Az epehólyag és a pancreas betegségei Kriván Gergely
Epehólyag és az epeutak anatómiája • Intrahepaticus – Epecanaliculusok – Hering csatornák – Intra- és interlobuláris epecsatornák – Ductus hepaticusok
• Extrahepaticus – – – –
Ductus hepaticus Ductus cysticus Ductus choledochus Vater papilla
Oddi sphincter • 4-6 mm; 10 Hgmm nyomáskülönbség – epeáramlás szabályozása • Védelem a duodenalis reflux ellen • Cholecystokinin (CCK) szerepe • Postprandiális relaxáció • Interdigestív kontrakciók (4-8/min)
Epehólyag • Epe koncentrálása, tárolása • 3x7 cm, 30-50 ml térfogat • Vérellátás: A. cystica
• Postprandiális contractio (CKK) • Interdigestív fázisban ciklikus contractiók (motilin) Epehólyag
• Epe koncentrálása (10x)
• „Epehólyag epe” - ↑ Na+, K+, epesav, bilirubin, koleszterin, lecitin, Ca++
„Epe” a kultúrtörténetben • Humorálpatológia: 4 testnedv keveredése – Sanguis (vér) – Chole (sárga epe)
– Melaina chole (fekete epe) – Phlegma (nyálka)
• „Fekete epe” felszaporodása – melankólia, depresszió • Galénosz (129-201) – 4 alapelem (levegő, víz, föld, tűz) – vérmérséklet tipológia • „Sárga epe” – kolerikus alkat
Hippocrates (i.e. 460-375)
Az epe • Napi 600-800 ml • Alkotórészei: – Víz – Elektrolitok – Epesavak – Koleszterin – Foszfolipidek – Bilirubin
• „Májepe” – canalicularis epe
• Epeelválasztás – Epesavfüggő (2/3)
– Epesav független (1/3)
Epesavak enterohepaticus keringése Véna portae Epesavak
Máj
Szintézis
Vénás vér
Epehólyag
Epevezeték
Epesavak Duodenum
95% felszívódik
Epesavak Vékonybél
Ileum 5% széklettel ürül
Az epehólyag betegségei • Epekőbetegség • Cholecystitis
• Daganatos betegségek • Funkcionális rendellenességek
Epekőbetegség - cholelithiasis • Mo. előfordulás: ~ 15% • Kőtípusok
– Koleszterinkövek (75%) • Tiszta
– >90% koleszterin – kevés Ca
• Kevert
– 50-70% koleszterin – Ca, epesavak, epepigmentek, foszfolipidek
– Fekete pigment
• Ca-bilirubinát, Ca polimerek, glikoproteinek
– Barna pigment
• Bilirubin, Ca, koleszterin, fehérjék
• Epehomok - „sludge”: mucin gélbe ágyazott Ca-bilirubinát granulumok → 14%-ban valódi kő
Epekövek Pigmentkő
Koleszterin kő Kevert koleszterin és pigmentkő
Koleszterin kő - pathogenetikai tényezők • Koleszterin supersaturatio • Fokozott nucleációs hajlam • Epehólyag hypomotilitás
Az epekőbetegség előfordulása egyes populációkban Populáció
Módszer
Életkor (év)
Nő (%)
Férfi (%)
Mexikói-amerikai 1982-1984 (n: 1388) Maurer KR et al: Gastroenterology 1989;96(2):487.
