Arbocuratieve samenwerking: een vergelijking van de taken en positie van de bedrijfsarts in vier landen R.H. Bakker, B. Krol, J.W.J. van der Gulden, J.W. Groothoff*
Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid vormen in Nederland een groter probleem dan in de meeste andere landen. Dit zou kunnen samenhangen met verschillen in sociale wetgeving, en in de wijze waarop behandeling en verzuimbegeleiding georganiseerd zijn. Een vergelijking van de taken en verwijsmogelijkheden van de bedrijfsarts in Nederland, Duitsland, Finland en de Verenigde Staten laat zien dat er in ons land een sterkere wissel wordt getrokken op de samenwerking tussen huis- en bedrijfsartsen om afstemming tussen medische behandeling en werkhervatting te realiseren. Nederland kent twee strikt gescheiden segmenten van de gezondheidszorg; één gericht op arbeidsreïntegratie met de bedrijfsarts als centrale persoon, en een ander gericht op de behandeling met de huisarts als case-manager. Samenwerking tussen beide segmenten komt moeizaam tot stand. In Duitsland, Finland en de Verenigde Staten is de medische zorg aan zieke werknemers enerzijds en de reïntegratie bij ziekteverzuim anderzijds veel meer een geïntegreerd pakket, hetgeen wordt geïllustreerd door het feit dat de functies van huis- en bedrijfsarts daar in één persoon vertegenwoordigd kunnen zijn. Om arbocuratieve samenwerking in ons land structureel te bevorderen moet de bedrijfs- en huisartsgeneeskundige zorg dichter bij elkaar worden gebracht. De verwijsfunctie van de bedrijfsarts is daartoe wellicht een eerste stap. Een duidelijke invulling door huisartsen van hun rol op het terrein van werkhervattingsadviezen zou eveneens kunnen bijdragen aan een betere samenwerking. Verdergaande maatregelen lijken echter gewenst. Trefwoorden: arbocuratieve samenwerking, huisarts, bedrijfsarts, internationale landenvergelijking, gezondheidszorg, ziekteverzuim
INLEIDING Gedurende het laatste decennium was het percentage arbeidsongeschikten en langdurig verzuimenden in Nederland veel hoger dan in andere Europese landen.1-5 Verschillen in sociale wetgeving kunnen hierbij een rol spelen. Zo is de uitkeringshoogte in ons land hoger dan in de meeste andere landen en kunnen werknemers in het buitenland gemakkelijker worden ontslagen bij veelvuldig of langdurig verzuim. Ook de duur van medische behandelingen en het bestaan van wachtlijsten beïnvloeden de verzuimcijfers in negatieve zin. Ten slotte houden de huisarts en medisch specialist in Nederland onvoldoende rekening met het werk van de cliënt, met nega*R.H. Bakker,1 B. Krol,1 J.W.J. van der Gulden,2 J.W. Groothoff1 1Afdeling Sociale Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen 2Afdeling Sociale Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
tieve gevolgen voor de kans op reïntegratie. Dit is mede het gevolg van de hier bestaande scheiding tussen behandeling en controle.6-12 Nederland kent twee strikt gescheiden segmenten van de gezondheidszorg; één waarbinnen de coördinatie van werkhervatting en de beoordeling van ziekteverzuim plaatsvindt met de bedrijfsarts als centrale persoon en de ander gericht op de behandeling met de huisarts als case-manager. Een goede samenwerking tussen de huis- en bedrijfsarts is dan ook essentieel voor het bieden van integrale zorg waarbinnen medische behandeling en werkhervatting worden afgestemd. Om uiteenlopende redenen laat deze samenwerking echter te wensen over.6-8 In dit artikel worden de taken en de taakuitvoering van de Nederlandse bedrijfsarts en huisarts ten aanzien van de beroepsbevolking, alsmede de onderlinge taakverdeling beschreven en vergeleken met de situatie in enkele andere landen. Gezocht is naar landen met een vergelijkbaar welvaartsniveau (inkomensniveau, opleidings-
tsg jaargang 83 /2005 nummer 6 Arbocuratieve samenwerking: een vergelijking van de taken en positie van de bedrijfsarts in vier landen - pagina 369
Kernpunten
niveau, groeiende werkgeleorganisatie en/of financiegenheid in de dienstverlering van de zorg. ning, hoge eisen aan veilige • Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid vormen METHODE arbeidsomstandigheden), in Nederland een groter probleem dan in de Gegevens voor deze studie maar met een (bij voorkeur meeste andere landen. zijn op twee wijzen verkreook onderling) verschillengen. Ten eerste is een interde taakverdeling tussen • De scheiding van medische behandeling en nationale literatuurstudie beide groepen artsen. verzuimbegeleiding in ons land – die elders niet uitgevoerd, gericht op de De keuze is om deze redevoorkomt – vergroot het belang van samenwertaakomschrijving en nen gevallen op Duitsland, king tussen huis- en bedrijfsarts. verwijsbevoegdheid van de Finland en de Verenigde huis- en bedrijfsarts, alsmeStaten. Duitsland is vooral • Om arbocuratieve zorg structureel te bevorderen de op de onderlinge cominteressant omdat de huismoet de bedrijfs- en huisartsgeneeskundige zorg municatie en afstemming. arts daar een belangrijke dichter bij elkaar worden gebracht. Trefwoorden bij het zoeken taak heeft bij de legitimenaar relevante literatuur ring van ziekteverzuim. • De verwijsfunctie van de bedrijfsarts, alsmede een waren (combinaties van) Finland is gekozen omdat betere invulling door de huisarts van zijn rol bij de volgende termen: de Finse wetgeving werkhervatting dragen bij aan betere integratie taakstelling bedrijfsarts, werkgevers toestaat om van zorg en sociale zekerheid. taakstelling huisarts, huisartsenzorg aan hun beroepsprofiel bedrijfsarts, werknemers aan te bieden, beroepsprofiel huisarts en samenwerking huisarts als onderdeel van het bedrijfsgeneeskundig zorgaanbod. bedrijfsarts. Omdat een deel van de gewenste informatie De Verenigde Staten wordt meegenomen omdat de privatisezich echter in het ‘grijze’ literatuurcircuit