AUTOIMUNITNÍ HEPATITIDA, JATERNÍ PUNKCE AKUTNÍ STAVY SPOJENÉ S JATERNÍM SELHÁVÁNÍM

Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola MILLS Obor: Diplomovaný zdravotnický záchranář

AUTOIMUNITNÍ HEPATITIDA, JATERNÍ PUNKCE – AKUTNÍ STAVY SPOJENÉ S JATERNÍM SELHÁVÁNÍM

Vypracovala: Lucie Gregorová Vedoucí práce: MUDr. et. RNDr. Petr Wagner

Čelákovice 2011

Čestné prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny pouţité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, ţe doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším, neţ je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. 8.8.2011 Malá Skála

Podpis:___________________

Poděkování: Tímto bych chtěla poděkovat především mamče, taťkovi, Verče, babičce za tří letou psychickou i finanční podporu, jejich trpělivost a důvěru, dále mému vedoucímu práce MUDr et RNDr Petru Wagnerovi za jeho čas a rady, které mi věnoval a v neposlední řadě MUDr Vitoušovi a MUDr Vaňkové, za to, ţe mi umoţnili nahlédnout do lékařské dokumentace. Nerada bych také zapomněla na třídní profesorku PhD. Mgr. Jitku Havlíčkovou. Můj dík patří také mým kamarádkám Verče, Pavlínce, Kačce a Jimmymu za pomoc s formální úpravou práce. Opravdu všem díky.

Obsah Úvod: .......................................................................................................................... 6 1Cíl práce .................................................................................................................... 7 2 HEPAR – JÁTRA .................................................................................................... 8 2.1 Historie.............................................................................................................. 8 3 ANATOMIE JATER ............................................................................................... 9 3.1 Poloha jater ..................................................................................................... 10 3.2 Fixace jater ...................................................................................................... 10 3.3 Stavba jater ..................................................................................................... 10 3.4 Krevní zásobení jater ...................................................................................... 11 3.5 Metabolické funkce jater ................................................................................ 12 3.5.1 Metabolismus sacharidů .......................................................................... 12 3.5.2 Metabolismus bílkovin ............................................................................ 13 3.5.3 Syntéza proteinů ...................................................................................... 14 3.5.4 Metabolismus lipidů ................................................................................ 14 3.5.5 Metabolismus vitamínů............................................................................ 15 3.5.6 Játra a hormony ........................................................................................ 16 3.5.7 Biotransformační funkce.......................................................................... 17 4 ŽLUČNÍK, ŽLUČOVÉ CESTY, ŽLUČ ............................................................... 18 5 JATERNÍ BIOPSIE ............................................................................................... 20 5.1 Komplikace jaterní biopsie ............................................................................. 22 6 CHRONICKÉ HEPATITIDY ............................................................................... 25 7 AUTOIMUNITNÍ HEPATITIDA ......................................................................... 29 7.1 Klinický obraz................................................................................................. 30 7.2 Dělení autoimunitní hepatitidy : ................................................................... 31 7.3 Průběh a prognóza .......................................................................................... 34 7.4 Léčba ............................................................................................................... 35 8 KRITICKÉ STAVY V HEPATOLOGII ............................................................... 36 8.1 Akutní jaterní selhání ...................................................................................... 36 8.2 Toxické jaterní poškození ............................................................................... 38 8.2.1 Nejčastější hepatotoxické látky: .............................................................. 39 8.2.2 Formy toxického poškození jater:............................................................ 39 8.3 Virové hepatitidy ............................................................................................ 40 8.3.1 Virová hepatitida A .................................................................................. 40 8.3.2 Virová hepatitida B .................................................................................. 40 8.3.3 Virová hepatitida C .................................................................................. 41 8.3.4 Virová hepatitida D .................................................................................. 41

8.3.5 Virová hepatitida E .................................................................................. 41 8.3.6 Virová hepatitida F .................................................................................. 42 8.3.7 Virová hepatitida G .................................................................................. 42 8.4 Cholestáza ....................................................................................................... 42 8.5 Ikterus ............................................................................................................. 43 8.6 Hypalbuminemie ............................................................................................. 44 8.7 Koagulopatie ................................................................................................... 44 8.8 Jaterní encefalopatie ....................................................................................... 44 8.8.1 Jaterní encefalopatii můžeme rozdělit do 4 stádií .................................... 44 8.9 Portální hypertenze. ........................................................................................ 46 8.9.1 Příčiny: ..................................................................................................... 46 8.10 Ascites ........................................................................................................... 48 8.10.1 Přičiny ascitu: ............................................................................................ 48 8.11 Cirhóza .......................................................................................................... 50 8.11.1 Cirhózu můžeme rozdělit na 2 typy: ...................................................... 50 8.11.2 U nás jsou dominantní dvě příčiny jaterní cirhózy: ............................... 52 8.11.3 Komplikace jaterní cirhózy .................................................................... 53 8.12 Jícnové varixy ............................................................................................... 54 8.12.1 Faktory hrající roli při vzniku prvního krvácení u cirhotiků: ................ 56 8.12.2 Léky snižující riziko krvácení z jícnových varixů: ................................ 56 8.12.3 Léčba krvácení při portální hypertenzi .................................................. 56 9 DIETA ................................................................................................................... 59 9.1 Úkolem léčebné výživy je: ............................................................................. 60 9.2 Dietní režim: ................................................................................................... 60 10 PRAKTICKÁ ČÁST ........................................................................................... 63 10.1 Kazuistika č. 1............................................................................................... 63 10.2 Kazuistika č. 2............................................................................................... 70 10.3 Kazuistika č. 3............................................................................................... 72 10.4 Kazuistika č. 4............................................................................................... 75 10.5 Kazuistika číslo 5 .......................................................................................... 78 11 Diskuze ................................................................................................................ 83 Závěr ......................................................................................................................... 84 Seznam zkratek ......................................................................................................... 85 Zusammenfasung ...................................................................................................... 87 Bibliografie ............................................................................................................... 89

Úvod: Pro svou absolventskou práci jsem si vybrala téma s názvem „ Autoimunitní hepatitida, jaterní punkce – akutní stavy spojené s jaterním selháváním.“ Vybrala jsem si téma, které není příliš spjato s urgentní medicínou, ale spíše jde o dlouhodobější proces. Volba tohoto tématu byla čistě soukromým rozhodnutím, vzhledem k tomuto onemocnění v rodině. Kdyţ se řekl termín autoimunitní hepatitida, nevěděla jsem, co si pod tím mám představit, jestli je takto nemocný člověk infekční, kde k nemoci přišel a spoustu dalších otázek. Proto jsem touto prací na ně chtěla odpovědět ne jen sobě, ale i ostatním, kteří se do té doby s tímto typem hepatitidy nesetkali. V práci popíšu historii, klinický obraz, průběh autoimunitní hepatitidy, komplikace, léčbu. Neţ se ale v práci dostanu k tématu autoimunitní hepatitidy, krátce popíši anatomii jater a jejich funkce. Další okruh v mé práci bude patřit jaterní punkci, jakoţ to nejdůleţitější a nejpřesnější vyšetřovací metodě v hepatologii. Jelikoţ se jedná o invazivní zákrok, mohou s tím být spojené i různé komplikace, o kterých se také zmíním. Dále bych chtěla v krátkosti seznámit s tím, co to vlastně je chronická hepatitida a její dělení. Touto prací bych také chtěla poukázat na kritické stavy u akutního, ale i chronického selhávání. Poté se zaměřím na problematiku tohoto onemocnění, dělení selhávání, jejich příčinu a dopad. V závěru teoretické části se zmíním o vhodnosti dodrţování diety při jakémkoli jaterním onemocnění. Jaterní problematiku jsem si vybrala také proto, ţe játra jsou jediný orgán, který nelze nahradit přístroji, jako třeba plíce ventilátorem nebo ledviny dialýzou. Nahradit je můţeme pouze transplantací, která ovšem není moţná u všech pacientů. S tím je spojena i prodlouţená doba, kterou daný jedinec stráví zařazen v transplantačním programu.

6

1Cíl práce Hlavní cíl: Hlavním cílem mé absolventské práce je především seznámit společnost s autoimunitní hepatitidou. Dílčí cíle: 

poskytnout informace o jaterní punkci a její komplikace,



popsat akutní stavy spojené s jaterním selháváním,



informovat o dietách.

7

2 HEPAR – JÁTRA

2.1 Historie První poznatky z oblasti anatomie jater jsou z doby Babyloňanů a Asyřanů 2000 – 3000 let před Kristem [ZEMAN, 2004], kdy byla ovčí játra pouţívaná k předpovídání budoucnosti. Hliněné modely jater byly pouţívány k výuce studentů. Další zmínky o játrech jsou od Etrusků, Římanů a Řeků, jejichţ pověst o Prometheovi, který odcizil bohům tajemství ohně, a za to ho Zeus nechal přikovat ke skále, kam kaţdý den přilétal orel a ţivil se jeho játry, jeţ opětně dorůstala během noci. Je pozoruhodné, jak mýtus o Prometheovi poukázal na regenerační schopnosti jaterní tkáně. První medicínský popis jater se připisuje Alexandriu Herophilusu z Chalcedonu (334 – 280 před Kristem), který byl jeden z prvních, kdo se zabýval anatomií člověka. I kdyţ jeho dílo bylo ztraceno, zmínky a citace nacházíme v díle Galénově. Popsal játra, velikost, vzhled a jejich umístění. Jako první pouţil termín „parenchym“ Erasistratus z Chiosu, který popsal i kdyţ nedokonale, systém jatrních kapilár a ţlučovodů, ţlučníku a oblast dolní duté ţíly. Aţ do doby 15. století nejvíc ovlivnil anatomické i medicínské poznatky Galén. Přisoudil játrům místo vzniku krve, tudíţ sídlo ţivota. Svými prácemi ovlivnil i řadu renesančních lékařů. Jako velkolepé se dnes jeví dílo Francise Glissona, který vařil hodinu jaterní parenchym a následně velice pečlivě a detailně popsal jaterní ţíly i větve portální ţíly, které při preparaci pro pochopení krevního toku napouštěl horkou vodou s mlékem. Glisson byl významnou spojkou mezi anatomy a chirurgy, kteří se nadále zabývali jaterní chirurgií. [ZEMAN, 2004]

8

3 ANATOMIE JATER Játra jsou největší a nejtěţší ţlázou v těle, hnědočervené barvy. Zdravá játra mají hladký lesklý povrch s poměrně ostrými okraji. Jsou měkká a poddajná na pohmat, ale křehká, proto je zde velké nebezpečí jejich natrţení při otřesech a nárazech. Takovéto natrţení můţe způsobit masivní ţivot ohroţující krvácení. Játra leţí z větší části pod pravou brániční klenbou a přes epigastrium zasahují menší částí pod mediální část levé brániční klenby. Jejich horní, brániční plocha je vypouklá. Spodní, útrobní plocha jater je vcelku rovná a naléhá vpravo na tračník, dvanáctník a pravou ledvinu, vlevo na ţaludek. Hmotnost jater se pohybuje v rozmezí od 1 kilogramu do 2.5 kg. Za normální průměr se povaţuje 1,2kg – 1,4 kg u ţen a 1,4 – 1,8 kg u muţů. [ČIHÁK, 2002]. Ve stáří pak jejich hmotnost klesá. V embryonálním ţivotě jsou místem krvetvorby. Intenzivní děje látkové přeměny v játrech spotřebovávají kolem 12 % kyslíku z krve a krev, která z jater odchází je díky metabolickým procesům zahřáta na teplotu přes 40 stupňů Celsia. Jejich bohatým cévním řečištěm proteče 1,5 litru krve za minutu. [ČIHÁK, 2002] Téměř celá játra jsou pokryta lesklým peritoneálním povlakem nazývaným tunica serosa, která vniká i do rýh a z povrchu jater přechází na závěsy jater. Tunica fibrosa je pevný vazivový povlak jater, který není pohyblivý a je k němu subserosním vazivem připojen peritoneální povrch. Spodní plochu jater s charaktristickými rýhami oddělují čtyři jaterní laloky: -

největší pravý lalok – lobus dexter,

-

menší, plochý, levý lalok – lobus sinister,

-

mezi temito dvěma laloky vpředu, zaobleně čtverhraný - lobus quadratus,

-

mezi pravým a levým lalokem vzadu, oválný a nejmenší – lobus caudatus [ČIHÁK, 2002].

Jaterní laloky oddělují od sebe rýhy jaterní, které si lze představit jako písmeno H, v němţ můţeme rozlišit levou, pravou a příčnou sagitální vkleslinu. Zde do jater vstupují cévy a vystupují jaterní ţlučové vývody. Do příčné vklesliny neboli porta hepatis vstupují arteria hepatica propria a vena portae a vystupují z ní ductus hepaticus dexter et sinister, které se dále spojí v ductus hepaticus comunis neboli společný vývod jaterní. 9

Hilus je místo, kde vstupují cévy, nervy a vystupují vývody jako je např. porta hepatis. [ČIHÁK, 2002]

3.1 Poloha jater Pravá část je pod celou pravou brániční klenbou a pod levou brániční klenbu přesahuje levá část jater, která sahá aţ k medioklavikulární čáře. Pravý lalok se dotýká nadledviny, ledviny, duodena. Levý lalok je v kontaktu s jícnem a ţaludkem. Do výšky se poloha jater mění podle brániční klenby, tudíţ jsou ve stoje a při nádechu níţ, neţ kdyţ vydechujeme nebo leţíme. Ve stáří klesnou aţ o 4 centimetry spolu s ostatními břišními orgány.

3.2 Fixace jater Tento těţký orgán, kterým játra bezpochyby jsou, je zajištěn vícero mechanismy. -

závěsem na v. cava inferior

-

srůstem s bránicí

-

podporou břišních orgánů

-

podporou pevným ligamentum teres hepatis

-

a v neposlední řadě nitrobřišní tlak, který fixuje játra do brániční klenby, a porušíme ho v momentě otevření dutiny břišní, kdy mezi játra a bránici vnikne vzduch [ČIHÁK, 2002]

3.3 Stavba jater Jaterní parenchym je specifická tkáň, tvořená jaterními buňkami tzv. hepatocyty. Hepatocyty tvoří 60 % jaterního objemu. [ČIHÁK, 2002] Jsou polygonálního tvaru se šesti i více ploškami na povrchu. Parenchym je sloţen z jednovrstevných buněčných trámců a plátů, které probíhají a ohýbají se ve všech směrech a vzájemně se prostupují tak, ţe vytvářejí nepravidelnou síť, která je tunelovitě prostoupená systémem lakun. Játra proto vypadají jako mořská houba. Disseho prostor je velmi úzká štěrbina, která odděluje stěnu sinusoidů od plátů jaterních buněk. Tudíţ krev a hepatocyt nejsou v přímém kontaktu. Disseho prostor 10

slouţí především k výměně látek mezi jaterní buňkou a krví, neboť obsahuje hlavně plazmu, do které vysílají hepatocyty četné klkovité výběţky. Látky, které jsou v tomto prostoru, se mohou dostat i do lymfatických jaterních cest. Další věc, která se ve stěně sinusoidů nachází, sice pouze sporadicky, jsou Kupferovi buňky. Jejich hlavní role je produkce bilirubinu a také patří k systémům odstraňujícím různý materiál fagocytózou, produkují také retikulární fibrily a účastní se tvorby protilátek.

3.4 Krevní zásobení jater Vaskulární síť jater je vloţena mezi oběh orgánů trávicího ústrojí a systémovou cirkulaci. Někdy je také nazývána jako „ přední srdce “, z důvodu, ţe sbírá veškerou krev z trávicího systému a sleziny a přenáší ji do pravého srdce. Kaţdou minutu proteče játry 1/5 minutového srdečního výdaje, který je do jater přiváděn dvěma systémy: [ČIHÁK, 2002] 1. Arteriální systém – a. hepatica communis, která se dělí na dvě větve, a. hepatica propria a a. gastroduodenalis. A. hepatica propria se před vstupem do jater dělí na pravou a levou větev pro příslušný jaterní lalok. Uvnitř jater se a. hepatica větví paralelně s větvemi v. portae. Periportální arterioly prostupují limitující membránou a pokračují jako intralobulární arterioly, aţ se konečně vlévají do jaterních sinusoidů, kde se krev smísí s krví v. portae. [ČIHÁK, 2002] 2. Venózní systém náleţí v. portae neboli portální ţíle, vrátnici. V.portae sbírá krev z nepárových orgánů dutiny břišní, jako je stěna ţaludku, střev a sleziny. Je zde vyšší obsah kyslíku neţ v jiných ţilách. Kmen v. portae má průsvit asi 9 – 13 mm a jeho délka je 6 – 8 cm. Začíná soutokem dvou velkých ţil, v. mesenterica cranialis a v. lienalis. V. porta hepatis se dělí na kratší a silnější ramus dexter, který před vsupem do jater přibírá v. cystica a delší, uţší, mířící vlevo ramus sinister, který vysílá několik větviček do lobus quadratus a lobus caudatus. [ČIHÁK, 2002]

11

Po vstupu do jater v porta hepatis se v. portae postupně dělí na menší a menší větvičky, které přivádějí krev aţ do portálních prostorů. Zde se odděluje tzv. distribuční ţíla, která probíhá limitující membránou a větví se uvnitř jaterního lalůčku na řadu drobných terminálních větví, které se dále vlévají do jaterních sinusoidů. Odvodní jaterní systém začíná centrální ţílou, která se vlévá do vény sublobulární. Tato véna je základem intrahepatální ţíly. Dalším splýváním vzniká pravá a levá jaterní ţíla a ţíla srdeční. Jaterní ţíly ústí do dolní duté ţíly blízko jejího vyústění do pravé síně. Lymfatický systém tvoří rozsáhlou, rozvětvenou, navzájem komunikující síť. Většina lymfy je sbírána s Disseho prostor do lymfatických cév a podél intrahepatálních větví v. portae je přiváděna do lymfatických uzlin při v. cava caudalis, ale i do uzlin mediastina nebo přímo do ductus thoracicus. Inervaci jater zajišťují sympatické vlákna z ganglií Th 7 – 10, které se spojují s parasympatickými vlákny vagu a s pravým bráničním nervem. Tímto spojením vznikne jaterní nervový plexus, který vniká do jater v oblasti porta hepatis a sleduje větvení krevních cév a ţlučovodů. [ČIHÁK, 2002]

3.5 Metabolické funkce jater Játra zastávají mnoho funkcí, ať uţ fetální krvetvorbu, tvorbu ţluče, detoxifikační funkci, tak i řadu důleţitých metabolických funkcí.

3.5.1 Metabolismus sacharidů Játra hrají esenciální úlohu v udrţení přiměřené hladiny glukózy v krvi, mají glukostatickou funkci. V případě, kdy je glukózy nadbytek dochází v játrech k syntéze a uskladnění glykogenu, stimuluje se glykolýza a lipogeneze. Naopak, kdyţ hladina glykemie poklesne, tak játra pomocí glykogenolýzy a glukoneogeneze udrţují přiměřenou hladinu glukózy v krvi. Po jídle hladina glukózy ve v. portae výrazně stoupá, v periferním oběhu mnohem méně, a to proto, ţe se do cirkulace dostává jen 40 % resorbované glukózy, 60 % se zadrţuje v játrech. Z oběhu je pak zhruba

15

%

uloţeno

do

inzulínsenzitivních 12

tkání

a

25

%

je metabolizováno. [ BRODANOVÁ, 1997] Glukóza je transportována přes cytoplazmatickou membránu hepatocytů obousměrně usnadněnou difůzí pomocí glukózového transportéru Glut 2. Metabolismus glukózy v játrech je regulován především přítomností hormonů a koncentrací substrátů, uplatňuje se ale také nervová regulace, změny objemu hepatocytů v důsledku osmoticky podmíněného transportu vody a významnou úlohu má také zonální heterogenita hepatocytů. [BRODANOVÁ, 1997] Syntézu glykogenu stimuluje především vzestup koncentrace glukózy v portální krvi společně s inzulinem. Dále stimulačně působí také aktivace parasympatického nervového systému. Periportální hepatocyty tvoří glykogen také z laktátu. Glykogenolýzu aktivuje především glukagon a katecholaminy. Hladovění způsobí zvýšení koncentrace glukagonu, katecholaminů a glukokortikoidů. Hladovění víc jak 24 hodin vede k tomu, ţe se nám vyčerpají veškeré zásoby glykogenu a začne

tím adaptace metabolismu neuronů centrálního nervového

systému a důleţitým energetickým substrátem se tak stanou ketolátky. Bezprostředně po jídle dominuje syntéza glykogenu. Během fyziologického hladovění např. přes noc, klesá hladina plazmatického inzulínu a tím i vychytávání glukózy játry a glukóza je uvolňována do oběhu k udrţení glykémie. Organismus potřebuje pro metabolismus mít dostatek energetických zdrojů. Denní potřeba glukózy je asi 150 – 200g. Přísun energetických substrátů zajišťují játra glukoneogenezí a ketogenezí. U jaterních chorob můţou nastat tyto změny v metabolismu sacharidů: o hypoglykémie je vzácná, objevuje se v konečných stádiích jaterních chorob, o porucha tolerance glukózy, o hyperglykémie je výsledek hyperprodukce glukózy v játrech nebo sníţeného vychytávání. 3.5.2 Metabolismus bílkovin Při udrţování konstantní hladiny bílkovin a aminokyselin hrají játra důleţitou úlohu, i kdyţ i jiné orgány se na tom téţ podílí. Kdyţ klesne plazmatická koncentrace aminokyselin začne se uvolňovat glukagon a ten stimuluje proteolýzu v játrech, naopak při vzestupu koncentrace inzulinu a aminokyselin v plazmě tlumí 13

proteolýzu v jaterní tkáni. Játra velmi účinně zachycují především glukoplastické aminokyseliny, alanin, serin, treonin. V játrech je degradována většina esenciálních aminokyselin, aţ na určité výjimky. To jsou aminokyseliny s rozvětveným řetězcem jako je např. leucin, valin, izoleucin, které jsou v játrech vyuţity pro proteosyntézu, ale nejsou v játrech katabolizovány. [BRODANOVÁ,1997] V játrech se nachází veliké mnoţství amoniaku, různého původu, který je pro organismus toxický. Portální krev přivádí amoniak, který vzniká činností střevní mikroflóry a ten, který je tvořen střevní sliznicí z glutaminu. Přímo v játrech je amoniak tvořen deaminací aminokyselin. Amoniak se detoxikuje tzv. ornitinovým cyklem při němţ vzniká močovina, která je netoxická a ve vodě rozpustná a proto snadno vyloučitelná ledvinami a druhou cestou je syntéza glutaminu. Právě při neschopnosti jater účinně eliminovat amoniak přispívá k rozvoji jaterní encefalopatie. I stálá acidobazická rovnováha je závislá na správné detoxikaci amoniaku. Hladovění nebo diety s nedostatkem proteinů sniţují syntézu bílkovin. 3.5.3 Syntéza proteinů S vyjímkou imunoglobulinů jsou plazmatické proteiny syntetizovány v játrech. Všechny proteiny jsou tvořeny v hepatocytech, ovšem jedna vyjímka tu je a to von Willebrandův faktor, který je produkovaný endoteliálními buňkami. Akutní jaterní selhání se manifestuje s ohledem na plazmatické proteiny jako porucha hemokoagulace. Proteiny se tvoří v hepatocytech kontinuálně a jsou skladovány v endoplazmatickém retikulu a Golgiho aparátu. Na příslušné stimuly jsou vylučovány do krve procesem tzv. exocytózy. Syntéza proteinů v játrech je inhibována glukagonem, vazopresinem a poklesem aminokyselin v krvi. Naopak stimulačně působí inzulín, hormony štítné ţlázy, růstový hormon a a zvýšený přísun aminokyselin. V játrech je také hlavní místo pro tvorbu proteinů akutní fáze např. ceruloplazmin, zprostředkovaný cytokiny- interleukin 1, interleukin 6 a tumor nekrotizující faktor. [BRODANOVÁ, 1997]

3.5.4 Metabolismus lipidů Lipidy jsou důleţitým zdrojem energie a strukturními komponenty buněčných membrán. Stimul pro rozvoj poznání jejich metabolismu bylo spojení rizika srdečních chorob s vyšší hladinou plazmatických lipidů. Na tomto 14

metabolismu se játra podílejí významně. Funkce jater spočívá v tvorbě apoproteinů, které nejsou pouze nezbytnou solubilizační sloţkou lipoproteinových částic, ale uplatňují se i v procesu receptorem zprostředkované endocytózy lipoproteinů a jako aktivátory enzymů lipidového metabolismu. V játrech se tvoří také některé enzymy lipidového metabolismu.