UH
20-39
13,8
2,6
40-59
26,4
9,7
60-74
44,4
15.5
Okinawa, Japán 1984 (n: 2727)
UH
20-29
3,0
1,0
30-39
3,5
2,5
40-49
3,0
2,0
50-59
4,0
1,5
60-69
9,0
4,5
20-29
3,9
-
30-39
6,4
-
40-49
6,5
4,7
50-59
14,2
22,4
60-69
22,4
11,5
15-25
12,7
0
25-34
73,2
4,4
35-44
70,8
11,1
45-54
75,8
31,9
55-64
62,0
66,3
65
89,5
67,8
20-29
4,4
1,3
30-39
5,2
1,1
40-49
8,2
5,9
50-59
11,9
7,3
60-74
16,4
17,2
Nomura H et al.: Am J Epidemiol 1992;136:787
Bristol, Nagy-Britannia 1987-1989 (n: 1896)
UH
Heaton IW et al.: Gut, 1991; 32:316 Pima indiánok (USA) 1967-1968 (n: 596)
Orális cholecystographia
Sampliner RE et al.: NEJM, 1970; 283:1358
Egyesült Államok 1988-1991 (n: 14.000) Everhart JE et al: Gastroenterology, 1999; 117:632
UH
Az epekőbetegség kockázati tényezői Kockázati tényező
Megjegyzés
Életkor
életkorral nő
Nem
nőkben gyakrabban
Genetikai
indián, spanyol
Terhesség
Hidrofób epesavak túltermelése → koleszterin oldatban tartása romlik; progeszteron csökkenti az epehólyag ürülést
Elhízás
Fokozott koleszterin szintézis és ürülés
Gyors súlyvesztés
Alacsony kalóriabevitel, műtéti súlycsökkentés után
Májcirrhosis
Csökkent epesav termelés és ürítés, magas ösztrogén szint, csökkent epehólyag ürülés
Hemolyticus anaemiák Hypertriglyceridaemia Gyógyszerek
Ösztrogén, orális fogamzásgátlók, clofibrát, ceftriaxon, octreotid
Terminális ileum resectió
pl. M. Crohn; enterohepaticus epesav keringés romlik
Epehólyag stasis
DM, teljes parenterális táplálás, postvagotomiás állapot, somatostatinoma, gerincvelő sérülés
Fizikai inaktivitás
férfiakban
Epekövesség tünetei - Az esetek többségében tünetmentes - „néma” kövek
- 20-30% tünetekkel járó – „szimptomatikus” – 38-50%-ban tünet ismétlődik → komplikációk - Epecolica: - gyakran nagy mennyiségű vagy zsíros étel fogyasztása - gyakran éjjel - súlyos, égő fájdalom - epigastriumból, jobb bordaív alól - fokozódó intenzitás, nem görcsös - kisugárzás a jobb vállba, lapockába - hányinger, hányás, verejtékezés - órák múlva szűnik - egyes esetekben (choledocholithiasis) obstructiós icterus követi
d. depaticus d.
Máj
d. hepaticus sin. d. hepaticus comm.
d. choledochus pancreas
d. pancreaticus epehólyag
d. cysticus
Oddi sphincter
duodenum
Obstructiós icterus • Acholiás széklet • Laboratóriumi leletekben: – – – –
Direkt se bi, AP: ↑ Vizelet bilirubin: ↑ Vizelet UBG: O We, se amiláz ?
• Diagnosztika:
– Ultrahang (szenzitivitás, specificitás >90%) – Rtg felvétel, orális cholecystographia (OCG) – CT, MR, ERCP, PTC
Képalkotó vizsgálatok Natív hasi rtg.
Orális cholecystographia
CT
Ultrahang
Epekövesség
Differenciáldiagnózis • Fekélybetegség, gastroduodenitis • Gastro-oesophageális reflux (GOR), nyelőcső motilitás zavarok • Vesebetegségek: jobb oldali vesekövesség, pyelonephritis • Vastagbél betegségei: irritabilis bél szindróma, diverticulitis, carcinoma • Extraabdominális betegségek: angina pectoris, aorta aneurysma dissectio, spinalis neuralgia, pleuritis, pericarditis, akut intermittáló porphyria
Terápia • Konzervatív (belgyógyászati) – Tüneti
• Diétás zsírszegény „epés” étrend (?) • Görcsoldó, fájdalomcsillapító szerek
– Oki
• Epekőoldás, epekőzúzás
– Gyógyszeres (orális epesavak – chenodezoxycholsav (CDCA/ és ursodezoxycholsav /UDCA/) – Oldószeres – Lökéshullám kezelés (ESWL) - lithotrypsia
• Sebészi (cholecystectomia) – Laparoscopos – Nyitott
Az epehólyag betegségei • Epekőbetegség • Cholecystitis
• Daganatos betegségek • Funkcionális rendellenességek
Akut cholecystitis (1) Akut cholecystitis
• Az epekövesek 5%-ában • >90% epekövesség talaján • 5-10% acalculosus cholecystitis • Ok: mechanikus irritáció
A májágy, az epeutak és a környező szövetek gyulladása
Összenövések a környezettel
fertőzés (anaerobok, G-, Salmonella stb.)
