Az emésztőrendszer anatómiája Hepar, cholecysta, pancreas
Máj (hepar) • • • •
Glikogén szintézise, lebontása. Glukóz szintézise. Koleszterin és zsírsavak szintézise. Immunglobulinok és más plazmafehérjék (pl.: véralvadási faktorok) szintézise. • Epesavak szintézise, epe szekréció. • Tárolás: glikogén, vitaminok, vas. • Méregtelenítés (toxikus anyagok lebontása, átalakítása és kiválasztása). 2
TOPOGRAPHIA
3
TOPOGRAPHIA
májbiopsia WR 2014
4
Hepar: Facies diaphragmatica + Capsula fibrosa hepatis (GLISSON)
5 5
Hepar: Facies visceralis
X
Peritoneummentes májterületek: Area nuda hepatis, Sulcus venae cavae inferioris, Fossa vesicae felleae, Porta hepatis
6
Cantlie-vonal (funkcionális határ)
Sir James CANTLIE (1851–1926) skót sebész
makroszkópos határ (Lig. falciforme hepatisnak megfelelően) 7
COUINAUD-segmentumok d
s
V. hepatica dextra V. hepatica intermedia V. hepatica sinistra
i
II
VIII
IVa
VII III
VI
IVb
V
Lig. falciforme hepatis VCI
Ductus choledochus A. hepatica propria V. portae hepatis
I = Lobus caudatus 8
9
GLISSON-triász és a klasszikus májlebenyke Vas lymphaticum
A. interlobularis
V. interlobularis
Ductus interlobularis bilifer
10 10
SEJTTÍPUSOK A MÁJBAN: ELEKTRONMIKROSZKÓPOS VÁZLAT
• Ito-sejt: lipid tárolás, VitA és kollagén szintézis (perisinusoidalis sejt, lipocyta) • von Kupffer-sejt: makrofág • Sinusoid endothel • pit-sejtek (natural killer lymphocyte) • Hepatocyta
13
Májlebenykék: felosztási lehetőségek
Lobulus hepatis
Lobulus portalis
V. centralis gyűjtőterület alapján (klasszikus anatómiai)
Ductus interlobularis Vasa perilobularia ellátási bilifer gyűjtőterület alapján terület alapján (vérellátás, (epeelvezetés) metabolizmus)
Hatszögletű, központban a v. centralis, 3 sarokban GLISSON-triász
Háromszögletű, sarkokban v. centralisok, centrumban GLISSONtriász
Centrolobularis, középzóna és periportalis részek
Acinus hepatis
Rombusz/ellipszis alakú, két sarokban v. centralisok, két sarokban GLISSON-triász 1. zóna: periportalis, 2. zóna: átmeneti, 3. zóna: pericentralis 15
16
A RAPPAPORT-FÉLE MÁJACINUS ZÓNÁKRA OSZTHATÓ (a portalis kiserektől való távolság alapján)
17
A májacinus szövettani felépítése és zónái (kiserektől való távolságuk) jól magyarázzák a májsejt károsodás kialakulását. A képen ún. centrolobularis májsejt necrosis látható. A májsejtek jellemzően a vena centralishoz közeli területen pusztulnak el. Jobb szívfél elégtelenségben alakul ki. Regeneráció a májban: májsejt pusztulás után a hepatocyták osztódni képesek → regeneráció. A Hering-csatornák falában progenitor sejtek vannak, melyek regenerációs tartalékként működnek és belőlük nemcsak májsejtek, hanem kis epeutak is regenerálódhatnak. 18 18
Intrahepaticus epeutak
19
Epecapillarisok
ATPase aktivitás az epekapillaris membránján: az epesavak transzportja energiaigényes.
Epeutak áttekintése
WR 2014
21
Extrahepatikus epeutak
22
Anatómiai variánsok Ampulla hepatopancreatica (60%)
23
Vesica fellea (Cholecysta)
1.Tunica mucosa Epithelium: egyrétegű hengerhám (microvilli) Lamina propria 2. Tunica muscularis 3. Tunica serosa (Tunica adventitia – Fossa vesicae felleae!) WR 2014
Hasnyálmirigy (pancreas) • Exocrin pancreas: emésztőenzimek szintézise és szekréciója (lipázok, amiláz, nukleázok, peptidázok, tripszin, kimotripszin). • Bikarbonát szekréció a duodenumba (kivezetőcső rendszer funkciója). • Endocrin pancreas: inzulin és glukagon szekréció. DNES sejtek a pancreasban. 25
Pancreas anatómiája: caput, collum, corpus, cauda, processus uncinatus, ductus pancreaticus (Wirsung), ductus pancreaticus accessorius (Santorini) 14-18 cm, 65-70g
Johann Georg WIRSUNG (1589 – 1643) német anatómus
Giovanni Domenico SANTORINI (1681 –1737) olasz anatómus 26
WR 2014
28
A PANCREAS VÉRELLÁTÁSA: Arteria lienalis, arteria pancreaticoduodenalis superior, arteria pancreaticoduodenalis inferior (a. gastroduodenalis és arteria mesenterica superior ágai)
29 29
A pancreas topográfiája: v. portae, v. lienalis, v. mesenterica sup., inf., aorta abdominalis, truncus coeliacus, a. mesenterica superior, ductus choledochus
30 30
Pancreaticogram és a Vater-papilla endoszkópos képe (Santorini-vezeték és Vater-papilla nyíllal jelölve)
L1
31
Pancreas szövettani képe az exocrin és endocrin szövetekkel (LSZ: Langerhans-sziget; KSZ: kötőszövet; DI, Dln: kivezetőcső). Portalis keringés a pancreasban: A szigetet ellátó arteriolák kapillárisai a szigetből kilépve az exocrin acinusokat is ellátják, csak ezután ömlenek venulákba. Progenitorsejtek a kivezetőcsövek falában, ill. a szigetekben: felnőttkori regeneráció (kóros mértékű sejtpusztulás pótlására nem elegendő).
