I
\,V
u ,
1 f-
J:
.' 1
'' i
r
"\
\
L..'- J
(
1 :/A\r- y N
- • • -
'" 1
V-
:J
Nummer 51/52 - 22 december - 44e jaargang
INHOUD
Ingevolge de nieuwe regeling voor asielzoekers zorgt het Centrum Gezondheidszorg Vluchtelingen (CGV) voor de eerste medische opvang. Twee bij het centrum werkende artsen geven een indruk van de medische problemen die asielzoekers bij aankomst in Nederland laten zien.
Staatssecretaris H. J. Simons: makelaar in deelbelangen -1681
De meeste van de enkele tienduizenden in ons land verblijvende illegale vreemdelingen wonen in de grote steden. Hoe staat het met hun gezondheid en hoe gaat het nu als iemand dringend medische bijstand behoeft? Drie geneeskundestudenten van de Vrije Universiteit te Amsterdam probeerden er wat de hoofdstad betreft zicht op te krijgen.
Gezondheidszorg voor illegale vreemdelingen in Amsterdam M. Bakker c.s. -1687
Bij druggebruikers moet men bedacht zijn op een verhoogde morbiditeit, in het bijzonder op aan HIV verwante ziekten. Dit blijkt uit een onderzoek dat najaar '87 werd verricht in de charitatieve polikliniek 'de Kruispost' te Amsterdam. Thuisloze mannen verwaarlozen hun lichaam; het enige territorium dat hun nog rest, is door de bank genomen arm aan vitaliteit. Zo luidt de conclusie uit een kleinschalig medisch onderzoek in een thuislozeninstelling te Nijmegen. 'Waar begin ik aan?' en 'Waarheen zal mij dit voeren?' zijn vragen waar de arts dag in dag uit mee wordt geconfronteerd. De ethici J. Rolies en F. Vorstman bieden een aantal richtlijnen ter beantwoording. 'Juist bij het ouder worden kan de geestelijke dimensie een prominente rol gaan spelen bij belangrijke besHssingen. Gebrek aan herkening van die dimensie door artsen leidt op z'n minst tot misverstanden en tot miskenning van de patient, in het bijzonder van de oudere patient'. Een moraal met een verhaal van de andragoge Drs. H. A. Kromhout.
MC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
De medische opvang van asielzoekers W. A. Thijs en Mw. L. H. M. van Willigen -1683
Morbiditeit in samenhang met druggebruik L. van Trigt c.s. - 1689 Het lichamelijk territorium van de thuisloze man A. Joosten en M. H. R. Nuy - 1692 De toegenomen verantwoordelijkheid van de arts Drs. J. Rolies en Dr. F. Vorstman -1694 De rol van de filosoof in medisch-ethische commissies. Slot: 'Klinische ethiek' in de Verenigde Staten G. K. Kimsma c.s. - 1697 Actuele vragen voor geneeskunde en ethiek Dr. A. K. Oderwald-1701 Zingeving en aftakeling Mw. Drs. H. A. Kromhout
-1704
N ENGL J MED/LANCET/BR MED J:
Depressies bij bejaarden - 7707 Beroepskwalen van professionele muziekbeoefenaars-7776' Colofon 1674 - Hoofdredactioneel commentaar 1675 - Voorzitterskolom LAD 7676 Dagboek 7706 - Officieel 7777
1673
.MEDISCH COIimCT.
Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medisch Contact Dr. J. L. A. Boelen, voorzitter R. Bekendam, secretaris Wipstrikkerallee 115,8023 DX Zwolle Mw. G. A. E. Kreek-Weis Dr. H. W. M. Anten Dr. R. J. E. A. Hoppener Redactie Medisch Contact
Lomaniaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, teiefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201; telefax 030-823326.
Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris
Dagelijks bestuur
Mw. Drs. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. M. Suijker, redactiemedewerkster R. A. te Velde, eindredacteur
W. H. Cense, voorzitter; Prof. Dr. W. J. Schudel en P. C. H. M. Holland, ondervoorzitters; P. B. L. Attema en J. J. van IJssel.
Secretariaat
Th. M. G. van Berkestijn, secretaris-generaal; Mw. Mr. W. R. Kasfelein, secretaris; Prof. Mr. W. B. van der Mljn, advlseur; K. Theunlssen, hoofd financieei-economische en administratieve zaken.
Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lomaniaan 103 3526 XD Utreclit, teiefoon 030-823384 De redactie besiist over de inhoud van liet redactioneie gedeelte. Het bestuur is voor liet gevoerde beleid verantwoording versctiuidigd aan de Aigemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en tiaar organen zijn voor de inhoud van het officieei gedeeite verantwoordeiijk.
Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddeling, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Venwerking, Buitenland en de Commlssles Doktersasslstenten en Geneeskundige Verklarlngen.
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Adres: Australielaan 16 a-b, 3526 AB Utrecht. Postbus 20056, 3502 LB Utrecht. Teiefoon: 030-813713. Drs. Chr. R. J. Laffree, directeur; Mw. G. J. M. Venneman, informatrice.
Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directle.
Landelijke vereniging van Arisen in Dienstverband (LAD)
Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van SociaalGeneeskundigen (LVSG)
Mw. Mr. H. M. H. de Bruljn-Van Beek, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.
College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG)
A. L. J. E. Martens, arts, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.
Specialisten Registratie Commissle (SRC)
Dr. J. A. van Wijk, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dagelijks telefonlsch berelkbaar van 9.00-12.00 uur.
Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC)
L. G. Oltmans, secretaris HVRC; N. P. de Pljper, secretaris VA; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.
Aljonnementen Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname / 141,50 (inclusief BTW); overige landen / 249,25 Administratie: Wegener TijI Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam teiefoon 020-5182.828, telex 15230, fax 020-170377. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan: het wordt automatisch verlengd, tenzij het tenminste twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd. Advertenties Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgave: Wegener TijI Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam teiefoon 020-5182.828, telex 15230. Geldend advertentietarief: januari 1989. Druk: TijI Offset Zwolle
Bibliotheek Prof. Dr. D. de Moulin, bibllothecarls, p.a. Universlteltsblbliotheek, SIngel 425, Amsterdam. Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen
Bij de voorplaat: Behandeling van een bochei volgens de chirurgische Codex van Nicetas. De medicus kan drie technieken toepassen: de bochei indrukken met behulp van een plank, op de rug van de patient gaan zitten of over de rug lopen en met de hakken druk uHoefenen. Ms. Laur. Plut. 17,7 (lOde eeuw). Bibl. Lauretiana, Florence.
1674
E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lomaniaan 103, 3526 XD Utrecht, teiefoon 030823911.
De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordeiijk voor de inhoud van het otflcleel gedeelte en de berichtgeving vanult de verenlglngen.
MC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
Hospitaliteit Blijkens het door de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid aan de Tweede Kamer aangeboden rapport 'Een internationale vergelijking van de minimumlonen, de inkomensverdeling en de minimumuitkeringen' heeft de gemiddelde Nederlander een laag besteedbaar inkomen in vergelijking met de bewoners van de andere EEG-landen: Westduitsers hebben 19%, Fransen 18%, Engelsen 12%, Denen en Spanjaarden 8% meer te besteden. Een van de verklaringen voor deze wat onverwachte uitkomst is, dat in ons land de inkomensverschillen relatief gering zijn en de uitkeringen hier tot de hoogste van de EEG behoren. Het beeld dat van ons land wordt opgeroepen is dat van een braaf volkje waar niemand buiten de boot behoeft te vallen. We kennen in Nederland minder armoede dan Engeland en de sociale verschillen zijn hier veel geringer. Inderdaad, in ons land wordt het de meesten van ons wel erg gemakkelijk gemaakt om mensen in armoede niet te zien, laat staan te kennen. We weten nauwelijks af van hun leefsituatie en daarmee samenhangende gezondheid. Nog sterker: we sluiten ons voor deze situaties af. De Rotterdamse epidemioloog Hofman keek onlangs ter voorbereiding van een onderzoek naar ouderen rond in een oude stadswijk; de gezondheidsproblemen die hij zo al, op het eerste gezicht, was tegengekomen hadden hem zo doen schrikken dat hij politici en andere beleidsmakers aanraadde eens een zelfde rondgang te maken. Voor mij liggen nota's uit twee steden: Rotterdam en Amsterdam. Die van Rotterdam draagt de titel 'Een gezonde stad' en straalt kracht en optimisme uit; ze is op witglanzend papier gedrukt en voorzien van foto's van zwaaiende en levenslustige mensen. Als je goed zoekt worden er weliswaar problemen genoemd - alcohol, drugs, AIDS, prostitutie, dak- en thuislozen, roken, gewelddadig gedrag, suicide, bodemvervuiling en gezondheidsverschillen - maar het lijkt alsof het gaat om tijdelijke schoonheidsfoutjes, die verdwijnen als we de werkdoelen van het WHO-actieprogramma 'Health for All by the Year 2000' maar in het oog houden en ervoor zorgen dat de 93 in de bijiage opgesomde projecten goed kunnen functioneren. Ik geloof niet dat deze nota lets bijdraagt tot de opiossing van de (gezondheids)problemen rond de Nieuwe Binnenweg, het Oude Westen en Crooswijk. Immers, lezing wekt nergens het gevoel dat de opstellers van 'Een gezonMC nr. 51/52 - 22 deccmber 1989 - 44
de stad' ook maar een snars begrijpen van de mensen met genoemde problemen. De Amsterdamse nota is minder luxe uitgevoerd en draagt de titel 'Daklozen en Thuislozenzorg'. Wie denkt dat het om een paar ontregelde mensen gaat, vergist zich. Blijkens de nota wordt een aantal van in totaal 200.000 reele, niet geidentificeerde en potentiele thuis- of daklozen niet uitgesloten. De groep bevat onder meer notoire thuislozen, druggebruikers en illegaal in ons land verblijvende immigranten. Dak- of thuislozen zijn mensen die als resultante van een lange geschiedenis niet in staat zijn zich ergens te hechten en voor wie verleden, heden en toekomst geen rol schijnen te vervullen in de beleving. Het officiele hulpverleningscircuit is allang uitgekeken op deze mensen, die veelal al een uitgebreide psychiatrische voorgeschiedenis heb-
Dr. C. Spreeuwenberg ben. Thuislozen hebben nog het meest aan laagdrempelige hulp waarbij ze niet worden lastig gevallen en in hun anderszijn worden geaccepteerd en van essentiele levensbehoeften, zoals volwaardig voedsel, worden voorzien. In onze ogen leven thuislozen een mensonwaardig leven. Ze verschillen echter van de groep illegale immigranten in het feit dat zij in principe toegang hebben tot de voorzieningen op grond van de Bijstands- en de Ziekenfondswet. Hiin probleem is dat het in de praktijk lang niet gemakkelijk is een op hun situatie en persoon toegesneden hulpverleningsinstantie te vinden, ook niet in de gezondheidszorg. Schrijnender is de situatie onder de mensen die illegaal in ons land verblijven. Een onder meer door de Raad van Kerken gefinancierd onderzoek leert dat er in Nederland 20.000 tot 30.000 migranten zonder verblijfsvergunning zijn^, van wie het merendeel ergens in Amsterdam verblijft. Tot deze groep migranten behoren afgewezen asielzoekers, illegale prostituees en drugsverslaafden. De gezondheidstoestand van veel van deze mensen meet als miserabel worden gekenschetst. Van de afgewezen asielzoekers heeft 85% lichamelijke en 90% geestelljke klachten, niet het minst door de onderdrukking en martelingen die ze tevoren in eigen land hebben ondergaan; daarnaast spelen de problemen rond de asielaanvraag in ons land. Deze mensen
zijn niet zelden analfabeet; door hun illegale status zijn ze onverzekerd en kunnen ze alleen medische hulp krijgen als het onthouden van medische bijstand zou leiden tot een levensbedreigende situatie. Maar wie wil er hulp verlenen als de betaling niet is verzekerd en de transculturele verschillen het geven van adequate hulp belemmeren? In de Volkskrant van 20 november jl. werd beschreven hoe een Amsterdams ziekenhuis zo'n niet-verzekerde man nog wel wilde helpen door een noodzakelijke amputatie te verrichten, maar hem vervolgens - snel na de ingreep - met een tweedehands kruk, anderhalf been en een nog niet genezen stompwond op straat zette. Niet-verzekerde patienten zijn voor de gewone zorg afhankelijk van de goedwillendheid van huisartsen en van enkele ideele hulporganisaties, zoals de Kruispost op de Oudezijds Voorburgwal en de organisatie De Witte Jas. Wie wel eens op de Kruispost heeft meegelopen en heeft ervaren in wat voor erbarmelijke omstandigheden er heden ten dage mensen met tuberculose, hepatitis en AIDS buiten het officiele circuit blijven, kan niet anders dan diep respect opbrengen voor de inzet van sommige van onze collegae. Een visitatiecommissie zou heel wat op de professionaliteit hebben aan te merken, maar wie helpt deze collegae om ook hier de standaarden van 1990 te volgen? Artsen, binnen het officiele circuit en daarbuiten, doen wat binnen hun mogelijkheden ligt. Door informele contacten kunnen patienten ook door specialisten worden gezien. Het probleem ligt bij de ziekenhuisorganisaties en hun managers, die voor sluitende budgetten moeten zorgen. Gezegd wordt dat zij zo bang zijn voor het plichtsbesef van artsen dat poortpersoneel de opdracht krijgt onverzekerde mensen te weren. Natuurlijk, ziekenhuisorganisaties en artsen moeten op hun financien letten. Maar mogen we daarbij de oude betekenis van het woord 'hospitaal' vergeten? Wordt het tevens niet hoog tijd dat we ter wille van de hospitaliteit een systeem ontwikkelen dat huisartsen, specialisten en ziekenhuizen in staat stelt de kosten van de zorg aan onverzekerden gemakkelijker bij een sociale dienst te declareren? D
1. Singels L. Medische hulpverlening aan onverzekerde migranten. Amsterdam/Leusden: GG&GD Amsterdam en Wetenschapswlnkel van de Universltert van Amsterdam/Raad van Kerken in Nederland.
1675
mmm LAD-voorzitter R. H. Levi:
Wie stelt straks de normen vast? Kwaliteit beheerst al enige jarenhet denken van aanbieders en verzekeraars van zorg. In een nieuw zorgsysteem zai kwaliteit de boventoon voeren; er dient doelmatiger te warden gewerkt, maar dat mag niet ten koste gaan van de kwaliteit; certificering van aanbieders van zorg gesctiiedt op basis van de geleverde kwaliteit: zomaar een paar zinnetjes uit de veelheid van rapporten, akkoorden, contracten en commentaren die vooral de laatste maanden op mijn bureau zijn neergedwarreld. Natuurlijk spelen twee andere zaken daarbij een belangrijke rol: de totstandkoming van fiet vijfpartijenakkoord en de eventueel te verwachten gevolgen van een nieuw zorgsysteem, gebaseerd op een zakelijker bedrijfsvoering, de introductie van concurrence en de invoering van een nieuw verzekeringssysteem, en dit alles al of niet gebaseerd op 'Dekker'. Alles draait om dat ens woord 'kwaliteit'. Ik denk dat we daar als beroepsgroep erg blij mee mogen zijn, want is dat niet het uitgangspunt bij alles wat we doen? De vraag is nu echter wie bepaalt wat kwaliteit is? Die vraag keert ook steeds terug in de genoemde schrlfturen en aan de borreltafel, en zo was het altijd al: niks nieuws onder de zon, maar wel belangrijk. Bind november en begin december organiseerde de LAD drie minisymposia, gewijd aan de onderwerpen 'Oort' en 'Dekker' in relatie tot het dienstverband. Er was veel belangstelling en veel discusie. Er was vooral veel discussie over een wat provocatieve stelling in de inleiding van collega Croonen. Croonen is als senior-adviseur verbonden aan een organisatieadviesbureau en sterk betrokken bij de invoering van nieuwe organisatiestructuren in instellingen. Een
1676
van zijn stellingen luidde dat instellingen bij de beantwoording van de vraag: 'Wat is kwaliteit?', van de volgende premisse zouden uitgaan: 'De kwaliteit van de zorg is de mate waarin deze door de patient als goed wordt ervaren.' 'Clientgericht denken' noemt Croonen dat. Dat is op zichzelf verdedigbaar in een managementstiji waarin marketing een hoofdrol speelt. 'De instellingen zullen wel moeten', zegt Croonen. Vooruitlopend op 'Dekker' gaf hij zijn visie op de
richting waarin de gezondheidszorg zich in de toekomst zaI gaan ontwikkelen: met name commercieler en slagvaardiger en met grote aandacht voor kwaliteit, het terrein waarop instellingen en aanbieders met elkaar zullen gaan concurreren. De gebruiker van de zorg heeft zijn premie betaald en kijkt vervolgens naar de maximaal haalbare kwaliteit. Wat de verzekeraar daarvoor moot betalen interesseert hem niets. De gevolgen zijn duidelijk. Onafhankelijk van de vraag hoe een en ander zich ontwikkelt, is het van bijzonder belang dat arisen het beleid in de instellingen mode gaan bepalen, zowel op het gebied van de aard van de dienstverlening van de instelling als op het gebied van de vaststelling van het budget en het zorgniveau. De positie van de arts binnen de organisatie zaI daardoor veranderen. Het professioneel handelen zaI door het (mede)verantwoordelijk zijn
voor het beleid autonoom moeten kunnen geschieden. Deze professionele autonomie zaI moeten worden gegarandeerd. Niet alleen binnen bestaande rechtsposities, maarzo nodig ook in wettelijke kaders. Dat geldt niet alleen voor onze vrijgevestigde collegae, maar misschien nog meer voor de arisen in dienstverband. Daaraan zai de LAD de komende jaren werken, evenals aan het claimen van voldoende ruimte (binnen de CAO of als onderdeel van de rechtspositie), zowel in tijd als in geld, voor de noodzakelljke bij- en nascholing, aan een extra honorering voor arisen die namens de medische stafofop andere basis gedeeltelijk management-taken vervullen en aan het verlenen van extra ruimte in tijd aan hen die in overleggen participeren die mede zijn bedoeld om het beleid in de instelling te bepalen. Ook de wetgeving zaI op deze veranderingen moeten worden afgesiemd. Bovendien zullen vragen als: 'Is de arts in de toekomst aansprakelijk voor het niet verlenen van hulp, omdat het budget waar hij zelf aan heeft meegewerki dat niet ioelaat?', hoge prioriteii krijgen. De Nederlandse politiek zaI hier een antwoord op moeten geven. Het wordt hoog tijd dat ze zich hierop bezint.
R. H. Levi, voorzitier LAD
MC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. Oe redactie behoudt zich liet recht voor brieven in te i(orten. Om dit te voorlcomen worden sclirijvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa driehonderd woorden te beperi(en.
PSYCHISCHE GEVOLGEN VAN RAMPEN In MC nr. 44/1989 staan liefst vijf bijdragen afgedrukt, inclusief het redactioneel commentaar van de lioofdredacteur, over rampengeneeskunde. De bijdragen gaan over respectievelijk 'Traumazorg voor verkeersgewonden' (Clay C.S.), 'Ambulancehulpverlening' (Peerenboom), 'Ramp en rampengeneeskunde' (De Boer) en 'Meer dan een slachtoffer' (Hooftman). Het is verheugend waar te nemen, dat met een toename van de 'man-made disasters' en van een grotere catastrofaliteitsfactor van de moderne techniek, de acute geneeskunde zich voorbereidt op de ongewenste noodzaak van plotselinge grootschalige hulpverlening. Ronduit teleurstellend is het daarom, dat met uitzondering van de hoofdredacteur, niemand gewag maakt van de directe en vaak ook nog later optredende ernstige psychische gevolgen van zulke ingrijpende gebeurtenissen, waarvoor spoedeisende psychologische en psychiatrische hulp is gewenst. Plotselinge schokkende gebeurtenissen leiden tot psychische shockreacties. Zulke personen kunnen een verdwaasde indruk maken, het bewustzijn is vaak licht gedaald en vernauwd, en er bestaat een verminderd vermogen emoties te uiten. Wanneer het gevaar voorbij is ontstaat een terugslagfase waarin emoties juist massaal worden geuit en het verhaal in horten en stoten wordt verteld. In aansluiting daarop kunnen zich posttraumatische stress-stoornissen (PTSS) ontwikkelen. Deze bestaan uit symptomen die te maken hebben met herbeleving (bijvoorbeeld nachtmerries) en anderzijds met verdringing (bijvoorbeeld gevoelens van onthechting) en symptomen als op scherp blijven staan en slaapstoornissen. Deze PTSS ontstaan zowel bij overlevenden, personen die ter plaatse waren en reddingwerkers. Al deze groepen hebben een directe specifieke groepsopvang (zogeheten 'debriefing') nodig. Daarna is nog vaak geruime tijd psychologische nazorg noodzakelijk (soms 1 a 2 jaar). In Nederland is hiermee ervaring opgedaan met oorlogsslachtoffers, de watersnood en de gijzelingen en meer recent met politiepersoneel, bankpersoneel en wegenwachten (Instituut voor Psychotrauma Utrecht). Zelfs in de Sovjet Unie is bij de recente rampen (Tsjernobil, Armenie) de psychologische-psychiatrische hulpverlening onderdeel geworden van de rampenopvang. Ook in Engeland is deze hulp steeds meer gei'ntegreerd op gang gekomen. In Nederland zal in 1990 een Europees en in 1992 een Internationaal Congres over PTSS in brede zin worden gehouden. Het is zeer te wensen dat de genoemde auteurs en andere betrokkenen in hun publikaties en rampen-
MC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
plannen de hulpverlening voor de directe en latere psychische gevolgen zullen opnemen. Rampen laten niet alleen lichamelijke en materiele schade achter. Utrecht, december 1989 Prof.Dr. B. P. R. Gersons, hoogleraar Ambulante en Sociale Psychiatric en voorzitter PTSS-congres 1992
VEILIGHEID Psychiater is niet het veiligste beroep. Het uitschrijven van een inbewaringstelling (IBS), het afkeuren voor een rijbewijs of het niet voorschrijven van drugs kan leiden tot ernstige bedreigingen. Zelfs in het vredige Zeeland zijn enkele collegae hiervan het slachtoffer geworden en het was een gelukkig toeval dat er geen persoonlijke ongelukken zijn gebeurd. Van politic en justitie kan weinig hulp worden verwacht: Als er een psychiatrisch luchtje aan zit trekken deze instanties zich gauw terug. Ook is gebleken dat wanneer een collega het risico heeft genomen een gevaarlijke patient met een IBS of RM te laten opnemen, deze persoon korte tijd later weer voor zijn huis kan paraderen zonder dat men de arts waarschuwde dat de patient met proefverlof of ontslag was gegaan. Mijn vertrouwen in de geneeskundige inspectie en de medische rechtspraak bleef echter tot voor kort ongeschokt. Deze instanties hebben immers toezicht op recht en orde in ons professionele bestaan en ze zullen dus ook waar nodig en mogelijk bescherming bieden aan artsen in gevaar. Dit vertrouwen is onlangs ernstig beschaamd: Op een dag ontving ik een brief van het Medisch Tuchtcollege met het verzoek om inlichtingen over een patient, die een klacht tegen mij had ingediend. Voordat de klacht in behandeling zou worden genomen wilde de voorzitter nadere inlichtingen. De patient is een man met een gedeeltelijk hersteld Korsakov-syndroom en een lange criminele en psychiatrische voorgeschiedenis. Hij verblijft al enige jaren in een beschermende woonvorm. Bij dit briefje zaten kopieen van brieven, waaruit bleek dat de klacht het feit betrof, dat ik had geweigerd de patient benzodiazepines voor te schrijven. In de eerste brief uitte de patient bovendien
ernstige bedreigingen tegen mij. Deze brief is door de inspecteur volksgezondheid doorgezonden naar het Medisch Tuchtcollege. Ik werd niet gewaarschuwd. Het Medisch Tuchtcollege begon een correspondentie met de patient. Zijn tweede, zeer gestoorde brief, bevatte de mededeling dat hij een revolver had gekocht en dat hij mij bij een volgend bezoek aan het tehuis waar ik consulent ben zou neerschieten. Enige maanden later kreeg ik pas inzage in de brieven van de patient met de als ernstig te beschouwen bedreigingen. Niemand bij een van de officiele instanties had de moeite genomen mij te waarschuwen. Daarna informeerde ik bij de inspectie en het Medisch Tuchtcollege wat zij hadden gedaan om mij te beveiligen. Het antwoord was dat dat niet hun taak was en dat zij er alleen maar waren om na te gaan of de klacht in behandeling moest worden genomen. Mijn conclusie, dat door dit optreden inspectie en tuchtcollege een gevaar zijn geworden voor de medische stand zal u wellicht wat te ver gaan. Toch zal ik het op prijs stellen, als ik van collegae mag vernemen wat zij van deze gang van zaken denken en welke stappen moeten worden gezet om een ander beleid te krijgen. Vlissingen, december 1989 A. J. Boom, zenuwarts
AMBULANCEHULP Onder de titel 'Ambulancehulpverlening' (MC nr. 44/1987, biz. 1437-40) pleit collega Peerenboom voor een eensluidende visie over het doel van de ambulancehulpverlening en voor een goede samenwerking tussen ambulancediensten en de eerste en tweede lijn. Terecht wordt gesignaleerd, dat de huisarts zijn centrale rol lijkt te verliezen met de invoering van het landelijke alarmnummer 06-11. Immers, na binnenkomst van een melding van bijvoorbeeld een verkeersongeval worden in elk geval politic en ambulance op pad gestuurd, meestal zonder een huisarts te waarschuwen. Vergeten wordt, dat daarbij het aantal gevallen van 'loos alarm' aanmerkelijk zal toenemen. Met name dit aspect verdient ons inziens nadere bestudering, vanwege de enorme kosten die ermee gemoeid lijken te zijn. De financieringssystematiek (geen vergoeding als niemand wordt vervoerd) leidt soms tot lachwekkende taferelen, waarbij lichtgewonde patienten tegen hun zin de ambulance in worden 'gepraat'. Vooral op het platteland wordt bij verkeersongevallen de huisarts nog vaak als eerste gebeld of in tweede instantie door de politic ingescha-
1677
iBii©[Ki ©@[Mm©Tr_
keld. Niet zelden arriveert hij ter plaatse geruime tijd voor de ambulance, die - helaas ook in de regio van collega Peereboom - lang niet altijd aan de '15-minutennorm' blijkt te kunnen voldoen. Hoewel de meeste huisartsen wellicht niet de geavanceerde geneeskundige handelingen zullen kunnen toepassen waarop collega Peereboom duidt, zijn zij meestal uitstekend in staat te beoordelen of er een indicatie bestaat voor verwijzing near de tweede lijn en voor vervoer per ziekenwagen. Zo kan worden voorkomen, dat er slachtoffers met goed door de eerste lijn te behandelen diagnoses als snijwonden, hyperventilatie, vasovagale collaps, overmatig alcoholgebruik of een ongecompliceerde commotio cerebri 'voor de zekerheid' naar een ziekenhuis worden vervoerd en daar niet zelden ter observatie enkele dagen worden opgenomen. Bovendien zal juist de huisarts op het platteland de slachtoffers vaker persoonlijk kennen en in staat zijn hun familie in te lichten over de ernst van het ongeval en zonodig voor verdere opvang zorg te dragen. Derhalve zouden wij willen pleiten voor behoud -juist op het platteland - van de centrale rol van de huisarts in de acute hulpverlening. Zieuwent, december 1989 G. F. R. Vosters G. M. M. Molleman
VAN WAARNEMING UITGESLOTEN Naar aanleiding van het naschrift van de KNMG in Medisch Contact d.d. 29 September jl. (MC nr. 39/1989, biz. 1238) als reactie op onze ingezonden brief, voelen wij ons gedwongen te reageren, omdat dit naschrift feitelijke onjuistheden bevat. Mw. Gerritse verzocht om bemiddeling! Essentieel in het naschrift van de KNMG was dat bestuurders, leden of medewerkers van het bureau van het KNMG-secretariaat pogingen kunnen doen te bemiddelen of vastgelopen situaties weer op gang te brengen, doch dat bemiddelen alleen kans op succes heeft als beide partijen daarmee instemmen; in de onderhavige situatie was dat van geen van beide kanten het geval, aldus de KNMG. Dit laatste nu is onjuist, wat Mw. Gerritse betreft. Nadat de voorzitter van de afdeling Rechtspraak van de Raad van State uitspraak had gedaan over een verzoek van een veertiental huisartsen uit Rosmalen en Berlicum om haar vestigingsvergunning te schorsen (de voorzitter schorste niet en stelde Mw. Gerritse derhalve in het gelijk), heeft Mw. Gerritse een verzoek tot bemiddeling gedaan zowel aan de wethouder van Volksgezondheid van de gemeente Rosmalen als aan de Inspectie Volksgezondheid en de Vereniging Ondersteuning Huisartsen; ook de jurist van de LHV werd door haar benaderd. Zij bleken hiertoe niet bereid.
1678
Naar aanleiding van de uitspraak van de districtsraad van de KNMG heeft Mw. Gerritse vervolgens de regionale afdeling van de KNMG verzocht te bemiddelen. Van de zijde van de KNMG werd op dit verzoek niet gereageerd. Vervolgens heeft mevrouw Gerritse de voorzitter van de regionale afdeling van de KNMG gevraagd te bemiddelen. Deze deelde haar mede dit verzoek niet te kunnen honoreren omdat hij er niet zeker van was objectief te kunnen optreden, daar hij in Rosmalen woont en de huisartsen aldaar goed kent. Vervolgens heeft het Comite ter ondersteuning van huisarts Gerritse contact gezocht met een van de leden van het hoofdbestuur van de KNMG, eveneens met het verzoek te bemiddelen. Deze wenste dit niet te doen, omdat: - hij lid is van het hoofdbestuur van de KNMG (de logica ontgaat ons!); - hij als directeur patientenzorg van een naburig ziekenhuis afhankelijk is van de huisartsen die, naar zijn zeggen, de toevoer van patienten naar zijn ziekenhuis verzorgen. Wei zegde hij toe het verzoek binnen het hoofdbestuur van de KNMG te Utrecht te zullen bespreken. Het hoofdbestuur delegeerde vervolgens de kwestie terug naar de regionale afdeling, en wel naar dezelfde persoon die eerder meende niet te kunnen bemiddelen omdat hij zich niet objectief genoeg zou kunnen opstellen. Desondanks werd door de voorzitter van de regionale afdeling een datum gepland voor een bespreking over de waarneming. Bij dit gesprek zouden alleen enkele huisartsen, Mw. Gerritse en de voorzitter van de regionale afdeling aanwezig zijn. De niet-KNMG-leden-huisartsen hadden namelijk reeds laten weten, dat zij zich niet aan de uitspraak van de rechtsprekende instanties van de KNMG wensten te conformeren. Zij hadden derhalve geen behoefte aan een gesprek.
districtsraad als in hoger beroep de Raad van Beroep toch uitspraken gedaan betreffende de waarneming die wel degelijk de niet-KNMGleden-huisartsen regarderen. Wij vragen ons af hoe dit mogelijk is!
Tijdens dit gesprek bleek dat de voorzitter niet op de hoogte was van de uitspraak van de Raad van Beroep. Hij had zich kennelijk niet op de hoogte gesteld. De overige huisartsen stelden, dat ook zij de uitspraak van de Raad van Beroep niet kenden. Dit ondanks het feit dat de advocaat van Mw. Gerritse hen schriftelijk van de inhoud van de uitspraak in kennis had gesteld. Tot een inhoudelijk gesprek kwam het derhalve niet. Wel werd een nieuwe datum gepland. Nog voor deze datum liet de voorzitter schriftelijk - zonder nadere motivering weten geen heil te zien in verder overleg. Daarna hebben, op een na, alle huisartsen hun lidmaatschap van de KNMG opgezegd!
Rosmalen, december 1989 Comit^ ter ondersteuning van huisarts Gerritse
Rechtsmacht KNMG over niet-leden Het is juist, zoals de KNMG stelt, dat de rechtsprekende organen van de KNMG geen uitspraak kunnen doen over niet-KNMG-leden. Zulks is alleen mogelijk indien nietKNMG-leden bereid zijn zich aan de bevoegdheid van het rechtsprekend orgaan te onderwerpen. Hoewel bekend was dat de niet-KNMG-ledenhuisartsen niet bereid waren zich aan de bevoegdheid van de rechtsprekende organen van de KNMG te onderwerpen, hebben zowel de
Mag een uitspraak strijdig zijn met de statuten van de KNMG? Verder is opmerkelijk dat rechtsprekende organen van de KNMG kennelijk uitspraken kunnen doen die strijdig zijn met statuten van de KNMG. Immers, het blijkt dat iemand die zich aan alle wettelijke bepalingen alsmede aan de regels van de KNMG en LHV heeft gehouden, toch van volledige waarneming kan worden uitgesloten, terwijl de statuten juist volledige waarneming bevelen. Wij vragen ons wederom af hoe dit mogelijk is! Beroep op trias politica goedkoop! De KNMG stelt, dat er ondanks de trias politica wel mogelijkheden zijn voor bestuurders, leden of medewerkers van het bureau van de KNMG, te bemiddelen om vastgelopen situaties weer op gang te brengen. Uit het vorenstaande blijkt, dat Mw. Gerritse uit alle geledingen van de KNMG personen heeft benaderd om te bemiddelen; echter, haar verzoeken werden niet gehonoreerd, omdat de betreffende personen veel eigen belang bleken te hebben. In dat geval zou het toch in de rede hebben geleden dat het hoofdbestuur van de KNMG zelf zou ingrijpen: het belang van een van de leden stond en staat nog steeds op het spel; bovendien had dit lid uitdrukkelijk haar bemiddeling gevraagd. Derhalve is het volstaan met een beroep op de trias politica, zoals de KNMG in haar naschrift doet, in dit geval wel erg goedkoop. Deze stellingname van de KNMG leidt er alleen maar toe dat er nu weer opnieuw wordt geprocedeerd.