• Klinikum: epekőroham + hányás, láz, Charcot triász (fájdalom, icterus, láz), Murphy jel
Akut cholecystitis (2) • Murphy jel:
– Tapintáskor jobb bordaív alatti fájdalom → légzésmegszakítás
• Labor, képalkotó: fvs ↑, balra tolt vérkép, We, se bi, transzamináz, AP; UH, CT, natív has • Diff. dg.: akut appendicitis, akut pancreatitis • Szövődmény: empyema, gangraena, perforáció, peritonitis, epekő ileus • Terápia:
– Konzervatív: antibiotikum – Műtéti: korai cholecystectomia (24John Benjamin Murphy (1857-1916) 72h) sebész
Cholecystitis (3) UH
CT
• Akut acalculosus cholecystitis – Magas (10-50%) mortalitás – Necrotizáló cholecystitis – Kémiai + szekunder infekció – Th.: antibiotikum + műtét
• Krónikus cholecystitis – Epekövesség talaján – Th: opus
Az epehólyag betegségei • Epekőbetegség • Cholecystitis
• Daganatos betegségek • Funkcionális rendellenességek
Epehólyag daganatok • Benignus:
– Polypoid adenomatosis – Mesenchymalis tu.
• Malignus:
– Adenocc. – 15% differenciálatlan, vagy laphám
• Jellemzők:
– 60-90% epekövesség is – Sokáig tünetmentes – GI tumorok között 5. helyen áll
Epehólyag carcinoma • Kockázati tényezők
– Epekő (↑ egy nagy kő), chr. cholecystitis, porcelán epehólyag (25%) – Parazitózisok – IBD – Epehólyagpolyp
• Terápia
– műtéti
• Kórjóslat
– 5 éves túlélés 5-12%
Porcelán epehólyag
Az epehólyag betegségei • Epekőbetegség • Cholecystitis
• Daganatos betegségek • Funkcionális rendellenességek
Epehólyag funkcionális rendellenességei • Funkcionális „epés” fájdalom: krónikus vagy visszatérő postprandiális tünetcsoport • Organikus vagy biokémiai eltérés nem mutatható ki
• 15/1000; nő:ffi 4:1 • Ok: – epehólyag motilitászavar – visceralis hiperszenzitivitás
• Epehólyag hypokinesis – Postprandiális kontractió hiányzik vagy csökkent • Primer: CCK receptorszám ↓
• Szekunder: CCK term. ↓stb.
• Epehólyag dyskinesis – Postprandiális kontractió
van, de d. cysticus sphincter spasmus
Pancreas - hasnyálmirigy
Pancreas szekréció I. EXOCRIN FUNKCIÓ • 1000-1500ml pancreas nedv/nap – Enzimek:Amylolyticus (alfa amilázok) Lipolyticus (lipázok és észterázok) Proteolyticus
- endopeptidázok: tripszinogén, kimotripszinogén, proelasztáz
- exopeptidázok: prokarboxypeptidáz, proaminopeptidáz
– Víz és elektrolitok - bikarbonát
II. ENDOKRIN FUNKCIÓ – Insulin, glucagon, somatostatin
Védekezés az önemésztéssel szemben • A veszélyes enzimek inaktív proenzimek formájában termelődnek → aktiválás a bélben: enterokinázok • A szintetizálódó és kész enzimek elkülönülnek a citoplazmától • Proteáz inhibitorok együtt termelődnek és
raktározódnak a proteázokkal • Ép ductularis hám – Károsítja: epesavak, alkohol, szalicilsav, intraductularis nyomásemelkedés
Akut pancreatitis •
Akut pancreatitis: a környező és súlyos esetekben a távoli szervek károsodását okozza
•
Incidencia: 16-60/100.000/év
•
Enyhe, intersticiális (oedemás pancreatitis): – Előfordulás: 80-90%; halálozás: 2-3% – A szerv struktúrája intact marad
– Oedema – Acinus sejt necrosis nincs
– Peripancreatikus zsírnecrosis előfordulhat – Maradéktalanul gyógyulhat, funkcionális rekonstitúció hosszú
•
Súlyos, necrohaemorrhagiás pancreatitis – Előfordulás: 10-20%; halálozás: 40-80%
– Parenchyma necrosis – Perivascularis gyulladás, thrombosis, vérzés – Intra és extra pancreatikus zsírnecrosis – Infectio – Sokszervi elégtelenség