Při nadměrném přísunu glukózy do jater dochází

ke konverzi na mastné kyseliny s následnou esterifikací s glycerolem. Ve formě VLDL (very low density lipoprotein) jsou pak tyto lipidy vyloučeny do krve a dále pak zpracovány v tukové tkáni nebo kosterní svalovině. Játra jsou také vybavena LDL (low density lipoprotein) receptory, které zařídí, ţe cholesterol můţe být znovu v játrech zpracován. Hlavním metabolitem cholesterolu jsou primární ţlučové kyseliny (cholová a chenodeoxycholová), které jsou tvořené výhradně v játrech. Po konjugaci s glycerinem nebo taurinem jsou v podobě sodných nebo draselných solí vyloučny do ţluči. Enterohepatálním oběhem se do jater vrací více neţ 90 % ţlučových kyselin.[BRODANOVÁ, 1997] Většina solí ţlučových kyselin je absorbována v terminálním ileu kotransportem se sodíkem. Účinkem střevních bakterií vznikají sekundární ţlučové kyseliny, deoxycholová a lithocholová.

3.5.5 Metabolismus vitamínů Vitamíny rozpustné ve vodě Vitamíny skupiny B – ty jsou do jater přiváděny portální krví a následně pak v játrech vychytávány. Jejich koncentrace v játrech značně kolísá. Metabolický význam jater pro vitamíny skupiny B vyplývá z několika skutečností: -

vyuţití vitamínů jako kofaktory pro své vlastní metabolické reakce,

-

nejdůleţitější místo transformace vitamínů, zde se mění na formy, ve kterých jsou střádány, nebo vznik aktivních forem vitamínů pro export do jiných tkání,

-

enterohepatální cyklus na metabolické pozměnění vitamínů,

-

tvorba a sekrece bílkovinných nosičů na přenášení vitamínů v plazmě. Vitamín C – nevhodnou stravou s nízkým obsahem vitamínu C je jeho

deficit častý u alkoholiků, a to bez jaterní léze, ale i s jaterním poškozením.

15

Vitamíny rozpustné v tucích Vitamín A -je z 90 % [BRODANOVÁ, 1997] uloţen a střádán v játrech ve formě retinolesterů. Maximum vitamínu A najdeme v buňkách střádajících tuk. Za fyziologických podmínek je obsah vitamínu A konstantní. Mobilizace vitamínu A z jater je regulována tvorbou specifického přenašeče a prealbuminu, na který se také váţe. U alkoholiků se sníţení vitamínu A a zinku projeví jako faktor, který vede k hypogondalismu. Také u cholestáz je změněn metabolismus vitamínu A, kdy se nevstřebává vůbec. Chronické podávání vitamínu A nebo vyšší mnoţství můţe být hepatotoxické. Vitamín D se dnes jiţ řadí k hormonům. Je naprosto nezbytný pro homeostázu kalcia a pro vývoj a udrţování kostry po celý ţivot. Vitamín D získáváme potravou, nebo je vytvořený v kůţi a dále je transportován plazmou do jater vázaný na globulin. Vitamín K se vyskytuje ve dvou formách: jeden, který je přítomný v zelených rostlinách a je aktivně přenášen sliznicí proximálního jejuna a druhý, který je syntezován bakteriální flórou ve střevě a dále resorbován pasivní difůzí v terminálním ileu a v kolon. V játrech je vitamín K vychytáván, ukládán i utilizován. Cholestáza, steatorea a poruchy bakteriálního osídlení střeva vedou k jeho nedostatku. 3.5.6 Játra a hormony Játra jsou nejen cílovým orgánem hormonů, ale je to také místo, kde dochází k degradaci, popřípadě aktivaci a uskladnění některých hormonů např. peptidových. Například koncentrace inzulinu a glukagonu je značně vyšší v portální krvi v porovnání s koncentrací ve venózní krvi opuštějící játra. Další hormony, které jsou

degradovány

v játrech,

jsou

steroidní

hormony.

Glukokortikoidy,

mineralokortikoidy a pohlavní hormony jsou po hydroxylaci s kyselinou glukuronovou, vyloučeny do ţluče. Katecholaminy jsou v játrech inaktivovány především metylací, oxidativní deaminací a oxidací. Velmi významnou úlohu hrají játra v metabolismu hormonů štítné ţlázy a jsou také místem tvorby somatomedinů.

16

3.5.7 Biotransformační funkce V játrech je detoxikována řada potenciálně toxických látek endogenního i exogenního původu. Často jsou pak z organismu vyloučeny jako součást ţluči, především látky lipofilní povahy, které pro svou špatnou rozpustnost ve vodě nemohou být vyloučeny ledvinami. Biotransformace těchto látek probíhá ve dvou fázích na formu polární a hydrofilní. Nejprve dochází k reakcím generujícím více polární produkty. V první fázi se uplatňuje především oxidace, méně často redukce nebo hydrolýza. Výsledkem této fáze jsou obvykle méně lipofilní premetabolity. V druhé fázi dochází ke konjugaci, kdy premetabolit vzniklý v první fázi je vázán s různými látkami prostřednictvím transferáz. Nejčastěji se uplatňuje glukuronidace, vazba s aminokyselinami, s glutationem, vazba s kyselinou sírovou, metylace, etylace, hydroximetylace a acetylace. Reakce v této fázi jsou mnohem rychlejší neţ v první fázi. Vzniklé hydrofilní sloučeniny jsou vyloučeny močí nebo ţlučí.

17

4 ŽLUČNÍK, ŽLUČOVÉ CESTY, ŽLUČ Žluč je ţlutohnědá tekutina, která na vzduchu zezelená. Za její barvou stojí ţlučové pigmenty. Ţluč je obvykle sterilní. Je asi z 97 % z vody a ostatní sloţky tvoří ţlučové soli, ţlučové pigmenty, cholesterol, anorganické soli, mastné kyseliny, nepatrné mnoţství lecitinu, tuku a alkalické fosfatázy. [BRODANOVÁ, KORDÁČ, 1993] Žlučové cesty podle umístění dělíme na intrahepatické a extrahepatické. Intrahepatálně začínají ţlučovody jako ţlučové kapiláry mezi dvěma trámci hepatocytů v jaterním lalůčku, které jsou k sobě přivrácené, pokračují pak v portálních prostorech a postupně se spojují ve větší a větší větve, aţ nakonec vytvoří ductus hepaticus dextr a sinistr, ty dále prochází příslušnými jaterními laloky, a dále pak uţ extrahepatální cesty. Pravý a levý ductus hepaticus se spojí na ductus hepaticus comunis, který se pak připojí k ductus cysticus, pokračuje dále jako ductus choledochus aţ ke svému vývodu, který je v duodenu. [BRODANOVÁ, KORDÁČ, 1993] Choledochus je dlouhý kolem 8 cm s průsvitem 0,5 – 1,3 cm a uloţen před v. portae a vpravo od a. hepatica. [BRODANOVÁ, KORDÁČ, 1993] Supraduodenální úsek je dlouhý 3 – 4 cm, distální část je v těsném kontaktu nejen se stěnou duodena, ale i k pankreatu, kterým prochází neţ ústí ve Vaterově papile, společně s vývody pankreatu. Duodenální část choledochu má tzv. Oddiho svěrač u kterého mechanismus na jeho účinek není znám. Žlučník je tenkostěnný, hruškovitý orgán, který je dlouhý asi 8 – 12 cm, široký 4 – 5 cm. Kapacita se pohybuje kolem 40 – 80 ml, ale můţe se i výrazně zvětšit. Ţlučník je uloţen pod pravým jaterním lalokem. Asi polovina jaterní ţluče vstupuje do ţlučníku, zbytek odchází přímo do duodena. Krevní zásobení zajišťuje v 80 % a. cystica. [BRODANOVÁ, KORDÁČ, 1993] Lymfa se sbírá hlavně do lymfatických uzlin kolem krčku ţlučníku a ţlučovodů, kde se spojuje s lymfatickými cévami z pankreatu. Část lymfy můţe odcházet i do retroperitoneálních prostorů. Ţlučník je nejen rezervoár, který střádá a koncentruje ţluč vylučovanou játry, ale slouţí i jako tlakový regulátor celého ţlučového odvodního systému. Denně se vylučuje 500 – 800 ml, někdy i 2000 ml ţluči, převáţně přes den.

18

Hlavní funkce žluči pro organismus: 1. Resorpce tuků – přispívají k emulzifikaci – příprava na jejich trávení a resorpci ve střevě. Ţluč napomáhá resorpci vit. A,E,D,K a kalcia 2. Neutralizace kyselin – i kyselý obsah ze ţaludku 3. Exkrece – ţluč je hlavní cestou, kterou se vyloučí bilirubin, cholesterol, řada léčiv, jedů, měď, zinek, rtuť 4. Aktivuje střevní a pankreatické enzymy – ovlivňuje tvorbu glycerolu z glukózy v buňkách sliznice 5. Žlučové kyseliny resorbované ze střeva ovlivňují tvorbu ţluči v játrech. Nejdůleţitějším fyziologickým podmětem pro kontrakci ţlučníku je tuk, který přichází s potravou do duodena. Vyšetření pohledem má malý význam, můţeme ho vidět opravdu jen výjimečně. Poklepem zjišťujeme hlavně bolestivost, palpace je u ţlučníku nejdůleţitější vyšetřovací metodou, zjistíme tak velikost, konzistenci, bolestivost. Normální ţlučník není hmatný.

19

5 JATERNÍ BIOPSIE Jaterní biopsie se provádí jiţ od roku 1833. [BRODANOVÁ, 1997] V hepatologii je povaţována za nejcennější, nejdůleţitější a nejpřesnější vyšetřovací metodu, kterou nelze nahradit ţádným neinvazivním vyšetřením zobrazovací metody jako je např. ultrazvuk, magnetická rezonance, CT a další, které mají pouze omezený význam. Cílem kaţdé biopsie je odhalit a upřesnit diagnózu jinými metodami nerozpoznanou a hlavně určit rozsah poškození jaterní tkáně a pomoci tak stanovit ten nejvhodnější léčebný postup. Odběr tkáně můžeme provádět jako: - cílenou biopsii – odběr z loţiskových lézí. Tento odběr je technicky a instrumentálně náročnější, hlavně proto, ţe se provádí pod ultrazvukovou kontrolou po zacílení do přesného místa. - necílenou biopsii – ta se provádí především z pravého jaterního laloku. Je méně technicky a instrumentálně náročná. Odběr se provádí speciálními jehlami dvou typů. První typ je řezací tzv. Tru-cut system, který se provádí především u cirhotiků. Při pouţití tohoto typu diagnóza cirhózy po biopsii stoupla z 65% na 89 %. [BRODANOVÁ 1997] Druhý je klasický menghiniho typ. Nejen správně zvolený typ jehly, ale především velikost a počet odebraných vzorků hraje významnou roli při určování přesnosti diagnózy. Dříve se povaţoval za dostačující vzorek s alespoň 15 mm délky s obsahem pěti portálních polí. Toto pravidlo se jiţ změnilo a za optimální délku se nyní povaţuje bioptický vzorek s délkou 20-25 mm a minimální počet portálních polí je 11. [BRODANOVÁ, 1997] Dodrţování přesných diagnostických kritérií v posuzování biopsie je také velmi významné. K takovému posouzení slouţí tzv. standardizované hodnocení např. Knödel, modifikace ISHAK, DESMET, ke kterému se přiklání většina pracovišť, čímţ bezpochyby zlepšili reprodukovatelnost a přesnost nálezu. Právě nereprezentativnost vzorku je nejspíše nejvýraznějším jednotlivým omezením v hodnocení z důvodu, ţe se biopsií většinou nezískávají velké vzorky.

20

Procentuální úspěšnost a přesnost diagnózy stoupla při odběru tří vzorků místo jednoho z 80 na 100 %. [BRODANOVÁ, 1997] Odlišnost nálezů stoupá, odebere-li se biopsie z různých míst např. z obou laloků jater. Indikace pro jaterní biopsii – poléková hepatitida, chronická hepatitida, cirhóza, alkoholická hepatitida, intrahepatální cholestáza, infekce, nemoci ze střádání, po transplantaci jater, komplikace po transplantaci ledviny, rozsáhlé léze v játrech a neobjasněná hepatomegálie nebo zvýšení enzymů. Před tímto vyšetřením je důleţité pacienta seznámit s několika skutečnostmi: -

Jaterní biopsie je intervenční výkon, tudíţ je zapotřebí písemný výslovný souhlas.

-

Uţívání léků ovlivňující sráţlivost krve jako je např. Warfarin, Anopyrin, Aspirin se musí na 5 dní před výkonem přerušit a po dohodě s ošetřující lékařem nahradit aplikací nízkomolekulárního heparinu např. Clexane.

-

Maximálně 2 týdny před vyšetřením jít na odběr krve, kde se jednoduchým testem ověří počet krevních destiček a parametry sráţlivosti

krve.

Tímto

vyšetřením

se

vyloučí

nebo

alespoň

zminimalizuje stav, který by mohl výkon zkomplikovat. -

Vyšetření se provádí na lačno, uvádí se alespoň 8 hodin nejíst a minimálně 4 hodiny nepít.

-

Uţívání

pravidelných

léků

prokonzultovat

s lékařem,

ale

také

nezapomenout nahlásit všechna závaţná onemocnění a alergie. Jaterní biopsie se provádí jenom při místním umrtvení kůţe a podkoţí v meziţeberní oblasti na pravém

boku. Pacient leţí

na zádech, lékař

(gastroenterolog, hepatolog) vyznačí a zkontroluje ultrazvukem nejvhodnější místo, vydezinfikuje ho a pacient zadrţí dech, přičemţ se provede velmi rychlý (1-2 min.) minimálně bolestivý výkon. Po provedené biopsii musí pacient 2-3 hodiny leţet na pravém boku s kompresí místa vpichu a další alespoň 4-8 hodin dodrţovat klid na lůţku. Pacient po biopsii je monitorován, měří se tlak krve a tepová frekvence kaţdou půl hodinu po dobu 3 hodin.

21

5.1 Komplikace jaterní biopsie I kdyţ od roku 1833 [LATA, VAŇÁSEK, 2005] došlo k velikému pokroku ať uţ v pouţívání pomůcek nebo klinických zkušeností na většině pracovišť, stále se jedná o invazivní výkon, který s sebou bohuţel přináší riziko komplikací a to i smrtelných. Mortalita se udává mezi 0,1 – 1 promile a aţ 40 % pacientů si stěţuje na bolest po výkonu, výskyt závaţných komplikací se udává kolem 0,06 – 0,32 %. [LATA, VAŇÁSEK, 2005] Počet komplikací souvisí se zdravotním stavem a počtem relativních kontraindikací u pacienta. Tudíţ čím je stav pacienta horší, tím je pochopitelně riziko s tím spojené větší. Velikou roli také hraje zkušenost lékaře v počtu provedených biopsií. Výskyt komplikací u lékaře, který provedl pod 20 biopsí je okolo 3,2 % a podstatně lépe vychází hodnocení pro lékaře, který provedl nad 100 výkonů, a to na 1,1 % moţných komplikací. Jaterní biopsie, i přes tyto údaje o komplikacích, zůstává stále zásadním vyšetřením v hepatální diagnostice. Přesto je nutné pečlivě zváţit před výkonem přínos výsledků oproti rizikům komplikací. Komplikace, které ohroţují pacienta na ţivotě, jsou v první řadě krvácení a pneumotorax, dále biliární peritonitida a v neposlední řadě přenos infekce. Do závaţných komplikací můţeme zahrnout perihepatitidu, pleuritidu, vznik nitrojaterního hematomu, arteriovenózní píštěle, ale i punkce jiného orgánu.

Krvácení I při dodrţování podmínek jako je minimální 5 dní neuţívání antiagregačních léků, normální koagulační parametry, dostatečný počet trombocytů a odpovídající hodnota hemoglobinu se můţe závaţné krvácení vyskytnout a to nejen u rizikových nemocných. Nemocný můţe krvácet i při správném a bezchybně provedeném vpichu zejména při náhodném napíchnutí větší cévy nebo při místně sníţené koncentraci sráţecích faktorů v jaterním parenchymu. Toto riziko zvětšuje větší počet vpichů. Asi nejčastěji ke krvácení dojde, kdyţ se bránice prudce zvedne a zavedená jehla natrhne parenchym. Při punkci se za normální ztrátu krve povaţuje zhruba 10 ml a délka trvání krvácení do 1 minuty. [LATA, VAŇÁSEK, 2005] Krev se vylévá převáţně do dutiny břišní, ale jsou i případy, kdy krev vytekla do ţlučovodu s následným 22

vznikem hemobilie. Tato přítomnost krve ve ţlučových cestách je nejčastěji prokázána endoskopickým vyšetřením a většina těchto problémů spontánně ustoupí. Krvácení léčíme většinou konzervativně za stálé kontroly krevního tlaku a pulzu. Podle zhodnocení těchto parametrů podáme infuze a krevní deriváty. Intenzivní krvácení vyţaduje chirurgické ošetření místa vpichu nebo katetrizaci a embolizaci přívodné jaterní tepny. Krvácení můţe být i v dutině pohrudniční a to vznikne poraněním meziţeberní tepny. To je nutno léčit drenáţí nebo chirurgicky. Nemocný si také můţe stěţovat na bolesti a horečku a to při vyšetřením zjištěné stoupající aminotransferázi signalizuje krvácení do jaterního parenchymu se vznikem hematomu. Většinou to je jen přechodná komplikace, ale musíme dávat pozor na pozdní komplikace s hematomem spojené a to odloţené krvácení do dutiny břišní. Krvácení se můţe objevit velmi rychle, ale zpravidla se vyskytuje v prvních hodinách po provedené biopsii. Jako kaţdé jiné krvácení tak i toto je nebezpečné především moţným vznikem hemoragického šoku, který vede jako kaţdý neléčený šok ke smrti. Biliární peritonitida Je druhou nejčastější komplikací po jiţ zmíněném krvácení. Vznikne při punkci ţlučníku nebo rozšířeného ţlučovodu. Této komplikaci můţeme zabránit, kdyţ si pod ultrazvukem vybereme vhodné místo vpichu. Biliární peritonitida se projevuje hlavně bolestí, peritoneálními známkami, můţe se dostavit i horečka. Obvykle je nutné chirurgické řešení, ale konzervativní terapie s podáním intravenózních tekutin a antibiotik při monitorování pacienta na jednotce intenzivní péče, můţe být také úspěšná. Další neméně závaţnou komplikací při jaterní punkci je pneumotorax. Jeho příznaky jsou velmi rychlé projevující se dušností, kašlem a někdy i pleurální bolestí. Pokud máme tuto komplikaci na mysli, diagnostika není nikterak obtíţná. Léčba vyţaduje drenáţ pohrudniční dutiny. Nitrojaterní hematomy se zjistí ultrazvukem. Můţou způsobit horečku, vzestup transamináz a pokles hematokritu. [LATA, VAŇÁSEK, 2005] Pokud jsou hematomy rozsáhlé, mohou vyvolat bolesti v pravém horním kvadrantu a zvětšení jater. Občas dojde ke vzniku opoţděného krvácení z hematomu. Hemobilie se projeví krví ve ţluči po krvácení z poraněné jaterní cévy, artérie nebo vény do ţlučových cest. Vyznačuje se ţlučovou kolikou, zvětšením a 23

citlivostí jater a občas také ţlučníku. Diagnóza se potvrdí ultrazvukem, cholangiografií. Můţe se léčit pomocí arteriální embolizace, ale obvykle se upraví sama. Vzácnou spontánně se hojící komplikací jsou arteriovenozní píštěle, které odhalí arteriografie a často jsou uzavírány katetrizační embolizací. V neposlední řadě jako při kaţdém porušení integrity kůţe můţe dojít k zanesení infekce. Tento problém se do značné míry vyřešil jednorázovými sety, přesto tu zůstává moţnost znečištění instrumentů punkcí tračníku anebo infikovaného ţlučovodu. K sepsi dochází opravdu jen výjimečně a na vzniklou bakteriemii postačí antibiotika zaměřená na gramnegativní mikroorganismy. Propíchnutí jiných orgánů jako ledviny nebo střeva je málokdy klinicky významné. Všechny tyto komplikace se mohou vyskytnout jak při správně indikovaném tak i technicky bezchybně provedeném výkonu. Proto je velmi důleţité na ně nezapomenout a především v těch prvních 3 – 4 kritických hodinách po zákroku pacienta monitorovat. I při sebemenším podezření vţdy provedeme fyzikální vyšetření břicha, ale i jiných sousedících oblastí samozřejmě monitorujeme základní ţivotní funkce, laboratorním vyšetřením provedeme kontrolu krevního obrazu, ale i ultrasonografie, rentgen plic jsou při komplikacích na místě. Zásadní je i pečlivá dokumentace.

