Autofagické vakuolární myopatie aneb co nás nauãila diferenciální diagnostika vakuol ve svalové biopsii

Autofagické vakuolární myopatie – aneb co nás nauãila diferenciální diagnostika vakuol ve svalové biopsii Josef Zámeãník, Robert Artur Dahmen Ústav patologie a molekulární medicíny, 2. LF UK a FN Motol, Praha SOUHRN Dostupnost efektivní enzymové substituãní terapie pro léãbu Pompeho nemoci uãinila ze stanovení správné etiologické diagnózy autofagick˘ch vakuolárních myopatií nutnost. Nedávn˘ rozvoj poznání funkãní patologie tûchto poruch navíc zcela zmûnil pohled na jejich patogenezu a mohl by pfiinést nové pfiístupy v jejich léãbû. Svalová biopsie je dobr˘m nástrojem pro diferenciální diagnózu autofagick˘ch vakuolárních myopatií, v nûkter˘ch pfiípadech v‰ak mÛÏe selhat. V textu chceme ukázat na sérii pûti krátk˘ch kazuistik histopatologick˘ obraz a moÏnosti diferenciální diagnózy autofagick˘ch vakuolárních myopatií (Pompeho nemoc, Danonova choroba, chlorochinová myopatie) ve svalové biopsii. A také to, Ïe cesta ke správné diagnóze tûchto poruch mÛÏe b˘t pomûrnû komplikovaná. Povûdomí o tûchto onemocnûních a dostupnost neinvazivního testu suché krevní kapky pro diagnózu Pompeho choroby je dobr˘m pfiedpokladem pro odhalení celé fiady pacientÛ, ktefií jsou zatím vedeni pod jin˘mi diagnózami a pfiicházejí tak o moÏnost léãby. Klíãová slova: autofagické myopatie – vakuoly – Pompeho nemoc – Danonova nemoc – chlorochinová myopatie

Autophagic vacuolar myopathies: what we have learned from the differential diagnosis of vacuoles in muscle biopsy SUMMARY Establishing the correct etiological diagnosis of autophagic vacuolar myopathies (AVM) is an imperative since the recent availability of the enzyme replacement therapy for the treatment of Pompe disease. Recent recognition of the complex functional pathology of these disorders dramatically changed the view on their pathogenesis and it may lead to identification of new approaches in the therapy. Muscle biopsy is a useful tool for the differential diagnosis of the AVM; however, in some cases it may fail. Through a series of five short case studies we aim at demonstrating the histopathological findings and differential diagnosis of some AVM (Pompe disease, Danon disease and chloroquine myopathy) in muscle biopsy. We also want to address the fact that the way to the correct diagnosis of these disorders can be quite complicated. Awareness of these diseases and the availability of a dry blood spot test for the non-invasive diagnosis of Pompe disease represent a good basis for detecting patients who are still kept under other diagnoses and thus escaping treatment. Keywords: autophagic myopathies – vacuoles – Pompe disease – Danon disease – chloroquine myopathy Cesk Patol 2013; 49(1): 39–45

Autofagie je vysoce regulovan˘m lysozomálním pochodem slouÏícím k degradaci a obnovû proteinÛ a po‰kozen˘ch nebo nepotfiebn˘ch bunûãn˘ch organel v cytoplazmû (1,2). Tento proces poskytuje buÀce kromû “úklidu a obnovy” také dodateãnou energii (3). Je to jev zcela fyziologick˘ a spontánní, ve zdravém svalovém vláknu je v‰ak morfologicky sotva zastiÏiteln˘. VystupÀovan˘ mÛÏe b˘t fyziologicky pfii nedostatku Ïivin (3). Existuje v‰ak i dysfunkãní autofagie, která doprovází fiadu primárních lysozomálních poruch, stejnû tak jako neurodegenerativní choroby, nádory, ale i rÛzná zánûtlivá onemocnûní (2,4,5). Porucha lysozomálních funkcí vede v postiÏené buÀce k tzv. autofagickému stresu (6), kter˘ dopro-

✉ Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Josef Zámeãník, Ph.D. Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole V Úvalu 84, 150 06 Praha 5 tel.: 224 435 635, fax: 224 435 620 e-mail: [email protected]

âESKO-SLOVENSKÁ PATOLOGIE 1/2013

vází patologická akumulace autofagick˘ch meziproduktÛ v cytoplazmû (7). ProtoÏe autofagie je fyziologicky vystupÀovaná ve svalové (kosterní i srdeãní) a nervové tkáni (8), b˘vají klinické a morfologické projevy lysozomálních dysfunkcí v˘razné právû tam. Myopatií, pfii kter˘ch dochází k poru‰e autofagie z dÛvodu lysozomální dysfunkce, je celá fiada a mají spoleãn˘ morfologick˘ projev – vakuolizaci svalov˘ch vláken. Patfií sem nûkteré vrozené choroby (zejména Pompeho nemoc a Danonova choroba), ale podobn˘ obraz mÛÏe b˘t zpÛsoben˘ i získanou poruchou, nejãastûji toxick˘m efektem nûkter˘ch léãiv, zejména antimalarik (tzv. chlorochinová myopatie). Vakuolizace svalov˘ch vláken v‰ak nemusí zdaleka vÏdy ukazovat jen na lysozomální poruchu (viz tabulka ã. 1). Proto vyÏaduje diagnostika vakuolárních myopatií ve svalové biopsii komplexní pfiístup s vyuÏitím enzymové histochemie, imunohistologie a elektronové mikroskopie; navíc jsou vût‰inou nutná dal‰í vy‰etfiení – enzymologická a molekulárnû genetická. Stanovení pfiesné etiologické diagnózy vakuolárních myopatií má dnes velk˘ v˘znam, kter˘ se pomûrnû nedávno pfiesunul z roviny spí‰e akademické do polohy ãistû praktické, a to zejména kvÛli recentnû dostupné efektivní enzymové substituãní léãbû (ERT,

39

Tabulka ã. 1. Diferenciální diagnostika vakuol ve svalové biopsii. PÛvod intracytoplazmatick˘ch vakuol Lysozomy

Kapénky lipidÛ

Tzv. lemované vakuoly (“rimmed vacuoles”; pravdûpodobnû jen artefakt vznikl˘ degradací jádra)

T-tubulární systém Sarkoplazmatické retikulum Peroxisomy

enzyme replacement therapy) Pompeho choroby (9). Navíc, i toxick˘ efekt chlorochinÛ lze zastavit úpravou terapie. V následujícím textu chceme ukázat na sérii krátk˘ch kazuistik histopatologick˘ obraz a moÏnosti diferenciální diagnózy autofagick˘ch vakuolárních myopatií ve svalové biopsii. A také to, Ïe cesta ke správné diagnóze tûchto poruch mÛÏe b˘t pomûrnû kfiivolaká.

