az akut tüdőkárosodás és az akut respirációs distressz szindróma kezeléséhez

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve

az akut tüdőkárosodás és az akut respirációs distressz szindróma kezeléséhez

2002

1

Az irányelv szövegében használt rövidítések jegyzéke: ALI ARDS ASB CPAP DO2 EVLW FRC HFPPV HFJV HFOV ICP IPPV LIS NAC NIPPV NIV NPV NO Paw PCO2 PC(V) PEEP PaO2 PS(V) Qs/Qt SDD SIMV VA VC (V) VAP Ve Vt WOB

heveny tüdőkárosodás, az akut respirációs distressz szindrómánál enyhébb fokú heveny tüdőkárosodás heveny respirációs distressz szindróma nyomástámogatott lélegeztetés folyamatos pozitív légúti nyomás oxigén kínálat / oxigénszállítás tüdő extravaszkuláris víztartalma funkcionális reziduális kapacitás nagy frekvenciájú pozitív nyomású lélegeztetés nagy frekvenciájú jet lélegeztetés nagy frekvenciájú oszcillációs lélegeztetés koponyaűri nyomás intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés tüdőkárosodási pontrendszer N-acetil-cisztein nem invazív pozitív nyomású lélegeztetés nem invazív lélegeztetés negatív nyomású lélegeztetés (ún. vastüdő respiráltatás) nitrogén-monoxid légúti nyomás artériás vér széndioxid parciális nyomása nyomás vezérelt lélegeztetés pozitív kilégzés végi nyomás artériás vér oxigén parciális nyomása nyomástámogatott lélegeztetés intrapulmonális jobb-bal sönt szelektív gyomor-bél dekontamináció intermittáló kötelező gépi légvételű lélegeztetés alveoláris ventilláció térfogat vezérelt lélegeztetés lélegeztetéssel társult tüdőgyulladás kilégzett perctérfogat légzési térfogat légzési munka

2

1. AZ IRÁNYELV CÉLJA 1.1. A klinikai probléma háttere, klinikai relevanciája A légzési elégtelenség potenciálisan és ténylegesen is nagy mortalitású betegség. A súlyos légzési elégtelenség számos alapbetegség, így szepszis szövődményeként meghatározhatja a betegség kimenetelét. A betegség dinamikája kevéssé kiszámítható, hirtelen állapotromlások gyakoriak. Kellő biztonsággal és hatékonyan csak intenzív terápiás osztályon lehet kezelni az akut tüdőkárosodott beteget. Az egyetlen hatékony és hazánkban is széles körben elérhető szupportív jellegű, de mással nem helyettesíthető terápia a gépi lélegeztetés. A nem megfelelő feltételekkel és elvek szerint végzett gépi lélegeztetés súlyos iatrogén szövődményeket okozhat és ronthatja a beteg életkilátásait. Számos terápiás eljárást próbáltak ki e betegeken. Egy részük hatástalannak, más részük kifejezetten károsnak bizonyult. Egyes módszerek bizonytalan hatékonyságuk, vagy extrém magas áruk miatt hazánkban nem elérhetőek. 1.2. Az irányelv általános céljai Az ALI/ARDS kórképben • az intenzív osztályos mortalitás csökkentése, • az átlagos lélegeztetési idő csökkentése, • az intenzív osztályos és a kórházi ápolási idő csökkentése, • a szövődmények számának csökkentése, • a kezelési költségek csökkentése, • az intenzív osztályos kezelés hatékonyságának növelése, • a késői életminőség javítása. 1.3. Az irányelv konkrét céljai Cél az, hogy • Magyarországon általánosan alkalmazásra kerüljenek az akut tüdőkárosodás (ALI) és az akut légzési distressz szindróma (ARDS) értékelésének nemzetközileg is elfogadott klinikai, laboratóriumi és egyéb paraméterei, • definiáljuk az intenzív terápiás osztályon kezelendő betegek állapotsúlyossági kritériumait • definiáljuk ALI és ARDS fennállása esetén a gépi lélegeztetés végzésének indikációit / ellenjavallatait • megadjuk a gépi lélegeztetés előkészítésének, megkezdésének és végzésének irányelveit, algoritmusát, paramétereit • ajánlást tegyünk a leszoktatás kritériumaira és algoritmusára, • meghatározzuk az intenzív osztályról való elbocsátás kritériumait. • definiáljuk a gépi lélegeztetés minimálisan szükséges és optimális személyi, tárgyi és szervezési feltételeit, • ajánlásokat tegyünk a gépi lélegeztetés követésére szolgáló minimális és optimális monitorozás módjaira, és a paraméterek értékelésére, 3

•

meghatározzuk a minimális, az optimális, a javasolt és a megengedhető adjuváns kezelést, ápolást.

2. AZ IRÁNYELVFEJLESZTÉSSEL KAPCSOLATOS INFORMÁCIÓK 2.1. Előszó Az anesztézia és az intenzív terápia interdiszciplináris területek. Az új rendszerű ún. bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek készítése során első feladatként olyan klinikai probléma választása adódott kézenfekvőnek, ami • jelentős egészségügyi teher és szakmai kihívás, • szakmailag viszonylag specifikus, az ellátás illetékessége tisztázott, ezért viszonylag kevesebb külsős egyeztetést igényel, • sok vonatkozásban vannak bizonyítékokon alapuló nemzetközi ajánlások, irányelvek, melyek felhasználhatók a hazai szakmai irányelv adaptálásában, • a hazai klinikai gyakorlat javításra szorul, elmarad a nemzetközi szakmai élvonal gyakorlatától, a lehetőségektől. A fentiek miatt az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium egyik első feladataként tűzte ki a jelen irányelv megalkotását. 2.2. Irányelv fejlesztés módszerei, a fejlesztőcsoport 2.2.1. A jelen szakmai irányelv létrejöttét kezdeményező, jóváhagyó illetve szponzoráló szervezetek A szakmai irányelvek, protokollok kialakítása – más-más okból ugyan, de - közös érdeke a szakmai szervezeteknek, az egészségügyi politika irányítóinak, az egészségügyi intézmények tulajdonosainak, az intézeti menedzsmenteknek, a finanszírozónak és a betegeknek. Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium már számos szakmai irányelvet, protokollt állított össze, jelenlegi programjában is szerepel ezek bővítésére, felújítására. Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium ugyancsak tervezi szakmai akkreditációs rendszer kialakítását.

Ezek a szakmai kezdeményezések találkoztak az minőségbiztosítási és akkreditációs kezdeményezésével.

Egészségügyi

Minisztérium

2.2.2. A szakmai irányelv fejlesztésében érintett klinikai és egyéb szakterületek, testületek Szakmai testületek: • Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium • Pulmonológiai Szakmai Kollégium • Gyermekgyógyász Szakmai Kollégium • Betegszálllításban közreműködő szervezetek • Intenzív terápiás ápolók szakmai fóruma • Gyógytornászok szakmai fóruma 4

2.2.3. Az irányelv fejlesztői Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium munkabizottsága. 2.2.4. Konzultatív résztvevők, lektorok Az Egészségügyi Minisztérium által felkért minőségbiztosítási szakértők. 2.2.5. Az irányelv fejlesztésének módszere • Az irányelv a készítés idején fellelhető irodalmi adatokra támaszkodik és hivatkozik. •

Az irodalmi áttekintések az általánosan használt számítógépes információs rendszerek (Medline, Ovid) alkalmazásával történtek az egyes témák jellemző kulcsszavai alapján, 2001. nyaráig bezárólag.

•

Módszere a témában megjelent közlemények ún. „szisztematikus áttekintése”, értékelvén az egyes közleményeket azok „bizonyíték értéke” alapján (lásd az 1. függeléket).

•

Az egyes témában megjelent modern nemzetközi (elsősorban is európai) ajánlásokat igyekeztünk beépíteni a hazai alkalmazási lehetőségek figyelembe vételével.

•

A szakmai irányelv fejlesztését közvetlenül az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium munkabizottságának tagjai végezték. Az irányelv munkaanyagát a Szakmai Kollégium ülésein tárgyalta. A módosítási javaslatokat a munkabizottság beépítette a jelen, véglegesített változatba.

•

A szakmai irányelv - egységes hazai illetve nemzetközi konszenzus hiányában - az Egészségügyi Minisztérium minőségbiztosítási szakértői által megadott szerkezetet követi.

2.2.6. A szakmai irányelv terjesztése és a gyakorlatba való átültetése Terjesztés formái • az Anesztinfo weblapon • az Aneszteziológiai és Intenzív Terápia c. folyóiratban • társ szakmák folyóirataiban • Egészségügyi Közlönyben Oktatás • 2001/2002 második félévétől három tanéven keresztül a posztgraduális tanfolyamokon a szakmai irányelvről előadások szervezése valamennyi egyetemen. • Az Anestinfo rendszerrel a problematikus betegek megbeszélésének lehetősége szakértőkkel. Állandó tanácsadás és vitafórum biztosítása. • 2002-2004. nemzeti kongresszusokon interaktív, esetmegbeszélésre és betegbemutatásra épülő oktató előadássorozat. • A szakmai irányelv írott formában történő eljuttatása minden intenzív osztályra.

5

Országos felmérés • Tervezzük 2001. év végén / 2002. elején audit alapján reprezentatív kórházi felmérés készítését a jelenlegi ellátási gyakorlatról, valamint egy szélesebb körű kérdőíves felmérést a kezelési gyakorlatról. A szempontokat a 2. sz. függelék tartalmazza vázlatosan. Információt kaphatunk a szükséges szervezési változtatások kialakításához és célzottabb oktatást szervezhetünk. • Ezt követően, 2004. első félévében egy azonos, hasonló reprezentatív kórházi és kérdőíves felmérés elkészítésével az irányelv gyakorlati átültetését és hatásait mérnénk fel.

2.2.7. A szakmai irányelv fejlesztéséhez felhasznált legfontosabb már publikált irányelvek, ajánlások, konszenzus nyilatkozatok 1. American Thoracic Society: Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Resp Dis 1993, 148: 1418-1426 2. American Society of Anaesthesiologists task force on blood component therapy: Practice guidelines for blood component therapy. Anaesthesiology 1996, 84: 732-74 3. International Task Force on Safety in the Intensive Care Unit: International standards for safety in the intensive care unit. Intensive Care Med 1993, 19: 178-181 4. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al: The American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994, 149: 818-824 5. Slutsky AS: Consensus conference on mechanical ventilation. Intensive Care Med 1994, 20: 64-79 6. Task Force of the ESICM: Guidelines for the utilisation of intensive care units. Intensive Care Med 1994, 20: 163-164 7. Round table conference on metabolic support of critically ill patients. Intensive Care Med 1994, 20: 298-299 8. American Thoracic Society: Hospital-acquired pneumoniae in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventative strategies. A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1995, 153: 1711-1725 9. Infektológiai Szakmai Kollégium: A felnőttkori légúti infekciók kezelése. Lege Artis Medicinae 1998, 8: 696-708 10. Mandell LA., Campbell GD.: Nosocomial pneumonia guidelines. An international perspective. Chest 1998, 113: 188S-193S 11. Marini JJ, Evans TW: Round table conference: acute lung injury. Intensive Care Med 1998, 24: 878-883 12. Artigas A, Bernard GR, Carlet J et al: The American-European Consensus Conference on ARDS, Part 2: Ventilatory, pharmacologic, supportive therapy, study design strategies and issues related to recovery and remodelling. Intensive Care Med 1998, 24: 378-398 13. American Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, Société de Réanimation de Langue Francaise: International consensus conferences in intensive care medicine: Ventilator-associated lung injury in ARDS. Intensive Care Med 1999, 25: 14441452 14. International consensus conferences in intensive care medicine: Ventilator-associated lung injury in ARDS. Intensive Care Med 1999, 25: 1444-1452 15. Task Force of the ACCCM and SCCM: Guidelines for intensive care unit admissions, discharge and triage. Crit Care Med 1999, 27: 633-638 6

16. Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001, 27 Suppl.1: 10-48 17. International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Resp Crit Care Med 2001, 163: 283-291 2.2.8. Felhasznált irodalom A szakmai irányelv kialakítása során a forrásként használt teljes szakirodalmat a 3. sz. függelék tartalmazza. Az egyes témaköröknél megadtuk a leginkább releváns és legmagasabb evidencia fokú néhány szakirodalom adatait. 2.3. Dokumentáció, jogi megfontolások 2.3.1. A szakmai irányelv összeállításának záró ideje, illetve a kiadás dátuma 2001. szeptember hó 2.3.2. A szakmai irányelvet összeállította Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium, illetve az általa kijelölt munkabizottság. 2.3.3. Az irányelv érvényessége: 2003. december 31. 2.3.4. Az irányelv felülvizsgálata Az irányelvet kétévente az Egészségügyi Minisztérium felülvizsgálja.

7

3. A HEVENY TÜDŐKÁROSODÁS (ALI) ÉS AZ AKUT RESPIRÁCIÓS DISTRESSZ SZINDRÓMA (ARDS) ELLÁTÁSÁNAK SZAKMAI IRÁNYELVE 3.1. A szakmai irányelv rövid összefoglalása Az ALI és az ARDS számos alapbetegséghez csatlakozó igen súlyos, gyakran halálhoz vezető szövődmény. Diagnózisát a progrediáló, oxigén adására nem javuló súlyos fokú hypoxia, a jellemző radiológiai kép és egyéb okok (pl. szívelégtelenség, stb.) kizárása alapján állíthatjuk fel. A kórkép diagnózisa esetén a betegeket azonnal intenzív osztályra, illetve ilyen betegek ellátására akkreditált regionális centrumba kell szállítani. A szakmai irányelv részletesen megadja az ellátás feltétel rendszerét. A terápia főbb lépései az alábbiak • Primer kiváltó betegség kezelése • Szupportív jellegű, tüdő-protektív respirátor kezelés • A lélegeztetéssel társuló szövődmények kivédése, megelőzése • Adekvát adjuváns kezelés Fontos a betegek szoros utánkövetése, optimális rehabilitációja a késői életminőség javításáért. 3.2. A heveny tüdőkárosodás 3.2.1. A heveny tüdőkárosodás fogalma A heveny légzési elégtelenség a respirációs rendszer funkciójának (gázcsere, légzési mechanika, légzési munka igény) akutan bekövetkező jelentős romlását jelenti. A tüdőkárosodás jellemzői: • Akut folyamat (de természetesen csatlakozhat krónikus tüdőbetegséghez is). • Diffúz, mindkét tüdőt érintő folyamat (bár aszimmetria lehet a két tüdő érintettségében). • A diffúz tüdőkárosodás második betegségként csatlakozik egy pulmonalis vagy extrapulmonalis súlyos alapbetegséghez. • A kórkép lényege az alveolo-kapilláris membrán fokozott áteresztő képessége, az emiatt létrejövő nem kardiogén eredetű tüdőödéma (bár szövődhet szívbetegséggel is!) és a következményes tüdő légtelenség, melyek súlyosan károsítják a gázcserét. 3.2.2. Az ALI és az ARDS legfontosabb okai Direkt pulmonális károsodás: • toxikus inhaláció, aspiráció, near-drowning, • tüdő-contusio, • pneumonia, • tüdőkárosító lélegeztetés. Extrapulmonális okú károsodás: • embolizáció (zsí-r) • embólia, transzfúziós tüdőkárosodás, stb., • extrapulmonális toxikus eredet: égés, súlyos trauma, akut pancreatitis, ECC, sokkischaemia-reperfúzió, drogtúladagolás, stb., • extrapulmonális infekció / szepsis, • egyéb: neurogén ARDS, nagy magasságban fellépő ARDS, stb. 8

3.2.3. Az ALI és az ARDS diagnózisa Az ALI és az ARDS ugyanazon betegség különböző súlyosságú formái. Bár több definíció is született a kórkép leírása óta (Asbaugh, 1967), az alábbi két definíció a legáltalánosabban használt a klinikai vizsgálatokban és az orvosi szakirodalomban: Murray-féle tüdőkárosodási pontrendszer (LIS = Lung Injury Score) definíciója (1988) Klinikai lelet Mellkas Rtg nincs atelectasia 1 quadrans 2 quadrans 3 quadrans 4 quadrans Hypoxaemia PaO2/FiO2 ≥ 300 225-299 175-224 100-174 < 100

Pontszám 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Klinikai lelet PEEP, H2Ocm ≤5 6-8 9-11 12-14 ≥ 15 Compliance, ml/H2Ocm ≥ 80 60-79 40-59 30-39 ≤ 29

Pontszám 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

A végeredmény = az egyes paraméterek pontszámának összege osztva a vizsgált paraméterek számával. A pontozás értékelése: - Nincs tüdősérülés: LIS = 0 - Enyhe tüdőkárosodás: LIS < 1,5 - ALI: 1,5 < LIS < 2,5 - ARDS: 2,5 < LIS Az Észak-Amerikai-Európai ARDS Konszenzus Konferencia (1994) definíciója: ALI: kétoldali infiltráció és PCWP ≤ 18 Hgmm és 200 Hgmm < PaO2 / FiO2 < 300 Hgmm (PEEP-től függetlenül) ARDS: kétoldali infiltráció és PCWP ≤ 18 Hgmm és PaO2 / FiO2 < 200 Hgmm (PEEP-től függetlenül) Az ARDS fenti két definíciójának egyezése Meade (2001, 3. o. tanulmány): 0,73 (95 %-os konfidencia intervallum: 0,65-0,81) A nem általánosan használt definíciók a fentieken kívül az alábbi paramétereket használják az ARDS diagnózisára: EVLW (a tüdő extravaszkuláris víztartalma) >10 ml/kg Szövettani vizsgálatnál hyalin-membrán Eddig felmerült kifogások a fenti definíciókkal kapcsolatban: 9

• • • •

• •

A rtg értékelése szubjektív, könnyen kimutatható az értékelők eltérő véleménye. Az oxigenizációs paraméter és a compliance értéke FiO2, PEEP és lélegeztetés függő. A küszöbértékek vitathatóak. Az ARDS és a szívelégtelenség (PCWP>18 Hgmm) gyakran szövődik egymással. Nem homogén a defíniált betegcsoport: − a különböző okú ARDS-ek klinikai lefolyása, mortalitása nagy szórást mutat, − más a korai és a késői ARDS kórtana, − más a pulmonális és az extrapulmonális eredetű ARDS kórtana, kórélettana. A paraméterek nem specifikusak az ALI / ARDS-re. Hiányoznak a biokémiai, laboratóriumi jellegű kritériumok, a diagnózis a klinikumon alapul.

Irodalom: 1. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al: Report of the American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Intensice Care Med. 1994, 20: 225-232 2. Artigas A, Bernard GR, Carlet J et al: The American-European Consensus Conference on ARDS, Part 2: Ventilatory, pharmacologic, supportive therapy, study design strategies and issues related to recovery and remodelling. Intensive Care Med 1998, 24: 378-398 3. Marini JJ, Evans TW: Round table conference: acute lung injury. Intensive Care Med 1998, 24: 878-883 4. Murray JF, Matthay MA, Luce JM et al: An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988, 138:720-723 5. Meade MO, Guyatt GH, Cook RJ et al: Agreement between alternative classifications of acute respiratory distress syndomre. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163: 490-493 3.3. A klinikai probléma háttere, magyarországi adatok 3.3.1. Epidemiológiai adatok ALI/ARDS előfordulása ALI (beteg/100 000 lakos/év) ARDS (beteg/100 000 lakos/év) ARDS / 100 intenzív osztályra felvett beteg

Nemzetközi adatok

Hazai adatok

17,9#

218,8

2-8* 13,5#

3 (a) 35,4 (b)

6,9‡

0,5 (a) 6 (b)

55-60^

4,9 (a) 53,9 (b)

ARDS / >48h lélegeztetett betegek (%) #

Luhr (1999, 3. o. tanulmány), *Marini (1998, 4. o. review), ‡Roupie (1999, 3. o. tanulmány) ^Meade (2001, 3. o. tanulmány).

10

Hazai adatok forrása a Gyógyinfok és az Országos Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet (OAITI) 2000. évi adatai. Az epidemiológiai adatok kalkulálásánál két adatot vettünk figyelembe: az OAITI-nek ARDS diagnózissal beküldött esetek (a) számát (302) és a Gyógyinfok által közölt légzési elégtelenség miatt lélegeztetettek (b) számát (3536).

