Autoimmun betegségek gyermekkorban
Kiss Emese Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Klinikai Immunológiai, Felnőtt- és Gyermek Reumatológiai Osztály, SE III. Belklinika, II. Reumatológiai Tanszéki Csoport
Az autoimmun betegségekről
Egyedileg ritka betegségek (kivéve: RA, Sjögren) Sokféle (közel 100) autoimmun kórkép ismert. Többségük fiatal felnőttkorban manifesztálódik. Életkori eltérések észlelhetők. Ismertek juvenilis kórformák is. Súlyos, szerteágazó tünetekben manifesztálódhatnak. Alcsoportok különíthetők el. Aktivitás, súlyosság, funkcionális állapot, krónikus elváltozások jellemzése. Kezelésük nem megoldott.
Autoimmun betegségek sajátosságai gyermekkorban o o o o o o
Ritkábban fordulnak elő (ezért még kevesebb adattal rendelkezünk). Nincs kor-specifikus adat. Gyakoriak az aspecifikus, konstitúcionális tünetek. Anamnézis felvétel nehéz. A tünetek általában akutabbak, a kórlefolyás súlyosabb. A krónikus betegségek késői hatásai jobban érvényesülnek.
Gyermekkorban előforduló szisztémás autoimmun kórképek 1.
Transzplacentárisan akvirált kórképek: NLE, neonatális MG
2.
Csak gyermekkorban előforduló kórképek: Kawasaki betegség
3.
JIA csoport
4.
Gyermekkorban gyakoribb kórképek: Henoch-Schönlein purpura
5.
Gyermekkorban is jelentkező szisztémás autoimmun betegségek: JDM, JPM, JSLE, SSc, APS, overlap szindrómák
Az autoimmun betegségek kezelésének specifikumai gyermekkorban
Eltérő metabolismus, éretlen enzimrendszer
Éretlen, fejlődő immunrendszer
Nagyobb testfelület (rel. nagyobb gyógyszer dosisok szükségesek)
Fejlődő szervezet, fejlődő mozgás- szervrendszer (növekedésben való elmaradás)
Az alapbetegség és a kezelés is okozhatja.
Figyelembe kell venni a betegségek krónikus jellegét. A kezelésnél a leghatékonyabb formát kell választanunk tekintetbe véve a rövid-, és hosszútávú hatékonyságot és a mellékhatásokat is.
Neonatális lupus erythematosus o
o o
Transzplacentárisan átjutott anyai antitestek, főként IgG típusú anti-SS-A és anti-SS-B okozzák. (max. 6 hónap) Anti-SS-A poz. terhes anyák 1%-ában alakul ki. Az ismétlődés esélye 20-25%. Tünetei: o generalizált kiütések, o thrombopenia, neutropenia, autoimmun haemolysis, o hepatitis, o idegrendszeri tünetek (bénulás, görcsök), o Pneumonitis, o Kongenitális szívblokk. (grav. sept. 28.)
Th: Dexamethason
Kawasaki betegség Epidemiológia, Etiopathogenesis
Gyakorisága: 100-150/100.000/év, M:F= 1.5:1, 85% 5 éves kor alatt kezdődik, fejlett országokban gyakoribb.
Etiológia: ismeretlen. Virusok, szuperAg-ek, környezeti ártalmak
Pathogenesis: Th1 aktiváció→ INFg, IL-1, TNFa termelés→ endothelsejt aktiváció→ neoAg-ek expressziója→ endothel sejt elleni autAT megjelenése→ vasculitis, endothelsejt károsodás.
Pathológia: kp. arteriák (aa. coronariae, aa.interlobulares) vasculitise
Fázis1 (1.-2. hét ): a kp. erek perivasculitise, majd az érfal infiltratioja
Fázis2 (3.-4. hét): akut gyulladásos tünetek csökkennek, occlusio, thrombus- és aneurysmaképződés.
