Atypická lokalizace pyoderma gangraenosum u nemocného s ulcerózní kolitidou

Popis pøípadu

Atypická lokalizace pyoderma gangraenosum u nemocného s ulcerózní kolitidou L. Husová1, P. Husa2, R. Berger3, J Feit4, V. Hauerová5, R. Pařízková2, R. Kroupa1 Interní gastroenterologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc. Klinika infekčních chorob Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta doc. MUDr. Petr Husa, CSc. 3 Dermatovenerologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc. 4 Patologicko.anatomický ústav Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Jirka Mačák, CSc. 5 Interní oddělení nemocnice, Znojmo, přednosta prim. MUDr. Jan Sedláček 1

2

Souhrn: Autoři prezentují případ 61letého muže s ulcerózní kolitidou a s extraintestinálními projevy onemocnění ve formě pyoderma gangraenosum. Vícečetné kožní defekty, které se objevily v netypické lokalizaci (rozsáhlé postižení obličejové a vlasaté části hlavy) u pacienta s chronicky aktivní formou ulcerozní kolitidy se komplikovaly bakteriální kontaminací meticilin rezistentním Staphylococcus aureus. Po zavedené parenterální výživě, kortikoterapii a cílené antibiotické terapii se výrazně zlepšil subjektivní i objektivní stav pacienta, snížila se frekvence stolic, vymizela příměs krve ve stolici, ustoupily teploty a laboratorně došlo ke snížení aktivity nespecifického zánětu střevního. Endoskopické vyšetření střeva však potvrdilo nález chronicky aktivní ulcerózní kolitidy s ulceracemi a přemosťujícími polypy. Pacient byl indikován k totální kolektomii, kterou však odmítl. Klíčová slova: pyoderma gangraenosum – nespecifické střevní záněty – imunosupresiva Atypical localisation of pyoderma gangraenosum in patient with ulcerative colitis Summary: The authors present a case of 61-year-old man with ulcerative colitis and with extraintestinal manifestation of the disease in the form of pyoderma gangraenosum. Multiple skin defects, which developed in atypical localisation (extensive affection of facial and hairy parts of the head) in patient with chronically active form of ulcerative colitis were complicated with bacterial contamination of methicilin-resistant strains of Staphylococcus aureus. After application of the parenteral feeding, corticotherapy and targeted antibiotic therapy the subjective and objective status of the patient markedly improved, stool frequency was reduced, admixture of blood in the stool disappeared, temperatures fell back and there was a decrease in activity of non-specific bowel inflammation in laboratory findings. However endoscopic examination of the intestine confirmed the finding of chronically active ulcerative colitis with ulcerations and bridging polyps. Patient was indicated to total colectomy, but he refused it. Key words: pyoderma gangraenosum – non-specific bowel inflammation – immunosupressants

Úvod Pyoderma gangraenosum (PG) poprvé popsali Brunsting, Goeckerman a O’Leary v roce 1930 [1]. Onemocnění patří mezi vzácná, chronická, recidivující onemocnění kůže. Onemocnění začíná obvykle jako papula, pustula nebo bula, která rychle nekrotizuje a přechází ve značně bolestivou ulceraci. Ohraničení kožní léze je tmavě červené až fialové. Zánětlivý proces se šíří do hloubky (do dermis) a jen sekundárně způsobuje nekrózu epidermis [2,3]. Kožní mor-

1400

fy se vyskytují převážně na končetinách a v místech mechanického dráždění. Často vznikají po předchozím drobném traumatu (fenomén patergie). Existují dvě primární varianty PG, klasická, kdy se ulcerace obvykle objevují na bércích, ale i kdekoliv na trupu, a povrchovější varianta známá jako atypická, která má tendenci vyskytovat se na dorzech rukou, extenzorových stranách předloktí, kolem stomií. Histologické vyšetření je necharakteristické, je zde infiltrace neutrofilními leukocyty

s tendencí k tvorbě abscesů, nekrotizující vaskulitida a infiltrace plazmatickými buňkami, imunofluorescenčně lze v některých případech prokázat perivaskulární depozita IgG a komplementu. Histologická diagnóza PG není specifická, podobné léze se mohou vyskytovat i jinde: folikulitida, Sweetův syndrom (součástí není folikulitida), Behcetova choroba, Wegenerova granulomatóza (maligní pyoderma se špatnou prognózou) [4]. PG je ulcerózní kožní léze, která je u 10–50 % pacientů idiopatická, tj.