Légzési elégtelenség kórházi kezelési adatai

GYÓGYINFOK adataiΨ

Országos Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet adatai

Intenzív terápiás osztályok / ágyak száma

137* / 1197

116 / 1065

Intenzív terápiás osztályon kezelt beteg száma (/100 000 lakos)

563,1

585,3

Légzési elégtelenséggel kezelt betegek száma (/100 000 lakos)

218,8

95,2

Lélegeztetett betegek száma

166,1

>48h lélegeztetettek száma (/100 000 lakos)

65,6

ARDS (/100 000 lakos)

3 (a)

Légzési elégtelenség miatt lélegeztetettek száma (/100 000 lakos)

35,4 (b)

Összes kezelési idő (nap/év)

50 424

Átlag ápolási idő (nap)

14,3

Összes lélegeztetési idő (óra/év)

780 187

Átlag lélegeztetési idő (óra / beteg)

47

Ψ

A PIC-ek és az újszülötteket számát levontuk az adatokból, de a gyermek-csecsemő intenzív osztályokat magába foglalják az adatok. * Az osztály, illetve az ágyszámban adódó különbségek oka, hogy az egyetemeken (SE: 12, POTE: 2, SZOTE: 2, DOTE: 14) több intenzív osztály van, és számos kórházban találhatók a központi intenzív terápiás osztály mellett külön gyermek-, kardiológiai- és más jellegű intenzív osztályok. Összesen 427 intenzív osztály, részleg, őrző működött 2000. dec. 31-én a Gyógyinfok kimutatása szerint. A gépi lélegeztetésre szorulók leggyakoribb diagnózisai az OAITI adatai szerint: akut légzési elégtelenség, légzésleállás 2841, szepszis-szeptikus shock 1975, koponyatrauma 1433, stroke 1266, status asthmaticus 305, ARDS 302, tüdőembólia 731, nosocomialis pneumonia 864, és területen szerzett pneumonia 623 betegnél fordult elő. 11

A hazai adatokkal kapcsolatban több bizonytalanság is van: • Sem a Gyógyinfok, sem az OAITI rendszere nem definiálja a két kórképet az adatgyűjtéshez. • Nem hiteles a használt retrospektív, kiíró diagnózisok szerinti feldolgozás (a kiíró diagnózisokban a finanszírozás torzító hatásai szerepet játszanak, a retrospektív feldolgozás pedig pontatlan). • A Gyógyinfok és az OAITI adatai közötti eltérések okait feltárni ezekből az adatokból pontosan nem lehet. Felmerül, hogy az ALI/ARDS-es betegek egy részét nem a OAITI által felmért 116 intenzív osztályon kezelték, esetleg lélegeztették. Irodalom: 1. Marini JJ, Evans TW: Round table conference: acute lung injury. Intensive Care Med 1998, 24: 878-883 2. Luhr OR, Antonsen K, Karlsson M et al: Incidence and mortality after acute respiratory failure and adult respiratory distress syndrome in Sweden, Denmark and Iceland. Am J Respir Crit Care Med 1999, 159: 1849-1861 3. Roupie E, Lepage E, Wysocki M et al: Prevalence, etiologies and outcome of acute respiratory distress syndrome among hypoxic ventilated patients. Intensive Care Med 1999, 25: 920-929 4. Meade MO, Guyatt GH, Cook RJ et al: Agreement between alternative classifications of acute respiratory distress syndomre. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163: 490-493 3.3.2. Az ALI és az ARDS letalitása Az ALI/ARDS és ahhoz kapcsolódó kórképek hazai 2000. évi letalitási adatai párhuzamba állítva a nemzetközi adatokkal. Magyarországi letalitás (%) Légzési elégtelenség miatt lélegeztetettek

77 (a)

ARDS

41 (b)

Letalitás nemzetközi irodalmi adatok alapján (%) 20-71^* ‡ ¶

Forrás: Gyógyinfok, OAITI , ^Amato (1998, 1. o. tanulmány), *Marini (1998, 4. o. review), ‡ Roupie (1999, 3. o. tanulmány), ¶The Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2000, 1. o. tanulmány) Irodalom: 1. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM et al: Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347–354 2. Marini JJ, Evans TW: Round table conference: acute lung injury. Intensive Care Med 1998, 24: 878-883 3. Roupie E, Lepage E, Wysocki M et al: Prevalence, etiologies and outcome of acute respiratory distress syndrome among hypoxic ventilated patients. Intensive Care Med 1999, 25: 920-929

12

4. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000, 342: 1301-1308 3.3.3. Az ALI és az ARDS kezelésének költségei Az ALI / ARDS kezelésében alkalmazott szupportív eljárások fajlagos költségei igen magasak, meghaladhatják az oki kezelés árát. Nincsenek pontos adataink az ALI / ARDS kezelésének áráról. 3.4. Az irányelv fejlesztésének szükségessége, indoklása 3.4.1. A jelenlegi gyakorlat és az optimális / elvárható gyakorlat közötti eltérések, a hazai praxis variációk. •A hazai epidemiológiáról, illetve a terápiás gyakorlatról pontos adataink nincsenek. Ezért javasoljuk a szakmai irányelv bevezetésével egyidőben a praxis variációk felmérését célzó reprezentatív felmérést. •

A hazai gyakorlat a gépi lélegeztetés személyi és tárgyi feltételeiben igen változó. Magyarországon az ismert egészségügyi finanszírozási gondok és a jelentős orvos-, és intenzíves ápolói hiány miatt nem valósult meg még az 1996 óta húzódó szakmai minimum feltételek teljesítése sem, holott azok csak az európai ajánlás legalacsonyabb szintjét jelzik. Sok intenzív osztályon nincs elegendő számú és minőségű lélegeztetőgép, ezért még sok elavult készülék is üzemben van. Cél: a szakmai minimum feltételek mielőbbi megvalósítása. •

Az irányelv az intenzív terápiában Európában ma általánosan elfogadottnak tekinthető számítógép vezérlésű, több lélegeztetési módot is produkáló lélegeztetőgépek alkalmazására vonatkozik. Ennél elavultabb gépek alkalmazása ma már nem javasolható, súlyos állapotú betegek lélegeztetésére vagy tartósabb lélegeztetésre nem ajánlhatók. Cél: Az irányelv általános hazai alkalmazásának feltétele és következménye a géppark jelentős korszerűsítése. •

Általában bizonytalan a heveny tüdőkárosodás intenzív osztályon kívüli felismerése, bizonytalan az intenzív osztályra helyezés indikációja. Az alacsonyabb szintű ellátó helyeken a képzésnek elsősorban a korai felismerésre és a megelőzés lehetőségeire kell összpontosítania. Cél: a kórkép korai felismerése, a diagnosztizált betegek mielőbbi és szakszerű szállítása az akkreditált centrumokba, az adekvát terápiájának megkezdése. •

Az ALI / ARDS kezelésének, gépi lélegeztetésének irányítását hazánkban az intenzív terápiás osztályok aneszteziológus-intenzív terápiás orvosai végzik. Mivel mind az elméleti és gyakorlati ismeretek, mind a klinikai gyakorlat széles határok között változnak - nagy szórást mutatnak az alkalmazott lélegeztetési technikák is és az adjuváns kezelési eljárások is, bár pontos adataink erről nincsenek - csak a szakszerű ajánlások széleskörű alkalmazásától várható a nem optimális, elavult gyakorlat visszaszorulása, a iatrogénia csökkenése, és így végső soron a betegek letalitásának csökkenése. 13

Cél: a bizonyítottan hatékony terápia összefoglalása, az értékelés eljuttatása minden intenzív osztályon dolgozókhoz, azok általános alkalmazása. •

A finanszírozás viszonylagos előnyeinek kihasználására sok sebészeti és egyéb részleg intenzív osztályként / részlegként tudott szerződést kötni és ilyenként való elszámoltatást ért el az OEP-nél. Ezért az OEP által finanszírozott „intenzív” osztályok, részlegek száma többszöröse annak, amennyiről az Országos Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet tud. Ennek nyilvánvaló következménye az intenzív ellátás felhígulása, minőségének romlása, az amúgy is szűkös keretek szétaprózása. Okvetlenül szükséges az intenzív terápiás osztályok és a nyílt osztályok ellátási szintje között levő ún. high-dependency unit-ok (HDU = őrzők, postoperatív osztályok, részlegek) működési feltételeinek és az ilyen ellátás kritériumainak meghatározása. Cél: az intenzív osztályos és a HDU kezelés szakmai feltételeinek és az ellátható betegek állapotsúlyossági kritériumainak deklarálása, az ilyen célra rendelkezésre álló pénzügyi és erőforrások koncentrálása, amivel a kritikus állapotú betegek megkaphatják a számukra szükséges kezelést. Cél a betegellátás szempontjából a ténylegesen intenzívként működtethető kapacitás azonosítása is. •

A társosztályokon folyó betegellátás és ápolás színvonalának általános süllyedése az intenzív ellátásra vonatkozóan csak fenntartásokkal alkalmazható; félrevezető mutatók (pl: ágykihasználás, mortalitás) túlzott figyelembe vétele miatt sok osztály lazított felvételi kritériumain, nagy arányban vesznek fel posztoperatív és egyéb nem intenzív osztályra való beteget. Cél a felvételi kritériumok szakmai szigorítása, a nem intenzív ellátásra szoruló betegek más ellátási szintekre való irányítása. •

Javasoljuk a kórkép súlyosabb formáinak központosított ellátását. Emellett szól az is, hogy a legkorszerűbb ellátással akár 30%-ra csökkenthető. A nagyobb és jobban felszerelt centrumokban a koncentrált ellátás miatt hatékonyabb a gyógyítás. Az ARDS medián ápolási ideje, irodalmi adat alapján, 15-22 nap. Amennyiben országosan 8-10 felnőtt betegeket ellátó osztály működne, évi 35-50 beteg jutna ellátó központként és egyszerre nem több, mint 3 ARDS beteget kellene ellátni. Központokként egyetemi klinikák, vezető regionális vagy megyei kórházak és országos intézetek jöhetnek szóba. Az áthelyezés iránya attól függene, hogy hol kezdődik a beteg ellátása, mi az alapbetegsége, illetve melyek az ellátás szempontjából a legfelkészültebb klinikák, osztályok. Szükséges definiálni a kijelölt centrumok felvételi és elbocsátási kritériumait és biztosítani a rehabilitációs ellátást.

•

Hazánkban az ALI / ARDS miatt kezelt betegek átadásának-átvételének gátja a rossz finanszírozási rendszerből következő érdekeltséghiány. Cél: a finanszírozási rendszer módosítása a súlyos állapotú betegek progresszív továbbhelyezését serkentő módon. •

A központosított ellátáshoz a központokhoz rendelt szállítókocsik (= mobil intenzív egységek) szükségesek. Ennek előnye, hogy a személyzet a fogadó intenzív osztályról megy, így felkészültségük megfelelőbb lenne és konziliáriusként is működhetnének. Szállítás előtt elvégezhetik a szükséges beavatkozásokat, dönthetnek a szállítás szükségességéről, és megbecsülhetik a beteg prognózisát, emelt szintű ellátás mellett. Cél: a magas színvonalú, biztonságos kórházak közötti beteg átszállítás megvalósítása. 14

Irodalom: 1. International Task Force on Safety in the Intensive Care Unit: International standards for safety in the intensive care unit. Intensive Care Med 1993, 19: 178-181 2. Task force of the ESICM: Guidelines for the utilisation of intensive care units. Intensive Care Med 1994, 20: 163-164 3. Slutsky AS: Consensus conference on mechanical ventilation. Intensive Care Med. 1994, 20: 64-79 4. NM 21/1998 rendelet: Népjóléti Közlöny: 1998. évfolyam 1557-1559 5. Task Force of the ACCCM and SCCM: Guidelines for intensive care unit admissions, discharge and triage Crit Care Med 1999, 27: 633-638 3.4.2. Az irányelv bevezetésével elérhető eredmények Szempontok 1. Az irányelv bevezetésével a klinikailag szignifikáns praxis variációk csökkenthetők 2. Az irányelv bevezetésével az ellátás hatékonysága javítható: az ITO ápolási idő rövidül, a letalitás csökken 3. Az ellátás feltételeinek és gyakorlatának deklarálásával az ilyen ellátás koncentrálható, és minősége jelentősen javítható 4.Az irányelv bevezetésével a rendelkezésre álló forrásokkal elérhető egészség nyereség javítható (nyert aktív életévek száma megnő) 5. A felvételi kritériumok szabályozásval az elátási szükségeletnek inkább megfelelő betegellátás biztosítható. 7. Az intézeti tulajdonos és a finanszírozó OEP áttekinthető és kalkulkálható adatokat kap a kezelés tényleges feltételeiről, költségeiről 8. A mind gyakoribb jogviták, keresetek esetén áttekinthetőbb, egyértelműbb jogállást teremt

Igen

Valószínű

Kis eséllyel

Nem

+ +

+

+

+

+

+

3.4.3. Az irányelvet alkalmazók köre Az ALI / ARDS ellátása kellő biztonsággal és hatékonyan csak intenzív terápiás osztályon történhet. Ezért a jelen szakmai irányelv minden ilyen kórképet ellátó intenzív osztályra vonatkozik, az orvosi személyzet mellett az intenzív terápiás ápolók és a gyógytornászok munkájának is vezérfonala. 15

Amennyiben ALI/ARDS ellátása valamilyen oknál fogva a beteg továbbhelyezését indokolja, a jelen irányelv az első ellátó / továbbhelyező egységben és a szállítás alatt végzendő ellátásra is érvényes. Ezért más szakterületek is érintettek a jelen irányelv alkalmazásában: elsősorban sebészek, traumatológusok, pulmonológusok, gyermekgyógyászok, belgyógyászok, kardiológusok, rehabilitációs szakemberek, oxyológusok. 3.4.4. Az irányelv alkalmazásának feltételei A szakmai minimum-feltételekben (NM 21/1998 rendelet: Népjóléti Közlöny: 1998. évfolyam 1557.-1559. oldal) rögzített valamennnyi infrastukturális, személyi és tárgyi feltétel. Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium „Intenzív osztályos monitorozás”-ról kiadott 2001. évi szakmai irányelve Az ALI / ARDS csak olyan modern, nagy tudású respirátorral kezelhető biztonságosan, amelyik az alábbi minimálisan megkívánt paramétereket teljesíti: - minimálisan VCV, PCV, PSV, SIMV, CPAP lélegeztetési módok - Vt: 0,1 – 1,2 l - légzésszám: 6 – 60 / perc - PC / PS szint: 0 - 50 Hgmm - PEEP: 0 – 20 Hgmm - melegített párásítási lehetőség - monitorozott paraméterek: légúti nyomás, Vt, Ve, légzésszám Egyéb terápiás feltételek: - NIV lehetőség Irodalom: 1. International Task Force on Safety in the Intensive Care Unit: International standards for safety in the intensive care unit. Intensive Care Med 1993, 19: 178-181 2. Slutsky AS: Consensus conference on mechanical ventilation. Intensive Care Med 1994, 20: 64-79 3. Task force of the ESICM: Guidelines for the utilisation of intensive care units. Intensive Care Med 1994, 20: 163-164 4. NM 21/1998 rendelet: Népjóléti Közlöny: 1998. évfolyam 1557.-1559. oldal 5. Task Force of the ACCCM and SCCM: Guidelines for intensive care unit admissions, discharge and triage. Crit Care Med 1999, 27: 633-638 3.5. Az ALI és az ARDS terápiája 3.5.1. Az alapbetegség kezelése Az ALI és ARDS kezelésének legfontosabb eleme az oki kezelés: vagyis a kiváltó alapbetegség kezelése. Az alapbetegség / kiváltó ok eliminálása / kezelése nélkül a gyógyulás esélyei rosszak. Az összes többi alábbiakban felsorolt terápia csak szupportív jellegű. 16

3.5.2. Oxigén-terápia Az oxigén-terápia céljai: - FiO2 növelése, a PAO2 növelése, a PaO2 növelése – a hipoxia korrigálása - 55 Hgmm < PaO2 és / vagy 88 % < SaO2 elérése (The Acute Respiratory Distress Syndrome Network, 2000) Az oxigén terápia elvei: - a hiperoxiás károsodás elkerülésére: FiO2 ≤ 0,65 tartandó, de a hipoxia kezelésének mindig prioritást kell kapnia, ezért - ha szükséges - a FiO2-t akár 1,0-re is emelni kell! A magas FiO2-t a lehető leghamarabb csökkenteni kell! - Leszoktatásnál a határérték: FiO2 ≤ 0,4 Az oxigénterápia eszközei: - változó FiO2-t biztosító eszközök (orrszonda, nyitott arcmaszk) - fix FiO2-t biztosító eszközök – ezek ajánlottak nemzetközileg Az oxigén terápia indikációi: - oxigén adására reagáló hipoxia - NIV kiegészítése - az IPPV elkerülése - leszoktatás Az oxigén terápia mellékhatásai: - hiperoxiás pulmonális károsodás - szekunder hipercapnia - a légutak kiszáradása Az oxigén terápia korlátai: - növelheti a Qs/Qt-t - magas Qs/Qt esetén hatástalan (a betegek 35-40 %-a intubálásra + IPPV-re szorul) - a súlyos ARDS O2 adására rezisztens – lásd a PaO2 / FiO2 arányt a definíciókban! Az oxigén-terápia hatásosságának megítélése: - a PaO2 alakulása Értékelés: ajánlott Tanulmányok minősítése: 3. - 5. o. Ajánlás: C Irodalom: 1. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al: The American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994, 149: 818-824 2. Artigas A, Bernard GR, Carlet J et al: The American-European Consensus Conference on ARDS, Part 2: Ventilatory, pharmacologic, supportive therapy, study design strategies and issues related to recovery and remodelling. Intensive Care Med 1998, 24: 378-398 17

3. Marini JJ, Evans TW: Round table conference: acute lung injury. Intensive Care Med 1998, 24: 878-883 4. Delclaux C, L′Her E, Alberti C et al: Treatment of acute hypoxaemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure delivered by face mask: a randomized controlled trial. JAMA 2000, 284: 2352-2360, 3.5.3. CPAP kezelés A CPAP kezelés céljai: • az FRC növelése, a Qs/Qt csökkentése, a PaO2 növelése. A CPAP kezelés eszközei, elvei: • nagytudású respirátorok vagy CPAP rendszerek • a beteg csatlakoztatása többnyire CPAP arc- / orrmaszkokkal történik. A CPAP kezelés mellékhatásai: • hemodinamikai státus romlása • aerophagia, aspiráció A CPAP kezelés korlátai: • jelentős arányban (35-40%) invazív lélegeztetésre szorulnak a betegek • csak éber és kooperáló betegnél kielégítő a hatása. A CPAP kezelés hatásosságának megítélése: • a PaO2 alakulásának tendenciája. Értékelés: nem ajánlott A tanulmány minősége: 1 o. Ajánlás: B Irodalom: 1. Delclaux C, L′Her E, Alberti C et al: Treatment of acute hypoxaemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure delivered by face mask: a randomized controlled trial. JAMA 2000, 284: 2352-2360, 3.5.4. A nem-invazív lélegeztetés (NIV) NIV definíciója: endotracheális intubálást elkerülő gépi lélegeztetési módszerek A NIV típusai: 3.5.4.1. NPV = negatív nyomású lélegeztetés - negatív (extrathoracalis) nyomással végzett lélegeztetés Értékelése: az ALI / ARDS kezelésében nem tisztázott alkalmazhatósága, nem ajánlott

18

3.5.4.2. NIPPV = nem-invazív pozitív nyomású lélegeztetés - endotracheális intubálás elkerülésével végzett IPPV lélegeztetés A NIPPV potenciális előnyei, céljai: - növeli a Paw-t, a FRC-t, csökkenti a Qs/Qt-t, - növeli a PaO2-t, - növeli a VA-t, csökkenti a PaCO2-t, - csökkenti a WOB-t, csökkenti a légzőizmok terhelését, - csökkenti a nosocomialis infekciók gyakoriságát, - elkerülhető az endotracheális tubus bevezetéséhez és fenntartásához szükséges narkózis, szedálás, - csökkenti a gépi lélegeztetéshez társuló morbiditást, mortalitást. A NIPPV feltételei ALI / ARDS kezelésében: Azonosak az IPPV feltételeivel, mivel a betegek jelentős része IPPV-re szorul (Rocker 1999, International Consensus Conference 2001: 35-40 % sikertelenségi arány). A NIPPV eszközei, alkalmazott paraméterei: • Egy nagy tudású respirátor vagy egy NIPPV céljára kifejlesztett respirátor. • Speciális arcmaszk / orrmaszk, szájdarab – a maszkokat rugalmas rögzítőkkel kell a fejre erősíteni. • A lélegeztetőgép nyomástámogatott vagy nyomásvezérelt vagy térfogatvezérelt üzemmódokban működhet. (Ez egyben preferencia sorrend is.) A NIPPV indikációi ALI / ARDS kezelésében: • a betegség mérsékelt súlyossága, • a beteg együttműködési képessége. A NIPPV kontraindikációi: • zavart tudatú beteg, • köhögési képtelenség, • súlyos és romló / kezelésre nem reagáló hipoxia, • hemodinamikai instabilitás. A NIPPV komplikációi: agitáció, klausztrofóbia, bőrnekrózis, gyomor disztensió, aspiráció, conjunctivitis. Értékelés: ajánlott Tanulmányok tudományos minősége: 2. – 4. o. Ajánlás: C Irodalom: 1. Keene SP, Kernerman PD, Cook DJ et al: Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: A metaanalysis. Crit Care Med 1997, 25: 1685-1693 2. Antonelli M, Conti G, Rocco M et al: A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Eng J Med 1998, 339: 429-435 19