KAZUISTIKY Pfiípad ã. 1 (aneb typické pfiípady Pompeho nemoci problémy neãiní) 17mûsíãnímu batoleti muÏského pohlaví, bez závaÏnûj‰í rodinné anamnézy stran neurologick˘ch a metabolick˘ch onemocnûní, byla v ‰esti mûsících vûku náhodnû zji‰tûna elevace jaterních transamináz. Po vylouãení jaterního onemocnûní byla dále zji‰tûna ele-

A

C

40

Pfiíklady onemocnûní Pompeho choroba (glykogenóza II. typu) Danonova choroba (X-vázaná vakuolární myopatie) Chlorochinová myopatie GM1 gangliosidóza X-vázaná myopatie s excesivní autofagií (XMEA) Mitochondriální myopatie Myopatie pfii deficience karnitinu Myopatie pfii deficienci karnitinpalmitoyltransferázy Myozitida s inkluzními tûlísky (IBM) Hereditární myopatie s inkluzními tûlísky Okulofaryngeální svalová dystrofie Distální myopatie Desminopatie Nûkteré formy pletencov˘ch myodystrofií (LGMD) Kanalopatie (periodické paral˘zy) Sarkotubulární myopatie Lafora body disease

vace sérové kreatinkinázy (CK – 7,9 µkat/l, norma u batolat do 2,3 µkat/l ) a neurologické vy‰etfiení odhalilo periferní hypotonick˘ syndrom s mírnû opoÏdûn˘m psychomotorick˘m v˘vojem. Elektromyografie (EMG) prokázala mírnou myogenní lézi, bez známek periferní neuropatie. S podezfiením na kongenitální myopatii byla indikována svalová biopsie z m. tibialis anterior. Svalová biopsie – velká ãást svalov˘ch vláken byla vyplnûna rÛznû velik˘mi vakuolami, které byly buì opticky prázdné, nebo obsahovaly jemnû bazofilní granula (obr. 1). Vakuoly reagovaly intenzivnû v reakci na prÛkaz kyselé fosfatázy (ACP), coÏ svûdãilo pro jejich pÛvod z lysozomÛ, a v reakci PAS na prÛkaz glykogenu. Na elektronmikroskopické úrovni odpovídaly vakuoly membránou obklopen˘m autofagick˘m vakuolám s heterogenním obsahem – nûkteré obsahovaly jen glykogen, v jin˘ch byly pfiítomny rÛzné cytoplazmatické degradaãní produkty. ZmnoÏen˘ glykogen jsme pozorovali i intracytoplazmaticky. Panel proveden˘ch enzymovû histochemick˘ch vy‰etfiení ani imunohistologie sarkolemálních proteinÛ neozfiejmily jinou poruchu.

B

D

Obr. 1. Pfiípad ã. 1 – Pompeho nemoc. Izopentanem zmraÏené fiezy: V pfiehledném barvení hematoxylinem a eosinem (A) i v enzymové histochemii na prÛkaz NADH-tetrazolium reduktázy (B, modr˘ reakãní produkt) je patrná pfiítomnost objemn˘ch vakuol v cytoplazmû svalov˘ch vláken, zãásti obsahujících glykogen, zãásti jemná bazofilní granula (zvût‰ení 200x). Elektronogramy ukazují, Ïe nûkteré vakuoly obsahují pfieváÏnû glykogen (C, zvût‰ení 5000x), jiné zase cytoplazmatické degradaãní produkty (D, zvût‰ení 7000x).


A

D

B

E

Na podkladû v˘‰e uvedeného jsme pfiípad uzavfieli jakou autofagickou vakuolární myopatii a vyslovili podezfiení na deficit α-glukosidázy. Následnû provedené enzymologické vy‰etfiení diagnózu Pompeho choroby (glykogenózy II. typu) potvrdilo. Pacient je v souãasné dobû léãen ERT rekombinantní lidskou α-glukosidázou (rhGAA). Pfiípad ã. 2 (aneb Danonova a Pompeho nemoc mají mnoho spoleãn˘ch rysÛ, i kdyÏ se jedná o zcela jiné poruchy) 28let˘ muÏ mûl ve 13 letech vûku diagnostikovánu hypertrofickou kardiomyopatii s v˘znamnou rodinnou zátûÏí (matka zemfiela na srdeãní selhání, u sestry jiÏ byla pro hypertrofickou kardiomyopatii provedena transplantace srdce). Pro postupn˘ rozvoj srdeãního selhávání byl indikován k transplantaci srdce. V rámci vy‰etfiování byla zji‰tûna elevace transamináz a CK. Aãkoli nebyl klinicky vyjádfien˘ myopatick˘ syndrom, EMG vy‰etfiení odhalilo mírnou myogenní lézi. Pro upfiesnûní diagnózy tedy byla pfied transplantací provedena biopsie m. vastus lateralis. Svalová biopsie – pfiítomen byl velmi mírn˘ myopatick˘ vzorec zmûn, zastiÏeno v‰ak bylo nûkolik vláken s autofagickou vakuolizací, která elektronmikroskopicky odpovídala intralysozomálnímu

A

B

C Obr. 2. Pfiípad ã. 2 – Danonova choroba. Izopentanem zmraÏené fiezy: Vakuolizace svalov˘ch vláken v barvení hematoxylinem a eozinem (A). PrÛkaz kyselé fosfatázy (B, ãerven˘ reakãní produkt) ukázal lysozomální pÛvod vakuol, zmnoÏená granulární reakce byla patrná v cytoplazmû vláken i mimo vakuoly. Imunohistochemick˘ prÛkaz sarkolemálního proteinu alfa-sarkoglykanu (C) ozfiejmil pfiítomnost sarkolemálních proteinÛ v membránách vakuol. Zatímco prÛkaz proteinu lysozomální membrány LAMP-1 (D) je ve svalov˘ch vláknech normálnû pfiítomen, reakce na prÛkaz LAMP-2 (E) prokázala jeho deficit. Zvût‰ení 100x (A–C, E) a 200x (D).

