Arbeidsongeval in de uitzendsector: aangifte, melding, onderzoek, opvolging. Handleiding

Arbeidsongeval in de uitzendsector: aangifte, melding, onderzoek, opvolging Handleiding Uitgave januari 2008

Preventie en Interim vzw Centrale Preventiedienst voor de Sector van de Uitzendarbeid Havenlaan 86C, bus 302 - B-1000 BRUSSEL Tel : 02/204.56.80 - Fax : 02/204.56.89 - Website : www.p-i.be - E-mail : [email protected]

Inhoudstafel Wettelijke verplichtingen ............................................................................................. 2 1.1 Algemeen wettelijk kader .................................................................................. 2 1.2 Begrippen.......................................................................................................... 4 1.2.1 Arbeidsongeval........................................................................................... 4 1.2.2 Wegwerkongeval ........................................................................................ 4 1.2.3 Ernstig arbeidsongeval ............................................................................... 5 1.3 Contractuele bepalingen tussen uitzendbureau en inlener i.v.m. ernstige arbeidsongevallen................................................................................................... 7 1.3.1 Situering ..................................................................................................... 7 1.3.2 De wettelijke verplichtingen voor de uitzendsector ..................................... 7 1.3.3 Overeenkomst tussen uitzendbureau en inlener (gebruiker) ...................... 8 1.3.4 Praktisch voorstel ....................................................................................... 9 1.4 Taal van de aangifte en de melding ................................................................ 10 1.4.1 Ongevalaangifte aan de verzekeraar........................................................ 10 1.4.2 Melding van een ongeval door de inlener aan de bevoegde inspectie ..... 10 2. Handleiding........................................................................................................... 11 2.1 Inleiding........................................................................................................... 11 2.2 Verzamelen van gegevens voor het invullen van de arbeidsongevallenaangifte .............................................................................................................................. 11 2.3 Procedure te volgen bij een arbeidsongeval ................................................... 11 2.4 Toelichting arbeidsongevallenformulier “uitzendkracht” .................................. 12 2.5 Onmiddellijke melding ongeval aan de overheid............................................. 24 2.6 Ongevallen onderzoek .................................................................................... 25 2.6.1 Ongevallensteekkaart ............................................................................... 25 2.6.2 Ongevallenrapport van een ernstig ongeval ............................................. 25

Bijlagen: 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tabel afwijkende gebeurtenis Tabel betrokken voorwerp Tabel soort letsel Tabel verwond deel van het lichaam Toekennen en beoordelen codes: toelichting en voorbeelden Ongevallenrelaas uitzendkracht Ongevallenrelaas inlener Melding ongevallen Controlelijst voor de evaluatie van het omstandig verslag voor een ernstig ongeval van een uitzendkracht

1/27

Wettelijke verplichtingen 1.1 Algemeen wettelijk kader De wettelijke bepalingen i.v.m. de ongevallenaangifte, de melding, de ongevallensteekkaart en het ongevallenonderzoek zijn gebaseerd op volgende wetteksten: 1. Het artikel 62 van de arbeidsongevallenwet van 10/04/1971 bepaalt dat elk arbeidsongeval of wegwerkongeval, dat aanleiding geeft tot een letsel, en dus tot een vergoeding (van medische kosten of loon) moet aangegeven worden aan de verzekeringsonderneming door de werkgever (het uitzendbureau in het kader van de arbeidsongevallenwet), op papier of elektronisch, volgens het model vastgelegd door het Beheerscomité van het Fonds voor Arbeidsongevallen (KB van 12/03/2003 (BS 2/04/2003)). 2. Volgens artikel 19 van de wet op de uitzendarbeid van 24/07/1987 (BS van 20/08/1987) “gedurende de periode waarin de uitzendkracht bij de gebruiker werkt, staat deze in voor de toepassing van de bepalingen van de wetgeving inzake reglementering en de bescherming van de arbeid welke gelden op de plaats van het werk. Voor de toepassing van het eerste lid, worden de bepalingen die betrekking hebben op de arbeidsduur, de feestdagen, de zondagsrust, de vrouwenarbeid, de arbeid van jeugdige personen, nachtarbeid, de arbeidsreglementen, de gezondheid en de veiligheid van de werknemers, alsmede de salubriteit van het werk en van de werkplaatsen, beschouwd als bepalingen die gelden op de plaats van het werk.” De artikels uit de welzijnswet en de Codex of het ARAB leggen dus aan de inlener bepaalde verplichtingen op i.v.m. de arbeidsongevallen van uitzendkrachten. 3. De Welzijnswet van 1996, Hoofdstuk XI bis “Maatregelen om de herhaling van ernstige ongevallen te vermijden“. Hier worden de principes i.v.m. de definitie, de melding, het onderzoek, te nemen maatregelen en de aanduiding en kosten van een deskundige van ernstige ongevallen vastgelegd. Belangrijke elementen: - De preventiedienst moet het ongevallenverslag opmaken en de werkgever vult dit aan met de maatregelen en een actieplan - Onderaannemers, opdrachtgevers, uitzendbureaus en gebruikers moeten samenwerken om tot een volledig verslag te komen. Afspraken moeten schriftelijk vastgelegd worden (voor de uitzendsector moet dit nog via KB gepreciseerd worden 94ter §2) - De ambtenaren kunnen een deskundige aanstellen om het verslag op te stellen (94ter §4). De deskundige wordt betaald door de arbeidsongevallenverzekeraar (94quinquies), die de onkosten kan terugvragen aan de werkgever (94sexies) 2/27

-

De werkgever (de gebruiker voor de uitzendkrachten) moet onmiddellijk bewarende maatregelen treffen om de herhaling van eenzelfde ongeval te voorkomen (art. 94septies §2)

4. De Codex Welzijn op het werk, Titel I, Hoofdstuk III, afdeling V “Maatregelen in geval van een arbeidsongeval” -

-

Art. 26 behandelt de verplichting om van elk ernstig arbeidsongeval een ongevallenrapport te laten opmaken door de bevoegde preventiedienst, de inhoud van dit verslag, de inhoud van een voorlopig verslag en de definitie van een ernstig ongeval Art. 27 behandelt: de verplichting om bepaalde “ernstige” arbeidsongevallen (met blijvend letsel of de dood tot gevolg) onmiddellijk aan te geven bij de inspecteur bevoegd inzake arbeidsveiligheid Art. 28 behandelt de verplichting een arbeidsongevallensteekkaart op te maken voor arbeidsongevallen met tenminste vier dagen werkongeschiktheid en een kopie te versturen naar het departement van de externe dienst preventie en bescherming op het werk gelast met het gezondheidstoezicht. De ongevallensteekkaarten moeten 10 jaar worden bijgehouden. De wetgever laat toe dat éénzelfde formulier mag gebruikt worden als ongevallenaangifte en ongevallensteekkaart.

5. Bijlage II punt 4.5 van de Codex Welzijn op het Werk, Titel II, Hoofdstuk I betreft de arbeidsongevallenstatistieken die moeten worden opgenomen in het jaarverslag van de dienst Preventie en Bescherming op het Werk (PBW). Dit heeft tot gevolg dat de inlener de ongevallen overkomen aan uitzendkrachten moet opnemen in het maand en jaarverslag van zijn Interne Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk. 6. Het KB van 23/05/2003 tot uitvoering van Hoofdstuk XI bis van de Welzijnswet, betreft de deskundige die aangeduid kan worden om het onderzoek van een ernstig ongeval uit te voeren en regelt de voorwaarden waaraan de deskundige moet voldoen, zijn aanstelling, zijn opdrachten en zijn honorarium. 7. Het Ministerieel Besluit van 31/05/2006 (BS 12/06/2006) geeft de termijnen, lastenboek en inhoud van het verslag dat moet opgesteld worden door de externe deskundige aangeduid door de inspectie. 8. Elke werkgever, zowel het uitzendbureau als het inlenend bedrijf, heeft de taak als “goede huisvader” de nodige maatregelen te nemen om de veiligheid en de gezondheid van zijn werknemers te garanderen, en dus er zich ook van te verzekeren dat na een arbeidsongeval de oorzaken opgespoord worden om naar de toekomst de nodige maatregelen te treffen.

3/27

1.2 Begrippen 1.2.1 Arbeidsongeval Een arbeidsongeval is elk ongeval dat de werknemer overkomt tijdens en door het feit van de uitvoering van de arbeidsovereenkomst en dat een letsel veroorzaakt. (arbeidsongevallenwet van 10 april 1971, art. 7 (BS 24 april 1971)). Een ongeval op het werk zonder letsel of louter materiële schade is geen arbeidsongeval in het kader van de arbeidsongevallenverzekering omdat het geen aanleiding geeft tot vergoeding. In principe moet elk ongeval op het werk aangegeven worden als een arbeidsongeval. Het is de verzekeraar die zal beslissen of het een arbeidsongeval is en dit ook meedelen aan het uitzendbureau en aan het Fonds voor Arbeidsongevallen. Gaat het slachtoffer niet akkoord met de beslissing dan richt hij/zij zich tot het FAO. Zie hiervoor: http://socialsecurity.fgov.be/faofat/adg_vos_droits/nl Belangrijk is het “plotse gebeuren” en de “externe oorzaak”: - Rugklachten geven een ziekte aan. Enkel een plots verschuiven van een rugwervel tijdens het tillen kan eventueel erkend worden als een arbeidsongeval - Struikelen zonder een externe oorzaak, bv. belangrijke hindernis, dragen van omvangrijke last die hindert, wordt niet beschouwd als een arbeidsongeval 1.2.2 Wegwerkongeval Wordt gelijkgesteld met een arbeidsongeval: het ongeval dat zich voordoet op de weg naar en van het werk, d.w.z. het normale traject dat de werknemer moet afleggen om zich van zijn verblijfplaats te begeven naar de plaats waar hij werkt en omgekeerd. Het traject blijft normaal indien de werknemer de nodige en redelijkerwijze te verantwoorden omwegen maakt: - langs de verschillende verblijf- en arbeidsplaatsen of op- en afstapplaatsen om zich, in het kader van gemeenschappelijk woonwerkverkeer, samen met een of meer andere personen met een voertuig te verplaatsen (carpooling) - met het oog op het wegbrengen of ophalen van de kinderen naar of van de kinderopvangplaats of de school. De werknemer bevindt zich eveneens op de plaats waar hij werkt, wanneer hij o.m.: - met de uitdrukkelijke of stilzwijgende toelating van de werkgever, zelfs buiten de arbeidsuren, een opdracht als vakbondsafgevaardigde of vertegenwoordiger van de werknemers vervult - een vergadering van de ondernemingsraad of het comité PBW bijwoont - met de uitdrukkelijke of stilzwijgende toelating van de werkgever vormingslessen bijwoont welke tijdens de normale arbeidsuren plaatsvinden 4/27

Het traject van of naar de verblijfplaats begint zodra de werknemer de drempel van zijn hoofd- of tweede verblijf verlaat en eindigt zodra deze weer overschreden wordt. Bepaalde trajecten worden gelijkgesteld met wegwerktrajecten. 1.2.3 Ernstig arbeidsongeval Definitie met schema, zie punt 2.6.2.2 Codex, Titel I, Hoofdstuk III, artikel 26 §4 : Als een ernstig arbeidsongeval in de zin van artikel 94bis, 1°, van de wet wordt beschouwd: 1. een arbeidsongeval dat aanleiding heeft gegeven tot de dood 2. een arbeidsongeval waarvan het gebeuren in direct verband staat a. hetzij met een gebeurtenis die afwijkt van de normale uitvoering van het werk en die voorkomt op de lijst A "afwijkende gebeurtenis bedoeld in art. 26 §4 2) b)" Zie ook bijlage 1 (aangeduid met A) b. hetzij met het voorwerp dat bij het ongeval betrokken is en dat voorkomt op de lijst B "betrokken voorwerp bedoeld in art. 26 §4 2) b)" Zie ook bijlage 2 (aangeduid met B) EN dat aanleiding heeft gegeven tot: a. hetzij een blijvend letsel b. hetzij een tijdelijk letsel dat voorkomt op de lijst E "lijst letsels bedoeld in art. 26 §4 2) b)" Zie ook bijlage 3 (aangeduid met C en C1) A. afwijkende gebeurtenis •

•

•

•

•

afwijkende gebeurtenis als gevolg van een elektrische storing, explosie, brand (codes 10 tot 19) afwijkende gebeurtenis door overlopen, kantelen, lekken, leeglopen, verdampen, vrijkomen (codes 20 tot 29) breken, barsten, glijden, vallen, instorten van het betrokken voorwerp (codes 30 tot 39) verlies van controle over een machine, vervoer- of transportmiddel, handgereedschap, voorwerp (codes 40 tot 44) vallen van personen van

OF

B. betrokken voorwerp • •

• • •

•

steigers of bovengrondse constructies (codes 02.00 tot 02.99) graafwerken, sleuven, putten, onderaardse gangen, tunnels of ondergrondse wateromgeving bedoeld door de codes 03.01, 03.02 en 03.03) installaties (codes 04.00 tot 04.99) machines of toestellen (codes 05.00 tot 05.99, 07.00 tot 07.99 en 09.00 tot 10.99) systemen voor gesloten of open transport en opslag (codes 11.00 tot 11.99, 14.10 en 14.11) voertuigen voor transport over 5/27

•

land (codes 12.00 tot 12.99) chemische stoffen, explosieven, radioactieve stoffen, biologische stoffen (codes 15.00 tot 15.99, 19.02 en 19.03) • veiligheidssystemen en veiligheidsuitrusting (codes 16.00 tot 16.99) • wapens (code 17.05) • dieren, micro-organismen, virussen (codes 18.03, 18.04 en 18.05)

hoogte (code 51) gegrepen of meegesleept worden door een voorwerp of de vaart daarvan (code 63)

•

EN Gevolg van het ongeval hetzij een blijvend letsel hetzij een tijdelijk letsel uit volgende lijst letsels E • • • • • • • • • •

vleeswonden met verlies van weefsel die aanleiding geven tot een meerdaagse arbeidsongeschiktheid (code 013*) botbreuken (codes 020 tot 029) traumatische amputaties (verlies van ledematen - code 040) afzettingen (code 041*) schuddingen en inwendige letsels die in afwezigheid van behandeling levensbedreigend kunnen zijn (code 053*) schadelijke effecten van elektriciteit die aanleiding geven tot meerdaagse arbeidsongeschiktheid (code 054*) brandwonden die aanleiding geven tot meerdaagse arbeidsongeschiktheid of chemische of inwendige verbrandingen of bevriezingen (codes 060 tot 069) acute vergiftigingen (codes 071 en 079) verstikkingen en verdrinkingen (codes 081 tot 089) effecten van straling (niet thermische) die aanleiding geven tot meerdaagse arbeidsongeschiktheid (code 102)

De lijsten zijn gedefiniëerd en gecodeerd overeenkomstig het Europees registratiesysteem voor oorzaken en omstandigheden van arbeidsongevallen in Europa en aangevuld met Belgische codes, aangeduid met * na de code. Letsel: zie ook tabel E van de bijlage IV van de Codex, Titel II, Hoofdstuk I Betrokken voorwerp: zie ook tabel B van de bijlage IV van de Codex, Titel II, Hoofdstuk I Afwijkende gebeurtenis: zie ook tabel A van de bijlage IV van de Codex, Titel II, Hoofdstuk I Lijsten op website: www.p-i.be/p/5NPJXMA-02 en in bijlage 1, 2 en 3. Voorbeelden in bijlage 5. 6/27

1.3 Contractuele bepalingen tussen uitzendbureau en inlener i.v.m. ernstige arbeidsongevallen 1.3.1 Situering Het uitzendbureau wordt in het kader van de wetgeving over de arbeidsongevallenverzekering (Wet op de arbeidsongevallen van 10 april 1971) beschouwd als de werkgever. Het uitzendbureau sluit de verzekering af, en geeft het ongeval aan bij de verzekeraar. De Welzijnswet behandelt de preventie van arbeidsongevallen. De inlener (gebruiker) is verantwoordelijk voor de uitvoering van de maatregelen opgelegd door de welzijnswet en dit zowel voor de uitzendkrachten als voor de eigen werknemers. De Welzijnswet van 4 augustus 1996, hoofdstuk XI bis bepaalt dat uitzendbureau en inlener moeten samenwerken om de herhaling van een ernstig ongeval van een uitzendkracht te voorkomen. De modaliteiten van deze samenwerking moeten opgenomen worden in de overeenkomst tussen uitzendbureau en inlener. Welke zijn de verplichtingen die daaruit voortvloeien en hoe kunnen ze uniform in de sector en conform de wetgeving aangepakt worden? 1.3.2 De wettelijke verplichtingen voor de uitzendsector Welzijnswet artikel 94ter, §2 van de wet bepaalt: "§2.- Na elk ernstig arbeidsongeval met een werknemer op een arbeidsplaats waar de bepalingen van de hoofdstukken IV en V van toepassing zijn, werken, naargelang het geval, de bij het ongeval betrokken werkgevers, gebruikers, uitzendbureaus, bouwdirecties belast met de uitvoering, aannemers, onderaannemers en zelfstandigen samen, om er voor te zorgen dat het ongeval onmiddellijk door één of meer bevoegde preventiediensten onderzocht wordt en dat, binnen de tien dagen volgend op het ongeval, een omstandig verslag aan alle hierboven bedoelde betrokken personen en aan de in vorig artikel bedoelde ambtenaren bezorgd wordt. De praktische afspraken betreffende deze samenwerking, de bevoegde preventiediensten die de mogelijke ernstige ongevallen zullen onderzoeken en de regeling van de eventuele kosten die uit deze onderzoeken kunnen voortvloeien, worden daartoe in specifieke bedingen opgenomen in: 1° ……; 2° onverminderd artikel 19 van de wet van 24 juli 1987 betreffende de tijdelijke arbeid, de uitzendarbeid en het ter beschikking stellen van werknemers ten behoeve van gebruikers, de overeenkomst gesloten tussen gebruiker en uitzendbureau, op initiatief van dit laatste, overeenkomstig de nadere regels te bepalen door de Koning; 3° … Bij de bespreking in het parlement van deze wetsartikelen werd volgende toelichting toegevoegd: Artikel 171, 3°, § 2, tweede lid stelt dat ook de gebruiker en het uitzendbureau een overeenkomst moeten sluiten inzake het onderzoek van ernstige arbeidsongevallen. 7/27