3. Rocker GM, Mackenzie MG, Williams B, et al: Noninvasive positive pressure ventilation: Successful outcome in patients with acute lung injury/ARDS. Chest 1999, 115: 173–177 4. Martin TJ, Hovis JD, Costantino JP et als: A randomized prospective evaluation of noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000, 161: 807-813 5. International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Resp Crit Care Med 2001, 163: 283-291 3.5.5. Az invazív pozitív nyomású gépi lélegeztetés (IPPV) lehetőségei, céljai, indikációi Az IPPV definíciója: Az endotracheális intubációval végzett pozitív nyomású lélegeztetés típusai tartoznak ide. Az endotrachealis intubáció több módon is történhet (lásd a légút biztosításáról szóló ajánlásokat). Az IPPV típusai: • Hagyományos PPV lélegeztetési módok: térfogatvezérelt lélegeztetési mód - VCV nyomásvezérelt lélegeztetési mód - PCV nyomástámogatott lélegeztetési mód – PSV, ASB intermittálóan kötelező légvétel lélegeztetési mód - SIMV • Nagyfrekvenciás PPV lélegeztetési módok: HFPPV HFJV és altípusai HFOV Az IPPV potenciális előnyei, céljai ALI / ARDS kezelésében. Célok

Az IPPV hatásai, előnyei

hipoxia korrigálása, DO2 fenntartása

növeli a Paw-t, a FRC-t, csökkenti a Qs/Qt-t, növeli a PaO2-t PEEP + kellő belégzésvégi térfogat biztosítása növeli / fenntartja a VA-t csökkenti a PaCO2-t csökkenti a spontán WOB-t, csökkenti a légzőizmok terhelését az intrathorakális nyomás emelésével a balkamrai előterhelés és utóterhelés csökkentése open lung lélegeztetés: recruitment manőverek magas PEEP kis légzési térfogatok

a tüdő térfogatának (FRC) korrigálása atelectasia oldása hypercapnia korrigálása a WOB csökkentése / átvállalása balszívfél elégtelenség javítása tüdőkárosítás elkerülése a gyógyulás (remodelling) segítése egyéb célok: szedálás / relaxálás lehetővé tétele ICP kontrollálása mellkasfal stabilizálása

20

Az IPPV indikációi ALI / ARDS kezelésében: A légzési elégtelenség azon foka, amikor oxigén terápia illetve NIV ellenére a szervezet oxigén kínálat/kereslet (DO2/VO2) egyensúlya veszélybe kerül, vagy felborul, azonnali narkózisra, a trachea intubációjára és IPPV-re van szükség. A légzési elégtelenség súlyosságát jelző legfontosabb paraméterek: • tudatzavar (GCS<8) • PaO2* < 60 Hgmm, vagy SaO2*<90% • PaCO2* > 60 Hgmm és/vagy a pHart*<7,25 • légzésfrekvencia (RF)* > 40/perc A fentiek közül már akár egyetlen tényező megléte is indokolhatja az IPPV elkezdését. Hangsúlyozandó, hogy minden beteg egyéni elbírálást igényel, a teljes klinikai, cardiorespiratorikus kép ismeretében. A főbb szempontokat 4. sz. függelék foglalja össze. (*: A fiziológiás paraméter értéke csak támpont, ezt minden esetben a beteg saját szükségleteinek, illetve premorbid értékeinek megfelelően kell meghatározni) Az IPPV ellenjavallatai, prognózisbecslés. • a beteg nem profitálhat a respirátor kezelésből • krónikus progresszív betegség terminális állapota • agyhalott, • a beteg visszautasítja a gépi lélegeztetést (a hazai joggyakorlat nem egyértelmű ebben az esetben!) • a jelenleg alkalmazott prognosztikai rendszerek alapján nem utasítható vissza a beteg kezelése, mert azok prediktív értéke korlátozott. Értékelés: az IPPV megkezdésének és megszüntetésének határértékeiben nincs általános egyetértés, további tanulmányok kellenek. A tanulmányok minősége: 3.o. - 4.o. Ajánlás: D Irodalom: 1. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al: The American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994, 149: 818-824 2. Kollef MH, Schuster DP: The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1995, 332: 27-37 3. Artigas A, Bernard GR, Carlet J et al: The American-European Consensus Conference on ARDS, Part 2: Ventilatory, pharmacologic, supportive therapy, study design strategies and issues related to recovery and remodelling. Intensive Care Med 1998, 24: 378-398 4. Marini JJ, Evans TW: Round table conference: acute lung injury. Intensive Care Med 1998, 24: 878-883 5. Ware LB, Matthay MA: The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000, 342: 1334-1349 3.5.6. Az IPPV paraméterei

21

3.5.6.1. Légzési térfogat – Vt A kis légzési térfogatú lélegeztetés ARDS-ben javítja a túlélést Amato, 1998: 38 % vs. 71 % (p < 0,001) Ranieri, 1999: 7,6 ml / kg = 38 % vs. 11,1 ml / kg = 58 % (p = 0,19) The Acute Respiratory Distress Syndrome Network, 2000: 6 ml / kg = 31 % vs. 12 ml / kg = 39 % (p = 0,01) Az ajánlott légzési térfogat konvencionális lélegeztetésnél: 5-8 ml / ttkg A nagy frekvenciás légeztetési módoknál még ennél is kisebb légzési térfogatokat használnak. Értékelés: kis légzési térfogat ajánlott Tanulmányok tudományos minősége: 1.o. - 3.o. Ajánlás: B Irodalom: 1. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al: Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998, 338: 347–354 2. Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, et al: Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: A randomized controlled trial. JAMA 1999, 282: 54–61 3. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000, 342: 1301-1308 3.5.6.2. PEEP • A magas PEEP-pel végzett lélegeztetés tüdőprotektív hatású, javítja a túlélést. • Az optimális PEEP értékre számos ajánlás van. Általában nagy PEEP-et igényelnek az ALI / ARDS-es betegek (pl: Lichtwack-Aschoff ajánlása ALI/ARDS-ben 16 H2Ocm) • A legújabban általánosan elfogadott open lung lélegeztetés elvei szerint a P-V függvény deflációs szakaszának értékei alapján kell meghatározni értékét, de csak recruitment manőver után. • Folyamatban van a NIH ARDS Network vizsgálata az ajánlható PEEP értékére vonatkozóan. Értékelés: magas értékű PEEP ajánlott, de a pontos értékére nincs konszenzus Tanulmányok tudományos minősége: 1.o. - 3..o. Ajánlás: B Irodalom: 1. Gattinoni L, Pelosi P, Crotti S et al: Effects of positive end-expiratory pressure on regional distribution of tidal volume and recruitment in adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995, 151: 1807-1814 2. DiRussoSM, Nelson LD, Safcsak K et al: Survival in patients with severe adult respiratory distress syndrome treated with high-level positive end-expiratory pressure. Crit Care Med 1995, 23: 1485-1496 3. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al: Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998, 338: 347–354 4. Böhm SH, Sipmann FS, Lachmann B: The open lung concept – old physiology in a new light. In: Vincent J.L ed.:Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 1998, Springer, 22

5. Lichtwack-Aschoff M, Nielsen JB, Sjöstrand UH, Edgren EL. An experimental randomized study of five different ventilatory modes in a piglet model of severe respiratory distress. Intensive Care Med 1992; 18: 339 3.5.6.3. Transzalveoláis nyomás / plateau nyomás A nagy transzalveoláris nyomás (transzalveoláris nyomás = alveoláris nyomás – pleurális nyomás) a barotrauma révén jelentős tüdőkárosodást tud okozni. Limitálni kell a nyomásokat és a légzési ciklussal járó nyomásingadozások amplitúdóit egyaránt: az transzalveoláris nyomás javasolt max. értéke: 25-30 vízcm plateau (= alveoláris) nyomás javasolt max. értéke: 30-40 vízcm. nyomás amlitúdó (ΔP = plateau nyomás – PEEP) javasolt max. értéke ≤ 20 vízcm Értékelés: további vizsgálatokra van szükség Tanulmányok minősége: 2. o. Ajánlás: C Irodalom: 1. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM et al: Beneficial effects of the open lung concept approach with low distending pressures in acute respiratory distress syndrom., Am J Respir Crit Care Med 1995, 152: 1835-1846 2. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM, et al: Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347– 354 3. Artigas A, Bernard GR, Carlet J et al: The American-European Consensus Conference on ARDS, Part 2: Ventilatory, pharmacologic, supportive therapy, study design strategies and issues related to recovery and remodelling. Intensive Care Med 1998, 24: 378-398 4. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, et al: Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. Pressure- and Volume-Limited Ventilation Strategy Group. N Engl J Med 1998, 338: 355–361 5. International consensus conferences in intensive care medicine: Ventilator-associated lung injury in ARDS. Intensive Care Med 1999, 25: 1444-1452 3.5.6.4. Légzésszám Az erősen megnőtt elasztikus munka miatt az ALI / ARDS betegcsoportban az optimális légzésszám magasabb. A tüdőprotektív lélegeztetésben a kis légzési térfogat szükségszerűen jár nagyobb légzésszámmal. Nagyobb frekvenciájú (>15/perc), IRV (I:E>1:1) lélegeztetés esetén PCV-t kell használni. A VCV a lassan ürülő alveolusok túlfúvódása révén barotraumát okozhat. A kis légzési térfogatokkal végzett nagyfrekvenciájú lélegeztetéssel ígéretes klinikai vizsgálatok vannak folyamatban. Értékelés: a HFV hatásossága nem kellően bizonyított - folyamatban van nagyobb multicentrikus vizsgálat Tanulmányok minősége: 2.o. - 4.o. 23

Ajánlás: C Irodalom: 1. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al: Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998, 338: 347–354 2. Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E, et al: Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. The Multicenter Trail Group on Tidal Volume reduction in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158: 1831–1838 3. Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE, et al: Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 1999, 27: 1492–1498 4. Krishnan JA, Brower RG: High-frequency ventilation for acute lung injury and ARDS. Chest 2000, 118: 795-807 5. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. NEJM 2000, 342: 1301-1308 6. Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open. Intensive Care Med 1992; 18: 319-321 3.5.6.5. Fordított arányú lélegeztetés (IRV) A gázcserét javító mechanizmusai: • légúti középnyomás emelése, a V/Q javítása, a Qs/Qt csökkentése és az auto-PEEP növelése • PEEP + nyomáskontrollált mód javítja hatásosságát • Az IRV mortalitásra kifejtett hatását csupán eset-kontroll tanulmányokkal vizsgálták. Hátrányai: • A megnövekedett auto-PEEP dinamikus hiperinflációt okozhat és a perctérfogat csökkenésével az oxigénszállító kapacitás csökkenését eredményezheti. • Csak erős szedálás mellett alkalmazható, aminek lehetnek hátrányai (lásd a szedálásról szóló fejezetet). • Nem csökkenti a barotrauma – volutrauma gyakoriságát. Értékelés: használható, de nincs bizonyított előnye Tanulmányok tudományos minősége: 2.o. - 4.o. Ajánlás: C Irodalom: 1. Lessard MR, Guerot E, Lorino H, et al: Effects of pressure-controlled with different I: E ratios versus volume- controlled ventilation on respiratory mechanics, gas exchange, and hemodynamics in patients with adult respiratory distress syndrome. Anesthesiology 1994, 80: 983–991 2. Shanholtz C, Brower R: Should inverse ratio ventilation be used in adult respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med 1994, 149: 1354–1358 3. Armstrong BW Jr, MacIntyre NR: Pressure-controlled, inverse ratio ventilation that avoids air trapping in the adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1995, 23: 279–285 24

4. Mercat A, Titiriga M, Anguel N, et al: Inverse ratio ventilation (I/E = 2/1) in acute respiratory distress syndrome: A six-hour controlled study. Am J Respir Crit Care Med 1997, 155: 1637–1642 5. Mercat A, Diehl JL, Michard F, et al: Extending inspiratory time in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2001, 29: 40-44 3.5.6.6. Recruitment manőver • A kóros, de reverzibilis atelectasia ALI / ARDS-ben oldható kellően nagy nyomásokkal. • A recruitment (= a tüdő légtartóvá válása, „alveolus toborzás”) a dependens tüdő területeken nagyobb nyomást igényel. • A légtartóvá válás a PEEP-től és a légzési nyomás amplitúdójától egyaránt függ. • A kis térfogatú lélegeztetés veszélye a progrediáló atelectasia (= derecruitment), ami kellően nagy PEEP-pel gátolható. • Ugyancsak atelectasiát okoz minden olyan manőver, ami az FRC-t csökkenti (pl: diszkonnekció, légúti váladék leszívása, stb.) - azt intermittáló recruitment manőverekkel lehet oldani. Súlyos ALI / ARDS-ben az ilyen hatású beavatkozásokat a lehető legritkábban szabad csak végezni! • Súlyos ALI / ARDS-ben időszakosan recruitment manővert kell végezni! • Nem tisztázottak a technikai részletek: milyen paraméterekkel milyen időközönként végzendő a manőver. Értékelés:igéretes eljárás, de további vizsgálatokra van szükség Tanulmányok minősége: 3.o - 4. o. Ajánlás: D Irodalom: 1. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al: Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998, 338: 347–354 2. Pelosi P, Cadringher P, Bottino N, et al: Sigh in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999, 159: 872-880 3. Foti G, Cereda M, Sparacino ME, et al: Effects of periodic recruitment maneuvers on gas exhange and respiratory mechanics in mechanically ventilated acute respiratory distress syndrome (ARDS) patients. Intensive Care Med 2000, 26: 501-507 4. Crotti S, Mascheroni D, Caironi P, et al: Recruitment and derecruitment during acute respiratory failure – a clinical study. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 131-140 5. Richard JC, Maggiore SM, JonsonB, et al: Influence of tidal volume on alveolar recruitment. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163: 1609-1613 3.5.7. Az IPPV technikai részletei 3.5.7.1. Légút biztosítás • A NIV (= nem invazív lélegeztetés) a kevésbé súlyos betegek egy részében megoldást jelent – elkerülhető az endotrachealis intubáció. • Az invazív lélegeztetéshez endotracheális intubálás szükséges. • Az elhúzódó lélegeztetéshez 7 – 28 nap után tracheostomát kell készíteni. Az időpontban nincs teljes szakmai konszenzus. 25

•

• •

A sebészi technikával szemben a perkután technikák teoretikus előnyei: kisebb a bőrmetszés, a szöveti trauma, gyorsabb a beavatkozás, kevesebb a vérzéssel és fertőzéssel járó komplikáció, a súlyos állapotú beteget nem kell elmozdítani az intenzív osztályról, jobb a kozmetikai eredmény, és a fejlett országokban olcsóbb is. Az utóbbi tíz év tanulmányainak összehasonlítása a szövődmények terén nem igazolt lényeges különbséget a perkután és a sebészi technika között. A kevés tanulmány miatt egyértelmű ajánlást tenni még nem lehet, de úgy tűnik, hogy a tágítósoros technikák az előnyösebbek a betegeknek.

Értékelés: a percután tracheostoma ajánlott Tanulmányok tudományos minősége: 1.o. - 3.o. Ajánlás: B Irodalom: 1. Crofts SL, Alzeer A, McGuire GP, et al: A comparison of percutaneous and operative tracheostomies in intensive care patients. Can J Anaesth 1995, 42: 775–779 2. Dulguerov P, Gysin C, Perneger PV, et al. Percutaneous or surgical tracheostomy: A meta-analysis. Crit Care Med 1999, 27: 1617-1625 3. Friedman Y, Fildes J, Mizock B, et al: Comparison of percutaneous and surgical tracheostomies. Chest 1996, 110: 480-485 4. Hill BB, Zweng TN, Maley RH, et al: Percutaneous dilatational tracheostomy: Report of 356 cases. J Trauma 1996, 40: 238-244 5. Nates JL, D. Cooper J, Myles PS, et al. Percutaneous tracheostomy in critically ill patients: A prospective, randomized comparison of two techniques. Crit Care Med 2000, 28: 3734-3739 3.5.7.2. Párásítás, melegítés A leghatásosabb módszerek: • Az egyszerű vízfürdős párásítók nem biztonságosak, ellenjavaltak. • A modern melegvizes párásítók (hőmérő + fűtőszál a belégző szárban) kis ellenállásukkal erősen váladékozó betegeknél is jól használhatók. • Hő és páracserélők (HME) + filterek: nagyobb az ellenállásuk, de baktérium filterekkel kombinálhatók. • Bár a gyártók 24 órás cserét ajánlanak, egyes adatok szerint 48-96-168(!) óráig is biztonságosan használhatók. • Típusai: − kondenzáló párásítók − higroszkópos HME eszközök − hidrofób HME eszközök – alacsonyabb hőmérsékleten ezek a leghatásosabb eszközök. A HME eszközök relatív ellenjavallatai: - Nagy mennyiségű légúti váladékképződéssel járó állapot - Súlyos légúti obstrukció, vékony tubuson át történő lélegeztetés - Súlyos fokú izomgyengeség Függetlenül a párásító típusától gépi lélegeztetésre szoruló betegnél a carina magasságában 30-32 °C-nak kell lenni a hőmérsékletnek 30 mg/ml abszolut páratartalommal. 26

Értékelés: mind a melegvizes párásítók, mind a HME eszközök kielégítő hatásosságúak A tanulmányok minősége: 1.o.- 3.o. Ajánlás: A Irodalom: 1. Chiaranda M, Verona L, Pinamonti O, et al: Use of heat and moisture exchanging (HME) filters in mechanically ventilated ICU patients: influence on airway flow-resistance. Intensive Care Med 1993, 19: 462-466 2. Branson R.D: Humidification for the artificial airways. Respir Care 1999, 44: 630-641 3. Iotti GA, Olivei MC, Palo A, et al: Unfavorable mechanical effects of heat and moisture exchangers in ventilated patients. Intensive Care Med 1997, 23: 399-405 4. Markowicz PH, Ricard JD, DreyfussD, et al: Safety, efficacy and cost-effectiveness of mechanical ventilation with humidifying filters changed every 48 hours: a prospective, randomized study. Crit Care Med 2000, 28: 665-671 5. Ricard JD, Le Miere E, Markowicz P, et al: Efficacy and safety of mechanical ventilation with heat and moisture exchanger changed only once a week. Am J Respir Crit Care Med 2000, 161: 104-109 3.5.7.3. Hasrafordított lélegeztetés Több esettanulmány szerint a betegek 60-92%-ban javítja az oxigenizációt. Az oxigenizáció javulása többnyire tartós, a komplikációk általában a beteg fordítása során lépnek fel. • A korai szakban hatásosabb, mint a késői ARDS-ben. • A kimenetelre vonatkozóan PRCT-k még nem jelentek meg. Az esettanulmányok az APACHE II által számított mortalitás jelentős csökkenéséről számolnak be. • NO adásával kombinálva az oxigenizáció additív / szinergista javulását lehet elérni. Értékelés: ígéretes, de még további tanulmányok kellenek Tanulmányok tudományos minősége: 3.o - 4.o. Ajánlás: D Irodalom: 1. Martinez M, Diaz E, Joseph D, et al: Improvement in oxygenation by prone position and nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1999, 25: 29–36 2. Borelli M, Lampati L, Vascotto E, et al: Hemodynamic and gas exchnage response to inhaled nitric oxide and prone positioning in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2000, 28: 2707-2712 3. Johanningman JA, Davis K, Miller SL et al: Prone positioning for acute respiratory distress syndrome in the surgical intensive care unit: who, when and how long? Surgery 2000, 128: 708-716 4. Johaningman JA, Davis K, Miller SL, et al: Prone positioning and inhaled nitric oxide: synergistic therapies for acute respiratory distress syndrome. J Trauma 2001, 50: 589596 5. Mure M, Lindahl SGE: Prone position improves gas exchnage – but how? Acta Anaesthesiol Scand 2001, 45: 150-159

27

3.5.7.4. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről Célja: • A számos mellékhatással, szövődménnyel járó pozitív nyomással történő lélegeztetés megszűntetése, így a tüdő fiziológiás működésének mielőbbi visszaállítása. • ALI/ARDS gyógyulása során a gépi lélegeztetés nyújtotta támogatás fokozatos csökkentése, majd megszűntetése. Feltételek: • Általános: A beteg általános állapotának (keringés, központi idegrendszer, stb.) oly mértékű javulása, mely a spontán légzés miatti megnövekedett munkavégzés ellenére, és csökkentett támogatás (FiO2, PEEP, nyomástámogatás) mellett sem jár a szisztémás hipoxia (DO2 - VO2 egyensúly felborulásának) veszélyével. •

Részletes*(5. sz. függelék): - spontán légzés megléte: a beteg képes „triggerelni” a respirátort - légzésszám < 40-45/min - FiO2 ~ 0.6 mellett kielégítő oxigenizáció (SaO2 > 90%) - PEEP < 15-20H2Ocm - EVLWI < 10 ml/kg (*: A fiziológiás paraméterek mindegyike csak támpont, ezt minden esetben a beteg saját szükségleteinek megfelelően kell meghatározni) •

Személyi, tárgyi feltételek: - állandó nővérfelügyelet - felültetésre alkalmas ágy - korszerű lélegeztető gép: - nyomás- vagy / és áramlás-trigger funkció - asszisztált lélegeztetés valamely fajtája: nyomástámogatás, SIMV lélegeztetés, stb.