24

6 CHRONICKÉ HEPATITIDY Formulovat přesnou definici chronických zánětů je obtíţné. V názoru, ţe chronické záněty trvají týdny aţ měsíce, se současným výskytem aktivního zánětu, destrukcí tkání, ale i hojení se ovšem shodne většina proslulých učebnic patologie. K morfologickým znakům patří infiltrace mononukleárních buněk makrofágů, lymfocytů a plazmocytů, dále destrukce tkání vyvolaná hlavně buňkami zánětlivého infiltrátu a v neposlední řadě reparace zahrnující i angiogenezu a fibrózu.[HORÁK, STŘÍTESKÝ, 1999] Tato charakteristika zahrne mezi chronické hepatitidy i onemocnění, z nichţ zdaleka ne všechna jsou příjímány jako chronické hepatitidy. Z morfologického hlediska i délkou trvání jsou nepochybnými chronickými záněty, ale spíše jde o součást systémového onemocnění jako je např. syfilis, tuberkulóza, lepra,toxoplasmóza a mnoho dalších, které vyjmenuji níţe. Chronickou hepatitidu můţeme charakterizovat také jako skupinu chorob se zánětlivými a nekrotickými změnami v játrech, které trvají déle neţ 6 měsíců, mají různou etiologii, průběh, prognózu a odpověď na terapii. Jako samostatná nozologická jednotka byly uznány v roce 1968. [HORÁK, STŘÍTESKÝ, 1999] Za cíl si dali odlišit benigní formy nevyţadující léčení, které označili jako perzistující, a formy progradující, které je nutno léčit především kortikoidy a imunosupresivy. Tato skupina byla nazvána chronickou aktivní, ale i agresivní hepatitidou. Toto dělení lze pouţívat i dnes, ale většinou se pouţívá jen obecný název chronická hepatitida, a další formy specifikujeme podle etiologie, aktivity v daném okamţiku, rychlosti progrese a histologicky zastiţeného stadia. Na doporučení Světového gastroenterologického kongresu konaného v roce 1994 [HORÁK, STŘÍTESKÝ, 1999] patří do seznamu chronických hepatitid záněty postihující primárně hepatocytární i biliární struktury jater, které trvají alespoň 6 měsíců. Ostatní patologické stavy jater s morfologickými projevy chronického zánětu jsou širší skupinou hepatopatií.

25

Chronické hepatitidy zařazené v seznamu: Autoimunitní hepatitida Chronická hepatitida B Chronická hepatitida C Chronická hepatitida D Chronická hepatitida kryptogenní Léková (toxická) chronická hepatitida Primární biliární cirhóza Primární sklerózující cholangitida Wilsonova choroba Deficit alfa-1 antitripsinu Chronické hepatitidy nezařazené v seznamu: Vzniklé z infekčních příčin: Brucelóza, tularémie, syfilis, tuberkuloza, lepra, coccidiodomykóza jater, chronická viscerální leishmaniáza, toxoplazmóza. Z metabolických a toxických příčin: Chronická berylioza, alkoholická hepatitida, pozdní koţní porfyrie. Z jiných a neznámých příčin: Nespecifická hepatitida, reaktivní hepatitida, nealkoholická steatohepatitida, sarkoidoza, granulomatózní hepatitida a nemoc způsobená reakcí transplantátu proti hostiteli. Zároveň na tomto světovém gastroenterologickém kongresu konaném v Los Angeles se zásadně změnila terminologie, která platila od počátku 60. let. Nová terminologie se opírá především v první řadě o etiologii onemocnění. Termíny jako chronická aktivní hepatitida, chronická perzistující hepatitida a chronická lobulární hepatitida byly označeny přímo jako za nepřijatelné, stejně jako postnekrotická, posthepatická, portální nebo nutriční cirhóza. [HORÁK, STŘÍTESKÝ, 1999]

26

Predisponujícími momenty pro přechod v chronický stav jsou zejména: -

věk v době získání infekce – u novorozenců je nutné počítat s chronickým průběhem v 90 – 100%, u dětí ve 20 – 30% a u dospělých v 5 –10% [HORÁK, STŘÍTESKÝ, 1999]

-

pohlaví – muţi častěji neţ ţeny a to aţ 2x pokud se nejedná o autoimunitní hepatitidu kde jsou postiţeny častěji ţeny

-

imunitní stav nemocného – větší riziko samozřejmě u imunodeficitních nemocných

-

nevhodná léčba akutních hepatitid – zejména kortikoidy Samotná příčina chronického průběhu není vţdy úplně objasněna. Nejvíce se

myslí zřejmě na nepřiměřenou reakci virových antigenů, histokompatibilní komplex na hepatocytech, na nedostatečnou odpověď organismu např. deficit interferonů nebo zvýšení replikace virů třeba nevhodnou léčbou kortikoidy. U novorozenců jde zřejmě o imunologickou toleranci k antigenům hepatitidy B. Chronickou hepatitidu můţeme s hlediska průběhu rozdělit na několik fází: -

časnou fází je aktivní virová replikace,

-

za 2 –4 měsíce od vzniku onemocnění, ale i po několika letech nastane fáze sérokonvence antigenu na protilátky,

-

fáze virové latence. Podstatnými znaky všech chronických hepatitid jsou poškození hepatocytů a

lymfocytární zánětlivý infiltrát. K sekundárním změnám se připojují regenerace hepatocytů a fibróza. Při nejtěţším poškození hepatocytů dojde k buněčné smrti. Má 2 formy: apoptózu, která je u chronických hepatitid významější a lytickou nekrózu. Z histologického vyšetření jater se snaţíme vytěţit nejen diagnózu chronických hepatitid, ale stanovit i tíţi a předpokládanou progresi onemocnění, neboli stanovit tzv. gradaci onemocnění. Nejčastěji je k tomu pouţíváno Knodellovo skóre neboli index histologické aktivity.

27

Knödellovo skóre 1. Periportální nekrózy

…0 – 10

2. Intralobulární degenerace a fokální nekrózy 3. Portální zánětlivá infiltrace

0–4 0–4

4. Fibróza

0–4

Hodnocení histologické aktivity chronických hepatitid 1 – 3 minimální chronická hepatitida 4 – 8 mírná 9 – 12 střední 13 – 18 těžká (s nekrózami) [HORÁK, STŘÍTESKÝ, 1999] Z hlediska dalšího vývoje je cenné i odhadnutí pokročilosti chronické hepatitidy a jejího dalšího vývoje v čase, neboli stanovení tzv. stagingu onemocnění. Jeho význam je prognostický a můţeme podle něj hodnotit i výsledky léčby. Hlavním znakem pokročilosti choroby je přítomnost fibrotických změn a rychlost přechodu v jaterní cirhózu. Ta je konečným nevratným stadiem chronické hepatitidy.Ve vlastní skupině chronických hepatitid je především nutné odlišit formy virové od autoimunitních. Špatně zvolená léčba můţe výrazně zhoršit průběh a dokonce ohrozit nemocného i na ţivotě. Autoimunitní hepatitida se pouţívá bez přívlastku chronická, neboť onemocnění je povaţováno od počátku za chronické.

28

7 AUTOIMUNITNÍ HEPATITIDA Historie autoimunitní hepatitidy sahá k roku 1950 , [BRODANOVÁ, KORDÁČ, 1993] kdy Waldenstörm a o kousek později Kunkel popsali zvláštní formu chronické hepatitidy s výraznou plazmatickou infiltrací jater a velikou hypergamaglobulinémií

způsobenou

nedostatečnou

kontrolou

B

–

buněk

supresorovými buňkami T. O 5 let později Joske a King při zkoumání takto nemocných objevili přítomnost LE (lupus erythematodes) fenoménu. Označení „ lupoidní hepatitidy“ na sebe nenechalo dlouho čekat a to do roku 1956, kdy to takto pojmenoval Mackay a spol. [BRODANOVÁ, KORDÁČ, 1993] Postupem času přibývali další synonyma a to aktivní juvenilní cirhóza, plasma-cell hepatitis, hypergamaglobulinemická subakutní hepatitida i subakutní jaterní cirhóza. Informace o jaterních zánětech obrovsky narostla za posledních 30 let.Od počátku 90. let je výzkum chronických hepatitid nejvíce se rozvíjející oblastí hepatologie. Autoimunitní hepatitida je zánětlivé onemocnění jater s neznámou etiologií a typickými autoimunitními a imunitními fenomény. Tímto onemocněním jsou nejvíce postiţeny mladé ţeny, nebo ţeny v menopauze zřejmě způsobené hormonálními vlivy, ale samozřejmě můţe postihnout i muţe a malé děti. U starších nemocných se předpokládá, ţe onemocnění probíhalo jiţ delší dobu ovšem nepoznáno. Autoimunitní hepatitida má zřejmě spouštěcí moment v působení faktorů zevního prostředí u geneticky disponovaných osob. U těchto pacientů je přinejmenším nápadný vysoký výskyt některých znaků HLA (antigeny hlavního histokompatibilního systémů lidských leukocytů) systému a to zejména B8, DR3, DR4, ale i častější výskyt nejrůznějších autoimunitních onemocnění

a

autoprotilátek. [HORÁK, STŘÍTESKÝ, 1999] Mezi jistě identifikované faktory můţeme přiřadit virové infekce jako je např. EB viróza, spalničky, hepatitida A, herpes simplex, ale i třeba léčba interferonem, který se pouţívá např. při léčbě roztroušené sklerózy. Pro účast hormonální můţe svědčit častější postiţení ţen avšak ve většině případů je spuštěcí moment nejasný. Zdá se, jakoby člověk ztratil imunologickou toleranci k vlastním játrům, proto se o ní také často mluví jako o idiopatické autoimunitní hepatitidě. 29

Tvorba protilátek proti normálnímu specifickému jaternímu proteinu LSP vzniká zřejmě existujícím poškozením supresorových buněk T a tím pádem na povrchu hepatocytů dochazí k vazbě protilátka-antigen s navazující cytotoxickou reakcí zprostředkovanou buňkami NK

(natural killers – zabíjející buňky).

[BRODANOVÁ, KORDÁČ, 1993] Protilátky se tvoří ne jen proti játrům, ale i hladkému svalstvu, i kdyţ zde tu primární roli nehrají. Zvláštní je také fakt, ţe v příbuzenstvu nemocných častěji nacházíme nejrůznější imunologické odchylky, nebo jiné autoimunitní choroby. Proto se také uvaţuje o příčině autoimunitní hepatitidy z důvodu multifaktoriální genetické dispozice. Častější postiţení ţen navádí k hledání imunoregulačního genu na chromozomu X. Zvláštní jsou i geografické rozdíly a to podstatně vyšší výskyt tohoto onemocnění v severských zemích. Menší výskyt u středoevropanů je zřejmě způsobený menší inklinací k senzitivní toxické reakci a její imunitní odpovědi. Spouštěcí mechanismus, který iniciuje začátek onemocněn, není tedy úplně jasný. [BRODANOVÁ, KORDÁČ, 1993]

7.1 Klinický obraz Klinický nález u autoimunitní hepatitidy představuje opravdu širokou škálu potíţí. Příznaky mohou být mírné, asymptomatické přes těţkou hepatitidu s akutním počátkem a to v různých vlnách, aţ po typickou chronickou hepatitidu s moţným přechodem do cirhózy. Není také vyjimkou, ţe se na autoimunitní hepatitidu přijde při jiném vyšetření, kdy toto onemocnění prozradí laboratorní nález. Příznakem je také únava, malátnost, pocit vyčerpání a nezvládání práce, ale i deprese. Tyto stavy se projeví a zhorší hlavně během dne a při zátěţi. Často také bolí svaly, klouby, zvýšená teplota, koţní problémy a epistaxe. Známky jaterního poškození, které jsou přítomny vţdy dříve anebo později stejně převládnou. Jak jsem jiţ v úvodu zmiňovala

pro

autoimunitní

hepatitidu

je

charakteristická

výrazná

hypergamaglobulinémie. Hodnoty bilirubinu a alkalické fosfatázy bývají niţší neţ aktivita aminotransferáz. Tato aktivita bývá v praxi povaţována za nejdůleţitější známku aktivity onemocnění.

30

Aktivita a zároveň i prognóza se dají ohodnotit třemi stupni: -

chronická hepatitida 1. stupně je lehká hepatitida s nepřesahujícím trojnásobkem normálních hodnot aminotransferáz,

-

2. střední stupeň s hodnotami od trojnásobku aţ k desetinásobku,

-

3. je nejhorší těţká aktivita, která překročila desetinásobek normálních hodnot aminotransferáz. Hlavním sérologickým nálezem jsou pozitivní protilátky proti buněčným

jádrům (ANA), mitochondriím (AMA), jaterním a ledvinovým mikrosomům 1. typu (LKM –1) a hladkému svalu (ASMA). Bohuţel obvykle není dostupné stanovení protilátek proti aktinu, i kdyţ zrovna toto je pro autoimunitní hepatitidu specifické. Musíme se proto spokojit s náhraţkou naštěstí dosti přesnou a to sice stanovení protilátek proti hladkému svalu. Vţdy bychom měli šetřit i jinou etiologii jaterního onemocnění. Především vyloučit virové hepatitidy, Wilsonovu chorobu, ethylický původ jaterního poškození, metabolické poškození jater, iatrogenní etiologii atd. Takovéto mnoţství zvýšených hladin protilátek je u virových hepatitíd výjimečné, tudíţ se jedná o autoimunitní hepatitidu nebo hepatitidu typu C.

7.2 Dělení autoimunitní hepatitidy : Podle převažujících protilátek:

-

1. typ – u tohoto typu je velký výskyt antinukleárních protilátek (ANA) anebo protilátky proti hladkému svalstvu (ASMA) dále se často prokáţí leukocytní antigeny DR3 a DR4. Zhruba kolem 60 % nemocných má protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (pANCA) a cytoplazmatické (cANCA) reagujících s aktinem. Proti němu má protilátky 75% nemocných. [BRODANOVÁ, KORDÁČ, 1993] Zde je prognóza špatná. U nemocných s protilátkami proti dvouvláknové DNA, kterých je zhruba třetina, je horší odpověď na imunosupresivní léčbu. Zřejmý klinický význam nemá přítomnost protilátek proti jednovláknové DNA. postihuje mladší osoby s častějším vývojem cirhózy.

31

Tento typ většinou

-

2. typ – zde najdeme protilátky proti mikrosomům jater a ledvin prvního typu (LKM). Protilátky LKM jsou trojího typu, které je nutno odlišovat, protoţe třeba protilátky LMK 3. typu se nacházejí u nemocných s virovou hepatitidou typu D. Co zde není nikdy přítomno jsou protilátky pANCA. U dvou třetin případů autoimunitní hepatitidy 2. typu jsou přítomny protilátky proti jaternímu cytosolovému polypeptidu (LC), vyjímečně jen jako jediný ukazatel přítomnosti autoimunitní hepatitidy. Tento typ se častěji vyskytuje u dětí s závaţnějším průběhem, často dochází po imunosupresivní léčbě k relapsům, je zde i progrese k cirhóze.

-

Vzácná je autoimunitní hepatitida 3. typu, která je specifická přítomností protilátek proti rozpustnému jaternímu antigenu (SLA). Tento typ se častěji vyskytuje u starších s dobrou odpovědí na imunosupresivní léčbu

Velké terapeutické, ale i diagnostické problémy činí u části nemocných současná přítomnost viru hepatitidy C. K diagnostice autoimunitní hepatitidy napomáhá skórovací systém, ten vypracoval tým mezinárodních expertů, který má vysokou, ale ne absolutní spolehlivost.

32

Tabulka č. 1: Protilátky u autoimunitní hepatitidy (AIH)

Protilátka

Antigen

ANA

jaderná membrána

AIH typ 1

AIH typ 2

+

AIH typ 3 + –

ASMA

aktin

+

+ –

AAA

aktin

+

ANCA

aktin

+

LKM1

cytochrom P450 IID6

+

LKM2

cytochrom P450 IIC9

+ –

LKM3

UDP glukuronyltransferáza

+ –

AMA

pyruvátdehydrogenáza E2

+ –

LCA

liver cytosol antigen

+ –

SLA

cytokeranin 8 a 18

dsDNA

DNA

+

+

*ANA – protilátky proti buněčnému jádru ASMA – protilátky proti hladkému svalu AAA – protilátky proti aktinu ANCA – protilátky proti cytoplazmě neutrofilů LKM – jaterní a ledvinové mikrosomy AMA – protilátky proti mitochondriím LCA – jaterní cytosolový antigen SLA – rozpustný jaterní antigen dsDNA – dvojvláknová kyselina deoxyribonukleová [HORÁK, STŘÍTESKÝ, 1999]

Podobně vyhlíţejícím problémem jako je autoimunitní hepatitida, ale vzácně se vyskytujícím je hepatitida při systémovém lupusu, kterou je nutno od autoimunitní hepatitidy odlišit. Rozdíl je v tom, ţe zde chybí přítomnost pozitivních protilátek proti hladkému svalstvu, ale naopak zde jsou přítomny autoprotilátky proti ribozomálním proteinům P. Neléčená autoimunitní hepatitida má většinou histologické znaky chronických hepatitid s těţkou fibrózou a cirhózou. Lymfocyty tvoří zánětlivý infiltrát se shlukujícími se plazmatickými buňkami. Mohou se zde nacházet i lymfatické folikuly.

33

Nekrózy většinou zasáhnou velkou část porto (septo) parenchymatózního rozhraní. U hlubokého zasaţení do vlastního jaterního parenchymu je častá tvorba ţlázovitých

hepatocystárních

struktur

tzv.

rozet

na

periferii.

[HORÁK,

STŘÍTESKÝ, 1999] Přesto, ţe je pro autoimunitní hepatitidu charakteristický zánět v portální a periportální lokalizaci tzv. Piecemeal nekróza vzácně se vyskytují případy s minimálním zánětem, ale vysokou fokální intralobulární aktivitou tzv. lobulární hepatitidy. Co není pro autoimunitní hepatitidu charakteristické, je výskyt velkých mnohajaderných hepatocytů. Z bioptického vzorku zjištěna přítomnost dobře vyvinutých granulomů nebo zřetelných projevů cholestázy diagnózu autoimunitní hepatitidy vylučuje. Můţe se stát, ţe přítomné histologické a laboratorní nálezy svědčí zároveň pro autoimunitní hepatitidu, chronickou virovou hepatitidu, primární biliární cirhózu a primární sklerózující cholangitidu bez známého původce. V takovémto případě se jedná o tzv. překryvný syndrom, který léčíme na ten typ zánětu, jehoţ sloţka převládá.

7.3 Průběh a prognóza U autoimunitní hepatitidy je prognóza vcelku příznivá, protoţe většina nemocných dobře reaguje na imunosupresivní léčbu. Většinou rozumíme asi tak 80 % u zbývajících 20 % bohuţel léčba nezabírá v tak velké míře a onemocnění přechází v cirhózu se všemi jejími komplikacemi. [HORÁK, STŘÍTESKÝ, 1999] Dalším problémem nemocných ţen je sníţená plodnost a v případě otěhotnění je zde veliké riziko zhoršení a nebo znovu vzplanutí nemoci. Jisté řešení je umělé oplodnění s imunosupresivní léčbou v těhotenství. Perorální antikoncepce je u nemocných chronickou hepatitidou nevhodná. Při těţkých formách se mohou objevit poruchy cyklu nebo amenorrhea. Jaterní funkce se mohou v průběhu gravidity zhoršit, avšak po jejím ukončení se rychle upravují. Při graviditě je kontraindikován azathioprin. Riziko potratu je vysoké, kolem 30 %, donošené děti jsou však zdravé. [HORÁK, STŘÍTESKÝ, 1999] U autoimunitní hepatitidy je pozitivní alespoň jedna věc a to, ţe na rozdíl od chronických hepatitid virové etiologie nevznikají hepatocelulární karcinomy, maximálně v případě, kde lze navíc prokázat současnou infekci virem hepatitidy C.

