AZ

Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35 E-mail: [email protected]

Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Toezicht Volksgezondheid Koning Albert II-laan 35, bus 33 1030 Brussel Tel. 02 553 36 71 – Fax 02 553 36 16 E-mail: [email protected]

Auditverslag AZ Monica Deurne- Antwerpen April 2010

Opdrachtnr. : 2010/005/IT/AZ en 2010/003/AZ

1

2

Inhoud Inhoud....................................................................................................................................................2 1 Inleiding...............................................................................................................................................3 2 Situering van de instelling ..................................................................................................................8 3 Leiderschap........................................................................................................................................10 4 Beleid en strategie..............................................................................................................................15 5 Middelen.............................................................................................................................................22 6 Medewerkers ......................................................................................................................................25 7 Processen............................................................................................................................................33 8 Resultaten...........................................................................................................................................52 9 Zorg voor moeder en kind ................................................................................................................................................................54 10 Zorg voor psychiatrische patiënten ................................................................................................................................................................61 11 Zorg voor chirurgische patiënten....................................................................................................64 12 Zorg voor kritieke patiënten............................................................................................................72 13 Zorg voor geriatrische patiënten.....................................................................................................85 14 Zorg bij het levenseinde...................................................................................................................95 15 Milieu en hygiëne ............................................................................................................................99

Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682

3

1 Inleiding In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens bespreken we de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten. Tenslotte worden de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag werd toegelicht en afgegeven op 30/4/2010. Er wordt een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren. Facultatief wordt de mogelijkheid van een slotbespreking geboden waar de opmerkingen die doorgegeven werden in de reactienota kunnen toegelicht worden. Deze slotbespreking werd gepland op dinsdag 30/08/2010, om 14 u in het Ellipsgebouw (Koning Albert II-laan 35 te 1030 Brussel), in het lokaal 00.02.

1.1 Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg • toetsing van de federale erkenningsnormen; • evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. • Tijdens de audit wordt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werd aan het ziekenhuis en te vinden is op volgende weblink: 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid.

1.2 Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen (AV) Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen. Sterke punten (SP) Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen (Aanb) De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682

4

Non-conformiteiten (NC) Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen (TK) Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden.

1.3 Auditproces Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van zelfevaluatie-instrumenten die door IVA Inspectie werden ontwikkeld. Het ziekenhuis heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema’s algemeen beleid, medisch beleid, verpleegkundig beleid, ethisch beleid, klachtenmanagement en patiëntenrechten, risicomanagement, centrum voor chronische nierinsufficiëntie, dagziekenhuis, apotheek, centrale sterilisatie, materniteit – N* – melkkeuken, zorgprogramma voor kinderen, zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, zorgprogramma voor oncologie, palliatieve functie, Sp-revalidatie, gespecialiseerde spoedgevallen en MUG, intensieve zorgen en operatiekwartier – recovery. Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en overlegorganen, procedures, interne reglementen en het kwaliteithandboek. Op 13/04/2010 vond aan de hand van deze zelfevaluaties een risicoanalyse plaats door het auditteam van het IVA Inspectie (“pre-audit”). De audit vond plaats op volgende data: 16/04/2010 22/04/2010 27/04/2010 30/04/2010

Audit Audit Opmaak verslag Presentatie verslag

Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende fase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige auditverslagen, uit het bij Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682

5 de overheid ingediende zorgstrategisch plan, de website van het ziekenhuis, … Er werden 60 uren interview en rondgang georganiseerd. Tijdens de interviews waren er gesprekken met 9 directieleden, 1 staflid, 12 artsen waarvan 6 medische diensthoofden, 37 verpleegkundigen waarvan 19 hoofdverpleegkundigen, 1 apotheker, 2 paramedici, 3 logistiek medewerkers, 1 vrijwilliger, 2 laboranten en 2 preventie-adviseurs. (samen 70 gesprekspartners). Volgende C- en D-verpleegafdelingen werden tijdens de audit bezocht: o 2B, 4B, 2D, 1D en 4A op campus Deurne o 2OB, 1OB en 1 NB op campus Antwerpen De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten, op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens). In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Zo worden leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het ziekenhuis in kaart gebracht. Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. De zorg voor moeder en kind, psychiatrische, chirurgische, kritieke en geriatrische patiënten komt achtereenvolgens aan bod. Heel specifiek wordt ook de zorg bij het levenseinde besproken. Bij elk zorgtraject kan u, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling), terugvinden hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten ingevuld worden voor deze doelgroep.

1.4 Samenstelling van het auditteam Michaëla Daelemans Koenraad Fierens Veerle Meeus Nele Van Cauteren Tania Vandommele Tom Wylin Inge Maes Patricia Schapmans

Hoofdauditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid Auditor IVA Z&G, Toezicht Volksgezondheid


6

1.5 Auditplan Vrijdag 16/04/10, campus Deurne Michaëla Daelemans 9 -9u30 9u30 -11u3 0

11u30 12u30 12u30 13u30 13u30 14u30 14u30 -15u

Koenraad Tom Wylin Tania Veerle Meeus Fierens Vandommele Kennismaking: toelichting bij het auditproces (hoofdauditor), Zelfevaluatie / verbetertrajecten van de kwaliteit van zorg (directie) Zorg voor Zorg voor Zorg voor Zorg voor Kraamzorg kritieke chirurgische geriatrische (M) psychiatrisch e patiënten patiënten patiënten patiënten (verpleegafde (spoed) (OK) ling) Zorg bij het Zorg voor Zorg voor Verpleegafdeli Zorg voor levenseinde kritieke chirurgische ng kinderen (verpleegafde patiënten patiënten (E, N*) ling) (IZ) (dagZH, verpleegafd Personeelsbele Zorg bij het eling) levenseinde id (Palliatieve functie) Middagmaal

Nele Van Cauteren

Medicatiebelei d

Sterilisatie

Verpleegafdeli ng

Overleg auditoren

Donderdag 22/04/10, campus Antwerpen

9 -11u

1112u 1213u 13 – 14u 14u -15u

Michaëla Koenraad Daelemans Fierens Verpleegafde Zorg voor ling kritieke patiënten (spoed) Algemeen Zorg voor beleid kritieke patiënten Medisch (IZ) beleid

Tom Wylin Zorg voor chirurgische patiënten (OK) Zorg voor chirurgische patiënten (dagziekenhuis, verpleegafdeling)

Veerle Meeus Zorg voor kinderen (dagziekenhuis)

Middagmaal Overleg auditoren


Nele Van Cauteren Kwaliteitsbeleid & patiëntveiligheid

VTO

Sterilisatie

Verpleegafdeling

Medicatiedistribut ie (verpleegafdeling)

7

TOVO Verantwoordelijken

Team ziekenhuishygiëne Rondgang grootkeuken Rondgang op verpleegafdelingen Milieuvergunningen – Verbouwingen – Afvalbeleid - Drinkwaterdistributie Bioveiligheid in het klinisch laboratorium

Datum en uur

16/04/2010 van 11:0013:00 16/04/2010 van 10:0011:00 16/04/2010 vanaf 14:00 16/04/2010 van 10:00 – 11:30 16/04/2010 van 11:30 – 13:00


Auditor

Inge Maes Inge Maes Inge Maes Patricia Schapmans Patricia Schapmans

8

2 Situering van de instelling Naam Adres Gemeente Telefoon Fax Website e-mail Erkenningsnummer

AZ Monica Florent Pauwelslei 1 2100 Deurne 03 320 50 00 03 320 56 00 www.azmonica.be [email protected] 682

Inrichtende macht Vzw Monica, Florent Pauwelslei 1, 2100 Deurne

Voorzitter van de Raad van Bestuur Dhr. Luc Van Pelt

Directiecomité Algemeen directeur Afgevaardigd bestuurder Hoofdgeneesheer Campusdirecteur Antwerpen Campusdirecteur Deurne Financieel directeur Administratief directeur Verpleegkundig directeur Technisch directeur Antwerpen Technisch directeur Deurne Directeur kwaliteitsbeleid en Revalidatie

Rosette Van Overvelt Julien Van Camp Dokter Jean - Paul Sion Dirk Van de Vyver Ann Slaets Fons Van Camp Jean-Pierre van de Sande Yves Giebens Jan Magnus Jo Claes Greet Peeters

Geschiedenis Het huidige ziekenhuis AZ Monica ontstond in twee fases. In 1998 was er een fusie tussen OLV Middelares Deurne en de Eeuwfeestkliniek in Antwerpen tot één juridische vzw, de vzw Monica. AZ Monica telt twee campussen, campus Deurne (CD) en campus Antwerpen (CA). In 2004 kwam de overname van de APRA kliniek en werden alle activiteiten van APRA geïntegreerd op de campus Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682

9 Antwerpen van AZ Monica. Het AZ Monica is erkend voor 477 bedden, onder volgende kenletters en verdeeld over de volgende campussen: Campus CD CA

C 93 73

D 79 53

G 24 30

M 25

Kinderen 19

Sp loco 81

Totaal 240 237

De campus in Antwerpen is meer georiënteerd naar geplande zorg, de campus in Deurne is meer georiënteerd op acute zorg.


10

3 Leiderschap •

Er is de laatste jaren een gebrek aan een coherente visie en leiderschap. Bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn onvoldoende duidelijk afgelijnd en op elkaar afgestemd. Informatiedoorstroming wordt niet efficiënt georganiseerd. Er is een gebrek aan samenwerking binnen en tussen de verschillende disciplines, tussen de verschillende departementen, tussen beide campussen en tussen de verschillende beleidsniveaus. Er is een gebrek aan formele afspraken en gemaakte afspraken worden onvoldoende nageleefd en opgevolgd. Sinds het vorig auditverslag werd hierdoor geen vooruitgang geboekt op het vlak van hedendaags ziekenhuismanagement, wat zich uit in een gebrek aan garanties op een kwaliteitsvolle zorg voor de patiënten. (TK)

3.1 Organisatiestructuur •

Er is een omvangrijke directie waarin alle vroegere directieleden van de ziekenhuizen voor de fusie bleven zetelen. Hiervoor werd bewust gekozen om de fusiebeweging niet te bruuskeren. (AV)

•

Op 1/1/2010 werd een nieuwe hoofdgeneesheer aangesteld, voor 0.8 VTE. Voorheen was de hoofdgeneesheer slechts deeltijds aangesteld. Naast de hoofdgeneesheer was er in het verleden een adjunct-hoofdgeneesheer, de twee hoofdgeneesheren van de ziekenhuizen van voor de fusie. In de praktijk was er een hoofdgeneesheer per campus. De hoofdgeneesheer neemt deel aan alle vergaderingen van de Raad van Bestuur, het directiecomité, het medisch zorgcomité en de medische raad. (AV)

•

Op 1/1/2010 werd een directeur kwaliteit en revalidatie aangesteld. (AV)

•

Het hoofd van het verpleegkundig departement is volgens het organogram ook paramedisch directeur. Recent is er een taakherverdeling doorgevoerd waarbij de directeur revalidatie nu instaat voor de aansturing van de ergotherapeuten en kinesisten op campus Antwerpen. (AV)

•

Ruim 12 jaar na de fusie is de integratie van de ziekenhuiswerking over de campussen heen nog niet volbracht. (TK) o Het organogram is nog sterk gericht op een campusorganisatie. Zo zijn er twee campusdirecteurs en een technisch directeur per campus. o De zorgcoördinatoren werken campusgebonden. Enkel voor spoed, IZ en oncologie is er een campusoverschrijdende werking en aansturing door een zorgcoördinator. o De beperkt bestaande overlegmomenten binnen clusters zijn momenteel campusgebonden. Vanaf mei 2010 wil men voor alle clusters een maandelijks clusteroverleg opstarten waarbij de hoofdverpleegkundigen en de zorgcoördinator aanwezig zal zijn. o Volgens de visie van het verpleegkundig departement wordt het verpleegkundig beleid geconcretiseerd in een autonome werking op beide campussen. Voorbeelden hiervan zijn de inzetbaarheid en aansturing van paramedici die verschilt op beide campussen, de inzet van interims die verschilt per campus en enkel op de campus Antwerpen wordt met aandachtsverpleegkundigen gewerkt. o In het verpleegkundig jaarverslag spreekt men van ‘mutatie naar een zusterfirma’ wanneer medewerkers transfereren naar de andere campus (men gebruikt deze term wegens het


11

o o o o o

o

•

afzonderlijke aansluitingsnummer bij het sociaal secretariaat). Op de werkvloer gebruikt men in die gevallen zelfs de uitdrukking “overgekocht door een ander ziekenhuis”. Er is geen overleg georganiseerd tussen hoofdverpleegkundigen van verpleegafdelingen met zelfde patiëntenpopulaties over de twee campussen heen. Logistieke processen zijn verschillend georganiseerd per campus. De werking van de CSA is niet uniform over de campussen heen. Er is geen samenwerking tussen de spoeddiensten van beide campussen. De organisatie van de zorg voor patiënten binnen één dienst of zorgprogramma verschilt per campus. Voorbeelden hiervan zijn het gebruik van verschillende screeningsinstrumenten bij geriatrische patiënten, de verschillende aanwezigheid van paramedici op de patiëntenbespreking van G, al of niet doorverwijzing naar het geriatrisch dagziekenhuis, … Op de werkvloer en bij sommige directieleden leeft de idee van één ziekenhuis nog niet, maar spreekt men (artsen en verpleegkundigen) nog in termen van ‘de anderen’.

De medische activiteiten in AZ Monica zijn onvoldoende gestructureerd. (NC) o Er is onvoldoende structuur en taakafbakening binnen het medisch departement. De wettelijk vereiste medische diensthoofden zijn aangesteld. Daarnaast zijn er voor een aantal disciplines coördinatoren of afdelingshoofden aangesteld (voor oftalmologie, orthopedie, MKA, geriatrie, gastro-enterologie, cardiologie en neurologie). Niet voor alle disciplines zijn er aanspreekpersonen aangeduid. Medische diensthoofden nemen hun wettelijke taken onvoldoende op (instaan voor medische organisatie van de dienst, medisch dossier, opname- en ontslagregeling kwaliteitszorg,…). (NC) o Er is onvoldoende gestructureerd overleg binnen het medisch departement. De voorbije jaren werden door de hoofdgeneesheer geen diensthoofdenvergaderingen georganiseerd. (NC) In maart 2010 werd door de nieuwe hoofdgeneesheer een eerste overlegvergadering belegd met de medische diensthoofden en afdelingshoofden. (AV) o Er zijn geen algemene afspraken vastgelegd binnen het medisch departement inzake opnamebeleid IZ, zaalrondes, multidisciplinaire patiëntenbesprekingen, opmaak van procedures en staande orders, ontslagbeleid, dossiervorming, … (TK) o De medische activiteit is onvoldoende geïntegreerd in de ziekenhuiswerking en er is onvoldoende afstemming tussen de verschillende departementen van het ziekenhuis. (TK) o Er is onvoldoende afstemming tussen het medisch departement en het verpleegkundig departement. (TK) Er zijn bv. geen medisch verantwoordelijken aangesteld per verpleegafdeling of per cluster. Op afdelingsniveau zijn er, buiten de 2 actieve colleges, geen overlegmomenten waar artsen en verpleegkundigen samen het beleid uitstippelen. Op papier zijn de medische diensthoofden verantwoordelijk voor de medische organisatie op afdelingsniveau, maar in praktijk nemen zij die taak niet op. Voor hoofdverpleegkundigen van een verpleegafdeling met verschillende patiëntendoelgroepen betekent dit dat zij met verschillende artsen dienen te overleggen om praktische afspraken te maken. Dit gebeurt enkel ad hoc, op vraag van de hoofdverpleegkundigen. o Er is geen medische toekomstvisie voor het ziekenhuis ontwikkeld. Er is geen medisch jaarverslag voor het ziekenhuis, noch zijn er medische jaarverslagen en/of beleidsplannen op dienstniveau. Een medisch investeringsbeleid op ziekenhuisniveau wordt niet gevoerd, de artsen staan zelf in voor de aankoop van medisch materiaal. Afspraken rond termijnvisie en gezamenlijke investeringen komen hierbij niet aan bod. (TK) o Er is onvoldoende betrokkenheid van de artsen bij het strategisch beleid en de toekomstvisie van het ziekenhuis. (TK) Wil men een hogere betrokkenheid en medeverantwoordelijkheid van het artsenkorps bekomen voor de organisatie en beleid van


12 de zorgverlening, dan dient de participatie van de artsen aan het inhoudelijke management van het ziekenhuis te worden geïntensifieerd. o Er is geen gestructureerde vorm van kwaliteitsbewaking, noch aandacht voor patiëntveiligheid binnen het medisch departement. (TK) •

De verpleegkundig directeur wordt bijgestaan door zeven middenkaders, samen 4,5 VTE, exclusief ziekenhuishygiënist (1 VTE) en begeleider herintreders (0.5 VTE). Vier hiervan staan in lijnfunctie (zorgcoördinators). Drie middenkaderleden nemen een staffunctie op en dragen de eindverantwoordelijkheid voor een aantal opdrachten (adviserende functie, ziekenhuishygiëne, begeleiding herintreders, MVG, pastorale dienst, …). Hiervoor werken ze samen met de zorgcoördinatoren voor de implementatie en opvolging op de werkvloer. (AV)

•

Binnen het verpleegkundig departement wordt gesproken van vier clusters, met elk een zorgcoördinator. De aansturing van de diensten gebeurt per patiëntengroep (C-D-M-E-SP-I-UOK). Het is niet duidelijk hoe de clusters samengesteld zijn. De indeling in clusters komt niet tot uiting in het organogram. (TK) Wekelijks is er overleg tussen de verpleegkundig directeur en de zorgcoördinatoren. (AV) Hoofdverpleegkundigenvergaderingen gaan zesmaandelijks door. Dit laat onvoldoende informatiedoorstroming toe. (TK) Vanaf april 2010 worden ze opnieuw driemaandelijks gepland, maar we bevelen aan om ook deze frequentie te evalueren en op te drijven indien nodig.

•

De verpleegkundige ziekenhuishygiëniste (1VTE) volgt sinds 2009 een opleiding ziekenhuishygiëne. Ze is 2 dagen op campus Deurne aanwezig, 2 dagen op campus Antwerpen en wisselt woensdagen af tussen de campussen. Daarnaast is er een arts ziekenhuishygiëne die op de campus Deurne verblijft. Op campus Antwerpen is de microbioloog eveneens aanspreekpunt voor ziekenhuishygiëne als de verpleegkundige ziekenhuishygiëniste afwezig is. (AV)

•

De ziekenhuishygiënisten nemen deel aan het Regionaal Platform ziekenhuishygiëne Antwerpen, waar ook werd meegewerkt aan de werkgroep operatiekwartier en de werkgroep internet. Daarnaast nam het team ziekenhuishygiëne deel aan de stuurgroep BCP (influenza), de coördinatiecel influenza, het medisch farmaceutisch comité en het overleg met de zorgcoördinatoren. (AV)

•

Communicatie van de directie naar de werkvloer en vice versa gebeurt via verschillende kanalen: E-mail, dienstnota’s, dagelijks afdelingsbezoek, ad hoc overleg en gestructureerd overleg. Nieuwe procedures worden verspreid naar de werkvloer via e-mail en intranet. Vanaf 2010 worden er door het algemeen beleid informatiesessies georganiseerd voor de basismedewerkers analoog aan de sessies voor kaderleden en artsen. Dit is tot nu toe eenmaal georganiseerd om de strategie van het ziekenhuis toe te lichten en cijfers terug te koppelen. Alle medewerkers werden uitgenodigd. De opkomst was zeer matig (20 %). We bevelen aan om na te gaan hoe medewerkers zich meer betrokken kunnen voelen bij het beleid. (Aanb)

3.2 Beleids- en adviesorganen • Naast het tweewekelijks directiecomité zijn er nog verschillende andere managementorganen in AZ Monica. Zo zijn er twee maal per maand vergaderingen van het medisch zorgcomité, zijn er maandelijks een vergadering van de rationalisatiecommissie en het bouwoverleg Monica, en is er Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682

13 tweewekelijks campusoverleg op elke campus. Twee maal per jaar is er overleg van de directie met de voltallige medische staf en de kaderleden. Maandelijks is er een POC. (AV) •

Men is recent gestart met de oprichting van colleges waarbij leden van de directie (algemeen directeur, voorzitter van de medische raad en verpleegkundig directeur) maandelijks beleidsmatig overleg hebben met de verantwoordelijken van de cluster (artsen, coördinator zorgprogramma, zorgcoördinator). Van de drie colleges zijn er twee actief: geriatrie en revalidatie. (SP)

• Het team ziekenhuishygiëne (ZHH) bestaat uit één verpleegkundig ziekenhuishygiëniste en één arts ziekenhuishygiëne. Van de formele overlegmomenten tussen de twee ziekenhuishygiënisten worden verslagen gemaakt. (AV) • Het comité ziekenhuishygiëne komt 4x per jaar samen onder voorzitterschap van de geneesheer ziekenhuishygiënist. (AV) Het voorbije jaar waren steeds dezelfde personen afwezig. We raden aan de samenstelling van het CZH grondig te herbekijken en de mensen die systematisch afwezig zijn te vervangen. (Aanb) • Er zijn een aantal permanente werkgroepen ziekenhuishygiëne : de werkgroep HACCP kwam 3x samen in 2009, de werkgroep sterilisatie kwam 4x samen in 2009, de werkgroep katheterzorg kwam 3x samen in 2009. (AV) • Er is een antibiotherapiebeleidsgroep (ABTBG) die bestaat uit apothekers en artsen. De artsen zijn zo verkozen dat ze verschillende disciplines vertegenwoordigen. Ook de microbioloog en de geneesheer ziekenhuishygiënist maken deel uit van de ABTBG. In 2009 kwam de ABTBG 3x samen. (AV) • De medische raad is onvoldoende actief op het vlak van kwaliteitsbevordering en medische kwaliteitsevaluatie. Uit de vergaderverslagen blijken het merendeel van de agendapunten te bestaan uit financiële aspecten. (TK) Begin 2010 werd een nieuwe medische raad verkozen. (AV) • Het ethisch comité is te weinig actief: er werden in 2009 slechts drie vergaderingen georganiseerd, de laatste jaren werden bijna uitsluitend adviezen geformuleerd omtrent studies en kwamen geen algemeen ethische vraagstukken aan bod tijdens de vergaderingen. Het ethisch comité organiseerde geen vorming binnen het ziekenhuis en er worden van op de werkvloer nagenoeg geen vragen gesteld aan het ethisch comité. Het ethisch comité maakt geen jaarverslag op waarin de werking en activiteiten worden geëvalueerd en toegelicht. Er worden enkel registratiegegevens overgemaakt via de beveiligde website van het Raadgevend Comité voor de Bio-ethiek. (TK) We adviseren om het ethische comité bekender en toegankelijker te maken op de werkvloer. Een scherpere profilering kan bijdragen aan een grotere belangstelling. Men dient verder te onderzoeken of alle beroepsgroepen (bv. verpleegkundigen, paramedici) zich in voldoende mate betrokken voelen bij het ethische discours binnen het ziekenhuis. (Aanb) Uitwerking van vorming over algemeen ethische onderwerpen is ook een taak die door het ethische comité nog dient opgenomen te worden. (TK)

3.3 Formele afspraken Bevoegdheden en taakafspraken zijn niet vastgelegd voor de verschillende management- en overlegorganen. Ook voor de verschillende directiefuncties zijn geen functieomschrijvingen Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682

•

14 opgemaakt. Men dient de taken, bevoegdheden en (eind)verantwoordelijkheden duidelijk uit te schrijven zodat er geen overlapping of lacunes zijn. (TK) • Er werden nieuwe versies opgemaakt van het medisch reglement en de financiële regeling. De nieuwe voorstellen “ medisch reglement en de financiële regeling” zijn nog niet goedgekeurd. Ondertussen gelden nog de oude teksten. (AV) • Er is een gebrek aan reglementen op dienstniveau. (TK) Sommige aspecten zijn in losse en onvolledige documenten beschreven, zonder onderlinge samenhang en formele goedkeuring.


15

4 Beleid en strategie 4.1 Beleidscyclus •

De missie en visie van AZ Monica werden opgesteld door de directie en het beheer. Deze werden in 2008 geactualiseerd. Hieraan werden strategische doelstellingen gekoppeld. Het ziekenhuis heeft een beleidsplan 2010. Dit bestaat ook voor het verpleegkundig departement en summier voor het medisch departement. Op basis van het algemeen verpleegkundig beleidsplan worden er verpleegkundige afdelingsbeleidsplannen opgemaakt. (AV) De strategische doelstellingen bleven eerder breed en vaag en werden niet vertaald naar operationele doelstellingen. Er is bovendien geen duidelijke link tussen de strategische doelstellingen van het ziekenhuis en het beleidsplan 2010. Verder is er geen onderlinge integratie en afstemming van de doelstellingen van de verschillende departementen, noch met de missie en visie of de strategische doelstellingen van het ziekenhuis. (TK) In 2009 werd er een SWOT uitgevoerd van het verpleegkundig departement. (AV) Een zelfevaluatie, SWOT of externe evaluatie van het ziekenhuis werd niet uitgevoerd in het kader van de ontwikkeling van beleid en strategie. (Aanb)

•

Het ziekenhuis heeft een algemeen jaarverslag. Sinds 2009 is er een globaal verpleegkundig jaarverslag op basis van gegevens van het algemeen verpleegkundig beleid en de afdelingsgegevens. Deze werden door de afdelingen voor de eerste maal beperkt aangeleverd via een gestandaardiseerd sjabloon en door de zorgcoördinatoren en de verpleegkundig directeur verwerkt in het globale jaarverslag. Globale doelstellingen in het kader van ‘samenwerking tussen de verpleegkundige departementen UZA-AZ Monica’ situeren zich op gebied van personeelsbeleid. Prestatie indicatoren (vb. samenstelling teams, personeelsverloop, overuren, uitzendarbeid, vorming, verbruik van steriel materiaal, scoreprofiel afdelingen,valincidenten… ) van de verpleegafdelingen werden geïntegreerd in het jaarverslag 2009. (AV) Een medisch jaarverslag werd nog nooit opgemaakt. (NC)

•

Het CZH besprak en keurde in 2009 volgende verslagen goed: algemeen strategisch plan 20082013, het jaarlijks beleidsplan 2009, het jaarlijks activiteitenverslag 2008, het jaarlijks werkingsverslag 2008 en de budgetten en kostenramingen. (AV)

•

De jaarverslagen, waaronder het verpleegkundig jaarverslag, bevatten nagenoeg geen activiteitencijfers of parameters die een beeld geven van de kwaliteit van zorg. De beperkte cijfergegevens die voorhanden zijn (bv. vallen en decubitus), blijken geen betrouwbare gegevens te zijn wegens het onvoldoende nauwkeurig registreren. We bevelen aan om jaarverslagen en beleidsplannen zoveel mogelijk multidisciplinair op te stellen (medisch-verpleegkundigparamedisch-…) en dit te onderbouwen met betrouwbaar cijfermateriaal. (Aanb) Het periodiek opvolgen en terugkoppelen van vooraf vastgelegde indicatoren (met grenswaarden/ afkapwaarden) is hiervoor noodzakelijk. Men heeft hiertoe, in samenwerking met het UZA, een aanzet genomen in 2010 door het ontwikkelen van indicatoren (KPI) die per kwartaal zullen opgevolgd worden. (AV) o Aantal valincidenten; o Nosocomiale decubitusprevalentie; o Frequentie van urineweginfecties;


16 o o o o o o o o o

o o o o o o o

Handhygiëne compliance frequentie; Frequentie niet identificeerbare patiënten; RN vacancy rate (aantal vacatures voor verpleegkundigen); RN external turnover (externe turnover van verpleegkundigen); Vorming; Absenteïsme; Kwalificatieratio; ADT-index (gestandaardiseerde meting van het volume van de patiëntenstroom in en uit de verpleegeenheid); Nursing hours per patient day (de verhouding van het totaal aantal werkuren geleverd in de zorg tijdens een dag van 24uren tot het aantal patiëntenuren dat werd gerealiseerd tijdens deze 24 uren); Overtijdratio; Uitzendarbeidratio; Roosterperformance (de verhouding tussen het aantal nog op te nemen uren op het einde van de periode tot het aantal gepresteerde uren in de periode); Ratio directe zorgvraag/zorgaanbod (de verhouding tussen het aantal uren directe zorg gerealiseerd in de verpleegeenheid en het aantal uren beschikbaar voor directe zorg); Materiaalkostratio; Ratio actueel kader/gebudgetteerd kader; Patiëntentevredenheid algemeen met een afgeleide naar verpleegkundige zorg.

• We bevelen aan om één model of “taal” te hanteren voor de opmaak van beleidsplannen en jaarverslagen. Zo worden in het verpleegkundig jaarverslag KPI of kritische performantieindicatoren vermeld, terwijl dit in geen enkel ander document wordt gebruikt. (Aanb) • De APRA kliniek gaat heel gestructureerd om met kwaliteitsgegevens. (SP) Het is door deze gestructureerde aanpak en de grondige SWOT analyses dat deze gegevens ook effectief aangewend worden in positionering en strategische en operationele oriëntatie. Er wordt gewerkt met een balanced score card, met kritische succesfactoren en prestatie indicatoren. Elk zorgtraject werkt met SWOTS, heeft een flow-chart, werkt met een cijfergedeelte en met doelstellingen. Het is belangrijk dat de gestructureerde aanpak, de grote kennis en ervaring omtrent kwaliteitsverbeterend werken in deze setting wordt overgedragen binnen het gehele AZ Monica. De reeds uitgewerkte zorgtrajecten en hun effectieve opvolgingen kunnen hierbij als stimulerende voorbeelden dienst doen. APRA revalidatie kan als voorbeeld gesteld worden van een lerende organisatie binnen AZ Monica.

4.2 Kwaliteitsbeleid en patiëntveiligheid (lerende omgeving) Situering • Recent werd een directeur kwaliteit en revalidatie aangesteld binnen AZ Monica. Voordien werd de functie van kwaliteitscoördinator uitgeoefend samen met de ombudsfunctie. Dit was vooral zo in de uitvoering van het eerste kwaliteitsdecreet. Hierna stond kwaliteit als gestructureerd thema, veel minder op de voorgrond. De functie kwaliteitscoördinator verwaterde en het kwaliteitsdenken Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682

17 was summier aanwezig. Recent wordt de noodzaak tot een gecoördineerde aanpak van kwaliteit en verbeterprojecten terug ingezien. • Een kwaliteitshandboek werd naar aanleiding van de visitatie opgemaakt en was beschikbaar de tweede auditdag. De Apra revalidatie heeft naar aanleiding van de visitatie een volledig kwaliteitshandboek opgesteld. • AZ Monica is mee ingestapt in het FOD-project rond patiëntveiligheid en heeft verschillende veiligheidscultuurmetingen (2005 en 2007) uitgevoerd. AZ Monica wil tegen 2012 een volwaardig veiligheidsmanagementsysteem ontwikkeld hebben.

Beleid en strategie • Het proces van continue verbetering (het belangrijkste kenmerk van een lerende omgeving) is onvoldoende aanwezig in de ziekenhuisorganisatie. De voorbije jaren werd geen gestructureerde aandacht gegeven aan het kwaliteitsbeleid. Er worden onvoldoende gegevens verzameld voor kwaliteitsevaluatie en de beschikbare gegevens zijn ofwel niet betrouwbaar, of worden niet gebruikt. De opmerkingen uit het vorig auditverslag werden onvoldoende opgevolgd en aangewend voor verbeterprojecten. Het vorig auditverslag werd 5 jaar geleden niet aan alle betrokkenen in het ziekenhuis verspreid. Patiëntveiligheid krijgt onvoldoende aandacht in AZ Monica. Er is onvoldoende betrokkenheid bij het kwaliteitsdenken doorheen het ziekenhuis. Indien men een cultuurwijziging wil bekomen en het kwaliteitsdenken binnen het ziekenhuis wil bevorderen zal het nodig zijn om de betrokkenheid van directie en alle medewerkers, inclusief artsen, te verhogen. (TK) Dit kan ondermeer door: o een duidelijke communicatie vanuit de gehele directie te voeren evenals de gedragenheid vanuit deze gehele directie zichtbaar te maken. Iedereen moet doordrongen worden van de noodzaak en van de meerwaarde van verbetering en het leveren van kwalitatieve zorg. Het welslagen zal mede afhankelijk zijn van het onderling afstemmen van de verschillende actoren in lijn met het beleid van het ziekenhuis. o een herkenbaar communicatiekanaal rond kwaliteit en verbeterprojecten op te zetten naar alle personeelsleden. Hierbij dient men vooral een positieve communicatie voor ogen te houden, waarbij vooral de voordelen van verbeteringen en veranderingen aan bod kunnen komen. o missie, visie en het kwaliteitshandboek naar alle ziekenhuismedewerkers te communiceren. o de medewerking en betrokkenheid van alle medewerkers, zowel verpleegkundigen als artsen en paramedici, te stimuleren en te verhogen. Momenteel is dit onvoldoende aanwezig binnen het ziekenhuis. o alle medewerkers (ook artsen en directie) op te leiden en vorming te geven in kwaliteitsmanagement, verbetermanagement en procesmanagement. o Opstart van campusoverschrijdende projecten. o de resultaten (onvoldoende cultuur van blame free beleid, onvoldoende ondersteuning van het personeel door de directie) van de uitgevoerde cultuurmetingen in kader van het FOD-project op directieniveau te bespreken, Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682

18 lessen te trekken en oplossingen te zoeken voor de gestelde problemen. • Gezien er veel complexe zorgvragen zijn werd in 2009 de stuurgroep ‘medisch zorgcomité’ opgericht. Begin 2010 werd een directeur kwaliteit aangesteld. Lerend uit het verleden waar allerlei initiatieven strandden bij gebrek aan slagkracht en beslissingsbevoegdheid, wordt geopteerd voor een duidelijk mandaat van de directeur kwaliteit, welke tevens hoog genoeg geplaatst werd in de hiërarchie. Later dit jaar wil men het patiëntenveiligheidssysteem overdragen aan de directeur kwaliteit. Kwaliteit zal in de toekomst verder vorm krijgen in het medische zorgcomité. Dit comité bepaalt de strategische doelstellingen met betrekking tot kwaliteitszorg en patiëntveiligheid en zorgt voor supervisie. Periodiek brengt het comité verslag uit op het directiecomité over de resultaten van het gevoerde beleid en het voorgenomen beleid. Het comité bestaat uit 4 directieleden. 2010 zal in het teken staan van het ontwikkelen van projectgroepen (dienstoverschrijdend) en kwaliteitscirkels (zorgunits). (AV) • Momenteel zijn de gegevens over kwaliteit en patiëntveiligheidsmanagement nog te veel versnipperd. Het is belangrijk dat op korte termijn verantwoordelijken aangeduid worden met een duidelijke functieomschrijving. Het is belangrijk dat men voor de toekomst in een systeem voorziet dat dergelijke versnippering tegengaat. Het is een noodzakelijke voorwaarde om een onderbouwd kwaliteitsbeleid te voeren. (TK) • Het melden van incidenten bestaat in AZ Monica reeds geruime tijd (eerst op papier, sinds 2008 elektronisch). Bij de start van het elektronisch melden werd dit project toegelicht op een aantal dienstvergaderingen en via een dienstnota. Het aantal meldingen van incidenten is echter heel laag ( = 42) en dient verhoogd te worden. (TK) • In 2008 werd een kern incidentenmeldingen georganiseerd, dit om een continue registratie, catalogisering en opvolging mogelijk te maken. De kern bestaat uit 2 personen, de hoofdgeneesheer en de ombudspersoon, en komt wekelijks samen. (AV) • Er wordt een feedbackrapport opgemaakt omtrent de incidentenmeldingen per jaar, met een cijferrapportering en een meer verhalend gedeelte. Dit rapport werd onvoldoende ziekenhuisbreed verspreid, ook niet alle directieleden waren hiervan op de hoogte. Het rapport bespreekt de codering, de oorzaak, het gevolg na klassering. Er wordt onvoldoende gebruik gemaakt van de meldingen voor analyse en verbeteracties. (TK) • Er is recent gestart met rondetafelgesprekken met ziekenhuizen uit de buurt om de knelpunten rond incidentenmelding te bespreken en benchmark toe te passen. (SP)

Processen • Er zijn geen verbeterprojecten opgestart binnen de 4 verplichte domeinen in de regelgeving. (NC) Deze verbeterprojecten dienen tot stand te komen volgens dezelfde methode als hierboven beschreven, namelijk gegevens verzamelen, analyseren, prioriteren, selecteren en SMART uit te voeren. De 4 verplichte domeinen zijn de klinische performantie, de operationele performantie, de evaluatie door de gebruikers en de evaluatie door de medewerkers. • Er is geen klinische sterkte –zwakte analyse gebeurd van de klinische performantie. (NC) Het is belangrijk dat er minimaal een sterkte-zwakte analyse gebeurd op basis van de MKG-gegevens. Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682

19 Het is belangrijk deze analyse verder uit te breiden met ruime klinische gegevens en cijfermateriaal, zodat een zo volledig en objectief mogelijk beeld verkregen wordt van de gehele klinische performantie van het ziekenhuis, met inbegrip van alle disciplines. Het is op basis van deze analyse dat er een prioritering dient te gebeuren van de knel- en verbeterpunten. Minimaal één verbetertraject dient volgens het SMART –principe uitgewerkt te worden (specifiek, meetbaar, aanvaardbaar, realistisch, tijdsgebonden). • Het huidige kwaliteitshandboek van het AZ Monica, beschrijft vooral een verhaal dat nog moet opgestart worden. De uitgeschreven strategische doelstellingen (2010 – 2012) geven hierbij een goed beeld van het groot aantal taken en opdrachten dat de instelling nog voor de boeg heeft. De meeste van deze doelstellingen, moesten reeds een uitwerking gekregen hebben gedurende de periode 2005 – 2010 (voorziene cyclus van 5 jaar in het kwaliteitsdecreet). Dit betekent dat heel wat van deze doelstellingen niet binnen de voorziene termijn zullen kunnen worden afgerond. (NC) We raden aan om opstartende verbeterprojecten volgens een strikte timing en projectplan vorm te geven en uit te voeren, zodat de voortgang optimaal bewaakt kan worden (projectmanagement). (Aanb) • Niettegenstaande er geen verbeterprojecten werden geselecteerd en opgestart zoals de regelgeving het voorschrijft, werden er in het ziekenhuis (weliswaar beperkt en vaak geïsoleerd) een aantal kwaliteitsverbeterende initiatieven en projecten uitgevoerd in de voorbije jaren o.a. klinische farmacie, optimaliseren van registratie en opvolging valincidenten, uitwerken van verschillende (±10) zorgtrajecten binnen revalidatie. Verder werden metingen inzake decubitus, handhygiëne, … uitgevoerd doorheen de verschillende jaren. Eén van de acties die genomen wordt om de handhygiëne te verbeteren is deelname aan de campagne : “Save lives: clean your hands” (WHO). Dit ziekenhuisbreed project omvat naast sensibilisering ook meer controles op de werkvloer en de daaraan gekoppelde feedback. Een ander voorbeeld is de medewerking van oftalmologie aan een Europees project Eurequo, waarbij men wil komen tot de ontwikkeling van Europese kwaliteitsrichtlijnen in de oogchirurgie. (AV) Het AZ Monica heeft geen zicht op alle bestaande kwaliteitsprojecten binnen het ziekenhuis. (TK) Een inventarisatie van alle bestaande projecten dringt zich op. Het is belangrijk dat een kwaliteitscoördinator het overzicht behoud zodat deze als facilitator kan optreden bij de verdere uitwerking van projecten (o.a. projectmatig werken, geen dubbel werk, uitwisseling methodieken, …). • Patiënten krijgen bij opname een enquêteformulier dat peilt naar tevredenheid. Deze formulieren worden verzameld in een brievenbus op de afdeling en gestuurd naar de ombudsdienst. De gegevens van de peiling worden aan sommige verpleegafdelingen teruggekoppeld. De teruggekoppelde gegevens zijn vaag en niet bruikbaar als basis voor verbeteracties. Men heeft reeds plannen voor de toekomst om via intranet deze gegevens terug te koppelen. We bevelen aan de terugkoppeling op maat te presenteren, zodat deze gegevens ook daadwerkelijk aangewend worden op de werkvloer. (AV) • Er is recent een procedure voor de ontwikkeling en beheersing van procedures opgemaakt. Deze is niet opgenomen in het kwaliteitshandboek. (TK) De bestaande procedures dienen vertaald te worden naar analogie met deze nieuwe procedure. Er dienen dus proceseigenaars aangeduid te worden voor de vertaling en verdere procesbeheersing en – bewaking. Er dient een nieuwe boomstructuur en een stroomdiagram te worden opgezet die het raadplegen van procedures moet vereenvoudigen.