stfiádání glykogenu a degradaãních lysozomálních produktÛ. Vakuoly byly lemovány membránami, které reagovaly pfii imunohistochemickém prÛkazu sarkolemálních proteinÛ (dystrofin, dysferlin, sarkoglykany, merosin atp.)(obr. 2). Na podkladû v˘‰e uvedeného jsme i tento pfiípad uzavfieli jakou autofagickou vakuolární myopatii a opût vyslovili podezfiení na glykogenózu II. typu (m. Pompe). Provedená enzymologická vy‰etfiení v‰ak deficit α-glukosidázy vylouãila. Laskavostí prof. Elledera bylo doplnûno imunohistochemické vy‰etfiení membránov˘ch proteinÛ lysozomálního systému a byla tak objevena absence proteinu LAMP-2 (lysosome-associated membrane protein-2) a paralelní molekulárnû genetické vy‰etfiení genu LAMP2 prokázalo patogenní mutaci. Byla tak stanovena diagnóza prvního ãeského pfiípadu X-vázané vakuolární myopatie (Danonova choroba). Pfiípad ã. 3 (aneb normální nález ve svalové biopsii Pompeho nemoc nevyluãuje) 30let˘ muÏ s anamnézou chronické hepatopatie byl pfied 6 lety vy‰etfiován v neurologické ambulanci pro chronické bolesti pátefie a obãasné vertigo. Pozdûji se objevily bolesti kloubÛ a svalÛ, pocit tûÏk˘ch dolních konãetin a zv˘‰ená únavnost. Aãkoli byla zji‰-

C

Obr. 3. Pfiípad ã. 3 – Mikroskopicky okultní Pompeho nemoc. Pfiehledné barvení izopentanem zmraÏeného fiezu (A) ani anal˘za polotenkého plastického fiezu pfied elektronovou mikroskopií obarveného toluidinovou modfií (B) známky vakuolizace ani stfiádání patologického materiálu neodhalila. AÏ sériové prokrajování archivního materiálu odhalilo jediné vakuolizované vlákno (C). Zvût‰ení 100x (A), 200x (B), 400x (C).


41

A

B

C

Obr. 4. Pfiípad ã. 4 – Chlorochinová myopatie. Izopentanem zmraÏené fiezy: Vakuolizace svalov˘ch vláken zfietelná v pfiehledném barvení HE (A, zvût‰ení 100x) i v histochemii na diferenciaci vláken I. typu (svûtlá) a II. typu (tmavá)(B, zvût‰ení 100x). Známky vystupÀované lysozomální autofagie v elektronovém mikroskopu (C, zvût‰ení 3000x).

tûna postupnû se zvy‰ující hladina CK (v hladinách 8 – 9 µkat/l, norma do 3,24 µkat/l), vy‰etfiení EMG myogenní lézi neprokázalo. Pro pfietrvávání obtíÏí a elevaci svalov˘ch markerÛ byla provedena biopsie m. vastus lateralis. Svalová biopsie v‰ak jednoznaãné myopatické zmûny neozfiejmila. Byla pfiítomna jen ojedinûlá denervovaná angulární atrofická vlákna (svûdãící pro moÏnou úãast neurogenních vlivÛ na obtíÏe pacienta), panel enzymovû histochemick˘ch i imunohistologick˘ch vy‰etfiení neodhalil Ïádnou poruchu (obr. 3A,B). Ani pomocí elektronové mikroskopie jsme neidentifikovali Ïádné pozoruhodnosti. PotíÏe pacienta v‰ak neustávaly a vy‰etfiování pokraãovalo. Velik˘m pfiekvapením pro nás bylo, Ïe test suché krevní kapky na vylouãení Pompeho nemoci (proveden˘ o rok pozdûji) pfiinesl diagnózu – enzymologicky byla potvrzena Pompeho choroba (glykogenóza II. typu) a pacient se dnes léãí ERT. I pfies relativnû povzbudiv˘ konec pfiíbûhu jsme se jen obtíÏnû vyrovnávali se skuteãností, Ïe na‰e vy‰etfiení neodhalila Ïádné známky této klinicky zfietelnû manifestní choroby. Rozhodli jsme se tedy zpracovat v sériov˘ch fiezech cel˘ zbytek izopentanem zmraÏeného vzorku svalu, kter˘ byl archivován v hlubokomrazicím boxu. Po prokrájení jsme (ve více neÏ 200 fiezech) nakonec zastihli jediné vakuolizované vlákno (obr. 3C). Pfiípad ã. 4 (aneb chlorochiny dokáÏou vyvolat obraz podobn˘ Pompeho nemoci) 45leté Ïenû byl 3 roky pfied svalovou biopsií diagnostikovan˘ systémov˘ lupus erythematodes (SLE) s pozitivitou antinukleárních protilátek, s kloubní a koÏní symptomatologií, fotosenzitivitou, trombocytopenií a organick˘m psychosyndromem. Od té doby byla léãena glukokortikoidy a antimalariken hydroxychlorochinem. Poslední 3 mûsíce se u ní rozvinula svalová slabost s bolestmi svalÛ horních i dolních konãetin. EMG vy‰etfiení myogenní lézi neprokázalo, byla v‰ak mírnû zv˘‰ená hladina CK (4,83 µkat/l, norma do 2,85 µkat/l). Pro vylouãení myotoxicity nûkterého z léãiv ãi konkomitantní myozitidy byla indikována svalová biopsie z m. quadriceps femoris. Svalová biopsie – pfiítomen byl mírn˘ myopatick˘ vzorec zmûn s kolísáním velikosti svalov˘ch vláken. Ve svalov˘ch vláknech jsme pozorovali zv˘raznûnou granulární cytoplazmatickou pozitivitu kyselé fosfatázy (marker lysozomÛ), spí‰e fokálnû jsme zastihli autofagické vakuoly (obr. 4). Nález jsme uzavfieli jako autofagickou vakuolární myopatii, etiologicky nejspí‰e toxickou - vlivem chlorochinového preparátu. Selektivní atrofii vláken II. typu, která by svûdãila pro steroidní myopatii, ani známky autoimunitní zánûtlivé myopatie, jsme nepozorovali. Pacientce byl po stanovení diagnózy chlorochinové myopatie pfiíslu‰n˘ lék vysazen, krátce na to do‰lo k rychlé úpravû laboratorních parametrÛ a postupnému zlep‰ování svalové síly.