Kivitelezés: - A fenti feltételek teljesülése után kezdődhet csak el! - A szedálást csökkentjük, elhagyjuk. (További részleteket a szedálásról szóló fejezetben.) - A trigger funkciót a legérzékenyebb szintre állítjuk (1-2 H2Ocm nyomás-trigger vagy 3-4 l/perc áramlás-trigger esetén) - A leszoktatás során legáltalánosabban használt asszisztáló lélegeztetési eljárások az alábbiak: - PSV - SIMV - T-darab kísérletek - (Az egyes technikákat összehasonlító tanulmányok következtetései ellentmondóak.) - A nyomástámogatás fokozatos csökkentése (20 H2Ocm > támogatás, úgy, hogy a légzési térfogat (VT ) a 6-8 ml/kg körüli tartományban legyen. Ha ennél nagyobb támogatásra van szükség, a beteg valószínűleg nem felel meg a leszoktatás feltételeinek. - PEEP fokozatos csökkentése. - Rendszeres (az egyes állítások után kb: 30 perccel vett) vérgáz kontrol. - Általában a szigorú protokollok alkalmazása előnyt jelent, gyorsítja a leszoktatást. - A lélegeztetési szakápolók által végzett leszoktatások eredményei jobbak, mint az orvos által végzett leszoktatások eredményei. 28

-

A NIV alkalmazása segíti az asszisztált és a teljesen spontán légzés közötti átmeneti időszakban. (NB: Az 5. sz. függelék folyamatábrája pusztán javaslat, mert nincs kellő irodalmi bizonyíték arra vonatkozóan, hogy bármelyik algoritmus szignifikánsan előnyösebb lenne a többinél.) Értékelés: több módszer ajánlható A tanulmányok minősége: 1.o. – 4. o. Ajánlás: B Irodalom: 1. Tutuncu AS, Cakar N, Camci E, et al: Comparison of pressure- and flow-triggered pressure-support ventilation on weaning parameters in patients recovering from acute respiratory failure. Crit Care Med 1997, 25: 756-760 2. Vallverdu I, Calf N, Subirana M, et al: Clinical caracteristics, respiratory functional parameters and outcome of a two-hour T-piece trial in patients weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158: 1855-1862 3. Afessa B, Hogans L, Murphy R: Predicting 3-day and 7-day outcomes of weaning from mechanical ventilation. Chest 1999, 116: 456-461 4. Roth H, Luecke T, Lanshe G, et al. Effects of patient-triggered automatic switching between mandatory and supported ventilation in the postoperative weaning period. Intensive Care Med 2001 27: 47-51 5. El-Khatib M, Jamaleddine G, Soubra R, et al: Pattern of spontaneous breathing: potential marker for weaning outcome. Intensive Care Med 2001 27: 52-58 3.5.8. A gyógyszeres és egyéb terápiás lehetőségek az ALI és az ARDS kezelésében 3.5.8.1. Surfactant Az eredmények bíztatóak, de számos kérdés vár még tisztázásra: • melyik a megfelelő készítmény • mi a megfelelő adagolási mód • mi a megfelelő dózis, • mennyi a megfelelő adagolási idő • mi a megfelelő gyakoriság Értékelés: nem kellően bizonyított hatásossága! Tanulmányok tudományos minősége: 2.o.- 3.o. Ajánlás: C Irodalom: 1. Lewis JF, Jobe AH: Surfactant and the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1993, 147: 218–233 2. Weg JG, Balk RA, Tharratt RS, et al: Safety and potential efficacy of an aerosolized surfactant in human sepsis-induced adult respiratory distress syndrome. JAMA 1994, 272: 1433–1438 3. Anzueto A, Baughman RP, Guntupalli KK, et al: Aerosolized surfactant in adults with sepsis-induced acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1996, 334: 1417–1421 4. Gregory TJ, Steinberg KP, Spragg R, et al: Bovine surfactant therapy for patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997, 155: 1309–1315 29

5.

Suwabe A, Otake K, Yakuwa N, et al: Artificial surfactant (Surfactant TA) modulates adherence and superoxide production of neutrophils. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158: 1890–1899

3.5.8.2. NO-inhaláció Az inhalált NO, mint szelektív pulmonális vazodilatátor, javítja a jól ventiláló alveolusok keringését, ezzel javítja a söntöt, és nem okoz szisztémás hipotenziót, mivel a véráramba jutva szinte azonnal a hemoglobinhoz kötődik. Potenciális előnyei a pulmonális vérnyomást szignifikánsan csökkenti az oxigenizációt (legalábbis rövidtávon) javítja csökkenti a tüdőödémát és a neutrofil granulocita szekvesztrációt Egy multicentrikus, randomizált, placebokontrollált tanulmányban az oxigenizáció javulását észlelték az első 4 napban, de ezt követően sem a túlélésben, sem a lélegeztetett napok számában nem találtak különbséget a két csoport között. További tanulmányok is alátámasztják azt a megfigyelést, hogy az NO csak átmenetileg javítja az oxigenizációt, és 24 óra után már nem különbözött sem a kezelt és a kontroll csoport oxigenizációja, sem a mortalitása. Értékelés: rutin használata nem ajánlott, de megkísérelhető az ARDS kezelésére Tanulmányok tudományos minősége: 1.o. - 2.o. Ajánlás: B Irodalom: 1. Dellinger RP, Zimmerman JL, Taylor RW, et al: Effects of inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome: Results of a randomized phase II trial. Inhaled Nitric Oxide in ARDS Study Group. Crit Care Med 1998, 26: 15–23 2. Michael JR, Barton RG, Saffle JR, et al: Inhaled nitric oxide versus conventional therapy: Effect on oxygenation in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998, 157: 1372– 1380 3. Troncy E, Collet JP, Shapiro S, et al: Inhaled nitric oxide in acute respiratory distress syndrome: A pilot randomized controlled study. Am J Respir Crit Care Med 1998, 157: 1483–1488 4. Lundin SH, Mang H, Smithies M et al: Inhalation of nitric oxide in acute lung injury: results of a European multicentre study. Intensive Care Med 1999, 25: 911-919 5. Sokol J, Jacobs SE, Bohn D: Inhaled nitric oxide for acute hypoxaemic respiratory failure in children and adults (Cohrane review) In: The Cohrane Library, 2, 2001. 3.5.8.3. Folyadék-lélegeztetés ARDS-ben a surfactant részben hiányzik, részben diszfunkcionális. Funkcióit a perfluorokarbonok részben helyettesíthetik. A perfluorokarbonok biológiailag semleges anyagok, melyek fizikai tulajdonságai közé tartoznak az alacsony felületi feszültség, a magas sűrűség és magas oxigén és széndioxid oldóképesség. Ezek alapján a súlyosan károsodott tüdőben a gázcserét javítják. A perfluorokarbonnal segített lélegeztetés teoretikus haszna: csökkenti az alveoláris felületi feszültséget, 30

megnyitja az atelektáziás alveolusokat, csökkenti az intrapulmonális söntöt eltávolítja az alveoláris váladékot / szövettörmeléket. Formái: - A részleges feltöltéses lélegeztetés (Partial Liquid Ventilation, PLV): ennek során a tüdőt a funkcionális reziduális kapacitásáig feltöltik perfluorokarbonnal, és a tüdőt a szokott módon lélegeztetik. - A teljes folyadék-lélegeztetés során a lélegeztetés is perfluorokarbonnal töténik. Értékelés: ígéretes eljárás, de nem kellően bizonyított a hatásossága Tanulmányok tudományos minősége: 4.o. Ajánlás: E Irodalom: 1. Bartlett R, Croce M, Hirschl RH et als: A phase II randomized, controlled trial of partial liquid ventilation (PLV) in adults with acute hypoxaemic respiratory failure (AHRF). Crit Care Med 1997, 25: A35 2. Gauger PG, Overbeck MC, Chambers SD, et al: Partial liquid ventilation improves gas exchange and increases EELV in acute lung injury. J Appl Physiol 1998, 84: 1566–1572 3. Hirschl R, Conrad S, Kaiser R, et al: Partial liquid ventilation in adult patients with ARDS: A multicenter phase I-II trial. Adult PLV study group. Ann Surg 1998, 228: 692– 3.5.8.4. Almitrin • Az almitrin-bismezilát a hipoxiás pulmonális vazokonstrikció potencírozásával csökkenti az intrapulmonális söntöt. • Ezidáig csak nem randomizált tanulmányok készültek. Egy kis betegszámon végzett autokontrol tanulmány az oxigenizáció szignifikáns javulását észlelte. • További tanulmányok az almitrint kombinálták NO-val, valamint hasrafordított testhelyzetű lélegeztetéssel. Ezen vizsgálatok mindegyike az oxigenizáció szignifikáns javulását írja le. Értékelés: adható, de további vizsgálatok szükségesek Tanulmányok tudományos minősége: 3-as szint Ajánlás: C Irodalom: 1. Prost JF, Desche P, Jardin F, et al: Comparison of the effects of intravenous almitrine and positive end- expiratory pressure on pulmonary gas exchange in adult respiratory distress syndrome. Eur Respir J 1991, 4: 683–687 2. Payen DM, Gatecel C, Plaisance P: Almitrine effect on nitric oxide inhalation in adult respiratory distress syndrome. Lancet 1993, 341: 1664 3. Gallart L, Lu Q, Puybasset L, et al: Intravenous almitrine combined with inhaled nitric oxide for acute respiratory distress syndrome. The NO Almitrine Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158: 1770–1777 4. Gillart T, Bazin JE, Cosserant B, et al: Combined nitric oxide inhalation, prone positioning and almitrine infusion improve oxygenation in severe ARDS. Can J Anaesth 1998, 45: 402–409 31

3.5.8.5. Szteroid kezelés • A szteroidok potenciálisan előnyös hatásai: csökkenhetik a gyulladásos választ, gátolják a citokin transzkripciót, csökkentik a proinflammatorikus mediátorok termelését. •

Metaanalízisek szerint az ARDS korai szakában alkalmazott nagydózisú szteroid kezelés nemhogy javítja, de inkább rontja a betegek mortalitását.

•

Újabban bíztató eredmények láttak napvilágot a késői ARDS (7 nap után) kezelésében. Több, kisebb tanulmány is támogatja a szteroidok ezen indikációját. A fenti vizsgálatokban a szteroid kezelés immunrendszert gyengítő mellékhatásának gyanúja is felmerült (szepszis, nosocomiális pneumónia, sebfertőzés, stb.).

•

Jelenleg zajlik a "NIH ARDS Network Late Steroid Rescue Study" multicentrikus tanulmány, melynek eredménye még nem ismert.

Értékelés: Korai szakban nem ajánlott Ajánlás: A Késői szakban ajánlott Ajánlás: C Tanulmányok tudományos minősége: 2.o. – 3.o. Irodalom: 1. Weigelt JA, Norcross JF, Borman KR, et al: Early steroid therapy for respiratory failure. Arch Surg, 1985, 120: 536-540 2. Bernard GR, Luce JM, Sprung JE, et al: High-dose corticosteroids in patients with the adult respiratory distress syndrome, N Engl J Med, 1987, 317: 1565-1570 3. Bone RC, Fisher CJ, Clemmer GJ et al: Early methylprednisolone treatment for septic syndrome and the adult respiratory distress syndrome. Chest, 1987, 93: 1032-1036 4. Luce JM, Montgomery B, Marks JD et al: Ineffectiveness of high-dose mehylprednisolone in preventing parenhymal lung injury and improving mortality in patients with septic shock. Am Rev Respir Dis, 1988, 138: 62-68 5. Cronin L, Cook DJ, Carlet J et al: Cortocosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal and metaanalysis of the literature. Crit Care Med, 1995, 23: 1430-1439 6. Meduri GU, Headley AS, Golden E, et al: Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1998, 280: 159-165 3.5.8.6. Antioxidánsok Az oxigén-szabadgyökök valószínűleg fontos szerepet játszanak az ALI / ARDS pathomechanizmusában. ARDS-szel járó kórfolyamatokban a szöveti sérülésért egyrészt a túlzott szabadgyök termelődés, másrészt a szervezet antioxidáns tartalékainak kimerülése tehető felelőssé. Ennek alapján felvetődik annak a lehetősége, hogy exogén antioxidánsokkal az oxidatív károsodások kivédhetők. A szeptikus állapotokban, valamint ARDS-ben leggyakrabban vizsgált antioxidáns az Nacetil-cisztein (NAC), mely közvetlenül semlegesít bizonyos szabadgyököket, valamint emeli 32

az intracelluláris glutathion szintet. A vizsgálatok egymásnak ellentmondóak, a mortalitásra gyakorolt hatás nem jelentős. Értékelés: Nem ajánlott Tanulmányok tudományos minősége: 2.o. Ajánlás: C Irodalom: 1. Suter PM, Domenighetti G, Schaller MD, et al: N-acetylcysteine enhances recovery from acute lung injury in man. A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical study. Chest 1994, 105: 190–194 2. Bernard GR, Wheeler AP, Arons MM, et al: A trial of antioxidants N-acetylcysteine and procysteine in ARDS. The Antioxidant in ARDS Study Group. Chest 1997, 112: 164–172 3. Domenighetti G, Suter PM, Schaller MD, et al: Treatment with N-acetylcysteine during acute respiratory distress syndrome: A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical study. J Crit Care 1997, 12: 177–182 4. Chabot F, Mitchell JA, Gutteridge JM, et al: Reactive oxygen species in acute lung injury. Eur Respir J 1998, 11: 745–757 3.5.8.7. Prosztaciklin inhaláció Az inhalációs PGI2 és PGE1 hatásai több tanulmány eredményei alapján hasonlatosak az inhalációs NO kezeléséhez. Az inhalált prosztaciklin vizsgálatok eddigi eredménye: a primer = pulmonális ARDS eseteiben rontja az oxigenizációt, a szekunder = extrapulmonális ARDS eseteiben javítja az oxigenizációt. Értékelés: nem kellően bizonyított hatásossága Tanulmányok tudományos minősége: 3.o. Ajánlás: C Irodalom: 1. Walmrath D, Schneider T, Schermuly R, et al: Direct comparison of inhaled nitric oxide and aerosolized prostacyclin in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1996, 153: 991–996 2. Zwissler B, Kemming G, Habler O, et al: Inhaled prostacyclin (PGI2) versus inhaled nitric oxide in adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1996, 154: 1671–1677 3. Domanighetti G. et als: Nebulized prostacyclin (PGI2) in acute respiratory distress syndrome: impact of primary (pulmonary injury) and secondary (extrapulmonary injury) disease on gas exchange response. Crit Care Med 2001, 29: 57-62 4. Meyer J, Theilmeier G, Van Aken H, et al: Inhaled prostaglandin E1 for treatment of acute lung injury in severe multiple organ failure. Anesth Analg 1998, 86: 753–758 3.5.8.8. Iv. prosztaciklin • A pulmonális hipertenzió az ARDS vezető hemodinamikai tünete, és a pulmonális hipertónia progressziója a kimenetel romlásával jár együtt.

33

•

A prosztaciklin és a PGE2 potens vazodilatátorok. Mivel vazodilatációs hatásaik nemcsak a tüdőkeringésben érvényesülnek, szisztémás hipotenzió lehet a kezelés mellékhatása.

•

Az iv. adott prosztaciklin kontrolált vizsgálatokban rontotta az oxigenizációt, nem változtatott a mortalitáson és szignifikánsan növelte a mellékhatások gyakoriságát (3, 4).

Értékelés: nem ajánlott Tanulmányok tudományos minősége: 1.o. – 3.o. Ajánlás: C Irodalom: 1. Bone RC, Slotman G, Maunder R, et al: Randomized double-blind, multicenter study of prostaglandin E1 in patients with the adult respiratory distress syndrome. Prostaglandin E1 Study Group. Chest 1989, 96: 114–119 2. Radermacher P, Santak B, Wust HJ, et al: Prostacyclin for the treatment of pulmonary hypertension in the adult respiratory distress syndrome: Effects on pulmonary capillary pressure and ventilation-perfusion distributions. Anesthesiology 1990, 72: 238–244 3. Silverman HJ, Slotman G, Bone RC, et al: Effects of prostaglandin E1 on oxygen delivery and consumption in patients with the adult respiratory distress syndrome. Results from the prostaglandin E1 multicenter trial. The Prostaglandin E1 Study Group. Chest 1990, 98: 405–410 4. Abraham E, Baughman R, Fletcher E, et al: Liposomal prostaglandin E1 (TLC C-53) in acute respiratory distress syndrome: A controlled, randomized, double-blind, multicenter clinical trial. TLC C-53 ARDS Study Group. Crit Care Med 1999; 27: 1478–1485 3.5.8.9. Értágító kezelés Bár a szisztémás vazodilatátorok használatával csökkenthető a pulmonális hipertenzió, de egyúttal szisztémás hipotenziót is okoznak. A nem-szelektív pulmonális vazodilatáció miatt az intrapulmonális sönt növekedése révén ront(hat)ják az oxigenizációt. Értékelés: nem ajánlott Tanulmányok minősítése: 2.o. – 4.o. Ajánlás: B Irodalom 1. Sloane PJ, Gee MH, Gottlieb JE, et al: A multicenter registry of patients with acute respiratory distress syndrome. Physiology and outcome. Am Rev Respir Dis 1992, 146: 419–426 2. Giaid A, Saleh D: Reduced expression of endothelial nitric oxide synthase in the lungs of patients with pulmonary hypertension. N Engl J Med 1995, 333: 214–221 3. McIntyre RC Jr, Banerjee A, Agrafojo J, et al: Pulmonary hypertension in acute lung injury is due to impaired vasodilation with intact vascular contractility. J Surg Res 1995, 58: 765–770 3.5.8.10. Nem szteroid gyulladáscsökkentők, ketokonazol A ketokonazol a tromboxán A2-szintetáz gátlása révén fejtheti ki hatását ARDS-ben. A tromboxan A2 potens pulmonális vazkonstriktor, valamint fokozza a trombocita és neutrofil aggregációt is. Szintézisét számos tanulmány magasnak találta ALI / ARDS-ben 34

