Arytmie a jejich léčba na ICU Ondřej Toman Interní kardiologická klinika FN Brno Brno, Česká Republika
Přednosta: Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. Předatestační kurz Intenzívní medicíny, IPVZ Brno 21. 4. 2009
Arytmie a jejich léčba na ICU •
klasifikace arytmií
•
základy EKG diagnostiky, patofyziologie arytmií
•
tachyarytmie a jejich léčba – supraventrikulární arytmie – komorové arytmie
•
bradyarytmie a jejich léčba
•
antiarytmika
•
možnosti invazívní léčby arytmií
•
shrnutí
•
informační zdroje
Srdeční převodní systém
Klasifikace arytmií Arytmie = poruchy srdečního rytmu, poruchy tvorby a vedení elektrických vzruchů – – – – –
bradyarytmie (< 50/min) x tachyarytmie (>100/min) benigní x maligní paroxysmální x permanentní x incessantní supraventrikulární x komorové tachykardie se štíhlým x širokým QRS
Klasifikace bradyarytmií Poruchy sinusového uzlu – sinusová bradykardie – sino – atriální blokády • I. – II. stupně • III. stupně – sinusová zástava
– sick sinus syndrom – syndrom chorého sinu
Poruchy atrioventrikulárního uzlu – AV blokáda I. stupně – AV blokáda II. Stupně • Typ I – Wenckebachův (suprahisální) • Typ II – Mobitzův typ (infrahisální)
– AV blokáda III. stupně – kompletní blok
Klasifikace tachyarytmií Tachykardie se štíhlým QRS – – – – –
AVNRT ortodromní AVRT síňové fokální tachykardie síňové makroreentry tachykardie fibrilace síní
Tachykardie se širokým QRS – komorová tachykardie – antidromní AVRT – supraventrikulární tachykardie s aberací
Základy EKG diagnostiky
Základy EKG diagnostiky Základní převodní intervaly • PR 120 – 200 ms • QRS < 100 ms – hraniční 100 – 120 ms
• QTc < 440 ms (muži) • QTc < 460 ms (ženy) korekce QT dle Bazetta:
Základy EKG diagnostiky
Dg.?
- záměna svodů (V2/V3)
Základy EKG diagnostiky
Dg.?
- flutter síní ? – artefakty (parkinsonský tremor)
Patofyziologie arytmií - substrát Poruchy vedení vzruchu: degenerace, ischemie, fibróza
převodního systému – sinoatriální blokády, atrioventrikulární blokády, blokády v raménkovém systému Abnormální tvorba vzruchů: ektopické fokusy, abnormální automacie, spouštěná aktivita, extrakardiální faktory – extrasystoly, fokální síňové či komorové arytmie Abnormální šíření vzruchů: makro- či mikroreentry okruhy - vrozené: akcessorní spojky, AVNRT, flutter síní - získané: komorové tachykardie po IM, postiincisionální tachykardie (po srdečních operacích) - fibrilace síní
Patofyziologie arytmií – modulující faktory • Autonomní nervový systém • Vnitřní prostředí – K, Na, Mg, Ca – ABR – hypoxie, hyperkapnie, ischemie - reperfuze
• Endokrinní systém – Hypo x hypertyreóza
• Farmaka – proarytmický efekt antiarytmik – interakce – farmakokinetika, farmakodynamika, distribuce
Symptomy arytmií • • • • • • • •
palpitace snížená tolerance námahy dušnost stenokardie presynkopální stavy synkopa srdeční selhání náhlá smrt
Supraventrikulární arytmie Paroxysmální SVT – „PSVT“ – 60% AVNRT – 30% AVRT – 10% síňová tachykardie
Síňové makroreentry tachykardie – Flutter síní • Typický • Atypický
Fibrilace síní