Fázis3-4 (5.-7. hét): granulomaképződés
Kawasaki betegség Diagnosztikai kritériumtünetei Minor tünetek 1. 5 napnál tovább tartó láz (38-40 oC, continua vagy remittáló, prodromális tünetekkel vagy nélkül, max 1-2 hét). 2. Ko-i conjunctivális congestio (főként a bulbaris conj-t érinti, ritkábban uveitis is kialakul) 3. Ajak és szájnyh tünetek (ajakpír, szárazság, fissurák, málnanyelv, pharyngitis hólyagok, aphták nélkül). 4. Acut nem-purulens nyaki lymphadenomegalia 5. Polymorph exanthemák (főként a törzsön és avt-on) 6. Palmáris, plantáris erythema, indurativ oedema, hámlás Major tünet: 1. Coronaritis (aneurysmaképződés), de lehet myocarditis is Biztos Dg: 5/6 vagy 4/6+ coronaria
Kawasaki betegség
Kawasaki kór Kivizsgálás
Labor: Fvs magas, balra tolt vérkép, magas We és CRP, thrombocytosis, negatív ASO, negatív torokváladék és HK, mérsékelt GOT/GPT emelkedés
EKG: Q hullám eltérés, megnyúlt PR és QT idő, ritmuszavarok, low voltage, ST-T eltérések
Echocardiographia/coronaria angiographia
Egyéb ritka tünetek: Paresis, görcsök, arthritis, köhögés
A Kawasaki kór kezelése
IVIG 2 g/kg + 30-50 mg aspirin az acut szakban 10 napig. 3-5 mg/kg/nap aspirin folyamatosan. Aneurysmaképződés 2-4% ezen th mellett. Ha nagy aneurysma van: anticoaguláns th kötelező! Fenyegető myocardium necrosis vagy poz. stress scan esetén coronaria by-pass.
Henoch-Schönlein purpura
A leggyakoribb szisztémás vasculitis gyermekkorban. Gyakoribb, mint felnőttben. Átlagéletkor a betegség kezdetén 4 év. Incidencia: 20/1 000 000 (UK). M:F=1:1 Általában kedvező prognózisú, önlimitáló folyamat, gyermekkorban ritka a súlyos szisztémás manifesztáció. Súlyossága változó igen enyhe és életveszélyes forma között. 2 éves kor felett rendszerint gyakoribb a vese, GI és ízületi érintettség. Etiológia: HLAB35, HLA-DRB1*01, IL1b gén polimorfizmus Infectiok 30-50%-ban felsőléguti hurut után, Str., Myocopl., Yersinia, ParvovB19, adenov., HBV, VZV, Legionella, EBV, CMV. Pathologia: Leukocytoclasticus kisérvasculitis, IgA és C’ depositio
HSP: Tünetek, klasszifikációs kritériumok
Purpura (palpabilis, nem thrombocytopeniás, főként a faron és avtokon) Angina abdominalis (véres székletürítés) GI vérzés (UH, endoscopia, nem spec. lelet) Haematuria (IgA nephropathiához hasonlít, de vesére localisált betegség) 20 éves kor alatti kezdet Provokáló gyógyszerszedés nem igazolható (Diff dg: hypersensitiv vasculitis) Arthritis (80%, acut, könyököt, térdet involválja) CNS érintettség (ritka, fejfájás, viselkedészavar, apátia, epilepsia, vérzés) Pulmonalis érintettség (vérzés, pneumonitis ritka, de lehet igen súlyos, 80%-ban diff cap csökkenés, aktivitásjelző)
Henoch-Schönlein purpura
HSP kezelése
Tüneti th., folyadékpótlás
NSAIDs (arthritist csökkenti, purpura nem romlik, Cave: veseérintettség esetén)
Steroid (tapasztalati, de nincs evidencia, főként súlyos hasi tünetek esetén ill. késői HSP nephritis esetén indokolt)
Nephritis 1-5%-ban krónikussá válik, veseelégtelenség 1%. Kezelésben alkalmazott szerek: Cst, Aza, CYC, CsA, IVIG
Juvenilis idiopathiás arthritis Valamennyi ≤ 16 éves életkor előtt induló ≥ 6 hétig perzisztáló más okkal nem magyarázható arthritisek heterogén csoportja Gyakoriság: 4-400/100 000
Hoffart C et al: J Musculoskel Med. 2010;27:52-56
JIA – alcsoportok (ILAR) 1. 2. 3. 4. 1. 2.