Naschrift KNMG In de onderhavie kwestie staat een van de meest elementaire beginselen van de vereniging centraal. In dit beginsel ligt zowel de kracht als de zwakte van deze vorm van organisatie. Een vereniging streeft met haar leden een gemeenschappelijk doel na. Teneinde dit doel te bereiken kan zij de leden aan regels binden. De vereniging KNMG kent voor de behandeling van geschillen aangaande onder meer deze regelgeving twee rechtsprekende organen: de districtsraden en in hoger beroep de Raad van Beroep. De bevoegdheid van deze organen strekt zich echter niet verder uit dan tot de leden van de KNMG en tot nietleden die zich hieraan vooraf vrijwillig hebben onderworpen. Het bestaan van regels voor waarneming beoogt een goede patientenzorg veilig te stellen. Het verdient in dit licht dan ook weinig waardering, dat huisartsen, in de wetenschap van het gelijk van eiser, door het opzeggen van hun KNMG-lidmaatschap zich niet gebonden achMCnr. 51/52-22 december 1989-44
ten aan de uitspraak van de rechtsprekende colleges van de KNMG. Dit is niet slechts onzorgvuldig tegenover de betrokken huisarts, maar kan bovendien leiden tot schade voor de patienten. Het valt zeer te betreuren dat door de beperkte macht van de rechtsprekende organen van de KNMG niet in alle gevallen een bevredigende uitkomst kan worden bereikt. De KNMG neemt de gang van zaken zeer hoog op. Inmiddels is na overleg met de direct betrokkenen besloten op bestuurlijk niveau en in gezamenlijk overleg een opiossing te zoeken.
CHOREA VAN HUNTINGTON De beschrijving van de toepassing van de voorspellende test voor de chorea van Huntington, zoals in MC nr. 43/1989, biz. 1411, weergegeven door Drs. Y. W. van Kemenade, bevat helaas een aantal onjuistheden. Deze waren te voorkomen geweest, indien zij zich beter had gei'nformeerd over de actuele toepassing van deze test. Deze vindt plaats op het Klinisch Genetisch Centrum Leiden (mevr. M. Vegtervan der Vlis, neuroloog), in samenwerking met de afdelingen Neurologic en Psychiatric (Academisch Ziekenhuis, Leiden), het Anthropogenetisch Instituut (Leiden), de afdeling Psychologic en Psychotherapie, en de afdeling Klinische Genetica (Erasmus Universiteit, Rotterdam). /. Nauwkeurigheid test. De gebruikte DNAmerkers voor chromosoom 4 liggen op geringe afstand van het Huntington-gen. Per familie moet worden bepaald, door onderzoek van DN A-monsters van €6n of meer aangedane en een aantal niet-aangedane familieleden, aan weike merkers in de betreffende familie het Huntington-gen is gekoppeld. Vervolgens kan worden overgegaan tot het uitvoeren van het voorspellend DNA-onderzoek, als daartoe geen contra-indicaties bestaan. 2. Doel onderzoek. Na een volledige informatie van de risicodrager (die zelf 50% of 25% kans zai hebben de aandoening te krijgen) wordt de risicodrager in staat gesteld zijn keuze te bepalen. De motieven voor het onderzoek zijn: verkrijgen van de zekerheid of men zelf wel of niet drager van het ziektegen is. Deze zekerheid kan gewenst zijn in verband met de bepaling van de eigen levensloop of de gezinsplanning; ook kan er de wens zijn door middel van prenatale diagnostiek te weten of een toekomstig kind aangedaan zaI zijn. Ge6n doel van het onderzoek is dus het verkrijgen van informatie voor derden (werkgever, verzekeringsmaatschappij, enz.). 3. Zekerheid test. Hierover is de publikatie onduidelijk: eerst wordt gesteld, dat de betrouwbaarheid 100% is, vervolgens dat ze 95% is. In de praktijk blijkt, dat in minstens 85% van de onderzochte families een informatief merkerpatroon wordt gevonden. Is dat het geval, dan is de kans op onnauwkeurigheid (veroorzaakt door een recombinatie optredend bij MC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
geslachtscelvorming) in de orde van grootte van 2%. 4. Commissie van Bijstand. Voor beoordeling van de medisch-technische mogelijkheid van het onderzoek in een bepaalde familie en voor het vaststellen van eventuele contra-indicaties is er een Commissie van Bijstand, waarin een neuroloog, een klinisch geneticus en een psychiater functioneren. Deze commissie beoordeelt uiteraard niet de psychische draagkracht van de adviesvrager (het zou een slechte zaak zijn een dergelijk oordeel aan een commissie over te laten), maar betrekt in haar oordeel met name de implicaties voor andere betrokkenen. De commissie beslist niet over toelating, maar geeft daarover advies aan de 'genetic counselor', die de volledige verantwoordelijkheid behoudt.
erfelijkheidsonderzoek en erfelijkheidsadvies. Bij de begeleiding van degenen die het onderzoek ondergaan, wordt er zoveel mogelijk naar gestreefd partners of andere sleutelpersonen voor de risicodragers erbij te betrekken. Waar mogelijk kunnen risicodragers die het onderzoek ondergaan, zelf besluiten dat zij daarvoor de steun van vertegenwoordigers van patientenorganisaties willen gebruiken, tot nu was dit slechts bij een minderheid van hen het geval. Het onderzoek wordt uitgevoerd in een zo goed mogelijke samenwerking met de ouderen patientenorganisatie, waarbij de individuele (en privacy-)belangen van de onderzochte personen uiteraard van het grootste belang zijn. Een goede afstemming van taken, ook bij de organisatie van de begeleiding, is daarom gewenst.
Daarnaast biedt de psychiater uit de commissie ondersteuning, wanneer er psychiatrische problemen zijn of worden vermoed. Omdat in de Commissie van Bijstand de individuele situatie van een adviesvrager ter sprake komt, is daarin geen plaats voor een vertegenwoordiger van de patientenorganisaties. Dit is ook elders het geval. 5. Begeleiding. Sinds bijna een jaar werkt een klinisch psycholoog (Drs. A. Tibben) als medewerker bij het Huntington-onderzoek, in een samenwerkingsverband tussen het Klinisch Genetisch Centrum Leiden, de afdeling Medische Psychologic en Psychotherapie, Rotterdam, en de afdeling Klinische Genetica, Rotterdam. Er is een uitvoerige evaluatie van de persoonlijke motieven en gevoelens rond de test v66r, tijdens en ook geruime tijd na het onderzoek. Daarbij is er evenzeer aandacht voor de risicodragers die blijken drager te zijn van het Huntington-gen als voor degenen die dit niet blijken te zijn. In beide groepen is er een specifieke, vergaande problematiek ten aanzien van het vinden van een nieuwe levensbestemming. Er is daarbij ook aandacht voor de maatschappelijke ^evolgen. Het is zeker niet zo eenvoudig als Drs. Van Kemenade stelt, dat gendragers zich emotioned en financieel zodanig zouden kunnen voorbereiden dat zij zich bij het optreden van de eerste verschijnselen geen zorgen hoeven te maken over familie en/of nabestaanden: dit is nogal een onderschatting van het probleem.
Naar verwachting van de onderzoekers zaI, met name door de gestructureerde opzet van de begeleiding, daaruit veel kunnen worden geleerd over de toepassing van voorspellend DNA-onderzoek. Het onderzoek bij risicodragers en hun partners kan een belangrijke bijdrage leveren aan de op de individuele advisering toegesneden hulp en begeleiding. Een en ander is ook van belang voor andere later in het leven optredende ziekten. Het ware dan ook wenselijk geweest, dat Drs. Van Kemenade een beter geinformeerde publikatie aan dit belangrijke onderwerp had gewijd en niet uitsluitend was afgegaan op haar analyse van 1987.
6. Participatie patientenvereniging. Reeds bij de opstelling van de Europese richtlijnen is er een directe betrokkenheid geweest vanuit de Nederlandse patientenvereniging. Daarnaast ^is er in een aantal, mede onder auspicien van de wetenschappelijke raad van de patientenvereniging belegde, bijeenkomsten uitgebreid met patienten en bun partners gesproken. 7. Prenatale diagnostiek. Als Drs. Van Kemenade stelt, dat prenatale toepassing van de test een 'zeer goede ontwikkeling is, die de geboorte van gendragers van de aandoening kan voorkomen', dan is dat nogal een eenzijdige, utilistische benadering. In fcite zullen gendragers een zeer individuele en moeilijke beslissing moeten maken, in het besef van hun verantwoordelijkheid voor hun toekomstig nageslacht. Het dienen van belangen van de bevolking als geheel staat niet op de voorgrond bij
Leiden/Rotterdam, december 1989 Prof.Dr. M. F. Niermeijer, afdeling Klinische Genetica, Medische Faculteit Rotterdam Mevr. M. Vegter-van der Vlis, Klinisch Genetisch Centrum, Leiden Prof. Dr. H. G. M. Rooijmans, lid Commissie van Bijstand, afdeling Psychiatric, Academisch Ziekenhuis Leiden Prof. Dr. J. J. P. van de Kamp, lid Commissie van Bijstand, Klinisch Genetisch Centrum, Leiden Dr. R. A. C. Roos, lid Commissie van Bijstand, afdeling Neurologic, Academisch Ziekenhuis Leiden
DIERPROEVEN EN ETHIEK De beschouwingen van Sporken (MC nr. 44/ 1989, biz. 1453) laten duidelijk zien wat er allemaal mogelijk is in het circus van ohs denken - vooral wanneer het gaat om de relatie van de mensen tot hun evolutionaire voorgangers. Om allerlei, voor mij niet geheel doorzichtige, redenen spitst zich dit denken bij ons toe in een beschavingsvorm waarin dieren als biologisch model worden gebruikt voor we potentiele medicamenten toetsen aan mensen. Er blijken mensen tc zijn die hierbij zo van afschuw rillen dat zij het bestaan van een 'subjectief dierenrecht' (het dier dus als rechtspersoon) claimen om eraan te ontkomen, ondanks het feit dat recht door dieren niet kan worden opgeeist. 1679
.MEDiSCH COMmCT.
Anderen menen de wereld van het handelen te moeten verdelen in twee principes: het ene noemen zij dan het 'rationele-analogieprincipe' en het andere het 'het hemd is nader dan de rok-principe' (dat wil zeggen irrationeel!). Een merkwaardige verdeling van uitgangspunten, die op zich om een verklaring vraagt. Maar het meest belangrijke principe bij de beoordeling van de vraag, of het dier sowieso rechten heeft, komt niet ter sprake. Het gaat hier om de mogehjkheid tot 'tahg' gedrag van een subject. Daar ligt 'des Pudels Kern'. Want slechts de tahgheid van het dier zou het tot subject van rechten kunnen maken, zoals dat ongeveer honderd jaar geleden bij mensen pas realiteit werd bij de afschaffing van de slavernij. Over de mogehjkheid van dieren taal te gebruiken - een voorwaarde voor een echte en eigen wereld - is nu juist een belangrijk nummer verschenen van Wijsgerig Perspectief (30, 1, 1989/1990). Verschuuren stelt daarin (p. 10) onder andere: 'Aangezien dieren niet of nauwelijks over taal kunnen beschikken en taal juist bij uitstek het middel is om een mentale wereld zichtbaar te maken, hebben dieren niet of nauwelijks de mogehjkheid om, als zij een mentale wereld kennen, ons dat te vertellen.' Deze uitspraak stoelt op ervaringen met de chimpansee, het hoogst ontwikkelde zoogdier na de mens, want de hominiden zijn volledig uitgestorven, evenals de Neanderthalers - en zij waren mogelijk de eerste mensen, hoewel geen homo sapiens sapiens. Toch waren het slechts de laatsten die de taal gebruikten en ontwikkelden. Taal is nodig voor ieder (levend) wezen dat meent aanspraken en recht op lets te kunnen laten gelden en meent deze zo nodig in een discussie te kunnen verdedigen. Maar in datzelfde Wijsgerig Perspectief (30,1, 1989/1990, p. 16) zegt Koster: 'Apen kunnen ontegenzeggelijk visuele tekens verbinden met begrippen en dingen; van een koppeling aan een grammaticaal combinatiesysteem, laat staan aan een recursief combinatiesysteem is niets gebleken.' De conclusie die hij hieraan verbindt, is dan ook dat er geen reden is om aan te nemen dat apen zelfs maar over een rudimentair taalvermogen beschikken. Deze uitspraak ontneemt dan het redeneren per analogic ook iedere kracht. We spreken immers over totaal verschillende wezens (systemen), zij het wel materieel vergelijkbare wezens, als we over mens of dier spreken. Hoewel de biologische analogic volop aanwezig is, is de mentale ver te zoeken, en daarmede vervalt de grond voor dierenrechten. De normen in de omgang met het dier worden bepaald vanuit de omgangsvormen van de mensen met elkaar, hoe gecompliceerd en verwarrend die soms ook lijken. Geaccepteerd worden de ren- en dressuurpaarden, de springpaarden, de hele gigantische vleesindustrie, maar de trekhond is afgeschaft. De ethische normen die hierbij in het geding zijn, worden bepaald door de grenzen die mensen zichzelf stellen. Het lijkt me verstandiger zich daar het hoofd over te breken dan artificiele partners op te voeren, die toch snel bun maskers moeten laten vallen. 1680
Overigens blijft het voor mij de vraag, of we, zoals Sporken schijnt te doen, onze relatie met dieren kunnen vangen onder het begrip 'heerschappij'. Het duidt onder andere een vroegBijbelse toestand aan, die in deze tijd zeker niet meer geldt. Velp, december 1989 Dr. C. Leering, arts
Naschrift In zijn reactie op enkele artikelen in Wijsgerig Perspectief en op mijn artikel in Medisch Contact wijst Dr. Leering op een belangrijk gegeven inzake ethiek, namelijk de mogehjkheid taal te gebruiken. Wat betreft zijn kritiek op mijn artikel, uitgedrukt in de twee laatste zinnen van zijn brief, het volgende: De kern van mijn betoog inzake dierproeven en ethiek is: dieren zijn geen dragers van rechten en plichten, omdat zij geen dragers van verantwoordelijkheid kunnen zijn. Zij zijn dus helaas aangewezen op het eerlijk afwegen van belangen in het kader van een ethiek van mensen. Het was zeker niet mijn bedoeling de relatie van mensen en dieren te vangen onder het begrip van 'de vroeg-Bijbelse toestand van heerschappij'. Blijkt maar eens te meer, hoe moeilijk zelfs het taalgebruik van mensen onderling kan zijn!
overeenkomst tussen LHV en VNZ, de zogenoemde package deal, is deze eis pas in 1987 gehonoreerd. Sinds 1 januari 1989 is in de Standaardovereenkomst huisarts/ziekenfonds de bepaling opgenomen dat de overeenkomst expireert bij 65 jaar. De daarbij behorende overgangsbepaling bleek voor sommige oudere (69 jaar en ouder) huisartsen emstige gevolgen te hebben. Op bestuurlijk niveau is hierover vervolgens uitvoerig gesproken tussen de Vereniging Verontruste Niet-rustende huisartsen en de LHV. Dit overleg heeft erin geresulteerd dat het ziekenfonds in voorkomende gevallen bereid was met gedupeerde huisartsen een latere expiratiedatum overeen te komen; van deze mogehjkheid is gebruik gemaakt. Niet duidelijk is hoe het nieuwe kabinet aankijkt tegen de stelselwijziging in de gezondheidszorg c.q. hoe in de toekomst inzake de contracteervrijheid zal worden besloten.
'KRISTALHELDER'
In de brievenrubriek van Medisch Contact d.d. 17 november jl. (MC nr. 46/1989, biz. 1506) maakt een zekere Westerouen van Meeteren ons deelgenoot van zijn zorgen omtrent de insufficiente ethische fundering van onze maatschappij. Na een lange, kronkelige aanloop openbaart de auteur ons de oorzaak van dit Maastricht, december 1989 welhaast fatale euvel: het is een gevolg van 'de P. Sporken voortdurende uitsluiting van enige dialoog door censuur en gewelddadige onderdrukking door de genoemde kabbalistische filosofie als wraakneming tegen heel de wereld, ingezet door het zionisme en de staat Israel'. 65-PLUS Met stijgende verbazing heb ik dit incoherente verhaal gelezen, een verbazing die zich allengs De bonding van de LHV inzake de positie van verplaatste van de inhoud van het stuk naar de de huisarts-65-plusser en het plan-Dekker vind redactie van MC. Uiteraard is de redactie vrij ik op zijn minst teleurstellend en onbevrediin haar 'opnamebeleid', maar de lezing van dit gend voor een belangenvereniging voor artsen. schrijfsel bracht me al vrij gauw tot de vraag: Toen de liquidatie van de 65-plusser werd bekendgemaakt, verklaarde de LHV dat dit niet wat kan de redactie in vredesnaam hebben bezield toen ze het woord gaf aan de schrijver van haar uitging, maar van de ziekenfondsen. van 'Kristalhelder'? Was er misschien sprake De LHV waste de handen in onschuld, want de particuliere patienten mochten blijven: de 65- van een soort medisch contact tussen de opnemende redactie en de 'opgenomen' schrijver? plusgrens was uitsluitend een ziekenfondseis. Had dit opnamebeleid nog lets te maken met In de nieuw te creeren volksverzekering kan de lie van de lie? Hoe het ook zij, het wordt misschien dat 65-plus plafond worden ingewellicht tijd in MC een rubriek te openen, bouwd, zeker is het niet. Het is nu de taak van onder de naam 'Ontsporingen'. De auteur van de LHV, zolang er geen zekerheid bestaat haar 'Kristalhelder' zou hierin wonderwel hebben leden te beschermen, dus in dit voorstadium gepast. ook een opschorting te eisen van deze besluiten. Hoogeveen, december 1989 J. Granaada, rustend orthopeed 's-Gravenhage, november 1989 J. W. M. Keunen, huisarts
Naschrift LHV In 1982, bij de totstandkoming van de Modelovereenkomst huisarts/ziekenfonds, stelden de ziekenfondsen als eis dat de beroepsuitoefening diende te worden gebonden aan een leeftijdsgrens van 65 jaar. Door het sluiten van de MCnr. 51/52-22 december 1989-44
Op weg naar agendavorming voor een hernieuwd beleid
StaatssecretarisH. J. Simons: makelaar in deelbelangen Uitruil sport en medische ethiek 'Het klinkt misschien wat eigenzinnig, maar ik kan dit na een maand in deze functie tocfi al wel constateren: er is iets heel merkwaardigs aan de hand met betrekking tot de discussie over het planDekker. Maar zelden is een advies aan de rijksoverheid zo zeer verabsoluteerd dat daardoor een klimaat van polarisatie kon ontstaan. Je moet blijkbaar of heel sterk voor Dekker zijn of het plan in z'n geheel naar de prullenmand verwijzen. Aan het woord hier de nieuwe staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, de heer Hans J. Simons, die MC joviaal verwelkomt in de voor hem gereserveerde spreekkamer in het statige gebouw van de Harmonisatieraad Welzijnsbeleid aan de Haagse Lange Voorhout. Hi] is daar in een voor hem vertrouwde omgeving, want voor zijn Rotterdamse wethouderschap was hij (van 1977 tot 1982) lid van die raad. De staatssecretaris verzucht dat het blijkbaar 'not done' is het structuur- en financieringsplan-Dekker met de nodige relativering en enigszins genuanceerd tegemoet te treden: 'Ik heb wel degelijk grote waardering voor dat rapport en ik vind het een erg goede zaak dat mensen van dat niveau zich beschikbaar stellen voor dienstverlening aan de publieke zaak, maar ik vind het jammer dat er door de manier waarop het rapport is aangeboden en bij vervolgpresentaties een sfeer is ontstaan van 'take it or leave it'. 'Ik laat me niet positioneren als iemand die tegen Dekker is, maar al evenmin als 'prodekkeriaan', 'indekker', of 'dubbeldekker'. Ik wil eerst terug naar de uitgangspunten voor stelselwijziging, waarover de meeste overeenstemming bestaat en waarin ook het plan-Dekker voluit voorziet. Met name de basisverzekering voor iedereen, waardoor het verschil tussen fondspatienten en particulier verzekerden zal verdwijnen. Voorts zullen we natuurlijk ook de lijn van de tweede faseDekker doorzetten: De huisartsgeneeskunde in de AWBZ. MC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
'Een ander uitgangspunt is: hoe meer eigen verantwoordelijkheid te realiseren en neer te leggen bij de verschillende partijen in de gezondheidszorg? Bij de patienten, artsen, ziekenhuizen, andere instellingen van zorg en de verzekeraars. En dan: hoe kan de rol van de overheid daarbij worden aangepast? In zekere opzichten zal zij moeten terugtreden, zich minder gedetailleerd met de zaken zelf bemoeien. Daarbij wil ik overigens de term 'deregulering' niet gebruiken. Maar de overheid zal wel voorop moeten gaan bij de agendavorming voor het nieuwe beleid in de komende jaren. INHOUDELIJK BELEID 'De afgelopen tien jaar heeft het accent vooral gelegen op kostenbeheersing, heel begrijpelijk gezien de kolossale problematiek van de collectieve sector. We staan nu voor een periode waarin we nog steeds goed op de beurs moeten passen, maar waarin in financiele zin alweer iets meer mogelijk is. Wij gaan het accent nu leggen op de combinatie: inhoudelijk be-
leid en de financiering daarvan. Het zou te eenzijdig zijn alleen de nadruk te leggen op de geldproblemen. 'Ik ben geen bestuurder die zegt 'onder mij wordt alles nieuw', ik ben meer geporteerd voor continuiteit. Maar al zullen ook wij dus nog vanuit een kraptebudget moeten opereren, toch ligt er voor de komende tijd een ambitieuze agenda klaar, waarop enkele essentiele thema's centraal staan voor een hernieuwd volksgezondheidsbeleid. 'Nog nadrukkelijker dan voorheen moet het besef doordringen dat tal van gezondheidsvraagstukken een oorzaak vinden in factoren die in de samenleving zelf zijn gelegen. Denk hierbij aan leefgewoonten, aan het fysieke en psychische leefmilieu, aan maatschappelijke ontwikkelingen die anonimiteit in de hand werken, individualisering waardoor de mensen te weinig mogelijkheden hebben zich sociaal te manifesteren, wat weer kan leiden tot vereenzaming met alle psychische problemen van dien. 'CARE'-ASPECT 'Vervolgens stellen wij als prioriteit meer aandacht te vragen voor het 'care'-aspect, de zorg, de langdurige zorg, de zorg voor ouderen. Als samenleving hebben we nog maar een begin van een antwoord gevonden voor het vergrijzingsvraagstuk. Nieuwe levensverlengende medische technieken roepen ook nieuwe zorgvragen op.' Daarmee komen we op het terrein van de medisch-ethische vraagstukken, waarop volgens de WVC-bewindslieden de overheid zich ook meer dan tot dusver moet manifesteren. Bij hun onderlinge taakverdeling is de verantwoordelijkheid voor deze aangelegenheden onderdeel geworden van Simons' portefeuille van Volksgezondheid. In ruil daarvoor is de sport, die bij het vorige kabinet nog ressorteerde onder zijn ambtsvoorganger Dees, aan het takenpakket van minister d'Ancona toegevoegd. Simons: 'Wij beiden vonden 1681
dat de beste keuze. Niettemin blijft de minister zelf in deze materie ook uiterst geinteresseerd'. Eerder over hun samenwerking: 'We zijn sterk geporteerd voor collegiaal bestuur. Het hele beleidsterrein van WVC in ogenschouw nemend, zie je zeer sterke dwarsverbanden tussen maatschappelijke dienstverlening en volksgezondheid. Tegelijkertijd zijn er zowel departementaal als in de samenleving duidelijke scheidslijnen. Juist op zoek naar zorgvernieuwing en experiment zullen beide terreinen baat hebben bij een sterk collegiaal bestuur.' De staatssecretaris onderstreept daarbij dat het van groot voordeel is dat hijzelf en de minister vanuit dezelfde achtergronden met dezelfde politieke affiniteit een gelijke orientatie hebben op de vraagstukken die op hen afkomen. EUTHANASIE 'Medisch-ethische vraagstukken duiken op bij tal van onderdelen van het voorgenomen wetgevingsprogramma: erfelijkheidsonderzoek, bevolkingsonderzoek, orgaantransplantatie, levensverlengend medisch handelen bij comapatienten, medische experimenten op embryo's. Voorts de kwestie die door de vereniging van kinderartsen aan de orde is gesteld: wat te doen met betrekking tot kinderen die vanaf de geboorte ernstig zijn gehandicapt? En dan heb ik het hete hangijzer, het actuele vraagstuk, euthanasie, nog niet eens genoemd. 'In de discussie hierover heb ik een onbelast verleden; dat is een relatief voordeel voor mij met deze portefeuille. Het aangekondigde onderzoek naar de daadwerkelijke euthanasiepraktijk in Nederland is na jarenlang politiek dispuut en polarisatie door enkelen denigrerend geduid als een goedkope manoeuvre om voorlopig aan besluitvorming te ontkomen. Maar puur voor mezelf sprekend, vind ik dat onderzoek een nuttige aanvulling voor onze meningsvorming. Ik vind het nuttig en nodig dat we ook de empirie eens laten spreken: op zeer nauwkeurige wijze in beeld brengen wat de medische praktijk van de dag in dezen is. Daarbij ga ik er overigens bij voorbaat van uit dat in verreweg de meeste gevallen uiterst zorgvuldig zal worden gehandeld. Als straks de onderzoeksresultaten voorhanden zijn kunnen deze als ingredienten worden toegevoegd aan wat thans al in ontwerpen voorligt: het wetsvoorstel van het vorige kabinet en het initiatiefontwerp van D66. Wellicht dat dat alles straks kan leiden tot 1682
een eigen opvatting van deze coalitie over hoe we in wetgevingsopzicht met dit belangrijke vraagstuk verder moeten.' BASISVERZEKERING Dan komen we weer terug op Simons' vierde agendapunt: de structuur en financiering van de zorg. De staatssecretaris: 'Zeg maar die hele Dekker-discussie. Ondanks allerlei negatieve krantekoppen verschillen wij principieel niet zozeer van inzicht met degenen die de knelpunten in de gezondheidszorg hebben geanalyseerd a la Dekker. Het betreft hooguit accentverschillen. Nieuwe bestuurlijke oplossingen voor die knelpunten moeten wel in het teken staan van een inhoudelijke aanpak. De laatste - zeg zes, acht - jaren is de structuurvraag wellicht lets te geisoleerd van de inhoudelijke zorgproblematiek benadrukt geweest. 'Waar we concreet aan gaan werken en waar we vaart achter willen zetten is de totstandkoming van eerdergenoemde basisverzekering. Van het nut en de noodzaak ervan ben ik geheel overtuigd. Bovendien mi is de tijd er rijp voor. We zitten toch in een periode van redelijke economische mogelijkheden. We mogen niet hetrisicolopen er mee te wachten tot we over vier tot zes jaar bij een dan eventueel tegenvallende economic weer pas op de plaats moeten maken. Mijn stelling is dat, als we de komende vier jaar het perspectief op die basisverzekering niet weten te realiseren, dat perspectief in een volgende bestuursperiode nog verder weg komt te liggen. 'Naar mijn gevoel zijn de politieke verhoudingen er momenteel ook naar om duidelijkheid te kunnen scheppen op dit punt. Ik verwacht dat bij de huidige coalitiepartners de affiniteit voor de invulling van zo'n basisverzekering duidelijker aanwezig is dan bij de vorige coalitie. Toen waren de inzichten over een en ander toch fundamenteel anders afgestemd. 'Het is zonneklaar dat er met deze onderneming enige inkomenseffecten zullen optreden. Daarom ligt er juist mi een gouden kans die slag met succes te slaan. De tijd is aangebroken dat de mensen er ten gevolge van de Oort-operatie financieel hier en daar wat op vooruitgaan. Maar dit is slechts een externe factor. Ik vind die basisverzekering juist om zorginhoudelijke redenen (eindelijk echte mogelijkheden voor substitutie en voor het doorbreken van schotten) van groot belang voor iedereen.
