Az endoszkópia jelene, jövője Modern endoscopos technikák Endosonographia
Szepes Attila
Endoscopiák (dg vagy/és ter.) • • • • • • • • • • •
Oesophagoscopia Oesophago-gastroduodenoscopia Duodenoscopia Jejunoscopia ERCP (Anoscopia) Rectoscopia Sigmoideoscopia Colonoscopia Cystoscopia Bronchoscopia
Endoscopiák (speciális) • Mother-baby rendszer • Behatolási nyílások készítése – laparoscopia (peritoneoscopia) – laparoscopos seb. – percutan cholangioscopia – thoracoscopia
• • • •
Endosonographia (EUS) Double-balloon endoscopia Kapszulás endoscopia Endoscopos rezonancia (EMRI)
A meglévő endoscopokkal alkalmazott modern technikák • • • •
Precancerosus állapotok kimutatása Korai tumorkimutatás Endoscopos tumorresectio (EMR, ESD) Periluminaris szervek vizsgálata és szövettani diagnosztikája • Tumorstageing • Cysta, epeúti drainage-ok végzése • (Endoscopos hasüregi vizsgálatok)
Az endoscopia (már létező) jövője • (Az endoscopos technikák tökéletesítése, evidenciák keresése az endoscopián belül) • Az endoscopos szakemberek tökéletesítése • Miniatürizálás • Endoscopos hasüregi műtétek végzése • Robotizálás
Az in situ és a korai tápcsatornai carcinoma endoszkópos kezelési lehetőségei • Endoszkópos operatív módszerek • Endoszkópos mucosa reszekció (EMR) • Endoszkópos submucosus disszekció (ESD) • Egyéb ablativ eljárások • fotodinámiás kezelés • cryoterápia • argon-plazma koaguláció • lézer abláció • multipolaris elektrokoaguláció • radiofrekvenciás abláció
Következtetések: az endoszkópia jövője Sebészet Transgastrikus Endoszkópos Intraperitonealis Sebészet Belgyógyászati és Sebészeti Gasztroenterológiai Team
Microinvazív (laparoscopos) Sebészet
Endoszkópos Intralumináris Sebészet (EMR, ESD)
Operatív Endoszkópia
Gastroenterológia
Gasztrointesztinális vérzés
Dr. Szepes Attila
GI vérzés- incidencia • Gyakori sürgősségi kórkép • 5%-a az összes intézeti sürgősségi beutalásnak • Éves incidencia 50-150 eset / 100.000 lakos • Mortalitás napjainkban is 13-14% (VanLeerdam, Am J Gastroenterol 2003)
GI vérzés klasszifikációja
• • •
Felső GI vérzés: non-varix eredetű vérzés varix vérzés Alsó GI vérzés Ismeretlen eredet (1-5%!)
Klinikai tünetek • Hematemesis, melena és hematochezia • Orthostatikus hypotensio (10 Hg mm-nél nagyobb RR esés a keringő vérvolumen legalább 20%-ának elvesztését jelzi. • Syncope, nyirkos – hűvös, verejtékes bőr, émelygés, hányineg, gyengeség, szomjúság • Hemorrhagiás shock: tachycardia és hypotensio a keringő vérvolumen legalább 40%-ának elvesztését jelzi. • Sápadt bőr és nyh. (tenyér, fülek)
Laboratoriumi jelek • Hematocrit és hemoglobin esik (időfaktor!) • Leukocytosis and thrombocytosis • Urea nitrogén emelkedés kreatinin emelkedés nélkül felső GI vérzésre utal a vérfehérjék lebontásából felszabadul és felszívódik
Okkult vérzés: vashiányos krónikus anaemia • Weber test pozitivitás colorektális daganatra utalhat (fals pozitív leletek) • 40 év feletti korcsoport szűrése indokolt • Quantitative és human vér specifikus tesztek (Fecatest, Hemoquant)
A hemorrhagiás shock kezelése • • • • • • •
Légút biztosítása, intubatio Oxigén 100% Légzés asszisztálása - ha szükséges Két IV branül vagy CVC (14-16G) 20-40 ml/kg isotoniás NaCl infúzió bólusban Folyamatos hemodynamikai monitorizálás Ha nem reagál plasma expander (ExpaHAES, dextran), FFP, és teljes vér adása • Varix vérzés gyanúja esetén: SengstakenBlakemore szonda tamponád
• • -
A GI vérzés lokalizálása a tünetek alapján Felső GI vérzés: Haematemesis és/vagy malena Vér a nasogastrikus szondában Emelkedett UN / kreatinin arány Hyperperistaltikus belek Alsó GI vérzés: Hematochezia Epe a nasogastrikus szondában Normális UN / kreatinin arány
Endoscopia • Az endoscopia alkalmas a vérzés lokalizálásra és a sebészi vagy konzervatív kezelés megválasztására. • Az endoscopos vérzéscsillapítás csökkenteti a kezelés hosszát, a transzfúzió igényt és a mortalitást.
Endoszkópos rizikóbecslés:
Forrest klasszifikációja • Forrest I: aktív vérzés • Forrest II: korábbi (lezajlott vérzés jelei) • Forrest III: nincs jel korábban lezajlott vérzésre
Terápia Nem varix-eredetű GI vérzés A vérzés megállítására • Gyógyszeres:
• Endoscopos:
- Jeges vizes öblögetés (nem bizonyított) - Antacidák (NB) - H2 blockolók (NB) - Somatostatin (limitált hatás) - PPI (limitált hatás)
- Electro-hydro-thermo koaguláció (bizonyított) - Lézer koaguláció (B) - Haemoclip (B) - Sclerotizálás (B) - Injekciós kezelés (B)
Endotherápia – fekélyvérzés - Injectiós technikák: hypertoniás só, 1:10000 Tonogen, Hystoacril glue – szövet ragasztó, ethanol - Thermalis eljárások: YAG laser, electrocoagulatio (bipolar) BICAP - APC, electrohydro-thermocoagulatio, heater probe (thermoszonda) - Mechanikus módszerek: Endo-loop, haemoclips, ligatio
Therápia – varix vérzés • Átmeneti vérzés kontroll ballontamponáddal (Sengstaken-Blakemore) • Sürgősségi endoszkópos sclerotherápia • Sürgősségi endoszkópos varix ligáció • Somatostatin infusio, Sandostatin (Octerotide iv, im, sc 6 óránként 100-200 ug) • Intraarterialis vasopressin infusio • Portosystemás sebészi shunt, vagy TIPS • Oesophagus dissectio • Májátültetés
Összegzés • • • • • • • • •
Korai endoscopia (24 órán belül) Endoscopos rizikóbecslés Egyetlen injekciós technika sem jobb a másiknál Egyetlen termális vérzéscsillapítás sem jobb a másiknál A haemoklip ígéretes és szükséges vérzéscsillapító módszer magas rizikó esetén Endoscopos monoterápiánál jobb a kombináció Rutin second-look endoscopia nem szükséges Újravérzés esetén ismételt endoscopia választandó Sebészi konzultáció azoknál szükséges, ahol az endoscopos kezelés sikertelen
Endoscopos vérzéscsillapítás 80%
Primer és definitív haemostasis
Mortalitás: 0 - 5%
20%
Újravérzés 50%
Újabb sikeres endoscopos manőver
50%
Műtét
Mortalitás: 10 - 30%
