2013.01.16.
Áttekintés
Diffúz Lewy-testes dementia
• • • •
DLBD története Diagnosztikai kritériumok Diagnosztika Terápia rövidítések:
Előadás kivonat 2013. január Csibri Éva
Történet Lewy testek • 1913 Lewy nucleus basalisban • 1919 elnevezés Tretiakoff: Lewy-test • 1960-s évek cortexben LB • 1980 immuncytokémia LB kimutatás • 1984 Kosaka új betegség?
DLB diagnosztikus kritériumok: • 1996 McKeith klinikai kritériumok • Munkacsoport validálás, revíziók • DLB konzorcium, konszenzus konferenciák
LB = Lewy-test DLB = Dementia with Lewy bodies DLBD = Diffúz Lewy-testes dementia PD = Parkinson – kór PD-D = Parkinson – kór - dementia AD = Alzheimer – kór AD-LBD = Alzheimer-kór Lewy-testes variánsa MSA = Multisystemas atrophia PAF = Pure autonomic failure
Diffúz Lewy –testes dementia Klinikai jellemzők: • Progresszív kognitív hanyatlás + • • Fluktuáció ~80% • • Vizuális hallucinációk > 60% • Pszichózis ~60% • Depresszió ~50% • Parkinsonismus ~70% • Neuroleptikus érzékenység ~50% • Elesések , szinkope ~50% • REM-függő viselkedészavar ~50%
Ffi >nő Tartam: ~3,5 év (1 – 20év)
Elnevezések • Kortikalis Lewy-testes betegség • Lewy-testes dementia • Diffúz Lewy- testes dementia • Alzheimer-kór Lewy-testes variánsa
1
2013.01.16.
Epidemiológia
Klinikopatológiai átfedések
• Összes dementia eset 15-25% - Második leggyakoribb forma!
DLBD
• Alzheimer-kór > 40% = Alzheimer-kór Lewy-testes variánsa • Prevalencia • 65 év felett: 0.3-0.7%
PD
MSA
• 85 év felett: 5% – 3.3% valószínű – 1.7% lehetséges • Magyarországon az adatok hiányoznak
PD-D
PAF
McKeith 2000, Yamada és mtsai. 2001 ‘Ferman et al.. Neurology 2004
Spektrum betegség?
DLBD
Klinikai kritériumok 2005
Etiológia? DLBD tünetek patomechanizmusa? vsz: striatum neocortex bidirectionalis információs hálózat disruptiója
• •
• Összefüggések: • • •
Vizuális hallucinációk occipitalis és parietális hypoperfúzió Misidentifikáció limbikus-paralimbikus hypoperfúzió Delusiv zavar frontalis cotex hyperperfúzió
• •
A vizuális hallucináció limbicus LB patológia A vizuális mispercepció és misidentifikáció corticalis LB és NFT patológia
•
Központi tünetek nélkülözhetetlen a valószínű és lehetséges diagnózishoz Magtünetek Kettő = valószínű Egy = lehetséges Jelző tünetek Jelenlétük 1-2 magtünettel = valószínű Magtünet nélkül = lehetséges Támogató tünetek Nincs diagnosztikus specificitásuk, de gyakran jelen vannak
Nagahama et al 2009
Ferman et al 2012
Source: "Current Issues in LBD Diagnosis, Treatment and Research" by James E. Galvin, MD, Bradley F. Boeve, MD, John E. Duda, MD, Douglas R. Galasko, MD, Daniel Kaufer, MD, James B. Leverenz, MD, Carol F. Lippa, MD, Oscar L. Lopez, MD, representing the Scientific Advisory Council of the Lewy Body Dementia Association. May, 2008 LBDA is grateful to the Lewy Body Committee of the Turner Family Foundation for providing financial support to send free resources on LBD to physicians and the families they serve
2
2013.01.16.
Központi tünet
Valószínű DLBD Központi tünet: • Dementia Legalább 2 magtünet • • •
!
Fluktuáló éberség, figyelem, koncentráció Vizuális hallucinációk Parkinsonos motoros tünetek
Jelző tünetek • • •
Demencia szindróma • Progresszív kognitív hanyatlás Interferencia szociális funkciókkal •
!
Memória károsodás – korai stádiumban megtartott felismerés, megnevezés, rövidtávú felidézés DLB a korai szakban AD képest: • Verbális memória jobb • Vizuospaciális készségek rosszabbak
REM függő viselkedészavar Neuroleptikus szenzitivitás Basalis ganglionokban alacsony dopamin transporter uptake
„1 éves szabály” Szenzitivitás 83% Specificitás 95 %
McKeith
Vizuális hallucinációk
Fluktuáció Kábaság, levertség, napközben > 2 óránál több alvás Időszakos zavart beszéd, inkoherencia Figyelem zavar
•
Vizuális hallucinációk Jól formáltak Részletesek Visszatérőek
•
Parkinsonos motoros és autonom tünetek
!