CONSENSUS 'Op korte termijn moeten de betrokkenen tot consensus zien te komen - zowel politiek als maatschappelijk - over het basispakket, de invulling daarvan en over de premiestructuur. Ik wil proberen hierover snel tot zaken te komen en daaromtrent hele praktische voorstellen te doen, straks in het vroege voorjaar, in maart of april. Overigens zullen hier en daar nog wel de nodige knopen moeten worden doorgehakt, maar daar ben ik nu eenmaal voor ingehuurd. 'Om de consensusvorming te bevorderen gaan we uitvoerige gesprekken aan met tal van sleutelfiguren: voorzitters van verschillende adviesorganen, ziektekostenverzekeraars, beroepsorganisaties van artsen en verpleegkundigen, alsook vertegenwoordigers van patientenverenigingen en - niet te vergeten - de Consumentenbond. Voor de oplossing van een groot aantal problemen zullen er ongetwijfeld verschillende orientaties en opvattingen zijn. Een van de centrale verantwoordelijkheden van deze bewindsman is op zinnige wijze consensusvorming te bevorderen tussen de verschillende belangengroepen met hun onderling uiteenlopende deelbelangen. Niet omdat ik het compromis boven alles verheven acht, maar wel omdat consensus voor de oplossing van dit soort vraagstukken ongelooflijk wezenlijk is. Daarvoor hebben we alle beschikbare inventiviteit en intellect uit de sector broodnodig. Mijn rol als bestuurder daarbij zie ik als die van makelaar tussen de verschillende orientaties om uiteindelijk na zorgvuldige afweging als beslissende instantie te fungeren.' •
MC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
mmm
©@EMi¥i^©¥_
Informatie vanuit het Centrum Gezondheidszorg Vluchtelingen
De medische opvang van asielzoekers In 1987 is de Regeling Opvang Asielzoekers (ROA) ingesteld', waarin de opvang van asielzoekers is gestructureerd. Doordat de asielzoekers nu, meer dan voorheen, verspreid over het land worden gehuisvest, zuUen steeds meer arisen en andere hulpverleners daardoor in aanraking komen met de problematiek van asielzoekers. Zij zullen veelal niet goed op de hoogte zijn van de activiteiten die door een asielzoekerscentrum worden georganiseerd ter voorbereiding op huisvesting in de gemeente, noch van de eerste medische opvang die in het centrum plaatsvindt. Dit artikel beoogt allereerst een indruk te geven van de nieuwe opvangregeling. Vervolgens wordt een retrospectief onderzoek naar de medische klachten van 307 asielzoekers besproken. REGELING OPVANG Opvangregeling De laatste jaren nam het aantal asielzoekers dat ons land binnenkwam, evenals in andere Europese landen, aanzienlijk toe. De meeste asielzoekers zochten woonruimte in de grote steden, met name in de Randstad. Dit veroorzaakte zodanige problemen voor deze gemeenten dat de behoefte ontstond aan een meer gespreide huisvesting van asielzoekers in het land. Daartoe is in november 1987 de Regeling Opvang Asielzoekers in werking getreden. Voor de uitvoering daarvan zijn het ministerie van WVC en de gemeenten samen verantwoordelijk. De regeling komt er in het kort op neer, dat asielzoekers die zich als zodanig hebben gemeld in een gemeente en die daar niet direct huisvesting kunnen krijgen, voor een maximale duur van negen weken in een opvangcentrum worden geplaatst. Opvangcentra De asielzoeker die na melding bij de vreemdelingendienst naar een opvangcentrum wordt verwezen krijgt - naast eten en drinken - een bescheiden financiele toelage en wordt tevens verzekerd tegen ziektekosten. Door de medewerMC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
W.A.Thijsen Mw. L. H. M. van Willigen Voor de opvang van asielzoekers is in ons land sinds twee jaar een nieuwe regeling van kracht. Ingevolge die regeling zorgt het Centrum Gezondheidszorg Vluchtelingen (CGV) voor de eerste medische opvang. De bij het centrum werkzame artsen W. A. Thijs en Mw. L. H. M. van Willigen geven een indruk van de medische problematiek die asielzoekers bij aankomst in Nederland laten zien.
kers van het opvangcentrum wordt in samenwerking met vrijwilligers een introductieprogramma aan de asielzoeker gegeven: voorlichting over de asielprocedure; informatie over de gang van zaken in het centrum, inclusief het bestaan van de medische opvang en het maatschappelijk werk in het centrum; praktische zaken met betrekking tot het dagelijks leven in Nederland. Tijdens het verblijf in het centrum vindt in principe een eerste gehoor door Justitie plaats. Onafhankelijk van de ontwikkelingen in de asielprocedure, krijgt de asielzoeker na enkele weken een woning in een gemeente in Nederland toegewezen. Eerste medische opvang De asielzoekers komen uit alle delen van de wereld. In 1987 werden reeds 65 verschillende nationaliteiten onder hen geteld. Ook de achtergronden, zoals sociale klasse, cultuur en ziektegeschiedenis, zijn onderling verschillend. Dit betekent onder andere dat zij kunnen lijden aan zogenoemde importziekten, die zowel voor hen als voor de Nederlandse bevolking een gezondheidsrisico vormen. In 1988 kwamen de asielzoekers vooral uit GostEuropa, Turkije, Etiopie, Somalie, het Nabije Oosten, Iran, Irak en West- en Midden-Afrika. De mannen en vrouwen die zich als
asielzoeker melden hebben veelal een reeks van traumatische ervaringen achter de rug. Velen van hen hebben geweld ondervonden, hetzij direct in de vorm van martelingen, emstige lichamelijke mishandeling of verkrachting, hetzij indirect in de vorm van bedreigingen, waardoor zij soms langdurig hebben moeten onderduiken of vermissingen hebben moeten ervaren van familieleden of vrienden. Na een soms gevaarlijke vlucht zijn zij in Nederland gekomen, daar ervaren zij de asielprocedure, de afnemende Nederlandse gastvrijheid en de 'cultural shock' ook vaak als traumatiserend. Verschillende auteurs hebben gewezen op de relatie tussen traumatische gebeurtenissen en lichamelijke en/of psychische klachten, zowel direct na het trauma als in een latere fase^"'*. Het belang van een vroegtijdige hulpverlening aan geweldsslachtoffers wordt onder anderen door Van der Ploeg naar voren gebracht^. Het tijdig herkennen van lichamelijke en psychische klachten als gevolg van ondervonden geweld kan later(e) ernstige gevolgen voorkomen. Het Centrum Gezondheidszorg voor Vluchtelingen (CGV, voorheen Centraal Medisch Team voor Vluchtelingen) kreeg binnen de Regeling Opvang Asielzoekers de taak zorg te dragen voor de medische opvang van asielzoekers. (Deze medische opvang werd sinds 1979 reeds verricht ten behoeve van uitgenodigde vluchtelingen.) Daarnaast heeft het CGV tot taak zorg te dragen voor een adequate medische en psychosocial hulpverlening aan vluchtelingen en asielzoekers. De eerste medische opvang heeft een preventief karakter. Ze is crop gericht importziekten tijdig op te sporen en lichamelijke en psychische klachten samenhangend met eventueel ondervonden geweld te signaleren; voor directe medische hulpverlening wordt verwezen naar de reguliere instellingen. In elk opvangcentrum wordt de eerste medische opvang verzorgd door een team van een of meer artsen en verpleegkundigen, daarbij ondersteund door administratieve klachten. In het kader van het introductieprogramma geeft de verpleeg1683
kundige informatie over het CGV. De verpleegkundige wijst erop dat alle asielzoekers een medisch onderzoek krijgen aangeboden en dat dit op vrijwillige basis geschiedt; daarbij wordt uitdrukkelijk vermeld dat de medische opvang geen enkele relatie met de asielprocedure heeft. Het CGV maakt een afspraak voor een bezoek aan het consultatiebureau voor tuberculosebestrijding en controleert of dit bezoek ook daadwerkelijk is afgelegd. Het onderzoek op tuberculose is volgens de Vreemdelingenwet verplicht voor alle personen niet komend uit EEG-landen, Canada of de VS. Wanneer de asielzoeker een medisch onderzoek wenst, vult hij eerst een vragenlijst in waarop, naast algemene gegevens, vragen over de medische voorgeschiedenis, het ondervonden geweld en de actuele lichamelijke en psychische klachten staan. Met de ingevulde lijst gaat hij naar de verpleegkundige. Zonodig roept het CGV de hulp van een tolk van het tolkencentrum in. De verpleegkundige neemt de lijst door en geeft nogmaals voorlichting over diverse zaken, zoals de structuur van de Nederlandse gezondheidszorg en de preventie van (infectie)-ziekten en geslachtsziekten. Hierna wordt de client naar de arts verwezen, die een indruk tracht te krijgen van het ondervonden geweld en de klachten inventariseert. Na het lichamelijk onderzoek bepaalt de arts samen met de client welke klachten snel behandeling behoeven. Het standaard-laboratoriumonderzoek (lues-serologie boven de 12 jaar, alsmede het Au-antigeen bij zwangeren) wordt op indicatie uitgebreid. Wat betreft het testen op AIDS wordt het formele beleid gevolgd, dat wil zeggen dat slechts op medische indicatie wordt getest''. De asielzoekers uit Zuid-Oost-Azie en Afrika krijgen Mebendazol, waarmee een aantal, maar niet alle, darmparasitosen wordt behandeld. Aan kinderen wordt zo nodig vitamine AD en/of fluor gegeven. Bij onvolledig gei'mmuniseerden (tot 18 jaar) wordt een aanvang gemaakt met de in Nederland gebruikelijke vaccinaties. Alle gegevens worden schriftelijk vastgelegd. Aan het centrum is tevens een huisarts verbonden, die er een vast spreekuur heeft. Aangezien het CGV uitsluitend preventief werk verricht valt, strikt genomen, al het curatieve werk onder de huisarts. Een goed overleg tussen CGV-arts en huisarts is daarbij een voorwaarde, aangezien preventieve en curatieve zorg vaak in elkaar overlopen. 1684
.».» v,-j.^«^»#.ir«»«w.^^»3fc**^!a**«cs««»'«ao*»tp«aBiui#t«BaHMMWs
Tabell. Medisch onderzoek bij asielzoekers die in deperiode van 1 juli tot 1 november 1988 werden geregistreerd in het opvangcentrum in Slagharen (n = 403). (X)
aantal medlscti onderzocht (y) (percentage y/x)
aantal asielzoekers dat zich niet gezond voelt (z) (percentage z/y)
mannen vrouwen kinderen (tot 12 jaar)
284 59 60
202(71,1%) 49(83,1%) 56(93,3%)
48(23,8%) 16(32,7%) 1(1,8%)
totaal
403
307(76,2%)
65(21,2%)
aantal asielzoekers.
Tabel 2. Meest voorkomende lichamehjke klachten per tractus bij 251 asielzoekers ouder dan 12 jaar. Aantal klachten waarbij op grond van anamnese en onderzoek een somatische oorzaak werd vermoed.
algemeen/specifiek digestivus houdings-Zbewegingsapparaat neurologisch
mannen (n = 202)
vrouwen (n = 49)
totaal (n = 251)
somatisclie oorzaak vermoed
108(53,5%) 62(30,7%) 56(27,7%) 39(19,3%)
31(63,3%) 27(55,1%) 29(59,2%) 22(44,9%)
139(55,4%) 89(35,5%) 85(33,9%) 61(24,3%)
11 ( 7,9%) 35(39,3%) 29(34,1%) 4(6,6%)
Tabel 3. De preventieve en curatieve zorg na het medisch onderzoek van 307 asielzoekers. preventief
curatief
aantal
voorstel vervolg
vervolgcontact(en)
bezoek huisarts
verwijzing specialist
154 48
29(18,8%) 24(50,0%)
16(10,4%) 17(35,4%)
26(16,9%) 23(47,9%)
13(8,4%) 7(14,6%)
33 16
2(6,1%) 3(18,8%)
3(9,1%) 5(31,3%)
12(36,4%) 3(18,8%)
4(12,1%) 1(6,3%)
MANNEN
voelenzteh gezond voelen zich niet gezond VROUWEN
voelen Zich gezond voelen ztoh niet gezond KINDEREN
(tot12jaar) totaal
56 307
Bij het vertrek van de client uit het eentrum krijgt de huisarts in de gemeente waar de asielzoekers worden gehuisvest alle relevante informatie toegestuurd, waarbij eventuele adviezen voor verdere behandeling c.q. begeleiding. Indien wenselijk worden bij verdere begeleiding ook andere hulpverleners ingeschakeld, zoals het algemeen maatschappelijk werk of de wijkverpleging. Ook kan een ambulant verpleegkundige van het CGV worden gevraagd een huisbezoek te verrichten. Daarnaast bestaat de mogelijkheid bij ernstige medische en psychosociale problemen een van de nazorgteams van het CGV in te schakelen; dit zijn regionaal werkende teams van artsen en maatschappelijk werkenden, die naast ondersteuning aan de reguliere zorg ook zelf directe hulpverlening kunnen bieden. MEDISCHE PROBLEMEN Om een indruk te krijgen van de medische klachten en problemen bij asielzoe-
—
—
58(18.9%)
41(13,4%)
5(8,9%) 69(22,5%)
— 25(8,1%)
kers werd in het opvangcentrum in Slagharen een retrospectief cohortonderzoek gedaan. Dit onderzoek betrof alle asielzoekers die zich in de periode van 1 juli tot 1 november 1988 in dit centrum hadden gemeld. Onderzocht werd welk percentage van hen een medisch onderzoek kreeg, welke medische problemen werden gesignaleerd en hoe vaak de reguHere zorg werd geconsulteerd. De lichamelijke klachten werden mede aan de hand van de ingevulde vragenlijsten per tractus gescoord. Ook het inventariseren van de psychische klachten geschiedde met behulp van vragenlijsten; deze vragen betroffen klachten die genoemd zijn bij het post-traumatisch stress-syndroom (PTSD), zoals omschreven in de DSMIH-R (veertien vragen)', en die een indicatie over angst (tien vragen) en depressie (veertien vragen) kunnen geven. In de genoemde periode werden in het opvangcentrum 403 nieuwe asielzoekers geregistreerd. Van hen kregen er 307 met 28 verschillende nationaliteiten een meMC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
IPQKgGfl (g@iM!m©T_
disch onderzoek: 202 mannen en 49 vrouwen ouder dan 12 jaar en 56 kinderen jonger dan 12 jaar (label 1). Geweldsachtergronden In de onderzochte groep gaven 101 personen boven de 12 jaar aan, direct geweld te hebben ondervonden. De clienten vertelden lichamelijk te zijn gemarteld door slaan met stokken of knuppels over het gehele lichaam, vooral onder de voetzolen ('falanga'). Vaak kregen zij elektrische schokken toegediend of werden zij langdurig aan de polsen of enkels opgehangen. Enkelen waren bewerkt met gloeiende staven of sigarettenpeuken. Als vormen van psychische martelingen noemden de clienten het voortdurend bedreigd worden met lichamelijk geweld, het ondergaan van ernstige vernederingen, langdurige eenzame opsluiting of de bedreiging dat familieleden geweld zou worden aangedaan. Seksueel geweld werd zelden genoemd. Somatische klachten Van de clienten gaf 21,2% te kennen zich niet gezond te voelen (tabel 1). Dit percentage lag bij vrouwen enigszins hoger; zij hadden ook vaker behoefte aan een medisch onderzoek. Tijdens de gesprekken met clienten ouder dan 12 jaar kwam een groot aantal klachten naar voren {label 2). Slechts 21,8% van de mannen en 10,2% van de vrouwen had geen lichamelijke klachten. Ruim de helft van de clienten klaagde over algemene malaise of gewichtsverlies. Meer dan een op de drie onderzochte asielzoekers had klachten van het maag- en darmkanaal. Vooral maagpijn, buikkrampen en klachten van wormen in de ontlasting werden naar voren gebracht. Bij meer dan een kwart van de clienten bestonden klachten van het houdings- en bewegingsapparaat, waaronder veel klachten van pijn in de rug, de knieen en schouders. Ook neurologische klachten, met name hoofdpijn, kwamen veel voor. Vooral bij de personen die direct geweld hadden ondergaan werden veel somatische klachten vastgesteld. Het contact met de kinderen verliep veelal via de ouders. Bij kinderen kwamen weinig klachten naar voren; vooral eetproblemen en klachten van de bovenste luchtwegen werden genoemd. Psychische klachlen Psychische klachten kwamen ter sprake bij 234 asielzoekers ouder dan 12 jaar. Van hen bleken er 66 meer dan de helft van de vragen over klachten die te vinden zijn bij het post-traumatisch stress-synMCnr. 51/52-22 december 1989-44
droom met 'ja' te beantwoorden. Bij het vragen naar klachten die indicatoren zijn voor angst en depressie was dit het geval bij 47 respectievelijk 42 personen. Klachten passend bij het post-traumatisch stress-syndroom werden vooral gevonden bij mensen die direct geweld hadden ondergaan. Bij onderzoek gevonden afwijkingen Bij het lichamelijk onderzoek bleken 22 clienten zichtbare tekenen van ondergaan geweld te hebben, zoals littekens, oude fracturen met afwijkende stand, status na trauma van het oog of het gebit. Bij het onderzoek werden veel oppervlakkige schimmelinfecties van de huid gevonden. Eenmaal werd scabies gediagnostiseerd. De meeste visusklachten bleken te berusten op een refractieafwijking. Veel asielzoekers hadden een carieus gebit. Bij enkele clienten werd een hartgeruis gevonden dat voor verder onderzoek in aanmerking kwam. Bij veel personen werden hemorroiden gezien. Een client met een angulaire kyfose bleek een spondylitis tuberculosa te hebben. In een aantal gevallen bood de anamnese voldoende aanknopingspunten om een somatische oorzaak te vermoeden. Zo konden de vage buikklachten bij clienten die zelf meenden spoelwormen te hebben vaak effectief met Mebendazol worden behandeld zonder dat de diagnose door middel van faecesonderzoek werd bevestigd. De anamnese en het lichamelijk onderzoek, dat bij 45 personen werd aangevuld met extra laboratoriumonderzoek, konden echter bij veel asielzoekers geen somatische oorzaak voor de klachten aan het licht brengen (tabel 2). Dit gold met name voor de algemene en aspecifieke klachten, de klachten van de tractus locomotorius en digestivus, en de neurologische klachten. Vaak was er daarbij sprake van moeheid, slechte eetlust, hoofdpijn (bandgevoel), maagklachten, buikkrampen, rugpijn of mictieklachten. Bij het standaardonderzoek bleek de lues-serologie (TPHA en FTA-absorptietest) bij 7 van de 251 asielzoekers boven de 12 jaar positief te zijn. Twee clienten (onder wie een zwangere vrouw) waren hepatitis-B positief. Het consultatiebureau voor tubercolusebestrijding constateerde eenmaal een primaire tuberculose. Maatregelen en verdere contacten Bij 33 asielzoekers beneden de 18 jaar werden vaccinaties (BMR, DKTP en DTP) gegeven. Hierover werd de regionale entadministratie geinformeerd, zo-
dat ook na uitplaatsing het immunisatieschema kon worden voortgezet. Aan 58 clienten bood het CGV een tweede gesprek en/of onderzoek teneinde de klachten verder te inventariseren en te vervolgen, alsmede om praktische adviezen te geven en zo nodig steun te bieden (label 3). Uiteindelijk was er bij 41 personen sprake van een of meer vervolgcontacten. Door het CGV of op eigen verzoek werden 69 clienten voor advies of behandeling naar de huisarts in het centrum verwezen. Verwijzing naar een specialist vond plaats bij 25 clienten. Bij 133 asielzoekers gaf het CGV de huisarts in de gemeente waar de client werd gehuisvest specifieke adviezen met betrekking tot de verdere behandeling of begeleiding. In verband met ernstige medische en/of psychosociale problemen werden 12 clienten doorverwezen naar de regionale CG V-nazorgteams. BESPREKING Zoals reeds vermeld, betreffen bovengenoemde gegevens slechts de groep asielzoekers die zich in de periode van 1 juli tot 1 november 1988 in het opvangcentrum in Slagharen heeft gemeld. Deze groep is geenszins representatief voor alle asielzoekers in Nederland. Wei schetsen de gegevens die hier naar voren zijn gebracht een beeld van de klachten en problemen van asielzoekers waarmee artsen en andere hulpverleners kunnen worden geconfronteerd. Naast deze gegevens zijn er de algemene indrukken die tijdens de contacten met de asielzoekers zijn opgedaan; die zullen we hierna ook aan de orde stellen. Wantrouwen versus behoefte aan zorg Ernstig getraumatiseerde asielzoekers hebben vaak het basale vertrouwen in de medemens verloren. Het is bekend dat in sommige landen ook artsen betrokken zijn bij martelingen*. Het wantrouwen kan daarom ook de medische beroepsbeoefenaars betreffen. Aangezien veel asielzoekers geen verband leggen tussen het ondergane geweld en de klachten, roept het vragen door het CGV naar achtergronden van de vlucht vaak weerstanden bij hen op. Bovendien leeft bij sommige clienten de angst dat de gevraagde informatie voor andere doeleinden zal worden gebruikt. Het is opmerkelijk, dat ondanks dit wantrouwen 76,2% van de asielzoekers een medisch onderzoek op prijs stelde. Dit onderzoek werd actief aangeboden. Het genoemde percentage geeft dus niet exact 1685
.MEDises^ e@iimCT_
de hulpvraag weer. Samen met het grote aantal klachten van de onderzochten wijst het echter wel op een duidelijke behoefte aan medische zorg. Somatische klachten Het grote aantal lichamelijke klachten in de onderzochte groep, met name bij de clienten die direct geweld hadden ondergaan en bij vrouwen, is opvallend. Het CGV verdeelt de somatische klachten bij vluchtelingen en asielzoekers in drie categorieen': 1. 'normale' somatische klachten die men ook bij de Nederlandse bevolking aantreft en waarbij een organische afwijking kan worden geconstateerd; 2. klachten die het gevolg zijn van importziekten en voedingsdeficienties; 3. aspecifieke klachten waarbij geen lichamelijke afwijking kan worden geconstateerd en klachten die het gevolg zijn van psychosomatische afwijkingen. Klachten uit de eerste categoric worden doorgaans goed herkend en adequaat behandeld door de reguliere zorg. De eerste medische opvang van asielzoekers richt zich met name op de twee laatste categorieen. In de tweede categoric werden hoewel dit geen importziekten in engere zin zijn - tuberculose, scabies en ascaris gediagnostiseerd. Het merendeel van de klachten viel in de laatste categoric; het meest genoemd werden moeheid, een slechte eetlust, hoofdpijn, maagklachten, buikkrampen, rugpijn en mictieklachten. Psychische klachten Kortmann wijst op de communicatieproblemen die kunnen ontstaan wanneer er een groot verschil bestaat tussen de cultuur van de client en die van de hulpverlener'". Bij het bespreken van psychische klachten met de clienten werd getracht deze problemen zoveel mogelijk te voorkomen. De indruk die het CGV kreeg van de stemming en het gedrag van de asielzoeker was daarbij vaak behulpzaam. Het feit dat 28,2% van de clienten veel vragen betreffende klachten die bij het post-traumatische stress-syndroom zijn genoemd positief bantwoordden wijst er op dat menig asielzoeker in het verwerkingsproces na een traumatische gebeurtenis zit. Kleber en Brom beschrijven het verwerkingsproces dat volgt na het meemaken van een schokkende ervaring^. Centraal in dit proces staat de afwisseling van herbeleving van het trauma (bijvoorbeeld in nachtmerries) en de ontkenning van de gebeurtenis (bijvoorbeeld in het vermij1686
den van situaties die doen denken aan het trauma). Daarbij kunnen vele emoties en andere reacties naar voren komen, zoals angst, woede, schuldgevoelens en lichamelijke klachten. Wanneer de symptomen en reacties zeer heftig, veelvuldig en/ of langdurig zijn, kan men in sommige gevallen een post-traumatisch stress-syndroom diagnostiseren. In mindere mate hadden clienten ook klachten die passen bij angst en depressie. Veel asielzoekers gaven aan, gespannen en nerveus te zijn in verband met het gehoor bij Justitie. Een aantal van de clienten kampte met schuldgevoelens ten opzichte van achtergebleven familieleden. Het was buitengewoon moeilijk bij kinderen een indruk van de psychische gesteldheid te krijgen. Het contact Hep hier veelal via de ouders. Enkele kinderen vertoonden tekenen van regressie in de ontwikkeling, zoals het opnieuw gaan bedplassen. Behandeling en begeleiding Voor de verdere behandeling en begeleiding was het overleg tussen de CGV-arts en de curatieve zorg van groot belang.Samen met de huisarts werd bekeken of verwijzing naar een specialist direct noodzakelijk was of dat specialistische zorg beter kon worden uitgesteld tot na de uitplaatsing. Bij clienten met klachten waarvoor geen lichamelijke oorzaak kon worden gevonden hadden CGV en huisarts als uitgangspunt het voorkomen van zowel medicalisering als psychologise-
ring. Aan de 41 clienten die bij het CGV een of meer vervolgcontacten hadden, werd naast de gebruikelijke zorg psychische ondersteuning geboden. In de gesprekken werd erkenning gegeven voor de klachten en het ondervonden geweld. De clienten kregen uitleg over de psychische reacties op geweld, waarbij veelal praktische adviezen werden gegeven, zoals het bijhouden van een dagboek en het zorgen voor voldoende lichaamsbeweging. Veel asielzoekers konden door middel van onderzoek en uitleg worden gerustgesteld met betrekking tot hun lichamelijk functioneren. Enkele clienten werden voor praktische hulp verwezen naar andere instanties in het centrum, waaronder het maatschappelijk werk. Bij uitplaatsing van de asielzoeker kreeg de huisarts in de betrokken gemeente in 133 gevallen gerichte adviezen voor de verdere behandeling of begeleiding. Het was echter niet altijd mogelijk een juiste inschatting van eventueel te verwachten psychosociale problemen te maken. Nog-
al wat asielzoekers vinden tijdens hun verblijf in een opvangcentrum onvoldoende rust om over hun traumatische ervaringen te spreken en zijn daar pas na uitplaatsing aan toe. Daarnaast is de Invloed van negatieve ontwikkelingen in de asielprocedure of slechte berichten uit het land van herkomst (bijvoorbeeld het bericht van het overlijden van een failielid) op de client niet goed voorspelbaar. Bovendien hangt veel af van de opvang en de hulpverlening in de gemeente waar de asielzoeker wordt gehuisvest. Bij 12 clienten werden al in het opvangcentrum ernstige psychosociale problemen geconstateerd. Zij werden na uitplaatsing in een gemeente doorverwezen naar de regionale CGV-nazorgteams. CONCLUSIE Asielzoekers hebben vaak een reeks traumatische ervaringen achter de rug. Na aankomst in Nederland blijkt daar voor hen meestal geen einde aan te zijn gekomen. Bij medisch onderzoek van 307 asielzoekers is een groot aantal lichamelijke en psychische klachten naar voren gekomen met name bij clienten die direct geweld hadden ondervonden. Voor de lichamelijke klachten kon vealal geen somatische oorzaak worden gevonden. Veel clienten hadden psychische klachten die ook worden genoemd bij het post-traumatisch stress-syndroom; slechts bij enkelen kon die diagnose ook daadwerkelijk worden gesteld. Het is voor artsen en andere hulpverleners die met asielzoekers in contact komen van belang te denken aan de relatie tussen klachten en eventueel ondergaan geweld. Wanneer de arts door middel van lichamelijk onderzoek ingaat op de klachten van de client, brengt dit niet alleen eventuele somatische afwijkingen aan het licht, maar het geeft de asielzoeker ook het gevoel serieus te worden genomen. Als dat gevoel bestaat, zal de asielzoeker ook eventueel achterliggende problemen durven te uiten. Luisteren naar het verhaal van de asielzoeker is een belangrijk onderdeel van de hulpverlening. Informatie en adviezen van het Centrum Gezondheidszorg Vluchtelingen uit de eerste medische opvang kunnen daarbij behulpzaam zijn. Bij ernstige psychosociale problemen kan men een beroep doen op het regionale CGV-nazorgteam. Q
De bij dit artikel behorende lileraluurlijsl kan bij de redactie worden opgevraagd.
MCnr. 51/52-22 december 1989-44
.MEDiSOl COMTACT.
Gezondheidszorg voor illegale vreemdelingen in Amsterdam Er is in ons land een grote groep illegale vreemdelingen, dat wil zeggen migranten die niet in het bezit zijn van een verblijfsvergunning'. In de literatuur wordt de groep mensen zonder verblijfsvergunning in de volgende vijf groepen onderverdeeld^: - mensen die afkomstig zijn uit de wervingslanden (in Nederland vooral Turkije en Marokko) die illegaal naar Nederland zijn gekomen, onder wie ook degenen die bij de regularisatiemaatregelen in 1975 niet aan de eisen voor het verkrijgen van de legale status konden voldoen. Naast deze arbeidsmigranten is er een groep, niet uit deze wervingslanden afkomstig, die uit economische nood naar Nederland is gekomen; vele leden van deze groep hebben zich illegaal in Nederland gevestigd; - mensen die in het kader van gezinshereniging naar Nederland kwamen, maar niet aan de gestelde voorwaarden konden voldoen. Deze voorwaarden hebben betrekking op huisvesting, minimum inkomen en graad van verwantschap; - mensen die legaal in Nederland verbleven maar voor wie de omstandigheden zo zijn gewijzigd dat ze de legale status verloren hebben. Men werd illegaal door bijvoorbeeld een echtscheiding of een langdurige werkloosheid; - mensen die in Nederland asiel hebben aangevraagd maar van wie de asielaanvraag is afgewezen. Een deel van deze mensen vestigt zich na deze afwijzing illegaal in Nederland; - een aantal mensen uit Suriname. Op 25 november 1980 stopte de legale migratie van Surinamers naar Nederland. Kort daarvoor had Nederland een visumplicht voor Surinamers ingevoerd. Een aantal Surinamers kwam echter nog na de genoemde datum illegaal naar Nederland. Bovendien moesten Surinamers die op die 25e november 1980 al in Nederland waren aan een aantal strikte eisen voldoen; konden zij dit niet, dan verloren zij de legale status. De meeste illegale vreemdelingen zijn in een van deze groepen in te delen. Daarnaast kent men een groep met de status van gedoogde'. De Vreemdelingenwet laat de overheid de ruimte het verblijf van een illegale migrant te gedogen. In het algemeen zai een gedoogde iemand moeMC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
M. Bakker, A. M. Barnhoorn en J. van der Deure Ons land tell naar schatting enkele tienduizenden illegale vreemdelingen. De meesten van hen verblijven in de grote steden. Hoe gaat het nu als zo iemand dringend medische bijstand behoeft? Waar kan hij of zij dan heen? Hoe staat het eigenlijk met de gezondheid van illegalen? Drie geneeskundestudenten van de Vrije Universiteit te Amsterdam probeerden er wat de hoofdstad betreft zicht op te krijgen. ten hebben die financieel garant voor hem of haar staat. De laatste jaren ging het vooral om mensen die uit Suriname waren gevlucht. Er zijn in ons land naar schatting enkele tienduizenden illegale vreemdelingen, voornamelijk in de grote steden^. Hun sociaal-economische positie is vaak erg slecht. Zo maakt de illegale status het hun onmogelijk zich tegen ziektekosten te verzekeren. Als gevolg hiervan kunnen er problemen ontstaan bij het verkrijgen van noodzakelijke medische hulp (gedoogden kunnen zich officieel wel verzekeren, maar het ziekenfonds hanteert voor deze groep lange wachttijden). De behandelingsmogelijkheden in het ziekenhuis zijn beperkt. Wanneer er sprake is van een acuut levensbedreigende ziekte, is het ziekenhuis tot behandeling verplicht*. In deze gevallen betaalt de sociale dienst, als iemand zelf niet voldoende geld heeft. Is er geen sprake van een acuut levensbedreigende ziekte maar is toch tweedelijnszorg nodig, dan dient degene die bij het ziekenhuis om hulp aanklopt een voorschot of garantstelling te geven. Het gaat dan om bedragen van duizenden guldens voor een opname, vooraf te voldoen. Veel illegalen zullen deze stap echter niet nemen, omdat het feit dat ze in de boeken van het ziekenhuis voorkomen de kans dat ze worden uitgewezen zou vergroten. EEN ONDERZOEK Wij wilden nagaan wat er bekend is over de gezondheidstoestand van illegale
vreemdelingen in Amsterdam, welke mogelijkheden de eerstelijnsgezondheidszorg deze mensen biedt en welke verwijsmogelijkheden naar de tweede lijn er voor hen zijn. Methode Uit informatie bij het Bureau Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders te Bunnik en bij het Amsterdams Centrum Buitenlanders bleek ons dat de literatuur op dit gebied zeer schaars is. Daarom hebben we gesprekken gevoerd met een aantal sleutelfiguren uit de hulpverlening aan illegalen in Amsterdam. Verder hebben we een enquete gehouden onder een steekproef van in Amsterdam gevestigde huisartsen. Wij stelden hun schriftelijk de vraag of en, zo ja, hoe vaak zij illegalen op het spreekuur zagen, welke bijzondere gezondheidsproblemen zij signaleerden, welke verwijsmogelijkheden zij kenden en of zij daar gebruik van maakten. Ook vroegen wij of zij met collega huisartsen ervaringen uitwisselden over deze groep hulpvragers. Bij het samenstellen van de steekproef is gestreefd naar spreiding over de verschillende stadswijken; voor het overige was de steekproef aselect. Van vijftien van de vijfentwintig benaderde huisartsen ontvingen we antwoord op onze vragen. Resultaten Het beeld dat sleutelfiguren schetsen komt redelijk overeen met dat wat de huisartsen antwoordden op onze enquete. Op goede gronden valt aan te nemen dat de gezondheid van illegalen door hun sociaal-economische positie wordt bei'nvloed"*: slechte leefomstandigheden en huisvesting, zwaar en ongeschoold werk, eenzaamheid, angst door de onzekere status, financiele problemen en dergelijke. Als gezondheidsproblemen worden genoemd: - een matige tot slechte lichamelijke en geestelijke conditie; - gevolgen van medische verwaarlozing, zoals infectieziekten; - gevolgen van vervolging en/of marteling in het land van herkomst; - klachten van het bewegingsapparaat (nek, rug, schouder) ten gevolge van zware lichamelijke arbeid; - psychosomatische klachten als gevolg 1687
- 1 ^ ^ ./^ V'"•*^*'>~i'j^4v«'j*»vs>jiAissH^:i%^
Tabel 1. Gezondheidszorginstellingen
in Amsterdam die hulp bieden aan illegale vreemdelingen.
NAAM EN ADRES INSTANTIE
SOORT HULPVERLENING
BEREIKBAARHEID
BETAALVORM
Stichting Amsterdamse Kruisvereniging Brachthuyzerstraat 4/8 1075 EN Amsterdam tel. 020-767722
wijkverpleging
dagelijks9-17uur
abonnement / 45, — per maand, indien binnen drie maanden hutp / 1 0 0 , - extra
GG en GD Nieuwe Achtergracht 100 eerste stage kamer 160 1018 WT Amsterdam
spreekuur voor onverzekerden
maandag, dinsdag en woensdag 9-10 uur
eventueel tegen betaling / 27,—
GG en GD Polikliniek SOA Groenburgwal 44 1011 HW Amsterdam tel. 020-223777
hulp bij seksueel overdraagbare aandoeningen
dagelijks 13-15 uur of na afspraak
gratis hulp
GG en GD Sector Volksgezondheid en Milieu Afdeling TBC-bestrijding Nieuwe Achtergracht 100 1018 WT Amsterdam tel. 020-5555240
onderzoek en vaccinatie ter bestrijding van TBC
dagelijks telefonisch
gratis hulp
Kruispost Sociaal-medisch centrum Oudezfjds Voorburgwal 127 1012 EP Amsterdam tel. 020-249031
eerste-hulppost huisartsenpraktijk voor niet verzekerde mensen maatschappelijk werk
inloopspreekuur op werkdagen 10-12 uur eerste hulp 17-24 uur
in principe gratis hulp, eventueel betaling medicijnen
betaald door gezamenlijke kerken
' informatie alternatieve geneeskunde tandartshulp eventueel medisch consult
maandag 13-17 uur en 19-21 uur dinsdag 10-12 uur en 13-16 uur tandheelkunde telefonisch dagelijks 12-13 uur, behalve dinsdag
gratis informatie kostprijs medische hulp en medicijnen voor tandarts onkostenvergoeding
vrijwilligersorganisatie vooral voorlichting en informatie voor iedereen toegankelijk
Gezondheidswinkel 'De witte jas' De Wittenstraat 29 1052 AK Amsterdam tel. 020-881140
\
BIJZONDERHEDEN
in principe eenmalige consultatie, verwijzend
gratis hulp
GG en GD Afdeling Zuigelingen-, kleuter- en schoolgezondheidszorg
consultatiebureau
Sociaal-psychiatrische dienst voor vluchtelingen Leidseplein 5 1017 PR Amsterdam tel. 020-274974
psych ische hulp
consult na afspraak
gratis hulp
Mobiel Crisisteam Valckenierstraat 2 1018 XG Amsterdam tel. 020-5555386/5555263
hulp bij psychische crisissituaties
24 uur per dag
gratis hulp
Vluchtelingen Informatieproject Prinsengracht 484 sous 1017 KG Amsterdam tel. 020-272573
informatie
uitgever van 'Het blauwe boek' voor hulpverlening op allerlei terreinen aan vluchtelingen in Amsterdam
; i v * « i ; ^ > ^ i ^ ^ « ^ ' = '? ^ . • '
moeihjkt door een cuhureel bepaald verschil in ziektebeleving^.