Vnitø Lék 2005; 51(12)

Atypická lokalizace pyoderma gangraenosum u nemocného s ulcerózní kolitidoua

Obr. 1. Pyoderma gangraenosum před léčbou: vlasatá část hlavy. bez zjevného současného onemocnění. U zbývajících 50–90 % je nejčastěji spojena se systémovými onemocněními, jako jsou nespecifické střevní záněty, artritidy, maligní choroby či myeloproloferativní onemocnění [4,5,6,7,8,9,10].

Kazuistika 61letý pacient byl v lednu roku 2005 přijat na interní oddělení pro papulózní exantém ve vlasaté části hlavy, v obličeji, na krku a trupu. Nemocný byl sledován od roku 1998 pro ulcerózní kolitidu s postižením celého tlustého střeva. Po dvoudenní hospitalizaci při progredujícím kožním nálezu se sekundární impetiginizací byl pacient přeložen na naše pracoviště. Hospitalizace nemocného u nás byla opakovaná, naposledy byl pacient z na-

www.vnitrnilekarstvi.cz

Obr. 2. Pyoderma gangraenosum před léčbou: obličej.

šeho pracoviště propuštěn před 14 dny, po předchozí 14denní hospitalizaci. V té době byl pacient přijat s ulcerózní kolitidou – totální formou nemoci s chronicky aktivním průběhem. Endoskopicky stadium ulcerací, dehaustrace kolon s pseudopolypy, v dokumentaci v minulosti histologicky zachyceny změny ve smyslu lehké dysplazie. U nás však histologie s chronicky aktivním zánětem bez zachycených dysplastických změn. Zhoršení klinického stavu bylo pacientem udáváno od listopadu roku 2004. Stav se podařilo zvládnout kombinací parenterální výživy a systémovými glukokortikoidy. V minulosti však pacient nespolupracoval, opakovaně přerušil dispenzarizaci i navrženou terapii. Pacientovi byla navržena operace s provedením totální kolektomie s ileopouchoanální anastomó-

zou. Nemocný však s operací nesouhlasil, proto byla zahájena terapie azathioprinem v dávce 2,5 mg/kg/den v kombinaci s mesalazinem 2 400 mg/ /den a prednisolonem 20 mg/den. Zavedení léčby pacient toleroval bez akutních vedlejších účinků. Výsev kožních morf se objevil ve 3. týdnu zavedené terapie, rovněž celkový stav pacienta se výrazně zhoršil (zvýšení počtu stolic s přítomností krve, bolesti břicha). Při přijetí objektivní vyšetření prokázalo maximum papulózního sekundárně impetiginizovaného exantému ve vlasaté části hlavy, obličeji, na ušních boltcích, krku a horní polovině trupu (obr. 1 a 2). Po přijetí byly zjištěny tyto patologické hodnoty: C-reaktivní protein 174 mg/l, albumin 26 g/l, prealbumin 0,06 g/l, železo v séru 1,2 µmol/l, leukocyty 10,7 × 109/l, hemoglobin

1401


Obr. 3. Histologický obraz pyoderma gangraenosum – přehledný obrázek: rozsáhlé zánětlivé infiltráty složené z neutrofilů v dermis, zbytky folikulů.