42

Pfiípad ã. 5 (aneb chlorochiny umûjí vyvolat obraz podobn˘ Pompeho nemoci… platí to ale bohuÏel i obrácenû!) 48letá Ïena trpûla sedm mûsícÛ pfied svalovou biopsií bolestmi zad v bederní pátefii, bolestí kloubÛ a ménû v˘raznou svalovou slabostí. Byla klinicky vedena jako pfiípad seronegativní revmatoidní artritidy, pro kterou byla 5 mûsícÛ léãena antimalarikem chlorochinem. Bûhem toho v‰ak bylo zaznamenáno zv˘‰ení sérové CK (kolem 12 µkat/l) a myoglobinu. Pro podezfiení z toxického efektu antimalarika, byl chlorochinov˘ preparát dva mûsíce pfied biopsií vysazen a nahrazen methylprednisolonem. Klinické obtíÏe v‰ak neustávaly a MRI vy‰etfiení svalÛ navíc pfiineslo podezfiení na polymyozitidu. S klinickou diferenciální diagnózou polymyozitidy nebo chlorochinové myopatie byla provedena biopsie m. vastus lateralis. První svalová biopsie – známky zánûtlivé myopatie nebyly nalezeny. Zato dominovala vakuolární myopatie s pfiítomností autofagick˘ch vakuol na úrovni svûtelného i elektronového mikroskopu (obr. 5). Vzhledem k nedávné anamnéze léãby chlorochinov˘m preparátem jsme nález uzavírali jako suspektní toxickou autofagickou vakuolární myopatii – chlorochinovou myopatii. I pfies vysazení antimalarik v‰ak k úpravû klinického stavu ani laboratorních parametrÛ nedo‰lo po dobu dal‰ích ‰esti let. Pro trvající klinické podezfiení na myozitidu byla pacientka nadále léãena steroidy, dále pak také metotrexatem, av‰ak bez v˘raznûj‰ího efektu. Pro nejasnost diagnózy tedy byla indikována druhá svalová biopsie. Zde byl obraz prakticky totoÏn˘ s obrazem v první biopsii – autofagická vakuolární myopatie. Podrobn˘m klinick˘m do-

Obr. 5. Pfiípad ã. 5 – Pompeho nemoc léãená antimalariky. Vakuolizace svalov˘ch vláken v barvení izopentanem zmraÏeného fiezu barveném hematoxylinem-eozinem (zvût‰ení 200x).


‰etfiením byla doplnûna anamnéza, která novû ukázala, Ïe svalové obtíÏe nejspí‰e pfiedcházely zaãátku terapie antimalariky. Vzhledem k tomu, Ïe teì bylo moÏné chlorochinovou myopatii z etiologie poruchy vylouãit, diagnózu jsme revidovali a indikovali provedení testu suché krevní kapky na prÛkaz Pompeho nemoci. Následná enzymologická konfirmace deficitu α-glukosidázy diagnózu glykogenózy II. typu (m. Pompe) potvrdila. Pacientka je nyní indikována k ERT.

DISKUZE A P¤EHLED LITERATURY Pompeho nemoc Pompeho nemoc (PN, glykogenóza II. typu), popsaná v roce 1932 holandsk˘m patologem J. C. Pompem (10) patfií v souãasnosti mezi nejv˘znamnûj‰í autofagické vakuolární myopatie. A to zejména proto, Ïe od roku 2008 je i v âR dostupná efektivní enzymová substituãní léãba (ERT) rekombinantní lidskou α-glukosidázou (rhGAA) (9). Je to autozomálnû recesivní stfiádavé lysozomální onemocnûní zpÛsobené primární deficiencí kyselé α-1,4-glukosidázy (GAA; syn.: kyselá maltáza). GAA je lysozomální hydrolázou, která hydrolyzuje glykogen na glukózu. Z enzymÛ, jejichÏ deficity jsou zodpovûdné za rozvoj glykogenóz, je to jedin˘ enzym, kter˘ je lokalizovan˘ v lysozomech. Ostatní glykogenózy jsou zpÛsobeny deficitem cytoplazmatick˘ch enzymÛ. Aãkoli dochází pfii deficienci GAA k intralysozomální akumulaci glykogenu prakticky ve v‰ech buÀkách, nejv˘raznûji je díky vystupÀované autofagii postiÏena srdeãní a kosterní svalovina (8). Klinické formy PN. PN má velmi ‰iroké spektrum klinické prezentace, od nejtûÏ‰í infantilní formy, po ménû progresivní „late-onset“ formy, rozãlenûné je‰tû na juvenilní (pfiípad ã. 1) a adultní typ (pfiípady ã. 3 a 5)(11). Infantilní forma PN se mÛÏe manifestovat uÏ in utero, vût‰inou je v‰ak diagnostikována v novorozeneckém období, kdy se prezentuje kardiomyopatií, makroglosií, hypotonií a respiraãní insuficiencí. Bez léãby je onemocnûní letální, vût‰inou do konce prvního roku Ïivota v dÛsledku kardiorespiraãního selhání. U late-onset forem PN dominuje spí‰e slabost kosterního svalstva s mírnou elevací sérové kreatinkinázy (postiÏeny b˘vají hlavnû proximální svalové skupiny a bránice, coÏ pozdûji vede k rozvoji respiraãní insuficience), kardiální pfiíznaky vût‰inou tak v˘razné neb˘vají. Obecnû je známá inverzní korelace mezi tíÏí PN a hladinou reziduální enzymové aktivity GAA. Aãkoli je zfiejmé, Ïe rÛzné mutace genu vedou k rÛznému stupni reziduální aktivity GAA a tíÏi onemocnûní, stanovení korelace mezi genotypem a fenotypem zatím moÏné není (12). Ukázalo se totiÏ, Ïe kromû konkrétní mutace mají na fenotyp choroby v˘razn˘ vliv pravdûpodobnû i epigenetické faktory, neboÈ ve velké kohortû pacientÛ s totoÏnou mutací genu pro GAA bylo spektrum klinického postiÏení velmi ‰iroké (13). Tyto faktory bude nutné identifikovat, neboÈ by mohly b˘t dÛleÏité pro rozvoj je‰tû efektivnûj‰í terapie PN. Diagnostika. S tíÏí onemocnûní koreluje i histopatologick˘ obraz ve svalové biopsii. U tûÏ‰ích infantilních a juvenilních forem (pfiípad ã. 1) je obraz dramatick˘ s intracytoplazmatickou pfiítomností vakuol, které jsou extrémnû veliké a mohou zabírat i vût‰inu vlákna. Jak jsme ukázali na pfiípadu ã. 3, u late-onset formy mÛÏe b˘t obraz necharakteristick˘ aÏ minimální. Intracytoplazmatická vakuolizace prakticky nemusí b˘t patrná a v tûchto pfiípadech témûfi normální nález ve svalové biopsii diagnózu PN nevyluãuje. Navíc, metodika souãasné enzymové histochemie neumoÏÀuje prokázat α-glukosidázu v tkáÀovém fiezu. NemÛÏeme tak, na rozdíl od napfi. glykogenózy V. typu (m. McArdle, deficientní enzym: myofosforyláza) enzymatickou poruchu prokázat uÏ v biopsii. Pro diagnózu PN je ale dostupn˘ pomûrnû jednoduch˘ a neinvazivní test suché krevní kapky (DBS, dry blood spot test), kter˘ by mûl podle na‰eho názoru a po zku‰enostech s pfiípady ã. 3 a 5 vÏdy pfied-