bevindt en ring van de gezondheidszorg daar veel verder is doorgevoerd daarmee moeilijk bereikbaar is via geautomatiseerde dan in ons land. Dit is vooral interessant omdat de ontwikzoekmethoden, is tevens een aantal experts in de betrokkelingen binnen de sociale zekerheid zich in Nederland in ken landen benaderd voor aanvullende informatie en een vergelijkbare richting lijken te voltrekken. verificatie van bevindingen en conclusies. Hiervoor is een In dit artikel worden de volgende vraagstellingen groot aantal universitaire instellingen, overheidsinstellinbeantwoord: gen en instellingen op het terrein van de gezondheidszorg – In welk opzicht verschillen de taakomschrijving en per brief benaderd. In deze brief is gevraagd of deze verwijsbevoegdheid van de huis- en bedrijfsarts in instellingen informatie konden verstrekken over genoemNederland, Duitsland, Finland en de Verenigde Staten? de onderwerpen, of er een officieel beroepsprofiel van de – Welke conclusies kunnen op basis van de landenvergehuis- en bedrijfsarts beschikbaar is, welke verwijsmogelijking worden getrokken omtrent (het uitblijven van) lijkheden de huis- en bedrijfsarts in de betrokken landen arbocuratieve samenwerking in Nederland? hebben en of er gegevens bekend zijn over de onderlinge In de tekst worden de termen arbeidsrelevant en arbeidssamenwerking tussen beide beroepsgroepen. Met vertegerelateerd bewust naast elkaar gebruikt. De term genwoordigers van instellingen die op het verzoek inginarbeidsrelevant wordt gebruikt in verband met de gen ontstond veelal een langdurig e-mailcontact, zodat verwijsfunctie c.q. behandelmogelijkheden van de het te schetsen beeld kon worden aangevuld met relevanNederlandse en Finse bedrijfsarts. Met ‘arbeidsrelevant’ te details. Ook werd relevante tekst in ruwe vorm aan wordt zowel gedoeld op klachten tengevolge van het deze sleutelpersonen voorgelegd om deze op juistheid te werk, als op klachten die gevolgen voor het werk hebben. beoordelen, een techniek van validering die in kwalitatief De term ‘arbeidsgerelateerd’ is vooral van toepassing in onderzoek onder de term ‘member checking’ bekend Duitsland en de Verenigde Staten, omdat het feit dat er staat.13 In tabel 1 worden de instellingen genoemd, een oorzakelijk verband tussen klachten en werk kan waarbij de experts die informatie hebben aangeleverd worden vastgesteld dáár consequenties heeft voor de Tabel 1 Lijst van instituten van waaruit informatie werd verstrekt Land Instituut Duitsland • Institut für Allgemeinmedizin, Klinikum der Johan Wolfgang Goethe Universität, Frankfurt am Main • Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Charité, Medizinische Fakultät der Humboldt-Universität, Berlin Finland
• Department of Research and Development of Occupational Health Services (OHS), Finnish Institute of Occupational Health (FIOH), Helsinki • University of Kuopio, department of Public Health and General Practice, Kuopio • Ministry of Social Affairs and Health, department for Occupational Safety and Health, Tampere
USA
• • • • •
Division of Occupational/Environmental Medicine, University of Connecticut School of Medicine, Connecticut Department of Industrial Relations, Industrial Medical Council, San Francisco Community Health Partners Occupational Health Centre, Ohio Division of Preventive and Occupational Medicine, Mayo Clinic Scottsdale, Scottsdale Medical Affairs, Northeast Georgia Health System, Gainesville.
tsg jaargang 83 /2005 nummer 6 Arbocuratieve samenwerking: een vergelijking van de taken en positie van de bedrijfsarts in vier landen - pagina 370
werkzaam zijn. Informatie over ons eigen land stond ons uiteraard wèl uitgebreid ter beschikking. R E S U LTAT E N Nederland Vanaf 1998 zijn alle werkgevers verplicht om zich bij de risico-inventarisatie en verzuimbegeleiding te laten ondersteunen door een gecertificeerde Arbodienst. Bovendien dienen zij hun werknemers de mogelijkheid te bieden om een bedrijfsarts te raadplegen.8,9,14 In principe staat alle werknemers daarmee een aanbod van bedrijfsgeneeskundige zorg ter beschikking. Taken en verantwoordelijkheden van de bedrijfsarts De Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Verzekeringsgeneeskunde (NVAB), geeft in het ‘beroepsprofiel van de bedrijfsarts nieuwe stijl’ een overzicht van de taken en verantwoordelijkheden van de bedrijfsarts.15 De bedrijfsarts is adviseur, uitvoerder en toetser van het beleid van een onderneming op het terrein van werkomstandigheden en ziekteverzuim. Zijn taken liggen zowel op organisatorisch als op individueel niveau. Eén taak, de coördinatie van de werkhervatting, deelt hij met de huisarts. Tot 1 januari 2004 had de bedrijfsarts slechts beperkte mogelijkheden om arbeidsrelevante klachten – met vergoeding van de zorgverzekeraars – te behandelen, omdat alleen de huisarts kon verwijzen naar medisch specialisten. Wel is er in ons land een aanbod aan private zorg ontstaan dat door de werkgever wordt betaald, gericht op het snel diagnosticeren en behandelen van arbeidsrelevante klachten, alsmede op het aanbieden van kortdurende reïntegratieprogramma’s.16-18 Het is de bedrijfsarts die na overleg met de werkgever naar dit circuit verwijst. Verwijsbevoegdheid van de bedrijfsarts Tot voor kort waren de verwijsmogelijkheden van de bedrijfsarts hiertoe beperkt. Verwijzing naar het ‘reguliere’ gezondheidszorgcircuit kon – met vergoeding van de kosten – niet tot stand komen zonder tussenkomst van de huisarts. Echter, vanaf 1 januari 2004 mogen geregistreerde bedrijfsartsen via een algemene maatregel van bestuur rechtstreeks naar het reguliere circuit verwijzen, indien sprake is van arbeidsrelevante problematiek.19,20 De kosten voor dergelijke verwijzingen worden vergoed door de zorgverzekeraar. Taken, verantwoordelijkheden en verwijsbevoegdheid van de huisarts In het basistakenpakket van de huisarts, vastgesteld door de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), worden zijn taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot de beroepsbevolking geëxpliciteerd.21 Behalve dat de huisarts naar de werksituatie van de patiënt moet informeren, heeft hij een taak bij de coördinatie van werkhervatting. Bovendien vormt de behandeling van arbeidsrelevante klachten een essentieel onderdeel van zijn takenpakket. Als poortwachter van de Nederlandse
