek (vanaf 15u). o In het operatiekwartier is er geen mogelijkheid om kinderen na een operatie af te zonderen van volwassen patiënten. Er is geen aparte plaats in de recovery voor kinderen.

•

Ouders kunnen tijdens het zorgproces niet steeds bij hun bewuste kind blijven. In het OK kunnen ouders bij hun kind blijven tot bij inductie. Bij het ontwaken is er geen mogelijkheid voor de ouders om bij hun kind te zijn. (NC)

•

Er is geen schriftelijke organisatorische afspraak die waarborgt dat de afwikkeling van het programma van de dagchirurgie bij kinderen opgenomen in daghospitalisatie van een zorgprogramma voor kinderen in geen geval ondergeschikt is aan het operatieprogramma voor kinderen opgenomen op pediatrie, noch aan het operatieprogramma voor volwassenen. Zo waren op de dag van de audit twee kinderen, nuchter opgenomen om 7u, om 14u nog steeds aan het wachten voor hun ingreep. (NC)

•

Bloednames en andere onderzoeken worden op de kinderafdelingen uitgevoerd in een apart onderzoekslokaal waardoor pijnlijke ervaringen losgekoppeld worden van het verblijf in een ziekenhuiskamer. (SP)

•

Recent werd een kalinoxprocedure opgesteld door de pijnverpleegkundige van de kinderafdeling. Op een teamvergadering werd de techniek uitgelegd. Een evaluatieformulier Kalinox® voor in het verpleegkundig dossier werd uitgewerkt, alsook een kalinoxfolder voor de ouders. Tot nog toe werd de procedure 5 keer toegepast. (AV)

•

Regelmatige, gestructureerde, multidisciplinaire patiëntenbesprekingen worden niet georganiseerd. Dit is nochtans onontbeerlijk voor efficiënte communicatie tussen de verschillende partners betrokken in de patiëntenzorg. (TK)

Resultaten •

De bedbezetting bedroeg in 2009 voor de kinderafdeling 56,19% en voor het kinderdagziekenhuis 18,71%. (AV)

•

Er is een jaarverslag met registraties en analyses van activiteitengegevens van het zorgprogramma voor kinderen. (AV)

•

Er werd een document opgesteld ‘Kamer ouder en kind’ dat men aan de ouders geeft nadat zij de keuze maakten voor rooming-in. Hierin staan afspraken in i.v.m. ouderparticipatie, maaltijden, overnachting,… (SP)


64 •

Aangezien ouders volgens de normen van het zorgprogramma voor kinderen steeds bij hun kind moeten kunnen blijven tijdens een opname, dient men de financiële drempel die voor sommige ouders bestaat voor rooming-in, weg te werken. (TK) Zo is de prijs voor een kamer met ontbijt 19,63 €. Een middagmaal en avondmaal bedraagt telkens 10,5 €. In 2009 koos 54,5% van de ouders voor rooming-in. (AV)

•

Er zijn veel informatiefolders beschikbaar (Kalinox®, anesthesiebrochure, pijnbrochure) waarvan de ene zijde bestemd is voor de ouders en de ommezijde aangepaste info voor het kind bevat. Er wordt gebruik gemaakt van een fotomap CT en MR, op de radiologieafdeling beschikt men over een aangepast boekje voor kinderen en is een pediatrische verpleegkundige werkzaam. (SP)

Oostende Zorgprogramma voor kinderen Situering •

Kinderen worden in het Ziekenhuis H.Serruys opgenomen voor hospitalisatie (900 in 2008) op de kinderafdeling, voor daghospitalisatie op de kinderafdeling( 15,4% in 2008) of in het algemeen dagkliniek (84,6%).

•

Tijdens de audit werd de kinderafdeling bezocht. Tevens was er een gesprek met de waarnemend hoofdverpleegkundige, het medisch diensthoofd, een pediater en de psychologe. Opvang van kinderen was een specifiek aandachtspunt tijdens de bezoeken aan OK, dagziekenhuis, IZ en de spoedgevallendienst.

Beleid en strategie Sinds 2005 is er een werkgroep kindvriendelijk ziekenhuis opgericht. Zowel pediaters, hoofdverpleegkundigen van materniteit, OK, spoedgevallendienst, de dagkliniek en de kinderafdeling, als de adjunct verpleegkundig directeur zijn aanwezig. Dit om het kindvriendelijk klimaat op de kinderafdeling op punt te zetten en het ook ziekenhuisbreed uit te bouwen. (SP) Men werkt sindsdien met ‘het stripfiguurtje ‘Hopla’ als kindvriendelijk ankerpunt. Drie maal per jaar komt de werkgroep samen om toekomstige actiepunten uit te werken en te optimaliseren. Voorbeelden zijn: - gratis rooming-in voor de ouders - infobrochures voor ouders en kinderen bv. ik word geopereerd, brochure op bezoek op de afdeling IZ, dagkleurboek Hopla, pijn bij het kind - om de kinderen tijdens hun badje ervan bewust te maken dat ze hun infuus niet in het water mogen stoppen werd een speciale Hopla stikker ontworpen. - maandelijks wordt er door de spelbegeleidsters rond een thema gewerkt. - aanwezigheid van ouders mogelijk tijdens alle onderzoeken, tijdens de narcose en in de recovery. Deze inspanning kwam ook tot uiting in een artikel ‘ Kinderen in het ziekenhuis; Kind is steeds meer koning’ van het tijdschrift Test Gezondheid 94; december 2009/januari 2010 waar een onderzoek werd gedaan naar kindgerichtheid van het ziekenhuis en het ziekenhuis de hoogste Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049 •

65 score behaalde.

Middelen •

De kinderafdeling is erkend voor 15 bedden en bevindt zich momenteel in een containergebouw. Het betreft allemaal eenpersoonskamers. Men beschikt over 9 boxen waarvan 4 boxen met sas. (AV)

•

Een ruime ouderkamer met microgolf en speelgoed voor kinderen bevindt zich buiten de afdeling. Ze wordt op slot gedaan en waardoor de toegankelijkheid minder groot is. (AV) Via een enquête tracht men ouders inspraak te geven in het aantrekkelijk maken van deze ouderruimte. (SP)

•

Men beschikt niet over een bedpanspoeler. (NC)

•

Het patiëntendossier is versnipperd. (TK) Artsen beschikken over een medisch dossier, verpleegkundigen over een papieren verpleegkundige dossier. Verschillende anamnesepapieren werden opgesteld naargelang de opnamereden van het kind. Kinesisten en de spelbegeleidsters noteren hun observaties in het verpleegkundig dossier. De sociale dienst stuurt een mail met bevindingen naar de hoofdverpleegkundige. De psycholoog rapporteert mondeling aan de artsen en maakt een verslag op in de computer. Dit is niet toegankelijk voor de pediaters en verpleegkundigen. Van de wekelijkse multidisciplinaire patiëntenbespreking wordt bijgehouden wie aanwezig is maar wordt geen verslag weergegeven in het patiëntendossier.

•

Om ouders te laten participeren in de zorg heeft men een ‘info rooming in blad’ opgesteld waar op vermeld staat welke parameters de ouder kunnen noteren op het ‘rooming in blad’. (SP)

Medewerkers •

Het team pediaters (4) werkt hecht samen en heeft een praktisch beurtrolsysteem uitgewerkt voor de werkverdeling. Zo worden per week alle opgenomen patiënten door dezelfde kinderarts gevolgd wat de uniformiteit en continuïteit ten goede komt. Een andere pediater staat die week dan in voor de permanentie op neonatologie, en de derde is verantwoordelijk voor de slaaponderzoek en kan administratief werk vervolledigen. Een derdejaars assistent is in opleiding. (AV)

•

Naast de waarnemend hoofdverpleegkundige (1VTE), zijn er 7,9 VTE pediatrisch verpleegkundigen, 1 VTE gegradueerde verpleegkundige, 0,5 VTE gebrevetteerde verpleegkundige en 0,5 VTE verzorgend personeel (melkbereidingen). (AV)

•

De referentieverpleegkundige pijn wordt maandelijks 2 dagen vrijgesteld om het pijnbeleid uit te werken. De referentieverpleegkundige reanimatie wordt hiervoor maandelijks 1dag vrijgesteld. De vaste nachtverpleegkundigen komen 1/jaar gedurende 14 dagen overdag werken. Er wordt voor die dagen o.a. opleiding voorzien en een bezoek aan de arbeidsgeneesheer. (SP)


66 •

Twee spelbegeleidsters (0,6VTE) staan o.a. in voor de begeleiding van kinderen en hun ouders naar het operatiekwartier, individueel spelaanbod op de kamers of spelbegeleiding in de speelkamer. Soms wordt in de speelzaal gezamenlijk gegeten. (AV)

•

Voor de psychosociale begeleiding is een kinderpsychologe en iemand van de sociale dienst verbonden aan de dienst. Zij komen standaard 1/week op dienst om de nood van de patiënten tijdens de patiëntenbespreking na te gaan. Alle patiënten worden dan door de hoofdverpleegkundige en pediaters overlopen. Patiënten die een consult van de psychologe of sociale dienst nodig hebben worden extra besproken. (AV)

Processen •

Dagelijks worden door de aanwezige pediaters, de hoofdverpleegkundigen, verpleegkundigen en spelbegeleidsters de patiënten besproken (o.a. welke kinderen naar speellokaal mogen en welke niet). De kinesitherapeut wordt dagelijks doorgebrieft i.v.m. welke nieuwe patiënten er kinesitherapie nodig hebben. De kinderpsychologe en iemand van de sociale dienst komen elke dinsdag naar de patiëntenbespreking, de patiënten met psychosociale nood worden extra besproken. Verder komen zij op vraag van de pediaters of verpleegkundigen. (SP)

•

Er is geen volledige scheiding tussen kinderen en volwassenen in de recovery van het OK. (zie hoofdstuk zorg voor chirurgische patiënten). (NC)

•

Bloednames en andere onderzoeken worden op de kinderafdelingen uitgevoerd in een apart onderzoekslokaal waardoor pijnlijke ervaringen losgekoppeld worden van het verblijf in een ziekenhuiskamer. (SP)

•

Het pijnprotocol wordt momenteel herwerkt door de referentieverpleegkundige pijn en een pediater. (AV) In geen enkel van de 5 nagekeken dossiers werd het item i.v.m. pijnschalen ingevuld. (TK) Voor de verbetering van de procedure i.v.m. gebruik van Kalinox® (werd 7 keer toegepast) werd een evaluatiefiche opgesteld voor de patiënt/ouders.

•

Men beschikt over verschillende zorgpaden: lobaire pneumonie, bronchiolitis en pyelonefritis. (SP)

Resultaten •

Kinderen worden op de campus HS opgenomen voor hospitalisatie (900 in 2008) op de kinderafdeling en voor daghospitalisatie op de kinderafdeling( 15,4% in 2008) of in het gemengd daghospitaal/afdeling kortverblijf (84,6%). (AV)

•

Men beschikt over een beleidsplan Pediatrie 2009 met SWOT-analyse. (SP) Er is geen multidisciplinair jaarverslag met registraties en analyses van activiteitengegevens van het zorgprogramma voor kinderen. (NC)

•

Rooming-in van de ouders is gratis. Enkel voor de maaltijden moet betaald worden indien men deze wenst. (SP)


67

9 Zorg voor psychiatrische patiënten Brugge Situering • Het departement psychiatrie-psychosomatiek in Brugge omvat een polikliniek, een dagcentrum, verschillende hospitalisatie-afdelingen en een psychiatrisch liaisonteam. Op de campus Sint-Jan zijn er: o VE 15, een verpleegeenheid met 28 bedden voor patiënten met depressies, angststoornissen, bipolaire stemmingsstoornissen, acute psychotische stoornissen. o VE 25, een afdeling voor middelengebonden stoornissen met 28 bedden. o de crisisunit: VE 240, EPSI met 6 bedden en VE 241, de CrisisEenheid Middelen (CrEM) met 4 bedden, samen gelegen naast de spoedgevallendienst. De Eenheid voor Psychiatrische crisisinterventie (EPSI) is een formeel samenwerkingsverband tussen AZ Sint-Jan en AZ Sint-Lucas Brugge waarbij AZ SintLucas voor 1/5 participeert en AZ Sint-Jan voor 4/5. o VE 12, het psychiatrisch dagcentrum met 14 plaatsen, het dagcentrum heeft enerzijds een opvolgfunctie voor de opname-afdelingen, maar anderzijds zijn hier ook rechtstreekse opnames mogelijk waardoor men een laagdrempelig wil werken en zo een groter doelpubliek bereiken. o De polikliniek voor volwassenen, waaronder het POC, het poliklinisch ontwenningscentrum. Op de campus Sint-Franciscus Xaverius zijn er: o VE 193, ook psychomedische eenheid genoemd, een verpleegeenheid met 33 bedden voor patiënten met depressies, middelenmisbruik en -afhankelijkheid en voor patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten. o VE 14, een dagcentrum met 4 plaatsen voor ouderen en voor patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten. o De polikliniek voor kinderen jeugdpsychiatrie en voor ouderen, en de kliniek voor onverklaarde lichamelijke klachten (KOLK). • De afdelingen acute ouderenpsychiatrie (VE195) op campus SFX en de afdeling psychogeriatrie (VE225) op campus Sint-Jan zijn sinds 2000 een joint venture tussen de geriaters en psychiaters. Deze bedden vallen onder de kenletter G. Ook het gerontopsychiatrisch dagcentrum en de consultatie ouderenpsychiatrie situeren zich binnen deze samenwerking. • Kinderen met kinderen jeugdpsychiatrische problematiek worden opgenomen in AZ Sint-Lucas Brugge. Deze samenwerking verloopt onder de naam “KAS”, Kinderpsychiatrische Afdelingen Samen. • De verpleegafdelingen VE 15, VE 25, VE 225, VE 193, VE 195, de crisisunit EPSI-CrEM en het dagcentrum VE 12 werden bezocht. Er werd gesproken met het medisch diensthoofd psychiatrie, twee psychiaters, 5 hoofdverpleegkundigen en de verantwoordelijke ergotherapie. Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

68 Ook op de dienst spoedgevallen en IZ was de opvang van psychiatrische patiënten een specifiek aandachtspunt.

Beleid en strategie • Het departement psychiatrie-psychosomatiek beschrijft zijn werking d.m.v. een intentieverklaring, een organogram en een jaarverslag 2008 - beleidsplan 2009. EPSI heeft een eigen jaarverslag. Daarnaast is er een kort beleidsplan per verpleegafdeling. Alle therapeutische activiteiten zijn in een beleidsnota omschreven qua doelgroep, doelstelling, middelen, werkwijze, medewerkers en contactpersoon. Ook het denkkader van de begeleidingsgroepen wordt hierin toegelicht (o.a. het eigen ontwikkeld Brugs model). (SP) • Er is een duidelijke profilering qua patiëntendoelgroep voor de verpleegafdelingen VE 15, VE 25 en KOLK. Voor deze doelgroepen zijn het denkmodel, de behandelvisie en de patiënteninformatie duidelijk geëxpliciteerd. (SP) Voor een deel van de patiënten van verpleegafdeling VE 193 is het denkmodel, de behandelvisie en de patiënteninformatie minder uitgewerkt en expliciet neergeschreven (men gebruikt termen als restgroep, historische populatie en verzorgend model). Het lijkt aangewezen om ook voor VE 193 naar een duidelijker patiëntenprofilering te streven, de opnamecriteria meer te expliciteren en het zorgaanbod hier optimaal op af te stemmen. (Aanb) • De afdeling gerontopsychiatrie (VE 195 SFX) biedt een duidelijke meerwaarde voor de beoogde patiëntengroep. (SP) Beleidsmatig valt deze afdeling binnen de dienst psychiatrie. (AV) De dienst telt 28 G bedden waar patiënten met psychiatrische of psychosociale problemen opgenomen kunnen worden. o De verantwoordelijke arts is een psychiater, die in samenwerking met de geriater de behandeling van de patiënten op zich neemt. Hiervoor hebben beide artsen een dagelijkse zaalronde op de afdeling. Ontslagbrieven worden gezamenlijk opgesteld. (SP) Het frequente overleg is eerder informeel. (AV) De geriater is niet aanwezig op de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen op de afdelingen. (TK) We bevelen aan om de patiëntenbesprekingen door beide artsen te laten bijwonen. (Aanb) o Er is een grote expertise aanwezig binnen het team en er is veel aandacht voor vorming. Het team van verpleegkundigen is samengesteld uit (overwegend) ziekenhuisverpleegkundigen, psychiatrische verpleegkundigen en geriatrische verpleegkundigen. Patiëntentoewijzing gebeurt aan een groep van verpleegkundigen, enerzijds om de brede noodzakelijke expertise te verenigen en van elkaar te leren, anderzijds om de continuïteit van zorg te garanderen. Alle verpleegkundigen (en assistenten) krijgen de kans om een therapeutische opleiding van 3 jaar te volgen (systeem theoretisch denken). Zes verpleegkundigen volgden een specifieke opleiding rond omgaan met rouw. Er worden middagvormingen georganiseerd rond geriatrische en psychiatrische problematiek / aanpak. Elke dinsdag is er een multidisciplinaire intervisie waar casussen en bedside ervaringen besproken worden. De psychiater, psychologe of hoofdverpleegkundige treedt op als moderator. o Er is een sterk multidisciplinaire werking op de afdeling die ondersteund wordt door het elektronisch dossier. Bij elke patiënt wordt een multidisciplinaire anamnese afgenomen. Patiënten worden wekelijks breed multidisciplinair besproken (Behandelend arts, GSO, hoofdverpleegkundige, team verpleegkundigen, ontslagmanager, ergotherapeut, klinisch psycholoog en ziekenhuispastor). Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

69 o Er is in de loop van de jaren een expertise opgebouwd rond het vroegtijdig dedecteren van delier, wat vroeger breed gedeeld werd met de andere afdelingen door middel van een multidisciplinair delierteam. We bevelen aan om na te gaan of de huidige delierverpleegkundige opnieuw kan ingeschakeld worden in een multidisciplinaire werking. o Men slaagt er in om een fixatie arm beleid te voeren. o Er zijn duidelijke opnamecriteria opgesteld. o Er is een breed therapeutisch aanbod. Men differentieert naar twee programma’s naargelang de cognitieve mogelijkheden. Daarnaast is er de mogelijkheid tot therapie à la carte waarbij patiënten sessies vanuit de beide programma’s volgen. Het aanbod bestaat uit individuele therapie door de psychologe, groepstherapie door de psychologe, een gespreksgroep “omgaan met rouw” door verpleegkundigen, de individuele en groepstherapie door de ergotherapeute en de bewegingstherapie door de kinesist waar vooral een body mind connectie gestimuleerd wordt. o Er is aandacht voor familiewerking. Elke familie wordt in de eerste week na opname en voor ontslag gezien door de arts. Daarnaast zijn er nog tal van informele contacten op initiatief van het team. Gezien het aandeel van de patiënten met middelenmisbruik de laatste jaren toeneemt, wil men in de toekomst onderzoeken of de mogelijkheid bestaat voor het opstarten van een familiegroep. o Er is een samenwerking met het gerontopsychiatrisch dagcentrum om de overstap naar de thuissituatie te begeleiden. • De afdeling psychogeriatrie (VE 225 op campus Sint-Jan) werd specifiek gedefinieerd voor de geriatrische patiënten met dementie. De afdeling telt 27 G bedden. Naast een aantal sterke punten, is er heel wat ruimte voor verbetering om het beleid rond de doelgroep verder uit te werken. o De infrastructuur is aangepast aan de doelgroep. De afdeling kan afgesloten worden als preventie van wegloopgedrag. De indeling van een gang rond een centraal blok waardoor er doorloopmogelijkheid gecreëerd wordt, kan onrust verminderen. (SP) o Het team is samengesteld uit psychiatrische verpleegkundigen en verpleegkundigen met ervaring op een geriatrische afdeling. (SP) o Er is aandacht voor het informeren van de familie. De arts voorziet 2 halve dagen per week om de familie te woord te staan. (SP) o Men slaagt er in om 90 % van de doelgroep samen te laten eten en dagkledij te laten dragen. (SP) o Alle patiënten hebben een DNR code twee. Dit is een beslissing die door de arts gemaakt wordt en individueel uitgewerkt en gedocumenteerd wordt in het dossier. Men bespreekt dit niet systematisch met de familie. (TK) o De werking is onvoldoende multidisciplinair. (TK) Verpleegkundigen hebben geen zicht op observaties vanuit andere disciplines doordat kine, ergo en sociale dienst niet systematisch noteren in het CPD. Het aanbod van ergotherapie is uitgebreid (ADL, relaxatie ..), maar niet specifiek aangepast aan de doelgroep. Er is onvoldoende ondersteuning van psychologen op de afdeling. o Gemiddeld de helft tot ¾ van de patiënten die op de afdeling verblijven worden ’s nachts gefixeerd (voornaamste reden is onrust en dwalen). (TK) Op moment van de audit werden 11 van de 26 patiënten gefixeerd tijdens de nacht. Ook overdag wordt veel gefixeerd. De reden voor fixatie is dan hoofdzakelijk valpreventie. (TK) Er wordt niet systematisch gescreend op valrisico en er worden geen individuele preventieplannen opgesteld. Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

70 o Om snel een overzicht te hebben, wordt er aan het bed van de patiënt een “reminder” gehangen met gegevens over fixatie, incontinentiemateriaal, positionering. Dit kan de privacy van de patiënt onvoldoende garanderen. (TK) • Binnen het departement psychiatrie-psychosomatiek zijn tal van overlegstructuren georganiseerd. Op afdelingsniveau zijn er werkvergaderingen en er zijn binnen de verschillende disciplines gestructureerde overlegmomenten. In 2008 werd de MultiDisciplinaire Vergadering (MDV) opgericht, een multidisciplinaire beslissingsstructuur in het algemene beleid van de zorgvloer psychiatrie. Daarnaast is ook een multidisciplinaire commissie therapie actief. (AV)

Middelen • De afdeling VE 15 werd in 2004 volledig gerenoveerd, ze is erg licht en gezellig. (SP) De afdeling beschikt over een isolatiekamer. Patiënten die tijdens isolatie worden gefixeerd hebben geen toegang tot een oproepsysteem. (TK) Eén uiteinde van de afdeling is open naar de liften. Dit deel van de gang is een doorgang voor patiënten van het beddenhuis, er is frequent transport van patiënten van andere afdelingen. Dit zou voor de laatste patiëntenkamer voor geluidsoverlast kunnen zorgen en kan een inbreuk geven op de privacy van patiënten van deze afdeling. (Aanb) • De afdeling voor middelengebonden stoornissen VE 25 verblijft wegens renovatiewerken tijdelijk, gedurende een jaar, op de afdeling VE 30. De verhuis naar de nieuwe afdeling is voorzien half maart 2010. (AV) De afdeling VE 30 kampt met een aantal architectonische tekortkomingen. Er is geen dagzaaleetzaal. Verder beschikt ze niet over een isolatiekamer. Men heeft er een patiëntenkamer ingericht tot separatie- of prikkelarme kamer door de meubels te verwijderen. Deze kamer heeft geen camerabewaking. Hier gebeuren isolaties d.m.v. fixatie op bed. (NC) • De crisisunit heeft 10 bedden. Er zijn 4 éénpersoonskamers voor CrEM en 3 tweepersoonskamers voor EPSI. Hiervan zijn twee kamers met camerabewaking. De crisisunit beschikt over een isolatiekamer, deze wordt ook gebruikt voor alle isolaties van de dienst spoedgevallen aangezien deze geen eigen isolatiekamer heeft. (AV) De veiligheid en het comfort van de isolatieruimte is onvoldoende op een aantal punten: (TK) o het bed heeft onbedekte metalen randen; o de (gefixeerde) patiënt beschikt niet over een oproepsysteem; o de (gefixeerde) patiënt ligt met het hoofdeind naar het raam; o er is geen douche in het sas; o er is geen klok zichtbaar voor de patiënt; o het linnen en de matras zijn niet scheur- en brandvrij; o het ventilatierooster en het rookalarm zijn makkelijk bereikbaar en kunnen afgerukt worden. • De isolatiekamer van de afdeling VE 193 voldoet niet aan de veiligheidsvereisten (bv. automutilatie en verhangingsrisico). Het is een kamer met een gewoon bed, gepleisterde muren, marmeren vensterbank en een raam met grote klink. De gebrekkige infrastructuur van deze isolatiekamer beïnvloedt het gehanteerde isolatiebeleid van de afdeling: elke isolatie gebeurt er met fixatie. (NC) Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

71 • Geen enkele afdeling beschikt over een tuin of terras. (Aanb) • Het psychiatrisch dagcentrum op de gelijkvloerse verdieping van campus Sint-Jan beschikt over erg veel ruimte: er zijn drie grote ergotherapieruimtes en twee zalen voor bewegingstherapie. (SP) In het dagcentrum komen zowel gehospitaliseerde als ambulante patiënten voor therapie. Groepstherapie, gespreks- en familiegroepen gaan door in de polikliniek. (AV) • We bevelen aan om een audit van de infrastructuur door te voeren vanuit het oogpunt patiëntveiligheid, met name om de suïciderisico ’s op te sporen en te verbeteren. (verhangingsrisico douches, kapstokken) (Aanb) • Het patiëntendossier van psychiatrische patiënten is versnipperd en onoverzichtelijk. Alle disciplines gebruiken een eigen dossier en bovendien gebruikt men niet op alle afdelingen hetzelfde patiëntendossier (op EPSI gebruikt men bv. een ander dossier). De psychiaters gebruiken deels een papieren dossier en deels een elektronisch dossier. Enkele jonge artsen gebruiken enkel een elektronisch dossier. Verpleegkundigen hebben geen toegang tot het elektronisch medisch dossier. Verpleegkundigen gebruiken voornamelijk een papieren dossier. Anamnesegegevens worden dubbel genoteerd, op papier en elektronisch. De andere disciplines hebben daarnaast elk hun eigen dossiermapjes. Medicatiegegevens worden in een apart mapje per patiënt bewaard. Voor ECT is een specifiek dossier uitgewerkt. Verslagen van multidisciplinaire vergaderingen zijn erg summier opgesteld, enkel de conclusies worden genoteerd, niet de inbreng van de verschillende disciplines in het beslissingsproces. (TK) In het patiëntendossier is geen overzicht terug te vinden van welke therapie een patiënt tijdens zijn opname gekregen heeft. (NC) • Bij ontslag wordt aan de patiënt een voorlopige korte ontslagbrief meegegeven waarin verpleegkundige aspecten en het medicatieschema als informatie wordt mee gegeven. Deze voorlopige ontslagbrief bevat geen gegevens uit het medisch dossier, noch gegevens van de therapeuten. De uitgebreide ontslagbrief wordt een week na het ontslag aan de huisarts verstuurd. (TK) • Advies om gesprekken met therapeuten ook op te nemen in de weekplanning die aan patiënten wordt overhandigd. (Aanb)

Medewerkers • Het departement psychiatrie-psychosomatiek telt 9 psychiaters en 5 ASO ‘s. De medische permanentie wordt gezamenlijk georganiseerd met AZ Sint-Lucas in Brugge. Zowel psychiaters (oproepbaar) als ASO ’s (inslapend) nemen hieraan deel. (AV) De 24-uurs medische permanentie van EPSI wordt ingevuld door ASO ’s, met een telefonische achterwacht van een supervisor. Aan deze permanentie nemen ook eerste- en tweedejaars ASO ’s deel. Men dient voor deze lagerejaars ASO ’s een gestructureerd inscholingstraject te voorzien vooraleer zij ingeschakeld worden in de medische permanentie van EPSI. (TK) • Overzicht van de personeelsequipe: (AV) VE15

VE25

VE193 crisis


VE12

72 hoofdverpleegkundige A1 A2 verzorgende psycholoog bewegingstherapeut ergotherapeut Sociaal werker logistiek andere