cházet indikaci svalové biopsie. Testem, jehoÏ principu se uÏívá i pfii skríningu jin˘ch metabolick˘ch onemocnûní, je stanovena aktivita pfiíslu‰ného enzymu. Pro konfirmaci diagnózy je nutno potvrdit tuto sníÏenou aktivitu je‰tû v kultivovan˘ch fibroblastech, izolovan˘ch leukocytech ãi lymfocytech z periferní krve, eventuálnû verifikovat specifickou mutaci (je jich popsáno více neÏ 150, gen leÏí na dlouhém raménku 17. chromozomu a má cca 20kb a 20 exonÛ)(14). DNA diagnostika PN je dÛleÏitá i pro prenatální diagnostiku a detekci heterozygotÛ. Epidemiologie. Jak ukazují data ze zahraniãních epidemiologick˘ch studií, celková incidence PN je asi 1:40.000 (15,16). CoÏ znamená, Ïe by mûlo b˘t v âR diagnostikováno více neÏ 200 pfiípadÛ. Tato léãitelná choroba je v‰ak u nás zfietelnû poddiagnostikovaná, neboÈ diagnostikovan˘ch a léãen˘ch pfiípadÛ v âR není v souãasnosti ani patnáct. I proto jsme recentnû dokonãili projekt, ve kterém jsme se snaÏili identifikovat v na‰em registru ty pfiípady svalov˘ch biopsií, u kter˘ch jsme i pfies klinické pfiíznaky jednoznaãnou diagnózu nestanovili. A u tûch jsme ve spolupráci s klinick˘mi kolegy indikovali provedení enzymologick˘ch vy‰etfiení. Projekt uÏ pfiinesl své v˘sledky a jen podtrhuje skuteãnost, Ïe normální nález ve svalové biopsii diagnózu late-onset Pompeho nemoci nevyluãuje. Cesta k narovnání situace by mohla vést pfies plo‰n˘ skríning této choroby v populaci, kter˘ byl nûkter˘mi autory navrÏen a na Taiwanu uÏ pilotnû probíhá (17,18). Patogeneze a kauzální léãba. Aãkoli je dostupná léãba PN, není je‰tû v oblasti patogeneze a mechanismu rozvoje tohoto onemocnûní vyfie‰ena celá fiada otázek. Není jasn˘ mechanismus, kter˘m by mûla akumulace glykogenu vést k rozvoji svalové slabosti. Tradiãnû se mûlo za to, Ïe díky nedostatku glykogenu dochází k “energetické krizi” a to Ïe je dÛvodem dysfunkce svaloviny. ¤ada prací v‰ak ukázala, Ïe tomu tak zdaleka není a Ïe mnohem dÛleÏitûj‰í neÏ nedostatek energie (kterou si umí vlákno pofiídit i jinak) je hromadûní autofagick˘ch vakuol. To zpÛsobuje poruchy intracelulární signalizace a zmûny v uspofiádání cystoskeletu svalového vlákna, ãehoÏ dÛsledkem je omezení kontraktility (19). Dal‰ím nevyfie‰en˘m momentem je skuteãnost, Ïe ERT (aãkoli v˘raznû prodluÏuje Ïivot pacientÛ s infantilní formou PN (20) a vede ke stabilizaci onemocnûní u late-onset forem (21)) nefunguje ani zdaleka tak stoprocentnû, jak by se u kauzální léãby oãekávalo (22). V srdeãním svalu dochází pfii ERT k prakticky kompletnímu ústupu lysozomálního stfiádání a návratu funkce. U kosterního svalu ale zÛstávají i pfii normalizaci hladiny aktivity enzymu morfologické známky dysfunkãní autofagie (a do rÛzné míry také myopatické pfiíznaky) pfiítomny i nadále (20,23,24). Co za tímto stojí, není zatím jasno. Co v‰ak jasné je, Ïe patologick˘ mechanismus rozvoje PN je‰tû neznáme dokonale. V˘zkum uÏ pfiinesl první v˘sledky, kdyÏ se ukázalo, Ïe kromû lysozomÛ hrají u PN dÛleÏitou roli i mitochondriální abnormality (25). Navíc se objevilo nûkolik dal‰ích problémÛ. Napfiíklad u mal˘ch dûtí s infantilní formou PN s mutací zpÛsobující úplné chybûní GAA vzniká pfii léãbû rhGAA v˘razná imunitní reakce (tzv. CRIM – cross-reactive immunological material)(26). Budoucnost PN. Hlub‰í pochopení mechanismu rozvoje rÛzn˘ch forem PN bude nutné pro v˘voj nov˘ch generací je‰tû efektivnûj‰í léãby. Dostateãnému prÛniku rhGAA do lysozomÛ pacienta pravdûpodobnû brání komplexní autofagická dysfunkce, proto bylo navrÏeno nûkolik nov˘ch strategií, jak terapeutick˘ enzym do lysozomÛ dopravit – napfi. konjugací rhGAA se syntetick˘m oligosacharidem s navázan˘m manoso-6-fosfátem (27) nebo kombinací ERT a chaperony (28). Tyto malé molekuly se naváÏí na aktivní místo defektního enzymu a upraví jeho terciární strukturu tak, aby byl schopen transportu z endoplazmatického retikula do lysozomu. Spektrum symptomatologie PN bude ale moÏná mnohem ‰ir‰í, neÏ se nyní zdá. Existuje nûkolik prací, které na podkladû pozorování mozkov˘ch arteriopatií tvrdí, Ïe u PN je postiÏena i hladká svalovina (29,30)! Tím by se nutnost udrÏovat tuto léãitelnou glykoge-