32
A pancreas kis ereinek architektúrája mutatja az endokrin szigetek helyét és azt, hogy a szigetek mikroerei az exokrin acinusokat is ellátják vérrel (némileg hasonló a kép a vesekéreg érrendszeréhez). Forrás: Benninghoff-Drenckhahn, Anatomie, Band 1. Elsevier 2008.
Sziget kapillárisok 33 33
Kivezetőcső
Exokrin szövet
Endokrin szövet (Langerhans-sziget)
34 34
2: Ductus intralobularis
3: Ductus interlobularis
35
Az exocrin pancreas centroaciner sejtek Membrana basalis
Tubulus intercalaris Jellemzők: Összetett, tubuloalveoláris mirigyek Tisztán serosus (emésztőenzimek)
rER
> nincsenek myoepithelsejtek nincs tubulus salivalis Granula
Serosus mirigysejtek
36
Pancreas beidegzése és nyirokelvezetése • Innerváció: plexus coeliacusból, szimpatikus, paraszimpatikus és érző axonok formájában. A pancreasban kis neuroncsoportok vannak a szigetek szomszédságában (neuro-insularis complexek). Axonok szinaptizálnak a szigetsejtekkel. • A nyirokkapillárisok a perilobularis kötőszövetben alakulnak ki a kivezetőcsöveket követve és a szerv elülső- és hátulsó felszínén, felső- és alsó szélein lépnek ki, és csatlakoznak a pancreatikus nyirokcsomókhoz (nodi pancreatici superiores et inferiores). A nyirokerek végül a truncus coeliacus körüli nyirokcsomókban végződnek. 37
Cavum peritonei és hasüreg • • • •
Cavum peritonei Praeperitonealis térség Retroperitonealis térség Infraperitonealis térség (→ pelvis minor) • Bursa omentalis
Bursa omentalis Latus dextrum
Latus sinistrum Th XII. Recessus hepatorenalis
Lig. lienorenale
Ao. VCI
Foramen omentale
Lig. gastrolienale Hepar
Lig. falciforme hepatis
Lig. hepatoduodenale (ChoVA) Dr. Weiczner Roland rajza
Peritoneum kettőzetek • • • • • • • • • • • • • • • • •
Omentum minus: lig. hepatogastricum + hepatoduodenale Omentum majus: négy réteg (lig. gastrolienaleval folytonos) Mesenterium (bélfodor) Mesoappendix (appendix vermiformis) Mesocolon transversum Mesocolon sigmoideum Mesorectum (rectum felső 1/3) Ligamentum gastrolienale Lig. gastrocolicum (nagygörbület – mesocolon transversum) Lig. phrenicolienale Lig. lienorenale Lig. falciforme hepatis Lig. coronarium hepatis (dextrum et sinistrum) Lig. triangulare dextrum et sinistrum (Lig. hepatorenale) Lig. phrenicocolicum (sustentaculum lienis) „Omentum” az operimentum (latin) főnévből, mely takarót, fedelet jelent. Görög neve: epiploon.
Peritoneum recessusok, excavatiók • Duodenalis recessusok: superior, inferior • Caecalis recessusok: r. ileocaecalis inferior, superior, r. retrocaecalis • Recessus intersigmoideus • Bursa omentalis recessusai: recessus superior, inferior, lienalis • Excavatio rectouterina, vesicouterina • Excavatio rectovesicalis
Recessus subphrenicus
Lig. coronarium dextrum
(Cavum peritonei legmagasabb recessusa álló testhelyzetben. Üreges szerv perforációjakor szabad hasűri levegő itt ábrázolódik a rekesz alatt.)
Area nuda hepatis H
Lig. hepatorenale Recessus superior bursae omentalis
Lig. hepatogastricum G
Recessus inferior bursae omentalis
BO P
Lig. gastrocolicum Ct
D
Mesocolon transversum
Omentum (Epiploon) majus Piros sávok: összenövési vonalak.
J/ I
Lig. latum uteri Excavatio vesicouterina Vu Dr. Weiczner Roland rajza
Kék nyilak: bursa omentalis sebészi megnyitási útvonalai a pancreas műtéteihez.