AVNRT = atrioventrikulární nodální reentry tachykardie 50 - 60% pravidelných tachykardií se štíhlým QRS Mechanismus: dualita vedení v oblasti AV junkce, typicky slow – fast (90%) EKG: prav. tachykardie se štíhlým QRS, retrográdní P v/nebo těsně za QRS („pseudo s“ II, III, aVF, pseudo r V1 ), 130 – 250/min
AVNRT
AVNRT - léčba • Akutní přerušení arytmie: – – – – –
vagové manévry verapamil 5 - 10 mg i. v. metoprolol 5 mg i.v. adenosin 6 – 18 mg i. v. (elektrická kardioverze)
• Dlouhodobá léčba – (antiarytmika: Ca-blokátory, beta-blokátory, digoxin, propafenon) – katetrová ablace
Vagové manévry - zpomalení vedení v AV uzlu • • • • •
Valsalvův manévr dřep tlak na oční bulby omytí obličeje studenou vodou masáž karotického sinu – vždy za monitorace – pouze na jedné straně zároveň
Vagové manévry
AVRT = atrioventrikulární reentry tachykardie 20 – 30% pravidelných tachy se štíhlým QRS Mechanismus: akcessorní spojky (levostranné, pravostranné, antero/mid/posteroseptální) – spojky skryté – pouze retrográdní vedení →pouze ortodromní tachykardie • EKG: tachy se štíhlým QRS, retrográdní P za QRS, RP < PR
– spojky manifestní – WPW syndrom – pro/retrográdní vedení • EKG: preexcitace, delta vlna, antidromní vedení – tachy se širokým QRS
AVRT
AVRT - léčba • Akutní přerušení arytmie: – vagové manévry
– verapamil 5 - 10 mg i. v. – metoprolol 5 mg i. v. – adenosin 6 – 18 mg i. v. CAVE: WPW + fibrilace síní – nepodávat ademosin ani jiné léky zpomalující AV uzlové vedení – riziko fibrilace komor! – lépe např. propafenon – (elektrická kardioverze)
• Dlouhodobá léčba – (antiarytmika: Ca-blokátory, beta-blokátory, propafenon, sotalol) – katetrová ablace
Síňová tachykardie (fokální) Mechanismus: fokální ložisko ektopické aktivity (spuštěná aktivita, abnorm. automaticita, mikroreentry)
Lokalizace: nejč. podél crista terminalis (PS), dále septum, sinus nodal reentrant tachykardie, neadekvátní sinusová tachykardie EKG: 100 - 230/min, izoelektrická linie, polarita P vlny – lokalizace, warm-up – cool-down, RP > PR
Síňové tachykardie - léčba • Akutní přerušení arytmie: – – – – –
verapamil 5 - 10 mg i. v. metoprolol 5 mg i. v. propafenon do 2 mg/kg i.v. amiodarone 150 – 300 mg i.v. u pacientů s dysfunkční LK (elektrická kardioverze)
• Dlouhodobá léčba – antiarytmika: Ca-blokátory, beta-blokátory, propafenon, sotalol, amiodarone) – katetrová ablace
Síňové makroreentrantní tachykardie • typický flutter síní – „flutter síní I. typu“ – závislý na cavo-trikuspidálním isthmu – counterclockwise flutter (90%, common), clockwise flutter (reverse typical, uncommon)
• atypický (rare) flutter – nezávislý na cavo-trikuspidálním isthmu – crista terminalis, event. levosíňový (mitrální anulus, plicní žíly)
• IART – incizionální atriální reentry tachykardie – jizvy po atriotomii, stavy po operacích vrozených srd. vad
Typický flutter síní Mechanismus: makroreentry tachykardie v PS, kolem trikuspidálního anulu, definovaný anatomický okruh (crista terminalis, cavo – trikuspidální isthmus) EKG: – CCW: negativní (pilovité) F´ II, III, aVF, V6, fr. 250-350 – CW: pozitivní/notched F´ II, III, aVF, V6, fr. 250-350 – AV kondukce většinou 2-4:1