Tabel 2. Ervaringen van Amsterdamse huisartsen met illegale vreemdelingen. 1. Frequentie waarmee huisarts wordt geconsulteerd door illegale buitenlanders 2. Huisarts behandelt deze groep zetf
regelmatig
zelden
7
8
ia
nee
0
15
0
3. Huisarts kent en verwijst naar speciale instanties
ja
nee
5
10
4. Huisarts signaleert sp)ecifieke gezondheidsproblemen in de groep illegale buitenlanders
ia
nee
6
7
2
andere wijze
weet niet
10
3
2
ja
nee
5
10
doorven/vijst
6. Huisarts heeft contact met collega's over behandel- en verwijsproblemen van deze groep
van sociale stress, omdat men rechteloos is in ons land. Ook kan de gezondheidstoestand nadelig worden beinvloed doordat er een hoge 1688
via overleg met betrokken specialist of ziekentiuis
weet niet
drempel is voor het bezoeken van een arts (taalbarriere, cultuurverschillen, onverzekerd zijn, angst voor uitwijzing). De hulpverlening kan tevens worden be-
Weike mogelijkheden biedt de eerste lijn aan de groep illegale vreemdelingen? Tabel 1 vermeldt alle ons bekende gezondheidszorginstellingen die hulp verlenen aan illegale vreemdelingen. Zoals blijkt uit tabel 2, leveren huisartsen een niet onaanzienlijk deel van de eerstelijnszorg aan deze groep; van de 15 huisartsen die reageerden op de enquete zagen er 7 regelmatig en de andere 8 af en toe illegalen op hun spreekuur. Door het ontbreken van een verzekering zijn de mogelijkheden voor huisartsen echter beperkt op het terrein van hulponderzoeken (rontgen, laboratorium) en het voorschrijven van (dure) medicijnen. Uit de huisartsenenquete en de gesprekken met sleutelfiguren is ons gebleken dat MC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
er geen georganiseerde verwijsmogelijkheden zijn. Wei is een aantal individuele specialisten bereid hulp te verlenen, ongeacht het al dan niet verzekerd zijn, maar die moet men dan wel kennen. BESCHOUWING Illegale vreemdeiingen hebben beiangrijke gezondheidsproblemen, die onder andere samenhangen met hun sociaal-economische positie en hun illegale status. Veel huisartsen blijken medische hulp te verlenen, afhankelijk van hun individuele betrokkenheid bij de problematiek. Elke Amsterdamse huisarts komt wel in aanraking met illegalen. Vooral huisartsen die regelmatig illegalen op hun spreekuur zien, geven in de enquete aan bij deze groep een specifiek klachtenpatroon te onderkennen. Huisartsen die maar zelden illegalen zien, noemen dit niet. Wellicht is het zinvol de hulpverlening te concentreren bij een aantal hulpverleners c.q. hulpverleningsinstellingen met ervaringop dit terrein. Er blijkt een aantal instellingen te zijn dat zich bezighoudt met medische hulpverlening aan illegalen. Vooral de Kruispost (met steun van de kerken in 1983 opge-
richt door de woon-werkgemeenschap 'Oudezijds 100'; zie elders in dit nummer. Red.) speelt op dit moment een belangrijke rol in de medische hulpverlening voor onverzekerden. Tot 1985 beschikte de GG en GD over een apart budget, dat over twee huisartsen in de binnenstad werd verdeeld. Bij deze huisartsen kon iedereen terecht die niet tegen ziektekosten was verzekerd. Door bezuinigingen is dit budget in 1985 opgeheven. Om aan de behoefte aan medische hulp van onverzekerden te kunnen blijven voldoen heeft de Kruispost in 1985 haar diensten uitgebreid. Een groot probleem is de onbekendheid met het bestaan van hulpverleningsmogelijkheden bij huisartsen en het gebrek aan adequate tweedelijnshulpverlening. Voor de groep illegale vreemdeiingen, die om verschillende redenen al een bedreigde gezondheid heeft, is niets geregeld. Het zou een hoogontwikkeld en welvarend land als Nederland sieren indien op een of andere wijze de tweedelijnszorg ook voor deze groep bereikbaar wordt gemaakt door de financiering beter te regelen. Nu is deze hulp nog afhankelijk van individuele bewogenheid van medisch specialisten. n
Met dank aan H. H. Hofstee, huisarts, Universitair huisartseninstituut Vrije Universiteit Amsterdam, voor zijn steun bij de totstandkomin^ van dit artikel.
Literatuur 1. Simon HJ. Het uitsluiten van illegale vreemdeiingen van (semi) overheidsinstellingen. Nederlands .luristen Blad 1987; 14: 429-34. 2. Glimmerveen H, Smilde ME, Veen JE van. Nood breekt grenzen. Sectie dienst van de Raad van kerken in Nederland, 1985. 3. Huygen M. Illegaal in Nederland. NRC-Handelsblad 5 december 1987. 4. Bello C. Observaties van een zwartwerker. Amsterdam: Van Gennep, 1987. 5. Menges LJ. Kijken naar gezondheid en ziektc. Alphen aan den Rijn/Brussel: StaHeu, 1980.
Marleen Bakker, Mieke Barnhoorn en Hans van der Deure studeren geneeskunde aan de Vrije Universiteit te Amsterdam.
Morbiditeit in samenhang met druggebruik Een spreekuur in de binnenstad van Amsterdam Seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA), het experimenteren met drugs, en AIDS zijn nauw met elkaar en met veel andere sociale problemen verweven. Karakteristiek voor patienten met deze problematiek is hun wantrouwen ten aanzien van autoriteiten en, soms terecht, het gevoel te worden bevoogd of veroordeeld door de hulpverleners. Daarom is het nodig op sommige plaatsen speciale voorzieningen te treffen die in de officiele en orthodoxe geneeskunde wellicht als min of meer bizar worden beschouwd. In dit artikel willen wij op zo'n bijzondere voorziening nader ingaan. 'DE KRUISPOST' Al sinds eeuwen wordt Amsterdam als een vrijplaats voor de verdrukten beMC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
L. van Trigt, H. Kreuger, R. F. Westerman en F. M. Hull In de binnenstad van Amsterdam bevindt zich 'de Kruispost', een charitatieve polikliniek. Najaar '87 werden een kleine vijfhonderd patienten die zich daar op het spreekuur hadden gemeld, ondervraagd over het gebruik van drugs en de reden van bezoek. De betrokken gegevens werden aangevuld met gegevens omtrent de diagnose. Het blijkt, dat men bij druggebruikers bedacht moet zijn op een verhoogde morbiditeit, in het bijzonder op aan HIV verwante ziekten.
schouwd. Altijd waren hier mensen welkom die door hun godsdienstige of politieke overtuiging of levenswandel in hun eigen land niet werden geaccepteerd. Overeenkomstig de traditionele gastvrijheid van een oude havenstad vond men in Amsterdam kroegen en bordelen ter vermaak van de zeelieden. Daarom trof men in de oude binnenstad altijd een sterk mobiele en ongewone bevolking aan, met speciale geneeskundige behoeften. Destijds werd daarin voorzien door enkele kleine ziekenhuizen. Door nieuwbouw aan de rand van de stad zijn de ziekenhuisvoorzieningen geleidelijk uit de binnenstad verdwenen. In 1954 vestigde zich een oecumenische gemeenschap (genoemd naar het adres: 'Oudezijds 100') in deze wijk. In 1983, toen een ziekenhuissluiting in de binnen1689
.MEnSCH CONTACT.
stad leidde tot een gebrek aan medische zorg in dit gebied, startte deze groep een polikliniek: 'de Kruispost''. Hoewel deze politiek stoelt op genoemde gemeenschap, is zij voor iedereen toegankelijk, zonder aanzien des persoons. De Kruispost ligt midden in de rosse buurt; zij biedt geneeskundige zorg op charitatieve basis aan iedereen die erom vraagt. Er worden twee spreekuren per dag gehouden. Er is een ochtendspreekuur voor mensen zonder ziektekostenverzekering, zoals armen, daklozen en illegale immigranten die door de wijk trekken; behalve een hoge prevalentie van SOA wordt onder hen dezelfde morbiditeit waargenomen als elders in de huisartsgeneeskunde. Op het avondspreekuur, wanneer het nachtleven op gang komt, komen meer de patienten met verslavingsziekten en traumata. Opvallend afwezig is de andere groep binnen deze buurtgemeenschap, de prostituees. Dit komt doordat, met uitzondering van degenen die hun bezigheid uitoefenen om hun drugsverslaving te financieren en van wie velen het gemeentelijk consultatiebureau bezoeken, de prostituees particuHere medische zorg kunnen betalen. HET ONDERZOEK Methode Van juU tot en met September 1987 werden de 497 nieuwe patienten die het avondspreekuur bezochten ondervraagd over hun druggebruik en werd de reden die ze noemden voor hun consult genoteerd. Van 1 mei tot 1 oktober 1987 werden op de Kruispost ongeveer 4.000 consulten gegeven. Voor de helft betrof het nieuwe aandoeningen. Van de betrokken 2.000 patienten werden er 75 verdacht te lijden aan SOA. De gegevens van deze 75 mensen werden gerangschikt naar leeftijd, geslacht, politieke en burgerlijke status en duur van verblijf in Amsterdam. De reden van het consult en de verwijzing werden onderzocht. Resultaten Van de 497 nieuwe patienten die het avondspreekuur bezochten, gaven er 192 (39%) aan met drugs te experimenteren. Er waren minder vrouwen dan mannen die het spreekuur bezochten: 106 vrouwen om 391 mannen; meer vrouwen (50%) dan mannen (36%) verklaarden drugs te gebruiken; veel vrouwen prostitueerden zich om hun druggebruik te kunnen betalen. De clientele van de Kruispost was over 1690
Tabel I. Morbiditeit bij niet-gebruikers, gebruikers van een drug en van een combinatie van drugs. reden van bezoek
niet-gebruik (n=305)
een drug (n=66)
verscheidene drugs (n=126)
HIV SOA trauma luchtweginfectie huidinfectie diepeontsteking/abces cariesgebit overigeredenen
2 ( 0,7%) 22( 7,2%) 21 ( 6,9%) 14( 4,6%) 11 ( 3,6%) 1( 0,3%) 2 ( 0,7%) 2 3 2 ( 7 6 %)
0 1( 1,5%) 8(12,1%) 7(10,6%) 10(15,2%) 0 1(1,5%) 39(59,1%)
10 ( 7,9%) 19(15,1%) 21 (16,7%) 11(8,7%) 28(22,2%) 14(11,1%) 15(11,9%) 8(6,4%)
Tabel 2. Politieke status. status
n
vluchteling zonder vergundasiel
30
40,0
legaal aanwezig van buiten EG illegaal aanwezig van buiten EG legaal aanwezig uit EG-land illegaal aanwezig uitEG-land Nederlandsensociaaiverzekerd toerist
8 8 4 4 4 1
10,7 10,7 5,3 5,3 5,3 1,3
onbekend
%
17
22,9
.75
100,0
het algemeen jong: 37% was 30 jaar of ouder, 57% was tussen de 20 en 30 jaar, terwijl 4% onder de 20 was. De groep druggebruikers lijkt te verouderen zonder te worden aangevuld door jongeren; een soortgelijke waarneming werd in Rotterdam gedaan^. Druggebruik werd het vaakst geconstateerd in de oudste en in de jongste leeftijdsgroep; het kwam voor bij 44% van de groep boven de 30 jaar, bij 34% van de groep tussen de 20 en 30 jaar, en bij 45% van de twintig patienten onder de 20 jaar. Van de 192 patienten die aangaven drugs te gebruiken zeiden 66 dat zij slechts een middel namen (alcohol 40, benzodiazepine 5, amfetamine 1, marihuana 9, methadon 3, heroine 7 en cocaine 1). Van de 126 patienten die combinaties van drugs gebruikten namen er 82 heroine met methadon, cocaine of alcohol; 50 patienten ver-
meldden methadon te nemen samen met heroine, cocaine of andere drugs, hetgeen de indruk wekt dat methadon - dat wordt verstrekt om het gebruik van andere drugs af te remmen - wordt gebruikt samen met in plaats van als vervanging voor andere 'hard drugs'. Van de eendruggebruikers gaven 35 mannen en slechts 5 vrouwen toe dat zij alcohol gebruikten; overigens was er geen geslachtsverschil in het gebruik van drugs. Tabel 1 toont zeven redenen voor bezoek voor 94% van alle consultaties door patienten die toegaven drugs te gebruiken; dezelfde zeven redenen golden voor 41% respectievelijk 24% van de eendruggebruikers en de niet-gebruikers. Van deze zeven redenen is 'caries van het gebit' bijzonder interessant, omdat druggebruik gewoonlijk gepaard gaat met een sterke behoefte aan koolhydraten-', terwijl - zoals ook voor andere chronische ziekten geldt - exacerbatie van caries kan duiden op immunosuppressie ten gevolge van HIV-infectie. Er werden 75 patienten, 67 mannen en 8 vrouwen, gevonden met verdenking op SOA: een incidentie van 23 per 1.000 consulten. Al deze patienten waren jonger dan 40 jaar, van wie 55 (73%) 30 jaar of jonger. De meerderheid, 43 mensen (57%), was alleenstaand; slechts 3 waren gehuwd; gegevens over de anderen ontbraken.
Tabel 3. Gebruik i van drugs. leeftijd
gesl.
landaard
politieke status
in A'dam sinds
drugs
SOA
39 33 33 29 27 26 23 23 23 20
m V* m# m# m V m m m V
Surinaams Nederlands Luxemburgs Italiaans Ghanees Portugees Marokkaans Schots Indiaas Nederlands
onbekend verzekerd illegaal illegaal vluchteling vluctiteling illegaal legaal vluchteling verzekerd
19 jaar zwerft 4 jaar 3mnd. 6wkn. 1 jaar 5mnd. 6wkn. 5mnd. onbek.
heroine/cocaine heroine/cocaine/methadon methadon heroine/cocaine alcohol heroine marihuana marihuana ak;otK>l heroine
GO trichom. lues lues Chlamydia Chlamydia SOA onbewezen Condylomata acum. SOA onbewezen SOA ont)ewezen
illegaal = aanwezig zonder papieren; vluchteling =• aanwezig zonder asielvergunning; * heroinehoer; # homofiel
MC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
i©0S©[H] ©@[im©¥_
Onder de patienten kwamen nationaliteiten voor van alle continenten met een oververtegenwoordiging van Aziaten; velen van hen waren Sikhs op de vlucht voor godsdienstige onderdrukking in de Punjab; 30patienten (40%), alien uit Azie en Afrika, waren vluchtelingen zonder asielrecht; 12 anderen waren illegale immigranten; de politieke status van de overige 17 patienten was onbekend (label 2). De enige Australische patient beweerde toerist te zijn (de polikliniek ziet gewoonlijk geen toeristen, want die worden verwezen naar huisartsen of gemeentelijke pohkHnieken). De meeste patienten waren al langer in Amsterdam; de gemiddelde tijd dat men zich reeds in de stad bevond was 8,4 maanden; slechts 20 personen waren korter dan twee maanden in de stad toen zij zich meldden met SO A. Tien patienten, 3 vrouwen en 7 mannen, gaven aan drugs te gebruiken: 5 namen heroine, soms met cocaine of methadon, 2 gebruikten marihuana, 1 methadon zonder meer, en 2 waren alcoholist (label 3). Van de besmette patienten wisten er 39 (52%) het seksuele contact te noemen waarbij zij dachten besmet te zijn; van die contacten waren er 25 geweest met prostituees. In alle gevallen van verdenking op SOA werden de patienten naar het SOAspreekuur van de GG&GD verwezen. Aangenomen werd dat alle patienten daar ook daadwerkelijk heengingen, maar dit is alleen van 44 patienten zeker. Tabel 4 toont de 77 ziekten die bij 75 patienten werden vastgesteld. Bij 31 mensen die de Kruispost bezochten werd de diagnose 'verdacht' gesteld, in de overige gevallen werd de diagnose bevestigd door de GG&GD. Hoewel alle patienten werden verwezen naar de GG&GD maar het niet zeker is of zij zich daar ook werkelijk meldden, kan het in sommige van de onbevestigde gevallen wel om de ziekte zijn gegaan. Alle behandelingen werden ingesteld door de GG&GD, behoudens bij een ernstig zieke 26-jarige vrouwelijke Portugese heroineverslaafde; zij leed aan perihepatitis, die bleek te zijn veroorzaakt door chlamydia; deze patiente werd rechtstreeks in het ziekenhuis opgenomen. AIDS komt niet voor onder de ziekten. Hoewel een groot aantal polikliniekbezoekers HIV-positief heet te zijn, had slechts een van de 75 patienten een positieve serologic. Dit zou kunnen duiden op een verandering in levenswijze van hen die weten seropositief te zijn of op het elders zoeken van geneeskundige hulp van mensen uit deze groep. MC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
Tabel 4. SOA bij 75 patienten. ziekte
aantal diagnosen vermoed door Kruispost
NIET-GESPECIFICEERDE SOA VERMOED - nietbevestigddoordeOG&GD - diagnoseverworpendoorGG&GD
diagnose door GG&GD
7 3
3
GESPECIFICEERDE SOA - diagnoseverworpendoorGG&GD - gonorroe - condylomata acuminata - chlamydia (niet-specifieke urethritis) - herpes genitalis - lues - schaamluizen - trichomoniasis - candidiasis
10 1 3 2 4 1 0 0
10 11 0 13 3 4 0 1 1
totaal
31
46
BESCHOUWING Met dit verslag over morbiditeitspatronen in een kleine polikliniek, gevestigd in een onderkomen wijk met een hoge incidentie van druggebruik, seksueel overdraagbare aandoeningen, met HIV verwante ziekten en sociale problemen, willen wij de aandacht vestigen op het verband tussen druggebruik en ziekte. Huisartsen dienen zich bewust te zijn van een verhoogde morbiditeit onder druggebruikers, in het bijzonder van aan HIV verwante ziekten. Een frequente presentatie van SOA, herhaald trauma, onverklaarbare recidieven van infecties van de huid en luchtwegen of ernstige caries van het gebit kunnen duiden op de mogelijkheid van druggebruik en de daarmee samenhangende verhoogde kans op aan HIV verwante ziekten. Sinds de in dit artikel beschreven observaties werden verricht, is de opsporing van illegaal verblijvende vreemdelingen verscherpt. Als gevolg daarvan houden zich in de Amsterdamse binnenstad nu minder vreemdelingen op. Zij zijn nu meer over het land verspreid. Dit houdt in dat thans meer dan ooit artsen in heel Nederland de genoemde ziektebeelden te zien kunnen krijgen. De sociaal-culturele problemen in de binnenstad van Amsterdam zijn geducht en worden gecompliceerd door de veeltalige, multiculturele aard van de samenleving. Hoewel de Kruispost een christelijke presentatie in de binnenstad wil zijn, is de clientele zeer gevarieerd en zijn de meest uiteenlopende godsdiensten verte-
genwoordigd, naast de niet-gelovigen. Omdat veel mensen Nederland illegaal zijn binnengekomen hebben zij geen werk, geen ziektekostenverzekering of sociale verzekering. Nederlands en Engels zijn de meest gesproken talen. Het aantal patienten met SOA dat ook drugs gebruikte was laag, omdat de GG & GD elke week een polikliniek heeft voor heroinehoertjes die op SOA worden onderzocht en methadon krijgen aangeboden. TOT SLOT Aan de noodzaak van het bestaan van de Kruispost wordt soms getwijfeld door de officiele en georganiseerde geneeskundige zorg. In zo'n misdeelde gemeenschap, door een staflid van de Kruispost beschreven als 'de vierde wereld', voorziet de polikliniek van de zendingspost in een echte en belangrijke eerstelijnszorg. Een der medewerkers ontvangt een salaris, maar de polikliniek draait voor een groot deel op vrijwillige gezondheidswerkers van over de hele wereld, onder wie medisch studenten uit Groot-Brittannie en de Verenigde Staten die hier hun keuzestage lopen. De Kruispost wordt verstrekkend gesteund door medici en leken. Het belang ervan ligt in de lage drempel voor kosteloze consultaties, aangeboden aan een sterk misdeelde gemeenschap, waarin men bij iedere verdenking op officiele bemoeienis het zoeken van geneeskundige hulp staakt. •
1. Hull A. Inner city care. Br Med J 1987; i: 1139-40. 2. Barends W. Routinematig HIV-onderzoek in een Rotterdams methadonprogramma. Medisch Contact 1988; 43; 58-60. 3. Friedlander AH, Mills MJ. The dental management of the drugdependent patient. Oral Surg 1985; 60: 489-92.
De huisarts L. van Trigt en de arts H. Kreuger werken bij de Stichting Kruispost. A. F. Westerman werkt als internist in het VU-ziekenhuis. F. M. Hull, MB, BS, FRCGP, eertijds gasthoogleraar huisartsgeneeskunde aan de Vrije Univcrsiteit, is senior lecturer in Palliative Medicine aan Birmingham University Medical School. 1691
Kleinschalig medisch onderzoek in Nijmegen
Het lichamelijk territorium van de thuisloze man Thuislozen hebben een bjjzondere omgang met hun lijf: het is hun enige territorium, dat zij niet vlug prijsgeven.
P. Heydendael'
Thuisloze mensen weten zich in Nederland omringd door een gevarieerd netwerk van aandacht en zorg. Naast de twintig reguliere instellingen voor thuislozenzorg bestaan er talloze voorzieningen en projecten, respectievelijk een conglomeraat van opvangcentra en dagverblijven en professionele en vrijwilligersprojecten^. Bovendien zijn er vele commerciele pensions en logementen, die met name huisvesting bieden aan mensen-in-de-marge^ *. Tenslotte worden vele thuislozen voor bepaalde tijd opgenomen in psychiatrische centra en verslavingsklinieken. Het paradoxale van al deze humane toewijding is, dat velen ongenaakbaar blijven voor hulp en dat de lichamelijke en geestelijke gezondheidstoestand bij veel thuislozen te wensen overlaat. Velen van hen zijn niet verzekerd voor geneeskundige hulp^. Van Brussel c.s. melden dat dit er slechts weinigen zijn^, maar dat velen hun ziekenfondskaart elders hebben liggen of kwijt zijn. In de instellingen voor thuislozenzorg is de mogelijkheid van somatisch curatieve hulp overal aanwezig. Het fenomeen 'thuisloosheid', dat in diverse media de laatste jaren aandacht krijgt, is uitermate complex en kent zoveel benaderingswijzen dat wij er in dit artikel niet op willen ingaan. In recente publikaties is uitvoerig aandacht geschonken aan algemene kenmerken van thuisloosheid en thuislozen*"'. Wij beperken ons derhalve tot ervaring en inzicht, opgedaan in het Nijmeegse medisch onderzoek. Het medisch onderzoek is uitgevoerd in het sociaal centrum 'De Hulsen', een instelling waar 127 bewoners verblijven. De ongeveer 60 mannen die 65-1- zijn, zijn niet in het onderzoek betrokken. In het passantenverblijf komen dagelijks gemiddeld tien personen; ieder mag vijfmaal 1692
A. Joosten en M. H. R. Nuy Thuisloze mannen verwaarlozen hun lichaam; het enige territorium dat hun nog rest, is door de bank genomen arm aan vitaliteit. Dit conduderen A. Joosten en M. H. R. Nuy, respectievelijk semi-arts en wetenschappelijk medewerker KU Nijmegen. Ze doen verslag van een kleinschalig medisch onderzoek, door de eerste schrijver in het kader van een wetenschappelijke stage uitgevoerd, naar de actuele lichamelijke gesteldheid van passanten en bewoners van een thuislozeninstelling in Nijmegen. per maand gebruik maken van deze voorziening. Het onderzoek duurde ongeveer een uur en betrof een speciele anamnese en een routine-anamnese, gericht op de meest voorkomende afwijkingen bij thuislozen. Daarna volgden de bijbehorende lichamelijke onderzoeken. Strikt genomen zijn de resultaten alleen geldig voor de onderzoekspopulatie in kwestie. ALGEMEEN PROFIEL Onderzocht zijn 80 thuisloze mannen: 40 internaatbewoners en 40 passanten. De gemiddelde leeftijd van deze laatsten is 40,9 jaar; die van de bewoners is 46,4 jaar. Van de passanten zwerft 25% reeds langer dan tien jaar; vermoedelijk wil deze groep pertinent nergens worden opgenomen. Bij alle mannen is wel een lichamelijke kwaal te vinden waarvoor men naar een dokter zou kunnen gaan, maar op eigen initiatief zullen maar weinigen dat doen. De diversiteit aan gevonden afwijkingen is groot: er werden maar liefst honderd verschillende diagnoses gesteld. Het geneesmiddelengebruik is eveneens aanzienlijk. Bijna de helft (47,8%) gebruikt een of meer medicamenten, waarvan
ruim 16% tot de psychofarmaca behoren. De internaatbewoners gebruiken meer dan tweemaal zoveel medicijnen als de passanten. Ook het aantal WAO'ers is onder bewoners veel groter. Van de bewoners geniet 47,5% een WAO-uitkering, terwijl de categoric 'passanten' 'maar' 30% arbeidsongeschikten telt. Een verminderd fysiek functioneren is bij de meesten de belangrijkste reden voor de WAO; ongeveer 15% heeft tevens psychische klachten. Het rookgedrag is nagenoeg hetzelfde: 95% van de mannen rookt, van wie de meerderheid minder dan 25 sigaretten per dag (64,5%) maar wel langer dan tien jaar (93,8%). Naar eigen zeggen drinkt 60% van de bewoners en 42,5% van de passanten niet of sociaal. Passanten drinken over het algemeen meer en vaker: 32,5% van hen zegt een forse drinker te zijn, tegenover maar 12,5% van de bewoners. Het aantal ex-alcoholverslaafden onder bewoners is echter precies andersom, namelijk 20%, tegenover 2,5% van de passanten. Harddrugs vormen alleen bij passanten een probleem; 20% van hen zegt gebruiker te zijn geweest en 7,5% is momenteel verslaafd dan wel deelnemer aan een methadonprogramma. De laatste schets aan dit algemene profiel betreft het medisch verleden. Dat is indrukwekkend. Van de passanten en bewoners is respectievelijk 70% en 57,5% geopereerd, van wie respectievelijk 28,6% en 21,7% voor ernstige aandoeningen. Bewoners hebben over het algemeen meer ernstige ziekten doorgemaakt, passanten daarentegen meer traumata. LICHAMELIJKE GEZONDHEID Van de onderzochte thuislozen voelt bijna de helft zich niet optimaal gezond, althans dat zeggen 45% van de bewoners en 52,2% van de passanten. Begrijpelijk is, dat het grootste deel van deze mensen de aanwezige klachten en/of symptomen MCnr. 51/52-22 december 1989-44
.MEOiSCH CONmCT.
aanvoert als belangrijkste reden voor dit gevoel; 32,5% van de passanten ondervindt op z'n minst enige hinder hiervan in het dagelijks patroon van reizen en bivakkeren. Tabel 1 geeft een overzicht van de klachten die de mannen spontaan vermeldden of die met de routinevragenlijst zijn verkregen. Er zijn 291 klachten genoteerd, waarvan 51,5% bij bewoners en 48,5 bij passanten. Het routine-lichamelijk onderzoek leverde 224 nieuwe, dat wil zeggen niet uit de spontane of routine-anamnese voortvloeiende, symptomen op. Alle gevonden symptomen en diagnoses staan vermeld in tabel 2. Het totale aantal klachten en symptomen bedraagt 514; daarvan kan 53,5% worden toegeschreven aan bewoners en 46,5% aan passanten. Ernstige afwijkingen komen voor bij 25% van de bewoners en bij 20% van de 'reizende lieden'. Het aantal klachten en/of symptomen, vooral de ernstige, stijgt in beide categorieen bij een hogere leeftijd. Het verschil tussen bewoners en passanten zit niet in het aantal, maar in de aard van afwijkingen. BESCHOUWING Volgens Heyendael - zie diens stelling aan het begin van dit artikel - zouden thuislozen hun lijf, immers hun enige territorium, niet gauw prijsgeven. In de praktijk blijkt het reuze mee te vallen. Van de bewoners van 'De Hulsen' was 80% en van de passanten 89% bereid tot deelname aan anamnese en lichamelijk onderzoek, het pakje shag na afloop van het onderzoek heeft daarbij niet de doorslag gegeven: het werd pas aan het einde uitgedeeld; het was een dankbetuiging, geen lokaas. Bij een enkeling werd het pakje shag eens strategisch ingezet, maar ook dan zonder succes. Twee factoren spelen bij deze onverwacht hoge respons waarschijnlijk zeker een rol. Een thuislozeninstelling als onderzoeksterrein lijkt een gelukkig gekozen locatie, omdat mensen die gebruik maken van deze voorzieningen in principe niet afwijzend staan ten opzichte van officiele hulpinstanties. In de tweede plaats is het de duidelijke functie van de onderzoeker, namelijk dokter zijn, die niet die argwaan en afweer oproept welke de gedragswetenschapper nogal eens ondervindt. Wat betreft de sociale afstand hebben dokters ons inziens een zekere voorsprong.
* Er was geen gelegenheid voor microskopisch onderzoek.