In de bedingen van de overeenkomst mag echter niet worden afgeweken van de bepalingen van artikel 19 van de Wet betreffende de tijdelijke arbeid, de uitzendarbeid en het ter beschikking stellen van werknemers ten behoeve van gebruikers. Dat artikel 19 stelt logischerwijze dat de gebruiker verantwoordelijk is voor de toepassing van alle reglementaire bepalingen inzake veiligheid en gezondheid voor de uitzendkrachten die bij hem werken. Het onderzoek van ernstige arbeidsongevallen dient te gebeuren door de preventiedienst van de gebruiker, die beter dan wie ook vertrouwd is met de arbeidsomstandigheden waarin het ongeval heeft kunnen plaatsvinden, en derhalve de beste raadgevingen kan geven om een herhaling van het ongeval te voorkomen. Vanzelfsprekend dient het onderzoek ook op kosten van deze gebruiker te gebeuren. Van de andere kant dient het uitzendkantoor ook alle inlichtingen te ontvangen die nuttig kunnen zijn opdat het zijn wettelijke verplichting zoals bepaald in artikel 12quater van de Wet betreffende het Welzijn van de Werknemers bij de Uitvoering van hun Arbeid zou kunnen nakomen om erover te waken dat uitzendkrachten niet worden gezonden naar gebruikers waarvan men kan weten dat zij uitzendkrachten tewerkstellen in omstandigheden die een gevaar vormen voor hun veiligheid. In sommige gevallen is een informatie-uitwisseling tussen uitzendkantoor en de gebruiker noodzakelijk. Om de beste en noodzakelijke voorwaarden te scheppen voor de nakoming van deze verplichting uit de welzijnswet wordt aan de Koning de bevoegdheid verleend om nadere modaliteiten en regels uit te vaardigen voor de overeenkomst tussen het uitzendkantoor en de gebruiker. 1.3.3 Overeenkomst tussen uitzendbureau en inlener (gebruiker) In het geval van uitzendarbeid, neemt het uitzendbureau het initiatief tot het inschrijven van de afspraken in de overeenkomst. De Koning bepaalt de nadere regels waaraan de bedingen moeten voldoen die betrekking hebben op de afspraken tussen het uitzendbureau en de inlener. Nadere regels zijn preciseringen die zowel de inhoud als de vorm van de bedingen kunnen betreffen. Indien door de FOD (Federale Overheidsdienst) - toezicht op het Welzijn (artikel 94 ter tot quinquies) een deskundige wordt aangeduid om het ongevallenverslag op te stellen dan moeten de kosten in eerste instantie betaald worden door de arbeidsongevallenverzekeraars van de betrokken werkgevers. De kostenverdeling moet opgenomen worden in de overeenkomst. Indien geen bepalingen in de overeenkomst opgenomen zijn moeten de kosten van de deskundige voorgeschoten worden door de arbeidsongevallenverzekeraar van het uitzendbureau. De verzekeraar kan deze kosten terugvorderen van de werkgever, in eerste instantie van de werkgever onder wiens toezicht het slachtoffer werkte, maar natuurlijk ook van de werkgever die het ongeval veroorzaakt heeft. Dit vraagt echter dat de deskundige de fout pro rata van de partijen kan vastleggen. Op dit ogenblik zijn de nadere regels nog niet gepubliceerd. Tot aan de datum van inwerkingtreding van de nadere regels zijn het uitzendbureau en de inlener verplicht om de algemene principes van artikel 94ter, §2, tweede lid, 2° van de Welzijnswet toe te passen – zijnde het opnemen in de overeenkomst van specifieke bedingen inzake de samenwerking tussen beiden, bij een ernstig arbeidsongeval – maar zijn zij vrij in de keuze van de vorm en de inhoud van de bedingen. 8/27

De praktische afspraken tussen de betrokken partijen moeten dus rekening houden met het artikel 19 van de Uitzendwet van 1987 en kunnen betrekking hebben op de volgende aspecten: -

-

Hoe wordt het uitzendbureau geïnformeerd over een ernstig ongeval Wanneer en aan wie geeft de inlener de opdracht om de acties te coördineren die ondernomen moeten worden in het kader van het onderzoek (zijn interne of externe preventiedienst) De medewerking van het uitzendbureau om gegevens over de uitzendkracht (selectie, opleiding, gevolgen ongeval) over te maken, de persoon die zal deelnemen aan het onderzoek van het ongeval Wanneer (termijn) en hoe wordt het uitzendbureau geïnformeerd van de inhoud en de resultaten van het onderzoek Hoe en wanneer (termijn) het uitzendbureau en de inlener: 3 de bemerkingen op het verslag formuleren 3 aangeven op welke manier zij zullen ingaan op de voorgestelde maatregelen De verdeelsleutel van de kosten van de deskundige aangeduid door de FOD - toezicht op het Welzijn die door de respectievelijke arbeidsongevallenverzekeraars moeten voorgeschoten worden

Opmerking: in de memorie van toelichting wordt duidelijk de verantwoordelijkheid van de inlener voor het rapport beklemtoond. Er wordt dan ook duidelijk gesteld dat de inlener instaat voor de kosten van het onderzoek. Indien zou blijken dat het uitzendbureau niet aan zijn contractuele verplichtingen voldaan heeft (niet conforme selectie, onvoldoende informatie uitzendkracht) kan de inlener natuurlijk op basis van zijn overeenkomst schadevergoeding eisen van het uitzendbureau indien dit mede het ongeval zou veroorzaakt hebben. Dit vormt geen bijzondere clausule in deze overeenkomst, het volgt uit de algemene regel die geldt voor de gehele uitzendovereenkomst. 1.3.4 Praktisch voorstel Om een uniforme toepassing van de wetgeving in de uitzendsector mogelijk te maken is het aangewezen volgende bepalingen op te nemen. Voorstel: -

-

brengt onmiddellijk op de hoogte van elk arbeidsongeval overkomen aan een uitzendkracht, en stelt de gegevens betreffende het ongeval en de eerste behandeling ter beschikking zodat de aangifte aan de verzekeraar kan verrichten Indien het een ernstig ongeval, volgens artikel 94 bis van de Welzijnswet betreft geeft zijn interne dienst PBW of de opdracht dit ongeval te onderzoeken en de verplichtingen conform artikel 94ter §1 en 2 van de Welzijnswet en artikel 19 van de Uitzendwet van 27 juli 1987 uit te voeren 9/27

-

-

stelt de informatie over de uitzendkracht, nodig voor het uitvoeren van het onderzoek en het opstellen van het ongevallenverslag, ter beschikking van de preventiedienst <preventiedeskundige X> van neemt deel aan het ongevallenonderzoek en het voorstellen van maatregelen deelt, binnen de X dagen na ontvangst van het verslag, zijn beslissing en uitvoeringstermijn mede i.v.m. de uitvoering van preventiemaatregelen in zijn bedrijf om aan de voorstellen die in het ongevallenrapport geformuleerd zijn te beantwoorden formuleert binnen de X dagen na ontvangst van het verslag zijn bemerkingen en maatregelen die binnen zijn kantoor genomen worden om aan de voorstellen te beantwoorden. Vooraleer het verslag aan de FOD - toezicht op het Welzijn bezorgd wordt bevestigen en de kennisname van het verslag en hun engagement om de door hen opgesomde maatregelen te nemen houdt op de hoogte van de verdere behandeling van het verslag door de FOD - toezicht op het Welzijn Binnen de 30 dagen na het verzenden van het ongevallenverslag heeft een overleg plaats tussen de en het om de maatregelen te evalueren en eventueel bij te sturen

1.4 Taal van de aangifte en de melding 1.4.1 Ongevalaangifte aan de verzekeraar Het taalgebruik in de ondernemingen en het taalgebruik in bestuurszaken worden geregeld door decreten van de Vlaamse Raad en de Franse Gemeenschapsraad. De te gebruiken taal voor de sociale betrekkingen tussen de werkgevers en de werknemers voor de wettelijk omschreven akten en bescheiden zijn in het beginsel het Nederlands in Vlaanderen, het Frans in Wallonië en in Brussel heeft men de keuze. De aangifte van een arbeidsongeval, het geneeskundig getuigschrift naar aanleiding van een arbeidsongeval, de polisverzekering arbeidsongevallen en de ongevallensteekkaart vallen onder deze verplichting. 1.4.2 Melding van een ongeval door de inlener aan de bevoegde inspectie Indien het een telefonische melding, of een melding per brief betreft dan dient dit te gebeuren in de taal van de bevoegde administratie. Indien een kopie van de aangifte verstuurd wordt, is het aangewezen de belangrijkste gegevens in de taal van de bevoegde inspectie toe te voegen.

10/27

2. Handleiding 2.1 Inleiding Het uitzendbureau is verplicht elk ongeval met mogelijke gezondheidsschade of arbeidsongeschiktheid, voorgevallen tijdens de uitvoering van de arbeidsovereenkomst of een ongeval op de weg van en naar het werk aan te geven wanneer dit gemeld wordt door de uitzendkracht of de inlener. De wetgever preciseert aan welke voorwaarden moet voldaan zijn om als een arbeidsongeval beschouwd te worden (o.a. plotse gebeurtenis, minstens één uitwendige oorzaak, causaal verband tussen letsel en ongeval). De verzekeraar moet binnen de dertig dagen, melden aan het uitzendbureau en het slachtoffer of hij dit ongeval aanvaardt als arbeidsongeval en de uitbetaling van de geleden schade conform de wetgeving uitvoeren. Zie begrippen in punt 1.2. Indien de verzekeraar dit ongeval weigert moet hij dit melden aan het Fonds voor Arbeidsongevallen (FAO) dat verder zal onderzoeken of dit klopt. Het Fonds zal verder de rechten van het slachtoffer verdedigen. Het uitzendbureau kan daarover geen beslissing nemen, maar volgt natuurlijk de verdere behandeling van het ongeval op.

2.2 Verzamelen van gegevens voor het invullen van de arbeidsongevallenaangifte Het inlenend bedrijf en de uitzendkracht brengen onmiddellijk het uitzendbureau op de hoogte van een arbeidsongeval en verstrekken de nodige gegevens aan het uitzendbureau om de aangifte in te vullen Om latere betwistingen te vermijden is het noodzakelijk dat het uitzendbureau over een schriftelijk onderschreven document beschikt van de inlener en van de uitzendkracht waarop de aangifte gebaseerd is. Zie http://www.p-i.be/p/5WAM4Q-02 Daarvoor kunnen de formulieren in bijlage of op de website gebruikt worden. Bijlage 6: ongevallenrelaas uitzendkracht Bijlage 7: ongevallenrelaas inlener

2.3 Procedure te volgen bij een arbeidsongeval Checklist taken inlener en uitzendbureau 1. Het inlenend bedrijf en de uitzendkracht brengen onmiddellijk het uitzendbureau op de hoogte van een arbeidsongeval en verstrekken de nodige gegevens om de aangifte in te vullen (documenten om deze gegevens te verzamelen zie 2.2) 11/27

LET OP: bij een ernstig ongeval met blijvend letsel of de dood tot gevolg (geen wegwerkongeval) verwittigt de inlener onmiddellijk de bevoegde ambtenaar “Toezicht op het Welzijn op het Werk” Zie 2.5. 2. Het uitzendbureau maakt de arbeidsongevallenaangifte op en stuurt het naar haar arbeidsongevallenverzekeraar. Zie 2.1. 3. Het uitzendbureau stuurt een kopie van de arbeidsongevallenaangifte naar het inlenend bedrijf met de uitnodiging deze aan te vullen met de omstandigheden van het ongeval en de genomen preventiemaatregelen. 4. De inlener: - zijn preventiedienst maakt de ongevallensteekkaart op voor ongevallen op de arbeidsplaats met meer dan vier dagen werkongeschiktheid door bv. de arbeidsongevallenaangifte aan te vullen. Indien de interne preventiedienst niet beschikt over een preventieadviseur niveau I of II wordt dit verricht door de externe dienst voor Preventie en Bescherming van de inlener. Een kopie van het aangifteformulier kan hiervoor gebruikt worden. De inlener vult de kopie aan en de preventieadviseur ondertekent en bewaart de steekkaart . Zie ook punt 1.1. punt 4 en punt 2.6.1. - neemt de nodige maatregelen om dit ongeval in de toekomst te vermijden en past indien nodig de werkpostfiche aan - stuurt een kopie van de arbeidsongevallensteekkaart naar het uitzendbureau - bewaart de ongevallensteekkaarten 10 jaar - stuurt, zo nodig, een aangepaste en ondertekende werkpostfiche naar het uitzendbureau LET OP: indien het een ernstig arbeidsongeval betreft (definitie zie 1.2.3 en 2.6.2.2) geeft de inlener aan zijn preventiedienst de opdracht een ongevallenrapport op te stellen en wordt verder de procedure, beschreven onder 2.6.2.3, gevolgd

2.4 Toelichting arbeidsongevallenformulier “uitzendkracht” Basis: toelichting Fonds voor Arbeidsongevallen Het uitzendbureau heeft 3 mogelijkheden om een arbeidsongeval aan te geven: - Papieren aangifte die, ondertekend, binnen de 8 kalenderdagen naar de verzekeraar wordt verstuurd - Elektronisch via de portaalsite van de FOD http://www.socialezekerheid.be). Het uitzendbureau dient eerst de toegangscodes aan te vragen - Via elektronische weg naar de verzekeraar volgens een afgesproken procedure Met de elektronische aangifte moeten heel wat minder gegevens (i.v.m. verzekeraar, slachtoffer, vakantiekas, mutualiteit, ….) ingevuld worden omdat zowel het slachtoffer als de werkgever als de inlener geïdentificeerd worden met hun nationaal nummer. Via de kruispuntbank worden de ontbrekende gegevens aangevuld. 12/27

Nadat een elektronische aangifte verstuurd wordt, wordt deze automatisch aan de verzekeraar bezorgd. Deze aangifte verrijkt met de gegevens uit de kruispuntbank kan door het uitzendbureau afgedrukt worden (pdf-formaat), zodat een kopie naar de inlener kan verstuurd worden, die deze kopie kan aanvullen als arbeidsongevallensteekkaart (zie 2.3 en 2.6.1). Een arbeidsongeval dat beantwoordt aan volgende criteria kan elektronisch via de portaalsite met een vereenvoudigde aangifte aangegeven worden: - de datum van werkhervatting is gekend op het ogenblik van de aangifte - arbeidsongeval met minder dan 4 dagen tijdelijke werkongeschiktheid, de dag van het arbeidsongeval niet inbegrepen (dus de arbeidsongevallen waarvoor geen steekkaart moet worden opgemaakt) Deze aangifte bevat minder gegevens en wordt in deze brochure niet besproken. Hoofding van het aangifteformulier AANGIFTEFORMULIER

TOELICHTING

Verzekeraar

Verzekeraar: de naam van de verzekeraar waarbij het uitzendbureau voor zijn uitzendkrachten een verzekering arbeidsongevallen heeft afgesloten.

Nummer verzekeringspolis:

Nummer verzekeringspolis: nummer verzekeringscontract arbeidsongevallen .

Bijkomende onderverdeling van het polisnummer:

Bijkomende onderverdeling van het polisnummer: sommige verzekeraars delen hun contracten verder op met een bijkomende onderverdeling van het polisnummer. Tariefcode: de tariefcode van het slachtoffer is te vinden op de verzekeringspolis

Tariefcode van de getroffene (zie verzekeringspolis): Ongevallensteekkaart: jaar

nr. ………..

Nummer ongeval bij de verzekeraar: ………… ASR-nummer: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

van

het

Steekkaartnummer: dit nummer wordt toegekend door de inlener indien een afschrift van de aangifte, dat aan de inlener wordt toegestuurd, dienst doet als ongevallensteekkaart. De nummering gebeurt doorlopend. Zie punt 2.6.3 Ongevallennummer: dit nummer wordt toegekend door de verzekeraar. Bij de aangifte is dit nummer nog niet gekend. ASR-nummer: niet van toepassing bij de papieren aangifte. Het ASR-nummer is het unieke aangiftenummer van een elektronische aangifte via de portaalsite van de sociale zekerheid.

13/27

Rubriek 1: De gegevens over de werkgever AANGIFTEFORMULIER 1

TOELICHTING

WERKGEVER

gegevens uitzendbureau

Ondernemingsnummer:

Ondernemingsnummer: de toekenning van dit nummer gebeurt door de KBO (Kruispuntbank voor de ondernemingen) en is in principe het BTW-nummer van het uitzendbureau. R.S.Z.-nummer: het gaat om het definitief R.S.Z.inschrijvingsnummer. Iedere werkgever, die personeel in dienst heeft dat onderworpen is aan de wet van 27 juni 1969, moet ingeschreven zijn bij de RSZ. Vestigingseenheidsnummer: indien intern beschikbaar

R.S.Z.-nummer:

-

-

En bij meerdere vestigingen, vestigingseenheidsnummer:

2

Naam+voornaam of handelsnaam: …………………

Uitzendbureau

3

Adres maatschappelijke zetel

4

Straat, nummer, bus: …………………………………… Postcode: Gemeente: …………………… Activiteit van de onderneming: uitzendarbeid

5

Telefoonnummer van de contactpersoon:

Vermeld, zo u dit nodig vindt, het telefoonnummer van een persoon binnen het bedrijf waarmee de verzekeraar contact kan opnemen mocht hij bijkomende informatie wensen over het ongeval.

6

Bankrekeningnummer (IBAN):

Bankrekeningnummer (IBAN) Financiële instelling (BIC) Verplicht vanaf 1/01/2011 De BIC-code (Bank Identifier Code) is een nummer dat het bankkantoor van de begunstigde identificeert, waar ook ter wereld. De IBAN-code (International Bank Account Number) is een unieke code die het mogelijk maakt het rekeningnummer van de begunstigde weer te geven in het internationale banksysteem.

Financiële instelling (BIC):

Activiteit van de onderneming: uitzendarbeid

Rubriek 2: Gegevens over de getroffene AANGIFTEFORMULIER

TOELICHTING

GETROFFENE 7

INSZ (identificatie nummer sociale zekerheid): -

INSZ: identificatienummer van het slachtoffer binnen de sociale zekerheid. Het nummer is vermeld op de SIS-kaart.

8

Naam: ………….

Naam: u vermeldt de naam die op de identiteitskaart of op het paspoort staat. Voor vrouwen gaat het om de meisjesnaam. Voornaam: eerste voornaam van het slachtoffer

Voornaam: …………….…… 9

Geboorteplaats: …

Geboortedatum:

-

-

10 11

Geslacht: … man … vrouw Nationaliteit: ……. Hoofdverblijfplaats – Straat, nummer, bus: …………………….…… Postcode: Gemeente: …… Land: ………

Geboorteplaats en –datum: plaats waar en datum waarop het slachtoffer geboren is. Hoofdverblijfplaats: de officiële verblijfplaats van het slachtoffer.