1 13.33 2.3 1.53 1

1 10.8 2.35 0.5 1

2.66 0.93 0.5

0.8

1 7.55 5.25 1.11 1 2 1.5 0.8

1 13.25 1.55 1.03 1

1 1.3 4.55 3 2.25 2.5 0.5 0.1

Alle verpleegkundigen zijn psychiatrisch verpleegkundigen. Bovendien heeft 80% van de verpleegkundigen een drie jaar durende opleiding psychotherapie gevolgd. (SP) • ’s Nachts is er op de afdelingen VE 15 en 25 elk één verpleegkundige, bijkomend is er een hulpverpleegkundige als omloop voor beide afdelingen samen. Deze omloop gaat op vaste tijdstippen ook helpen op de afdeling neurologie VE 20. De nachtverpleegkundige van VE 193 kan indien nodig hulp inroepen van de omloopverpleegkundige van campus SFX. (AV) • Het liaisonteam psychiatrie bestaat uit een deeltijds ASO, een deeltijds liaisonverpleegkundige, de delierverpleegkundige en de suïcide-casemanager. De deeltijds delierverpleegkundige geeft, samen met de liaisonpsychiater, ondersteuning aan de verpleegkundige teams van die afdelingen waar delirante patiënten gehospitaliseerd zijn. De suïcide-casemanager staat in voor evaluatie van suïcidepogers, voor de organisatie van de nazorg en voor training omtrent inschatting van suïciderisico aan het personeel van het ziekenhuis. (SP) In het verleden was een deeltijd staflid aangesteld als liaisonpsychiater, omwille van de beperkte financiële vergoeding voor liaisonpsychiatrie kon dit niet volgehouden worden. (AV) • Het departement psychiatrie heeft een eigen mobiele equipe, vanuit het flexteam, van verpleegkundigen met ervaring in psychiatrie. (SP) • Uit de registratiecijfers van het aantal gevolgde uren vorming op jaarbasis blijkt dat een aantal personeelsleden slechts enkele uren vorming volgden op jaarbasis. (TK) Eén van de oorzaken die uit gesprek naar voor kwam is het jaarlijks vast budget voor vorming op campus Brugge waaruit ook de langdurige opleidingen (masteropleiding, brugopleiding, kaderopleiding) van personeelsleden gefinancierd worden, waardoor soms nog weinig budget voorhanden is voor de continue vorming van personeelsleden. Afdelingen met gemiddeld lager geschoold personeel hebben hierdoor relatief minder mogelijkheden inzake vorming. Het lijkt aangewezen een aparte budgettering te voorzien voor langdurige opleidingen. Het lijkt verder nuttig om een vormingsplan op langere termijn uit te werken en vormingsnoden te objectiveren. (Aanb) • Het departement psychiatrie staat in voor de vorming omgaan met dreigend en destructief gedrag (DDG) in het ziekenhuis. Drie jaar geleden bij de opstart werden intensieve cursussen georganiseerd voor personeel, nu worden vooral opvolgcursussen gegeven. (AV) • Advies om voor alle personeelsleden een vorm van intervisie te organiseren. Nu wordt niet op alle afdelingen en voor alle zorgverleners intervisie georganiseerd, maar wordt dit per afdeling verschillend ingevuld. (Aanb) Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

73

Processen •

Psychiatrische patiënten worden op de spoedgevallendienst steeds door de spoedarts gezien. Na eventuele urgente behandeling van somatische problematiek, worden ze steeds doorgestuurd naar de naastgelegen EPSI-eenheid waar een psychiatrisch team de behandeling verder opneemt. Er is op de dienst spoedgevallen geen protocol uitgewerkt voor omgang met agressie. Men organiseert tweejaarlijkse opleidingen betreffende omgaan met agressie en middelenmisbruik voor de medewerkers van spoed. (AV)

• De zorg voor psychiatrische patiënten is gestructureerd in specifieke modules naargelang de verschillende patiëntendoelgroepen. Elke afdeling richt zich op een specifieke patiëntendoelgroep en biedt een aantal zorgmodules aan voor deze groep. Zo zijn er vier verschillende ergotherapiegroepen, is er mindfulness based cognitieve therapie, geheugenfitness, een gezondheidsgroep, de groepen C en C2 voor middelengebonden problematiek, Goldstein assertiviteitstraining, de groep X voor relationele problematiek, … Terwijl de afdeling op campus SFX eerder gericht is op individuele therapie, kennen de afdelingen op campus Sint-Jan een sterke traditie inzake groepstherapie, de psychotherapeutische begeleiding is gebaseerd op het Brugs model van oplossingsgerichte cognitieve therapie. Dit therapiemodel combineert elementen van de cognitieve gedragstherapie, de systemische therapie en de Ericksoniaanse therapie. (SP) • Er is veel aandacht voor psycho-educatie van patiënten en hun familie. Zo zijn er verschillende familiegroepen, bv. de opvolgingsgroep voor mensen met middelengebonden stoornissen en hun familie, de familiegroep voor depressie, de psycho-educatiegroep bipolaire stoornissen en de familiegroep X. Woensdagnamiddag is er een KOPP-consultatie. (SP) • De PAAZ van AZ Sint-Jan is samen met de ECT-unit van het UC Kortenberg één van beide referentiecentra voor ECT in Vlaanderen. Op beide campussen wordt ECT gegeven. Er is een vast team van zorgverleners dat instaat voor ECT. Er is een ECT-team van verpleegkundigen, een vaste anesthesist, en de ECT wordt uitgevoerd door een ASO, onder supervisie van het medisch diensthoofd. Er is een medisch ECT-protocol en daarnaast ook een verpleegkundig ECT-protocol en een praktische checklist. (AV) • In 2006 ging het project ‘case management voor suïcidepogers’ van start. Vanaf 2008 werd het ‘instrument voor psychosociale evaluatie en opvang van suïcidepogers’ (IPEO) geïntroduceerd. Hierdoor wordt de evaluatie van de suïcidepoger op protocollaire wijze gestroomlijnd, de belangrijkste uitkomst van deze evaluatie is op maat gemaakte nazorg voor de suïcidepoger. (SP) • Op de afdeling VE 15 is het klinisch pad “depressie” in gebruik, 95% van de patiënten van deze afdeling worden behandeld volgens de structuur van dit klinisch pad. (SP) • Er zijn goede richtlijnen isolatie en fixatie van psychiatrische patiënten uitgeschreven, hierin is aandacht voor een fixatiearm beleid. Er zijn specifieke verpleegkundig zorgenbladen ontwikkeld voor het opvolgen van isolatie (blauw) en fixatie (wit) in het patiëntendossier. Fixatie van patiënten gebeurt soms los van isolatie, bv. bij separatie, bij valrisico of op vraag van de patiënt zelf. (AV) De indicaties voor fixatie dienen geëvalueerd te worden en bijgestuurd, deze zijn te vaag en breed geformuleerd. Als indicaties zijn bv. nood aan rust en veiligheid en psychomotore onrust Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

74 beschreven, ook valgevaar staat als indicatie vernoemd. In de richtlijn isolatie dient men de frequentie en methode van toezicht en observatie te preciseren. Het gevoerde beleid inzake dwangmaatregelen verschilt tussen de verschillende psychiatrische afdelingen (bv. verschil qua gebruik van chemische fixatie, verschil in gebruik van fysieke fixatie bij isolatie, frequentie en duur van fixeren). Dit verschil in beleid is niet enkel te wijten aan het verschil in patiëntendoelgroepen. Niet alle dwangmaatregelen worden geregistreerd. Zo worden fixaties die gebeuren op bed in de patiëntenkamers niet geregistreerd. (TK) Ook de isolaties die gebeuren in de separatiekamer van VE 25 (nu tijdelijk VE 30) worden niet geregistreerd. Isolaties op EPSI worden geregistreerd op een losbladig systeem. (NC) Advies om een analyse en evaluatie te maken van het gehanteerde beleid inzake dwangmaatregelen. Het regelmatig bespreken van volledige en gedetailleerde registratiegegevens van dwangmaatregelen kan hiervan de basis zijn. Een elektronisch registratiesysteem zou deze evaluatie kunnen faciliteren. (Aanb)

Resultaten • Het psychiatrisch dagcentrum heeft enerzijds een opvolgfunctie voor de opname-afdelingen, maar anderzijds zijn hier ook rechtstreekse opnames mogelijk waardoor men laagdrempeliger kan werken en zo een groter doelpubliek bereiken. (SP) • Er is veel aandacht voor het informeren van patiënten en voor patiëntenparticipatie. (SP) o Op de website van het ziekenhuis is een specifieke deelsite van het departement psychiatrie met zeer uitgebreide informatie. Ook KOLK heeft een eigen deelsite. o Patiëntenfolders zijn beschikbaar op de website. Voorbeelden zijn de brochure Goldsteintraining, de folders mijn gezondheid, beter leven met een bipolaire stoornis, de KOLKinfobrochure en de infofolders van elke afdeling. o Informed consent over ECT wordt met behulp van een video ondersteund. o Op EPSI hanteert men het ‘informed decision making model‘. Bezoek van familie is hier gans de dag welkom. o De patiëntenvereniging Similes geeft infosessies op de afdelingen. De onthaalbrochure van de afdeling VE 193 is verouderd en is aan herwerking toe. Advies om specifieke folders over medicatie te gebruiken, waarin informatie wordt gegeven over werking, bijwerkingen en opvolging. (Aanb) • Er zijn verschillende voorbeelden van innovatieve projecten binnen het departement psychiatriepsychosomatiek. (SP) o KOLK, de kliniek voor onverklaarde lichamelijke klachten, is een multidisciplinair georganiseerde polikliniek voor patiënten met aanslepende, medisch voorlopig onverklaarde lichamelijke klachten. Er zijn 3 mogelijke behandeltrajecten, ambulant (KOLK), dagtherapeutisch (dagKOLK) of residentieel (psychomedische eenheid). o Op de afdeling voor patiënten met middelengebonden stoornissen en in het poliklinisch ontwenningscentrum (POC) wordt de therapie gedifferentieerd naargelang de doelstelling van de behandeling: stoppen met gebruik of gecontroleerd gebruik. o Er is een gespreksgroep rouwende ouderen. o In 2007 besteedde de dienst psychiatrie aandacht aan de behandeling van depressie i.s.m. de huisarts. Dit leidde tot een boek over een stepped-care programma in de behandeling van depressie, “De aanpak van depressie door de huisarts”, het resultaat van een samenwerking Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

75 tussen de Brugse huisartsenkring, de Brugse PAAZ-psychiaters en de onderzoeksgroep LUCAS van de KU Leuven. o Er werd in het verleden gewerkt met Repetitieve Transcraniële Magnetische Stimulatie, wegens ontoereikende vergoeding en personeelsgebrek werd dit tijdelijk stopgezet. • Het departement psychiatrie-psychosomatiek is erg actief op het vlak van onderzoek en vorming, dit blijkt o.a. uit het aantal artikels en de georganiseerde symposia. (SP) o Voorbeelden hiervan zijn het congres psychosomatiek in oktober 2009 en het congres ‘zorg voor ouderen: de scheiding lichaam-geest voorbij’ in april 2010. o Op EPSI werd het voorbije jaar onderzoek verricht over de hulpvraag en de cognitieve beslissingsbekwaamheid van de patiënt en er is een onderzoekslijn m.b.t. decision-making capacity bij suïdicepogers. o Het Korzybski-instituut is het opleidingsinstituut dat gegroeid is uit het departement. Op basis van systemische en Ericksoniaanse psychotherapie, het oplossingsgerichte model en cognitieve gedragstherapie, werd hier het Brugs therapeutisch model of de oplossingsgerichte cognitieve therapie ontwikkeld. Het instituut is ook actief naar outcomeresearch naar het effect van oplossingsgerichte therapie, vooral bij verslaving en bij depressie. • In 2009 werden in totaal 27.276 patiënten aangemeld op de dienst spoedgevallen. Bij 2.400 (8.8%) van deze patiënten was er omwille van een psychiatrische problematiek een interventie door het EPSI-team. 40% hiervan werd op spoed begeleid, 60% of 1424 patiënten werden getransfereerd naar de crisisunit (28% naar EPSI en 32% naar CREM). (AV) • Er werden in 2009 96 isolaties geregistreerd, op VE 15, VE 25, VE 193 en EPSI samen. Deze beschikbare registratiegegevens zijn echter niet helemaal volledig. De registratieformulieren van de 8 isolaties op EPSI in 2010 werden gecontroleerd, deze waren correct ingevuld. (AV) • In 2008 werden 697 ECT ’s uitgevoerd. Er is de laatste jaren een toename van het aantal ECT ’s, vooral door toename van verwijzingen door andere centra en het aantal ambulante ECT ’s. (AV) • In 2008 waren er 2618 liaisonconsulten in het ziekenhuis, waarvan 1967 op de verpleegeenheden VE 225 en VE 195. (AV) • Advies om specifieke bevragingen van patiëntenervaringen te organiseren voor de doelgroep van psychiatrische patiënten. In het verleden gebeurden reeds bevragingen van een psychoeducatiegroep en bij groep X. (Aanb) • Advies om verder op zoek te gaan naar indicatoren voor uitkomstenmanagement. (Aanb)

Oostende Situering • Op de campus Henri Serruys bestaat het zorgaanbod voor psychiatrische patiënten uit een hospitalisatie-afdeling, dagtherapie, liasonpsychiatrie en ambulante begeleiding. De verpleegafdeling telt 30 bedden, de dagtherapie is erkend voor 10 plaatsen. Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

76 • In aanvulling op een dienst voor psychiatrische thuiszorg (Puente) die o.a. instaat voor toediening van depotmedicatie, wordt door het personeel van de PAAZ ook depotmedicatie ambulant toegediend aan chronische patiënten. • De PAAZ, het dagcentrum en de verpleegafdeling 1A werden bezocht. Er werd gesproken met het medisch diensthoofd psychiatrie en twee hoofdverpleegkundigen. Ook op de dienst spoedgevallen en IZ was de opvang van psychiatrische patiënten een specifiek aandachtspunt.

Beleid en strategie • In 2009 werd door de volledige PAAZ-equipe een zeer uitgebreide SWOT opgemaakt. Op basis hiervan werden actiepunten geselecteerd voor het beleidsplan 2010 (bv. de organisatie van een interne opleiding systeemdenken voor alle teamleden en het beter structureren van het proces van ambulante depottoediening van medicatie). (SP) • De vraag naar psychiatrische opvang overstijgt de capaciteit van het psychiatrisch aanbod op deze campus. (AV) o Er worden door overbezetting van de PAAZ systematisch psychiatrische patiënten opgenomen op de verpleegafdeling 1A (afdeling neurologie en gastro-enterologie). o Er worden regelmatig opnames geweigerd van patiënten op spoed omwille van plaatsgebrek. o Er zijn tijdens de weekdagen gemiddeld 22 patiënten in dagtherapie. o Het komt regelmatig voor dat op de PAAZ 2 extra patiënten worden opgenomen, in de isolatiecellen. (NC) • In de regio Oostende is er een probleem inzake opnamemogelijkheden voor kinderen jeugdpsychiatrie. (AV) Er worden hierdoor in crisissituaties regelmatig minderjarigen opgenomen op de PAAZ. In 2008 werden 6 minderjarigen opgenomen op de PAAZ (2 15-jarigen en 4 16jarigen), in 2009 werden er 6 minderjarigen opgenomen (1 15-jarige, 4 16-jarigen en 1 17-jarige). De PAAZ is bestemd voor volwassen patiënten, vanuit het oogpunt patiëntveiligheid en patiëntgeoriënteerde zorg is het niet aangewezen dat minderjarige patiënten worden opgenomen op afdelingen voor volwassenen met psychiatrische problematiek. (TK)

Middelen • De renovatie van de PAAZ werd in 2009 afgewerkt. De afdeling op de eerste verdieping is gezellig ingericht. Men beschikt over veel ruimte. Er is een grote dagen eetzaal waar patiënten alle maaltijden gezamenlijk eten. Men heeft verschillende therapieruimtes ter beschikking, op de eerste en de gelijkvloerse verdieping, een ergotherapiezaal met een keuken voor kooktherapie, een zaal voor relaxatiegroepen en een zaal voor groepstherapie. Elk patiënt beschikt op zijn kamer over een kluis en een prikbord, elke dagpatiënt kan zijn persoonlijke spullen opbergen in een persoonlijk kastje. Op het gelijkvloers is een tuintje. (SP) Er zijn twee isolatiekamers op de afdeling. (AV) • De verpleegafdeling is volledig rookvrij ingericht, overdag mogen patiënten enkel op het buitenterras op de gelijkvloerse verdieping roken, ’s nachts is roken toegestaan op een Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

77 binnenterras gelegen aan de afdeling. (SP) • De PAAZ heeft 10 fietsen voor buitenhuisactiviteiten met patiënten. (SP) • Op de PAAZ werd een eigen multidisciplinair elektronisch patiëntendossier ontwikkeld. Alle disciplines betrokken in de zorg noteren in dit dossier. Alle therapiemomenten die een patiënt kreeg, worden genoteerd in het dossier. (SP) • Gegevens over dwangmaatregelen worden voor een deel in het elektronisch patiëntendossier genoteerd en voor een deel op papier geregistreerd. Zo wordt het feit of men al dan niet fixeert tijdens isolatie op papier genoteerd, evenals alle observatiemomenten. Deze registratiegegevens worden niet toegevoegd aan het patiëntendossier. Deze gegevens zijn nochtans verplichte informatie die in het patiëntendossier dient genoteerd te worden (verpleegkundige observaties en toegediende zorgen). (NC) Advies om de registratie van isolaties elektronisch te doen en deze gegevens te koppelen met het elektronisch patiëntendossier. Op deze manier kan men dubbel werk vermijden en kan men op een gebruiksvriendelijke manier beschikken over tal van indicatoren die gebruikt kunnen worden voor de evaluatie van het beleid inzake dwangmaatregelen. (Aanb) • De elektronische medicatiegegevens zijn niet gekoppeld aan het elektronisch patiëntendossier van PAAZ. Een koppeling van deze gegevens zou de opmaak van een ontslagbrief kunnen faciliteren. (Aanb) • We bevelen aan om een audit van de infrastructuur door te voeren vanuit het oogpunt patiëntveiligheid, met name om de suïciderisico’s op te sporen en te verbeteren (bv. verhangingsrisico aan de ziekenhuisbedden). Met name de vrije toegang tot de kelder in de nabijheid van het rookterras lijkt een risicosituatie in te houden qua patiëntveiligheid. (Aanb)

Medewerkers • Voor het geheel van psychiatrisch zorg tijdens hospitalisatie, dagtherapie, liaisonpsychiatrie en ambulante zorgen bestaat de personeelsequipe op deze campus uit: o 1.8 VTE psychiaters. o 16.5 VTE verpleegkundigen, waarvan 10.6 A1 en 5.9 A2. o 1.6 VTE verzorgenden. o 1.5 VTE kinesitherapeut en 1.6 VTE ergotherapeut. o 1.8 VTE psycholoog. o 0.75 VTE maatschappelijk werker. Na correctie door aftrek van de tijdsbesteding voor ambulante patiënten, beschikt men voor gehospitaliseerde, dagpatiënten en liaisonpsychiatrie over: o 1 VTE psychiater. o 16.25 VTE verpleegkundigen. o 1.6 VTE verzorgenden. o 1.5 VTE kinesitherapeut en 1.6 VTE ergotherapeut. o 0.9 VTE psycholoog. o 0.5 VTE maatschappelijk werker. Nagenoeg al het personeel is psychiatrisch geschoold. (SP) Deze personeelsbestaffing is normatief voldoende voor 30 A-bedden en 20 a-plaatsen. (AV) Nochtans wordt de bestaffing door de personeelsequipe als krap ervaren, men heeft weinig ruimte Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

78 voor nieuwe initiatieven. Zo is de liaisonpsychiatrie nu beperkt tot het in consult roepen van een psychiater en zou men graag een psychiatrisch support team opstarten. Men zou verder het therapie-aanbod willen uitbreiden (bv. uitbreiding van het aanbod ’s avonds en tijdens het WE, opstart van nazorgroepen en familiegroepen, de bestaande therapiegroepen zijn te groot), maar de bestaffing wordt hierin als een beperking ervaren. Psychiatrische patiënten die op 1A zijn opgenomen kunnen in principe therapie volgen op de PAAZ, om redenen van personeelsbestaffing blijkt dit in praktijk moeilijk haalbaar en gebeurt dit eerder uitzonderlijk. Verder wordt het volgen van langdurige opleidingen (bv. Korzybski-opleiding) door het medisch diensthoofd en de hoofdverpleegkundige bij deze bestaffing als niet haalbaar gezien en kiest men om deze reden voor een kortdurende interne opleiding systeemdenken voor het volledige team in 2010. Sommige personeelsleden volgden het voorbije jaar geen vorming. Ook de psychiatertijd per patiënt wordt als te krap ervaren door het team. (TK) • Tijdens de nacht worden twee verpleegkundigen ingezet op PAAZ. Een van de twee nachtdiensten maakt deel uit van de interventieploeg bij agressiealarm binnen het ziekenhuis. (AV) • Personeelsleden van de verpleegafdeling 1A, waar regelmatig psychiatrische patiënten verblijven bij overbezetting van de PAAZ (op het moment van de audit wachten 2 patiënten op 1A op transfer naar PAAZ), hebben geen specifieke vorming gekregen voor de opvang van deze doelgroep. (TK)

Processen • Er worden dagelijks multidisciplinaire patiëntenbesprekingen georganiseerd, hierin wordt de aanpak voor nieuwe patiënten afgestemd en worden praktische vragen over patiënten aangekaart. Wekelijks is er een diepgaander bespreking van alle patiënten. (SP) • Patiënten worden in 3 therapiegroepen verdeeld naargelang hun (cognitieve) mogelijkheden. Zo ligt de nadruk in het programma van de cognitief sterkere A-groep op gesprekstherapie en zelfreflectie, en bestaan de therapieën voor de verbaal zwakkere C-groep meer uit doe-activiteiten. Groep B vormt hierin een tussengroep. Voor patiënten met middelengebonden stoornissen is er een opstartgroep en een controlegroep. (AV) • Op de PAAZ wordt een degelijk suïcidepreventiebeleid gevoerd. Suïciderisico wordt systematisch bij opname beoordeeld en genoteerd in het elektronisch patiëntendossier. Bij verhoogd risico wordt een suïcideprogramma met verhoogd toezicht ingesteld. (SP) Suïcidepreventiebeleid werd nog niet op de andere afdelingen (bv. 1A en spoed) van deze campus geïmplementeerd. (TK) Op de dienst spoedgevallen is men bezig met de uitrol van een zorgtraject voor suïcidepogers (IPEO). (AV) • Er is een verpleegkundige isolatieprocedure voor de PAAZ uitgeschreven. Deze procedure dient aangepast te worden. Enerzijds is de procedure achterhaald en komt ze niet meer overeen de praktijk, anderzijds laat de procedure op een aantal aspecten te veel ruimte voor interpretatie toe. (TK) o In de procedure wordt de eindverantwoordelijkheid van een isolatiemaatregel bij de verpleegkundige gelegd. De verpleegkundige kan volgens de procedure beslissen tot afzondering en zal de arts daarover inlichten. Ook de beslissing tot einde van de afzonderingsmaatregel kan genomen worden door de verantwoordelijke verpleegkundige, Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

79

o o o

o

hoewel volgens de procedure deze beslissing in regel door de arts genomen wordt. In de praktijk wordt een isolatiemaatregel in team beslist. Wanneer patiënten kunnen gefixeerd worden tijdens isolatie wordt niet omschreven in de procedure. De meerderheid van de patiënten wordt tijdens isolatie in praktijk gefixeerd. Volgens de procedure is er geen bezoek mogelijk in de isolatiekamers. In de praktijk kan de familie in overleg wel op bezoek gaan bij een patiënten in isolatie. Het verhoogd toezicht is te weinig geëxpliciteerd in de procedure. Zo lijkt het alsof men verkiest om de patiënt ’s nachts te laten slapen en is niet duidelijk vermeld om de hoeveel tijd men tijdens de nacht in de isolatiekamer gaat. De isolatiekamers worden ook gebruikt als prikkelarme ruimtes. Er is geen differentiering in beleid beschreven in de isolatieprocedure.

• Vanuit Oostende worden geen patiënten verwezen voor ECT. Advies om over de campussen heen de indicaties voor ECT af te stemmen. (Aanb)

Resultaten • In 2009 was het bezettingscijfer van de PAAZ 94%, er werden 537 patiënten opgenomen met een gemiddelde ligduur van 19.2 dagen. De bezetting van het dagcentrum bedroeg in 2008 205%. Er werden in 2008 182 psychiatrische patiënten op niet-PAAZ afdelingen opgenomen. In 2008 werden 53 patiënten geïsoleerd, de gemiddelde duur van een isolatie bedroeg 3.1 dagen. (AV) Fixatie tijdens isolatie wordt wel geregistreerd maar niet als gegeven verwerkt als indicator. Eerder uitzonderlijk wordt een patiënt gefixeerd buiten de isolatiekamer. Deze gegevens m.b.t. dwangmaatregelen worden niet geregistreerd. (TK) Advies om een analyse en evaluatie te maken van het gehanteerde beleid inzake dwangmaatregelen. Het regelmatig bespreken van volledige en gedetailleerde registratiegegevens van dwangmaatregelen kan hiervan de basis zijn. (Aanb) • De PAAZ en de dagtherapie beschikken over een infofolder voor patiënten. Er is uitgebreide informatie over de PAAZ op de website van het ziekenhuis. (SP) De infofolder van de PAAZ is aan actualisatie toe. We bevelen aan om in de infobrochure te vermelden dat men op verschillende plaatsen binnen de afdeling aan camerabewaking doet. (Aanb) • De weekendregeling is omwille van financieringsregels (financiering o.b.v. bezettingspercentages PAAZ) beperkt tot de mogelijkheid om naar huis te gaan van zaterdagmiddag tot zondagmiddag. Dit is een weinig patiënt- en familievriendelijke organisatie, waarover patiënten regelmatig hun ongenoegen uiten. Advies om een weekendregeling uit te werken vanuit het oogpunt van patiëntgeoriënteerde zorg. (Aanb)


80

10 Zorg voor chirurgische patiënten Brugge Situering •

Patiënten voor chirurgische daghospitalisatie worden op verschillende plaatsen opgevangen: op het chirurgisch dagziekenhuis (VE050), op het pediatrisch dagziekenhuis (VE145) of op de pediatrieafdeling (VE140).

•

Het operatiekwartier telt 15 operatiezalen en heeft twee recovery’s met samen 20 posities (8 + 12).

•

Tijdens de audit werden het operatiekwartier en het chirurgisch dagziekenhuis bezocht. Ook de afdelingen VE145 en 140 werden bezocht, hierover is meer terug te vinden in het hoofdstuk ‘zorg voor moeder en kind’.


Het reglement voor inwendige orde van de campus Sint-Jan dateert van 2006 en heeft aandacht voor de bejegening van de patiënten. Verder is ook in detail beschreven hoe de operatietijden door de OK-commissie worden gemeten en hoe zaaltijd wordt toegewezen aan de verschillende disciplines. (SP)

•

De operatiecommissie komt tweewekelijks samen en bestaat uit een aantal vaste leden (het departementshoofd heelkunde, diensthoofd anesthesie, het verpleegkundig diensthoofd verantwoordelijk voor het operatiekwartier en de hoofdverpleegkundige belast met de organisatie van het operatiekwartier) en een aantal leden die om de drie jaar kunnen gekozen worden (chirurg verantwoordelijk voor het operatiekwartier, anesthesist verantwoordelijk voor het operatiekwartier, afgevaardigd arts van het departement heelkunde, afgevaardigd arts van de dienst anesthesie, twee andere hoofdverpleegkundigen van het operatiekwartier). De commissie evalueert 6-maandelijks de verdeling van de operatietijden (op basis van objectieve cijfers en aan de hand van de regels beschreven in het RIO) en kan zo nodig (bv. bij oplopende wachttijden binnen een bepaalde discipline) snel bijsturen. (AV)

Middelen •

Het operatiekwartier telt momenteel 15 zalen verdeeld over twee vleugels (FH en KL). Er werd een plan voorgelegd voor de uitbreiding van het operatiekwartier ter hoogte van het snijpunt van deze twee vleugels (P-blok, een nieuwbouw gedeelte vlak voor de centrale traphal). Het concept voor de inrichting is in ons land nog nergens toegepast: drie operatietafels in één open ruimte, enkel van elkaar gescheiden via een systeem van laminar airflow. (AV)


81 In de KL vleugel zijn drie zalen voorbehouden voor cardiale ingrepen en PTCA’s. 1 zaal is specifiek ingericht voor neurochirurgie (met neuronavigatiesysteem). Patiënten worden na dergelijke ingrepen meestal onmiddellijk overgebracht naar de eenheid voor intensieve zorgen, zodat in deze vleugel de recovery kleiner is (8 posities), dan die in de FH vleugel (12 posities). Het operatiekwartier dateert van 1977 en is niet aangepast aan de vereisten van het zorgprogramma voor kinderen: in de recovery’s zijn er geen specifieke ruimten waar kinderen auditief en visueel afgeschermd zijn van het gebeuren bij volwassenen. (NC) De ruimten voor de recovery’s zijn zo klein dat er amper 1 meter tussen de bedden overblijft, zodat men, om bij de patiënt te kunnen, ook geen visuele afscherming tussen de posities gebruikt. Verder merkt men, mede door de technologische ontwikkeling, een gebrek aan bergruimte: (TK) verschillende karren met materiaal staan opgesteld in de gangen, soms moet men noodgedwongen lege bedden in de gang zetten bij gebrek aan plaats op de recovery’s. De pre-anesthesieruimtes voor de ingang van de zalen worden nog gebruikt, de ontwaakruimtes ernaast worden vooral als bergruimte benut. •

Vooral op de campus Sint-Jan verschilt voor eenzelfde ingreep het instrumentarium per arts. (TK) Dit zorgt voor een bijkomende belasting in het operatiekwartier en op de CSA (meer tijd nodig voor de opleiding van nieuwe verpleegkundigen, meer werk bij opvolgen van (defect) materiaal van verschillende firma’s, extra stock, bijkomende nood aan bergruimte…). In het belang van de patiëntveiligheid moet in een ziekenhuis de medische activiteit er zo georganiseerd worden dat ze in optimale voorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat de nodige onderlinge afspraken gemaakt worden om zorgprocessen, inclusief materiaal, zoveel mogelijk te uniformiseren, met oog op een zo laag mogelijk risico op fouten bij de behandeling en verzorging. Dit weliswaar met respect voor de diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts, waarbij de arts omwille van patiëntgebonden redenen in individuele gevallen van de gemaakte afspraken kan afwijken.