34

7.4 Léčba Chronická autoimunitní hepatitida nesmí být léčena interferonem jako u virové chronické hepatitidy z důvodu moţného vyvolání prudkého zhoršení stavu s následným jaterním selháním. Základním lékem jsou tedy kortikoidy a imunosupresiva. Z podávaných kortikosteroidů jde především o Prednison samostatně nebo i v kombinaci s Azathioprinem nebo Cyklofosfamidem, osvědčil se i Takrolimus při ojedinělých případech pacientů s rezistencí vůči kortikosteroidům. Podávání Prednisonu začíná na vysoké dávce 30 – 60 mg jednou denně. Po dosaţení částečné remise přidáme k Prednisonu Azathioprin v dávce 50 mg denně. Postupně se můţe dávka Prednisonu sníţit na 10 – 20 mg denně. Tato udrţovací dávka nemá být vynechána dříve neţ za 4 – 6 měsíců po normálním laboratorním nálezu. Doporučení o sníţení nebo ukončení léčby není jednoznačné, musí se postupovat individuálně a zároveň počítat s moţností, ţe při vysazení Prednisonu dojde znovu k aktivaci choroby. V tomto případě se musí imunosuprese znovu zintenzivnit. Podávání léků obden se nedoporučuje. Léčba je dlouhodobá, někdy trvá i celá léta a někteří autoři uvádějí, ţe léčbu nejde ukončit nikdy. Přesto u poloviny aţ 80 ti % nemocných se asi po 1 – 3. letém léčení dosáhne návratu původního fungování před nemocí. [HORÁK, STŘÍTESKÝ, 1999] U případů, které dospěly do stadia pokročilé jaterní cirhózy, je jedinou moţnou léčbou transplantace jater.

35

8 KRITICKÉ STAVY V HEPATOLOGII 8.1 Akutní jaterní selhání Akutní jaterní selhání (dále AJS) je málo častý, ale velmi závaţný stav, který můţeme charakterizovat jako náhlý rozvoj známek jaterního selhání u nemocných, kteří neměli předchozí anamnézu jaterní choroby. Při akutním jaterním selhání dochází k výrazné poruše jaterních funkcí v relativně krátkém čase. Důsledky se projeví v celém organismu, protoţe játra, jako centrální orgán metabolismu, jsou podmínkou integrity základních ţivotních funkcí. Zkrátka bez jater ţít neumíme. Mezi základní jaterní funkce patří: -

sekrece ţluči,

-

syntéza bílkovin,

-

detoxifikační funkce.

Jaterní selhání můžeme rozdělit na: -

prehepatální selhání (před orgánem) např. novorozenecká ţloutenka způsobená nezvládnutím rozpadu bilirubinu, která můţe vyústit aţ v nezvratné změny motoriky,

-

hepatální (uvnitř orgánu) např. infekční hepatitidy, porucha transportu bilirubinu, Gilbertova ţloutenka,

-

posthepatální (za orgánem) např. zaklíněným kamenem ve vývodném ţlučovém kanálu, nebo ve Vaterské papile a tím pádem k zabránění odchodu ţluče.

Porucha funkce jater je způsobena poškozením hepatocytů, který můţe vzniknout z nejrůznějších příčin. Příčiny jaterního selhání jsou: -

virové hepatitidy A, B, (B+D), C, E

-

toxické poškození – léky (paracetamol, halothan, isoniazid, rifampicin, nesteroidní antirevmatika), chemikáliemi (tetrachlormethan, herbicidy, fosfor, anilin, nitrobenzen), houbami (mochomůrky zelená, bílá, jarní, ucháč obecný) 36

-

akutní mikrokapénková steatóza jater u těhotných, alkoholiků a při Reyově syndromu

-

rozsáhlé postiţení jater nádory - buď primárními nebo metastatickými

-

ischemie – u srdečního selhání, šokového stavu nebo u akutního BoddůvChiariho syndromu [KLENER A KOL., 2006]

Při akutním jaterním selhání rychle vzniká encefalopatie s výrazným poškozením jaterních funkcí, zejména těch syntetických. Průběh je krátký, počítá se na dny maximálně měsíce. Akutní jaterní selhání se svým rozvojem encefalopatie do 8 týdnů od vzniku ikteru, můţeme rozdělit na: -

hyperakutní – do 7 dnů

-

akutní – 1 – 4 týdny

-

subakutní – 4 – 8 týdnů

V posledních letech se etiologie AJS změnila oproti 80. létům, kdy byla příčinou selhání nejčastěji virová hepatitida, dnes je to především intoxikací a to převáţně paracetamolem.

Vyšetření AJS Nezbytné je hlavně rychlé určení příčiny AJS, zejména pro to, abychom nezmeškali dobu, kdy je ještě moţná kauzální léčba. Především se jedná o intoxikace, cévní příčiny, infekce, ale i třeba Wilsonova choroba. Předcházející symptomy AJS jsou ikterus, slabost, nauzea, bolesti břicha, rozhodující klinickou známkou AJS je kvalitativní později i kvantitativní porucha vědomí s častou abnormální neuromuskulární aktivitou. Velikou komplikací je selhání celé řady orgánů, nejčastěji ledvin, srdce, plic s nedostatkem kyslíku ve tkáních s následným obrazem podobným septickému šoku, ARDS, nebo plicnímu edému. Selhání jater vede k celé řadě koagulopatií, poruše acidobazické a elektrolytové

rovnováhy,

k portální

hypertenzi.

Základním

symptomem

i prognostickým znamením AJS je encefalopatie. Sama o sobě se ovlivnit nedá. Zvýšení intrakraniálního tlaku je základním patofyziologickým mechanismem poškození mozku u AJS. Proto musíme začít léčit např. zvýšenou teplotu, neklid, hypertenzi a další stavy, které by k pozdějšímu zvýšení intrakraniálního tlaku vedly.

37

Velmi častým a především závaţným nálezem bývá hypotenze, nutností je úprava hypovolemie mnoţstvím koloidních a krystaloidních roztoků a při jejich malém zlepšení podání adrenalinu a noradrenalinu. Časté také bývá postiţení ledvin, proto si také musíme dát pozor na vhodnost podávaných léků, aby nepůsobily nefrotoxicky jako např. aminoglykosidy. Dále se často vyskytují poruchy koagulace, hypoglykémie, vodní a elektrolytové poruchy, především sníţená clearance sodíku a vody, hypo později hyperkalemie. Jaterní postiţení, které způsobí AJS endogenními vlivy je většinou časově omezené, a pokud se zvládne nedostatečná fce jater po dobu, kdy působí toxin nebo infekce, bývá následná prognóza poměrně příznivá. V léčbě AJS má veliký význam hemoprtfůze, při detoxifikaci jater, ale veliký pokrok přinesla i transplantace jater. [KLENER A KOL., 2004] Terapie jaterního selhání -

hospitalizace na JIP, při převozu zajistit přísun glukózy,

-

eliminovat všechny vyvolávající příčiny,

-

zajistit dostatečný energetický a vitamínový přísun,

-

upravit vodní rovnováhu (nepodávat roztoky s NaCl),

-

upravit acidobazickou rovnováhu,

-

prevence krvácení do trávicího ústrojí,

- léčit komplikace (antibiotika, kardiotonika, antimykotika, sedativa, mannitol, čerstvě zmrazená plazma. Patofyziologické dopady jaterního onemocnění K typickým příčinám akutního jaterního poškození patří akutní toxické poškození a akutní virové hepatitidy.

8.2 Toxické jaterní poškození V posledních letech se při řadě činností můţe objevit mnoho látek, které jsou potencionálně nebo přímo hepatotoxické. Stejně tak stoupá i počet léků, které jsou pro játra také nebezpečná. Játra jsou centrálním orgánem metabolismu. Metabolizují se zde nejen endogenní látky, ale i cizí látky. Biotransformace cizích látek probíhá zhruba tak, ţe vznikají sloučeniny, které jsou nejen méně toxické, ale i lépe 38

z organismu vylučitelné. Proto tedy tzv. detoxikační funkce jater. Můţe se ovšem stát, ţe naopak vznikne meziprodukt, který je ještě reaktivnější, toxičtější a metabolicky aktivnější, který následně vyvolá lézi. Následně se můţe spustit celá kaskáda změn s konečnou rychlou smrtí buňky s nekrózou nebo apoptózou. Moţností poškození jater můţe být mnoho. Mohou být různě postiţeny všechny struktury jater, a proto i důsledky mohou mít různý charakter od malých nebo ţádných po značné. 8.2.1 Nejčastější hepatotoxické látky: - Z chemických látek játra poškozují tertachlormethan, herbiciby, aflatoxiny. K otravě můţe dojít nešťastou náhodou, ale i sebevraţedné pokusy nejsou vyjímkou. Můţeme se setkat i s intoxikací toulenem, nebo lepidly, které tuto látku obsahují. - Z přírodních látek jsou nejzávaţnější otravy houbami, hlavně smrtelně jedovatou mochomůrkou zelenou a ucháčem obecným. - Poškození jater léky, nejčastější s hepatotoxickým účinkem jsou paracetamol, halothan, isoniazid allopurinol, kyselina acetylsalicylová, hydralazin, methyldopa, antimykotika ketoconazol a griseofulvin. Odhaduje se, ţe medikamenty odpovídají asi za 5 % jaterních poškození. [BRODANOVÁ, 1997] Tyto poškození mohou probíhat od asymptomatických aţ po těţké akutní formy končící i smrtí. 8.2.2 Formy toxického poškození jater: Toxická forma akutní hepatitidy nejčastěji poškození po isoniazidu, paracetamolu a halotanu. U intoxikace paracetamolem stoupá riziko zejména u alkoholiků s jaterní steatózou, epileptiků a podvyţivených. Forma chronické hepatitidy můţe vzniknout i po běţně uţívaných lécích např. projímadla, ale v dnešní době i po uţívání extáze. Poléková cholestáza s poškozením intrahepatálních struktur, ale i k poškození ţlučovodů. Většinou jde o atypickou individuální reakci, která se projeví ikterem někdy i horečkou. Můţe to vést aţ k biliární cirhóze, případně

39

k zahuštění ţluči nebo ke vzniku pigmentových konkrementů. Terapie spočívá hlavně v okamţitém vysazení léku a léčbou cholestázy.

8.3 Virové hepatitidy Akutní virové hepatitidy patří stále k onemocněním s významným výskytem. 8.3.1 Virová hepatitida A Často označována jako infekční či epidemická ţloutenka. Běţná hlavně v zemích s nedostatečnou hygienou nebo v dětských kolektivech, tzv. nemoc špinavých rukou. Šíří se fekálně – orální cestou hlavně ve vlhkém a teplém prostředí, kontaktem s nemocným, velikým rizikem jsou i kontaminované potraviny a voda, které nejsou dále tepelně zpracovávány. Zdrojem nákazy je nemocný člověk, ten virus vylučuje stolicí. V současnosti je asi největším rizikem pobyt v tzv. zemích třetího světa. Inkubační doba se uvádí do 15 do 50 dnů v průměru kolem 30 dnů. Příznaky v časném stadiu jsou únava, malátnost, dyspeptické obtíţe, tlak pod pravým ţeberním obloukem nebo jako chřipka. Přechodně můţou obtíţe i ustoupit, ale v dalším průběhu se stupňují, moč tmavne, stolice je světlá, ikterus, zvětšené uzliny, zvětšená na pohmat bolestivá játra. Onemocnění trvá obvykle 2 – 4 týdny. Do chronicity tento typ přechází vyjímečně. Nemocní jsou hospitalizováni na ifekčních odděleních, dodrţování diety a abstinence je nezbytná.

8.3.2 Virová hepatitida B Ta je známá jako sérová ţloutenka. Z celosvětového hlediska to je stále nejčastější a nejzávaţnější virové onemocnění. Zdrojem infekce je člověk. Virus je v krvi a tělesných tekutinách jako je ejakulát, vaginální sekret, sliny, mateřské mléko. Virus hepatitidy B se přenáší sexuálně, parenterálně a při porodu, z matky na plod. Je vysoce odolný vůči fyzikálním vlivům. Inkubace je 30 – 180 dnů. Průběh tohoto onemocnění můţe být velice pestrý. Začátek můţe být nenápadný, s poklesem hmotnosti a těţším průběhem neţ u hepatitidy typu A. Těţké formy se

40

léčí je JIP s izolací na infekčním oddělení. Můţe přejít v chronickou hepatitidu aţ cirhózu.

8.3.3 Virová hepatitida C Hlavním zdrojem je infikovaná krev, v malém mnoţství se vyskytuje ve spermatu, poševním sekretu a slinách. Infekce je nejčastější v Africe, Jiţní Americe a jihovýchodní Asii. Ve vyspělých zemích jsou nejrizikovější skupinou i.v. narkomani, ale také hemodialyzovaní pacienti. Rizikem můţe být i tetování, piercing, nedodrţování základních hygienických zásad v rodinách jako např. kartáčky na zuby, holítka. Inkubace se můţe pohybovat od 15 do 180 dnů. Příznaky, pokud se vyskytují, jsou obdobné jako u ostatních virových hepatitid a to chřipkovitého charakteru, dyspeptické obtíţe. K úplnému uzdravení dochází jen u menšiny, většinou přejde v chronicitu. I léčba se nějak výrazně neliší od ostatních typů, u nekomplikovaných průběhů postačí dieta a abstinence. V posledních letech i léčba interferonem.

8.3.4 Virová hepatitida D Tento typ ke svému propuknutí potřebuje tzv. pomocný virus, který vytváří ochranný plášť. Tím je virus hepatitidy B, a proto se hepatitida D vyskytuje jen u nemocného s hepatitidou B. Onemocnění se vyskytuje na celém světě, u nás je, ale vzácné. Přenáší se stejně jako hepatitida B. Inkubace je v průměru 60 dnů. Na tento virus se většinou přijde při velmi těţkém průběhu hepatitidy B, nebo při náhlém zhoršení u nemocného s chronickou hepatitidou B. Terapie je stejná jako u ostatních forem. 8.3.5 Virová hepatitida E Přenáší se enterálně, fekálně orální cestou, běţná v rozvojových zemích. Svým přenosem a průběhem je podobná hepatitidě A. Do chronicity nepřechází. Terapie je stejná s ostatními typy. Předcházet ji můţeme dodrţováním hygienických zásad.

41

8.3.6 Virová hepatitida F Pro člověka nemá větší význam.

8.3.7 Virová hepatitida G Virus je rozšířen po celém světě, častěji u osob, které dostávali opakovaně transfůze. Zatím nebylo přesně stanoveno, ţe jde o hepatotropní virus, s malou agresivitou vůči játrům. Při kaţdém akutním či chronickém procesu zasahující funkční jaterní parenchym je nutno brát v úvahu 2 základní děje: jaterní selhání a portální hypertenzi. Tyto děje jsou navzájem úzce provázené. Zcela výjimečně se tyto děje můţou vyskytovat i izolovaně. Význam hepatocelulární incuficience převaţuje v případě akutní jaterní léze. Tato incuficience se vzhledem k velké funkční rezervě jater projeví aţ při rozsáhlém úbytku jaterní tkáně, to uţ je onemocnění v pokročilé fázi, kdy se projeví ikterem, poklesem syntézy krevních bílkovin, ať uţ albuminů, ale i koagulačních faktorů, dále poruchou metabolismu cholesterolu, tuků a glukózy, je porušená i inaktivace různých splanchnických i systémových mediátorů a hormonů, v neposlední řadě se projeví poruchou detoxifikačních a kompenzačních metabolických funkcí. Ke komplexní poruše matabolismu se můţe přidat ještě malabsorpce tuků a v tucích rozpustných vitamínů, a to kdyţ vznikne kombinovaná jaterní léze s poruchou jaterní sekrece s tzv. cholestázou.

8.4 Cholestáza Znamená obecnou porucu jaterní sekrece, při které nedochází k vylučování ţluče do střeva, která způsobí malabsorubci tuků a vitamínů v nich rozpustných. Akumulace v hepatocytu působí toxicky a hromadění v organizmu způsobuje těţko ovlivnitelné svědění kůţe tzv. pruritis. V neposlední řadě významným důsledkem cholestázy je retence cholesterolu. Příčina můţe být způsobena poruchou na nejrůznějších místech, od hepatocytu po Vaterovu papilu. Cholestázu můţeme rozdělit na extrahepatální, kdy je mechanická obstrukce ve velkých ţlučovodech a ţlučový strom se nad postiţením rozšiřuje, nejčastěji 42

u litiázy, karcinomu pankreatu a intrahepatální cholestázu, která provází četná onemocnění jater. [BRODANOVÁ, 1997] Porucha můţe být na úrovni vlastního hepatocytu nebo poruchou intrahepatálních ţlučovodů. Jde o sloţitý ne úplně vysvětlený děj, na němţ se podílí celá řada faktorů. K nejdůleţitějším patří porucha vylučování ţlučových kyselin. Nebezpečná je kyselina litocholová, ale cholestázu mohou vyvolat všechny ţlučové kyseliny. Mění se sloţení membrán a organel hepatocytů a tím pádem vzniká porucha jejich funkce v propustnosti a transportních mechanismů. Podle příčiny cholestázy objektivní nález i obtíţe velmi kolísají. U extrahepatální formy je průběh většinou bouřlivější, s třesavkou, horečkou a bolestí v pravém podţebří. Naopak nenápadný začátek s pozdějším ikterem je u formy intrahepatální. Stolice je objemná, acholická a z důvodu váznoucího vstřebávání tuků a kalcia, mastná. Dlouhodobá porucha vede k malabsorpci s následnou malnutricí. Chybí vitamíny rozpustné v tucích, dráţděním koţních receptorů zvýšeným obsahem ţlučových kyselin dochází k úpornému svědění, které nemocného velmi obtěţuje především v noci. Říká se, ţe nemocní svědění snáší hůře neţ bolest. Játra jsou zvětšená a tuţší.

8.5 Ikterus Je hromadění a tím pádem zvýšená koncentrace bilirubinu, který při této koncentraci organismus dospělého člověka neohroţuje, ale jde o velmi významný klinický příznak jaterních chorob, můţe se objevit u kteréhokoliv jaterního onemocnění, ale i u některých mimo jaterních. Projeví se ţlutavým zbarvením kůţe, sklér a sliznic. Příčiny ikterů: -

prehepatální ikterus – vzniká zvýšenou tvorbou bilirubinu u hemolýzy, neefektivní hematopoezy, rozsáhlých hematomů nebo plicního infarktu

-

hepatální ikterus – způsobený genetickými poruchami, hepatocelulárním poškozením (viry, biliární cirhóza, toxiny…), poruchou oběhu krve v játrech (pravostranná srdeční nedostatečnost), infiltrací jater nádorem nebo metastázami, nebo dalšími jinými příčinami jako je těhotenská nebo pooperační ţloutenka 43

-

posthepatální ikterus – při primární sklerozující cholangitidě, malformaci ţlučovodů, blokádě nebo zvětšeném útlaku ţlučových cest např. karcinomem hlavy pankreatu

Terapie se zaměřuje na základní onemocnění, jeţ k ikteru vedlo.

8.6 Hypalbuminemie Se vyznačuje poruchou regulace intravaskulárního oběhu a objemu extracelulární tekutiny, jeţ jinak převáţně spadá do oblasti patofyziologických dopadů portální hypertenze. [KLENER, 2006]

8.7 Koagulopatie Je z hlediska moţných komplikací významnější zejména poklesem tvorby koagulačních faktorů.

8.8 Jaterní encefalopatie (jaterní, portální, portosystémová) Jsou obvykle reverzibilní a mohou se objevit u akutního jaterního selhání, ale i u pokročilé poruchy jaterní funkce s rozvinutým kolaterálním oběhem s portosystémovými zkraty. Jedná se o velmi závaţný stav, který vede k celkovému útlumu a můţe vyústit aţ v jaterní kóma. S touto chorobou se nejčastěji setkáváme u pokročilé jaterní cirhózy. Typické příznaky jsou v poruše osobnosti, spánkového reţimu, koordinace těla, paměti. 8.8.1 Jaterní encefalopatii můžeme rozdělit do 4 stádií Tabulka č. 2: Stádia jaterní encefalopatie Stadium Vědomí 1

poruchy spánku

2

zpomalení, letargie somnolence, stupor kóma

3 4

Intelekt

Chování

Neurolog.změny

poruchy zjistitelné testy klesá

euforie, vznětlivost, deprese

tremor, asterixis

změny osobnosti, inadekvátní reakce obvykle klidné, paranoidní, zuřivost chybí

tremor, změny řeči, ataxie nystagmus, hypen nebo hyporeflexie kóma, mydriáza, bez reflexů

chybí chybí

[KLENER, 2006]

44

Změnu přenosu v CNS způsobí látky vznikající ve střevě, které mají neurotoxické a neuromodulační účinky. Uplatňují se zde dvě sloţky, vlastní nedostatečnost metabolické funkce jater a rozvoj kolaterálního oběhu, kterým látky, vstřebávájící se ze střeva, obcházejí játra a dostávající se bez detoxifikace do CNS. Za hlavní byl dlouho povaţován amoniak, vznikající při katabolismu proteinů, aminokyselin, purynů, pyrimidinů a biogenních aminů, které přecházeli ze střeva a v játrech byly dále detoxikovány na ureu a glutamin. Dnes převládá názor, ţe jde především o vliv na funkci kyseliny (GABA) aminomáselné, která je v mozku hlavním neuropřenašečem. V průběhu metabolických změn můţe docházet k poruše hematoencefalické bariéry, k selhání sodíkové a draslíkové ATPázy atd. [KLENER, 2006] Změna je způsobena cirkulujícími toxiny. Při edému mozku se zvyšuje nitrolebeční tlak a tím pádem se zhorší i perfůze mozku. -

akutní encefalopatie – provází fulminantní, skutečné, endogenní jaterní selhání. Ke konci vede i vodní, iontová a acidobazická nerovnováha,

-

chronické formy – jsou spojené s výrazným kolaterálním oběhem. Často se zhorší vysokým přísunem bílkovin, diuretik, sedativ, krvácením do trávicího ústrojí, šokem, zácpou, operací, infekcí. Při nezvládnuté úpravě stavu se rozvine demence,

-

pseudokomatózní stavy – vznikají těţkými změnami iontové rovnováhy, hlavně hypokalémií, poruchami acidobazické rovnováhy, nebo změnami v poklesu cirkulujícího oběmu provázející šok.