20 • De instelling beschikt niet over een procedure voor de bekendmaking en verspreiding van het evaluatierapport van kwaliteit. (NC) N.a.v. de audit zal door het agentschap inspectie een evaluatierapport opgemaakt worden van de kwaliteit binnen de instelling. Dit rapport dient gecommuniceerd te worden aan alle belanghebbenden.

Resultaten • Patiëntveiligheid is onvoldoende gegarandeerd: (NC) o Er wordt niet voor alle patiënten een patiëntenidentificatiesysteem gebruikt. o Er is onvoldoende kwaliteitsgarantie voor de sterilisatieprocessen. o Er zijn grote veiligheidsrisico’s bij het fixatiebeleid. o Er zijn meerdere risico’s vastgesteld binnen het medicatiedistributieproces. o Patiëntengegevens zijn niet steeds beschikbaar (versnippering en onvolledigheid van het patiëntendossier, archivering van dossiers). o Er is onvoldoende afstemming van het zorgbeleid tussen de verschillende zorgverleners. o Er zijn verschillende risico’s in de infrastructuur opgemerkt. o Er is geen beleid in het OK voor preventie van wrong site surgery. o Er is onvoldoende monitoring van de kwaliteit van zorg. o Er is onvoldoende vorming i.v.m. patiëntveiligheid. o Gekende risicovolle situaties worden genegeerd en in stand gehouden (bv. operaties bij high-risk patiënten gaan door bij onbeschikbaarheid van IZ-bedden). •

Het ziekenhuis deed mee aan de Nationale Campagne Handhygiëne van de voorbije jaren. De beoogde toename van de globale handhygiënecompliance is bijna gehaald (19,8%) maar de resultaten bevinden zich ver onder het nationaal gemiddelde. Alle beroepsgroepen scoren veel lager dan het nationaal gemiddelde. Er werden door het team ziekenhuishygiëne een aantal verbeterpunten opgesteld om de handhygiëne te verbeteren bij de verschillende beroepsgroepen. (AV)

•

Feedback over controles handhygiëne, registraties van nosocomiale infecties, procedure MRSA, loopt via de hoofdverpleegkundigen. Omdat tijdens de rondgang bleek dat geen van de bevraagde verpleegkundigen op de hoogte was van enige feedback, is het nodig om deze werkwijze te evalueren en bij te sturen. (TK)

•

Binnen het ziekenhuis worden MRSA, Clostridium difficile, en de multiresistente Enterobacteriaceae geregistreerd. De surveillance van MRSA is een retrospectieve laboratoriumgerichte surveillance. Zowel de incidentie als het resistentiecijfer wordt semesterieel geregistreerd. Voor Clostridium difficile wordt naast de registratie ook genotypering gedaan. Voor de multiresistente enterobacteriaceae worden Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae en Escheria coli opgevolgd. Het gaat om retrospectieve laboratoriumgerichte surveillance. (AV)

•

Aan de surveillance van de nosocomiale infecties worden door het team ziekenhuishygiëne verbeteracties gekoppeld. De resultaten van de metingen en de opvolgacties worden onder andere teruggekoppeld in het comité ziekenhuishygiëne en naar de hoofdverpleegkundigen. (AV)


21


22

5 Middelen 5.1 Infrastructuur • Het brandweerverslag en -attest van de burgemeester van Antwerpen voor AZ Monica dateert van 5/11/2009. (AV) • De voorbije jaren werden tal van verbouwingen gerealiseerd. Een nieuw ZSP zal worden opgesteld voor renovatie van de oude delen van het ziekenhuis. (AV) Tijdens de audit waren meerdere verbouwingen aan de gang. Hierbij werd vastgesteld dat er onvoldoende maatregelen genomen werden inzake ziekenhuishygiëne. Er is onvoldoende overleg met alle betrokkenen en verantwoordelijken bij verbouwingswerken. (TK) Van de verbouwingen waarvan het team ziekenhuishygiëne op de hoogte is, wordt de opvolging verzorgd. Er wordt gecheckt op stofoverlast, er worden stofschermen geplaatst indien nodig, en er worden Aspergillusstalen genomen. De resultaten van de controles worden gerapporteerd aan de afdelingsverantwoordelijken, de bevoegde zorgcoördinatoren, de technisch directeuren, de verpleegkundig directeur, de hoofdgeneesheer en het CZH. (AV) • Op campus Deurne zijn een aantal verpleegafdelingen volledig nieuw (bv. 2D). Deze afdelingen zijn erg geslaagd qua concept, de afdelingen hebben een grote open verpleegpost, een vergaderzaal/gespreksruimte, een grote dagzaal, een zithoek in de gang met een aansluitend terras en een eigen bureel voor de hoofdverpleegkundige. Alle patiëntenkamers hebben er een badkamer met toilet en drempelloze douche. (SP) Een aantal afdelingen op campus Deurne zijn sterk verouderd en voldoen niet meer aan de hedendaagse vereisten inzake comfort, hygiëne en privacy. Op 4B beschikt de meerderheid van de kamers niet over een toilet (5 van de 14 kamers hebben een toilet), enkel over een wastafel. In de gang bevinden zich twee toiletten en een douche voor mobiele patiënten. Voor minder mobiele patiënten gebruikt men WC-stoelen. De vuile berging is er te klein. Hierin bevindt zich ook het toilet voor de personeelsleden, de wastafel is er gelegen naast de bedpannenwasser. In de propere berging, waarin materiaal wordt opgeslagen zoals een aerosoltoestel, infuuspompen en een aspiratietoestel, wordt in één van de hoeken ook vuil materiaal opgeslagen, zoals WC-stoelen. De gebruikte WC-stoelen worden in de propere berging afgewassen. (TK) Op meerdere afdelingen werd opgemerkt dat de vloerbedekking op verschillende plaatsen stuk was en dat er een vermenging is van opslag van vuil, proper en steriel materiaal. Hierdoor kunnen de wettelijke hygiënische normen niet gegarandeerd worden. (NC) Verder beschikt men op de meeste afdelingen niet over een vergaderzaal en een gespreksruimte, de hoofdverpleegkundige deelt er haar bureel met andere ziekenhuismedewerkers. (Aanb) • Er is onvoldoende aandacht voor de veiligheid van de infrastructuur voor patiënten op de verpleegafdelingen. Technische lokalen zijn niet afgesloten, de ramen van verpleegafdelingen zijn niet beveiligd, poetsproducten worden niet achter slot bewaard, de kinderafdeling heeft geen enkele toegangscontrole, het oproepsysteem in de badkamers van patiëntenkamers is niet steeds bereikbaar voor een patiënt die zich aan de wastafel bevindt, … (TK) • Het systeem van toezicht op onderhoud en ijking van medisch materiaal is niet sluitend en er is onvoldoende centraal zicht op de kwaliteitsgaranties van het materiaal. Er is geen systematische controle van materiaal. Materiaal wordt door de technische dienst hersteld bij mankementen. Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682

23 Sommige hoofdverpleegkundigen nemen persoonlijk het initiatief om een jaarlijks onderhoud aan te vragen via de zorgcoördinatoren, op andere verpleegafdelingen gebeurt dit niet en doen verpleegkundigen wat eigen controles. Materiaal wordt niet voorzien van een datum van controle, er is ook geen overzichtslijst beschikbaar van welk materiaal wanneer werd gecontroleerd. (TK) • Het reanimatiemateriaal dat zich op de verpleegafdelingen bevindt is niet verzegeld, noch voorzien van een controledatum. Op deze manier beschikt men niet over een sluitend systeem van controle op de volledigheid van de reanimatiesets. (TK) •

Eén van de taken van het team ziekenhuishygiëne is het opvolgen van hygiëne-aspecten bij ziekenhuisactiviteiten op OK en verloskwartier. Daarbij is het belangrijk dat het team over de nodige relevante documenten beschikt. We raden aan dat het team ziekenhuishygiëne de nodige documenten krijgt van de respectievelijke verantwoordelijken. Vb. Onderhoudsschema’s van roosters en filters. (Aanb)

•

Om handhygiëne nog beter te implementeren op de werkvloer raden we aan om alle spoelruimten en afdelingskeukens te voorzien van de nodige alcoholdispensers, zeep, wegwerphanddoeken en reminders. (Aanb)

• Op verpleegafdeling 2B wordt een verzorgingskar met proper linnen en steriele materialen in de vuile berging opgesteld. Men geeft eerst aan dat dit wegens plaatsgebrek is, maar bij controle van de reine berging blijkt het te eerder gaan om een “comfort voor de verpleegkundigen die dan niet zover moeten lopen”. (TK) Men dient erover te waken dat vuil en proper en steriel materiaal apart gestockeerd worden.

5.2 ICT • Datamanagement wordt binnen het ziekenhuis als een zwakte omschreven. Men beschikt onvoldoende over centraal gegenereerde registratiegegevens. Diensten moeten zelf manueel cijfers verwerken om hun jaarverslag op te maken (bv. PST). Hoofdverpleegkundigen krijgen geen cijfermateriaal inzake kwaliteitsparameters op maat teruggekoppeld. Er worden geen cijfergegevens verzameld voor beoordeling van de medische kwaliteit. Op beleidsniveau hanteert men geen performantie-indicatoren voor bijsturing van de organisatie. (TK)

5.3 Patiëntendossier • Reeds enige jaren is AZ Monica, samen met een 9-tal andere ziekenhuizen, bezig met de ontwikkeling van een elektronisch patiëntendossier binnen ORBIS. In 2010 lopen een aantal pilootprojecten voor de ontwikkeling van een elektronisch verpleegdossier. De ontwikkeling van het ziekenhuisbreed elektronisch medisch dossier is nog niet aangevat. Op spoed gebruikt men een eigen ontwikkeld elektronisch medisch dossier. Ook de oftalmologen hanteren een eigen elektronisch dossier. Op de geriatrische afdeling CA gebruikt men een multidisciplinair (medisch en paramedisch) elektronisch dossier. Het medisch dossier is grotendeels een papieren dossier. Beperkte informatie (laboresultaten en RX-protocols) is elektronisch beschikbaar via een resultatenviewer e-codis. (AV) Er is een uniform papieren verpleegdossier, met aangepaste versies voor kraamzorg, pediatrie en intensieve zorgen. (SP) Het systematisch verpleegkundig handelen is hierin verwerkt (vb. Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682

24 mogelijkheid tot zorgplanning en aftekenen van uitgevoerde zorgen), gekoppeld aan de MVG items. (AV) • Het patiëntendossier is versnipperd. (TK) o Elke arts heeft zijn eigen medisch dossier. o Het verpleegkundig dossier is versnipperd. Zo hanteert men, naast het individuele dossier, een aparte map voor medicatieschema’s en voor verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. o Kinesitherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten en sociaal verpleegkundigen noteren in een eigen dossier. Kinesitherapeuten hebben bv. een eigen dossier dat niet op de verpleegafdeling wordt bewaard. De communicatie van de kinesitherapeuten met de verpleegafdeling verloopt enkel mondeling, via de hoofdverpleegkundige, er wordt door de kine niets genoteerd in het verpleegdossier. o De psycholoog en de palliatief verpleegkundige maken een elektronisch verslag op van hun gesprekken, deze worden per mail naar de hoofdverpleegkundige gestuurd en afgedrukt voor het verpleegdossier. Regelmatig gaan deze verslagen (losse bladen) verloren. • Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld. (TK) o Anamneses zijn niet steeds volledig ingevuld. Gegevens over thuismedicatie, allergieën, voorgeschiedenis ontbreken vaak. o Verslagen van de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen zijn niet opgenomen in het individuele dossier van de patiënt. o Medische dossiers op geriatrie bevatten geen uitgeschreven behandelplan of behandeldoelstellingen. Bij één dossier was er geen klinisch onderzoek genoteerd bij opname. o Medicatie-opdrachten van artsen aan verpleegkundigen worden soms enkel mondeling gegeven, zonder schriftelijke nota’s in het patiëntendossier. o Fixatiemaatregelen worden onvoldoende genoteerd (indicatie, techniek, duur, …) o Toegediende medicatie wordt niet steeds genoteerd. o Consulterende specialisten noteren niet steeds in het spoeddossier. o Het dossier van de kinesitherapeuten is zeer beperkt (bv. 2 lijntjes voor een patiënt die 2 weken opgenomen is) en geeft geen evolutie van de therapie bij de patiënt weer. • Het medisch dossier is niet steeds op de afdeling waar de patiënt zich bevindt. De medische dossiers van de psychiatrische patiënten van 4B worden niet op de afdeling bewaard. (NC) • Er is geen centraal medisch archief, elke discipline of arts bewaart zijn eigen dossiers in een bureel op campusniveau. Patiëntengegevens zijn zo niet steeds beschikbaar voor de zorgverleners die bij de zorg betrokken zijn. Op deze manier kan men niet garanderen dat een arts op elk moment over de nodige medische gegevens kan beschikken (bv. bij onverwachte verwikkelingen tijdens een wachtdienst). (TK)


25

6 Medewerkers 6.1 Personeelsbeleid •

Drie van de zeven middenkaderleden zijn gebrevetteerde verpleegkundigen en beschikken niet over een diploma “gegradueerde verpleegkunde” of “bachelor in de verpleegkunde”. (NC) Eén van hen heeft bovendien geen bijkomende kaderopleiding of een bijkomende universitaire opleiding van master in de verpleegkunde of vroedkunde, master in het management en beleid van gezondheidszorg of master in de gezondheidsvoorlichting en -bevordering genoten. (NC)

•

Op campus Antwerpen zijn alle paramedici in loondienst. Op campus Deurne zijn de ergotherapeuten en de diëtisten in loondienst. Kinesisten en logopedisten zijn er op zelfstandige basis tewerkgesteld. (AV) De inzetbaarheid van paramedici wordt als een knelpunt ervaren op de werkvloer. (TK) Op sommige afdelingen is de deelname aan multidisciplinaire patiëntenbesprekingen minimaal. Rapportering in eigen dossier en transparantie naar andere zorgverleners is te beperkt. Bovendien heeft men voor de paramedici geen zicht op gevolgde vorming en worden er geen functioneringsgesprekken georganiseerd. Om de continuïteit en de kwaliteit van zorg te bewaken, dient men erover te waken dat er in overleg met de betrokken medewerkers afspraken gemaakt worden inzake beschikbaarheid, inzetbaarheid, rapportering, aankoop en gebruik materiaal, deelname aan overleg, permanente vorming ….. Deze afspraken worden best formeel vastgelegd (vb. contract met ziekenhuis of inwendig reglement ). Het opvolgen van de wederzijdse afspraken dient nauwgezet bewaakt te worden.

•

Er zijn 5 psychologen verbonden aan het ziekenhuis (samen 3.2 VTE). Zij hebben een duidelijke taakverdeling (vb. opvolgen oncologische en palliatieve patiënten, pijnteam …). Zij worden aangestuurd door het hoofd van het verpleegkundig departement en overleggen maandelijks met de verpleegkundig directeur. (AV) We bevelen aan om ook voor deze groep functieomschrijvingen, gekoppeld aan competitieprofielen uit te schrijven. Deze kunnen dan als basis dienen voor functioneringsgesprekken. (Aanb)

•

De taak van hoofdverpleegkundige evolueert naar een managementopdracht. Hiervoor werden een aantal initiatieven genomen. (AV) o Nieuwe hoofdverpleegkundigen dienen in het bezit te zijn van een kaderopleiding en ondergaan een management assessment bij een extern bureau. (SP) o Tweemaal per jaar wordt er een verplichte opleiding voorzien betreffende managementvaardigheden. o Men exploreert het idee van een intervisiegroep voor hoofdverpleegkundigen. Eind april 2010 is een eerste intervisie gepland. o Voor een beperkt aantal indicatoren (vooral personeelsgebonden) is er een terugkoppeling naar de betrokken hoofdverpleegkundigen.

•

Nagenoeg alle afdelingen werken met verpleegkundigen in vast nachtdienstverband. (AV) Deze werken geen enkele periode in dagverband. Op sommige afdelingen resulteert dit in een autonome


26 werking van de nachtverpleegkundige die niet uniform is met de werking van de dagploeg. (TK) Vaste nachten nemen wel deel aan de teamvergaderingen en bijscholingen. Het verdient aanbeveling om voor verpleegkundigen in vast nachtdienstverband jaarlijks een gestructureerd programma voor één of meerdere periode(s) in dagverband op te stellen (bv. samenlopen, deelname aan multidisciplinair overleg, vorming), dat hen toelaat om bij te blijven inzake afspraken en technieken op dienstniveau en door de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien. (Aanb) Momenteel staat men geen exclusieve nachtshiften meer toe bij nieuwe aanwervingen. (AV) •

In het kader van aanwervingsbeleid zijn er beperkte initiatieven. (AV) o Er zijn contacten met de scholen uit de regio. We bevelen aan om na te gaan hoe deze samenwerking kan uitgebreid worden (feedback resultaten bevraging studenten, joint commissions ziekenhuis – scholen, …) (Aanb) o Men knoopt gesprekken aan met derdejaarsstudenten in het kader van een toekomstige tewerkstelling. Gezien de beperkte meerwaarde zal het toekennen van vijf jaar anciënniteit aan schoolverlaters, in de toekomst verlaten worden. We bevelen aan om de 3de jaars studenten mee in te schakelen in een evaluatiesysteem (analoog aan de op te starten functioneringsgesprekken voor vaste medewerkers) om zicht te krijgen op het profiel van potentiële toekomstige werknemers. (Aanb) o Men publiceert in Carejobs en op de eigen website en de website van de VDAB. o Men voert momenteel een beleid inzake naambekendheid en neemt deel aan tal van activiteiten (opendeurdagen, jobbeurzen, nacht van de verpleging …)

•

Gezien de schaarste aan verpleegkundigen in de regio is een goed uitgewerkt retentiebeleid erg belangrijk. Er is onvoldoende aandacht voor de zorg voor zorgenden. Het beleid kan verder uitgewerkt worden met aandacht voor de specifieke knelpunten. (TK) o Er ging in 2007 een medewerkertevredenheidsenquête, een interne bevraging (Delta project ) en een veiligheidscultuurmeting door. De resultaten hiervan zijn niet gekend bij de verpleegkundige directie. Verbeteracties werden niet opgestart. o Er ging begin 2008 een bedrijfscultuurmeting door. De knelpunten die naar voren kwamen hadden voornamelijk betrekking op de informatiedoorstroming en het vertrouwen in de directie. Deze items werden opgenomen in het beleidsplan 2010-2011. o Laatstejaars studenten worden bevraagd naar de beleving van hun stages. Deze resultaten worden vanuit de scholen niet teruggekoppeld naar de verpleegkundige directie. Er gebeuren geen bijsturingen op basis van deze gegevens. (Aanb) o Er is, naast de aanwezigheid van de wettelijk verplichte vertrouwenspersonen, geen actief en uitgewerkt aanbod van “opvang na incidenten of traumatische gebeurtenissen” voor medewerkers. Er worden geen systematische intervisies georganiseerd voor subgroepen. (Aanb) o Er is, uitgezonderd voor het middenkader, geen enkele functie functieomschrijving uitgeschreven. In het beleidsplan van 2010 is het uitwerken van competentieprofielen en functieomschrijvingen een doelstelling. o We bevelen aan om deze voor alle functies op te stellen, wat de basis kan vormen voor een functionering- en evaluatiebeleid. (werkpunt beleidsplan 2011) (Aanb) o Men wil evolueren naar een competentiegericht management, maar er is geen functionering- en evaluatiebeleid, wat een voorwaarde vormt om over te gaan naar het gewenste beleid. Momenteel zijn er enkel voor nieuwe medewerkers functioneringsgesprekken voorzien. Voor vaste medewerkers kan dit ad hoc. In 2009 werden er maar op een beperkt aantal diensten functioneringsgesprekken gevoerd.


27

o

o

o o

o

o o

We bevelen aan om voor alle medewerkers (artsen, psychologen, paramedici, verpleegkundigen, zorgkundigen, logistieke medewerkers …) gesprekken te voorzien. We bevelen eveneens aan om de verantwoordelijken die zullen instaan voor het voeren van de functioneringsgesprekken hiervoor op te leiden. (Aanb) Men werkt in CA traditioneel met “aandachtsverpleegkundigen” (referentieverpleegkundigen) op de afdelingen voor o.a. MVG, rugklachtenpreventie, wondzorg, pijn, diabetes …. In CD is dat zeer beperkt en recent geïntroduceerd. (AV) Buiten de vacature voor een pijnverpleegkundige, zijn er verder geen initiatieven om te werken met expertverpleegkundigen die ingebed worden in een multidisciplinaire werking. We bevelen aan om na te gaan in welke mate de mogelijkheid van een horizontale carrière voor verpleegkundigen (met aandacht voor erkenning, vrijstelling van andere dienstactiviteiten, voorrang voor vormingen, premies …) kan gerealiseerd worden in het kader van een competentiegericht management. (Aanb) Er is geen uitgeschreven beleid bij reorganisaties van afdelingen. In de mate van het mogelijke wordt er “rekening gehouden met de wensen”, maar er is geen traject voor begeleiding waarbij er aandacht is voor inspraak van medewerkers, bevraging van wensen en verwachtingen op basis van concrete voorstellen (ipv engagementsverklaringen uit het verleden), motivatieonderzoek, aangepaste vorming en bijscholing, …. (Aanb) Er is niet steeds een afdelingsspecifiek inscholingstraject voor nieuwe medewerkers. Het cultuurverschil tussen de twee campi is na 10 jaar fusie nog duidelijk aanwezig, zowel op beleidsniveau (men spreekt van “zusterfirma’s) als op de werkvloer (men spreekt van “wij” en “zij”) en draagt niet bij tot een goede werksfeer. Exitgesprekken (100 van de 100 ontslagen in 2009) worden gevoerd door de zorgcoördinator, eventueel in aanwezigheid van de verpleegkundig directeur. Op deze manier probeert men ad hoc oplossingen te vinden voor probleemsituaties die aanleiding geven tot het vertrek van medewerkers om het ontslag te vermijden, maar is er minder een tendens om aan de hand van een globale analyse sterktes en zwaktes van de organisatie in kaart te brengen. (Aanb) Men beschikt over een procedure disfunctioneren. (SP) Er werden vormingen georganiseerd omtrent omgaan met agressie, stress en rugklachtenpreventie. (SP)

•

Er zijn binnen het verpleegkundig departement 629 medewerkers, waarvan 16% zorgkundigen en 84% verpleegkundigen. (AV)

•

In het ziekenhuis werkt ongeveer 55 % van het verzorgend en verplegend personeel deeltijds. Bovenop dit aantal komen nog de personeelsleden die aanspraak maken op vrije dagen omwille van hun leeftijd (35 % van de medewerkers). (AV) Het verdient aanbeveling om blijvend een vinger aan de pols te houden in de problematiek van de verhouding deeltijds werk / voltijds werk en een leeftijdsbewust beleid te voeren. Het is de verantwoordelijkheid van het beleid, en de directeur patiëntenzorg in het bijzonder, dat de continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg gewaarborgd blijft. (Aanb)

• In het ziekenhuis werken 55 personen in privé dienstverband van de artsen (operatiekwartier, consultaties, gynaecologisch centrum, oogkliniek, MKA centrum, cardiologie, endocrinologie …). Men heeft enkel zicht op de namen van de personen. De verpleegkundig directeur is niet hiërarchisch verantwoordelijk en heeft geen zicht op diploma’s. De directeur verpleging is bijgevolg niet op de hoogte of alle personen die verpleegkundige handelingen stellen binnen het ziekenhuis, ook in het bezit zijn van een verpleegkundig diploma. (NC) Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682

28 Men heeft geen zicht op vormingsbehoefte, permanente vorming of functioneringsgesprekken. Er zijn geen afspraken vastgelegd in een reglement inwendige orde zodat er een uniforme werking kan gegarandeerd worden. (TK) Aangezien alle verpleegkundige activiteiten die in de instelling gesteld worden, onder de eindverantwoordelijkheid van de directeur verpleging vallen en hij de verpleegkundige activiteit dient te integreren in het geheel van het ziekenhuis, dient deze minimaal zicht te hebben op deze personeelsleden. Ook deze verpleegkundigen dienen bij voorkeur deel uit te maken van een verpleegkundige team onder toezicht en controle van een hoofdverpleegkundige. •

Er zijn, uit het verleden en na de fusies, binnen het ziekenhuis nog verschillende personeelsstatuten, maar dit is een uitdovend scenario. Men heeft er voor gekozen om nieuwe aanwervingen volgens een overkoepelend personeelstatuut te laten gebeuren. (AV)

•

De loonadministratie en de uurroosterplanning gebeurt volgens een uniform systeem. (AV) Dit elektronisch planningssysteem laat toe dat bestaffingsgegevens (bv. de reële bestaffing t.o.v. het doelkader en de gepresteerde overuren) nauwgezet kunnen opgevolgd worden. (SP)

6.2 Artsen •

Er zijn 184 ziekenhuisartsen verbonden aan AZ Monica en 10 ASO ‘s.

•

Er is geen inscholingsbeleid voor nieuwe artsen en ASO ‘s. (TK)

•

Er is geen vormingsbeleid binnen het medisch departement en er worden in AZ Monica geen specifieke vormingen voor de artsen georganiseerd. Men heeft geen duidelijk zicht op de bijscholingen die artsen volgen. Op de meeste diensten is de cultuur voor “wetenschappelijke kransen” of “medical auditing” afwezig. (TK) Het lijkt zinvol dat de hoofdgeneesheer of de medische diensthoofden een zicht verwerven op de permanente vorming van de artsen. Zo kan objectiever gestimuleerd en bijgestuurd worden waar nodig. (Aanb)

•

Artsen worden uitgenodigd op de opleidingen i.v.m. ziekenhuishygiëne maar komen zelden. Er wordt getracht de nodige info met extra dienstnota’s toch aan de artsen te bezorgen. Volgens verschillende bevraagde verpleegkundigen is handhygiëne bij het artsenkorps in de praktijk niet goed, wat ook blijkt uit de resultaten van de campagne handhygiëne. We raden aan om ook in het project “Save lives: clean your hands” extra aandacht te besteden aan het artsenkorps. (Aanb)

•

We bevelen aan om voor alle medische diensthoofden een opleiding betreffende management, kwaliteit, communicatie en het omgaan met klachten te organiseren. We bevelen aan om een aantal artsen te stimuleren om de opleiding ziekenhuismanagement te volgen. (Aanb)

•

Er is binnen het medisch departement geen systeem van functionerings- en evaluatiegesprekken. We bevelen aan evaluatie en/of functioneringsgesprekken binnen het medisch departement op te starten. Hierin kunnen items als vorming, algemene werking, communicatie, wetenschappelijke activiteiten, medische outcome… aan bod komen. (Aanb)

6.3 Vrijwilligers Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682

29 •

Er zijn 101 vrijwilligers actief in het ziekenhuis. Voor de werving werkt men samen met Present en het Rode Kruis. Zij worden hoofdzakelijk ingezet voor het centraal patiëntenvervoer, de begeleiding van patiënten bij ambulante pre operatieve onderzoeken en de onthaalfunctie. De hoofdtaken staan uitgeschreven en gespecificeerd op het intranet, onder de rubriek “verpleegkundige procedures”. (AV)

6.4 Vorming, training en opleiding (VTO) • Begeleiding van nieuwe medewerkers verloopt onvoldoende gestructureerd op de verschillende niveaus. (TK) o Er worden inscholingsdagen (2/jaar) voor nieuwe medewerkers (algemeen) en voor nieuwe verpleegkundigen en zorgkundigen (specifiek) georganiseerd en er is een algemene onthaalmap ontwikkeld. (AV) o Tijdens de opleiding voor nieuwe personeelsleden komt ook ziekenhuishygiëne aan bod, met extra aandacht voor handhygiëne. (AV) o Naar aanleiding van de evaluaties van de inscholingsdagen wordt de inscholingsdag van nieuwe verpleegkundigen en zorgkundigen herwerkt. Men stapt af van een opeenvolging van presentaties en men wil een rondleiding voorzien. (AV) o Op afdelingsniveau verloopt de inscholing minder gestructureerd en is sterk afhankelijk van de desbetreffende afdeling. Men beschikt op een aantal afdelingen over inscholingshandleidingen, maar deze hebben niet steeds een tijdspad en worden niet steeds gebruikt als continu werkinstrument. Op sommige afdelingen is het inscholingsdocument niet meer up to date. Er wordt gewerkt met peters en meters. o Nieuwkomers krijgen na 1, 3 en 6 maanden een evaluatiegesprek. (AV) o De functie voor begeleiding van (her)intreders wordt waargenomen door een middenkaderlid met een staffunctie dat 0,75 VTE in dienst is. (NC) Naast de begeleiding van (her)intreders en verantwoordelijke voor het vormingsbeleid is zij tevens vertrouwenspersoon, verantwoordelijke van de pastorale dienst en MVG coördinator. De begeleiding van de (her)intreders (vorming, training en opleiding) is een functie waarvoor een minimum van 1 VTE dient voorzien te zijn. Men dient deze functie te herevalueren en toe te wijzen aan één of meerdere personen. In de functieomschrijving ‘verantwoordelijke permanente vorming’ wordt niets vermeld i.v.m. begeleiding van nieuwe medewerkers. Men dient dit op te nemen in een functieomschrijving. Deze functieomschrijving zou kunnen zorgen dat alle nieuwe personeelsleden éénzelfde inscholing of opvang krijgen in het ziekenhuis, bij voorkeur met aandacht voor dienstspecifieke aspecten. • Het beleid rond permanente vorming is nog onvoldoende uitgewerkt. (TK) o Sinds 2010 werd op het intranet een vormingskalender uitgewerkt voor algemene interne vormingen. Hierdoor kunnen hoofdverpleegkundigen de vorming gemakkelijker aanvragen, beter inplannen en opvolgen. (SP) o Voor externe bijscholingen wordt door de geïnteresseerde medewerker een aanvraagformulier ingevuld. Dit wordt respectievelijk goedgekeurd door de hoofdverpleegkundige, zorgcoördinator, verpleegkundig directeur en bij hoge bedragen eventueel door het directiecomité. Bijscholingen met een bedrag tot 100 € worden aanvankelijk betaald door de medewerker zelf en worden na overmaken van het aanwezigheidsattest terugbetaald o Men heeft geen vormingsbudget vastgelegd per persoon of afdeling. (AV) Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682

30 o In 2004 werden de vormingsbehoeften van de verschillende afdelingen op campus Antwerpen bevraagd en geïnventariseerd. (AV) o Zelfstandige personeelsleden worden uitgenodigd voor de algemene interne vormingsmomenten. (AV) o Sommige personeelsleden volgen veel vorming, andere geen of zeer weinig. Ook tussen de afdelingen zijn er grote verschillen. Zo werd er in 2009 met het oog op het behalen van het BFHI-label door de medewerkers van de materniteit veel vorming gevolgd. o Er zijn geen richtlijnen betreffende personeelsleden die geen of onvoldoende vorming volgen. Er is een streefdoel in verband met een minimum aantal uren vorming per jaar, nl. 8 uur voor verpleegkundigen en zorgkundigen. Dit streefdoel is een interne regel maar werd niet formeel vastgelegd en is bij navraag op de werkvloer niet gekend. o Er werd een beleidsplan met beleidsvisie permanente vorming uitgewerkt. Hoewel in de functieomschrijving ‘permanente vorming’ beschreven staat dat er naast het overzicht van de gevolgde opleidingen een jaarverslag moet worden opgesteld, is er dit niet. o Het gevolgde aantal uren bijscholingen worden centraal opgevolgd. (AV) Daarentegen moet het gevolgde aantal uren bijscholing in het kader van BBT door de verpleegkundigen zelf bij gehouden worden. o Op de campus Antwerpen wordt minstens 1/jaar een dienstgebonden vormingsactiviteit georganiseerd waarbij het onderwerp door de afdeling gekozen wordt. Deze vorming kan gegeven worden door een arts, de ziekenhuishygiëniste, een externe spreker,… . (SP) Er wordt niet altijd een aanwezigheidlijst opgesteld en men heeft geen overzicht van de dienstgebonden vormingsmomenten. o Men geeft aan om in de toekomst met het Universitair Ziekenhuis Antwerpen te willen samenwerken om een vormingsprogramma op te stellen. De eerste contacten werden hiervoor gelegd. (AV) o Er worden veel mogelijkheden geboden tot het volgen van de brugopleiding. (SP) o Artsen zijn te weinig betrokken bij het organiseren van interne vormingen op dienstniveau. o Er worden meermaals per jaar opleidingen i.v.m. ziekenhuishygiëne georganiseerd voor alle beroepsgroepen die patiëntencontact hebben, inclusief de vrijwilligers. (SP)

6.5 Bestaffing •

Er is een normatief personeelstekort op volgende afdelingen: (NC) o Geriatrie CA: een personeelstekort van 2.37 VTE in totaal, waarvan een tekort van 1.17 VTE ergo, logo of psycholoog. o 2OB CA: een verpleegkundig personeeltekort van 1.75 VTE. o Mobiele equipe: een tekort van 5.18 VTE o IZ CA: 3.15 VTE o Spoed eerste opvang: 0.3 VTE

•

Er is een kwalitatief personeelstekort op volgende afdelingen: (NC) o Geriatrie CA: 2.5 VTE verpleegkundigen met BBT o Mobiele equipe: 3.46 VTE verpleegkundigen o IZ CA: 0.95 VTE verpleegkundigen met BBT


31 •

De verpleegkundige permanentie wordt niet steeds op alle afdelingen verzekerd. (NC) o Voor risicovol patiëntentransport (bv. van en naar het operatiekwartier) opteert men ervoor om dit te laten gebeuren door een verpleegkundige. (SP) Door de krappe bestaffing op afdelingen en vooral in het kader van de verhouding zorgkundigen / verpleegkundigen, zorgt dit er wel voor dat de verpleegkundige permanentie op de afdeling tijdens dit transport niet steeds kan gegarandeerd worden. (NC) o De nachtelijke permanentie op IZ CA wordt verzekerd door twee verpleegkundigen, terwijl dit er voor 9 bedden 3 moeten zijn. o Patiënten die vrijdagavond zijn opgenomen voor slaaponderzoek,verblijven op een short stay afdeling waar geen personeel aanwezig is. Zij worden via telemetrie en camerabewaking gevolgd van op afstand door personeel van IZ CA. o Er is geen bestendig toezicht op de baby’s opgenomen op N*.