MCnr. 51/52-22 december 1989-44
Tabel 1. Huidige klachten (N = 80). klachten
bewoners
passanten
alien
een of nneer klachten huiduitslag en/ofjeuk hoest duizeligheid kortademlgheid alg. ziekteverschijnselen gewrichtsklachten keel-, neus-enoorklachten oogklachten ontlastingsverandering post-traum./post-operatievekl.. maag-endarmklachten andere klachten pijnopdeborst loopklachten
92,5% 37,5% 27,5% 42,5% 27,5% 25,0% 22,5% 17,5% 22,5% 22,5% 15,0% 20,0% 17,5% 10,0% 17,5%
87,5% 30,0% 35,0% 20,0% 27,5% 30,0% 30,0% 35,5% 22,5% 17,5% 25,0% 12,5% 10,0% 15,0% 5,0%
90,0% 33,7% 31,3% 31,3% 27,5% 27,5% 26,3% 26,2% 22,5% 20,0% 20,0% 16,2% 13,7% 12,5% 11,3%
Tabel 2. Diagnoses en symptomen (N = 80). diagnoses/symptomen
bewoners
passanten
alien
huidafwijkjngvoet huidafwijking llchaam CARA ernstig lymfomen (oksels) rug-/skeletafwijkingen post-traum./post-operat. afw voetafwijking sympt. zonderduidel. oorzaak .. hypertensie orthostatische hypotensie/ andere oorz.duizel KNO-aandoeningen oogziekten varices (spataderen) ernstig hart-envaatziekten vetzucht diverse aandoeningen mechanische/rugafwijkingen .... epilepsieentoevallen alcoholproblematiek
87,5% 57,5% 35,0% 5,0% 30,0% 40,0% 32,5% 20,0% 37,5% 22,5%
55,0% 45.0% 37.5% 2,5% 42,5% 30.0% 37,5% 32,5% 15,0% 22,5%
71,3% 51.8% 36,2% 3,8% 36,2% 35,0% 35,0% 26.2% 26.6% 22.5%
27,5% 15,0% 20,0% 20,0% 7,5% 27,5% 17,5% 20,0% 15,0% 15,0% 2,5%
17.5% 27,5% 17,5% 17,5% 5,0% 7,5% 12,5% 10,0% 7,5% 2.5% 12,5%
22,5% 21,2% 18,7% 18,7% 6.3% 17,5% 15,0% 15,0% 11,2% 8,7% 7,5%
Hoewel het aantal klachten en/of symptomen binnen beide populaties weinig verschilt, is toch de indruk ontstaan dat internaatbewoners een andere (slechtere?) lichamelijke gezondheid hebben dan passanten. Bewoners hebben vooral meer ernstige klachten en ze gebruiken meer medicijnen. Onder hen bevinden zich ook meer WAO'ers. Meerdere bewoners voelen zich om gezondheidsredenen ziek. Meerdere bewoners hebben ook ernstige ziekten doorgemaakt. De klachten van internaatbewoners zijn meer op hen zelf gericht, zoals duizeligheid, maag- en darmklachten en ontlastingsverandering. Passanten hebben over het algemeen klachten die in verband te brengen zijn met het buitenleven en met het zichzelf weten te handhaven in die situatie. Te denken is aan hoest en KNOklachten, aan post-traumatische klachten
en aan gewrichtspijnen. Vreemd genoeg niet de loopklachten, want die doen zich meer voor bij de bewoners. Deze klachten waren vermoedelijk een van de redenen om een punt achter het zwerfgedrag te zetten. Het heeft ons wel verbaasd dat bij bewoners meer huidafwijkingen zijn geconstateerd, met name 'teenschimmel'*. Een duidelijke verklaring ligt niet voor de hand. Te denken is aan een effect van hospitalisatie binnen de instelling, waardoor anderen verantwoordelijk zijn voor iemands welbevinden en men zichzelf gemakkelijk verwaarloost. Verder hebben bewoners meer symptomen zonder duidelijke oorzaak, meer skeletafwijkingen, meer hart- en vaatziekten en ook meer epileptische aandoeningen. Het zijn soorten afwijkingen die juist een reden geweest kunnen zijn voor aanmelding bij een internaat. Door selectie stijgt hier derhalve ook het aantal ziekten. Bij passanten komen meer voetafwijkingen voor, meer post-traumatische afwijkingen, lymfomen (oksel) en KNO-aandoeningen, juist omdat zij meestal buiten en dus minder beschermd leven. Andere factoren zijn dat zij vaak in gemeenschappelijke verblijfsruimten verkeren, geen geld apart (kunnen) houden voor schoenen of voor medische correcties en veel lopen. Dat onder hen meer alcoholziekten voorkomen, komt onder meer doordat zij in tegenstelling tot internaatbewoners geen limiet of sociale reden kennen om dit te verminderen. Slechts een klein deel van alle 514 klachten en/of symptomen is ernstig te noemen. Toch is het beeld niet zo rooskleurig, want juist die weinige ernstige klachten doen zich bij relatief veel mensen voor, namelijk bij een op de vijf passanten en bij een op de vier bewoners. Het is derhalve niet overdreven te stellen, dat thuislozen relatief veel ernstige klachten en/of symptomen hebben en daarnaast veel matig tot niet ernstig te noemen afwijkingen. Daarbij komt, dat passanten relatief meer klachten en symptomen hebben dan op grond van hun leeftijd zou worden verwacht en dat bewoners andere aandoeningen hebben, die mogelijk hebben bijgedragen tot opname in het internaat. Geen van de onderzochte thuislozen is vrij van klachten en/of symptomen. Dit beleid past bij dat van de thuisloze die zijn eigen lichaam verwaarloost: het enige territorium dat hij nog rijk is, is over het algemeen arm aan vitaliteit. •
Lileratuur: bij de redactie opvraagbaar
1693
'Goed doen en geen kwaad berokkenen'
De toegenomen verantwoordelijkheid van de arts Het zou onzinnig zijn te beweren dat artsen pas recentelijk zware verantwoordelijkheid dragen of zich daar heden ten dage pas van bewust zijn geworden. Ook de Griekse arts wist zich verantwoordelijk voor het leven en het welzijn van zijn patienten; de Eed van Hippocrates maakt dat voldoende duidelijk. Toch menen wij dat de verantwoordelijkheden van artsen zijn toegenomen; de arts moet zich daar in zijn beroepsethiek navenant rekenschap van geven. Hierover handelt deze bijdrage. Eerst zullen we ingaan op de aard van die nieuwe medische verantwoordelijkheid en vervolgens op de mogelijkheden een goede ethische afweging te maken' ^. Kort gezegd is het de bedoeUng een handreiking te doen door aan te geven hoe men als arts op een realistische en afgewogen manier met die verantwoordelijkheid kan omgaan. We zullen ons beperken tot de dagelijkse, medische praktijk van de behandelende arts in het ziekenhuis en de huisartspraktijk; we hebben het dus niet over de arts-onderzoeker. OORZAKEN Een situatie uit vele met betrekking waartoe we kunnen spreken van een toegenomen verantwoordelijkheid van de arts: Een vrouw van rond de veertig is wegens een ovariumcarcinoom behandeld met chemotherapie. Er is een remissie bereikt. Het is een actieve, zelfbewuste vrouw, die overigens vanwege haar ziekte, ook door heel depressieve tijden heen gaat. Naar het schijnt kost het haar psychisch allemaal steeds meer. Met tussentijden komt ze bij haar gynaecoloog op controle. De prognose is infaust, de tumormarker stijgt geleidelijk, maar directe klachten heeft zij zelf niet. Er is geen lokalisatie van de tumor vast te stellen. De arts denkt aan een tweede chemokuur, maar ook nog aan hormonale therapie. Hij kan palliatief lets doen, in de richting van levensverlenging en de handhaving van een redelijke kwaliteit van leven. Moet hij wachten tot zich klachten voordoen of haar nu informeren over de verslechterende situatie, met de kans op 1694
Drs. JanRoliesen Dr. Frans Vorstman 'Waar begin ikaan?'en 'Waarheen zal mij dit voeren?' Dit zijn vragen waar de arts in de praktijk dag in dag uit mee wordt geconfronteerd. De ethici Drs. J. Rolies en Dr. F. Vorstman, beiden verbonden aan de afdeling Ethiek in verband met de Geneeskunde van de Katholieke Universiteit Nijmegen, bieden een aantal richtlijnen ter beantwoording.
een depressie? Hoe is hier een goede afweging te maken? Van de oorzaken van de veranderde verantwoordelijkheid van de arts noemen we er twee. AUereerst de gewijzigde artspatientrelatie. Tot voor kort behoorde het tot de belangrijkste taken van de arts alles in het werk te stellen om de zieke te genezen, diens pijn en aandoening te verzachten en de dood te weren. Arts en patient waren verbonden in een gemeenschappelijke strijd tegen ziekte, pijn en de dood. Als een kind kon de patient zich aan zijn arts toevertrouwen. Daarmee stond het medische weten boven het weten van de patient. Voorts had de arts 'het beste met hem voor'. Het 'beste voorhebben' heeft daarbij impliciet het karakter van een moreel oordeel. In die tijd van het medisch paternalisme was er nog geen sprake van gedeelde verantwoordelijkheid. De arts analyseerde, evalueerde en oordeelde wat in het belang van de patient was en hij besliste. De arts was een geroepene tot dienstbaarheid. Samen met het besef door het medisch (beter) weten goed te kunnen doen jegens de patient was die dienstbaarheid de belangrijkste morele waarde, in de zin van ethische motivatie tot handelen. Overigens, in weerwil van de sterke tendens tot 'professionalisering' van het artsenberoep, waar ter verhoging van de status een 'code' met concrete regels bij hoort, menen wij dat de onmodieuze waarde van dienst-
baarheid nog steeds zeer fundamenteel is voor de arts. Waarom ziet de verantwoordelijkheid van de arts er thans anders uit? Culturele stromingen zoals het mensenrechtendenken (waarbij hier vooral het recht op zelfbeschikking een rol speelt) en het zelfontplooiingsdenken hebben de relatie artspatient diep beinvloed. Veel patienten willen worden geinformeerd over hun ziekte en over de therapeutische mogelijkheden, om vervolgens samen met de arts te kunnen beslissen welke therapie zal worden gestart. Daarenboven is er sprake van volledig pluralisme. Wanneer ik met mevrouw A, de kankerpatiente uit onze casus van daarnet, spreek, stuit ik op een andere waardenhierarchie dan bij patient B, zo vergaat het omgekeerd de patient ook met zijn artsen. Dit soms impliciete, soms expliciete pluralisme in waardering is een verschil met vroeger. Een tweede oorzaak is gelegen in de sterk toegenomen technische mogelijkheden voor diagnostiek, therapie en palliatie. Er kan veel meer. Moeten die mogelijkheden echter wel steeds worden ingezet en wanneer is het wijs ermee op te houden? RICHTINGWUZERS Om bovengenoemde zaken tegemoet te treden gaan we te rade bij een drietal morele handelingsbeginselen of, anders gezegd, drie richtingwijzers, namelijk: goed geneeskundig handelen, geen onevenredige schade en belasting berokkenen en de autonomie van de patient bevorderen. Het zijn principes waarmee de arts zichzelf steeds kan confronteren door zich de volgende vragen te stellen: 1. 'Bevorder ik actief de autonomie van de patient?' 2. 'Doe ik de patient aldus werkelijk goed?' Daarbij is 'goed' steeds gekoppeld aan het doel waar het bij geneeskunde om draait. We kunnen het dus ook zo formuleren: 'Is dit geneeskundig zinvol handelen?' 3. 'Kan ik de belasting of schade die ik de patient opleg verantwoorden in verhouding tot het heil dat ik ervan verwacht?' MC nr, 51/52 - 22 december 1989 - 44
.MlPDItgEKl ©@K]m©¥_
In de Verenigde Staten zijn arisen, gealarmeerd door de veranderde verantwoordelijkheid en het gebrek aan antwoord, op zoek gegaan naar een aantal richtingwijzers, vragen die helpen cm morele kwesties te identificeren (wat is er aan de hand?) en op te lossen (hoe kan ik, alles gewikt en gewogen, het best handelen?). Deze morele handelingsprincipes zijn in nauwe samenspraak met artsen ontwikkeld door onder meer Tom Beauchamp en James Childress', beiden verbonden aan het Kennedy Institute of Ethics in Washington. Zij hebben nog een vierde handelingsbeginsel geformuleerd: 'Handel ik rechtvaardig als ik de voorrang onder patienten moet bepalen bij schaarse tijd of middelen, maar ook op macro-schaal: toewijzing van geld aan gezondheidszorg of aan bijzondere takken van de geneeskunde?' Hierop zullen wij nu echter niet ingaan. Net als andere Amerikaanse ethici van naam, zoals Robert Veatch en H. Tristram Engelhardt^, zijn zij zo op zoek naar een praktisch toepasbare vorm van ethiek. De door hen ontwikkelde handelingsprincipes, gericht op het verhelderen van praktijksituaties, hebben wij in schema gebracht. Autonomie bevorderen Voor paternalistische artsen is de ontmoeting met 'mondige' patienten niet altijd aangenaam''. De gedeelde verantwoordelijkheid van arts en patient, opgevat binnen het contractmodel en werkend volgens het principe van 'informed consent', betekent niet dat, nu alles 'netjes geregeld' lijkt, de verantwoordelijkheid van de arts is afgenomen; integendeel. De mondige patient heeft ontdekt dat hij rechten heeft die hij, indien nodig, rechtens kan afdingen. Vooral in de VS heeft dit geleid tot een verregaande juridisering van de arts-patientrelatie. Als uitgangspunt van de relatie die het karakter van een zakelijk contract heeft, is hierdoor wantrouwen getreden in plaats van vertrouwen. Bij falen (medische fouten) eisen mondige patienten schadevergoeding. Door dure verzekeringen trachten artsen zich hiertegen in te dekken. Risico's worden niet langer genomen tenzij de patient zijn schriftelijke toestemming geeft. Maar ook in ons land is een verzakelijkte arts-patientverhouding waarneembaar, met een andere invuUing van verantwoordelijkheid. De arts kan als contractpartner tot verantwoording worden geroepen en dat hangt als een zwaard van Damocles boven zijn hoofd"*. We kunnen dit echter MC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
Schema. Handelingsprincipes, gericht op het verhelderen van praktijksituaties.
Is dit geneeskundig zinvol handelen?
Weike schade breng ik toe en staat die in verhouding tot tiet doe! van heten, pallieren?
GOED DOEN
SEEN KWAAD BEROKKENEN
AUTONOMIE
RECHTVAARDIGHEID
Bevorder ik aktief de autonomie van de patient en bescherm ik tiaar of hem waar mogelijk?
Ontvangt de patient wat haar of hem toekomt op grond van diens fundamentele behoefte?
behalve negatief juridisch (welke sanctie dreigt er, als ik niet . . .?) ook positief ethisch bezien. Het handelingsprincipe van de autonomie behelst namelijk vooral het actief bevorderen van de autonomie van de patient, zodanig spreken en doen dat die persoon tegenover mij zoveel mogelijk haar of zijn eigen leven in handen neemt. Daar waar dat actieve bevorderen niet meer kan, blijft er nog steeds een plicht, namelijk de autonomie te beschermen tegen te veel techniek, tegen familie soms of tegen maatschappelijke druk. Deze belangrijke taak begint bij het geven van goede voorlichting aan de patient, en dat is nog maar het begin . . . Dit moet moeilijk zijn voor wie nooit heeft geleerd met zijn patienten in een verstaanbare taal te dialogeren. De humane geneeskunde is, in tegensteUing tot de diergeneeskunde, op de eerste plaats een geneeskunde van het woord. Hier zijn, psychologisch gesproken, aan de order gesprekstraining, maar ook - ethisch zeer van belang - de verwoording van de klacht van de patient; diens klacht wordt vertaald naar medische schema's, van 'pijn in mijn bulk' via de anamneselijsten naar de medisch mogelijk geachte oorzaken. De ervaring van de patient, een bron bij uitstek van zijn autonomie, wordt hierdoor gekanaliseerd en ingeperkt, op een voor de 'durchtrainierte' arts vaak ongemerkte wijze. Wie kent niet de patient die in de loop van zijn geschiedenis een halve medisch deskundige wordt, is gaan denken in het jargon van HB's, markers, enzovoort en bij wie de eigen lichaamsbeleving als mogelijke toegang tot autonomie verloren is gegaan? Nauw hiermee verwant is het probleem
van de waarheid^. Als algemene regel gold vroeger dat aan een zieke de waarheid over zijn toestand niet mocht worden verteld. Deze zou de zieke kunnen ontmoedigen en nog sneller in de armen van de dood drijven. Vandaag denkt men daar anders over: de mens heeft recht op de waarheid, om zijn leven te kunnen leiden en zijn verantwoordelijkheid op zich te nemen. De stelregel is daarom: altijd de waarheid, tenzij . . . Er kunnen omstandigheden zijn die maken dat het onverantwoord zou zijn de waarheid mee te delen. Die uitzonderingen gaan ons bestek nu te buiten. Duidelijk is wel dat de kwestie van in het algemeen wel en bij uitzondering niet de waarheid spreken een nieuwe verantwoordelijkheid voor de arts betreft. Hij zal moeten afwegen of de patient wel gediend zal zijn met de waarheid en wat de diepste wens van de patient is met be trekking tot de waarheid. Behalve met de autonomie heeft deze vraag ook van doen met het (psychisch) geen kwaad berokkenen, waarover aanstonds. Goed doen Beschikte de arts vijftig jaar terug nog over betrekkelijk weinig therapeutische mogelijkheden, thans zijn deze enorm toegenomen. Terecht spreekt men van een therapeutische revolutie. Die brengt voor de arts nieuwe kansen met zich mee, maar ook nieuwe verantwoordelijkheden. Was vroeger de vraag of men een patient een behandeling mocht onthouden, thans luidt de vraag ook: moet ik wel starten, waar begin ik aan? Anders geformuleerd: wat is hier zinvol medisch handelen? Het is niet altijd in het belang van 1695
.MEDISCH COMTACT_
een patient dat een nieuwe behandeling wordt gestart. Door ten koste van alles handelend te willen optreden (of subtieler: 'We moeten de kans pakken op een paar maanden levensverlenging met een kwaliteit die redelijk mag worden geacht', zoals we het een arts hoorden formuleren), kan een arts soms meer leed toebrengen dan wegnemen. Niet alle patienten verlangen dat alles wordt gedaan wat technisch mogelijk is om hun leven te verlengen. Zij verzetten zich tegen de vervreemding van hun laatste levenstijd en sterven. Niet alles wat technisch mogelijk is, is moreel verantwoord. Goed doen ('beneficence') moet gericht blijven op het eigenlijke doel van geneeskunde in de oorspronkelijke zin van het woord: de kunde deze concrete vrouw of man te genezen, het lijden verzachten, de dood af te weren, dus uitgaande van deze mens, niet van wat de in toenemende mate verwetenschappelijkende geneeskunde technisch en met percentscalculaties inbegrepen nuttig en doenlijk acht*. THERAPEUTISCHE STAPJES In het kort willen we hier wijzen op het probleem van de kleine stapjes. Het is zelden zo dat voor een patient vooraf een uitvoerige therapeutische strategic wordt uitgestippeld. Meestal gaat het zo dat men start met een bepaalde therapie, welke men later bijstuurt met eventuele andere, daarbij inspelend op nieuwe situaties en condities. Ongemerkt, zonder dat men er zich eigenlijk rekenschap van had gegeven, escaleerde de therapie en kwam de patignt in een pijnlijke (soms zelfs uitzichtloze) situatie terecht. Een voorbeeld is het vervolg van onze casus van daamet, waar de arts besloot de patiente met het gemetastaseerd ovariumcarcinoom te informeren over de verslechtering en hij in een later stadium aandrong op een tweede chemotherapie. Zijn argument: het bewezen gunstige rendement, dit terwijl de vrouw deze therapie niet meer wilde en haar inmiddels gerezen klachten van pijn alleen nog zag verergeren. Op dat ogenblik rijst dan de vraag: waaraan zijn we begonnen en hoe is dit mogelijk geweest? Door kleine therapeutische stapjes kunnen mensen in afschuwelijke, soms zelfs ontluisterende toestanden terechtkomen. We denken hierbij aan oncologische afdelingen, maar dit geldt ook voor een afdeling Intensive Care en voor de neonatologie. Het is daarom zeer belangrijk dat artsen, juist om reden van hun toegenomen diagnos1696
tisch, therapeutisch en palliatief arsenaal, zich rekenschap geven van hun routineuze, in kleine partjes opgedeelde beslissingen.
ons inziens niet anders dan naast de autonomic ook de principes van goed doen en geen schade berokkenen nadrukkelijk meewegen. •
BESLUIT Waar begin ik aan? De afweging dus tussen goed doen en geen kwaad berokkenen. Zowel lichamelijk (invasieve diagnostiek, belastende therapie of palliatie) als geestelijke (bijvoorbeeld mededelen van slecht nieuws) kan de arts met het oog op een voor hem misschien heel duidelijk en zijns inziens verkieslijk doel aan de patient schade berokkenen. Het morele principe 'geen kwaad berokkenen' vraagt nadrukkelijk om verantwoording aan de arts waarom een belasting die in beginsel niet is gewenst toch mag. Waarheen zal mij dit voeren? De vraag dus naar het doel van echte geneeskunde: deze patient genezen dan wel diens pijn lenigen en de dood afweren; dit levert samen een preciezer doel op dan 'de patient helpen'. Deze benadering is ethisch zo relevant omdat goed doen dan naar een precies en beperkt doel verwijst en allerlei 'medical engineering' als niet-zinvol-handelen afvalt. Wat de patient over zijn behandeling vindt (de voorafgaande vraag dus, in verband met de autonomic) lost niet alles op. Immers, de arts heeft een eigen verantwoordelijkheid bij de afweging van de vraag of hij nog bezig is met zijn eigenlijke vak: geneeskunde voor deze mens te bedrijven. De orienterende kracht van het autonomiebeginsel zwakt bovendien af op het moment dat de patient nu niet of niet meer beslissingsbekwaam is. Soms moet de arts zelfs die autonomic in bescherming nemen tegen de belangen van naasten en de druk van de institutionele gezondheidszorg en samenleving in; dan dient het andere baken tot orientatie, namelijk het handelen overeenkomstig wat geneeskunde is. Wij menen daarentegen dat er geen nood is aan normen om te me ten, aan extra regels en criteria, vastgelegd in protocollen en dergelijke. Die leiden af van waar het eigenlijk om gaat. De arts moet zich een basishouding verwerven waarin zij of hij weg weet met de elementaire vragen en afwegingen die nu eenmaal bij het beroep horen en die niet langs een uitweggetje van regels kunnen worden omzeild. De arts kan, aangezien zijn eigen handelen in het geding is (het is niet de overheid met de Wet Bijzondere Ziektekosten of een politicus die handelt . . .),
!. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 2nd ed. New York-Oxford, 1983. 2. Veatch R. A Theory of Medical Ethics. New York, 1981. Engelhardt HT. The Foundations of Bioethics. New YorkOxford, 1986. 3. Quickenborne M Van. De instemming van de patient in de therapeutische relatie. Rechtskundig Weekblad 1987; 50, kol 2401-34. 4. Schadeclaims kunnen zowel gaan over een ten onrechte afgezet been als over de geboorte van een ongewenst kind. Zie Kruithof R. Schadevergoeding wegens de geboorte van een ongewenst kind. Rechtskundig Weekblad 1987; 50, kol 273778. 5. Keirse M. De waarheid zeggen. In: Psychosociale aspecten van patientenzorg, dl 1. Leuven, 1987; 9-23. Dit is een gedegen uiteenzetting met literatuuropgaven. 6. Have H ten, Kimsma G. Geneeskunde tussen droom en drama. Kampen 1987,193-6. Zij leveren fundamentele kritiek op het gebruik van de ethische handelingsprincipes. Het is een 'ingenieursmodel' dat deduktief wijsgerig-ethische principes op de medische praktijk toepast, zonder dat er fundamentele kritiek op de volledig vertechniseerde medische wetenschap kan worden geleverd. Wij menen daarentegen dat het heel wel mogelijk is de orientatie op het doel, te weten kunde voor deze patient te zijn, te verbinden met de genoemde morele handelingsbeginselen van de arts. Pellegrino pleit ervoor deze doelgerichtheid als uitgangspunt te nemen. Om te weten wat ethisch goed is, moet je je afvragen waartoe het geneeskundig handelen eigenlijk dient; dit is op vruchtbare wijze te combineren met de praktische handehngsbeginselen. Pellegrino ED. The Anatomy of Clinical Judgements. Some Notes on Right Reason and Right Action. /«• Engelhardt HT, Spicker SF, Towers B (ed). Chnical Judgement: A Critical Appraisal, Dordrecht, 1979; 169-94.
MCnr. 51/52-22 december 1989-44
De rol van de filosoof in medisch-ethische commissies Slot: 'Klinische ethiek' in de Verenigde Staten In dit derde en laatste artikel over de betekenis van de filosoof in medisch-ehtische commissies (steller van vragen of gever van antwoorden?) staat de (mogelijke) rol van de filosoof binnen het geheel van 'klinische ethiek' in de Verenigde Staten centraal. Klinische ethiek in de VS betreft een geheel van activiteiten van medische en filosofische aard dat tenminste bestaat uit consultatie, onderwijs, onderzoek en advisering. Deze activiteiten kunnen worden ontplooid als lid van een commissie of als individuele ethische professional van 'buiten'. In het algemeen zij opgemerkt, dat aan de vorm en functie van de 'klinische ethiek' en dus ook van medisch-ethische commissies aan de overzijde van de oceaan nog volop wordt gesleuteld. Weliswaar stammen de eerste verslagen van Ruddick omtrent de interactie tussen ethici, filosofen en medici reeds (?) uit 1980\ maar van definitieve structuren is, hoewel de interactie zelf tussen de genoemde disciplines tot het gangbare beeld is gaan behoren, nog geen sprake. Tijdens een recente workshop van de Society for Health and Human Values in november 1988 in Chicago, waaraan door een tweetal filosofen, een ethicus, een jurist en een verpleegkundige werd deelgenomen, is duidelijk geworden dat er tussen de ziekenhuizen die een medischethische commissie hebben (60% van de 7.000) een groot verschil in opvatting bestaat ten aanzien van taken, taakopvatting en bemanning, en dat er grote verschillen zijn te signaleren ten aanzien van de kwaliteit van deze commissies. Dit verslag is dus niets meer dan een weergave van een stand van zaken: het eindpunt is nog niet bereikt. Hoewel het hier vooral gaat om rollen en functies, zoals de betrokkenen die thematiseren, is deze bijdrage niet als een sociologische descriptie te beschouwen, maar ligt de rijkdom en misschien ook wel de beperking hierin dat de bestudeerde literatuur over dit onderwerp afkomstig is van auteurs, die alien filosoof zijn met praktische ervaring ter zake. In dit artikel zullen in de eerste plaats MC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
G. K. Kimsma, H. H. van der Kloot Meijburg en K. M. Brouwer de Koning-Breuker In het derde en laatste artikel over de rol van de filosoof in medisch-ethische commissies wordt ons aan de hand van de neergeschreven 'klinische' ervaringen van een aantal Amerikaanse filosofen een blik gegund in de situatie ter zake aan de overkant van de oceaan.
enkele kwantitatieve en kwalitatieve gegevens van de groei van de klinische ethiek in de VS worden behandeld. Vervolgens zullen de opvattingen van vier in 'de kliniek' werkzame filosofen over zowel de verschillen in 'cultuur' tussen geneeskunde en filosofie als over hun rol in de ziekenhuizen waar zij werken worden weergegeven. David Thomasma en zijn collega's Glover en Ozar zijn medewerkers aan de Stritch Medical School van de Loyola University in Chicago en Haavi Morreim is verbonden aan het College of Medicine van de University of Tenessee in Memphis. Thomasma en Morreim hebben een aanstelling als hoogleraar medische ethiek aan een medische faculteit, Glover en Ozar zijn aan de Faculteit voor Wijsbegeerte verbonden en hebben een onderwijstaak aan de Medical School. De door hen onderscheiden centrale rol van de ethicus als leraar en consulent zal uitgebreid worden besproken, waarbij de ongelijkheid tussen de rol van medisch consulent en die van ethisch consulent wordt aangegeven. EXPLOSIEVE GROEI Elders is reeds eerder een kort verslag gegeven van de groei van medisch-ethische en klinisch-ethische activiteiten in de VS gedurende de laatste twintig jaar^. Deze groei is te karakteriseren als explosief. Zijn er in 1969 slechts 10 medische
faculteiten die aandacht besteden aan onderwijs op het terrein van waarden en normen, in 1972 zijn dat er al 81, in 1974 zijn het er 97 op de 112, en in 1980 114 op de 125. Gemiddeld worden er in 1982 per faculteit vijf cursussen in 'human values' gegeven (waarvan een a twee verplicht) en hebben 59 faculteiten specifieke 'ethiekprogramma's'. Daarnaast worden er, volgens een onderzoek uit 1986^ in 47 faculteiten 88 cursussen in klinische ethiek gegeven, in vergelijking met 12 faculteiten in 1974. Het aantal docenten is in de jaren tachtig tot boven de duizend gestegen en meer dan 28 universiteiten hebben afdelingen Klinische Ethiek, meestal 'Department of Medical Humanities' genoemd. De beoefenaren van dit onderwijs hebben zich vanaf 1965 georganiseerd en in 1969 een aparte vereniging gevormd met de naam 'Society for Health and Human Values', waarbij men de oorspronkelijk vaak kerkelijke of theologische invalshoek van het ethiekonderwijs uit de naam heeft weggelaten. Ook zijn vanaf deze periode speciale instituten opgericht voor onderwijs en onderzoek teneinde de kwaliteit van de ethische bijdragen te vergroten en de professionalisering van deze nieuwe tak van ethiekbeoefening te doen toenemen. In 1969 is het Hastings Center opgericht in de staat New York en in 1971 is het Kennedy Institute of Ethics gevestigd in Georgetown, Washington. Er is ook sprake van een groei in erkenning; sinds enkele jaren eist de Association of American Medical Colleges (AAMC) dat in het onderwijs aandacht wordt geschonken aan 'human values'. Daarnaast wordt er in het examenpakket van specialisten, met name van intemisten en pediaters, aandacht besteed aan ethische vraagstukken en wordt onderzocht in hoeverre kandidaten morele aspecten van een casus kunnen herkennen en op beredenerende manier verwerken in het medisch handelen. Ook de American Medical Association (AMA) heeft in een resolutie vastgesteld dat het niveau en de professionaliteit van de ethiekbeoefening dermate overtuigend is geworden. 1697
dat deze discipline een aparte plaats in het onderwijs toekomt. ROLKEUZE De filosofen Thomasma en Morreim, nu reeds jaren werkzaam in de gezondheidszorg als lid van 'Hospital Ethics Committees' en als ethisch consulenten binnen een kliniek, hebben beiden op de vraag met betrekking tot hun rolopvatting op grond van hun ervaringen in de kliniek gereflecteerd. Morreim heeft reeds een artikel geschreven over dit onderwerp nadat zij slechts een enkel jaar als staflid in een kliniek had gewerkt*, Glover, Ozar en Thomasma nadat zij meerdere jaren deze positie hebben bekleed^. Thomasma heeft in 1987 in een het verschijnsel 'klinische ethiek' evaluerende studie het onderwerp 'rol' opnieuw aan de orde gesteld*^. Deze auteurs brengen alleen een beperking aan binnen de vraagstelling naar hun rol, en wel die van de positie van waaruit het antwoord wordt gegeven. Zij achten het van essentieel belang dat zij binnen de kliniek werkzaam zijn. Slechts vanuit die positie hebben zij langzamerhand de functie van ethicus gestalte en inhoud kunnen geven. Daarmee kiezen zij tegen de positie van een consulterend ethicus die van buiten de kliniek afkomstig is. Ook anderen hebben al eerder op de beperkingen van het extern consulteren gewezen^. De 'interne' lokalisatie is evenwel ook niet zonder problemen. Met name Morreim constateert een aantal problemen, inherent aan de functie van filosoof in een ziekenhuis en dus indirect aan diens rol van lid van een medisch-ethische commissie. Een en ander levert een nadere nuancering op van de 'simpele' tegenstelling: steller van vragen of gever van antwoorden. Morreim citeert met instemming de conclusie van een andere bekende Amerikaanse medisch-ethicus, Larry Churchill":' . . . that to be effective, the philosopher must remain something of a stranger.' Vanuit die ervaring wordt de rolkeuze niet zozeer die van gever van antwoorden of steller van vragen, maar eerder die van het uitoefenen van de functie van leraar of het beoefenen van de consultatieve functie. De problemen die men als 'vreemdeling' tegenkomt, laten zich als volgt rubriceren: a. Er is een verschil in benadering van het lesgeven in ethiek aan studenten 'humaniora' en aan studenten geneeskunde. In plaats van colleges met duidelijke doel1698
stellingen en uitgebreide verhandelingen, moet men zich bij de studenten geneeskunde richten op het meelopen met klinische rondes, op het stellen van de juiste vraag, de korte conferenties en de onverwachte discussies. Men moet zich aanpassen aan het mentorsysteem in de geneeskunde: leren door te doen en wat men doet direct bespreken, dus de gelegenheid voor inbreng zelf 'pakken'. b. Ter overbrugging van het cultuurverschil tussen de disciplines filosofie en geneeskunde is er een constante interactie nodig, die verder gaat dan het elkaar leren kennen en aanvaarden als collegae binnen dezelfde kliniek, vooral op het vlak van doorvragen. Daarbij leert de filosoof evenveel over de identificaties van ethische en medische problemen als van hem of haar aan concrete bijdragen wordt verwacht in de functie van onderwijzer of leraar. c. De medisch-filosofische of medischethische literatuur geeft de feitelijke complexiteit van de klinische realiteit slechts gebrekkig weer. Die realiteit betekent dat er slechts zelden of nooit sprake is van een enkel vraagstuk op zich, maar meestal van verschillende vraagstukken tegelijk. Of, zoals Caplan kernachtig stelt*: 'The problems are always complex and murky'. d. Als misschien wel het belangrijkste aspect noemt Morreim de door ethici niet voldoende onderkende betekenis van de onzekerheid waarmee de medicus wordt geconfronteerd. De confrontatie met dat gegeven doorbreekt een rationeel-afstandelijke behandeling van problemen en dwingt tot betrokkenheid om de meerwaarde van een ethische analyse daadwerkelijk te kunnen integreren. Als Morreim zich drie jaar later afvraagt of dit 'cultuurverschil' vruchtbaar is te overbruggen, beantwoordt zij deze vraag duidelijk positief*. LERAAR OF CONSULENT? Morreim kiest voor de rol van leraar als 'teacher of moral reasoning' eerder dan als 'advising consultant'. Glover c.s. onderscheiden deze twee posities weliswaar, maar achten ze complementair, met een wisselende nadruk op de ene of de andere rol, afhankelijk van de activiteit waarin men participeert. Eigenlijk onderscheiden zij dus drie rollen: die van 'teacher/consultant', van 'consultant/ teacher' en van 'teacher'. Dit is meer dan louter semantiek of naamgeving; het is zinvol de argumenten die deze filosofen voor hun rolkeuze gebruiken eens na te
gaan. Morreim stelt, dat v66r de positie van consulent pleit dat een consulent geen besluiten hoeft te nemen, maar een analyse aanbiedt die tot een besluit kan leiden: als filosoof aanbevelingen geven voor het best mogelijke besluit. Tegen de rol van consultgever pleit de doorgaans te geringe beschikbare tijd, tijd die voor een uitgebreide filosofische analyse nodig zou zijn. Tegen de rol van consulent pleit ook het gegeven dat een filosoof te weinig van de medische feiten af weet en de casus doorgaans te complex is voor een duidelijke lijn van filosofische argumentatie. Maar belangrijker is dat er een roloverschatting kan ontstaan als de filosoof zich in een positie laat manoeuvreren die de rol van leraar ondergraaft. Want de filosoof is geen expert in de medische zin van het consulentschap, omdat de filosoof niet een expert of autoriteit is in het geven van absoluut zekere antwoorden. De filosoof moet de antwoorden mogelijk maken door het verhelderen van de ethische aspecten waar een arts rekening mee kan of moet houden bij het komen tot een besluit of beleid. Dat is de rol van 'facilitator', waarnaar in het eerste artikel van deze reeks is verwezen. Het proces om tot een besluit te komen via medische overwegingen is een moreel proces en de filosoof kan leren de morele principes en waarden meer voor het voetlicht te laten komen. De kliniek leert dus lets aan de filosoof/ethicus, ongeveer in de zin van een bekend artikel van Stephen Toulmin met de cynisch klinkende, maar in dit verband licht aanvaardbare titel'" 'How medicine saved the life of ethics'. De ethicus biedt echter ook lets: geen directe antwoorden, maar een analyse of een kader dat een dwingend noodzakelijk te geven antwoord argumentatief onderbouwt. Voor Glover, Ozar en Thomasma zijn, zoals gezegd, de rollen van leraar en consulent complementair, met een wisseling in accent afhankelijk van de plaats en de vraagstelling die aan de orde is. De rol van leraar/consultgever past volgens hen het best bij de klinische visites. Daar beperkt de functie zich vooral tot het geven van instructies bij het proces van morele argumentaties, door faciliterende vragen te stellen en alternatieven te formuleren. Dus de ethicus geeft indicaties voor het best mogelijke beleid. Het voorbeeld van Glover c.s. betreft een schijnbaar oppervlakkig gegeven, namelijk het tijdens een klinische visite doorbreken van een medisch-professionele vanzelfsprekendheid, zoals het niet betrekken van een patient bij de keuze van de medicatie. De MC nr. 51/52-22 december 1989 - 44
keuze betrof een verhoging van medicatie bij een Parkinsonpatient om diens klachten te bestrijden, met als bijwerking een verlies aan geestelijke helderheid. Het simpel stellen van de vraag 'Why don't you ask him (de patient)?' luidde een duideUjker, ethisch verantwoorder proces van besluitvorming in, met de patient als participant. Het ging hier dus niet om een bespreking van abstracte onderwerpen zoals autonomie, competentie of 'informed consent' bij het gewone medisch handelen, zo stellen zij, maar om het verrijken van het proces van besluitvorming op een bepaalde manier. De tweede rol, die van consultgeverlleraar, komt tot uitdrukking als er individuele consultaties worden gevraagd door een clinicus. Behalve kennis van morele redenaties en relevante literatuur van vergelijkbare casuistiek, staat hierbij het gesprek met de clinicus en alien die erbij zijn betrokken centraal. Dat betreft dus niet alleen de verantwoordelijke arts, maar ook verpleegkundigen, assistenten, familie en, last but not least, de patient zelf. Dit gaat dus om een veel uitgebreider activiteit, waarbij het erom gaat zo voUedig mogelijk geinformeerd te zijn en zo goed mogelijk in overleg de relevante feiten af te wegen om te helpen tot een keuze te komen. Het voorbeeld dat Glover c.s. hier geven betreft het toedienen van bloed aan een zwangere vrouw, een Jehova's Getuige met sikkelcel-anemie, wier kind door deze anemie mogelijk in gevaar zou komen. Zonder hierbij nu op de bijzonderheden van deze casus in te gaan, wordt wel duidelijk dat zich in de besluitvorming met betrekking tot deze casus een proces van stappen ontvouwt, afhankelijk van de mogelijke medische afloop van de casus, waarbij de ethicus het proces mede ontwerpt en bewaakt. Daarbij is de betrokkenheid van de ethicus in de medische besluitvorming betrekkelijk groot, omdat op diens advies bijvoorbeeld de voorwaarden voor het wel of niet starten van een bloedtransfusie bij het kind worden geformuleerd, inclusief het moment waarop een pasgeborene aan de ouderlijke macht wordt onttrokken met medewerking van een rechtbank. De ethicus functioneert, volgens Glover c.s. als een analyticus en als bron van informatie bij procedures die tot doel hebben een beredeneerd en kwalitatief verantwoord besluit te vergemakkelijken. De term die wordt gebruikt is die van 'facilitator', maar duidelijk wordt ook de essentiele betekenis van het gesprek of de dialoog in dit proces van besluitvorming. MC nr. 51/52-22 december 1989 - 44
De derde rol, die van leraar in de setting van de kliniek, betreft het identificeren, voorbereiden en bespreekbaar maken van bredere vraagstukken, die om verdieping en beleid vragen. Dat betreft niet alleen individuen, maar raakt de gehele instelling waarbinnen de ethicus functioneert. Deze rol benadert nog het meest de traditionele rol van leraar of 'professional' in de menswetenschappen ('humanities'). Glover c.s. vinden deze rol nog het moeilijkst te integreren binnen de kliniek, vooral vanwege het verschil in cultuur, waarin men steeds wordt geconfronteerd met de beperkte tijd en de vraag wat het meest geeigende formaat van de noodzakelijke discussies is. Deze rol lijkt dus ook het meest op die van de leraar binnen de meer reflectieve menswetenschappelijke opleiding, in tegenstelling tot die in de meer op handelingen en actie gerichte medische opleiding. Deze rol blijkt echter een noodzakelijke aanvulling te zijn bij het confronteren van de studenten en de clinici met de bredere, ethisch-beleidsmatige vragen van de medische praktijk: Wanneer is er sprake van 'dood'? Hoe lang moet men doorgaan met reanimeren? Wanneer mogen kostenvragen aan de orde worden gesteld en wanneer niet? Hoe goed zijn de communicatielijnen georganiseerd zodat er geen beslissingen van dubieuze kwaliteit worden genomen vanwege een slechte communicatie? De vraag die Glover c.s. stellen en beantwoorden betreft hun positie en methodische betrokkenheid bij klinische besluitvorming. Essentieel voor die betrokkenheid is het participeren aan de medische besluitvorming zoals die zich afspeelt in de kliniek en het toepassen van de methode van medische besluitvorming in de praktijk. Er wordt dus nadrukkelijk gekozen voor een werkwijze van 'learning by doing', de zogenoemde mentormethode in de geneeskunde, de benadering waarop het grootste deel van de medische opleiding is gebaseerd. Daarvan is ook de aanvaarding van deze nieuwe professionals afhankelijk: van hun interacties, van hun kennis die wordt geetaleerd op het moment en van het directe tonen van gevoel voor de ethische kwaliteiten van een probleem waarmee men wordt geconfronteerd. ONDERSCHEID Opvallend is dat Glover c.s. zich niet laten manoeuvreren in een positie van ethisch expert op de wijze waarop men binnen de geneeskunde een collega-spe-
cialist consulteert. Het is tekenend voor het niveau van het inzicht in de sterkte en gevaren van de positie van de ethicus binnen de kliniek, dat er een subtiel maar duidelijk onderscheid tussen twee typen expertsystemen wordt aangebracht. Dat onderscheid heeft enigszins te maken met wat Morreim beschrijft als het 'vreemdeHng blijven' van de ethicus, zonder daarmee echter de essentie van de ethische consultfunctie te hebben verduidelijkt. Ethische kennis of kennis van de ethiek biedt geen directe meerwaarde in vergelijking met de wijze waarop medisch specialisten elkaar consulteren. Er is sprake van een under soon kennis, in tegenstelling tot het (veronderstelde) gemeenschappelijke medische dat medische specialisten als ondergrond en basis hebben. Hoewel er bij klinische consultatie een gemeenschappelijk begrip bestaat of moet bestaan voor de betekenis van waarden in de besluitvorming, is er ook een verschil. Bij specialistische consultatie is er een implicatie van het hebben van een zekere standaard van waaruit men spreekt en oordeelt en het is die standaard die nu juist in de ethiek ontbreekt of zich niet simpelweg direct naar de concrete casus laat vertalen. Geen enkele ethicus 'bezit' die standaard; het beoefenen van ethiek impliceert nu juist 'het bepalen van de juiste weg in overleg'. Daarom wordt er gekozen voor een positie van 'decision facilitator', waarbij het overleg over de juiste weg wordt voorondersteld. In dat overleg functioneert de ethicus als iemand die de betrokkenen bijeenroept, de essentiele informatie verzamelt en het gesprek over de ethische beginselen die aan de orde zijn leidt. De uiteindelijke besluitvorming wordt dus per definitie gedragen door de betrokkenen; het zoeken naar consensus of ten minste het helder formuleren van de verschillen op grond waarvan de wegen uiteengaan, is daarbij een essentieel gegeven. Daarin openbaart zich een spanningsveld tussen het resultaat van het gemeenschappelijk gevoerde gesprek en de positie van de verantwoordelijkheid van de individuele medicus. Die medicus blijft juridisch verantwoordelijk, ook tuchtrechtelijk, maar heeft vanuit onze huidige opvattingen ook een verantwoordelijkheid op basis van onze opvattingen omtrent de arts-patientrelatie, die onvervreemdbaar is. Maar deze eigenheid krijgt gestalte in een confrontatie met waarden die niet alleen medisch zijn, maar ook maatschappelijk of cultureel. En degene die deze waarden expliciteert, die als een brug functioneert tussen het 1699
medische en de buitenwacht, is de ethicus^. Glover c.s. formuleren de volgende onderwepen als uitdagingen voor de klinisch ethicus: 1. het goed beoefenen van de verschillende genoemde rollen in de diverse situaties in de kliniek; 2. het goed omgaan met de altijd beperkte tijd; 3. het zorgvuldig doseren van de juiste gegevens tijdens de korte grote visites; 4. het in de juiste properties opbouwen van collegialiteit op de juiste gronden, om ook geloofwaardig te kunnen bhjven; en 5. het leren beoefenen van de juiste methode van ethiekbeoefening, die toegesneden is op de medische praktijk. Het laatste onderwerp is een van de belangrijkste van de laatste tijd en staat bekend als het vraagstuk van de bruikbaarheid van toegepaste ethiek, van het 'engineering model' van ethiek of het model van deductieve ethiek. In essentie betekent dit het vraagstuk van de toepasbaarheid van ethische beginselen op de dagelijkse problematiek van de geneeskunde en de medicus. Dat heeft direct te maken met wat Morreim beschrijft als het leerproces dat de ethicus/filosoof moet doormaken met betrekking tot de geneeskunde in al haar complexiteit. In een evaluerende studie uit 1987 beschrijft Thomasma een zestal illegitieme en acht legitieme rolopvattingen voor de klinisch ethicus*. Behalve dat de ethicus geen medisch consulent is, moet de ethicus evenmin een aantal andere oneigenlijke rollen op zich nemen. Waartoe deze zich niet moet laten verleiden of zich in moet laten manoeuvreren, is de rol van 'instellingsethicus' of die van 'ethische vlag''. Evenmin moet de ethicus zich profileren als de expert op het terrein van gevoeligheid voor sensitieve vraagstukken, dus als een agogisch expert^. In de derde plaats hoort de ethicus geen 'crusader of truth' te zijn, een rol die ten koste gaat van de zorg voor patienten en een miskenning is van de medische relatie, waarbinnen de ethicus wordt toegestaan te opereren. Ook is de ethicus geen 'resident moral expert"*. In deze pretentieuze rolopvatting wordt de realiteit miskend dat zowel geneeskunde als ethiek geen exact vak is en dat klinische vraagstukken weliswaar meer openheid kunnen gebruiken, maar niemand de morele waarheid in pacht heeft. De ethicus is ook niet per definitie een hervormer a la Illich^. Hoewel de gezondheidszorg veelal niet voldoet aan het ideaalbeeld dat velen ervan hebben, leidt deze rolopvatting tot een miskenning van de rationeel-professione1700
le inbreng van de ethicus en is deze destructief voor de vertrouwensrelatie tussen ethicus en arts. De laatste 'foute' rolopvatting is die van 'God's squad' of 'patient's advocate'. In die rol verliest de ethicus zijn noodzakelijke professionele distantie tot zowel de patient als ten opzichte van de betrokken hulpverleners. De legitieme rolopvattingen die tegenover deze illegitieme worden geformuleerd, komen praktisch gesproken overeen met de reeds eerder in dit artikel genoemde.
