AVF Allianz WGA ERD Verzekering

AVF Allianz WGA ERD Verzekering

tussenpersoon: Klap b.v. Amsterdam - 0828

Verzekeringnemer (aanvrager) Bedrijfsnaam: Adres: Postcode en plaats: Bankrekeningnummer

Uitgangspunten Bedrijfssector: Aantal medewerkers: Verwacht premieloon:

€

Rechtsbijstand Wilt u rechtsbijstand meeverzekeren? (€ 7,50 per werknemer met een minimum van € 75) Nee

Ja

Ingangsdatum en premiebetaling Ingangsdatum Gesloten voor 36 maanden met stilzwijgende verlenging telkens voor dezelfde termijn. Premiebetaling per:

Jaar Halfjaar (3% toeslag) Kwartaal (5% toeslag) Maand (6% toeslag, automatische incasso verplicht)

Door ondertekening van dit formulier machtig ik de maatschappij dan wel de assurantieadviseur de premie automatisch van mijn bankrekening af te schrijven.

1

Eerdere verzekeringen Heeft u eerder een WIA- of gelijksoortige verzekering gesloten?

Nee

Ja

Wat voor soort verzekering(en)? Bij welke maatschappij? Onder polisnummer: Tot welke datum loopt deze verzekering?

(dag/maand/jaar)

Heeft een maatschappij u ooit met betrekking tot een WIA- of gelijksoortige verzekering: Een verzekering geweigerd?

Nee

Ja

Een verzekering opgezegd?

Nee

Ja

Bijzondere voorwaarden gesteld?

Nee

Ja

Zo ja, welke maatschappij en waarom?

Validiteitsverklaring werkgever Allianz WGA-Eigen Risicoverzekering Ondergetekende verklaart dat alle (ex-)* werknemers, met uitzondering van de hierna te noemen werknemers, bij het aangaan van deze verzekering hun werkzaamheden normaal kunnen verrichten en momenteel geen recht op uitkering hebben krachtens BW 7:629 (WULBZ/ZW) of de WAO/WIA. *Zieke werknemers waarvan na 1-1-2004 het dienstverband is verbroken dient u hieronder te vermelden.

De hieronder genoemde werknemers zijn bij het aangaan van de verzekering arbeidsongeschikt: Naam

M/V

Geboortedatum

Jaarloon

Parttime %

Datum 1e ziektedag

AO%

Slotvraag Beschikt u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van één van de voorgaande vragen is verstrekt? Nee

Ja, en wel

2

Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatst acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; Overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten? Nee

Ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)

N.B. Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van de verzekeringnemer (aanvrager) bepalend, maar ook die van ieder ander persoon wiens belang wordt meeverzekerd, gelet op de hieronder vermelde toelichting. Waar in dit aanvraagformulier ‘u’ is vermeld, dient te worden verstaan: 1. de verzekeringnemer (aanvrager); 2. iedere andere natuurlijke persoon wiens belang wordt meeverzekerd; 3. iedere andere rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd. Denk hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de maatschap en de VOF. De vragen gelden dan ook voor de statutaire directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon of aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – de statutaire directeur(en) bestuurder(s) daarvan. Verzekeringsvoorwaarden De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden heeft u ontvangen van de assurantieadviseur of zijn te downloaden via www.allianzinkomensverzekeringen.nl. U ontvangt ze in elk geval bij het afgeven van de polis. Regeling informatieverstrekking a. Nederlands recht Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan het Nederlands recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen. De rechter in Rotterdam of Amsterdam is bevoegd over eventuele geschillen uitspraak te doen. b. Klachten? Klachten over onze producten en diensten kunt u aan uw assurantieadviseur voorleggen. Mocht dit niet tot een bevredigende oplossing leiden, kunt u zich met de klacht tot het intern klachtenbureau wenden op het adres van Allianz Inkomensverzekeringen, Postbus 322, 2400 AH Alphen a/d Rijn onder vermelding van uw naam, adres en polisnummer. Als uw klacht niet naar tevredenheid wordt opgelost, kunt u uw klacht voorleggen aan Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. Privacybescherming Bij de aanvraag van een verzekering en eventueel nadien worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de relaties die daaruit voortvloeien. Dit is nodig ter ondersteuning van de bedrijfsvoering en de fraudebestrijding en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op dit alles is de gedragscode ‘Verwerking persoonsgegevens verzekeringsbedrijf’ van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl.

3

Verzwijging en fraudepreventie a. Als aanvrager/verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. b. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag ook voor belanghebbenden. c. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. d. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928, lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: - een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; - de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld, waarvan aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.