14/27

12 13

14

Correspondentieadres (te vermelden indien verschillend van hoofdverblijfplaats) – Straat, nummer, bus: …………………….……… Postcode: Gemeente: …… Land: …….. Telefoonnummer: ………………………………………

Correspondentieadres: het adres dat het slachtoffer verkiest om de briefwisseling met de verzekeringsonderneming te doen toekomen. Enkel te vermelden indien het correspondentieadres verschillend is van de hoofdverblijfplaats. Telefoonnummer: telefoonnummer van het slachtoffer waarop hij/zij bereikbaar is voor de verdere opvolging en problematiek m.b.t. de ongevallenaangifte.

Taal van de correspondentie met de getroffene: … Nederlands … Frans … Duits Verwantschap met de werkgever: … geen verwantschap … eerste graad (ouders en kinderen) … andere (bv. oom, grootouders) Bankrekeningnummer (IBAN):

Taal: te hanteren taal voor de communicatie met het slachtoffer. Verwantschap met het uitzendbureau: duid de eventuele familieverhouding van het slachtoffer met het uitzendbureau aan.

Financiële instelling (BIC):

15

Dimona-nummer van de tewerkstelling:

16

Datum van indiensttreding:

17

Duurtijd van de arbeidsovereenkomst: … voor onbepaalde duur ; voor bepaalde duur Is de datum van uitdiensttreding gekend? ; ja … neen Zo ja, datum van uitdiensttreding

18

-

Rekeningnummer bij een financiële instelling: het rekeningnummer waarop het slachtoffer, zo hij dit wenst, zijn vergoedingen kan ontvangen. Bankrekeningnummer (IBAN) Financiële instelling (BIC De BIC-code (Bank Identifier Code) is een nummer dat het bankkantoor van de begunstigde identificeert, waar ook ter wereld. De IBAN-code (International Bank Account Number) is een unieke code die het mogelijk maakt het rekeningnummer van de begunstigde weer te geven in het internationale banksysteem Dimona-nummer van de tewerkstelling: nummer van de laatste Dimona-aangifte.

-

Datum van indiensttreding van de uitzendkracht: dag/maand/jaar Hier houden we rekening met de begindatum van e het 1 contract bij deze inlener in deze functie Bij uitzendarbeid steeds bepaalde duur Altijd bekend – datum zie Dimona-aangifte. -

Gewoon beroep in de onderneming: ……… ISCO-code: Hoelang oefende de getroffene dit beroep in de onderneming uit? ‰ Minder dan één week ‰ Één week tot één maand ‰ Één maand tot één jaar ‰ Langer dan één jaar

Gewoon beroep in de onderneming: de functie die het slachtoffer uitoefent bij de inlener ISCO-code: gebruik de lijst voorgesteld door PI. Zie: http://www.p-i.be Hier houden we rekening met de begindatum van e het 1 contract bij deze inlener in deze functie

15/27

19

20

Is de getroffene een uitzendkracht? : ; ja … neen Zo ja, het ondernemingsnummer van de gebruikende onderneming: Naam: ………………………………………………………………………. Adres: ……………………………………………………………………….

Werkte de getroffene op het ogenblik van het ongeval in de inrichting van een andere werkgever in het kader van werkzaamheden van een onderneming van buitenaf (1)? … ja … neen Zo ja, het ondernemingsnummer van deze andere werkgever: Naam: ………………………………………………………………………. Adres: ………………………………………………………………………..

Ondernemingsnummer: de toekenning van dit nummer gebeurt door de KBO (Kruispuntbank voor de ondernemingen) en is het BTW-nummer van de inlener. Het ondernemingsnummer van de inlener kan opgevraagd worden via de KBO (kruispuntbank van de sociale zekerheid) OPGELET: het is zeer belangrijk dat het ondernemingsnummer van de inlener vermeld wordt, daar de gegevens inzake de activiteit van de inlener niet meer via het aangifteformulier worden opgevraagd. De gevraagde gegevens zijn nuttig voor preventie en betere statistische verslaggeving. De Nace-code van de inlener wordt door het FAO gehaald bij de RSZ Vanaf 1/01/2008 wordt een nieuwe Nace-code gebruikt: http://www.p-i.be/p/6WAMBM-02 Zoals bedoeld in de wetgeving betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk en meer bepaald de afdeling 1 – “Werkzaamheden van ondernemingen van buitenaf” van hoofdstuk IV “Bijzondere bepalingen betreffende werkzaamheden van ondernemingen van buitenaf” van de Wet van 4 augustus 1996 Voor uitzendarbeid moeilijk te achterhalen

Rubriek 3: De gegevens over het ongeval AANGIFTEFORMULIER

TOELICHTING

ONGEVAL Dag, datum, uur en minuten van het ongeval: te gebruiken codes: dag/maand/jaar voor de datum; 00 tot 23 voor het uur van het ongeval; 00 tot 59 voor de minuten. Bv. woensdag 30/01/2008 om 11 u 35

21

Dag van het ongeval: ……. datum: uur:  min.: 

22

Datum van kennisgeving aan de werkgever: uur: ………..  min.:

23

Aard van het ongeval: … arbeidsongeval … ongeval Aard van het ongeval: aan te kruisen, naargelang de op de weg naar of van het werk informatie waarover u beschikt op het ogenblik van de aangifte. Zie 1.2 Werktijdregeling van de getroffene op de dag van het Bv. ongeval: van 7 u 30 tot 12 u 00 en van 12 u 30 tot 16 u 00 van u. tot u. . en van 6 u 00 tot 14 u 00 van u. tot u. . van 14 u 00 tot 22 u 00 -

24

Datum, uur en minuten van kennisgeving aan het  uitzendbureau: te gebruiken codes: dag/maand/jaar voor de datum; 00 tot 23 voor het uur van het ongeval; 00 tot 59 voor de minuten. Bv. woensdag 30/01/2008 om 13 u 30

16/27

25

26

27

28

29

30

Plaats van het ongeval: ‰ in de onderneming op het adres vermeld in veld 3 ‰ op de openbare weg. In bevestigend geval, betrof het een verkeersongeval? o Ja o Neen ‰ Op een andere plaats Indien u één van de twee laatste keuzes hebt aangekruist, vermeldt het adres (in geval van een tijdelijke of mobiele werkplaats kan u het beperken tot de postcode en het werfnummer) Straat, nummer: ……………………………………. Postcode: Gemeente: ………………… Land: …………. Werfnummer: Waar (omgeving of soort plaats) bevond de getroffene zich toen het ongeval zich voordeed? (bijvoorbeeld: onderhoudsruimte; bouwplaats van een tunnel; locatie voor veeteelt; kantoor; school; warenhuis; ziekenhuis; parkeerplaats; sporthal; op het dak van een hotel; particuliere woning; riool; tuin; autoweg; aan boord van een aangemeerd schip; onder water; enz.) …………………………………….……………………… …………………………………….……………………… Bepaal de algemene activiteit (soort werk) of de taak (in de ruime zin) die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voor deed: (bijvoorbeeld: verwerking van producten, opslag, grondverzet, nieuwbouw of sloop van een bouwwerk, werk in de landbouw of bosbouw, werk met levende dieren, verzorging, bijstand aan een persoon of aan personen, opleiding, kantoorwerk, inkoop, verkoop, kunst OF de nevenactiviteiten van deze verschillende werkzaamheden, zoals installatie, losmaken, onderhoud, reparatie, schoonmaken, enz.) …………………………………….……………………… ……………………………………….……………………. Bepaal de specifieke activiteit die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voordeed (bijvoorbeeld: vullen van de machine, werken met handgereedschap, besturen van een transportmiddel, grijpen, optillen, een voorwerp rollen, een last dragen, een doos sluiten, een ladder opgaan, lopen, gaan zitten, enz.) EN de daarbij betrokken voorwerpen (bijvoorbeeld: gereedschap, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen, instrumenten, stoffen, enz.). …………………………………….……………………… …………………………………….……………………… Aan welk soort werkplek stond het slachtoffer op het moment van het ongeval? ‰ Gebruikelijke werkplek of lokale eenheid ‰ Occasionele of mobiele werkplek of onderweg voor rekening van de werkgever ‰ Andere werkplek Welke gebeurtenissen die afwijken van de normale gang van het werk, hebben tot het ongeval geleid? (bijvoorbeeld: elektrische storing; explosie; vuur; overlopen, kantelen, lekken, gasvorming, barsten, vallen of instorten van voorwerp; abnormaal starten of

Voor uitzendkrachten wordt de rubriek “op een andere plaats” ingevuld: ƒ Ofwel zie veld 19 ƒ Ofwel het adres van de plaats van het ongeval De plaats van een ongeval op de openbare weg moet hier ook vermeld worden . Belangrijk voor de melding door de inlener van ernstige en dodelijke arbeidsongevallen aan de bevoegde inspectie.

In welke omgeving of op wat soort plaats bevond de werknemer zich toen het ongeval zich voordeed: gelieve de plaats nauwkeurig te bepalen.

Soort werk dat de werknemer aan het verrichten was of taak die hij aan het uitvoeren was toen het ongeval zich voordeed: gelieve de activiteit of taak van de werknemer nauwkeurig te beschrijven. Bv. lassen van metalen kaders.

Wat was de werknemer precies aan het doen toen het ongeval zich voordeed? Gelieve nauwkeurig de specifieke activiteit en de voorwerpen te vermelden, die er eventueel bij betrokken waren. Bv. de afgewerkte kaders verplaatsen met rolbrug.

Niet in te vullen indien het een wegwerkongeval betreft

Welke van de normale gang van het werk afwijkende gebeurtenis(sen) heeft (hebben) tot het ongeval geleid? Gelieve nauwkeurig al deze gebeurtenissen te vermelden, alsmede de daarbij betrokken voorwerpen indien ze een rol hebben gespeeld. 17/27

31 32

functioneren van een machine; verlies van controle over een transportmiddel of voorwerp; uitglijden of val van persoon; ongepaste handeling; verkeerde bewegingen; verrassing; schrik; geweldpleging; aangevallen worden; enz.). Vermeld alle gebeurtenissen EN de voorwerpen die daarbij een rol hebben gespeeld (bijvoorbeeld: gereedschap, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen, instrumenten, stoffen, enz.). …………………………………….……………………… ……………………………………….…………………… Laatst afwijkende gebeurtenis die tot het ongeval heeft geleid: …………………………………..Code: Voorwerp betrokken bij deze gebeurtenis: …………………………………..Code:

Bv. de hijsband scheurde zodat het metalen kader kantelde en op het slachtoffer viel.

Zie bijlage 1 + voorbeelden in bijlage 5 Bv. code 31 = breken van materiaal, op de voegen of verbindingen Zie bijlage 2 + voorbeelden in bijlage 5 Bv. code 11.05 = uitrusting voor heffen, vastmaken, grijpen en diverse transportmiddelen (incl. stroppen, haken, takels, enz.)

33

Werd er een proces-verbaal opgesteld? … ja … neen … weet niet Zo ja, proces-verbaal met identificatienummer: opgesteld te ………………………… op - door ……………………………………

Identificatienummer van het proces-verbaal: het nummer dat het proces-verbaal opgesteld door de politiediensten, identificeert. Andere identificatiegegevens van het proces-verbaal: plaats waar en datum waarop het PV door de vermelde overheid werd opgesteld. Als het gaat om een ongeval in het buitenland, vermeld dan ook het land.

34

Kan een derde aansprakelijk gesteld worden voor het Vermoedelijke verantwoordelijke derde: indien een ongeval?: derde bij het ongeval betrokken is, gelieve zijn naam … ja … neen … weet niet en adres te vermelden. Bij sommige ongevallen, Zo ja, naam en adres: …………..………………… bijvoorbeeld een verkeersongeval, kan een derde naam en adres van de verzekeraar: mogelijk verantwoordelijk gesteld worden voor het ……...Polisnummer …………………… ongeval.

35

Waren er getuigen aanwezig? … ja … neen … weet niet Zo ja: Naam - Straat, nr., bus - Postcode Gemeente - Land - Soort ..……………………….……..………………… ……… ..……………………….……..………………… ……… ..……………………….……..………………… ………

De inlichtingen in zone 35 zijn belangrijk voor het bewijs van het ongeval. Vermeld dus alle gegevens waarover u beschikt. Naam en adres van de getuige, bv. collega, meestergast, …: U vermeldt de naam en het adres die op de identiteitskaart of paspoort staan. Voor vrouwen gaat het om de meisjesnaam. Soort getuige: aan te duiden met “direct-visueel” of “indirect”. Een directe getuige heeft de feiten gezien. Een indirecte getuige heeft kort na het ongeval de verwondingen of eventuele schade kunnen vaststellen of werd van de feiten op de hoogte gesteld. Noteer “R” voor een rechtstreekse getuige, “O” voor een onrechtstreekse getuige

Rubriek 4: De gegevens over het letsel AANGIFTEFORMULIER

TOELICHTING

LETSEL 36

Hoe is de getroffene (fysiek of psychisch) gewond geraakt? Beschrijf in dalende volgorde van belangrijkheid alle verschillende contacten die de verwondingen hebben veroorzaakt (bijvoorbeeld: contact met elektrische stroom; een warmtebron of gevaarlijke stoffen; verdrinking; bedolven worden; door iets ingesloten worden (gas, vloeistof, vaste materie); verplettering tegen

Hoe is het slachtoffer gewond geraakt – fysisch of psychisch letsel? Beschrijf nauwkeurig alle verschillende contacten die de verwonding(en) hebben veroorzaakt, alsmede de daarbij betrokken voorwerpen in orde van belangrijkheid. Bv. linkerbeen van het slachtoffer raakte gekneld tussen metalen kader en vloer 18/27

37

38

een voorwerp of stoot door een voorwerp; botsing; contact met snijdende of puntige voorwerpen; beknelling of verplettering in, onder of tussen iets; problemen met het bewegingsapparaat; psychische shock; verwonding door dier of mens; enz.) EN de daarbij betrokken voorwerpen (bijvoorbeeld: gereedschap, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen, instrumenten, stoffen, enz.). …………………………………….………………………… …………………………………….………………………… …………………………………….………………………… Soort letsel - ………………….. Code : Soort letsel: de omschrijving van de aard van het letsel wordt vermeld op het medisch attest. Zie bijlage 3 + voorbeelden in bijlage 5 Bv. botbreuk – code 20. Verwond deel van het lichaam ………....……… Code

Verwond deel van het lichaam: de omschrijving van de plaats van het letsel of de letsels wordt vermeld op het medisch attest. Zie bijlage 4 + voorbeelden in bijlage 5 Bv. been – code 62.

Rubriek 5: De gegevens over de verzorging AANGIFTEFORMULIER

TOELICHTING

VERZORGING 39

40

41

Werden medische zorgen verstrekt bij de werkgever?: … ja … neen Zo ja, datum: - uur: min.: Hoedanigheid van de verstrekker: ………………… Omschrijving van de verstrekte zorgen: ……… Werden medische zorgen verstrekt door een externe geneesheer? … ja … neen … weet niet min.: Zo ja, datum: - uur: Identificatienummer bij het RIZIV van de externe geneesheer*: Naam en voornaam van de externe geneesheer: …………………………………….. …… Straat, nummer, bus: ……………………………….. Postcode: Gemeente: ……………. Werden medische zorgen verstrekt in een ziekenhuis? … ja … neen … weet niet min.: Zo ja, datum: - uur: Identificatienummer bij het RIZIV van het ziekenhuis * Benaming van het ziekenhuis: …………………… Straat, nummer, bus: …………………………….. Postcode: Gemeente: ……………

Medische zorgen verstrekt bij de inlener: indien er bij de inlener medische zorgen werden verstrekt, het tijdstip en de omschrijving van de verstrekte zorgen en de hoedanigheid van de verstrekker vermelden. Medische zorgen verstrekt door een externe geneesheer: indien er door een externe geneesheer medische zorgen werden verstrekt, het tijdstip van de verstrekte zorgen en de identificatiegegevens van de geneesheer vermelden. *

in te vullen indien gekend

Medische zorgen verstrekt in een ziekenhuis: indien er in een ziekenhuis medische zorgen werden verstrekt, het tijdstip van de verstrekte zorgen en de identificatiegegevens van het ziekenhuis vermelden. * in te vullen indien gekend

19/27

Rubriek 6: De gegevens over de gevolgen van het ongeval AANGIFTEFORMULIER

TOELICHTING

GEVOLGEN 42

43

44

Gevolgen van het ongeval: … geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid en geen prothesen te voorzien … geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid, wel prothesen te voorzien … tijdelijke arbeidsongeschiktheid … bestendige arbeidsongeschiktheid te voorzien … overlijden, datum van overlijden: Stopzetting van de beroepsactiviteit: datum min.:

uur:

Datum van de effectieve werkhervatting: Indien het werk nog niet is hervat, de waarschijnlijke duur van de tijdelijke arbeidsongeschiktheid: …………. dagen

Gevolgen van het ongeval: kruis het vakje aan dat de economische en/of de medische gevolgen van de opgelopen letsels als gevolg van het ongeval aanduidt. Deze informatie kan u terugvinden op het medisch attest.

Stopzetting van de beroepsactiviteit: deze informatie geeft het juiste tijdstip aan van het begin van de arbeidsongeschiktheid en is van belang voor de vergoeding. Datum van de effectieve werkhervatting: gelijkschakeling met de vereenvoudigde aangifte Waarschijnlijke duur van de ongeschiktheid: het aantal kalenderdagen tussen de datum van het begin van de arbeidsongeschiktheid en de vermoedelijke datum van de werkherneming. Deze informatie kan u op het medisch attest terugvinden.

Rubriek 7: De gegevens voor de preventie AANGIFTEFORMULIER

PREVENTIE

TOELICHTING Rubrieken 45, 46 en 47 in te vullen door de inlener op het afschrift van de arbeidsongevallenaangifte dat als arbeidsongevallensteekkaart kan dienst doen.

45

Welke beschermingsmiddelen droeg de getroffene op het ogenblik van het ongeval? ‰ Geen ‰ Helm ‰ Handschoenen ‰ Veiligheidsbril ‰ Aangezichtsscherm ‰ Beschermingsvest ‰ Signalisatiekledij ‰ Gehoorbescherming ‰ Veiligheidsschoeisel ‰ Ademhalingsmasker met verse luchttoevoer ‰ Ademhalingsmasker ‰ Gewoon mondmasker met filter ‰ Valbeveiliging ‰ Andere: ………………

46

Getroffen preventiemaatregelen om de herhaling van een dergelijk ongeval te vermijden: (1) …………………….………. Code : …………………….………. Code (1):

Getroffen preventiemaatregelen: vrije beschrijving van de getroffen preventiemaatregelen om de herhaling van een dergelijk ongeval te vermijden, aangevuld met de corresponderende code overeenkomstig tabel C uit de bijlage II van hoofdstuk I uit titel II van de codex welzijn.