•

Men besteedt op beide campussen aandacht aan uniformiteit van de materialen. Dit is belangrijk voor de patiëntveiligheid. (AV) - Er zijn op de campus Sint-Jan modulekarren in tweevoud samengesteld (zowel voor anesthesie als de verzorging), zodat na gebruik de tweede kar kan gebruikt worden, terwijl men de eerste terug aanvult. - Voor ingrepen die regelmatig dringend doorgaan buiten het normale operatieprogramma werden urgentiebakken ontwikkeld. Zo beschikt men voor die ingrepen snel over al het benodigde materiaal. -

•

Er worden custom packs gebruikt op beide campussen van dezelfde firma. De samenstelling verschilt echter nog per campus.

Men beschikt over een elektronisch plannings- en opvolgingssysteem (Opera®). Hierdoor heeft men een goed zicht op de geplande ingrepen, en kan men online de situatie in het operatiekwartier volgen. Het programma is aan actualisatie toe. (AV)

Medewerkers •

Het operatiekwartier telt 4 VTE hoofdverpleegkundigen, 2 VTE pediatrisch verpleegkundigen, 3,6 VTE vroedvrouwen, 46,65 VTE gegradueerde en 26,40 VTE gebrevetteerde verpleegkundigen en 2,05 zorgkundigen. Voor de receptie zet men 1,75 verzorgenden en 1,8 logistiek assistenten in, voor de bevoorrading 9,15 VTE met verschillende achtergrond.


82 Er zijn 15 anesthesisten. (AV) •

Een groot deel van de verpleegkundigen van het OK heeft de opleiding radioprotectie gevolgd of is er mee gestart. (AV)

•

Het chirurgisch daghospitaal telt 1 hoofdverpleegkundige, 5,65 VTE gegradueerde verpleegkundigen, 1 VTE gebrevetteerde en 0,53 zorgkundige. Normatief zijn er 7,49 VTE gegradueerde verpleegkundigen vereist voor 5991 ingrepen, er is dus een kwalitatief tekort van gegradueerde verpleegkundigen ten opzichte van gebrevetteerde. (NC) Verder is er 0,5 VTE logistieke ondersteuning en beschikt men overdag over een administratief medewerker, die de inschrijvingen doet op het daghospitaal zelf. (AV)

•

Naast de algemene inscholing beschikt men over een dienstspecifiek stappenplan dat aangeeft wat moet gekend zijn. Men werkt met een systeem van begeleiding door mentoren. (AV)

•

Men heeft online zicht op de vorming die door de medewerkers is gevolgd. (SP)

Processen •

Men heeft het opname- en ontslagbeleid in het chirurgisch dagziekenhuis grondig uitgewerkt. Voor de preoperatieve vragen en onderzoeken wordt gewerkt met een “preoperatief samenwerkingsdocument”, ontwikkeld in samenspraak met verschillende andere ziekenhuizen uit de omgeving (AZ Sint-Lucas Brugge, Sint-Rembertziekenhuis Torhout, AZ Alma, Gezondheidszorg Oostkust Sint-Andriesziekenhuis Tielt). Daarnaast bestaat er ook een systeem van preoperatieve consultaties. Hierdoor ondervindt men geen problemen om tijdig over alle preoperatieve gegevens te beschikken. Tijdens opname komen verschillende artsen tussentijds toeren om patiënten tijdig te kunnen ontslaan, waardoor verschillende bedden meermaals per dag benut kunnen worden. Voor ingrepen onder lokale anesthesie geven de artsen de ontslaginformatie al mee in de recovery (bv. handchirurgie, plastische chirurgie). Verder zijn heel wat staande orders uitgewerkt. Op het dagziekenhuis legt men intussen een bundeltje klaar met alle nodige ontslagdocumenten. Er werd met de huisartsen afgesproken om de attesten voor werkonbekwaamheid klaar te maken en mee te geven maar niet te ondertekenen. Zo verplicht men de patiënten om ’s anderdaags hun huisarts te contacteren met het oog op een optimale nazorg. Daags na ontslag worden de patiënten opgebeld door een verpleegkundige voor de evaluatie van het verblijf, de behandeling en de follow-up post-operatief. (SP)

•

Ouders kunnen gewoonlijk meegaan met hun kind tot bij inductie, maar kunnen daarentegen, mede door gebrek aan plaats en privacy, uiterst zelden bij hun kind zijn (circa 1% van de gevallen) bij ontwaken. (NC)

•

We bevelen aan basisprotocol inzake pijnbeleid verder uit te werken met het oog op een meer uniforme aanpak. (Aanb)

•

Om verkeerde kant operaties te vermijden beschikt men op de campus Sint-Jan niet over een uniform systeem en alle bestaande systemen vertonen ernstige lacunes. (TK) We bevelen aan het systeem, gebaseerd op de WHO-richtlijnen en zoals momenteel ter studie op de campus Serruys, na afloop van de studie ziekenhuisbreed in te voeren. (Aanb)


83

•

Dankzij het werken met niet-uitloopzalen (einde om 16u), uitloopzalen (einde om 21 uur), invulzalen (tot 16 uur, vrijgekomen door verlof van een chirurg) en opvulzalen (tot 16 uur, chirurg aanwezig maar operatietijd is niet opgebruikt), slaagt men er in het werk efficiënt te plannen en zo de overuren te beheersen. (SP)

•

Op de campus Sint-Jan zijn heel wat staande orders voor het chirurgisch dagziekenhuis uitgewerkt. (SP)

Resultaten •

In het chirurgisch dagziekenhuis werden er 9771 patiënten opgenomen, waarvan 3780 voor anesthesie en pijnkliniek. (AV)

•

Op het chirurgisch dagziekenhuis registreert men de mutaties en de reden voor mutatie (bv. te laat geopereerd). Dit leidde tot een optimalisering van het opnameproces en een daling van de mutaties. (SP)


Patiënten voor chirurgische daghospitalisatie worden op het gemengd dagziekenhuis (3A) / kortverblijf (3B) opgenomen. Kinderen in daghospitalisatie kunnen hetzij op deze afdelingen, hetzij op de kinderafdeling worden gehospitaliseerd.

•

Het operatiekwartier telt 5 zalen en 1 septische zaal en ligt op dezelfde verdieping als het dagziekenhuis en de afdeling kortverblijf.

•

Naast het OK, het daghospitaal en de afdeling kortverblijf werd ook de heelkundige afdeling 4B (29 bedden) bezocht.


Er is al een paar keer overleg geweest tussen de hoofdverpleegkundigen over de campussen heen. Dit gebeurde ondermeer in het kader van het nieuwe reglement voor inwendige orde voor de campus Henri Serruys, waarbij het reglement van de campus Sint-Jan uit 2006 grotendeels werd overgenomen en aangepast aan de lokale situatie. (AV)

•

De operatiecommissie is samengesteld uit de voorzitter van het operatiekwartier, de adjunct directeur generaal, de coördinerend arts, de adjunct-directeur verpleegkunde, de diensthoofden van de chirurgische specialiteiten, het diensthoofd anesthesie, de directeur verpleegkunde campus Serruys, het verpleegkundig diensthoofd verantwoordelijk voor het operatiekwartier, de hoofdverpleegkundige van het operatiekwartier en de drie adjuncten van het operatiekwartier (OK,


84 recovery en sterilisatie). De directeur generaal, de voorzitter van de OK commissie en de hoofdverpleegkundige verantwoordelijk voor de organisatie van de campus Sint-Jan worden tevens mee uitgenodigd om te participeren. Alle ander artsen worden tevens uitgenodigd en worden beschouwd als raadgevend. De commissie komt 5 maal bijeen per jaar.

Middelen •

Het operatiekwartier beschikt niet over een klassieke onthaalruimte. Vanuit het sas kunnen ambulante patiënten naar een kleine wachtzaal. Via twee kleedhokjes kan men dan in de “septische zaal” komen. De zaal dient alleen voor kleine ingrepen onder lokale verdoving, septische ingrepen gaan door in de gewone zalen op het einde van het normale operatieprogramma. (AV) De andere patiënten worden vanuit het sas met hun bed in de recovery gereden, die tien plaatsen telt. (TK) Daar worden zij verbed en blijft het lege bed staan tijdens de ingreep in één van de 5 andere zalen. In de recovery is één plaats zo kindvriendelijk mogelijk ingericht, maar door het ontbreken van vaste wanden en de ligging vlak voor de deur van het sas, is auditieve afscheiding onmogelijk en visuele moeilijk. (NC) Bij de consultaties stomatologie en oftalmologie bevindt zich nog een behandelkamer (“zaal 7”), die los van het operatiekwartier functioneert. (AV)

•

Alhoewel de kamers van het chirurgisch daghospitaal gemengd zijn met die van het nietchirurgisch, zijn er twee aparte verpleegposten, en aparte bewegwijzering, zodat de twee toch als aparte entiteiten zichtbaar zijn. Er is een hoofdverpleegkundige en één verpleegequipe voor beide entiteiten. (AV)

•

Men besteedt op beide campussen aandacht aan uniformiteit van de materialen. Dit is belangrijk voor de patiëntveiligheid. (AV) - Men gebruikt in alle zalen eenzelfde anesthesietoestel. - Voor ingrepen die regelmatig dringend doorgaan buiten het normale operatieprogramma werden urgentiebakken ontwikkeld. Zo beschikt men voor die ingrepen snel over al het benodigde materiaal. -

•

Er worden custom packs gebruikt op beide campussen van dezelfde firma. De samenstelling verschilt echter nog per campus. Heel wat procedures werden uitgewerkt.

Men beschikt over Hospiview waarin ingrepen kunnen gepland worden, maar een elektronisch opvolgingssysteem is er niet. Omdat men er de voorkeur aan geeft terug extern een programma aan te schaffen voor het fusieziekenhuis is men nu bezig met een marktonderzoek. Chirurgen en anesthesisten werken met Meddos® als medisch dossier en Surgeview® als preoperatief programma en kunnen ook inloggen in het elektronisch patiëntendossier (EPD) dat op de campus Sint-Jan in gebruik is. Alleen het postoperatieve document dat op de recovery gebruikt wordt, is een papieren document. (AV)

Medewerkers •

De verpleegkundig equipe van het operatiekwartier op de campus Henri Serruys bestaat uit 25,45 VTE: 1 VTE hoofdverpleegkundige, 1 VTE vroedvrouw, 23,45 VTE gegradueerde en gebrevetteerde verpleegkundigen. Er is 0,6 VTE logistieke ondersteuning.


85 Er zijn 8 anesthesisten, 25 chirurgen en 1 geneesheer-specialist in opleiding. (AV) •

Een groot deel van de verpleegkundigen van het OK de opleiding radioprotectie gevolgd of is er mee gestart. Jaarlijks stuurt men enkele personen naar de cursus. (AV)

•

Op het gemengd daghospitaal van de campus Henri Serruys werken 4,5 VTE gegradueerde en 8,8 VTE gebrevetteerde verpleegkundigen. Normatief zijn 6,16 VTE gegradueerde verpleegkundigen vereist voor 4927 ingrepen, er is dus een kwalitatief tekort van gegradueerde verpleegkundigen ten opzichte van gebrevetteerde. (NC) De equipe staat ook in voor de afdeling kortverblijf die aansluit op de afdeling en waar er vier kamers voorbehouden zijn voor slaaponderzoeken (3 voor volwassenen en 1 moeder-kind kamer). Daarnaast zijn er een aantal medewerkers die ook op de polikliniek werken of instaan voor het patiëntenvervoer voor coronarografieën naar Brugge. Op de campus Henri Serruys gebeuren de inschrijvingen aan de ingang van het ziekenhuis aan een aparte balie. (AV)

•

Naast de algemene inscholing beschikt men over een dienstspecifiek stappenplan dat aangeeft wat moet gekend zijn. Men werkt met een systeem van begeleiding door mentoren. (AV)

•

Men heeft geen goed zicht op de vorming die door de medewerkers is gevolgd. Ziekenhuisbrede vorming wordt centraal opgevolgd, interne opleiding wordt zo goed als niet geregistreerd. Dit maakt het voor hoofdverpleegkundigen moeilijker op dit op te volgen. (Aanb)

Processen •

Op de campus Henri Serruys werkt men met eigen pre-operatieve documenten. Er bestaat geen systeem van pre-operatieve consultaties, maar door het elektronisch medisch dossier op deze campus beschikt men bij opname meestal over alle noodzakelijke gegevens. (AV)

•

Op de campus Henri Serruys kunnen ouders steeds aanwezig zijn tot na inductie (en voor intubatie) en vanaf het ontwaken in de recovery. De kinderen worden rechtstreeks naar de OK-zaal gebracht vanuit de kamer. (AV)

•

Bij sectio’s op de campus Henri Serruys wordt de pasgeborene zo mogelijk onmiddellijk na geboorte op de borst van de moeder gelegd, om huidcontact mogelijk te maken en zo de borstvoeding te bevorderen. Partners dragen bij een sectio een schortje dat vooraan opengaat, zodat zij, wanneer het huidcontact met de moeder even niet mogelijk is, gemakkelijk kunnen overnemen. (SP) We bevelen aan dit ook op de campus Sint-Jan uit te werken. (Aanb)

•

Op de campus Henri Serruys bestaan er campusbrede pijnprotocols (één voor volwassenen en één voor kinderen). (AV) We bevelen aan een ziekenhuisbreed pijnprotocol op punt te stellen, aangepast aan de verschillende doelgroepen. (Aanb)

•

Ter preventie van fouten inzake verkeerde patiënt/ verkeerde kant operatie is men op de campus Henri Serruys bezig met een onderzoek rond de invoering van een checklist in drie luiken, gebaseerd op de WHO-richtlijnen. (SP) De voorgestelde checklist wijkt echter op een paar punten sterk af van deze richtlijnen. Zo voorziet men geen duidelijk time-out gedeelte, waarbij alle actoren in de zaal zichzelf voorstellen (check of iedereen aanwezig is) en controleert men de


86 identiteit van de patiënt, de ingreep, de kant en de noodzaak voor antibiotica door een bevraging van de patiënt en een controle met wat in het dossier staat (net zoals bij de “sign-in”). In de WHOrichtlijnen schrijft men voor dat de identiteit, de ingreep en de kant luidop genoemd worden door de chirurg, de anesthesist en de verpleegkundige, zodat men zeker is dat deze actoren niet een andere patiënt of ingreep in gedachten hebben. Ook de vraag of antibiotica nodig is in het staduim vlak voor inductie is enigszins merkwaardig. Gezien antibioticaprofylaxis tijdig moet toegediend worden, moet men hier niet zozeer de noodzaak van profylaxe nagaan maar wel de effectieve toediening zo dit nodig was (conform de WHO-checklist). Men dient het formulier nog in die zin aan te passen. (TK) Op het daghospitaal markeert men de operatiesite op het dossier en bevraagt men dit bij iedere patiënt. Ook zorgt men voor een identificatiebandje bij iedere patiënt. De barcode hierop wordt nog niet ingescand in het operatiekwartier. Men staat weigerachtig ten aanzien van een markering van de te opereren site op het lichaam van de patiënt. •

Dankzij het werken met niet-uitloopzalen (einde om 16u30), uitloopzalen (einde om 19u30), invulzalen (tot 16u30, vrijgekomen door verlof van een chirurg) en opvulzalen (tot 16u30, chirurg aanwezig maar operatietijd is niet opgebruikt), slaagt men er in het werk efficiënt te plannen en zo de overuren te recupereren. (SP)

•

Verschillende zorgpaden (nefrectomie, cataract, hysterectomie, thyroïdectomie, radicale prostatectomie, bradytherapie, TUR blaas, TUR prostaat, lymfoveneuze drainage, thoracale ingrepen) en één klinisch pad (laparoscopische hemicolectomie) zijn multidisciplinair ontwikkeld op de campus Henri Serruys . Op de afdeling 4B zijn er 6 klinische paden (abdominale en laparoscopische hemicolectomie en 5 bortingrepen) en 9 zorgpaden. (SP)

Resultaten •

In het dagziekenhuis werden in 2009 7473 patiënten behandeld: 7014 volwassenen, waarvan 4488 voor chirurgie, en 459 kinderen, waarvan 439 een chirurgische dagbehandeling ondergingen. Daarnaast waren er nog 694 ingrepen voor de pijnkliniek. (AV)

•

Er werden heel wat kindvriendelijke aanpassingen opgemerkt op de campus Henri Serruys: verschillende folders specifiek voor kinderen, wachtzalen met kinderhoekje, Kiwanis®-poppen, kindvriendelijk ingerichte kamer op daghospitaal en short stay, pediatrisch verpleegkundigen op het daghospitaal… (SP)


87

11 Zorg voor kritieke patiënten Spoedgevallen Situering •

Er zijn binnen het AZ Sint-Jan twee gespecialiseerde spoedgevallendiensten, waarvan er zich één op campus Sint-Jan in Brugge en de tweede op de campus Henri Serruys in Oostende bevindt. Deze werken volledig autonoom ten opzichte van elkaar.

•

Beide spoeddiensten beschikken over een MUG-functie. o In Brugge is de MUG voortdurend operationeel. In campus SJ wordt een PITfunctie opgestart in februari in samenwerking met het plaatselijke St.-Lucas ziekenhuis. De twee ambulances worden hierbij overgeheveld van de brandweer naar de ziekenhuizen. o In Oostende wordt de MUG uitgebaat in associatie met het AZ Damiaan, waarbij elk ziekenhuis om beurten een week de functie waarneemt. Secundaire medisch begeleide transporten worden uitbesteed aan externe firma. Deze firma zorgt voor een aangepaste bestaffing, afhankelijk van de medische toestand van de patiënt. Indien het gaat om een transfer naar een universitair ziekenhuis is het ontvangende ziekenhuis dat het transport organiseert. Het spoedpersoneel is nooit ingeschakeld in deze secundaire transporten.

•

Tijdens de audit werden beide spoedgevallendiensten bezocht en werd er telkens gesproken met de hoofdverpleegkundige(n) en met het medische diensthoofd.

•

Opvang van psychiatrische patiënten op spoed wordt besproken in het hoofdstuk zorg voor psychiatrische patiënten.

•

Opvang van kinderen op spoed wordt besproken in het hoofdstuk zorg voor kinderen.

•

Opvang van geriatrische patiënten op spoed wordt besproken in het hoofdstuk zorg voor geriatrische patiënten.

•

Het isolatiebeleid op de spoedgevallen wordt besproken in het hoofdstuk vrijheidsberovende middelen.

Brugge Beleid en strategie •

Op medisch vlak valt de organisatie van de gespecialiseerde spoedgevallendienst binnen de cluster “kritieke zorgen”. De artsen vormen een pool voor IZ, anesthesie en spoed onder meer voor de medische permanentie. De verpleegkundigen hebben wel aparte teams. (AV)


88 •

Vier maal per jaar vergadert de multidisciplinaire werkgroep spoedgevallendienst. Deelnemers zijn het medische diensthoofd, een stafmedewerker zorg, de twee hoofdverpleegkundigen, zeven verpleegkundigen, drie secretaressen, twee centralisten en twee brancardiers. Van dit overleg wordt verslag opgemaakt. (AV)

•

Er is geen gestructureerd overleg binnen de groep spoedartsen. Dit gebeurt ad hoc en er is geen verslaggeving. (TK)

•

We bevelen aan om het beleidsmatige overleg met diensten waarmee spoed vaak samenwerkt meer te formaliseren. Goede en duidelijke afspraken met bv. labo, medische beeldvorming, operatiekwartier, IZ, huisartsen, brandweer laten toe problemen aan te pakken en verzekeren een efficiënte werking. (Aanb)

•

In het kader van de het PIT-project streeft men naar multidisciplinaire samenwerking van de twee spoedgevallendiensten te Brugge (St.-Jan en St.-Lucas). (SP) o Staande orders en procedures worden gezamenlijk ontwikkeld. Momenteel beschikt men over 29 staande orders en 3 procedures. o De opleiding van de medewerkers worden samen georganiseerd. o Het materieel werd zo veel mogelijk geuniformiseerd. Er zit een PIT+ project (ook MUG “P” genaamd) in de pipeline als studieproject.

Middelen •

De spoedgevallenafdeling op campus Brugge heeft heel wat infrastructurele troeven: (SP) o De dienst is ruim, modern en rustgevend ingericht met veel aandacht voor comfort en privacy van de patiënten. o Men beschikt over een hyperbare zuurstofkamer. o Er zijn naast de gewone onderzoekslokalen ook drie volledig uitgeruste reanimatieboxen, drie pediatrische boxen met specifiek materiaal voor kinderen, een hechtingslokaal en een gipskamer exclusief voor de dienst en tien bedden nachthospitaal. Daarnaast werd volgend aandachtspunt weerhouden: o De aankleding van de pediatrische boxen is weinig kindvriendelijk. Het klinische aspect overheerst wat weinig geruststellend of kalmerend werkt voor een kind. (Aanb)

•

De dienst beschikt niet over een eigen isolatiekamer. Psychiatrische patiënten worden steeds naar de naastgelegen EPSI verwezen die over een afzonderingsruimte beschikt. Er wordt in de isolatiekamer geen gebruik gemaakt van scheurvrij en brandvrij linnen. (NC) Het bed staat met het hoofdeinde naar het raam gericht en er is geen klok zichtbaar opgehangen. Beide maatregelen hebben invloed op de oriëntatie van de (gefixeerde) patiënt. (Aanb)

Medewerkers •

Men kiest voor een medische permanentie met voldoende bezetting en hoge kwalificaties. Minimaal zijn er steeds twee urgentieartsen, een spoedarts, een specialist in opleiding voor de BBT en een inslapende anesthesist in huis (pool kritieke zorgen). (SP) Naast deze urgentieartsen en geneesheerspecialisten worden ook ASO ’s ingezet in de medische permanentie. Sommige


89 assistent-artsen hebben geen twee jaar opleiding achter de rug. (NC) Er zijn vier artsen van de campus Oostende die mee in de pool zitten voor de medische permanentie van campus Brugge. (SP) In de nominatieve wachtlijsten voor de medische permanentie van de cluster kritieke zorgen van februari werden enkele lacunes vastgesteld die impact hebben op de intensieve afdelingen. Er is evidentie in de wachtlijsten dat stafleden soms meer dan 24u aan een stuk werkzaam zijn. (NC) •

Het team verpleegkundigen wordt aangestuurd door twee hoofdverpleegkundigen die hiërarchisch op hetzelfde niveau staan. (NC) Er bestaan functiebeschrijvingen met de onderscheiden taken voor deze hoofdverpleegkundigen, maar in de praktijk kunnen ze elkaar volledig vervangen en worden de functiebeschrijvingen niet gebruikt. Alle aspecten van de taak van hoofdverpleegkundige spoed worden geleidelijk opgenomen door de jonge hoofdverpleegkundige, gezien de voorbereiding van de aankomende pensionering van één van beide hoofdverpleegkundigen. Men beschikt over een team van 25,1 VTE gegradueerde verpleegkundigen, allen houder van een BBT. Daarnaast werken er nog 4,8 VTE gebrevetteerde verpleegkundigen, die allen een ruime ervaring op vlak van kritieke zorgverlening hebben. (SP) Er is 16,5 VTE ondersteunend personeel voorzien voor logistieke en administratieve taken, ook ’s nachts en tijdens het weekend. Hierdoor kunnen de verpleegkundigen zich maximaal bezighouden met hun kernopdrachten. (SP) ’s Nachts zijn er voor de spoed in principe 4 verpleegkundigen voorzien, maar in de praktijk zijn er drie toegewezen en functioneert de vierde persoon als nachtsupervisor. Het activiteitenniveau van deze spoedgevallendienst is zeer hoog en men vangt regelmatig ernstige pathologie op. De dienst staat ook in voor de interne MUG-oproepen. Men doet tevens beroep op verpleegkundigen van de spoedafdeling voor taken bij patiënten buiten spoed, bv. plaatsen van moeilijk prikbare perifere katheter, agressie, maagsonde, of hulp op verpleegafdelingen en consultatie indien het daar te druk is. Men doet hiervoor geen beroep op de mobiele equipe omdat deze onvoldoende gespecialiseerd is. Momenteel moet men op de dienst rekening houden met ongeveer 25 ADV-dagen en met 443 overuren (met recup van verlof van het vorige jaar is dit in totaal 9455u). Bij het bijkomend in voege treden van de PIT-werking, bestaat een reëel risico op relatieve onderbestaffing. We bevelen aan om dit nauwlettend te bewaken. (Aanb)

•

Er gebeurden in 2009 geen gestructureerde functioneringsgesprekken met de medewerkers, wel gecombineerde gesprekken met een evaluatiecomponent. Beide hoofdverpleegkundigen hanteren in deze een andere methodiek. We adviseren om een eenvormige cyclus van systematische functioneringsgesprekken uit te werken en te implementeren. (Aanb)

Processen •

Er wordt geen gestandaardiseerd triagesysteem gebruikt. Triage gebeurt ad hoc door de verpleegkundige of de spoedarts. Gezien de aard en het aantal van de activiteiten op deze afdeling, bevelen we aan om met een efficiënt gestandaardiseerd triagesysteem te werken en hiervoor de nodige bestaffing en opleiding te voorzien. (Aanb)

•

Psychiatrische patiënten worden op de spoedgevallendienst steeds door de spoedarts gezien. Na eventuele urgente behandeling van somatische problematiek, worden ze steeds doorgestuurd naar de naastgelegen EPSI-eenheid waar een psychiater de behandeling verder opneemt. Voor eventuele isolatie wordt ook beroep gedaan op de EPSI. De spoedgevallenafdeling beschikt niet over een eigen afzonderingsruimte. Spoed doet niet aan zelfmoordpreventie. Dit beleid is doorgeschoven (met de patiënt) naar EPSI. Er is geen protocol voor omgang met agressie; hiervoor wacht men op resultaten van de werkgroep agressie, verwacht in het voorjaar van 2010. Men organiseert wel


90 tweejaarlijkse opleidingen betreffende omgaan met agressie en middelenmisbruik voor de medewerkers van spoed. (AV) •

Er is veel aandacht voor de opvang van kinderen. (SP) Men heeft twee pediatrische verpleegkundigen in het team. De medewerkers volgden recent heel wat specifieke vorming over urgenties bij kinderen (Het ziekenhuis nam o.a. deel aan het nationale project “acute pijn bij kinderen” van waaruit aangepaste pijnprotocols worden gebruikt.) Vorig jaar werden vormingen georganiseerd over pediatrische urgenties in het kader van het PIT-project. Bij de behandeling wordt steeds een pediater betrokken. Deze komen het kind op spoed onderzoeken. Drie pediatrische boxen met aangepast materiaal zijn ter beschikking. Deze kunnen wel nog wat kindvriendelijker aangekleed worden. (Aanb)

•

Bij isolatie van een patiënt (Epsi Brugge) wordt deze in eerste instantie altijd gefixeerd. Men hanteert procedures voor isolatie en voor fixatie die gelden voor de PAAZ en Epsi te Brugge. Zowel de indicaties als de duur van de vrijheidsberoving zijn strikt gelimiteerd. De beslissing wordt steeds door een arts genomen. Het registratie- en observatieformulier is specifiek voor de psychiatrische diensten. Het materieel voor vijfpuntsfixatie ligt klaar op het bed in de isolatiekamer. Na verloop van tijd kan beslist worden tot driepuntsfixatie of isolatie zonder fixatie. De registraties worden bijgehouden is een losbladig register. (NC) In 2009 waren er 64 isolaties die gemiddeld 11,7 uren duurden. In de eerste zes weken van 2010 werden al 8 patiënten geïsoleerd. De registratieformulieren van deze 8 isolaties werden gecontroleerd en ze waren correct ingevuld. De veiligheid en het comfort van de isolatieruimte is onvoldoende op een aantal punten: het bed heeft onbedekte metalen randen; de (gefixeerde) patiënt beschikt niet over een oproepsysteem; de (gefixeerde) patiënt ligt met het hoofdeind naar het raam; er is geen douche in het sas; er is geen klok; het linnen en de matras zijn niet scheur- en brandvrij; het ventilatierooster en het rookalarm zijn makkelijk bereikbaar en kunnen afgerukt worden. (TK)

•

Elke ochtend wordt een sessie voorzien met de hyperbare kamer. Daarnaast moet soms ook een onvoorziene patiënt deze therapie gebruiken. Hiervoor is minstens één verpleegkundige nodig die de apparatuur bedient. (AV)

•

Men beschikt sinds 2009 over een protocol “Opvang van geriatrische patiënten op de spoedgevallendienst”. (SP) De referentieverpleegkundigen geriatrie helpen mee om dit protocol in de praktijk toe te passen. Het ISAR-instrument wordt gebruikt, maar nog niet alle 75-plussers of jongere patiënten met een geriatrisch zorgprofiel worden gescreend (bv. traumapatiënten). (NC)

•

Uit gesprekken en verslaggeving blijkt dat wachttijden soms kunnen oplopen door een moeilijke doorstroming naar de verpleegeenheden. (TK) Het gebeurt dat de bedden van het nachthospitaal als buffer dienst doen indien niet tijdig een bed op een (bv. IZ-)afdeling kan vrijgemaakt worden. Sommige specialisten talmen zodat een patiënt tijd verliest met wachten in een spoedbox. Dit probleem wordt echter niet geobjectiveerd omdat er geen registratie is van de wachten doorstroomtijden. Het overleg tussen spoed en de specialisten van het ziekenhuis zou kunnen geïntensifieerd worden om dit probleem aan te pakken. Naast het feit dat dit een patiëntonvriendelijke organisatie is, houdt ze bovendien risico’s in m.b.t. patiëntveiligheid. Omwille van de bestaffing en werkverdeling moeten deze patiënten het soms langere tijd zonder verpleegkundig toezicht stellen.