Az ARDS-es betegeken végzett újabb, nagy esetszámú tanulmányok nem igazoltak javulást sem a túlélésben, sem a lélegeztetett napok számában, sem a légzésfunkcióban. Értékelés: nem ajánlott Tanulmányok tudományos minősége: 1.o. – 2.o. Ajánlás: C Irodalom: 1. Yu M, Tomasa G: A double-blind, prospective, randomized trial of ketoconazole, a thromboxane synthetase inhibitor, in the prophylaxis of the adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1993, 21: 1635–1642 2. Bernard GR, Wheeler AP, Russell JA, et al: The effects of ibuprofen on the physiology and survival of patients with sepsis. The Ibuprofen in Sepsis Study Group. N Engl J Med 1997, 336: 912–918 3. Goff CD, Corbin RS, Theiss SD, et al: Postinjury thromboxane receptor blockade ameliorates acute lung injury. Ann Thorac Surg 1997, 64: 826–829 4. National Institutes of Health ARDS Network: A randomized placebo controlled trial of ketoconazole for early treatment of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Presented at the American Thoracic Society, Chicago, IL, November, 1997 3.5.8.11. Extrakorporális technikák Többféle módszere van: - arterio-venosus bypass révén az oxigenizáció javítása extrakorporális membrán oxigenizációval (ECMO), - a veno-venosus bypass a CO2 eltávolítására (EC-CO2 removal), - oxigenizáció intravénás eszköz segítségével (IVOX). Főleg gyermekeken értek el kedvező eredményeket. Felnőtteknél való alkalmazása vitatott, konvencionális technikákkal befolyásolhatatlan ARDS esetén jön szóba, de csak nagy tapasztalattal rendelkező centrumokban. Korábbi PRCT-k nem tudták előnyös hatását igazolni, de újabb tanulmányok javasolják. Értékelés: új tanulmányok kellenek. Hazánkban nem elérhető módszer. Az 1.o. – 2.o. tanulmányok nem támogatják az alkalmazását, de 4.o. tanulmányok javasolják. Ajánlás: B Irodalom: 1. Zapol WM, Snider MT, Hill JD, et al: Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure. A randomized prospective study. JAMA 1979; 242: 2193–2196 2. Brunet F, Belghith M, Mira JP, et al: Extracorporeal carbon dioxide removal and lowfrequency positive- pressure ventilation. Improvement in arterial oxygenation with reduction of risk of pulmonary barotrauma in patients with adult respiratory distress syndrome. Chest 1993, 104: 889–898 3. Morris AH, Wallace CJ, Menlove RL, et al: Randomized clinical trial of pressurecontrolled inverse ratio ventilation and extracorporeal CO2 removal for adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 295–305 35

4. Kolla S, Awad SS, Rich PB, et al: Extracorporeal life support for 100 adult patients with severe respiratory failure. Ann Surg 1997, 226: 544–564 5. Lewandowski K, Rossaint R, Pappert D, et al: High survival rate in 122 ARDS patients managed according to a clinical algorithm including extracorporeal membrane oxygenation. Intensive Care Med 1997, 23: 819–835 6. Peek GJ, Moore HM, Moore N, et al: Extracorporeal membrane oxygenation for adult respiratory failure. Chest 1997, 112: 759–764 7. Zwischenberger JB, Conrad SA, Alpard SK, et al: Percutaneous extracorporeal arteriovenous CO2 removal for severe respiratory failure. Ann Thorac Surg 1999, 68: 181–187 3.5.9. Adjuváns kezelés, monitorozás, ápolás 3.5.9.1. Szedálás Célja: • a szorongás, kellemetlenség érzet, és az ezekből adódó nyugtalanság csökkentése; • a nyugtalanság, fájdalom esetén kialakuló, akár életet is veszélyeztető patofiziológiai reakciók megakadályozása, • gépi lélegeztetés esetén a respirátorral való együttműködést biztosítása, • fájdalomcsillapítás, • az oxigén felhasználás csökkentése, • tudat vigilitásának csökkentése, • amnézia, • a kardio-pulmonális stabilitás fenntartása. Mellékhatásai: • A szedálás általában megnyújtja a lélegeztetési időt. • Az immobilizáció miatti mellékhatások: izomatrófia, perifériás idegek kompressziós sérülése, mély vénás trombózis, endokrin eltérések (melyek metabolikus komplikációkhoz vezetnek). • A hatóanyagok nem kívánt hatásai: kardiovaszkuláris depresszió, immunszuppressszió, bélmotilitási zavar (opiátok). • Hatóanyag akkumuláció miatt elhúzódó kóma (barbiturátok, fentanil, hosszú hatású benzodiazepinek). • Addikció - megvonásos tünetek (opiátok, benzodiazepinek). • A stabilizáló és a vivő anyagok mellékhatásai: hiperozmoláris állapotok, hemolízis, laktátacidozis, veseelégtelenség (propilén-glikol), allergiás reakció (sulfit), hipertrigliceridémia. A szedálás hatékonyságának és mélységének mérése: • Pontozó skálák: legalább huszonötféle értékelő skála ismert, de egyik skála sem teljesen kielégítő mérőeszköz. Nincsenek adatok arra nézve, hogy mennyire érzékenyek a szedálás változtatásának megítélésére. Legrégebbi és legelterjedtebb a Ramsay skála. Szisztematikus elemzés alapján a legjobbak: -felnőtt betegek számára: a Ramsay-skála, a szedáció-agitáció-skála (SAS), a motoros aktivitást mérő (MAAS) skála. -gyermekek számára: a komfort skála. 36

•

Elektrofiziológiai paraméterek: A szedálás mélységének mérésére alkalmas objektív eszközök a technikai és az értékelési nehézségek miatt nem terjedtek el. Relaxált, mélyen szedált betegek monitorizálására az EEG power spektrumának medián (MEF)- és spectral edge frekvenciájának (SEF), burst suppression ratio-jának (BSR) és bispektrális indexének (BIS) használata látszik előnyösnek További vizsgálatok szükségesek ahhoz, hogy a szedálás mélységének széleskörű mérésére alkalmasak-e.

Adagolása: • Módok: folyamatos infúziós (perfúziós) technika, bólus intravénás, intramuszkuláris, enterális, inhalációs. • A folyamatos infúziós szedálás inkább megnyújtja a lélegeztetési időt, mint az intermittáló bolus szedálás. • Súlyos állapotú betegek szedálására gyakran választott módszer a rövid felezési idejű szerek folyamatos, titrált adagolása, mellyel elkerülhetők a felébredések és mély bealtatások. Súlyos kórállapotok kivételével elvárás, hogy a beteg szedálás mellett ébreszthető és kooperáló legyen. • Súlyos ARDS-ben, kontrollált, és nem-konvencionális lélegeztetési módozatok (hasrafordított testhelyzetű, fordított I:E arányú, nagyfrekvenciájú, folyadékfeltöltéses lélegeztetés, stb.) esetén mély szedálás alkalmazható. • ALI-ban, enyhébb formában jelentkező ARDS-ben, különösen asszisztált módozatú lélegeztetés alkalmazásakor legfeljebb felületes szedálás javallt. • Kevésbé súlyos állapotokban, tartósabb szedálás esetén közepes, vagy hosszú hatású szereket alkalmazzunk bólus iv. vagy im, esetleg enterális úton. • A szer és a technika megválasztása függ a szedálás várható hosszától, a szedálás kívánt mélységétől, a kísérő betegségektől, a beteg állapotától is. • A STOP vizsgálat igazolta, hogy folyamatos, mély, analgetikummal kiegészített midazolam vagy propofol szedálásból a napi egyszeri felengedés szignifikánsan csökkentette a lélegeztetési napok, az intenzívosztályos tartózkodás és az alkalmazott diagnosztikus tesztek számát, anélkül, hogy a szövődmények számát növelte volna. Alkalmazott szerek: - propofol - benzidazepinek: midazolam, lorazepam, diazepam - ketamin - alfa-2-agonisták: klonidin (ígéretes új szer a dexmedetomidin) - fenotiazinok: klórpromazin, prometazin - butirofenonok: haloperidol, droperidol - klometiazol - kombinációban adott opioidok: morfin, fentanil, szufentanil, alfentanil. Ma már ritkábban alkalmazunk barbiturátokat. Speciális esetekben használhatunk inhalációs anesztetikumokat (izofluran). A propofol és a midazolam összehasonlítása: a propofol ugyanolyan hatásos, vagy hatásosabb szedálást, és a vizsgálatok többsége szerint gyorsabb extubálást biztosít, bár ez nem jár együtt rövidebb intenzívosztályos tartózkodási idővel. Ugyanakkor gyakoribb a hipotenzió és magasabb a gyógyszerköltség. 37

Értékelés: mérlegelés és monitorozás nélküli rutinszerű alkalmazása nem ajánlott A tanulmányok minősége: 2.o. - 5.o. Ajánlás: C Irodalom: 1. LaVone E, Simmons BA et al.: Assessing sedation during intensive care unit mechanical ventilation with the Bispectral Index and Sedation-agitation Scale. Crit Care Med 1999, 27: 1499-504 2. De Jonghe B, Cook D et al.: Using and understanding sedation scoring systems: a systemic review. Intensive Care Med 2000, 26: 275-85 3. Kress JP, Pohlman AS et al.: Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000, 342: 1471-7 4. Ostermann ME, Keenan SP et al.: Sedation in the intensive care unit: a systematic review. JAMA 2000, 283: 1451-9 5. Hall RI, Sandham D et al.: Propofol vs midazolam for ICU sedation: a Canadian multicenter randomized trial. Chest 2001, 119: 1151-9 3.5.9.2. Analgetikumok alkalmazása A fájdalmat szomatikus és vegetatív idegrendszeri válaszreakciókból mérhetjük. Betegek beszámolói alapján a respiráltatás periódusát jellemzi a fájdalom. A felszínes szedálás követelménye az analgetikummal való kiegészítés. A hosszú hatású, illetve a kumulálodó opiátok adását légzésdeprimáló hatásuk miatt a leszoktatás fázisa előtt kellő időben meg kell szüntetni (szükség esetén rövid hatástartamú, nem kumulálódó szerekre térünk át). A rövidhatású opiátok késői légzésdeprimáló hatása klinikailag nem jelentős. Az alfa-2-mimetikumok analgetikus hatással is bírnak, illetve jól potenciálják az opioidok hatásait. Értékelés: csak speciális indikáció esetén alkalmazandó A tanulmányok minősége: 3. Ajánlás: D Irodalom: Prause A, Wappler F et al.: Respiratory depression under long-term sedation with sufentanyl, midazolam and clonidine has no clinical significance. Intensive Care Med 2000, 26: 1454-61 3.5.9.3. Izomrelaxatio használata A szövődmények miatt csak a legszükségesebb ideig és folyamatos adagolás esetén neuromuszkuláris blokád ellenőrzésével ajánlott. Indikációk: - Súlyos ARDS-ben, a mellkasfali compliance jelentős csökkenésekor tartós izomrelaxatio szükséges lehet, bár az adatok nem meggyőzőek. - Közepesen súlyos és enyhébb esetekben csak egyes beavatkozásokhoz javasolt az izomrelaxáns adása. 38

Értékelés nem ajánlott A tanulmányok minősége: 2.o. - 5 o. Ajánlás: C Irodalom: 1. Conti G, Vilardi V et al.: Paralysis has no effect on chest wall and respiratory system mechanics of mechanically ventilated, sedated patients. Intensive Care Med 1995, 21: 808-12 2. Slutsky A: Consensus conference on mechanical ventilation. Intensive Care Med 1994, 20: 64-79 3.5.9.4. Táplálás Táplálási ajánlások: • Az korai adekvát enterális táplálás – ha azt a beteg tolerálja - csökkenti a pneumoniák és a többszervi diszfunkció (MODS, MOF) gyakoriságát, a letalitást. • A táplálásnak szerény hatása van a letalitásra, de gyorsabban gyógyulnak a betegek, rövidebb a kórházban töltött idejük, olcsóbb az összköltség. • Az enterális táplálás (amennyiben végezhető) előnyben részesítendő a parenterálissal szemben. • Az immuntáplálásnak a hatásossága ellentmondásos, további vizsgálatokra van szükség. • A parenterális táplálás 10-14 napos táplákozási képtelenség esetén igazoltan hatékony 710 nap közötti időtartamnál kétséges. Értékelés: a korai enterális táplálás javasolt. Az immun táplálssal kapcsolatban további vizsgálatokra van szükség. A tanulmányok minősége: 1.o. – 3. o. Ajánlás: B Irodalom: 1. Round table conference on metabolic support of critically ill patients. Intensive Care Med 1994, 20: 298-299 2. Artigas A, Bernard GR, Carlet J et al: The American-European Consensus Conference on ARDS, Part 2: Ventilatory, pharmacologic, supportive therapy, study design strategies and issues related to recovery and remodelling. Intensive Care Med 1998, 24: 378-398 3.5.9.5. Volumen terápia Nincs egységes állásfoglalás, hogy milyen volumenpótlást alkalmazzunk ALI/ARDS esetén. Alapvető elv, hogy a hemodinamikai stabilitás megőrzése érdekében minden körülmény között biztosítani kell az adekvát preloadot és az adekvát intravazális volumen viszonyokat. Ehhez a megfelelő monitorozás elengedhetetlen (Lásd a monitorozásról szóló szakmai irányelvet). Megnehezíti a folyadékpótlás végzését, hogy nagy adag krisztalloid – hajlamosító tényezők esetén – önmagában is hozzájárulhat az ARDS kialakulásához, illetve, hogy a tüdő vaszkulatúra permeabilitás fokozódása miatt a beadott kolloidok is elhagyják az érpályát és súlyosbíthatják a pulmonális ödémát. 39

Retrospektiv illetve kis számú betegen végzett prospektiv megfigyelések az EVLW csökkentése kapcsán a túlélés javulásáról számoltak be. Általánosan az fogadható el, hogy annyi folyadékot adjunk, amivel adekvát preloadot lehet fenntartani (ami pl. GEDV, ITBV monitorozással követhető) úgy, hogy a tüdő víztartalma minimális legyen (EVLW monitorozás). Folyadékpótlásra inkább kolloidot adjunk, a szérum ozmolaritás függvényében. Az anémiát, a DO2 optimalizálása érdekében, érdemes 30%-os hematokrit értékig korrigálni. Értékelés: a folyadéktúltöltés kerülendő, és a stabil hemodinamikát még biztosító folyadékmegszorítás javasolható. További vizsgálatokra van szükség A tanulmányok minősége: 2.o. – 4. o Ajánlás: B Irodalom: 1. Schuller D, Mitchell JP, Calandrino FS et al: Fluid balance during pulmonary oedema. Is fluid gain a marker or a cause of poor outcome? Chest, 1991, 100: 1068-1075 2. Mitchell JP, Schuller D, Calandrino FS et al: Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery catheterizattion. Am Rev Respir Dis, 1992, 145: 990-998 3. American Society of Anaesthesiologists task force on blood component therapy: Practice guidelines for blood component therapy. Anaesthesiology 1996, 84: 732-74 4. Boldt J.: Volume therapy in the critically ill. Is there a difference? Int Care Med 1998, 24: 28-36 5. Schierhut G., Roberts I.: Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomized trials. BMJ 1998, 316: 961-964 3.5.9.6. Monitorozás Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium 2001. évi szakmai irányelvében tárgyalja a kötelező és az ajánlott monitorozási eljárásokat ALI / ARDS esetén. Az ALI / ARDS kezelésnek követésében kiemelt fontosságú vérgázvizsgálat végzésének indikációi az alábbiakban definiálhatók: • a napi 1-2 alkalommal végzett ellenőrző mérések mellett • változás a beteg respirációs státuszában, • változtatás a respiráltatási paraméterekben, • változás a keringési paraméterekben, • friss anyagcserezavarra utaló jel alakul ki. Értékelés: kötelező, de változik a paraméterek jelentősége A klinikai vizsgálatok minősége: 3. o. - 5 .o. Ajánlás: D Irodalom: 1. International Task Force on Safety in the Intensive Care Unit: International standards for safety in the intensive care unit. Intensive Care Med 1993, 19: 178-181 2. Slutsky AS: Consensus conference on mechanical ventilation. Intensive Care Med 1994, 20: 64-79 40

3. Task Force of the ESICM: Guidelines for the utilisation of intensive care units. Intensive Care Med 1994, 20: 163-164 4. Marini JJ, Evans TW: Round table conference: acute lung injury. Intensive Care Med 1998, 24: 878-883 5. Artigas A, Bernard GR, Carlet J et al: The American-European Consensus Conference on ARDS, Part 2: Ventilatory, pharmacologic, supportive therapy, study design strategies and issues related to recovery and remodelling. Intensive Care Med 1998, 24: 378-398 6. NM 21/1998 rendelet: Népjóléti Közlöny: 1998. évfolyam 1557.-1559. oldal 3.5.9.7. Mellkas rtg-felvétel és mellkasi CT A mellkas rtg szerepel az ALI / ARDS diagnosztikus kritériumai között, de alapvető szerepe van az ALI / ARDS követésében is. Nagy a szórás még szakemberek között is egy adott rtg kép, különösen a pulmonális ödéma súlyosságának megítélésében. A radiológiai kép erősen függ a lélegeztetési paraméterektől és a légzési fázistól. A CT kép további információkat adhat az ALI / ARDS súlyosságáról és segíthet az optimális lélegeztetési paraméterek beállításában. Értékelés:a mellkas rtg kötelező, a CT indokolt esetekben javasolt A tanulmányok minősége: 3. o – 4. o. Ajánlás: D Irodalom: 1. Gattinoni L, Pelosi P, Suter P et al: Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease – different syndromes? Am J Respir Crit Care Med 1998, 158: 3-11 2. Goodman LR, Fumagalli R, Tagliabue P et al: Adult respiratory distress syndome due to pulmonary and extrapulmonary causes: CT, clinical and functional correlations. Radiology, 1999, 213: 545-552 3. Meade MO, Cook RJ, Guyatt GH et al: Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000, 161: 85-90 4. Puybasset L, Rouby JJ, et al: Regional distribution of gas and tissue in acute respiratory distress syndrome I Consequences for lung morphology, II.Physiological correlations and definition of an ARDS severity score, III. Consequences for the effects of positive end-expiratory pressure. Intensive Care Med 2000, 26: 857-869, 1046-1056, 1215-1227 5. Desai SR, Wells AU, Suntharalingam G et al: : Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary injury: a comparative CT study. Radiology 2001, 218: 689-693 3.5.9.8. Nosocomialis infekciók, mikrobiológiai monitorozás A tartós lélegeztetést gyakran kíséri nosocomialis pneumonia, amit lélegeztetéssel társuló pneumoniának (Ventilator Associated Pneumonia = VAP) nevezünk. A nem pneumonia miatt végzett lélegeztetésnek viszonylag gyakori szövődménye a VAP: napjainkban 30-40 %. Kialakulási valószínűsége az intubálást követő első héten a leggyakoribb (legalább 3% / nap), ezt követően csökken. 41

Hajlamosító tényezők: • aspiráció • neurológiai betegségek • izomrelaxánsok használata • nazogasztrikus szonda alkalmazása • enterális táplálás • a gyomor pH-t növelő gyógyszerek alkalmazása. A VAP diagnózisa: Törekedni kell - akár invazív eszközök bevonásával is - a minél gyorsabb, pontos klinikai és mikrobiológiai diagnózis felállítására. A diagnosztika eszközei: • mellkas RTG (esetleg CT): ALI/ARDS esetén indokolt a naponta végzett mellkas RTG felvétel (infiltrátumok megjelenése és lokalizációja, ARDS, ill. pneumónia súlyosságának és progressziójának megítélése, mellkasi folyadékgyülem, ill. PTX észlelése, stb.). Az eredmény azonban VAP irányában nem elég specifikus, hiszen egy új infiltrátum megjelenésének számos egyéb oka is lehet. A mellkas CT érzékenyebb módszer a parenchima változások és a folyadékgyülemek kimutatására, elvégzésének azonban nincs bizonyított előnye az egyszerű mellkas RTG-el összehasonlítva. Értékelés: javasolt A tanulmányok minősége: 3. o – 4. o. Ajánlás: E •

hemokultúra: Nem érzékeny és nem specifikus a VAP diagnózisára. A súlyos pneumóniák csupán egyharmadában várható releváns tenyésztési eredmény. Értékelés: javasolt A tanulmányok minősége: 3. o – 4. o. Ajánlás: E

•

thoracocentesis: Ritkán társul a pneumóniához nagyobb folyadékgyülem. 10 mm-nél vastagabb mellkasi folyadék esetén érdemes az üledéket megfesteni és tenyésztést végezni. Értékelés: javasolt A tanulmányok minősége: 3. o – 4. o. Ajánlás: E

•

trachea aspirátum: Szenzitív, de nem eléggé specifikus módszer. Respiráltatott betegek szűrése céljából érdemes hetente kétszer a trachea aspirátumot tenyészteni. Pneumónia gyanú esetén, a pozitív lelet visszaérkezéséig célszerű akár naponta tenyésztést végezni. A bakteriális tenyésztést ki kell egészíteni Gram-festéssel és gombatenyésztéssel is. A kolonizáció elkülönítésében segít a kvantitatív tenyésztés. Értékelés: javasolt 42

A tanulmányok minősége: 2. o – 4. o. Ajánlás: C •

bronchoszkópia: Kritikus állapotú betegeknél a bronchoszkópiának egyértelmű szerepe csak a nehéz intubálásnál, vagy felmerülő légúti obstrukció (tumor, idegen test, nyákdugó, vérrög) esetén van. Az endotracheális tubuson át végzett bronchoszkópiának akár életveszélyes szövődményei is lehetnek (súlyos hipoxia, PTX, ritmuszavarok) ezért a beavatkozás megkezdése előtt a lélegeztetési paramétereket át kell állítani (FiO2, LF növelés, TV csökkentés) és a beteget fokozottan kell monitorozni. Indikációja elsősorban speciális mintavételek végzése. Értékelés: javasolt A tanulmányok minősége: 2. o – 3. o. Ajánlás: C

•

bronchoalveoláris lavage: Elvégezhető vakon vagy bronchoszkóp segítségével. Diagnosztikus értéke elsősorban a védett mintának van, ha kvantitatív tenyésztéssel nagyobb, mint 104 cfu/ml értéket kapunk. Értékelés: javasolt A tanulmányok minősége: 2. o – 3. o. Ajánlás: C

•

védett hörgőkefés alsó légúti mintavétel: Az empirikusan elkezdett antibiotikus kezelésre nem reagáló VAP esetén a védett alsó légúti mintavétel alapján módosított terápia szignifikánsan csökkenti a mortalitást és az antibiotikum felhasználást, összehasonlítva egyéb technikákkal elvégezhető vakon vagy bronchoszkóp segítségével. Diagnosztikus értéke elsősorban a védett mintának van, ha kvantitatív tenyésztéssel nagyobb, mint 104 cfu/ml értéket kapunk. Értékelés: javasolt A tanulmányok minősége: 2. o – 3. o. Ajánlás: B

•

szerológiai tesztek: ALI / ARDS esetén nincs specifikus laboratóriumi (CRP?, PCT?) ill. szerológiai teszt, mely egyértelműen jelezné pneumonia kialakulását és segítené a hatékony terápia beállítását (kiv.: Legionella vizelet antigén teszt). Értékelés: nem javasolt A tanulmányok minősége: 3. o – 4. o. Ajánlás: E

A VAP kezelése: • VAP megalapozott gyanúja esetén - a feltételezett kórokozó szerint - azonnal súlyos alsó légúti fertőzésnek megfelelő antibiotikus kezelést kell beállítani (karbapenem, vagy antipseudomonas penicillin / 3. generációs antipseudomonas cefalosporin kombinálva 43

• • •

aminoglikozidával ± klindamicin, vagy piperacillin + tazobaktam kombinálva ciprofloxacinnal, vagy 4. generációs cefalosporin ± klindamicin). Az empírikus terápia indításánál figyelembe kell venni az osztály saját nosocomialis baktérium flóráját Ismert kórokozó esetén a MIC érték figyelembe vételével a legbiztosabban ható és a tüdőszövetben jól dúsuló antibiotikumot/antibiotikum kombinációt kell választani. A hatékony empírikus antibiotikus kezelés szignifikánsan javítja a túlélést.