47

Bedrijfseigen risicocodes:

Bedrijfseigen risicocode: de preventiedienst kan met deze rubriek het ongeval naargelang de statistische behoeftes van de werkgever tot maximaal vijf verschillende classificaties opdelen. De classificaties zijn door de preventiedienst vrij te kiezen en kunnen verwijzen naar een eigen interne inventaris van mogelijke risicozones of andere structuuropdelingen. Facultatief 20/27

Wordt ingevuld indien de werkgever wenst dat zijn verzekeraar een aantal bedrijfseigen statistieken aanlevert

Rubriek 8: De gegevens over de vergoedingen Voorafgaande bemerking: Voor de arbeidsongevallen van uitzendkrachten met minder dan 30 dagen werkongeschiktheid worden de vergoedingen berekend op basis van de gegevens die in deze rubriek ter beschikking gesteld worden. Deze rubriek moet dus altijd ingevuld worden daar de duur van de arbeidsongeschiktheid meestal niet op voorhand gekend is (of er kunnen verlengingen zijn). Voor de arbeidsongevallen van uitzendkrachten met meer dan 30 dagen werkongeschiktheid is er voor de vergoeding een regeling specifiek voor uitzendarbeid, niet gebaseerd op de hieronder verstrekte gegevens. Voor de berekening van de vergoedingen baseert de verzekeraar zich op het loon van 3 maatpersonen bij de inlener, nl. 3 personen met een gelijkaardige functie als het slachtofferuitzendkracht. De verzekeraar mag daarom rechtstreeks bij de inlener de gegevens van 3 maatpersonen opvragen (van zodra de kruispuntenbank functioneert mag hij deze rechtstreeks via de kruispuntenbank opvragen). Bron: wet van 10/04/1971 afdeling I bis, uitzendkrachten artikel 3 bis definitie “maatpersoon”: KB 10/06/2001, artikel 7, tweede lid (BS 31/072001) AANGIFTEFORMULIER

TOELICHTING

VERGOEDING 48 Is de getroffene aangesloten bij de RSZ? … ja … neen Zo neen, geef de reden: ………………………………………………………………

Aangesloten bij de RSZ: de wet voorziet voor een bepaalde groep van werkgevers een uitzondering om zich aan te sluiten bij de RSZ. Voor deze groep van werkgevers wordt gevraagd de redenen hiervan op te geven.

49 Werknemerscode van de sociale verzekering:

De werknemerscode: vermeld de code die u voor het slachtoffer invult op de kwartaalaangifte aan de RSZ.

Indien niet gekend, vermeld de beroepscategorie: … arbeider … bediende … dienstbode … leerling met leercontract … onbezoldigde stagiair … andere (te bepalen): ……. 50 Betreft het een tewerkstelling van een leerling in opleiding tot ondernemingshoofd: … ja (ga naar vraag 62) … neen 51 Paritair (sub)comité - Benaming: uitzendarbeid Nummer: 322

52 Aard van de arbeidsovereenkomst: … voltijds … deeltijds 53 Aantal dagen per week van het arbeidsstelsel:

Onbezoldigde stagiair: uitbreiding van de Wet van 10/04/1971 door het KB van 13/06/2007 (BS 25/06/2007) Andere = student-werknemer Leerling in opleiding tot ondernemingshoofd: niet van toepassing bij uitzendkrachten. Paritair (sub)comité:

3 benaming: uitzendarbeid 3 nummer: 322 Alle overeenkomsten (o.a. eindejaarspremie) zijn opgenomen in Collectieve Arbeidsovereenkomsten van het PC van de uitzendarbeid. De verplichting om het PC van de uitzendarbeid in te vullen werd bevestigd door het FAO. --Aantal dagen per week van de arbeidsregeling: 21/27

dagen en

honderdsten

3 Als het een vaste wekelijkse arbeidsregeling

betreft, dan gaat het om het aantal dagen per week van de werknemer. De arbeidsregeling wordt vast genoemd wanneer de werknemer een vast aantal dagen per week werkt. Het kan dan de waarden 1, 2, 3, 4, 5, 6 of 7 dagen/week aannemen. 3 Als het een variabele wekelijkse arbeidsregeling betreft, dan gaat het om het gemiddeld aantal dagen per week tijdens dewelke de werknemer verondersteld wordt arbeid te verrichten, rekening houdend met de te werken dagen tijdens het geheel van de arbeidscyclus. Voorbeeld: een werknemer werkt 8 uur in de vijfdagenweek gedurende drie weken en opnieuw 8 uur per dag gedurende vier dagen de vierde week. Het aantal dagen per week van het arbeidsstelsel bedraagt dan 4 dagen en 75 honderdsten. 54 Gemiddeld aantal uren per week van de getroffene: uren en honderdsten

Gemiddeld aantal uren per week van de werknemer: gemiddeld aantal uren per week (uitgedrukt in honderdsten van uren) tijdens dewelke de werknemer geacht wordt arbeid uit te voeren overeenkomstig zijn arbeidsovereenkomst. Met een eventuele schorsing van de overeenkomst wordt geen rekening gehouden. Het gemiddeld aantal uren per week van de werknemer gedeeld door het gemiddeld aantal uren per week van de maatpersoon bepaalt de prestatiebreuk van de werknemer. Voorbeeld: voor het geval beschreven in punt 60 bedraagt het gemiddeld aantal uren per week van de getroffene 38 uren en 0 honderdsten (8u*5d/w*3/4c + 8u*4d/w*1/4c).

55 Gemiddeld aantal uren per week van de maatpersoon: uren en honderdsten

Gemiddeld aantal uren per week van de maatpersoon: gemiddeld aantal uren per week (uitgedrukt in honderdsten van uren) tijdens dewelke de maatpersoon verondersteld wordt arbeid te verrichten. Onder maatpersoon verstaan we de persoon die voltijds tewerkgesteld is in dezelfde onderneming, of, bij gebrek hieraan, in dezelfde activiteitstak, in een functie analoog aan die van de werknemer. Het gemiddeld aantal uren per week van de werknemer gedeeld door het gemiddeld aantal uren per week van de maatpersoon bepaalt de prestatiebreuk van de werknemer. Dit gegeven is het normaal aantal werkuren van een voltijdse werknemer bij de inlener.

56 Is de getroffene een gepensioneerde die een beroepsactiviteit blijft uitoefenen?: … ja … neen

Notie gepensioneerd: duid aan of de persoon een beroepsactiviteit blijft uitoefenen hoewel hij/zij gepensioneerd is.

57 Bezoldigingswijze: ; vaste bezoldiging (ga verder met vraag 58) … per stuk, per taak of per opdracht (ga naar vraag 60) … tegen commissie (volledig of gedeeltelijk) (ga naar vraag 60)

Altijd vaste bezoldiging

22/27

58 Basisbedrag van de bezoldiging: - tijdseenheid: ; uur … dag … week … maand … kwartaal … jaar - In geval van een variabel loon, de cyclus die overeenstemt met de aangegeven tijdseenheid:

Altijd uurloon voor uitzendarbeid

In deze rubriek wordt het uurloon vermeld - totaal van de bezoldigingen en de voordelen onderworpen aan de RSZ zonder overuren, bijkomend vakantiegeld en eindejaarspremie. (Het vermelde bedrag moet overeenstemmen met de tijdseenheid of met de tijdseenheid en de cyclus) : € , 59 Eindejaarspremie: ; ja … neen Zo ja, deze bedraagt: ; 8,15 % van het jaarloon … forfaitair bedrag van € , … het loon van een aantal uren. Aantal uren:

Altijd ja 8,15 %

60 Andere voordelen niet geviseerd in een andere rubriek: Bedrag van de voordelen niet geviseerd in een andere € , (Uitgedrukt op rubriek: vermelding van het totaal bedrag van de jaarbasis) andere voordelen (niet in rekening gebracht in de rubriek 58) in de termijn van één jaar voor de dag van het ongeval. Het gaat bijvoorbeeld om: - de terugbetaling van kosten die eigen zijn aan de werknemer, zoals de verplaatsing met eigen wagen (reële kosten) en een deel van de vakbondspremie - de betaaltitels, zoals de geschenkcheques die beantwoorden aan de RSZ-voorwaarden - de voordelen uit werknemersparticipaties, zoals de voordelen ten gevolge van de reglementeerde aandelenoptie en de decote - de werkgeversbijdrage voor een groepsverzekering persioenen - de vergoedingen opgesomd in artikel 30§2 van het koninklijk besluit van 28 november 1969 tot invoering van de wet van 27 juni 1969 tot herziening van de besluitwet van 28 december 1944 betreffende de maatschappelijke zekerheid der arbeiders (voorbeeld: haarden standplaatsvergoeding in de openbare sector) Aard van de voordelen: ………………………………… 61 Is de getroffene van functie veranderd tijdens het jaar dat voorafgaat aan het arbeidsongeval? ; Ja Neen Zo ja, datum laatste wijziging functie: - 62 Aantal verloren arbeidsuren op de dag van het ongeval: ,

Loonverlies voor de verloren arbeidsuren: €

Aard van de voordelen: beschrijving van de voordelen opgenomen in het voornoemde bedrag. Altijd ja invullen en datum laatste contract (opdracht) Werkuren door de getroffene niet verricht op de dag van de onderbreking van het werk: op basis van het aantal verloren arbeidsuren op de dag van het ongeval (en ten gevolge van het ongeval) wordt het loonverlies voor de dag van het ongeval berekend.

,

23/27

De ondertekening van de aangifte AANGIFTEFORMULIER Aangever (naam en hoedanigheid): …………………………

Datum Handtekening:

-

Naam van de preventieadviseur: …………………………… Datum Handtekening:

63

TOELICHTING Het uitzendbureau of zijn aangestelde is verplicht ieder ongeval dat aanleiding kan geven tot toepassing van de wet, aan te geven bij de bevoegde verzekeraar. Deze aangifte kan eveneens gedaan worden door de getroffene of de rechthebbende(n).

Niet invullen (zie hieronder punt 2)

-

Ziekenfonds – Code of naam : ………….………... Straat, nummer, bus: ……………………….. Postcode: Gemeente: ………. Aansluitingsnummer: ……………………………………

Ziekenfonds: vermeld de informatie waarover u beschikt. Zij is nuttig om de rechten van het slachtoffer in de ziekteverzekering te vrijwaren.

1. Het uitzendbureau stuurt deze aangifte ondertekend binnen de 8 kalenderdagen naar de verzekeraar (alternatief is de elektronische aangifte via https://www.socialsecurity.be/site_nl/home_default.htm) of volgens een specifieke afspraak met de verzekeraar via elektronische weg 2. Een kopie van de aangifte wordt opgestuurd naar de inlener met de vraag deze als ongevallensteekkaart aan te vullen met de preventiemaatregelen (rubrieken 45, 46 en 47) en een kopie ervan terug te bezorgen aan het uitzendbureau – eventueel aanpassen van de werkpostfiche 3. Melding ernstig arbeidsongeval: hoe en wanneer de bevoegde inspectie op de hoogte brengen van een ernstig arbeidsongeval is opgenomen in het artikel 26 van het KB van 27/03/1998 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk (BS 31/03/1998)

2.5 Onmiddellijke melding ongeval aan de overheid De tabel in bijlage 8 geeft een overzicht van alle ongevallen die aan de overheid of een andere instantie moeten gemeld worden. De melding valt onder de verantwoordelijkheid van de inlener of de uitbater van de exploitatie waar het ongeval gebeurde. Zie bijlage 8 Een ernstig ongeval met blijvend letsel of de dood tot gevolg (geen wegwerkongeval) wordt door de inlener onmiddellijk gemeld aan de bevoegde ambtenaar “Toezicht op het Welzijn op het Werk” (adressen http://www.werk.belgie.be of http://www.p-i.be rubriek links of “arbeidsongevallen”). Worden doorgegeven: - naam en adres van de werkgever van het slachtoffer - naam van het slachtoffer - datum en plaats van het ongeval 24/27

-

vermoedelijke gevolgen van het ongeval korte beschrijving van de omstandigheden

2.6 Ongevallen onderzoek 2.6.1 Ongevallensteekkaart Een kopie van de aangifte wordt, voor arbeidsongevallen met tenminste 4 dagen werkongeschiktheid, opgestuurd naar de inlener met de vraag deze als ongevallensteekkaart aan te vullen met de preventiemaatregelen (rubrieken 45,46 en 47). De inlener wordt verzocht een kopie van de aangevulde steekkaart terug te bezorgen aan het uitzendbureau en indien nodig de werkpostfiche aan te passen. 2.6.2 Ongevallenrapport van een ernstig ongeval 2.6.2.1 Ongevallenrapport voor ernstige ongevallen De welzijnswet bepaalt dat bepaalde ernstige ongevallen moeten onderzocht worden door de preventiedienst. Een rapport over dit onderzoek moet aan de bevoegde toezichtsambtenaar opgestuurd worden. Zie model omstandig verslag, aangepast voor de uitzendsector, op http://www.p-i.be/p/6QCK63-02 De inlener is verantwoordelijk voor de uitvoering van de maatregelen opgelegd door de Welszijnswet en dit zowel voor de uitzendkrachten als voor de eigen werknemers. De Welzijnswet van 4/08/1996, hoofdstuk XI bis bepaalt dat uitzendbureau en inlener moeten samenwerken om de herhaling van een ernstig ongeval van een uitzendkracht te voorkomen. De modaliteiten van deze samenwerking moeten opgenomen worden in de overeenkomst tussen uitzendbureau en inlener (meer informatie zie 1.3.3).

25/27

2.6.2.2 Definitie van een ernstig arbeidsongeval Wettelijke definitie, zie punt 1.2.3 Definitie ernstig arbeidsongeval Ernstig arbeidsongeval

arbeidsongeval op de arbeidsplaats ja

neen

ja

ja

dodelijk arbeidsongeval

ja

neen blijvend letsel

ja

afwijkende gebeurtenis A neen (bijlage 1)

neen

betrokken voorwerp B (bijlage 2)

ja

tijdelijk letsel E (bijlage 3)

neen neen

Geen ernstig arbeidsongeval

In bijlage 1, 2 en 3 worden de codes opgenomen die in aanmerking komen voor de definitie van een ernstig arbeidsongeval. Het toekennen van de codes en het beoordelen of een arbeidsongeval een ernstig arbeidsongeval is wordt toegelicht in bijlage 5. 2.6.2.3 Procedure en taakverdeling tussen inlener en uitzendbureau 1. De inlener brengt zijn preventiedienst, de interne dienst indien preventieadviseur niveau I of II aanwezig is zoniet de externe dienst PBW, op de hoogte van het ernstig arbeidsongeval 2. Deze dienst onderzoekt onmiddellijk het ongeval: a. Vaststellen oorzaken b. Voorstellen preventiemaatregelen om herhaling ervan te voorkomen c. Bezorgt hierover een omstandig verslag Het omstandig arbeidsongevallenverslag (model voor de uitzendsector op de website van PI) bevat volgende informatie: a. Identificatie van slachtoffer en werkgever b. Gedetailleerde beschrijving van plaats arbeidsongeval c. Gedetailleerde beschrijving van omstandigheden arbeidsongeval d. Vastgestelde oorzaken: - primaire = materiële feiten die ongeval mogelijk hebben gemaakt, bv. ontbrekende collectieve of persoonlijke bescherming, ontbrekende machinebeveiliging - secundaire = organisatorische oorzaken waardoor primaire ontstaan bv. geen risico-evaluatie, ontbrekende instructies 26/27

-

3. 4.

5.

6.

tertiaire = materiële of organisatorische oorzaken bij derden bv. fabricagefout aan machine, niet correct advies van externe dienst PBW e. Aanbevelingen om herhaling arbeidsongeval te vermijden f. Identificatie van de betrokken ondernemingen, bv. inlener, uitzendbureau, onderaannemer, opdrachtgever g. Identificatie opsteller ongevallenverslag h. Identificatie personen aan wie een afschrift van het verslag wordt verzonden Het uitzendbureau geeft informatie over slachtoffer en inleencontract aan de preventiedienst die het omstandig verslag opstelt De preventiedienst bezorgt dit omstandig verslag aan de inlener, die het verslag aanvult met: a. De beslissing over de maatregelen die hij zal nemen b. Een actieplan met toepassingstermijnen c. Het advies van het comité PBW De inlener bezorgt het omstandig verslag aan het uitzendbureau, dat het verslag aanvult met: a. Haar bemerkingen en haar beslissing over de maatregelen die zij zal nemen b. Een actieplan met toepassingstermijnen i.v.m. de maatregelen en de actiepunten die op het uitzendbureau betrekking hebben Het door de inlener ondertekend en door het uitzendbureau aangevuld omstandig verslag wordt, door de inlener, binnen de tien dagen volgend op het ongeval aan de ambtenaar "Toezicht op Welzijn op het Werk" bezorgd.

Opmerking: is deze termijn niet haalbaar dan is het toegelaten een voorlopig verslag te bezorgen, waarna de ambtenaar vastlegt binnen welke termijn hij de aanvullingen moet ontvangen. Het voorlopig verslag bevat: a. Identificatie van slachtoffer en werkgever b. Gedetailleerde beschrijving van plaats arbeidsongeval c. Gedetailleerde beschrijving van omstandigheden arbeidsongeval d. Primaire oorzaken e. Overzicht van de nog uit te voeren onderzoeken en verantwoording geen omstandig verslag f. Bevindingen van het Comité PBW g. Indien beschikbaar: de adviezen van het Comité PBW 7. Een kopie van het arbeidsongevallenverslag wordt bezorgd aan PI en het uitzendbureau houdt PI verder op de hoogte van de behandeling van het arbeidsongeval Om de samenwerking en de kwaliteit van het verloop van de procedure op te volgen kan de lijst in bijlage 9 gebruikt worden (controlelijst voor de evaluatie van het omstandig verslag ernstig ongeval uitzendkracht).

27/27

AANGIFTE VAN ARBEIDSONGEVAL Verzekeringsonderneming Nummer verzekeringspolis: Bijkomende onderverdeling van het polisnummer: Tariefcode van de getroffene (zie verzekeringspolis): Stuur dit formulier, binnen de 8 dagen na het ongeval naar de verzekeraar, samen met het medisch attest van eerste verzorging (art. 62 van de arbeidsongevallenwet van 10 april 1971 en het KB van 12 maart 2003 tot vaststelling van de wijze en van de termijn van aangifte van een arbeidsongeval) . Hoe en wanneer u de inspecteur bevoegd inzake de arbeidsveiligheid van het FOD Werkgelegenheid, Arbeid en Sociaal Overleg op de hoogte moet brengen van een ernstig ongeval, vindt u in de artikelen 26 en 27 van het koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende het beleid inzake het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk.