renterální výživa, parenterální podání metylprednisolonu v dávce 60 mg/ /den, substituční terapie denní dávky vitaminů, stopových prvků a substituce minerálů dle aktuálních hodnot. Vzhledem k impetiginizaci morf bylo rozhodnuto o vysazení azathioprinu. Z kultivačního vyšetření pustul byl vykultivován meticilin rezistentní Staphylococcus aureus a byla zahájena terapie dle citlivosti kotrimoxazolem. Pacient byl izolován a léčen na klinice infekčních chorob. Po opakované negativní kultivaci z kožních defektů byl pacient předán zpět na naše pracoviště. Došlo k regresi kožních defektů, které byly ošetřovány lokálně obklady slabého roztoku hypermanganu (obr. 5 a 6). U pacienta se snížil počet stolic na 1–2 formované stolice bez příměsi krve a hlenu, rovněž laboratorní hodnoty se normalizovaly (včetně zánětlivých parametrů). Objektivní endoskopický nález byl však neměnný. Pacientovi bylo opětovně nabídnuto chirurgické řešení, které odmítl a podepsal negativní revers. K další péči byl pacient předán do gastroenterologické poradny v místě bydliště s terapií prednisolon 35 mg/den, mesalazin 2400 mg/den, omeprazol 20 mg/den.

Diskuse

Obr. 4. Histologický obraz pyodema gangraenosum – detail: zbytky folikulárního epitelu a hustý zánětlivý infiltrát skládající se z četných neutrofilů. 103 g/l. Ostatní hematologické a biochemické parametry nevykazovaly patologické hodnoty. Pacient byl předveden na klinické vizitě kožní kliniky a nález byl hodnocen jako suspektní PG při relapsu ulcerózní kolitidy. V lokální anestezii byla provedena kožní biopsie s histologickým hodnocením: nálezem folikulitidy

1402

s hojnými neutrofily, tento nález byl v souladu s klinicky předpokládaným PG (obr. 3 a 4). Objektivní vyšetření potvrdila chronicky aktivní ulcerózní kolitidu (sonografie střev – pankolitické postižení se známkami aktivity, kolonoskopie – přemosťující polypy s ulceracemi v celém kolon). V terapii byla zahájena plná pa-

PG je kožním extraintestinálním projevem vyskytujícím se u nespecifických zánětů střevních, jak u ulcerózní kolitidy, tak u Crohnovy choroby. Postihuje 12 % pacientů s ulcerózní kolitidou a 1–2 % nemocných s Crohnovou chorobou [10]. Ale existují i práce, kde výskyt PG byl u Crohnovy choroby 1,3 % a u ulcerózní kolitidy 0,8 % [12], či výskyt méně než 1 % u nespecifických zánětů střevních [4]. A naopak u PG potvrdíme v 15–20 % nespecifický zánět střevní [5]. Pacienti s výskytem PG u nespecifického střevního zánětu jsou častěji ženského pohlaví [5,13,14].

Vnitø Lék 2005; 51(12)


Obr. 5. Pyoderma gangraenosum po léčbě: vlasatá část hlavy Vznik PG u nespecifického zánětu střevního bývá spojen s vysokou aktivitou zánětu a s těžkým průběhem onemocnění. K regresi kožní léze přispívá kolektomie. Existují však pacienti s inaktivním střevním zánětem či po resekci střeva a s výskytem PG [4,5,11,13,14,15]. Artritidy jsou často spojeny s PG, ale v nemalém počtu případů jde o extraintestinální projev nespecifického zánětu střevního [5]. Sheldon od roku 1986 do roku 1999 sledoval 20 pacientů s nespecifickým střevním zánětem a s provedenou stomií, u kterých se stav komplikoval PG, z toho bylo 15 žen (75 %) a 5 mužů (25 %), 13 z nich bylo diagnostikováno jako Crohnova choroba (65 %) a 7 jako ulcerózní kolitida (35 %) [16].

www.vnitrnilekarstvi.cz

Obr. 6. Pyoderma gangraenosum po léčbě: obličej

Von den Driesch hodnotí soubor 44 pacientů s PG průměrného věku 50 let (rozmezí 11–80). Z uvedeného počtu bylo 30 žen a 14 mužů, 20 z nich bylo idiopatických, u 14 byl prokázán nespecifický zánět střevní a u 10 pacientů hemoproliferativní onemocnění. U idiopatických PG a u asociovaných lézí s nespecifickými záněty střevními byly více postiženy ženy, naopak u PG spojených s hemoproliferativním onemocněním byli častěji postiženi muži. U uvedeného souboru pacientů byla jedna kožní léze u 52 %, do 5 lézí mělo 37 % pacientů a více než 5 ulcerací bylo u 11 % postižených [17]. Specifická terapie není známá, neexistuje kontrolovaná klinická studie, zvolené schéma závisí na přítomnosti doprovodného onemocnění. Terapie základní choroby léčí