•

Op heel wat afdelingen wordt er, naast de bestaande normatieve personeelstekorten, een relatief personeelstekort vastgesteld en door de werknemers grote werkdruk ervaren. Er is onvoldoende aandacht voor het optimaal inzetten van het beschikbare personeel en het bewaken van de werkdruk. (TK) o Men werkt zeer veel met interimkrachten en jobstudenten (31.273 uren, wat overeenkomt met 20 VTE in 2009). Men stelt dat dit in het verleden “de cultuur” was en onvoldoende bewaakt werd vanuit het beleid (men overschreed hierdoor op beide campi het vooropgestelde personeelsbudget). Interims worden ingezet om structurele tekorten door verloop tijdelijk op te vangen of bij ziekte en zwangerschappen. Men dient erover te waken dat dit verder afgebouwd wordt aangezien dit enerzijds belastend is voor de vaste werknemers (interims moeten telkens ingewerkt worden of worden slechts beperkt ingezet); anderzijds vormt dit een risico naar de continuïteit van zorg en patiëntveiligheid. o Om budgettaire reden gaat men in 2010 geen jobstudenten aanwerven. (AV) o Heel wat afdelingen kampen met een groot aantal overuren. In totaal bedraagt dit op instellingsniveau 21.028 uren, wat overeenkomt met 13.36 VTE. Er is geen beleid uitgewerkt rond het afbouwen van overuren. o Per afdeling wordt er een minimale bestaffing vastgelegd, waarbij er rekening gehouden wordt met het opleidingsniveau om de verpleegkundige permanentie te kunnen waarborgen. (AV) Het bepalen van de minimale bestaffing gebeurt op basis van de gemiddelde zorgzwaarte en wordt er gebruik gemaakt van de “San Joachim “ registratie. Niettegenstaande er maandelijkse cijfers beschikbaar zijn van de reële bestaffing versus de vooropgestelde bestaffing, wordt dit maar jaarlijks geëvalueerd. In de toekomst plant men om dit per kwartaal op te volgen. We bevelen aan om de hoofdverpleegkundigen hierin te betrekken. (Aanb) o Normatief dient men op basis van het aantal erkende bedden, te beschikken over een mobiele equipe van 13.27 VTE, waarvan 9.29 VTE verpleegkundigen. De recent opgestarte equipe (begin 2010) in het ziekenhuis bestaat uit 8.09 VTE, waarvan 5.83 VTE verpleegkundigen. Er is een normatief tekort van 5.18 VTE mobiele equipe en een kwalitatief tekort van 3.46 VTE aan verpleegkundigen binnen het equipe. Daarenboven staan een aantal personeelsleden van de equipe op meer permanente basis ingeschakeld op de afdelingen om normatieve tekorten op te vangen (bv. op geriatrie en eerste opvang spoed op campus Antwerpen). (NC) Dit maakt dat de dagdagelijkse inzetbaarheid (vb. bij ziekte) te beperkt is. (TK) o Men heeft onvoldoende aandacht voor de taakuitzuivering van taken uitgevoerd door verpleegkundigen. (TK) Zo wordt koffie en thee voor het ontbijt op de afdeling


32 gemaakt door de nachtverpleegkundigen. Verpleegkundigen staan in voor het afwassen van bedden en nachttafeltjes na ontslag van patiënten op verpleegafdelingen. Het afwassen van bedpannen door verpleegkundigen van IZ.


33

7 Processen 7.1 Organisatie van zorg •

Men opteert voor het zorgmodel “aangepast systematisch verpleegkundig handelen”. In praktijk werkt men op de meeste afdelingen met kantverpleging waarbij één verpleegkundige verantwoordelijk is voor de patiënten van één kant en samen met zorgkundigen instaat voor de zorg. Patiëntentoewijzing is niet doorgedreven. (Aanb) Zaalrondes gaan niet door met de verantwoordelijke verpleegkundige, maar meestal met de hoofdverpleegkundigen. Verpleegkundigen zijn niet steeds aanwezig op de multidisciplinaire bespreking van de patiënten waar ze verantwoordelijk voor zijn. Bij patiëntentoewijzing wordt geen maximaal aantal patiënten gehanteerd per verpleegkundige (patiëntenratio per verpleegkundige). Dit houdt een risico in naar patiëntveiligheid. (TK)

•

Er zijn geen afspraken binnen het medisch departement omtrent de organisatie van zaalrondes op de verpleegafdelingen. (TK) Sommige disciplines of associaties hebben zeer goede onderlinge afspraken omtrent zaalrondes en men doet bv. om beurt zaalronde voor elkaars patiënten of één arts coördineert de dagdagelijkse zorgen (er werden voorbeelden vernoemd bij neurologie, gastroenterologie, pneumologie). Zo is één van de neurologen op campus Deurne aangeduid voor de dagelijkse zaalrondes bij de neurologische patiënten. Deze gebeuren op een vast uur, samen met de hoofdverpleegkundige. Eén maal per week doen de verschillende neurologen een gezamenlijke zaalronde van de patiënten. (SP) Met sommige disciplines zijn er geen afspraken over zaalrondes. Het tijdstip van de zaalronde is dan individueel verschillend van arts tot arts. Op sommige momenten komen artsen tezelfdertijd toeren en kan de hoofdverpleegkundige niet iedereen begeleiden. Artsen doen dan alleen de zaalronde en noteren opdrachten in het verpleegdossier. Sommige artsen doen regelmatig zaalrondes ’s avonds laat (bv. om 20u). Met sommige disciplines zijn er door de verpleegkundigen afspraken gemaakt over zaalrondes, maar deze worden door sommige artsen niet gerespecteerd. Sommige artsen komen niet steeds naar de verpleegafdeling om hun patiënten te bezoeken maar vragen de patiënten om naar de polikliniek te komen. (TK) Sommige artsen komen niet dagelijks op bezoek bij hun patiënten. Zo komt de psychiater op campus Deurne doorgaans om de twee dagen op zaalronde, enkel op specifieke vraag van de hoofdverpleegkundige komt hij dagelijks bij sommige patiënten. (NC)

•

Er wordt niet voor alle patiënten geïntegreerde zorg geleverd. De multidisciplinaire samenwerking is voor sommige patiëntengroepen onvoldoende. (TK) o Met enkele artsen (oncologen en gastro-enterologen) wordt op de afdeling 2D wekelijks een multidisciplinaire patiëntenbespreking (MDO) georganiseerd. Hierbij zijn naast deze artsen, de hoofdverpleegkundige, de sociale dienst, de psychologe en de palliatief verpleegkundige aanwezig. Alle oncologische patiënten krijgen op deze afdeling een aanbod van psychooncologisch support, de meerderheid van de patiënten gaat hier ook op in. (SP) Nog niet alle oncologische patiënten worden op afdeling 2D multidisciplinair besproken, met sommige artsen moet het MDO nog opgestart worden. o Op afdeling 1OB houden enkele orthopedisten wekelijks een MDO over hun patiënten (SP), de andere orthopedisten doen dit niet.


34 o Voor psychiatrische patiënten wordt op afdeling 4B niet systematisch een psycholoog ingeschakeld, dit gebeurt enkel op specifieke vraag van de patiënt. Multidisciplinaire patiëntenbesprekingen gebeuren niet voor deze patiënten. o De neurologische patiënten op afdeling 4B worden wekelijks door alle neurologen gezamenlijk besproken, hierbij is de hoofdverpleegkundige betrokken. (SP) De kinesitherapeut is niet betrokken bij deze patiëntenbespreking. Er is ook geen schriftelijke communicatie van de kinesitherapeut naar de afdeling, dit gebeurt enkel mondeling via de hoofdverpleegkundige. De neurologische patiënten op afdeling 2OB worden niet multidisciplinair besproken. Er wordt geen psycholoog ingeschakeld bij de zorg voor de neurologische patiënten. o Op de afdeling cardiologie 2B en de afdelingen voor intensieve zorgen worden patiënten niet multidisciplinair besproken. o Het patiëntendossier is niet multidisciplinair uitgewerkt. o Slechts voor een aantal diensten bestaan er beleidsmatige multidisciplinaire overlegmomenten (artsen, verpleegkundigen, paramedici). Dit is het geval voor Geriatrie, Sp diensten, zorgprogramma oncologie, OK en IZ. o Psychologen (bv. aan zorgprogramma geriatrie) en kinesitherapeuten (2OB) zijn niet steeds toegewezen aan de afdelingen, waardoor integratie in het zorgteam niet optimaal verloopt. o Diëtisten zijn niet steeds geïntegreerd in het team waardoor de inzet verschillend is per campus (bv. al of niet deelname aan patiëntenbespreking op de afdelingen geriatrie). •

De interne wacht onder leiding van een supervisor is niet sluitend vastgelegd binnen de instelling. (NC) Overdag tijdens de week wordt deze taak opgenomen door de aanwezige directieleden. Tijdens de avonduren en het weekend is er geen supervisor aangeduid. Er is enkel een oproepbare directiewacht. ’s Nacht maakt de spoedverpleegkundige per campus een nachtverslag op en fungeert deze informeel als supervisor. Taken zijn niet uitgeschreven in een functieomschrijving. (TK)

•

Er wordt geen systematiek gehanteerd in het baden van patiënten. Patiënten krijgen op sommige afdelingen enkel een bedbad en worden niet gebaad in de badkamers, zelfs bij langdurige opnames. Baden gebeurt bij ernstige hygiëneproblemen en op vraag van de patiënt. Badkamers worden op sommige afdelingen niet gebruikt en fungeren als bergplaats. (TK)

•

Er wordt niet gewerkt met referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne. Een referentieverpleegkundige is een gemotiveerde contactpersoon op het niveau van een verpleegeenheid die correcte informatie zal doorgeven aan zijn/haar collega’s, een correcte evaluatie van de noden zal realiseren met rapportage aan het team ziekenhuishygiëne, en de collega’s zal motiveren. De referentieverpleegkundige wordt hierin gesteund door de hoofdverpleegkundigen en het team ziekenhuishygiëne. Zo wordt de referentieverpleegkundige bijgeschoold door het team en wordt er regelmatig overlegd met het team. Omdat dit toch een meerwaarde kan betekenen om de continuïteit van ziekenhuishygiëne tussen de 2 campussen te bewaren, raden we aan om een netwerk van referentieverpleegkundigen uit te bouwen. (Aanb)

7.2 Procedurebeheer • Sommige disciplines hebben procedures opgemaakt voor een deel van hun patiënten (bv. neurologie wel op campus Deurne maar niet op campus Antwerpen). Andere disciplines hebben geen enkele procedure ter beschikking voor verpleegkundigen (bv. psychiatrie). Procedures Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682

35 verschillen binnen eenzelfde specialisme per campus of per arts. Er is geen overeenstemming tussen de artsen onderling over wat de behandelwijze is bij een bepaalde pathologie. Er zijn bv. verschillen wat betreft opvang van cardiologische en gastro enterologische patiënten wat betreft de procedure coronarografie, voorbereiding en nazorg onderzoeken … Zo hanteren de drie gastro-enterologen op de afdeling 2B elk een verschillend schema voor insulinetoediening (schema actrapid). Er is geen ziekenhuisbreed pijnbeleid uitgewerkt. Verder is er geen suïcidepreventiebeleid op ziekenhuisniveau. (TK) Er zijn campusoverschrijdende procedures opgemaakt voor IZ. (SP) In een ziekenhuis moet de medische activiteit zo georganiseerd worden dat ze in optimale voorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat de nodige onderlinge afspraken gemaakt worden om zorgprocessen zoveel mogelijk te uniformiseren, met oog op een zo laag mogelijk risico op fouten bij de behandeling en verzorging. Dit weliswaar met respect voor de diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts, waarbij de arts omwille van patiëntgebonden redenen in individuele gevallen van de gemaakte afspraken kan afwijken. •

De goedgekeurde procedures inzake ziekenhuishygiëne staan op het intranet. Ze zijn zeer moeilijk te vinden omdat de zoekfunctie niet optimaal werkt. Tijdens de rondleiding op de werkvloer bleek dat alle verpleegkundigen de zoekfunctie gebruiken om via een kernwoord procedures op te vragen. Ze krijgen dan geen relevante resultaten op het scherm. Vb. Als er MRSA in de zoekfunctie wordt ingetypt, worden alle documenten waar het woord MRSA in voorkomt, op het scherm weergegeven. (TK)

•

De procedures ziekenhuishygiëne worden consequent opgevolgd door het team ziekenhuishygiëne. Het team werkt met een excell-document dat als procedurebeheersysteem werkt. (SP)

•

De lay-out van de procedures inzake ziekenhuishygiëne is niet eenduidig. Sommige procedures zijn voorzien van een hoofding, versiedatum, revisiedatum, beheerder, ... en andere procedures helemaal niet. Ook al worden de procedures door het team ziekenhuishygiëne intern opgevolgd, raden we aan deze lay-out voor alle procedures gelijk te maken om een consequente opvolging te kunnen garanderen en de duidelijkheid naar de werkvloer te bevorderen. (Aanb)

•

Om werknemers aan te zetten geen procedures ziekenhuishygiëne uit te printen maar steeds de meest up to date versie via intranet op te zoeken, wordt onderaan de procedure vermeld “een uitgeprinte procedure is maximaal 1 maand geldig”. (SP)

•

Het is belangrijk om de procedures ziekenhuishygiëne, die gelden voor gans AZ Monica, in beide campussen op dezelfde manier te implementeren en op te volgen. Dit is pas mogelijk als op beide campussen dezelfde middelen ter beschikking gesteld worden zodat de procedures op een eenvormige manier kunnen opgevolgd worden op de werkvloer. (TK) Daarnaast is het belangrijk dat artsen en leidinggevenden maar ook verpleegkundigen en andere gezondheidswerkers op beide campussen gesensibiliseerd worden om de goedgekeurde procedures op te volgen. (Aanb)

7.3 Vrijheidsbeperkende maatregelen •

Er bestaan binnen het ziekenhuis verschillende documenten inzake fixatie van patiënten: (AV)


36 o Een “richtlijn Monica fixatie in bed” (toepassingsgebied: geagiteerde niet – psychiatrische patiënten) o Een “procedure ivm fixatie” (toepassingsgebied patiënten op geriatrische afdelingen) die uitgewerkt is in een flowchart. o Een actieplan i.v.m. fixatiebeleid dat melding maakt van bestaande situaties versus verdere acties die men wil ondernemen. De geplande meting van fixatie in februari 2010 is niet doorgegaan. •

Er is geen fixatie-arm beleid in AZ Monica. De visie op een fixatiearm beleid is onvoldoende uitgewerkt in de bestaande procedures. (TK) Volgende knelpunten dienen aangepakt te worden: o Er is geen fixatiebeleid uitgewerkt op ziekenhuisniveau. De procedures dekken niet alle doelgroepen. Enkel de geriatrische afdelingen beschikken over een procedure. Daarnaast is er een erg beperkte procedure voor fixatie in bed. Ook voor fixatie van psychiatrische patiënten is er geen protocol aangezien deze geëxcludeerd worden bij de algemeen geldende procedure en er geen aparte procedure voorzien wordt. o Niet alle medewerkers die betrokken zijn bij fixatie (artsen, verpleegkundigen, paramedici, zorgkundigen ..) kregen hierover bijscholing. o Artsen zijn onvoldoende betrokken bij het fixatiebeleid van AZ Monica. De betrokkenheid en verantwoordelijkheid van de arts inzake de beslissing om over te gaan tot fixatie is in de procedure “fixatie in bed” opgenomen als een verantwoordelijkheid enkel bij een fixatie die langer dan 24 uur duurt, in tegenstelling tot de andere procedure. Fixatie moet gezien worden als een onderdeel van de behandeling met bijgevolg een medische verantwoordelijkheid op het moment van beslissing tot instellen van de maatregel. Verpleegkundigen blijven eveneens verantwoordelijk voor de correcte uitvoering van de maatregel (B handeling). Bij voorkeur wordt de maatregel multidisciplinair besproken, voorafgaand aan het fixeren van de patiënt. o Niet alle gebruikte fixatiemateriaal is beschreven in de procedure. Enkel de materialen van Segufix en Brefix (zweedse gordel), voorradig in het ziekenhuis, mogen volgens de procedure gebruikt worden, tenzij een medisch voorschrift anders bepaalt. Trappelzakken, voorzettafels, bedsponden … worden er niet in beschreven. Uit verslaggeving blijkt dat steeklakens nog gebruikt worden als fixatiemiddel. o Niet alle fixatiemiddelen wordt door de medewerkers beschouwd als fixatie (bv. voorzettafel, bedsponden …). Uit gesprekken op de werkvloer blijkt dat ook chemische fixatie niet als dwangmaatregel beschouwd wordt. Uit verslaggeving blijkt dat men vanuit het beleid deze cultuur in stand houdt. “ de twee trappelzakken die in gebruik zijn kunnen gebruikt worden voor patiënten met smeergedrag en/of patiënten die hun katheters neigen uit te trekken. De trappelzak wordt niet gebruikt om patiënten te fixeren”. o Er is niet voor alle gebruikte materiaal een handleiding met juiste gebruiksvoorschriften, aandachtspunten, risico’s …) voorhanden.


37 o Er is niet op alle verpleegafdelingen voldoende aangepast materiaal. Op de verpleegafdelingen 2OB en 4B waar neurologische patiënten worden opgenomen, beschikt men niet over geriatrische zetels en over voorzettafels. o Op de beide verpleegafdelingen waar neurologische patiënten worden opgenomen is geen mogelijkheid van toegangscontrole. Er zijn geen afspraken omtrent het opnamebeleid van patiënten met dementie, verwardheid en wegloopgedrag. AZ Monica beschikt nochtans recent over een geriatrische verpleegafdeling met wegloopdetectie. o Men wil in de toekomst per dienst genummerde fixatiesets maken. We bevelen aan om verantwoordelijken aan te stellen die het materiaal beheren (controle intact zijn, reiniging, registratie fixaties ..). (Aanb) o Er is onvoldoende aandacht voor het opsporen van onderliggende oorzaken van situaties die aanleiding zijn voor fixatie (vb agitatie, onrust , agressie … ) Alternatieven voor fixatie zijn onvoldoende uitgewerkt in de procedures. Men stelt enkel dat “ Er slechts mag worden overgegaan tot fixatie als alle andere maatregelen onvoldoende resultaat hebben of indien ze niet uitvoerbaar zijn daar de patiënt de instructies, uitleg niet kan begrijpen.”. Er wordt geen concrete invulling gegeven van wat onderliggende oorzaken kunnen zijn of wat alternatieven kunnen inhouden. o De indicatie voor fixatie is in de procedure beperkt tot gevaar voor zichzelf of voor anderen, maar wordt zeer breed geïnterpreteerd. Zo worden agitatie, desoriëntatie met wegloopgedrag, verhoogde val kans en ongecontroleerd gedrag van de patiënt als voorbeelden gegeven. ” Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat vrijheidsbeperking de kans op vallen niet automatisch doet dalen en dat de kans op ernstige letsels groter is bij valincidenten met fixatie. Verder moet men de noodzaak van fixatie bij deze indicatie afwegen tegen de nadelen (gezondheidsrisico’s) van immobilisatie. Om deze redenen is valrisico geen valabele indicatie voor fixatie, maar dient men zich te focussen op preventie bij valproblematiek (bv screening valrisico, mobilisatie met ondersteuning, krachttraining, evenwichtsoefeningen, gebruik van hulpmiddelen, …). Fixeren om een behandeling mogelijk te maken, wordt best verder gespecificeerd naar (levens)noodzakelijke behandeling. Door in vraag te stellen of de behandeling strikt noodzakelijk is en of er een alternatieve manier is, wordt het zoeken naar alternatieven gestimuleerd. o Door het gebruik van de tabel die opgenomen is in de procedure, beoogt men een zekere mate van objectiveren van de noodzaak (“Alvorens over te gaan tot fixatie moet de toestand van de patiënt voldoen aan minimum 1 voorwaarde uit ELKE categorie” ). In praktijk wordt de tabel niet steeds gebruikt.

o Indien de familie vraagt om de patiënt te fixeren, is dit meestal een doorslaggevend criterium om ook daadwerkelijk over te gaan tot fixatie. o Er is onvoldoende aandacht voor het gebruik van het minst ingrijpende middel, aangepast aan de ernst van de situatie en met aandacht voor veiligheid.


38 o In de “procedure i.v.m. fixatie” geeft men aan dat een driepuntsfixatie enkel nodig is bij agressieve of onrustige patiënten. Dit impliceert dat een éénpuntsfixatie in andere gevallen wel zou toegelaten zijn. Het gebruik van een lendengordel zonder bijkomende fixatiepunten houdt een reëel risico in op verhanging. (TK) Hierdoor is er meer kans op bevrijden en met onrusthekkens in hoogstand vergroot het valrisico. o Er zijn geen richtlijnen uitgewerkt i.v.m. verhoogd toezicht voor gefixeerde patiënten op niet-G afdelingen. o Er is onvoldoende aandacht voor de evaluatie van de maatregel. In de procedure “fixatie in bed” staat enkel dat “ De fixatie binnen de 24 uur dient te worden gestopt of bevestigd worden door een medisch voorschrift “. Verdere evaluatie nadien is niet uitgewerkt. Men dient duidelijk op te nemen wie hierbij betrokken moet zijn en welke frequentie men hierbij hanteert (elke shift, dagelijks). •

Er is geen verhoogd toezicht bij gefixeerde patiënten. (TK) De definiëring van ‘verhoogd toezicht bij een gefixeerde patiënt’ is niet gekend en wordt in praktijk dan ook niet uniform toegepast. Er is geen standaardformulier opgemaakt, waar verpleegkundigen zich op kunnen baseren om de registraties van dit verhoogde toezicht, de controle- tijdstippen en de verschillende parameters bij te houden. Er is wel een formulier dat op de patiënten kamer bewaard wordt waarop verpleegkundigen om de 2 uur paraferen.

•

Niet alle dwangmaatregelen worden geregistreerd in het patiëntendossier. (NC) Op afdelingen worden voorzettafels en bedhekkens niet steeds aangegeven als fixatie. Er werd op afdeling 2OB opgemerkt dat de nachtelijke fixatie met een lendengordel bij een patiënt niet genoteerd was in het verpleegdossier, er kon niet gereconstrueerd worden of dit gebeurde met 1-punts, 3punts- of 5-puntsfixatie.

•

Bij controle van patiëntendossiers op de verschillende verpleegafdelingen bleek de praktijk bleek niet steeds in overeenstemming met de procedure(s). (TK) o Op de afdeling 4B werd een patiënt opgemerkt (reden van opname: CVA) die reeds 2 weken gefixeerd werd met de Zweedse gordel in bed, waarvan 9 dagen dag en nacht (overdag driepuntsfixatie en ’s nachts ’s nachts vijfpuntsfixatie) in combinatie met bedhekkens. (AV) Het bed stond niet in laagstand. (TK) De reden voor fixatie was niet expliciet genoteerd in het dossier. (TK) Uit gesprek en op basis van andere observaties ging het vermoedelijk om het uittrekken van een infuus en later wegens verwardheid en wegloopgedrag. De beslissing werd genomen door de verpleegkundige zonder overleg in team. (TK) De handtekening van de arts was aanwezig in het dossier. Er kon niet achterhaald worden of de maatregel besproken was met de familie. (TK) Er waren geen alternatieven voorgesteld, noch gezocht naar de onderliggende oorzaken van de verwardheid. (TK), waardoor de indicatie bleef bestaan. Tijdens de periode van fixeren was de patiënt erin geslaagd om zich te bevrijden uit de driepuntsfixatie, wat vragen oproept bij de juiste toepassing en een risico vormt bij de combinatie van onrusthekkens. Uit gesprek bleek dat de patiënt in staat was om op te zitten, maar bij gebrek aan aangepast materiaal om te fixeren in de zetel (voorzettafel, geriatrische stoel, lendegordel met dwarse gordel …) werd dit niet toegepast. Hierdoor werd er bij deze patiënt een onnodige immobilisatie toegepast die lijnrecht staat tegenover het verlenen van kwalitatieve zorg. (NC)


39 o Op de afdeling 3D was een patiënt gedurende een aantal dagen gefixeerd wegens onrust. Er was niet gezocht naar onderliggende oorzaken (bv. obstipatie). o Op 3D werd een patiënt gefixeerd wegens duizeligheid en valrisico. Er was geen multifactoriële evaluatie van het valrisico gebeurd. Er was geen individueel preventieplan opgesteld. Kine was opgestart, maar niet verder gespecificeerd dan “kine aan bed”. Het dossier van de kinesist bleek bij nazicht geen enkele notitie te bevatten over de status of de evolutie van de patiënt. o Er wordt regelmatig gefixeerd op spoed te CD. Medicamenteuze sedatie wordt niet beschouwd als fixatie. Fixeren is steeds een beslissing van een arts. Men hanteert eigen, ongeschreven, procedures die op ad hoc basis worden gekozen. Bij agressie fixeert men op vijf punten. Een bejaarde met wegloopgedrag kan een driepuntsfixatie krijgen. Eénpuntsfixatie wordt nooit toegepast. Bedsponden worden steeds omhoog gezet. Er zijn geen afspraken rond verhoogd toezicht. Fixatie wordt niet systematisch geregistreerd. Er werd een dossier van een gefixeerde patiënt ingekeken. Hierbij werd vastgesteld dat dit onvolledig was ingevuld. Zo ontbraken het tijdstip van fixatie, de observaties, de patiëntidentificatie, medicatietoediening van Etumine®IM. o Er wordt regelmatig gefixeerd op IZ te CD en te CA. Precieze cijfers werden niet bekomen door gebrek aan efficiënte registratie. Gehanteerde indicaties zijn o.a.: valrisico, autoextubatie, risico op uittrekken sondes of katheters, postoperatieve verwardheid. Een ziekenhuisbrede procedure wordt niet toegepast. Materiaal ligt op dienst in plastic bakken op open rekken (CD). Er is geen gebruiksaanwijzing bij. Men past verschillende technieken toe, volgens een ad hoc inschatting van de situatie: 5punt-, 4-punt-, 2-puntfixatie, enkel een lendegordel (bv. in een zetel). In bed worden bij fixatie steeds de bedsponden omhoog gezet. Er wordt geen fixatiedocument gebruikt en er is geen verhoogd toezicht. o Er werd tijdens de rondgang vastgesteld dat men frequent gebruik maakt van voorzettafeltjes en bedsponden. Bij nazicht (b. op D3 CD, 4OB CA) bleek dat er soms bij het gebruik van voorzettafel of bedsponden niets over terug te vinden was in het dossier, er geen registratieformulier was ingevuld en er geen verhoogd toezicht was. o Bedsponden in twee delen laten toe dat deze kunnen omhoog gebracht worden zonder de patiënt daadwerkelijk te fixeren (patiënt kan nog uit bed) waardoor kan tegemoet gekomen worden aan de vraag van patiënten omwille van het veiligheidsgevoel. Op D3 CD en 4OB CA worden bij alle onrustige patiënten de bedsponden systematisch omhoog geplaatst. Daarenboven worden er plankjes tussen geplaatst zodat de patiënten niet meer uit bed kunnen. Dit geeft een verhoogd risico op vallen, met ernstige letsels tot gevolg. o Het verhoogde toezicht in het dossier bestaat enkel uit een paraaf om de twee uur. Er kon geen enkele keer achterhaald worden welke items geobserveerd werden. •

Er gebeurt in het ziekenhuis geen registratie van fixatiemaatregelen met het oog op analyse en verbetermogelijkheden. (TK)

We bevelen aan om te onderzoeken welke initiatieven een fixatiearm beleid kunnen ondersteunen: (Aanb) Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682 •

40 o Het uitbreiden en spreiden van het therapie-aanbod in het kader van revalidatie om continue toezicht mogelijk te maken. o Het multidisciplinair screenen op specifieke problemen bij bejaarde patiënten in het kader van opsporen en aanpakken van onderliggende oorzaken. Dit komt best tot uiting in een individueel behandelplan. o Een valpreventieprotocol (beperkte screening van valrisico, aandacht voor schoeisel, aanbod kine en ergotherapie, thuisbezoeken, …) om de indicatie valrisico tot een minimum te herleiden. o Ruime bezoekuren om familie de mogelijkheid te geven om veel aanwezig te zijn. o De aanschaf en het correcte gebruik van materiaal dat een fixatiearm beleid ondersteunt (bladderscan, bedsponden in twee delen, elektronische bedden met zeer lage stand, elektronische armbandjes voor patiënten met wegloopgedrag, …). o Infrastructurele aanpassingen die een fixatiearm beleid ondersteunen (gesloten afdeling voor een duidelijk bepaalde doelgroep met uitgeschreven indicaties, doorloopmogelijkheden, duidelijke aanduiding van de lokalen, belichting, …) o Jaarlijkse vorming van alle medewerkers over fixatie, onderliggende oorzaken en alternatieven (bv. aan de hand van casussen).

7.4 Medicatiedistributie Situering • AZ Monica beschikt over 2 apotheken, één op de campus Antwerpen en één op de campus Deurne. Tijdens de audit werd de apotheek op de campus Deurne bezocht. • Er is een gezamenlijke wachtdienst voor beide apotheken (een zestal apothekers verdelen de wachtdienst volgens een beurtrolsysteem). • Er wordt met andere ziekenhuizen samengewerkt voor de gezamenlijke aankoop van geneesmiddelen (o.a. met GZA, KLINA, Hof ter Schelde). • De centrale spoedkast werd afgebouwd, omdat de meeste geneesmiddelen op andere diensten te verkrijgen zijn. • De medicatiedistributie als thema maakte deel uit van de auditgesprekken doorheen het gehele ziekenhuis en werd op alle afdelingen en diensten bekeken.

Beleid en strategie • De hoofdapotheker situeert zich volgens het organogram op directieniveau. De hoofdapotheker is geen lid van het directiecomité, wel van het medisch zorgcomité (vooral kwaliteit) en de rationalisatiecommissie (vooral financieel). Vanaf 1/9/2010 wordt gepland om de hoofdapotheker deel te laten uitmaken van het directiecomité. (AV) • De ziekenhuisapotheker verleent zijn medewerking aan de medische raad, de verpleegkundige raad en aan de ethische commissie voor de onderwerpen betreffende de farmaceutische activiteit. De Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682

41 ziekenhuisapotheker neemt op actieve wijze deel aan de activiteiten van het comité voor ziekenhuishygiëne, het medisch-farmaceutisch comité en het comité voor medisch materiaal. (AV) • Sinds 2003 is er een antibioticumbeleidsgroep opgericht. Onder voorzitterschap van de hoofdgeneesheer komt deze werkgroep een viertal maal per jaar samen. Er is veel aandacht voor het opvolgen van correct antibioticagebruik, verantwoorde duur van het antibioticagebruik, alsook de implementatie van clinical pharmacy. (SP) • We bevelen aan om de contacten en overlegmomenten met de verpleegkundigen te heropwaarderen. Waar vroeger de apotheker gevraagd werd op de teamoverlegmomenten, gebeurt dit momenteel minder. Ook de inhoudelijke leermomenten komen in deze overlegmomenten minder voor. Het interactieve leermoment waarbij vaak naar aanleiding van een vorming, duiding mogelijk was langs beide zijden, is meer en meer aan het verwateren. We bevelen aan dergelijke directe communicatie tussen apotheek en verpleegkundigen te bewaken, zodat het begrip voor elkaars regels en werking kan bewerkstelligd worden. (Aanb)

Middelen •

De beschikbare oppervlakte (234m² beschikbaar) voor de apotheek te Deurne en te Antwerpen (251m² beschikbaar) is onvoldoende i.f.v. het aantal bedden (normatief 572 m² vereist). (NC) Indien men ook rekening houdt met het aantal taken, medewerkers binnen de apotheek en met de infrastructurele opdeling van de ruimte, is de apotheek te Deurne krap bemeten en verouderd, wat de optimale organisatie van een professionele apotheek bemoeilijkt. (TK) o er is geen rechtstreeks toezicht op de picking- en distributieruimte vanuit de apothekersruimte. o alle ruimtes staan overvol en elke hoek wordt benut als opslag voor materiaal. (Aanb) o de bureauruimte voor de apothekers is heel krap bemeten. o de LAF-kast voor het bereiden van steriele bereidingen bevindt zich in een opslagruimte vol kartonnen dozen. o de hoek voor magistrale bereidingen bevindt zich naast open bureauruimtes en staat in het verlengde van de keukenhoek en koffiehoek. o de cytostaticabereiding gebeurt in een apart lokaal (naast de apotheek) en beschikt niet over een sas. Bovendien is er geen controle op de binnenkomende lucht.

•

Er is een therapeutisch formularium dat aangepast is aan de resistentieprofielen van het ziekenhuis. (AV) Het formularium is nog niet via intranet beschikbaar voor de artsen. (Aanb)

•

Het ziekenhuis beschikt niet over een formularium medisch materiaal. Ook niet alle medische materialen worden via de apotheek besteld (bv. ooglenzen). Dit bemoeilijkt het overzicht voor de apotheek en een eenvormige ziekenhuisbrede beleidsvoering op materialenvlak. (TK)

Medewerkers •

Er is sinds 1 maart 2010 een nieuwe hoofdapotheker voor beide apotheken. Verder werkt men met titularissen op elke campi. Men werkt met subspecialisaties voor verschillende taken (CSA, …). (AV) Men beschikt over een klinisch apotheker .(SP) Er zijn geen functieomschrijvingen voor de


42 verschillende functies binnen apotheek. (TK)

Processen •

Medicatie voor patiënten op verpleegafdelingen wordt voornamelijk uit de afdelingsvoorraden geput. Aflevering door de apotheek gebeurt dan op basis van naschriften (60% van de medicatie). Individuele distributie is enkel het geval voor de niet-courante medicatie die zich niet in de afdelingsvoorraad bevinden. Het werken met naschriften is in dit ziekenhuis de regel. (TK) Deze ‘voorschriften’ worden pas bezorgd aan de apotheker na toediening van de medicatie door de verpleegkundigen. Hierdoor is geen controle voor toediening mogelijk door de apotheek.