A VAP megelőzése, az infekció kontroll szabályai: A respiráltatásra szoruló betegek hatásos infekció kontrolljának egyesíteni kell a megfelelő kórházhigiénés munkát, a rendszeresen végzett nosocomiális surveillance-t és a hatékony antibiotikum politikát. A főbb respiráltatásra vonatkozó általános szabályok: • ALI/ARDS esetén fokozottan be kell tartani a kórházhigiéne szabályait (sajnálatos módon ez idáig nincs kidolgozva higiénés szabályzat a szeptikus betegek ápolására). A biztonságosabb gyógyulás érdekében érvényesíteni kell az egy beteg – egy nővér elvet. • Az orotracheális intubálás előnyösebb, mint a nasotracheális intubálás, mivel megőrzi az orrmelléküregek drenázsát és nem okoz decubitust. • Nincs előnye a mindennapos légzőkör cserének. A bronchiális váladékozástól és az alkalmazott szűrőtípustól függően elegendő a 2-7 naponkénti csere. • A hő- és páracserélő filterek legalább olyan jók / jobbak, mint a melegvizes párásítók. • A szubglottikus váladék leszívása csökkenti a pneumónia gyakoriságát. • Nincs jelentős különbség a zárt és a helyesen alkalmazott nyitott váladékleszívó rendszerek között. • A beteg forgatása, rotációs kezelése csökkenti a pneumónia kialakulásának valószínűségét. • A felemelt testhelyzet előnyösebb a laposan fekvő helyzethez képest. • El kell kerülni a véletlen extubálást! • Az SDD csökkenti a nosocomiális pneumónia gyakoriságát, de kiszelektálhat multirezisztens törzseket és bizonytalan a hatása a mortalitásra. • H2-blokkolók és savkötők alkalmazása, a sucralfátot is beleértve, növelik a pneumónia gyakoriságát. Értékelés: a mikrobiológiai monitorozás kötelező, a módszerek és az időzítíés még további vizsgálatokat indokol A tanulmányok minősége: 1.o. – 2. o. – 3. o. – 4. o. Ajánlások: A, B Irodalom: 1. Verwaest C., Verhaegen J., et al.: Randomized, controlled trials of selective digestive decontamination in 600 mechanically ventilated patients in a multidisciplinary intensive care unit. Crit Care Med 1997, 25: 63-71 2. Kirtland SH., Corley DE., et al.: The diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a comparison of histologic, microbiologic, and clinical criteria. Chest 1997, 112: 445-57 3. Fagon JY., Chastre J., et al.: Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trail. Ann Int Med 2000, 132: 621-30 44

4. 5.

Markowich P., Wolff M., et al.: Multicenter prospective study of ventilator-associated pneumonia during acute respiratory distress syndrome. Incidence, prognosis, and risk factors. ARDS Study Group. Am J Respir Crit Care Med 2000, 161: 1942-8 Gilbert DN., Moellering RC., Sande MA.: The Stanford guide to antimicrobial therapy. 31th ed. Antimicrobial Therapy, Inc., Hyde Park (2001).

3.5.9.9. Fizioterápia Kellő bizonyíték van a fizioterápia alábbi hatásairól: • A pulmonális komplikációk megelőzésére előnyös pl. a rotációs kezelés. • Lobaris atelectasiát megold(hat)ja. • A hason fekvő helyzet többnyire előnyös az oxigenizációra. • Egyoldali tüdőbetegségben az érintett tüdőnek kell felül lennie. • A hemodinamikát monitorozni kell kezelés közben. • A preoxigenálás, a szedálás és a megnyugtatás csökkenti a fizioterápia kedvezőtlen hatásait. Nincs bizonyíték az alábbi hatásokról: • A rutin fizioterápia kivédi pulmonális komplikációkat. • A fizoterápia általában segít megoldani a lélegeztett betegek pulmonális komplikációit. • A fizioterápia segíti a leszoktatást, rövidíti az ITO kezelést, csökkenti a mortalitást. • A testhelyzet változtatás, a perkusszió, a vibrációs kezelés, a leszívás és a mobilizálás hatékony módszerek. • A végtagi torna megelőzi a kontraktúrákat és javítja az izomerőt. Relatív kontraindikációk: • hemodinamikai instabilitás, jelentős vazopresszor igény, • sorozat bordatörés, instabil mellkas, haemothorax, jelentősebb bronchopleurális fisztula, • magas PEEP és FiO2 függőség (gyors deszaturálódás), • koponyaűri nyomásfokozódás. Értékelés: számos eljárás hatásossága nem bizonyított, további vizsgálatokra van szükség A tanulmányok minősége: 2.o. – 4. o. Ajánlás: C, D Irodalom 1. Raoof S. et al: Effect of combined kinetic therapy and percussion therapy on the resolution of atelectasis in critically ill patients. Chest 1999, 115: 1658-1666 2. Stiller: Physiotherapy in the intensive care: towards an evidence based practice. Chest 2000, 118: 1801-1813 3.5.9.10. Ápolási szabályok A lélegeztetett beteg magát ellátni képtelen, kiszolgáltatott helyzete miatt, valamint a kommunikációs nehézségek (szedáltság, zavartság, a beszéd hiánya) okán, a helyes ápolás elengedhetetlen a beteg gyógyulása szempontjából. Az ápolás célja a beteg sorsának könnyítése, és az állapotából adódó szövődmények (fertőzések, felfekvések, lelki bántalmak stb.) megelőzése. 45

Fontosabb, a lélegeztetéshez kapcsolódó elvek: • Tartós lélegeztetést csak intenzív osztályra tervezett megfelelően felszerelt ágyon lehet végezni. • A betegeket félülő helyzetben lélegeztessük, és amennyire a beteg állapota engedi, a mobilizálást, a végtag fizióterápiát, az oldalra fordítást, a felültetést, a kiültetést mielőbb el kell kezdni Pszichés vezetés, lélek-ápolás • Ha az feltétlenül nem indokolt, a beteget ne altassuk, szedálását optimalizáljuk, lehetőleg a Ramsay-score szerint. • Az altatott / szedált beteg is hall, ezért beszélni kell hozzá, és minden beavatkozást (fizikális vizsgálat, injekció beadás, mosdatás, stb.) annak végzése előtt közölni kell vele. • Az ágyak körül teljes izoláltságot nyújtó függönyöket kell felszerelni, és minden - a beteg szemérmét, emberi méltóságát sérteni képes - beavatkozást e mögött kell végezni. • A leszoktatási, ébresztési szakban mindig legyen nővér az éber beteg mellett, hiszen az intubált állapot miatt a beteg nem képes szólni, ha segítségre van szüksége. • Amíg a beteg nem képes érthetően beszélni, gondoskodni kell képtábláról, betűtábláról, vagy íróeszközről a jobb megérthetőség céljából. • A leszoktatási szakban gondoskodjunk a beteg környezetének ingergazdagságáról pl: TV, fülhallgatós rádió, családi képek bevitelével a kórterembe. Értékelés: a szabályok betartása ajánlott A tanulmányok minősitése: 4.o. – 5.o. Ajánlás: D Irodalom: 1. International Task Force on Safety in the Intensive Care Unit: International standards for safety in the intensive care unit. Intensive Care Med 1993, 19: 178-181 2. Slutsky AS: Consensus conference on mechanical ventilation. Intensive Care Med 1994, 20: 64-79 3. Task Force of the ESICM: Guidelines for the utilisation of intensive care units. Intensive Care Med 1994, 20: 163-164 4. American Thoracic Society: Hospital-acquired pneumoniae in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventative strategies. A Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 1995, 153: 1711-1725 5. Artigas A, Bernard GR, Carlet J et al: The American-European Consensus Conference on ARDS, Part 2: Ventilatory, pharmacologic, supportive therapy, study design strategies and issues related to recovery and remodelling. Intensive Care Med 1998, 24: 378-398 3.5.10. Lélegeztetett beteg szállítása Jelentősége, célja: A lélegeztetett beteget alkalmanként ki kell mozdítani abból a biztonságos közegből, amit az intenzív osztály jelent. A beteg biztonságát azonban az így adódó körülmények között is biztosítani kell. Ezt a célt szolgálja egy egységes szállítási protokoll kidolgozása. Főbb szempontok: • Szállíthatóság megítélése, ill. a haszon versus kockázat mérlegelése. • Személyi-tárgyi feltételek megszervezése (lásd a bevezető részben). 46

Speciális, a lélegeztetéssel összefüggő szempontok: • Biztosítani kell a biztonságos, folyamatos lélegeztetést: - Manuális - mindig 100% O2-vel - Mapleson – C rendszerrel vagy Ambu-ballonnal PEEP szeleppel - 8-10 L/perces O2-gázáramlással - a palackban lévő O2 mennyiség becslése a palack nyomása alapján - Gépi: - transzportventilátorral, a beteg PEEP és FiO2 igényének megfelelően •

Fenn kell tartani a szállítás, illetve a vizsgálatok alatt is a megkezdett életmentő, a beteg stabilizációját biztosító gyógyszerek adagolását. Az összes egyéb terápiát a szállítás idejére fel kell függeszteni.

•

Fel kell készülni a beteg hirtelen állapotromlására (tubus kicsúszás, keringés összeomlás, stb.). Ennek időbeni észrevételére elengedhetetlen a megfelelő szintű monitorozás (transzport monitor EKG, oxigén szaturáció és vérnyomásmérési lehetőségekkel). A személyi és a tárgyi feltételeknek biztosítani kell az esetleges reanimáció azonnali elkezdését.

Értékelés: a megfelelő módszerek alkalmazása ajánlott A tanulmányok minősitése: 3.o. – 5.o. Ajánlás: D Irodalom: Flabouris A., Seppelt I.: Optimal interhospital transport systems for the critically ill. In: Yearbook of intensive care and emergency medicine 2001 (ed: Vincent J.L., Springer,) 647660. o. 3.6. Hosszú távú túlélés, rehabilitáció, életminőség A hosszú távú túlélést bizonyítottan befolyásoló tényezők: extrapulmonális / pulmonális ok, kor, társbetegségek, a betegség súlyossága. Az ARDS túlélőinek életminősége többnyire csökkent (fizikai állapot, fájdalmak, vitalitás, társadalmi szerep, érzelmi élet, aktivitás), kellő rehabilitációval azonban fél-egy év alatt visszanyerhetik akár teljes munkaképességüket. Értékelés: további vizsgálatok kellenek A tanulmányok minősége: 3. o. – 4. o. Ajánlás: D Irodalom:

47

1. Cooper AB, Ferguson ND, Hanly PJ et al: Long-term follow-up of survivors of acute lung injury: lack of effect of a ventilatory strategy to prevent barotrauma. Crit Care Med 1999, 27: 2616-2621 2. Davidson TA, Caldwell ES, Curtis JR., et al: Reduced quality of life in survivors of acute respiratory distress syndrome compared with critically ill control patients. JAMA 1999, 281: 354-360 3. Hopkins RO, Weaver LK, Pope D,. et al: Neuropsychological sequalae and inpared health status in survivors of severe acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999, 160: 50-56 4. Angus DC, Musthafa AA, Clermont G et al: Quality-adjusted survival in the first year after acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163: 13891394

48

1. függelék: Az irodalmi adatok osztályozása Bizonyítékok osztályozása: 1.osztályú bizonyíték: A klinikai tanulmányok „arany stantardja”: prospektív, randomizált, lehetőleg multicentrikus, kontrollált tanulmány (PRCT). 2.o.: Kis betegszámon végzett PRCT, ahol az eredmény kérdéses. 3.o.: Nem randomizált, retrospektív vagy koholt tanulmány 4.o.: Az u.n. áttekintő (review) közlemény, szerkesztői írás, esetismertetés 5.o.: Publikált vélemény, tankönyvi állítás, vagy hivatalos közlemény. Ajánlási fokozatok: A. B. C. D. E.

Tudományos bizonyítékok alapján meggyőzően alátámasztható (két vagy több 1.osztályú vizsgálat) Jóváhagyható a bizonyítékok alapján (egy 1.osztályú tanulmány) A rendelkezésre álló bizonyítékok alapján javasolható, és szakértők támogatását is élvezi (csak 2. osztályú tanulmányok) Nincs elegendő tudományos bizonyíték, de a szakértők széleskörű támogatását élvezi (3. osztályú adatok) Bizonyítékok hiánya (Csak 4. - 5.osztályú publikációk)

49

2. függelék: Az ALI / ARDS kezelésére vonatkozó szakmai irányelv elemeinek kiértékeléséhez, auditáláshoz használt / használandó paraméterek, indikátorok A jelen szakmai irányelv auditálásának fogalma: Az ALI / ARDS betegek kezelésével kapcsolatos orvosi, ápolói és egyéb ellátási tevékenységek, beavatkozások, ráfordítás, kimenetel és a beteg életminőségének szervezett, kritikai elemzése. Jelentősége, célja: Általánosságban, az audit eredményeképp merül fel az a „kérdés” amire a klinikai kutatás megadja a „választ”, ami a klinikai gyakorlat bizonyítékául szolgál ("evidence based medicine"). Az audit további célja, hogy visszajelzést adjon arról, hogy az „evidence based medicine” által javasolt kezelést, vagy monitorozási eljárást valóban megkapta-e a beteg. Az "ALI/ARDS audit" célja, minden lélegeztetett betegről információval szolgáljon, és így felmérhető legyen, hogy az ebben a dokumentumban megfogalmazott, többnyire bizonyítékokra épülő irányelvek mennyire hatékonyak, mennyire épültek be a mindennapi gyakorlatba. Az auditálás módszere: Az audit négy részből áll:

- demográfiai, - kimenetel, - kezelés, - szövődmény audit. Az adatgyűjtés a beteg kórházi tartózkodása alatt, értelemszerűen, folyamatos, és átfedés van a rutin állapotkövetés, és a "ALI / ARDS audit" között: a beteg általános állapotának, szervfunkcióinak napi nyomon követése, dokumentálása továbbra is a dekurzusokban történik, a napi "Lung Injury Score" (LIS), és egyéb respirációs paraméterek feltűntetésével együtt. Ezzel egy időben az audit megfelelő (naponta vezetendő) részei is kitöltendőek. A beteg ITO-ról történő, majd kórházi elbocsátásakor tölthető ki az audit teljesen, melyet papíron, a beteg kórlapjában, valamint egy számítógépes adatbázisban is rögzíteni kell. Az évente összesített adatokat minden intézet eljuttatja az országos intézetnek, ahol az további feldolgozásra kerül. (NB: A mellékletként csatolt audit adatbázis Windows Microsoft Access 97 verzióban íródott, használata nem kötelező. Amennyiben más adatbázist használ az intézet, akkor azt a függelékben felsorolt szempontok alapján állítsa össze.)

ALI/ARDS audit Demográfiai audit - Azonosító kód: - Diagnózis: - Kor: - Nem: - Állapot súlyossági mutató: 50

-

LIS (felvételkor): LIS (legrosszabb):

Kimenetel audit - ITO túlélés: igen/nem - Kórházi túlélés: igen/nem - ITO ápolási napok száma: - Lélegeztetett napok száma: - Respiráltatott nap / összes ápolási nap - Homogén beteg-csoportba tartozó (légzési elégtelen, légzéstámogatásban részesülő) betegek kimenetele - Késői életminőség: 30 nap, 90 nap, 1 év Kezelés audit - Tracheostoma (sebészi, percután: S/PC): - Bronchoszkópia (hány alkalommal): - Non-invazív pozitív nyomású lélegeztetés: igen/nem - Tüdő protektív lélegeztetés: igen/nem - Fordított arányú lélegeztetés: igen/nem - ECMO: igen/nem - Lélegeztetés hasrafordított testhelyzetben: igen/nem - Folyadék-feltöltéses lélegeztetés: igen/nem - Surfactans terápia: igen/nem - NO: igen/nem - Almitrine: igen/nem - Prostacyclin: igen/nem - Immunglobulin terápia: igen/nem - PGE2: igen/nem - Antioxidáns kezelés: igen/nem - Cortocosteroid kezelés: igen/nem - Magas frekvenciájú lélegeztetés: igen/nem - Hemodialízis: igen/nem - Hemofiltráció: igen/nem - Pulm.-art. katéter: igen/nem - PiCCO: igen/nem - COLD: igen/nem - Munkamennyiség (TISS) - A betegre fordított intenzív ellátás költsége / összes kórházi költség Szövődmény audit Nosocomiális pneumónia: igen/nem Kórokozó(k): PTX: igen/nem Trachea-oesophagealis fisztula: igen/nem Protokollok alkalmazásának auditálása - Alkalmaz-e protokollt az osztály ALI / ARDS kezelésre - Miért tért el a protokolltól? 51

3. függelék: A felhasznált szakirodalom: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