nejen ji, ale i kožní projevy PG. Pro úspěšnou léčbu je tedy nutná správná diagnóza PG, průkaz asociovaného onemocnění a výběr lokální a celkové terapie [5,7]. V lokální terapii se doporučují obecná opatření: odpočinek, ránu nestlačovat a čistit dezinfekčními prostředky, možné je i využití hyperbarického kyslíku a lokální užití (v některých případech i injekčně do místa rány) kortikosteroidů, kromoglykátu sodného, 5-aminosalicylové kyseliny, cyklosporinu A [5,13]. Lokální ošetření ulcerací má velký význam v prevenci infekce, nemá však zásadní význam v jeho zhojení [5,7, 18,19,20]. U našeho pacienta je popisován případ rozvoje PG, které bylo sekundárně infikováno meticilin rezistentním Staphylococcus aureus, pravděpodobně v důsledku opakovaných

1403


hospitalizací pacienta ve zdravotnickém zařízení, a také spolupráce s tímto nemocným nebyla ideální. Vzhledem k této skutečnosti byl vysazen azathioprin a zahájena antibiotická terapie a terapie metylprednisolonem v dávce 1 mg/kg váhy pacienta. Vznik PG v době zavedené imunosupresivní terapie si vysvětlujeme délkou terapie, která nebyla dostatečně dlouhá před vznikem PG (respektive nemohlo dojít k účinku imunosupresiva). Pro to svědčí i vysoká aktivita nespecifického zánětu v době výsevu PG. K impetiginizaci došlo nedostatečným lokálním ošetřením PG v době výsevu a nedodržováním základních hygienickým opatření pacientem. Otázkou zůstává, zda bylo správné imunosupresivum vysadit nebo pokračovat v jeho terapii i přes sekundární bakteriální infekci. V terapii je vhodné vyvarovat se chirurgických postupů (mechanické abraze, plastické chirurgie), které mohou vést k dalšímu rozvoji a zhoršení těchto ulcerací (fenomén patergie). Mrowitz a Christophers podali u PG lokálně (do místa léze) cyklosporin A. Léčba byla podána u pacienta bez odpovědi na dosavadní léčbu. Během 3 měsíců se kompletně zhojil kožní defekt, k znovuobjevení PG došlo za dalších pět měsíců a v terapii byl opět podán (stejným způsobem) cyklosporin A, po kterém došlo opět ke kompletnímu zhojení. Jediným nežádoucím účinkem byla bolest v místě kožní léze, která se objevila asi za 6 hodin po injekci [5,7,18,19,20]. Curley et al poprvé užili cyklosporin A v léčbě PG v iniciální dávce 10 mg/kg/den po dobu několika týdnů a pokračovali v udržovací dávce 4 mg/kg/den perorálně po dobu několika měsíců. Ke zhojení došlo za 4 měsíce [21]. V systémové léčbě se za účinné považují kortikosteroidy (například prednisolon v dávce 40–120 mg/den). Úvodní dávka kortikosteroidů bývá obvykle vyšší, stejně jako dávka