5. 6. 7.
Elnevezés Szisztémás kezdetű arthritis (sJIA) RF neg. polyarthritis (≥5 ízület) (pJIA) RF poz. polyarthritis (≥5 ízület) (pJIA) Oligoarthritis (≤4 joints) (oJIA) Perzitens Extendált (≥6 hó után >4 ízület) Enthesopathiás arthritis (ERA) Psoriasisos arthritis (jPsA) Nem-differenciált arthritis (jUDA)
Gyakoriság 10-15% 20% 5% ~50%
Kizáró ok a,b,c,d, a,b,c,d,e a,b,c,e, ao-RA
5-10% 5-10% 11-21%
a,d,e, b,c,
a,b,c,d,e, ao-SPA
a: psoriasis egyénileg vagy a családban b: HLA B27+, fiú, ≥6 éves életkor c: SpA, ERA, SI-itis+IBD d: RF+ (min 2x 3 hó különbséggel) e: szisztémás tünetek Martini A: Ann Rheum Dis 2012; 71: 1437-9 Horneff G: Expert Opin Biol Ther 2013; 13:361-76.
Martini A.: It is time to rethink juvenile idiopathic arthritis classification and nomenclature. Ann Rheum Dis. 2012;71:1437-9
Oligoarthritis ANA pozitív Aszimmetrikus arthritis Gyermekekben fordul elő Korai kezdet (≤6 év) Női dominancia HLA asszociáció Gyakori krónikus iridocyclitis Független az érintett ízületek számától „B-sejt szignatúra” Perzisztens oligoarthritis RF negatív polyarthritis
RF neg. Polyarthritis A) ANA pozitív, u.a. B) Szimmetrikus polyarthritis Kis- és nagyízületeket érinti Iskolás kor után indul Arthritis psoriatica
(Vancouver kritériumok)
Korai kezdetű ANA+arthritis
A) ERA-”like” (ao-SPA, aoPsA/ax)
(Az ILAR az ERA-ból a psoriasisos formát kizárja)
Extendált oligoarthritis Arthritis psoriatica
B) ANA pozitív, u.a. csak + psori
Prakken B et al. Lancet 2011; 377: 2138-49 Ravelli A et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 267-75. Hollenbach JA et al. Arthritis Rheum 2010; 62: 1781-91. Ruperto N, Martini A. front PHarmacol 2011; 2: art60:1-8.
Szisztémás JIA, Still kór
oA JIA 10-15%-a oRossz válasz DMARD és TNFI th-ra o50%-nak perzisztálnak a tünetei oRossz funkcionális kimenettel jár oBecsült mortalitási ráta 2-4%
Arthritis Hepato-splenomegalia
Generalizált lymphadenopathia Lazac rózsaszín kiütés
Magas láz (≥15 nap)
Serositis Anaemia
Fvs és Neu ↑
Thrombocytosis
Se ferritin ↑
Amyloidosis We, CRP ↑
Növekedési retardáció
MAS
GOT, GPT ↑
Szisztémás JIA, mint autoinflammatorikus betegség sJIA Láz, arthritis, serositis, mucocutan és neurológiai tünetek, kifejezett gyulladásos aktivitás. RF és ANA negativitás, egyéb autoantigén specifikus T sejt és más autoAT sem mutatható ki. MHC asszociáció hiánya. Az innate imunválasz kifejezett aktivitása. Magas IL-1b, IL-18 és IL-6. IL-1 blokád és IL-6 gátlás hatékonysága
Autoinflammatorikus betegségek: Autoszómális recesszív vagy domináns, Mendeli öröklésmenetű kórképek Inflammoszóma proteineket kódoló gének mutációi, variánsai Polygénes Multifaktoriális betegségek.