•

Sommige medicatievoorschriften worden ook gebruikt als medicatieschema waardoor deze pas op het einde van de week naar de apotheek worden doorgestuurd. Deze medicatieschema’s/voorschriften worden meestal slechts enkel aan het begin van de week gevalideerd door de arts, waarbij wijzigingen, stops en nieuwe medicatie niet extra worden gevalideerd. Cardiologen tekenen de medicatieschema’s enkel af bij ontslag. De apotheek mag enkel medicatie afleveren op basis van een correct geschreven en geautoriseerd voorschrift. (NC)

•

De algemene afspraak rond het afleveren van medicatie op basis van niet geautoriseerde voorschriften is om deze ‘voorgeschreven’ medicatie voor één dag mee te geven. (NC) De ongetekende voorschriften maken ongeveer 5% van de individueel voorgeschreven medicatie. Het is belangrijk dat men als ziekenhuis de juiste algemene principes vooropstelt en nastreeft. De huidige afspraak druist in tegen de wetgeving en houdt risico’s in voor de patiëntveiligheid. Het is belangrijk om in algemene regels en principes de juiste werkwijze te stimuleren, in plaats van een niet conforme werkwijze toe te laten. Deze werkwijze dient dringend herzien te worden. Men dient hierbij ziekenhuisbreed een strikter beleid te voeren.

•

De apothekers hebben momenteel geen volledig overzicht op het medicatieschema van de patiënten, wat risico’s kan inhouden bij combinatie van bepaalde medicatie. (TK) Een elektronisch patiëntendossier zou dit knelpunt in de toekomst kunnen wegwerken. (Aanb)

•

Sommige voorraden aan medicatie op de afdelingen zijn heel groot (o.a. beide OK’s….). Indien men soortgelijke diensten over de campussen heen vergelijkt naar medicatie voorraad ziet men duidelijke verschillen en/of stijgingen zonder aanwijsbare redenen. We bevelen aan volgens eenzelfde beleid en filosofie de voorraden kritisch te herbekijken en te uniformiseren waar het mogelijk en aangewezen is. (Aanb)

•

De voorraad van narcotische analgetica op de afdelingen wordt bijgehouden door middel van stockkaarten. Deze worden niet altijd consequent bijgehouden, bovendien kan men niet steeds achterhalen voor welke patiënt er medicatie uit de stock werd genomen, wat een controle bemoeilijkt en het systeem minder sluitend maakt. Nagenoeg op alle bezochte afdelingen klopte de voorraad aan narcotische analgetica niet met de stockkaart (afdelingen 1D 1NB, B2, materniteit, 5B, …..). (NC)

•

Men beschikt over een uniform elektronisch chemotherapievoorschrift met ingebouwde controles. (SP) Men beschikt over een chemotherapiewerkgroep en oncologiestuurgroepen. De chemotherapiewerkgroep heeft anderhalf jaar stilgelegen en is recentelijk terug opgestart. De noodzaak om knelpunten te bespreken en oplossingen uit te werken drong zich op. Zo moet een


43 beslissing genomen worden voor het probleem dat er verschillende schema’s circuleren voor eenzelfde therapie. Het is niet duidelijk waarom deze werkgroep heeft stilgelegen, ook is het niet duidelijk waarom in de oncologiestuurgroepen recent ook een deelname van apothekers is vereist , waar dit vroeger niet het geval was. Het is belangrijk dat de continuïteit van dergelijke werken stuurgroepen bewaakt wordt evenals de deelname van alle betrokken partijen. (TK) •

Voor de geriatrische diensten en de Sp-diensten wordt medicatie afgeleverd voor meer dan 5 toedieningsdagen. De regelgeving stelt dat medicatie binnen een ziekenhuis voor maximum 5 dagen mag afgeleverd worden. (NC)

•

Sinds 1/1/2010 wordt de temperatuur geregistreerd van koelkasten op verpleegafdelingen waarin medicatie wordt bewaard. De procedure voor de controle van de temperatuur van de koelkasten waarin medicatie bewaard wordt, is niet sluitend. Tijdens de rondgang werd vastgesteld dat een dagelijkse registratie niet overal gebeurt. Op N* en materniteit gebeurt geen temperatuursregistratie. Er is niet overal een sluitende controle van de temperatuur van de koelkasten waar medicatie bewaard wordt. Op 2B werd in februari de temperatuur slechts 8 dagen genoteerd; in maart werd er geen enkele waarde genoteerd en in april slechts gedurende 4 dagen. De richtlijnen i.v.m. afwijkende waarden zijn niet overal gekend. (TK)

•

We bevelen aan de registratie van omgevingstemperatuur in de apotheek te Deurne te registreren en indien nodig acties te ondernemen om de temperatuur onder controle te houden. (Aanb)

•

Er zijn geen duidelijke afspraken i.v.m. controle van vervaldata op afdelingsniveau. In de procedure i.v.m. controle van vervaldata voorziet men vanuit apotheek een viertal keer per jaar in listings, waarbij aan de afdelingen gevraagd wordt deze medicatie te controleren. Deze procedure is niet helemaal sluitend. Bij controle van de voorraad medicatie op OK ABC werd vervallen Glucagon® teruggevonden. (TK)

•

Men beschikt over een werkgroep clinical pharmacy en een klinisch apotheker. Klinische farmacie wordt binnen het ziekenhuis heel ruim omschreven. De klinisch apotheker gaat langs op de afdelingen en doet aan de hand van een dossieranalyse een voorstel, een advies ( = consultbladen). Naderhand wordt steeds feedback gevraagd. Op elke afdeling wordt vanuit de brede scope ook specifieke accenten gelegd naargelang de problematieken op de verschillende afdelingen. Deze accenten worden jaarlijks geanalyseerd en indien nodig gewijzigd (bv. op G AB-beleid, …). (SP)

•

Volgende risico’s in de medicatiedistributie werden tijdens de audit vastgesteld: (TK) o Medicatie wordt vooraf klaargezet voor 24uur door de nachtverpleegkundige (bv. 2B en 4B). Op de klaargezette medicatie(potjes) staat geen naam van de patiënt genoteerd, enkel een kamernummer en -kant (deur of raam) o De verdelingselementen in de kasten waar de individuele voorraad op naam van de patiënten bewaard wordt, waren stuk op 2B, waardoor medicatie verschuift en in het vakje van de verkeerde patiënt terechtkomt. o Er werden losse en gehalveerde pillen teruggevonden in de klaargezette medicatie waardoor deze niet meer identificeerbaar zijn. o Niet alle toegediende medicatie wordt afgeleverd door de ziekenhuisapotheek. (NC) Thuismedicatie die door de patiënten wordt meegebracht, wordt verder gebruikt. o Verknipte blisters werden teruggevonden in de afdelingsvoorraad, waardoor controle van vervaldata niet meer mogelijk is. (bv. Cedocard® op 2B).


44 o Op sommige afdelingen wordt narcotische medicatie in een kast bewaard waarbij iedereen de code kent om deze te openen, elders is de sleutel voor iedereen bereikbaar. Dit systeem is niet sluitend want achteraf kan niet meer nagegaan worden wie welke medicatie heeft weggenomen. o Er is geen sluitende stockcontrole voor de verdovende medicatie. De voorraad narcotische analgetica op verschillende afdelingen klopte niet bij stockcontrole. Op sommige narcotische medicatie is er geen stockcontrole (bv morfine op 2B en G CA). o Resten van parenteraal toegediende medicatie worden bewaard voor later. Bij de verdovende medicatie op 2B werd een spuitje met ½ ampul Dolantine® teruggevonden. o Er is niet overal een sluitende controle van de temperatuur van de koelkasten waar medicatie bewaard wordt. o Medicatieschema’s zijn niet steeds getekend door de arts. Op 2B was geen enkel van de 10 gecontroleerde schema’s geautoriseerd door de arts. Bij nazicht van twee dossiers van kinderen opgenomen op 5B voor een heelkundige ingreep bleek in het medicatiekaft het medicatieschema en in het verpleegdossier de medicatie niet afgetekend te zijn door een arts. o De reden waarom medicatie niet gegeven wordt, wordt niet weergegeven in het dossier en kon niet achterhaald worden. o De wijze van toediening is niet steeds genoteerd op het medicatieschema. o Tijdens de audit werd opgemerkt dat een (volle en open) medicatiekar onbeheerd achtergelaten werd op de gang waardoor de medicatie in de kar toegankelijk was voor onbevoegden. o Er werden flesjes HAC® opgemerkt die twee weken na het verstrijken van de houdbaarheidsdatum nog gebruikt werden. o Een voorschrift van de medicatie Sufenta® dat twee weken eerder was opgemaakt door een nachtverpleegkundige zat nog bij de medicatie om afgetekend te worden door een arts. (NC) o Bij ‘zo nodig’ medicatie staat niet steeds een maximum tijdsinterval vermeld. o In het dossier was medicatie dat gegeven was door een vroedvrouw niet afgetekend. Dit was wel afgetekend op het overzichtsblad. o De medicatie op de kinderafdeling 5B wordt bij elke shift klaargezet door de verantwoordelijke verpleegkundige in de medicatiekar. (SP) o Er worden KCl ampullen bewaard in de medicatievoorraad van de kinderafdeling. o De spoedkoffer met medicatie wordt maandelijks nagekeken maar wordt niet verzegeld.

Resultaten •

Er werd een jaarverslag opgemaakt voor 2008 met een analyse van het geneesmiddelenverbruik per geneesmiddelenklasse. Er is geen analyse gebeurd per dienst en per arts. (NC) Het antibioticaverbruik wordt geanalyseerd op ziekenhuisniveau, en voor enkele grote afdelingen zoals bv. OK (AV) Het antibioticaverbruik wordt niet geanalyseerd op niveau van voorschrijvers. (NC)

•

De antiobiotica-gevoeligheden tussen de 2 campussen zijn nog niet te vergelijken omwille van een verschil in microbiologie-pakketten. We raden aan deze pakketten op elkaar af te stemmen. (Aanb)


45 •

Men dient ook binnen de apotheek incidenten te registreren, te analyseren en verbeteracties op te starten. (TK)

7.5 Sterilisatie- en desinfectieprocessen Situering •

Momenteel beschikt AZ Monica over 2 centrale sterilisatie afdelingen (één op beide campi). Tijdens de audit werden beide CSA’s bezocht.

•

De CSA op campus Deurne bevindt zich momenteel in een verbouwings- en renovatieperiode. De CSA-ruimte zal na de verbouwingsperiode een ruimere oppervlakte bestrijken en een scheiding hebben in de 3 ruimtes: onrein, rein en steriel.

Beleid en strategie •

Er is vanuit de apotheek een verantwoordelijke apotheker aangeduid voor de opvolging van de sterilisatieactiviteiten in het ziekenhuis en de vertegenwoordiging en ondersteuning van de beide centrale sterilisatie afdelingen. De hoofdapotheker is de eindverantwoordelijke van alle sterilisatieactiviteiten (en desinfectie activiteiten) binnen het ziekenhuis. Niettegenstaande beide CSA-verantwoordelijken aangeven een goede verstandhouding te hebben met de apotheek, verloopt deze opvolging en ondersteuning vanuit apotheek niet optimaal: o Het belang van het afleveren van kwalitatief hoogstaande sterilisatieproducten wordt momenteel onvoldoende nagestreefd vanuit de apotheek. o De nieuwe hoofdapotheker en de verantwoordelijke apotheker voor de sterilisatie hebben de CSA nog niet bezocht en hebben geen kennis van de werftoestand betreffende het renovatieproject en de werkomstandigheden van de CSA te Deurne. Er was tot op het moment van de audit ook nog geen rechtstreeks contact of kennismaking tussen de hoofdapotheker en de verantwoordelijke apotheker sterilisatie en de hoofden van de CSA geweest. o Het ontbreekt aan visie en strategie voor de uitbouw van de CSA-werking. Het nastreven van een kwaliteitsvolle sterilisatie van producten vormt de basis voor de uitbouw van visie en strategische doelstellingen. Allereerst dient men een duidelijk uniform beleid en principes uit te werken op beide CSA-afdelingen pas dan kan men overschakelen naar het uitwerken van uniforme procedures. o Er is geen systematisch en structureel overleg tussen CSA en apotheek, waarbij visie, doelstellingen en knelpunten met betrekking tot sterilisatie en werking van de CSA aan bod kunnen komen. o De nieuwe verantwoordelijke apotheker heeft nog geen kennis gemaakt met het personeel van de centrale sterilisatie afdelingen en heeft ook nog geen bezoek gebracht aan de centrale sterilisatie ruimtes. o Er is onvoldoende zicht op alle sterilisatie- en desinfectieactiviteiten binnen het gehele ziekenhuis. o Er is onvoldoende deelname (en initiatief ) vanuit apotheek tot overleg met verschillende betrokken partijen (OK, Ziekenhuishygiëne, …)


46 •

Het is niet duidelijk onder welke hiërarchische lijnverantwoordelijken de CSA ’s vallen. (TK) Zowel de hoofdapotheker en/of de verantwoordelijke apotheker voor sterilisatie, als de OKhoofdverpleegkundigen en de 2 zorgcoördinatoren staan allen hiërarchisch boven de CSAverantwoordelijken. Dergelijke gedeelde functies geven aanleiding tot onduidelijkheid. Vaak weet men niet tot wie men zich moet wenden om bepaalde knelpunten aan te kaarten. Het is niet duidelijk wie de belangen van de CSA verdedigt. Er is onvoldoende ondersteuning van het CSA-personeel naar directie en ziekenhuispersoneel. Dergelijke constructies liggen mee aan de basis van het verdeelde beleid. Het is belangrijk de CSA te voorzien in duidelijke aansturing met mandaat, zodat werk gemaakt kan worden van een uniform beleid. Bovenstaande functies dienen kritisch herbekeken te worden naar aansturing en beslissingsbevoegd naar de sterilisatieactiviteiten toe. Zo is bv. hersterilisatie van drilpinnen al 2 jaar een discussiepunt en zijn er verschillende werkwijzen op beide campussen, de voorbereiding van de renovatie van de CSA-afdeling in Antwerpen is op een totaal verschillende manier gebeurd dan in Deurne, er is een verschillende behandeling van leenmateriaal,…

•

Het verbouwings- en renovatieproject van de CSA te Deurne is sinds het voorjaar van 2009 lopende. Het einde wordt geschat eind juni 2010. De sterilisatieactiviteiten blijven doorgaan zonder doeltreffende voorzorgsmaatregelen tijdens de verbouwingen (uitbreken betonvloer, gieten nieuwe vloer, afbreken muren en installatie nieuwe gipswanden, loodgieterij en elektriciteitswerken, …) Zowel de aanvang van de werken als de eigenlijke werken werden niet planmatig doordacht, voorbereid en uitgewerkt. Volgende knelpunten werden hierbij vastgesteld: (TK) o Het algemene basisprincipe “nastreven van een kwaliteitsvolle sterilisatie van producten “ stond niet steeds voorop tijdens het verbouwingsproces en werd meermaals overtreden tijdens de verbouwingswerken. o Er was geen gezamenlijk overleg van alle belangrijke betrokken partijen (technische dienst, CSA, apotheek, ziekenhuishygiëne) om het project vooraf te bespreken en uit te werken. Dergelijk overleg werd ook niet geïnstalleerd tijdens de afwikkeling van het project, ook niet wanneer de CSA-verantwoordelijke verscheidene malen op grote risico’s naar steriliteit wees. o Er werd geen oplijsting gemaakt van mogelijke en te verwachten risico’s en knelpunten in de werking en de continuïteit van de aanlevering van steriele producten. Hierbij aansluitend werd geen oplijsting gemaakt van mogelijke oplossingen en noodscenario’s. o Er is geen duidelijk kanaal geïnstalleerd waarlangs problemen en knelpunten gemeld, besproken en opgelost kunnen worden. Meerdere malen werd door de CSAverantwoordelijke pogingen ondernomen om de ernst van de risico’s voor de sterilisatie tijdens de verbouwingswerken aan te kaarten. De zorgcoördinator, en de verpleegkundig ziekenhuishygiënist werden gebrieft, de apotheek niet. Men slaagt er niet in deze meldingen tot op een voldoende hoog niveau te brengen, waar er met daaden slagkracht beslissingen genomen en knopen doorgehakt kunnen worden. Het is belangrijk duidelijkheid te scheppen in wie de verantwoordelijken zijn voor de CSA (functieomschrijvingen) zodat risico’s sneller opgepikt en opgelost kunnen worden. o De afspraken met de werklui en de respectievelijke werkplanningen laat te wensen over. Er is niet voldoende voortgang van de werken, waardoor de ‘moeilijke en risicovolle’ periode te lang blijft aanslepen. Het is belangrijk concrete timing voorop te stellen per activiteit en deze ook aan te houden. Momenteel worden veel te vaak werken gepland die niet op de voorziene momenten worden uitgevoerd of half afgewerkt worden achtergelaten om pas op latere momenten te worden voltooid.


47 •

Sinds 2009 werd een werkgroep tussen beide CSA’s opgericht om beide werkingen meer op elkaar af te stemmen en de procedures te uniformiseren. Men heeft hierbij al heel wat werk gerealiseerd, maar dit project moet nog verder gecontinueerd worden. Zo moet de geplande SLA (service level agreement) tussen CSA en OK nog overlegd en opgemaakt worden en dienen nog bestaande verschillen in het beleid, de werking en de procedures verder bekeken worden. (AV)

•

We bevelen aan de overkoepelende werkgroep CSA structureel en systematisch te laten doorgaan, hierbij kunnen belangrijke ziekenhuisbrede thema’s/procedures verder uitgewerkt worden (frequentie, deelnemers, agenda, verslag,doelstellingen …). De nodige expertise van ziekenhuishygiëne kan ingeroepen worden zodat ook het totale overzicht op de high level desinfectie en sterilisatie duidelijk wordt en de samenwerking formeel geregeld wordt, evenals de kritische controles en opvolging. (Aanb)

•

Zowel op de campus Deurne als op de campus Antwerpen heeft de CSA inspraak in de planning van OK. Op de campus Deurne wordt de planning zo een tweemaal per maand aangepast op vraag van de CSA, op de campus Antwerpen bijna dagelijks. (SP)

Middelen •

Er is momenteel geen strikte scheiding tussen de vuile, reine en steriele zone voor beide CSA’s. De CSA te Deurne wordt momenteel verbouwd om deze scheiding door te kunnen voeren. De CSA te Antwerpen is heel klein, verouderd en afgewerkt in niet steeds goed te onderhouden materialen. (NC) De CSA te Antwerpen is opgedeeld in 3 locaties (de bezochte CSA op verdieping -1/ op de 6de verdieping een locatie met 2 wasmachines en kleine autoclaaf op OK/ op ABC 01 een volwaardige CSA ). Alle 3 deze locaties te Antwerpen worden bediend door CSApersoneel.

•

De ruimte aan de dienstliften, wordt gebruikt voor het opbergen van steriel leenmateriaal. Deze ruimte wordt eveneens gebruikt voor het transport van zowel steriel als vuil materiaal, evenals door de personeelsleden welke gebruik willen maken van het rooklokaal in het ziekenhuis. De opslag van het steriel leenmateriaal gebeurt niet in optimale omstandigheden en dient herbekeken te worden. (TK)

•

Niettegenstaande de planning rekening houdt met de opmerkingen van de CSA, zijn er geregeld in beide CSA’s problemen met de normale afhandeling van de sterilisatieprocessen. Dit is op beide campussen te wijten aan tekorten aan instrumentensets voor bepaalde disciplines (voor campus Deurne : gynaecologie en orthopedie voor campus Antwerpen : urologie, vaatchirurgie en orthopedie). (TK)

•

Beide CSA’s beschikken niet over een elektronisch traceersysteem tot op niveau van de set en/of tot op niveau van de patiënt. Het elektronische systeem is een aantal jaren geleden gecrasht. Momenteel behelpt men zich met het manueel uitschrijven van etiketten en het bijhouden van een logboek. Dit systeem is onvolledig en kan enkel de instrumentenmanden traceren. Een traceersysteem tot op niveau van de patiënt biedt een belangrijke meerwaarde in het kader van de patiëntveiligheid en dient sluitend te worden toegepast. (TK)

In het OK van campus Antwerpen is men bezig met de herinrichting van een vroegere consultatieruimte tot bergruimte. In deze onafgewerkte zone wordt intussen al materiaal gestockeerd en wordt er materiaal gesteriliseerd (één GE 224c VAC en één NOVA-toestel). In een Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682

•

48 aanpalende bergruimte werd nog een autoclaaf aangetroffen (GE 224c VAC). De deuren tussen al deze ruimtes stonden open, in het deurgat van de ruimte in ombouw staat het opvangrecipiënt voor het lekkende water. Gezien de ruimte onafgewerkt is (ruwe muren, onvolledige vloerbedekking, ontbrekende plafonds…), de aanwezigheid van een waterlek en de afwezigheid van enige afscherming met het operatiekwartier, bestaat er een risico op contaminatie van het operatiekwartier door schimmels en kan medisch materiaal niet op een onberispelijke wijze gesteriliseerd worden. (NC)

Medewerkers •

Er zijn geen functieomschrijvingen opgemaakt voor de CSA-verantwoordelijken en het CSApersoneel. (TK) Het overgrote deel van de personeelsleden hebben een opleiding tot sterilisatiedeskundige gevolgd. (SP)

•

Momenteel kan binnen de voorziene tijd van de schoonmaakploeg geen grondige schoonmaak uitgevoerd worden. (TK)

•

Er is geen wachtdienst voor de CSA’s uitgewerkt. Op de campus Deurne staat het OK-personeel mee in voor de sterilisatie van dringende sets. Concreet betekent dit dat het OK-personeel instaat voor de reiniging van de gebruikte set(s). Meestal wordt de reiniging ’s morgens door het CSApersoneel opnieuw gedaan vooraleer het de volledige sterilisatiecyclus ondergaat. Het is slechts in zeldzame gevallen dat het OK-personeel instaat voor zowel de reiniging als de sterilisatie van sets. Niettegenstaande het OK-personeel tijdens de opleiding 1 dag meedraait op de CSA is een degelijke opleiding belangrijk om sterilisatieactiviteiten te kunnen uitvoeren. (TK) Ook op de campus Antwerpen worden dringende sterilisaties in het weekend (eerder zeldzaam) gedaan door het OK-personeel.

•

Aangezien er op verschillende plaatsen in het ziekenhuis sterilisaties en/of high level desinfectie wordt uitgevoerd op afdelingen/consultaties, door verpleegkundigen die geen specifieke opleiding hebben genoten in de sterilisatietechnieken en high level desinfectie, is het belangrijk dat men ook deze verpleegkundigen voorziet in een degelijke opleiding en formele procedures en standaarden. (TK)

Processen •

Er wordt buiten de CSA materiaal gereinigd, gesteriliseerd en/of gedesinfecteerd, o.a. op de oogkliniek (CD), endoscopie (CD en CA), urologie, endoscopen van OK ABC (CA). (AV) De CSA heeft onvoldoende zicht op al deze activiteiten, bv. het volledige verloop van alle activiteiten of de controle op de kwaliteit van het eindproduct. (NC) Men kan niet met zekerheid zeggen of er onderdompelsystemen gebruikt worden in het ziekenhuis, zo vermoedt men dat op de consultatie urologie (CA) er nog via onderdompeling aan highleveldesinfectie gedaan wordt. Ook komen van de ORL consultaties geen instrumenten naar de CSA om te steriliseren. Het is belangrijk een volledige oplijsting te maken van alle sterilisatie en high leveldesinfectieactiviteiten binnen het ziekenhuis, zodat men gerichte procedures kan uitwerken die de garantie van een juiste werkwijze en een kwalitatieve sterilisatie/desinfectie kunnen afdwingen. Men heeft geen zicht op de validatie en het onderhoud van de sterilisatietoestellen en desinfectietoestellen opgesteld buiten de CSA. (NC)


49 Er zijn geen procedures opgemaakt voor alle verschillende activiteiten en methodes op al deze locaties (o.a. snelsterilisatie, hersterilisatie…). (TK) •

Het is de bedoeling om op termijn een SLA op te maken tussen CSA en OK waarin de wederzijdse taken en afspraken worden uitgeschreven, dit om misverstanden te voorkomen en een vlotte organisatie met wederzijds respect voor elkaars werk blijvend te bevorderen. (AV)

Resultaten •

De helixtest wordt niet uitgevoerd binnen de CSA’s. Deze test is belangrijk aangezien hij garant staat voor de steriliteit van de holle instrumenten. (TK)

•

De autoclaven worden niet jaarlijks gevalideerd. Uit gesprek blijkt dat interne onderhoudscontracten nagenoeg onbestaande zijn en dat er enkel bij defecten beroep gedaan kan worden op de technische diensten. Het is belangrijk een proactief beleid te voeren en zo defecten te kunnen voorkomen. Hierbij dienen duidelijke onderhoudscontracten opgesteld te worden. (TK)

•

Men dient meer cijfergegevens omtrent sterilisatie te verzamelen en deze aan te wenden om het volledige beleid binnen de CSA mee vorm te geven (aantal personeel, kost van steriel maken set, samenstelling sets, aankoop sets, herwerken procedures, noodzaak algemene richtlijnen, …). (TK) Het is belangrijk dat via objectieve metingen en cijfers bepaalde afspraken en het naleven van afspraken bedongen en onderbouwd kunnen worden.

•

Men dient het puntensysteem (Hoge Gezondheidsraad) met betrekking tot de houdbaarheid van de steriele sets te uniformiseren op beide CSA’s. Momenteel wordt een verschillend puntensysteem toegepast. (TK)

7.6 Handhygiëne •

Het dragen van korte mouwen wordt niet vermeld in de procedure handhygiëne, noch in het arbeidsreglement. Omdat het dragen van korte mouwen een voorwaarde is voor een correcte handhygiëne zou dit punt moeten toegevoegd worden. (TK) Daarnaast raden we aan om ook voor de artsen arbeidskledij met korte mouwen te voorzien die via het ziekenhuis gewassen wordt. (Aanb)

•

Tijdens de rondgang op de verpleegafdelingen van campus Deurne werden geen medewerkers met juwelen gezien. De bevraagde verpleegkundigen bevestigden dat ze het voorbije jaar een opleiding handhygiëne hebben gekregen. (AV)

•

Geen van de bevraagde verpleegkundigen had notie van opvolging handhygiëne door het team ziekenhuishygiëne, en wist niets van feedback inzake ziekenhuishygiëne. Extra aandacht voor doorstroming van de informatie via de hoofdverpleegkundigen naar de werkvloer is noodzakelijk. (TK)

•

Het is aan de directie en hoofdgeneesheer om stappen te ondernemen om de strikte toepassing van de procedure handhygiëne ook te garanderen bij de artsen. Hierbij zijn het dragen van korte mouwen en het volledig vrijhouden van de handen en voorarmen, alsook het gebruik van


50 alcoholgel essentieel. (TK)

7.7 MRSA-beleid •

Er is momenteel geen systeem van herkenning bij inschrijving van ex-MRSA patiënten via opname of via spoed. Om de procedure MRSA zo snel mogelijk te kunnen starten en optimaal te kunnen uitvoeren, raden we aan om een herkenningssysteem in te voeren. (Aanb)

•

In de procedure MRSA is een duidelijk beleid voor het screenen en opvolgen van patiënten aanwezig. Er wordt een onderscheid gemaakt in opvolgingsmaatregelen voor gekoloniseerde en geïnfecteerde patiënten. (AV)

•

Er is een brochure beschikbaar met informatie over MRSA voor patiënten en bezoekers. (AV)

7.8 Maaltijdbereidingen •

Er gebeuren maandelijks temperatuurcontroles van de maaltijdtrajecten van in de keuken tot op de verpleegafdeling. We raden, net als in het vorige auditverslag, aan om meerdere keren per maand dit traject te controleren. (Aanb) De keukenverantwoordelijken nemen zich voor om dit wekelijks te doen.

•

Het is niet duidelijk tot waar de onbevoegden kunnen komen in de keuken. De lijnen op de keukenvloer zijn niet meer zichtbaar. We raden, net als in het vorige auditverslag, aan om duidelijk aan te geven tot waar de onbevoegden kunnen komen. (Aanb)

•

Temperatuur van inkomende groenten wordt met de handen gecontroleerd in plaats van met een geijkte thermometer. Om objectieve gegevens te hebben wordt aangeraden een thermometer te gebruiken. (Aanb)

•

In de koelkast lag een stuk charcuterie waarvan de vervaldatum overschreden was. (NC) In een andere koelkast stond een open pot yoghurt die op 9 april bereid werd. Zelfs met de interne richtlijnen qua bewaring moest deze pot al enkele dagen verwijderd zijn. (NC)

•

In de diepvries lag een stuk vlees waarop geen invriesdatum stond, enkel een vervaldatum voor de koelkast. (TK) Een product moet ingevroren worden voor de vervaldatum. Dit product verviel in februari 2010. Zelfs als dit product tijdig werd ingevroren, dan is het belangrijk de procedure voor bewaring te evalueren, daar dit product dan al enkele maanden in de diepvries lag zonder te zijn verwerkt. (Aanb)

•

De temperaturen van de koude producten en desserts zijn veel te hoog, zowel in de cafetaria als op de verpleegafdelingen. (NC) We raden aan om de koude producten zo lang mogelijk in een koeling te laten voor ze te portioneren op de band. Vb. door het plaatsen van een gekoelde portioneerkast. (Aanb)

•

De oude warmhoudkarren hebben geen mogelijkheid om te koelen. De koude producten worden hierdoor nog opgewarmd voor ze bij de patiënt komen. We raden aan om de invoer van nieuwe karren zo snel mogelijk door te voeren zodat er naast een warmhoudcompartiment ook een


51 koelelement kan gebruikt worden. (Aanb) Het is dan belangrijk de zorgverleners op de verpleegafdelingen te informeren hoe ze de nieuwe karren optimaal moeten gebruiken. (Aanb) •

Het vervoer van de bereide maaltijden naar de kinderdagverblijven gebeurt met een gewone taxi. Op verschillende punten strookt dit niet met de HACCP-reglementering: (NC) o De chauffeurs van een regulier taxibedrijf hebben geen HACCP opleiding gekregen. o Er is geen enkele controle op de reiniging en ontsmetting van de vervoersmiddelen voor en na vervoer van de maaltijden. o Ruimten in voertuigen mogen niet voor het vervoer van andere goederen dan levensmiddelen worden gebruikt. o De bereide voeding moet zo snel mogelijk naar de bestemming gebracht worden. In het verleden bleek dat de chauffeur soms te laat of niet kwam opdagen. o Er is geen enkele controle op het in stand houden van de warme keten tot bij de kinderdagverblijven. De levensmiddelen moeten op de vereiste temperatuur gehouden worden en het vervoersmiddel moet mogelijkheden bieden om de temperatuur te bewaken. o Uit het verslag van de werkgroep HACCP blijkt dat er bij het inladen al meermaals fruit en soep op de grond gevallen is. De maaltijden moeten in daarvoor geschikte transportmiddelen vervoerd worden die dit voorkomen.

•

We raden aan om van elk kinderdagverblijf iemand af te vaardigen in de HACCP werkgroep om het belang van HACCP richtlijnen in de praktijk te onderbouwen en implementeren. (Aanb)


52

8 Resultaten 8.1 Toegankelijkheid van zorg • De financiële toegankelijkheid van de zorg wordt onvoldoende bewaakt. (TK) Het merendeel van de artsen is niet-geconventioneerd. Er zijn afspraken i.v.m. maximale ereloonsupplementen, maar deze zijn onvoldoende transparant naar patiënten toe. Mits toestemming van de patiënt mag de arts het ereloonsupplement immers zelf bepalen. Voor een éénpersoonskamer wordt een voorschot van 320 € gevraagd. Uit benchmarkgegevens komt AZ Monica als het duurste ziekenhuis van de regio (gegevens CM 2008).

8.2 Tevredenheid patiënten en medewerkers • Er gebeurde in het verleden een meting van personeelstevredenheid via Delta. Personeelsleden kregen hierover geen feedback. Ook de verpleegkundig directeur is niet op de hoogte van de resultaten. (TK) • Patiënten krijgen bij opname een enquêteformulier dat peilt naar tevredenheid. Deze formulieren worden verzameld in een brievenbus op de afdelingen en opgehaald door de kwaliteitscoördinator. De gegevens van de peiling worden aan sommige verpleegafdelingen teruggekoppeld. De teruggekoppelde gegevens zijn vaag en niet bruikbaar als basis voor verbeteracties. (TK)

8.3 Patiëntgeoriënteerde zorg •

Er zijn geen initiatieven uitgewerkt inzake het stimuleren van patiëntbetrokkenheid. Dit is nochtans één van de strategische doelstellingen van het ziekenhuis. (TK)

•

Het beleid i.v.m. informeren van patiënten kan nog verder uitgewerkt worden. (TK) o Niet alle afdelingen beschikken over een afdelingsbrochure. o Er zijn weinig informatieve brochures voor patiënten (specifieke pathologie…) beschikbaar op de afdelingen. Op de geriatrische afdelingen worden wel brochures gebruikt die ontwikkeld werden door de mutualiteiten, maar geen zelf ontwikkelde, aangepaste aan de situatie. o Brochures zijn niet vertaald voor anderstalige doelgroepen. Het ziekenhuis beschikt niet over tolken of intercultureel bemiddelaars. Men heeft geen objectieve gegevens over het aandeel van anderstaligen en allochtonen. o Er is weinig aandacht voor educatie van patiënten i.v.m. bepaalde pathologieën (vb valproblematiek). o Op spoed worden patiënten onvoldoende geïnformeerd (wachttijden, brochures). o De voorbereiding van dagingrepen bij kinderen a.h.v. video en rondleiding gebeurt niet meer. o De ontwikkeling van folders voor de interne liaison was gepland maar werd stopgezet.


53

8.4 Continuïteit van zorg • Er wordt niet op alle verpleegafdelingen aan zorgplanning voor de volgende dag gedaan. (NC) Op sommige afdelingen worden enkel toegediende zorgen genoteerd, op andere afdelingen wordt met fluostift aangeduid wat men plant voor de volgende week, op weer andere afdelingen wordt de zorg gepland voor de komende dag. (AV) •

Het patiëntendossier wordt niet steeds meegenomen tijdens de zorg. (TK) Er wordt gewerkt met summiere briefingblaadjes wat een risico inhoudt op fouten.

•

Zorgverleners en artsen kunnen niet altijd beschikken over de nodige patiëntengegevens. (geen centrale archivering, versnippering van gegevens, beperkte notities, onvolledigheid van dossiers, onvolledige ontslagbrieven). (NC)

8.5 Samenwerking • Het ziekenhuis heeft verschillende samenwerkingsovereenkomsten met tal van ziekenhuizen in de regio. Sinds eind 2008 heeft AZ Monica een groeperingsovereenkomst met UZA. De afgevaardigde bestuurder UZA en de decaan van de faculteit geneeskunde nemen als waarnemend lid deel aan de vergaderingen van de Raad van Bestuur van AZ Monica. Omgekeerd zijn twee directieleden van AZ Monica waarnemend lid in de Raad van Bestuur UZA. (AV) • Er is een gestructureerd overlegorgaan met de huisartsenverenigingen in de regio. Gemaakte afspraken werden neergeschreven. Begin 2010 werd een symposium voor huisartsen georganiseerd. (SP) In 2009 werden 3 overlegvergaderingen georganiseerd. Huisartsen zijn vragende partij voor duidelijke en uniforme afspraken rond ontslagbrieven. (AV) • Er is een goede samenwerking met de ouderenvoorzieningen van zusterbedrijven (historisch vanuit dezelfde congregatie). Hierin wordt een breed aanbod voorzien van woon-zorgcentra, dienstencentra en dagcentra. (SP)


54

9 Zorg voor moeder en kind 9.1 Kraamzorg Situering •

Het AZ Monicaziekenhuis biedt op de campus Deurne zorg voor zwangere vrouwen aan. De materniteit bevindt zich op 4D (vierde verdieping) en is sinds maart 2005 grotendeels in de nieuwbouw gelegen.