43

nózu v základní paletû diferenciální diagnostiky roz‰ífiila daleko za hranice neuromuskulární diagnostiky ãi kardiopatologie. Danonova choroba Danonova choroba (DD), se od Pompeho nemoci li‰í, pfiestoÏe mají v histopatologickém obraze i v klinické symptomatice mnoho spoleãn˘ch rysÛ. Aãkoli byla DD dfiíve klasifikována jako glykogenóza typu IIb, dnes je jasné, Ïe se o glykogenózu nejedná. DD je zpÛsobena primární deficiencí glykoproteinu vnitfiní strany lysozomální membrány – LAMP-2 (lysosome-associated membrane protein-2)(31). Tento protein hraje dÛleÏitou funkci pfii maturaci ãasn˘ch autofagick˘ch vakuol pfii fúzi endozomÛ s lysozomy, jeho nedostatek tedy zpÛsobí poruchu normální autofagie se v‰emi dÛsledky této dysfunkce (32). Gen pro LAMP-2 je lokalizovan˘ na X chromozomu, a jako u jin˘ch X-vázan˘ch dominantních poruch, jsou i u DD muÏi postiÏeni v˘raznûji neÏ Ïenské pfiena‰eãky (ale i ony mírnûj‰í a pozdûji nastupující klinickou symptomatiku rozvinou) (33). Pacienti s DD mají klasicky triádu obtíÏí: dominuje hypertrofická kardiomyopatie, ménû v˘razná je svalová slabost a spí‰e variantní b˘vá mentální retardace, která je pfiekvapivû ãastûj‰í u postiÏen˘ch Ïen (34). Vzácnûji b˘vají také postiÏena játra (35) nebo retina (36). Ve svalové biopsii je podobnû jako pfii PN pozorována vakuolizace svalov˘ch vláken, ta se v‰ak v nûkter˘ch detailech od vakuol u PN li‰í. Jednak, jen ãást vakuol je vodojasn˘ch s PAS pozitivním materiálem v lumen, ãastûji jsou pozorovány vakuoly s jemnû bazofilním granulárním materiálem. Dal‰í zvlá‰tností je skuteãnost, Ïe skupinky drobnûj‰ích lysozomálních granul b˘vají obklopeny membránou, ve které lze prokázat fiadu proteinÛ, které jsou normálnû souãástí komplexu proteinÛ sarkoplazmatické membrány a extracelulární matrix (dystrofin, sarkoglykany, α2-laminin apod.)(37), jak jsme ukázali i na na‰em pfiípadu ã. 2. Tyto vakuoly b˘vají oznaãovány jako tzv. AVSF (autophagic vacuoles with sarcolemmal features) a pravdûpodobnû nevznikají vchlípením nebo endocytózou sarkolemy, jak se dfiíve pfiedpokládalo, ale de novo pfii poru‰e transportu sarkolemálních proteinÛ do intracelulárních vakuol v cytoplazmû (37). Koneãná diagnostika Danonovy choroby je molekulárnû genetická (i kdyÏ i imunohistochemicky lze prokázat absenci LAMP-2 ve tkáni) a kvÛli dominantnû kardiologickému postiÏení by se na toto onemocnûní mûlo myslet (a provést skríning mutací genu pro LAMP2) u v‰ech pacientÛ s nevyjasnûnou etiologií hypertrofické kardiomyopatie (31). Chlorochinová myopatie Dal‰í dÛleÏitou poruchou, která stojí v diferenciální diagnóze etiologie vakuolárních autofagick˘ch myopatií ve svalové biopsii, je tzv. chlorochinová myopatie. Hydroxychlorochin (a dfiíve pouÏívan˘ chlorochin) je antimalarikum, které se stále ãastûji pouÏívá pfii léãbû autoimunitních onemocnûní (systémov˘ lupus erythematodes, revmatoidní artritida), ale i pfii chronické reakci ‰tûpu proti hostiteli (cGVHD) u pacientÛ po transplantaci kostní dfienû (38). Chlorochinové preparáty mají velmi komplexní vliv na imunitní systém – inhibují cytotoxicitu T lymfocytÛ, indukují jejich apoptózu a blokují jejich aktivaci (39), modulují zpracování a prezentaci antigenÛ pomocí HLA-II a ovlivÀují produkci fiady cytokinÛ (40-42). Jsou to velké amfifilní molekuly, které se rychle distribuují v celém tûle (vãetnû kosterní a srdeãní svaloviny)(43) a vstupují do lysozomÛ, kde se hromadí. Svou interakcí s lysozomy mûní intralysozomální pH, ãímÏ dochází k inhibici lysozomálních enzymÛ. Následkem toho vzniká lysozomální dysfunkce a tvorba autofagick˘ch vakuol (44). Nejãastûj‰ími vedlej‰ími úãinky terapie chlorochiny jsou v‰ak gastrointestinální poruchy, ménû ãasto b˘vá pozorována retinální toxicita, exantémy ãi útlum kostní dfienû (38); rozvoj myopatie je relativnû vzácn˘ (45). Pacienti s autoimunitními onemocnûními (vãetnû pacientÛ s cGVHD) jsou ale ãasto léãeni více myotoxick˘mi látkami najed-

44

nou – kromû chlorochinov˘ch preparátÛ jsou to zejména kortikosteroidy (viz ná‰ pfiípad ã. 4 a 5). Navíc, tyto systémové choroby (zejména revmatoidní artritida nebo SLE) mohou b˘t asociovány s rozvojem autoimunitní myozitidy. Proto, pokud se u pacienta s nûkter˘m z tûchto onemocnûní rozvine svalová slabost s elevací CK, je indikována svalová biopsie, která jediná dokáÏe rozli‰it mezi chlorochinovou myopatií (vakuoly), steroidní myopatií (atrofie vláken typu IIB)(46) a dermatomyozitidou ãi polymyozitidou (47). ¤e‰ením nastalého stavu je pak buì zintenzivnûní imunosuprese u zánûtliv˘ch myopatií, nebo naopak vysazení nûkterého z myotoxick˘ch imunosupresivních preparátÛ, coÏ vede (tak jako v na‰em pfiípadu ã. 4) k dramatickému zlep‰ení svalov˘ch obtíÏí. Skuteãn˘m diagnostick˘m rébusem se ale stávají situace, kdy je nepoznaná hereditární autofagická vakuolární myopatie léãena myotoxick˘m preparátem, kter˘ rovnûÏ vyvolává obraz autofagické vakuolární myopatie, tak jak tomu bylo u na‰eho posledního pfiípadu. Ponauãením je, Ïe pokud po vysazení myotoxického léku k oãekávanému zlep‰ení nedojde, je tfieba situaci nevzdávat a pátrat dál. Celou situaci navíc komplikuje fakt, Ïe efekt nûkter˘ch myotoxick˘ch léãiv mÛÏe pfietrvat i pomûrnû dlouhou dobu po jejich vysazení (48).