gezondheidszorg is de huisarts de centrale figuur die betrokken is bij iedere verwijzing naar verdere zorg. De huisarts heeft echter geen mogelijkheid om zelfstandig te verwijzen naar door de werkgever gefinancierde private zorg op het terrein van arbeidsrelevante problematiek zonder tussenkomst van de bedrijfsarts. Duitsland De inschakeling van arbozorg c.q. een bedrijfsarts is in Duitsland niet voor alle werkgevers verplicht. Het Berufsgenossenschaft (zie hieronder) bepaalt per sector, afhankelijk van de aard van het risico en de bedrijfsgrootte of een bedrijf een bedrijfsgeneeskundige dienst moet hebben. Als gevolg hiervan heeft een aanzienlijk deel van de Duitse werknemers geen bedrijfsarts. Taken en verantwoordelijkheden van de bedrijfsarts Bedrijfsartsen kunnen in Duitsland op verschillende wijzen zijn aangesteld. Sommige bedrijven hebben eigen bedrijfsartsen in dienst. Grotere ondernemingen hebben vaak een ‘werkärztliche Dienst’, waar behalve bedrijfsartsen ook andere deskundigen op het terrein van de bedrijfsgezondheidszorg zijn aangesteld. ‘Überbetriebliche betriebsärztliche Dienste’ zijn een soort arbodiensten die hun expertise aan een aantal bedrijven tegelijk aanbieden. Ten slotte zijn er bedrijfsartsen in dienst van een ‘Arbeitsmedizinische Dienst’, een arbo-instelling die is gelieerd aan de zogenaamde Berufsgenossenschaften, bedrijfsverenigingen welke werkgevers verzekeren voor de kosten van bedrijfsgeneeskundige zorg. In Duitsland zijn er ook curatief werkende artsen die in deeltijd als bedrijfsarts aan enkele bedrijven zijn verbonden, de zogenaamde ‘nebenberufliche Betriebsärzte’. Deze laatsten vormen een aanduiding dat de functies van huis– en bedrijfsarts in één persoon verenigd kunnen zijn. In de Wet op de Bedrijfsgeneeskundige Zorg (Arbeitssicherheitsgesetz) van 1973, worden de taken en verantwoordelijkheden van de bedrijfsarts aangegeven.22 Bedrijfsartsen in Duitsland hebben noch bemoeienis met de beoordeling van ziekteverzuim, noch met het verzuimbeleid. Hun taken liggen met name op het terrein van advisering over beschermingsmiddelen op het werk, preventie van arbeidsgerelateerde aandoeningen, uitvoeren van medische keuringen van werknemers en het voorkómen van ongevallen. Daar komt bij dat de behandeling van arbeidsrelevante problematiek buiten hun taakgebied ligt. Voor de Duitse bedrijfsarts is echter wel een specifieke taak weggelegd indien verzuim en reïntegratie voortkomen uit een arbeidsongeval of beroepsziekte. Verwijsbevoegdheid van de bedrijfsarts De Duitse bedrijfsarts is bevoegd om patiënten naar iedere medisch specialist te verwijzen, ook wanneer het niet gaat om arbeidsrelevante problematiek. Vanaf 1 januari 2004 is in Duitsland echter een nieuwe Gezondheidszorgwet (Gesundheitsmodernisierungsgesetz) van kracht, die een systeem moet stimuleren waarbij de huisarts zorgcoördinator is (Primärarztsysteem).23
tsg jaargang 83 /2005 nummer 6 Arbocuratieve samenwerking: een vergelijking van de taken en positie van de bedrijfsarts in vier landen - pagina 371
Taken, verantwoordelijkheden en verwijsbevoegdheid van de huisarts In Duitsland is de behandeling van arbeidsgerelateerde klachten voorbehouden aan de huisarts; de bedrijfsarts wordt geacht zich buiten diens behandeling te houden. Ook de begeleiding van zieke werknemers is primair de taak van de huisarts. Zodra de werknemer verzuimt (afhankelijk van zijn verzekering tussen de één en drie dagen) is hij verplicht de werkgever een medische verklaring van zijn huisarts te overleggen.24,25 Wanneer het verzuim langer aanhoudt dan in deze verklaring is aangegeven, is de werknemer verplicht zijn huisarts te verzoeken om een aanvullende medische verklaring uit te schrijven. Aldus is ook de legitimering van ziekteverzuim van wat langere duur in Duitsland voornamelijk de taak van de huisarts. De behandeling van arbeidsrelevante klachten wordt eveneens tot diens verantwoordelijkheid gerekend. Tot januari 2004 hoefde de patiënt in Duitsland niet eerst zijn huisarts te bezoeken, voordat een medisch specialist of ziekenhuis kon worden bezocht. Een ziekenfondspolis verschafte toegang tot alle medici en gezondheidszorginstellingen. Echter, vanaf de invoering van de nieuwe Gezondheidszorgwet heeft de Duitse huisarts een rol als ‘poortwachter’ van de zorg. Finland Taken en verantwoordelijkheden van de bedrijfsarts De bedrijfsgeneeskundige zorg in Finland wordt in twee wetten geregeld. De Wet op de Eerstelijns Gezondheidszorg van 1972 verplichtte alle gemeenten om een aanbod van bedrijfsgeneeskundige zorg te realiseren. De Wet op de Bedrijfsgeneeskundige zorg van 1979 (herzien in 2001) verplichtte werkgevers om hun werknemers op eigen kosten bedrijfsgeneeskundige zorg aan te bieden. Werkgevers staat hiertoe een aantal mogelijkheden ter beschikking.26 Vooral de grotere bedrijven hebben vaak een eigen medische dienst met verschillende artsen en bedrijfsverpleegkundigen. Maar ook privé-ondernemingen bieden bedrijfsgeneeskundige zorg aan. De bedrijfsgeneeskundige afdelingen van gemeentelijke gezondheidscentra zijn echter de belangrijkste aanbieders van bedrijfsgeneeskundige zorg, zowel in termen van het percentage bediende werknemers (37%) als bedrijven (61%).27 De taken van de bedrijfsarts, die kunnen worden afgeleid uit de in 2001 aangepaste Wet op de Bedrijfsgeneeskundige Zorg, liggen vooral op het terrein van gezondheids- en veiligheidsonderzoek via herhaald werkplekbezoek, voorlichting van werknemers, het voorkómen van bedrijfsongevallen en geweld, gezondheidsonderzoek in relatie tot de belasting en belastbaarheid van werknemers en het verlenen van eerste hulp. De legitimering van ziekteverzuim behoort in Finland tot het takenpakket van de bedrijfsarts. Deze taak is echter niet erg belangrijk, omdat veel Finse werkgevers geen medische verklaring van de werknemer vragen bij kortdurend verzuim. Daar komt bij dat veel werknemers zich ook tot hun bedrijfsarts wenden voor klachten die eveneens binnen de eerstelijnszorg worden behandeld; een gevolg van het feit dat werkgevers in Finland reeds een