Marseille, 1984
Akut pancreatitis pathomechanizmusa Oedema, akut intersticiális pancreatitis
Kiváltó okok
Teljes gyógyulás
progresszió
Autodigestio Peripancreaticus szövetek: toxicus emésztési termékek keletkeznek
Mirigyszövet: aktív emésztőenzimek, vasoaktív kininek felszabadulása
Nyirok RR: ↓ Hypovolaemiás shock, veseelégtelenség, ARDS, DIC, MOF
Szisztémás keringés
Folyadék kiáramlás
Érpermeabilitás ↑
Stasis, vérzés Ischaemia Fertőzés
Necrosis
Súlyos akut pancreatitis
A zsírnecrosis szövettani és makroszkópos képe
Az akut pancreatitis okai Mechanikus (elfolyási akadály) kockázat 20x
Epekövesség, epehomok, sphinctersérülés, stenosis, spasmus, juxtapapillaris diverticulum, pancreas cc, duodenum strictura vagy elzáródás, ascariasis
Toxikus
Etil- és metilalkohol, szerves foszfát mérgezés, skorpióméreg
Gyógyszeres
Azathioprin, thiazid diuretikumok, ösztrogének, furosemid, tetracyclinek
Infekció
Vírusok: mumpsz, coxsackie, hepatitis B, CMV, VZV, HSV, HIV Baktériumok: mycoplasma, legionella, leptospira, salmonella Gombák: aspergillosis Paraziták: toxoplasma, cryptosporidium, ascariasis
Veleszületett és genetikai
Pancreas divisum, cystás fibrosis (CFTR), alfa-1antitripszin hiány, SPINK, PRSS1 génhiba
Vascularis
Arteriosclerosis - ischaemia, embólia, vasculitis (polyarteriitis nodosa, SLE)
Metabolikus
Hyperlipidaemia, hypercalcaemia, hyperparathyreosis, hemochromatosis, diabeteses ketoacidosis
Egyéb
Trauma (pl. ERCP után, biztonsági öv), terhesség, ulcus duodeni stb.
Az egyes etiológiai tényezők megoszlása AP-ben 10%
10%
80%
Epekő és alkohol
Egyéb ritka
Ismeretlen
Akut pancreatitis diagnózisa Akut pancreatitis gyanúja (anamnézis, klinikai tünetek) Laborvizsgálatok UH
CT indikációk:
Diagnosztikus bizonytalanság Súlyosság felmérése Nincs javulás vagy hirtelen állapotromlás Komplikáció gyanúja Szövődmények nyomon követése
Esetek 30%-ában nincs egyértelmű ok
CT ERCP indikációk:
Súlyos AP feltételezett vagy igazolt kővel Cholangitis jelenléte Icterus Tágult közös epevezeték korábbi képalkotón
ERCP
Klinikum 1. • Hasi fájdalom (95%-ban) – – – –
• • • • •
Súlyosbodó (max.: 4-6h) Állandó, mély Epigastriális, umbilicalis Kisugárzás: övszerűen körbe, hátba v. mellkasba
Hányinger, hányás (85%-ban) Hasi feszülés, puffadás Kétségbeesés, nyugtalanság Hőemelkedés (60%) Tachycardia, hypotensio (40%)
• Hypovolaemia: retroperitonealis folyadék, permeabilitás fokozódás→vértérfogat↓ • Vasodilatatio: bradykinin felszabadulás • Proteolytikus és lipolytikus enzimek szisztémás hatása
Klinikum 2. – Pulmonális eltérések: • Basalis apró hólyagú szörtyzörejek, atelectasia, pleuralis folyadék - bal oldali megjelenés (10-20%)
– Hasi eltérések: • Meteorisztikus, puffadt has Cullen jel Grey-Turner jel
• Renyhe vagy hiányzó bélhangok • Cullen jel (kék elszíneződés a köldök körül – haemoperitoneum)
– Erythematous bőrcsomók • Subcutan zsírnecrosis
Anamnézis Anamnesztikus adat
AP feltételezhető oka
Mérlegelendő vizsgálat vagy teendő
Korábbi epecolica icterussal, obstructiós enzimekkel
Epekövesség
UH, CT, ERCP
Tartós (10-20 év) alkoholfogyasztás
Alkohol
Hasi rtg/CT pancreas meszesedés, VC – diabetes, székletzsír – streatorrhoea
Gyógyszerszedés (pl.