•

Sectio’s gebeuren in het operatiekwartier.

•

Tijdens de audit werd er gesproken met het medisch diensthoofd (telefonisch), de hoofdvroedvrouw en een administratief medewerker.


De samenwerking tussen de zorgverleners verloopt nog te weinig gestructureerd. (TK) o Wekelijks is er een informeel overleg tussen het medisch diensthoofd en de hoofdvroedvrouw. Hier is geen verslaggeving van. o Er zijn geen systematische overlegmomenten tussen de hoofdvroedvrouw en de voltallige medische staf. o Er is geen beleidsmatig overleg binnen de groep van gynaecologen. o Er is geen gestructureerd overleg tussen gynaecologen en pediaters.

•

Men beschikt over een uitgebreid borstvoedingsbeleid en over de brochure ‘Algemene tips voor ouders en baby i.v.m. borstvoeding’. Op vraag van de directie streeft de materniteit naar het behalen van het certificaat van BFHI (Baby Friendly Hospital Initiative). Men slaagde reeds voor de eerste en tweede fase. Er is een referentieverpleegkundige borstvoeding en een lactatiedeskundige. Om de informatie rond borstvoeding te structureren maakt men gebruik van een checklist ‘ Borstvoeding gedurende de postpartumperiode op onze kraamafdeling’. 84,4% van de moeders kiest er voor om borstvoeding te geven na de bevalling en 74,9% van de moeders geeft borstvoeding bij ontslag. (SP) Een aantal punten kunnen verbeterd worden: o Niet alle gynaecologen steunen het gevoerde beleid. (TK) o De werkgroep borstvoeding komt niet systematisch meer samen wegens tijdsgebrek. Verslaggeving van hun vergaderingen gebeurde in het verleden niet. (TK) o Het verpleegdossier dat op materniteit gehanteerd wordt is nog onvoldoende afgestemd op het borstvoedingsbeleid. Er is amper ruimte voorzien voor zorgobservaties op het gebied van borstvoeding. (TK)

•

Recent is men gestart met casusbesprekingen (monitor tracés) in aanwezigheid van gynaecologen en vroedvrouwen. Men wil dit maandelijks herhalen. (SP) Ook de gegevens,


55 aangereikt door het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie zouden op deze besprekingen met de vroedvrouwen kritisch kunnen besproken worden waarbij mogelijke werken aandachtspunten voor alle medewerkers kunnen worden uitgelicht. (Aanb)

Middelen •

De materniteit bestaat uit het verloskwartier (vier arbeids-verloskamers, waarvan 2 met relaxatiebad), de N*dienst en 19 M-bedden (3 tweepersoonskamers, 5 eenpersoonskamers, 4 luxekamers en 4 suitekamers). De melkkeuken en het verloskundig dagziekenhuis bevinden zich ook op deze afdeling. (AV) Drie patiëntenkamers (2 eenpersoonskamers en 1 tweepersoonskamer) bevinden zich voorbij de toegang tot een heelkunde afdeling en de trap- en lifthal, waardoor ze ver van de verpleegpost liggen en eerder aansluiten bij afdeling B4. (TK)

•

De toegang van het verloskwartier is afgesloten door een dubbele deur waarop een pictogram werd bevestigd dat de toegang verbiedt. (AV)

•

Rooming-in van de partners kan in de eenpersoonskamers, luxekamers en suitekamers. (AV)

•

In de neonatologie, gelegen recht tegenover de verpleegpost, kunnen tot maximum 9 kinderen worden opgenomen. Er zijn 2 isolatieboxen (1 er van is de rea-box), een verzorgingruimte (voor bv. hielprik) en een snoezelhoekje. Webcams worden ter beschikking gesteld. (AV) Bij piekmomenten is er onvoldoende ruimte om ouders (eventueel met bed) en zorgverstrekkers veilig en comfortabel contact te laten hebben met de pasgeborene. Er is geen mogelijkheid tot rooming-in voor de ouders. (TK)

•

Er is geen gesprekslokaal of dagzaal op de materniteit. (NC)

•

Geen enkele sanitaire ruimte is voorzien van een spoelsysteem. (AV)

•

In een koelkast op het verloskwartier worden placenta’s samen met medicatie (o.a. Metergine® en Syntocinon®) bewaard. (TK) De temperatuur van deze koelkast wordt niet gecontroleerd. (TK)

Medewerkers •

Er zijn 9 gynaecologen verbonden aan de materniteit van AZ Monica, waarvan er 2 in augustus 2010 de pensioengerechtigde leeftijd zullen bereikt hebben. De gynaecologen werken samen in 2 associaties. Er zijn 5 kinderartsen binnen het AZ Monica. (AV)

•

Men beschikt in totaal over 26,18 VTE vroedvrouwen (waarvan 16 vroedvrouwen de opleiding neonatologie volgden). Er is 1 VTE verzorgende. Tenslotte beschikt men over 1 VTE administratief assistente. (AV)

•

Er is op papier een aparte equipe aangeduid voor N*. In praktijk werken alle vroedvrouwen (na inwerking) zowel op het verloskwartier, de kraamafdeling als op de neonatologieafdeling, zonder


56 steeds te beschikken over een specifieke opleiding of ervaring in neonatologie. (NC) •

Men maakt geen gebruik van de mobiele equipe of van interims bij afwezigheid van personeel. Er zijn vaste nachtverpleegkundigen. (AV)

Processen •

Op de website van het ziekenhuis wordt vermeld dat partners op de materniteit op bezoek kunnen komen van 13u30 tot 22u, in de liften van het ziekenhuis wordt vermeld tot 22u. Deze beperking kadert niet in de visie van het ziekenhuis dat een patiënt- en familiegeoriënteerde zorg nastreeft. Uit het gesprek blijkt dat dit niet strookt met de praktijk van onbeperkte bezoekuren voor de partner. Advies om deze info aan te passen. (Aanb)

•

De N*afdeling beschikt over een ingangssas met voorzieningen voor het wassen van de handen. De toepassing van de regels in verband met hygiëne (vb. manier van handen wassen) hangen niet uit. (NC)

•

De koelkast met medicatie is niet voorzien van een thermometer, temperatuurregistraties worden niet gedaan. (TK)

•

Ouders moeten steeds bij hun kind kunnen verblijven. De mogelijkheid voor ouders om dag en nacht op bezoek te komen op N*, dient actiever gecommuniceerd te worden. (TK)

•

Na een sectio verblijven moeders enkel indien nodig in de recovery ruimte, ze gaan zo spoedig mogelijk naar hun kamer om de moeder-kindrelatie op te starten. (SP)

•

We adviseren om klinische paden in te voeren en gebruik te maken van deze gestructureerde processen om indicatoren in kaart te brengen en de kwaliteit van de zorg te evalueren. (Aanb)

•

We adviseren om de onthaalbrochure over prematuren en materniteit te vertalen aangezien ongeveer 50% van de kraamvrouwen anderstalig is. (Aanb)

•

Er worden heelkundige en inwendige patiënten opgenomen op de kraamafdeling (in 2009 12 heelkunde patiënten en 4 patiënten met inwendige pathologie). Op een kraamafdeling mogen volgens de ziekenhuiswetgeving enkel kraamvrouwen worden opgenomen. (NC) Er is geen advies van het Comité voor Ziekenhuishygiëne met richtlijnen i.v.m. exclusiecriteria voor opname op de kraamafdeling, noch zijn er richtlijnen uitgeschreven voor de kamertoewijzing en de verzorging i.f.v. patiëntentoewijzing. (TK)

•

Bij nazicht van 2 patiëntendossiers kon niet steeds achterhaald worden welke vroedvrouw welke zorgen had toegediend. (TK)

Resultaten •

Er wordt geen eigen dienstspecifiek medisch jaarverslag opgemaakt. Er is enkel de feedback vanuit SPE-registratie beschikbaar met activiteitengegevens, maar de medische input van afdelingsgebonden elementen ontbreekt. (NC)


57

•

Het inductiecijfer in 2009 bedroeg voor 26% (Vlaams gemiddelde 2008 = 25,3%). Het sectiocijfer was 16,3% (Vlaams gemiddelde 2008 = 19,5%). Epidurale analgesie bedroeg 73,7% (Vlaams gemiddelde 2008 = 67,4% ) (AV) Aanbeveling om wegens het groot aantal epidurale verdovingen de criteria te bespreken en de individuele registraties per arts te bespreken en gericht acties te plannen en te ondernemen. (Aanb)

•

Het percentage borstvoeding is 84,4% bij start en 74,9 % bij ontslag. (SP)

•

Voor 1 van de twee associaties is een wachtregeling uitgewerkt, waarbij noch de vroedvrouwen, noch de kraamvrouwen weten welke gynaecoloog de bevalling zal doen. Indien patiënten een eigen gynaecoloog wensen, dienen zij een hoger ereloon te betalen en hiervoor een informedconsent te ondertekenen. (AV)

9.2 Zorg voor kinderen Situering •

In het AZ Monica worden kinderen opgenomen op de spoedgevallendienst, de kinderafdeling 5B en de afdeling intensieve zorgen van de campus Deurne. Op de campus Antwerpen worden kinderen opgenomen op de afdeling 1NB, het chirurgisch dagziekenhuis, eerste opvang spoed en de afdeling intensieve zorgen.

•

Tijdens de audit werd de kinderafdeling (campus Deurne) bezocht en was er een gesprek met de hoofdverpleegkundige en het vervangend medisch diensthoofd. 4 verpleegkundige dossiers werden ingekeken. Opvang van kinderen was een specifiek aandachtspunt tijdens de bezoeken aan de operatiekwartieren, het chirurgisch dagziekenhuis, intensieve zorgdiensten, 1NB en de spoedgevallendiensten.


In maart 2006 werd het document ‘ Opvang van gehospitaliseerde en ambulant verzorgde kinderen. Protocol ter bevordering van de kindvriendelijkheid’ en het ‘Handvest Kind en ziekenhuis’ opgesteld. Dit uitgebreid document (met aandacht voor stervensbegeleiding) is niet ziekenhuisbreed uitgewerkt en gekend en het gevoerde beleid voldoet niet aan de normen van het zorgprogramma. (NC) o Het gaat enkel over de campus Deurne. Men geeft aan dat de campus Antwerpen niet betrokken werd en dat de samenwerking met de andere campus i.v.m. het zorgprogramma voor kinderen nog op gang moet komen (NC). o Het protocol is niet in overeenstemming met de realiteit. Zo wordt vermeld dat ouders hun kinderen kunnen begeleiden tot in de preoperatieve ruimte en tot de narcose. Ook de vermelding van het gebruik van een videovoorstelling ter voorbereiding op een ingreep in het dagziekenhuis is niet meer correct. (TK) o Het beleid inzake opvang van kinderen op spoedgevallen van de campus Deurne werd deels schriftelijk vastgelegd door de hoofdverpleegkundige van de spoedgevallendienst. Met


58

o

o o o o

andere diensten zoals operatiekwartier, RX , IZ,…zijn geen geplande overlegmomenten geweest in het kader van het zorgprogramma voor kinderen. Dit gebeurt enkel bij problemen. (TK) Er staat niet vermeld in het reglement van inwendige orde van het operatiekwartier dat ingrepen van kinderen voor het dagziekenhuis voorrang hebben op kinderen die gehospitaliseerd zijn. (NC) Het pijnprotocol verschilt per campus. (NC) Op de campus Antwerpen komt nooit een pediater in consult. (TK) Ouders kunnen niet steeds bij hun bewuste kind blijven op IZ en OK. (NC) In 2009 werden 74 kinderen opgenomen op hospitalisatie-afdelingen voor volwassenen. (NC)

•

Op de spoedgevallendienst van de campus Deurne contacteert de spoedarts enkel bij twijfel over opname van een kind een pediater . Traumata worden volledig afgewerkt door spoedartsen op de spoedgevallendienst. (AV) Op campus Antwerpen komt er nooit een pediater naar spoed. (TK)

•

Men beschikt niet over een multidisciplinair handboek en een jaarlijks activiteitenrapport. (NC)

Middelen •

De kinderafdeling op de campus Deurne beschikt over 10 moeder/kind kamers, die ook als tweepersoonskamer kunnen gebruikt worden, 4 boxen en 3 zaaltjes voor dagziekenhuis met telkens 3 bedden. De zaaltjes voor dagziekenhuis kunnen ook als moeder/kind kamer gebruikt worden. In totaal waren er 21 bedden opgesteld. (AV) Niet overal (bv. boxen) is er mogelijkheid voor rooming-in. (NC) Op het moment van de audit worden twee kamers van de kinderafdeling gerenoveerd. (AV)

•

De architectuur en infrastructuur van de kinderafdeling is verouderd en kind-onveilig (TK) o Er is te weinig opbergruimte, lege bedden staan in de gang. o In twee boxen staan kindertoiletjes vlak naast het bed. o Er is geen enkele toegangscontrole van de kinderafdeling, de deur achteraan de gang stond op het moment van de audit open. Kinderen kunnen eenvoudig de afdeling verlaten. o Verschillende ruimten (o.a. de spoelruimte waar producten op de grond stonden en de badkamer die fungeert als opslagruimte voor infuuspompen, bedden,…) en de keuken waren niet op slot of beveiligd met een hoge deurklink. Het koffietoestel voor ouders, een koelkast, een microgolf staan opgesteld in de gang en zijn vrij toegankelijk. In alle ruimten die toegankelijk voor kinderen zijn moet aandacht besteed worden aan de preventie van ongevallen.

•

Aan de ingang van de kinderafdeling is een wachtzaal en staan enkele speeltuigen voor de kinderen opgenomen voor dagbehandeling. Hiernaast beschikt men nog over een speelruimte aan het einde van de gang. De spel- en educatieve ruimte heeft geen oppervlakte van minstens 25m². (NC)

Medewerkers Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682

59 •

Naast het medisch diensthoofd zijn er 4 algemene kinderartsen werkzaam onder één associatie. De goede samenwerking manifesteert zich in de doorgevoerde subspecialisatie, de goede afspraken in verband met zaalrondes en permanenties, het onderlinge overleg, enz. (SP)

•

Er is één verpleegkundige equipe voor de kinderafdeling en het daghospitaal. Men beschikt over 1 VTE hoofdverpleegkundige, 9,1 VTE pediatrisch verpleegkundigen, 0,5VTE verpleegkundige bachelors, 0,5 VTE gediplomeerde verpleegkundige , 0,5 VTE zorgkundigen, 0,5 VTE spelbegeleiding en 0,5 VTE psychosociale begeleiding, 0,25 VTE logistiek medewerkster een vaste medewerkster van de sociale dienst en een vaste kinesiste. (AV)

•

Door het stijgende aantal activiteiten, de uitbreiding van het dagziekenhuis, de talrijke anderstalige patiënten (tijdsintensief), verplichte vorming, niet-zorggerelateerde taken (vb. afwassen van bedden en nachtkastjes na ontslag), moeilijk werken wegens verouderde infrastructuur, stijgende ADV-dagen (85), en talrijke overuren (1189u) is het aan te bevelen de werklast te objectiveren, te evalueren en na te gaan welke ondersteuning er noodzakelijk is. (Aanb)

•

Op het chirurgisch dagziekenhuis van de campus Antwerpen is er geen pediatrische verpleegkundige werkzaam. (NC) Voor het vervoer van en naar het OK van kinderen van het chirurgisch dagziekenhuis staan verpleegkundigen in, volwassenen worden vervoerd door vrijwilligers. (AV)

• De functieomschrijving van de spelbegeleidster en de psychosociale begeleidster zijn dezelfde, nl. ‘het takenpakket van een opvoeder-begeleider op een pediatrische dienst’. Daar ook een sociaal medewerkster werkzaam is op de afdeling is het aan te bevelen een duidelijke omschrijving te maken van ieders takenpakket. (Aanb)

Processen •

Het pijnprotocol voor kinderen van de campus Deurne wordt op het moment van de audit herwerkt door 2 referentieverpleegkundigen. Het huidige beleid, opgesteld in maart 2007, heeft aandacht voor de preventie en de behandeling van pijn en maakt melding van een aantal pijnschalen (gezichtjes, pop, getallen). Bij nazicht van een dossier blijkt men te werken met + en – bij veel pijn of weinig pijn. Het post-operatieve pijnbeleid van de campus Antwerpen werd door de anesthesisten opgesteld en enkel telefonisch besproken met één pediater. (TK) Bij nazicht van een dossier bleek er geen pijnbevraging geweest te zijn in de recovery, noch op de dienst. Aanbeveling om één uniform pijnbeleid op te stellen bij kinderen en dit ziekenhuisbreed kenbaar te maken en toe te passen. (Aanb)

•

De dag voor de operatie worden de ouders opgebeld om het opname uur mee te delen, zo voorkomt men lange wachttijden. (SP) Voor ontslag uit het chirurgisch dagziekenhuis van de campus Antwerpen wordt elk kind gezien door een chirurg en anesthesist. Er zijn postoperatieve instructies uitgewerkt voor de meest voorkomende ingrepen. Bij onverwachte opnames worden kinderen overgebracht naar de kinderafdeling op CD. Wegens tijdsgebrek is de telefonische bevraging na ontslag stopgezet, men heeft wel een specifieke tevredenheidsenquête voor het dagziekenhuis. (AV)


60 •

De medicatie op de kinderafdeling wordt bij elke shift klaargezet in de medicatiekar door de verantwoordelijke verpleegkundige. (SP) Enkel het kamernummer is terug te vinden bij de klaargezette medicatie. (TK)

•

Bij nazicht van twee dossiers van kinderen opgenomen op 5B voor een heelkundige ingreep bleek in de medicatiekaft het medicatieschema en in het verpleegdossier de medicatie-opdracht niet afgetekend te zijn door een arts. (TK)

•

In de gang is een microgolfoven opgesteld voor het opwarmen van voeding. Twee dozen poeder staan geopend naast de microgolf. Nutriton instant® was geopend op 21/1/2010. (TK)

•

De psychosociale begeleiding (0,5 VTE) gaat langs bij alle patiënten voor een onthaalgesprek. (SP) Tijdens de audit was zij afwezig wegens zwangerschap en werd niet vervangen. (NC)

•

De spelbegeleidster( 0,5 VTE), tevens ook logistiek medewerkster (0,25 VTE), noteert haar bevindingen van het kind in het dossier. (AV) Op vraag van de pediaters, verpleegkundigen of psychosociale begeleiding wordt de sociaal assistente van de dienst patiëntbegeleiding ingeschakeld. (AV) Zij noteert in een eigen dossier en niet in het patiëntendossier. De kinesitherapeut brieft mondeling aan de hoofdverpleegkundige en noteert niets in het dossier. (TK)

•

Recent werd door de hoofdverpleegkundige van de kinderafdeling een reglement inwendige orde opgesteld. Dit is nog onvolledig. Aanbeveling dit te bespreken met de zorgcoördinator, de volledige equipe en te laten goedkeuren door de artsen en tevens te voorzien van een datum en versienummer. (Aanb)

•

Voor nieuwe medewerkers en stagiaires verpleegkundigen werden onthaalbrochures opgesteld. (SP) Aanbeveling om het inscholingstraject uit te werken in een stappenplan met tijdsindeling. (Aanb)

Resultaten •

De bedbezetting in 2009 bedroeg voor de kinderafdeling te Deurne 47,97 %. (AV) In 2009 waren er 1150 dagopnames op deze kinderafdeling. Er werden 6 kinderen opgenomen op de intensieve zorgafdeling van campus Deurne en in Antwerpen is het 114.

•

Er is geen multidisciplinair jaarverslag met registraties en analyses van activiteitengegevens van het zorgprogramma voor kinderen. (NC)

•

Het rooming-in tarief voor de kinderafdeling te Deurne bedraagt 0 euro in een kamer zonder douche en toilet, indien men zelf voor maaltijden zorgt. 19 euro in dezelfde kamer met maaltijden, 39 euro in luxekamer met douche en toilet en maaltijden. Het percentage rooming-in was 85% in 2009. (AV)

•

Op de kinderafdeling te Deurne afdeling maakt men gebruik van een fotoboek ter voorbereiding op een dagopname maar er is op beide campussen ruimte voor verbetering: keuze van een thema i.f.v. herkenbaarheid, fotoboeken i.v.m. onderzoeken, vermelding van kindvriendelijke opvang op de website, specifieke informatiebrochures,… (Aanb)


61

10 Zorg voor psychiatrische patiënten Situering • Er zijn twee psychiaters verbonden aan AZ Monica, op elke campus één. AZ Monica beschikt niet over een psychiatrische afdeling. Psychiatrische patiënten worden opgenomen op de verpleegafdeling 4B van campus Deurne. Op de andere afdelingen worden patiënten met psychiatrische nevendiagnoses opgenomen. Op campus Antwerpen worden geen patiënten van de psychiater opgenomen. Op de afdeling 2OB van campus Antwerpen worden patiënten van de neuropsychiaters opgenomen met gemengde neuropyschiatrische aandoeningen. • Zorg voor psychiatrische patiënten was een aandachtspunt bij het bezoek aan de verpleegafdelingen en tijdens het bezoek aan IZ en spoed.

Beleid en strategie • Volgens de directie bestaat het opnamebeleid er in om geen psychiatrische patiënten op te nemen in AZ Monica. (AV) • Er is geen beleid van liaisonpsychiatrie uitgewerkt. Er is geen suicidepreventiebeleid op ziekenhuisniveau. (TK)

Middelen • De afdeling 4B op campus Deurne is een gemengde afdeling met 21 bedden waar patiënten met neurologische, psychiatrische, oftalmologische en endocrinologische problematiek worden opgenomen. Bij overbezetting van andere afdelingen worden op deze afdeling ook patiënten opgenomen voor algemene heelkunde, MKA, ORL, orthopedie en gastro-enterologie. (AV) • Er bevindt zich geen medisch dossier van de psychiatrische patiënten op de verpleegafdeling 4B waar 2 patiënten met psychiatrische problematiek op het moment van de audit zijn opgenomen. In het verpleegkundig dossier zijn geen medische opdrachten terug te vinden van de psychiater, behalve de medicatie-orders. In het verpleegkundig dossier zit de verwijsbrief en het verslag van de spoedarts. Zo zijn er op het moment van de audit twee patiënten opgenomen die volgens de hoofdverpleegkundige beide suïcidale neigingen zouden hebben. Een anamnese van de psychiatrische problematiek is niet terug te vinden in het verpleegkundig dossier op de afdeling. Een medische opdracht voor toezicht i.v.m. een suïciderisico is er niet. (NC) •

Patiënten met een agressieprobleem worden ofwel getransfereerd, ofwel ter plekke gefixeerd (chemisch en/of fysiek). (TK) De isolatiekamer van spoed te CD wordt niet gebruikt voor vrijheidsbeperking maar eventueel als ziekenhuishygiëne maatregel bij besmettelijkheid van een


62 patiënt, omdat er een sas is.

• Er is geen enkele procedure of staand order uitgewerkt i.v.m. zorg voor psychiatrische patiënten. (TK) • Er is onvoldoende aandacht voor de veiligheid van de infrastructuur voor de patiënten op de verpleegafdeling 4B. (TK) o Er is geen toegangscontrole mogelijk op deze afdeling, aan beide zijden is de afdeling open naar een traphal met lift. (een veiligheidsrisico gezien de doelgroep van neurologische patiënten waaronder regelmatig verwarde patiënten met wegloopgedrag, en psychiatrische patiënten met suïciderisico) De verpleegafdeling ligt in het verlengde van een stukje van de materniteit waar drie patiëntenkamers gelegen zijn voor moeders met hun baby. o In één van beide traphallen is een technische ruimte waarvan de deur niet is afgesloten. Hierin zijn tal van losliggende draden en kabels en zijn verschillende kranen bereikbaar. o In de vuile berging bevinden zich poetsproducten, deze deur is niet afgesloten. o In de douche is er mogelijkheid tot verhanging voor suïcidale patiënten.

Medewerkers •

Op de afdeling 4B is één psychiatrische verpleegkundige tewerkgesteld. (AV) De overige verpleegkundigen van de afdeling 4B hebben geen enkele opleiding of vorming gevolgd met het oog op de opvang van psychiatrische patiënten (bv inschatting suïciderisico, psychiatrische anamnese). Ook op de andere verpleegafdelingen heeft men geen vorming gekregen i.v.m. psychiatrische problematiek. (TK)

•

Men kan onvoldoende beroep op een psycholoog voor patiënten met psychiatrische problemen. Wanneer verpleegkundigen de noodzaak aangeven, gaat de behandelende arts hier niet steeds op in en doet geen aanvraag. Verpleegkundigen schakelen dan soms de sociale dienst in die autonoom de psycholoog kan inschakelen. Deze werkwijze houdt een onnodige vertraging in. Wanneer de psycholoog ingeschakeld wordt, is dit vaak slechts een eenmalig consult. (TK)

Processen •

Psychiatrische patiënten worden niet multidisciplinair behandeld in AZ Monica. Een psycholoog wordt niet systematisch betrokken bij de zorg voor psychiatrische patiënten op 4B. Een psycholoog wordt er enkel ingeschakeld indien de patiënt hierom vraagt. De verpleegkundigen beperken zich tot een puur verzorgende taak. Er worden door verpleegkundigen geen gesprekken gevoerd of observaties gedaan in het kader van de psychiatrische problematiek. De behandeling is enkel medicamenteus. (TK)

•

Op de afdelingen voor intensieve zorgen worden psychiatrische patiënten (bv. intoxicatie, ethylisme, suïcidepoging, acute psychose) opgenomen en behandeld. Een psychiater is telefonisch bereikbaar, maar die komt vaak niet of laat (bv. de volgende dag) ter plaatse. Op IZ van CA komt soms de neuroloog. Er wordt niet steeds een psychiater betrokken bij de behandeling. Men geeft aan dat de patiënten meestal somatisch te ziek zijn om baat te hebben bij een onmiddellijke


63 interventie van een psychiater. De verpleegkundigen hebben geen vorming noch voldoende expertise in het opvangen van psychiatrische patiënten. Men volgde enkel de ziekenhuisbrede vorming over omgaan met agressie. (TK) •

Indien zich een patiënt met psychische problematiek aanbiedt op spoed, zal de spoedarts deze behandelen. In principe is er een wachtlijst met bereikbare psychiaters, maar deze komen bijna nooit ter plaatse, of pas na geruime tijd (bv. >24u). De patiënt blijft dan overnachten in een observatiebed op spoed. (TK) Men werkt op spoed te CD sinds januari 2010 met het IPEO-instrument bij de opvang en beoordeling van suïcidepogers. Begin 2010 was er een opleiding rond opvang van psychiatrische urgenties op spoed. In 2009 volgden de medewerkers een opleiding rond omgaan met agressie. Dit krijgt eerlang een vervolg met als onderwerp omgaan met stress. (AV) IZ

Resultaten •

Er zijn geen betrouwbare cijfergegevens beschikbaar over opnames van psychiatrische patiënten in AZ Monica. (TK) In 2009 waren er 42 patiënten met psychiatrische problematiek op de spoeddienst van campus Deurne, geen op campus Antwerpen. Consulten door de psychiater op spoed worden niet geregistreerd. Er worden volgens de cijfers geen psychiatrische patiënten opgenomen op IZ. Volgens de beschikbare cijfergegevens werden er in 2009 9 psychiatrische patiënten opgenomen op campus Deurne, 6 op afdeling 4B en 3 op afdeling 2D. O.a. aangezien op de dag van de audit op afdeling 4B twee psychiatrische patiënten waren opgenomen, lijken deze cijfergegevens op jaarbasis een onderschatting.


64

11 Zorg voor chirurgische patiënten Situering •

AZ Monica beschikt over 5 operatiekwartieren verspreid over beide campussen: o Een algemeen OK op de campus Antwerpen met 6 zalen (6de verdieping). De recovery telt 6 posities. o Een algemeen OK op de campus Antwerpen met 3 zalen (’01 ABC’). De recovery telt 4 posities. o Een algemeen OK op de campus Deurne met 8 zalen (A1), in de recovery kan men 12 patiënten monitoren. o Een oftalmologisch OK met drie zalen, waarvan één voor Lasik-behandelingen, op de campus Deurne. In de recovery kunnen maximaal drie patiënten staan. o Een OK voor maxillo-faciale heelkunde met twee zalen op de campus Deurne.

•

Tijdens de audit werden alle OK’s bezocht, uitgezonderd het OK voor maxillo-faciale heelkunde. Er werd telkens gesproken met de hoofdverpleegkundige en met het medisch diensthoofd en het middenkader.

•

Er zijn verschillende daghospitalen waar chirurgische patiënten terecht kunnen: o Er is een oftalmologisch daghospitaal op de campus Deurne (aansluitend op de consultaties en het OK) o Er is een heelkundig daghospitaal op de campus Deurne (A0 + B1) o Voor kinderen is er een pediatrisch daghospitaal op de kinderafdeling te Deurne o Er is een chirurgisch daghospitaal op de campus Antwerpen (ABC) o Er is een gemengd chirurgisch-internistisch-pediatrisch daghospitaal (+ short stay) op de campus Antwerpen (05 OB)

•

Het oftalmologisch en pediatrisch dagziekenhuis op de campus te Deurne werden bezocht, op de campus Antwerpen het gemengd en het chirurgisch daghospitaal. Hier werd telkens met de hoofdverpleegkundige en een chirurg gesproken.

•

Tijdens de audit werden volgende heelkundige afdelingen bezocht: o Op de campus Deurne de afdeling A4 (algemene heelkunde) (30 bedden). Negentien artsen hospitaliseren patiënten op deze afdeling. o Op de campus Antwerpen de afdeling OB 1 (heelkunde en interne) (34 bedden). Er werd telkens gesproken met de hoofdverpleegkundige.


Er is een overkoepelend medisch diensthoofd voor de drie algemene operatiekwartieren. Het operatiekwartier voor oftalmologie en maxillo-faciale heelkunde hebben elk een eigen medisch diensthoofd. Voor de algemene operatiekwartieren is er één overkoepelende OK-commissie die afwisselend op één van de twee sites vergadert. (AV)


65 •

Per operatiekwartier is er een reglement van inwendige orde. Deze zijn grotendeels gelijk, met enkele noodzakelijk aanpassingen in functie van de architectuur of de specificiteit van de activiteiten. In het reglement ontbreekt echter de wijze waarop de operatiecommissie de operatietijden toewijst aan de disciplines/chirurgen. Ook zijn er geen sancties voorzien bij herhaaldelijke of flagrante overtredingen (bv. niet doorgeven van verlofperiodes, systematisch te laat komen door bepaalde chirurgen…). Hierdoor blijven deze RIO’s voor een deel dode letter. (TK)

•

Er zijn een paar gestructureerde zorgtrajecten uitgewerkt (Totale knie- en totale heupprothese, cataract). Het standaard verpleegplan voor totale knie en totale heup prothese is enkel van toepassing voor twee orthopedisten. Binnen deze trajecten worden geen indicatoren opgevolgd, hetgeen een evaluatie ervan bemoeilijkt. (TK)

•

Er is geen ziekenhuisbreed pijnbeleid. Op de campus Antwerpen zijn er wel een aantal staande orders uitgewerkt door de anesthesisten, maar deze worden niet door iedereen toegepast. Verschillende artsen hanteren soms zeer uiteenlopende protocols voor gelijkaardige problemen. (TK) We bevelen aan een ziekenhuisbreed pijnprotocol op punt te stellen, aangepast aan de verschillende doelgroepen. (Aanb)

Middelen •

In het algemeen operatiekwartier op de campus te Deurne - Is het nergens mogelijk kinderen auditief en visueel te scheiden van het gebeuren bij volwassen patiënten. (NC) - Zijn er architectonisch acht zalen, maar zijn er maar zes in gebruik waardoor er geen zaal kan vrijgehouden worden voor urgente ingrepen. (TK) - Is de ruimte per positie op de recovery beperkt waardoor in de praktijk de gordijnen tussen de patiënten niet dichtgeschoven worden. (TK)

•

In het algemeen operatiekwartier te Antwerpen - Is het nergens mogelijk kinderen auditief en visueel te scheiden van het gebeuren bij volwassen patiënten. (NC) - Kunnen ouders in de onthaalruimte bij hun kind blijven, maar er is geen aangepaste opvangruimte. Ouders kunnen er niet zitten en moeten voortdurend plaats ruimen voor de mensen die het operatiekwartier betreden of verlaten via de vroegere kleedkamers. Er is ook geen oproepsysteem voorhanden. (TK) - Is er een tekort aan bergruimte, waardoor heel wat materiaal in de gangen wordt gestockeerd. Zo staat op een plaats vuil, proper en steriel materiaal in eenzelfde ruimte gestockeerd, samen met de gipskar. Verder staat in deze bergruimte materiaal van de poetsdienst, waaronder een wasmachine voor de poetsmoppen. Dit hoort niet thuis in een operatiekwartier. (TK) Momenteel zijn de kleedkamers verhuisd naar de kelderverdieping om meer bergruimte te creëren. - Zijn er 4 gedigitaliseerde zalen. In alle zalen zijn beelden via PACS oproepbaar. (AV) - Is in een bergruimte een wand niet afwasbaar (ten gevolge van het verwijderen van een toestel). (TK) - Er waren beschadigingen aan de vloer en het plafond van het OK.