Rozlišujeme encefalopatii: -

manifestní – s klinickými příznaky

-

latentní – s abnormálními výsledky Příznaky přicházejí postupně, nenápadně, často na ně upozorní jen příbuzní.

K častým poruchám patří nespavost, apatie, změny nálad, prodluţující se latence odpovědi na jednoduché podněty, řeč je monotónní, pomalá, později zmatenost, dezorientace. Vrcholem je bezvědomí různé hloubky aţ komatózní stav. Nejcharakterističtějším nálezem je zvláštní třes rukou v zápěstí, připomínající mávání motýlích křídel tzv. flapping tremor. [KLENER, 2006] Standardní vyšetřovací metodou u nemocných s jaterní encefalopatií je EEG. Z laboratorních vyšetření to je především stanovení iontové, vodní a acidobazické rovnováhy a stanovení amoniaku z krve. 45

Terapie musí být individuální a komplexní. Vţdy vysazujeme sedativa a diuretika a snaţíme se o úpravu vnitřního prostředí, nejčastěji o úpravu hypokalémie, omezením příjmu bílkovin se snaţíme o sníţení tvorby a vstřebávání amoniaku, podávání antibiotik např. rifaximinu. Lékem zásadního významu u chronické encefalopatie je laktulóza nebo lactitol. Encefalopatie u akutního jaterního selhání je špatným prognostickým znamením, ještě více pokud je doprovázená ascitem, ikterem a nízkou hladinou sérového albuminu. Opakující se stavy ohroţují pacienta postupně se vyvíjející demencí.

8.9 Portální hypertenze. To je označení pro zvýšení tlaku a objemu v celém portálním řečišti nad normální hodnoty (nad 1,47 kPa), [KLENER, 2006] ale i jen v jeho části. Portální systém zahrnuje všechny ţíly, které přivádějí krev z břišní části trávicího ústrojí, sleziny, pankreatu a ţlučníku do jater. Portální ţíla vstupuje do jater v porta hepatis dvěma větvemi, kaţdá pro jeden lalok. Po vstupu do jaterních laloků se dělí segmentálně v doprovodu a. hepatica. Zvýšení portálního tlaku je způsobeno překáţkou v odtoku portální krve z části nebo celého portálního řečiště, nebo při normálním odtoku, zvýšením přítoku krve. 8.9.1 Příčiny: - Prehepatický blok s příčinou poruchy průtoku vrátnicí a jejími větvemi. Můţe vzniknout zuţením větví porty, trombózou vrátnice a jejich větví vzniklé zánětem provázeným polytrombózu, při krevních onemocněních, nebo také při tupých úrazech břicha. Dále tento blok vzniká tlakem nitrobřišních nádorů na portální ţílu. Tato forma je provázena výrazným kolaterálním oběhem, splenomegalií a častým krvácením z jícnových varixů, často jako první příznak. -

Intrahepatický blok je nejčastějším typem všech obstrukcí. S příčin bych uvedla v první řadě různé formy jaterní cirhózy, dále masivní rozsev nádorových metastáz a cyst, fibrózu zapříčiněnou vývojovou poruchou malých ţlučovodů, parazitální nemoci. Zde je přítomen obraz způsobený převáţně cirhózou, takţe jiţ pokročilého onemocnění.

46

-

posthepatický blok jeho výskyt je vzácný. Překáţka v odtoku portální krve je v oblasti hepatálních ţil nebo v dolní duté ţíle nad místem vyústění jaterních ţil. Z příčin

to

je Buddův- Chiariho

syndrom, změny

membranózního uzávěru jaterních ţil ve výši bránice, prorůstání hepatocelulárního

karcinomu

do

jaterních

ţil,

úraz,

konstriktivní

perikarditida a při zvýšení tlaku v pravé srdeční předsíni při srdeční insuficienci. U rychlého zamezení odtoku krve z jater náhle dojde k bolestivé, rychle narůstající hepatomegalii, splenomegalii, ascitu a často i ke krvácení z jícnových varixů. Ikterus chybí, nebo je malý. Při úplném uzávěru se rozvíjí šokový stav společně s jaterním selháním, které vedou ke smrti. Nejzávaţnějším důsledkem portální hypertenze je vznik kolaterálního oběhu, který se vytváří v místech spojů portální cirkulace s oblastí v. cava, zejména v oblasti jícnu a ţaludku. Varixy vznikají z hlavních kmenů hlubokých vnitřních ţil, které také komunikují s varixy ţaludku, dále se tvoří rozsáhlé hemoroidy a rozšiřují se ţíly v oblasti pupku. U dospělých můţeme kolaterální oběh vidět po stranách břicha. Kolaterální oběh je nebezpečný tím, ţe způsobí pronikání látek do velkého oběhu, bez jejich detoxikace v játrech, čímţ to přispěje k rozvoji encefalopatie a endotoxémie (horečky). K nejznámějším žilním kolaterálám patří : -

gasrtoezofaengální varixy v dolní třetině jícnu a fornixu ţaludku,

-

v rektu, hemoroidní uzly v místě hemoroidních ţilních pletení,

-

spoje do retroperitoneálních a přes ţílu umbilikální do podkoţí jako caput medusae (viditelné rozšíření podkoţních ţil v pupeční oblasti),

-

mezi pouzdrem jater a bránicí (silné Sappeyovy ţíly),

-

ţíly ze slezinné oblasti do místa ţíly ledvinné. Kromě uvedených se popisují i jiné ţíly a to z oblastí duodena, ve stomiích,

jizvách a částích tlustého a tenkého střeva. Největším rizikem kolaterálního oběhu je krvácení z jícnových varixů. Zvýšeným tlakem v portálním řečišti dochází k městnání krve ve všech nitrobřišních orgánech. Zvětšuje se slezina hlavně u mladých.

47

Počátek onemocnění má velmi málo příznaků, ovšem to neplatí o rozvinutější fázi onemocnění, kde příznaky jsou pestré a výrazné. Jde především o nechutenství, nauzeu, dyspepsii, nadýmání, zácpy, únavnost a slabost, podle příčiny portální hypertenze i další. U nejčastější intrahepatální překáţky při cirhóze se kromě městnání krve ve splanchnické oblasti objeví i porušená detoxikační a metabolická funkce jater. Toxické látky vstřebané v gastrointestinálním ústrojí s dalšími látkami, které vznikají při metabolismu v těle a dále látky, které vznikají při samotné funkci jater, se začnou hromadit ve vyšší koncentraci a tím ovlivní funkci jiných orgánů. Jejich hladinu můţe ovlivnit funkce ledvin. V případě, ţe játra dobře fungují, se toxické látky uplatňují v malé míře, při vyšších koncentacích mohou způsobit aţ selhání ledvin. Zvláště pak tam, kde je funkční shopnost ledvin patologicky sníţená, můţe dojít aţ k anurii a urémii, k tzv. hepatorenálnímu selhání. Pokročilou portální hypertenzi doprovází únavnost, slabost, hepatomegalie, splenomegalie, tvorba ţilních kolaterál v podkoţí břišní stěny, ikterus, poruchy ochlupení, tvorba ascitu. Potvrzení portální hypertenze různého původu nejlépe prokazuje změření portálního tlaku. Měření portálního tlaku je moţné různým způsobem. Lze tak učinit nepřímou nebo přímou metodou. Za standard se povaţuje katetrizace jaterních ţil.

8.10 Ascites Je přítomnost volné tekutiny v dutině břišní. Jde o častý projev jaterního onemocnění.

8.10.1 Přičiny ascitu: -

cirhóza jater – nejčastější příčina

-

bakteriální, parazitární, mykotické a tuberkulózní infekce

-

tumory – primární a metastatické

-

kongesce jater – při pravostranném srdečním selhání, konstriktivní perikarditidě a Buddův- Chiariho syndromu

-

hypoalbuminémie -

u nefrotického syndromu a hlavně bílkovinné

malnutrici 48

-

onemocnění pankreatu – jako je akutní pankreatitida nebo ruptura cysty pankreatu

-

onemocnění ovárií – Meigsův syndrom

-

chylózní ascites – způsobený blokádou odtoku lymfy

Faktory, které se na vzniku ascitu podílejí, se navzájem podmiňují či ovlivňují. K těm nejdůležitějším patří : -

pokles onkotického tlaku bílkovin při hypoalbuminémii (ta je důsledkem sníţené tvorby, ale i změněné distribuce, kdy je část albuminu zadrţována v ascitu),

-

portální hypertenze se spoluúčastní,

-

zvýšená retence sodíku a vody ledvinami,

-

tvorba a odtok lymfy, ztíţený odtok lymfy při překročení kapacity, lymfatických cév zapříčiní stagnaci lymfy v cévách, které se zmnoţují, zvýší se jejich propustnost a sekrece lymfy do dutiny břišní,

-

hormonální změny se podílejí na změně metabolismu vody a iontů,

-

zvýšená aktivita sympatiku způsobuje renální vazokonstrikci, sníţený průtok krve ledvinami, sníţení glomerulární filtrace a exkrekce natria a vody a naopak se zvyšuje tvorba a uvolňování reninu a prostaglandinů. Náhle objevený ascites patří k výjimkám, převáţně se vyskytuje

u nemocného s chronickým jaterním onemocněním, kteří si začnou stěţovat na nepříjemné pocity v břiše, tlakem, říháním, meteorismem, flatulencí, střídavé stolice, nechutenství, ţízeň a kolísání hmotnosti. Klesá diuréza, objevuje se i nykturie, břicho se zvětšuje, otékají končetiny, nemocný je bledý, unavený. Při velikém ascitu se objevuje dušnost, způsobená vysoko uloţenou bránící. Kaţdý ascites má být vyšetřen. Nejjednodušším léčebným opatřením je dieta, nepodávat zbytečně mnoho tekutin, infuzí hlavně NaCl. Při neúspěchu diety chudé na sůl podáváme diuretika (verospiron, triameteren+hydrochlorothiazid, furosemid). Neţádoucími účinky jsou hlavně iontové rozvraty a pokles plazmatického volumu s rizikem vzniku encefalopatie a hepatorenálního syndromu. Po mnoho století byla jedinou terapií paracentéza (vypuštění ascitu) od které se dnes jiţ upuští. Prognóa je vţdy nejistá. [KLENER, 2006] 49

Chronické onemocnění jater je charakteristické postupným úbytkem jaterních buněk, které jsou nahrazeny vazivovou tkání, která pak brání přirozené regeneraci parenchymu. U autoimunitní hepatitidy tomu není jinak. Časné stadium takovéto přestavby nazýváme fybróza a pokročilejší stadium s výrazně narušenou jaterní architekturou je cirhóza. Chtěla bych poukázat na to, ţe cirhózu nemají jen dlouhodobí nadměrní konzumenti alkoholu, intoxikovaní, ale i lidé, u nichţ vznikne na autoimunitním podkladě.

8.11 Cirhóza Současná definice cirhózy se v dnešní době spojuje se jménem Rössleho, který v roce 1930 definoval tři nezbytná kritéria jaterní cirhózy : a to nekróza, aktivní tvorba pojivové tkáně a za třetí regenerace jaterních buněk ve formě uzlů. [BRODANOVÁ, KORDÁČ, 1993] Jaterní cirhóza je chronické jaterní onemocnění charakterizované difůzní destrukcí a regenerací jaterních parenchymových buněk, u něhoţ difůzní zmnoţení pojivové tkáně vede k dezorganizaci lobulární a vaskulární architektoniky jater. [BRODANOVÁ, KORDÁČ, 1993] Mnoţství pojivové tkáně a jizev je zmnoţeno. Změny cévního řečiště s následnou portální hypertenzí pak mohou mít pro osud nemocného větší význam neţ změny parenchymatózní. Dá se říct, ţe cirhóza je nejen chronické, ale i progredující onemocnění. U všech cirhóz je vţdy přítomna nekróza, regenerace a jizvení, ostatní projevy představují jen stadium nemoci nebo specifické rysy určitých forem. 8.11.1 Cirhózu můžeme rozdělit na 2 typy: -

Alkoholická je převáţně mikronodulární,

-

Velkouzlová s širokými pruhy vaziva je typicky postnekrotická.

V jedněch játrech mohou být i oba typy cirhóz, jedná se pak o formu smíšenou. Mikronodulární

cirhóza

jater

je

charakteristická

zrnitým

nebo

granulovaným vzhleden jater, která je dána velikostí uzlů, z nichţ většina není v průměru větší neţ 3 mm, obkolopena fibrózní tkání. [BRODANOVÁ, KORDÁČ, 1993] Tento typ cirhózy je nejčastěji projevem chronického alkoholismu, biliární obstrukce a indické cirhózy u mladistvých. 50

Makronodulární cirhózu jater můţeme charakterizovat jako uzlíky zpravidla v průměru většími neţ 3 mm aţ několik centimetrů. Makronodulární cirhóza je často pozdním stadiem mikronodulární formy, zhruba po dvou letech trvání.

8.11.1.1 Portální cirhóza

Při této cirhóze jsou játra spíše zvětšená s hmotností od 1000g do 4000g. U dlouhotrvajících, pokročilých onemocnění s výraznou portální hypertenzí můţou být játra malá. Alkoholická játra mají hmotnost 1500 – 2000g i víc, obsahují víc tuků, se ţlutavou, šedou, zelenavou, bělavou barvou a přítomností aktivní jaterní nekrózy. Tvořením uzlů se porušuje normální architektura jater, pruhy vaziva spojují portální pole nebo vedou k centrální ţíle, mohou ovšem také nahrazovat celé oblasti jaterní tkáně. 8.11.1.2 Postnekrotická cirhóza

Játra jsou často zdeformovaná, scvrklá. Široké pruhy vaziva rozdělují jaterní tkáň na různě velké uzly. Celé kusy laloků nahrazuje jizevnatá tkáň. Dominujícím nálezem jsou i veliké regeneráty, buněčná zánětlivá infiltrace je typická v akutních stadiích nekrózy. 8.11.1.3 Biliární cirhóza

Typické u jater je jejich tmavozelená, zelenohnědá barva, jsou tvrdá, granulární nebo nodulární. 8.11.1.4 Kardiální cirhóza

Ta je v dnešní době vzácná. Můţeme se s ní setkat pouze u provleklých pravostranných kongestivních srdečních selhání. V důsledku městnání vznikají centrální atrofie hepatocytů a jejich nekrózy. Jaterní cirhóza postihuje celá játra. Vzniká na podkladě třech souběţně probíhajících pochodech: -

hepatocelulární nekróza

-

zánětlivá změna 51

-

nodulární přestavba parenchymu vycházející ze zachovalých částí jaterní tkáně Tento proces je zpravidla ireverzibilní a progredující. Výsledkem je zcela

přestavěná struktura původní parenchymové architektury. Při stanovení diagnózy jaterní cirhózy je pro prognózu a terapii důleţité určit tzv. biologický věk cirhózy. Můţeme stanovit zhruba dvě stadia s mezi sebou plynulým přechodem: časná a pozdní, pokročilá cirhóza. Jaterní cirhóza je onemocnění různé etiologie. Na jejím vzniku se uplatňují vlivy metabolické, toxické, genetické, způsob výţivy, riziko různých infekcí i paraziti. Spoluúčast na ni také má sociální prostředí, způsob ţivota, úroveň hygieny a škodliviny.

8.11.2 U nás jsou dominantní dvě příčiny jaterní cirhózy: Akutní virové hepatitidy a chronický alkoholismus. Další příčiny vzniku např. na jiţ zmiňovaném autoimunitním podkladě nejsou tolik rozšířené. Průběh cirhózy můţe být po dlouhou dobu zcela asymptomatický. Ve střední Evropě se udává 20 – 30 % zcela němých cirhóz na které se nezřídka příjde aţ na pitevním stole. [BRODANOVÁ, KORDÁČ, 1993] Ve většině případů je ovšem toto onemocnění zachyceno jiţ v časném stadiu. Kompenzovaná cirhóza se v podstatě neliší od chronické aktivní hepatitidy. Bývá provázena celou řadou subjektivních příznaků pro jaterní onemocnění netypické jako je např. anoxie, nauzea, celková slabost, malátnost, rychlá únava, bolestivý tlak v podţebří, říhání, nesnášenlivost některých jídel, sklon k zácpě nebo průjmu. Ovšem často v této kompenzované fázi i zcela bez obtíţí. Onemocnění se také můţe projevit ztmavnutím moči a ţloutenkou, spojené s dietní chybou nebo alkoholem. Jiţ v tomto období se můţe přidat i občasné krvácení z dásní, nosu, sliznic. Jedním z prvních příznaků můţe být i hematemeza při krvácení z jícnových varixů, retence tekutin s ascitem a otoky. V této fázi máme jiţ játra lehce nebo zřetelně větší, tuhá. Dekompenzovaná cirhóza: tu můţeme rozdělit do 3 forem: -

S dekompenzací, projevující se převáţně parenchymatózní disfunkcí – metabolická dekompenzace. Ta se vyskytuje především u mladších 52

nemocných někde kolem 40 – 45 roku ţivota, často silných alkoholiků, s projevem těţkého akutního onemocnění a akutního jaterního selhání. Nemocní jsou obvykle ikteričtí, mají projevy zvýšené krvácivosti a hypalbuminémii. -

Druhá skupina nemocných přichází s příznaky danými především portální hypertenzí – vaskulární dekompenzace. Tato skupina bývá starší a to 55 – 60 let. Dominuje ascites, jícnové varixy nebo portosystémová encefalopatie

-

Poslední skupina má nejhorší prognózu. Zde se vyskytují výše zmiňované příznaky z obou skupin.

8.11.3 Komplikace jaterní cirhózy S větší pravděpodobností a častěji se objevují v pokročilejších stadiích, ale můţou samozřejmě vzniknout i u plně kompenzovaného onemocnění nebo dokonce mohou být prvním příznakem do té doby němého onemocnění. Jejich objevení obvykle dramaticky mění průběh i prognózu. Mezi hlavní komplikace řadíme: -

portální hypertenzi

-

ascites

-

neuropsychické poruchy

-

hepatom v cirhóze

-

onemocnění ţlučníku

-

změny v intrarenální cirkulaci

-

zvýšená náchylnost k infekcím

-

onemocnění trávicího systému

-

poruchy sacharidového metabolismu

-

hematologické, plicní a oběhové komplikace

-

endokrinní poruchy Včasnou diagnózou, důslednými reţimovými opatřeními a léčbou je moţno

prognózu cirhózy zlepšit. Cirhóza stále patří k onemocněním, která podstatně zkracují věk. Nejnebezpečnější z hlediska přeţití je posthepatická cirhóza. Kompenzovaná jaterní cirhóza probíhá obvykle příznivě i po celou řadu let, dekompenzovaná má veliké individuální výkyvy. Příznivější prognóza je v případech, kde dekompenzace byla vyvolána léčitelnou nebo odstranitelnou 53

příčinou, jako je abúzus alkoholu, zvládnutelné krvácení. Špatné to je tam, kde jde o prosté terminální selhání jater. Nejčastější příčinou úmrtí cirhotiků je jaterní kóma a krvácení z jícnových varixů. Kompenzovanou jaterní cirhózu si můţeme splést s vředovou chorobou, s onemocněním ţlučníku, pankreatu či funkční dispepsií, proto je vţdy nezbytné kompletní vyšetření. Terapie kompenzované cirhózy se skládá z diety a léčby hepatoprotektivy. U cirhóz se známou specifickou etiologií, uplatníme příslušné terapeutické postupy. U alkoholiků je nejdůleţitější absolutní abstinence, zlepšit výţivu dostatečným přísunem bílkovin a vitamínů, hlavně vitamínu B. U dekompenzované cirhózy je terapie vedena podle situace, můţe být komplexní pokud ještě můţeme zvládnout jaterní selhávání, v opačném případě jde pouze o léčbu symptomatickou, kdy léčíme ascites, encefalopatii či další komplikace. Nejnebezpečnější důsledek zvýšeného tlaku v portální ţíle je krvácení. Nemocní s cirhózou můţou krvácet z nejrůznějších důvodů, ale nejvýznamnější je portální hypertenze, která vede ke vzniku portosystémových kolaterál a k lokálním změnám ve sliznici ţaludku a střev, zejména ke vzniku jícnových varixů.

8.12 Jícnové varixy Jsou nejčastější příčinou krvácení do trávicího ústrojí u nemocných s chronickou jaterní lézí. Obvykle dochází ke krvácení bez varovných příznaků. Portální hypertenzi s jícnovými varixy má 42 – 64 % cirhotiků. [KLENER, 2006] Riziko krvácení roste s výší portální hypertenze. Mechanismus, který bezprostředně vyvolá rupturu jícnových varixů, není úplně znám. Můţe to být důsledek regurgitace kyselé ţaludeční šťávy se vznikem ezofagitidy, zejména při hiátové hernii, ascitu, zvracení, nebo náhlém zvýšení tlaku ve varixech např. při kašli, tlaku na stolici, či mechanickou traumatizací (potravou, sondou, fibroskopem), dále po aplikaci různých léků, hlavně analgetik, antipyretik, antirevmatik. Krvácení z jícnových varixů je ţivot ohroţující stav, při kterém bez alarmujících příznaků dojde k masivnímu krvácení do trávicího ústrojí. Krvácení můţe být různého stupně, od masivního, které můţe rychle ukončit ţivot nemocného, po nepatrné aţ okultní.