Typický flutter síní
Atypický flutter síní Mechanismus: makroreentry tachykardie v PS nebo LS, kolem mitrálního anulu, plicních žil, kolem jizev po atriotomii, po katetrizačních ablacích EKG: – flutterové vlnky různých morfologií, fr. 250-350 – AV kondukce většinou 2 - 4:1
Atypický flutter síní
Flutter síní - léčba • Akutní: – farmakologická kardioverze: • amiodarone: 5–7 mg/kg i. v. na 30-60 min • propafenon: 1.5–2 mg/kg na 10–20 min nebo 600 mg p.o. – zpomalení odpovědi komor: - digoxin 0,25mg á 2 hod, do 1,5g - metoprolol 2,5-5 mg bolus á 3 min, max. 3x - verapamil 0,075-0,15 mg/kg na 3 min - amiodarone – elektrická kardioverze (do 50 J bifazicky)
• Dlouhodobá léčba – antiarytmika: propafenon + beta-blokátor, sotalol, amiodarone – antikoagulace – katetrová ablace
Fibrilace síní (FS) • je supraventrikulární arytmie, charakterizovaná nekoordinovanou síňovou aktivitou s následným zhoršování mechanické funkce síní • nejčastější porucha srdečního rytmu • postižení hemodynamiky zhoršení a trombembolické příhody signifikantně zvyšují mortalitu, morbiditu a náklady na péči o pacienty s fibrilací síní
Fibrilace síní Mechanismus: mnohočetné mikroreentry okruhy, spouštěny aktivitou ektopických fokusů (plicní žíly), remodelace síní EKG: fibrilační vlnky event. vlnění izoel. linie, „hrubovlnná FiS“, „fibroflutter“, neprav. odpověd komor (u neléčených 100-160/min)
Fibrilace síní
Epidemiologie FS • cca 2.300.000 pts v USA a 4.500.000 pts v EU má fibrilaci síní • odhad prevalence v celkové populaci 1 – 6% prevalence narůstá s věkem (3,8 % > 60 let, 9 % > 80 let, 85% pts > 65 let) • muži 1,1 % vs ženy 0,8% • odhadovaný nárůst v následujících 50 letech 2,5 – 5x KARDIOVASKULÁRNÍ EPIDEMIE
Strategie léčby FS • Kontrola rytmu: symptomatická FS (palpitace, hypotenze, AP, srd. selhání) – antiarytmika – kardioverze – kurativní katetrizační ablace
• Kontrola frekvence – odpovědi komor – antiarytmika – paliativní katetrizační ablace AVN + trvalá kardiostimulace
• Antikoagulační terapie
FS - kontrola rytmu
FS - antiarytmika • amiodarone 100 - 400 mg/den – fotosenzitivita, plicní toxicita, polyneuropatie, tyreopatie, dyspepsie, bradykardie, hepatotoxicita, rohovková depozita
• propafenon 450 – 900 mg/den – komorové tachykardie, srdeční selhání, konverze na flutter síní s rychlou odpovědí komor
• sotalol
160 – 320 mg/den
– torsades de pointes (prodloužení QT), srdeční selhání, bradykardie, exacerbace CHOPN
FS - kontrola frekvence • Pts bez srdečního selhání – beta-blokátory – diltiazem – verapamil
• Pts se srdečním selháním – digoxin – amiodarone
Cílová frekvence: 60 – 80/min v klidu, 90 – 115/min při střední zátěži
FS - kardioverze • 50 % paroxysmů končí spontánně do 24 hodin • kardioverze do 48 hodin od vzniku paroxysmu • při delším trvání již nutná antikoagulační příprava (warfarinizace minimálně 3 – 4 týdny před + 4 týdny po kardioverzi) • event. možno kardioverzi provést i bez antikoagulační přípravy, pokud je jícnovou echokardiografií vyloučena intrakardiální trombóza • akutně při hemodynamické deterioraci !