Rossi-Semerano L et al. Int J Inflamm 2012; doi: 10.1155/2012/480375 Hofmann HM: J Biol Chem 2011; 286:10889-96 Lachmann HJ: Arthritis Rheum 2011;63: 314-24.
sJIA: IL-1b és gátlásának jelentősége Anakinra ACR pedi30: Ana: 8/12 vs. PBO: 1/12. - A szisztémás tünetek (>95%) és laboratóriumi eltérések (> 80%) napokon belüli rendeződése. - PBO-ról váltva az Ana hatékonysága u.a. - CR: 59%, PR: 39%. - 6/12 stopped. Rel. jó tolerabilitás. RCT-ben is hatékony klinikailag. Canakinumab és Rilonacept klinikai vizsgálatok folyamatban. Rossi-Semerano L et al: Int J Inflamm 2012; doi: 10.1155/2012/480375 Quartier P et al: Ann Rheum Dis 2011; 70: 747-54. Nigrovic PA et al.: Arthritis Rheum. 2011; 63:545-55. Ruperto N et a. Arthritis Rheum 2012; 64: 357-67 Lowell DJ et al. Arthritis Rheum 2009; 60: p.S768. Quartier P et al. Ann Rheum Dis 2011;70:747-54 ANAJIS trial
IL-6 szisztémás JIA-ban *
Szérum
40000 IL-6 szint (HGF Unit/ml)
IL-6 szint (HGF Unit/ml)
400
*p<0.001 vs. other arthritides
300 200 100 0
Syst-JIA
Poly-JIA
Oligo-JIA
RA
*Synoviális folyadék
30000 20000 10000 0
Syst-JIA
Poly-JIA Oligo-JIA
RA
o A magas IL-6 szint magyarázza a sJIA klinikai és laboratóriumi tüneteit. Összefüggést mutat a betegség aktivitásával. (De Benedetti & Martini, A&R 2005) o sJIA az IL-6 gén promoter regiójában lévő funkcionálisan releváns SNP-vel mutat asszociációt. (Ogilvie et al, A&R 2003)
Tocilizumab hatása sJIA-ban Kettős vak vizsgálat eredményei a 12. héten ACRpedi30 + Láztalanság
ACRpedi 50/70/90
61.5% (95% CI: 44.9–78.1)*,†
80 60 40 20 0
*Weighted difference.
100
85,3
Reszponderek (%)
Reszponderek (%)
100
Placebo (n=37)
24,3
n=9
n=64
Placebo (n=37)
TCZTCZ (n=75) (n=75)
TCZ (n=75)
†
85,3
†
80
70,7
60 37,3
40 20 10,8 0
8,1
†
5,4
JIA JIA JIA ACR50 ACR70 ACR90
†p<0.0001 Cochran-Mantel-Haenszel analysis adjusted for randomization stratification F. de Benedetti,et al. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):67, EULAR2011OP006, EULAR2012P/FRI0328 factors applied at baseline
Jelenleg alkalmazható biológikumok JIA-ban Hatóanyag
Gyári név
Alkalmazási kör
Dózis
Etanerept (TNF-I)
Enbrel
pJIA, jPsA, ERA, eoJIA 2 éves kortól
2x0,4 mg/ttkg/hét max 50 mg/hét s.c.
Adalimumab (TNF-I)
Humira
pJIA, ERA (13-4-) 2 éves kortól
13 éves kortól: 40 mg/tfm2 2 hetente s.c. 2-12 éves korban: 24 mg/tfm2 2 hetente s.c.
Tocilizumab (IL-6R Mab)
Roactemra
sJIA pJIA 2 éves kortól
8 mg/ttkg 2 hetente i.v. 8 mg/ttkg 4 hetente i.v.