curatief zorgaanbod hadden georganiseerd ruim voordat er eerstelijnszorg bestond.27 De Finse wetgeving staat het werkgevers ook toe om huisartsenzorg aan hun werknemers aan te bieden, als onderdeel van het bedrijfsgeneeskundig zorgaanbod.28 Als gevolg hiervan vindt een aanzienlijk aantal bezoeken aan bedrijfsartsen plaats vanwege klachten die niets met het werk te maken hebben. Daarmee is de behandelingsbevoegdheid van de bedrijfsarts in Finland aanzienlijk te noemen. Verwijsbevoegdheid van de bedrijfsarts In de publieke sector hebben patiënten een verwijzing nodig van de arts van een gezondheidscentrum (meestal de huisarts) of een andere arts (zoals de bedrijfsarts) om toegang te krijgen tot een ziekenhuis of medisch specialist. Echter, in de private sector zijn ziekenhuizen en medisch specialisten vrij toegankelijk.26 Taken, verantwoordelijkheden en verwijsbevoegdheid van de huisarts De huidige structuur van de eerstelijnszorg heeft zijn oorsprong in de Wet op de Eerstelijnszorg, die gemeenten verplichtte om hun aanbod van eerstelijnszorg in een gezondheidscentrum onder te brengen.26 Dergelijke centra zijn eigendom van een gemeente of van meerdere gemeenten tezamen. Omdat zij deel uitmaken van de publieke sector hebben zij geen winstoogmerk. De staf van een gezondheidscentrum bestaat uit verschillende medische en paramedische professionals, doch voornamelijk uit huisartsen. Er zijn in Finland ook huisartsen die als parttime bedrijfsarts werken, meestal in situaties waarin een klein aantal ondernemingen het bedrijfsgeneeskundige zorgaanbod heeft gerealiseerd via een publiek gezondheidscentrum. Net als in Duitsland kunnen de functies van huis- en bedrijfsarts dus in één persoon vertegenwoordigd zijn. Artsen die binnen een gezondheidscentrum bedrijfsgeneeskundige zorg leveren, dienen een bedrijfsgeneeskundige specialisatie te bezitten of een aanvullende cursus in de bedrijfsgeneeskunde te hebben gevolgd. In aanvulling op hun werk in de publieke sector kunnen huisartsen tevens in de private sector werkzaam zijn. Ongeveer éénderde van alle huisartsen in Finland heeft ook een privé-praktijk. Zo’n privé-praktijk kan tevens gericht zijn op bedrijfsgeneeskundige zorg. Verenigde Staten Omdat de financiering en organisatie van de gezondheidszorg van de Verenigde Staten aanzienlijk verschilt van die in Nederland, Duitsland en Finland volgt hierover eerst een beknopte introductie. De gezondheidszorg in de Verenigde Staten is niet voor alle staten uniform georganiseerd. Zo zijn er vijf staten die een vorm van Ziektewet kennen, terwijl dit voor de overige staten niet geldt. In alle staten is een ongevallenwet (Workers Compensation) van kracht, maar de uitvoering daarvan – privaat of door de staat – is per staat verschillend. Anders dan in Europa wordt de gezondheidszorg in de Verenigde Staten voor een belangrijk deel gefinancierd vanuit private zorgverzekeringen,
tsg jaargang 83 /2005 nummer 6 Arbocuratieve samenwerking: een vergelijking van de taken en positie van de bedrijfsarts in vier landen - pagina 372
die door werkgevers in het kader van personeelsbeleid worden aangeboden, als één van de voordelen van betaald werk. Het publieke gezondheidszorgsysteem omvat programma’s op nationaal, regionaal en lokaal niveau. De hoogste publieke uitgaven voor gezondheidszorg kunnen worden toegeschreven aan het nationaal georganiseerde Medicare programma – gericht op 65-plussers en mensen met specifieke beperkingen – en het nationaal en regionaal georganiseerde Medicaid programma, bedoeld voor armen en op weeskinderen.29 Werkenden kunnen via hun werkgever voor ziektekosten verzekerd zijn, maar dit is geen wettelijke verplichting. Dit heeft tot gevolg dat vooral grotere bedrijven een zorgverzekering aanbieden, terwijl kleinere bedrijven zich dit niet kunnen veroorloven. Zo had in 2002 slechts 30% van de personeelsleden van ondernemingen met minder dan 25 werknemers een door de werkgever (mede)gefinancierde ziektekostenverzekering. Dit heeft er toe geleid dat 20 miljoen fulltime werkende personen op geen enkele wijze tegen ziektekosten zijn verzekerd, terwijl het totaal aantal onverzekerden in de Verenigde Staten rond de 44 miljoen ligt.30 Om bij arbeidsgerelateerde klachten in aanmerking te komen voor financiële compensatie voor ziektekosten en misgelopen salaris dienen werknemers te bewijzen dat deze klachten een duidelijke oorzaak in het werk hebben. Deze situatie wijkt af van die in de eerder beschreven landen waar de diagnostiek en behandeling – althans in eerste instantie – onderdeel uitmaakt van een verplichte ziektekostenverzekering, ongeacht de vraag of de klachten verband houden met het werk. Los van de vorm waarin zij wordt aangeboden, wordt bedrijfsgeneeskundige zorg in de Verenigde Staten meestal door de werkgever vergoed, hetzij direct, hetzij via premies die voor de Workers Compensation-verzekering moeten worden afgedragen. Iedere staat heeft echter eigen lokale wetten die bepalen hoe de schadeloosstelling van zieke werknemers gestalte krijgt.