FS - farmakologická kardioverze • amiodarone – 5–7 mg/kg na 30-60 min, poté 1,2-1,8 g/den do saturace 10 g, poté udržovací dávka 200 – 400 mg/den – NÚ: hypotenze, bradykardie, prodloužení QT, dyspepsie, flebitis
• propafenon – 1.5–2 mg/kg na 10–20 min nebo 600 mg p.o. – NÚ: hypotenze, deblokovaný flutter síní
- zpomalení odpovědi komor: -
digoxin 0,25mg á 2 hod, do 1,5g metoprolol 2,5-5 mg bolus á 3 min, max. 3x verapamil 0,075-0,15 mg/kg na 3 min amiodarone
FS - elektrická kardioverze • krátkodobá celková anestezie (hypnomidate, propofol) • výboj bifázický (70 – 170 J) x monofázický (200 – 360 J) • primární úspěšnost 85 – 95 % • event. premedikace antiarytmiky
Komorové tachykardie • Benigní – komorové extrasystoly (KES), nesetrvalé komorové tachykardie (NSKT) – bez známek organického srdečního postižení či poruch repolarizace
• Potenciálně maligní – komplexní formy KES, NSKT při organickém postižení srdce
• Maligní – fibrilace komor, flutter komor, setrvalé polymorfní či monomorfní KT
Komorové tachykardie u: • ICHS
– reentry, arytmogenním substrátem jizva po IM, disperze refrakterit ischem. myokardu, u hemodyn. tolerovaných možná katetrová ablace, event. indikace k ICD (MADIT)
• LQTS – Torsade de Pointes – vhodné genetické vyšetření, prim. x sek. LQTS
• dilatované kardiomyopatie – bundle branch reentry komorová tachykardie
• vrozených srdečních vad v dospělosti – postincizionální reentry tachykardie po operacích VSV, rychlá degenerace do VF, korekce hemodynamiky
• strukturálně normálního srdce – adenozin senzitivní KT – 90% RVOT (fokální) – verapamil senzitivní KT – intrafascikulární v LK
Komorové extrasystoly
Komorové extrasystoly R/T
Akcelerovaný idioventrikulární rytmus
- reperfuzní arytmie u AIM
Nesetrvalá KT
Setrvalá KT (tvaru LBBB)
Fibrilace komor
Benigní komorové arytmie - léčba - komorová extrasystolie, NSKT – Akutní léčba: • beta-blokátor (např. metoprolol 2,5 – 5 mg i.v.), udržovací dávka perorálně dle tolerance • amiodarone 150 – 300 mg i.v. • korekce vnitřního prostředí (substituce K, Mg, korekce acidózy, hypoxie • anxiolytika
– Dlouhodobá léčba • antiarytmika (beta-blokátory, event. amiodarone) • anxiolytika • katetrizační ablace
Maligní komorové arytmie - léčba - fibrilace/flutter komor, setrvalé KT – Akutní léčba: • KPCR, defibrilace • amiodarone 150 – 300 mg i. v. bolus (udržovací dávka 900 – 1200 mg/den) • mesocain 100mg i. v. bolus • metoprolol 2 – 3 mg i. v. bolus • korekce vnitřního prostředí (substituce K, Mg, korekce acidózy, hypoxie • léčba event. vyvolávající příčiny (AIM, plicní embolie, PNO, intoxikace
– Dlouhodobá léčba • ICD (kardioverter/defibrilátor) • antiarytmika (amiodarone, beta-blokátor) • katetrizační ablace
Specifické typy KT Torsades de Pointes
Specifické typy KT Torsades de Pointes (TdP) Mechanismus: porucha repolarizace komor, dlouhý QT interval
Syndrom dlouhého QT intervalu (LQTS) - vrozený – genetická porucha iontových kanálů - získaný – sotalol, erytromycin, terfenadin, ketokonazol, amiodarone…
Akutní léčba TdP: - MgSO4 až 2 g i. v. - isoprenalin ke zvýšení TF (5 ug/min) - nucená dočasná kardiostimulace ke zvýšení TF
LQTS
Arytmická bouře - recidivující incessantní maligní komorové arytmie - většinou u pacientů se strukturálním onemocněním srdce, dysfunkční LK - provázené opakovanými výboji ICD Léčba: - i. v. amiodarone 900 – 1200 mg/den - korekce vnitřního prostředí - event. reprogramace ICD - anxiolytika, sedace, event. celková anestezie - nucená kardiostimulace ke zvýšení TF
Bradykardie
Sinusová zástava