66 •

In het operatiekwartier ABC te Antwerpen: - Is er een tekort aan bergruimte. Zo is een deel van de berging in een scrubruimte tussen twee operatiezalen. (TK)

•

Het operatiekwartier oogheelkunde vormt, samen met de dagkliniek en de consultaties oftalmologie, een aparte entiteit op de benedenverdieping. Deze entiteit is duidelijk herkenbaar en goed bereikbaar. - Er is een gemeenschappelijke onthaal- en inschrijvingsbalie. - Het daghospitaal bestaat uit een zaal en een achttal eenpersoonskamers. Er wordt gewerkt met verrolbare zetels in de plaats van met bedden. - Via een gang staat dit deel in verbinding met de operatiezalen. De gang is aan de smalle kant. Indien er iets met de patiënt zou gebeuren tijdens het transport, kan men met moeite voorbij de zetel komen. (TK) - De onthaalruimte is een bredere zone in de gang tussen de operatiezalen. Er is geen afscheiding met de recovery en heeft ook een functie als bergruimte. Er zijn geen oproepsystemen beschikbaar voor wachtende patiënten. Men stelt dat er steeds iemand aanwezig is in de nabijheid van de patiënt. Wegens de beperkte activiteit op de datum van ons bezoek kon dit onvoldoende nagegaan worden. (AV) - De drie zalen zijn modern van inrichting. Het patiëntendossier is in iedere zaal raadpleegbaar. - Op het operatiekwartier geeft een lift uit. Om de toegang te verhinderen voor onbevoegden heeft men rekken met materiaal voor de liftdeuren geplaatst. Men kon niet met zekerheid zeggen of de lift nu nog toegang verschaft tot het operatiekwartier. (TK) - De recovery is klein en er is geen afscherming tussen de verschillende posities. Niet alle posities zijn bruikbaar ten gevolge van de opslag van materiaal. (TK)

•

Men heeft geen zicht op het technisch onderhoud van de apparatuur. Enkel voor de anesthesieapparatuur zou dit jaarlijks gebeuren. (TK)

•

Het dagziekenhuis A0 + B1 telt 41 posities, verspreid over twee afdelingen. (AV)

•

Het dagziekenhuis OB5 telt 20 bedden, ABC 12 zetels en 3 bedden verspreid over 5 kamers. Architectonisch is er op beide verpleegafdelingen in de gang een wachtzaal terug te vinden (respectievelijk voor intensieve zorgen en voor de arbeidsgeneesheer). (TK) Het dagziekenhuis OB5 maakt een verouderde indruk. De sanitaire cellen zijn zeer klein en niet rolstoeltoegankelijk. De kamers beschikken over een koelkast maar niet over een kluis om kostbare voorwerpen op te bergen terwijl men naar de operatiezaal is. (Aanb) Op het dagziekenhuis werkt men met paravents ter afscherming van de verschillende posities. Deze systemen zijn zeer plaatsrovend en garanderen te weinig de afscherming tussen de posities. De aanwezigheid van een niet afschermbare lavabo en spiegel vormt een probleem qua privacy. De persoon in het middenste bed kan via de spiegel steeds zien wat de derde persoon doet, zowel in bed als aan de lavabo. (TK) OB 5 telt enkele bedden voor slaaplabo (2 kamers) en short stay. ’s Nachts is er een verpleegkundige permanentie. (AV)

•

Op de daghospitalen en op de verpleegafdelingen werd in de ruimte van de (bezoekers)toiletten een kast gevonden met onderhoudsproducten die niet kon afgesloten worden. Aan de toiletten zelf staat op iedere afdeling een wasmachine voor het wassen van de poetsmoppen. De waspoeders


67 staan naast de machines opgesteld. Dergelijke situaties vormen een risico op accidentele ingestie door kinderen of verwarde patiënten. (TK) •

De verpleegafdeling A4 telt 30 bedden, verdeeld over 10 éénpersoonskamers, 6 tweepersoonskamer en 2 vierpersoonskamers. Aan de wastafels is niet steeds een beloproepsysteem aanwezig. (NC) Centraal op de afdeling is er een lichtkoker, wat de afdeling een aangename indruk bezorgt. (SP) Daarentegen nodigt de gang niet uit tot wandelen (geen rustplaatsen in de gangen), wat bij een orthopedische doelgroep nochtans belangrijk is. (Aanb)

•

De verpleegafdeling OB1 telt 34 bedden, verdeeld over 6 éénpersoonskamers, 12 tweepersoonskamers en 1 vierpersoonskamer (voor vrouwen). De afdeling maakt een verouderde indruk. Het bad en de douche kunnen amper gebruikt worden, omdat de badkamer voor een deel dienst doet als bergruimte. De zitruimte is weinig aantrekkelijk en wordt nog amper gebruikt. De poestvrouwen hebben een administratieve ruimte in de gang naar de toiletten en wasmachine. Binnenkort zou men starten met de renovatie van de afdeling. (AV)

•

Er is aandacht voor het uniformiseren van processen en materiaal in het OK. Zo werkt men met uniforme anesthesiekarren, catheterkarren, intubatiekarren, eenzelfde pre-operatief dossier… Ook zijn er custom packs ontwikkeld voor een 25-tal ingrepen. (AV) Toch blijven er binnen eenzelfde discipline verschillen bestaan qua procedures en materiaal (bv. hechtingsdraad). In een ziekenhuis moet de medische activiteit er zo georganiseerd worden dat ze in optimale voorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat de nodige onderlinge afspraken gemaakt worden om zorgprocessen, inclusief materiaal, zoveel mogelijk te uniformiseren, met oog op een zo laag mogelijk risico op fouten bij de behandeling en verzorging. Dit weliswaar met respect voor de diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts, waarbij de arts omwille van patiëntgebonden redenen in individuele gevallen van de gemaakte afspraken kan afwijken. (TK)

•

In de operatiekwartier beschikt men over weinig elektronische toepassingen. (TK) Op de campus te Deurne kan men niet beschikken over een elektronisch plannings- en opvolgingssysteem. De operatieplanning wordt samengesteld vanuit verschillende lijstjes die de chirurgen moeten doorgeven (op papier, via Access…). Operatietijden worden manueel geregistreerd. CSA en afdelingen hebben geen zicht op het operatieprogramma. Op medisch vlak werken de oftalmologen met een eigen elektronisch dossier (Softalmo®), in het algemeen operatiekwartier werkt men hoofdzakelijk met een papieren dossier (medisch, anesthetisch en verpleegkundig), het elektronisch dossier vertoont een aantal gebreken waardoor het onderbenut blijft. Radiologisch beelden kan men wel via een PACS-systeem bekijken. In het algemene operatiekwartier zijn twee zalen gedigitaliseerd (voornamelijk voor artroscopieën). (AV)

•

Dossiers worden op de campus Antwerpen op het daghospitaal bewaard tot het einde van de maand, daarna worden ze centraal ingescand. De gegevens zijn toegankelijk voor de medewerkers van de spoedgevallendienst, ook omdat er ’s nachts iemand op de afdeling blijft (short stay en slaaplabo). (AV)

Medewerkers


68 •

Het algemeen operatiekwartier te Deurne beschikt over een equipe van 26,05 VTE verpleegkundigen en 2,05 VTE logistiek assistenten. Hiervan is een aparte equipe van 3 VTE verpleegkundigen aangeduid voor de recovery. (AV)

•

In het OK van Deurne hebben slechts 6 verpleegkundigen (5,55 VTE) de opleiding radioprotectie gevolgd. (TK) We bevelen aan dat alle verpleegkundigen die tijdens het werk met straling geconfronteerd worden deze opleiding zouden volgen. (Aanb)

•

In het OK van Antwerpen bestaat de equipe voor de twee operatiekwartieren uit 29,45 VTE, waarvan 18,05 VTE gegradueerde verpleegkundigen, 5,4 gebrevetteerde, 3 zorgkundigen, 1,5 logisitieke ondersteuning en 1,5 VTE administratieve ondersteuning. Voor de recovery is er een aparte cluster. (AV) Er is sprake van een relatief personeelstekort. Slechts een 10-tal personen hebben de opleiding radioprotectie gevolgd, en ook het volgen van andere opleidingen blijkt moeilijk omdat men te weinig mensen vrij kan maken. Het aantal overuren schommelt momenteel tussen de 500-600. (TK)

•

Het daghospitaal A0 + B1 telt, naast 1 VTE hoofdverpleegkundige, 5,55 verpleegkundige bachelors, 3,5 VTE gediplomeerde verpleegkundigen, 0,5 VTE zorgkundigen en 0,75 VTE logistieke ondersteuning. (AV)

•

Het oogheelkundig daghospitaal heeft 0,80 VTE hoofdverpleegkundige, 3,35 VTE verpleegkundige bachelors en 4,04 VTE gediplomeerde verpleegkundigen, naast 0,50 VTE logistieke ondersteuning. Er zijn 12 oogartsen (6,3 VTE). (AV)

•

De daghospitalen OB5 en ABC beschikken over een equipe van 11,3 VTE, waarvan 7,09 VTE verpleegkundige bachelors, 2,46 VTE gediplomeerde verpleegkundigen en 1,75 VTE zorgkundigen. (AV)

•

In Deurne zijn er 7 anesthesisten (14,6 VTE). Een hiervan werkt op de oogkliniek, de andere in het algemene operatiekwartier. Drie dagen per week en een bijkomende halve dag per twee weken gaan anesthesisten op de andere campus hulp bieden. Voor zes zalen is deze bestaffing (en zeker wanneer de twee bijkomende zalen opengaan) ontoereikend. Uit de functieomschrijvingen en het reglement van inwendige orde blijkt dat verpleegkundigen patiënten extuberen en op het einde van een algemene anesthesie de anesthesist moeten verwittigen. (TK) Volgens de kwaliteitsvereisten van de beroepsvereniging van anesthesisten dient bij elke patiënt onder narcose een anesthesist aanwezig te zijn.

Processen •

De planning in de verschillende operatiekwartieren leidt niet tot een efficiënt verloop van de operaties. o Op de campus te Deurne beschikt men niet over een elektronisch plannings- en opvolgingssysteem. (Aanb) Men moet wachten op lijstjes die de chirurgen bezorgen. De afdelingen hebben geen zicht op de planning of het verloop van het operatieprogramma, de CSA krijgt de planning maar een halve dag op voorhand en heeft geen inspraak bij de opmaak van de planning. (TK) We bevelen aan om dit te


69 herbekijken zodat men een garantie heeft dat het nodige instrumentarium steeds ter beschikking kan zijn voor de geplande ingrepen. (Aanb) o Op de campus te Antwerpen beschikt men over een elektronisch plannings- en opvolgingssysteem. Echter, bij het plannen zijn het de chirurgen die zelf een schatting van de tijd per operatie moeten ingeven. Deze tijden zijn niet gebaseerd op de standaardtijden per chirurg en per ingreep, zodat dit systeem geen enkele garantie inhoudt dat de opgegeven tijden overeenstemmen met de praktijk, en of de operatieplanning al dan niet haalbaar is. Enkel bij grote overschrijdingen van de toegewezen operatietijd, wordt de chirurg gevraagd zijn operatieprogramma aan te passen. (TK) o De regels voor het berekenen en toewijzen van operatietijden zijn niet geëxpliciteerd, waardoor de werking van de OK-commissie zich beperkt tot discussies hieromtrent. De toewijzing gebeurt op weinig transparante wijze. Het lijkt ons beter de regels in detail op te nemen in het reglement van inwendige orde. (Aanb) o Uit verschillende gesprekken en documenten blijkt dat de planning niet gerespecteerd wordt door sommige chirurgen (niet tijdig meedelen van de verlofplanning, regelmatig te laat komen ’s morgens, trager werken om operatietijd te winnen…). Dergelijke misbruiken worden momenteel niet aangepakt. (TK) We raden niet alleen aan dringende maatregelen te treffen maar ook duidelijke sancties af te spreken en op te nemen in het reglement van inwendige orde. (Aanb) •

We bevelen aan het reglement voor inwendige orde nog uit te breiden met: (Aanb) o De maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmetting van een lokaal van het operatiekwartier. o Het beschikken over de resultaten en de te volgen procedure i.g.v. afwijkende waarden van preoperatieve onderzoeken o Afspraken met het daghospitaal (bv. voorrang aan kinderen bij de programmatie) o Beschikbaarheid van intensieve bedden o Afspraken met de centrale sterilisatie o Traject kinderen o Maatregelen in geval van overbezetting In het RIO van het algemeen operatiekwartier van Deurne staat een contradictio in terminis: nu eens wordt de recovery bij zone B (schoon), dan weer bij zone C (niet schoon) gerekend. (TK)

•

De opvang van kinderen voor chirurgische behandeling beantwoordt niet volledig aan de vereisten van het zorgprogramma voor kinderen. (NC) o Ouders kunnen gewoonlijk wel bij hun kind blijven tot in de onthaalruimte, maar niet van het onthaal tot bij inductie. o De kinderen kunnen nergens auditief en visueel gescheiden worden van het gebeuren bij de volwassen patiënten.

•

Er wordt geen veralgemeend systeem van patiëntenidentificatie toegepast. (TK) Op de campus te Deurne dragen sommige patiënten drgen een armbandje met hun naam er op, andere niet. Op de campus Antwerpen blijkt dit dan wel veralgemeend. Deze manier biedt onvoldoende garantie op een correcte identificatie.

•

Er worden diverse systemen ter preventie van verkeerde kant operaties toegepast, gaande van het navragen van de geplande operatie en kant aan de patiënt vlak voor de operatie, over het plaatsen van een markeerpuntje met een stift door de chirurg vlak voor de operatie tot het laten markeren


70 van de te opereren plaats door de (al dan niet gepremediceerde) patiënt. Geen enkel van deze systemen voldoet aan de WHO-richtlijnen ter zake. Het hanteren van slechte systemen geeft een vals gevoel van veiligheid en het door elkaar gebruiken van verschillende systemen is een risico op zich. (TK)

•

Op het oftalmologisch dagziekenhuis is er 1 “klinisch pad” (cataract) in gebruik. Hierin ontbreekt een evaluatie binnen verschillende domeinen aan de hand van proces- en outcomeindicatoren. (Aanb)

•

Het daghospitaal te Antwerpen beschikt niet over een huishoudelijk reglement, dat de opname- en ontslagcriteria beschrijft, alsook de afspraken met het operatiekwartier (voorrang voor patiënten in daghospitalisatie, voorrang voor kinderen in daghospitalisatie op gehospitaliseerd kinderen en volwassenen, maatregelen bij overbezetting). (NC)

•

Het gebeurt zeer frequent dat patiënten die in daghospitalisatie worden opgenomen op de campus te Antwerpen niet over een kamer kunnen beschikken gedurende de volledige duur van de opname. Deze patiënten moeten dan een hele tijd in de wachtzaal doorbrengen. Dit vormt een probleem naar comfort en privacy. Immers, nieuwe patiënten komen zich aan de balie in de wachtzaal aanmelden, waardoor iedereen het gesprek kan volgen. (TK)

Resultaten •

Het jaarverslag van het operatiekwartier is een samenvoeging van een aantal cijfers met betrekking tot het personeelsbeleid (2/3 van het 12 pagina’s tellende document). Elementen die een idee zouden kunnen geven over de kwaliteit (kwaliteitsprojecten, evaluatie door medewerkers, veiligheidsrapporten) ontbreken echter of zijn summier ingevuld. (AV) Op het vlak van jaarverslagen staat men nog in zijn kinderschoenen. Het opstellen van een jaarverslag zou een taak kunnen worden van de operatiecommissie. Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de verwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwe doelstellingen voor het komende jaar, kan het kwaliteits- en vormingsbeleid helpen structureren. Daarin worden best ook de resultaten van registraties, die een beeld geven van de kwaliteit van zorg, opgenomen (infectieziekten, wachttijden, ongeplande heringrepen…). (Aanb)

•

Er werden zorgverleners (artsen) gezien met polshorloges en ringen. In het kader van een goed handhygiënebeleid dienen de handen en voorarmen vrij te zijn van sieraden. Men dient hier blijvend aandacht aan te besteden. (TK)

•

Het dagziekenhuis A0 + B1 telde in 2009 11014 opnames, waarvan 4991 chirurgische. Op het oftalmologisch oepratiekwartier werden 3366 ingrepen uitgevoerd. De daghospitalen op de campus Antwerpen telden 6052 chirurgische ingrepen. (AV)

•

De functie chirurgische daghospitalisatie beschikt niet over een kwaliteitsbewakingsprogramma. (NC)

•

Patiënten krijgen na een daghospitalisatie op de campus Antwerpen een enquêteformulier mee over de dienst. In het verleden werden patiënten na een chirurgisch dagingreep op de campus


71 Antwerpen opgebeld door een verpleegkundige voor de evaluatie van het verblijf, de behandeling en de follow-up post-operatief. (AV)


72

12 Zorg voor kritieke patiënten 12.1

Spoedgevallen

Situering •

In de campus te Deurne bevindt zich een functie gespecialiseerde spoedgevallen en een MUGfunctie. Op campus Antwerpen beschikt men over een functie voor eerste opvang spoed die 7/7 dagen en 24u/24u open is. Tijdens de audit werden beide spoedgevallendiensten bezocht.

•

Gespecialiseerde spoed staat in voor het beantwoorden van interne MUG-oproepen op CD, terwijl dit op CA de taak is van de IZ-medewerkers.

•

Het beleid aangaande vrijheidsbeperkende maatregelen op de spoedgevallendienst wordt besproken in het betreffende hoofdstuk.


Men beschikt niet over een globaal intern reglement voor de functie gespecialiseerde spoed. (TK) Er zijn allerlei losse documenten die onafhankelijk van elkaar bestaan, sommige zijn nog in ontwikkeling. Het is belangrijk voor een coherente en efficiënte werking om procedures en afspraken te bundelen tot een samenhangend geheel, waar nodig te actualiseren en te vervolledigen en dit reglement van inwendige orde, dat het huishoudelijk reglement kan bevatten, te laten autoriseren door de bevoegde organen.

•

De samenwerking tussen de functie gespecialiseerde spoed te CD en de eerste opvang spoed van de zustercampus staat in zijn kinderschoenen. Op medisch vlak is de werking volledig gescheiden met in de praktijk een eigen medisch diensthoofd per campus (formeel is er maar één medisch diensthoofd). De hoofdverpleegkundigen hebben sinds kort verkennende contacten maar de verpleegkundige teams zijn autonoom. Een meer intense samenwerking zou uitwisseling van expertise en personeel kunnen toelaten. (Aanb)

•

Drie à vier keer per jaar is er medisch-verpleegkundig dienstoverleg op spoed te CD. Hiervan wordt verslag opgemaakt. Ook de spoedartsen onderling (maandelijks) en de verpleegkundigen (driemaandelijks) vergaderen met geschreven conclusies. Tussen de spoedartsen en de specialisten van het ziekenhuis bestaat geen overlegplatform. Hier zou men de communicatie en afstemming meer kunnen systematiseren. (TK)

•

Er gebeurt geen gestructureerd overleg op e.o. spoed te CA. Door de kleinschaligheid valt men terug op informele contacten. (Aanb)

•

Men voorziet voor de functie spoed te CD steeds een permanentie van minstens drie verpleegkundigen van wie twee met een BBT. Eén van deze titelhouders wordt ingepland als chauffeur van de MUG-wagen. (AV)


73 •

De MUG wordt uitgebaat in een associatie met de naam MUG Brabo. Hierin participeren naast AZ Monica ook de MUG ’s van ZNA Stuivenberg en van GVA St.-Vincentius. De MUG van AZ Monica is 7/7 dagen en 24u/24u operationeel. (AV)

•

De MUG van AZ Monica wordt gemiddeld 1x/maand opgeroepen voor een reanimatie in het Erasmusziekenhuis. (AV)

Middelen •

Vijf jaar geleden werd de spoedgevallendienst te CD ingrijpend gerenoveerd. Men beschikt over moderne apparatuur op de spoed van CD. Er zijn o.a. nieuwe monitoring en drie mobiele beademingstoestellen. Er is een kindvriendelijk ingerichte box met aangepast pediatrisch (reanimatie)materiaal. Het is voorzien dat ouders hier steeds bij hun kind kunnen blijven. De wachtzaal voor ambulante patiënten ligt vlak voor de onthaalbalie wat een goed toezicht mogelijk maakt. Er zijn toch nog enkele knelpunten: (TK) o Er is een onbeveiligde toegang naar een gang via een deur die niet afsluitbaar is. o Er is een gebrek aan bergruimte waardoor men materiaal moet stapelen op karren in de gang en in de kamers. We vonden schoon linnen en kartonnen verpakkingen op deze plaatsen. o De gespreksruimte van spoed wordt gebruikt door het labo. Er staat materiaal voor staalnames. Tussen 8u en 11u doet een medewerker van het labo hier bloednames. Gesprekken met familieleden van een patiënt op spoed moeten dan noodgedwongen in een onderzoeksbox gebeuren of op de gang als geen box vrij is. o Patiënten met chemische contaminatie worden opgevangen in de garagedouche. Het spoelwater wordt rechtstreeks naar de riolering geleid.

•

De isolatiekamer van spoed te CD wordt niet gebruikt voor vrijheidsbeperking maar eventueel als ziekenhuishygiëne maatregel bij besmettelijkheid van een patiënt, omdat er een sas is. (AV)

•

De afdeling voor eerste opvang spoed te CA beschikt over twee identieke onderzoeksboxen met een gordijn aan het voeteinde. Deze plaatsen zijn zo krap dat het voeteinde van de bedden door het gordijn bedekt wordt. Er is te weinig manoeuvreerruimte mede in de hand gewerkt door materiaal dat zich rond het bed bevindt. Er is een balk met zuurstof, materiaal voor monitoring en aspiratie. Het reanimatiemateriaal staat los op een rolkar. Er zijn geen beademingstoestellen. Men beschikt over een gipskar. Verder is er en doktersbureau waar ook het bed staat voor de nachtwacht. In de dokterskamer heeft men een derde brancard geïnstalleerd voor noodopvang als de twee andere posities bezet zijn. De verpleegpost is uitgerust met een minikitchenette. Er is één badkamertje, gemeenschappelijk voor patiënten en personeel, met douche en WC op de afdeling. In deze sanitaire ruimte is geen oproepsysteem. Men beschikt niet over een wachtzaal; er staan stoelen in de onthaalruimte (inkom), voor de deur van spoed, zonder toezicht en koud in de winter. (TK)

•

Men beschikt over een papieren patiëntendossier, specifiek voor beide spoedafdelingen. Op CA gebruikt men dit als geïntegreerd medisch-verpleegkundig geheel. Op spoed te CD gebruikt men dit niet als geïntegreerd multidisciplinair patiëntendossier. Het verpleegkundige dossier is op papier maar het medische papieren luik wordt niet benut. Voor opnames heeft men een afzonderlijk papieren medisch dossier. Het aparte medische dossier is elektronisch, specifiek voor


74 spoed en gelinkt aan het eigen triagesysteem. Hierin kan men ook medische orders zoals medicatievoorschriften invoeren. Op spoed te CA zitten de laboresultaten en de radiologische protocols op de computer. De rest van het patiëntendossier, inclusief de medicatievoorschriften, zijn op papier. (AV) •

De reakar van spoed te CD was op slot maar niet verzegeld. Dagelijks gebeurt er controle op medicatiestock met checklist en maandelijks kijkt men de vervaldata na. (TK)

•

Er is een ziekenwagen die ingeschakeld is in het 100-systeem. Deze is uitbesteed, ook wat personeel betreft, aan een privéfirma. (AV)

Medewerkers •

Op spoed te CD worden, naast het medisch diensthoofd (0,6 VTE), 7 artsen ingezet voor de medische permanentie. In deze pool zitten BAG-artsen, urgentieartsen, wettelijk toegestane specialistgeneesheren en een derdejaars GSO orthopedie. Voor de permanentie van de MUG worden alleen de urgentieartsen en de BAG-artsen ingezet. Er zijn steeds twee artsen aanwezig op spoed, één voor de MUG en de andere voor de spoed. Het aantal artsen dat de medische dienst verzekert op de spoed van CD, is juist voldoende om iedereen verlof te laten nemen. Als er echter een onverwachte bijkomende afwezigheid opduikt (bv. ziekte van een arts), geraakt men in de problemen om het uurrooster ingevuld te krijgen. De wachtdienst van spoed wordt niet gecumuleerd met een andere wachtdienst, noch met een andere georganiseerde activiteit in het ziekenhuis. (AV)

•

De medische permanentie van spoed te CA wordt verzekerd door een pool van artsen: overdag neemt een vaste spoedarts de taken op, ’s nachts en in het weekend is er een beurtrol die momenteel ingevuld wordt afwisselend door 3 huisartsen, een GSO orthopedie (tweedejaars) uit CD, een GSO MKA (eerstejaars) en een algemeen geneeskundige in opleiding voor urgentiegeneeskunde. De gaten die overblijven in dit wachtrooster worden dan opgevuld door de chirurgen van CA. (AV)

•

Voor de medische permanentie van CA worden in principe twee inslapende artsen voorzien, één voor spoed en het beddenhuis en een tweede voor IZ en interne reanimaties. Bij nazicht van de wachtlijsten van april werd vastgesteld dat een arts soms 36 à 48 uur aan een stuk de permanentie verzorgt. (NC) Ook is er soms slechts één arts inslapend die dan deze permanenties cumuleert. Men geeft aan dat dit geen probleem is omdat de workload op spoed tijdens de nacht erg laag is.

•

Men beschikt over een team van 21 (18,5 VTE) bachelorverpleegkundigen op spoed CD, van wie 16.2 VTE met BBT. Daarnaast zijn er nog 5 gediplomeerde verpleegkundigen van wie 2 de brugopleiding naar bachelor volgen. Er is een 24-uurspermanentie van minimum 3 verpleegkundigen (spoed en MUG). Men heeft 326 overuren en 5 ADV-dagen voor het team. (AV) Men hecht belang aan hoog gekwalificeerd personeel. Het behalen en behouden van de BBT wordt gestimuleerd. Ook voor het volgen van de brugopleiding is facilitatie voorzien vanuit het beleid. (SP) Er is administratieve ondersteuning op weekdagen van 8u tot 23u, behalve tijdens de middag. Men beschikt ook over 0,5 VTE logistieke hulp. (AV)


75 •

Het zorgteam van eerste opvang spoed te CA omvat 5,5 VTE verpleegkundigen, van wie 1,5 VTE gediplomeerde verpleegkundigen, Twee verpleegkundige bachelors (1,75 VTE) beschikken over de BBT. Men heeft hier 500 overuren en 2 mensen met ADV-dagen. Er is een lid van de mobiele equipe vast toegewezen aan eerste opvang spoed voor 0,5 VTE om de minimale personeelsbezetting op te vangen. (NC) Er is steeds 1 verpleegkundige op eerste opvang spoed te CA die dan alle taken alleen moet uitvoeren, terwijl soms in de twee boxen een patiënt ligt. Men heeft de perceptie dat er veel werk is, maar dan vooral op piekmomenten zoals in de (voor)avond. (AV)

Processen •

De spoedarts beschikt meestal niet over alle noodzakelijke gegevens van de patiënt. (TK) Patiëntendossiers worden in het ziekenhuis niet centraal gearchiveerd. Sommige specialisten houden zelf hun dossiers bij. Men werkt ook bijna nergens met elektronische dossiers. Op spoed kan men enkel gemakkelijk beschikken over de eigen gegevens van de patiënten. Voor andere gevallen beschikt men vaak niet over de medische gegevens. Soms belt men naar de specialist die de patiënt eerder in behandeling had. Deze organisatie vormt een bedreiging voor de continuïteit van de zorg en kan een risico betekenen voor de patiënt.

•

Alle patiënten worden eerst gezien door de spoedarts en dan behandeld door de spoedarts zelf of doorverwezen naar een andere specialist. Indien de patiënt verwezen werd, bv. door een huisarts, naar een bepaalde specialist of discipline, wordt deze steeds gecontacteerd. Men dient te bewaken dat hierbij geen nodeloze vertragingen voor de patiënt ontstaan. (Aanb)

•

Er is een eigen toepassing van een rudimentair triagesysteem in gebruik. Aan patiënten wordt een kleurcode toegekend naargelang de urgentie van hun medisch probleem. Er is geen verpleegkundige vrijgesteld met een triageopdracht. De communicatie naar de patiënten i.v.m. wachttijden is zwak (bv. geen systematisch info gegeven, geen folders beschikbaar, …). We adviseren om een gestandaardiseerd en gevalideerd triagesysteem te gebruiken en hiervoor de nodige infrastructuur, personeel en vorming te voorzien. (Aanb)

•

Men meldt een probleem met pieken in werkbelasting ’s avonds en ’s nachts, veroorzaakt door een aantal oneigenlijke aanmeldingen bij spoed op CD. Objectieve gegevens over dit fenomeen ontbreken voorlopig, maar sinds kort worden alle incidenten geregistreerd. Objectieve gegevens zijn onontbeerlijk om de reële situatie duidelijk zichtbaar te maken. (Aanb)

•

Men raamt het aandeel van allochtonen van Noord-Afrikaanse afkomst op 30 à 40%. Het is duidelijk dat een interculturele bemiddelaar een meerwaarde kan betekenen. (Aanb)

•

De verpleegkundigen voeren ook taken uit buiten hun afdeling, als het daar niet te druk is. Zo gaan ze op CD moeilijke infusen prikken of EKG ’s afnemen. Op CA is dit geïnstitutionaliseerd. Preoperatieve EKG ’s worden door het personeel van eerste opvang spoed gedaan na sluiting van de consultatie cardiologie om 16u30. In het weekend doen ze ook de preoperatieve RX thoraxen, halen ze bloedproducten voor OK, begeleiden ze bezoekers naar het mortuarium. Buiten de openingsuren van het dagziekenhuis dienen ze ook IV medicatie toe, bv. i.g.v. een antibioticakuur. (AV)


76 •

Indien zich een patiënt met psychische problematiek aanbiedt op spoed, zal de spoedarts deze behandelen. In principe is er een wachtlijst met bereikbare psychiaters, maar deze komen bijna nooit ter plaatse, of pas na geruime tijd (bv. >24u). (TK) De patiënt blijft dan overnachten in een observatiebed op spoed. Men werkt op spoed te CD sinds januari 2010 met het IPEO-instrument bij de opvang en beoordeling van suïcidepogers. Begin 2010 was er een opleiding rond opvang van psychiatrische urgenties op spoed. In 2009 volgden de medewerkers een opleiding rond omgaan met agressie. Dit krijgt eerlang een vervolg met als onderwerp omgaan met stress. (AV)

•

Er is aandacht voor de specifieke noden bij de opvang van kinderen op spoed te CD. Men beschikt over een (beknopt) beleidsdocument in dit verband en over een handvest “kind en ziekenhuis”. In samenspraak met de pediaters wordt het zieke kind eerst op spoedgevallen onderzocht door de spoedarts en in overleg met de pediater wordt het kind verder op spoedgevallen behandeld of voor bijkomend advies naar de pediater gestuurd. Traumata worden volledig afgewerkt door de spoedartsen. In de praktijk komen de pediaters zelden naar spoed, maar wordt het kind desgevallend bij hen gebracht op consultatie of op de afdeling. Ouders kunnen steeds bij hun kind blijven. Men beschikt niet over een pediatrische verpleegkundige. Er is een samenwerkingsprotocol met UZA pediatrie. Een onderzoeksbox werd aangekleed met kindvriendelijke elementen. Hier bevindt zich ook specifiek pediatrisch materiaal. Op eerste opvang spoed te CA komt nooit een pediater en er is geen specifiek beleid omtrent de opvang van kinderen. Behalve een doosje met speelgoed, zijn er geen aanpassingen voor kinderen voorzien. (TK) Men beschikt wel over pediatrisch (reanimatie)materiaal. De spoedarts behandelt de kinderen, maar zeer kleine kinderen worden in de regel onmiddellijk doorverwezen. Ouders kunnen steeds bij hun kind blijven. (AV)

•

Er is een beleid betreffende de opvang van geriatrische patiënten uitgewerkt op spoed te CD. Alle 75 plussers worden gescreend op geriatrisch zorgprofiel (GRP). Er is een referentieverpleegkundige op de spoedgevallendienst. (AV) Soms moeten deze patiënten lang wachten op spoed wegens onbeschikbaarheid van een bed op een geriatrische afdeling. In bepaalde gevallen dient men de patiënt naar huis te sturen of, indien dat onmogelijk is, te transfereren naar CA of naar een ander ziekenhuis. (TK) Op e.o. spoed te CA worden 75-plussers niet gescreend op hun geriatrisch zorgprofiel. (NC)

•

Bij nazicht van een dossier op e.o. spoed te CA werd vastgesteld dat de consulterende specialist niets genoteerd had in het patiëntendossier. Enkel het medicatievoorschrift was opgeschreven maar niet ondertekend. (NC)

•

Intercampustransporten gebeuren met eigen middelen van de patiënt, ofwel met de ziekenwagen (Ambuce). (AV)

•

Op eerste opvang spoed te CA worden geen procedures gebruikt. Voor elke situatie worden ad hoc oplossingen gezocht. (TK)

•

Alle medische orders op spoed te CD gebeuren elektronisch. Artsen schrijven steeds zelf medicatie voor, een elektronische handtekening is niet mogelijk. Het systeem is niet sluitend want het laat toe dat verpleegkundigen, hoewel men aangeeft dat dit niet gebeurt, zelf ook voorschriften kunnen inbrengen of wijzigen. (Aanb)

Hoewel er binnen de equipe van spoed aandacht is voor de opvang van familie, kan meer optimaal gebruik gemaakt worden van het aanbod van de dienst patiëntenbegeleiding. (Aanb) Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682

•

77

•

Temperatuurregistratie van de medicatiekoelkast gebeurt dagelijks. Er is geen procedure voorhanden die richtlijnen geeft wat te doen in geval van afwijkende waarden. De apotheek is niet systematisch betrokken bij het registratieproces en de opvolging. (TK)

Resultaten •

In 2009 waren er 24.535 patiënten op de gespecialiseerde spoed te CD. Hiervan werd 17% opgenomen. Men rukte 1211 keer uit met de MUG. Er waren iets meer dan 100 reanimaties (interne MUG) en 107 overlijdens op spoed. Men merkt de laatste vier jaren een gestage toename van de activiteiten. (AV)

•

Wacht- en doorstroomtijden worden geregistreerd op spoed CD, maar deze gegevens worden niet benut. Op spoed te CA wordt dit niet geregistreerd. Men geeft aan dat de onderzoeksboxen vaak vol liggen, dat sommige patiënten lang blijven liggen in een box of in de wachtzaal, dat het lang duurt eer bepaalde specialisten hun patiënt komen zien of kunnen opnemen. Men deduceert hier o.a. uit dat er te weinig onderzoeksruimtes zijn in verhouding tot het aantal patiënten. We bevelen aan om efficiënter de data hieromtrent te verzamelen en dan een analyse hierop te doen zodat men een objectief en volledig beeld krijgt van de werkelijke situatie. Zo kan men beschikken over resultaten die een voorstel tot remediëring kunnen onderbouwen. (Aanb)

•

Er werd een beknopt beleidsplan opgemaakt, gebaseerd op een SWOT-analyse, waarin twee strategische doelstellingen gekozen en uitgewerkt werden. Het jaarverslag omvat louter gegevens over personeel, vorming en activiteitenstatistieken. (NC) Men dient het jaarverslag van spoed uit te breiden met een analyse van activiteitengegevens en ook gegevens op te nemen die een beeld kunnen geven van de kwaliteit van zorg (bv. wachttijden, opname intensieve zorgen, % ongeplande terugkeer naar de spoeddienst, % doorverwijzingen, aantal activiteiten en tijdsinvestering bij gehospitaliseerde patiënten, aantal en duur van de fixaties, resultaten uit lopende kwaliteitsprojecten, medewerkers- patiëntentevredenheid …). Op een uitgewerkt multidisciplinair jaarverslag kan men zich dan baseren om een breder gefundeerd beleidsplan te ontwikkelen.

•

Er is aandacht voor het informeren van de patiënt op spoed te CD. Zo gebruikt men op dit moment een aantal infofolders voor patiënten en beschikt men over een eigen onthaalfolder. Op e.o. spoed te CA gebruikt men geen uitgewerkte informatiemiddelen voor patiënten. We bevelen aan om verder infobrochures te ontwikkelen over frequent voorkomende urgenties en actiever te communiceren over de wachttijden. (Aanb)

12.2

Intensieve zorgen

Situering •

Het AZ Monica beschikt over 18 erkende IZ-bedden, waarvan 8 op campus Deurne en 10 op campus Antwerpen. Kritieke patiënten worden opgenomen op de beide campussen:


78 o Op CD beschikt men over een eenheid IZ met 8 bedden en een medium care (CCU) met 4 bedden op een verpleegafdeling. o Op CA worden op de eenheid voor intensieve zorgen 9 bedden uitgebaat. Drie van deze bedden worden beschouwd als PACU. Alle intensieve eenheden werden tijdens de audit bezocht. •

De medewerkers van IZ op CA beantwoorden de interne MUG-oproepen, terwijl dit op CD een taak is van de functie gespecialiseerde spoed.


De campusoverschrijdende werking van de functie voor intensieve zorgen is reeds goed uitgebouwd. (SP) o Het team intensivisten behandelt alternerend patiënten op elke campus via een wekelijks rotatiesysteem. o De hoofdverpleegkundigen van IZ van beide sites overleggen regelmatig (in principe wekelijks). o Er zijn campusoverschrijdende procedures. o Het materiaal is grotendeels uniform en onderling gelinkt. o Een medisch-verpleegkundig opleidingsplan wordt gezamenlijk opgemaakt voor beide sites. o Er bestaat een reglement van interne orde en opnamecriteria die op beide campussen gelden. o De onthaalbrochure is dezelfde op beide campussen, behalve enkele noodzakelijke details zoals telefoonnummers.

•

Er is geen garantie dat alle patiënten met een high care zorgprofiel steeds tijdig een opname op de functie IZ kunnen krijgen. (TK) o Sommige specialisten (chirurgen) houden geen rekening met de beschikbaarheid van intensieve bedden noch met de opnamecriteria. Men weigert regelmatig om operaties uit te stellen in geval van onbeschikbaarheid van een IZ-bed en de operatieplanning houdt hier geen rekening mee. o Het opnamebeleid voor IZ CA gebeurt door verschillende artsen zonder onderlinge afstemming. Medium care patiënten kunnen zo een bed bezet houden voor een high care patiënt die dan eventueel moet getransfereerd worden. o Men opteert er op CA voor om twee dagen (weekend) per week de drie PACU-bedden te sluiten. Hierdoor zijn de officiële bezettingscijfers onterecht te laag, vermits het aantal opnames berekend wordt op de totaliteit van negen bedden. De bezettingcijfers zijn onbetrouwbaar en variëren naargelang de bron tussen 56% en 170%. De perceptie van een hoge werkdruk is aanwezig en wordt verklaard door een hoge turnover van patiënten van wie sommigen minder dan 24u verblijven. o IZ op CD kampt met hoge bezettingscijfers, gemiddeld 92% voor 2009. Men hanteert strikte opnamecriteria zodat er geen patiënten met een mediumcare zorgprofiel opgenomen worden. Wegens plaatsgebrek moet de MUG soms afgeleid worden naar een ander ziekenhuis. In 2009 waren ongeveer 150 intercampustransporten voor kritieke patiënten noodzakelijk tussen CD en CA wegens het ontbreken van een beschikbaar bed op IZ te CD.