Abatcept (CTLA-4 Ig)
Orencia
pJIA 6 éves kortól második vonalban
10 mg/ttkg i.v. 0.,2. és 4. héten, majd 4 hetente
Finanszírozási protokollra tett hazai javaslat Juvenilis idiopathias arthritisek finanszírozási protokollja
JUVENILIS IDIOPATHIAS ARTHRITISEK
polyarticularis lefolyású JIA (pJIA)
Egyéb JIA alcsoportok
szisztémás JIA (sJIA)
NSAID, szteroid
Enthesopathias forma
Fiatalkori arthritis psoriatica
Egyéb JIA alcsoportok
Megfelelő terápiás válasz a szisztémás tünetek csökkentésében és/vagy Giannini javulási kritériumok alapján?
NSAID Perifériás tünetek esetén SSZ
MTX
NSAID, szteroid, DMARD, immunszuppresszánsok
Megfelelő terápiás válasz a Giannini és/vagy BASDAI javulási kritériumok alapján?
Megfelelő terápiás válasz a Giannini javulási kritériumok alapján?
nem
Biológiai terápia (tocilizumab)
igen
terápia folytatása*
Megfelelő terápiás válasz a szisztémás tünetek csökkentésében és/vagy Giannini javulási kritériumok alapján?
igen
NSAID, szteroid
DMARD
Megfelelő terápiás válasz a Giannini javulási kritériumok alapján?
nem
igen
igen
terápia folytatása*
nem
Biológiai terápia (Etanercept)
igen
terápia folytatása*
nem
Biológiai terápia (Etanercept)
Biológiai terápia (Etanercept Adalimumab)
terápia folytatása*
Megfelelő terápiás válasz a Giannini javulási kritériumok alapján?
igen
nem terápia folytatása*
terápia folytatása*
nem
alternatív terápiák
Biológiai terápia váltás (switch) vagy alternatív terápiák
Az SLE SLICC/ACR 2012-es klasszifikációs kritériumai Petri M et al: Arthritis Rheum. 2012;64:2677-2686. I. Klinikai Kritériumok 1. Akut cutan lupus:
- Pillangó erythema - Bullosus lupus - Toxicus epidermalis necrolysis - Maculopapularis rash - Fotoszenzitivitás VAGY : Szubakut cutan lupus 2. Krónikus cutan lupus: - Discoid rash - Lokalizált - Generalizált - Hypertrofiás (verrucosus) lupus - Lupus panniculitis (profundus) - Mucosalis lupus - Lupus erythematosus tumidus - Chillblain lupus - Discoid lupus/lichen planus overlap 3. Nyálkahártya fekélyek: - szájpadon - buccalisan - nyelven VAGY : az orrban 4. Nem heges alopecia (diffúz) 5. Synovitis: - több mint 2 ízületet érint, duzzadt, nyomás érzékeny VAGY : reggeli legalább két ízületet érintő merevség 6. Serositis: a. Típusos pleuralis fájdalom≥1napig VAGY : pleuralis folyadék VAGY : pleuralis dörzsölés b. Típusos pericardialis fájdalom ≥ 1 napig VAGY : pericardiális folyadék VAGY : pericardiális dörzsölés VAGY : pericaritis electrokardiográfiás jelei (kizárva egyéb pericarditis okot)
7. Veseérintettség:
8. Neurológiai tünetek:
* Vizelet protein/kreatinine ráta - (vagy 24 órás gyüjtött vizelet) alapján a fehérjeürítés ≥500 mg/24ó VAGY : az üledékben vvt-k, cylinderek - Epilepszia - Pszichózis - Mononeuritis multiplex - Myelitis - Perifériás vagy cranialis neuropathia - Akut confusus állapot
9. Hemolítikus anemia 10. Leukopenia (≤4,000/mm3 legalább egyszer) VAGY: Lymphopenia (≤ 1,000/mm3 legalább egyszer) 11. Thrombocytopenia (≤ 100,000/mm3) legalább egyszer II. Immunológiai Kritériumok 1. ANA pozitivitás 2. Anti-dsDNS antitest (legalább kétszerese a normál tartománynak) 3. Anti-Sm pozitivitás 4. Antifoszfolipid antitestek: Pozitív lupus antikoaguláns Fals-pozitív szifilisz szerológiai teszt Közepes vagy magas titerben pozitív anti-kardiolipin antitest (IgG, IgM vagy IgA) Pozitív anti-béta2-glycoprotein I (IgG, IgM vagy IgA) 5. Alacsony komplement szintek alacsony C3, C4, CH50 6. Direkt Coombs pozitivitás hemolízis jelei nélkül.