54

Projevem můţe být hematemeza s melenou nebo jen melena. Toto můţe i nemusí kulminovat v masivní hemoragii. Dalším projevem můţe být anémie s teplotou nebo slabostí a únavou. Posthemoragická anémie sníţí dodávku kyslíku játrům v době, kdy jsou na ně kladeny vyšší nároky, neboť by měly být zpracovávány látky hlavně bílkovinné povahy přicházející ze střeva. Hlavním důsledkem

většího

krvácení

je

hypoxie

a

hypovolémie,

které

vedou

k hemoragickému šoku. Tím dojde ke generalizovanému poškození buněk. Šok pro jaterní buňku znamená ztrátu nezbytných substrátů, které potřebuje k udrţení normálního vysokého metabolismu v době, kdy by se metabolická aktivita měla zvýšit. Parenchym, který je přestavěn chronickým procesem je na dobrém zásobení kyslíkem a substráty závislý mnohem víc neţ zdravá játra a také hůř snáší všechny změny a i nekróze propadá snáze a ve větším rozsahu. Výsledkem je metabolický rozvrat vedoucí k jaterní incuficienci, která nemocného zabije. Podobné změny se samozřejmě dějí i v jiných orgánech, zejména v srdci a ledvinách. Metabolickým důsledkem šoku je i látková acidóza, kterou zhoršuje i spoluúčast acidózy z nahromaděného CO2 v tkáních. V této pro organismus šokující situaci, kdy je potřeba, aby játra a ledviny a samozřejmě i další orgány plně pracovaly, aby se stihly vyrovnat s toxickými zplodinami z ischemických orgánů, se do oběhu dostávají štěpy z bílkovin z krve z trávicího ústrojí, které by měly být rovněţ detoxikovány. A ty se pak stanou tou poslední kapkou, která dovrší metabolický rozvrat způsobený šokem a nemocný upadá do jaterního koma, který se jiţ obvykle nepodaří zvládnout. [KLENER, 2006] Správná diagnóza krvácení do GIT je pro nemocného s portální hypertenzí velice důleţitá. Na ţivotě ho můţe ohrozit kaţdý neuváţený, uspěchaný závěr, podcenění i sebemenšího krvácení, ale i liknavost. Varixy v dolní části jícnu lze prokázat endoskopicky. Nekrvácí-li, lze je prokázat rentgenologicky při polknutí řídké báryové kaše. Varixy můţeme rozdělit na malé do 5 mm a veliké. V kaţdém případě je nutné jednou zjištěné varixy endoskopicky kontrolovat. Výskyt prvního krvácení z varixů široce kolísá.

55

8.12.1 Faktory hrající roli při vzniku prvního krvácení u cirhotiků: -

Klinické – tíţe, pokročilost, etiologie jaterní cirhózy, hepatocelulární karcinom

-

Hemodynamické – změny ve stěně varixů, portosystémový gradient větší neţ 12 mm Hg, zvýšený tlak ve varixech, velikost varixů na 5 mm

-

Ostatní – alkoholismus, bakteriální infekce

-

Ultrasonografické známky – tok portální krve

8.12.2 Léky snižující riziko krvácení z jícnových varixů: -

Neselektivní beta-blokátory (metipranol, propranolol, nadolol), horší snášenlivost pro pokles tlaku

-

Nitráty (isosorbidmononitrát, isosobiddinitrát)

-

Blokátory kalciových kanálů (nifedipin, verapamil), nemění průtok krve játry, nevedou k encefalopatii, malé sníţení portálního tlaku

-

Léky ovlivňující alfa-adrenergní systém (agonista – clonidin, antagonista – prazosin), normalizují hladinu noradrenalinu, sniţují jaterní rezistenci, nemění průtok krve játry, vyvolává systémovou hypotenzi, mají špatnou toleranci

-

Antagonisté receptorů pro angiotenzin II (losartan, angioendotelin)

-

Inhibitory ACE, účinek není spolehlivý, musíme dát pozor na sníţení renálních funkcí

-

Diuretika (spironolacton, furosemid)

-

Antagonisté H2-receptorů

-

Prokinetika (metoclopramid)

-

Kombinace beta-blokátorů s nitráty, prazosinem, diuretiky

8.12.3 Léčba krvácení při portální hypertenzi U takto nemocných pacientů je cílem jiţ primární prevence, s cílem zabránit krvácení u nemocného, který dosud nekrvácel. U velké části pacientů s cirhózou lze dříve či později krvácení z jícnových varixů očekávat. Úmrtnost u prvního krvácení je vysoká, i kdyţ se v posledních letech zlepšila díky včasnosti zákroků, přesné diagnóze i odborné léčbě na JIP. Lékem primární prevence je podávání neselektivních beta-blokátorů např. propranolol a eradikace varixů. 56

Při akutním krvácení z varixů nebo jiţ při podezření na krvácení při portální hypertenzi, se podává jiţ v přednemocničním ošetření 1 – 2 mg terlipresinu (Remestyp), který výrazně napomáhá sníţit mortalitu u nemocných. Dále postupujeme stejně jako u kteréhokoli jiného krvácení do horní části GIT zajištění vitálních funkcí, prevence aspirace, ţilní linky, doplňování objemu krystaloidy při velkých ztrátách koloidy). Nemocný, který krvácí z GIT a má cirhózu nebo portální hypertenzi by měl být bezpodmínečně odvezen na pracoviště urgentní endoskopie. Krvácení z jícnových varixů je často tak masivní, ţe záhy vede k oligemickému hemoragickému šoku, který přímo ohroţuje ţivot nemocného.

Další velikou

hrozbou je aspirace. Proto je třeba provést řadu opatření : -

především co nejrychleji obnovit krevní objem pouţitím náhrad nebo nejlépe plnou krví (v PNP krystaloidy, koloidy)

-

podávat vazopresin [KLENER, 2006] k omezení přítoku krve do portálního řečiště, antacida, H-blokátory

-

umístit nemocného na JIP

-

co nejdříve endoskopicky objasnit příčinu krvácení, měl by ji provádět zkušený endoskopista, který umí krvácející varix ošetřit, např. sklerotizací nebo ligací, s cílem zástavit krvácení

-

pokud není z nějakého důvodu moţno provést okamţitou diagnostiku a ošetření místa krvácení, nebo jde o masivní krvácení, nebo se to nedaří, není dobré výkon zbytečně prodluţovat a je nutné provést tamponádu varixů v dolní

části

jícnu

a

fundu

ţaludku

sondou

(Blackemoorovou-

Sengstakenovou nebo Nachlasovou-Lintonovou). Tato sonda svým tlakem stiskne krvácející cévu a tím se pochopitelně krvácení zastaví, čímţ můţe mít ţivot zachraňující účinek, ale musíme dát pozor na správné pouţití, z důvodu moţných komplikací jako je aspirace, retrosternální bolest nebo ruptura jícnu. Naplnění balónků nemá přetrvávat déle neţ 4 hodiny. -

u nemocných s porušenou funkcí jater dochází často k projevům encefalopatie, která se při krvácení prohlubuje hypoxií a intoxikací z látek vstřebaných z rozpadu velkého mnoţství bílkovin krve v trávicím ústrojí. Proto po hemostáze provádíme odsátí krve ze ţaludku, výplachy tlustého střeva za současného podávání laktulózy k urychlení peristaltiky tenkého

57

střeva, abychom dosáhli co nejrychleji očisty trávicího ústrojí od zbytků krve. [LATA, VAŇÁSEK, 2005] Výhodou farmakologické léčby terlipresinem a endoskopické léčby je, ţe výrazně zlepšují moţnost na přeţití pacienta. Rizikem zhoršení stavu nemocného a spolupodíl na spuštění krvácení mají invazivní výkony, stres a infekce. Podání antibiotik je nedílnou součástí léčby. Při pouţití většího mnoţství krevních konzerv hradíme kalcium. Ţaludeční sondu odstraňujeme po stabilizaci stavu. Po vysazení vazoaktivních látek začneme podávat beta-blokátory. I kdyţ 2 aplikace endoskopické léčby vedou k zástavě krvácení ve více neţ 90% [LATA, VAŇÁSEK, 2005] případů, můţe se stát, ţe léčba selţe a krvácení stále pokračuje, nebo v krátké době recidivuje, čímţ vzniká závaţný klinický problém. V tomto případě je nutné provést urgentní operační výkon např. přerušit ţilní řečiště k dolnímu jícnu, perkutánně transehepaticky kanylovat v. portae aţ koronární nebo slezinnou ţílu a vpravit touto cestou mikroemboly, které strhne proud krve a uzavřou tak kolaterální ţilní řečiště. V případech, kde je moţná recidiva krvácení jde uţ o sekundární prevenci. Ta je nezbytnou součástí pro všechny nemocné s jícnovými varixy. Pokud se nemocným podaří přeţít první krvácení z jícnových varixů další riziko k opětovnému krvácení

je veliké. K sekundární prevenci pouţíváme téţ

farmakologickou léčbu pomocí beta-blokátorů, můţeme je pouţít i v kombinaci s nitráty a endoskopickou eradikací varixů, společně se skleroterapií. Dalším účinným postupem i tam, kde ostatní metody jiţ selhaly je zavedení pomocí speciální

jehly,

balónkového

katétru

a

drátěného

expandibilního

stentu

za rentgenové kontroly jugulární ţílou přes ţíly jaterní a parenchym jater do kmene nebo silné větve v. portae, čímţ vytvoří umělý zkrat mezi jaterní ţílou a větví portálního ţilního řečiště. (TIPS – transjugulární intrahepatální portosystémová spojka). Spojky představují významnou metodu volby u prehepatálních bloků. Mezi kontraindikace se řadí chronická trombóza portální ţíly, závaţnější portosystémová encefalopatie, hemoragický šok a nebezpečí oběhového selhání. Těmito léčebnými prostředky riziko recidivy a mortality výrazně sníţíme.

58

9 DIETA Podle současného stupně poznání dieta, která by selektivně šetřila játra, nebo dokonce blahodárně působila na průběh chronických jaterních nemocí, prostě neexistuje. Naopak se ukázalo, ţe dříve často doporučovaný nadměrný přísun sacharidů můţe mít neţádoucí účinky v podobě jaterní steatózy. Pro většinu závaţnějších jaterních chorob je vyhovující tzv. dieta šetřící jak mechanicky, chemicky tak termicky. Tím, ţe v játrech probíhá všestranný metabolismus, který zajišťuje příjem, zpracování surovin, výrobu, skladování a likvidaci odpadu musíme jídelníček přizpůsobit tak, ţe jakmile vázne látková přeměna a tím spojený rozvoj jaterní nedostatečnosti je nutné ve stravě omezit nebo vyloučit látky, které tělo zatěţují. Nejvhodnější druh diety určíme podle druhu, příčiny a stadiu jaterního onemocnění, nesmíme zapomenout ani na různé komplikace s jaterním onemocněním spojené. Váţná a pro volbu diety významná je tzv. jaterní encefalopatie, při níţ má nemocný řadu duševních a nervových příznaků, jeţ se mohou stupňovat aţ do bezvědomí. Další závaţnou komplikací je zadrţování tekutiny v těle zvláště v dutině břišní (ascites). Tyto a další komplikace se mohou objevit v různé fázi jaterní choroby a musí být respektovány ve způsobu stravování. Vlastní význam dietního stravování u jaterního onemocnění spočívá v zajištění základních potřeb organismu a to v přísunu dostatečných kalorií, bílkovin a vitamínů dále v šetření poškozených jater eventuelně dalších poškozených orgánů a v neposlední řadě v omezení látek, které játrům škodí. Dietu bychom mohli charakterizovat dvěma základními principy: -

snaţit se o to, aby se strava pro nemocné co nejvíce blíţila přiměřené racionální stravě ne jen celkovým mnoţstvím, ale i sloţením a kuchyňskou přípravou,

-

podávat různou dietu podle toho jaká je odlišnost různých typů, stadií a příčin jaterního onemocnění. Tuto zásadu nelze dodrţet bez pomoci lékaře, který nám pomůţe ne jen s výběrem vhodné diety, ale i určením doby po kterou máme dietu drţet.

59

9.1 Úkolem léčebné výživy je: -

úprava odchylek hospodaření tekutin a elektrolytů

-

podpora regenerace jaterní tkáně

-

zábrana destrukce tělesných bílkovin

-

zábrana vzniku jaterní encefalopatie

9.2 Dietní režim: Hlavní a nejdůleţitější snahou je zajistit nemocnému přiměřený přísun kalorií, ţivin, minerálů a vitamínů. Jak nadměrný příjem, tak hladovění a zejména strava kvalitativně nedostatečná vyvolávají další poškození jater. Proto je zajištění přiměřené výţivy pro nemocné s jaterními chorobami zásadním poţadavkem při jejich léčení. Naše potrava je sloţená ze třech hlavních ţivin a to bílkovin, sacharidů a tuků, musí, ale také obsahovat vitamíny a minerální látky a samozřejmě vodu. Energetický obsah potravy má být v rovnováze s mnoţstvím energie, kterou člověk vydává. Hrubým měřítkem přiměřeného obsahu kalorií v potravě je tělesná váha, která se nemá u dospělých ani sniţovat ani zvyšovat a u mladistvých má plynule narůstat. Tam, kde nemocní s jaterní chorobou nemohou sníst přiměřené mnoţství potravy, můţeme doplnit zbývající kalorie pouţíváním méně sladkých cukrů např. glukózy. I kdyţ ze všech tří hlavních ţivin jsou nejdůleţitější bílkoviny, které bychom měly mít ve svém jídelníčku kaţdý den jeden problém s nimi zde je. Jejich přísun musí být závislý na druhu a stadiu jaterního poškození. Jaterní choroby vzniklé na základě alkoholismu nebo nedostatečné výţivy a tím vzniklé podvýţivy jsou velmi kladně ovlivňovány dietou s vysokým obsahem ţivočišných bílkovin a to dvou aţ tří násobným mnoţstvím neţ je běţná denní potřeba. Na druhou stranu při objevení nervové a psychické poruchy tzv. encefalopatie při pokročilých a těţkých stadiích jaterních onemocnění, musíme přísun bílkovin značně omezit i na dlouhou dobu. Můţe se také stát, ţe bude nutné úplné zastavení přísunu bílkovin a v tomto případě podáváme nitroţilně speciální roztok aminokyselin. Tuk v potravě nemá podstatný vliv na chorobný proces v játrech. Výjimku tvoří alkoholická poškození jater, akutní infekční zánět jater, jaterní poškození 60

s městnáním ţluči kde je mnoţství tuku potřeba sníţit. Tuk nezřídka nemocným způsobuje trávicí potíţe, kterými často trpí, ale i vláknina můţe způsobit nadýmání. Sůl se omezuje v takových případech, kde dojde k zadrţování vody ať uţ v břišní dutině nebo v jiných částech těla. Při těţších případech retence vody se omezí i přísun tekutin na 1000 ml denně. [LUKÁŠ, 2005] Dobrý pozor si také musí dávat na kuchyňskou přípravu pokrmů zejména na tepelnou přípravu tuků a dráţdivých látek, které jsou vesměs zneškodňovány v jaterních buňkách a samozřejmě při poškození je tato funkce zhoršena a zbylé jaterní buňky jsou tak zatěţovány stejně tak je to i s přepáleným tukem. Podstatné je také omezení alkoholických nápojů a nejlepší by byla úplná abstinence. Pokud ji, ale nemocný není schopen dodrţet, musíme trvat na omezení konzumace alkoholu na méně neţ 30 g denně u muţů a 20 g denně u ţen. [LUKÁŠ, 2005] Nemocní

s jaterní

chorobou

špatně

snášejí

jakékoliv

výstřelky a

nepravidelnosti ve stravě a to ne jen při klidném průběhu choroby, ale dokonce i dlouho po uzdravení. Menší a častější porce jsou jak výhodné, tak i často přináší úlevu. Ani velmi přísná dieta nemá být jednotvárná, ale pěkně pestrá, ale je také potřeba přihlíţet k individuální toleranci a preferencím nemocných, kteří se v tomto směru navzájem značně liší. Proto musíme někdy z uvedených poţadavků slevit. Zvláštní kapitolu pak představuje úplná parenterální výţiva u závaţné dekompenzace jaterní cirhózy nebo při krvácení z jícnových varixů. Další výrazná dietní omezení vyţaduje současné postiţení diabetem. Substituční léčba U pokročilých chronických hepatitid nebo cirhózy zejména při současné cholestáze můţe dojít v důsledku malabsorubce ke karenčním stavům a to obzvláště u liposolubilních vitamínů, kalcia a esenciálních mastných kyselin. Při jejich substituci pamatujeme na moţné předávkování a u vitamínu A i přímé hepatotoxicity. Obzvláště u alkoholiků jsou malnutricí způsobené časté karence dalších vitamínů např. B, C, kyseliny listové, které pak musíme pacientovi dodávat v lékové podobě. V rámci substituční léčby můţeme aplikovat i krev a krevní deriváty.

61

Velmi kontroverzní oblastí jsou hepatoprotektiva. Jedná se o nesourodou skupinu léčiv, která svými zásahy do intermediárního metabolismu i jiných funkcí hepatocytu mají zvyšovat regenerační schopnost jater, jejich rezistenci vůči různým škodlivinám nebo tlumit zánětlivé procesy. Jako součást hepatoprotektiv se uţívají vitamíny, aminikyseliny, produkty intermediárního metabolismu, esenciální fosfolipidy a látky rostliného původu. Hodnocení účinnosti hepatoprotektiv je právě to co je na této skupině kontroverzní. Objektivní klinický účinek bývá hraniční aţ neprokazatelný, ale placebo efekt u některých pacientů je zřejmý. Klinické uţívání hepatoprotektiv vykazuje značné geografické rozdíly. Zatím co u nás a v německy mluvících zemích jsou velmi populární, v anglosaské oblasti nejsou skoro vůbec pouţívána a většina britských a amerických příruček se o nich vůbec ani nezmiňuje. V racionální léčbě chronických hepatitid hepatoprotektiva dnes téměř nepouţíváme a pokud ano, tak pro jiţ ţmiňovaný placebo efekt. Nemocný s chronickou hepatitidou jakékoliv etiologie by neměl vykonávat fyzicky náročné zaměstnání nebo sport i kdyţ jednotlivé moţnosti nemocných je vţdy nutné zváţit individuálně.

62

10 PRAKTICKÁ ČÁST 10.1 Kazuistika č. 1 Autoimunitní hepatitida Tato kazuistika rozhodla o výběru mého tématu pro absolventskou práci. Věk: 57 Pohlaví: ţena Výška: 160cm Váha: Před zjištěním autoimunitní hepatitidy 65kg, nyní 58kg Osobní anamnéza: V 17 letech virová hepatitida typu A (6týdnů hospitalizace, 3x lázně), esenciální třes neznámého původu, hypertenze, vysoký cholesterol, špatná fce štítné ţlázy, chronická Lymská Borreliosa, pohybový aparát – chronická polyet. recid. thorakalgie, iradiace do levé lopatky, fixovaná hrudní hyperkyfosa s přetíţením CTH přechodu, prohloubená kyfóza Alergická anamnéza: bez jakékoli alergie Rodinná anamnéza: Otec zemřel na selhání ledvin, cévní mozková příhoda (CMP). Matka ţije, hypertenze, ischemická choroba srdeční, pohybový aparát. Sestra zemřela v 52 CMP, dializovaná. V květnu roku 2008 pacientka podstoupila z důvodu operace cysty na hlasivkách standartní předoperační vyšetření. Laboratorní testy odhalily velmi zvýšené jaterní testy (hodnoty enzymů v séru). Obvodní lékařka odeslala pacientku na gastroenterologické oddělení k Mudr. Pavle Vaňkové, jejíţ poradnu pacientka stále navštěvuje (t.č. 7/2011)

63

Normální laboratorní hodnoty enzymů v séru u žen nad 15 let jsou: ALT(alaninaminotransferáza) do 0,55 ukat/l AST(aspartátaminotransferáza) do 0,5 ukat/l GMT(gamaglutamyltranspeptidáza) do 0,6 ukat/l ALP(alkalická fosfatáza) do 2,3 ukat/l [WAGNER 2002] Laboratorní hodnoty pacientky byly: ALT: 10,3 ukat/l AST: 5,3 ukat/l GMT: 2,8 ukat/l ALP: 2,2 ukat/l Pacientka odeslána na jaterní biopsii – Praha Karlovo náměstí 20.5. 2008 Necílená jaterní biopsie: Indikace: k vyloučení M. Wilson, třes, neurologický nález a v péči neurologa pro radikulární irritační symptomatologii t.č. hepatopatie v anamnéze. Po lokální přípravě Mesocainem 1% 10ml provedena necílená jaterní biopsie v 9. meziţebří v přední axilární čáře, aspirační jehlou. Odběr vzorku délky 25mm, 1x vzorek na histologii, 1x část vzorku na obsah mědi v sušině. Bezprostředně po výkonu pacientka bez potíţí, výkon bez komplikací, následná observace na dospávacím pokoji gastroenterologie v poloze na pravém boku 2 hodiny. Pacient propuštěn z endoskopické jednotky ve stabilizovaném stavu. Výsledky biopsie z 29.5.2008 Nález odpovídá chronické hepatitidě nejasné etiologie s akutní exacerbací, výraznou periportální fibrózou a s mírnou hyperplazíí parenchymu na periferii lobulů. Etiologicky přichází v úvahu autoimunitní hepatitida. Wilsonova choroba je méně pravděpodobná, pokud však trvá podezření na toto onemocnění, zašleme parafinový bloček s jaterním vzorkem k provedení kvantitativního stanovení mědi v sušině. Virová etiologie vyloučena.

64

Kontrola 9.6.2008 Pacientka se cítí spíše unavená, ale jinak bez potíţí. FA: Lagosa tbl. 1-0-1, Mictanorm tbl, Brufen tbl., brala Rivotril nyní nebere ALT: 7,71 ukat/l AST: 4,55 ukat/l GMT: 2,64 ukat/l ALP: 2,0 ukat/l Dle výsledků histologických a laboratorních – autoimunitní hepatitis s akutní exacerbací a výraznou periportální fibrosou, virová etiologie vyloučena, Wilsonova choroba spíše méně pravděpodobná. Vzhledem k výsledkům nasazen Prednison F 1-1/2-0/30mg denně/ Helicid 20mg 10-0, Calcium eff 1-0-0

Kontrola 24.6.2008 Cítí se střídavě, nyní spíše obtíţe klimakterické, návaly, pocení, v noci špatně spí. Nasazené léky snáší dobře. Má zkonzultovat medikaci od gynekologa stran klimakterických obtíţí. Medikace zústává stejná z 9.6. 2008 Výsledky: ALT: 1,83 ukat/l AST: 0,78 ukat/l GMT: 1,52 ukat/l ALP: 1,3 ukat/l Toho času (dále t.č.) na kortikoidech, pokles jaterních testů. Nyní sníţen Prednison na 20mg denně 1-0-0, ostatní medikace stejně. Vzhledem k autoimunitní hepatitidě a t.č. akutní exacerbaci a ještě přetrvávající elevaci jaterních testů, zatím moţný jen Cavinton, Activele / horm. th/ zatim ne.