Gyógyszer
A gyógyszer elhagyása
Gyermek - családi anamnézisben pancreatitis
Familiaris hypertriglyceridaemia vagy herediter chr. pancreatitis
Se triglycerid
Lipémiás szérum
Hypertriglyceridaemia
Se triglycerid
Korábbi ERCP, műtét vagy hasi trauma
Posttraumás
Imuran, Furosemid stb.)
Vérzés, érműtét, Vascularis angiographia, a. coron. bypass
Ischaemia és embólia más szervekben is; atherosclerosis
Visszatérő pancreatitis hypercalcaemiával
Hypercalcaemia
Ritka – keress más okot is
Hypertónia, proteinuria, mononeuropathia, bőrléziók
Polyarteriitis nodosa
Izom, bőr vagy idegbiopszia, angiogr. ANCA
Idiopathiás recurráló pancreatitis
Pancreas divisum, Oddi sphincter dysfunkció
ERCP, manometria, EST
Laboratóriumi eltérések •
Enzimek – Amylase: >3x-os emelkedés diagnosztikus; 12h vizelet amylase • Nem specifikus: nyálmirigybetegségek, bélperforáció, acidaemia • Nincs definiálható összefüggés a betegség súlyossága és az amylase szint között – Lipase: az amylase-al együtt emelkedik, de később normalizálódik 7-14 nap között – Trypsin: specifikus, érzékeny, de drága – Phospholipase A2
•
Leukocytosis (15-20 G/l)
• • • • • •
– Gyulladás (CRP, IL-6) – hemoconcentratio Hyperglycaemia – insulin↓, glucagon↑, adrenalis glucocorticoidok, catecholaminok ↑ Hypocalcaemia - intraperitonealis szappanképződés Hyperbilirubinaemia : 10% AP, GOT, LDH ↑ se albumin ↓: 10% Hypertriglyceridaemia: 10-20% Hypoxaemia: 25%
További vizsgálatok • EKG – ST - T eltérések → AMI-t utánozhat
• RTG: – Egyéb betegségek kizárása (perforatio) – Fleischner-féle atelectasia – Pleuralis folyadékgyülem
• Ultrahang – Meteorismus: pancreas sokszor nem látható – Kiszélesedett, fellazult szerkezetű, peritonealis folyadék
Akut pancreatitis diagnózisa Akut pancreatitis gyanúja (anamnézis, klinikai tünetek) Laborvizsgálatok UH
CT indikációk:
Diagnosztikus bizonytalanság Súlyosság felmérése Nincs javulás vagy hirtelen állapotromlás Komplikáció gyanúja Szövődmények nyomon követése
Esetek 30%-ában nincs egyértelmű ok
CT ERCP indikációk:
Súlyos AP feltételezett vagy igazolt kővel Cholangitis jelenléte Icterus Tágult közös epevezeték korábbi képalkotón
ERCP
CT Osztályozás CT morfológia alapján
(Balthazar) •
A: Normális
•
B: focalis vagy diffúz pancreas megnagyobbodás – Inhomogén parenchyma – Kevés intrapancreaticus folyadék
•
C: + peripancreaticus gyulladás,
necrosis kiterjedése < 30% •
D: + necrosis kiterjedése 30-50%
•
E: + kiterjedt extrapancreatikus folyadék, tályog, necrosis
Felső kép: SE Radiológiai és Onkoterápiás Klinika
ERCP • Endoscopos retrográd cholangiopancreatographia (+ intervenció)
– Más módon nem tisztázható epe-, pancreasbetegség gyanú – Akut biliaris pancreatitis – Elzáródásos icterus – Operatív endoscopos beavatkozás bevezetéseként – Tervezett epeúti, pancreas műtét előtt