91 •

Niettegenstaande er binnen de equipe van spoed aandacht is voor de opvang van patiënt en familie bij kritieke situaties (betrokkenheid secretariaat, verpleegkundige, spoedarts, aalmoezenier, beschikbaarheid aparte spreekkamers), kunnen we stellen dat deze opvang niet optimaal georganiseerd wordt. (TK) Er blijkt geen permanent aanbod te zijn van een psychologisch support team en er wordt weinig gebruik van gemaakt. Enkel in het geval er kinderen betrokken zijn bij een incident, wordt contact genomen met de dienst klinische psychologie om te kijken of er ondersteuning kan geboden worden. Zonder afbreuk te doen aan de competenties en de goede wil van de personeelsleden van spoed, menen we dat een gespecialiseerde opvang door professionelen een meerwaarde kan zijn, ook voor volwassen patiënten. Dit geldt evenzeer voor de opvang van het personeel na kritieke gebeurtenissen (= breder dan agressie) waarbij een actief aanbod voor een professionele debriefing complementair kan zijn aan de huidige “intrateam”-aanpak, die op zich ook waardevol is. (Aanb)

Resultaten •

In de eerste 11 maanden van 2009 waren er 25020 patiënten op de gespecialiseerde spoed. Hiervan werd 40% gehospitaliseerd. (AV)

•

Er waren ongeveer 2000 MUG-ritten in 2009 en 167 interne MUG-interventies. (AV)

•

Er kan meer aandacht besteed worden aan het informeren van de patiënt. (TK) Een eigen onthaalbrochure is nog in ontwikkeling. We bevelen aan om verder infobrochures te ontwikkelen over frequent voorkomende urgenties. Men kan patiënten ook best systematisch informeren over wachttijden; de invoering van een gestandaardiseerd triagesysteem kan dit helpen vorm geven. (Aanb)

•

We bevelen aan om een multidisciplinair jaarverslag van spoed op te maken met activiteitengegevens en ook gegevens op te nemen die een beeld kunnen geven van de kwaliteit van zorg (bv. wachttijden, opname intensieve zorgen, % ongeplande terugkeer naar de spoeddienst, % doorverwijzingen, aantal activiteiten en tijdsinvestering bij gehospitaliseerde patiënten, aantal en duur van de isolaties, resultaten uit lopende kwaliteitsprojecten, medewerkerspatiëntentevredenheid …). Om over deze, voor het beleid nuttige, data te kunnen beschikken, moet wel een registratiesysteem ingevoerd worden. (Aanb)

Oostende Beleid en strategie •

Er is ruimte en aandacht voor voldoende overlegmomenten: (SP) o 3 à 4 dienstvergaderingen per jaar met deelname van medisch diensthoofd, spoedartsen, hoofdverpleegkundige, verpleegkundigen en directie nursing o 2x/jaar beleidsmatig overleg tussen directie en verpleegkundigen o 6x/jaar beleidsmatig overleg tussen de mentoren o 6x/jaar hoofdverpleegkundigenoverleg o 3 à 4x/jaar beleidsmatig overleg binnen de groep van spoedartsen o 4x/jaar beleidsmatig overleg tussen spoedartsen en de artsenspecialisten


92 Van deze laatste twee vergaderingen worden er geen verslaggeving bijgehouden. Nochtans kan het zinvol zijn om op een later tijdstip te kunnen teruggrijpen naar gemaakte afspraken. (Aanb) Binnen het beleidsmatig overleg zou het eveneens zinvol kunnen zijn om op regelmatige en formele basis een overleg te plegen met de brandweer. (Aanb) Het is de brandweer die binnen de regio instaat voor de permanentie van de ziekenwagen in het 100-systeem (dit overleg kan verschillende items behelzen: materiaal, opleiding, werking spoedgevallen, …). •

In 2009 in men gestart met een werkgroep om tot een gestructureerd triagesysteem te komen. (AV) Momenteel is het inhoudelijke werk gedaan en gaat men begin maart 2010 het systeem implementeren. Op basis van dit French/Canadian triagesysteem streeft men volgende doelen na: o Correcte inschatting van de pathologie o Correcte doorstroming in functie van de pathologie o Efficiënt gebruik van de beperkte infrastructuur o Bij iedereen toepasbaar Binnen het triagesysteem wil men via een kleurcode, ook effectief via een kaartje overhandigd aan de patiënt, deze bewust maken van zijn urgentiegraad. Door informatiebrochures en affichering in de spoedgevallenafdeling wil men de patiënt en zijn begeleiders hierin wegwijs maken.

Middelen •

De gespecialiseerde spoedgevallendienst beschikt over 2 reanimatiezalen, 4 onderzoeksboxen (waarvan één ingericht voor de opvang van pediatrische patiënten), een gipskamer, een isolatiekamer en een nachthospitaal met 4 posities. (AV) Men beschikt niet over een afzonderlijk lokaal voor kleine chirurgie. (NC) In elke box zijn faciliteiten om kleine chirurgie uit te voeren. De reanimatiezalen, de onderzoekboxen en één positie van het nachthospitaal beschikken over uniform materieel voor monitoring met centrale monitor in het bureau. De beide reanimatiezalen zijn rechtstreeks bereikbaar vanuit de garage. Met in het gebruik nemen van het gesprekslokaal als intakelokaal voor het triagesysteem, zal men niet meer beschikken over een afzonderlijk gesprekslokaal. (TK)

•

De spoedgevallendienst, die in 2003 nog werd gerenoveerd, zit architectonisch binnen een bepaalde oppervlakte waar weinig ruimte is tot uitbreiding. (AV)

•

Enerzijds beschikt het ziekenhuis over een eigen ziekenwagen. Deze is niet ingeschakeld in het 100-systeem en heeft dan ook geen bemanning vanuit de spoedgevallen. Deze wagen wordt enkel ingeschakeld voor secundair patiëntentransport. Anderzijds beschikt men ook over een MUG-functie. Hiermede is men wel ingeschakeld in het 100-systeem. Deze MUG-functie wordt uitgebaat in associatie met het AZ Damiaan. Om de week is men al dan niet van wacht (wissel op vrijdag om 13u). Het PIT-project van de federale overheid is niet weerhouden. (AV)

•

De isolatiekamer voldoet niet volledig voor de opvang van patiënten met een acute psychiatrische pathologie. (TK) o Het gebruikte linnen is niet brand- en scheurvrij. o Sanitair (toilet, lavabo of douche) voor patiënten in de isolatiecel is in de gang van spoed gelegen.


93 •

Het nachthospitaal telt 4 bedden, afgescheiden van elkaar door gordijnen. Op deze manier kan men er onvoldoende de privacy garanderen van opgenomen patiënten. (TK) Patiënten die zich willen/mogen wassen, kunnen dit in één lokaal waar een lavabo ter beschikking staat. Dit lokaal doet eveneens dienst als toilet voor patiënten en bezoekers en is eveneens de spoelruimte van de spoedgevallen. Vanuit hygiënisch standpunt maar ook vanuit het oogpunt van comfort en privacy zijn deze sanitaire voorzieningen onvoldoende. Een automatische bedpanspoeler is hier niet aanwezig. (NC)

Medewerkers •

De bestaffing bestaat uit: (AV) o 1 VTE hoofdverpleegkundige o 14,3 VTE gegradueerde verpleegkundigen met BBT o 4 VTE gegradueerde verpleegkundigen zonder BBT o 1 VTE gebrevetteerde verpleegkundige De verpleegkundigen zonder BBT worden niet ingeschakeld in de MUG-permanentie, behalve de A2-verpleegkundige aangezien die zich kan beroepen op de overgangsmaatregelen. Bij de werkverdeling zal er steeds minimaal 1 verpleegkundige met BBT aanwezig zijn op de dienst. Naast de verpleegkundigen is er tevens 1 administratief personeelslid. Die is aanwezig op werkdagen van 10u30 tot 19u30. Tijdens deze uren vervult zij administratieve taken en de telefoonpermanentie.

•

Voor de medische bestaffing kan men rekenen op: (AV) o Medisch diensthoofd (anesthesist / urgentiearts). Door ook mee te draaien in het operatiekwartier komt men niet aan de vereiste 50% aanwezigheid op spoed. (NC) o 3 artsen met Brevet Acute Geneeskunde (BAG) o 3 geneesheer-specialisten in de acute geneeskunde o Op de spoedgevallen werkt men niet met GSO’s binnen de permanentie.

•

De permanentie op de spoedgevallen, zowel verpleegkundig als medisch, hangt af of men al dan niet van MUG-wacht is. (AV) o MUG-week

4 verpleegkundigen vroegdienst

4 verpleegkundigen late dienst

3 verpleegkundigen nachtdienst

1 spoedarts (=poortarts)

1 MUG-arts.

o Niet-MUG week

3 verpleegkundigen vroegdienst

3 verpleegkundigen late dienst


94

2 verpleegkundigen nachtdienst

1 spoedarts

1 specialist oproepbaar bij MUG-uitruk.

Daarnaast is er tijdens de weekdagen ook nog steeds de hoofdverpleegkundige met dagdienst aanwezig. •

Normatief is er geen probleem met de bestaffing. Enkel tijdens de nachtdienst kan men zich vragen stellen bij de hoeveelheid extra (niet-verpleegkundige) taken: o Telefonie o Brandalarmcontrole o Agressiealarm o Rampenplan opstarten o Dagelijkse opmaak van de wachtlijst voor het ziekenhuis o Krukkenservice o Badjassenservice Daarnaast is er één van de verpleegkundigen nominatief aangeduid als supervisor binnen het gehele ziekenhuis. Ook deze opdracht brengt extra taken met zich mee. Het is dan ook belangrijk om deze situatie kritisch te blijven opvolgen en ervoor te zorgen dat de kwaliteit en de veiligheid nooit in het gedrang komen door een relatief personeelstekort op dienst. (Aanb)

•

Op de spoedgevallendiensten wordt men soms geconfronteerd met (verbale) agressie vanwege patiënten en/of hun begeleiders. In dit kader werden reeds een aantal initiatieven genomen (SP): o De toegang van de spoed van buitenaf is beveiligd. Vanuit de garage of de wachtzaal kan men niet ongemerkt binnenwandelen. Bij het betreden van één van beide lokalen krijgen de verpleegkundigen een signaal op hun dect-toestel. o Momenteel zijn er 2 verpleegkundigen aangesteld als Clinical Nurse Specialist (CNS) inzake omgaan met agressie. Deze zijn nog in opleiding. Het zou nuttig kunnen zijn om alle medewerkers (niet enkel verpleegkundigen maar ook artsen) een basisopleiding te laten volgen. (Aanb)

•

Binnen het nastreven van een hoge professionaliteit is er aandacht voor functiedifferentiatie bij de verpleegkundige equipe. Dit komt tegemoet aan persoonlijke interesses en bevordert de opvolging van deze onderwerpen. (SP) Zo is er een CNS voor volgende items: o Bejegening o ALS / BLS o Agressie / Isolatie o Mentoren

•

Er wordt voldoende aandacht besteed aan vorming. (SP)


95 o Voor de nieuwe verpleegkundigen heeft men een zeer uitgebreide competentielijst. Deze lijst, onderverdeeld in 16 verschillende hoofdstukken, maakt het mogelijk voor de mentoren een objectieve kijk te krijgen van de medewerker. Evaluatiescores worden maar toegekend na overleg tussen minstens 4 van de 5 mentoren spoedgevallen. o Daarnaast wordt er vorming gegeven in BLS binnen het gehele ziekenhuis en volgen de spoedverpleegkundigen de ALS onder supervisie van de urgentieartsen en worden hierop ook beoordeeld.

Processen •

Tijdens de week dat de MUG door AZ Damiaan gedaan wordt, is er een ongeschreven afspraak dat indien de primaire MUG op interventie is men vanuit de 100-centrale mogelijks een tweede MUG kan uitsturen. Hiervoor is men georganiseerd met een achterwacht op medisch vlak. Vanaf het moment dat de 2de MUG uitrukt dient deze arts zich naar de spoedgevallen te begeven. (AV) Aangezien men tijdens de niet MUG-week maar met 2 verpleegkundigen is op de spoedgevallen is er een probleem met de verpleegkundige permanentie tijdens de nachtdienst. (NC) Er bestaat een procedure die voorziet dat er een vroedvrouw, als derde persoon, mee gaat met de MUG, indien de oproep laat vermoeden dat het gaat om een problematische zwangerschap of nakende bevalling. (SP)

•

Het personeel van spoed staat eveneens in voor de oproepen van interne MUG. De aankondiging komt op hun persoonlijke dect-toestel, maar eveneens op twee lichtkranten: één centraal in de gang en een tweede in het centrale bureau. Buiten de oproepen wordt de lichtkrant gebruikt als klok. (AV)

•

Qua isolatie en fixatie volgt men momenteel de richtlijnen opgesteld voor het gehele ziekenhuis. (AV) De planning is om de algemene procedure aan te passen naar een werkbaar instrument voor de spoedgevallen. Men werkt met een isolatiefiche en een observatieblad per isolatie. o De flowchart fixatie is onvoldoende opgesteld. Hieruit blijkt niet wat men onder fixeren verstaat (3-punts, 5-punts, lendengordel, …) maar ook het toezicht is ondermaats. Toezicht om het uur (of zelfs om de 2 uur ingeval patiënt een bel heeft) is onvoldoende. (TK) o Men beschikt niet over een register voor isolaties. (NC) Bij het opmaken van zo’n register dient men rekening te houden met: (Aanb) • Een ingebonden register (niet losbladig) • Toekennen van volgnummers per jaar • Volledig invullen van de gegevens (naam, leeftijd, geslacht, opnamedatum, nummer afzondering, datum en uur van ingang en opheffing maatregel, naam en handtekening van de arts, naam en handtekening van de verantwoordelijke verpleegkundige, reden (indicatie) van de maatregel, eventuele medicatie en de follow-up gegevens).

•

Binnen de spoedgevallendienst werkt men nog niet met een elektronisch patiëntendossier. In de reanimatieboxen staan wel al PC’s opgesteld die kunnen gebruikt worden voor het opzoeken van resultaten (labo, PACS, procedures, …). (AV)

•

Artsen geven mondelinge opdrachten over het te starten beleid. Medicatieorders worden enkel mondeling gegeven en door de verpleegkundige genoteerd op het spoeddossier. Op geen enkele


96 manier is er hier een autorisatie van de arts aanwezig. (NC) Dit werd mondeling toegelicht en eveneens vastgesteld in aanwezige dossiers (4 gecontroleerd van de 6 aanwezige patiënten). •

Het personeel van de dienst spoedgevallen heeft onvoldoende opleiding gevolgd voor de opvang van psychiatrische patiënten. (TK) o enkel de 2 CNS die momenteel opleiding ‘omgaan met agressie’ kunnen in deze context aangehaald worden als adequate vorming. o de ziekenhuisbrede vorming omtrent suïcidepreventie, voorzien in de loop van 2010, zal hierbij ook een zeer nuttig opleidingsitem zijn. Hierbij krijgen alle verpleegkundigen een opleiding met als onderwerp ‘hoe omgaan met zelfmoord(gedachten)’. Daarnaast zal men dan ook starten met de registratie van IPEO 1 (instrument voor eerste Psychosociale Evaluatie en Opvang) op spoed. o opvang van psychiatrische urgenties behelst meer dan enkel agressie en suïcide. Het is dan ook aanbevolen om de personeelsequipe een specifieke vorming te laten volgen omtrent opvang van psychiatrische urgenties. (Aanb)

•

Alle patiënten worden gezien door de spoedarts. o Indien door de huisarts verwezen naar een specialist, wordt deze patiënt gezien door de spoedarts en deze zal contact nemen met de specialist. Voor deze screening is er geen tarificatie door de spoedarts. (SP) o Zwangerschappen > 24 weken worden rechtstreeks verwezen naar de afdeling materniteit

•

75-plussers worden op spoed systematisch gescreend via de SEGA-score. Op deze manier wordt de opname op een interne of geriatrische afdeling objectief gedifferentieerd. (SP) Enkel indien men rechtstreeks verwezen is naar de geriater doet men deze SEGA-score niet. Belangrijk kan zijn om deze leeftijdgrens van 75 jaar toch kritisch te blijven evalueren. Ook patiënten <75 jaar kunnen een geriatrisch zorgprofiel hebben. (Aanb)

Resultaten •

In 2008 waren er in totaal 17659 patiënten op spoed, in 2009 waren er dit al 18907. Het aantal patiënten stijgt elk jaar (2008 + 5%, 2009 + 6,6%). Hiervan verblijft tussen de 15 tot 20% meer dan 2u op de spoedgevallenafdeling. In 2008 waren er 723 externe MUG-interventies. Daarnaast waren er 62 interne MUG oproepen. (AV) Mede door de permanente stijging van het aantal patiënten en het vast zitten binnen een bepaalde architectonische oppervlakte, blijft het zaak om deze evolutie van activiteiten kritisch te blijven opvolgen in het kader van uitbreiding of renovatie van de dienst. (Aanb)

•

In het kader van kindvriendelijk beleid werden een aantal initiatieven genomen. (SP) o Pediaters worden steeds gecontacteerd. Zij beslissen over eventuele doorverwijzing naar een andere discipline (bv. orthopedie). o Ouders mogen steeds bij het kind blijven. o De kinderbox is kindvriendelijk ingericht. (muurschilderingen, TV, …) o Er is een pediatrische kar en materiaal (babybadje, verzorgingskussen, weegschalen, bloeddrukmanchetten…) aanwezig.


97 o Er wordt gewerkt aan staande orders voor koortswering en pijnstilling. In de MUG is er een aparte pediatrische koffer aanwezig. •

Patiënten worden geïnformeerd over wachttijden, de documenten die men nodig heeft en het gedrag dat niet getolereerd wordt op de spoedgevallen. (SP) Er kan nog meer aandacht besteed worden aan het informeren van de patiënt. Zo is er momenteel enkel de algemene informatiebrochure van de dienst spoedgevallen. We bevelen aan om bijkomende infobrochures te ontwikkelen over andere frequent voorkomende urgenties en nazorg. (Aanb)

Intensieve zorgen Situering •

Het AZ Sint-Jan beschikt over 53 erkende IZ-bedden. o Op campus Brugge worden 45 intensieve bedden uitgebaat: op eenheid 040 (14 bedden), eenheid 045 (14 bedden) en eenheid 065 (17 bedden). Daarnaast beschikt eenheid 101 over 12 midcare bedden o Op campus Oostende baat men 8 bedden uit op één IZ-afdeling. Daarnaast zijn er nog enkele bedden met een verhoogd zorgprofiel: 6 CCU-bedden / en 2 plaatsen op afdeling 1A voor monitoring van CVA-patiënten. Er gebeurde in het zorgstrategisch plan een aanvraag voor aanpassing van de erkenning volgens het aantal verantwoorde bedden naar 52 IZ-bedden voor de campus Sint-Jan.

•

Eenheid VE 040 te Brugge en de IZ, CCU en eenheid 1A te Oostende werden tijdens de audit bezocht. Er werd telkens gesproken met de hoofdverpleegkundigen en het medische diensthoofd.

Brugge Beleid en strategie •

Er is nood aan evaluatie en verdere uitwerking van het beleid inzake kritieke patiënten. o Er zijn geen expliciete opnamecriteria beschreven voor de verschillende eenheden voor intensieve zorgen. De artsen-reanimatoren, anesthesisten beslissen welke patiënten op welke afdelingen opgenomen worden. In principe worden op VE 040 en 045 beademde patiënten opgenomen, terwijl VE 065 voor medische intensieve zorgen bestemd is (nietbeademde patiënten) maar dit onderscheid is niet strikt en wordt aangepast naargelang de behoeften van het moment. Hoewel de 12 bedden van VE 101 bestempeld worden als medium care, zijn er indicaties dat er patiënten met een high care zorgprofiel terecht kunnen als de drie andere eenheden geen vrije bedden hebben. Deze verpleegeenheid is echter niet conform uitgerust noch bestaft als intensieve zorgen afdeling. (NC)


98 o Naast een aantal staande orders is er een beleidsnota (dd. 2009) voor de functie intensieve zorgen die afkomstig is van het medische departement. (SP) Hierin wordt de visie uiteengezet en de krijtlijnen van de werking van de intensieve zorgenafdelingen. Er bestaat ook een medisch dienstorder (dd. 2004) van de hoofdgeneesheer over postoperatieve opname- en doorverwijscriteria voor IZ en midcare. Deze nuttige documenten kunnen de basis vormen voor het uitwerken van een RIO en een operationeel beleidsplan. (Aanb) o De eenheden voor kritieke zorgen hebben een hoge bezettingsgraad (>85%). Het nachthospitaal op spoed doet regelmatig dienst als buffer voor de opvang van patiënten met een intensief zorgprofiel. Er bestaat geen duidelijke procedure voor te nemen maatregelen bij overbezetting van de afdelingen voor intensieve zorgen. In zulke procedure dient minstens vermeld te worden welke stappen moeten worden gezet en welke personen moeten worden verwittigd indien ergens geen bed beschikbaar is. In het geval van afkondigen van een “opnamestop” moeten de criteria en de bevoegde personen duidelijk vastgelegd zijn. (TK) Er is wel een staand order van overbezetting t.o.v. het OK. •

Hoewel er een uitstekende informele samenwerking bestaat tussen de artsen in de cluster van de kritieke zorgen, is er een behoefte aan het formaliseren en expliciteren van de organisatie en werking van de functie intensieve zorgen: o Er is geen reglement van inwendige orde noch een huishoudelijk reglement voor de functie intensieve zorgen. (TK) o Er zijn onduidelijke afspraken i.v.m. de zaalrondes op de verschillende verpleegafdelingen. Als er mondelinge of impliciete afspraken zijn, houden niet alle artsen zich steeds consequent aan deze afspraken. Dit bemoeilijkt de organisatie van de verpleegkundige werking op de afdelingen. We adviseren om in multidisciplinair dienstoverleg rond de zaalrondes duidelijke regels vast te leggen die voor iedereen haalbaar zijn en die dienen gerespecteerd te worden. (Aanb) o Er is onvoldoende gestructureerd overleg binnen het verpleegkundige departement van de functie IZ. (TK) o Er zijn zeer weinig multidisciplinaire (met inbreng van niet-medische actoren) patiëntenbesprekingen. (TK)

•

In een degelijk RIO, dat best ook de bepalingen van het huishoudelijke reglement kan bevatten, zijn duidelijke afspraken tussen het IZ-management, behandelende artsen en de directie opgenomen met betrekking tot de dagelijkse werking en de permanentie. Daarnaast worden best ook de afspraken met alle andere actoren waarmee men samenwerkt, hierin vermeld. Het comité voor ziekenhuishygiëne kan actief deelnemen aan de opmaak van dit reglement. Bijzondere aandacht kan o.a. besteed worden aan: o De opname- en exclusiecriteria o De definities van high-care en medium-care patiënt o De algemene organisatie van de (dagelijkse) werking, o.a. zaalrondes, medisch-verpleegkundig overleg, … o De ontslagregeling o De regeling van medische en verpleegkundige permanentie o Afspraken met het OK, spoed en de andere afdelingen o De lijst met protocols, procedures, standing orders, klinische paden o De reinigingstechnieken van de dienst


99 o o o o

De maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmettelijkheidsrisico van een patiënt De modaliteiten voor personen- en goederenverkeer en -stockage op de dienst De afspraken met betrekking tot opname of bezoek van kinderen De procedure i.g.v. overbezetting (eventueel afkondigen van opnamestop)

Het reglement wordt best ook formeel door de medische raad geautoriseerd. (Aanb) •

Ongeveer maandelijks (10x in 2009) is er medisch-verpleegkundig overleg in de vorm van stafvergaderingen. Hierbij vergaderen medisch diensthoofd en artsen reanimatie-anesthesie met de hoofdverpleegkundigen van de eenheden voor intensieve zorgen. Het secretariaat IZ verzorgt de verslaggeving. (AV)

•

Er bestaan informele contacten tussen de hoofdverpleegkundigen van IZ Oostende en Brugge. Binnen het kader van de fusie zou een meer formele en structurele samenwerking een positief effect kunnen hebben. (Aanb)

•

De functie intensieve zorgen van AZ St.-Jan is een referentie in de regio en krijgt verwijzingen van patiënten met complexe pathologie uit de omliggende ziekenhuizen. (SP) Ook via de MUG en via zware heelkundige ingrepen van het eigen OK bieden zware zorgprofielen zich aan. Men streeft er naar om op een topklinisch niveau aan intensieve verzorging te doen. Er is veel aandacht voor permanente vorming. Verschillende leden van de medische en verpleegkundige equipe nemen deel aan (internationale) congressen. Er wordt aan wetenschappelijke literatuurstudie gedaan en men neemt zelf ook actief deel aan klinische studies en aan de werkzaamheden van professionele organisaties betreffende intensieve zorgen.