ZÁVùR Dostupnost efektivní ERT pro léãbu Pompeho nemoci uãinila ze stanovení správné etiologické diagnózy autofagick˘ch vakuolárních myopatií nutnost. Svalová biopsie je dobr˘m nástrojem pro diferenciální diagnózu autofagick˘ch vakuolárních myopatií, v nûkter˘ch pfiípadech v‰ak selhává. Proto je podle na‰eho názoru vhodné indikovat provedení testu suché krevní kapky na vylouãení Pompeho nemoci pfied indikací svalové biopsie. Povûdomí o tomto onemocnûní a dostupnost neinvazivního testu je dobr˘m pfiedpokladem pro odhalení celé fiady pacientÛ, ktefií jsou zatím vedeni pod jin˘mi diagnózami a unikají tak léãbû. Nedávn˘ rozvoj poznání funkãní patologie autofagick˘ch vakuolárních myopatií zcela zmûnil pohled na jejich patogenezu. Na Pompeho chorobu uÏ nelze nahlíÏet jako na problém se stfiádáním glykogenu, stejnû tak u Danonovy choroby není hlavní problém v lysozomální dysfunkci. U obou poruch hraje dominantní roli komplexní dysfunkce autofagického procesu, která hromadûním autofagick˘ch vakuol vede k disrupci myofibrilárního uspofiádání a tím k poru‰e funkce. Identifikace celé komplexní patogeneze autofagick˘ch vakuolárních myopatií snad v budoucnu pfiinese je‰tû efektivnûj‰í terapii tûchto onemocnûní.

SEZNAM POUÎIT¯CH ZKRATEK ACP – kyselá fosfatáza; AVSF – autophagic vacuoles with sarcolemal features; cGVHD – chronická reakce ‰tûpu proti hostiteli; CK – sérová kreatinkináza; CRIM – cross-reactive immunological material, DBS – test suché krevní kapky (dry blood spot test); DD – Danonova choroba; EMG – elektromyografie; ERT – enzymová substituãní terapie (enzyme replacement therapy); GAA – kyselá α-1,4-glukosidáza (synonymum: kyselá maltáza); LAMP-2 – lysosome-associated membrane protein-2; MRI – magnetická rezonance; PN – Pompeho nemoc (glykogenóza II. typu, glycogen storage disease II, GSD II); rhGAA – rekombinantní lidská α-glukosidáza


PODùKOVÁNÍ Podpora: Projekt (Ministerstva zdravotnictví âR) koncepãního rozvoje v˘zkumné organizace 00064203 (FN Motol). Autofii dûkují za laskavou spolupráci a poskytnutí klinick˘ch údajÛ tûmto kolegÛm: MUDr. J. Haberlová, Ph.D., MUDr. R. Mazanec, Ph.D. (FN Motol, Praha), MUDr. P. RidzoÀ (FTNsP, Praha), MUDr. M. Kotrã (IKEM, Praha), MUDr. I. Patáková, CSc. (nemocnice Hofiovice), MUDr. S. Skácelová, MUDr. H. Mann, prof. MUDr. J. Vencovsk˘, DrSc. (Revmatologick˘ ústav, Praha), MUDr. V. Malinová (VFN, Praha). Autofii dûkují za kritické poznámky k rukopisu prof. MUDr. Markétû Hermanové, Ph.D.

VùNOVÁNÍ Autofii vûnují tento text památce v˘znamného ãeského lékafie, vûdce a pedagoga prof. MUDr. Milana ELLEDERA, DrSc. (4. 12. 1938 – 25. 9. 2011).

LITERATURA 1. Wang CW, Klionsky DJ. The molecular mechanism of autophagy. Mol Med 2003; 9(3–4): 65–76. 2. Shintani T, Klionsky DJ. Autophagy in health and disease: a double-edged sword. Science 2004; 306(5698): 990–995. 3. Mizushima N. Autophagy: process and function. Genes Dev 2007; 21(22): 2861-2873. 4. Raben N, Shea L, Hill V, Plotz P. Monitoring autophagy in lysosomal storage disorders. Methods Enzymol 2009; 453: 417–449. 5. Ballabio A, Gieselmann V. Lysosomal disorders: from storage to cellular damage. Biochim Biophys Acta 2009; 1793(4): 684–696. 6. Chu CT. Autophagic stress in neuronal injury and disease. J Neuropathol Exp Neurol 2006; 65(5): 423–432. 7. Kurz T, Terman A, Gustafsson B, Brunk UT. Lysosomes and oxidative stress in aging and apoptosis. Biochim Biophys Acta 2008; 1780(11): 1291–1303. 8. Mizushima N, Yamamoto A, Matsui M, Yoshimori T, Ohsumi Y. In vivo analysis of autophagy in response to nutrient starvation using transgenic mice expressing a fluorescent autophagosome marker. Mol Biol Cell 2004; 15(3): 1101–1111. 9. Amalfitano A, Bengur AR, Morse RP et al. Recombinant human acid alpha-glucosidase enzyme therapy for infantile glycogen storage disease type II: results of a phase I/II clinical trial. Genet Med 2001; 3(2): 132–138. 10. Pompe J. Over idiopatische hypertrophie van het hart. Ned Tijdshr Geneeskd 1932; 76: 304-312. 11. Di RM, Buzzi D, Taro M. Glycogen storage disease type II: clinical overview. Acta Myol 2007; 26(1): 42–44. 12. Kroos M, Hoogeveen-Westerveld M, van der PA, Reuser AJ. The genotype-phenotype correlation in Pompe disease. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2012; 160(1): 59–68. 13. Kroos MA, Pomponio RJ, Hagemans ML et al. Broad spectrum of Pompe disease in patients with the same c.-32-13T->G haplotype. Neurology 2007; 68(2): 110–115. 14. Malinová V. Glykogenóza II. typu (GSD II, m. Pompe). Souãasné moÏnosti diagnostiky a terapie. Klinická kazuistika. Neurol prax 2010; 11(5): 326–330. 15. Ausems MG, Verbiest J, Hermans MP et al. Frequency of glycogen storage disease type II in The Netherlands: implications for diagnosis and genetic counselling. Eur J Hum Genet 1999; 7(6): 713–716. 16. Martiniuk F, Chen A, Mack A et al. Carrier frequency for glycogen storage disease type II in New York and estimates of affected individuals born with the disease. Am J Med Genet 1998; 79(1): 69–72. 17. Burton BK. Newborn screening for Pompe disease: an update, 2011. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2012; 160(1): 8–12. 18. Chien YH, Lee NC, Huang HJ, Thurberg BL, Tsai FJ, Hwu WL. Later-onset Pompe disease: early detection and early treatment initiation enabled by newborn screening. J Pediatr 2011; 158(6): 1023–1027.