fectiviteit, staat buiten kijf. Om Morreim, een zeer uitgesproken filosoof, nog eens aan het woord te laten": 'The philosopher who is clinically versed in the practices and principles of medicine, and who is willing to allow his academic pedagogy to be (re)shaped by the confusions and complexities of the clinical setting, can therefore contribute substantially to the delivery of quality health care.' •
BESLUIT Een antwoord op de vraag naar de rol van de filosoof in medisch-ethische commissies vanuit Amerikaanse ervaringen, laat zich niet beantwoorden buiten de daar opgebouwde structuur van 'klinische ethiek'. Vanuit die ervaringen en de in de VS gekozen structuur wordt de vraagstelling naar de positie van de filosoof: steller van vragen of gever van antwoorden, getransformeerd tot de vraag: leraar of consulent. Vanuit een ervaren en gethematiseerd cultuurverschil tussen geneeskunde en filosofie beantwoorden de in dit artikel geciteerde filosofen de vraag naar hun positie genuanceerd. Deze is afhankelijk van de activiteit waarvoor hun 'diensten' worden ingeroepen, hetzij consultatief, hetzij voor onderwijsdoeleinden, hetzij voor het opstellen van algemener medisch-ethische regels voor instellingen. In elk geval achten zij een positie binnen een kliniek van essentieel belang voor hun functioneren en achten het goed mogelijk het cultuurverschil te overbruggen door het verkregen inzicht in het werk van medici, verpleegkundigen en anderen die betrokken zijn bij gezondheidszorg binnen instelUngen. Dat functioneren lijkt effectief te zijn waar het de consultatieve functie betreft: het aanbrengen van de ethische analyse, die het maken van een keuze voor medisch beleid rationeler en verantwoorder maakt. Dat functioneren lijkt evenzeer effectief waar het 'policy studies', zowel op lokaal, regionaal als nationaal niveau in de VS betreft. In de beantwoording van de vraag naar de betekenis van de filosoof binnen medischethische commissies wordt binnen de beschikbare literatuur geen onderscheid gemaakt ten aanzien van de 'review'-taak. Die vraag wordt hier dan ook niet apart belicht. Dat er een traditie van interacties tussen filosofie en geneeskunde wordt gesticht, met wederzijdse waardering en ef-
Literatuur 1. Ruddick W (ed). Philosophers in medical centers. New York: The Society for Philosophy and Public Affairs, 1980. 2. Have HAMJ ten, Kimsma G. Medisch-ethisch onderwijs in de Verenigde Staten en Nederland. Ned Tijdsch Geneeskd 1987; 131:1447-50. 3. Pellegrino ED, McEihinney TK. Teaching ethics, the humanities and human values in medical schools: a ten year overview. Washington: Society for Health and Human Values, 1982. 4. Morreim EH. The Philosopher in the Clinical Setting. The Pharos of Alpha Omega Alpha Winter 1983; vol 46, no 1. 5. Glover JJ, Ozar DT, Thomasma DC. Teaching Ethics on Rounds: the Ethicist as Teacher, Consultant and Decisionmaker. Theoretical Medicine 1986; 7:13-32. 6. Thomasma DC. Legitimate and Illitimate Roles for the Medical Ethicist. In: Ackerman, et al. Clinical Medical Ethics, Exploration and Assessment. Lanham/New York/London, 1987. 7. Persoonlijke mededeling van Tom Tomlinson, filosoof. Medical Humanities Program Michigan State University. ' 8 . Caplan AL. Can Applied Ethics Be Effectieve in Health Care And Should It Strive To Be? In: Ackerman, ed loc cit, 131-45. 9. Morreim EH. Philosophy lessons from the clinical setting: seven sayings that used to annoy me. Theoretical Medicine 1986; 7:47-63. 10. Toulmin S. How Medicine saved the life of ethics. Perspectives in Biology and Medicine, 1982; 4:736-46. 11. Morreim EH. loc cit 1986, 62.
G. K. Kimsma, arts-filosoof, is lid van de Toetsingscommissie Mensgebonden onderzoek van de Vrije Universiteit. Drs. H. H. van der Kloot Meijburg, theoloogethicus, is werkzaam bij de unit Gezondheidsethiek van de Nationale Ziekenhuisraad hij is secretaris van het NZR-College van Advies en Bijstand inzake Levensbeschouwelijke en Ethische Aangelegenheden (CABLA). Mw. K. M. Brouwer de Koning-Breuker, juriste, is secretaris van de Commissie Medische Ethiek van Erasmus Universiteit en het Academisch Ziekenhuis te Rotterdam. MC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
mm©^ (g@K]?^©¥_
Actuele vragen voor geneeskunde en ethiek Derde Internationale congres in Stockholm Onlangs werd in Stockholm het derde internationale congres over medische ethiek gehouden, georganiseerd door de Ben Gurion Universiteit (Beer Sheva, Israel), het Karolinska Instituut (Stockholm, Zweden) en het Beth Israel Medical Center (New York, VS). Onder de deelnemers uit 26 landen waren ethici, pastoraal werkers, filosofen, politici, beleidsambtenaren en relatief veel praktizerende arisen. Zij spraken over vijf hoofdthema 's: 'integriteit en autonomie\ 'prioriteiten in de gezondheidszorg', 'klinische vrijheid', 'ethische problemen in de epidemiologische research' en 'ethische aspecten van HIV. Zowel de keuze van de thema's als die van de sprekers bleek aanleiding te geven tot interessante en felle discussies, ze brachten een tweetal fundamentele controverses aan het licht, die ook voor de Nederlandse situatie relevant kunnen zijn. NEUTRALITEIT EN MORALISME Met name bij het thema 'prioriteiten in de gezondheidszorg' en in mindere mate bij 'klinische vrijheid', kwam een verschil tussen medici en ethici naar boven dat een nadere uitwerking in de toekomst verdient. Dat verschil kwam het scherpst naar voren in de kritiek van medische zijde op de inleiding van Daniel Callahan, directeur van het Hastingscenter, een van de meest toonaangevende medisch-ethische instituten van de Verenigde Staten. In het verlengde van zijn boek (Daniel Callahan, Setting Limits: medical goals in an aging society. New York, Simon and Schuster, 1987) verdedigde Callahan de stelling dat, gegeven de schaarse middelen, leeftijd een categorische standaard moet zijn voor het al of niet verstrekken van kostbare medische voorzieningen. Kort gezegd: wie boven een bepaalde leeftijd komt, heeft geen recht meer op deze voorzieningen. Uit de discussie die daarop volgde bleek dat de medici dergelijke oplossingen van de schaarsteproblematiek unaniem van de hand wezen. De meest frontale aanval werd geformuleerd door Shimon Glick, dekaan van de geneeskundefaculteit van de Ben Gurion Universiteit. Zijn kritiek viel in twee delen uiteen. Ten eerste betwijfelde hij of de rekensom van Callahan klopte. De besparingen die zo tot stand komen, kunnen worden tenietgedaan door de grotere behoefte aan intensieve verzorging die er het gevolg van zou kunnen zijn. Zolang daarop geen zicht is, kunnen er grote vraagtekens worden gezet bij de rationaliteit en effectiviteit van het voorstel van Callahan. De tweede kritiek van Glick was fundamenteler en werd door zijn collega's ondersteund. De op het congres aanwezige medici practici weigerden consequent algemene en niet-medische criteria, zoals leeftijd, een doorslaggevende rol te laten spelen in hun besluiten. Een medicus
MC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
Dr. A. K. Oderwald mag geen moreel agent in dienst van de samenleving zijn, die oordelen uitspreekt op grond van sociale status, leeftijd of gedrag. Ook in het zogeheten iife-style'-debat lopen medici niet warm voor de door ethici ontwikkelde norm, dat levensstijl een belangrijke factor moet zijn in de vraag wel of niet te behandelen. Een sterk argument daarbij is de probabilistische aard van de medische kennis en prognose, die door ethici vaak wordt genegeerd. Deze controverse wordt gevoed door het feit dat ethici meer en meer van de dagelijkse medische praktijk abstraheren en zich op een macro-niveau, meestal een politick beleidsniveau, terugtrekken. Aan de andere kant moet worden gesteld dat de onzekere aard van de medische kennis, gebruikt als argument tegen elke vorm van moralisatie, impliceert dat vele besluiten in de dagelijkse medische praktijk nooit alleen op grond van medische kennis (die immers onzeker is wat betreft haar voorspellende waarde) kunnen worden genomen. Dat betekent dat een arts, ook al is het contrecoeur, niet kan vermijden dat ook andere dan medische aspecten een rol in de besluitvorming spelen. Het verschil met de normerende voorstellen van ethici zou zijn dat deze laatste algemeen en zonder aanziens des persoons zijn, terwijl de arts juist deze pure algemeenheid probeert te voorkomen door ook individuele omstandigheden een rol te laten spelen. Dat deze individuele omstandigheden altijd ook naar algemene opvattingen over een menswaardig bestaan verwijzen, is een probleem dat nader zou moeten worden geexploreerd. Een ander probleem is, dat de arts ook in de omstandigheid moet zijn enig inzicht in individuele factoren te hebben. Dat lijkt het best mogelijk in de situatie van de huisarts. Echter, juist de positie van de huisarts bleek centraal te staan in een tweede controverse. EUROPA EN DE VERENIGDE STATEN Sir Raymond Hoffenberg, voormalig president van het Royal College of Physicians, verzorgde een inleiding over klinische vrijheid. Zijn stelling was, vrij vertaald, dat klinische vrijheid verdwijnt waar de toegang tot het gezondheidszorgsysteem volledig vrij is. In Europa is de huisarts de toegangspoort tot de geneeskunde, terwijl in de Verenigde Staten de huisarts in deze hoedanigheid nauwelijks meer bestaat en zelfs de interne geneeskunde als algcmeen vak schijnt te worden bedreigd. De patient begeeft zich als consument op de vrije markt om gezondheid te kopen bij een hem onbekende
specialist en wil deze koop met juridische garanties omkleed zien. Het belangrijkste ethische principe dat bij een dergelijke patient hoort is autonomic, met bijbehorende juridische plichten en rechten in een contract vastgelegd. Een dergelijk contract voorziet wel in garanties dat de arts ook werkelijk lets aanbiedt dat medisch als een antwoord wordt beschouwd op de vraag van de consument, maar voorziet niet in de vraag of een medisch antwoord het enig mogelijke antwoord kan zijn. Om een vergelijking te trekken: wie in een winkel lets wil kopen, verwacht niet dat de verkoper hem gaat vragen waar zijn behoefte lets te kopen op is gebaseerd. De positie van de Europese huisarts, zo betoogde Hoffenberg, is wat dit betreft ambigu. Zo heeft hij, naast zijn medische taak, ook de taak het medische kanaal te bewaken en te voorkomen dat mensen, ondanks hun eventuele behoefte, ten onrechte in dat kanaal verzeild raken. Terwijl dit in de Amerikaanse visie tot een verwerpelijk paternalisme leidt, zou het in de Europese visie juist kunnen leiden tot een vertrouwensrelatie in plaats van een contractuele relatie tussen arts en patient. Dat biedt dan weer de mogelijkheid de hiervoor genoemde individuele omstandigheden van de patient een plaats te bieden in de medische beslissing. Het verschil in gezondheidszorgsystcem tussen Europa en de VS is echter niet of nauwelijks zichtbaar in de medische ethiek, die, zoals in Stockholm bleek, is geent op de Amerikaanse situatie. In concreto wil dit zeggen, dat de normen die de dominante medische ethiek in Nederland aanlegt om de geneeskunde en geneeskundige situatie te waarderen, bij een ander gezondheidszorgsysteem en maatschappijvisie behoren, De hier aangestipte vragen omtrent de verhouding tussen geneeskunde en ethiek verdienen een nadere uitwerking, zowel uit de geneeskunde als uit de ethiek. Als algemene indruk van de conferentie in Stockholm bleef, dat het tijd wordt een specifiek Europees medischethisch perspectief te ontwikkelen dat recht doet aan zowel het Europese gezondheidszorgsysteem als aan Europese filosofische en ethische tradities. Ook onder de deelnemers uit de Verenigde Staten bestond, zo was mijn indruk, een groeiende weerstand tegen het heersende perspectief. Verheugend was, dat de medici daarbij het voortouw hadden. n
1701
mm©m ©@[Mim©¥_
Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege
Attent genoeg Het Centraal Medisch Tuchtcollege heeft het navolgende ovenvogen en beslist op het door Z, internist, wonende te W, appellant, ingestelde hoger beroep van de beslissing van het Medisch Tuchtcollege te O van 10 juni 1987, waarbij op klachte van L, wonende te S, oorspronkelijk klager, aan hem de maatregel van berisping is opgelegd. Gezien de stukken, waaronder de beslissing waarvan beroep, het proces-verbaal van het verhandelde op de zitting van eerste aanleg van 10 juni 1987, het beroepschrift, het aanvullend beroepschrift d.d. 28 oktober 1987 en het verweerschrift d.d. 25 december 1987. Gehoord ter zitting van het Centraal College van 10 november 1988 appellant, bijgestaan door Mr. E, advocaat te C, en oorspronkelijk klager. Als deskundige, daartoe uitgenodigd door het Centraal College, is gehoord Prof. Dr. U, emeritus hoogleraar in de gastro-enterologie te C, en als getuige/deskundige, opgeroepen door appellant Dr. R, longarts. Overwegende: 1. Het beroep is tijdig ingesteld. 2. Het college van eerste aanleg heeft overwogen dat de arts zich te snel bij de, naar achteraf is gebleken onjuiste, diagnose dat er sprake was van een reflux heeft neergelegd. In casu had de arts te maken met een 65-jarige patient die veel had gerookt, hoestte en bleed opgaf. De patient was ernstig vermagerd, later kreeg hij slikklachten. Onder die omstandigheden moest de arts ervan uitgaan dat er sprake was van maligniteit, totdat het tegendeel was bewezen. Dat de scoop, zoals de arts stelt, de slokdarm gemakkelijk kon passeren, was naar het oordeel van het college geen reden om alleen aan een reflux-oesophagitis te denken. De arts had er rekening mee moeten houden dat de maligniteit ook buiten de slokdarm kon liggen. Van een algemeen internist mag worden verwacht dat hij zich ook met longproblematiek bezighoudt. De arts had derhalve na de diagnose 'reflux' niet het doen van nader onderzoek naar maligniteit mogen staken. Daaraan doet niet af dat, indien de maligniteit in een eerder stadium zou zijn ontdekt, het ziektebeeld niet anders zou zijn verlopen. Voorts was er volgens het college in het geval als het onderhavige alle reden om de patient te bespreken in het IKW-overleg. Naar de arts heeft medegedeeld, gebeurt dit alleen wanneer de diagnose 'maligniteit' reeds is gesteld. Het college acht dit niet juist. Juist in een geval als 1702
het onderhavige, waar alle verschijnselen wezen in de richting van maligniteit, was er reden om het ziektebeeld van de patient in dit overleg aan de orde te stellen. Het college is van oordeel dat de verslaglegging onvoldoende is geweest. Uit het medisch dossier blijkt onvoldoende hoe het verloop van het ziektebeeld bij patient is geweest. Daarnaast is in het medisch dossier onvoldoende gemotiveerd op grond waarvan tot begin april 1986 maligniteit kon worden uitgesloten. Door de arts is weersproken dat een gesprek met hem niet mogelijk zou zijn geweest. Hoewel het college zich niet aan de indruk kan onttrekken dat de drempel daartoe niet erg laag was, heeft het niet de overtuiging gekregen dat de arts in dit opzicht een reeel verwijt treft. Op grond van het vorenstaande is het college van oordeel dat de arts het vertrouwen in de stand der geneeskundigen heeft ondermijnd. 3. Appellant voert als grief aan, dat hij tijdens alle ondcrzoeken het bestaan van een long- of esophaguscarcinoom heeft ovenvogen en dat het college in eerste aanleg ten onrechte heeft overwogen dat hij zich te snel bij de diagnose, dat er sprake zou zijn van een reflux, heeft neergelegd. Voorts, dat het college ten onrechte heeft overwogen dat de patient (vader van oorspronkelijk klager) in het IKW-overleg had moeten worden besproken. Tenslotte, dat het college ten onrechte heeft overwogen dat de verslaglegging onvoldoende is geweest en onvoldoende is gemotiveerd dat tot begin april 1986 maligniteit kon worden uitgesloten. 4. Het Centraal College is van oordeel - om met de laatste grief te beginnen - dat de verslaglegging, hoewel summier, niet onvoldoende is geweest. Naar het oordeel van het Centraal College is deze grief dan ook gegrond. 5. Uit de verklaring van appellant en de verklaring van de getuige R blijkt dat de internist voortdurend attent is gebleven op maligniteit, doch dat het niet gelukt is maligniteit aan te tonen tot het onderzoek in maart 1986. Voornoemde longarts heeft ook zelf voortdurend de mogelijkheid van maligniteit overwogen en daar het onderzoek op gericht, doch ook haar is het niet gelukt deze aan te tonen. In het contact tussen internist en longarts is de patient besproken, terwijl de internist ook advies heeft ingewonnen van andere leden van de internistenmaatschap. De bougisseringen en scopieen zijn tijdens de ontdekking van de fistel (maart 1986) verricht door een collega die zich in het bijzonder bezig-
houdt met gastro-enterologische problemen. Het Centraal College is met de deskundige. Prof. U, van oordeel dat uit de status blijkt dat de internist - vanaf het ogenblik dat hij de patient zag - verdenking van carcinoom had en dat hij heeft getracht zulks bevestigd te krijgen. Het Centraal College is van oordeel, dat niet kan worden gezegd dat appellant onvoldoende onderzoek heeft gedaan om te trachten maligniteit aan te tonen. Ook heeft de internist terecht behandeld hetgeen hij aan benigne aandoeningen had aangetoond. 6. De internist heeft nagelaten zijn verdenking op maligniteit met de patient en de familie te bespreken. Het Centraal College erkent dat het moeilijk is het juiste moment te kiezen om patient en familie in te lichten inzake een ernstig vermoeden van maligniteit. In dit gesprek had de internist ook kunnen wijzen op de mogelijkheid van een meer agressieve diagnostiek, bijvoorbeeld door een (proef)thoracotomie. Ter zitting is gebleken dat de internist deze (diagnostische) ingreep heeft overwogen, maar hiervan heeft afgezien op grond van het hoge risico en de zeer waarschijnlijke inoperabiliteit bij aantonen van een maligniteit. Het Centraal College kan deze overwegingen delen, doch door ter zake de patient en de familie niet te informeren heeft de internist niet de mogelijkheid opengelaten dat de patient eventueel in overleg met de huisarts - elders een 'secdnd opinion' kon vragen. Voorts heeft het Centraal College niet de indruk dat de familie de internist gemakkelijk kon benaderen; met name toen de maligniteit was aangetoond, had van de internist in het communicatieve vlak meer mogen worden verwacht. Het Centraal College acht het verzuim ter zake van de informatie en de communicatie onder de gegeven omstandigheden niet van zodanige aard, dat zulks verwijtbaar is in de zin van artikel 1 van de Medische Tuchtwet. 7. Naar het oordeel van het Centraal College kan de internist niet worden verweten dat hij de patient niet heeft besproken in het IKWoverleg. Het IKW-overleg accepteert immers naar de internist en de gehoorde longarts hebben verklaard - geen patienten bij wie de maligniteit niet is vastgesteld. Op zich moge het gewenst zijn patienten ten aanzien van wie een zeer ernstige verdenking van maligniteit bestaat ook te bespreken, doch dit is bij het IKWoverleg geen gebruik. Dat dit niet heeft plaatsgevonden kan de internist dan ook niet worden verweten. Toen maligniteit was vastgesteld heeft de internist patient in het IKW-overleg willen bespreken. Bovendien heeft de internist de patient met anderen besproken: de onco-
MC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
loog, de rontgenoloog, andere internisten en de voomoemde longarts. De hierop betrekking hebbende grief is dan ook gegrond. 8. Het Centraal College zal op grond van het vooroverwogene de beslissing van eerste aanleg vernietigen en de oorspronkelijke klacht ongegrond verklaren. 9. Het Centraal College zal cm reden aan het algemeen belang ontleend bepalen dat deze beslissing zal worden bekendgemaakt. Rechtdoende in hoger beroep: Vernietigt de beslissing waarvan beroep. en opnieuw rechtdoende: Verklaart de oorspronkelijke klacht ongegrond; Bepaalt de bekendmaking van de beslissing van het Centraal College met inachtneming van artikel 13b van de Medische Tuchtwet. Aldus gegeven in raadkamer door; Mr. B. Pronk, voorzitter; H. van Giffen, Z.S. Stadt. Prof. Dr. H. K. A. Visser, Dr. A. P. Roodvoets, leden-geneeskundigen; in tegenwoordigheid van Mr. H. J. Sluyters-Hamburger. secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van donderdag 26 januari 1989, door Mr. Pronk voornoemd, in tegenwoordigheid van de secretaris. •
Congres 'Gezondheidszorg in de negentiger jaren'
Toekomst van 'Dekker'? Het Gezondheidszorgveld is aan het woord. Na de kabinetswisseling is de discussie omtrent de structuur en financiering van de gezondheidszorg in een ander perspectief komen te staan. De 'Dekker'-discussie is naar de verdere toekomst verschoven. In de regeringsverklaring wordt ruimte geboden 'nader overleg te voeren met de betrokken organisaties en partijen om te proberen een zo groot mogelijke consensus te bereiken over de na te streven herzieningen in het stelsel'. Het woord is aan het veld van de gezondheidszorg. Om die reden wordt op 25 januari 1990 een congres gehouden waarin organisaties uit het veld aan het woord komen. Deze discussie zal geschieden aan de hand van een drietal inleidingen. Allereerst zal Prof. Dr. Uwe Reinhardt uit de Verenigde Staten aangeven wat de effecten van de competitie zijn op de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorgverlening. Ook zal hij ingaan op de herorientatie op de finan-
Uit de Geneeskundige Hoofdinspectie
Repatrieringsartsen verenigen zich op weg naar kwaliteitsverbetering Het aantal mensen dat een vakantiebestemming buitenslands zoekt neemt jaarlijks toe. Onder hen neemt het aantal ouderen dat langdurig buitenslands verblijft een belangrijke plaats in, terwijl ook voor chronisch zieken de mogelijkheden voor een buitenlandse vakantie steeds verder worden verruimd. Parallel hieraan heeft de repatriering van zieken en gewonden een geweldige vlucht genomen. Een groot aantal organisaties: ANWB, EuroCross, GESA Assistance, KLM-afdeling Medical Services, Nationaal Lucht- en Ruimtevaart Geneeskundig Centrum (NLRGC), Schade Alarmservice (SAS), Stichting Geneeskundig Luchttransport (SGL) en SOS-International Amsterdam, is direct of indirect bij deze repatriering betrokken. Sedert enige maanden hebben de aan deze organisaties verbonden medici zich door bemiddeling van de Geneeskundige Hoofdinspectie verenigd om te komen tot het opstellen van richtlijnen voor de repatriering van gewonden en zieken uit het buitenland. Aandachtspunten vormen: - de wijze waarop de repatriering dient te geschieden: over de weg, per spoor of door de lucht; - de voorzieningen, apparatuur, begeleidend medisch personeel, medicamenten en dergelijke; - het verkrijgen van adequate patient-informaMCnr. 51/52-22 december 1989-44
tie van de buitenlandse behandelaars respectievelijk ziekenhuizen; en - de criteria waaraan de informatieoverdracht naar ziekenhuizen of huisartsen in Nederland dient te voldoen. Er wordt naar gestreefd te komen tot een uniform registratiesysteem om de toegankelijkheid voor analyse en evaluatie te vergroten. Het op deze wijze verkregen materiaal zal vervolgens dienen om de scholing en bijscholing van bij de repatriering betrokken begeleiders (medici, verpleegkundigen en anderen) te voeden. In het belang van een doelmatige en doeltreffende hulpverlening aan de reiziger die in het buitenland patient wordt, zal worden getracht afstemming te realiseren met organisaties die zich aldaar bezighouden met de repatriering van zieken en gewonden. Bij repatriering naar Nederland komt een adequate overdracht aan huisartsen en specialisten de veiligheid en gezondheid van reizigers ten goede. Het terugrapporteren van de specialist aan de arts die bij de repatriering is betrokken is (bijvoorbeeld door het zenden van een kopie van de ontslagbrief) kan ertoe bijdragen de zorgverlening te evalueren en vervolgens te optimaliseren. Dr. R. R. R. Huijsman-Rubingh, plv. geneeskundig hoofdinspecteur
cieringsstructuur van de gezondheidszorg in de USA. Vervolgens zal Prof. Dr. J. J. J. van Dijck uit Tilburg de nieuwe ontwikkelingen in de gezondheidszorgstructuur schetsen. Hij ziet daarin meer een 'samenleving van contracten en afspraken' ontstaan dan een competitieve maatschappij. Als derde inleider zal Prof.Dr. A. P.W. P. van Montfort de effecten van competitie op effectiviteit en efficiency aangeven. De rol van het management van de zorgverlening zal hierin centraal staan. De deregulering van de overheid zal daadwerkelijk tot stand moeten komen, willen partijen in het veld de noodzakelijke beleidsruimte krijgen. Patientgerichte zorgverlening krijgt dan immers pas een goede kans. Kwaliteit en doelmatigheid moeten door partijen in het veld worden gerealiseerd. De overheid heeft vooral met betrekking tot de solidariteit en toegankelijkheid een centrale verantwoordelijkheid. Hierbij staat het vraagstuk van budgetkrapte en recht op verstrekkingen centraal. Op welke wijze en door wie vindt er rantsoenering en selectie plaats? Vervolgens zal er een discussie plaatsvinden met vertegenwoordigers uit het veld van de gezondheidszorg. De deelnemers aan deze discussie zijn: Dr. A. W. Mulder (voorzitter van de LSV per 1 januari 1990), A. M. C. v.d. Zandt (voorzitter LHV), Dr. D. van der Meer (directeur NZR), S. C. Weijers (voorzitter VNZ) en J. van der Wilk (directeur LPCP). Is er over een aantal centrale aspecten betreffende de structuur en financiering van de gezondheidszorg door partijen uit het veld consensus te bereiken? Kan het veld het 'gat van Dekker' na 'Van Aardenne' invullen? Het kabinet heeft - volgens de regeringsverklaring een adempauze ingelast. Het veld heeft nu de kans om hieraan enige invulling te geven. Op dit congres kan blijken of hiervoor voldoende basis is te vinden. Het 'bezuinigingsconcept van de jaren '80' moet worden vervangen door een 'zorgverleningsconcept van de jaren '90' waarin kwaliteit en doelmatigheid centraal staan. Management, artsen en andere zorgverleners, verzekeraars en patienten moeten hieraan in eerste instantie vorm geven. Niet een regulerende overheid, maar een overheid die zich richt op de randvoorwaarden en solidariteit en toegankelijkheid zal hierin haar rol moeten spelen. Aanmelding congres 25 januari 1990: Mw. G. G. Antoniacomi, Hoofd Dienst Opleidingen en Congressen, Postbus 9696, 3506 GR Utrecht, telefoon 030-739290 of 739293. Deelnemers: Dit congres is vooral gericht op artsen, specialisten en andere hulpverleners, instellingsdirecteuren en directeuren van ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeraars en uiteraard vertegenwoordigers van de (provinciale en landelijke) overheid. Prof.Dr. A. P. W. P. van Montfort, directeur Nationaal Ziekenhuisinstituut. 1703
Zingeving en aftakeling De herkenning van religieuze en/of levensbeschouwelijke aspecten in het bijzonder bij oudere patienten Mensen denken na 'over eigen bestaan en bestemming en over leven en wereld in het algemeen'^ een denken dat zich onder andere uit in 'een levensovertuiging, een wereldbeschouwing, een godsdienstig geloof, e.d.'. Tot januari 1989 heb ik als humanistisch geestelijk raadsvrouw in een humanistisch verzorgingshuis gewerkt. In mijn werk was en is de geestelijke dimensie van het mensehjk bestaan voor mij een vanzelfsprekende zaak. Bij andere disciplines, bijvoorbeeld onder artsen, bhjkt dit minder vanzelfsprekend te zijn. Toch gaan artsen tegenwoordig veelal uit van de totale mens; dat wil zeggen dat de mens wordt beschouwd als een eenheid, waarin zowel somatische, sociale, psychische als geestelijke aspecten een rol spelen. Hoe valt dat te verklaren? Waarschijnlijk hangt het slecht herkennen van religieuze en/of levensbeschouwelijke aspecten samen met het feit dat geestelijke aspecten in geseculariseerde en geindividualiseerde vormen tot uiting komen. Dit laatste geldt voor die ouderen die veelal in een humanistisch verzorgingshuis wonen, alsook voor artsen. Bij het ouder worden komen mensen voor ingewikkelde situaties te staan. En juist bij het ouder worden kan de geestelijke dimensie een prominente rol gaan spelen bij belangrijke beslissingen. Gebrek aan herkenning van die dimensie door artsen leidt op z'n minst tot misverstanden en tot miskenning van de patient, in het bijzonder van de oudere patient. GEESTELIJK FUNCTIONEREN Als we het hebben over levensbeschouwelijk denken en bewustzijn, dan wordt er ook wel gesproken over geestelijk functioneren. Geestelijk functioneren wordt gezien als een bepaalde werking van de geest, en wel als die werking van de geest welke is gebaseerd op het bewust doorleven van meer of minder fundamentele gedachten van het bestaan, het leven, de wereld, deze wereld, en op een doordenking van de betekenis die dit alles heeft of zou moeten/behoren te hebben voor het eigen bestaan. In het proces van 1704
Mw. Drs. H. A. Kromhout 'Juist bij het ouder worden kan de geestelijke dimensie een prominente rol gaan spelen bij belangrijke beslissingen. Gebrek aan herkenning van die dimensie door artsen leidt op z'n minst tot misverstanden en tot miskenning van de patient, in het bijzonder van de oudere patient.' Een moraal met een verhaal, van de andragoge Drs. H. A. Kromhout, als coordinator van humanistische geestelijke verzorging in ziekenhuizen werkzaam voor het Humanistisch Verbond.