Sajátosságok a juvenilis SLE etio-patogenezisében
Örökletes tényezők, epigenetikai és környezeti faktorok, hormonális hatások Gyermekkorban vsz. nagyobb a genetikai tényezők szerepe, fokozottabb a gének penetranciája. Gyakrabban társul genetikai hibákhoz (komplement és IgA deficientia). Súlyosabb a kórkép, a súlyosabb szervi manifesztációk dominálnak. A hormonális hatásoknak kisebb a szerepe. Erre utal a 4:1 lány:fiú arány, amely a pubertásig eléri a felnőttkori 8:1 arányt. A pubertáskorban magasabb az FSH és LH szint a kortársakhoz viszonyítva.
Sajátosságok a jSLE klinikai és laboratóriumi manifesztációi között
Az SLE kezelése: Általános elvek és lehetőségek. Hagyományos immunmoduláns készítmények
Nem gyógyszeres lehetőségek: Provokáló faktorok kiiktatása (napfény, gyógyszer,…..) Infekció mentes környezet. Védőoltások. Gyógyszeres lehetőségek: NSAID-ok Glükokortikoidok. Anti-proliferatív szerek (CPH, AZA, MTX, Lef) Egyéb immunmodulánsok Anti-maláriás készítmények CSA, MMF, Rapamycin,…. IVIG, PEX/PF, aHpScTx
Az SLE kezelése gyermekkori sajátosságok o
o
o o o
Steroid (nagydózisú intermittáló kezelés: 30 mg/kg/nap max 1g/nap i.v. infusioban, lehet kombinálni kisdózisú fenntartó orális steroiddal, nagydózisú alternáló kezelés, veszély: növekedésben való elmaradás. Cytostaticumok (sterilitas és tumor veszély, a rövid-és hosszútávú kimenetelre gyakorolt hatást is elemezni kell) Immunmoduláns szerek (MMF, CsA) aHSCTx Plasmapheresis
IIM Definíció és Diagnózis Bohan és Peter diagnosztikus kritériumrendszere o proximális végtagizmok szimmetrikus gyengesége o harántcsíkolt izomzatra jellegzetes enzimek szérumszintje emelkedik: CK, LDH, AST, ALT, aldoláz o karakterisztikus EMG triász: kis amplitúdójú, polifázisos hullámok magas frekvenciájú tüskék spontán fibrilláció és pozitív meredek hullámok o izombiopszia pozitív kórszövettani lelete(m. biceps brachii v. m. quadriceps femoris): mononuclearis sejtes infiltráció phagocytosis, necrosis izomrostok degenerációja és regenerációja kötőszövet felszaporodása o DM esetén karakterisztikus bőrelváltozások
Diagnosztikus kritériumrendszer Klinikopathológiai klasszifikáció Bohan, Peter 1975
o o o o o o o
primer, felnőttkori PM primer, felnőttkori DM malignus tumorral társuló myositis (CAM) juvenilis DM vagy PM (JDM, JPM) overlap myositis: egyéb kötőszöveti betegséggel társul (OM) zárványtestes myositis (IBM) egyéb: eosinophil myositis, myositis ossificans, focalis myositis, giant cell myositis, amyopathiás dermatomyositis (ADM)
Idiopathiás inflammatoricus myopathiák
gyakoriság incidencia 2,8-7,7/millió Gy: 3.2/millió prevalencia 5-10/millió férfi: nő arány
PM 1:1, DM 1:2, IBM 3:1 kor: DM bimodális eloszlás (5-10 és 45-50) PM 45-60 év IBM >50 év rassz: feketékben gyakoribb Gy: fehér nem hispániai 71%>hispániai>afro-amerikai Mortalitás: 1.4-2.9% JDM 20-30x gyakoribb mint a JPM, CAM és IBM ritka
Proximális izomérintettség
MRI képen a T2 súlyozott zsirszuppressziós kép fehér elváltozásként jelzi az aktiv myositist. Segit a biopszia adekvát helyének kiválasztásában. A Myositis izomatrophiához vezet. Bőrtünetek, izomtünetek hegesedéssel járnak. Maradandó károsodást okoznak. Gyermeknél nehéz felismerni a tüneteket, eleinte a szülő lustaságra gyanakszik. jIIM-ben gyakoribbak az általános nem-specifikus tünetek, ritkább az ILD.