ERCP intervenciós alkalmazása
Differenciáldiagnózis • • • • • • • • •
Perforatio (peptikus fekély) Akut cholecystitis, epecolica Akut bélelzáródás Mesenterialis thrombosis Vesecolica AMI (akut myocardiális infarctus) Dissecáló aorta aneurysma Vasculitis Diabeteses ketoacidosis
Az akut pancreatitis prognózisa • Ranson/Imrie kritériumok: Felvételkor v. a diagnózis időpontjában – – – – –
> 55 év Leukocytosis >16G/L Hyperglycaemia >11.1 mmol/L (200 mg/dl) Se LDH > 350 U/L Se SGOT > 250 U/L
Az első 48 óra alatt – Htc esés >10% – Folyadékveszteség > 6000 ml – Hypocalcaemia <1,9 mmol/l – Hypoxaemia (aPO2 < 60 Hgmm) – UN emelkedés >1,8 mmol/L iv. folyadékpótlás ellenére – Hypalbuminaemia <32 g/L > 6+ jel: necrotizáló pancreatitis esélye 90%, mortalitás > 20%
Az akut pancreatitis szövődményei LOKÁLIS
– Necrosis (steril, fertőzött) – Abscessus – Pseudocysta (fájdalom, ruptura, vérzés, fertőzés, nyomási tünetek)
•
Pancreaticus ascites
•
A környező szervek beolvadása
– Pancreas vezeték megrepedése – Ppseudocystával közlekedő perit. tér – – – –
Masszív intraperitonealis vérzés Thrombosis (lépvéna, v. portae) Bélinfarctus Obstructív sárgaság
Az akut pancreatitis szisztémás szövődményei • • • • •
• • •
Pulmonális – Pleuralis folyadék, atelectasia, mediastinalis abscessus, pneumonitis, ARDS Cardiovascularis – RR↓, ST-T változások, pericardialis folyadék Hematológiai – DIC Gastrointestinális (GI) vérzés – Peptikus fekély, nagyobb artéria felmaródása Vese – Oliguria, azotemia, vesevéna thrombosis, akut tubularis necrosis Metabolikus – vc↑, Tg ↑, Ca↓, encephalopathia Központi idegrendszer – Psychosis, zsírembólia Zsírnecrosis
A krónikus pancreatitis kialakulása
Krónikus pancreatitis • Formái:
– Obstructív krónikus ~: fővezeték elzáródása, szűkülete – Meszesedő (kalcifikáló) krónikus ~: alkoholos anyagcserezavar, meszesedő fehérjedugók
• Etiológia:
– Alkohol: 70%; idiopathiás: 20-25%
• Patofiziológia:
– Relatív hypersecretió az acinusok hormonális és idegi hiperstimulációjával – A ductulusok barrierműködésének károsítása → enzim és Ca diffúzió az interstíciumba → proteindugók és kövek, gyulladás, fibrosis – Kóros fehérjék szekréciója
Krónikus pancreatitis CT morfológia • Tünetek: – Fájdalom: folyamatos vagy intermittáló (étkezés, alkoholfogyasztás provokál) – Puffadás, hasmenés – Fogyás – Steotorrhoea – Diabetes mellitus – Ritkán icterus
Malignus pancreas tumor • 90% ductalis adenocc. • 2/3 pancreas fejben • Tünetek: lappangva növekszik, tünetek megjelenésekor 75% inoperábilis • ↑ffi.; 50-70 év • Chr. pancreatitis, alkohol • Th: műtét
Köszönöm a figyelmet!