WERKGEVER 1 2 3 4 5 6

Ondernemingsnummer: RSZ: en bij meerdere vestigingen, vestigingseenheidsnummer : Naam en voornaam of handelsnaam: …………………………………………………………………….……… Straat, nummer, bus: …………………………………………………..………………………….……………….. Gemeente: ………………………………………………….…………………………. Postcode: Activiteit van de onderneming: ……………………………………………………………………………………. Telefoonnummer van de contactpersoon: Bankrekeningnummer (*): IBAN Fin. instelling: BIC

GETROFFENE 7 8 9 10 11

12 13 14 15 16 17 18 19

20

INSZ (identificatienummer sociale zekerheid) : Naam : ……………………....……………..……. Voornaam: …………….…………………….……………… Geboorteplaats: ………………………………… Geboortedatum: Geslacht: man vrouw Nationaliteit: ……………………………. Hoofdverblijfplaats – Straat, nummer, bus: …………………….…………………………………….…………………….………….. Postcode: Gemeente: …………………………………….…………… Land: …………….. Correspondentieadres (te vermelden indien verschillend van hoofdverblijfplaats) – Straat, nummer, bus: …………………….…………………………………………………………..………….. Postcode: Gemeente: ……………………….………………………… Land: …………….. Telefoonnummer: ……………………………………………… Taal van de correspondentie met de getroffene: Nederlands Frans Duits Verwantschap met de werkgever: geen verwantschap eerste graad (ouders en kinderen) andere (vb. oom, grootouders) Bankrekeningnummer (*): IBAN Fin. instelling: BIC Dimona-nummer van de tewerkstelling: Datum van indiensttreding: Duurtijd van de arbeidsovereenkomst: voor onbepaalde duur voor bepaalde duur Is de datum van uitdiensttreding gekend? : ja neen Zo ja, datum van uitdiensttreding Gewoon beroep in de onderneming: …………………………..………………… ISCO-code: Hoelang oefende de getroffene dit beroep in de onderneming uit? minder dan één week één week tot één maand één maand tot één jaar langer dan één jaar Is de getroffene een uitzendkracht? ja neen Zo ja, het ondernemingsnummer van de gebruikende onderneming: Naam: …………………….…………………………………….…………………….…………….……. Adres …………………….…………………………………….…………………….…………….……… Werkt de getroffene op het ogenblik van het ongeval in de inrichting van een andere werkgever in het kader van (1) werkzaamheden van een onderneming van buitenaf ? ja neen Zo ja, het ondernemingsnummer van deze andere werkgever: Naam: …………………….…………………………………….………………….….…………………. Adres …………………….…………………………………….……………………..……………………

Ongevallensteekkaart: jaar nr. ……….. Nummer ongeval bij de verzekeraar: ………… ASR-nummer: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

ONGEVAL 21 22 23 24

-20.... uur:  min.:  Dag van het ongeval: ……………..……….…. datum: Datum van kennisgeving aan de werkgever: uur:  min.:  Aard van het ongeval: arbeidsongeval ongeval op de weg naar of van het werk Werktijdregeling van de getroffene op de dag van het ongeval: u. tot u. en van u. tot u. . van 25 Plaats van het ongeval: in de onderneming op het adres vermeld in veld 3 op de openbare weg. In bevestigend geval, betrof het een verkeersongeval ?: ja neen op een andere plaats: Indien u één van de twee laatste keuzes hebt aangekruist, vermeldt het adres (in geval van een tijdelijke of mobiele werkplaats kan u het beperken tot de postcode en het werfnummer) Straat, nummer: ……………….…………………………………………..…….………………..…….. Postcode: Gemeente: …………………………………….………….… land: …..……. Werfnummer: 26 Waar (omgeving of soort plaats) bevond de getroffene zich toen het ongeval zich voordeed (bijvoorbeeld: onderhoudsruimte; bouwplaats van een tunnel; locatie voor veeteelt; kantoor; school; warenhuis; ziekenhuis; parkeerplaats; sporthal; op het dak van een hotel; particuliere woning; riool; tuin; autoweg; aan boord van een aangemeerd schip; onder water; enz.) ?

…………………………………….…………………………………………………………………………………. …………………………………….…………………………………………………………………………………. 27 Bepaal de algemene activiteit (soort werk) of de taak (in de ruime zin) die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voordeed (bijvoorbeeld: verwerking van producten, opslag, grondverzet, nieuwbouw of sloop van een bouwwerk, werk in de landbouw of bosbouw, werk met levende dieren, verzorging, bijstand aan een persoon of aan personen, opleiding, kantoorwerk, inkoop, verkoop, kunst, of de nevenactiviteiten van deze verschillende werkzaamheden, zoals installatie, losmaken, onderhoud, reparatie, schoonmaken, enz.).

…………………………………….…………………………………………………………………………………. …………………………………….…………………………………………………………………………………. …………………………………….…………………………………………………………………………………. 28 Bepaal de specifieke activiteit die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voordeed (bijvoorbeeld: vullen van de machine, werken met handgereedschap, besturen van een transportmiddel, grijpen, optillen, een voorwerp rollen, een last dragen, een doos sluiten, een ladder opgaan, lopen, gaan zitten, enz.) EN de daarbij betrokken voorwerpen (bijvoorbeeld: gereedschap, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen, instrumenten, stoffen, enz.).

…………………………………….…………………………………………………………………………………. …………………………………….…………………………………………………………………………………. …………………………………….…………………………………………………………………………………. …………………………………….…………………………………………………………………………………. …………………………………….…………………………………………………………………………………. (2) 29 Aan welk soort werkplek stond het slachtoffer op het moment van het ongeval? : gebruikelijke werkplek of lokale eenheid occasionele of mobiele werkplek of onderweg voor rekening van de werkgever andere werkplek 30 Welke gebeurtenissen die afwijken van de normale gang van het werk, hebben tot het ongeval geleid? (bijvoorbeeld: elektrische storing; explosie; vuur; overlopen, kantelen, lekken, gasvorming, barsten, vallen of instorten van voorwerp; abnormaal starten of functioneren van een machine; verlies van controle over een transportmiddel of voorwerp; uitglijden of val van persoon; ongepaste handeling; verkeerde bewegingen; verrassing; schrik; geweldpleging; aangevallen worden; enz.). Vermeld alle gebeurtenissen EN de voorwerpen die daarbij een rol hebben gespeeld (bijvoorbeeld: gereedschap, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen, instrumenten, stoffen, enz.).

…………………………………….…………………………………………………………………………………. …………………………………….…………………………………………………………………………………. …………………………………….…………………………………………………………………………………. …………………………………….…………………………………………………………………………………. (3) (3) 31 Laatst afwijkende gebeurtenis die tot het ongeval heeft geleid : ……………..…………......… Code : (3) (3) 32 Voorwerp betrokken bij deze gebeurtenis : ………………….……………………… Code : .

33 Werd er een proces-verbaal opgesteld? ja neen weet niet Zo ja, proces-verbaal met identificatienummer ……………………… opgesteld te …………………...…… op door ………………………………… 34 Kan een derde aansprakelijk gesteld worden voor het ongeval?: ja neen weet niet Zo ja, naam en adres: …………………………………………………………………………..………………… naam en adres van de verzekeraar: ……………………….…….Polisnummer ……………………….. 35 Waren er getuigen aanwezig?: ja neen weet niet (4) Zo ja: Naam - Straat, nr., bus - Postcode - Gemeente - Land Soort ..…………………………………………………..……………………….……..…………………… ……… ..…………………………………………………..……………………….……..…………………… ………

LETSEL 36 Hoe is de getroffene (fysiek of psychisch) gewond geraakt? Beschrijf in dalende volgorde van belangrijkheid alle verschillende contacten die de verwondingen hebben veroorzaakt (bijvoorbeeld: contact met elektrische stroom; een warmtebron of gevaarlijke stoffen; verdrinking; bedolven worden; door iets ingesloten worden (gas, vloeistof, vaste materie); verplettering tegen een voorwerp of stoot door een voorwerp; botsing; contact met snijdende of puntige voorwerpen; beknelling of verplettering in, onder of tussen iets; problemen met het bewegingsapparaat; psychische shock; verwonding door dier of mens; enz.) EN de daarbij betrokken voorwerpen (bijvoorbeeld: gereedschap, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen, instrumenten, stoffen, enz.).

…………………………………….…………………………………………………………………………………. …………………………………….…………………………………………………………………………………. …………………………………….…………………………………………………………………………………. …………………………………….…………………………………………………………………………………. (3) (3) 37 Soort letsel : …………………………………...……………………..……..……………….. Code : (3) (3) 38 Verwond deel van het lichaam : ……………………………………………………....……… Code :

VERZORGING 39 Werden medische zorgen verstrekt bij de werkgever? ja neen uur: min.: Zo ja, datum: Hoedanigheid van de verstrekker: …………………………………………………………..…………… Omschrijving van de verstrekte zorgen: ………………………………….……………………………… 40 Werden medische zorgen verstrekt door een externe geneesheer? ja neen weet niet Zo ja, datum: uur: min.: (5) Identificatienummer bij het RIZIV van de externe geneesheer : Naam en voornaam van de externe geneesheer: ………………………………….………………….. Straat, nummer, bus: …………………………………………………………..………………………….. Postcode: Gemeente: ………………………………………..…………………………. 41 Werden medische zorgen verstrekt in een ziekenhuis? ja neen weet niet Zo ja, datum: uur: min.: (5) Identificatienummer bij het RIZIV van het ziekenhuis : Benaming van het ziekenhuis: ……………………………………………………………………………. Straat, nummer, bus: ………………………..…………………………………………....……………….. Postcode: Gemeente: ……………………..…………..……………………………….

GEVOLGEN 42 Gevolgen van het ongeval:

geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid en geen prothesen te voorzien geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid, wel prothesen te voorzien tijdelijke arbeidsongeschiktheid blijvende arbeidsongeschiktheid te voorzien overlijden, datum van overlijden: 43 Stopzetting van de beroepsactiviteit – datum uur: min.: 44 Datum van de effectieve werkhervatting: Indien het werk nog niet is hervat, de waarschijnlijke duur van de tijdelijke arbeidsongeschiktheid: …………. dagen (1) (2) (3)

Zoals bedoeld in de wetgeving betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk en meer bepaald de afdeling 1 – “ Werkzaamheden van ondernemingen van buitenaf” van hoofdstuk IV “ Bijzondere bepalingen betreffende werkzaamheden van ondernemingen van buitenaf” van de Wet van 4 augustus 1996. niet in te vullen indien het een ongeval op de arbeidsweg betreft zie Bijlage IV van hoofdstuk I, titel II uit de Codex Welzijn (KB 27 maart 1998 betreffende de interne dienst voor preventie en bescherming op het werk)

PREVENTIE 45 Welke beschermingsmiddelen droeg de getroffene op het ogenblik van het ongeval? geen helm handschoenen veiligheidsbril aangezichtsscherm beschermingsvest signalisatiekledij gehoorbescherming veiligheidsschoeisel ademhalingsmasker met verse luchttoevoer ademhalingsmasker met filter gewoon mondmasker valbeveiliging andere: …………………………………………………………………………………… 46 Getroffen preventiemaatregelen om de herhaling van een dergelijk ongeval te vermijden: (3) ………………………………………………………………………………….………. Code : (3) …………………………………………………………………….……………………. Code : (6) 47 Bedrijfseigen risicocodes :

VERGOEDING 48 Is de getroffene aangesloten bij de RSZ? ja neen Zo neen, geef de reden: …………………………………………………………………………………………… 49 Werknemerscode van de sociale verzekering: Indien niet gekend, vermeld de beroepscategorie: arbeider bediende dienstbode leerling met leercontract onbezoldigde stagiair andere (te bepalen): ………………………… 50 Betreft het een tewerkstelling van een leerling in opleiding tot ondernemingshoofd? ja (ga naar vraag 62) neen 51 Paritair (sub)comité - Benaming: ……………..…………………….. Nummer: . . 52 Aard van de arbeidsovereenkomst: voltijds deeltijds 53 Aantal dagen per week van het arbeidsstelstel: dagen en honderdsten 54 Gemiddeld aantal uren per week van de getroffene: uren en honderdsten 55 Gemiddeld aantal uren per week van de maatpersoon: uren en honderdsten 56 Is de getroffene een gepensioneerde die een beroepsactiviteit blijft uitoefenen? ja neen vaste bezoldiging (ga verder met vraag 58) 57 Bezoldigingswijze: per stuk, per taak of per opdracht (ga naar vraag 60) tegen commissie (volledig of gedeeltelijk) (ga naar vraag 60) 58 Basisbedrag van de bezoldiging: - tijdseenheid: uur dag week maand kwartaal jaar - In geval van een variabel loon, cyclus die overeenstemt met de aangegeven tijdseenheid: - totaal van de bezoldigingen en de voordelen onderworpen aan de RSZ zonder overuren, bijkomend vakantiegeld en eindejaarspremie. (Het vermelde bedrag moet overeenstemmen met de tijdseenheid of met de , tijdseenheid en de cyclus) : € 59 Eindejaarspremie? ja neen Zo ja, deze bedraagt: , % van het jaarloon forfaitair bedrag van € , het loon voor een aantal uren. Aantal uren: 60 Andere voordelen niet geviseerd in een andere rubriek: € , (uitgedrukt op jaarbasis) Aard van de voordelen: …………………………………………………………………………………………….. 61 Is de getroffene van functie veranderd tijdens het jaar dat voorafgaat aan het arbeidsongeval? ja neen Zo ja, datum laatste functiewijziging: 62 Aantal verloren arbeidsuren op de dag van het ongeval: , Loonverlies voor de verloren arbeidsuren: € , Aangever (naam en hoedanigheid): Naam van de preventieadviseur: …………………………………………………… Datum -

…………………………………………………… Datum -

Handtekening: ……………………………….….

Handtekening: ……………………………….….

(4) (5) (6) (*)

noteer “R” voor een rechtstreekse getuige, “O” voor een onrechtstreekse getuige in te vullen indien gekend facultatief veld. Verplicht formaat vanaf 2011. Tot in 2010 kan u uw rekeningnummer eveneens meedelen in het formaat met 12 posities

63 Ziekenfonds – Code of naam : ………….……………………………….…………………………... Straat, nummer, bus: ……………………………………….………….………………..…….. Postcode: Gemeente: ……………………………………….………….………. Aansluitingsnummer: ……………………………

Bijlage 1

Code

Omschrijving afwijkende gebeurtenis, rubriek 31 arbeidsongevallenaangifte, Bron: Codex Titel II, hoofdstuk I bijlage IV Tabel A 0 GEEN INFORMATIE 10 AFWIJKENDE GEBEURTENIS ALS GEVOLG VAN EEN ELEKTRISCHE STORING, EXPLOSIE, BRAND - NIET GESPECIFICEERD

11 Elektrische storing door een defect in de installatie - met indirect contact als gevolg 12 Elektrische storing - met direct contact als gevolg 13 Explosie 14 Brand, vuurzee 19 Overige afwijkende gebeurtenissen, behorend tot groep 10, hierboven niet vermeld 20 AFWIJKENDE GEBEURTENIS DOOR OVERLOPEN, KANTELEN, LEKKEN, LEEGLOPEN, VERDAMPEN , VRIJKOMEN - NIET GESPECIFICEERD

21 In vaste toestand - overlopen, kantelen 22 In vloeibare toestand - lekken, sijpelen, leeglopen, spatten, sproeien 23 In gasvormige toestand - verdampen, aërosolvorming, gasvorming 24 In poedervorm - rookontwikkeling, stof, deeltjes 29 Overige afwijkende gebeurtenissen, behorend tot groep 20, hierboven niet vermeld 30 BREKEN, BARSTEN, GLIJDEN, VALLEN, INSTORTEN VAN HET BETROKKEN VOORWERP - NIET GESPECIFICEERD 31 Breken van materiaal, op de voegen of verbindingen 32 Breken, barsten, waarbij scherven/spanen ontstaan (hout, glas, metaal, steen, kunststof, overige) 33 Glijden, vallen, instorten van het betrokken voorwerp - hoger gelegen (op het slachtoffer vallend) 34 Glijden, vallen, instorten van het betrokken voorwerp - lager gelegen (het slachtoffer meeslepend) 39 Overige afwijkende gebeurtenissen, behorend tot groep 30, hierboven niet vermeld 40 VERLIES VAN CONTROLE OVER EEN MACHINE, VERVOER- OF TRANSPORTMIDDEL, HANDGEREEDSCHAP, VOORWERP, DIER - NIET GESPECIFICEERD

41 Verlies van controle - over een machine (inclusief onbedoeld starten) 42 Verlies van controle - over een vervoer- of transportmiddel (al dan niet gemotoriseerd) 43 Verlies van controle - over een handgereedschap (al dan niet gemotoriseerd) 44 Verlies van controle - over een voorwerp 45 Verlies van controle - over een dier 49 Overige afwijkende gebeurtenissen, behorend tot groep 40, hierboven niet vermeld 50 UITGLIJDEN - STRUIKELEN - VALLEN VAN PERSONEN - NIET GESPECIFICEERD 51 Vallen van personen - van hoogte 52 Uitglijden - struikelen - vallen van personen - op ongeveer dezelfde hoogte 59 Overige afwijkende gebeurtenissen, behorend tot groep 50, hierboven niet vermeld 60 BEWEGEN VAN HET LICHAAM ZONDER FYSIEKE BELASTING (DOORGAANS LEIDEND TOT UITWENDIG LETSEL) -

ernstig ongeval A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A

A

NIET GESPECIFICEERD

61 Op een snijdend voorwerp stappen 62 Knielen, gaan zitten, tegen iets leunen 63 Door iets gegrepen, meegesleept worden 64 Ongecoördineerde bewegingen 69 Overige afwijkende gebeurtenissen, behorend tot groep 60, hierboven niet vermeld 70 BEWEGEN VAN HET LICHAAM MET OF ZONDER FYSIEKE BELASTING (DOORGAANS LEIDEND TOT INWENDIG