Staten werkt uitsluitend in de bedrijfsgeneeskundige zorg. Veel bedrijfsartsen zijn tevens als huisarts werkzaam. Er bestaat geen officieel beroepsprofiel van de bedrijfsarts. Ook de taken van de huisarts met betrekking tot het leveren van bedrijfsgeneeskundige zorg zijn niet omschreven. Het ‘American College of Occupational and Environmental Medicine Panel’ heeft de competenties van het vakgebied van de bedrijfsgeneeskunde en de omgevingsgeneeskunde vastgesteld, welke door werkgevers als een leidraad kunnen worden gebruikt.33 Deze competenties kunnen echter niet als een officieel taakprofiel voor de bedrijfsarts gelden, omdat het abstractieniveau ervan te hoog is.
Taken en verantwoordelijkheden van de bedrijfsarts In de Verenigde Staten wordt bedrijfsgeneeskundige zorg op verschillende wijzen aangeboden.31 Er bestaan interne diensten, zoals bedrijfsgezondheidsdiensten binnen een fabriek of medische afdelingen van bedrijven. Bedrijfsgezondheidsdiensten kunnen, naast eerste hulp, ook medische zorg bieden aan zieke of gewonde werknemers. Medische afdelingen maken onderdeel uit van de managementstructuur van een organisatie en zijn betrokken bij het beleid en de besluitvorming. Externe bedrijfsgeneeskundige zorg wordt veelal door parttime werkende artsen aangeboden, meestal op afroep. Voor deze artsen vormt bedrijfsgeneeskundige zorg meestal een aanvulling op het werk binnen een privé-praktijk. Externe bedrijfsgeneeskundige diensten die meerdere werkgevers tegelijk bedienen, zijn de laatste jaren sterk in aantal toegenomen en spelen een overheersende rol binnen het aanbod van bedrijfsgeneeskundige zorg.31,32 Dergelijke diensten zijn te vinden in medische centra van universiteiten, publieke ziekenhuizen en multidisciplinaire groepspraktijken. Slechts een minderheid van de artsen in de Verenigde
Taken, verantwoordelijkheden en verwijsbevoegdheid van de huisarts Huisartsen hebben in de Verenigde Staten geen speciale taken ten aanzien van de beroepsbevolking die voortvloeien uit een taakomschrijving. Een aanzienlijk aantal huisartsen is echter betrokken bij de bedrijfsgeneeskundige zorg; immers iedere arts is het toegestaan om bedrijfsgeneeskundige zorg aan te bieden. In bijna alle delen van de Verenigde Staten zijn vooral huisartsen betrokken bij de behandeling van arbeidgerelateerde gezondheidsproblemen. Afhankelijk van de specifieke setting bestaat 5 – 40% van de werkzaamheden van een huisarts uit het bieden van bedrijfsgeneeskundige zorg. Zoals gesteld zijn veel artsen die betrokken zijn bij bedrijfsgeneeskundige zorg tevens als huisarts werkzaam. Meer en meer wordt op artsen bij bedrijfsgeneeskundige diensten een beroep gedaan om patiënten te behandelen, zonder dat er een arbeidsrelevante oorzaak aan de klachten ten grondslag ligt. Een gevolg is dat op praktijkniveau de bedrijfsgeneeskundige zorg zich heeft vermengd met de reguliere c.q. persoonlijke gezondheidszorg.31,33
Verwijsbevoegdheid van de bedrijfsarts In de Verenigde Staten is de verwijsbevoegdheid van de bedrijfsarts, zoals die van iedere arts, afhankelijk van de (eventuele) verzekering van de patiënt. Meestal geldt dat wanneer de patiënt verzekerd is volgens een zogenaamd ‘managed health care plan’ dit plan tevens de verwijsmogelijkheden bepaalt, met het oog op kostenreductie. Indien echter de patiënt is verzekerd volgens een ‘prefered provider health care plan’ hebben artsen meer ruimte om te bepalen naar wie ze verwijzen. Het is in de Verenigde Staten dus vooral de verzekeraar en niet de (lokale) overheid die de gang van zaken bepaalt binnen de gezondheidszorg. De verzekeringsvorm bepaalt ook of een cliënt al dan niet vrije toegang heeft tot een willekeurige specialist of ziekenhuis, zonder door een arts te zijn verwezen. Personen die volgens de duurdere ‘prefered provider health care plans’ zijn verzekerd hebben doorgaans het recht om rechtstreeks specialisten te bezoeken. Is de patiënt volgens een ‘managed health care plan’ verzekerd dan voert een arts uit de eerste lijn (die zowel huis- als bedrijfsarts kan zijn) de functie van poortwachter uit, om te voorkomen dat patiënten onnodig bij duurbetaalde specialisten terechtkomen.