Middelen •

VE 40 en VE 45 zouden volgens het zorgstrategisch plan in de toekomst samenkomen op een nieuwe afdeling ter hoogte van het huidige labo. Op moment van de audit zijn VE 040 en VE 045 op dezelfde verdieping gelegen en architectonisch (qua grondplan) elkaars spiegelbeeld. Men beschikt telkens over 14 individuele boxen die ruim en lichtrijk zijn. De uitrusting en het materiaal zijn modern en zoveel mogelijk geuniformiseerd. Er is maximaal aandacht voor privacy en comfort van de patiënt. (SP) In de kamers die verder van de verpleegpost gelegen zijn, is er niet steeds (rechtstreeks) visueel toezicht op de patiënt mogelijk. Camerabewaking zou hier wellicht een hoger niveau van veiligheid kunnen bieden. (Aanb) Er is geen enkele kamer met sas. (NC)

Medewerkers •

Op medisch vlak bestaat een cluster “kritieke zorgen” van artsen-reanimatoren, anesthesisten, die taken opnemen en verdelen voor anesthesie, spoed en intensieve zorgen. Deze specialisten zijn o.a. verantwoordelijk voor de medische permanentie op spoed en IZ (VE 040, 045 en 065). (SP) Er worden artsen in opleiding ingeschakeld voor de medische permanentie (niet-beademde patiënten door ASO-internisten). Deze hebben niet steeds minimum twee jaar opleiding genoten. (NC)

•

De eindverantwoordelijkheid en de coördinatie van de behandeling van de kritieke patiënten ligt bij de intensivisten-reanimatoren. Zij werken nauw samen met de respectieve consulterende disciplinespecialisten. (AV)


100

•

Voor VE 040 en VE 045 zijn er twee aparte verpleegkundige teams die meestal op hun eigen kant werken. Indien nodig kan men individueel wel ingezet worden op de naastgelegen zusterafdeling. (AV) Men hecht belang aan een hoog gekwalificeerde bestaffing. Samen beschikken VE 040 en VE 045 over 59,9 VTE gegradueerde verpleegkundigen, van wie 75% over de BBT beschikt. Er zijn twee pediatrische verpleegkundigen. Daarnaast zijn er nog 10,15 VTE gebrevetteerde verpleegkundigen die allen over een ruime ervaring beschikken. Nieuwe aanwervingen betreffen enkel nog gegradueerden en het behalen van een BBT wordt sterk gestimuleerd. (SP) Er is steeds een aanwezigheid van minstens 10 verpleegkundigen voor VE 040-045. (AV) De aansturing van beide teams gebeurt simultaan door twee hoofdverpleegkundigen die noch qua functiebeschrijving, noch hiërarchisch te onderscheiden zijn. Zij zijn ook niet aan een bepaalde verpleegeenheid toegewezen. (NC) Men kan voor VE 040-045 beschikken over een halftijdse diëtist, 4 toegewezen kinesisten een logistieker en 0,5 VTE sociale dienst. (AV)

•

Men beschikt, voor VE 040 en 045, over een verpleegkundige bestaffing die juist bemeten is. Overuren werden de laatste maanden, langzaam maar zeker, afgebouwd van 1600 tot 600. Er is echter geen marge om onverwachte gebeurtenissen (afwezigheden) op te vangen of extra vorming toe te staan. (Aanb)

•

Op VE 065 stuurt een hoofdverpleegkundige een team van 22,35 VTE gegradueerde en 8,1 gebrevetteerde verpleegkundigen aan.’s Nachts is er een permanentie voorzien van 4 verpleegkundigen. Voor 17 bedden dient men steeds over minimum 5 verpleegkundigen te beschikken. (NC)

•

We bevelen aan om, voor de verschillende eenheden, met een gestandaardiseerde (bv. NAS/TISS) meting van de zorgzwaarte/workload voor de functie IZ objectieve gegevens te verzamelen en te analyseren om te bekijken of de bestaffing in proportie is met de werklast. (Aanb)

Processen •

Op de IZ-afdelingen gebeuren geen gestructureerde multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. Verpleegkundigen en paramedici zijn hier nauwelijks bij betrokken. Men beperkt zich tot ad hoc besprekingen, meestal tussen artsen onderling, waarvan doorgaans geen verslag wordt opgemaakt. (TK)

•

Er worden regelmatig zaalrondes gehouden met de microbioloog. (SP)

•

Op alle verpleegeenheden voor kritieke zorgen kunnen kinderen opgenomen worden. Er is geen geschreven overeenkomst met het zorgprogramma voor kinderen. (NC) Pediaters worden betrokken bij de behandeling van de kinderen. Op VE 040-045 beschikt men over twee pediatrische verpleegkundigen. (SP) Ouders kunnen 24u/24 bij hun kind blijven tijdens een opname op VE 040, 045 en 065, maar niet op VE 101. (TK) Men zou meer aandacht kunnen schenken aan een kindvriendelijke aankleding van de pediatrische kamers. (Aanb)

•

Men gebruikt het ISAR-instrument voor de screening van de 75-plussers. Er zijn referentieverpleegkundigen geriatrie op de diensten. Sommige 75-plussers glippen nog door de mazen van het net en worden niet gescreend, maar de meerderheid wel. (AV)


101

•

Op de IZ-afdelingen is er geen geïntegreerd multidisciplinair patiëntendossier. (TK) Medische gegevens bevinden zich voor het deel van de intensivisten in het elektronische patiëntendossier dat specifiek is voor IZ (Picis/Infohos) Daarnaast zitten de medische gegevens van de consulterende specialisten in een apart papieren dossier. Het verpleegkundige dossier is apart elektronisch. Kinesisten, ergotherapeuten en logopedisten noteren ook in Picis. De sociale dienst beschikt over een eigen dossier en rapporteert mondeling aan de artsen/verpleegkundigen. Er zijn geen verslagen van multidisciplinaire patiëntbesprekingen opgenomen in het dossier. Idealiter evolueert men naar een uniform multidisciplinair dossier, zodat men op de eenheid steeds beschikt over alle noodzakelijke informatie, ondermeer om de familie te woord te staan.

•

Elk patiëntendossier heeft een DNR-blad. De code 1 (alles doen) is voorzien, maar wordt niet steeds ingevuld. Hierdoor kan men niet weten of de problematiek van therapeutische restricties eventueel bekeken werd in dat betreffende geval. (TK)

•

Het medicatievoorschrift gebeurt op papier en wordt doorgaans correct afgetekend door de artsen. Ook de toediening van medicatie door verpleegkundigen wordt correct geparafeerd (controle twee dossiers) (SP) De elektronische medicatieschema’s worden opgemaakt door de verpleegkundigen op basis van de medische orders. Deze medicatieschema’s worden niet gevalideerd door de artsen, hoewel de verpleegkundigen zich hierop baseren voor de toediening van de medicatie. Deze manier van werken houdt risico’s in voor de patiëntveiligheid (bv. leesbaarheid doktersgeschriften, overschrijffouten). (TK)

Resultaten •

Er is geen uitgewerkt jaarverslag voor de functie intensieve zorgen. Er is geen opvolging van indicatoren betreffende kwaliteit van de zorg. (TK) Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de verwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwe doelstellingen voor het komende jaar kan het kwaliteitsbeleid helpen structureren. Hierin worden, naast een activiteitenverslag, best ook de resultaten van registraties die een beeld geven van de kwaliteit van zorg opgenomen (infectieziekten, decubitus, sterfte na verblijf op intensieve zorgen, ongeplande heropnames…). (Aanb)

•

Er bestaat een gestructureerd inscholingsprogramma voor de functie intensieve zorgen, maar dit wordt nog niet op alle IZ-afdelingen gebruikt. (Aanb)

•

Een psycholoog is voor patiënt of familie beschikbaar op vraag, en ook voor het personeel na potentieel traumatische incidenten. Er wordt weinig gebruik gemaakt van de mogelijkheid tot psychologische bijstand van personeel, men verkiest meestal om de psychologische ondersteuning en debriefings binnen het eigen team te houden. We bevelen aan om vanuit het beleid de drempel voor externe bijstand zo laag mogelijk te houden. (Aanb) Indien kinderen betrokken zijn bij een incident, wordt steeds een kinderpsycholoog ingeschakeld. (SP)

•

Er is geen onthaalbrochure voor VE 065, wel voor VE 040-045. De brochure van VE 101 wordt herwerkt. We adviseren om specifiek voor de functie IZ een eenheidoverschrijdende onthaalbrochure te ontwikkelen. Daarnaast kan men best enkele specifieke folders voorzien met informatie over frequent voorkomende pathologieën. (Aanb)


102

Oostende Middelen •

De dienst intensieve zorgen is verouderd. De laatste renovatie dateert van 1989. Zowel de boxen als de andere lokalen zijn klein en ogen op het eerste zicht wanordelijk aangezien men op een beperkte plaats zoveel mogelijk materiaal wil stockeren. (TK) o Bureau hoofdverpleegkundige wordt eveneens gebruikt als spreekkamer (slecht nieuwsgesprekken, multidisciplinair overleg, …) en is tevens de plaats waar ook het bloedgastoestel is geplaatst. o Bij bepaalde onderzoeken of ingrepen (bv. percutane tracheostomie) is de plaats in de box te klein om op een kwalitatieve manier te werken. o Apparatuur staat overal opgestapeld, elke hoek of doorgang wordt wel gebruikt om materiaal te verzamelen. o Alle boxen beschikken over een grote hoeveelheid (verzorgings)materiaal. Dit kan een probleem zijn bij een besmette patiënt. Daarnaast is dit weinig efficiënt stockbeheer. o Ouders kunnen (kosteloos) inslapen bij hun opgenomen kind. Indien dit in de box is, zal er een zetel worden bijgezet. Anders kunnen de ouders slapen in een kamer van het aangrenzende dagziekenhuis. (TK)

•

De afdeling beschikt over 8 boxen. Van deze beschikt er slechts één over een sas. (NC) Men beschikt over 10 beademingstoestellen en een centrale monitoring voor alle posities. De apparatuur voor beademing, drips en monitoring is modern en zeker in ruim voldoende mate aanwezig. Elke box beschikt eveneens over een eigen beademingsballon en cuffdrukmeter. De bedden zijn allemaal uitgerust met een anti-decubitusmatras. (AV)

•

De hoofdingang van de intensieve zorgen is afsloten met een schuifdeur. Daarnaast is er nog een rechtstreekse toegang tot een trappenhal en lift. Via deze lift kan men snel en rechtstreeks naar de afdeling radiologie of van de spoedgevallen rechtstreeks naar de afdeling intensieve zorgen. (AV) Deze toegang is niet beveiligd. (TK)

•

Men heeft een heel aantal dienstspecifieke brochures ter beschikking. Deze voor kinderen die op bezoek komen op intensieve zorgen zijn zeer goed uitgewerkt. Men heeft niet enkel een brochure voor het kind maar tevens een infobrochure voor de ouders. Een werkgroep in samenspraak met de afdeling pediatrie en de kinderpsychologe evalueert deze brochures regelmatig. (SP)

Medewerkers •

Medisch gezien is er één diensthoofd en 7 andere artsen die instaan voor de permanentie op de dienst. Het diensthoofd en 3 anderen doen de dagdagelijkse permanentie, dit wil zeggen dat ze 1 week op 4 de ganse week tijdens de dag aanwezig zijn. In het kader van patiëntenopvolging en continuïteit van zorg kan dit gewaardeerd worden. (SP) De arts van wacht heeft een eigen kamer op de afdeling zelf.


103 •

De verpleegkundige equipe bestaat uit 1 hoofdverpleegkundige, 13.2 VTE gegradueerde verpleegkundigen met BBT, 4,3 VTE gegradueerde verpleegkundigen zonder BBT (2 personen in opleiding) en 1 pediatrische verpleegkundige. Met deze bestaffing (sinds 01/07/2009) kan men een permanentie waarmaken van 3 verpleegkundigen 24u/24. Daarnaast is er tijdens de week gedurende de dag ook nog 1 dagdienst aanwezig (hoofdverpleegkundige of andere verantwoordelijke). Deze bestaffing laat dan ook toe om een verdere functiedifferentiatie door te voeren en clinical nursing specialists wat ruimte te geven om hun specifieke opdrachten verder uit te werken. Momenteel is er één vacature op de afdeling. Hiervoor is er een interne kandidaat. Het peilen naar motivatie, beweegredenen, verwachtingen, doelstellingen, loopbaanplanning, intenties naar de toekomst en het huidige functioneren van de kandidaat zijn normale items binnen een goed personeelsbeleid. (AV) De mogelijkheid om de kandidaat te laten proefdraaien op de dienst is pluspunt. (SP) De afdeling heeft tevens 2 vaste kinesisten die dagelijks op dienst komen; daarnaast kan men ook beroep doen op een logopedist op vraag. (AV)

•

De verdeling van patiënten over de aanwezige verpleegkundigen gebeurt effectief op basis van zorgzwaarte en eigen ervaring en kennis/kunde. Dit onafhankelijk van waar de patiënt gelegen is op de afdeling (dus geen zoneverpleging). (SP)

•

De jonge personeelsgroep heeft vanuit zijn recente opleiding heel wat nieuwe inzichten verworven. Dit resulteerde in een aantal kwaliteitsbevorderende projecten. (SP) o Zo heeft men heel wat stappen doorlopen binnen een project omtrent VAP (Ventilator Associated Pneumonia) en werd geconcludeerd dat men zeer moeilijk tot goede metingen kwam. Vanaf maart 2010 stapt men in de ‘Nationale Surveillance van Nosocomiale infecties in Intensieve Zorgen’. o Daarnaast is men in 2009 gestart met een eigen studie ‘integratie van de patiëntenmening in het toekomstig comfortbeleid op intensieve zorgen’. Deze studie is er gekomen omdat men wil streven naar een betere kwaliteit op de eigen afdeling. Een betere kwaliteit vanuit de bevindingen van de patiënt, waarbij alle medewerkers streven naar een beter comfort tijdens een verblijf op de afdeling. o Indien men in de toekomst wil (ver)bouwen, gaan de resultaten van deze studie zeker een meerwaarde hebben. (Aanb)

•

Het verpleegkundige team is een jong team. Er is in het verleden verloop geweest van personeelsleden. Uit exitgesprekken blijkt dat dit niets te maken heeft met een negatief gevoel maar steeds in het kader van promotie (3 personen > hoofdverpleegkundige) en interne mutatie (spoedgevallen). Het blijft dan ook belangrijk om aandacht te blijven besteden aan de competenties van het team. Men heeft momenteel voldoende competenties bij de medewerkers; men zal de retentie moeten blijven bewaken. (Aanb)

•

Het toezicht op patiënten met verhoogd zorgprofiel is niet steeds kwalitatief gegarandeerd. In sommige gevallen gebeurt dit toezicht door personeelsleden die niet specifiek opgeleid zijn om toezicht te houden op patiënten met een verhoogd zorgprofiel, mogelijks is de patiëntveiligheid dan onvoldoende gegarandeerd. (TK) o Als er een overbezetting is op IZA, opteert men voor de mogelijkheid om een extra bed te openen op de recovery van het operatiekwartier. Tijdens de nachtdienst is het dan de wachtdienst van het operatiekwartier die hiervoor wordt opgeroepen.


104 o Op de verpleegafdeling 2A (cardiologie) heeft men 6 bedden met individuele monitoring bedside gekoppeld aan een centrale monitoring in de verpleegpost. Naast deze 6 bedden kan men nog 8 patiënten via telemetrie volgen (deze moeten niet noodzakelijk op de eigen afdeling opgenomen zijn). Tijdens de nacht is er op deze afdeling één verpleegkundige voorzien. Een basispermanentie van één verpleegkundige voor een verpleegafdeling met 24 bedden, waarvan 6 patiënten met verhoogd zorgprofiel, lijkt vanuit het oogpunt patiëntveiligheid onvoldoende. o Op de verpleegafdeling 1A (neurologie en gastro-enterologie) gebeurt monitoring van 2 CVA-patiënten. Deze patiënten hebben een verhoogd zorgprofiel en dienen als midcarepatiënten beschouwd te worden. Gemiddeld 1 week per maand verblijven hier ook telemetrie-patiënten wanneer er geen plaats meer is op CCU. Tijdens de nacht is op de afdeling 1A een permanentie van één verpleegkundige voorzien. De omloopverpleegkundige heeft de afdeling 1A als uitvalsbasis. Deze omloopverpleegkundige gaat tijdens de nacht systematisch op andere afdelingen helpen. Een basispermanentie van één verpleegkundige voor een verpleegafdeling met 30 bedden waarvan 2 midcare patiënten lijkt vanuit het oogpunt patiëntveiligheid onvoldoende.

•

Het vormingsbeleid is er op gericht om de deskundigheid van de medewerkers te bevorderen door zeer gerichte bijscholing intra- en extramuros. (SP)

Processen •

Voor elke patiënt gebeurt er wekelijks een multidisciplinair overleg, dit op een vast moment (donderdag om 12u). Op dit overleg zijn aanwezig: de artsen (geneesheer-diensthoofd, behandelende artsen en andere artsen), de hoofdverpleegkundige, verantwoordelijk verpleegkundige, kinesist, sociale dienst, bacterioloog, psycholoog, … Van elk overleg is er een schriftelijke neerslag te vinden in het patiëntendossier. (SP)

•

De functie beschikt over een huishoudelijk reglement waarin heel wat aspecten aan bod komen, o.a. medische organisatie, verpleegkundige bestaffing, multidisciplinair overleg, infectiebeleid, zaalrondes, … Deze tekst is vrij ruim beschreven en kan dan ook, samen met het opname- en ontslagbeleid een houvast betekenen. De tekst opname- en ontslagbeleid IZA bespreekt de indicaties, patiëntenprofiel, ontslagcriteria, contra-indicaties, complicaties en overbezetting. Deze zou eventueel kunnen opgenomen worden binnen het huishoudelijk reglement. (AV)

Resultaten •

In het jaar 2008 was er een bezettingspercentage van 82%. In 2008 was er een lichte daling van het aantal opnames maar een stijging van de gemiddelde ligduur. Ook de zorgzwaarte is licht toegenomen. (AV)

•

Om objectieve cijfers te hebben zal men bepaalde gegevens moeten registreren. Zo beschrijft men binnen zijn eigen SWOT-analyse de mogelijks noodzakelijke uitbreiding van zijn capaciteit. Dit is


105 ingegeven op basis van een buikgevoel. Men kan hiervoor geen concrete cijfers voorleggen. (Aanb)


106

12 Zorg voor geriatrische patiënten Situering •

Het zorgprogramma geriatrie binnen het AZ Sint-Jan Brugge – Oostende omvat de volgende deelaspecten: o Geriatrische consultaties worden multidisciplinair georganiseerd op campi St Jan en SFX. Op campus Oostende worden geriatrische consulten door de geriater opgenomen en kan deze ad hoc paramedici in consult vragen. o Er zijn twee geriatrische dagziekenhuizen. Het beperkte dagziekenhuis op campus SJ is open van maandag tot donderdag en biedt een diagnostisch en therapeutisch aanbod. Er zijn samen 4 posities. Het sterk uitgebouwde dagziekenhuis op campus SFX is open van maandag tot vrijdag en richt zich op de revalidatiepatiënten. Er zijn 24 posities. o De dienst geriatrie beschikt in totaal over 204 erkende bedden geriatrie (84 campus St Jan, 60 bedden campus SFX en 60 bedden campus Henri Serruys in Oostende). 193 van de 204 bedden staan opgesteld over 7 geriatrische afdelingen: verpleegeenheid 205 (St Jan Brugge) telt 23 bedden, is een (gesloten) afdeling acute geriatrie. verpleegeenheid 215 (St Jan Brugge) telt 27 bedden en is een (gesloten) afdeling acute geriatrie. verpleegeenheid 225 (St Jan Brugge) telt 27 bedden en is een (gesloten) afdeling psychogeriatrie (dementie). verpleegeenheid 195 (SFX Brugge) telt 28 bedden en is een (deels gesloten) afdeling gerontopsychiatrie. Verpleegeenheid 196 (SFX Brugge) telt 28 bedden en is een (open) afdeling subacute geriatrie. Verpleegeenheid G2 (Henri Serruys Oostende) telt 30 bedden en is een (open afdeling die kan afgesloten worden) afdeling orthogeriatrie. Verpleegeenheid G3 (Henri Serruys Oostende) telt 30 bedden en is een (open afdeling die kan afgesloten worden) afdeling acute geriatrie. o De interne liaison is actief en referentieverpleegkundigen zijn aangeduid. o Externe liaison is opgestart. Het geheel van de onderdelen van het zorgprogramma wordt aangeboden op campus St. Jan in Brugge.

•

Tijdens de audit werd het zorgprogramma geriatrie beoordeeld op de drie campi. o In St. Jan Brugge werd gesproken met het medisch diensthoofd geriatrie Brugge, de hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma Brugge (tevens verpleegkundige coördinator dagziekenhuis en interne liaison geriatrie), de ontslagmanager en de hoofdverpleegkundigen van VE 225 en VE 205.


107 o In SFX Brugge werd gesproken met de hoofdverpleegkundigen van VE 195 en VE 196. o In Oostende werd gesproken met het medisch diensthoofd dienst geriatrie Oostende, de coördinator van het zorgprogramma voor de campus Oostende (tevens hoofdverpleegkundige G2) en de hoofdverpleegkundige van VE G3. Bij het bezoek aan hospitalisatieafdelingen en spoed was de opvang van geriatrische patiënten een aandachtspunt.


Het opstellen van een missie, visie en doelstellingen gebeurde in (intensief) overleg met de drie campussen (St. Jan Brugge , SFX Brugge en Henri Serruys Oostende). (SP) Het geriatrisch handboek is nog niet als dusdanig uitgeschreven, maar kan wel teruggevonden worden in diverse losse elementen. (AV) Beleidsnota’s werden recent uitgeschreven en er werd een algemene folder over het zorgprogramma ontwikkeld waarin het zorgconcept en de praktische organisatie van de deelaspecten van het zorgprogramma op de campi Brugge duidelijk opgenomen zijn. (SP) Het afgewerkte handboek zal in de toekomst te vinden zijn op intranet en men plant het initiatief om dezelfde informatie op het internet beschikbaar te stellen voor verwijzers, patiënten en familie. (Aanb)

•

Naast de algemene, gezamenlijke doelstellingen, zijn er ook doelstellingen per afdeling geformuleerd, maar deze zijn niet onderling gekend en op elkaar afgestemd. (TK)

•

Het gezamenlijk overleg is na het opstellen van de missie en de visie stilgevallen. Momenteel beperkt het contact tussen Brugge en Oostende zich tot gezamenlijke bijscholingen, gegeven door de hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma. (AV)

•

Het zorgconcept is per regio (Brugge / Oostende) verschillend ingevuld. o Het zorgconcept voor de campi te Brugge legt de focus op een zorg afgestemd op de noden van de patiënt en kwaliteit van leven. Men wil hierbij werken volgens de richtlijnen voor “good clinical practices”. (AV) o Het zorgconcept op de campus Oostende beoogt zelfredzaamheid en snelle terugkeer naar huis. (AV) Op beide locaties is er aandacht voor multidisciplinair werking met screening naar specifieke geriatrische problemen (valrisico, malnutritie, cognitieve stoornissen, mobiliteit,…), zowel bij patiënten op de geriatrische afdelingen als bij patiënten die gevolgd worden door het interne liaisonteam. (SP) Op die manier wil men in de toekomst komen tot een individueel zorgplan dat multidisciplinair en transmuraal uitvoering kent. (AV)

•

Er zijn binnen het zorgprogramma zes geriaters tewerkgesteld, waarvan er 5 actief zijn op de campi in Brugge en 1 geriater verantwoordelijk is voor de campus Oostende. Er is geen uitwisseling onderling. (AV) Er is één overkoepelend hoofdverpleegkundige voor het zorgprogramma op papier. In praktijk zijn er twee verantwoordelijke coördinators actief (1 voor de campi te Brugge en 1 voor de campus Oostende.) Er is binnen het zorgprogramma geriatrie 1 VTE voorzien voor de functie van ontslagmanager, verdeeld over 2 personen, waarvan er iemand instaat voor de campi in Brugge en iemand voor de campus in Oostende. Zij hebben onderling geen overleg. (TK)


108 •

De werking van de IL is verschillend georganiseerd op de campi Brugge en de campus Oostende. (AV)

Brugge •

Beleid en strategie De bekendmaking van het zorgconcept en de deelaspecten van het zorgprogramma gebeurde via verschillende kanalen: (AV) o De bekendmaking naar verwijzers gebeurde via de medische diensthoofdenvergadering, overleg met CRA’s, minisymposia voor huisartsen … o Voor verplegend en verzorgend personeel werd er via de hoofdverpleegkundigen op de plenaire vergadering (Brugge) of via de werkvergaderingen (Oostende) uitleg gegeven. o Tijdens de openbedrijvendag en de week van de oudere zorgvrager werd het zorgprogramma geriatrie extra in de aandacht gebracht in Brugge. (SP) o Patiënten en familie worden geïnformeerd via tal van folders. We bevelen aan om de verschillende aspecten van het geriatrisch zorgconcept te integreren in brochures voor de geriatrische afdelingen. (Aanb)

•

Volgens de nieuwe visie onderscheidt men binnen de patiëntengroep “geriatrische patiënt” 6 probleemgebieden. Aangezien er binnen de dienst geriatrie gestreefd wordt naar een holistische aanpak, zal dit in praktijk bij de individuele patiënt vertaald worden naar een hoofddiagnose en diverse nevendiagnoses. Op basis hiervan is de differentiatie tussen de verschillende afdelingen uitgewerkt. (AV)

•

De afdelingen acute ouderenpsychiatrie (VE195) op campus SFX en de afdeling psychogeriatrie (VE225) op campus Sint-Jan zijn sinds 2000 een joint venture tussen de geriaters en psychiaters. De afdeling gerontopsychiatrie (VE 195 SFX) biedt een duidelijke meerwaarde voor de beoogde patiëntengroep. (SP) Beleidsmatig valt deze afdeling binnen de dienst psychiatrie. (AV) De dienst telt 28 G bedden waar patiënten met psychiatrische of psychosociale problemen opgenomen kunnen worden. o De verantwoordelijke arts is een psychiater, die in samenwerking met de geriater de behandeling van de patiënten op zich neemt. Hiervoor hebben beide artsen een dagelijkse zaalronde op de afdeling. Ontslagbrieven worden gezamenlijk opgesteld. (SP) Het frequente overleg is eerder informeel. (AV) De geriater is niet aanwezig op de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen op de afdelingen. (TK) We bevelen aan om de patiëntenbesprekingen door beide artsen te laten bijwonen. (Aanb) o Er is een grote expertise aanwezig binnen het team en er is veel aandacht voor vorming. Het team van verpleegkundigen is samengesteld uit (overwegend) ziekenhuisverpleegkundigen, psychiatrische verpleegkundigen en geriatrische verpleegkundigen. Patiëntentoewijzing gebeurt aan een groep van verpleegkundigen, enerzijds om de brede noodzakelijke expertise te verenigen en van elkaar te leren, anderzijds om de continuïteit van zorg te garanderen. Alle verpleegkundigen (en assistenten) krijgen de kans om een therapeutische opleiding van 3 jaar te volgen (systeem theoretisch denken). Zes verpleegkundigen volgden een specifieke opleiding rond omgaan met rouw. Er worden middagvormingen georganiseerd rond geriatrische en psychiatrische problematiek / aanpak. Elke dinsdag is er een multidisciplinaire


109

o

o

o o o

o

o

intervisie waar casussen en bedside ervaringen besproken worden. De psychiater, psychologe of hoofdverpleegkundige treedt op als moderator. Er is een sterk multidisciplinaire werking op de afdeling die ondersteund wordt door het elektronisch dossier. Bij elke patiënt wordt een multidisciplinaire anamnese afgenomen. Patiënten worden wekelijks breed multidisciplinair besproken (behandelend arts, GSO, hoofdverpleegkundige, team verpleegkundigen, ontslagmanager, ergotherapeut, klinisch psycholoog en ziekenhuispastor). Er is in de loop van de jaren een expertise opgebouwd rond het vroegtijdig dedecteren van delier, wat vroeger breed gedeeld werd met de andere afdelingen door middel van een multidisciplinair delierteam. We bevelen aan om na te gaan of de huidige delierverpleegkundige opnieuw kan ingeschakeld worden in een multidisciplinaire werking. Men slaagt erin om een fixatiearm beleid te voeren. Er zijn duidelijke opnamecriteria opgesteld. Er is een breed therapeutisch aanbod. Men differentieert naar twee programma’s naargelang de cognitieve mogelijkheden. Daarnaast is er de mogelijkheid tot therapie à la carte waarbij patiënten sessies vanuit de beide programma’s volgen. Het aanbod bestaat uit individuele therapie door de psychologe, groepstherapie door de psychologe, een gespreksgroep “omgaan met rouw” door verpleegkundigen, de individuele en groepstherapie door de ergotherapeute en de bewegingstherapie door de kinesist waar vooral een body mind connectie gestimuleerd wordt. Er is aandacht voor familiewerking. Elke familie wordt in de eerste week na opname en voor ontslag gezien door de arts. Daarnaast zijn er nog tal van informele contacten op initiatief van het team. Gezien het aandeel van de patiënten met middelenmisbruik de laatste jaren toeneemt, wil men in de toekomst onderzoeken of de mogelijkheid bestaat voor het opstarten van een familiegroep. Er is een samenwerking met het gerontopsychiatrisch dagcentrum om de overstap naar de thuissituatie te begeleiden.