Kontrola 3.7.2008 Cítí se stejně, léky toleruje dobře. Měla klíště, má zarudnutí v oblasti stehna, měla L. Borreliozu (LB) Výsledky: ALT: 1,20 ukat/l 65

AST: 0,74 ukat/l GMT: 1,03 ukat/l ALP: 1,0 ukat/l Závěr: autoimunitní hepatitis s akutní exacerbací a výraznou periportální fibrosou, t.č na kortikoidech, opět pokles jaterních testů, dobrý efekt. v.s. erytema po vkousnutí klíštěte, LB v anamnéze. Nyní sníţen Prednison F na 15 mg denně (tedy 1 a 1/4 tbl denně), ostatní medikace stejně. Vzhledem k moţné koţní formě LB přidán V-PNC 750mg 1tbl á 8 hodin, vzhledem k jatenímu onemocnění není vhodné Doxybene.

Kontrola 1.8.2008 Cítí se dobře bez potíţí, léky snáší dobře, skvrna na stehně po antibiotikách zmizela. FA: Prednison F 15mg, Helicid 20mg 1-0-0, Calcium eff. 1-0-0, Lagosa tbl. 2x1, Mictonorm, občas Brufen na klouby Výsledky: ALT: 1,15 ukat/l AST: 0,78 ukat/l GMT: 0,76 ukat/l ALP: 1,0 ukat/l Onemocnění trvá, opět pokles JT, dobrý efekt v.s. erytema anulare po vkousnutí klíštěte, Lb v anamnéze Prednison sníţit na 10 mg denně, ostatní stejně

Kontrola 25.8. 2008 Jaterní testy opět poklesly. Nyní sníţen Prednison F na 10mg a 5mg ob den střídavě, ostatní stejně.

Kontrola 9.9. 2008 Cítí se dobře, občas spíše horší únava, ale nepodává se tomu. Výsledky: ALT: 0,84 ukat/l AST: 0,63 ukat/l GMT: 0,45 ukat/l 66

ALP: 1,0 ukat/l Obsah mědi v sušině (vyšetření z FN Praha Karlovo náměstí – hepatologická laboratoř) méně neţ 50. ( norma do 50) Trvá autoimunitní hepatitida s akutní exacerbací a výraznou periportální fibrosou, t.č na kortikoidech, opět pokles Jt, téměř normalizace, dobrý efekt terapie. Opět sníţen Prednison na 5 mg denně, ostatní stejně. Eventuelně dle efektu otázka převedení na Imuran i vzhledem k histologickému nálezu a k moţnosti časného relapsu při vysazení kortikoidů.

Kontrola 1.10.2008 Cítí se dobře bez větších obtíţí. Výsledky: ALT: 0,86 ukat/l AST: 0,69 ukat/l GMT: 0,41 ukat/l ALP: 1,1 ukat/l Ponechat Prednison v denní dávce 5mg, přídán Imuran 50mg 1-1-1, ostatní medikace stejně. V případě obtíţí kontrola dříve.

Kontrola 5.11. 2008 Nyní se necítí dobře, bolí ji játra, měla nyní stresové období, konflikt se sousedy, manţel napaden, necítí se dobře po psychické stránce, nyní to trochu odeznívá s odstupem. Jinak byly na kontrole u prim. Čecha stran Borreliosy, kde byla kůli hraniční Borrelii serologii. Trvá autoimunitní hepatitida s akutní exacerbací a výraznou periportální fibrosou, t.č. na kortikoidech a imunosupresi, normalizace JT, dobrý efekt terapie. Ponechána zavedená terapie.

Kontrola 23.2.2009 Cítí se celkem dobře, měla virosu, klouby bolí. Prednison F 5 mg denně, Helicid 20 mg 1-0-0, Calcium eff. 1-0-0, Lagosa tbl 2x1, Mictonorm. Imuran 25 mg 3x2tbl, občas Brufen na klouby. Výsledky: 67

ALT: 0,53 ukat/l AST: 0,54 ukat/l GMT: 0,24 ukat/l ALP: 1,2 ukat/l Vyšetření Borrelioza – sérum Borrelia ELISA IgG … pozitivní Borrelia ELISA IgM … pozitivní Nyní Prednison F 5 mg ob den 14 dní, poté vysadit Prednison. Ostatní medikaci stejně.

Kontrola 16.4.2009 Pacientka se cítí trochu unavená, bolí klouby, ale jinak to jde. Výsledky: ALT: 0,56 ukat/l AST: 0,50 ukat/l GMT: 0,21 ukat/l ALP: 1,1 ukat/l Trvá autoimunitní hepatitis s akutní exacerbací a výraznou periportální fibrosou, t.č. na imunosupresi, normalizace JT, dobrý efekt terapie. Nyní vysazen Prednison, moţné dobrat Lagosu, Helicid dobrat či vysadit. Kontrola za 4 měsíce v případě obtíţí dříve. Pacientka má k terapii arteriální hypertenze Zorem (po něm vyráţka), pak Lusopres také pálení a svědění těla. Lépe zkusit jinou skupinu, dostává Diroton 10 mg 1-0-0.

Kontrola 14.9.2009 Pacientka se cítí dobře, občas tlaky v podţebří, ale dietní chybu nedělá, léky uţívá, nové léky na hypertenzi snáší dobře, bez potíţí. Výsledky: ALT: 0,43 ukat/l AST: 0,46 ukat/l GMT: 0,23 ukat/l ALP: 1,1 ukat/l Trvá akutní hepatitida s akutní exacerbací a výraznou periportální fibrosou. T.č. na imunosupresi normalizace JT, dobrý efekt terapie. 68

Ponechána zavedená terapie, nadále imunosuprese, t.č. plná stabilizace jaterních funkcí.

Kontrola 6.1.2010 Onemocnění trvá, medikace ponechána stejná.

Sono jater 19.7. 2010 Játra homogenní, přiměřené echogenity, s oblými okraji, bez loţiskového procesu, ţlučník rozvinutý s jemnou stěnou, v lumen hyperecho o velikosti 11mm s akustínem, choledochus do 5 mm, v. portae nerozšířená – 9 mm, průtok dle Doppler

mapování

hepatopetální,

pankreas

homogenní,

bez

expanze,

retroperitoneum nerozšířeno, obě ledviny normálního tvaru a uloţení, bez dilatace DS, slezina homogenní nezvětšená, aorta nerozšířena, bez přítomnosti volné tekutiny v břišní dutině. Závěr: solitární cholecystolithiasa, jinak přiměřený ultrazvukový nález, jaterní parenchym homogenní, přiměřené echogenity.

Kontrola 4.11 2010 Cítí se dobře, bez větších obtíţí, bolesti občas spíše tlakové v podţebří, někdy únava, spíše má potíţe s klouby, ale jinak to jde. Občas pyrosa, léky nebere. Výsledky: ALT: 0,30 ukat/l AST: 0,43 ukat/l GMT: 0,23 ukat/l ALP: 0,30 ukat/l Trvá autoimunitní hepatitida s akutní exacerbací a výraznou periportální fibrosou, t.č. na imunosupresi, normalizace JT, dobrý efekt terapie. Terapie nadále stejně, kontrola za 4 – 5 měsíců

Kontrola 24.3.2011 T.č. zlobí záda, byla na pohotovosti, jinak to jde. Imuran 25 mg 3x2 tbl., Lagosa 2x1 tbl., Diroton 10 mg 1x1, Ortanol 20 mg 1x1 Výsledky: 69

ALT: 0,29 ukat/l AST: 0,43 ukat/l GMT: 0,20 ukat/l ALP: 1,3 ukat/l Trvá autoimunitní hepatitis s akutní exacerbací a výraznou periportální fibrosou, t.č. na imunosupresi, normalizace JT. Dobrý efekt terapie. Nadále zavedená medikace, ponechat Ortanol 20 mg 1-0-0 dlouhodobě. Kontrola v poradně za 4 – 5 měsíců. Nyní srpen 2011 se pacientka cítí v norně, tlaky v podţebří cítí především při stresovém vypětí, stále dodrţuje dietu.

10.2 Kazuistika č. 2 Krvácení z gastrointestinálního traktu Tuto kazuistiku jsem získala při mé praxi na záchrané sluţbě v Jablonci nad Nisou. Z počátku tento výjezd nevypadal jako ten, který by se mi mohl hodit pro moji absolventskou práci, ale na místě se ukázalo, ţe kromě bolesti na hrudi, pro kterou byl výjezd hlášen pacientku trápila i hematemeza (zvracení krve) a melena (natrávená krev ve stolici). Krvácení z gastrointestinálního traktu můţe mít mnoho důvodů. Jedním takovým je právě i krvácení z jícnových varixů, o kterém se zmiňuji v teoretické části. Bohuţel jako záchranář bez gastroskopu neurčím přesné místo, odkud by pacientka mohla krvácet. Příčinu obtíţí jsem se dozvěděla aţ druhý den na JIP interního oddělení v Jablonecké nemocnici, kam jsme pacientku transportovali. 24.04 2011 v 9.05 hlášen výjezd – bolest na hrudi v 9.07 výjezd RZP (rychlé zdravotnické pomoci) a RLP (rychlé lékařské pomoci) příjezd na místo v 9.13 Pohlaví: ţena Věk: 74 Po příjezdu na místo jsme naměřili: Tk: 140/60 70

SpO2 99% Glykémie: 22,5mmol Puls: 80/min Pacientka si stěţuje na klidovou bolest na hrudi a horší dýchání. Naměřeno EKG: na Ekg změny, dle porovnání se starším Ekg bez signifikantního vývoje, akce pravidelná, sinusový rytmus. Dále pacientka přiznala zvracení krve, černou stolici. Na místě zavedena periferní ţíla, ve voze RZP podán 2x Izoket sprej. Osobní anamnéza: pacientka léčena s ischemickou chorobou srdeční, arteriální hypertenzí a diabetem mellitem. Alergická anamnéza: Penicilin, Fortral Farmakologická anamnéza: Helicid 0-0-1, Rivotril 0-0-1, Aktiferin, Enap H, Tulip 0-0-1, Tritace 2,5mg 2x1, Milurit 100 1-0-0, Oltar 3mg, Apo metoprolol 100mg 10-0, Isosorbit 40mg 1-0-0 Pacientka místem i časem orientovaná, spolupracuje, eupnoe, afebrilní, bez cianozy a ikteru, stav hydratace normální. Hlava amengeální, na poklep nebolestivá, bulby ve středním postavení, zornice izo +/+, uši, nos bez sekrece, jazyk plazí středem, karotidy tepou symetricky šelest více vlevo, náplň krčních ţil přiměřená. Na hrudníku poklep jasný, dýchání čisté sklípkové, srdeční ozvy jasné, systolický šelest, AS prav. Břicho

měkké,

prohmatné,

nebolestivé,

peristaltika

+,

poklep

difuzní

bubínkový,játra a slezina nehmatná, bez ascitu. Hybnost a konfigurace končetin odpovídá věku. Pacientka převezena na JIP interního oddělení v Jablonci nad Nisou. Na tomto oddělení se laboratorně ani na EKG neprokázal akutní koronární syndrom, pro který původně RZP byla volaná. Pacientka akutně odeslána ke gastroskopii pro melenu a hematemezu, kde se prokázala skluzná hernie s plošnou erozí povleklou čerstvou krví a 2 malé polypy. Stran gastroskopickému nálezu byla pacientce naszena léčba Helicidu 20mg 1-0-1 a z trvalé medikace vysazen ACE inhibitor a místo Oltaru nasazen Siofor. 71

Závěr: Bolesti na hrudi v.s. anginózní při ztrátové anemii při hematemese a meleně – dle gastroskopie skluzná hiatová hernie s plošnou erozí. Ischemická choroba srdeční oběhově kompenzovaná, Ap syndrom námahový v anamnéze. Arteriální hypertenze, pruţníkové hodnoty. Diabetes mellitus 2.typu na dietě a PAD Chronická ţilní incuficience DK. Vředová choroba gastroduodena v anamnéze. Smíšená hyperlipoproteinémie. Hyperurikemie. Doporučení: pacientka předána do péče obvodní lékařky, kontrola do 3 dnů od propuštění. Doporučení – pokračovat v nastavené medikaci a stran gastroskopickému nálezu nevhodné uţívat léky ze skupiny nesteroidních antiflogistik. Vhodný dostatek tekutin, pravidelná nedráţdivá strava. Helicid uţívat 2x denně 2 měsíce, dále pak 1x denně. Pacientka byla hospitalizovaná na JIP a následně na lůţkovém interním oddělení 9 dní.

10.3 Kazuistika č. 3 Transplantace jater Tento případ nemám získaný z nemocnice, ale snaţila jsem se najít pacienta s nějakým onemocněním jater, aţ jsem se potkala s paní, která podstoupila transplantaci jater a poloţila jsem ji pár otázek. Pohlaví: ţena Věk: 56, v době transplantace 42 Váha: před transplantací 54kg, nyní 81kg Rodinná anamnéza: Otec zemřel v 71, ca. prostaty 72

Matka ţije, DM, hypertenze, dializovaná 2 děti zdrávy Farmakologická anamnéza: Sandimmun 50 mg á 12 hodin doţivotně Presid, Ursosan, Lorista, Felodipin, Enelbin, Apo- ome, Magnesium, Calcchew

1. Jak dlouho jste po transplantaci jater? 14 let. 2. Jaké jste měla potíže, nebo jak se na onemocnění přišlo? V březnu 1997 jsem šla na operaci se ţlučníkovými kameny do

nemocnice

v Turnově a při operaci zjistili něco na játrech neznámé etiologie. Nějaké obtíţe s játry jsem nepociťovala. 3. Co následovalo? Díky MUDr. Novákovi jsem se dostala do praţské Thomayerovi nemocnice, kde jsem podstoupila řadu vyšetření a opět operaci, kdy se ukázalo ţe mám rozsáhlý hepatom, který nelze vyoperovat, pouze odebrat celá játra tudíţ v úvahu přicházela jedině transplantace. Doc. Riska se začal zajímat o můj případ a díky němu jsem se v květnu 1997 ocitla na čekací listině na transplantaci. 4. Jak vzpomínáte na toto období? Velmi špatně, byla jsem ve velikém psychickém vypětí, jelikoţ jsem do té doby nepociťovala ţádné komplikace nebo omezení a najednou přede mnou byla transplantace, která v té době u nás teprve byla v počátcích, tedy co se transplantace jater týče. Byla jsem 56 člověk v republice po transplantaci jater. 5. Jak dlouho jste na transplantaci čekala? Od května do 5. srpna. V tomto období jsem podstoupila všechny předtransplantační vyšetření a očkování proti hepatitidě. V té době ještě nebyly mobilní telefony, takţe to bylo opravdu dlouhé, musela jsem být neustále doma, abych v případě telefonátu na pevnou linku byla přítomna. Manţel dal jeden telefon i do loţnice, protoţe jsem se bála, ţe v noci telefon neuslyším. Byla jsem opravdu

73

ve velmi velkém psychickém vypětí, nevěděla jsem kdy to bude, celková nejistota, strach z operace. 5. srpna v 01.15 volali, ţe mají pro mě vhodného dárce a ať vyčkám příjezdu sanitky z Turnova.

Tenkrát ještě nebyl IKEM, pouze jedno oddělení

v Thomayerově nemocnici kam mě odvezly. Hrozně jsem se bála, ţe se uţ ze sálu nevrátím.

6. Jak dlouho transplantace trvala? Začali ráno v 5.50 a u konce byla ve 14.45 7. Víte kdo byl dárce? Vím jen, ţe mladý 26-ti letý motocyklista, chtěla jsem to strašně vědět. O to horší byl, ale návrat domů, kde mám 2 syny a oba měly motorku, byla jsem z toho tak špatná, ţe se musely motorky prodat, nebylo mi to příjemné. 8. Co následovalo po transplantaci, byla jste v nějaké izolaci? Ne, nebyla, byly jsme dokonce na pokoji 3 ţeny a 1 muţ, toaletu i sprchu jsme měli společnou. Jediný co bylo, ţe jsme museli nosit roušku a rukavice. 9. Jak dlouho jste byla hospitalizovaná? Od 5. srpna do 3. září, byla jsem tam déle, měla jsem horečky. Na kontrolu jsem jezdila první 3 měsíce kaţdý týden, pak jednou za 14 dní, pak po třech týdnech, po měsíci a nyní jednou za 3 měsíce. Vţdy podle laboratorních testů mi upraví medikaci a kaţdé 2 roky jsem podstoupila jaterní biopsii po dobu 10ti let. Pak se chodí aţ po 15-ti letech. 10. Jak jste se cítila po návratu domů? Po zdravotní stránce celkem dobře, ale po psychické stránce velmi špatně. Měla jsem předtím 2 kočky, které musely jít díky tomu pryč, museli jsme vyházet všechny květiny v květináči kůli hlíně. To nesmím mít doma do dnes. Další hrozná věc pro mě byla nosit 3 měsíce roušku a rukavice, lidé si mysleli, ţe jsem já ta co něco roznáší a proto mám roušku a neuvědomovali si, ţe oni byli pro mě nebezpeční, jednou mě dokonce nechtěli ani obslouţit v obchodě. Uzavřela jsem se hodně do sebe a nechtěla jsem vycházet z domu, nebylo to lehké období. 74

11. Jak se cítíte nyní, máte nějaké omezení, ohrožuje Vás něco? Někdy jsem velmi unavená, nyní mám i špatné jaterní testy a čekám, aţ mi zavolají z IKEMu, kdy mám přijít na biopsii měla jsem jít aţ po 15-ti letech, ale musím o rok dřív, ale jinak to jde. Nesmím mít zvířata, pracovat s hlínou, nesmím pít alkohol, plísňové sýry, všechno mastné a nesmím na sluníčko. 12. Chtěla byste něco dodat závěrem? Jsem ráda, ţe můţu vidět vyrůstat vnoučata i kdyţ samozřejmě toho zmařeného mladého ţivota dárce mi je velmi líto. A také veliký dík panu Doc. Riskovi.

10.4 Kazuistika č. 4 Akutní virová hepatitida typ A Tuto kazuistiku jsem si vybrala, proto, ţe u tohoto případu trvalo opravdu dlouho s úplnou přesností diagnostikovat virovou hepatitidu typu A. Získala jsem ji na infekčním oddělení krajské nemocnice v Liberci.