tsg jaargang 83 /2005 nummer 6 Arbocuratieve samenwerking: een vergelijking van de taken en positie van de bedrijfsarts in vier landen - pagina 373
De bedrijfsgeneeskundige zorg die door huisartsen wordt geboden, wordt door de werkgever betaald, direct of via de Workers Compensation-verzekering. Wanneer de huisarts wil verwijzen gelden dezelfde ‘spelregels’ als hierboven toegelicht voor de bedrijfsarts. CO N C LU S I E S M E T B E T R E K K I N G TOT NEDERLAND Uit de landenvergelijking kunnen twee conclusies worden getrokken met betrekking tot de tweede vraagstelling van dit artikel. Ten eerste blijkt er in geen van de drie andere landen een scheiding van circuits te bestaan op basis van de (medische) behandeling van (arbeidsrelevante) klachten enerzijds en de verzuimbegeleiding van zieke werknemers c.q. de legitimering van ziekteverzuim anderzijds. Zo worden in Duitsland beide taken door de huisarts uitgevoerd en komt de bedrijfsarts pas in beeld als er van een beroepsziekte of een bedrijfsongeval sprake is. In Finland en Amerika houden bedrijfsartsen zich tevens met curatieve taken bezig. Weliswaar behoort de legitimering van ziekteverzuim in Finland tot de taak van de bedrijfsarts, maar deze legitimering speelt een veel kleinere rol dan in de andere drie landen het geval is omdat de werkgever bij kortdurend verzuim veelal geen medische verklaring verlangt. Ten tweede worden de functies van huis- en bedrijfsarts in de drie andere landen veelal door één persoon uitgeoefend. In Nederland is dat vooralsnog niet het geval, hoewel de nieuwe zorgverzekeringswet die in 2006 van kracht zal worden daar in principe wel de mogelijkheid toe biedt. Een andere constatering die van belang is voor het beantwoorden van de tweede vraagstelling betreft het feit dat er – met uitzondering van Nederland – in geen van de onderzochte landen literatuur is gevonden over de samenwerking tussen de huis- en bedrijfsarts. Blijkbaar is die samenwerking in zowel Duitsland, Finland als de Verenigde Staten geen dusdanig item, dat er in de wetenschappelijke literatuur of in vaktijdschriften over wordt gepubliceerd. In ieder geval kan hieruit de conclusie worden getrokken dat de knelpunten in de gezondheidszorg in de drie onderzochte landen door wetenschappers en (para)medisch professionals niet worden herleid tot samenwerkingsproblemen. A R B O C U R AT I E V E S A M E N W E R K I N G I N
DISCUSSIE EN CONCLUSIES In dit artikel wordt een analyse gepresenteerd van de verschillen tussen taken en positie van de bedrijfsarts in vier landen. Gegevens voor deze studie zijn verzameld aan de hand van literatuuronderzoek, alsmede door schriftelijk en e-mailcontact met sleutelpersonen, werkzaam bij universitaire instellingen, overheidsinstellingen en instellingen op het terrein van de bedrijfsgeneeskundige en/of huisartsgeneeskundige zorg. Dezelfde sleutelpersonen deden daarbij veelal ook relevante literatuursuggesties. Door zowel van literatuuronderzoek gebruik te maken als van gegevens verzameld via persoonlijk contact met deskundigen binnen de betrokken landen is getracht de geldigheid van de in deze studie gepresenteerde resulta-
ten te vergroten. Het literatuuronderzoek werd bemoeilijkt door het feit dat de antwoorden op de vraagstellingen voor een deel in de ‘grijze’ literatuur moesten worden gezocht. Omdat die minder goed ontsloten kan worden, kunnen relevante publicaties gemist zijn. Over sommige deelonderwerpen waren geen publicaties te vinden. Gebruik maken van sleutelpersonen herbergt het gevaar in zich dat de van hen verkregen gegevens gekleurd zijn door de kennis en visie van deze personen. Getracht is deze ‘reporter bias’ zo klein mogelijk te doen zijn door verschillende sleutelpersonen per land te ondervragen, en door hen de verkregen indrukken weer voor te leggen voor controle (‘member checking’).13 Wat voor de kwaliteit van de verkregen data pleit is dat de informatie die door verschillende sleutelpersonen werd verstrekt consistent is, waaruit blijkt dat er consensus bestaat over de antwoorden op de aan hen voorgelegde vragen. De taakomschrijving van de huis- en bedrijfsarts (die niet overal als document beschikbaar is) in de vier landen en met name de wijze waarop hieraan uitvoering wordt gegeven, blijkt flink te verschillen. Omdat ‘behandeling’ en ‘controle’ in Nederland in verschillende sectoren zijn ondergebracht, wordt een sterke wissel getrokken op de communicatie tussen beide sectoren om de kwaliteit van zorg voor de beroepsbevolking te kunnen garanderen. Echter, om dezelfde reden wordt deze communicatie en afstemming bemoeilijkt. Zowel in Duitsland als in Finland vallen de legitimering van ziekteverzuim en de begeleiding bij werkhervatting enerzijds en de behandeling van ziekte anderzijds niet onder gescheiden sectoren. Maar dit is zo om andere redenen. In Duitsland behoren de behandeling van arbeidsgerelateerde problematiek en de legitimering van ziekteverzuim tot de taken van de huisarts. Als gevolg daarvan ligt er veel minder nadruk op het belang van communicatie tussen huis- en bedrijfsarts dan in Nederland; immers de onderlinge afhankelijkheid van beide beroepsbeoefenaren is beperkt. In Finland zijn zowel de huis- als de bedrijfsarts verantwoordelijk voor de legitimering van ziekteverzuim. Omdat beide professionals in dit land de bevoegdheid hebben om arbeidsgerelateerde en andere medische problematiek te behandelen, steunt ook hier de kwaliteit van de zorgverlening aan werknemers minder op onderlinge communicatie tussen de beroepsgroepen dan in Nederland. Bovendien kan in Finland, net zoals in Duitsland en in de Verenigde Staten, dezelfde arts zowel huis- als bedrijfsarts zijn. Het is niet gemakkelijk om de taken van de huis- en bedrijfsarts in de Verenigde Staten een plaats in deze discussie te geven, omdat er geen officiële taakomschrijvingen van beide beroepen bestaan. Daar komt bij dat relevante wetgeving, zoals die ten aanzien van de ziektekostenverzekering, van staat tot staat kan verschillen. Net zoals in Finland kan er geen scherpe grens worden getrokken tussen de werkzaamheden van de bedrijfsarts en de huisarts; ze zijn immers beiden bevoegd om gezondheidsproblematiek van werknemers te diagnosticeren en behandelen. Zo ook kan in de Verenigde Staten de legitimering van ziekteverzuim door beide professio-