Mesenterium (proprium)
Excavatio rectouterina (DOUGLAS) U
(Cavum peritonei legmélyebb recessusa R álló testhelyzetben. Folyadékgyülem eltávolítása: DOUGLAS-punctio a fornix vaginae posterior-on keresztül.)
Duplicaturák
Peritoneum Area nuda hepatis
Cardia VCI
Pars superior duodeni Radix mesenterii (L II.) Colon ascendens Hasfal Peritoneum parietale
Zöld vonal: a peritoneum viscerale áthajlása a fali lemezbe (a peritoneum hátsó hasfali „áthajlási vonalai”).
Mesocolon transversum Flexura duodenojejunalis Colon descendens
Mesenterium (proprium) Mesoappendix
Mesorectum Rectum
Mesocolon sigmoideum/ Mesosigmoideum Dr. Weiczner Roland rajza
Peritonealis recessusok Recessus superior Foramen omentale/ epiploicum (WINSLOW)
Bursa omentalis
Recessus lienalis
Recessus inferior Recessus duodenalis superior Recessus ileocaecalis superior
Recessus duodenalis inferior
Recessus ileocaecalis inferior
Recessus intersigmoideus Dr. Weiczner Roland rajza
A peritoneum recessusai Recessus ileocaecalis superior Plica ileocaecalis Recessus ileocaecalis inferior Caecum
Plica caecalis
Ileum terminale Appendix vermiformis
Recessus retrocaecalis
A peritonealis recessusok potenciális belső sérv kialakulási helyek, amelyek ugyanúgy kizáródhatnak (bélstrangulatio, pl. adhaesiók révén), mint a külső, hasfali sérvek.
Peritoneum beidegzése • Peritoneum parietale: somatosensoros (erős fájdalom) Nn. phrenici, Nn. intercostales VII-XII., N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis jól lokalizálható, élesebb, hasító jellegű fájdalom, szomatikus dermatómákba vetül. • Peritoneum viscerale: viscerosensoros, vannak szabad idegvégződések, Vater-Pacini testek. A fájdalom szervek vegetatív fonataiból, az enteralis idegendszerben lévő fájdalomérző végződésekből ered ez rosszul lokalizálható, tompább, feszítő jellegű fájdalom és a megfelelő szerv HEAD-zónájába vetül.
Példa: heveny féregnyúlvány-gyulladás (appendicitis acuta) kezdeti tünetei inkább középvonaliak, epigastriumban jelentkező, fokozatosan erősödő fájdalom (a legfontosabb fájdalomforrás mindig a zsiger falának feszülése!). Amikor a gyulladás már eléri a tunica serosát (peritoneum) és irritálja a fali hashártyát is (Th11, 12, L1), a fájdalom punctum maximuma a McBURNEY-pontba helyeződik át, élesebb, jobban lokalizálható fájdalomként jelentik meg.
Az elülső testfali vénák felületes és mély rendszere • Felületes vénák: v. thoracica lateralis v. thoracoepigastrica v. epigastrica spfc • Mély vénák: v. thoracica interna v. epigastrica superior v. epigastrica inferior A paraumbilicalis vénák ezekhez a vénarendszerekhez csatlakoznak a köldökgyűrű segítségével.
A vena portae rendszere a hasüregben fejlődéstani szempontból és funkcionálisan is elkülönül az előbb említett testfali vénáktól és a VCS és VCI rendszereitől. Emellett azonban anasztomózisok vannak a vénás rendszerek között. Ezek jelentősége normális esetben minimális. Kóros esetben fontosak.
V. gastrica sinistra V. gastrica dextra Vena lienalis V. mesenterica inferior V. mesenterica superior Vv pancreaticoduodenales Vv jejunales Vv ileales Vena ileocolica V. appendicularis V. colica dextra V. colica media V. colica sinistra Vv sigmoideae Vena rectalis superior
A VENA PORTAE ÁGENDSZERE
A vena portae ágrendszere a májsinusoidok közvetítésével a venae hepaticákba vezetődik. Ezek pedig a VCI-ba ömlenek.
IVC
A porto-cavalis anasztomózisok szerepe akkor kerül előtérbe, ha a a vena portae keringése akadályozott (cirrhosis hepatis). Ilyenkor a porta rendszer vérnyomása emelkedik (portalis hypertensio) és a vér az anasztomózisokat feltölti, kitágítja.
Porto-systemic anastomoses
Az anasztomózisok az elülső testfali, hátulsó testfali vénákkal és a VCI rendszerével jönnek létre.
Porto-cavalis anasztomózisok 1. Cardia anastomosisok: vena gastrica sinistra – oesophagus vénák – vena azygos/hemiazygos 2. Paraumbilicalis anastomosisok: vv. paraumbilicales – v. epigastrica sup. et inf. 3. Retroperitonealis anastomosisok (a retroperitonealis zsigerek falában, ) 4. Rectalis anastomosisok: vena rectalis superior – v. rectalis media/inferior