De afdeling psychogeriatrie (VE 225 op campus Sint-Jan) werd specifieke gedefinieerd voor de geriatrische patiënten met dementie. De afdeling telt 27 G bedden. Naast een aantal sterke punten, is er heel wat ruimte voor verbetering om het beleid rond de doelgroep uit te werken. o De infrastructuur is aangepast aan de doelgroep. De afdeling kan afgesloten worden als preventie van wegloopgedrag. De indeling van een gang rond een centraal blok waardoor er doorloopmogelijkheid gecreëerd wordt, kan onrust verminderen. (SP) o Het team is samengesteld uit psychiatrische verpleegkundigen en verpleegkundigen met ervaring op een geriatrische afdeling. (SP) o Er is aandacht voor het informeren van de familie. De arts voorziet 2 halve dagen per week om de familie te woord te staan. (SP) o Men slaagt er in om 90 % van de doelgroep samen te laten eten en dagkledij te laten dragen. (SP) o Alle patiënten hebben een DNR code twee. Dit is een beslissing die door de arts gemaakt wordt en individueel uitgewerkt en gedocumenteerd wordt in het dossier. Men bespreekt dit niet systematisch met de familie. (TK) o De werking is onvoldoende multidisciplinair. (TK) Verpleegkundigen hebben geen zicht op observaties vanuit andere disciplines doordat kine, ergo en sociale dienst niet systematisch noteren in het CPD. Het aanbod van ergotherapie is uitgebreid (ADL, relaxatie...), maar niet specifiek aangepast aan de doelgroep. Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

110 Er is onvoldoende ondersteuning van psychologen op de afdeling. o Gemiddeld de helft tot ¾ van de patiënten die op de afdeling verblijven worden ’s nachts gefixeerd (voornaamste reden is onrust en dwalen). (TK) Op moment van de audit werden 11 van de 26 patiënten gefixeerd tijdens de nacht. Ook overdag wordt veel gefixeerd. De reden voor fixatie is dan hoofdzakelijk valpreventie. (TK) Er wordt niet systematisch gescreend op valrisico en er worden geen individuele preventieplannen opgesteld. o Om snel een overzicht te hebben, wordt er aan het bed van de patiënt een “reminder” gehangen met gegevens over fixatie, incontinentiemateriaal, positionering. Dit kan de privacy van de patiënt onvoldoende garanderen. (TK) •

Er is intramuraal veel aandacht voor overleg. (SP) o De geriaters, hoofdverpleegkundige en de verantwoordelijken voor ergo en kine overleggen zeswekelijks beleidsmatig. o Maandelijks komt de “G5” samen. Hierin zetelen de geriaters die werkzaam zijn binnen de campi van Brugge en de hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma geriatrie (coördinator voor campi Brugge). o Hoofdverpleegkundigen van de geriatrische afdelingen overleggen maandelijks.

•

Er is te weinig aandacht voor overleg met externe partners. (TK) Niettegenstaande goede initiatieven (overleg van de geriaters met de CRA’s van de OCMW rustoorden inzake opnameproblematiek, tweejaarlijks overleg met SEL, en wekelijks patiëntgebonden contacten met thuiszorgdiensten) zijn niet alle mogelijkheden optimaal benut. Het overleg met de OCMW rustoorden (bv. over patiënten die wachten op plaatsing of andere knelpunten) dat vroeger 6 maandelijks plaatsvond, is het laatste jaar niet doorgegaan. Er is geen structureel overleg met de privé rustoorden en de dagcentra in de regio.

Middelen •

De geriatrische afdelingen hebben volgende architecturale tekortkomingen: o De gangen van de meeste afdelingen ogen niet huiselijk en gezellig en zijn eerder rommelig door de aanwezigheid van de vele karren en materialen. (TK) De gang op VE 195 SFX was vrij van alle karren en dit creëerde een rustige omgeving. (SP) o Spiegels zijn niet steeds aangepast voor rolstoelgebruikers. (NC) o Er is geen onderzoekskamer op de dienst aanwezig (VE 196 SFX, VE 205 en 225 SintJan). (NC) o De inloopdouches, die tussen de kamers in geïnstalleerd werden op VE 225 Sint-Jan, worden niet steeds als dusdanig gebruikt en worden ook gebruikt als bergruimte. (TK) o Er zijn niet op alle afdelingen rustplaatsen in de gang (VE 225 Sint-Jan). (NC) o Sommige kamers op VE 196 SFX zijn niet bereikbaar met de tillift. (TK) o Alle afdelingen beschikken over een eigen kine- en ergozaal op of kortbij de afdeling. Op VE 196 moet het looprek wegens plaatsgebrek echter op de gang worden geplaatst. (TK) o In de sanitaire cel van de patiëntenkamers is geen oproepsysteem bereikbaar voor een patiënt die zich aan de wastafel bevindt. (NC) o Het is niet duidelijk of het glas op VE 225 veiligheidsglas is.


111 •

Het (elektronisch) dossier ondersteunt momenteel de multidisciplinaire werking niet. (TK) Het medische luik zit in Meddos®. Paramedici noteren wel in het CPD maar hebben daarnaast een eigen apart dossier. Paramedische gegevens worden niet automatisch gegenereerd in de ontslagbrief. Verpleegkundigen werken grotendeels nog met een papieren dossier. Het verslag van de multidisciplinaire patiëntenbespreking bevindt zich in het CPD. Op deze manier zijn patiëntengegevens versnipperd en heeft men niet steeds zicht op observaties van andere disciplines. Er is geen uniek multidisciplinair behandelplan en doelstellingen. (NC)

Medewerkers •

Binnen het zorgprogramma zijn 5 geriaters actief op de campi in Brugge. Er is een duidelijke taakverdeling tussen de geriaters onderling, mede op basis van de subspecialisatie. (SP) Daarnaast wordt op één afdeling de patiënten opgevolgd door een psychiater (joint unit). (AV)

•

De ontslagmanager is fulltime tewerkgesteld en werkt ook 0.5 VTE op de geriatrische afdelingen als sociaal werker. (SP)

•

De centrale aansturing van de paramedici en de psychologen en het feit dat deze personeelsleden niet vast deel uitmaken van het team bemoeilijkt de multidisciplinaire werking. (TK) o Zo is het in praktijk niet steeds duidelijk wat hun tijdsbesteding is binnen de verschillende taakgebieden. Zo vervullen bv. de logopedist en de psycholoog enkel een consultfunctie binnen de IL en kan de multidisciplinaire werking onvoldoende uitgebouwd worden. o Logopedisten worden centraal aangestuurd vanuit campus St. Jan voor de beide campi in Brugge. (AV) Niettegenstaande logopedisten in consult gevraagd kunnen worden, is het niet mogelijk om ze in te schakelen voor dagelijkse behandelingen op vb. de geriatrische diensten en Sp dienst op campus SFX (bv. bij CVA patiënten). o Men kan op de afdeling 196 op SFX onvoldoende beroep doen op de psychologe. Zij is 9/10 van haar jobtime toegewezen aan de afdeling VE 195 en 1/10 aan de dagkliniek en moet daarenboven ook nog instaan voor de afdeling VE 196. Bij aanvraag kan het soms twee weken duren vooraleer het consult kan uitgevoerd worden. Ze wordt bijgevolg enkel in consult gevraagd voor neuropsychologische testen. De psychologe kan wegens tijdsgebrek niet aanwezig zijn op multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. Er is tijdens verlof of ziekte geen vervanging voorzien. o Voor de drie afdelingen op campus Sint-Jan is er 0.2 VTE psychologe en een psychologe die vanuit de centrale pool in consult kan worden gevraagd voorzien voor de ondersteuning van de afdelingen. Dit is te weinig om aan de nood te voldoen.

•

Niet op alle afdelingen (A, dagziekenhuizen en IZ) op campus Sint-Jan zijn referentieverpleegkundigen aangeduid. (NC)

•

Er is een normatief personeelstekort voor de IL. (NC) Men beschikt over een team van 3.45 VTE. Men dient te beschikken over 4 VTE. Er is een tekort van 0.55 VTE, zonder rekening te houden met de activiteiten op basis van het aantal opgenomen 75 plussers.

•

Er is een kwantitatief personeelstekort binnen de IL. (NC) Er is geen diëtiste en psychologe aan het team verbonden. Hierop kan enkel beroep op gedaan worden in het kader van een consult en dit wordt tijdens het gesprek aangekaart als knelpunt binnen de werking.


112

•

BBT’s zijn aangevraagd voor alle personeelsleden die hier op basis van opleiding en / of ervaring beroep kunnen op doen. (AV)

Processen •

Er is aandacht voor het informeren van de patiënten en hun familie. (SP) Er werden, naast de algemene folder, tal van aparte informatiebrochures ontwikkeld voor deelaspecten van het zorgprogramma (dagrevalidatie, val en gangkliniek, geheugenkliniek, OGZ, als ouderen rouwen …). Op VE 225 vb. is de geriater beschikbaar voor gesprekken met familie gedurende twee vaste halve dagen. Ad hoc kunnen er daarnaast ook gesprekken plaatsvinden. We bevelen aan om voor alle verblijfsafdelingen geriatrie ook afdelingsfolders te ontwikkelen, waarin de specifieke aanpak kan beschreven worden. (Aanb)

•

Het zorgconcept voor de geriatrische patiënt is nog niet volledig gerealiseerd op alle afdelingen en zeer wisselend naargelang de afdeling. Er is onvoldoende aandacht en de mogelijkheden ontbreken soms voor het optimaal organiseren van het psychosociale klimaat en revalidatiemogelijkheden. (TK) o Op sommige afdelingen slaagt men er niet in steeds in om patiënten te stimuleren tot samen eten (gemiddeld naar schatting: 25% op VE 196 ‘s middags, niemand op het moment van de audit op VE 205) o Men slaagt er op sommige afdelingen onvoldoende in om de patiënten dagkledij te laten dragen. (Naar schatting gemiddeld 40% op VE 205 Sint-Jan). Op de afdelingen VE 195 SFX en VE 225 Sint-Jan slaagt men erin om dit bij nagenoeg alle patiënten te realiseren. (SP) o Er worden op VE 215 geen socio-culturele activiteiten aangeboden. o Oriëntatietraining beperkt zich op sommige afdelingen tot een klok op de gang, een seizoensbord in de eetzaal en een klok en kalender op de kamers.

•

We bevelen aan om bij de plannen voor de renovatie / nieuwbouw na te gaan welke infrastructurele ondersteuning noodzakelijk is voor de doelgroep (vb. aandacht voor belichting, doorloopmogelijkheid voor onrustige patiënten, aanduiding lokalen en dagindeling … in het kader van revalidatiemogelijkheden vanaf dag 0, een fixatie arm beleid, valpreventie en ROT (Realiteits Oriëntatie Training)). (Aanb)

•

Het OGZ (= Ondersteuningsteam Geriatrische Zorg ) is actief op nagenoeg alle afdelingen van het ziekenhuis (niet op dialyse, IZ en dagziekenhuis). Men screent aan de hand van ISAR (vanaf score 3 als positief beschouwd en verder uitgebreid te screenen). (AV) Men maakt voor de uitgebreide screening gebruik van een uitgebreid multidisciplinair assessment tool. (SP) Op de afdeling orthopedie is er een dagelijkse aanwezigheid van de IL ter opvolging van patiënten. Op andere afdelingen kan dit patiëntgebonden georganiseerd worden (bv. bij delier). De toestemming van de behandelende arts is niet nodig voor het inschakelen van de IL. (SP)

•

Elke patiënt die gevolgd wordt door de interne liaison wordt multidisciplinair besproken. Het verslag van de patiëntenbespreking wordt genoteerd in het medisch dossier. Een kopie wordt bij het verpleegdossier gevoegd en is transparant voor de verpleegkundigen op de afdelingen. (SP)

•

Op de afdelingen geriatrie wordt elke patiënt wekelijks multidisciplinair besproken. (AV)


113

•

Het ontslagmanagement verloopt gestructureerd. (SP) o Ontslag wordt voorbereid van bij opname. o Thuisbezoeken worden wanneer nodig uitgevoerd door de ergotherapeuten en (soms) ook de sociale verpleegkundige ter voorbereiding van het ontslag. Wanneer mogelijk wordt, naast de familie, ook de patiënt hierbij betrokken. Gemiddeld gaan er jaarlijks een 20-tal door. o Volgens de noodzaak die aangevoeld wordt tijdens de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen of op vraag van de huisarts kan er bij ontslag een zorgoverleg gepland worden met thuisdiensten, huisarts, familie… Dergelijke overlegmomenten zijn belangrijk voor de continuïteit van zorg. In 2009 werden een zestal zorgoverlegmomenten gepland, waarop de huisarts maar tweemaal aanwezig was. We bevelen aan om te zoeken naar manieren om deze aanwezigheid mogelijk te maken / te stimuleren. o Ontslagdocumenten zijn multidisciplinair opgesteld en bevatten alle noodzakelijke informatie om de continuïteit te waarborgen.

Resultaten •

In 2009 waren er in het geriatrisch dagziekenhuis in totaal 4118 patiëntencontacten. (AV) Men focust op revalidatie (73% van het totale aanbod). Zowel specialisten als huisartsen kunnen een aanvraag doen tot opname in het geriatrisch dagziekenhuis. Diagnostiek (o.a. geheugenkliniek en gang en valkliniek) wordt, naast het aanbod in het dagziekenhuis, georganiseerd via de multidisciplinaire consultaties op campus Sint-Jan Brugge. (SP) De verwijzingen uit eerste lijn voor de gang en valkliniek zijn niettegenstaande de inspanningen inzake bekendheid en sensibilisatie, eerder beperkt (een tweetal per week). (AV) Er werden specifieke brochures voor patiënten en verwijzers ontwikkeld. (SP)

•

Nog niet alle 75-plussers worden gescreend op geriatrisch zorgprofiel. (NC) Er werden in 2009 van de 5498 75-plussers op niet G afdelingen 4231 gescreend met het ISAR instrument (Identification of Seniors At Risk) (78%). Daarvan werden 707 patiënten met een geriatrisch risicoprofiel weerhouden. Hiervan werden 655 patiënten opgevolgd door het interne liaisonteam. 250 patiënten werden na advies overgenomen op een geriatrische afdeling.

•

Er zijn veel samenwerkingsinitiatieven met andere disciplines binnen het ziekenhuis: (SP) o Op de drie geriatrische afdelingen op campus Sint-Jan te Brugge komt de dermatoloog wekelijks langs om patiënten op te volgen. o wekelijks is er op VE 196 SFX voor alle orthopedische patiënten een gezamenlijke zaalronde en overleg met de orthopedist, de fysiotherapeut en de kinesist die verbonden is aan de afdeling.

•

De opvang en doorstroming van geriatrische patiënten kent enkele knelpunten. (TK) o De bestaande doorstromingsproblemen zijn het laatste jaar sterk toegenomen wegens het gebrek aan beschikbare plaatsen in de rustoorden. (AV) Vooral binnen de groep van patiënten met een psychogeriatrische problematiek, is doorverwijzing moeilijk en zelfs in die mate dat bij nieuwe opnames de differentiatie tussen de afdelingen niet kan gegarandeerd worden. Heel wat dementerende patiënten liggen op andere afdelingen dan VE 225 omwille van overbezetting en lange ligduur op deze afdeling. Deze


114 afdelingen zijn infrastructureel in mindere mate aangepast voor de opvang van deze doelgroep (bv. doorloopmogelijkheid). o In praktijk wordt er regelmatig gebruik gemaakt van de optie kortverblijf in de rustoorden, waarbij de patiënten na verloop van deze periode opnieuw worden opgenomen in het ziekenhuis omdat er geen permanente plaats wordt gevonden. De mogelijkheid tot heropname in het ziekenhuis wordt vanuit de rustoorden als voorwaarde gesteld. Dit is geen patiëntvriendelijke organisatie. o Van de 144 erkende bedden staan er, naar aanleiding van kamers die na de verbouwingen een andere bestemming kregen (spreekkamer, extra salon, dagziekenhuis) momenteel maar 133 bedden opgesteld. Er zijn nochtans 149 verantwoorde bedden. De gemiddelde bedbezetting was in 2009 92%. o Adviezen van de interne liaison over doorverwijzing voor revalidatie na de acute fase (juiste patiënt op de juiste afdeling) worden door sommige disciplines / artsen niet opgevolgd. Hierdoor worden patiënten soms naar de Sp-afdeling verwezen en de dag zelf nog of binnen de eerste week getransfereerd naar de VE 196 in SFX omwille van de overwegend geriatrische problematiek. Hierbij krijgt de patiënt nodeloos twee transfers wat in kader van patiëntveiligheid niet optimaal is en daarnaast zeer patiëntonvriendelijk lijkt. •

Vanuit VE 196 SFX is er weinig vraag naar palliatieve begeleiding vanuit het PST. Men integreert heel wat comfortzorgen in de eigen werking en vraagt enkel hulp wanneer patiënt of familie nood heeft aan extra begeleiding of wanneer de begeleiding te zwaar wordt voor het eigen team. Het PST sluit waar nodig aan bij de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. Men beschikt niet over specifieke procedures voor palliatieve patiënten en is niet op de hoogte van het bestaan van dergelijke procedures bij het PST. Het palliatief team wordt steeds bijgevraagd vanaf het moment dat er wordt opgestart met een pijnpomp. (AV)

Oostende Beleid en strategie •

De bekendmaking van het zorgconcept en de deelaspecten van het zorgprogramma gebeurde via verschillende kanalen: het concept werd voorgesteld op de medische diensthoofdenvergadering, de hoofdverpleegkundigenvergadering en specifiek en uitgebreid aan de referentieverpleegkundigen. Het zorgprogramma en de afspraken met de huisartsen zijn beschreven in het samenwerkingscontract. (SP)

•

Er is een differentiatie tussen de twee afdelingen geriatrie: o De dienst orthogeriatrie (G2) werkt nauw samen met de discipline orthopedie. (SP) Patiënten die via spoed binnenkomen met een heupfractuur, worden rechtstreeks opgenomen op de afdeling geriatrie en worden opgevolgd door de geriater en één van de orthopedisten. De eerste dag post op komt de orthopedist steeds langs. Daarna wordt hij, mede door de groeiende expertise van het team, enkel geroepen bij problemen. Wekelijks is er overleg tussen de orthopedist en de geriater en worden alle orthopedische patiënten overlopen. Er is een klinisch pad uitgewerkt dat opgestart wordt op spoed. o De tweede afdeling G3 is een algemene afdeling acute geriatrie waar men preferentieel alle geriatrische patiënten met MRSA besmetting hospitaliseert om besmetting van


115 heupimplantaten op G2 te vermijden. Patiënten vanuit een thuisvervangend milieu, worden systematisch gescreend. (SP) •

Op de spoedgevallen worden 75 plussers die niet verwezen zijn, gescreend met het SEGAinstrument om na te gaan of ze een geriatrisch profiel hebben. Op deze manier wordt de opname op een interne of geriatrische afdeling objectief gedifferentieerd. (SP)

•

Er is voldoende aandacht voor overleg met externe partners in Oostende. Naast de halfjaarlijkse vergaderingen met SEL en de wekelijkse patiëntgebonden contacten met thuiszorgdiensten, is er ook een driemaandelijks overleg, georganiseerd vanuit het AZ Damiaan te Oostende , waar men aan deelneemt. Alle geriatrische diensten uit de regio, het BZIO, rustoorden en RVT’s nemen hieraan deel. (SP)

Middelen •

De geriatrische afdelingen hebben volgende architecturale tekortkomingen: o De aanwezige eet- en zitplaats is te klein op G2 en G3 en biedt geen plaats aan alle patiënten. (TK) Momenteel is er plaats voor 20 patiënten per afdeling. o De gangen van de meeste afdelingen ogen niet huiselijk en gezellig en zijn eerder rommelig door de aanwezigheid van de vele karren en materialen. (TK) o Niet alle ramen op de geriatrieafdelingen zijn beveiligd. (TK) Op moment van de audit kon het raam in de ergotherapieruimte op G2 volledig geopend worden. o Spiegels zijn niet steeds aangepast voor rolstoelgebruikers. (NC) o Er is geen onderzoekskamer op de diensten aanwezig. (NC) o De badkamers zijn uitgerust met een hooglaagbad, maar gelegen buiten de afdelingen o In de sanitaire cel van de patiëntenkamers is geen oproepsysteem bereikbaar voor een patiënt die zich aan de wastafel bevindt. (NC)

•

Er is geen uniek multidisciplinair behandelplan en doelstellingen. (NC)

•

Gezien gemiddeld 50 % van de doelgroep dementerende geriatrische patiënten zijn, waarvan naar schatting 15% met storend gedrag, is de nood aan een specifieke hulpverlening reëel. In het kader van verbouwing is het noodzakelijk om aanpassingen zoveel mogelijk mee te plannen (bv. doorloopmogelijkheid, oriëntatie, gebruik van kleuren, verlichting, deels afsluiten van een afdeling …). (Aanb)

Medewerkers •

Er is 1 geriater verantwoordelijk is voor de campus Oostende. (AV)

•

De coördinerend hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma op campus Henri Serruys is tevens hoofdverpleegkundige van G2. (AV)

•

De ontslagmanager, is fulltime tewerkgesteld en werkt ook 0.5 VTE op de geriatrische afdelingen als sociaal werker. (SP)


116 •

Sinds 1 februari 2010 is geen logopediste meer vast toegewezen aan de geriatrische afdelingen. (TK) De procedure tot aanwerving is lopende sinds het indienen van het ontslag van de logopediste. Ter vervanging kan men beroep doen op de centraal aangestuurde logopedisten binnen de campus, maar deze hebben geen expertise in de specifiek geriatrische problematieken en kunnen bv. niet ingezet worden bij slikstoornissen. Wegens het feit dat deze logopedisten dit bovenop hun normale takenpakket moeten doen, is een intensieve behandeling voor alle patiënten die baat zouden hebben bij logo, niet haalbaar.

•

Op de afdelingen geriatrie is de psychologe preferentieel toegewezen aan de afdelingen, maar heeft daarbuiten heel wat andere taken. We bevelen aan om na te gaan of deze manier van werken voldoende ondersteuning kan bieden aan de afdelingen. (Aanb)

•

BBT’s zijn aangevraagd voor alle personeelsleden die hier op basis van opleiding en / of ervaring beroep kunnen op doen. (AV)

Processen •

Er is aandacht voor het informeren van de patiënten en hun familie. (SP) Er is een gemeenschappelijke folder voor de twee afdelingen, met gedeeltelijk een aangepast lettertype. Door de ergotherapeuten werden tal van informatiebrochures ontwikkeld (valpreventie, ergotherapie …). Daarnaast is de geriater dagelijks beschikbaar vanaf 17u30 voor gesprekken met de familie.

•

Het zorgconcept voor de geriatrische patiënt is nog niet volledig gerealiseerd op de afdelingen. Er is onvoldoende aandacht en de mogelijkheden ontbreken soms voor het optimaal organiseren van het psychosociale klimaat en revalidatiemogelijkheden. (TK) o Op G3 kunnen patiënten wegens gebrek aan een voldoende grote eetzaal de maaltijden onvoldoende gezamenlijk gebruiken (slechts 6/30 patiënten op moment van de audit). Ook op G2 slaagt men er niet in steeds in om patiënten te stimuleren tot samen eten (gemiddeld naar schatting: een twaalftal patiënten) o Men slaagt er op sommige afdelingen onvoldoende in om de patiënten dagkledij te laten dragen. (Naar schatting gemiddeld 35 % op G2 en G3 ). o Zowel op G2 als G3 krijgen patiënten met wegloopgedrag geen dagkledij aan als preventiemaatregel. (TK) Oriëntatietraining beperkt zich niet alleen tot een klok op de gang en in de kamers, een seizoensbord in de eetzaal en een kalender op de kamers. Dagelijks wordt, onder begeleiding van de ergotherapeute, in groep de krant gelezen. Op de afdelingen hangen van alle personeelsleden foto’s uit in de gang. (SP)

•

We bevelen aan om bij de plannen voor de renovatie / nieuwbouw na te gaan welke infrastructurele ondersteuning noodzakelijk is voor de doelgroep (bv. aandacht voor belichting, doorloopmogelijkheid voor onrustige patiënten, aanduiding lokalen en dagindeling … in het kader van revalidatiemogelijkheden vanaf dag 0, een fixatie arm beleid, valpreventie en ROT (Realiteits Oriëntatie Training)). (Aanb)

•

Het GST (geriatrisch support team) is actief op alle afdelingen. Ook patiënten in het dagziekenhuis worden gescreend, maar niet verder opgevolgd. Dit zal in de toekomst verlaten worden. In de plaats hiervan kiest men voor de screening van de patiënten die binnen de zes


117 maanden heropgenomen worden omdat men daar een meerwaarde kan bieden naar ontslagregeling. Men gebruikt het GRP instrument op de afdelingen. Dagelijks gaat de IL verpleegkundige aan de hand van opnamelijsten na of de patiënten gescreend zijn. Dag 1 wordt de patiënt gezien door de ergotherapeut of de verpleegkundige en de dag nadien besproken in het team. Aan de hand daarvan worden extra consulten aangevraagd en drie dagen na het advies is er een opvolging om na te gaan of het advies opgevolgd wordt. Toestemming van de behandelende arts is niet nodig voor het inschakelen van de IL. (SP) •

Elke patiënt die gevolgd wordt door de interne liaison wordt multidisciplinair besproken. Het verslag van de patiëntenbespreking wordt genoteerd in het Meddos® (medisch dossier). Een kopie wordt bij het verpleegdossier gevoegd en is transparant voor de verpleegkundigen op de afdelingen. (SP)

•

Op de afdelingen geriatrie wordt elke patiënt wekelijks multidisciplinair besproken. (AV)

•

Het ontslagmanagement verloopt gestructureerd. (SP) o Ontslag wordt voorbereid van bij opname. o Thuisbezoeken worden wanneer nodig uitgevoerd door de ergotherapeuten en (soms) ook de sociale verpleegkundige ter voorbereiding van het ontslag. Wanneer mogelijk wordt, naast de familie, ook de patiënt hierbij betrokken. In Oostende waren er vorig jaar 20 huisbezoeken. o Volgens de noodzaak die aangevoeld wordt tijdens de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen of op vraag van de huisarts kan er bij ontslag een zorgoverleg gepland worden met thuisdiensten, huisarts, familie… Dergelijke overlegmomenten zijn belangrijk voor de continuïteit van zorg. Er ging in 2009 14 maal een zorgoverleg door waarop ook de huisarts aanwezig was. o Ontslagdocumenten zijn multidisciplinair opgesteld en bevatten alle noodzakelijke informatie om de continuïteit te waarborgen. o Er is een zorgpad “complexe zorg” in ontwikkeling. Dit wordt opgesteld door iemand van het middenkader. Voorafgaand is er een overleg geweest met de ontslagmanager, de geriater en de hoofdverpleegkundigen van de geriatrische afdelingen. Deze zijn echter bij de verdere uitwerking niet meer betrokken. (Aanb) We bevelen eveneens aan om dit in overleg met de campi in Brugge te realiseren om de werkwijzen op elkaar af te stemmen. (Aanb)

•

Bij een palliatieve patiënt op G2 die begeleid werd door het palliatief support team was geen DNR code ingevuld omdat de patiënt niet klaar was om dit te bespreken. Dit geeft aan dat een DNR beleid pas ingesteld wordt na bespreking met patiënt en familie. (SP)

Resultaten •

De gemiddelde ligduur voor Oostende is 22 dagen. (AV)

•

Er loopt een kwaliteitsproject rond valpreventie. Patiënten (75 plus) moeten in principe systematisch binnen 48 uur na opname – ook op niet geriatrische afdelingen- multidisciplinair gescreend worden op valrisico. Na registratie worden valincidenten geanalyseerd. Op niveau van de patiënt moet dit leiden tot een individueel valpreventieprogramma. Dit beleid is vorig jaar uitgeschreven op papier, maar is niet geïmplementeerd. (TK)


118 o Bij nazicht van een dossier bleek een patiënt tijdens zijn verblijf 3 maal gevallen te zijn, waarbij hij een heupfractuur opliep. Deze incidenten waren geregistreerd, maar niet besproken. Er was bij opname geen screening gebeurd. Op moment van de audit was de patiënt sinds 28/12/2009 nagenoeg ononderbroken gefixeerd. Er was geen individueel valpreventieplan opgemaakt. o Bij patiënten die wel gescreend waren, bleek het te gaan over een zeer beperkte screening die door de verpleegkundige tijdens de anamnese gebeurde en was die niet multidisciplinair gebeurd. Ook hier waren geen individuele valpreventieplannen opgesteld. Op niveau van de organisatie zijn er wel reeds initiatieven genomen als preventiemaatregelen om valincidentie te reduceren. (SP) Voorbeelden hiervan zijn: aankoop van bedden met niet volledig gesloten bedhekkens en elektrische bedden die een zeer lage stand hebben, slaapzakken als fixatiemateriaal, tweejaarlijkse bespreking van de valincidentenin overleg met de directie …. Er is een brochure in ontwikkeling om patiënten en familie te informeren wat mogelijkheden zijn om vallen te voorkomen. •

Men is gestart met het aanbieden van de broodmaaltijden in buffetvorm voor de patiënten die gezamenlijk eten gedurende één dag van de week. Dit initiatief wordt mee ondersteund door de ergotherapeuten. (AV) We bevelen aan om na te gaan in welke mate dit initiatief kan uitgebreid worden om gezamenlijk eten verder te stimuleren. (Aanb)

•

Het opsporen van malnutritie gebeurt niet systematisch op de afdelingen. (Aanb) Enkel bij patiënten waar er overduidelijk een probleem is, wordt er een consult van de diëtiste aangevraagd. Recent is men gestart met een ziekenhuisbrede werkgroep nutritie waar ook de hoofdverpleegkundige lid van is. Er is wel voorzien in een aangepast menu op de afdelingen geriatrie (moderne menusamenstellingen en voeding met gevaar op slikstoornissen worden geweerd en in overleg met de keuken vervangen). (SP)

•

Vanuit de G afdelingen is er weinig vraag naar palliatieve begeleiding vanuit het PST. Men integreert heel wat comfortzorgen in de eigen werking en vraagt enkel hulp wanneer patiënt of familie nood heeft aan extra begeleiding of wanneer de begeleiding te zwaar wordt voor het eigen team. Het PST sluit waar nodig aan bij de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. Men beschikt niet over specifieke procedures voor palliatieve patiënten en is niet op de hoogte van het bestaan van dergelijke procedures bij het PST. (AV)


119

13 Zorg bij het levenseinde Brugge Situering • Het palliatief support team is in AZ Sint-Jan Brugge bekend onder de naam PZA, palliatief zorg advies- en ondersteuningsteam. • Op campus Sint-Franciscus Xaverius is een palliatieve zorgeneenheid, PZE, met 9 bedden. Deze eenheid wordt gemeenschappelijk uitgebaat, door een associatie tussen het AZ Sint-Jan, het AZ Sint-Lucas en het netwerk palliatieve zorg Noord West-Vlaanderen.