AV blokády • AV blokáda I. stupně: prodloužení vedení, prodloužení PR intervalu nad 200 ms • AV blokáda II. stupně – I. typu – Wenckebach: postupné prodlužování intervalu až k vypadnutí AV převodu, suprahisální – méně prognosticky závažná – II. typu – Mobitz: infrahisální, postižení distálního převodního systému, prognosticky závažná
• AV blokáda III. stupně: kompletní AV blokáda, náhradní junkční nebo komorový rytmus
AV blokáda I. stupně
AV blokáda II. stupně Wenckebach
AV blokáda III. stupně
Junkční rytmus
LBBB
RBBB
Bradyarytmie - léčba • obecně: – nepodávat bradykardizující léky – korekce vnitřního prostředí (hyperkalémie) + hypotermie, hypotyreóza…
• akutně: – atropin 0,5 mg i. v., až do 2,5 mg i. v. – isoprenalin iniciálně 5 ug/min (dále dle odpovědi komor) – kardiostimulace • zevní (transtorakální – defibrilátory) • transvenózní dočasná kardiostimulace: kanylace CVK, via v. subclavia nebo jugularis (lépe vlevo), zavedení elektrody do PK (kontrola dle monitoru event. skiaskopicky), úprava polohy dle parametrů stimulace (stimulační práh, sensing), nastavení zajišťovací frekvence, většinou mode VVI
• dlouhodobě: – trvalá kardiostimulace
PM/ICD • jednodutinové x dvoudutinové x biventrikulární • stimulace komor (síní) dle naprogramované frekvence – sensing vlastní elektrické aktivity • ICD: antitachykardický pacing (ATP), ICD shock (+ stimulace) • magnet + PM ⇒ většinou fixní stimulace 100/min • magnet + ICD ⇒ vypnutí terapie (výbojů)
Síňová kardiostimulace
Komorová kardiostimulace
Sekvenční kardiostimulace síní a komor
Antiarytmika Vaughn – Williams klasifikace: I.
blokátory sodíkového kanálu – – –
– – –
IA prodlužují repolarizaci: quinidin IB zkracují repolarizaci: mesocain IC neovlivňují repolarizaci: propafenon
beta – blokátory prodloužení repolarizace: amiodarone, sotalol kalciové blokátory
Propafenon • hemodynamika: – negativně inotropní, lehké snížení STK
• interakce: – zvyšuje efekt digoxinu a warfarinu, metabolizace přes cytochrome P 450 2D6
• nežádoucí účinky: – nauzea, kovová pachuť, asthma, zácpa
• proarytmie: – polymorfní KT, fibrilace komor
Sotalol • hemodynamika: – silný beta-blokující efekt, bradykardie
• interakce: – potenciace účinku digoxinu, verapamilu
• nežádoucí účinky: – podobné beta-blokátorům, únava
• proarytmie: – torsades de pointes
Amiodarone • hemodynamika: – hypotenze, nemění EF LK
• interakce: – zvyšuje koncentraci digoxinu, warfarinu, cyklosporinu, beta-blokující i Ca-blokující efekt
• nežádoucí účinky: – hepato-, pulmotoxicita, hypo- i hypertyreóza, fotosenzitivita, korneální depozita
• proarytmie: – torsades de pointes, fibrilace komor
Adenosine • hemodynamika: – působí 1 – 5 sec, sinus. tachykardie, vazodilatace
• interakce: – zvýšený efekt u pacientů užívajících dipyridamol, snížený u teofylinů
• nežádoucí účinky: – přechodně bolesti na hrudi, dušnost
• proarytmie: – fibrilace síní, sinusová zástava
Invazívní léčba tachyarytmií
Katetrizační ablace AVNRT - RF ablace pomalé dráhy v oblasti Kochova trojúhelníku v pravé síni – anatomický přístup – elektroanatomický přístup ⇒ kombinace obou Efekt: 99%, rekurence < 3% Komplikace: 0,5 % AV blokáda, implantace PM
Katetrizační ablace AVRT - mapování atriální nebo ventrikulární inzerce spojky kolem mitrálního nebo trikuspidálního anulu, septa Levostranné spojky – přístup retrográdní (a. femoralis – aorta) nebo transseptální (v. femoralis – LS) - efekt: > 95%, rekurence < 5% - komplikace: < 1% tamponáda, 1 - 2% systémová embolizace
Pravostranné spojky – stand. pravostranný přístup - efekt: 88%, rekurence 21% - komplikace: minim.