A Dermato-/Polymyositis kezelése
Immunszupresszív/immunmoduláns terápia
Corticosteroid (1-2 mg/kg/nap vagy 30 mg/kg pulzus) citosztatikumok (azathioprin, cyclophosphamid, methotrexat min. 15 mg/m2/hét) Immunmoduláns szerek (cyclosporin A, chloroquin, leflunomid, MMF, OH-chlor) HIVIG Plasmapheresis, HSCTx Innovatív készítmények, biológiai terápia
Kiegészítő kezelések
adjuváns terápia fizioterápia
Szisztémás sclerosis Kóros immunválasz Skin symptoms (scleroderma, sclerodactylia) Raynaud’s phenomenon Arthralgia, arthritis Pulmonary fibrosis/alveolitis Cardial involvement PAH Gastro-intestinal manifestations Renal involvement (not glomerulonephritis!) ANA, anti-Scl70, anti-centromer, … antibodies
Vascularis eltérések
Fibrosis
Scleroderma alcsoportok
Gyermekkori jellegzetességek
◦ Gyermekekben ritka
LS 1-3/100 000 gyermek SSc 1/1 000 000 gyermek
◦ Átlagosan 8 éves korban kezdődik ◦ A Limitált Scleroderma-s betegek többségénél gyermekkorban kezdődnek a tünetek ◦ SSc csak az esetek 5%-ában indul gyermekkorban ◦ Lokalizált scleroderma a leggyakoribb ◦ Belszervi érintettség ritka, főleg arthritis és myositis van jelen
A SSc jelenlegi kezelése és annak problémái
Szervi manifesztációkon alapuló kezelés
Betegség-módosító kezelés
Imunmoduláns szerek: MTX, chlorambucil, CYC, Aza, (steroid?+/-) Fotoferezis aHSCTx
Anti-fibroticus és matrix-módosító terápia
PAH: prosztaciklin analógok, ET-1 R antagonisták, phosphodiesterase inhib. Sclerodermás vese: ACEI, ARB Keringésjavítók: pentoxifyllin, Ca csatorna gátlók, PGI GERD: PPI
DPA, IFN alfa, ketanserin, rHu relaxin MMP-ok, colchicin, anti-TGFbeta
Problémák
A kórkép heterogenitása Nincs megfelelő validált lehetőség, eszköz a betegség súlyosságának/aktivitásának mérésére Innovatív készítményt csak késői betegség stádiumban alkalmaznak
Összegzés
Gyermekkorban is vannak autoimmun betegségek – lefolyásuk sajátos, általában súlyosabbak, nehezebben kezelhetők.
Vannak jellegzetesen gyermekkorban előforduló, ill kezdődő autoimmun betegségek.
Leggyakoribb a JIA csoport. Erről van a legtöbb adat. A terápia lehetőségei is itt a legszélesebbek.