Beleid en strategie • Enkele jaren geleden werd een gemeenschappelijke palliatieve visie uitgeschreven met verschillende ziekenhuizen in de regio. In 2009 werd de visie van het palliatief support team in AZ Sint-Jan Brugge geactualiseerd en goedgekeurd door de directie. Deze visie werd neergeschreven in een korte folder voor ziekenhuismedewerkers. In 2010 is gepland om de werking van het PZA verder toe te lichten binnen het medisch en het verpleegkundig departement. (AV) • Palliatieve zorg wordt veel breder gezien dan terminale zorg. Een vraag voor advies door het PZA kan gebeuren door alle zorgverleners, patiënten zelf en hun familie. De ontwikkeling van een levenstestament door het PZA past binnen deze visie. Het ontwikkelde document geeft een leidraad aan zorgverleners voor het voeren van een gesprek met patiënten omtrent hun wensen rond het levenseinde en is tevens een schriftelijke neerslag van deze wensen. (SP) • Er is onvoldoende overleg en afstemming tussen PZA en PZE. Twee maal per maand vergadert PZA beleidsmatig. PZE heeft zijn eigen overlegstructuren binnen de associatie: een maandelijks overleg van PZE-artsen, een driemaandelijks overleg van de palliatieve zorg artsen van het netwerk, een trimesterieel overleg van PZE-artsen met de directeurgeneraal en het associatiecomité. Niet van al deze overlegvergaderingen wordt een verslag opgemaakt. Er is geen overlegstructuur tussen PZA en PZE binnen het ziekenhuis, er is enkel overleg tussen beide via het overkoepelend netwerk. Er is op deze manier onvoldoende uitwisseling van expertise, bv. op het vlak van vorming en het gebruik van elkaars instrumenten. Er is binnen het ziekenhuis op beleidsniveau geen stuurgroep levenseinde actief. Verder is er onvoldoende afstemming qua visie tussen PZA en PZE. Er is geen gemeenschappelijke visie uitgeschreven van PZA en PZE over het levenseinde. De palliatieve zorgeneenheid heeft binnen de associatie een visie over palliatieve zorg ontwikkeld. Gezien de visieverschillen tussen beide ziekenhuizen binnen de associatie (o.a. betreffende euthanasie) is de visie van PZE niet helemaal gelijklopend met de visie van PZA. Er is in het ziekenhuis bv. een procedure euthanasie waarbij de betrokkenheid van het PZA verplicht is. Op de PZE wordt een andere euthanasieprocedure gebruikt, men heeft er een eigen stappenplan en een eigen infofolder voor patiënten over euthanasie. Volgens deze PZE-procedure is euthanasie enkel mogelijk bij Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

120 terminale patiënten. In de procedure van PZA kan euthanasie ruimer opgevat worden. Zo verschilt de informatie die patiënten krijgen over euthanasie naargelang de plaats waar ze opgenomen zijn in het ziekenhuis. (TK)

Middelen • De palliatieve zorgeneenheid is sinds een jaar gelokaliseerd op campus SFX. Voorheen was de PZE gelegen op de campus Minnewater. (AV) PZE is erg gezellig ingericht. Alle patiëntenkamers zijn eenpersoonskamers, grote en kleine. PZE heeft een logeerkamer voor familieleden die willen overnachten. Er is een terras dat toegankelijk is met bed. (SP) PZE beschikt niet over een stille ruimte of gespreksruimte. Er is geen rookruimte voorzien, patiënten roken indien zij dit wensen op de patiëntenkamers. (NC) • Op PZE gebruikt men een papieren multidisciplinair patiëntendossier. Alle disciplines noteren in dit dossier, ook de huisarts en de muziektherapeute. (SP) • Het bureel van PZA bevindt zich in een gang achter de kinderafdeling. Voor ambulante patiënten gebruikt men hier een bureel als gespreksruimte, de patiënten dienen de kinderafdeling te kruisen om hier te geraken. (TK)

Medewerkers • Het team PZA bestaat uit verschillende medewerkers (AV): o Er zijn 4 palliatieve artsen, een neuroloog, een geriater, een anesthesist-algoloog en een radiotherapeut. Zij werken volgens een rotatiesysteem en zijn elk om beurt een week verantwoordelijk voor de medische invulling van het PZA. Samen spenderen zij 0.9 VTE aan het PZA. o Er zijn 3 verpleegkundigen, samen voor 1.75 VTE. o Er is een psycholoog voor 0.3VTE ingeschakeld binnen PZA. Deze tijdsbesteding is onvoldoende voor een ziekenhuis van deze grootteorde. (NC) Er is nood aan een psycholoog met specifieke expertise voor het bijstaan van patiënten en hun familie bij het levenseinde. o Er zijn verschillende maatschappelijk werkers van op dienstniveau ingeschakeld binnen PZA, samen voor 0.3VTE. o Het PZA telt 2 vrijwilligers. Zij kunnen aanwezig zijn bij palliatieve patiënten en een luisterend oor bieden. De palliatieve zorgeneenheid heeft volgende bestaffing: (AV) o 0.6 VTE artsen o 13.6 VTE verpleegkundigen (incl. hoofdverpleegkundige), waarvan 8.8 A1verpleegkundigen en 3.8 A2-verpleegkundigen. Daarnaast is er een halftijds ziekenhuisassistent en 1.83 logistieke hulp. o Er is geen psycholoog toegewezen aan PZE. (TK) o Er is 6u/week een kinesist op de afdeling. Deze neemt wegens tijdsgebrek niet deel aan de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. (TK) o Men kan beroep doen op een diëtiste. Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049 •

121 o Er is 4u/week een muziektherapeute op de afdeling. (SP) o Er zijn 34 vrijwilligers op PZE. De vrijwilligers worden mee ingeschakeld in de zorg, ze geven bv. patiënten eten en helpen verpleegkundigen om patiënten te draaien. Verpleegkundige handelingen mogen niet gedelegeerd worden aan niet-verpleegkundigen. (NC) •

Uit de registratiegegevens inzake vorming blijkt dat een aantal personeelsleden van PZE onvoldoende vorming volgen. 9 personeelsleden volgden in 2009 minder dan één dag vorming, terwijl volgens de norm de permanente opleiding van de teamleden minstens uit 2 dagen per jaar dient te bestaan. (NC)

•

Er is een lange lijst referenten palliatieve zorg en pijn, deze bestaat zowel uit artsen als uit verpleegkundigen. (SP)

•

Er wordt jaarlijks door PZA een palliatieve vorming georganiseerd specifiek voor de ASO ’s. Het voorbije jaar was de helft van ASO ’s hierop aanwezig. (SP)

•

Er is 24u/24u een telefonisch oproepbare permanentie van palliatief artsen en palliatief verpleegkundigen voor vragen aan het PZA. Artsen en verpleegkundigen geven de voorkeur aan telefonisch advies, zo de situatie dit vereist gaat men ter plaatse bij de patiënt. Deze permanentie wordt door de verpleegkundige collega ’s op afdelingen duidelijk als een meerwaarde ervaren. De permanentie verzekert bovendien de continuïteit van zorg en is een voorbeeld van patiëntgeoriënteerde zorg. (SP) De werkbelasting van deze permanentie voor de drie verpleegkundigen is echter niet te onderschatten. Eén van de drie verpleegkundigen is de helft van het jaar 24 uur telefonisch van wacht voor PZA (op maandbasis gemiddeld 15 dagen en 2 weekends), de twee andere verpleegkundigen nemen elk een kwart van de tijd (op maandbasis 9 dagen en 1 weekend) op zich. (TK)

•

Deze equipe heeft extra nood aan zorg voor de zorgenden: (Aanb) o In het verleden was er een grote turn-over bij de verpleegkundigen van PZA. o Het PZA is betrokken bij elke euthanasievraag van een patiënt in het ziekenhuis, verder worden de zorgvragen aan het PZA complexer. o Er is nood aan een systematische en gestructureerde coaching en intervisie van de leden van het PZA.

Processen •

Het PZA ontwikkelde in 2009 het ‘zorgtraject euthanasie voor de patiënt die zijn wil kan uiten en waarbij het overlijden te verwachten is binnen afzienbare tijd’. Voorlopig wordt dit document enkel gebruikt door de leden van het PZA. In 2010 wil PZA dit zorgtraject voorstellen aan de brede groep van zorgverleners en op zoek gaan naar partners voor samenwerking in het ziekenhuis. (SP)

•

Op de PZE heeft men een uitgebreide syllabus symptoomcontrole ontwikkeld. (SP)

•

Er is geen procedure uitgeschreven i.v.m. therapeutische restricties. Er is wel een specifiek formulier in gebruik voor het noteren van codes omtrent beperking van therapie. Code 1 bestaat uit maximale zorgen, code 4 uit het stopzetten van alle therapie, ook voeding en beademing. Het


122 DNR-formulier wordt systematisch ingevuld op de intensieve zorgen en midcare afdelingen en op de geriatrische afdelingen. Er is op het formulier plaats voorzien waar de bespreking met de verpleegkundige en de arts-supervisor kan genoteerd worden. (AV) Er is op dit formulier geen plaats voorzien voor nota’s over de bespreking van therapeutische restricties met de patiënt, zijn familie en zijn huisarts. (TK) Uit meerdere gesprekken blijkt dat DNR door de meeste artsen als een strikt medische beslissing wordt gezien, die niet met patiënt, familie of huisarts wordt besproken. (NC) Op VE 225 – psychogeriatrie- op campus St. jan Brugge worden alle patiënten als DNR code 2 beschouwd. Dit staat duidelijk genoteerd in het medisch dossier, waarbij er individueel bepaald wordt welke restricties binnen code twee gelden. Uit gesprek blijkt dat dit een beslissing van de arts is. De beslissing wordt niet systematisch besproken met de patiënt en/of familie. Hoofdzakelijk wanneer er een gesprek met de familie plaatsvindt omwille van andere redenen (bv. in functie van de (slechte) toestand van de patiënt), kan dit besproken worden. (NC)

Resultaten •

In 2009 waren er in het ziekenhuis in totaal 833 overlijdens. Het PZA heeft in 2009 670 patiënten begeleid, hiervan waren er 95 patiënten ambulant. De gemiddelde duur van een begeleiding was 5.4 dagen. 228 van de begeleide patiënten werden naar huis of het rusthuis ontslagen, 76 patiënten werden getransfereerd naar de palliatieve eenheid en 305 van de begeleide patiënten overleden in het ziekenhuis. (AV)

•

Huisartsen worden sterk betrokken bij de zorg voor hun patiënten op de palliatieve zorgeneenheid. (SP) o Er is een samenwerkingsprotocol afgesloten tussen de associatie PZE en de huisartsenkring. o 1/3 huisartsen is aanwezig op de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen op PZE. o Huisartsen noteren in het patiëntendossier. o Huisbezoeken van huisartsen aan hun patiënten in de PZE worden via het ziekenhuis vergoed.

•

Er is een zeer goede registratie van de vragen m.b.t. het levenseinde die op jaarbasis gesteld worden aan PZA en de opvolging hiervan. (SP) In 2009 werden aan PZA 38 euthanasievragen gesteld en waren er 25 vragen i.v.m. levenstestament. Er werden in 2009 11 schriftelijke verzoeken voor euthanasie opgesteld, 18 levenstestamenten opgemaakt en één euthanasie uitgevoerd. In 2008 waren deze aantallen respectievelijk 12, 20 en 7. In 2009 werden er op PZE 8 palliatieve sedaties en 10 euthanasies uitgevoerd. De euthanasievragen op PZE worden niet centraal geregistreerd of meegenomen in deze registratiecijfers van PZA. (Aanb)

•

We bevelen aan om de beschikbare cijfergegevens meer te verwerken in het jaarverslag van PZA. (Aanb)

•

Er is weinig informatie voorhanden over het beleid inzake palliatieve zorgen van het ziekenhuis voor patiënten en hun familie. Het PZA wordt summier vermeld op de website, de contactgegevens hier zijn echter niet meer actueel (het telefoonnummer is veranderd, en de namen van de artsen zijn niet correct). Ook de PZE wordt slechts kort vermeld op de website van AZ Sint-Jan. In de algemene onthaalbrochure van het ziekenhuis is de informatie over palliatieve zorg erg summier. Het PZA beschikt niet over een eigen infobrochure om patiënten en hun familie voor te lichten.


123 (TK) •

Op PZE wordt zorg op maat geleverd en wordt de familie sterk betrokken. Men heeft een specifieke brochure voor kinderen met een familielid op PZE. Huisdieren mogen op bezoek komen. (SP) Advies om deze zorgvisie door te trekken in de afdelingsbrochure. Zo zou de mogelijkheid voor de familie om iets te koken op de afdeling ook kunnen vermeld worden. Het lijkt verder weinig verwelkomend om voor bezoek een kleine vergoeding voor koffie te vragen. We bevelen aan om de informatie omtrent financiële giften niet te vermelden op een eerste kennismakingsbrochure van de afdeling, maar te communiceren via een ander kanaal. (Aanb)

•

Er is een evaluatiefiche in gebruik voor een gestructureerde nabespreking van de kwaliteit van sterven door PZA samen met de zorgequipe op de afdeling waar een patiënt verbleef en overleed. (SP)


Op campus Henri Serruys is een palliatief support team actief.

•

Het ziekenhuis was in Oostende initiatiefnemer van een palliatief dagcentrum dat buiten de campus Henri Serruys gelegen is. In 2008 werd dit dagcentrum een tijdje gesloten door werkingsmoeilijkheden. Eind 2008 werd het centrum heropend vanuit een vernieuwd concept. Er werd o.a. voor een nieuwe naam gekozen, dagcentrum ‘De Kust’ of dagcentrum complementaire zorg (zonder vermelding van palliatieve in de naam om drempelverlagend te werken).


Er is op de campus in Oostende geen brede visie op het levenseinde uitgeschreven, de visie palliatieve zorg is een intern document van het palliatief support team. Er is op de campus Henri Serruys op beleidsniveau geen stuurgroep levenseinde actief. Ook het palliatief support team belegt intern geen beleidsvergaderingen. (TK)

•

Palliatieve zorg wordt breder gezien dan terminale zorg. Een vraag voor advies door het PZA kan gebeuren door alle zorgverleners, patiënten zelf en hun familie. Iedere aanvraag wordt besproken met de behandelend arts. Het PZA is betrokken bij elke euthanasievraag van een patiënt in het ziekenhuis. (AV)

•

De aanwezigheid van de leden van het palliatief support team op de afdelingen zal vanaf maart verhoogd worden door de aanwezigheid op de overlegvergaderingen van de verschillende afdelingen. (AV)

Middelen Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

124 •

Het palliatief support team gebruikt een eigen multidisciplinair elektronisch palliatief dossier. Hierin is een luik voorzien over complementaire zorg en een gedeelte voor de wensen m.b.t. de laatste levensfase. (SP) Zorgverleners op afdelingsniveau hebben echter geen toegang tot dit dossier. De verpleegkundigen van het palliatief support team noteren niet in het patiëntendossier op de verpleegafdelingen. Overdracht van informatie gebeurt er enkel mondeling. (TK) De psycholoog van het palliatief support team print de verslagen van haar gesprekken en voegt deze bij het patiëntendossier op de afdelingen. (AV)

Medewerkers •

Het palliatief support team bestaat uit: (AV) o 1 palliatief arts. De tijdsbesteding van de palliatief arts is onvoldoende, dit blijkt uit het feit dat hij slechts op de helft van de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen aanwezig is. (NC) o 0.5 VTE verpleegkundige o 0.5 VTE psycholoog o 0.8 maatschappelijk werker o 1.3 VTE moreel consulent / aalmoezenier o 1 vrijwilliger o Men kan daarnaast beroep doen op een diëtist, kinesitherapeut, ergotherapeut en logopedist van het ziekenhuis.

•

In 2008 werd een interne opleiding palliatieve zorgen voor verpleegkundigen georganiseerd. In 2010 wordt dit herhaald. Bedoeling is om per afdeling 1 à 2 verpleegkundigen specifiek bij te scholen. In mei wordt op de campus Henri Serruys een symposium palliatieve zorgen voor artsen, huisartsen en specialisten, georganiseerd. (SP)

•

Niet op alle verpleegafdelingen zijn palliatieve referentieverpleegkundigen aangesteld, bv. niet op M en IZ. (AV)

Processen •

Er is een fiche voor DNR-protocol in gebruik die toegevoegd dient te worden aan het medisch en het verpleegkundig dossier. In het patiëntendossier is ruimte voorzien voor een handtekening van de familie, wanneer deze handtekening of de DNR-fiche ontbreekt in het dossier, is de DNR-code volgens de procedure niet geldig. Bij een palliatieve patiënt op G2 die begeleid werd door het palliatief support team was geen DNR code ingevuld omdat de patiënt niet klaar was om dit te bespreken. Dit geeft aan dat een DNR beleid pas ingesteld wordt na bespreking met patiënt en familie. (SP)

•

In de euthanasierichtlijnen voor deze campus wordt gevraagd om als tweede arts steeds de palliatief arts van het palliatief support team te betrekken. Er is een checklist euthanasie opgesteld die de wettelijke voorschriften samenvat en een flowchart over de taakverdeling tussen de verschillende disciplines. (AV)


125

Resultaten •

In 2009 werden er 163 patiënten begeleid door het palliatief support team, het totaal aantal overlijdens op de campus Henri Serruys bedroeg 334. Er werden in 2009 12 euthanasie-aanvragen geformuleerd, en 10 euthanasies werden uitgevoerd. (AV)

•

Het dagcentrum bevordert de continuïteit van palliatieve zorgen na de hospitalisatiefase. (SP)

•

Het palliatief support team beschikt over een eigen infobrochure. Ook het dagcentrum heeft een eigen brochure. Het palliatief support team en het dagcentrum worden beide voorgesteld op de website van het ziekenhuis. Het palliatief support team is bezig met de ontwikkeling van een interne informatiebrochure voor de zorgequipes op afdelingsniveau. (AV) Palliatieve zorgen worden slechts summier vermeld in de algemene onthaalbrochure van de campus Henri Serruys. De contactgegevens op de website zijn aan actualisatie toe. (Aanb) In de algemene onthaalbrochure wordt vermeld dat het ziekenhuis een beleid heeft ter voorkoming van therapeutische hardnekkigheid, en dat patiënten dit reanimatieprotocol kunnen opvragen. (SP)

•

Men hanteert bv. bij COPD patiënten de BODE-index om een inschatting te maken van de kans op vroegtijdig overlijden door ademhalingsproblemen. (SP) Bij patiënten met een slechte prognose (bepaald aan de hand van de bode-index die een indicator is voor de prognose) worden comfortzorgen aangeboden. (SP) Zo heeft men een goede samenwerking met het “huis van Oostende”, waar complementaire zorg (vb. relaxatiebad, massage, …) geboden wordt voor o.a. pneumologische patiënten in een gecontroleerde setting (bv. aanwezigheid van gezondheidswerkers en mogelijkheid tot geven van zuurstof). Dit is een initiatief van het ziekenhuis, waarvoor er personeelsleden gedelegeerd worden: o.a. de psychologe en 2 verpleegkundigen (oncologische verpleegkundige en een verpleegkundige van de afdeling pneumologie). Een eerste kennismaking kan gebeuren vanuit het ziekenhuis en wordt georganiseerd tijdens de opname.

•

We bevelen aan om de registratiegegevens over palliatieve begeleidingen uit te breiden met de duur van de begeleiding en de verwijzende arts. (Aanb)


126 •

14 Milieu en hygiëne Milieuvergunningen Campus Sint-Jan Algemene vaststellingen •

De milieuvergunning voor het exploiteren van het AZ Sint-Jan campus Sint Jan werd verleend voor een termijn die eindigt op 14 juni 2027 en omvat onderstaande G-rubrieken: o Rubriek 32.8.1.3: Therapiebaden (aantal:3) o Rubriek 35: Mortuarium met plaats voor de bewaring van 10 lijken. o Rubriek 49.1: Dagziekenhuis en afdeling geriatrie. o Rubriek 49.2: Algemeen ziekenhuis met 773 bedden. o Rubriek 51.2.1: Ingeperkt gebruik van pathogene organismen, laboratorium voor activiteiten van maximaal risiconiveau 2 in het labo klinische biologie. o Rubriek 57.1.1: Helikopter land- en stijgplaats.

•

De ethyleenoxidegassterilisator van 408 liter (rubriek 16.6.1) wordt nog veelvuldig gebruikt.

•

De schadelijke, irriterende en corrosieve producten die gebruikt worden in de keuken en door de onderhoudsdiensten, worden vergund onder de rubriek 17.

•

De opslag voor gevaarlijke stoffen (rubriek 17.3.3.2) werd vergund voor 3.274 kg en de chemicaliën voor de therapiebaden (natriumhypochloriet 12 x 25 liter en zoutzuur 12 x 25 liter) vormen een belangrijk inhoudelijk deel van deze opslag.

•

De transportactiviteiten met de helikopter verlopen zonder hinder voor de omgeving. In 2009 waren er 585 helikopterbewegingen. Wij noteren een vergunde bovengrondse opslag van 18.400 liter kerosine (rubriek 17.3.5.2).

Campus Sint-Franciscus Xaverius Algemene vaststellingen •

De milieuvergunning voor het exploiteren van het AZ Sint-Jan campus Sint-Franciscus Xaverius werd verleend voor een termijn die eindigt op 11 juni 2013 en omvat onderstaande G-rubrieken: o Rubriek 35: Mortuarium o Rubriek 49.2: Algemeen ziekenhuis

•

Het mortuarium is niet meer in gebruik.


127

Aanbevelingen •

Dagziekenhuis (rubriek 49.1) kunnen bij een updating van het milieudossier toegevoegd worden.

•

De schadelijke, irriterende en corrosieve producten die gebruikt worden moeten nog opgelijst worden.

Campus Henri Serruys Algemene vaststellingen •

De milieuvergunning voor het exploiteren van het AZ Sint-Jan, campus Henri Serruys werd verleend voor een termijn die eindigt op 27 juni 2016 en omvat onderstaande G-rubrieken: o Rubriek 32.8.1.2: Whirlpool. o Rubriek 49.2: Algemeen ziekenhuis. o Rubriek 51.2.1: Ingeperkt gebruik van pathogene organismen, laboratorium voor activiteiten van maximaal risiconiveau 2 in het labo klinische biologie.

•

De gasautoclaaf van 172 liter (rubriek 16.6.1) wordt niet meer gebruikt.

•

De opslag van schadelijke, irriterende en corrosieve producten (rubriek 17.3.3.2) voor het onderhoud en de keuken en de chemicaliën voor de whirlpool overschrijdt de minimaal vergunningsplichtige hoeveelheden niet.

Aanbeveling •

Dagziekenhuis (rubriek 49.1) zal bij een updating van het milieudossier toegevoegd worden.

Verbouwingen Campus Sint-Jan en Campus Henri Serruys Algemene vaststellingen •

Wij namen kennis van uitgebreide procedures met preventieve maatregelen betreffende hygiëne en hinder bij nieuwbouw en verbouwingen.

•

De directie van het ziekenhuis sluit een schriftelijke overeenkomst af met de aannemer(s) in geval van verbouwingen die een potentiële bron kunnen vormen voor hinder aan patiënten, bezoekers, personeel en het milieu.

•

In de toekomst worden nog wijzigingen en verbouwingen gepland zoals belangrijke renovaties aan verschillende hospitalisatieafdelingen en poliklinieken.


128 •

De nieuwbouw voor het L3-labo wordt verwacht eind 2013 (campus SJ~Brugge).

Aanbevelingen •

De Vlaamse overheid moet kunnen vaststellen dat een verandering aan een vergunningspichtige inrichting van dien aard is dat zij een bijkomend risico voor de mens of een aantasting van het leefmilieu inhoudt of de bestaande hinder vergroot. Wij stellen daarom voor dat elke belangrijke wijziging aan het ziekenhuis altijd gemeld wordt aan de bevoegde overheid.

•

Gelet op het reële risico van stofhinder en van overdracht van ziektekiemen vragen wij een deskundig toezicht van de dienst ziekenhuishygiëne tijdens de verbouwingswerken.

Campus Sint-Franciscus Xaverius Algemene vaststelling •

Voor deze campus zijn er geen verbouwingen gepland.

Ziekenhuisafval Campus Sint-Jan Algemene vaststellingen •

Er bestaan gedetailleerde procedures ivm afvalsortering en –verwijdering.

•

Ordelijke sortering van de diverse afvalcomponenten.

•

Er is dagelijkse afvoer van de afval van de verpleeg- en technische afdelingen naar het containerterrein, waar afvalstoffen vóór de definitieve ophaling worden verzameld. Deze site is gelegen binnen het terrein van het ziekenhuis, op één centrale plaats, aan het zicht onttrokken en op een locatie die gemakkelijk bereikbaar is voor de interne en externe transportmiddelen.