79 o Er bestaat geen duidelijke procedure voor te nemen maatregelen bij overbezetting van de afdelingen voor intensieve zorgen. In zulke procedure dient minstens vermeld te worden welke stappen moeten worden gezet en welke personen moeten worden verwittigd indien ergens geen bed beschikbaar is. In het geval van afkondigen van een “opnamestop” moeten de criteria en de bevoegde personen duidelijk vastgelegd zijn. De opnamecriteria werden intern opgesteld door de functie IZ. Formele goedkeuring van de opname- en exclusiecriteria door organen zoals directiecomité, medische raad en OK-commissie zouden de slagkracht van de IZ-medewerkers kunnen verhogen, de veiligheid van de high care patiënten verhogen en vele discussies vermijden. Het lijkt evident dat het aanbod van intensieve bedden per campus geëvalueerd moet worden en eventueel bijgestuurd, mede in het licht van een eventuele opening van twee bijkomende operatiezalen op CD. •

Er is momenteel geen gestructureerd overleg tussen de verschillende kritieke diensten van AZ Monica. Op enkele niveaus zijn er verdienstelijke pogingen (bv. overleg hoofdverpleegkundigen van IZ, spoed, medische beeldvorming en OK op CD). Aanbeveling om een multidisciplinair campusoverschrijdend clusteroverleg op te starten betreffende de opvang van kritieke patiënten. De medische en verpleegkundige verantwoordelijken van IZ, medium care, spoed en OK kunnen samen met de zorgcoördinatoren vergaderen om het beleid beter onderling af te stemmen over de campussen heen. Vanuit dit overlegplatform kunnen gezamenlijke standpunten vertaald worden naar het ziekenhuismanagement zodat men op dat niveau, in het belang van de patiënt, rekening kan houden met de voorstellen van op de werkvloer. (Aanb)

•

De IZ-medewerkers te CA moeten nog tot vier telemetrielijnen van een andere afdeling opvolgen en van vrijdag op zaterdag zijn ze verantwoordelijk voor de observatie van de monitoring en camerabeelden van het slaaponderzoek op een verpleegafdeling. Aanbeveling om te bekijken of deze bijkomende belasting voor IZ werkelijk een meerwaarde heeft en of deze opvolging niet op een efficiëntere manier kan verzekerd worden. (Aanb)

Middelen •

De eenheid voor intensieve zorgen op CD vertoont een aantal knelpunten op architectonisch vlak: o Men beschikt niet over een kamer met sas voor isolatiedoeleinden. (NC) o Zes bedden staan opgesteld in een gemeenschappelijke zaal en worden gescheiden door gordijnen. Deze situatie biedt geen garantie voor de privacy of het respect voor het beroepsgeheim. De ruimte van deze posities is krap bemeten voor een moderne IZ-werking. Men dient soms toestellen in de gordijnen te duwen om te kunnen manoeuvreren; het veilig en hygiënisch uitvoeren van medische en verpleegkundige procedures kan door dit plaatsgebrek belemmerd worden. (TK) De andere twee bedden bevinden zich in aparte boxen. (AV) o Er is geen goed visueel toezicht mogelijk op alle posities. (NC) o Vier posities beschikken enkel over kleine, hooggeplaatste ramen boven het hoofdeinde van de bedden. Er is één positie zonder daglicht. (NC) o Er is geen wachtkamer voor familie. (NC) Men heeft stoelen geplaatst in een doorloopgang langs waar chirurgische patiënten in hun bed getransporteerd worden. Wachtenden dienen hierbij hun voeten in te trekken om passage van de patiënt mogelijk te maken. De doorloopgang geeft via een dubbele deur een panoramisch zicht op de verbeddingsruimte van het operatiekwartier wat de privacy van de chirurgische patiënten schendt.


80 o Er is te weinig bergruimte, zodat men ook in ruimtes en gangen die hiervoor niet bedoeld zijn, materiaal opslaat. (TK) Toestellen staan verspreid gestockeerd, onder meer in de patiëntenboxen; karren worden overal opgesteld als bijkomende kasten; karren met oud karton en vuilzakken staan in de doorloopgang; de vuile utility wordt tevens gebruikt voor opslag van rein materiaal. o Er is slechts één klein gezamenlijk bureau voor de artsen en de hoofdverpleegkundige. (NC) o Er is geen afzonderlijke gespreksruimte (bv. om familie te ontvangen). (NC) o De centrale verpleegpost is tegelijk ontspanningsruimte/keuken/vergaderzaal. (NC) •

Qua architectuur vertoont de IZ-eenheid te CA enkele gebreken: (TK) o De vijf individuele boxen zijn te klein om veilig en hygiënisch te kunnen werken volgens de moderne standaarden. Men dient steeds te verbedden buiten de box. o 2 posities bevinden zich in een gemeenschappelijke box en zijn onderling slechts gescheiden door een gordijn wat de privacy belemmert. o 2 posities bevinden zich in een gemeenschappelijke box waarbij men door de eerste “kamer” moet om de achtergelegen positie te kunnen bereiken. o Er is geen permanent visueel toezicht mogelijk op alle posities. o Er zijn 2 posities zonder daglicht. o Er is één box met een sas, maar deze is onbruikbaar omdat de deur naar de kamer niet kan geopend worden zonder tegen het bed en/of apparatuur te stoten. Ze werd op moment van bezoek als bergruimte voor apparaten gebruikt. o De artsen en verpleegkundigen beschikken over één gemeenschappelijk bureau. o Een lift en een trap komen onbelemmerd uit in de eenheid IZ zodat bezoekers en andere (ambulante) patiënten hier kunnen dwalen. o Er is geen wachtruimte voor familie. o Er is geen aparte gespreksruimte. o Er is een tekort aan bergruimte. Materiaal wordt ook gestockeerd op de gang en in de patiëntenboxen. o De sanitaire ruimte met toilet en douche voor de patiënten blijft onbenut. Ze wordt gebruikt als opslagplaats. o De bedpannenwasser is al vier maanden stuk. Sindsdien moeten de IZ-medewerkers de bedpannen en urinalen manueel reinigen in de vuile utility. Er werd hiervoor geen beschermingsmateriaal of -kledij voorzien voor het personeel. o De reakar is niet verzegeld. Men controleert de inhoud enkel systematisch na gebruik. Er is geen garantie op volledigheid en bruikbaarheid van de inhoud.

•

De eenheden voor intensieve zorgen vertonen een aantal infrastructurele pluspunten (SP): o De renovaties van 2005 (CD) en 2004 (CA) zijn geslaagd maar het effect gaat wat verloren door een tekort aan beschikbare oppervlakte. o De technische apparatuur is modern en grotendeels uniform voor de IZ-afdelingen van beide campussen. Alle monitoren zijn ook toegankelijk van op de andere site en van bij de intensivisten thuis.

•

De erkenningtoestand stemt niet overeen met het aantal reëel uitgebate bedden voor de functie IZ. Op campus Antwerpen exploiteert men 9 IZ-bedden terwijl er 10 erkend zijn. (NC)

Op de IZ-afdelingen is er geen multidisciplinair patiëntendossier. Men werkt met een papieren patiëntendossier, specifiek voor IZ, dat een medisch en een verpleegkundig luik bevat en dat Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682 •

81 zorgplanning toelaat. Paramedici of sociale dienst noteren hun bevindingen niet in het patiëntendossier. Er zijn geen verslagen van multidisciplinaire patiëntbesprekingen opgenomen in het dossier. (TK) Idealiter evolueert men naar een uniform multidisciplinair dossier, zodat men op de eenheid steeds beschikt over alle noodzakelijke informatie, ondermeer om de familie te woord te staan. •

Het onderhoud en afstelling van de pompen op CA wordt niet centraal geregeld en hier bestaat geen formele procedure voor. De hoofdverpleegkundige moet daar zelf op tijd aan denken. (TK)

Medewerkers •

Er zijn drie intensivisten (allen internist) voltijds werkzaam op de intensieve eenheden van beide campussen. (AV)

•

De verpleegkundigen van IZ zijn verbonden aan een campus en gaan in de regel niet werken op de andere campus van het AZ Monica. Gezien de werking zeer gelijklopend is, zou dit in theorie wel kunnen. (AV) De hoofdverpleegkundigen van beide campussen overleggen bijna wekelijks om de werking van de IZ-eenheden op elkaar af te stemmen. Agendapunten zijn o.a. verpleegkundige procedures, vorming, verpleegdossier. (SP)

•

Men beschikt op IZ te CD over 13 bachelorverpleegkundigen, van wie 11 met een BBT. Daarnaast zijn er 5 gediplomeerde verpleegkundigen en een ziekenhuisassistent. Allen hebben een functieomschrijving. Dit verpleegkundige team heeft ongeveer 1000 overuren. In totaal zijn er 16,24 VTE (norm vereist minstens 16 VTE) verpleegkundigen op deze eenheid. (AV) Er wordt te allen tijde een permanentie voorzien van twee verpleegkundigen. We vragen ons af of twee verpleegkundigen, bv. tijdens de nachtshift, volstaan om tot acht beademde patiënten adequaat op te volgen. Gezien het zware zorgprofiel van de patiënten en de hoge bezettingsgraad kunnen we gewag maken van een relatief personeelstekort met een verhoogd risico voor de patiënten. (TK) Door het zware zorgprofiel van de patiënten die behandeld worden op IZ CD, wordt de werkdruk als zeer hoog ervaren door de medewerkers. We bevelen aan om, voor de verschillende eenheden, met een gestandaardiseerde (bv. NAS/TISS) meting van de zorgzwaarte/workload voor de functie IZ objectieve gegevens te verzamelen en te analyseren om te bekijken of de bestaffing in proportie is met de werklast. (Aanb)

•

Men beschikt op IZ van CA over 16 bachelor verpleegkundigen (13,85 VTE) van wie 8 met een BBT (6,8 VTE). Er is ook 1 (1 VTE) gediplomeerde verpleegkundige. Voor de uitbating van 9 IZbedden dient men minstens te beschikken over een verpleegkundig kader 18 VTE verpleegkundigen van wie 9 VTE met de BBT. Er is een normatief tekort van 2,2 VTE verpleegkundigen met BBT en bijkomend nog van 0,95 VTE verpleegkundigen. De nachtelijke permanentie wordt verzekerd door 2 verpleegkundigen, terwijl dit er voor 9 bedden 3 moeten zijn. Er is niet steeds minstens 1 verpleegkundige met BBT aanwezig. (NC)

•

Men streeft naar hoog gekwalificeerd personeel maar er dient nog een hele weg afgelegd te worden. Brugopleidingen naar bachelor worden geregeld via het sociale fonds. Toch slaagt men er nog niet steeds in om minstens één verpleegkundige met BBT op dienst te hebben. Men doet geen beroep op de mobiele equipe wegens hun tekort aan specifieke expertise. Men faciliteert het behalen en behouden van de BBT, maar bijkomende inspanningen op dit vlak zijn noodzakelijk. (TK)


82 •

10 medewerkers van IZ CD volgden in 2009 minder dan 16 uren bijscholing. De hoofdverpleegkundige registreert dit niet zelf en is niet zeker dat hij over alle gegevens beschikt (bv. voor de opmaak van het jaarverslag). (TK)

Processen •

De intensivisten zijn verantwoordelijk voor de behandeling van alle patiënten op de eenheden IZ. Ook voor de opnames op PACU van CA zijn deze intensivisten verantwoordelijk. Patiënten op CCU vallen onder de medische verantwoordelijkheid van de cardiologen. De intensivisten werken exclusief voor IZ CD en CA en PACU te CA. Ze zijn fysiek aanwezig op de eenheid tussen 9u en 14u, daarna steeds bereikbaar voor hun campuseenheid volgens een wekelijkse beurtrol. Ze cumuleren dit niet met andere dagelijkse ziekenhuisactiviteiten. (AV)

•

Er is onvoldoende formeel beleidsmatig overleg tussen medici en verpleegkundigen op dienstniveau. Een systematisch overleg over de organisatie van de dienst, met agendapunten en verslaggeving, is noodzakelijk voor een vlotte de werking en de opvolging van afspraken. (TK)

•

De intensivist doet de zaalronde alleen. Hij brieft wel op verschillende momenten met de toegewezen verpleegkundige en/of met de hoofdverpleegkundige. Er bestaan geen gestructureerde multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. De klinische bioloog haakte af door te veel andere taken, de paramedici zijn niet bij besprekingen betrokken samen met de artsen en de verpleegkundigen. (TK )

•

Er is geen kinesist specifiek toegewezen aan IZ te CD (TK) maar wel te CA. Er is steeds een kinesist beschikbaar te CD die telkens verschillend kan zijn. Deze organisatie bevordert de continuïteit van de zorgen niet. De kinesisten van CD zijn zelfstandigen, op CA werken ze met een contract.

•

De functie IZ beschikt over een overkoepelend RIO (reglement van inwendige orde) dat nog verder kan vervolledigd worden. (TK) In een degelijk RIO, dat best ook de bepalingen van het huishoudelijke reglement kan bevatten, zijn duidelijke afspraken tussen het IZ-management, behandelende artsen en de directie opgenomen met betrekking tot de dagelijkse werking en de permanentie. Daarnaast worden best ook de afspraken met alle andere actoren waarmee men samenwerkt, hierin vermeld. Het comité voor ziekenhuishygiëne kan actief deelnemen aan de opmaak van dit reglement. Bijzondere aandacht kan o.a. besteed worden aan:

o De opname- en exclusiecriteria o De definities van high-care en medium-care patiënt o De algemene organisatie van de (dagelijkse) werking, o.a. zaalrondes, medisch-verpleegkundig overleg, … o De ontslagregeling o De regeling van medische en verpleegkundige permanentie o Afspraken met het OK, spoed en de andere afdelingen o De lijst met protocols, procedures, standing orders, klinische paden alsook hun vindplaats o De reinigingstechnieken van de dienst o De maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmettelijkheidsrisico van een patiënt o De modaliteiten voor personen- en goederenverkeer en -stockage op de dienst o De afspraken met betrekking tot opname of bezoek van kinderen Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682

83 o De procedure i.g.v. overbezetting (eventueel afkondigen van opnamestop) Het reglement wordt best ook formeel door de medische raad geautoriseerd. •

Op beide campussen kan men beschikken over een inslapende arts voor de permanentie van IZ (deze permanentie wordt op CA soms gecombineerd met eerste opvang spoed en beddenhuis). De anesthesisten en andere wettelijk toegestane specialisten zijn in deze permanentie opgenomen. De intensivisten zijn volgens een beurtrol telefonisch bereikbaar. In geval van problemen op een eenheid IZ worden zij steeds rechtstreeks verwittigd en komen ze indien nodig ter plaatse. (AV) In het wachtrooster zijn de artsen niet steeds nominatief vermeld. (TK)

•

In 2009 werden 6 kinderen opgenomen op IZ van CD, via gespecialiseerde spoed en tussenkomst van een pediater. Voor IZ op CA gaat het om 114 kinderen. Er zijn overeenkomsten afgesloten met UZA en ZNA voor kinderen met een specifieke intensieve problematiek. De opvang beantwoordt niet aan alle vereisten van het zorgprogramma voor kinderen. (NC) Ouders kunnen niet permanent bij hun kind blijven maar moeten de gewone bezoekuren respecteren. Er is geen mogelijkheid tot rooming-in. Er zijn geen kindvriendelijke aanpassingen voorzien noch specifieke pediatrische opvangplaatsen. Een kind kan op eender welke positie terecht komen, ook in deze die gescheiden zijn door gordijntjes. Er kan niet steeds een auditieve en visuele afscheiding van het volwassen gebeuren gerealiseerd worden. Er wordt geen pediater betrokken bij de behandeling. Er zijn geen pediatrische verpleegkundigen op IZ.

•

Er gebeurt geen screening van 75-plussers op geriatrisch zorgprofiel. (NC) Men beschikt op IZ te CD niet over een referentieverpleegkundige geriatrie.

•

Op de afdelingen voor intensieve zorgen worden psychiatrische patiënten (bv. intoxicatie, ethylisme, suïcidepoging, acute psychose) opgenomen en behandeld. Een psychiater is telefonisch bereikbaar, maar die komt vaak niet of laat (bv. de volgende dag) ter plaatse. Op IZ van CA komt soms de neuroloog. Er wordt niet steeds een psychiater betrokken bij de behandeling. De verpleegkundigen hebben geen vorming noch voldoende expertise in het opvangen van psychiatrische patiënten. Men volgde enkel de ziekenhuisbrede vorming over omgaan met agressie. (TK)

•

Er wordt regelmatig gefixeerd op IZ te CD en te CA. Precieze cijfers werden niet bekomen door gebrek aan efficiënte registratie. Gehanteerde indicaties zijn o.a. valrisico, autoextubatie, risico op uittrekken sondes of katheters, postoperatieve verwardheid. Een ziekenhuisbrede procedure wordt niet toegepast. Materiaal ligt op dienst in plastic bakken op open rekken (CD). Er is geen gebruiksaanwijzing bij. Men past verschillende technieken toe, volgens een ad hoc inschatting van de situatie: 5-punt-, 4-punt-, 2-puntfixatie, enkel een lendengordel (bv. in een zetel). In bed worden bij fixatie steeds de bedsponden omhoog gezet. Er wordt geen fixatiedocument gebruikt en er is geen verhoogd toezicht. (TK)

•

De overzichtslijst van de procedures is zeer beknopt en onvolledig. Een aantal procedures zijn toe aan actualisering. Dit kan ook een kans bieden om zorgpaden of klinische paden te ontwikkelen met multidisciplinaire inbreng. (Aanb)

Er is op de eenheid IZ van CA geen sluitend systeem voor controle van de narcotica. De sleutel van het verdovingskastje kan door elke medewerker genomen worden en het gebeurt dat er tekorten zijn van verdovende middelen waarbij men niet gemakkelijk terugvindt wie ze wanneer voor welke patiënt genomen heeft. (TK) Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682

•

84

•

Voor nieuwe medewerkers beschikt men over een introductiebrochure en een checklist, maar de inscholing verloopt weinig gestructureerd. We bevelen aan om een inscholingsprogramma met stappenplan en timing te ontwikkelen, waar consequent mee gewerkt wordt voor intreders. (Aanb)

•

Er is onvoldoende aandacht voor interne vorming vanuit het medische departement. Een meer gestructureerde inbreng van de intensivisten bij de organisatie en uitwerking van specifieke (interne) vorming is wenselijk. (Aanb)

Resultaten •

Er is geen uitgewerkt jaarverslag voor de functie Intensieve Zorgen. Men gebruikt het ziekenhuisbrede sjabloon voor de opmaak van het jaarverslag, maar hierin werden enkel de rubrieken over medewerkers, materiaalbeheer en enkele activiteitsgegevens ingevuld. Er is geen opvolging van indicatoren betreffende kwaliteit van de zorg. (NC) Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de verwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwe doelstellingen voor het komende jaar kan het kwaliteitsbeleid helpen structureren. Hierin worden, naast een activiteitenverslag, best ook de resultaten van registraties die een beeld geven van de kwaliteit van zorg opgenomen (infectieziekten, decubitus, sterfte na verblijf op intensieve zorgen, ongeplande heropnames…). (Aanb)

•

In 2009 werden 530 patiënten opgenomen op IZ van CD. Hun gemiddelde verblijfsduur was 5,3 dagen. Er werden 60 overlijdens geregistreerd. In 2009 werden 800 patiënten opgenomen op IZ van CA. Gemiddelde verblijfsduur was niet gekend op dienst. Er werden 42 overlijdens genoteerd. (AV)

•

Er gebeurde voor de functie IZ een SWOT-analyse eind 2009 met een aantal opties voor doelstellingen voor het volgende jaar. We bevelen aan om de resultaten van een SWOT-analyse samen met een goed uitgewerkt jaarverslag te gebruiken bij de opmaak van een beleidsplan voor de functie IZ. (Aanb)

•

Er is een fraaie campusoverschrijdende onthaalbrochure voor de functie IZ die aangepast werd aan de specificiteit van elke campus (bv. verschillend telefoonnummer). (SP)


85

13 Zorg voor geriatrische patiënten Situering •

Het zorgprogramma geriatrie binnen het Monicaziekenhuis omvat de volgende deelaspecten: o Geriatrische consultatie wordt georganiseerd op campus Deurne (eenmaal per week) en op campus Antwerpen waar dit wordt geïntegreerd in de werking van het geriatrisch dagziekenhuis (vb. geheugenkliniek). o Het dagziekenhuis situeert zich op campus Antwerpen, aansluitend aan de afdeling geriatrie 4 OB en is elke werkdag open van 8u tot 16u30. Men beschikt over 6 posities (2 bedden en 4 zetels ). Verwijzing gebeurt door de huisarts of een specialist. In 2009 waren er 566 patiëntencontacten. o De dienst geriatrie beschikt in totaal over 54 erkende bedden geriatrie (30 in Antwerpen / 24 bedden in Deurne ). Er staan in werkelijkheid 61 bedden opgesteld , verdeeld over twee afdelingen: verpleegeenheid 4 OB in Antwerpen telt 33 bedden en is een open afdeling (sub)acute geriatrie. Men gaat in de nabije toekomst 2 bedden meer kunnen opstellen, een opbergplaats wordt een eenpersoonskamer en een eenpersoonskamer wordt een tweepersoonskamer. verpleegeenheid 3D in Deurne telt 28 bedden en is een open afdeling acute geriatrie o De interne liaison is actief op een beperkt aantal afdelingen sinds december 2009. Referentieverpleegkundigen zijn aangeduid op de meeste afdelingen. o De externe liaison is niet volledig opgestart. Er is geen ontslagmanager binnen het zorgprogramma.

•

Tijdens de audit werd het zorgprogramma geriatrie beoordeeld op de twee campi. o In CD werd gesproken met het medisch diensthoofd geriatrie, de coördinator van het zorgprogramma, de verpleegkundige van de interne liaison, een kinesiste, een verpleegkundige en de hoofdverpleegkundige van VE 3D. o In CA werd gesproken met de hoofdverpleegkundige van VE 4OB, het medisch diensthoofd en een kinesiste. Op het moment van de audit was er een opnamestop wegens een maag- darm besmetting. Hiervoor werden specifieke richtlijnen opgesteld door het comité ziekenhuishygiëne. Bv. kinderen onder de 16 jaar mogen de afdeling niet bezoeken. Bij het bezoek aan hospitalisatieafdelingen en spoed was de opvang van geriatrische patiënten een aandachtspunt.


86


In november 2009 werd een vernieuwde missie en visie van de dienst geriatrie uitgewerkt door de vier geriaters en de coördinator van het zorgprogramma. (AV) De centrale doelstelling wordt beschreven als “integrale en holistische zorgverlening aan ouderen (70 +) met aandacht voor kwaliteitsvol leven. Indien genezing (cure) niet meer mogelijk is, gaat de aandacht naar ondersteunende zorg (care).” Men hecht in de visie veel belang aan de multidisciplinaire werking en de betrokkenheid van de patiënt. Vanuit deze visie ontwikkelde men 5 strategische doelstellingen: (AV) 1. Alle patiënten met een geriatrisch profiel in het ziekenhuis de gepaste zorg geven 2. Focus van de zorg afstemmen op de noden en beperkingen van de patiënt en de betekenisvolle naaste 3. Zorg vanuit een holistische benadering in pluridisciplinair verband 4. Patiëntgerichte en patiëntgestuurde benadering van de zorg. 5. De zorg van de dienst geriatrie is een element in het zorgtraject van de patiënt

•

Het college geriatrie werd recent opgestart als stuurgroep geriatrie en is een overlegorgaan van de directie met de verantwoordelijken binnen het zorgprogramma geriatrie. (AV) Men plant om 10 maal per jaar een overleg te organiseren. De groep bestaat uit de algemeen directeur, de voorzitter medische raad, de vier geriaters, de verpleegkundig directeur, de coördinator van het zorgprogramma geriatrie en de zorgcoördinator van campus Antwerpen. Verslagen van de vijf laatste vergaderingen konden bij navraag niet voorgelegd worden.

•

Daarnaast komt de “werkgroep zorgprogramma geriatrie” wekelijks samen. Hier worden concrete afspraken gemaakt inzake beleidsmatige aspecten. De deelnemers zijn de twee geriaters die actief zijn op CA, de coördinator van het zorgprogramma, de hoofdverpleegkundige van het geriatrisch dagziekenhuis CA, hoofdverpleegkundige afdeling 4OB op CA en de verpleegkundige van de interne liaison. (AV) De werkgroep is eenzijdig gericht op één campus en is niet multidisciplinair samengesteld. (TK) Men plant in de toekomst om ook een paramedicus op te nemen in deze overlegstructuur en stelt dat hiervoor een vacature werd uitgeschreven, maar deze kon bij nazicht niet teruggevonden worden op de website.

•

Maandelijks komen de geriaters onderling samen. (AV) Het diensthoofd CA en vicediensthoofd CD hebben maandelijks beleidsmatig overleg op de associatievergadering.

•

Er is geen campusoverschrijdende uniforme werking. (TK) Er is bij het uitstippelen van het beleid een absoluut overwicht van de verantwoordelijken van campus Antwerpen en een ondervertegenwoordiging van de verantwoordelijken van campus Deurne. o Het medisch diensthoofd van het zorgprogramma is enkel actief op CA. Tijdens het gesprek blijkt ze soms niet op de hoogte te zijn van de werking op CA. o De zorgcoördinator van CD zit niet in het college geriatrie, in tegenstelling tot zijn collega van de andere campus, die verantwoordelijk is voor het ganse zorgprogramma geriatrie binnen AZ Monica.


87 o De artsen die actief zijn op CA en de hoofdverpleegkundige van de geriatrische afdeling op CD worden niet uitgenodigd op de vergaderingen van de werkgroep “zorgprogramma geriatrie”, in tegenstelling tot hun collega’s op de andere campus. o Er is geen ontslagmanager voor het zorgprogramma aangesteld. De twee sociale diensten die campusgebonden werken nemen deze taak apart op. Overleg met externe partners verloopt campusgebonden. Patiënten vanuit Deurne worden vb. nagenoeg nooit doorgestuurd naar het geriatrisch dagziekenhuis voor verdere ambulante opvolging, terwijl dit in Antwerpen wel frequent gebeurt. Ook de dagelijkse werking is sterk campusgebonden. o Zo hanteert men vb. per campus verschillende instrumenten om de mentale status van de patiënten na te gaan en onderliggende depressie op te sporen. In CA hanteert men de “geriatric depression scale” en wordt deze standaard bij elke patiënt afgenomen, terwijl men in CD “ZUNG” gebruikt en dit enkel op vraag van de arts. o De werking van de interne liaison is gebaseerd op de werking van de campus in Antwerpen (cfr. gebruikte screeningsinstrumenten) en is niet afgestemd op de werking van de hospitalisatieafdeling op campus Deurne. o Per campus registreert men verschillende scores voor het vereenvoudigd FIM instrument waardoor de resultaten niet steeds vergeleken kunnen worden. o In CA maakt de diëtiste deel uit van het team, terwijl dit in CD niet het geval is. •

De bekendmaking van het vernieuwde zorgconcept en de deelaspecten van het zorgprogramma gebeurde tot nu toe enkel binnen het college geriatrie. De vorige visie werd voorgesteld op de medische raad waarbij er een akkoord afgesloten werd inzake de werking van de IL. Er zijn een aantal initiatieven lopende of gepland: o Men wil in de toekomst de vernieuwde visie op de website plaatsen. (Aanb) o Bij de opstart van de interne liaison op een afdeling wordt er voor de medewerkers van die afdeling een presentatie gegeven door de verpleegkundige van de IL. Deze werd ook al voorgesteld aan de 1° jaarsstudenten (in het kader van keuze voor geriatrisch verpleegkundige) en aan de nieuwe medewerkers. (SP) o Naast een brochure voor patiënten, zou er voor het geriatrisch dagziekenhuis ook een brochure voor verwijzers in ontwikkeling zijn. Het ontwerp kon bij navraag niet voorgelegd worden. We bevelen aan om het zorgconcept en de praktische uitwerking van de deelaspecten zo breed mogelijk bekend te maken. Men dient hierbij een breed publiek voor ogen te houden (alle medewerkers binnen het eigen ziekenhuis,verwijzers, externe partners, patiënten en familie). Men maakt daarbij best gebruik van verschillende kanalen (vb. website, brochures voor patiënten en verwijzers, symposia, informatiesessies, overlegmomenten …). (Aanb) We bevelen eveneens aan om de verschillende aspecten van het geriatrisch zorgconcept te integreren in brochures voor de geriatrische afdelingen en uitgebreide onthaalbrochures voor de afdeling op te stellen. (Aanb)

•

De doelgroep van het geriatrisch dagziekenhuis is duidelijk uitgeschreven door middel van de zorgtrajecten (therapeutische, diagnostische en revalidatie programma’s) die aangeboden worden. Er zijn, naast de revalidatie die 59 % van het totale aantal patiëntencontacten uitmaakt, ook 14 diagnostische programma’s (vb. vallen, CVA, anorexia …) en 5 therapeutische programma’s (vb.


88 Wondzorg, Zometa®, ..). Voor een aantal doelgroepen zijn er meer intensieve trajecten uitgewerkt (vb intensieve wondzorg, geheugenkliniek, dagrevalidatie). (SP) •

Op vraag van de zorgcoördinator werd door de adjunct-hoofdverpleegkunde van 4OB van CA een SWOT-analyse en een beleidsplan met SMART-doelstellingen opgesteld. (AV)

Middelen •

Het papieren dossier dat gebruikt wordt op campus Deurne ondersteunt momenteel de multidisciplinaire werking niet. (TK) o Het medische luik is een apart dossier. o Paramedici noteren niet in het verpleegkundig dossier maar hebben een eigen – zeer beperkt- dossier. Paramedische gegevens worden niet automatisch gegenereerd in de ontslagbrief. o Verpleegkundigen werken met een papieren dossier dat verspreid zit over verschillende mappen (dossier, medicatieschema, verslag van de multidisciplinaire patiëntenbespreking). o Verslagen van de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen maken geen deel uit van het individuele dossier van de patiënt, maar zitten in een aparte map.

•

Op campus Antwerpen is er een versnipperd patiëntendossier. (TK) o het verpleegkundig dossier een papieren dossier en bevat ook het papieren medicatieschema. Er wordt gebruik gemaakt van Tippex® in het medicatieschema. o medici, paramedici en de sociale dienst noteren in een elektronisch dossier. (ORBIS) o het verslag van het MDO (multidisciplinair overleg) is elektronisch. Op deze manier zijn patiëntengegevens versnipperd en heeft men niet steeds zicht op observaties van andere disciplines. Er is geen uniek multidisciplinair behandelplan en doelstellingen. (NC)

•

Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld. (TK) o Het dossier van kinesisten is zeer beperkt (bv. 2 lijntjes voor een patiënt die 2 weken opgenomen is op CD) en geeft geen evolutie van de therapie bij de patiënt weer. Er werden geen doelstellingen ingevuld door paramedici. Bij nazicht van aan verpleegkundig dossier op CA bleek de zorgplanning voor 4 dagen niet ingevuld te zijn. o in het elektronisch dossier op CA was niet terug te vinden wanneer de sociale anamnese werd afgenomen.

•

Er is een eigen onthaalbrochure voor het geriatrisch dagziekenhuis. (SP)

•

Men beschikt op CD over een elektronisch wegloopalarm (SP) ter ondersteuning van een fixatie arm beleid op de afdeling, maar ondervindt momenteel nog problemen doordat patiënten zelf de zenders verwijderen. Op CA is het alarm nog niet geactiveerd.

•

De geriatrische afdeling op CD heeft volgende architecturale tekortkomingen: o De aanwezige eet- en zitplaats is te klein op D3 en biedt geen plaats aan alle patiënten. (TK) o Er zijn geen rustplaatsen in de gang. (NC)


89 o In de sanitaire cel van de patiëntenkamers is geen oproepsysteem bereikbaar voor een patiënt die zich aan de wastafel bevindt. (NC) •

De geriatrische afdeling op CA heeft volgende architecturale tekortkomingen: o De aanwezige zitplaats is ongezellig en te klein en biedt geen plaats aan alle patiënten. (TK) o De ramen van de zitkamer en van enkele kamers zijn eenvoudig te openen en laag bij de grond. Ze kunnen niet op slot. (NC) o Er zijn geen rustplaatsen in de gang. (NC) o De functies van de verschillende lokalen worden niet op een uniforme wijze aangeduid, de architectuur en aankleding zijn niet huiselijk. (NC) o Er is geen zaal voor gemeenschappelijke oefeningen op hetzelfde verpleegniveau o In het WC van de badkamer is geen oproepsysteem. (NC) o Men beschikt in de badkamer niet over een hooglaagbad. (NC) o Verwarde patiënten worden opgenomen op een open afdeling. Men beschikt nog niet over een elektronisch wegloopalarm.

•

We bevelen aan om na te gaan welke infrastructurele ondersteuning noodzakelijk is voor de doelgroep (bv. aandacht voor belichting, doorloopmogelijkheid voor onrustige patiënten, aanduiding lokalen en dagindeling … in het kader van revalidatiemogelijkheden vanaf dag 0, een fixatie arm beleid, valpreventie en ROT (Realiteits Oriëntatie Training)). (Aanb)

Medewerkers •

Er zijn binnen het zorgprogramma vier geriaters tewerkgesteld (samen 3 VTE), waarvan er 2 geriaters actief zijn op de campus Antwerpen en 2 geriaters op campus Deurne. Er is geen uitwisseling onderling, tenzij voor de wachtdienst die campusoverschrijdend voor een gans jaar georganiseerd is. (AV) Deze wordt door de vier geriaters gedragen en is niet geïntegreerd in de wachtdienst voor interne. Er is een duidelijke taakverdeling tussen de geriaters onderling (dagziekenhuis, afdelingen, IL …). (SP) Er is een subspecialisatie binnen het team van geriaters (vb. endocrinologie, wondzorg ..) maar die wordt niet campusoverschrijdend aangewend tijdens de hospitalisatieperiode. (Aanb)

•

Er is één overkoepelende coördinator voor het zorgprogramma, maar deze is geen hoofdverpleegkundige van één van de deelgebieden van het zorgprogramma of een lid van het verpleegkundig middenkader. (NC) Hij is niet in het bezit van een verpleegkundig diploma (hij is ergotherapeut van opleiding), heeft ervaring in de revalidatie (Sp-chronisch) en neemt naast de coördinatie van het zorgprogramma ook de functie van directeur van het RVT Noteboom op. Uit gesprek blijkt dat hij, naar schatting, 15 uur per week besteedt aan de coördinatie van het zorgprogramma. (AV) Hij participeert aan de vergaderingen van het college geriatrie, neemt wekelijks deel aan de teamvergaderingen in Antwerpen en is lid van de werkgroep zorgprogramma geriatrie. (AV) Zijn activiteiten situeren zich uitsluitend op campus Antwerpen. (TK)

•

Er is binnen het zorgprogramma geriatrie niet voorzien in de functie van ontslagmanager. (NC) Deze taken worden opgenomen door de sociale dienst van het ziekenhuis.