het geestelijk functioneren komen als het ware twee wisselwerkingen van het menselijk bestaan bij elkaar en worden ze met elkaar vestrengeld^: de wisselwerking tussen beleven en beschouwen en de wisselwerking tussen algemene, universele noties en persoonlijke betekenis. MIJNHEER MENS Een aantal jaren geleden maakte ik kennis met een man van 80 jaar. Laten wij hem mijnheer Mens noemen. Mijnheer Mens leefde min of meer vanuit een humanistische traditie. Er was geen sprake van een geloof in een gezaghebbende 'hogcre macht'. Er bestond voor hem geen leven na dit leven: de dood was voor hem de afsluiting van het bestaan. Bij de vroegtijdige dood van zijn enige zoon kwam deze opvatting onder spanning te staan. Mijnheer Mens vond het onrechtvaardig: waarom zijn zoon en niet hijzelf? Hij vroeg zich af wat de zin van het bestaan was als dat zo abrupt kon eindigen, zonder afscheid, zonder te kunnen zeggen wat je voor elkaar had betekend. Hij had altijd zo fijn kunnen praten met zijn zoon. Was dit gesprek door de dood afgelopen? Voor mijnheer Mens leek het alsof met de dood van zijn zoon ook zijn persoonlijke zingeving was gestorven. Hoewel dit psyehologisch gezien bij een periode van rouwverwerking hoort, gebeurt er toch meer. Want de gebeurtenis confronteerde mijnheer Mens met zijn eigen opvatting over het bestaan, het leven en de wereld, en met de persoonlijke betekenis van dit gebeuren.
Zoals gezegd, het gevoel van rechtvaardigheid van mijnheer Mens was ernstig geschokt. Tegelijk kon hij niet geloven in een 'hogere macht' die had beschikt in dezen. Na gesprekken en overdenking kwam hij uit bij de opvatting dat het bestaan noch rechtvaardig noch onrechtvaardig is. Dit begrippenpaar hoorde voor hem uiteindelijk thuis in het gebied van de sociale verhoudingen. Daarnaast kwam de opvatting van mijnheer Mens dat met de dood alles is afgelopen in een ander daglicht te staan. Er bleek zoiets te bestaan als een innerlijke voortzetting van de dialoog met zijn zoon. Het gesprek kon als het ware over de dood been worden getild door het te verinnerlijken. Belangrijk voor hem werd het besef van verbondenheid. De verbondenheid van mensen als schakels in het levensproces, als schakels in het in stand houden van leven. Door mijnheer Mens de gelegenheid te geven via vertrouwelijke gesprekken zicht te krijgen op zijn eigen geestelijk functioneren was hij in staat opnieuw de zin van het bestaan te ervaren en gestalte te geven. HERKENNEN In de beschreven fase van het rouwverwerkingsproces zijn er ongetwijfeld momenten waar in gelijksoortige situaties een huisarts wordt ingeschakeld. Mijn ervaring is dat in zo'n situatie eerder aandacht wordt besteed aan psychische en sociale aspecten dan aan geestelijke aspecten. Het is duidelijk dat het levensbeschouwelijke aspect in het hier beschreven proces een belangrijke plaats innam; dit aspect kreeg de aandacht die het verdiende doordat mijnheer Mens contact had met een geestelijk verzorger. Door andere disciplines wordt de geestelijke dimensie dikwijls over het hoofd gezien. Dat gebeurde bijvoorbeeld in het vervolg van de levensgeschiedenis van mijnheer Mens. Mijnheer Mens raakt op zeker moment in coma, wordt naar het ziekenhuis vervoerd en behandeld. Achteraf blijkt dit niet te stroken met zijn eigen wensen. Hij geeft uitdrukkelijk aan in de toekomst niet meer levensverlengend te willen worden behandeld. Om dit kracht bij te zetten wordt hij dan ook lid van de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie en stelt hij een levenstestament op. Er volgt een fase waarin zijn liehamelijke situaMCnr. 51/52-22 december 1989-44
tie voortdurend achteruitgaat. In die fase van zoals hijzelf zei - mensonterende aftakeling denkt hij na over levensbeeindiging en over de mogelijke consequenties voor familie en liulpverleners. Na rijp beraad en na uitvoerige gesprekken met zijn familie, probeert hij zijn overwegingen met zijn huisarts bespreekbaar te maken. Het onderwerp heeft voor de huisarts een zodanige lading dat deze, naar achteraf bhjkt bewust, niet op de vraag is ingegaan. Met behulp van de geestelijke verzorging zijn er uiteindelijk toch gesprekken op gang gekomen. De huisarts heeft dan een luisterend cor en het lijkt alsof hij begrijpt waar het cm gaat. In een vervolggesprek wordt die indruk bevestigd, doordat de huisarts mijnheer Mens een recept verschaft voor medicijnen die zijn bedoeld om het leven te beeindigen; de huisarts doet de toezegging beschikbaar te zijn indien de medicijnen worden gebruikt. Tegelijk wordt afgesproken dat zal worden geprobeerd de somatische en sociale situatie van mijnheer Mens zoveel mogelijk te verbeteren. De heer Mens gaat bijvoorbeeld naar het ziekenhuis ter observatie en er wordt gekeken of andere belangrijke factoren te veranderen zijn. Alle inspanningen, waar mijnheer Mens grote waardering voor heeft, blijken uiteindelijk de kwaliteit van leven voor mijnheer Mens niet zodanig te verbeteren dat de wens tot levensbeeindiging verdwijnt. De heer Mens geeft dan aan, dat voor hem de tijd is gekomen om de medicijnen te gebruiken. Vervolgens trekt de huisarts zich terug. Daarvoor geeft hij twee redenen. Ten eerste bestempelt de huisarts mijnheer Mens nu als 'somber' en zegt hij dat hij twijfelt aan de helderheid van geest van zijn patient. Ten tweede beseft de huisarts nu pas dat hij het moeilijk vindt daadwerkelijk mee te werken aan levensbeeindiging. In de achterliggende gesprekken leek het alsof de arts op het niveau van het geestelijk functioneren meedacht en handelde, in feite bleek hij een psychologische interpretatie te hebben gehanteerd. Uiteindelijk bleek dat de huisarts in de wens tot levensbeeindiging was meegegaan om een veronderstelde depressie te bestrijden. Pas toen de huisarts werd gevraagd daadwerkelijk bijstand te verlenen bij levensbeeindiging, realiseerde hij zich a) dat het mijnheer Mens ernst was en b) dat hij zich in onvoldoende mate had gerealiseerd wat het voor hemzelf betekende. Pas door confrontatie met eigen levensbeschouwlijk denken ging er lets dagen bij de huisarts en stond hij enigszins open voor het feit dat de wens tot levensbeeindiging van mijnheer Mens voortkwam uit een proces van geestelijk functioneren en dat het niet de uitkomst was van een negatief proces van psychisch functioneren. Ik wil hier benadrukken dat de essentie van dit gebeuren niet ligt in de afweging of er wel of niet had mogen worden ingegaan op de vraag naar hulp bij levensbeeindiging, maar in liet probleem van het herkennen van het geestelijk functioneren; kortom van het herkennen van de geseculariseerde en gei'ndividualiseerde MC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
vormen van religieuze en/of levensbeschouwelijke aspecten. SERIEUS NEMEN Simone de Beauvoir meent, en ik met haar, dat de houding tegenover een Hchamelijke situatie veelal belangrijker is dan de lichamelijke situatie zelf^. In deze houding tegenover onze eigen lichamelijke situatie speelt, naast de psychische conditie en de sociale context, het geestelijk functioneren mijns inziens een grote rol. Volgens Michels, hoogleraar verpleeghuiskunde te Nijmegen, wordt de menselijke situatie gestuurd door een behoeftepatroon"*, waarbij er sprake is van een zekere hierarchie. Dit behoeftepatroon wordt gekenmerkt door primaire behoeftes als: eten, drinken, slapen; zo min mogelijk pijn ondergaan; de hang naar genotsmiddelen; het streven naar bestaanszekerheid. Bovendien wil een mens presteren, ontdekken, onderzoeken, zich ontplooien, in vrijheid leven, liefde ontvangen en geven. Mijn ervaring met ouderen is (en wellicht geldt dat voor iedereen) dat de hier aangegeven hierarchie op specifieke momenten in het bestaan min of meer op zijn kop kan worden gezet. Zo kan bijvoorbeeld het zelfbeschikkingsrecht op een zeker moment belangrijker worden dan eten, drinken en slapen. Hierbij speelt het levensperspectief een belangrijke rol. Vandaar dat we dit vaker bij ouderen zullen tegenkomen. Het sturend kunnen omgaan met eigen leven en lot kan een zo fundamentele behoefte zijn, dat het niet toevallig is dat ouderen in de war kunnen raken als zij niet de kans krijgen te sterven als volgens hen hun tijd gekomen is of als volgens hen een bevredigend levensperspectief ontbreekt. Het is ook niet toevallig dat ouderen weer adequaat reageren als er aandacht is voor hun wens om eigen lot in eigen hand te houden. Het serieus nemen van het geestelijk functioneren in het bijzonder bij de oudere patient draagt dan ook bij tot verhoging van de kwaliteit van leven en sterven, zelfs als er sprake is van de behoefte niet meer verder te leven. De aandacht van artsen voor het geestelijk functioneren wordt zelfs van meer belang als we ons herinneren wat Kuitert, hoogleraar in de systematische theologie te Amsterdam, ons voorhoudt: het pogen van ouderen hun leven en lot in eigen hand te nemen is het gevolg 'van een
samenleving waarin het medisch kennen en kunnen een macht over de mensen bereikt heeft als nooit tevoren'^. Het effect is, dat mensen die reeds een langdurige medische manipulatie hebben ondergaan er soms voor kiezen te sterven in plaats van nog langer behandelingen te ondergaan. Dat niet iedereen dezelfde keus maakt, hangt onder meer samen met de diversiteit in levensbeschouwelijk denken. LEVENSHULP In de discussie rond de vraag naar een zachte dood is een veel gemaakte opmerking, dat de wens verdwijnt als er een meer adequate levenshulp wordt geboden. Dit gezichtspunt heeft grote waarde en er mag zeker niet aan worden voorbijgegaan. Tegelijkertijd mag het ook niet als dogma worden gebruikt, want dat betekent dat wanneer de wens niet verdwijnt uitsluitend de conclusie wordt getrokken dat de levenshulp ontoereikend was. Dit leidt tot veronachtzaming van de geestelijke dimensie, zoals het vervolg van de geschiedenis van mijnheer Mens duidelijk maakt: De huisarts besloot, nadat hij was teruggekomen op zijn eerdere toezegging, in plaats van stervenshulp uitsluitend levenshulp te gaan geven. Hij ging zich vervolgens intensief met het leven en de gehele (dus niet alleen de medische) situatie van mijnheer Mens bezighouden. Mijnheer Mens ervaarde de goedbedoelde moeite die de huisarts deed om met hem in gesprek te blijven als vreemd; voor hem was het gesprek afgelopen. Bovendien had de huisarts zich in het verleden nooit anders dan als medicus met hem bemoeid. Toen de vraag naar actieve stervenshulp werd gesteld, hadden de vertrouwelijke gesprekken een functie. De huisarts moest immers de kans krijgen een zorgvuldige afweging te maken. Nu de gesprekken deze functie niet meer hadden, was de huisarts niet de persoon met wie mijnheer Mens zijn vertrouwelijke gesprekken wilde voeren. Bij de huisarts had een ander proces plaats. Voor hem betekende 'levenshulp' meer dan voorheen, meer dan in stand houden van leven. 'Levenshulp' werd ingezet als rechtvaardiging. Op de familie werd morele druk uitgeoefend om mijnheer Mens vaker te bezoeken. Daarbij ging de arts voorbij aan de vraag of mijnheer Mens dit wel wenste. Mijnheer Mens had al veel eerder uitgesproken dat het afhankelijk zijn voor hem een onverteerbare zaak was en dat het inschakelen van familie de zaak wel zou veranderen maar niet verbeteren. De huisarts had nee gezegd. Het sierde hem dat daarmee de kous niet af was. Hij voelde zich kennelijk verantwoordelijk voor het leven van mijnheer Mens. Niet ten onrechte; hij had mijnheer Mens als het ware veroordeeld tot verder leven; dit was daarvan de schaduwzijde. 1705
.MEDiSCH COmmCT-.
SLOT Volgens Simone de Beauvoir wordt onze houding tegenover ouderen vaak gekenmerkt door een zekere tweeslachtigheid'': ouderen moeten serieus genomen worden en moeten zelf beslissingen nemen, en anderzijds: ouderen zijn vaak te ver heen om nog zelf beslissingen te kunnen nemen. Naar mijn mening kan deze tweeslachtigheid worden opgeheven als het geestelijk functioneren beter wordt herkend. Dat is niet eenvoudig, gelet op wat ik eerder zei over secularisering en individualisering van levensbeschouwelijke aspecten. Om het verminderen van de
tweeslachtigheid te bevorderen is het daarom aan te raden meer aandacht te besteden aan deze dimensie in de artsenopleidingen en bij het overleg over de patient vaker geestelijk werkers in te schakelen. n
1. Have TT ten. Groeinaarvolwaardigmens-zijn. Groningen: Wolters-Noordhoff, 1979; 65. 2. (o.a.) Mooren JH. Van geestelijke tot professional, tn: VanlandschootJ,JornaT(red).Praktischhumanisme. Morele geestelijke begeleiding en moraal-vormingsonderwijs in Belgie en Nederland. Brussel/Utrccht: Unie Vrijzinnige Verenigingen/Humanistisch Opieidings Instituut, 1986. 3. Beauvoir S de. De ouderdom. Maatschappelijke situatie van bejaarden en persoonlijke zingeving in de laatste levensfase. Utrecht: Bijieveld, 1985; 229-71. 4. Michels JJM. Ethiek in het verzorgingstehuis. Arts en geestelijke verzorger: samen of apart? Inleiding voor studiedag van geestelijke verzorger^ in bejaardenoorden. in: Jaarverslag 1986 van Vereniging van Geestelijke Verzorgers in Bejaardenoorden. 5. Kuitert HM. Een gewenste dood. Euthanasie en zelfbeschikking als moreel en godsdienstig probleem. Baarn: Ten Have, 1981; 32. 6. Beauvoir S d e . a. w.; 166-9.
(i#«IMH!Mf«1^?«Ol«*««*«'*»;^%«»S.»*1('^ra»3«>;«**
Dagboek van een bedrijfsarts 6: Vrijdagmiddag Het is vrijdagmiddag en ik heb geen programma. Dus gfl ik maar naar de vergaderruimte, waar ook de bibliotheek is. Maar daar word ik al meteen weer uitgeknikkerd, want er is EHBO-les. Werknemers die in werktijd EHBO-lessen willen volgen, kunnen bij de bedrijfsgezondheidsdienst terecht. Er is van de zijde van de bedrijven veel belangstelling: van Hans hoor ik, dat er dit jaar zeven cursussen lopen. Hans is de kaderinstructeur; een wat oudere man die kennelijk zijn hart heeft verpand aan de EHBO. Als ik door het gebouw slenter, hoor ik nog steeds zijn stem. Hij brengt zijn verhaal met verve. Ik heb begrepen dat ik af en toe een lesje meet draaien. Daar heb ik geen moeite mee, want in het ziekenhuis gafik ook al les aan leerling-verpleegkundigen. Ofik er veel tijd voor heb weet ik niet, want ik heb nog geen idee welke 'parochie' ik straks krijg en hoe groot die is. Ik ga maar eens aan een leeg bureau van een doktersassistente zitten in de ruimte achter de balie. Eigenlijk mag dat niet volgens Yvonne, de eerste doktersassistente ('Even is daar nogal streng op'), maar ze beschouwt het maar als onderdeel van het introductieprogramma. In de wachtruimte zitten twee mensen, zie ik door de glazen ruit: een stuk rustiger dan op andere werkdagen. Achter de balie zitten vier assistentes druk te schrijven. Ze zijn bezig mensen op te roepen voor de volgende week en een werkt een stapel statussen af. Afen toe komt een collega van hen binnen met een computerlijst. In een andere ruimte worden de verrichtingen ingevoerd, weet ik al. De telefoon aan de balie rinkelt onophoudelijk. Soms hoor ik wel
1706
driemaal: 'Met de bedrijfsgezondheidsdienst, hebt u een momentje?', ten teken dat ze even op 'wachten' moeten. Er wordt veel gebeld voor artsen en bedrijfsverpleegkundigen. Kennelijk weten de bedrijven dat op vrijdagmiddag de meesten in huis zijn. Ook wordt er veel gebeld voor uitslagen van aanstellingskeuringen, die ze nog voor het weekend willen weten. Ik vind dat de assistentes het knap druk hebben. Ik zeg dat ook tegen Yvonne. 'Dan gaat de tijd ook lekker sneV, zegt ze lachend. Yvonne ziet alles en geeft met korte zinnen aanwijzigingen. Er zit ook nog een stagiaire van de een of andere doktersassistentenopleiding. Ze wekt de indruk dat het voor haar allemaal te snel gaat, maar dat
Frank van der Waarde kan natuurlijk verbeelding zijn. Saskia komt binnen en zet met een klap een bak spreekuurkaarten bij haar assistente op tafel. 'Kun jij mevrouw Snel voor volgende week donderdag oproepen?,' vraagt ze, 'haar adres staat op de kaart.' Ze ziet mij zitten. 'Ah, collega Frank!', roept ze. 'How was your week?' Ik geeft een vraag antwoord. Het was eigenlijk best veel deze week en ik verlang naar het weekend. Ik ga naar m'n ouders.
dige van het lawaairapport, ook nog binnen. Evert schijnt niet te komen: hij is naar de receptie van een bedrijf. Ik ontmoet veel nieuwe mensen en schud handen bij het leven. Om half vijf zijn er zo'n dertig mensen in de kleine ruimte. ledereen praat met iedereen ofgraait in de postvakken. Dan roept Yvonne om stilte. Samen met Ella, haar rechterhand neemt ze de agenda voor de volgende week door. Het is inderdaad even stil. 'Vergeet je niet je extra keurbeurt van woensdagmorgen, Jan-Jaap?', zegt ze. Jan-Jaap kijkt alsofhij dat voor het eerst hoort, maar dat is maar een grapje. Nadat de vrijdag is afgewerkt, breekt het geschetter weer los. Het gaat grotendeels over het werk, alsofmen de schade van het door de week te weinig contact met elkaar hebben wil inhalen. Tussendoor wordt een glas fris of een pilsje gedronken. Ik neem maar een biertje. Lekker, na zo'n week. Ik raak met collega Flip in gesprek. Flip doet de off shore. Hij is een snelle prater met wat in zijn stem van 'Niet kletsen, maar doen'. Uit zijn verhalen te horen voelt hij zich kiplekker in zijn parochie. Hij houdt wel van het slag mensen op schepen en booreilanden. Graag had ik ook nog even met de bedrijfsmaatschappelijk werker gesproken, maar die wordt nogalin beslag genomen. Flip vraagt ofik om vijf uur meega een pilsje in de stad drinken. Dat neem ik maar aan. a
Het is inmiddels vier uur en de eerste medewerkers druppelen de keuken binnen. Een paar van hen heb ik inmiddels leren kennen: Saskia, Piet, Freek, Area (de bedrijfsverpleegkundige), de collega uit het zuiden, Sjaak, Yvonne (sinds vanmiddag) en Hans (ook sinds vanmiddag). Wat later komt Janine, de bedrijfsverpleegkun-
MC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
Depressies bij bejaarden Depressiviteit is een psychiatrisch syndroom w a a r artsen die oudere patienten b e h a n d e l e n regelmatig mee krijgen te maken. Depressiviteit is geen ziekte m a a r een uitingsvorm van verschillende medische en psychiatrische aandoeningen, varierend van droef held over i e m a n d s overlijden tot hypothyroidie. De meeste bejaarden zijn tevreden met hun leven en hebben slechts voorbijgaande stemmingswisselingen. Aanhoudende symptomen van depressiviteit bij bejaarden mogen d a n ook niet worden genegeerd of gebagatelliseerd en vereisen een grondige diagnostische evaluatie. Uit survey-onderzoeken is gebleken dat ernstige depressies bij mensen van 65 jaar e n ouder minder vaak voorkomen d a n bij jongere leaf tijdsgroepen'. Mogelijk is er een verhoogd e prevalentie van depressiviteit bij bejaarden van 85 jaar en ouder, maar er zijn te weinig gegevens om nauwkeurige schattingen te kunnen maken. Van d e zelf standig wonende bejaarden lijdt 1% a 2% a a n ernstige depressiviteit en lijdt nog e e n s 2% a a n dysthymie of een neurotische depressie. Meer d a n 10% van d e zelf standig wonende bejaarden vertoont echter ernstige symptomen van depressiviteit. De meeste depressieve bejaarden beantwoorden d a n ook niet a a n d e def inities van het Diagnostic a n d Statistical Manual of Mental Disorders, 3e editie, of het herziene DSM-III (DSM-III-R), m a a r hebben depressieve symptomen die s a m e n h a n g e n met een lichamelijke aandoening, stress veroorzakende gebeurtenissen of episodes v a n lichte depressiviteit met eenbiologischeoorsprong. Onder bejaarden die in een tehuis wonen is d e
prevalentie van ernstige depressies veel hoger. Van d e bejaarden die verbijven in een inrichting voor langdurig e of acute zorgverlening en die nog over al hun geestelijke vermogens beschikken lijdt 10% tot 20% a a n ernstige depressiviteit^. Hoewel de prevalentie van depressies onder bejaarden over het algemeen misschien vrij l a a g is, vertoont een groot deel van d e bejaarden in het medische circuit een klinisch relevante depressiviteit. Oorzaken Ernstige of klinische depressiviteit kan verschillende oorzaken hebben. Hoewel een erfelijke a a n l e g niet erg waarschijnlijk is w a n n e e r iemand op latere leef tijd voor het eerst een depressie ontwikkelt, heeft depressiviteit duidelijk biologische correlaten. Een slechte regulering van het hypothalamus-adenohypofysesysteem en een verstoord 24-uursritme (factoren die allebei in verband worden gebracht met ernstige depressies e n melancholie) komen bij ouderen vaker voor d a n bij jongere mensen. Dot psychologische en sociale factoren een rol spelen bij depressiviteit op latere leeftijd lijkt aannemelijk, m a a r is nooit echt bewezen. Zo wordt d e hypothese dat bejaarden moedeloos en wanhopig worden wanneer ze door hun ouderdom tot steeds minder in staat zijn niet bevestigd door empirische gegevens. Uit d e meeste surveyonderzoeken bij bejaarden is gebleken dat ouderen vaak meer tevreden zijn over hun levenssituatie d a n mensen in een eerdere fa s e van d e levenscyclus. Hoewel bejaarden inderdaad met verliezen worden geconf ronteerd,
verdragen zij deze verliezen betrekkelijk goed omdat zij erop voorbereid zijn. Zo zal een bejaarde vrouw in veel gevallen voorzien dat d e kans groot is dat zij langer leeft d a n h a a r man, waardoor zij zich onwillekeurig zal voorbereiden op een leven n a zijn dood. Diagnose Uit onderzoek is gebleken dat depressies op latere leeftijd met dezelfde symptomen g e p a a r d g a a n a l s depressies in een eerdere levensf a s e . De symptomen die een criterium vormen voor d e diagnose ernstige of klinische depressiviteit - neerslachtigheid, anhedonie e n apathie, vermagering, slapeloosheid, psychomotorische agitatie en retardatie, moeheid, gevoelens van waardeloosheid of onterechte schuldgevoelens, concentratieproblemen of geheugenverlies en preoccupatie met dood of zelfdoding - doen zich in alle leeftijdsgroepen voor. Het enige waarin bejaarde pratienten van jongere patienten verschillen is dat zij vaker vermageren en minder vaak gew a g maken van gevoelens van waardeloosheid of schuldgevoelens. Hoewel het mogelijk is dat oudere patienten tijdens een periode van depressiviteit meer cognitieve problemen hebben, rapporteren zij dit soort problemen niet vaker d a n patienten van middelbare leeftijd. Problemen met het denkvermogen worden door alle leef tijdsgroepen trouwens vaak gerapp)orteerd. P s e u d o d e m e n t i e - e e n depressie die g e p a a r d lijkt te g a a n met het verlies van verstandelijke vermogens - komt op latere leeftijd niet veel voor. Vaker g a a t het om een ou-
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
MCnr. 51/52-22 december 1989-44
1707
MEomcn conmoL
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
dere patient met lichte tot matige dementie (gewoonlijk seniele dementie van het Alzheimertype) e n een concomiterende depressie. W a n n e e r d e depressiviteit wordt b e h a n d e l d en afneemt verbetert d e stemming e n het sociaal functioneren van d e patient, m a a r blijf t d e cognitieve functie gestoord. Andere karakteristieken van een depressieve episode kunnen d e keuze voor een b e p a a l d e behandeling vergemakkelijken. Aanhoudende anhedonie (verminderde belangstelling voor praktisch alle activiteiten w a a r d e patient vroeger wel plezier a a n beleefde), in combinatie met het ontbreken van reacties op a a n g e n a m e stimuli, in d e loop v a n d e d a g optredend e stemmingswisselingen, 's morg e n s vroeg wakker worden, aanzienlijk gewichtsverlies (meer d a n 2,3 kg) en een a n a m n e s e met eerdere episodes van depressiviteit duiden op een melancholische depressie die gewoonlijk goed reageert op een behandeling met antidepressiva. Oudere patienten die tijdens een depressieve episode psychotische symptomen vertonen zullen d a a r e n t e g e n vaak minder goed reageren op een medicamenteuze behandeling en een elektroconvulsieve therapie nodig hebben. Ernstige klinische depressies zonder melancholische kenmerken kunnen worden b e h a n d e l d met antidepressiva, m a a r reageren vaak ook goed op psychotherapie, in het bijzonder op cognitieve of gedragstherapie. Geagiteerd e depressies reageren niet zo goed op e e n medicamenteuze behandeling a l s retardatie-depressies. Bij zwaar depressieve patienten kan niet worden volstaan met een symptomatische evaluatie in d e spreekkamer. Het is van b e l a n g dat d e arts weet welke medicijnen, receptgeneesmiddelen zowel a l s vrij verkrijgb a r e middelen, d e patient a l l e m a a l gebruikt, omdat veel geneesmiddelen (zoals propranolol, methyldopa en sederende hypnotica) een zwaar depressieve gemoedsgesteldheid teweeg
kunnen brengen. Laboratoriumonderzoeken completeren d e a n a m n e s e en het somatische onderzoek. Sommige tests, zoals een bloedtelling, vitamine-Bi2(cobalamine)-bepaling, bepaling van het folaatgehalte en een hele reeks schildklierf unctietests, kunnen worden gebruikt om n a te g a a n of er sprake is van een medische aandoening die g e p a a r d kan g a a n met depressieve symptomen. Een schildklieronderzoek, o n d e r m e e r b e s t a a n d uit een thyrotropinebepaling, volstaat om erachter te komen of er sprake is van subklinische hypothyroidie, een stoomis die op latere leeftijd g e p a a r d kan g a a n met symptomen van depressiviteit. Andere laboratoriumtests kunnen ook nuttig zijn. Wanneer d e depressieve stoomis niet wordt gecompliceerd door een e m s t i g e medische a a n d o e n i n g is d e dexamethason-suppressie-test net zo waardevol a l s op jongere leeftijd^. Bij patienten met een melancholische depressie wordt d e cortisolproduktie vaak niet onderdrukt door d e toediening van dexamethason. Slaapstudies hebben bij depressieve personen dezelf d e bevindingen opgeleverd a l s bij personen met normale ouderdomsverschijnselen (onder andere een verkorte REM-latentie, een frequentere onderbreking van d e s l a a p e n ' s morgens vroeg wakker worden), m a a r wanneer ze worden uitgevoerd door een ervaren polysomnograaf kunnen deze onderzoeken wel degelijk nuttig zijn om e m s t i g e depressies te identificeren*. Scanningtechnieken, zoals CT-scanning en magnetische resonantie-diagnostiek, zijn minder waardevol, behalve om a n d e r e a a n d o e n i n g e n a a n het licht te brengen. Atrofie van d e hersenen e n zelf s subcorticale leuko-encefalopathieen zijn geobserveerd bij bejaarden die e m s t i g depressief zijn zonder aantoonbare cognitieve dysfunctie^. Verbeterde scanningstechnieken kunnen in d e toekomst wellicht helpen om depressies te onderscheiden van dementie.