Aanvullende gegevens verzekeringnemer Gegevens statutaire directeur(en), bestuurder(s), firmanten, maatschapsleden, eigenaar(s)/aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer, en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutaire directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer]: 1

Naam en voorletters: Privé-adres: Geboortedatum en nationaliteit: Functie:

2

Naam en voorletters: Privé-adres: Geboortedatum en nationaliteit: Functie:

3

Naam en voorletters: Privé-adres: Geboortedatum en nationaliteit: Functie:

4

Machtiging Door ondertekening van het aanvraagformulier machtigt de verzekeringnemer tevens de arbodienst alle relevante gegevens ten behoeve van de WIA verzekering(en) te verstrekken aan Allianz Inkomensverzekeringen. Naam arbodienst: Adres: Postcode en plaats: Aansluitnummer: Vergeet u niet de bijlage “Aanvraag Loonheffingen Eigenrisicodragerschap voor de WGA” in te vullen. Om uw verzekeringspolis op te kunnen maken ontvangen wij graag een recent personeelsbestand waarin de volgende gegevens staan: naam, geslacht, geboortedatum, jaarloon en parttime percentage. Als u beschikt over een UWV beschikking verzoeken wij u deze ook mee te sturen. U kunt deze informatie ook e-mailen naar [email protected].

Ondertekening verzekeringnemer (aanvrager) Plaats: Datum:

Handtekening:

Wij maken u erop attent dat alleen volledig ingevulde aanvraagformulieren in behandeling kunnen worden genomen. De antwoorden op de door ons gestelde vragen dienen ons in staat te stellen een juiste beoordeling van het risico te kunnen maken. Wij vragen uw medewerking daarvoor.

2000.05 (0808 word)

Dit formulier kunt u opsturen naar: Allianz Inkomensverzekeringen Postbus 322 2400 AH Alphen aan den Rijn

Allianz Inkomensverzekeringen is onderdeel van Allianz Nederland Schadeverzekering N.V., statutair gevestigd te Rotterdam (handelsregister van de Kamer van Koophandel te Rotterdam nummer 24052601). Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. is geregistreerd bij de AFM onder nummer 12000451. Allianz Inkomensverzekeringen is gevestigd te Alphen aan den Rijn, Postbus 322, 2400 AH Alphen aan den Rijn. Telefoon: (0172) 429300, Fax: (0172) 429399, www.allianzinkomensverzekeringen.nl

5

Allianz Inkomensverzekeringen Aanvraag Loonheffingen Eigenrisicodragerschap voor de WGA Let op! Stuur een garantieverklaring mee. Waarom dit formulier?

Startende werkgevers

Met dit formulier kunt u het eigenrisicodragerschap voor de WGA aanvragen. Als werkgever kunt u er namelijk voor kiezen het eigen risico voor de regeling Werkhervatting Gedeeltelijk Arbeidsgeschikten (WGA) te dragen. Als eigenrisicodrager voor de WGA neemt u toekomstige WGA-uitkeringen van (ex-)werknemers over van UWV en verzorgt u zelf de re-integratietaken.

Als u een startende werkgever bent, kunt u ook eigenrisicodrager voor de WGA worden. Bij uw aanmelding als werkgever moet u dan dit aanvraagformulier en een garantieverklaring meesturen.

U kunt het eigenrisicodragerschap voor de WGA jaarlijks op 1 januari of op 1 juli laten ingaan. Uw aanvraag daarvoor moet ten minste 13 weken voor de beoogde ingangsdatum (dus voor 1 oktober of 1 april) bij de Belastingdienst binnen zijn. Wilt u eigenrisicodrager worden, dan moet u bovendien aan de volgende voorwaarden voldoen: U beschikt over een garantieverklaring van een erkende kredietinstelling of een erkende verzekeraar die u met uw aanvraag meestuurt. U kunt een modelgarantieverklaring downloaden van www.belastingdienst.nl/loonhefingen. U bent in de drie jaar voor de beoogde ingangsdatum niet al eerder eigenrisicodrager voor de WGA geweest.

Gegevens werkgever Ingangsdatum:

1 januari

Invullen en terugsturen Stuur dit formulier en eventueel de gevraagde bijlage(n) ingevuld en ondertekend naar Belastingdienst/Centrale administratie/Informatieverwerking, Postbus 2566, 6401 DB Heerlen. U ontvangt dan een beschikking van de Belastingdienst.

Meer informatie Kijk voor meer informatie op www.belastingdienst.nl/loonheffingen. Of bel de Belasting Telefoon: 0800 – 0543, bereikbaar op maandag tot en met donderdag van 8.00 tot 20.00 uur en op vrijdag van 8.00 tot 17.00 uur.

1 juli

Startende werkgever, jaar van ingang: Naam organisatie: Fiscaal nummer: Adres: Postcode:

Plaats:

Gegevens contactpersoon Voorletters

Achternaam:

Functie: Telefoonnummer: Ondertekening Ik verklaar dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Let op! Als u dit formulier laat invullen en ondertekenen door uw accountant of administrateur, moet u een verklaring meesturen waaruit blijkt dat uw accountant of administrateur hiervoor door u is gemachtigd. Datum:

Handtekening:

6