Artigas A, Bernard GR, Carlet J et al: The American-European Consensus Conference on ARDS, Part 2: Ventilatory, pharmacologic, supportive therapy, study design strategies and issues related to recovery and remodelling. Intensive Care Med 1998, 24: 378-398 Abraham E, Baughman R, Fletcher E, et al: Liposomal prostaglandin E1 (TLC C-53) in acute respiratory distress syndrome: A controlled, randomized, double-blind, multicenter clinical trial. TLC C-53 ARDS Study Group. Crit Care Med 1999; 27: 1478-1485 Afessa B, Hogans L, Murphy R: Predicting 3-day and 7-day outcomes of weaning from mechanical ventilation. Chest 1999, 116: 456-461 Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM et al: Beneficial effects of the open lung concept approach with low distending pressures in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995, 152: 1835-1846 Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al: Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347-354 American Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, Société de Réanimation de Langue Francaise: International consensus conferences in intensive care medicine: Ventilator-associated lung injury in ARDS. Intensive Care Med 1999, 25: 1444-1452 American Thoracic Society: Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Resp Dis 1993, 148: 1418-1426 Angus DC, Musthafa AA, Clermont G et al: Quality-adjusted survival in the first year after acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163: 1389-1394 American Society of Anaesthesiologists task force on blood component therapy: Practice guidelines for blood component therapy. Anaesthesiology 1996, 84: 732-74 American Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, Société de Réanimation de Langue Francaise: International consensus conferences in intensive care medicine: Ventilator-associated lung injury in ARDS, Intensive Care Med, 1999, 25: 1444-1452 American Thoracic Society: Hospital-acquired pneumoniae in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventative strategies. A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1995, 153: 1711-1725 Antonelli M,Conti G, Rocco M et als: A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure, N Eng J Med, 1998, 339: 429-435 Anzueto A, Baughman RP, Guntupalli KK, et al: Aerosolized surfactant in adults with sepsis-induced acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1996; 334: 1417-1421 Armstrong BW Jr, MacIntyre NR: Pressure-controlled, inverse ratio ventilation that avoids air trapping in the adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1995; 23: 279-285 Antonelli M, Conti G, Rocco M et al: A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Eng J Med 1998, 339: 429435 Asbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL et al: Acute respiratory distress in adults. Lancet, 1967, 2: 319-323 Az 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről Bartlett R,Groce M, Hirschl RH et als: A phase II randomized, controlled trial of partial liquid ventilation (PLV) in adults with acute hypoxaemic respiratory failure (AHRF), Crit Care Med, 1997, 25: A35 Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al: The American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994, 149: 818-824 Bernard GR, Luce JM, Sprung CL, et al: High-dose corticosteroids in patients with the adult respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1987; 317: 1565-1570 Bernard GR, Wheeler AP, Arons MM, et al: A trial of antioxidants N-acetylcysteine and procysteine in ARDS. The Antioxidant in ARDS Study Group. Chest 1997; 112: 164-172 Bernard GR, Wheeler AP, Russell JA, et al: The effects of ibuprofen on the physiology and survival of patients with sepsis. The Ibuprofen in Sepsis Study Group. N Engl J Med 1997; 336: 912-918 Boisson C,Viviand X, Arnaud S et als: Changing a hydrophobic heat and moisture excahanger after 48 hours rather than 24 hours: a clinical and microbiological evaluation, Intensive Care Med, 1999, 25: 1237-1243 Boldt J.: Volume therapy in the critically ill. Is there a difference? Int Care Med 1998, 24: 28-36 52

25. Bone RC, Slotman G, Maunder R, et al: Randomized double-blind, multicenter study of prostaglandin E1 in patients with the adult respiratory distress syndrome. Prostaglandin E1 Study Group. Chest 1989; 96: 114-119 26. Bone RC, Fisher CJ, Clemmer GJ et al: Early methylprednisolone treatment for septic syndrome and the adult respiratory distress syndrome. Chest, 1987, 93: 1032-1036 27. Borelli M, Lampati L, Vascotto E et als: Hemodynamic and gas exchnage response to inhaled nitric oxide and prone positioning in acute respiratory distress syndrome, Crit Care Med, 2000, 28: 2707-2712 28. Böhm SH, Sipmann FS, Lachmann B: The open lung concept – old physiology in a new light. In: Vincent J.L ed.:Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 1998, Springer, 29. Branson R.D: Humidification for the artificial airways. Respir Care, 1999, 44: 630-641 30. Brochard L, Rauss A, Benito S et als: Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation, Am J Resp Crit Care Med, 1994, 150: 896-903 31. Brochard L, Roudot-Thoraval F, Group C: Tidal volume reduction in acute respiratory distress syndrome: A multicenter randomized study. Am J Resp Crit Care Med 1997; 155: A505 32. Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E, et al: Tidal volume reduction for prevention of ventilatorinduced lung injury in acute respiratory distress syndrome. The Multicenter Trail Group on Tidal Volume reduction in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1831-1838 33. Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE, et al: Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 1999; 27: 1492-1498 34. Brunet F, Belghith M, Mira JP, et al: Extracorporeal carbon dioxide removal and low-frequency positivepressure ventilation. Improvement in arterial oxygenation with reduction of risk of pulmonary barotrauma in patients with adult respiratory distress syndrome. Chest 1993; 104: 889-898 35. Brunet F, Mira JP, Belghith M, et al: Extracorporeal carbon dioxide removal technique improves oxygenation without causing overinflation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1557-1562 36. Chabot F, Mitchell JA, Gutteridge JM, et al: Reactive oxygen species in acute lung injury. Eur Respir J 1998; 11: 745-757 37. Chatte G, Sab JM, Dubois JM, et al: Prone position in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 473-478 38. Chest, 2001, 119, Supplementum: Lynch: Hospital-aquired pneumonia: Risk factors, microbiology and treatment, 373S-384S, Pedro: Are quantitative cultures useful in the diagnosis of hospital-acquired pneumonia, 385S-390S, Murthy: Implementation of strategies to control antimicrobial resistance, 405S400S, Fiel: Guidelines and critical pathways for severe hospital-acquired pneumonia, 412S-418S 39. Chiaranda M, Verona L, Pinamonti O, et al: Use of heat and moisture exchanging (HME) filters in mechanically ventilated ICU patients: influence on airway flow-resistance. Intensive Care Med 1993, 19: 462-466 40. Ciaglia P, Graniero KD: Percutaneous dilatational tracheostomy: Results and long-term follow-up. Chest 1991; 101:464-467 41. Conti G, Vilardi V et al.: Paralysis has no effect on chest wall and respiratory system mechanics of mechanically ventilated, sedated patients. Intensive Care Med 1995, 21: 808-12 42. Cook D, De Jonghe B, Brochard L et als: Influence of airway management on ventilator-associated pneumonia: evidence from randomized trials, JAMA, 1998, 279: 781-787 43. Cook D, De Jonghe B, Heyland DK et als: The relationship between nutrition and nosocomial pneumonia: randomized trials in critically ill patients, Crit Care, 1997, 1: 3-9 44. Cooper AB, Ferguson ND, Hanly PJ et als: Long-term follow-up of survivors of acute lung injury: lack of effect of a ventilatory strategy to prevent barotrauma. Crit Care Med, 1999, 27: 2616-2621 45. Crofts SL, Alzeer A, McGuire GP et al: A comparison of percutaneous and operative tracheostomies in intensive care patients. Can J Anaesth 1995; 42: 775-779 46. Cronin L, Cook DJ, Carlet J, et al: Corticosteroid treatment for sepsis: A critical appraisal and metaanalysis of the literature. Crit Care Med 1995; 23: 1430-1439 47. Crotti S, Mascheroni D, Caironi P, et al: Recruitment and derecruitment during acute respiratory failure – a clinical study. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 131-140 48. Curly MA: Prone positioning of patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review. Am J Crit Care, 2000, 8: 397-405 49. Dambrosio M, Roupie E, Mollet JJ et als: Effects of positive end-expiratory pressure and different tidal volumes on alveolar recruitmnet and hyperinflation, Anesthesiology, 1997, 87: 495-503 50. Davidson TA, Caldwell ES, Curtis JR et als: Reduced quality of life in survivors of acute respiratory distress syndrome compared with critically ill control patients, JAMA, 1999, 281: 354-360 53

51. De Jonghe B, Cook D et al.: Using and understanding sedation scoring systems: a systemic review. Intensive Care Med 2000, 26: 275-85 52. Delclaux C, L′Her E, Alberti C et al: Treatment of acute hypoxaemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure delivered by face mask: a randomized controlled trial. JAMA 2000, 284: 2352-2360, 53. Dellinger RP, Zimmerman JL, Taylor RW, et al: Effects of inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome: Results of a randomized phase II trial. Inhaled Nitric Oxide in ARDS Study Group. Crit Care Med 1998; 26: 15-23 54. Desai SR, Wells AU, Suntharalingam G et al: : Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary injury: a comparative CT study. Radiology 2001, 218: 689-693 55. DiRusso SM, Nelson LD, Safcsak K et al: Survival in patients with severe adult respiratory distress syndrome treated with high-level positive end-expiratory pressure. Crit Care Med 1995, 23: 1485-1496 56. Domenighetti G, Stricker H, Waldispuehl B et als: Nebulized prostacyclin (PGI2) in acute respiratory distress syndrome: impact of primary (pulmonary injury) and secondary (extrapulmonary injury) disease on gas exchange response. Crit Care Med 2001, 29: 57-62 57. Domenighetti G, Suter PM, Schaller MD, et al: Treatment with N-acetylcysteine during acute respiratory distress syndrome: A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical study. J Crit Care 1997; 12: 177-182 58. Doyle RL, Szaflarski N, Modin GW, et al: Identification of patients with acute lung injury. Predictors of mortality. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1818-1824 59. Dreyfuss D, Saumon G: Role of tidal volume, FRC, and end-inspiratory volume in the development of pulmonary edema following mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1194-1203 60. Dreyfuss D, Soler P, Basset G, et al: High inflation pressure pulmonary edema. Respective effects of high airway pressure, high tidal volume, and positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 1159-1164 61. Dries DJ: Weaning from mechanical ventilation, J Trauma, 1997, 43: 372-384 62. Dulguerov P, Gysin C, Perneger PV, et al. Percutaneous or surgical tracheostomy: A meta-analysis. Crit Care Med 1999; 27: 1617-1625 63. El-Khatib M, Jamaleddine G, Soubra R, et al: Pattern of spontaneous breathing: potential marker for weaning outcome. Intensive Care Med 2001; 27: 52-58 64. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ et als: A comparison of four method of weaning patients from mechanical ventilation, NEJM, 1995, 332: 345-350 65. Esteban A, Alía I, Gordo F et als: Prospective randomized trial comparing pressure-controlled and volumecontrolled ventilation in ARDS. Chest, 2000, 117: 1690-1696 66. Ely EW: Weaning from mechanical ventilation, In: Yearbook of intensive care and emergency medicine 2001 (ed: Vincent JL), 481-510.o. 67. Fagon JY., Chastre J., et al.: Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilatorassociated pneumonia. A randomized trail. Ann Int Med 2000, 132: 621-30 68. Flabouris A., Seppelt I.: Optimal interhospital transport systems for the critically ill. In: Yearbook of intensive care and emergency medicine 2001 (ed: Vincent J.L., Springer,) 647-660. o. 69. Fort P, Farmer C, Westerman J et als: High-frequency oscilatory ventilation for adult respiratory distress syndrome, Crit Care Med, 1997, 25: 937-947 70. Foti G, Cereda M, Sparacino ME et als: Effects of periodic recruitment maneuvers on gas exhange and respiratory mechanics in mechanically ventilated acute respiratory distress syndrome (ARDS) patients, Intensive Care Med, 2000, 26: 501-507 71. Fridrich P, Krafft P, Hochleuthner H, et al: The effects of long-term prone positioning in patients with trauma- induced adult respiratory distress syndrome. Anesth Analg 1996; 83: 1206-1211 72. Friedman Y, Fildes J, Mizock B, et al: Comparison of percutaneous and surgical tracheostomies. Chest 1996; 110:480-485 73. Gallart L, Lu Q, Puybasset L, et al: Intravenous almitrine combined with inhaled nitric oxide for acute respiratory distress syndrome. The NO Almitrine Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1770-1777 74. Gattinoni L, Pesenti A, Mascheroni D, et al: Low-frequency positive-pressure ventilation with extracorporeal CO2 removal in severe acute respiratory failure. JAMA 1986; 256: 881-886 75. Gattinoni L, Pelosi P, Crotti S et als: Effects of positive end-expiratory pressure on regional distribution of tidal volume and recruitment in adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med, 1995, 151: 1807-1814 76. Gattinoni L, Pelosi P, Suter P et als: Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease - different syndromes? Am J Respir Crit Care Med, 1998, 158: 3-11 54

77. Gauger PG, Overbeck MC, Chambers SD, et al: Partial liquid ventilation improves gas exchange and increases EELV in acute lung injury. J Appl Physiol 1998; 84: 1566-1572 78. Giaid A, Saleh D: Reduced expression of endothelial nitric oxide synthase in the lungs of patients with pulmonary hypertension. N Engl J Med 1995, 333: 214–221 79. Gilbert DN., Moellering RC., Sande MA.: The Stanford guide to antimicrobial therapy. 31th ed. Antimicrobial Therapy, Inc., Hyde Park (2001). 80. Gillart T, Bazin JE, Cosserant B, et al: Combined nitric oxide inhalation, prone positioning and almitrine infusion improve oxygenation in severe ARDS. Can J Anaesth 1998; 45: 402-409 81. Goff CD, Corbin RS, Theiss SD, et al: Postinjury thromboxane receptor blockade ameliorates acute lung injury. Ann Thorac Surg 1997, 64: 826–829 82. Goodman L.R. et als: : Acute respiratory distress syndrome due to pulmonary and extrapulmonary causes: CT, clinical and functional correlations. Radiology, 1999, 213: 545-552 83. Gregory TJ, Steinberg KP, Spragg R, et al: Bovine surfactant therapy for patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1309-1315 84. Griggs WM, Myburgh JA, Worthley LIG: A prospective comparison of a percutaneous tracheostomy technique with standard surgical tracheostomy. Intensive Care Med 1991; 17:261-263 85. Groupe d’Etude sur le NO inhale au cours de l’ARDS. GdEslNiacd: Inhaled NO in ARDS: Presentation of a double blind randomized multicentric study. Am J Resp Crit Care Med 1996; 153: A590 86. Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001, 27 Suppl.1: 10-48 87. Hall RI, Sandham D et al.: Propofol vs midazolam for ICU sedation: a Canadian multicenter randomized trial. Chest 2001, 119: 1151-9 88. Hazard P, Jones C, Benitone J: Comparative clinical trial of standard operative tracheostomy with percutaneous tracheostomy. Crit Care Med 1991; 19: 1018-1024 89. Hickling KG, Henderson SJ, Jackson R: Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1990; 16: 372-377 90. Hickling KG, Walsh J, Henderson S, et al: Low mortality rate in adult respiratory distress syndrome using low- volume, pressure-limited ventilation with permissive hypercapnia: A prospective study. Crit Care Med 1994; 22: 1568-1578 91. Hill BB, Zweng TN, Maley RH, et al: Percutaneous dilatational tracheostomy: Report of 356 cases. J Trauma 1996, 40: 238-244 92. Hirschl R, Conrad S, Kaiser R, et al: Partial liquid ventilation in adult patients with ARDS: A multicenter phase I-II trial. Adult PLV study group. Ann Surg 1998; 228: 692-700 93. Hirschl R, Pranikoff T, Wise C, et al: Initial experience with partial liquid ventilation in adult patients with the acute respiratory distress syndrome. JAMA 1996; 275: 383-389 94. Hirschl R, Tooley R, Parent A, et al: Improvement of gas exchange, pulmonary function, and lung injury with partial liquid ventilation. Chest 1995; 108: 500-508 95. Holcroft JW, Vasser MJ, Weber CJ: Prostaglandin E1 and survival in patients with the adult respiratory distress syndrome. Ann Surg 1986; 203: 371-378 96. Hooper RG, Kearl RA: Established adult respiratory distress syndrome successfully treated with corticosteroids. South Med J 1996; 89: 359-364 97. Hormann C, Benzer H, Baum M, et al: The prone position in ARDS. A successful therapeutic strategy. Anaesthesist 1994; 43: 454-462 98. Hopkins RO, Weaver LK, Pope D et als: Neuropsychological sequalae and inpared health status in survivors of severe acute respiratory distress syndrome, Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160: 50-56 99. Hurni J, Feihl F, Lazor R et als: Safety of combined heat and moisture exchangers filters in long-term ventilation, Chest, 1997, 111: 686-691 100. Hurst JM, Branson RD, Davis K et als: Comparison of conventional mechanical ventilation and highfrequency ventilation, Ann Surg, 1990, 211: 486-491 101. Infektológiai Szakmai Kollégium: A felnőttkori légúti infekciók kezelése. Lege Artis Medicinae 1998, 8: 696-708 102. International consensus conferences in intensive care medicine: Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure, Am J Resp Crit Care Med, 2001, 163: 283-291, 103. International consensus conferences in intensive care medicine: Ventilator-associated lung injury in ARDS, Intensive Care Med, 1999, 25: 1444-1452 104. International Task Force on Safety in the Intensive Care Unit: International standards for safety in the intensivecare unit, Intensive Care Med, 1993, 19: 178-181 55

105. Iotti GA, Olivei MC, Palo A et als: Unfavorable mechanical effects of heat and moisture exchangers in ventilated patients. Intensive Care Med, 1997, 23: 399-405 106. Jepsen S, Herlevsen P, Knudsen P, et al: Antioxidant treatment with N-acetylcysteine during adult respiratory distress syndrome: A prospective, randomized, placebo-controlled study. Crit Care Med 1992; 20: 918-923 107. Johanningman JA, Davies K, Miller SL et als: Prone positioning for acute respiratory distress syndrome in the surgical intensive care unit: who, when and how long? Surgery, 2000, 128: 708-716 108. Johanningman JA, Davies K, Miller SL et als: Prone positioning and inhaled nitric oxide: synergistic therapies for acute respiratory distress syndrome. J Trauma: 2001, 50: 589-596 109. Jolliet P, Bulpa P, Ritz M, et al: Additive beneficial effects of the prone position, nitric oxide, and almitrine bismesylate on gas exchange and oxygen transport in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1997; 25: 786-794 110. Keene SP, Kernerman PD, Cook DJ et al: Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: A meta-analysis. Crit Care Med 1997, 25: 1685-1693 111. Kirtland SH., Corley DE., et al.: The diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a comparison of histologic, microbiologic, and clinical criteria. Chest 1997, 112: 445-57 112. Kolla S, Awad SS, Rich PB, et al: Extracorporeal life support for 100 adult patients with severe respiratory failure. Ann Surg 1997; 226: 544-564 113. Kollef MH: Ventilator associated pneumonia: a multivariate analysis, JAMA, 1993: 270: 1965-1970 114. Kollef MH, Schuster DP: The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1995, 332: 27-37 115. Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS et als: The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation, Chest, 1998, 114: 541 116. Kolobow T, Moretti MP, Fumagalli R, et al: Severe impairment in lung function induced by high peak airway pressure during mechanical ventilation. An experimental study. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 312315 117. Kress JP, Pohlman AS, O′Connor MF et al.: Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000, 342: 1471-7 118. Kress JP, O′Connor MF, Pohlman AS et als: Sedation of criticallyl ill patients during mechanical ventilation: a comparison of propofol and midazolam, Am J Respir Crit Care Med, 1996, 153: 1012-1018 119. Krishnan JA, Brower RG: High-frequency ventilation for acute lung injury and ARDS, Chest, 2000, 118: 795-807 120. Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open. Intensive Care Med 1992; 18: 319-321 121. Langer M, Mascheroni D, Marcolin R, et al: The prone position in ARDS patients. A clinical study. Chest 1988; 94: 103-107 122. Lapinsky SE, Aubin M, Mehta S et als: Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure. Intensive Care Med, 1999, 25: 1297-1301 123. LaVone E, Simmons BA et al.: Assessing sedation during intensive care unit mechanical ventilation with the Bispectral Index and Sedation-agitation Scale. Crit Care Med 1999, 27: 1499-504 124. Leach C, Fuhrman B, Morin F, et al: Perfluorocarbon-associated gas exchange (partial liquid ventilation) in respiratory distress syndrome: A prospective, randomized, controlled study. Crit Care Med 1993; 21: 1270-1278 125. Lee PC, Helsmoortel CM, Cohn SM, et al: Are low tidal volumes safe? Chest 1990; 97: 430-434 126. Leff JA, Parsons PE, Day CE, et al: Serum antioxidants as predictors of adult respiratory distress syndrome in patients with sepsis. Lancet 1993; 341: 777-780 127. Lessard MR, Guerot E, Lorino H, et al: Effects of pressure-controlled with different I: E ratios versus volume- controlled ventilation on respiratory mechanics, gas exchange, and hemodynamics in patients with adult respiratory distress syndrome. Anesthesiology 1994; 80: 983-991 128. Lewandowski K, Metz J, Deutschmann C et als: Incidence, severity and mortality of acute respiratory failure in Berlin, Am J Resp Crit Care Med, 1995, 151: 1121 129. Lewandowski K, Rossaint R, Pappert D, et al: High survival rate in 122 ARDS patients managed according to a clinical algorithm including extracorporeal membrane oxygenation. Intensive Care Med 1997; 23: 819835 130. Lewis JF, Jobe AH: Surfactant and the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 218-233 131. Lichtwack-Aschoff M, Nielsen JB, Sjöstrand UH, Edgren EL. An experimental randomized study of five different ventilatory modes in a piglet model of severe respiratory distress. Intensive Care Med 1992; 18: 339