A

LETSEL ) - NIET GESPECIFICEERD

71 Optillen 72 Duwen, trekken 73 Neerzetten bukken 74 Buigen, draaien 75 Zwaarbeladen lopen, misstap zonder vallen 79 Overige afwijkende gebeurtenissen, behorend tot groep 70, hierboven niet vermeld 80 VERRASSING, SCHRIK, GEWELDPLEGING, AGRESSIE, BEDREIGING, AANWEZIG ZIJN - NIET GESPECIFICEERD 81 Verrassing, schrik 82 Geweldpleging, agressie, bedreiging - tussen personeelsleden van de werkgever 83 Geweldpleging, agressie, bedreiging - door buitenstaanders jegens de slachtoffers in het kader van hun beroepsuitoefening (bankoverval, buschauffeurs)

84 Aangevallen, omvergelopen worden - door een dier 85 Aanwezig zijn van het slachtoffer 89 Overige afwijkende gebeurtenissen, behorend tot groep 80, hierboven niet vermeld 99 OVERIGE AFWIJKENDE GEBEURTENISSEN, NIET IN DEZE LIJST VERMELD

Tabel A Afwijkende gebeurtenis

31/1/2008

Bijlage 2

Code 00.00 01.00

Omschrijving betrokken voorwerp rubriek 32 van de arbeidsongevallen aangifte. Bron: Codex Titel II, hooofdstuk I, bijlage IV, tabel B GEEN BETROKKEN VOORWERP of GEEN INFORMATIE

01.01

GEBOUWEN, CONSTRUCTIES, OPPERVLAKKEN - GELIJKVLOERS (binnen of buiten, vast of verplaatsbaar, tijdelijk of permanent) - NIET GESPECIFICEERD Elementen van gebouwen, constructies - deuren, muren, wanden enz. en obstakels die als zodanig bedoeld zijn

01.02

Oppervlaken of loopruimten gelijkvloers - harde vloeren (binnen of buiten, landbouwgrond, sportterreinen)

01.03 01.99

Oppervlaken of loopruimten gelijkvloers - drijvend

02.00

Gebouwen, constructies, oppervlakken - gelijkvloers, overige, bekend, behorend tot groep 01, maar hierboven niet vermeld GEBOUWEN, CONSTRUCTIES, OPPERVLAKKEN - BOVENGRONDS (binnen of buiten) - NIET GESPECIFICEERD

02.01

Gebouwen, bovengrondse delen - vast (dakconstructies, terrassen, openingen, trappen, laadbordessen)

02.02 02.03

Constructies, bovengrondse oppervlakken - vast (incl. loopplatform, vaste ladders, lichtmasten)

02.04

Constructies, bovengrondse oppervlakken - tijdelijk (incl. tijdelijke steigers, harnas, bootmansstoeltje)

02.05 02.99

Constructies, bovengrondse oppervlakken - drijvend (incl. boorplatform, steigers op lichters)

03.00 03.01 03.02 03.03 03.99 04.00 04.01 04.02 04.03 04.99 05.00 05.01 05.02 05.99 06.00 06.01 06.02 06.03 06.04 06.05 06.06 06.07 06.08 06.09 06.10 06.11 06.12 06.13 06.14 06.15

Ernstig ongeval

B B B

Constructies, bovengrondse oppervlakken - beweegbaar (incl. steigers, beweegbare ladders, gondel, hefplatform)

B

Gebouwen, constructies, oppervlakken - bovengronds, overige, bekend, behorend tot groep 02, maar hierboven niet vermeld GEBOUWEN, CONSTRUCTIES, OPPERVLAKKEN - ONDERGRONDS (binnen of buiten) - NIET GESPECIFICEERD Graafwerkzaamheden, sleuven, putten Onderaardse gangen, tunnels Onderwateromgeving Gebouwen, constructies, oppervlakken - ondergronds, overige, bekend, behorend tot groep 03, maar hierboven niet vermeld DISTRIBUTIE- en TOEVOERSYSTEMEN VOOR MATERIALEN, LEIDINGEN - NIET GESPECIFICEERD Distributie- en toevoersystemen voor materialen, leidingen - vast Distributie- en toevoersystemen voor materialen, leidingen - verplaatsbaar Afvoer- en drainageleidingen

B B B B B B B B B B B

Distributie- en toevoersystemen voor materialen, leidingen, overige, bekend, behorend tot groep 04, maar hierboven niet vermeld MOTOREN, SYSTEMEN VOOR TRANSMISSIE EN OPSLAG VAN ENERGIE - NIET GESPECIFICEERD

B

Motoren, generatoren voor thermische, elektrische of stralingsenergie

B

Systemen voor transmissie en opslag van energie (mechanisch, pneumatisch, hydraulisch, elektrisch, incl. batterijen en accu's) Motoren, systemen voor transmissie en opslag van energie, overige, bekend, behorend tot groep 05, maar niet hierboven vermeld HANDGEREEDSCHAP - NIET GEMOTORISEERD - NIET GESPECIFICEERD

B B

Handgereedschap - niet gemotoriseerd - voor zagen Handgereedschap - niet gemotoriseerd - voor snijden, afsnijden (incl. scharen, kniptangen, snoeischaren) Handgereedschap - niet gemotoriseerd - voor slijpen, steken, doorknippen, afsnijden, maaien Handgereedschap - niet gemotoriseerd - voor krabben, polijsten, schuren Handgereedschap - niet gemotoriseerd - voor boren, draaien, schroeven Handgereedschap - niet gemotoriseerd - voor spijkeren, klinken, nieten Handgereedschap - niet gemotoriseerd - voor naaien, breien Handgereedschap - niet gemotoriseerd - voor lassen, lijmen Handgereedschap - niet gemotoriseerd - voor extractie van materialen en grondbewerking (incl. landbouwwerktuigen) Handgereedschap - niet gemotoriseerd - voor poetsen, smeren, wassen, schoonmaken Handgereedschap - niet gemotoriseerd - voor schilderen Handgereedschap - niet gemotoriseerd - voor vasthouden, grijpen Handgereedschap - niet gemotoriseerd - voor keukenwerkzaamheden Handgereedschap - niet gemotoriseerd - voor medische en chirurgische doeleinden - prikken, snijden Handgereedschap - niet gemotoriseerd - voor medische en chirurgische doeleinden - niet snijden, overige

06.99

Handgereedschap - niet gemotoriseerd, overige, bekend, behorend tot groep 06, maar hierboven niet vermeld

07.00 07.01

MET DE HAND BEDIEND GEREEDSCHAP - MECHANISCH - NIET GESPECIFICEERD Mechanisch handgereedschap - voor zagen

B B

1/4 31/1/2008

Bijlage 2

07.02 07.03

Mechanisch handgereedschap - voor snijden, afsnijden (incl. scharen, kniptangen, snoeischaren)

07.04 07.05 07.06 07.07 07.08 07.09

Mechanisch handgereedschap - voor krabben, polijsten, schuren (incl. doorslijpmachine)

07.10 07.11 07.12 07.13 07.14 07.15 07.16 07.17 07.99 08.00 08.01 08.02 08.03 08.04 08.05 08.06 08.07 08.08 08.09 08.10 08.11 08.12 08.13 08.14 08.15 08.99 09.00 09.01 09.02 09.99 10.00 10.01 10.02 10.03 10.04 10.05 10.06 10.07 10.08 10.09 10.10 10.11 10.12 10.13 10.14

B

Mechanisch handgereedschap - voor slijpen, steken, doorknippen (heggenschaar, zie 09.02), afsnijden, maaien

Mechanisch handgereedschap - voor boren, draaien, schroeven Mechanisch handgereedschap - voor spijkeren, klinken, nieten Mechanisch handgereedschap - voor naaien, breien Mechanisch handgereedschap - voor lassen, lijmen Mechanisch handgereedschap - voor extractie van materialen en grondbewerking (incl. landbouwmachines, betonbrekers) Mechanisch handgereedschap - voor poetsen, smeren, wassen, schoonmaken (incl. hogedrukreiniger) Mechanisch handgereedschap - voor schilderen Mechanisch handgereedschap - voor vasthouden, grijpen Mechanisch handgereedschap - voor keukenwerkzaamheden (m.u.v. messen) Mechanisch handgereedschap - voor verwarmen (incl. Droger, verfafbrander, strijkijzer) Mechanisch handgereedschap - voor medische en chirurgische doeleinden - prikken, snijden Mechanisch handgereedschap - voor medische en chirurgische doeleinden - niet snijden, overige Pneumatische spuitwerktuigen (zonder werktuigaanduiding) Met de hand bediend mechanisch gereedschap, overig, bekend, behorend tot groep 07, maar hierboven niet vermeld HANDGEREEDSCHAP - ZONDER AANDUIDING OVER AANDRIJVING - NIET GESPECIFICEERD

B B B B B B B B B B B B B B B B

Handgereedschap - zonder aanduiding over aandrijving - voor zagen Handgereedschap - zonder aanduiding over aandrijving - voor snijden, afsnijden (incl. scharen, kniptangen, snoeischaren) Handgereedschap - zonder aanduiding over aandrijving - voor slijpen, steken, doorknippen, afsnijden, maaien Handgereedschap - zonder aanduiding over aandrijving - voor krabben, polijsten, schuren Handgereedschap - zonder aanduiding over aandrijving - voor Handgereedschap - zonder aanduiding over aandrijving - voor spijkeren, klinken, nieten Handgereedschap - zonder aanduiding over aandrijving - voor naaien, breien Handgereedschap - zonder aanduiding over aandrijving - voor lassen, lijmen Handgereedschap - zonder aanduiding over aandrijving - voor extractie van materialen en grondbewerking (incl. landbouwmachines) Handgereedschap - zonder aanduiding over aandrijving - voor poetsen, smeren, wassen, schoonmaken Handgereedschap - zonder aanduiding over aandrijving - voor schilderen Handgereedschap - zonder aanduiding over aandrijving - voor vasthouden, grijpen Handgereedschap - zonder aanduiding over aandrijving - voor keukenwerkzaamheden Handgereedschap - zonder aanduiding over aandrijving - voor medische en chirurgische doeleinden - prikken, snijden Handgereedschap - zonder aanduiding over aandrijving - voor medische en chirurgische doeleinden - niet snijden, overige Handgereedschap - zonder aanduiding over aandrijving, overig, bekend, behorend tot groep 08, maar hierboven niet vermeld MACHINES EN UITRUSTING - DRAAGBAAR OF VERPLAATSBAAR - NIET GESPECIFICEERD

B

Draagbare of verplaatsbare machines - voor graven en grondbewerking, mijnbouw, steen/zandgroeven en machines voor de bouw Draagbare of verplaatsbare machines - grondbewerking, landbouw

B B

Draagbare of verplaatsbare machines, overige, bekend, behorend tot groep 09, maar hierboven niet vermeld

B MACHINES EN UITRUSTING - VAST GEMONTEERD - NIET GESPECIFICEERD Vast gemonteerde machines voor uitgraven en grondwerkzaamheden Machines voor het voorbewerken van materialen, breken, vermalen, filteren, scheiden, mengen Machines voor het verwerken van materialen - chemische procédés (reactoren, gistingsinstallaties) Machines voor het verwerken van materialen - warmteprocédés (oven, drooginstallaties, enclaven) Machines voor het verwerken van materialen - koudeprocédés (koudeopwekking) Machines voor het verwerken van materialen - andere procédés Machines voor vormen - persen, pletten Machines voor vormen - kalanderen, lamineren, machines met rollen (incl. voor papierfabricage) Machines voor vormen - door injectie, extrusie, inblazing, draadtrekken, gieten, smelten enz. Bewerkingsmachines - voor schaven, frezen, vlakslijpen, slijpen, polijsten, draaien, boren Bewerkingsmachines - voor zagen Bewerkingsmachines - voor snijden, splijten, knabbelen (incl. decoupeerpers, schaar, snijmachine) Machines voor oppervlakbewerking - schoonmaken, wassen, drogen, schilderen, drukken Machines voor oppervlakbewerking - galvaniseren, elektrolytische oppervlakbehandeling

B B B B B B B B B B B B B B

2/4 31/1/2008

Bijlage 2

10.15

Machines voor assembleren (lassen, lijmen, spijkeren, schroeven, klinken, spinnen, kabeldraaien, naaien, nieten)

10.16 10.17 10.18 10.99

Machines voor conditioneren, verpakken (vullen, etiketteren, sluiten, enz.)

11.00 11.01 11.02 11.03 11.04 11.05

SYSTEMEN VOOR INTERN EN CONTINUTRANSPORT EN OPSLAG - NIET GESPECIFICEERD

11.06 11.07 11.08 11.09

Systemen voor opslag, transport, containers (silo's, reservoirs) - vast

11.99 12.00 12.01 12.02 12.03 12.04 12.09 13.00 13.01 13.02 13.03 13.99 14.00 14.01 14.02 14.03 14.04 14.05 14.06 14.07 14.08 14.09 14.10 14.11 14.12 14.99 15.00 15.01 15.02 15.03 15.04 15.05 15.06 15.07 15.08 15.99 16.00 16.01 16.02

Overige speciale machines voor industriële doeleinden (diverse machines voor controle, testen) Speciale machines voor landbouwdoeleinden, niet behorend tot de hierboven genoemde machines

B B B B

Machines en uitrusting, vast gemonteerd, overige, bekend, behorend tot groep 10 maar hierboven niet vermeld

Vaste transportbanden, materialen en systemen voor continutransport Vract- en personenliften, hefinstallaties Vaste of mobiele kranen, op voertuigen gemonteerd, loopkranen, materieel voor hijsen van lasten Verplaatsbare transportsystemen, transportwagentjes (al dan niet gemotoriseerd)

B B B B B B

Uitrusting voor heffen, vastmaken, grijpen en diverse transportmiddelen (incl. stroppen, haken, takels, enz.)

Systemen voor opslag, transport, containers - verplaatsbaar Hulpmiddelen voor opslag, stellingen, palletstellingen, pallets Diverse verpakkingen, klein en middelgroot, verplaatsbaar (laadbakken, verschillende soorten bakken, flessen, kisten, brandblusser, enz.) Systemen voor gesloten of open transport en opslag, overige, bekend, behorend tot groep 12, maar hierboven niet vermeld VOERTUIGEN VOOR TRANSPORT OVER LAND - NIET GESPECIFICEERD Voertuigen - zware vrachtwagens Voertuigen - licht Voertuigen - met twee of drie wielen, al dan niet gemotoriseerd Voertuigen voor transport over land, overige

B B B B B B B B B B

Voertuigen voor transport over land, overige, bekend, behorend tot groep 12, maar hierboven niet vermeld

B OVERIGE TRANSPORTVOERTUIGEN - NIET GESPECIFICEERD Voertuigen - op rails, incl. hangende monorail Vaartuigen Luchtvoertuigen Overige transportvoertuigen, bekend, behorend tot groep 13, maar hierboven niet vemeld MATERIALEN, OBJECTEN, PRODUCTEN, ONDERDELEN VAN MACHINES - NIET GESPECIFICEERD Bouwmaterialen Bouwonderdelen van machines, voertuigen Bewerkte onderdelen of elementen, machinewerktuigen (incl. deeltjes en splinters afkomstig van deze voorwerpen) Bevestigingsmaterialen Deeltjes, stof Landbouwproducten (incl. graankorrels, stro, overige landbouwproducten) Producten - voor de landbouw, veeteelt (incl. meststoffen, veevoeder) Opgeslagen producten - incl. objecten en verpakkingen in opslag Opgeslagen producten - op rollen of spoelen Lasten - d.m.v. mechanische transportmiddelen verplaatst Lasten - hangend aan hefinstallaties, kraan

B B

Lasten - met de hand verplaatst Materialen, objecten, producten, onderdelen van machines, overige, bekend, behorend tot groep 14, maar hierboven niet vermeld CHEMISCHE STOFFEN, EXPLOSIEVEN, RADIOACTIEVE STOFFEN, BIOLOGISCHE STOFFEN - NIET GESPECIFICEERD Bijtende, corrosieve stoffen (vast, vloeibaar of gasvormig) Schadelijke, giftige stoffen (vast, vloeibaar of gasvormig) Brandgevaarlijke stoffen (vast, vloeibaar of gasvormig) Explosieven, reactieve stoffen (vast, vloeibaar of gasvormig) Gassen, dampen zonder specifieke uitwerking (biologisch inert, verstikkend) Radioactieve stoffen Biologische stoffen Stoffen, materialen zonder specifieke risico's (water, inerte materialen, enz.) Chemische stoffen, explosieven, radioactieve stoffen, biologische stoffen, overige, bekend, behorend tot groep 15, maar hierboven niet vermeld VEILIGHEIDSSYSTEMEN EN VEILIGHEIDSUITRUSTING - NIET GESPECIFICEERD Veiligheidssysteem - op machine Persoonlijke beschermingsmiddelen

B B B B B B B B B B B

3/4 31/1/2008

Bijlage 2

16.03 16.99

Systemen en uitrusting voor hulpverlening

17.00

KANTOORUITRUSTING EN PERSOONLIJKE UITRUSTING, SPORTUITRUSTING, WAPENS - NIET GESPECIFICEERD

17.01 17.02 17.03 17.04 17.05 17.06 17.07 17.99

Meubilair

18.00 18.01 18.02 18.03 18.04 18.05 18.99 19.00 19.01 19.02 19.03 19.99 20.00 20.01 20.02 20.03 20.99 99.00

B

Veiligheidssystemen en veiligheidsuitrusting, overige, bekend, behorend tot groep 16, maarhierboven niet vermeld

B

Apparatuur - informatica, bureautica, reprografie, communicatie Benodigdheden - voor onderwijs, schrijven, tekenen Artikelen en uitrusting voor sport en spel Wapens

B

Persoonlijke bezittingen, kleding Muziekinstrumenten Kantooruitrusting en persoonlijke uitrusting, sportuitrusting, wapens, overige, bekend, behorend tot groep 17, maar hierboven niet vermeld LEVENDE ORGANISMEN EN MENSEN - NIET GESPECIFICEERD Bomen, planten, kweekproducten Dieren - huisdieren, vee Dieren - wilde dieren, insecten, slangen Micro-organismen Mensen

B B B

Levende organismen, overige, bekende, behorend tot groep , maar hierboven niet vermeld BULKAFVAL - NIET GESPECIFICEERD Bulkafval - stoffen, producten, materialen, objecten Bulkafval - chemische stoffen Bulkafval - biologische, plantaardige, dierlijke stoffen

B B

Bulkafval, overig, bekend, behorend tot groep 18 , maar hierboven niet vermeld FYSISCHE VERSCHIJNSELEN EN NATUURLIJKE ELEMENTEN - NIET GESPECIFICEERD Fysische verschijnselen - lawaai, natuurlijke straling Natuurlijke en atmosferische elementen (incl. watervlaktes, modder, regen, hagel, sneeuw, ijzel, enz.) Natuurrampen (incl. overstroming, vulkanisme, aardbeving, vloedgolf) Fysische verschijnselen en natuurlijke elementen, overige, bekend, behorend tot groep 20, maar hierboven niet vermeld OVERIGE BETROKKEN VOORWERPEN, NIET IN DEZE LIJST VERMELD