tsg jaargang 83 /2005 nummer 6 Arbocuratieve samenwerking: een vergelijking van de taken en positie van de bedrijfsarts in vier landen - pagina 374
nals geschieden, afhankelijk van welke arts als eerste door de patiënt wordt bezocht. Tot zover strekken de overeenkomsten. Veel minder dan in de drie beschreven Europese landen, heeft de bedrijfsarts in de Verenigde Staten de vrijheid om onafhankelijk te opereren en veel meer kan hij worden beschouwd als een belangenbehartiger of vertegenwoordiger van de onderneming die de bedrijfsgeneeskundige zorg financiert. In de literatuur zijn dan ook voorbeelden te vinden van bedrijfsartsen die vaststelden dat de klachten van werknemers van een bedrijf voor wie zij werkten, arbeidsgerelateerd waren – met een uitkering van de ziektekostenverzekering ten gevolg – en die vervolgens moesten constateren dat het betreffende bedrijf zieke werknemers naar een andere bedrijfsarts verwees.34 Evenals in Nederland blijken er in de Verenigde Staten twee gescheiden systemen te bestaan. Deze systemen strekken zich echter over een geheel ander domein uit. In de Verenigde Staten bestaat er één privaat verzekeringssysteem dat ziektekosten vergoedt bij die werknemers of niet-werkenden die zich hiervoor hebben verzekerd en waarbij de klachten niet gerelateerd zijn aan het werk. Daarnaast is er een tweede systeem (Workers’ Compensation) dat de kosten vergoedt die voortkomen uit arbeidsgerelateerde ziekten en verwondingen. Omdat zowel de huis- als de bedrijfsarts als vertegenwoordigers van beide systemen beschouwd kunnen worden, is hun onderlinge communicatie van aanmerkelijk minder belang dan in ons land. Nederland is het enige land, in deze vergelijking, waar de onderlinge afhankelijkheid van huis- en bedrijfsarts voor het bieden van een goede kwaliteit van zorg hoog is, terwijl door de scheiding tussen behandeling en controle beide beroepen in principe niet door dezelfde persoon worden uitgevoerd. Daar komt bij dat deze scheiding tot een situatie heeft geleid, waarin de bedrijfsarts een beperkt zicht heeft op de privé situatie van zieke werknemers en de huisarts terughoudend is om factoren als ziekteverzuim en reïntegratie mee te wegen in zijn praktijkvoering. Als gevolg hiervan kent ons gezondheidszorgsysteem een belangrijke tekortkoming in het aanbod van integrale medische zorg aan de beroepsbevolking. Een oplossing voor dit knelpunt kan worden gevonden in de versoepeling van het principe van scheiding tussen behandeling en controle, temeer daar de complete afschaffing ervan niet mogelijk lijkt; daarvoor is dit teveel in onze maatschappij verankerd. De nieuwe verwijsfunctie van de bedrijfsarts kan als een eerste, maar nog onvoldoende stap in die richting worden beschouwd. Post et al. geven in dat kader aan dat het van belang is dat de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport enerzijds en van Sociale Zaken en Werkgelegenheid anderzijds samengaan om een grotere samenhang te realiseren tussen medische behandeling en werkhervatting.35 Maar ook initiatieven om huisarts- en bedrijfsgeneeskundige zorg onder één dak te brengen – bijvoorbeeld in de eerstelijn – kunnen in dat kader een belangrijke brugfunctie vervullen.36 Lijkt er binnen de bedrijfsgeneeskunde een duidelijke tendens waar te nemen in de richting van een grotere
behandelingsgerichtheid; binnen de huisartsgeneeskunde blijft een tendens in de ‘omgekeerde’ richting – een grotere verantwoordelijkheid voor de verzuimbegeleiding c.q. legitimering van ziekteverzuim – uit. Dat staat op gespannen voet met de wens van huisartsen om een verantwoordelijkheid te behouden op het terrein van werkhervattingsadviezen, een wens die nog eens wordt bevestigd door het onderzoek van Somai et al.,37 waarover elders in dit tijdschrift wordt gerapporteerd. Een duidelijke opstelling van de huisartsgeneeskundige beroepsgroep in deze zou echter eveneens een stimulans kunnen betekenen voor de samenwerking tussen beide professionals. ABSTRACT The occupational physician in different health care systems: tasks and position in four countries compared Sickness absenteeism and work incapacity pose a bigger problem in the Netherlands than in most other countries. This may be due to differences in social legislation. Another factor may be the effectiveness of the organisation of work resumption by means of medical treatment or sick employee counselling, both having been subsumed in strictly separated circuits. A comparison of the tasks and position of the occupational physician (OP) in the Netherlands, Germany, Finland and the United States of America shows that in our country the reliance on interprofessional communication to guarantee quality of care is much higher than in the other countries under study. In Germany, Finland and the United States medical treatment and work resumption are offered as an integrated package, which can be illustrated by the fact that the professions of OP and general practitioner (GP) can be combined in one person in these countries. In order to facilitate a structural co-operation between the OP and the GP in the Netherlands, general and occupational health care must coalesce. The newly acquired referal competence of the OP can be regarded as a first step in that direction. A further step would be a clear positioning of the GPs towards their role regarding work resumption advice. These targets for the future require further research, measures and implementation. Key words: co-operation, general practitioner, occupational physician, international comparison, health-care, illness absenteeism L I T E R AT U U R 1. Bakkum H, Desczka S. De Nederlandse WAO in internationaal perspectief. Den Haag: Ministerie van SZ W, 2002. 2. Culenaere B, Veerman TJ, Prins T, Giezen AM van der. In Distant Mirrors: work incapacity and return to work. A study of low back pain patients in the Netherlands and five other countries. Zoetermeer: CTSV, 1999. 3. Einerhand MGK., Prins R, Veerman TJ. Ziekteverzuim en WAO in enkele Westeuropese landen. SMA 1995;50:520-8. 4. Prins R. Waarom hier wel en daar niet? Een vergelijking van 20 jaar arbeidsongeschiktheid in België en Nederland. SMA 1992;47:670-80. 5. Prins R. Arbeidsongeschiktheid en gezondheidszorg: een blik