Parkinsonos motoros tünetek mellett 1 éven belül kialakuló demencia DLBD mellett szól
Magtünetek •
!
Jellemzők: • • • • • • • • • •
Visszatérő komplex élmények Perzisztálhatnak Gondozók alig veszik észre Komplex, színes, élénk, tárgyak néma animációi Vizuális perszeverációk Metamorfopszia Lilliputi alakok Multimodálisak Részleges belátás –delúziókhoz
Neuroanatómiai, neurokémiai
Alsó temporális lebeny – LB Amigdala – LB Occipitális hipoperfúzió Nagyobb ACh deficit /Perry 1993 Jobb AChE gátló válasz McKeith és Wesnes 2004 vezethet
11
3
2013.01.16.
Vizuális hallucinációk PDD & DLB • •
• • •
PDD csoport szorongóbb, mint a DLB vizuális hallucinációk (p=0,009) átlátszatlan 50%-nál gyakrabban előforduló tünetek áttetsző – Apathia állandó – Alvási problémák változó Enyhe-közepes demens betegek képesek temporalis palinopsia infromációt adni a hallucinációk tartalmáról spatialis palinopsia A komplex hallucinációk (állat, ember, mozgás elősegíti jármű) a leggyakoribbak mozog a beteggel együtt Ventralis és dorsalis látópálya egyaránt pislogás befolyásolja károsodott csukott szem mellett is kellemetlen élmény kellemes élmény
PDD (%) DLB (%) 57 75 37 10 70 80 13 0 47 25 47 25 10 10 43 25 40 30 37 40 43 45 3 10
A dementia első 5 évében megjelenő vizuális hallucináció LBD > AD
Mosimann et al, 2006
Pszichózis prevalencia Pszichózis prevalencia Parkinson kór dementia nélkül
5 -15%
Parkinson kór + dementia
30-50%
DLBD
50-75%
Multimodiális képalkotó vizsgálatok a diagnózist pontosítják: DLBD/AD diff pontosság: 98%
4
2013.01.16.
Terápia Gyógyszeres lehetőségek tüneti terápia
Nem gyógyszeres kezelés • Gondozók pszichoedukációja • Gondozási tényezők • Gondozói disztressz
Terápia •
Kognitív zavar: acetylcholinesterase inhibitorok, NMDA antagonista. Off label !!
•
Hallucináció, agitáció Első → acetylcholinesterase inhibitorok Ha enyhe, nem zavaró: egyéb farmakoterápia nem szükséges Ha az AchEI nem hatásos→ atípusos antipszichotikum: Off label !! clozapine, quetiapine Fokozatos titrálás! Magas neuroleptikum érzékenység!
•
Depresszió (dorsal raphe és locus ceruleus károsodás, pszichoreaktív) SSRI trazodon
• •
REM függő viselkedészavar: melatonin, clonazepam Autonom zavarok: midodrine, tolterodine, trospium chloride, sildenafil Dementia With Lewy Bodies Howard A Crystal, Jul 16, 2007
DLBD
Mérlegelendő szempontok Dopaminagonista → nagy dózisú L-dopa → pszichózis rizikó magas Anticholinerg terápia → konfúzió/delirium rizikó
Pszichofarmakon → EPS mellékhatás rizikó magas
Acetylcholinaesterase inhibitor • kognitív zavar javulhat • viselkedési/pszichés zavar csökkenhet
Level of evidence CHE-Is 1 Training/counselling 3 Psychosis/erratic behavior CHE-Is 1 Atypical NLs 3 Depression SSRIs 3 Parkinsonism L-dopa COMT-Is 3 RBD Clonazepam 3 Autonomic failure Midodrine, Tolterodine 3 Trospium chloride, Sildenafil, diet, stockings Cognitive dysfunction
CHE-Is, cholinesterase inhibitors; SSRIs, selective serotonin reuptake inhibitors; NL, neuroleptic; COMT-Is, catechol-O-methyltransferase; PT, physiotherapy; RBD, rapid eye movement sleep behavior disorder.
POEWE Movement Disorders, Vol. 20, Suppl. 12, 2005
5
2013.01.16.
Jövő… Kutatók
Gyakorló orvos
• • • •
• • • •
Etiológia, patomechanizmus Diagnosztikai módszerek Protektív és rizikó faktorok Módosító, oki terápiák
Felismerés Kezelés Klinikai tapasztalatok Interdisciplináris kihívás
6