4/4 31/1/2008

Bijlage 3 Omschrijving aard opgelopen letsel, rubriek 37 Soort letsel: Codex Welzijn, Titel II, Hoofdstuk I, Bijlage IV, tabel E Deze lijst wordt gebruikt om de letsels in te delen veroorzaakt door arbeidsongevallen of ongevallen op de weg van en naar het werk, met uitsluiting in het bijzonder, van de beroepsziekten. Algemeen coderingsprincipe: In geval van multipele letsels die bij één ongeval zijn opgelopen waarbij een van de letsels duidelijk ernstiger is dan het (de) andere, moet dit ongeval worden gerangschikt in de groep die beantwoordt aan de aard van het duidelijk ernstigste letsel. Alleen in gevallen waarin het slachtoffer twee of meer soorten letsels heeft opgelopen en een daarvan niet als ernstiger dan het (de) andere kan worden beschouwd, moet code 120 multipele letsels worden gebruikt. Voor de beoordeling van een ernstig arbeidsongeval komen de codes aangeduid met C1 (60 tot 69 en 102) enkel in aanmerking indien deze ongevallen aanleiding geven tot meerdaagse arbeidsongeschiktheid. Als criterium kan 4 of meer dagen arbeidsongeschiktheid genomen worden, omdat pas vanaf deze grens een arbeidsongevallensteekkaart verplicht is. Code

Aard letsel

000 010 011

Onbekend letsel: Informatie ontbreekt Wonden en oppervlakkige letsels Oppervlakkige letsels Omvat de kneuzingen, builen, hematomen, schaafwonden, schrammen, blaren, beten van niet-giftige insecten, oppervlakkige wonden Omvat ook de hoofdhuidwonden en oppervlakkige letsels en vreemde voorwerpen die het oog, oor enz. binnendringen Omvat niet de beten van giftige dieren (code 071) Open wonden Omvat de scheurwonden, open wonden, snijwonden, kneuzingen met wonden, verlies van nagels; wonden met letsel aan spieren, pezen en zenuwen Omvat niet de traumatische amputaties, verwijdering van de oogbol; avulsie van het oog (code 040); gecompliceerde botbreuken (code 022); verbrandingen met open wonden (code 061); oppervlakkige letsels (code 011) Vleeswonden met verlies van weefsel Andere soorten wonden en oppervlakkige letsels Botbreuken Gesloten botbreuken Omvat de enkelvoudige botbreuken; botbreuken met letsels aan gewrichten (ontwrichtingen, enz.); botbreuken met inwendige letsels of zenuwletsels Open botbreuken Omvat de botbreuken met letsels aan weke delen van het lichaam (gecompliceerde botbreuken)

012

013 019 020 021 022

Ernstig ongeval

C1 C C

C

Bijlage 3 029 030 031 032

039 040 041 050

051 052 053 054 059 060 061

062

063

Andere soorten botbreuken Ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen Omvat alle acute problemen met de skeletmusculatuur als gevolg van overbelasting van spieren, pezen, banden en gewrichten Ontwrichtingen Omvat de subluxaties en verschuiving van beendereinden bij de gewrichten Omvat niet de verschoven botbreuk (code 021) Verstuikingen en verrekkingen Omvat de overbelastingen die leiden tot breuken en scheuren van spieren, pezen, banden (en gewrichten), alsmede hernia’s als gevolg van overbelasting Omvat niet de verschuivingen van beendereinden die bij de gewrichten moeten worden gecodeerd nder 031; indien deze gepaard gaan met een open wond, moeten ze onder 012 worden gecodeerd Andere soorten ontwrichtingen, verstuikingen en verrekkingen Traumatische amputaties (verlies van ledematen) Omvat de amputaties en kneuzingen, verwijdering van de oogbol, inclusief traumatische avulsie van het oog en verlies van oor/oren Afzettingen Schuddingen en inwendige letsels Omvat alle inwendige letsels zonder botbreuken, m.a.w. alle inwendige kneuzingen, bloedingen, scheurwonden, hersenletsels en scheuring van inwendige organen Omvat niet de open wonden (code 012) en letsels die gepaard gaan met botbreuk (codes in groep 020) Schuddingen Omvat de intracraniale letsels Inwendige letsels Omvat de letsels van organen in borstkas en buik en van bekkenorganen Schuddingen en inwendige letsels die in afwezigheid van behandeling levensbedreigend kunnen zijn Schadelijke effecten van elektriciteit Andere soorten schuddingen en inwendige letsels Verbrandingen, brandplekken (door kokende vloeistof) en bevriezing Brandplekken (thermische - door kokende vloeistof) en verbrandingen Omvat de verbrandingen door hete voorwerpen of open vuur; brandplekken door kokende vloeistof; wrijvingsschroeiplekken; stralingsverbrandingen (infrarood); zonnebrand; effecten van bliksem; verbrandingen ten gevolge van elektrische stroom, verbrandingen met open wond Omvat niet de stralingseffecten behalve verbrandingen (code 102) Chemische verbrandingen (corrosie) Omvat de Chemische verbrandingen (alleen uitwendige verbrandingen) Omvat niet de verbrandingen als gevolg van het inslikken van een corrosieve of bijtende stof (code 071) Bevriezing Omvat de effecten van temperatuurdaling (bevriezing); gedeeltelijke

C

C

C

C C1 C1 C1

C1

C1

Bijlage 3

069 070 071

072 079 080 081

082 089 090 091 092 099 100 101

102 103

diktehuidverlies, bevriezing met afgestorven weefsel (necrose) Omvat niet de abnormaal lage lichaamstemperatuur (hypothermie) en andere effecten van overmatige koude (code 103) Andere soorten verbrandingen, brandplekken door kokende vloeistof en bevriezing Vergiftigingen en infecties Acute vergiftigingen: omvat de acute effecten van injectie, ingestie en absorptie of inhalatie van toxische, corrosieve of bijtende stoffen; beten van giftige dieren; verstikking door koolmonoxide of andere toxische gassen Omvat niet de uitwendige chemische verbrandingen (code 062), anafylactische shock (code 119) Acute infecties Omvat de infecties door virus, bacterie en andere infectueuze stoffen 079 Andere soorten vergiftigingen en infecties Andere soorten vergiftigingen en infecties Verdrinking en verstikking Verstikking Omvat de verstikking door samendrukking, afsnoering of wurging; omvat ook verstikking door het ontbreken of reduceren van zuurstof in de omgevingslucht en verstikking door vreemde voorwerpen in de luchtwegen Omvat niet de verstikking door koolmonoxide of andere toxische gassen (code 071) Verdrinking en niet dodelijke onderdompeling Omvat niet de verstikking zoals gedefinieerd in 081; bedolven onder materialen of andere niet-vloeibare massa’s (bv. sneeuw, aarde enz.) Andere soorten verdrinking en verstikking Effecten van lawaai, trillingen en druk Acuut gehoorverlies Omvat het partiëel of totaal gehoorverlies Effecten van druk Omvat de effecten van lucht- en waterdruk (barotrauma) Andere effecten van lawaai, trillingen en druk Omvat de geluidstrauma’s, vibratiesyndroom enz. Effecten van extreme temperaturen, licht en straling Hitte en zonnesteken Omvat de effecten van overmatige natuurlijke hitte en zonnestraling (hitteslagen, zonnesteken) of door de mens veroorzaakte hitte Omvat niet de shock veroorzaakt door bliksem (code 112); zonnebrand (code 061)

C1

C

C

C C

C

C

Effecten van straling (niet-thermische) Omvat de effecten van C1 röntgenstralen, radioactieve stoffen, ultraviolette stralen, ioniserende straling, lassersogen Effecten van temperatuurdaling Omvat de accidentele hypothermie en andere effecten van temperatuurdaling Omvat niet de bevriezing (code 063)

Bijlage 3 109 110 111

112

119

120 999

1

Andere effecten van extreme temperaturen, licht en straling Shocks Shocks na agressie en bedreigingen Omvat de shocks na agressie en bedreigingen door personen, shock na bankoverval, agressie door klanten; ″sociale conflicten″ Omvat niet de anafylactische shock (code 119); shock na traumatische letsels (code 112) Traumatische shocks Omvat de elektroshock, shock veroorzaakt door bliksem, onmiddellijke of latere shock ten gevolge van letsel Omvat niet anafylactische shock (code 119); agressie en bedreigingen door personen (code 111); gevallen zonder directe lichamelijke letsels Andere soorten shocks Omvat de agressies door dieren zonder direct lichamelijk letsel; natuurrampen en andere gebeurtenissen die niet direct door mensen zijn veroorzaakt en het slachtoffer geen direct lichamelijk letsel berokkenen; anafylactische shock Multipele letsels Deze groep is beperkt tot gevallen waar het slachtoffer twee of meer even ernstige soorten letsels heeft opgelopen Andere, niet onder andere punten opgenomen gespecificeerde letsels Deze groep dient alleen voor de indeling van letsels die niet onder andere punten zijn opgenomen : zenuwen ruggenmergletsel; letsel aan bloedvaten; vreemde voorwerpen die via een natuurlijke opening binnendringen enz.

= Ongevallen die aanleiding geven tot meerdaagse arbeidsongeschiktheid

Bijlage 4 Omschrijving "verwond deel van het lichaam" , rubriek 38 Code van de arbeidsongevallenaangifte. Bron: codex Welzijn titel II, hoofdstuk I bijlage IV tabel F 0 Verwond deel van het lichaam niet gespecificeerd 10 Hoofd, niet nader gespecificeerd 11 Hoofd (caput), hersenen en hersenzenuwen en -bloedvaten 12 Aangezicht 13 Oog/ogen 14 Oor/oren 15 Tanden 18 Hoofd, diverse plaatsen gewond 18 Hoofd, andere hierboven niet genoemde delen 20 Hals, inclusief ruggengraat en halswervels 21 Hals, inclusief ruggengraat en halswervels 29 Hals, andere hierboven niet genoemde delen 30 Rug, inclusief ruggengraat en rugwervels 31 Rug, inclusief ruggengraat en rugwervels 39 Rug, andere hierboven niet genoemde delen 40 Romp en organen, niet nader gespecificeerd 41 Borstkas, ribben met gewrichten en schouderbladen 42 Borststreek met organen 43 Bekken en buik met organen 48 Romp, diverse plaatsen gewond 49 Romp, andere hierboven niet genoemde delen 50 Bovenste ledematen, niet nader gespecificeerd 51 Schouder en schoudergewrichten 52 Arm, inclusief elleboog 53 Hand 54 Vinger(s) 55 Pols 58 Bovenste ledematen, diverse plaatsen gewond 59 Bovenste ledematen, andere hierboven niet genoemde delen 60 Onderste ledematen, niet nader gespecificeerd 61 Heup en heupgewricht 62 Been, inclusief knie 63 Enkel 64 Voet 65 Teen/tenen 68 Onderste ledematen, diverse plaatsen gewond 69 Onderste ledematen, andere hierboven niet genoemde delen 70 Gehele lichaam en diverse plaatsen, niet nader gespecificeerd 71 Gehele lichaam (systemische gevolgen) 78 Diverse plaatsen van het lichaam gewond 99 Andere hierboven niet genoemde delen van het lichaam verwond De groepen betreffende de verschillende plaatsen moeten enkel gebruikt worden voor de rangschikking der gevallen, waarin het slachtoffer diverse letsels opliep op diverse plaatsen, waarvan klaarblijkelijk geen enkel erger is dan de andere. Zo het ongeval verschillende letsels veroorzaakt op diverse plaatsen en één hiervan duidelijk erger is dan de overige, dan wordt dat ongeval ondergebracht in de groep die overeenstemt met de plaats van het zwaarste letsel.

verwond deel van het lichaam tabel F

13/02/2008

BIJLAGE 5: TOEKENNEN EN BEOORDELEN CODES BIJ ERNSTIGE ARBEIDSONGEVALLEN Rubriek 31: tabel A, bijlage 1 in de handleiding: afwijkende gebeurtenis De afwijkende gebeurtenis waarvan het letsel het directe gevolg is wordt vermeld. Van een hele reeks opeenvolgende oorzaken wordt alleen die aangegeven, welke onmiddellijk aan het ongeval voorafging die in de tijd het dichtst staat bij het contact en de verwonding. Ingeval verschillende oorzaken zich gelijktijdig hebben voorgedaan, zal enkel die oorzaak behouden blijven, die het meest doorslaggevend of het meest kenschetsend lijkt. Bron: Codex, Titel II, Hoofdstuk I, bijlage IV, inhoud van de arbeidsongevallensteekkaart, tabel A

Rubriek 32: tabel B, bijlage 2 in de handleiding: betrokken voorwerp Voor de classificatie van het bij de afwijkende gebeurtenis betrokken voorwerp zal alleen het betrokken voorwerp, dat verband houdt met de (laatste) afwijkende gebeurtenis, in aanmerking worden genomen. Indien verscheidene bij de (laatste) afwijkende gebeurtenis betrokken voorwerpen kunnen worden ingeroepen, telt alleen het betrokken voorwerp dat in de tijd als laatste komt (het dichtste, in de tijd, bij het letsel). Bron: Codex, Titel II, Hoofdstuk I, bijlage IV, inhoud van de arbeidsongevallensteekkaart, tabel B

-

Beschrijving van de groepen

De codes 01-02-03, gebouwen, constructies en oppervlakken, worden hoofdzakelijk gebruikt bij vallen, stoten en bedelving van het slachtoffer. De codes 04 tot en met 11 worden gebruikt voor ongevallen waarbij een storing optrad met machines, installaties en gemotoriseerd werktuigen of die rechtstreeks het letsel veroorzaakten; ook worden zij aangegeven bij specifieke fysieke activiteiten waarbij zij gebruikt worden.

-

Opmerking: † Verschil tussen gereedschap en machine en tussen vaste en verplaatsbare machine Een gereedschap is een speciaal gemaakt voorwerp om op een bepaald materiaal een bepaalde bewerking te verrichten. Het kan al dan niet gemotoriseerd zijn (voorwerpen met codes 06 t/m 08) en kan door één persoon met de hand of op het lichaam gedragen worden, zonder dat het over de grond gerold of getrokken hoeft te worden. Een machine is een speciaal gemaakt, in de regel complex object, waarmee energie wordt omgezet om materiaal te bewerken of een werkzaamheid te verrichten. Essentieel voor een machine is dus dat die door energie wordt aangedreven. † Alle machines voor de be- en verwerking van materialen worden onder 10 gecodeerd.

† Systemen voor opslag - aangegeven met code 11.06 (vast) of 11.07 (verplaatsbaar) kunnen open of (permanent) gesloten zijn, en ook onder druk staan. Onder code 11.07 valt met name bulkopslag in de vorm van opgehoopte diverse materialen.

† Bij code 11.09 vallen onder kleine verpakkingen ook drukvaten zoals gasflessen (vloeibaar gemaakt of gecomprimeerd), brandblussers enz. Hier worden de verpakkingen afzonderlijk beschouwd. Als zij in grote aantallen zijn opgeslagen (bv. in een stelling) worden zij als 14.08 gecodeerd. † De codes 12 en 13 hebben betrekking op voertuigen, maar bouw- en landbouwmachines worden met 09.01, respectievelijk 09.02 aangegeven. † Groep 14 omvat onder 14.01 bouwmaterialen en diverse voorwerpen of onderdelen die op een bouwplaats worden aangetroffen; code 14.02 omvat alle samenstellende delen en onderdelen van machines en voertuigen, bewerkte onderdelen of elementen, machinewerktuigen (inclusief hiervan afkomstige deeltjes en splinters) en 14.04 bevestigingsmateriaal (schroeven, bouten, spijkers enz.). † Onder 14.05 worden stof, spatten, scherven, splinters e.d. aangegeven, onder 14.06 en 14.07 respectievelijk van de landbouw afkomstige en voor de landbouw bestemde producten. † Onder 14.08 worden alle opgeslagen voorwerpen aangegeven. Code 14.09 wordt gebruikt voor opgeslagen producten op rollen, bv. papier, kabels. † Onder 14.10, 14.11 en 14.12 worden alle voorwerpen aangegeven die een last vormen en respectievelijk door middel van mechanische transportmiddelen verplaatst worden, aan hefinstallaties hangen en met de hand verplaatst worden, wanneer hiermee een ongeval gebeurt door stoten, vallen of omvallen. † De codes 15 tot en met 18 spreken voor zichzelf. † Groep 19 (afval) wordt gebruikt als de samenstellende delen niet als 14-15 of 18 gecodeerd kunnen worden omdat hun aard niet voldoende bekend is of het complexe mengsels zijn die worden afgedankt. Het woord "bulk" duidt op een grote hoeveelheid. † Groep 20 ten slotte wordt gebruikt als natuurlijke of atmosferische elementen, aardbevingen e.d. een rol spelen.

Rubriek 37 “soort letsel”: tabel E, bijlage 3 in de handleiding: aard van het letsel Rubriek 38 “verwond deel van het lichaam”: tabel F, bijlage 4 in de handleiding: plaats van het letsel Ernstig ongeval: zie definitie in handleiding 1.2.3 en 2.6.2.2.