90

•

Normatief dient men voor de interne liaison minimaal te beschikken over een team van 4 voltijdse equivalenten (afhankelijk van het jaarlijks in het ziekenhuis opgenomen aantal theoretische patiënten) en dient het team dient samengesteld te zijn uit een verpleegkundige, een ergotherapeut, een logopediste, een diëtiste en een psycholoog. Men beschikt voor de twee campussen samen over een team van 3.1 VTE (exclusief de kinesist). Er is een personeelstekort van 0.9 VTE voor het pluridisciplinair geriatrisch team van de interne liaison. (NC) Daarenboven beschikt het team van de interne liaison voor de campus Deurne niet over een diëtiste. (NC) De psychologe die op papier voor 0.2 VTE zou verbonden zijn, is sinds de opstart nog nooit actief ingeschakeld. (TK)

•

Men beschikt over een functieomschrijving voor de coördinerende verpleegkundige van het IL team. (SP)

•

Er zijn geen referentieverpleegkundigen geriatrie aangeduid op de spoedgevallendienst, het chirurgisch dagziekenhuis op campus Antwerpen en op IZ CD. (NC)

•

Er is op één van de twee geriatrische afdelingen een normatief personeelstekort en op beide afdelingen een kwalitatief tekort aan verpleegkundigen die in het bezit zijn van een bijzondere beroepstitel of bekwaming in de geriatrie. (NC) Voor verpleegkundigen die op basis van hun ervaring een BBT kunnen bekomen, werd geen aanvraag gedaan. (TK) Heel wat medewerkers krijgen de mogelijkheid om een postgraduaatopleiding geriatrie te volgen. (SP) Momenteel zijn er 5 personeelsleden in opleiding. o Voor de afdeling 3D op CD dient men voor het aantal opgestelde bedden te beschikken over een team van 16.49 VTE. Men beschikt over 17.50 VTE . Er is geen normatief personeelstekort. Kwalitatief is er een tekort van 4.67 VTE verpleegkundigen die beschikken over een BBT / BBB. (NC) o Voor de afdeling 4OB op CA dienst men voor het aantal opgestelde bedden te beschikken over een team van 19,4 VTE. Men beschikt over 15 VTE(exclusief de zorgkundigen vanuit de mobiele equipe aangezien die niet mogen ingezet worden om aan de minimumbestaffing te voldoen). Er is er een normatief personeelstekort van 4,4 VTE. Meer specifiek is er een normatief tekort van 1,32 VTE verpleegkundigen en 1,16 VTE paramedici. Kwalitatief is er een tekort van 3,5 VTE verpleegkundigen die beschikken over een BBT / BBB. (NC)

•

In de geheugenkliniek kan men beroep doen op een neuropsychologe (SP) die op zelfstandige basis tewerkgesteld is.

Het feit dat diëtisten niet vast deel uitmaken van het team op CD en het zelfstandige statuut van paramedici (kine en ergo) bemoeilijkt de multidisciplinaire werking. (TK) o In het contract van zelfstandige paramedici zijn er geen concrete afspraken rond deelname aan overleg gespecificeerd. Zij nemen geen deel aan beleidsmatig overleg. o Binnen de interne liaison vervullen vb. de ergotherapeut, de logopedist en de psycholoog enkel een consultfunctie en kan de multidisciplinaire werking onvoldoende uitgebouwd worden. Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682 •

91 o De diëtisten worden ingeschakeld bij de screening op malnutritie en bij de opvolging van hoog risicopatiënten. Zij zijn echter niet vrijgesteld van andere taken hiervoor waardoor de beschikbaarheid onvoldoende kan gegarandeerd worden. Zij nemen niet deel aan de patiëntenbesprekingen. •

Ook de inzet van een psychologe binnen het zorgprogramma geriatrie wordt onvoldoende gegarandeerd aangezien deze geen deel uitmaakt van het pluridisciplinaire team waarover het zorgprogramma dient te beschikken. (NC) o Men kan in principe beroep doen op een psychologe vanuit de pool psychologen van het ziekenhuis. (AV) Er zijn geen afspraken rond dringendheid van aanvragen en tijdspanne tussen aanvraag en consult. (Aanb) o In praktijk wordt de psychologe enkel in Deurne ingezet voor de afname van testen zoals vb . CAMCOG (the cognitive and self-contained part of the Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly). o Op geen van beide campi worden de psychologen bijgevraagd voor de begeleiding van de patiënt, tenzij in extreme situaties. Anders neemt het team de begeleiding van de patiënten op zich. De psycholoog dient deel uit te maken van het multidisciplinaire team zodat men doordrongen is van de geriatrische visie en deelname aan multidisciplinaire (patiënten)besprekingen gegarandeerd is. Op die manier kan ook de campusoverschrijdende werking bewaakt worden. (Aanb)

Processen •

Het zorgconcept voor de geriatrische patiënt is nog niet volledig en wisselend gerealiseerd op de geriatrische afdelingen. Er is onvoldoende aandacht voor het optimaal organiseren van het psychosociale klimaat en revalidatiemogelijkheden. (TK) o Samen eten wordt niet gestimuleerd. Op D3 kunnen patiënten wegens gebrek aan een voldoende grote eetzaal de maaltijden niet gezamenlijk gebruiken. Alle patiënten eten op de kamer op moment van de audit. o Op 4OB wordt nooit gezamenlijk gegeten. o Men slaagt er onvoldoende in om de patiënten dagkledij te laten dragen. (geen enkele patiënt op moment van de audit op CD, 20% op CA) In de brochure staat dagkledij zelfs bij de rubriek van “wat niet mee te nemen bij opname” vermeld. o Oriëntatietraining op CD gebeurt enkel door de ergotherapeut op vraag van de arts. Een duidelijke signalisatie van heel wat lokalen ontbreekt. o Er zijn geen animatie en socioculturele activiteiten op CA. o Er zijn verschillende klokken op de gang en één op de kinezaal van de geriatrische afdeling en een scheurkalender in elke kamer (ROT). (SP)

•

Eind 2009 werd de IL opgestart binnen het ziekenhuis. (AV) De interne liaison is niet optimaal multidisciplinair georganiseerd. (TK) o De interne liaison is nog niet op alle afdelingen actief. Momenteel volgt men patiënten op de afdelingen revalidatie en de heelkundige afdelingen. o Niet alle patiënten met een geriatrisch risicoprofiel, krijgen een assessment door de IL. Van de 188 patiënten die gescreend werden, waren er 121 met positieve score. Daarvan werden er 91 patiënten opgevolgd.


92 o Patiënten die gevolgd wordt door de interne liaison worden niet multidisciplinair besproken. (NC) Er is enkel een (dagelijks) overleg tussen de verpleegkundige van de interne liaison en de geriater. De andere disciplines zijn niet aanwezig op de bespreking. o Het geriatrisch assessment - bestaande uit een beperkt sociaal luik, NORTON score, MUST (malnutrition Universal Screening Tool), AMST test (Abbreviated Mental Test Score), GDS (Geriatric Depression Scale) en STRATIFY (St. Thomas's Risk Assessment Tool in falling elderly in patients) - wordt afgenomen door de interne liaison verpleegkundige. Na bespreking met de geriater volgt een advies. (AV) Wanneer dit inhoudt dat er meer diepgaande assessments door de andere disciplines noodzakelijk zijn, kan dit enkel doorgaan na toestemming door de behandelende arts. (NC) o Tijdens het verlof of bij afwezigheid van de enige verpleegkundige kan de werking van de IL niet gegarandeerd worden. Er is geen vervanging voorzien. Patiënten worden dan niet gescreend of pas na een week opname. •

Op de afdelingen geriatrie wordt elke patiënt wekelijks multidisciplinair besproken. (AV) Op de afdeling 4 OB gebeurt er dagelijks een kort multidisciplinair overleg en wekelijks een uitgebreid MDO met FIM-score met neerslag in het papieren verpleegkundig dossier en in ORBIS.

•

Op spoed CD is er een beleid betreffende de opvang van geriatrische patiënten uitgewerkt. Alle 75 plussers worden gescreend op geriatrisch zorgprofiel (GRP). Soms moeten deze patiënten lang wachten op spoed wegens onbeschikbaarheid van een bed op een geriatrische afdeling. In bepaalde gevallen dient men de patiënt naar huis te sturen (TK) of, indien dat onmogelijk is, te transfereren naar CA of naar een ander ziekenhuis. (AV)

•

Op 4 OB maakt men gebruik van briefingbladen. Deze liggen op de verzorgingskarren in de gang en zijn gemakkelijk leesbaar door elke bezoeker wat de privacy beschendigd. Op het moment van de audit was een vrijwilliger een briefingblad aan het lezen. Ook de laptop, gebruikt door een arts tijdens de zaalronde stond open en was gemakkelijk inkijkbaar. (NC)

•

Er is onvoldoende aandacht voor valpreventie. (TK) o Valincidenten worden niet nauwgezet geregistreerd, waardoor de gegevens onbetrouwbaar zijn voor analyse. o Er wordt op de geriatrische afdeling CD niet systematisch gescreend op valrisico. Er worden geen testen (bv. spierkracht, spierspanning, evenwicht …) uitgevoerd worden door de kinesisten. o Er wordt geen individueel valpreventieplan opgesteld bij patiënten waarbij men een valrisico vermoed. Zo werd er een patiënt gezien die opgenomen was wegens duizeligheid en “val”. Het valrisico en onderliggende factoren bij deze patiënt werden niet geëvalueerd. Er was geen individueel behandelplan inzake valpreventie opgesteld. Er was “kiné aan bed” opgestart zonder verder specificatie. Bij nazicht van het dossier van de kinesist bleken er gedurende 14 dagen slechts twee observaties genoteerd te staan, namelijk de aanvraag van de arts en de vermelding “zaaloefeningen”. Er was geen enkele observatie aangaande de toegepaste therapie, noch over de evolutie van de patiënt. o Bij patiënten die door de interne liaison gevolgd worden, bleek het te gaan over een beperkte screening die door de verpleegkundige gebeurde zonder multidisciplinaire evaluatie. Ook hier worden geen individuele valpreventieplannen opgesteld.


93 o Bedden met bedsponden uit twee delen worden niet optimaal benut doordat er “plankjes” tussen de twee delen wordt geplaatst. Door deze vorm van fixatie vergroot het risico op ernstige letsels bij een val. o Er is geen educatie van patiënten en familie inzake valpreventie in het kader van ontslag. o Er worden geen thuisbezoeken meer georganiseerd om de risico’s in de thuisomgeving op te sporen en aan te passen waar nodig. •

Het ontslagmanagement verloopt weinig gestructureerd. (TK) o Sociale anamnese wordt soms pas laattijdig afgenomen, waardoor de ontslagvoorbereiding niet van bij opname kan voorbereid worden. Er wordt aan de hand van behandeldoelstellingen geen voorlopige ontslagdatum vooropgesteld. (Aanb) o Thuisbezoeken ter voorbereiding van het ontslag worden niet meer uitgevoerd in CD. o Zorgoverleg bij complexe thuiszorg werd het afgelopen jaar niet georganiseerd op CD. In CA werd dit naar schatting 6 maal georganiseerd (wordt niet geregistreerd) . Men stelt dat dit meestal doorgaat wanneer er binnen het team discussie is rond het al of niet mogelijk zijn van een terugkeer naar de thuissituatie. Men hanteert hierbij de scores van de FIM schaal om de noodzaak te objectiveren. (SP) De geriater is niet steeds aanwezig op dit overleg. Dergelijke overlegmomenten zijn belangrijk voor de continuïteit van zorg. o Ontslagdocumenten zijn beperkt multidisciplinair (medisch, sociaal, functionaliteit) opgesteld. Men dient de werking inzake ontslag te optimaliseren (meer multidisciplinaire aanpak en vanaf dag 0) en op beide campi op elkaar af te stemmen.

Resultaten •

Er waren in 2009 in totaal 821 opnames op de geriatrische afdelingen. De gemiddelde bedbezetting voor 2009 was 110%. (AV)

•

De gemiddelde ligduur is 25 dagen. Gemiddeld liggen er 2 à 3 patiënten die wachten op plaatsing. (AV)

•

Niet alle 75-plussers worden gescreend op een geriatrisch risicoprofiel. (NC) Voor het eerste kwartaal van 2010 werden er 983 75 plussers opgenomen op niet geriatrische afdelingen. Daarvan werden er 188 gescreend op een geriatrisch profiel. Op verschillende afdelingen van CA en IZ CD wordt niet gescreend op geriatrisch zorgprofiel.

•

De onafhankelijkheid van de patiënt worden bevraagd aan de hand van een (vereenvoudigd ) FIM instrument (persoonlijk verzorging, continentie, transfers, mobiliteit, communicatie, sociale, cognitieve). Op basis hiervan kunnen individuele revalidatiedoelen gesteld worden en vooruitgang tijdens de revalidatie gemonitord worden. Men streeft ernaar om de scores wekelijks in te vullen tijdens de multidisciplinaire besprekingen. Op basis hiervan kan een prognose gemaakt worden omtrent de mogelijkheden van zelfstandig wonen. (SP)

•

Men screent sinds maart 2009 systematisch op malnutritie (bij opname, wekelijks en bij ontslag) . Er werd een voedingsteam opgericht. Bij de opstart van het project werden er informatiemomenten georganiseerd voor de verpleegkundigen en diëtisten. (AV)


94


95

14 Zorg bij het levenseinde Situering • In het AZ Monica is een palliatief support team of PST actief. • Er wordt samengewerkt met de verschillende palliatieve eenheden en de palliatieve thuiszorgequipe van het netwerk PHA in de Antwerpse regio. • Er werd tijdens de audit gesproken met de palliatief coördinator en de palliatief arts. Zorg bij het levenseinde was een aandachtspunt tijdens de bezoeken aan de verpleegafdelingen.

Beleid en strategie • Er is een DNR-formulier in gebruik dat dubbel bewaard dient te worden, in het medisch dossier en het verpleegdossier. In 2007 werd een procedure euthanasieverzoek uitgeschreven en goedgekeurd door de ethische commissie. Er werd ook een euthanasiekit samengesteld. Het PST wordt steeds betrokken bij een vraag om euthanasie, enerzijds adviserend, anderzijds voor psychologische ondersteuning van patiënt, familie en zorgverleners. (SP) Er is geen ziekenhuisbrede visie omtrent het levenseinde uitgeschreven in AZ Monica. (TK) Advies om een visie uit te schrijven waarin alle aspecten bij het levenseinde (therapeutische hardnekkigheid, DNR, palliatieve sedatie, palliatieve zorgen, euthanasie, rouwbegeleiding) aan bod komen. (Aanb) • Twee maal per jaar komt de palliatieve stuurgroep samen, een overlegorgaan tussen directie en PST. De voorzitter van de stuurgroep is de verpleegkundig directeur, ook de hoofdgeneesheer en de algemeen directeur zijn lid van de stuurgroep. Tijdens de vergaderingen van de stuurgroep gaf het PST herhaaldelijk het advies aan directieleden om een ziekenhuisbrede visie omtrent levenseinde uit te schrijven. Het PST formuleerde eveneens de nood aan overleg en diepere samenwerking met het ethisch comité. (AV)

Middelen • Er werd in 2008 een checklist palliatief beleid ontwikkeld als leidraad voor het herkennen en erkennen van palliatieve patiënten door zorgverleners. Deze checklist werd goedgekeurd door de hoofdgeneesheer. (SP) • Het PST heeft in het verleden zelf een elektronisch dossier ontwikkeld. Dit is niet gekoppeld aan de elektronische resultatenviewer die in gebruik is in het ziekenhuis. Verslagen van de palliatief verpleegkundige en de psycholoog worden per mail naar de hoofdverpleegkundigen gestuurd en afgedrukt om toe te voegen aan het verpleegdossier op de afdeling. Regelmatig gaan deze Definitief Auditverslag AZ Monica, Deurne Antwerpen E 682

96 verslagen (losse bladen) verloren. (Aanb) • In geen enkel patiëntendossier op de afdelingen werd tijdens de audit een ingevuld DNR-formulier teruggevonden. (TK) • Er zijn nagenoeg geen palliatieve zorgprocedures of staand orders uitgeschreven voor de verpleegafdelingen. (TK) • Het bureel van de palliatief coördinator bevindt zich op campus Deurne op de verpleegafdeling 4B en is tezelfdertijd het bureel van de hoofdverpleegkundige. Op campus Antwerpen heeft de palliatief verpleegkundige een bureel op het secretariaat van de oncologen. Er is een gebrek aan gespreksruimte voor gesprekken door het PST. (TK) • Advies om in de procedure euthanasieverzoek duidelijker te omschrijven wat de procedure is indien de arts om persoonlijke redenen geen euthanasie wenst uit te voeren. Op sommige afdelingen wordt dan naar een ander ziekenhuis verwezen. (Aanb)

Medewerkers • Het PST- kernteam bestaat uit een halftijds palliatief arts, een voltijds palliatief verpleegkundige, een halftijds psychologe en aangevuld met een halftijds maatschappelijk werker en een halftijds pastoraal werker. (AV) •

Er wordt gewerkt met palliatieve referentieverpleegkundigen per afdeling. (AV) Niet alle afdelingen hebben een palliatief referentieverpleegkundige. Zo is er geen referentieverpleegkundige op de afdelingen 2B (cardiologie en gastro-enterologie), 4B (neurologie, psychiatrie, endocrinologie en oftalmologie) en materniteit op campus Deurne. (TK)

•

In 2009 werd door het PST beperkte interne vorming georganiseerd voor verpleegkundigen, dit gebeurde op vraag van de verpleegkundige directie omwille van andere prioriteiten. Voor artsen werd nog nooit specifieke vorming georganiseerd omtrent palliatieve zorgen. In 2008 werd allerlei vorming gegeven, o.a. over DNR en medische beslissingen rond het levenseinde. Een jaarlijks aanbod van vorming omtrent palliatieve zorgen en het levenseinde voor de verschillende doelgroepen (artsen en verpleegkundigen) is onontbeerlijk om de palliatieve gedachte te implementeren in het ziekenhuis. (TK)

Processen •

Nog niet alle palliatieve patiënten krijgen de zorg waar ze nood aan hebben. (TK) o Een aantal sleutelfiguren, artsen en verpleegkundigen, hebben nog moeite met de palliatieve gedachte. Een aantal artsen blijft soms steken in therapeutische hardnekkigheid. o Sommige artsen hebben onvoldoende aandacht voor patiëntenrechten, anderen hebben moeite met de waarheidsmededeling en communicatie over prognose en blijven steken in therapeutische hardnekkigheid. o Sommige patiënten worden door het PST als palliatieve patiënten ‘herkend’, maar niet als dusdanig ‘erkend’ door sleutelfiguren zoals hoofdverpleegkundigen en behandelende


97

o o o

o o

artsen. Men spreekt zo op de verpleegafdelingen van ‘officieuze’ en ‘officiële’ palliatieve patiënten. Palliatieve zorg is daardoor nog te vaak terminale zorg en stervensbegeleiding. Een aantal patiënten moet nog te lang wachten op palliatieve pijn- en symptoomcontrole. Het PST-team begeleidt niet op alle afdelingen palliatieve patiënten. Zo worden palliatieve patiënten in het oncologisch dagziekenhuis enkel gezien door de psychologe, in het kader van psycho-oncologisch support, en zijn de andere PST-leden hier nooit bij betrokken. Nochtans worden sommige oncologische patiënten enkel op het dagziekenhuis behandeld (bv. borstca). Op de geriatrische afdeling van campus Antwerpen begeleidt het PST geen patiënten. Niet alle afdelingen hebben een palliatief referentieverpleegkundige. Op sommige afdelingen meent men dat een aanvraag voor begeleiding van het PST door een arts moet gebeuren, en niet kan op initiatief van verpleegkundigen (G CA). Op andere afdelingen gebeurt dit nochtans wel.

•

Met enkele artsen (oncologen en gastro-enterologen) wordt op de afdeling 2D wekelijks een multidisciplinaire patiëntenbespreking (MDO) georganiseerd. Hierbij zijn naast deze artsen, de hoofdverpleegkundige, de sociale dienst, de psychologe en de palliatief verpleegkundige aanwezig. (SP) Nog niet alle oncologische patiënten worden multidisciplinair besproken, met sommige artsen moet dit MDO nog opgestart worden. (TK)

•

Om de twee weken wordt een multidisciplinaire palliatieve patiëntenbespreking gehouden door de PST-leden. Om een specifieke en moeilijke casus te bespreken kunnen sleutelfiguren, zijnde artsen en hoofdverpleegkundigen, deze bijeenkomst volgen. De hoofdverpleegkundige van de afdeling oncologie wordt systematisch betrokken in de patiëntenbespreking van het PST. (AV)

Resultaten •

In 2009 waren er in het ziekenhuis in totaal 556 overlijdens. Het PST heeft in 2009 233 patiënten begeleid. 135 van de begeleide patiënten werden naar huis of het rusthuis ontslagen, 19 patiënten werden getransfereerd naar een palliatieve eenheid en 123 van de begeleide patiënten overleden in het ziekenhuis. (AV) Niet alle registratiegegevens kunnen automatisch gegenereerd worden uit het elektronisch palliatief dossier, maar worden manueel verwerkt. Zo beschikt men bv. niet over de gemiddelde duur van een palliatieve begeleiding. Advies om de registratiegegevens af te stemmen op de indicatoren van de federatie palliatieve zorgen om de mogelijkheid te hebben om indicatoren te benchmarken met andere ziekenhuizen. (Aanb)

•

Er werden in 2009 samen met het PST 10 wilsverklaringen inzake euthanasie (bij coma) opgesteld. Er werden 3 verzoeken voor euthanasie opgesteld; er werd 3 keer euthanasie uitgevoerd. (AV)

•

Voor patiënten en hun familie werd door het PST een infomap levenseinde ontwikkeld met informatie over de wet betreffende euthanasie en het opstellen van een levenstestament inzake medische behandeling. (SP) Deze map werd gedurende het voorbije jaar op vraag van een tiental patiënten gebruikt. (AV) Er is weinig schriftelijke informatie beschikbaar voor patiënten en hun familie omtrent de visie van het ziekenhuis over het levenseinde. Advies om patiënten en familie in te lichten over de visie van


98 de instelling en de verschillende zorgaspecten van het levenseinde. (Aanb)


99

15 Milieu en hygiëne 15.1

Milieuvergunningen

•

De milieuvergunning voor het exploiteren van Campus Deurne werd verleend voor een termijn die eindigt op 27/07/2026 en omvat onderstaande G-rubrieken: o Rubriek 49.2: Ziekenhuizen o Rubriek 35: Rouwkamer o Rubriek 51.2.1: Ingeperkt gebruik van pathogene organismen, laboratorium voor activiteiten van maximaal risiconiveau 2. (AV)

•

De milieuvergunning voor het exploiteren van Campus Antwerpen werd verleend voor een termijn die eindigt op 26/04/2026 en omvat onderstaande G-rubrieken: o Rubriek 49.2: Ziekenhuizen o Rubriek 35: Rouwkamer o Rubriek 32.8.1: Baden en therapiebaden o Rubriek 51.2.1: Ingeperkt gebruik van pathogene organismen, laboratorium voor activiteiten van maximaal risiconiveau 2. (AV)

•

De meldingsplichtige inrichting 49.1 (rust- en verzorgingstehuizen en dagziekenhuizen) ontbreekt in de milieuvergunningen. Het is aan te bevelen om bij een volgende verandering van de milieuvergunning de ontbrekende meldingsplichtige inrichting op te nemen. (Aanb)

15.2

Verbouwingen

•

Het ziekenhuis beschikt niet over gevalideerde procedure bij renovatie en verbouwingswerkzaamheden. De procedure “Infectiepreventie bij bouwen, verbouwen en technische werkzaamheden” is in ontwerpfase en nog niet goedgekeurd. Het team ziekenhuishygiëne wordt niet actief betrokken bij de planning van bouwkundige werkzaamheden noch uitgenodigd op werfvergaderingen. Het team is niet steeds op de hoogte van geplande of aan de gang zijnde verbouwingen waardoor de hygiëneaspecten onmogelijk efficiënt opgevolgd kunnen worden. (NC) Bij gekende verbouwingswerkzaamheden, met risico voor de betrokken patiëntenpopulatie, worden er door het team ziekenhuishygiëne luchtmetingen uitgevoerd. (AV)

•

Indien de verbouwingen van die aard zijn dat zij een bijkomend risico voor de mens of een aantasting van het leefmilieu inhouden of de bestaande hinder zullen vergroten moeten zij steeds bij de bevoegde overheid gemeld worden. Wij bevelen aan om voor elke belangrijke wijziging van de vergunde inrichting een vergunning aan te vragen bij de bevoegde overheid. (Aanb)

15.3 •

Medisch Afval

AZ Monica beschikt over een “Sorteerwijzer medisch afval”. (AV)


100 Schriftelijke richtlijnen over de interne opslag en het intern transport van medisch afval, de reiniging en eventuele desinfectie van interne transportmiddelen en de opslagruimtes, het tijdig en regelmatig ophalen door erkend ophaler…, zijn niet beschikbaar. (NC) •

Op beide campussen voldoen de inzamelruimten voor medisch afval niet aan de technische vereisten van de milieuwetgeving (Vlarea). Aan de buitenzijde van de opslagruimten risicohoudend medisch afval (RMA) ontbreekt de vermelding “inzamelruimte voor risicohoudend medisch afval”. (NC)

•

De inzamelruimten voor risicohoudend medisch afval en de centrale inzamelplaatsen voor afvalstoffen van beide campussen zijn vuil en al geruime tijd niet meer gereinigd. Ook de transportmiddelen aangewend voor het vervoer van niet-RMA zijn al geruime tijd niet gereinigd noch gedesinfecteerd. (NC) Om het ontstaan van microbiële broeihaarden te voorkomen moeten de transportmiddelen aangewend om het medisch afval van de afdeling of plaats van productie naar de centrale inzamelplaats te brengen en de inzamelplaatsen voor afvalstoffen, na lediging of na ophaling van de containers of perscontainers, gereinigd en indien nodig gedesinfecteerd worden. We bevelen aan om hiervoor reinigingsschema’s op te stellen en toe te voegen aan de schriftelijke richtlijnen over het opslaan en behandelen van medisch afval. (Aanb)

•

Op beide campussen wordt het transport van RMA van de afdeling of plaats van productie naar de centrale inzamelplaats niet steeds conform de milieurichtlijnen uitgevoerd. Gevulde en definitief gesloten recipiënten moeten met aangepaste middelen, teneinde elke beschadiging van de verpakking te voorkomen, naar de interne inzamelplaats worden overgebracht. Op Campus Deurne worden de gesloten recipiënten voor RMA door de logistieke medewerker met de kar bestemd voor het linnen of manueel zonder transportmiddelen naar de inzamelplaats gebracht. (NC) Op Campus Antwerpen wordt er gebruik gemaakt van een rolwagentje zonder frame waardoor de verpakkingen tijdens het vervoeren van de kar kunnen vallen en beschadigd kunnen worden. (NC)

•

Een inzamelplaats voor afvalstoffen moet ontoegankelijk zijn voor onbevoegden. Op Campus Deurne wordt het medisch afval, vooraleer het wordt opgeslagen in de interne verzamelplaats voor RMA of overgebracht naar de centrale opslagplaats voor afvalstoffen, tijdelijk in een niet afsluitbare ruimte aan de dienstliften geplaatst. (NC)

•

Volgens de milieuwetgeving (Vlarea) moeten vaste, niet-risicohoudende afvalstoffen (niet-RMA) worden opgeborgen in een weinig doorzichtige, en scheurbestendig blauwe zak. Op elk recipiënt moet de vermelding “NIET-RISICOHOUDEND MEDISCH AFVAL” aangebracht worden. Op campus Deurne wordt het niet-RMA in grijze plastic zakken verpakt. (NC)

•

Wij bevelen aan om de bestaande interne instructies over de verschillende afvalstromen (cf. aanbevelingen van OVAM) te afficheren in de spoelruimte van elke afdeling. (Aanb)

15.4 •

Drinkwaterdistributie

Het consumptiewater is afkomstig van het openbare waterleidingsnet. Er wordt geen drinkwater aangeboden via drinkfonteintjes. (AV)


101

15.5

Biotechnologie

•

Beide campussen beschikken over een schriftelijke toelating voor eerste ingeperkt gebruik van pathogene organismen, afgeleverd door het Departement Leefmilieu Natuur en Energie (LNE), geldig tot september 2018. Omwille van bijkomende inperkingsvoorwaarden verbonden aan de primo-identificatie van M. tuberculosis en andere via de lucht overdraagbare pathogenen van risicoklasse 3 zijn deze activiteiten alleen toegelaten in laboratorium microbiologie van de Campus Antwerpen. (AV)

•

Om de veiligheid te waarborgen moeten er, voor alle activiteiten van ingeperkt gebruik, schriftelijke gestandaardiseerde werkprocedures opgesteld worden die regelmatig moeten geëvalueerd worden. Alle medewerkers moeten op de hoogte worden gebracht van de mogelijke risico’s en moeten de bioveiligheidsvoorschriften doornemen. Beide laboratoria beschikken over standaard procedures biotechnieken maar de schriftelijke richtlijnen m.b.t. de bioveiligheid zijn zeer beperkt. Standard Operating Procedures (SOP) over bioveiligheidsmaatregelen is niet in functie van de inperkingscriteria. (NC) Specifieke richtlijnen m.b.t. dagelijkse en periodieke onderhoud van het laboratorium microbiologie, het transport van microbiologische monsters met kiemen van de risicoklasse 2 en 3 naar externe laboratoria zijn niet beschikbaar. (TK)

•

Sommige SOP’s zijn paradoxaal of worden niet steeds nageleefd. Volgens de procedure“BKcultuur EFKA” moeten alle afgewerkte bodems geautoclaveerd worden en vervolgens via de afvalcontainers voor besmet afval worden verwijderd. In procedure “Afvalverwerking” wordt het bacterieel besmet afval van het labo (besmette cultuurbodems) zonder inactivering als risicohoudend afval verwijderd. In de praktijk wordt er geen biologisch afval geautoclaveerd en uitsluitend als risicohoudend afval afgevoerd. (NC)

•

Het bewaren van pathogene micro-organismen (stammen en klinische stale) gebeurt niet conform de richtlijnen van de afdeling bioveiligheid en biotechnologie van het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid (SBB). Volgens de richtlijnen van het SBB en de procedure “Veiligheidsmaatregelen Bacteriologie” en moet er van alle gemanipuleerde of opgeslagen pathogene een register worden bijgehouden. Een lijst van de micro-organismen welke zich in de “microbank” bevinden is niet beschikbaar. (NC) Biologische materiaal van risicoklasse 2 of hoger moet worden bewaard in diepvriezers, incubatoren en stikstofvaten waarop het biorisicoteken staat. Op de diepvriezer waar micro-organismen gedurende een lange termijn worden bewaard is er geen biorisicoteken aangebracht. (TK) Het is de taak van de bioveiligheidscoördinator om toe te zien op de wijze van opslag van pathogene organismen.

•

De toegangsdeur tot het laboratorium van inperkingsniveau L2 met bijkomende maatregelen voor primo-identificatie van via de lucht overdraagbare pathogenen (Campus Antwerpen) is niet vergrendelbaar en niet voorzien van een automatische sluiting (deurveer). (NC) Op de toegangsdeur tot het laboratorium biotechnologie (Campus Deurne) wordt een foutief risiconiveau weergegeven. (NC)

•

Beschermende kleding mag niet buiten het laboratoria gedragen worden en moet steeds van stadskledij gescheiden blijven.


102 De kleedruimte van de medewerkers van het labo microbiologie bevindt zich op een andere locatie. (AV) Tijdens de activiteiten van ingeperkt gebruik wordt er geen andere beschermkledij gedragen dan de algemeen geldende kleding voor labo-medewerkers. Volgens de procedure “Veiligheidsmaatregelen Bacteriologie” zijn er in het laboratorium schorten aanwezig die enkel in het laboratorium microbiologie gedragen mogen worden maar in werkelijkheid is er geen beschermkleding beschikbaar en zijn er geen kapstokken noch kleedkamer voorzien voor beschermende kleding van medewerkers. (NC) •

De manipulaties van potentieel besmette stalen van het Mycobacterium tuberculosis complex moeten gebeuren in de microbiologische veiligheidkast (MVK). In de praktijk worden sommige handelingen zoals het uitpakken van de klinische stalen, openen van de rotor en de centrifugeerbuizen, het verwijderen van supernatantie… niet onder de MVK uitgevoerd. (NC)

•

In een laboratorium van inperkingsniveau L2 met bijkomende maatregelen voor primo-identificatie van via de lucht overdraagbare pathogenen moeten er handschoenen gedragen worden. In het labo microbiologie van Campus Antwerpen zijn er handschoenen aanwezig maar worden ze niet systematisch gedragen. (NC) De aanwezig mondmaskers (chirurgische maskers) zijn niet geschikt voor de uitgevoerde activiteiten. (TK) Het is de taak van de bioveiligheidscoördinator toezicht te houden op de primaire en secundaire bioveiligheid.

•

Praktische richtlijnen over het gebruik van doeltreffende ontsmettingsmiddelen zijn niet beschikbaar op de werkvloer. In functie van het beoogde doel moet het type ontsmettingsmiddel, de nodige concentratie en de contactduur gespecificeerd worden. (NC) Het was onduidelijk of de gebruikte ontsmettingsmethoden gevalideerd zijn voor de verschillende typen micro-organismen waarmee gewerkt wordt. (NC) Het is de taak van de bioveiligheidscoördinator toezicht te houden op de wijze van ontsmetting van de lokalen.

•

Voor het thema bioveiligheid worden er geen interne audits ingericht. Om de risicoreducerende maatregelen m.b.t. de primaire en secundaire bioveiligheid te evalueren, conform het in de Vlarem opgelegde takenpakket, moet de bioveiligheids-coördinator op regelmatige basis een interne audit uitvoeren. (NC)

•

In het laboratorium hangen er geen instructies die opgevolgd moeten worden bij een ongeval: o.a. prik- en snij-ongevallen; spatten in ogen, mond, intacte huid; morsen van een cultuur of levensvatbare bacteriën; lekken van centrifugeerbuizen, uitvallen van de werking van de bioveiligheidskast…. (NC)

•

Specifieke opleidingen m.b.t. bioveiligheid, voor medewerkers, nieuwe medewerkers en studenten betrokken bij activiteiten van ingeperkt gebruik worden niet ingericht. In het opleidingsaanbod is er vooral aandacht voor de biotechniek en wordt er weinig aandacht besteed aan het thema bioveiligheid. (NC)

•

Er is geen controleprogramma voor insecten of knaagdieren. Omdat ongedierte als vector voor micro-organismen van risicoklasse 2 of 3 kan dienst doen, moet een doeltreffend controleprogramma voor insecten en knaagdieren worden opgesteld. (NC)


103

•

De primaire inperking, maatregelen om de verspreiding van micro-organismen binnen de werkzone te beperken, is de bevoegdheid van de arbeidsgeneeskundige dienst. Het is aan te bevelen om de arbeidsgeneesheer te informeren over de activiteiten van ingeperkt gebruik en te raadplegen bij het opstellen van de risicoanalyse. (Aanb)

15.6

Bestrijding en preventie van ongedierte

•

Op beide campussen wordt de ongediertebestrijding uitgevoerd door een professioneel bedrijf voor ongediertebestrijding. (AV) De afdeling biotechnologie, de inzamelruimten voor RMA en het mortuarium werden niet opgenomen in een ongediertebestrijdingplan (NC)

•

Om de continuïteit te verzekeren is het aan te bevelen om schriftelijke richtlijnen m.b.t. preventieve en actieve ongediertebestrijding op te stellen voor beide campussen. (Aanb)

15.7 •

Het therapiebad is onderwerp en een systematische opvolging inzake waterkwaliteit en technische aspecten en werd in dit gebeuren niet geauditeerd. (AV)

15.8 •

Therapiebaden

Legionellabeheersing

Op 4 maart 2010 ontving de afdeling Toezicht Volksgezondheid een melding vanuit het AZ Monica (Campus OLV Middelares) van overschrijding van het niveau van melding (> 100.000 KVE/l) in het kader van het legionellabesluit. Deze problematiek wordt momenteel opgevolgd door Toezicht Volksgezondheid Antwerpen. (AV)


104 Brussel, 26 augustus 2010

Hoofdauditor IVA Inspectie WVG Michaëla Daelemans

Auditor IVA Inspectie WVG Koenraad Fierens

Auditor IVA Inspectie WVG Veerle Meeus

Auditor IVA Inspectie WVG Nele Van Cauteren

Auditor IVA Inspectie WVG Tania Vandommele

Auditor IVA Inspectie WVG Tom Wylin

Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Inge Maes

Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Patricia Schapmans


AZ

Recommend Documents