56

132. Lindén V, Palmér K, Reinahrd J et als: High survival in adult patients with acute respiratory distress syndrome treated by extracoporeal membrane oxygenation, minimal sedation and pressure supported ventilation, Intensive Care Med, 2000, 26: 1630-1637 133. Lu Q, Mourgeon E, Law-Koune JD, et al: Dose-response curves of inhaled nitric oxide with and without intravenous almitrine in nitric oxide-responding patients with acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology 1995; 83: 929-943 134. Luce JM, Montgomery AB, Marks JD, et al: Ineffectiveness of high-dose methylprednisolone in preventing parenchymal lung injury and improving mortality in patients with septic shock. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 62-68 135. Luhr OR, Antonsen K, Karlsson M et al: Incidence and mortality after acute respiratory failure and adult respiratory distress syndrome in Sweden, Denmark and Iceland. Am J Respir Crit Care Med 1999, 159: 1849-1861 136. Lundin S, Mang H, Smithies M, and the European Study Group for Inhaled Nitric Oxide: Inhalation of nitric oxide in acute lung injury: Preliminary results of a European multicenter study. Intensive Care Med 1997; 23:S2 137. Lundin S, Mang H, Smithies M et als: Inhalation of nitric oxide in acute lung injury: results of a European multicentre study, Intensive Care Med, 1999, 25: 911-919 138. Lyons RA, Wareham K, Hutchings HA et als: Population requirement for adult critical-care beds: a prospective quantitative and qualitative study. Lancet, 2000, 355: 595-598 139. Mandell LA., Campbell GD.: Nosocomial pneumonia guidelines. An international perspective. Chest 1998, 113: 188S-193S 140. Marcy TW, Marini JJ: Inverse ratio ventilation in ARDS. Rationale and implementation. Chest 1991; 100: 494-504 141. Markowicz Ph, Ricard JD, Dreyfuss D et als: Safety, efficacy and cost-effectiveness of mechanical ventilation with humidifying filters changed every 48 hours: a prospective, randomized study. Crit Care Med, 2000, 28: 665-671 142. Markowich P., Wolff M., et al.: Multicenter prospective study of ventilator-associated pneumonia during acute respiratory distress syndrome. Incidence, prognosis, and risk factors. ARDS Study Group. Am J Respir Crit Care Med 2000, 161: 1942-8 143. Marini JJ, Evans TW: Round table conference: acute lung injury. Intensive Care Med 1998, 24: 878-883 144. Martin TJ, Hovis JD, Costantino JP et als: A randomized prospective evaluation of noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000, 161: 807-813 145. Martinez M, Diaz E, Joseph D, et al: Improvement in oxygenation by prone position and nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1999; 25: 29-36 146. McIntyre RC Jr, Banerjee A, Agrafojo J, et al: Pulmonary hypertension in acute lung injury is due to impaired vasodilation with intact vascular contractility. J Surg Res 1995, 58: 765–770 147. McIntyre RC Jr, Moore FA, Moore EE, et al: Inhaled nitric oxide variably improves oxygenation and pulmonary hypertension in patients with acute respiratory distress syndrome. J Trauma 1995; 39: 418-425 148. Meade MO, Guyatt GH, Cook RJ et al: Agreement between alternative classifications of acute respiratory distress syndomre. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163: 490-493 149. Meade MO, Cook RJ, Guyatt GH, et als: Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome, Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161:85-90 150. Medoff BD, Harris RS, Kesselman H et als: Use of recruitment maneuvers and high positive end expiratory pressure in a patient with acute respiratory distress syndrome, Crit Care Med, 2000, 28: 1210-1216 151. Meduri GU, Chinn AJ, Leeper KV, et al: Corticosteroid rescue treatment of progressive fibroproliferation in late ARDS. Patterns of response and predictors of outcome. Chest 1994; 105: 1516-1527 152. Meduri GU, Headley AS, Golden E, et al: Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome: A randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: 159-165 153. Melot C, Lejeune P, Leeman M, et al: Prostaglandin E1 in the adult respiratory distress syndrome: Benefit for pulmonary hypertension and cost for pulmonary gas exchange. Am Rev Resp Dis 1989; 139: 106-110 154. Mercat A, Graini L, Teboul JL, et al: Cardiorespiratory effects of pressure-controlled ventilation with and without inverse ratio in the adult respiratory distress syndrome. Chest 1993; 104: 871-875 155. Mercat A, Titiriga M, Anguel N, et al: Inverse ratio ventilation (I/E = 2/1) in acute respiratory distress syndrome: A six-hour controlled study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1637-1642 156. Mercat A, Diehl JL, Michard F et al: Extending inspiratory time in acute respiratory distress syndrome, Crit Care Med, 2001, 29: 40-44 157. Meyer J, Theilmeier G, Van Aken H, et al: Inhaled prostaglandin E1 for treatment of acute lung injury in severe multiple organ failure. Anesth Analg 1998; 86: 753-758 57

158. Michael JR, Barton RG, Saffle JR, et al: Inhaled nitric oxide versus conventional therapy: Effect on oxygenation in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1372-1380 159. Misset B, Escudier B, Rivara D et als: Heat and moisture exchangers versus heated humidifier during longterm mechanical ventilation: a prospective randomized study, Chest, 1991, 100: 160-163 160. Mitchell JP, Schuller D, Calandrino FS et al: Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery catheterizattion. Am Rev Respir Dis, 1992, 145: 990-998

161. Morris AH, Wallace CJ, Menlove RL, et al: Randomized clinical trial of pressure-controlled inverse ratio ventilation and extracorporeal CO2 removal for adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 295-305 162. Mure M, Martling CR, Lindahl SG: Dramatic effect on oxygenation in patients with severe acute lung insufficiency treated in the prone position. Crit Care Med 1997; 25: 1539-1544 163. Mure M, Lindahl SGE: Prone position improves gas exchnage – but how? Acta Anaesthesiol Scand 2001, 45: 150-159 164. Murray JF, Matthay MA, Luce JM et al: An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988, 138:720-723 165. Muscedere JG, Mullen JBM, Gari K et al: Tidal volume at low airway pressures can augment lung injury, Am J respir Crit Care Med, 1994, 149: 1327-1334 166. Nakos G, Tsangaris I, Kostanti E et als: Effect of the prone position on patients with hydrostatic pulmonary edem compared with patients with acute respiratory distress syndrome and pulmonary fibrosis, Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161: 360-368 167. Nates JL; D. Cooper J, Myles PS, et al. Percutaneous tracheostomy in critically ill patients: A prospective, randomized comparison of two techniques. Crit Care Med 2000; 28: 3734-3739 168. National Institutes of Health ARDS Network: A randomized placebo controlled trial of ketoconazole for early treatment of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Presented at the American Thoracic Society, Chicago, IL, November, 1997 169. NM 21/1998 rendelet: Népjóléti Közlöny: 1998. évfolyam 1557-1559 170. Ostermann ME, Keenan SP et als: Sedation in the intensive care unit: a systematic review, JAMA, 2000, 283: 1451-1459 171. Patrick W, Webster K, Ludwig L, et al: Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory distress without prior chronic respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1005-1011 172. Payen DM, Gatecel C, Plaisance P: Almitrine effect on nitric oxide inhalation in adult respiratory distress syndrome. Lancet 1993; 341: 1664 173. Peek GJ, Moore HM, Moore N, et al: Extracorporeal membrane oxygenation for adult respiratory failure. Chest 1997; 112: 759-764 174. Pelosi P, Cadringher P, Bottino N et als: Sigh in acute respiratory distress syndrome, Am J Respir Crit Care Med, 1999, 159: 872-880 175. Pelosi P et als: Computed tomography in acute respiratory distress syndrome: what has taught us? Eur Respir J, 1996, 9: 1055-1062 176. Prause A, Wappler F et al.: Respiratory depression under long-term sedation with sufentanyl, midazolam and clonidine has no clinical significance. Intensive Care Med 2000, 26: 1454-61 177. Prost JF, Desche P, Jardin F, et al: Comparison of the effects of intravenous almitrine and positive endexpiratory pressure on pulmonary gas exchange in adult respiratory distress syndrome. Eur Respir J 1991; 4: 683-687 178. Puybasset L, Cluzel P, Gusman P et als: Regional distribution of gas and tissue in acute respiratory distress syndrome I Consequences for lung morphology, Intensive Care Med, 2000, 26: 857-869 179. Rouby JJ, Puybasset L, Cluzel P et als: Regional distribution of gas and tissue in acute respiratory distress syndrome II.Physiological correlations and definition of an ARDS severity score, 2000, 26: 1046-1056 180. Puybasset L, Gusman P, Muller JC et als: Regional distribution of gas and tissue in acute respiratory distress syndrome III. Consequences for the effects of positive end-expiratory pressure, 2000, 26: 12151227 181. Raoof S. et al: Effect of combined kinetic therapy and percussion therapy on the resolution of atelectasis in critically ill patients. Chest 1999, 115: 1658-1666 182. Radermacher P, Santak B, Becker H, et al: Prostaglandin E1 and nitroprusside reduce pulmonary capillary pressure but worsen ventilation-perfusion distributions in patients with adult respiratory distress syndrome. Anesthesiology 1989; 70: 601-606 183. Radermacher P, Santak B, Wust HJ, et al: Prostacyclin for the treatment of pulmonary hypertension in the adult respiratory distress syndrome: Effects on pulmonary capillary pressure and ventilation-perfusion distributions. Anesthesiology 1990; 72: 238-244 184. Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, et al: Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: A randomized controlled trial. JAMA 1999; 282: 54-61 58

185. Reines HD, Silverman H, Hurst J, et al: Effects of two concentrations of nebulized surfactant (Exosurf) in sepsis induced adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1992; 20: S6 186. Renz et als: Prevention of ventilator associated pneumonia : outcome and resource utilization, Am J Respir Crit Care Med, 1997, 155: A19 187. Reyes A, Roca J, Rodriguez-Roisin R, et al: Effect of almitrine on ventilation-perfusion distribution in adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 1062-1067 188. Ricard JD, Le Mière E, Markowicz Ph et als: Efficiency and safety of mechanical ventilation with heat and moisture exchanger changed only once a week. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161: 104-109 189. Richard JC, Maggiore SM, JonsonB, et al: Influence of tidal volume on alveolar recruitment. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163: 1609-1613 190. Richman PS, Spragg RG, Robertson B, et al: The adult respiratory distress syndrome: First trials with surfactant replacement. Eur Respir J Suppl 1989; 3: 109s-111s 191. Ricou B, Suter PM: Variable effects of nitric oxide in ARDS patients. Am Rev Resp Dis 1993; 147: A350 192. Rocker GM, Mackenzie MG, Williams B, et al: Noninvasive positive pressure ventilation: Successful outcome in patients with acute lung injury/ARDS. Chest 1999; 115: 173-177 193. Rossaint R, Falke KJ, Lopez F, et al: Inhaled nitric oxide for the adult respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1993; 328: 399-405 194. Roth H, Luecke T, Lanshe G, et al. Effects of patient-triggered automatic switching between mandatory and supported ventilation in the postoperative weaning period. Intensive Care Med 2001; 27: 47-51 195. Round table conference on metabolic support of critically ill patients. Intensive Care Med 1994, 20: 298299 196. Roupie ,Dambrosio M, Servillo G, et al. Titration of tidal volume and induced hypercapnia in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 121-128 197. Roupie E, Lepage E, Wysocki M et al: Prevalence, etiologies and outcome of acute respiratory distress syndrome among hypoxic ventilated patients. Intensive Care Med 1999, 25: 920-929 198. Roustan J, Kielen J, Aubas P et als: Comparison of hydrophobic heat and moisture exhangers with heated humidifier during prolonged mechanical ventilation, Intensive Care Med, 1992, 18: 97-100 199. Rubenfeld GD, Caldwell E, Granton J et als: Interobserver variability in applying a radiographic definition for ARDS. Chest, 1999, 116:1347-1353 200. Schierhut G., Roberts I.: Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomized trials. BMJ 1998, 316: 961-964 201. Schuller D, Mitchell JP, Calandrino FS et al: Fluid balance during pulmonary oedema. Is fluid gain a marker or a cause of poor outcome? Chest, 1991, 100: 1068-1075 202. Shanholtz C, Brower R: Should inverse ratio ventilation be used in adult respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1354-1358 203. Shorr AF, O′Malley PG: Continuous subglottic suctioning for prevention the ventilator-associated pbeumonia. Potential economic implications, Chest, 2001, 119: 228-235 204. Silverman HJ, Slotman G, Bone RC, et al: Effects of prostaglandin E1 on oxygen delivery and consumption in patients with the adult respiratory distress syndrome. Results from the prostaglandin E1 multicenter trial. The Prostaglandin E1 Study Group. Chest 1990; 98: 405-410 205. Sloane PJ, Gee MH, Gottlieb JE, et al: A multicenter registry of patients with acute respiratory distress syndrome. Physiology and outcome. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 419-426 206. Slotman GJ, Burchard KW, D’Arezzo A, et al: Ketoconazole prevents acute respiratory failure in critically ill surgical patients. J Trauma 1988; 28: 648-654 207. Slotman GJ, Burchard KW, Gann DS: Thromboxane and prostacyclin in clinical acute respiratory failure. J Surg Res 1985; 39: 1-7 208. Slutsky AS: Consensus conference on mechanical ventilation - january 28-30, 1993 at Northbrook, Illinois, USA, Intensive Care Med, 1994, 20: 64-79 209. Slutsky AS, Tremblay LN: Multiple system organ failure. Is mechanical ventilation a contributing factor? Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1721-1725 210. Sokol J, Jacobs SE, Bohn D et als: Inhaled nitric oxide for acute hypoxaemic respiratory failure in children and adults (Cohrane review) In: The Cohrane Library, 2,2001. 211. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, et al: Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. Pressure- and Volume-Limited Ventilation Strategy Group. N Engl J Med 1998; 338: 355-361 212. Stiller: Physiotherapy in the intensive care: towards an evidence based practice, Chest, 2000, 118: 18011813 213. Stocker R, Neff T, Stein S, et al: Prone postioning and low-volume pressure-limited ventilation improve survival in patients with severe ARDS. Chest 1997; 111: 1008-1017 59

214. Suter PM, Domenighetti G, Schaller MD, et al: N-acetylcysteine enhances recovery from acute lung injury in man. A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical study. Chest 1994; 105: 190-194 215. Suwabe A, Otake K, Yakuwa N, et al: Artificial surfactant (Surfactant TA) modulates adherence and superoxide production of neutrophils. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1890-1899 216. Tamura DY, Moore EE, Partrick DA, et al: Prostaglandin E1 attenuates cytotoxic mechanisms of primed neutrophils. Shock 1998; 9: 171-176 217. Task Force of the ACCCM and SCCM: Guidelines for intensive care unit admissions, discharge and triage, Crit Care Med, 1999, 27:633-638 218. Task force of the ESICM: Guidelines for the utilisation of intensive care units, Intensive Care Med, 1994, 20: 163-164 219. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome, NEJM, 2000, 342: 1301-1308 220. Thomachot L, Boisson Ch, Sophie A et als: Changing heat and moisture exchangers after 96 hours rather than after 24 hours: a clinical and microbiological evaluation. Crit Care Med, 2000, 28: 714-720 221. Thomsen GE, Morris AH: Incidence of adult respiratory distress syndrome in the state of Utah, Am Rev Resp Dis, 1995, 152: 965-971 222. Troncy E, Collet JP, Shapiro S, et al: Inhaled nitric oxide in acute respiratory distress syndrome: A pilot randomized controlled study. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1483-1488 223. Tsuno K, Miura K, Takeya M, et al: Histopathologic pulmonary changes from mechanical ventilation at high peak airway pressures. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 1115-1120 224. Tsuno K, Prato P, Kolobow T: Acute lung injury from mechanical ventilation at moderately high airway pressures. J Appl Physiol 1990; 69: 956-961 225. Tutuncu AS, Cakar N, Camci E, et al. Comparison of pressure- and flow-triggered pressure-support ventilation on weaning parameters in patients recovering from acute respiratory failure. Crit Care Med 1997; 25: 756-760 226. Valles et als: Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator-associated pneumonia, Ann Intern Med, 1995, 122: 179-186 227. Vallverdu I, Calaf N, Subirana M et als: Clinical caracteristics, respiratory functional parameters and outcome of a two-hour T-piece trial in patients weaning from mechanical ventilation, Am J Respir Crit Care Med, 1998, 158: 1855-1862 228. Van Heerden PV, Blythe D, Webb SA: Inhaled aerosolized prostacyclin and nitric oxide as selective pulmonary vasodilators in ARDS-a pilot study. Anaesth Intensive Care 1996; 24: 564-568 229. Velmahos GC, Chan LS, Tatevossian R et als: High-frequency percussive ventilation improves oxygenation in patients with ARDS. Chest, 1999, 116:440-446 230. Verbrugge SJ, Bohm SH, Gommers D, et al: Surfactant impairment after mechanical ventilation with large alveolar surface area changes and effects of positive end-expiratory pressure. Br J Anaesth 1998; 80: 360364 231. Verwaest C., Verhaegen J., et al.: Randomized, controlled trials of selective digestive decontamination in 600 mechanically ventilated patients in a multidisciplinary intensive care unit. Crit Care Med 1997, 25: 6371 232. Villar J, Slutsky AS: The incidence of adult respiratory distress syndrome, Am Rev Resp Dis, 1989, 140: 814-816 233. Vollman KM, Bander JJ: Improved oxygenation utilizing a prone positioner in patients with acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1996; 22: 1105-1111 234. Walmrath D, Schneider T, Pilch J, et al: Aerosolised prostacyclin in adult respiratory distress syndrome. Lancet 1993; 342: 961-962 235. Walmrath D, Schneider T, Schermuly R, et al: Direct comparison of inhaled nitric oxide and aerosolized prostacyclin in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 991-996 236. Walmrath D, Schneider T, Pilch J, et al: Aerosolised prostacyclin in adult respiratory distress syndrome. Lancet 1993; 342: 961–962 237. Ware LB, Matthay MA: The acute respiratory distress syndrome, NEJM, 2000, 342: 1334-1349 238. Weg JG, Balk RA, Tharratt RS, et al: Safety and potential efficacy of an aerosolized surfactant in human sepsis-induced adult respiratory distress syndrome. JAMA 1994; 272: 1433-1438 239. Weigelt JA, Norcross JF, Borman KR, et al: Early steroid therapy for respiratory failure. Arch Surg, 1985, 120: 536-540 240. Williams R et als: Relationship between the humidity and temperature of inspired gas and the function of the airway mucosa. Crit Care Med, 1996, 24: 1920-1929 60

241. Wysocki M, Delclaux C, Roupie E, et al: Additive effect on gas exchange of inhaled nitric oxide and intravenous almitrine bismesylate in the adult respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1994; 20: 254-259 242. Wysocki M, Tric L, Wolff MA, et al: Noninvasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure. A randomized comparison with conventional therapy. Chest 1995; 107: 761-768 243. Yu M, Tomasa G: A double-blind, prospective, randomized trial of ketoconazole, a thromboxane synthetase inhibitor, in the prophylaxis of the adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1993; 21: 1635-1642 244. Zapol WM, Snider MT, Hill JD, et al: Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure. A randomized prospective study. JAMA 1979; 242: 2193-2196 245. Zavala E, Ferrer M, Polese G, et al: Effect of inverse I: E ratio ventilation on pulmonary gas exchange in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology 1998; 88: 35-42 246. Zilberberg MD, Epstein SK: Acute lung injury in the medical ICU: Comorbid conditions, age, etiology, and hospital outcome. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1159-1164 247. Zwischenberger JB, Conrad SA, Alpard SK, et al: Percutaneous extracorporeal arteriovenous CO2 removal for severe respiratory failure. Ann Thorac Surg 1999; 68: 181-187 248. Zwissler B, Kemming G, Habler O, et al: Inhaled prostacyclin (PGI2) versus inhaled nitric oxide in adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1671-1677

61

4. sz. függelék: A gépi lélegeztetés indikációja alut légzési elégtelenség esetén Legfontosabb élettani változások: PaO2, SaO2: PaCO2 : Légzésszám (RR):

SaO2<90%

I/N

Észlelés folytatása

FiO2<80-90%

I/N

FiO2 emelése: ~10%

Friss gázáramlás <40-50 l/p

I/N

Gázáramlás : Venturi, CPAPrendszer

RR<40/p

I/N

Intubáció, gépi lélegeztetés

62

5. sz. függelék. A leszoktatás folyamatábrája A beteg általános állapota a leszoktatás megkezdését indokolja (Lásd: Feltételek fejezet)

SaO2>90%

I/N

Lélegeztetés folytatása

FiO2>50%

I/N

FiO2 csökkentése: 5-10%

PEEP>5 H2Ocm

I/N

PEEP csökkentése: 2,5-5 H2Ocm

PS>10 H2Ocm

I/N

-Noninvazív lélegezteté s -CPAP -T-szár

PS csökkentése: 2.5-5

Extubálás

63