tsg jaargang 83 /2005 nummer 6 Arbocuratieve samenwerking: een vergelijking van de taken en positie van de bedrijfsarts in vier landen - pagina 375
over de grenzen. Med Contact 2002;47:1416-20. 6. Amstel RJ van, Buijs PC. Voor verbetering vatbaar: de samenwerking tussen huis- en bedrijfsarts bij sociaal medische begeleiding. Hoofddorp: NIA/TNO, 1997. 7. Anema JR, Buijs PC, Putten DJ van. Samenwerking van huisarts en bedrijfsarts. Med Contact 2001;56:790-3. 8. Bakker RH, Krol B, Post D, Groothoff JW. Samen de werknemer genezen. Med Contact 1999;49:798-801. 9. Buijs PC. Van verleden tot heden (2): 1990-1997. Groeiend bestuurlijk draagvlak voor betere arbocuratieve samenwerking, vooruitzien in verwachting. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd 2001;9:177-82. 10. Hento I, Kaaij H. Samenwerking tussen bedrijfsarts en curatieve sector: optimisme en zorg. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd 2000;8:146-50. 11. Nauta AP. Tot elkaar veroordeeld: literatuurstudie naar samenwerking van huisartsen en bedrijfsartsen. Med Contact 2000;55:1154-6. 12. Nauta AP, Grumbkow J van. Contacten tussen huisarts en bedrijfsarts: initiatief, frequentie, waardering en effect. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd 2002;10:30-3. 13. Maso I, Smaling A. Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie. Amsterdam: Boom, 1998. 14. Sociaal Economische Raad. Advies Arbodienstverlening. Den Haag: SER, 2004. 15. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Beroepsprofiel voor de Bedrijfsarts Nieuwe Stijl. Utrecht: NVAB, 2003. 16. Bakker RH, Krol B, Groothoff JW. Arbocuratief samenwerkingsverband Friesland: een Handboek. Groningen: Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, 2002. 17. Bakker RH, Krol B, Vissers TCGM, Groothoff JW. Arbocuratief Samenwerken: de voortgang van een Fries project. Med Contact 2002;57:792-5. 18. Rikken FVM. Evaluatie verwijsfunctie bedrijfsarts. Diemen: College voor Zorgverzekeringen, 2004. 19. Bakker RH, Krol B, Gulden JWJ van der, Groothoff JW. Arbocuratieve samenwerking: verslag van drie regionale projecten. Tijdschr Gezondheidswet 2003;5:265-70. 20. Bastiaansen MHH. Richtsnoer handelen van de bedrijfsarts bij het verwijzen van werknemers. Publicatienummer BRN 2004/01. Amsterdam: Bureau Richtlijnen NVAB, 2004. 21. Landelijke Huisartsen Vereniging. Basistakenpakket van de huisarts. Utrecht: LHV, 1987. 22. Vogel L. Prevention at the workplace: an initial review of how the 1989 Community framework directive is being implemented. Brussel: European Trade Union Technical Bureau for Health and Safety, 1994. 23. Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen
24.
25.
26.
27.
28.
29. 30. 31. 32.
33. 34. 35.
36. 37.
Krankenversicherung: GVK-Modernisierungsgesetz -GMG. Bundesgesetzblatt 2003;1:2190. Prins P, Veerman TJ, Koster MK. De uitvoering van arbeidsongeschiktheidsregelingen in België, Duitsland en Zweden: buitenlandse antwoorden op Nederlandse vragen? Zoetermeer: Sociale Verzekeringsraad,1993. Prins P, Veerman TJ, Koster MK. Work incapacity and invalidity in Belgium, Germany, Sweden and the Netherlands: four monographs on benefit and rehabilitation arrangements. Zoetermeer: Sociale Verzekeringsraad, 1993. Järvelin J. Health Care Systems in Transition: Finland. Copenhagen: European Observatory on Health Care Systems, 2002. Rasanen K, Notkola V, Kankaanpaa E, Peurala M, Husman K. Role of the occupational health services as a part of illnessrelated primary care in Finland. Occup Med (Lond) 1993;43,Suppl 1:S23-S27. Rasanen K, Notkola V, Husman K. Work-related interventions during office visits to occupational health physicians. Prev Med 1997;26:333-9. Young S.Y., Bekeris L.G. Paying for health care in the USA. Ann Clin Biochem 1999;36:1-9. Pear R. Big increase seen in people lacking health insurance. New York Times 2003. Guidotti TL, Cowell JW. The occupational health care system: an overview. Occup Med 1989;40:153-69. Ducatman AM, Forman S, Teichman R, Gleason R. Occupational physician staffing in large US corporations. J Occup Med 1991;33:613-8. American College of Occupational and Environmental Health. www.acoem.org, 2004. LaDou J. The rise and fall of occupational medicine in the United States. Am J Prev Med 2002;22: 285-95. Post D, Bakker RH, Groothoff JW. Sociale zekerheid en zorg: op weg naar een integratie? Tijdschr Gezondheidswet 2004;82:526-9. Gulden JWJ van der. Inbedding van de bedrijfsarts in de eerste lijn: voor- en nadelen. Tijdschr Gezondheidswet 2004;82:529-31. Somai T, Schellevis F, Burg JCM van der, Beek AJ van der. Visie van de huisarts op de samenwerking met bedrijfsartsen anno 2003 nog onveranderd. Tijdschr Gezondheidswet 2005; 83:265-71.
CORRESPONDENTIEADRES Drs. Roel H. Bakker, afdeling Sociale Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, A. Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen, tel: 050-3637382, e-mail:
[email protected] Voor publicatie aanvaard in april 2005.
tsg jaargang 83 /2005 nummer 6 Arbocuratieve samenwerking: een vergelijking van de taken en positie van de bedrijfsarts in vier landen - pagina 376