•

De ophaling van het afval op de verschillende diensten in het ziekenhuis gebeurt door medewerkers die hiervoor een gepaste opleiding hebben genoten.

•

Naast de activiteiten van de “afvalophalers” is er ook een pneumatisch afvaltransportsysteem. Zakken vuilnis worden langs luiken, aangebracht op elke verdieping) in een stockageruimte met perscontainer gebracht. De transportlucht van het buizensysteem wordt over een luchtwasser geleid. Er staan ook geluidsdempers op de ventilatoren.

•

Er is een afzonderlijke sortering van droog organisch keukenafval. Het afval komt via trechters in een centrale tank met vacuüm terecht. Hier blijft de afval gedurende een tweetal weken. Op de installatie zijn reukfilter aangebracht.


129 •

Het lokaal voor risicohoudend medisch afval is permanent gesloten en goed verlucht. Aan de buitenzijde zijn alle vermeldingen aangebracht.

•

Er gebeurt preventieve ongediertebestrijding door een professioneel bedrijf in en rond de afvalopslagplaatsen.

Sterke Punten • De personeelsleden kunnen via duidelijke “afvalkalenders” kennis nemen van de interne instructies betreffende de verschillende afvalstromen. De afvalkalender hangt in elke spoelkamer van het beddenhuis, in poliklinieken en andere locaties waar afval wordt verzameld. Elke afdeling heeft zijn eigen specifieke kalender. De afvalkalender bevat ook de frequentie van afvalophaling in het ziekenhuis. •

De constructie van het afvalcontainerpark is zodanig uitgevoerd dat accidenteel ontsnappende vloeistoffen, morsvloeistoffen en uitlogingen op een vloer terecht komen. Deze vloer is voorzien van opvanggoten die naar één of meerdere opvangputten worden geleid worden.


Er is dagelijkse afvoer van het afval van de afdelingen naar het centrale afvalverzamelpunt. Deze is gelegen binnen het ziekenhuis, op één centrale plaats, aan het zicht onttrokken en op een plaats die gemakkelijk bereikbaar is voor afvalafhaaldiensten.

•

De transportwagens voor het afval worden regelmatig schoongemaakt na de ophaling.

•

De afdeling oncologie licht de milieu-coördinator in, als er radio-actief afval te verwachten is op campus SFX.

•

De opslagplaats is goed onderhouden.

Non-conformiteit •

Op de deur voor de opslag van het risico-houdend medisch afval is geen logo risicohoudend medisch afval.


Behalve op zon- en feestdagen is er dagelijkse afvoer van de afval van de verpleeg- en technische afdelingen naar het containerterrein. Deze site is gelegen binnen het terrein van het ziekenhuis, op één centrale plaats, aan het zicht onttrokken en op een locatie die gemakkelijk bereikbaar is voor


130 de interne en externe transportmiddelen. •

Voor de dienst OK worden dagelijks twee ophalingen voorzien.

•

De transportwagens voor het afval worden dagelijks schoongemaakt na de ophaling.

Tekortkoming •

Het afvalcontainerpark moeten verboden worden voor onbevoegden. Dit moet duidelijk aangeduid worden aan de ingang van de centrale locatie.

Aanbeveling •

Wij bevelen aan dat de personeelsleden via duidelijke affiches met gekleurde stroomdiagrammen kunnen kennis nemen van de interne instructies inzake de verschillende afvalstromen. Het principe achter de stroomdiagrammen is gebaseerd op de prioriteiten die in de wetgeving worden vastgelegd voor de verwerking van afvalstoffen en voor risico’s tijdens het transport en de manipulatie van het afval (cf. de aanbevelingen van OVAM).

Drinkwaterdistributie Campus Sint-Jan en Campus Henri Serruys Algemene vaststellingen •

Er wordt drinkwater aangeboden van het openbare waterleidingsnet (TMVW).

•

Conform het Besluit van de Vlaamse regering houdende reglementering inzake kwaliteit en levering van water bestemd voor menselijke consumptie werden er bij de laatste controle geen normoverschrijdingen genoteerd. Een ziekenhuis is een publiek gebouw categorie I.

•

Er zijn ook ten behoeve van de patiënten en de bezoekers 10 drinkwaterfonteinen van het merk “Maestro” geplaatst in het ziekenhuis. Deze toestellen zijn voorzien van een actief koolfilter om de smaak en de waterkwaliteit te verbeteren. De inhoud van het waterreservoir bedraagt 2,5 liter (campus SJ~Brugge).

Aanbevelingen •

Het drinkwater uit het openbare waterleidingnet ondergaat op de terreinen van het ziekenhuis nog een ontkalkingbehandeling. Er bestaat dus een risico op bacteriële contaminatie van het water. Daarom bevelen wij aan om dit water regelmatig te analyseren op de microbiologische kwaliteitsnormen. De monsters moeten zodanig genomen zijn dat ze representatief zijn voor de kwaliteit van het verbruikte drinkwater in het ganse ziekenhuis.


131 •

We bevelen aan om de bacteriologische kwaliteit van water verdeeld via de drinkwaterfonteinen regelmatig te evalueren en in functie van de resultaten van de bacteriologische controles de nodige onderhoudsactiviteiten (met desinfectie) uit te voeren (campus SJ).


Er wordt drinkwater aangeboden van het openbare waterleidingsnet (TMVW).

•

Er zijn 2 toevoerpunten van het leidingwater, 1 voor het ziekenhuis in het algemeen en een punt in de keuken (voor de cola-automaat en de steamers).

•

De patiënten krijgen flessenwater om te drinken, er zijn geen drinkwaterfonteinen.

•

Het water wordt ontkalkt, het systeem wordt jaarlijks gecontroleerd.

Biotechnologie en bioveiligheid Campus Sint-Jan Algemene vaststellingen •

In het labo microbiologie (L2) worden biologische agentia gemanipuleerd met als maximale risicoklasse 2.

•

Manipulatie van mycobacteriën (inzetten van primo-cultuur) vindt plaats in een apart lokaal (L2+) dat uitgerust is met een microbiologische veiligheidskast klasse II.

•

De microbiologische veiligheidskast van klasse II wordt jaarlijks gecontroleerd.

•

Positieve primo-culturen van via lucht overdraagbare pathogenen van risicoklasse 3 (vb. Mycobacterium tuberculosis) worden doorgestuurd naar L3-labo.

•

Stalen met pathogene micro-organismen worden regelmatig verstuurd naar externe laboratoria voor bijkomende analyses.

•

Het risicohoudend medisch afval wordt in gele containers gedeponeerd en afgevoerd.

•

Er wordt geen gebruik gemaakt van de autoclaaf voor de inactivatie van gecontamineerd afvalmateriaal. Wel voor sterilisatie van herbruikbare materialen en van voedingsbodems.

•

Voor de hygiënische handontsmetting wordt gebruik gemaakt van de klassieke desinfectantia en heeft het personeel de beschikking over een lavabo met niet-manuele bediening.


132 Tekortkomingen •

Er wordt meestal gebruik gemaakt van wegwerpmateriaal. Besmet herbruikbaar glaswerk wordt gedesinfecteerd in de autoclaaf alvorens het opnieuw wordt gebruikt. Een validatie van het autoclaveringsproces moet gebeuren met een bio-indicator.

•

Omdat ook het externe transport van microbiologische stalen met kiemen van risicoklasse 2 of 3 (vb. salmonella spp.) veilig moet kunnen gebeuren, dringen wij aan op het uitvoeren van een risicoanalyse op de gangbare transportcondities.

•

Door de aanwezigheid van diverse beschadigingen van de werkoppervlakken, zijn de werktafels moeilijk op een hygiënische en correcte wijze te onderhouden.

Aanbevelingen •

De arbeidsgeneeskundige dienst vormt een belangrijke schakel in de bioveiligheidsmaatregelen tussen het personeel en de buitenwereld. Er moet een intensieve betrokkenheid van de arbeidsgeneesheer aanwezig zijn met regelmatige contacten tussen de arbeidsgeneeskundige dienst en het personeel van het bacteriologisch labo.

•

De beginselen van goede microbiologische praktijk bepalen dat de blootstelling van de werkplek en het milieu aan pathogenen tot een minimum moet beperkt blijven. Dit verklaart ondermeer waarom een L2-labo een voorbehouden toegang heeft, een zelfsluitende toegangsdeur, de ramen gesloten blijven tijdens de manipulaties en het personeel een labojas draagt. Dit betekent ook dat de administratieve activiteiten fysisch moeten gescheiden zijn van het laboratorium waar de manipulaties gebeuren en dat er geen bureaus binnen het laboratorium geplaatst worden.

•

Om ongewenste contaminatie met pathogene organismen te vermijden, mogen er geen papieren documenten uitgewisseld worden tussen het L2-labo en andere administratieve kantoren.

•

Wij adviseren om de L2-laboratoria niet te gebruiken als opslagplaatsen voor goederen en materialen.


In het labo microbiologie (L2) worden biologische micro-organismen gemanipuleerd met als maximale risicoklasse 2.

•

De aanpalende laboratoriumruimten voor chemie, hematologie, serologie en/of toxicologie vallen buiten de toepassing van de regionale wetgeving betreffende ingeperkt gebruik van pathogenen.

•

Manipulatie van mycobacteriën (inzetten van primo-cultuur) vindt plaats onder de microbiologische veiligheidskast klasse II.


133 •

De microbiologische veiligheidskast van klasse II wordt jaarlijks gecontroleerd.

•

Positieve primo-culturen van via lucht overdraagbare pathogenen van risicoklasse 3 (vb. Mycobacterium tuberculosis) worden doorgestuurd naar L3-labo in Brussel.

•

Stalen met pathogene micro-organismen worden regelmatig verstuurd naar externe laboratoria voor bijkomende analyses.

•

Het risicohoudend medisch afval wordt in gele containers gedeponeerd en afgevoerd.

•

Voor de hygiënische handontsmetting wordt gebruik gemaakt van de klassieke desinfectantia en heeft het personeel de beschikking over een lavabo met niet-manuele bediening.

•

Het personeel krijgt frequent een opleiding in verband met bioveiligheidaspecten (intern en extern).

Non-conformiteit •

Er staat geen biorisicoteken op incubatoren, diepvriezers of andere toestellen die biologisch materiaal van risicoklasse 2 of hoger bevatten.

Aanbeveling •

Administratieve activiteiten moeten fysisch gescheiden zijn van het microbiologisch laboratorium waar de manipulaties gebeuren met pathogenen. Om ongewenste contaminatie met pathogene organismen te vermijden, mogen er geen papieren documenten (zoals invulformulieren) uitgewisseld worden tussen het L2-labo en andere administratieve kantoren.

Bestrijding en preventie van ongedierte Campus Sint-Jan en Campus Henri Serruys Algemene vaststellingen •

In het ziekenhuis worden de preventieve maatregelen uitgevoerd door een professioneel bedrijf voor ongediertebestrijding.

•

Het betreft maatregelen tegen knaagdieren, kruipende en vliegende insecten.

Aanbeveling Op de vier volgende locaties is het toepassen van preventieve maatregelen betreffende ongediertebestrijding aanbevolen: o centrale afvalopslagplaats (inclusief de verzamelplaats voor etensresten) o mortuarium Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

•

134 o centrale keuken o klinische laboratoria


In het ziekenhuis worden de preventieve maatregelen uitgevoerd door een professioneel bedrijf voor ongediertebestrijding. Voor de keuken gaat het over HUNT, voor de rest van het ziekenhuis is het de firma Verbeke. In de keuken wordt er aan monitoring gedaan, in de rest van het ziekenhuis niet. Er wordt behandeld indien nodig.

•

Het betreft maatregelen tegen knaagdieren, kruipende en vliegende insecten.

Opslag gevaarlijke producten Campus Sint-Jan en Campus Henri Serruys Algemene vaststellingen •

Aan de hand van de documenten die ons werden overhandigd, konden wij nagaan of de aanwezige gevaarlijke stoffen (rubriek 17 - Vlarem) overeenstemmen met de aard en de hoeveelheden, zoals ze werden opgetekend in de milieuvergunning.

•

Diverse schoonmaakproducten worden in een overdekt lokaal opgeslagen in verplaatsbare, kleine recipiënten. De vloeistoffen staan niet boven een opvangbak. Veiligheidsfiches zijn beschikbaar.

•

Voor de behandeling van het therapiebadwater worden corrosieve chemicaliën gebruikt. De volgende producten worden opgeslagen: recipiënten van 25 liter natriumhypochloriet en recipiënten van 25 liter zoutzuur. De opslag gebeurt conform de milieureglementen.

Tekortkoming •

Er moet een lijst (register) opgemaakt worden van alle gevaarlijke stoffen (irriterende, corrosieve, explosieve, oxiderende en schadelijke, Vlaremrubrieken 16 en 17) waarop vermeld staan het gebruik, de hoeveelheden en de exacte plaats waar het product is opgeslagen (campus HS~Oostende).

Aanbevelingen •

Wij adviseren om het gemiddelde verbruik van gevaarlijke stoffen per jaar en per verbruiker te registreren, op te volgen en grondig te evalueren.

•

Op een verpleegafdeling mag slechts een voorraad opgeslagen worden die nodig is voor het verbruik van 1 week.


135 •

Raadpleeg de veiligheidsfiches van de aanwezige stoffen want producten die een chemische reactie kunnen veroorzaken als ze (accidenteel) met elkaar in contact komen, moeten op een veilige afstand van elkaar opgeslagen worden.

•

Afvullen naar kleine verpakkingen moet vermeden worden.

Campus Sint-Franciscus Xaverius Algemene vaststelling •

De gevaarlijke stoffen worden opgeslagen in een veiligheidskast.

Aanbeveling •

Een lijst van alle gevaarlijke stoffen moet nog opgemaakt worden.

Mortuarium Algemene vaststellingen •

Enkel de campus Sint-Jan Brugge beschikt over een vergund mortuarium. De Vlaremnormen worden strikt nageleefd.

•

De volgende procedure wordt toegepast op alle campussen: bij overlijden van een patiënt in het ziekenhuis worden de lijken zo snel mogelijk en ten laatste binnen de 3 uur overgebracht worden naar een gekoelde rouwkamer, een afdeling anatomo–pathologie of naar een afzonderlijk en hiervoor geschikt lokaal. In dit laatste geval wordt het lijk binnen de 24 uur na het vaststellen van het overlijden overgebracht naar een externe en vergunde rouwkamer.

Therapiebad Campus Sint-Jan Algemene vaststellingen • Het gaat om therapiebaden (3). Die baden beschikken over één circulatiesysteem. • Daardoor mag de watertemperatuur 36°C bedragen. • Afwijkingen werden bekomen (Besluit van de Vlaamse minister dd.26.09.2007) voor de artikels over de maximale diepte, de temperatuur (toelating van de gezondheidsinspecteur), frequentie spoelen van de filters, circulatiesysteem en de dagtank van de chemicaliën mits het strikt naleven van een aantal voorwaarden. Non-conformiteiten • De gebruikte vaten waaruit chemicaliën worden gedoseerd, zijn geen kleine verpakkingen van maximaal 25 l per vat. • De thermometer in de zwemhal werkt niet. Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049

136 •

Het procedureboek moet bestaan uit geschreven procedures waarin de werking onder normale en onder noodomstandigheden beschreven wordt. Deze procedures moeten regelmatig worden bijgewerkt. De procedures moeten ter inzage gehouden worden van de toezichthoudende ambtenaar. Het procedureboek lag niet ter inzage.


In het ziekenhuis gebeuren tussen 55 en 60 % van alle bevallingen onderwater.

•

De whirlpool op de materniteit van campus Henri Serruys is vergund als circulatiewhirlpool. Hij wordt niet gebruikt voor de bevalling zelf maar als arbeidsbad vóór de bevalling. De bevalling zelf gebeurt in een onderwaterbevallingsbad voorzien met leeglaat na eenmalig gebruik.

•

De whirlpool is aangesloten op een bufferbak van 2x3.000 liter (=6 m³ ipv 20 m³).Hiervoor werd een afwijking verkregen bij besluit van de Vlaamse minister dd.24.03.1999 mits het naleven van een aantal voorwaarden.

•

De ontsmetting van het water gebeurt volgens het OSPA-systeem (pH-minus, pH-plus, natriumhydroxide en natronloog).

•

De waterkwaliteitsnormen worden volgens de wettelijke voorschriften gecontroleerd (zie ook onder het hoofdstuk “Legionellabeheersing”).

•

De filters worden 2x per week gespoeld.

Non-conformiteiten •

De turnover is ongeveer 20 minuten (moet 10 minuten zijn!).

•

De watertemparatuur bedraagt vaak meer dan 36°C. Hiervoor kan een afwijking gevraagd worden.

Tekortkoming •

De gebonden chloor was bij de laatste meting te hoog (0,4 mg/).

Aanbeveling •

Wij stellen voor om een in de volgende aanpassing van de milieuvergunning een wijziging door te voeren en de hot whirlpool te definiëren als ‘therapiebad’. Mits het verkrijgen van een afwijking op de temperatuur tot 36°C (toegestaan door ToVo!) voldoet dit bad aan de voorwaarden van Vlarem.


137

Legionellabeheersing Campus Henri Serruys Situering •

Sinds eind 2003 is er een beheersplan aanwezig. (AV)

•

Het ziekenhuis maakt gebruik van het Guldager-systeem. (AV) Voor het plaatsen van dergelijke toestellen wordt best een goedkeuring gevraagd aan de drinkwatermaatschappij. (Aanb)

Risicoanalyse •

Er is een uitvoerige risicoanalyse aanwezig van het volledige systeem. (AV)

•

De risicoanalyse dateert uit 2003 en werd sindsdien niet grondig herzien. Er wordt momenteel gewacht met de update aangezien er grondige wijzigingen worden uitgevoerd aan het watersysteem. Een update van de risicoanalyse moet minstens om de vijf jaar gebeuren. (NC)

•

Het watersysteem van het WZC staat in rechtstreekse verbinding met het watersysteem van het ziekenhuis. Dit moet meegenomen worden in de risicoanalyse. (NC)

•

De tandartsunits moeten opgenomen worden in de risicoanalyse. (NC)

•

Voor ingebruikname van de nieuwe installatie moet nagekeken worden of de expantievaten van het doorstroomtype zijn. (Aanb)

•

Er worden momenteel geen stalen genomen op het koude water. (TK)

Beheersplan •

Het aantal stalen moet representatief zijn met het aantal circuits binnen het ziekenhuis zodat een goed overzicht wordt geboden van het aantal legionellakiemen in het leidingnet. (TK)

•

De beheersmaatregelen moeten herzien worden aan de hand van de nieuwe situatie en de nieuwe risicoanalyse (zie boven). (NC)


138

15 Infectieziektenbeheersing Werking ziekenhuisinfectiebeheersing •

Er is een gedetailleerd en duidelijk register aanwezig waarin alle beslissingen die binnen het CZH genomen worden, geacteerd worden en als advies overgemaakt worden aan de directeur van het ziekenhuis. (SP)

•

Er is een zeer gedegen strategisch meerjarenplan opgesteld, met beleidsopties en financiële impakt beschouwingen. (SP)

•

Er is een zeer uitgebreid netwerk van hiervoor extern opgeleide referentieverpleegkundigen (57 in Brugge en 17 in Oostende) dat regelmatig bijeenkomt en de impact van de ziekenhuisinfectiebeheersing in het ziekenhuis ten goede komt. Er is ook een uitgeschreven taakomschrijving aanwezig. Hierin wordt ook vermeld hoeveel uur/maand dat de referentieverpleegkundigen beschikbaar moeten zijn om deze taak uit te voeren. Daarnaast speelt het team ziekenhuishygiëne van dit niet-universitaire ziekenhuis een rol in de externe opleiding van referentieverpleegkundigen. (SP)

•

De geplande activiteiten voor het jaar 2010 worden kort samengevat in het strategisch meerjarenbeleidplan. Echter, daarnaast wordt verwacht dat er een meer gedetailleerde jaarplanning met SMART geformuleerde doelstellingen voor het lopende jaar wordt gemaakt, teneinde op het einde van het jaar een gedegen evaluatie in het activiteitenverslag te kunnen maken. (TK)

•

Vanaf 2010 is er één comité voor ziekenhuishygiëne over alle campussen heen. Het team ZHH is al van in 2009 één team dat tweewekelijks bijeenkomt. We bevelen aan de activiteiten van het eengemaakte comité spoedig volop te integreren. (Aanb)

•

Effectieve integratie van de ziekenhuisinfectiebeheersing op de campussen te Brugge en te Oostende zullen nog een belangrijke aanpassing vergen van de informaticasystemen van beide ziekenhuizen. Een verdere informatisering van de processen van ziekenhuisinfectiebeheersing zijn noodzakelijk om effectiever en efficiënter infecties te beheersen binnen het fusieziekenhuis. (Aanb)

Procedures ziekenhuisinfectiebeheersing •

Procedures zoals deze van Clostridium, deze van screening naar MRSA,… verschillen nog tussen de twee campussen. Verdere uniformisering van de procedures vanuit het team ziekenhuisinfectiebeheersing wordt aanbevolen. (Aanb)

Van de vier verpleegkundigen die gevraagd werd naar de procedures rond handhygiëne en MRSA, waren er drie die deze niet konden terugvinden. Het intranet werd recent vernieuwd wat een aanpassing vergt van het personeel. Wie de procedure niet vond verwees ofwel naar een gele map die niet werd gevonden of zocht bij procedures waar handhygiëne niet vermeld Auditverslag AZ Sint Jan Brugge Oostende, E 049 •

139 werd bij de letter H. De ordening en de zoekfunctie van het intranet blijkt niet optimaal te zijn. Bv bij het intikken van MRSA komen alle procedures waar het woord in staan te voorschijn, maar een eenvoudiger manier om de procedure te vinden blijkt op de werkvloer vaak niet gekend te zijn. Het lijkt aangewezen om de effectieve toegankelijkheid van infectiebeheersingsprocedures via het nieuwe intranet te structureren en het gebruik te promoten. (Aanb)

Handhygiëne • In het voorjaar van 2009 hebben alle personeelsleden van de campus in Oostende een Vigigermopleiding gekregen. Vigigerm betekent een gedegen concept rond handhygiënepromotie dat reeds enkele jaren loopt en ziekenhuisbreed blijft dienst doen. (SP) • De nultolerantie ivm handen en voorarmen vrij van juwelen, schorten,… wordt niet nagekomen in Oostende. Er werden personeelsleden van andere beroepsgroepen dan de verpleegkundigen (namelijk poetspersoneel en logistiek personeel (intern vervoer) gezien met lange mouwen onder de schort, het dragen van een trouwring of uurwerk. (TK) • Op de afdeling B4 (algemene heelkunde) waren er op vrijdagnamiddag in de verpleegpost geen wegwerphanddoeken in de handdoekenrol met optisch oog aanwezig. Wel lagen er twee stoffen handdoeken naast om de handen af te drogen, wat onaanvaardbaar is. De poetsdienst zou over de handdoekenrollen en het sleuteltje ervan beschikken. (TK) •

We bevelen aan om op meer strategische plaatsen geheugensteuntjes te gebruiken om de handhygiëne te promoten zoals in de grootkeuken thv de lavabo’s, afdelingskeuken, spoelruimten,… (Aanb)

Antibioticabeleid •

De antibioticarichtlijnen zijn enkel in pdf beschikbaar via het oude intranet. Het is van belang dat de richtlijnen goed toegankelijk zijn voor alle artsen en dat zij ze vlot kunnen raadplegen. We stellen voor dat ze op een vlot raadpleegbare manier toegankelijk worden gemaakt voor de artsen. (TK)

Meldingen infectieziekten •

De meldingsplicht en de informatie hierover is een belangrijk onderdeel van infectiebeheersing, zowel in als buiten het ziekenhuis. Het is noodzakelijk dat de informatie over de procedure, de benodigde contactgegevens en de info over de te melden infectieziekten goed toegankelijk is voor alle artsen die in het ziekenhuis werken. (TK) We stellen voor een procedure op het intranet te plaatsen die duidelijke info geeft over de toepassing van de meldingsplicht, met verwijzing naar de website van Toezicht Volksgezondheid.

•

We adviseren aanvullend om in de lijst van infectieziekten naast de voorzorgsmaatregelen ook de meldingsplicht te vermelden indien van toepassing. (Aanb)


140

Vaccinatiebeleid •

De coverage van de griepvaccinatie bij personeel is ondanks de stijging naar aanleiding van de grieppandemie 2009 nog te laag. Een eerdere poging om het opting out systeem toe te passen slaagde onvoldoende. We adviseren om deze pogingen niet te onderbreken en toch verder te zoeken naar het opdrijven van de vaccinatiecoverage. Ook voor andere vaccinaties, bv pertussisvaccinatie booster bij personeel op de pediatrische afdeling, enz. kan dezelfde inspanning worden geleverd, in samenwerking met de arbeidsgeneeskundige dienst en indien aangewezen met aansturing vanuit het comité voor ziekenhuishygiëne. (Aanb)

Infectieziektebeheersing bij bouw en verbouwingen •

Er wordt gepoogd om infectieziekten ten gevolge van bouwen verbouwwerken te vermijden door het hanteren van een richtlijn, met o.a. opname in het lastenboek van de verwachtingen ten aanzien van bouwondernemers. Daarnaast zijn er bovendien ondersteunende informatieve materialen voorzien zoals een zakboekje en folders in meerdere talen om uitleg te geven aan de betrokken werknemers uit de bouw. (SP) Concrete problemen worden geagendeerd op het comité voor ziekenhuishygiëne en de interne veiligheidsdienst heeft de opdracht om toe te zien op de correcte toepassing van de maatregelen, waar nodig in overleg met het team ziekenhuisinfectiebeheersing.

•

Er zijn infrastructurele gebreken die zullen worden aangepakt bij de geplande renovatie van welbepaalde verpleegafdelingen. We bevelen aan bij de renovatie prioriteit te geven aan de afdelingen die het meest risico inhouden voor de patiëntveiligheid. (Aanb)

Voedselbereiding en –bedeling •

Het FAVV verslag van 11/2009 vermeldt een waarschuwing dat er belangrijke tekortkomingen zijn. Een aantal is al verholpen. Een belangrijke opmerking betreft de infrastructurele gebreken zoals o.a. beschadigde vloer. We adviseren de renovatie van de keuken spoedig aan te vatten en het FAVV zoals gevraagd op de hoogte te houden van de voortgang van de werkzaamheden en eventueel ondertussen gedetecteerde risico’s. Het comité ziekenhuishygiëne moet instaan voor een gedegen evaluatie en aanpak van de eventuele risico’s die bestaan in afwachting van de voltooiing van de renovatie. (TK)

•

De adviezen voor handhygiëne voor het personeel, vermeldt door de keukenverantwoordelijke (altijd handen wassen en daarna handen ontsmetten), komt niet overeen met de adviezen van het team ziekenhuishygiëne. We stelden vast dat handalcoholgel enkel staat op de plaatsen van de lavabo’s. We adviseren om in een procedure duidelijk vast te leggen hoe de handhygiëne in de keuken moet gebeuren. De Powerpoint presentatie is een goede ondersteuning voor de vormingen over deze procedure. (Aanb)

•

Op de deelnemerslijst van het keukenpersoneel aan bv. HACCP is het moeilijk na te gaan wanneer deze opleiding is gebeurd en moeilijk te zien wie wel of niet aanwezig was. We raden aan de opleidingslijsten duidelijker en transparanter te maken. (Aanb)


141 •

We adviseren om na te gaan of de handborsteltjes bij de lavabo’s geen bron van kruisbesmetting kunnen vormen, mede omdat minstens één borsteltje slechts gedeeltelijk ondergedompeld was. Bovendien moet nagegaan worden of de ontsmettingsvloeistof dagelijks vervangen wordt. (Aanb)


142 Brussel, 02/06/2010

Hoofdauditor IVA Inspectie WVG Michaëla Daelemans Auditor IVA Inspectie WVG Koenraad Fierens Auditor IVA Inspectie WVG Tom Wylin Auditor IVA Inspectie WVG Marc Nouwen Auditor IVA Inspectie WVG Nele Van Cauteren Auditor IVA Inspectie WVG Veerle Meeus Auditor IVA Inspectie WVG Tania Vandommele Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Caroline Broucke Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Frank Noorts Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Emmanuel Robesyn Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Koen Schoeters Observator IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Isabelle Bendels Observator IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Christel Bosseloo


AZ

Recommend Documents