Voorbeelden van codering van oorzaken en omstandigheden 1) Op de bouwplaats van een nieuw gebouw gaat een metselaar met een stuk gereedschap de trap op en stapt op een spijker die uit een rondslingerend stuk hout steekt. De spijker kwetst zijn teen en slachtoffer is 2 dagen arbeidsongeschikt. Gebeurtenis Plaats letsel

61 55

Voorwerp 14.04 Ernstig ongeval: NEEN

Aard letsel 012

Commentaar: het stappen op de spijker veroorzaakte de verwonding aan de voet 2) Een verpleegster verwondt in een ziekenhuis haar duim. Bij het weggooien van een injectiespuit in de afvalbak prikt zij zich aan een andere naald die uit de afvalbak steekt. Gebeurtenis Plaats letsel

64 44

Voorwerp 6.14 Ernstig ongeval: NEEN

Aard letsel 11

3) Een schilder die in een kantoor het plafond moest schilderen, is bij het opgaan van een beweegbare steiger op de grond gevallen doordat een steun afbrak, heeft een buil op de dij en werkt na een uurtje pauze verder. Gebeurtenis Plaats letsel

51 51

Voorwerp 02.03 . Ernstig ongeval: NEEN

Aard letsel 11

4) Het touw waaraan een last hangt breekt; de werknemer wordt getroffen door de last die door de laadruimte vliegt, schaafwonde op de arm en 5 dagen arbeidsongeschikt. Gebeurtenis Plaats letsel

31 42

Voorwerp 14.11 . Ernstig ongeval: NEEN

Aard letsel 11

5) Een arbeider in een zagerij wordt bij het inleggen van een werkstuk in de zaagmachine aan het hoofd verwond doordat een stuk hout door het zaagblad wordt weggeslingerd. Open wonde met bloedverlies, na EHBO-verzorging werkt hij verder. Gebeurtenis Plaats letsel

44 11

Voorwerp 14.03 Ernstig ongeval: NEEN

Aard letsel 12

6) Bij het uitsnijden van vlees in een slachthuis raakt de slachter met zijn mes de tafelrand en verwondt zijn duim. Het topje van de duim wordt afgesneden, verzorging in het ziekenhuis en 14 dagen arbeidsongeschikt. Gebeurtenis Plaats letsel

43 44

Voorwerp 06.02 Ernstig ongeval: JA

Aard letsel 13

7) Een leerling draait op een bouwplaats met een verstelbare sleutel een moer van een ketel los. De bout breekt plotseling af en daardoor schiet de hand van het slachtoffer uit tegen de verwarmingsketel. Brandwonde aan de hand en 2 dagen arbeidsongeschikt. Gebeurtenis Plaats letsel

31 43

Voorwerp 10.04 Ernstig ongeval: NEEN

Aard letsel 61

8) Bij het controleren van een brandblusser in een magazijn komt deze per ongeluk onder druk te staan, waardoor het hele bovenstuk van het apparaat wordt weggeslingerd. De

handgreep van de brandblusser raakt het gezicht van de brandblussercontroleur/verkoper en verwondt hem aan de mond., veel bloed en paniek , verzorging in het ziekenhuis, breuk van neusbeen. Gebeurtenis Plaats letsel

32 19

Voorwerp 14.03 Ernstig ongeval: JA

Aard letsel 021

Commentaar: niet de brandblusser maar een weggeslingerd stuk van de brandblusser is het betrokken voorwerp dat de kwetsuur veroorzaakt heeft 9) Een elektricien loopt over een bouwplaats, hij hoort een vreemd geluid en ziet een stuk ijzer uit de kraan vallen. Hij zoekt dekking tegen een muur maar het stuk ijzer raakt zijn rug, met als gevolg kneuzingen en schrammen aan zijn rechterschouder en rug. 14 dagen arbeidsongeschikt. Gebeurtenis Plaats letsel

33 62

Voorwerp 14.11 Ernstig ongeval: NEEN

Aard letsel 11

10) Een schoonmaker loopt over het dak van een woongebouw om dit te controleren, hij struikelt over een dakpan en valt van het dak op een balkon twee verdiepingen lager. Hersenschudding. Gebeurtenis Plaats letsel

51 11

Voorwerp 02.01 Ernstig ongeval: NEEN

Aard letsel 051

11) Een onderhoudsmonteur klimt in een woongebouw op de liftkooi. Hij zet de lift aan en raakt tussen de lift en de bovenkant van de liftschacht gekneld. Verrekking en kneuzing, 15 dagen arbeidsongeschikt. Gebeurtenis Plaats letsel

42 …??

Voorwerp 11.02 Ernstig ongeval: NEEN

Aard letsel 11

Commentaar: plaats letsel is onvoldoende gespecificeerd 12) Een monteur stapt over een op de grond lopende gastoevoerleiding van een verwarmingsketel in de stookkelder van een gebouwencomplex waar hij onderhoudswerkzaamheden verricht. Hij glijdt uit en verzwikt zijn linkervoet, zonder te vallen, 4 dagen arbeidsongeschikt Gebeurtenis Plaats letsel

75 54

Voorwerp 04.01 Ernstig ongeval: NEEN

Aard letsel 32

13) Bij het polijsten van een carrosseriedeel van een auto met behulp van een borstelmachine houdt het slachtoffer dat onderdeel te schuin, waardoor het door de borstel wordt meegesleept en tegen zijn gezicht geslingerd wordt. Schaafwonden en 10 dagenongeschiktheid. Gebeurtenis Plaats letsel

43 19

Voorwerp 14.02 Ernstig ongeval: NEEN

Aard letsel 11

Commentaar: het carrosseriedeel kwetst het gezicht van de werknemer en niet de borstelmachine

14) Bij het bewerken van een werkstuk aan een draaibank wordt de beitel te snel en onder het center tegen het werkstuk gebracht. De draaibank loopt vast, de beitel breekt af en de beitelpunt wordt tegen het voorhoofd van het slachtoffer geslingerd. Vleeswonde met weefselverlies, 22 dagen arbeidsongeschikt. Gebeurtenis Plaats letsel

32 19

Voorwerp 14.03 Ernstig ongeval: JA

Aard letsel 13

Commentaar: beitelpunt veroorzaakt het letsel 15) Het slachtoffer raakt vergiftigd door inademing van dampen, doordat de wind gedraaid is terwijl hij op een tractor onkruidverdelgingsmiddelen op zijn wijnstokken aan het spuiten was. Na onderzoek in medisch centrum en medicatie 15 dagen ongeschikt. Gebeurtenis Plaats letsel

23 72

Voorwerp 15.02 Ernstig ongeval: JA

Aard letsel 71

16) Een medewerker van een restaurantkeuken verwondt zich bij het afwassen aan een gebroken kopje. Geen erg, maar kan niet meer afwassen. Gebeurtenis Plaats letsel

64 44

Voorwerp 14.05 Ernstig ongeval: NEEN

Aard letsel 12

Commentaar: aard letsel onvoldoende gespecificeerd 17) Slachtoffer neemt schuimfolie uit het rek, maar bevindt zich achter een heftruck die achteruitrijdt. Slachtoffer loopt weg, maar struikelt en zijn voet raakt geklemd tussen heftruck en vloer. Nadat de shift beëindigd is gaat hij naar het ziekenhuis wegens de pijn, waar geen breuk, maar een ernstige kneuzing vastgesteld wordt; 3 dagen arbeidsongeschikt. Gebeurtenis Plaats letsel

52 54

Voorwerp 11.04 Ernstig ongeval: NEEN

Aard letsel 11

18) Slachtoffer staat in voor transport van kleine voorwerpen en heeft tengevolge van langdurige aanwezigheid in laswerkplaats lasogen. In het atelier wordt continu elektrisch gelast aan metalen geraamtes. Gebeurtenis Plaats letsel

99 12

Voorwerp 10.15 Ernstig ongeval: NEEN

Aard letsel 61

Commentaar: - lastoestel is vaste machine voor assembleren, dus in groep 10 - lasogen = stralingsverbrandingen (infrarood) - geen ernstig arbeidsongeval daar geen meerdaagse werkongeschiktheid 19) Een verkoopster “fijne vleeswaren” snijdt gekookte hesp met een elektrische snijmachine en verwondt haar middenvinger. Huid op de top van de vinger is volledig afgesneden. 14 dagen arbeidsongeschikt Gebeurtenis Plaats letsel

64 44

Voorwerp 10.12 Ernstig ongeval: JA

Aard letsel 13

Bijlage 6 ARBEIDSONGEVAL: RELAAS VAN DE UITZENDKRACHT Naam, voornaam: …………………………………………………………………….. Dad, datum en uur: .............................................................................................. Bedijf waar je een opdracht uitvoerde: …………………………………………….. Antwoord in je eigen woorden op volgende vragen: Waar was je en met wat was je bezig juist vóór het ongeval? ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….. Hoe heeft het ongeval volgens jou plaatsgehad? Wat gebeurde er? ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. Kreeg je persoonlijke beschermingsmiddelen? Welke? En droeg je deze tijdens het ongeval? ………………………………………………………………………………………………… Had je voldoende instructies ontvangen om je werk uit te voeren (van wie, hoe lang)? …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Welke maatregelen moeten volgens jou genomen worden om dit ongeval te voorkomen? ………………………………………………………………………………………………….. Naam, adres, telefoonnummer van eventuele getuigen ………………………………………………………………………………………………… Datum: ………………………........... Handtekening van het slachtoffer: …………………………………………………………..

Bijlage 7 Arbeidsongeval uitzendkracht: relaas inlener Het cijfer in de eerste kolom refereert naar de rubriek van de arbeidsongevallenaangifte waar meer toelichting gegeven wordt bij de betreffende rubriek

Naam, voornaam uitzendkracht: Ref. contract: Naam inlenende onderneming: 21 Dag, datum, uur ongeval: 22 Datum, uur melding aan uitzendbureau: 24 Werktijdregeling:

……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………

ONGEVAL 25 Plaats van het ongeval:

‰ Bij de inlener:

‰ ja

‰ neen

Zo neen: ……………………………………………………………………. Straat, nummer: ……………………………………………………………. Postcode, gemeente: ………………………………………………………

‰ Openbare weg Verkeersongeval:

‰ ja

‰ neen

26 Waar (omgeving of soort plaats) bevond de getroffene zich toen het ongeval zich voordeed? …………………………………………………………………………………………………. 27

…………………………………………………………………………………………………. Bepaal de algemene activiteit (soort werk) of de taak (in de ruime zin) die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voor deed OF de nevenactiviteiten van deze verschillende werkzaamheden ………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………. 28 Bepaal de specifieke activiteit die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voordeed EN de daarbij betrokken voorwerpen (Codex, Titel II, Hoofdstuk I, bijlage IV, tabel B) …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. 29 Aan welk soort werkplek stond het ‰ Gebruikelijke werkplek of lokale eenheid slachtoffer op het moment van het ‰ Occasionele of mobiele werkplek of onderweg voor rekening van de werkgever ongeval?

‰ Andere werkplek

30 Welke gebeurtenissen die afwijken van de normale gang van het werk, hebben tot het ongeval geleid? Vermeld alle gebeurtenissen en de voorwerpen die daarbij een rol hebben gespeeld …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. 31 Laatst afwijkende gebeurtenis die tot het ongeval heeft geleid (zie bijlage 1) – Code: ……….. 32 Voorwerp betrokken bij deze gebeurtenis (zie bijlage 2) – Code: …………. 1/2

33 Werd er een proces-verbaal opgesteld?

‰ Ja ‰ Neen ‰ Weet niet Zo ja, proces-verbaal met identificatienummer ………… opgesteld te ……….op …/……/20…. door …………. 34 Kan een derde aansprakelijk gesteld worden voor het ongeval?

‰ Ja ‰ Neen Zo ja, naam en adres: …………..………………… naam en adres van de verzekeraar: ………….Polisnummer .

‰ Weet niet

35 Waren er getuigen aanwezig (rechtstreekse (R)/onrechtstreekse (O)?

‰ Ja ‰ Neen ‰ Weet niet Zo ja: Naam, Straat, nr., bus, Postcode, Gemeente - Soort (R/O) ……………………………………………………………………………………………. LETSEL 36 Hoe is de getroffene (fysiek of psychisch) gewond geraakt? Beschrijf in dalende volgorde van belangrijkheid alle verschillende contacten die de verwondingen hebben veroorzaakt en de daarbij betrokken voorwerpen …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. 37 Soort letsel: …………………………….. Code: ……….. (Zie bijlage 3) 38 Verwond deel van het lichaam ………....……………… Code: ……… (Zie bijlage 4)

VERZORGING 39 Werden medische zorgen verstrekt bij de inlener? … Ja … Neen Zo ja, wanneer? Datum: …………./20…… om ……… uur …….. min en door wie: ………………………………………………………..

40 Werden medische zorgen verstrekt door een externe geneesheer?

‰ Ja ‰ Neen Zo ja, datum: ……………./20….. om ………uur……..min. Naam en voornaam van de externe geneesheer: …… Straat, nummer, bus: ……………………………….. Postcode: ………….. Gemeente: …………….

‰ Weet niet

41 Werden medische zorgen verstrekt in een ziekenhuis?

‰ Ja ‰ Neen Zo ja, datum: ……………./20….. om ………uur……..min. Identificatie ziekenhuis: ………………………………………….

‰ Weet niet

GEVOLGEN 43 Stopzetting van de beroepsactiviteit: datum ………/20…. om ….uur …. min.

PREVENTIE 45 Welke beschermingsmiddelen droeg de getroffene op het ogenblik van het ongeval? ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰

Geen Handschoenen Aangezichtsscherm Signalisatiekledij Veiligheidsschoeisel Ademhalingsmasker met filter Valbeveiliging

‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰

Helm Veiligheidsbril Beschermingsvest Gehoorbescherming Ademhalingsmasker met verse luchttoevoer Gewoon mondmasker Andere:

46 Getroffen preventiemaatregelen om de herhaling van een dergelijk ongeval te vermijden: …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….

2/2

Bijlage 8: overzichtstabel aangifte ongevallen Welk ongeval?

Elk arbeidsongeval elk ongeval of ongeval op de weg van en naar het werk met letsel Wet 10.4.71 en KB12.3.03 (BS 2.4.03) Arbeidsongeval met 4 of meer dagen werkverlet: voor elk ongeval met uitzondering van de ongevallen op de weg van en naar het werk dat ten minste 4 of meer dagen werkonbekwaamheid veroorzaakt, de dag van het ongeval niet inbegrepen (Codex T. I, H. III, art. 28) Ernstig arbeidsongeval: met dood of blijvende invaliditeit tot gevolg

Waar?

Wie en Wanneer?

Verzekeraar

werkgever (1) formulier ‘aangifte van binnen 8 kalenderdagen arbeidsongeval’ ter beschikking volgend op de dag van het ongeval gesteld door verzekeraar of electronisch via portaalsite sociale zekerheid werkgever (2) ongevallensteekkaart of niet bepaald afschrift van aangifte van arbeidsongeval

Departement of Afdeling dienst PBW belast met medisch toezicht

Codex T.III H.V art.54 Zwaar ongeval: Seveso-def. Samenwerkingsakkoord 21,6,99 art 22 Ioniserende stralingen: elk ongeval, elke blootstelling aan overschrijding van dosislimieten KB 20.7.01, art. 67.2 (BS 30.8.01) Ongeval of incident met biologisch agens groep 3 of 4 (Codex T. V, H. III, art. 75) Liften ernstig ongeval en incident KB 9,3,03, BS 30,4,03 art.12

Telefoon, fax, mail met vermelding naam en adres werkgever, naam slachtoffer, plaats en datum ongeval, korte beschrijving omstandigheden, vermoedelijke gevolgen

Inspectie toezicht welzijn plaats van ongeval

werkgever (2) onmiddellijk

Inspectie toezicht welzijn plaats van ongeval

Bouwdirectie binnen de 15 kalenderdagen

Brief met vermelding naam en adres werkgever, naam slachtoffer, plaats en datum ongeval, korte beschrijving omstandigheden,

Inspectie toezicht welzijn directie toezicht preventie zware ong. Inspectie toezicht welzijn Bij noodsituaties: burgemeester, enz.

de exploitant van de installatie zo speodig mogelijk Hoofd van de inrichting zo spoedig mogelijk afhankelijk van ernst

aanvullende gegevens schriftelijk

Inspectie toezicht welzijn plaats van ongeval

werkgever (2) onmiddellijk

niet bepaald

FOD economie

de beheerder onmiddellijk

niet bepaald

(Codex T. I, H. III, art. 26)

Ernstig arbeidsongeval op een tijdelijke of mobiele bouwplaats (def ernstig ongeval tabel ….) overkomen aan een aannemer die zelf activiteit uitvoert

Hoe?

niet bepaald

(1) de werkgever in het kader van de arbeidsongevallenwet is de werkgever met wie de werknemer een arbeidsovereenkomst heeft afgesloten: het uitzendbureau voor de uitzendkracht, de contractor voor de werknemers van de contrator (2) de werkgever in het kader van de welzijnswetgeving is de werkgever onder wiens toezicht hij de opdracht uitvoert:

Bijlage 9 Controlelijst voor de evaluatie van het omstandig verslag “ernstig ongeval uitzendkracht” Naam slachtoffer Naam inlener-gebruiker van de uitzendkracht Naam uitzendkantoor Beschrijving plaats ongeval Beschrijving omstandigheden ongeval (enkel feiten, geen vermoedens of interpretaties) Oorzaken (feiten, vaststellingen, geen vermoedens) in verband met dit ongeval Primaire feiten, bv. breuk, niet functioneren van werktuigen, machines, PBM’s, veiligheidsuitrusting Secundaire: organisatie, werkprocedure, instructies Tertiaire: vaststellingen met oorsprong bij derden bv. ontwerpfout die niet kon waargenomen worden bij in dienst name, adviezen van externen Aanbevelingen van de preventiedienst om de herhaling van DIT ongeval te vermijden Identificatie van ondernemingen betrokken bij ongeval (inlener, uitzendkantoor, opdrachtgevende onderneming, contractor, leverancier, bezoeker, derde) Naam opsteller(s) verslag (interne preventieadviseur, externe dienst) Beslissing, commentaar en acties (welke, uitvoeringstermijn) ivm maatregelen die de inlener-gebruiker zal nemen in zijn bedrijf om herhaling van DIT ongeval te voorkomen Handtekening voor ontvangst en kennisname Commentaar Actieplan maatregelen Beslissing, commentaar en acties ivm maatregelen die het uitzendbureau zal nemen in het kantoor om herhaling van DIT ongeval te voorkomen Het uitzendbureau bevestigt de ontvangst van het document en neemt kennis van de inhoud. Het uitzendbureau hoeft niet akkoord te gaan of zich akkoord te verklaren met de inhoud van het verslag. Het uitzendbureau bevestigt wel dat de uitzendkracht via zijn onderneming ter beschikking gesteld werd en kan eventueel zijn bemerkingen over de inhoud van het verslag of de overeenstemming ervan met de uitzendovereenkomst toelichten. Het uitzendbureau geeft aan welke maatregelen het zal nemen binnen zijn kantoor om de herhaling van dit ongeval te voorkomen Handtekening voor ontvangst en kennisname Commentaar Actieplan Bijlagen aan het verslag - Kopie arbeidsongevallenaangifte aan de verzekeraar (nuttig omdat heel wat identificatiegegevens over het slachtoffer en over de arbeidsongeschiktheid reeds opgenomen zijn) - Foto’s van betrokken arbeidsmiddel, machine, omgeving - Werkpostfiche die aan het uitzendkantoor ter beschikking gesteld werd - Formulier voor gezondheidsbeoordeling, indien vereist Naam van de personen die het verslag ontvangen hebben - Inlener - Uitzendbureau - Verzekeraar - Externe dienst PBW - FOD - toezicht Welzijn op het Werk - Preventie en Interim