1404

udržovací, proto tato léčba bývá provázena nežádoucími účinky steroidní léčby. Ve většině případů je léčba kortikosteroidy dostatečně účinná a další terapie není nutná [2,22, 24,25]. Imunosupresiva jsou jistě indikována u pacientů s nedostatečnou odpovědí na podané kortikosteroidy, tam, kde se vyskytly nežádoucí účinky této léčby a kombinovaná terapie by umožnila snížit dávku kortikosteroidů nebo při opakovaných recidivách výsevu PG u terapie kortikosteroidy. Z imunosupresivních preparátů byly dle dostupné literatury úspěšně užity tyto preparáty: cyklosporin A, azathioprin, cyklofosfamid, chlorambucil, takrolimus, metotrexát, mykofenolát mofetil, inhibitor tumor nekrotizujícího faktoru α (anti-TNF α) [26,27,28,29]. V léčbě lze rovněž využít antibiotika, dobrá účinnost je popisována při použití antituberkulotika dapsonu nebo antileprózního preparátu klofamizinu a řady dalších (minocyklin, rifampicin). V léčbě se užívají sulfonamidy, možné je i intravenózní podání imunoglobulinů, popisovány jsou i případy terapie interferonem α a objevily se první úspěšné zkušenosti užití infliximabu v léčbě PG ve spojitosti s nespecifickými střevními záněty. Hojení kožních defektů probíhá pomalou epitelizací z okrajů vředů a jizvy jsou často kribriformní. Doba hojení ulcerací je většinou od několika týdnů až po řadu měsíců [30,31,32,33]. Prozatím neexistuje jednotná terapie a pro úspěšnou léčbu je nutná správná diagnóza a průkaz asociovaného onemocnění.

Závìr Popisovaný případ našeho nemocného poukazuje na závažný extraintestinální projev chronicky aktivní ulcerózní kolitidy. PG v atypické lokalizaci s vícečetnými lézemi a sekundární impetiginizací meticilin rezistentním Staphylococcus aureus u imunosuprimovaného pacienta. Rozsáhlé posti-

žení obličeje u PG není obvyklé, ale je možné. Tato komplikace ukázala závažnost chronicky aktivní ulcerózní kolitidy. Prozatím neexistuje jednotná terapie PG. Pro úspěšnou terapii je nutná správná diagnóza, průkaz asociovaného onemocnění a výběr lokální a celkové terapie a v neposlední řadě i spolupráce pacienta. Diagnóza vychází z anamnézy, klinického obrazu a histologického vyšetření. Literatura 1. Brusting LA, Goeckerman WH, O’Leary PX. Pyoderma (ecthyma) gangrenosum: clinical and experimental observations in five cases occurring in adults. Arch Dermatol 1930; 22: 655–680. 2. Jacobs S. Pyoderma gangrenänosum bei vorbestehenden Morbus Crohn. H + G 1999; 74: 761–762. 3. Topinková E, Klán J, Pelíšková D et al. Atypické pyoderma gangrenosum u 92leté pacientky. Čas Lék Čes 2004; 143: 481–484. 4. Menachem Y, Gotsman I. Clinical manifestations of pyoderma gangrenosusm associated with inflammatory bowel disease. IMAJ 2004; 6: 88–90. 5. Callen JP. Pyoderma gangrenosum. Lancet 1998; 351: 581–585. 6. Carp JM, Onuma E, Das K et al. Intravenous cyclosporine therapy in the treatment of pyoderma gangrenosum secondary to Crohn’s disease. Cutis 1997; 60: 135–138. 7. Navrátilová Z, Semrádová V. Pyoderma gangrenosum – možnosti terapie. Čes Slov Derm 2000; 75: 238–240. 8. Sings DJ, Wagner DS. Pyoderma gangrenosum complicated by underlying osteomyelitis: successful treatment with radical surgical debridement and cyclosporine therapy. Clin Infect Dis 1995; 21: 1523–1524. 9. Stipič T, Gregurek-Novak T et al. Pyoderma gangrenosum. Acta Med Croat 1995; 49: 99–102. 10. Stefflová E. Pyoderma gangraenosum. Prakt Lék 2003; 83: 522–523. 11. Lukáš K et al. Idiopatické střevní záněty. 2. ed. Praha: Triton 1999. 12. Bernstein CN, Blanchard JF, Rawsthorne P et al. The prevalence of extraintestinal diseases in inflamatory bowel disease: a population-based study. American Journal of Gastroenterology 2001; 96: 1116–1122.