19. Fukuda T, Ewan L, Bauer M et al. Dysfunction of endocytic and autophagic pathways in a lysosomal storage disease. Ann Neurol 2006; 59(4): 700–708. 20. Kishnani PS, Corzo D, Nicolino M et al. Recombinant human acid [alpha]-glucosidase: major clinical benefits in infantile-onset Pompe disease. Neurology 2007; 68(2): 99–109. 21. Van der Ploeg AT, Clemens PR, Corzo D et al. A randomized study of alglucosidase alfa in late-onset Pompe’s disease. N Engl J Med 2010; 362(15): 1396–1406. 22. Reuser AJ. Enzyme therapy in Pompe disease: questions remain. Mol Genet Metab 2012; 107 (3): 485-489. 23. Nicolino M, Byrne B, Wraith JE et al. Clinical outcomes after long-term treatment with alglucosidase alfa in infants and children with advanced Pompe disease. Genet Med 2009; 11(3): 210–219. 24. Raben N, Jatkar T, Lee A et al. Glycogen stored in skeletal but not in cardiac muscle in acid alpha-glucosidase mutant (Pompe) mice is highly resistant to transgene-encoded human enzyme. Mol Ther 2002; 6(5): 601–608. 25. Raben N, Wong A, Ralston E, Myerowitz R. Autophagy and mitochondria in Pompe disease: nothing is so new as what has long been forgotten. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2012; 160(1): 13–21. 26. Kishnani PS, Goldenberg PC, DeArmey SL et al. Cross-reactive immunologic material status affects treatment outcomes in Pompe disease infants. Mol Genet Metab 2010; 99(1): 26–33. 27. Zhu Y, Jiang JL, Gumlaw NK et al. Glycoengineered acid alpha-glucosidase with improved efficacy at correcting the metabolic aberrations and motor function deficits in a mouse model of Pompe disease. Mol Ther 2009; 17(6): 954–963. 28. Parenti G. Treating lysosomal storage diseases with pharmacological chaperones: from concept to clinics. EMBO Mol Med 2009; 1(5): 268– 279. 29. Laforet P, Petiot P, Nicolino M et al. Dilative arteriopathy and basilar artery dolichoectasia complicating late-onset Pompe disease. Neurology 2008; 70(22): 2063–2066. 30. Sacconi S, Bocquet JD, Chanalet S, Tanant V, Salviati L, Desnuelle C. Abnormalities of cerebral arteries are frequent in patients with late-onset Pompe disease. J Neurol 2010; 257(10): 1730–1733. 31. Nishino I, Fu J, Tanji K et al. Primary LAMP-2 deficiency causes X-linked vacuolar cardiomyopathy and myopathy (Danon disease). Nature 2000; 406(6798): 906–910. 32. Tanaka Y, Guhde G, Suter A et al. Accumulation of autophagic vacuoles and cardiomyopathy in LAMP-2-deficient mice. Nature 2000; 406(6798): 902–906. 33. Nishino I. Autophagic vacuolar myopathies. Curr Neurol Neurosci Rep 2003; 3(1): 64–69. 34. Danon MJ, Oh SJ, DiMauro S et al. Lysosomal glycogen storage disease with normal acid maltase. Neurology 1981; 31(1): 51–57.

35. Sugie K, Yamamoto A, Murayama K et al. Clinicopathological features of genetically confirmed Danon disease. Neurology 2002; 58(12): 1773–1778. 36. Schorderet DF, Cottet S, Lobrinus JA, Borruat FX, Balmer A, Munier FL. Retinopathy in Danon disease. Arch Ophthalmol 2007; 125(2): 231–236. 37. Sugie K, Noguchi S, Kozuka Y et al. Autophagic vacuoles with sarcolemmal features delineate Danon disease and related myopathies. J Neuropathol Exp Neurol 2005; 64(6): 513 –522. 38. Gilman AL, Chan KW, Mogul A et al. Hydroxychloroquine for the treatment of chronic graftversus-host disease. Biol Blood Marrow Transplant 2000; 6(3A): 327–334. 39. Goldman FD, Gilman AL, Hollenback C, Kato RM, Premack BA, Rawlings DJ. Hydroxychloroquine inhibits calcium signals in T cells: a new mechanism to explain its immunomodulatory properties. Blood 2000; 95(11): 3460–3466. 40. Fox RI, Kang HI. Mechanism of action of antimalarial drugs: inhibition of antigen processing and presentation. Lupus 1993; 2(Suppl 1): 9–12. 41. Schultz KR, Su WN, Hsiao CC et al. Chloroquine prevention of murine MHC-disparate acute graft-versus-host disease correlates with inhibition of splenic response to CpG oligodeoxynucleotides and alterations in T-cell cytokine production. Biol Blood Marrow Transplant 2002; 8(12): 648–655. 42. Bondeson J, Sundler R. Antimalarial drugs inhibit phospholipase A2 activation and induction of interleukin 1beta and tumor necrosis factor alpha in macrophages: implications for their mode of action in rheumatoid arthritis. Gen Pharmacol 1998; 30(3): 357–366. 43. McChesney EW. Animal toxicity and pharmacokinetics of hydroxychloroquine sulfate. Am J Med 1983; 75(1A): 11–18. 44. Sundelin SP, Terman A. Different effects of chloroquine and hydroxychloroquine on lysosomal function in cultured retinal pigment epithelial cells. APMIS 2002; 110(6): 481–489. 45. Bolanos-Meade J, Zhou L, Hoke A, Corse A, Vogelsang G, Wagner KR. Hydroxychloroquine causes severe vacuolar myopathy in a patient with chronic graft-versus-host disease. Am J Hematol 2005; 78(4): 306–309. 46. Zámeãník J, Vesel˘ D, Jakubiãka B et al. Atrophy of type II fibres in myasthenia gravis muscle in thymectomized patients: steroid-induced change with prognostic impact. J Cell Mol Med 2009; 13(8B): 2008–2018. 47. Zámeãník J, Vesel˘ D, Jakubiãka B et al. Muscle lymphocytic infiltrates in thymoma-associated myasthenia gravis are phenotypically different from those in polymyositis. Neuromuscul Disord 2007; 17(11–12): 935–942. 48. Kuncová K, Sedláãková M, Vencovsk˘ J, Mann H, Wenchich L, Zámeãník J. Inflammatory myopathy associated with statins: Report of 3 Cases. Mod Rheumatol 2013; in press.

45

Autofagické vakuolární myopatie aneb co nás nauãila diferenciální diagnostika vakuol ve svalové biopsii

Recommend Documents