Septální spojky – levostranný nebo pravostranný přístup - efekt: ∼ 90% - komplikace: riziko AV blokády u parahisálních spojek
Katetrizační ablace fokální síňové tachykardie - mapování nejčasnější síňové aktivity oproti začátku P vlny na povrchovém EKG (30 – 100 ms) - využití 3D mapovacích systémů Efekt: 86%, rekurence 8% Komplikace: minim.
Katetrizační ablace typického flutteru síní - vytvoření lineární léze na isthmu mezi trikuspidální chlopní a vena cava inferior - cíl: dosažení bidirekcionálního bloku na CT isthmu Efekt: 85 - 95%, rekurence < 10% Komplikace: minim.
Katetrizační ablace fibrilace síní 1. paliativní – ablace AV junkce + implantace TKS •
stále indikována u pts s incessantní rychlou odp. komor, farmakorezistentní, riziko tachykardické KMP!
2. kurativní – eliminace triggerů – izolace plicních žil •
–
konvenční přístup, RTG, LASSO katetry
modifikace substrátu – lineární léze •
3D elektroanatomické mapovací systémy (CARTO, RPM, EN-SITE, NAVX)
+ chirurgická léčba – MAZE, indikována u všech pts s FiS podstupujících kardiochirugický výkon !
Katetrizační ablace fibrilace síní Indikace: vysoce symptomatičtí pts, farmakorezistentní (1 - 2 AA), preferenčně paroxysmální/perzistentní FiS s nedilatovanou LS (< 45 mm) Efekt: > 85% Komplikace: stenóza plicních žil (< 2%), tamponáda, perforace jícnu • nutnost transseptální punkce • nutnost antikoagulační přípravy
Katetrizační ablace fibrilace síní
Shrnutí
Tachykardie se štíhlým QRS (< 120 ms) • •
prakticky vždy supraventrikulární DD: masáž karotického sinu, adenosin (⇒zpomalení odpovědi komor, demaskování P vln)
• • • •
vagové manévry adenosin 6 – 18 mg i. v. verapamil 5 – 10 mg i. v. hemodynamická instabilita ⇒ elektrická kardioverze
Tachykardie se širokým QRS (> 120 ms) • pokud není jasná dg. – léčit jako komorovou tachykardii • DD – komorová tachykardie – supraventrikulární tachykardie s aberací (blokem raménka – antidromní AVRT – vedení přes přídatnou spojku
• CAVE verapamil • amiodarone 150 – 300 mg i. v. • při hemodynamické instabilitě promptní elektrická kardioverze
DD tachykardií se širokým QRS
?
- WPW + fibrilace síní
DD tachykardií se širokým QRS • • • • •
strukturální onemocnění srdce = 95% KT osa QRS – 90 až – 180 ~ KT morfologie RBBB > 140 ms = 100% KT morfologie LBBB > 160 ms = 100% KT morfologie typická pro LBBB nebo RBBB – spíše SVT s aberací • RS > 100 ms ~ KT • negativní konkordance QRS ~ KT
Informační zdroje • Guidelines České kardiologické společnosti – www.kardio-cz.cz
• Guidelines Evropské kardiologické společnosti – www.escardio.org
• • • • •
Braunwald´s Heart Disease 8th edition Saunders 2008 Aschermann: Kardiologie, Galén 2004 www.torsades.org www.qtdrugs.org www.drug-interactions.com
Pracoviště invazívní a intervenční elektrofyziologie IKK FN Brno Kardiostimulační středisko Vedoucí lékař: Doc. MUDr. Milan Kozák, PhD Lékaři: MUDr. Růžena Lábrová PhD, MUDr. Jitka Vlašínová, PhD, MUDr. Lubomír Křivan PhD, MUDr. Tomáš Novotný PhD, MUDr. Milan Sepši, MUDr. Ondřej Toman, Doc. MUDr. Martin Fiala PhD Staniční sestra: Jana Nováčková
Kontakt: MUDr. Ondřej Toman
[email protected] Ambulance: 532232941 Koronární jednotka: 532232651 Elektrofyziologický sálek: 532232167 KS/Arytmo ambulance: 5 3223 3993 Elektrofyziologický sálek: 5 3223 2167 Implantační sálek: 5 3223 2131
Děkuji za pozornost.