Vnitø Lék 2005; 51(12)


13. Hughes AP, Jackson JM, Callen JP. Clinical features and treatment of peristomal pyoderma gangrenosum. JAMA 2000; 284: 1546–1548. 14. Cairns BA, Herbst CA, Sartor BR et al. Peristomal pyoderma gangrenosum and inflammatory bowel disease. Archives of Surgery 1994; 129: 769–772. 15. Tjandra JJ, Hughes LE. Parastomal pyoderma gangrenosum in inflammatory bowel disease. Diseases of the Colon and Rectum 1994; 37: 938–942. 16. Sheldon DG, Sawchuk LL, Kozarek RA et al. Twenty cases of peristomal pyoderma gangrenosum: diagnostic implications and management. Archives of Surgery 2000; 135: 564–568. 17. Driesch P. Pyoderma gangrenosum: a report of 44 cases with follow–up. British Journal of Dermatology 1997; 137: 1000–1005. 18. Lukáš M et al. Idiopatické střevní záněty. Nejistoty, současné znalosti a klinický přístup. Praha: Galén 1998. 19. Mrowitz U, Christophers E. Clearing of pyoderma gangrenosum by intralesional cyclosporin A (Letter). Br J Dermatol 1991; 125: 499. 20. Powell RJ, Holbrook RJ, Stevens A. Pyoderma gangrenosum and its treatment. Lancet 1997; 350: 1720–1721. 21. Curley RK, MacFarlane AW, Vickers CF. Pyoderma gangrenosum treated

with cyclosporin A. Br J Dermatol 1985; 113: 601–604. 22. Dítě P, Kraus Z, Nerad V. Příspěvek k otázce kožních komplikací ulcerózní kolitidy. Čsl Gastroent Výživa 1978; 32: 271–274. 23. Futami H, Kodaira M, Furuta T et al. Pyoderma gangrenosum complicating ulcerative colitis: Successful treatment with metylprednisolone pulse therapy and cyclosporine. Journal of Gastroenterology 1998; 33: 408–411. 24. Tirpitz von C, Buchwald HJ, Lang GK et al. Simultaneous onset of pyoderma gangrenosum and bitemporal abscessus of the uper eyelids during a flare of ulcerative colitis. Inflammatory Bowel Diseases 1996; 4: 98–100. 25. Jarčušková D, Benešová K, Ficová M et al. Pyoderma gangrenosum – klinické aspekty, liečba. Čes Slov Derm 2002; 77: 80–83. 26. Chalupná P, Lukáš M, Adamec S et al. Kožní komplikace idiopatického střevního zánětu. Čas Lék Čes 2002; 141: 715–717. 27. Berstein CN. Treatment of the extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Current Gasteroeterology Reports 2002; 4, 513–516. 28. Baumgart DC, Wiedenmann B, Dinass AU. Successful therapy of refractery pyoderma gangrenosum and periorbital

phlegmona with tacrolimus (FK506) in ulcerativ colitis. Iflammatory Bowel Diseases 2004; 10: 421–424. 29. Regueiro M, Valentine J, Plevy S et al. Infliximab for treatment of pyoderma gangrenosum assoiciated with inflamatory bowel disease. American Journal of Gastroenterology 2003; 98: 1821–1826. 30. McGowan JW 4th, Johnson CA, Pynn A. Treatment of pyoderma gangrenosum with etanercept. Journal of Drugs in Dermatology 2004; 3: 441–444. 31. Loftus EV jr. Management of extraintestinal manifestations and other complications of inflammatory bowel disease. Review. Current Gastroenterology Reports 2004; 6: 506–513. 32. Orchard T. Extraintestinal complications of inflammatory bowel disease. Current Gastroenterogy Reports 2003; 5: 512–517. 33. Mimouni D, Anhalt GJ, Kouba DJ et al. Infliximab for peristomal pyoderma gangrenosum. British Journal of Dermatology 2003; 148: 813–816.

MUDr. Libuše Husová www.fnbrno.cz e-mail: [email protected] Doručeno do redakce: 6. 6. 2005 Přijato po recenzi: 16. 8. 2005

www.urologickelisty.cz www.vnitrnilekarstvi.cz

1405

Atypická lokalizace pyoderma gangraenosum u nemocného s ulcerózní kolitidou

Recommend Documents