Pohlaví: ţena Věk: 62 Hospitalizována od 15.02 2011 – 14.03 2011 na infekčním lůţkovém oddělení krajské nemocnice Liberec Stav při přijetí: Váha: 84kg Výška: 159cm Tlak: 140/90 Tep: 120 Počet dechů: 16 Saturace krve kyslíkem: 94% Tělesná teplota: 37,8 Pacientka orientovaná, klidná, eupnoická, bez cyanosy, ikteru, subfebrilní, spolupracující, obézní, hydratace v normě

75

Hlava: poklepově nebolestivá, oční bulby ve středním postavení, chronický otok horních očních víček, spojivky prokrvené, fotoreakce bilat výbavná, zornice izokorické, uši, nos bez výtoku, hrdlo klidné, jazyk bez povlaku, vlhký, plazí středem Krk: silný, karotidy tepou symetricky, náplň jugulárek v normě Hrudník: dýchání čisté Břicho: hůře prohmatné pro obezitu, bez přesvědčivé rezistence palpačně lehce citlivé v pravém hypochondriu Kůţe: bez exantému, petechie negativní Per rektum: v okolí drobné hemorroidy klidné, tonus dobrý, ampula volná, indagace nebolestivá, na rukavici světlá stolice bez krve Dolní končetiny: bez otoků, varixi DKK klidné, pulzace do periferie bilat hmatná Orientační neurologický nález: v normě RA: matka + 68 hypertense, DM, ICHS otec + 72 cirhosa, DM bratr aIM OA: Arteriální hypertense III WHO kontroluje OL – IM negativní Diabetes mellitus 2. typu na PAD a inzulinu Vertebrogenní algický sindrom C a Th páteře Cholelithiasa, biliární kolika v anamnéze, pankreatitis negativní, vředová choroba gastroduodenální negativní, hepatitidu neměla Jaterní léze jiţ cca před 4 lety, obezita, ledvinné on. Negativní FA: Anopyrin 100mg tbl. Betaloc SR 200mg tbl. Lozap H tbl. Lozap 50mg tbl. Tritace 10mg tbl. Agen 5mg tbl. Cynt 0,4mg tbl. Lagosa tbl. Glucophage 1000mg tbl Janumet 50/1000mg Inzulín: Humalog 17-17-17j, Levemir 0-0-0-46j ve 22 hod GA: Menstruace 11-48 let, pravidelná, 1x kyretáţ, 2x spontánní porod 76

EA: necestovala, kontakt s hepatitidou neguje, vakcinace na hepatitidu či chřipku nebyla provedena, koncem ledna 2011 susp. chřipka s léčbou antibiotik (deoximikoin + doxybene cps. 9 dní) Abusus: nekuřačka, alkohol 0 Alergie: neudává Nynější onemocnění Pacientka přeloţena z interny pro jaterní lézi a protrahované průjmy s horečnatým průběhem. Potíţe započaly koncem ledna, měla produktivní kašel, tělesnou teplotu (TT) více neţ 38stC., zimnice ne, zpočátku bez dispeptických obtíţí. Pro susp. chřipku kryta obvodním lékařem 4 tbl. Deoxymykoinu. Hlásila nauseu, řidší stolice, ordinováno 1 balení Doxybene. Uţila bez efektu. Stolice asi 5x denně střídavě hnědé a zelené barvy, bez příměsí, řídké, občas i inkontinence. TT stále kolem 38st.C., antipyretika neuţívala, rentgen plic neproveden. Váhový pokles neguje. Břicho pobolívalo v obou podţebřích, zvýšená plynatost, občas ructus. Nekolabuje 13.2 ošetřena na LSPP (lékařská sluţba první pomoci) pro susp cholecystitidu, odeslána na chirurgickou ambulanci, provedeno sono břicha : nepravidelná stěna ţlučníku, mezi ţlučníkem a játry 2cm útvar, IH (intrahepatické) ţlučovody prostornější, hepatocholedochus štíhlý, mírná splenomegalie (135mm) Laboratoř : bilirubin 8 (optimální norma vţdy uvedená v závorce do 20 micromol/l), ALT 3 (enzym alaninaminotransferáza) (norma do 0,55 microkat/l) GMT 2,3 (enzym gamaglutamylttranspeptidáza) (n. do 0,6 mikrokat/l) ALP 0,7 (alkalická fosfatáza) (norma do 2,3 ukat/l) CRP 29 (C-reaktivní protein) (n. do 4 mg/l) PLT 108 (destičky) (n.140 – 440 ele x 10na9/l) Leukocyty 2,7 (0 – 4j.) Urea 7,6 ( norma 2,0 – 7,5 mmol/l) Kreatinin 84 (35 – 100 umol/l) Ambulantně provedená gastroskopie s normálním nálezem. Průběh hospitalizace 60ti letá pacientka byla přijata na infekční oddělení KNL pro subfebrilie, průjmy, elevaci jaterních enzymů, slabě pozitivní HAV IgM, po léčbě Doxycyklinem. Vzhledem k šíři VP a anamnesticky jiţ elevovaným enzymům zřejmě starší jaterní léze (pokročilejší fibróza?) 77

Postupně rozvoj akutní hepatitidy, serologie jiţ jasně pozitivní, potvrzena virová hepatitida typu A (VHA). Průběh těţší cholestatický, protrahovaný, ve 3. týdnu stále bilirubin nad 300, proto nasazujeme Prednison 60 mg/den poté postupně k 20 mg a Ursosan, poté jiţ trvalý pokles bilirubinu. Plný per os příjem, jiţ bez komplikací. Vzhledem k uspokojivému stavu propuštěna k doléčení do domácí péče. Závěr Akutní virová hepatitida typu A, protrahovaný cholestatický průběh. Diabetes melitus 2. typu, obtíţně korigovatelný, kombinace PAD + insulin, obezita, arteriální hypertenze III st. WHO Doporučení Diabetická dieta 225g sacharidů/den Medikace stávající + nově : Helicid 20 mg 1-0-1, Prednison 20 mg 1-0-0 Ursosan 250 mg 0-0-3 Kontrola 22.03 2011 v infekční ambulanci KNL

10.5 Kazuistika číslo 5 Hepatitida typ E Při pročítání lékařských spisů mě u tohoto případu asi nejvíce oslovilo povolání tohoto pána. Pohlaví: muţ Věk: 66 let Hospitalizován na infekčním oddělení krajské nemocnice Liberec od 19.5. 2011 do 23.5. 2011 Stav při přijetí váha: 88kg

TK: 155/95

výška: 186cm Tep: 80

počet dechů: 18 Teplota: 36,8

Celkový stav: plně při vědomí, afebrilní, hydratace v mezích normy, subikterus 78

kůţe i sklér, bez dušnosti či cyanosy. Zevně bez známek traumatu či malignity. Kůţe bez axantému či krvácivých projevů. Hlava: poklep. nebolí, zornice izokorické, symetrické, fotoreakce bilaterálně výbavná, skléry bílé, spojivky naţloutlé. Hrdlo bledé tonsily nezvětšené, bez povlaku, jazyk plazí středem, vlhký, chrup sanován. Inervace mozkových nervů intaktní. Krk: náplň krčních ţil přiměřená, karotidy tepou symetricky bez šelestu. Hrudník: rozvíjí symetricky, poklep plný, jasný. Dýchání čisté alveolární, šelest neslyším Břicho: dýchá volně, poklep nebolí, difuzně bubínkový, palpačně stěna břišní měkká,palpačně minimálně citlivá ve střední čáře, bez rezistence, játra v oblouku, slezina nenaráţí jinak bez hmatných rezistencí, peristaltika přítomna v celém rozsahu bez zn. překáţky Tapott. bil. negativní. Končetiny: bez otoků a známek zánětu, pulzace hmatné do periferie, hybnost bez omezení. Orientačně neurologicky v normě

základní anamnéza: RA: otec měl problémy se srdcem, matka vysoký krevní tlak OA: v dětství běţná onemocnění, 1x léčen pro bronchopneumonii, údajně v dětství prodělal ţloutenku, hospitalizován nebyl jinak se pacient s ničím neléčí - sledované interní choroby neguje, DM negativní, štítná ţláza v pořádku, onemocnění ţlučníku, jater, střev, ţaludku neguje kardinální onemocnění negativní, Operace: 0, úrazy :0, vakcinace - proti hepatitidě neví, v minulosti postexpoziční profylaxe proti vzteknině po pokousání psem ( v Kanadě, ataka psem v indiánské osadě) FA: bez trvalé madikace, ale brává

1x denně ibuprofen na bolesti zad ( bez

podstatného efektu) 79

PSA: pracuje jako kameraman pro BBC ve volné přírodě fotí šelmy, medvědy a pumy EA: od r. 1983 trvale ţije v Kanadě, ţije s manţelkou (zdráva), má dvě dospělé děti (zdrávy), v ČR jiţ t.č. dva týdny ( od poč 5/2011), letecky s mezipřistáním ve Frankfurtu cca 120minut, před odjezdem z Kanady neměl ţádné potíţe, kontakt s nemocnou osobou či ţloutenkou neguje, poslední dobou nikde necestoval - cetuje pravidelně S. a J. Amerika (Chile..), Rusko vţdy na měsíc, jako kameraman ve dvoučleném týmu, pobývá v přírodě, bydlí ve stanu, pije přírodní zdroje vody, respektive vyhledá si pramen, strava vlastní, poraněn či ošetřen mimo Kanadu nebyl, poslední výprava na podzim 2010, ale v místě svého bydliště, takţe pobýval v noci doma ,bydlí v domě, hraboše neguje, doma jen pes, doplňky stravy 0, analgetika :ibuprofen 1x denně na bolesti zad hypnotika 0, piercing 0, tatováţ 0,sex exces neguje, v 1/2011 extrakce zubu č 8 v lokální anestezii (CA odmítl), dále před 6-ti měsíci odběr krve na PSA ( v pořádku preventivní vyš.), před 3 týdny v rodině průjmové onemocnění od začátku pobytu v ČR jen zvýšená tělesná námaha.Do ČR po r. 1989 průběţně jezdí, poslední návštěva v lednu 2011 vakcinován proti rabies a chřipce H1N1 v r. 2009 v Kanadě Abusus: alkohol příleţitostně (po příletu 1 panák nějakého destilátu, pak trošku vína), nekuřák Alergie: negativní Nynější onemocnění Pacient odeslán z ambulance kardiologie k vyšetření pro hepatopatii nejasné etiologie 18.5. odpoledne se necítil dobře, potil se, měl nauzeu, ale nezvracel, průjem neměl, afebrilní, přechodně pocit horšího dechu a mírné bolesti břicha difuzně, ale v noci vše ustalo. 19.5. si všiml tmavé moči, proto kontrola u obvodní lékařky, kde vyloučena NPB, odeslán na kardiologii, vyloučen akutní koronární sydrom, CK+Tnt negativní, Echokardiografie bez poruchy kinetiky.

80

Odběry: KO -LEU 5.3, trombo 96, koagulace v normě, biochemie:ATL 29, AST 21, GMT 9.6, ALP 7, celkový bilirubin 49, CRP 4.0 doplněno sono břicha - korová cysta pravé ledviny, jinak nález v normě. Zde mírně nauzea, jinak je bez obtíţí, subikterus, TK 155/90.

Sono epigastria 19.5.2011 Játra nepřesahují oblouk ţeberní, jsou vysoko postavená, vyšetřitelná pouze meziţebřím, v hodnotitelném rozsahu mají difuzně přiměřenou echogenitu a homogenní strukturu. Ţlučník má přiměřený tvar anechogenní obsah. Extra i intrahepatické ţlučovody jsou bez dilatace. Obě lednivy mají přiměřenou velikost, tvar, uloţení a strukturu, z korové vrstvy středního segmentu se vyklenuje bilokulárnější anechogenita vel. 23mm, duté sytémy jsou bez dilatace. Slezina nezvětšená, s homogenní strukturou. Pankreas překryt. Močový měchýř má hladké stěny a anechogenní obsah, prostata vel. 46x40mm. Závěr: Játra v hodnotitelném rozsahu, ţlučník, levá ledvina, slezina bez patologických změn. Bilokulární extrarenálně se vyklenující korová cysta středního segmentu prvé ledviny vel. 23mm. Pankreas překryt. Močový měchýř beze změn. Chirurgická ambulance19.5.2011 Anamnéza: pacient přivezen RZP pro 2 dny trvající obtíţe. Udává tmavou stolici a moč, námahovou dušnost, poty, únavu. Byla nausea. Nezvracel. Orientovaný, normálního koloritu, břicho difusně bez bolesti,poklep diferenciálně bubínkový, poslechově peristaltika +, třísla volná, bez kýl Per rectum: ţlutavá vodnatá stolice, bez meleny, bez krve. Laboratoř: Hemaglobinmetrem 130g/l. ( ID HB 201 č.6) Závěr: toho času se nejedná o ztrátové krvácivé onemocnění GIT dle dostupných přímých a nepřímých příznaků. Doporučení: po telefonické dohodě odesílám na kardiologickou ambulanci k převzetí do péče Terapie: Lagosa tbl., Degan tbl., Helicid 20mg cps., Lactulosa sol 1/1 FR, 10% glukosa, celaskon amp Torecan amp., 7,45%KCl Průběh hospitalizace: 65-ti letý muţ byl přijat k hospitalizaci pro susp virovou hepatitidu. Anemnesticky 81

sděleny dva dny trvající bolesti břicha, nausea a dechové obtíţe. Vstupně vyloučena akutní koronální příhoda(koronální enyzmy a echokg v pořádku), na sonografii břicha zastiţena pouze solitární renální cysta. V laboratoři elevace jaterních enzymů, subikterus (ALT 29AST 21GMT 9 ALP 7 bilirubin 49). Byla zahájena symptomatická léčba - krytaloidy, hepatoprotektiva, anitulcerosní terapie. Během dvou dní se celkový stav zlepšil, nezvracel, pyrosa ustoupila stolice pouze formované. V kontrolní laboratoři regrese aktivity jaterních enzymů, bili 25/15, ALT 14 AST 4,7 GMR 11,2 ALP 6,3 CRP 4mg/l, serologie VHE, výsledek t.č. není k dispozici. Kardiopulmonárně i tlakově trvale kompenzovaný, afebrilní.Pátý den dimitujeme do domácí péče - izolace. Při dimisi: TK 135/75 P 78/min sat 02 99% TT 36,4 st.C Závěr: Akutní hepatitida v.s. virová E (hepatitidy A-C vyloučeny) -stp EBV a CMV dle serologie Stp hepatitidě v dětství amamnesticky Bilokulární cysta extrarenální na pravé ledvině (23mm) Stp bronchopneumii v minulosti Dopručení: Dieta: racionální, zákaz konzumace alkoholických nápojů včetně piva Režim: izolace v domácím prostředí -omezení fyzické aktivity do normalizace jaterních enzymů do kontroly u nás spíše polehávat -nezvedat teţká břemena -neslunit se Medikace: Lagosa tbl. 1-1-1 Kontroly:1. infekční ambulancí v pondělí dne 30.5.2011 mezi 7 - 8 hod nalačno Při vzestupu TT naše kontrola ihned - ke zváţení atb léčby

82

11 Diskuze Pro svou absolventskou práci jsem si vybrala téma s názvem „ Autoimunitní hepatitida, jaterní punkce – akutní stavy spojené s jaterním selhávání“. Vím, ţe to není moc obvyklé téma, zrovna pro obor, který studuji a který se zabývá spíše tou urgentní medicínou, ale mé čistě soukromé rozhodnutí později umocnilo i to, ţe málokdo věděl něco o autoimunitní hepatitidě. Kdyţ se vysloví hepatitida, kaţdý si spíše vybaví tu nemoc špinavých rukou, hepatitidu A, nebo takovou, s kterou se potýká většina i.v. narkomanů a to hepatitida typu C. Proto jsem se rozhodla, ţe se pokusím o autoimunitní hepatitidě toho zjistit co nejvíce a přiblíţit ji tak i laické veřejnosti. Výzkum chronických hepatitid, do kterých samozřejmě autoimunitní hepatitida spadá, je od počátku 90. let nejţivěji se rozvíjející oblastí hepatologie. Mou absolventskou práci mam rozdělenou do dvou částí a to na teoretickou, kde se zpočátku věnuji anatomii jater, jejich funkcím, dále obecně chronickým hepatitidám, jiţ zmiňované autoimunitní hepatitidě, jaterní punkci jakoţ to nejpřesnějšímu vyšetření v jaterní diagnostice a dále jaternímu selhávání z různých příčin a o dietách. Praktická část zahrnuje 5 kazuistik. Při sběru těchto dat mě opravdu mile překvapila obrovská ochota lékařů, kteří mi umoţnili nahlédnout do jednotlivých spisů a tímto bych jim ještě jednou za to ráda poděkovala. Jak jsem jiţ psala v teoretické části mé absolventské práce na autoimunitní hepatitidu se někdy přijde aţ při úplně jiném vyšetření, který nemocný podstoupí, protoţe dnešní uspěchaná doba snad ani člověku nedovolí se zamyslet nad tím, proč je stále unavený a nepřikládá tomu větší význam a aţ laboratorní vyšetření vše odhalí. Je nepochybné, ţe chronické virové i autoimunitní hepatitidy a cirhózy zkracují ţivot nemocných. Zpočátku jsem si myslela, ţe to nebude problém a všechno to zvládnu, ale při pročítání všech materiálů jsem zjistila, ţe jsem si vybrala pro mě opravdu těţké a velmi rozsáhlé téma.

83

Závěr U mé absolventské práce jsem si za hlavní cíl zvolila seznámit veřejnost s autoimunitní hepatitidou. V teoretické části práce jsem popsala historii autoimunitní hepatitidy, klinický obraz tohoto onemocnění, průběh, prognózu a samozřejmě i její léčbu. V praktické části mé práce jsem uvedla jednu kazuistiku o tomto onemocnění. Myslím si, ţe jsem tento cíl splnila a o autoimunitní hepatitidě jsem napsala vše, co jsem získala z odborných učebnic, ale i na pracovišti gastroenterologie od MUDr. Vaňkové. Jako dílčí cíle jsem si určila poskytnout informace o jaterní punkci a komplikace s ní spojené. Myslím si, ţe punkci jsem popsala dostatečně srozumitelně a komplikace jako např. krvácení, biliární peritonitidu, pneumotorax, nitrojaterní hematomy, hemobilii nebo infekce jsou taktéţ popsány dostatečně. Akutní stavy spojené s jaterním selháváním, byl další dílčí cíl. Poslední dílčí cíl, který jsem si určila, bylo informovat o dietách. Tento cíl si myslím, ţe se mi také podařil splnit a jen bych chtěla poukázat na začátek kazuistiky číslo 1, kdy pacientka dodrţováním diety zhubla o 8 kilogramů a naopak pacientka z kazuistiky č. 3 několikaletým ne úplně správným dodrţováním diety po transplantaci výrazně přibrala, samozřejmě s velikou nelibostí jejího ošetřujícího lékaře. Byla bych ráda, kdyby si tato práce našla nějaké své čtenáře, a některá z kapitol byla přínosem.

84

Seznam zkratek AA – alergická anamnéza AJS – akutní jaterní selhání ALP – alkalická fosfatáza ALT - alaninaminotransferáza AMA – antimitochondrial antibody – protilátky proti mitochondriím ANA – antinuklear antibody – protilátky proti buňěčnému jádru ARDS – akutní respirační distress syndrom ASMA – anti-smooth muscle antibody – protilátky proti hladkému svalu AST - aspartátaminotransferáza ATB - antibiotika Celk. Bili. – celkový bilirubin CNS – centrální nervová soustava CRP – C - reaktivní protein DKK – obě dolní končetiny DM – diabetes mellitus DNA – kyselina deoxyribonukleová EEG - elektroencefalogram EKG - elektrokardiogram FA – farmakologická anamnéza Fce. - funkce GABA – kyselina aminomáselná GIT – gastrointestinální trakt GMT - gamaglutamyltranspeptidáza HLA – antigeny hlavního histokompatibilního systému lidských IH – intra hepatické ICHS – ischemická choroba srdeční IM – infarkt myokardu I.v. – intra venózně JIP – jednotka intenzivní péče JT – jaterní testy LCA – liver cytosol antigen – jaterní cytosolový antigen LDL – low density lipoprotein – lipoprotein o nízké hustotě 85

LKM – liver-kidney microsome – jaterní a ledvinové mikrosomy LSP – specifický jaterní protein LSPP – lékařská sluţba první pomoci Např. - například NK – natural killers – zabíjející buňky OA – osobní anamnéza PAD – perorální antidiabetika pANCA – protilátky proti cytoplazmě neutrofilů RA – rodinná anamnéza RLP – rychlá lékařská pomoc RZP – rychlá zdravotnická pomoc SLA – soluble liver antigen – rozpustný jaterní antigen T.č. – toho času TIPS – transjugulární intrahepatální portosystémová spojka TK - tlak TT – tělesná teplota Tzv. – tak zvaná VLDL – very low density lipoprotein – lipoprotein o velmi nízké hustotě leukocytů

86

Zusammenfasung Für meine absolvierte Arbeit habe ich das Thema „Autoimmunitische Transfusionshepatitis, Leberpunktion – akute Zustände, die im Zusammenhang mit der Leberstörung stehen“. Die Auswahl dieses Thema ist dank dem Auftreten autoimmunitische Transfusionshepatitis in meiner Familie. Meine absolvierte Arbeit hat zwei Anteile, und zwar theoretische und praktische. Theoretischer Anteil habe ich mit dem kurzen Zusammenfassung aus der Historie des Leberanatomie angefangen, weiter beschreibe ich die Lage der Leber, die Leberfixierung, den Bau der Leber, und der Blutversorgung der Leber und ihre Stoffwechselfunktionen. Im weiteren Teil gedenke ich die Anatomie der Gallenblase und die Gallenwege. Die wichtigste und detaillierte Erhebungsmethode in Hepatologie ist die Leberpunktion, die ich in dieser Arbeit mehr bezeichne. Ich beschreibe die Arten und die Vorgänge der Leberpunktion, aber auch ihre Zufälle. Weiter wollte ich die laienhafte Allgemeinheit mit der chronischen Hepatitis, dank dieser Arbeit, bekannt machen. Die autoimmunitische Transfusionshepatitis habe ich nach den Typen aufgeteilt, ich habe ihr undeutliches Werden, ihre Wellenform, die Prognose und ihre Therapie, interpretiert. Weitere Thema, die mir interessant gekommen ist, ist akute Leberversagen. Ich beschreibe da seine Aufteilung, die Ursachen des Leberversagens, die Therapie und die Einfälle auf den Organismus bei dem Leberversagen. Kurz beschreibe ich auch Virushepatitis A,B,C,D,E,F,G und die Schrumpfleber. In dem praktischen Anteil widme ich mich verschiedenen Beschreibungen. Ich besage hier die Patienten, die mit Leber der Probleme gehabt haben. Als Erstes beschreibe ich der Zufall der Autoimmunhepatitis. Wie hat man diese Erkrankung entdeckt, die Therapie, und welche Medikamente hat man gebrauchen, die Ergebnisse der Laborprüfungen. Zweite Beschreibung ist die Frau mit der Hepatitis A, dritte Mann mit der Hepatitis E. Weiter habe ich mich persönlich mit der Frau nach der Transplantation des Lebers getroffen, und habe ich ihr paar Fragen gelegt. Zum Abschluss besage ich die Auffahrt des Rettungsdiensts zu der Frau, die zuerst die Schmerzen auf der Brust angegeben hat. Später hat es sich gezeigt, dass

87

es sie die Blutung aus dem Speisewege nagt, die mit der gerissenen Schlalkvarize im Zusammenhang stehen kann, das hat sich aber später nicht aufgewiesen. Ich werde froh, dass diese Arbeit für jemand von Nutzen ist, das ist auch der Grund der Auswahl dieses Thema gewesen.

88

Bibliografie BRODANOVÁ, M. Hepatologie v praxi. Praha: Galén 1997. ISBN 80-85824-47-7 BRODANOVÁ, M., KORDAČ, V. Klinická hepatologie. Praha: Grada 1993. ISBN 80-7169-069-4 KAREL LUKÁŠ. a kol. Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry. Praha : Grada 2005. ISBN 80-247-1283-0 ČIHÁK, R. Anatomie. Praha: Grada 2002. ISBN 80-247-0143-X HORÁK, J., STŘÍTESKÝ, J. Chronické hepatitidy. Praha: Grada 1999. ISBN 807169-775-3 KLENER, P., a kol. Vnitřní lékařství. Praha: Galén 2006. ISBN 978-80-7262-430-0 LATA, J., VAŇÁSEK, T., Kritické styvy v hepatologii. Praha : Grada 2005. ISBN 80-247-0404-8 MAČÁK J. MAČÁKOVÁ J., Patologie. Praha: Grada 2004. ISBN 80-247-0785-3 WAGNER, P. Laboratorní referenční hodnoty 2002/03. Triton 2002. ISBN 807254-265-6 ZEMAN, M. Speciální chirurgie. Praha: Galén 2004. ISBN 80-726-2260-9

89