Gyermekkori sclerodermás eseteink
Esetismertetés I: V.T. (2003) - 2010-ben a jobb bokán, lábfejen morphea, mely progrediált (7ék) - kapillármikroszkópia enyhe eltéréskre utal, nem diagnosztikus értékű - LF rendben, PAH nincsen - nyelésröntgen negatív Immunszerológia: gyenge ANA pozitivitás Korábbi th: GC, MTX Dg.: morphea Jelenleg a korábbi morpheas elváltozásai még láthatók, de aktivitás nem észlelhető.
Esetismertetés II: K.D. (1991) - 2007 kézujjak bőrének fokozódó feszessége (16 ék) - 2011 lSSc, Raynaud syndroma, bal térden subcutan calcinosis, mRSS 21/51 - kardiológia: jelzett MI, APSP kissé emelkedett - pulmonológia: PEF minimálisan csökkent, HRCT: fibrosis - kapillármikroszkópos vizsgálat: súlyos mikrocirkulációs zavar - nyelésröntgen eltérés nélkül - 2011 mRSS: 17/51 - 2012 III. fokú bilateralis sacroileitis; th.: Enbrel - 2013 mRSS: 8/51 - 2015 mRSS: 18/51 Immunszerológia: ANA 4+, Pm/Scl Korábbi th.: GC, MTX, pentoxifyllin, fotoferezis http://www.dermis.net/dermisroot/en/37934/image.htm
Dg.: SSc Jelenleg statusában feszes, merev arcbőr, csökkent orális apertura, livedo reticularis, mindkét térd felett subcutan calcinosis dominál.
Esetismeretés III: H.A. (1994) -
2011 SLE, dominálóan renális manifesztációkkal, ISN/RPS II. típusú GN (17 ék) 2012 epilepszia 2013 diaphragma dysfunkció miatt hospitalizálás, HRCT-n residualis elváltozások, Raynaud szindróma kezdete kapillármikroszkópiával mikrocirkulációs zavar, bevérzések, megakapillárisok 2014 nyakon és alkaron körülírt terime szövettanilag calcinosis circumscripta
Immunszerológia: aDNS, ANA, ENA, RNP/Sm, aC1q, aSSA, hypocomplementaemia, Korábbi th.: GC, CSA, AZA, CYC, MTX, Delagil Dg.: vese – és KIR manifesztációkkal járó SLE-Ssc/CREST szindróma
Esetismertetés IV:
B.K. (1979)
1992 juvenilis dermatomyositis (13 ék) 1993 deformáló polyarthritis 1999 agyi vasculitis, GM rohamok, demyelinisatios polyneuropathia 2001 Raynaud, aRNP pozitivitás -> MCTD in obs. 2004 könyökök felett sclerodermaszerű tünetek 2006 bal oldali femurfejnecrosis miatt TEP beültetés 2009 hypothyreosis 2013 SLE: haemolyticus anaemia, cytopenia, pericarditis, fokozott fehérjeürítés; vesebiopszia: diffúz proliferatív glomerulonephritis - PAH nincs, HRCT negatív Immunszerológia: ANA, ENA, aRNP/Sm, adsDNS, aSSA, aKL poz. Korábbi th.: NSAID, GC, AZA, CSA, plazmaferezis, CYC, MMF Dg.: scleroderma - myositis - SLE overlap Jelenleg minden betegsége egyensúlyban van, aktivitási tünet nincsen. Maradványtünetek (sclerodermas arc, sclerodactylia, subcutan calcinosis, ujjakban flexios kontraktúra) dominálnak.
Következtetések
Gyermekkori overlap irodalmi ritkaság Centrumunkban több szisztémás esetet gondozunk, mint lokalizáltat Aluldiagnosztizált? Fontos a bőrtünetek mielőbbi felismerése és az esetleges belszervi manifesztációk kivizsgálása Rendszeres kontroll