Klinische
behandeling
De therapeutische behandeling van depressies bij oudere patienten omvat vier primaire componenten: Het wegnemen of onder controle brengen van potentieel etiologische factoren. Depressieve symptomen verbeteren vaak wanneer een patient kan stoppen met het gebruik van een bdtablokker of een sederend hypnoticum of w a n n e e r een chronische lichamelijke a a n d o e n i n g beter onder controle wordt gehouden. Farmacotherapie. O n d a n k s de komst van een nieuwe generatie antidepressiva verdienen tricyclische antidepressiva nog steeds d e voorkeur bij het b e h a n d e l e n van depressies op latere leeftijd^. Drie v a n deze middelen zijn uitgebreid geevalueerd in klinische trials met oudere proef personen: nortryptiline, desipramine e n doxepine. Deze middelen h e b b e n alle drie betrekkelijk geringe anticholinergische effecten en een lage f requentie van cardiotoxiciteit. De keuze voor een bepKiald middel hangt gewoonlijk af van d e bijwerkingen. Desipramine is bijvoorbeeld minder sederend, kan overdag worden gegeven en is ideaal voor d e oudere patient met een retardatie-depressie. Nortriptyline, 's avonds gegeven in een relatief lage dosis, is een uitstekend middel voor een e m s t i g e depressie met een concomiterende slaapstoomis. Alle tricyclische antidepressiva kunnen echter zulke vervelende bijwerkingen hebben dat d e behandeling meet worden gestaakt. De meest voorkomende bijwerking is orthostatische hypotensie. Oudere jxitienten hebben over het algemeen niet zulke hoge doses nodig a l s jongere patienten; tweemaal d a a g s 25 mg desipramine oraal of 's avonds 50 mg nortriptyline oraal is meestal voldoende voor het b e h a n d e len van depressies bij p>atienten boven d e 70 jaar. Soms moet d e a a n vangsdosis zelf s nog lager zijn. Trazo-
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL 1708
MC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
don is een antidepressivum van d e nieuwe generatie e n heeft praktisch geen anticholinergische ef fecten. Toch heeft ook dit middel bij werkingen, met n a m e slaperigheid, die het minder geschikt maken voor bejaarde patienten. Als d e patient regelmatig terugkerend e depressieve episodes heeft of symptomen van een manisch depressieve psychose, kunnen d e cycli meestal worden doorbroken met lage doses lithiumcarbonaat^. Therapeutische serumconcentraties van 0,3 tot 0,6 mEq lithiumcarbonaat per 100 ml zijn meestal voldoende, hoewel deze ver onder d e gewoonlijk gepubliceerd e w a a r d e n liggen. Psychostimulantia, met n a m e methylf enidaat, worden vaakvoorgeschreven, m a a r d e effectiviteit van deze middelen bij bejaarden met retardatie-depressies is niet goed gedocumenteerd. Methylfenidaat (5 tot 10 mg 's ochtends) kan d e werking van tricyclische antidepressiva versterken e n d a a r m e e het herstel van d e patient bevorderen. Psychostimulantia zijn zelden verslavend en d e meeste bejaarden hebben geen last van vervelende bijwerkingen. Psychotherapie. Gecontroleerde onderzoeken n a a r het effect van cognitieve en gedragstherapieen bij bejaarde patienten h e b b e n uitgewezen dat deze therapieen veel beter werkten d a n een placebobehandeling* ^. Hoewel zo'n behandeling vaak wordt voorgeschreven bij niet-melancholische depressies, kunnen cognitieve en gedragstherapieen ook a l s aanvulling op d e medicamenteuze behandeling worden toegepast bij ernstige melancholische depressies op latere leeftijd. Psychotherapie kan d e terugkeer van depressieve episodes helpen voorkomen en kan bijdragen tot d e reintegratie van depressieve bejaarden in hun sociale netwerk. Cognitieve en gedragstherapieen worden gemakkelijker geaccepteerd d a n een traditionele therapie omdat zij slechts een beperkte tijd duren, omdat zij op
'leren' zijn gericht en omdat zij een actief contact bevorderen tussen therapeut en patient. Elektroconvulsieve therapie. Bejaard e patienten hebben vaker d a n jongere patienten elektroconvulsieve therapie nodig omdat zij vaker lijden a a n psychotische depressies, die minder goed reageren op medicijnen d a n andere vormen van depressiviteit maar dikwijls wel goed reageren op een elektroconvulsieve therapie. Deze patienten hebben meestal een depressie die niet verbetert met een medicamenteuze behandeling en hebben vaak meer last van bijwerkingen. Elektroconvulsieve therapie wordt goed verdragen door bejaarde patienten met een depressie. Dankzij d e ontwikkeling van verschillende methoden om d e fysiologische reacties van d e patient tijdens de behandeling in d e g a t e n te houden (elektro-encef alograf ie, elektrocardiograf ie en een spanningsmeter om de ademhaling te controleren) treden er minder vaak ongewenste nevenef fecten op. Zelfs bij unilaterale niet-dominante plaatsing van d e elektroden kan deze therapie echter leiden tot geheugenverlies. Beloop en prognose Ernstige klinische depressies worden gekenmerkt door remissies en terugvallen. De meeste auteurs die onderzoek hebben g e d a a n n a a r depressiviteit gedurende de hele levenscyclus wijzen erop dat ongeveer d e helf t van d e patienten die zo depressief zijn dat zij in een ziekenhuis moeten worden opgenomen uiteindelijk geneest. Binnen een jaar wordt 30% tot 50% van d e genezen patienten echter opnieuw depressief. De k a n s op volledige genezing is bij oudere patienten mogelijk kleiner d a n bij jongere patienten. Ook wanneer er duidelijk sprake is van verbetering kan de patient last blijven houden van b e p a a l d e symptomen. Voor bejaarde patienten is het vaak moeilijk om hun vroegere leef gewoon-
ten weer op te pakken. Een episode van ernstige depressiviteit brengt voor bejaarde patienten een verhoogd risico op a n d e r e ouderdomsproblemen met zich mee. Zo hebben mensen die op latere leeftijd een depressie ontwikkelen een grotere kans om te overlijden als gevolg van alle oorzaken en van suicide. Onder bejaarde blanke m a n n e n is het percentage suicides hoger d a n onder elke a n d e r e groep gedef inieerd n a a r leeftijd, rasengeslacht^". Desondanks is depressiviteit van alle psychiatrische stoornissen op latere leeftijd echter het best te b e h a n d e l e n . Als een patient depressief is, is er altijd hoop.
Blazer D. Depression in the elderly. N Engl I Med 1989; 320: 164-6.
Literatuur 1. Blazer D, Hughes DC, George LK. The epidemiology of depression In an elderly community population. Gerontologist 1987;27:281-7. 2. Koenig HG, Meador KG, Cohen HJ, Blazer DG. Self-rated depression scales and screening for major depression In the older hospitalized patient with medical illness. J Am Gerlatr Soc 1988; 36:699-706. 3. Davis KL, Davis BM, Mathea AA, et al. Age and the dexamethasone suppression test In depression. Am J Psychiatry 1984; 141:872-4. 4. Reynolds OF III, Kupfer DJ, Houck PR, et al. Reliable discrimination of elderly depressed and demented patients by electroencephalographlc sleep data. Arch Gen Psychiatry 1988;45:258-64. 5. Coffey CE, FIglel GS, Djang WT, Sullivan DC, Herfkens RJ, Welner RD. Effects of ECT on brain structure: a pilot prospective magnetic resonance Imaging study. Am J Psychiatry 1988; 145:701-6. 6. Jenike MA. Handt)ook of geriatric psychopharmacology. Littleton, Mass.: PSG Publishing, 1985. 7. Wehr TA, Sack DA, Rosenthal NE, Covudry RW. Rapid cycling affective disorder: contributing factors and treatment responses In 51 patients. Am J Psychiatry 1988; 145:179-84. 8. Gallagher D, Thompson LW. Differential effectiveness of psychotheraples for the treatment of major depressive disorder In older adult patients. Psychotherapy 1982; 19:482-90. 9. Thompson LW, Gallagher D, Breckenrldge JS. Comparative effectiveness of psychotheraples for depressed elders. J Consult Clin Psychol 1987; 55:385-90. 10. Blazer DG, Bachar JR, Manton KG. Suicide in late life; review and commentary. J Am Gerlatr Soc 1986; 34:519-25.
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL MC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
1709
.^EDiSCH COMTA€T_
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL
Beroepskwalen van professionele muziekbeoefenaars Uit onderzoek is gebleken dat bijna d e helf t van d e beroepsmusici door het bespelen v a n een instrument blessures oploopt die in sommige gevallen zo ernstig zijn dot hun carridre in gevaar komt of zelf s moet worden af gebroken. Het meest voorkomende probleem is overbelasting van de spieren en d e pezen van d e hand, met symptomen varierend van lichte pijn bij het sp>elen tot pijn die zo hevig is dat d e hand h e l e m a a l niet kan worden gebruikt. Besp>elers van snaarinstrumenten h e b b e n het meest last van beroepskwalen, bespelers van slaginstrumenten het minst. De belangrijkste oorzaak is het uren achtereen herh a l e n van dezelf d e bewegingen, m a a r een gef orceerde lichaamshouding door d e vorm of het gewicht van het instrument, d e technische moeilijkheidsgraad van het repertoire en het bespelen van nieuwe instrumenten zijn ook factoren die een rol kunnen spelen. Vrouwen hebben over het algemeen vaker last van dit soort letsels d a n mannen. De behandeling bestaat voornamelijk uit rust. Veel musici krijgen last van compressieneuropathieen van de nervus med i a n u s en d e nervus ulnaris of d e borskasopening. Bij de spieren van d e h a n d of d e spieren die zijn betrokken bij d e embouchure (de stand van d e lippen bij bespelers van blaasinstrumenten) kunnen f ocale dystonieen optreden. Deze zijn erg moeilijk te beh a n d e l e n e n kunnen leiden tot het gedwongen ombuigen of zelf s afbreken van een veelbelovende carriere. Ook emotionele factoren zoals podiumangst kunnen d e prestaties van musici nadelig beinvloeden. Beta-blokkers kunnen d e symptomen van podiumangst wegnemen en worden vaak zonder medisch toezicht gebruikt door beroepsmusici. In een a a n t a l Amerik a a n s e steden zijn inmiddels speciale klinieken voor het b e h a n d e l e n van de specif ieke problemen w a a r m e e pro-
fessionele muziekbeoefenaars te kampen hebben. Uit een onlangs gehouden onderzoek onder orkestmusici en uit een groot a a n t a l artikelen in vaktijdschrif ten voor instrumentalisten blijkt dat men d e laatste jaren in toenemende m a t e besef t dat het bespelen van een instrument kan leiden tot medische problemen. De implicaties van dit toenemende besef zijn moeilijk te beoordelen. Verschillende aspecten lijken in dit verband echter van belang. Musici lijken tegenwoordig eerder met hun klachten n a a r een arts te g a a n d a n vroeger. Fry rapporteerde dat 24% v a n de door hem geinterviewde orkestmusici een tot twee jaar last h a d van beroepskwalen, 33% twee tot vijf jaar, 15% vijf tot tien jaar en 20% meer d a n tien jaar. De beroepsmusici en conservatoriumstudenten in mijn praktijk komen in d e regel wanneer ze langer d a n een week last hebben van bep a a l d e klachten of telef oneren op d e d a g dat de klachten beginnen. Deze verandering is waarschijnlijk toe te schrijven a a n verschillende factoren, waaronder een toenemend besef dat pijn bij het bespelen van een instrument geen normaal verschijnsel is, een beter inzicht in de frequentie en d e a a r d van d e problemen w a a r m e e musici te kampen hebben en misschien ook de publiciteit rond enkele prominente musici, zoals d e gevierde pianisten Leon Fleisher en Gary Graf f man, die hun carriere w e g e n s beroepskwalen moesten ombuigen of beeindigen. Omdat rust zo belangrijk is bij letsels ten gevolge van overbelasting moeten orkesten misschien meer plaatsvervangers g a a n inhuren en vaker arbeidsongeschiktheidsuitkeringen g a a n betalen. Bij contractbesprekingen zou meer a a n d a c h t moeten worden besteed a a n d e mogelijkheid van medische problemen. Het kan ook gebeuren dat studenten recitals of optre-
d e n s moeten uitstellen of af zeggen om medische problemen te voorkomen, waardoor zij minder snel vorderingen maken. Medische klachten a l s gevolg van het besp)elen van een instrument vormen een groot probleem en vinden hun oorsprong vaak al in de eerste jaren van het spel, veruit d e meeste beroepsmusici zijn hun carriere a l s kind begonnen. Er is nog weinig onderzoek ged a a n n a a r deze fa s e van de muziekbeoef ening. Een onderzoek onder muziekbeoefenaars in d e middelbareschoolleef tijd heef t uitgewezen dat d e helft a l a a n b e p a a l d e a a n d o e n i n g e n leed ten gevolge van het spelen. Bespelers van grote snaarinstrumenten (cello en contrabas) h a d d e n vaker problemen d a n d e g e n e die een klein instrument (viool of altviool) bespeelden. Bijna 80% van alle respondenten w a s van mening dat pijnklachten a a n v a a r d b a a r zijn bij het overwinnen van b e p a a l d e technische problemen. De hoge incidentie van medische problemen en het hoge percentage respondenten dat het e e n s w a s met de stelling 'wie mooi wil spelen moet pijn lijden' wijzen op de noodzaak van verandering binnen het muziekonderricht. Als muziekstudenten een oefenprogramma zouden krijgen om hun spieren te versterken, zou het a a n t a l klachten waarschijnlijk al een heel eind af nemen. Wat voor een voetbaltrainer geldt zou ook wel e e n s kunnen gelden voor een muziekdocent: d e lichamelijke conditie van je pupillen verwaarlozen is onverantwoord. Met betrekking tot al deze aspecten is verder onderzoek nodig en zuUen we in de toekomst vooruitgang boeken bij het behandelen van deze bijzondere categorie patienten.
Lockwood AH. Medical problems of musicians, N Eng I Med 1989; 320: 221-7.
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE - THE LANCET - BRITISH MEDICAL JOURNAL 1710
MC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
OFFICIEEL
imim
Verantwoordelijkheid arts bij kunstmatige voortplanting
PRE-AMBULE De KNMG-commissie medische ethiek heeft een standpunt voorbereid inzake de verantwoordelijkheid van de arts bij In Vitro Fertilisatie (IVF). Aanleiding daarvoor was de discussie binnen de Raad van Europa over IVF, waarbij een Inbreng vanuit de beroepsgroep van belang leek. De commissie heeft zich beperkt tot de verantwoordelijkheid van de individuele arts. Bulten beschouwing is gebleven de discussie rond de prioriteitenstelling op macro-niveau, dat wil zeggen dat de commissie zich niet heeft gebogen over de vraag of IVF een behandeling is die bij schaarste aan middelen in het gezondheidszorgpakket thuishoort of over de vraag of IVF wel tot het terrein van de gezondheidszorg behoort. Evenmin heeft de commissie het vraagstuk van de selectle van patienten op micro-niveau (rantsoenering) in haar beschouwingen betrokken. Binnenkort hoopt de commissie daarover een aparte rapportage uit te brengen. Het Hoofdbestuur van de KNMG heeft met grote waardering kennis genomen van het door de commissie voorbereide standpunt. Dit wordt met instemming van het Hoofdbestuur gepubliceerd. I. INLEIDING Onder natuurlijke omstandigheden is het venivekken van een kind een zaak tussen twee mensen. Bij de natuurlijke voortplanting zljn Immers slechts twee mensen als actor betrokken. Daarom hebben zij alleen morele verantwoordelijkheid en beslisslngsbevoegdheid voor het doen ontstaan van menselijk leven. Bij de toepassing van kunstmatige voortplantingstechnieken ligt dit In een aantal gevallen anders, met name bij IVF, Kunstmatige Insemlnatle Donor (KID) met medische tussenkomst, alsmede bij eiceldonatie. Bij deze reproduktietechnieken is op zljn minst nog een derde actor betrokken, te weten: de hulpverlener. Deze stimuleert, stuurt, controleert en begeleidt het bevruchtingsproces en helpt daarmee de t)evruchting tot stand te komen, de zwangerschap te voltooien en uiteindelijk een kind geboren te laten worden. In deze context is het venivekken van een kind niet alleen een zaak van twee mensen. Op zljn minst speelt daarbij de gynaecoloog een belangrijke, zo niet beslissende rol. Dit roept de vraag op naar zljn verantwoordelijkheid. Deze notitie zai zich beperken tot problemen die zich bij IVF voordoen, maar het moge duidelijk zljn dat vele discussiepunten evenzeer voor andere (kunstmatige) voortplantingstechnieken gelden. II. PROFESSIONELE (MEDE)VERANTWOORDELIJKHEID Een fundamenteel uitgangspunt is dat individuen in principe verantwoordelijk zljn voor de consequentles van de handelingen die zij verrichten, of waaraan zij meewerken. De hulpverlener die IVF toepast, is moreel gezien verantwoordelijk voor het doen ontstaan van menselijk leven. Hoe zwaar die verantwoordelijkheid weegt en wat de consequentles daarvan zijn kan per individuele hulpverlener en per geval verschillen, maar een zekere mate van medeverantwoordelijkheid valt niet te ontkennen. De verantwoordelijkheid van de gynaecoloog die IVF toepast, is bijvoorbeeld een andere dan die van de embryoloog die primair voor de technische kant van de bevruchting zorgdraagt. De afbakening van de verantwoordelijkheid van de arts en die van de embryoloog, beiden betrokken in de IVF-procedure, is van belang. Zo mag van de gynaecoloog worden verwacht dat deze verantwoordelijk is voor: - de begeleiding van het paar met een gestoorde fertlliteit; - het verstrekken van informatie over onderzoek en t>ehandeling; - de medische indicatlestelling voor IVF-behandeling; - het bespreken van de succeskans met het in aanmerking nemen van voor het paar specifieke factoren;
MC nr. 51/52 - 22 december 1989 --^-^
- het bespreken van alternatleve mogelijkheden; - de technische en psychosociale begeleiding; - de hormonale stimulatie, eicelaspiratie, embryoterugplaatsing en het vervolgonderzoek voor het vaststellen van een eventuele zwangerschap. De embryoloog is verantwoordelijk voor: - de feitelljke handelingen met gameten; - de spermaopwerking en spermaselectie; - de eicelidentificatie en selectie; - het bijeenbrengen van eicel en zaadcellen; - het bewaken van de kweekcondities; - het beoordelen van de embryokwaliteit; - het eventueel invriezen van overtollige embryo's. Tot de verantwoordelijkheid van de arts kan ook worden gerekend het zodanig uitwerken van de IVF-behandeling, dat er goede waarborgen zljn voor de kwaliteit van de behandeling. Door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) zijn daartoe kwaliteitseisen geformuleerd. De Gezondheidsraad stelt in dit kader dat vroegere vruchtbaarheidsbehandellngen in het algemeen waren gericht op herstel van functiestoornissen van de voortplantingsorganen en dat na dit herstel een natuurlijke situatie ontstaat waarin de partners een keuze maken voor het creeren van een kind en voor die keuze verantwoording dragen. De moderne technieken, zo stelt de raad, zijn direct gericht op het creeren van een kind, waardoor de hulpverlener daarvoor rechtstreeks medeverantwoordelijk \s\ Kuitert stelt dat een IVF-behandeling meer is dan het opheffen van onvruchtbaarheid: het is ook een kind verschaffen. Naar zijn mening kan een arts dan ook niet een verlengstuk zijn van de wens van de IVF-aanvraagster; hij heeft een eigen verantwoordelijkheid^. De commissie neemt als uitgangspunt dat de arts die IVF toepast medeverantwoordelijk is (voor) het doen ontstaan van menselijk leven. Het medisch handelen Is niet een puur instrumenteel gebeuren. Als ethische normen voor het medisch handelen kunnen de volgende vier princlpes worden genoemd^: - het principe van autonomie; - het principe van niet kwaad doen (primum non nocere); - het principe van weldoen; - het principe van rechtvaardigheid. Het principe van autonomie behelst de morele plicht het zelfbeschikkingsrecht van een persoon te respecteren. Het principe van niet kwaad doen venwoordt de morele plicht anderen niet te schaden. Het principe van weldoen gaat verder dan niet schaden, aangezien actief naar het goede voor andere moot worden gestreefd. Het begrip 'rechtvaardigheid' houdt onder meer in dat gelijken gelijk moeten worden bejegend. Al deze princlpes gaan ervan uit dat de arts mede verantwoordelijkheid draagt voor zijn handelen. Wat houdt die medeverantwoordelijkheid 'de facto' in? Brengt zij mee dat aan de toepassing van IVF naast de medische indicatie nog andere voonwaarden moeten worden gesteld, bijvoorbeeld ten aanzien van de toekomstige situatie van het door IVF te venwekken kind'*. De commissie meent dat dat inderdaad het geval is. Voor een dergelijke psychosociale toetsing zijn echter argumenten voor en tegen te noemen. III. PSYCHOSOCIALE TOETSING? De menlngen over de vraag of voor de honorering van een IVFaanvraag naast medische ook psychosociale criteria geeigend zijn lopen uiteen. Sommigen vinden een psychosociale toetsing volstrekt onaanvaardbaar, anderen menen juist dat de inwilliging van een IVF-verzoek vooraf dient te gaan aan (marginale dan wel uitgebreide) toetsing van de mogelijke levenskwaliteit van het te venwekken kind^.
1711
OFFICIEEL De argumenten die tegen een psychosociale toetsing bij een IVFaanvraag worden ingebracht zijn zowel van praktische als principiele aard. Het meest gehoorde 'praktische' tegenargument is dat er geen harde criteria zijn om de ontwikkelingen van een individueel kind te voorspellen. Over de toekomst van een kind valt derhalve niets zinnigs te zeggen. Of een kind zich al dan niet evenwichtig zai ontwikkelen liangt af van vele factoren, waaronder fysieke, psychische, emotionele, intellectuele en sociale®. Sommige van die factoren zijn van dien aard dat er van te voren niets over kan worden gezegd; en voorzover dit het geval is valt de toekomst van een kind inderdaad niet te voorspellen. Hiertegenover staat dat niemand het in twijfel zaI trekken dat een kind van bijvoorbeeld een heroi'neverslaafde, een psychopaat of een mens die meerdere malen is veroordeeld voor kindermishandeling een verminderde kans heeft op een evenwichtige ontwikkeling. Dit wijst erop dat er waarschijniijk (zeer) algemene voonwaarden te formuleren zijn voor een gunstig opvoedingsklimaat van kinderen''. Een veel gehoord 'prrnclpieel' tegenargument is dat de vrijheid een gezin te stichten een grondrecht is dat niet mag worden beperkt. Op basis van dit recht mag niemand een ander belemmeren zich voort te planten wanneer hij of zij dit wil. In de ethische en juridische literatuur bestaat meningsverschil over de vraag of er ten aanzien van voortplanting wel van een recht kan worden gesproken. Sommigen spreken in dit verband liever van 'procreatievrijheid' dan van 'procreatierecht' om hiermee aan te geven dat iedereen wel zeer vrij is om zich voort te planten, maar dat men niet het krijgen van kinderen kan claimen®. Anderen, onderwie Leenen, gebruiken wel de uitdrukking 'recht op voortplanting', maar interpreteren dit recht als een individueel vrijheidsrecht en niet als een claimrecht®. Zijn conclusie is dan ook dat het recht op procreatie geen recht is om kinderen te krijgen. Bij individuele vrijheidsrechten gaat het volgens Leenen om de bescherming van een vrij gebied voor de burger tegen de overheid en - bij de aanvaarding van een horizontale werking van grondrechten - ook tegen anderen in de samenleving'". In strikt juridische zin kan een recht op procreatie naar zijn mening trouwens niet bestaan. 'Tegen wie', zo vraagt hij zich af, 'zou men een dergelijk recht geldend moeten maken?'" ^^. De Gezondheidsraad voegt hieraan toe dat de gemeenschap niet de plicht heeft iemand kinderen te verschaffen als zij/hij ze niet op eigen kracht kan krijgen. Een ander veel gehoord 'principieel' tegenargument Is dat artikel 10 van de Grondwet en artikel 8 van het Europees Verdrag van de Rechten van de Mens de eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer en het priveleven, alsmede het gezlnsleven waarborgt. Het toepassen van psychosociale selectiecriteria van de toegang tot een IVF-behandeling leidt echter tot toetsing en daarom noodzakelijkenvijs tot schending van het priveleven van de wensouder(s). Niet iedere vorm van toetsing betekent echter dat het recht op privacy van de wensouder(s) op onaanvaardbare wijze wordt geschonden. Nog afgezien van het felt dat het eenieder in ieder geval formeel vrij staat bepaalde informatie te weigeren, zaI dit ook afhangen van het karakter en de inhoud van de toetsing. Geschiedt dit marginaal, of vindt daarentegen een uitgebreide toetsing plaats? Wordt bijvoorbeeld gelet op financiele omstandigheden of maatschappelijke positie? In dat laatste geval bestaat er wel degelijk het gevaar dat er op onaanvaardbare wijze inbreuk wordt gemaakt op de privacy van de wensouder(s). Het bovenstaande laat onverlet dat het recht op privacy een fundamenteel (moreel en juridisch) recht is en dat de schending of beperking hiervan, hoe minlmaal ook, zich alleen laat rechtvaardigen wanneer andere meer zwaanvegende rechten, plichten of belangen in het geding zijn. In dit geval is het belang van het toekomstig kind in het geding. Een belang dat overigens moeilijk is om te zetten in een juridisch recht^^, maar wel in een moreel recht van een toekomstige generatie op een gunstig opvoedingsklimaat. Aan het morele recht is een morele plicht gekoppeld, namelijk het toekomstige generaties bieden van een zo goed mogelijke kans op
1712
een gunstige ontwikkeling. Een laatste frequent genoemd tegenargument is dat het koppelen van niet-medische voonwaarden aan de toepassing van IVF van een autoritaire paternalistische houding getulgt, omdat het de keuzevrijheid van de wensouder(s) beperkt. Psychosociale toetsing behoeft echter geen paternalistische autoritaire attitude van de arts in te houden, maar kan juist gelijkwaardigheid in de arts-patientrelatie en dus een volwassen communicatie veronderstellen. De beantwoording van de vraag of toetsing een onaanvaardbare schending van de autonomie van de wensouder(s) inhoudt, hangt wederom af van de weging van het belang c.q. het recht van een toekomstige generatie op een gunstig opvoedingsklimaat. De argumenten voor psychosociale toetsing komen in hoofdzaak op dat laatste recht neer. De kern van deze redenering luidt dat kinderen individuen zijn met eigen rechten en behoeften^'', en dat zij dan ook recht hebben op bescherming van hun fundamentele belangen en rechten. Of toekomstige kinderen ook een dergelijk recht kunnen hebben, is echter de vraag. In het algemeen kan een dergelijk recht wellicht nog wel worden gesteld, maar vertaald naar het toekomstig individu ligt dit juridisch aanzienlijk ingewikkelder. Evenmin als er een recht op wel geboren worden bestaat, bestaat er een recht op niet geboren worden. Dit hoeft echter niet te impliceren dat er geen rekening behoeft te worden gehouden met het perspectlef van een toekomstig kind. Evenals de bestaande generatie, als zij het voor het zeggen had gehad, gekozen zou hebben voor de best mogelijke opvoedingssituatie, zou de toekomstige generatie daar ongetwijfeld voor kiezen. Op grond van het ethisch objectiviteitsbeginsel zou het zelfs wel eens geboden kunnen zijn ernstig rekening te houden met het perspectlef van nakomelingen. Een ander argument voor psychosociale toetsing, is de belasting die de samenleving ondervindt van een kind dat in een ongunstig opvoedingsklimaat terechtkomt. Of dat argument hout snijdt Is echter de vraag. De samenleving is Immers verplicht de zorg voor al haar burgers op zich te nemen, ongeacht hun problemen. De commissie concludeert op grond van het bovenstaande dat de arts door IVF toe te passen medeverantwoordelijk is voor het doen ontstaan van nieuw leven en dat hij door deze medeverantwoordelijkheid niet uitsluitend de belangenbehartiger van de wensouder(s) kan zijn, maar ook steeds rekening heeft te houden met het toekomstig belang van - het door IVF - te verwekken kind. Hij zaI derhalve een zekere vorm van toetsing moeten toepassen. IV. UITGEBREID OF MARGINAAL? IV. 1. Over uitgebreide psychosociale toetsing Ter beantwoording van de vraag of de toetsing van een IVFaanvraagster op verantwoord ouderschap uitgebreid dan wel marginaal moet plaatsvinden, wordt het advies dat de Gezondheidsraad in '86 over kunstmatige voortplanting uitgebracht, als uitgangspunt genomen^ In dit advies stelt de raad zich op het standpunt, dat een uitgebreide psychosociale toetsing bij alien die zich voor IVF aanmelden, noch mogelijk noch wenselijk is^. Voor de onmogelijkheid van een uitgebreide toetsing voert de raad een argument aan; voor de onwenselljkheid daarentegen verschillende argumenten. In het hierna volgende zaI eerst worden stilgestaan bij het argument dat de raad inbrengt tegen de mogelijkheid van een uitgebreide toetsing. Vervolgens zullen de argumenten die de raad tegen de wenselijkheid aanvoert aan de orde worden gesteld. IV. 1.1. Gezondheidsraad: uitgebreide psychosociale toetsing: onmogelijk De Gezondheidsraad acht een uitgebreide toetsing onmogelijk, en als reden wordt opgegeven dat 'er geen harde criteria zijn om de ontwikkeling van een individueel kind te voorspellen'. Deze mening wordt overigens niet door een ieder gedeeld. Volgens de raad zou elk kind in zijn ontwikkeling een belangrijk aantal risicofactoren tegenkomen, maar weike daarvan wel en weike niet tot gelding komen, valt niet te voorspellen. Evenmin is naar de mening van de
MC nr. 51/52 - 22 december 1989 - 44
OFFICIEEL raad lets zinnigs te voorspellen over de gevolgen van tot gelding gekomen risicofactoren voor een individueel kind. 'Bij kinderen die In hun jeugd welnig risicofactoren tegenkomen, maar later in hun leven zware risicofactoren op fiun weg vinden, kunnen toch psychosoclale stoornissen optreden, soms ook omdat zij minder weerstand tegen risicofactoren hebben ontwikkeld', aldus de raad. Zonder twijfel heeft een baby die wordt geboren ult een vrouw die haar kindertijd in een tehuis fieeft doorgebracht 'statistiscfi' minder kans op een gunstlge psychosociale ontwikkeling dan een baby wiens moeder een liefdevolle ouderlljke zorg fieeft gekend. Hetzelfde geldt statlstisch voor kinderen van wie de vader een alcotiolist dan wel een druggebruiker is, of een gewetenloze carrierejager. Ook die kinderen hebben in fiet algemeen een minder grote kans op een gelukkige jeugd. Zo bestaat voor een kind van een cfironlsche alcofiollst bijvoorbeeld tiet gevaar gruwelijk te worden verwaarloosd. Maar statistische mag de alcotiolverslaving of de gewetenloze Instelling van een opvoeder dan een rislcofactor zijn in de ontwikkeling van een kind, dit betekent nog niet dat de aanwezigtieid van dergelijke risicofactoren schade zai opieveren. De soclale omstandigheden zijn immers niet allesbepalend In de ontwikkeling van een kind. Ook andere factoren spelen daarbij een belangrijke rol, waaronder de fysieke gesteldheid, de psyctiiscfie geaardheid en de intellectuele vermogens van fiet kind*. Zo kan een jongetje dat verantwoordelijke en liefdevolle ouders heeft, zlch ondanks deze gunstlge soclale omstandigheden toch tot een onevenwichtige volwassene ontwikkelen, bijvoorbeeld omdat hij emotloneel niet bestand is tegen de pesterijen van leeftljdgenoten. Even goed is het echter mogelijk dat een weeskind - dankzi] zijn blijmoedige inslag - erin slaagt een gelukkig mens te worden. Met andere woorden: net zo min als een optimale opvoedingssituatie een harmonische ontwikkeling garandeert, sluit het ontbreken daarvan een evenwichtlge ontwikkeling ult. Het ontwikkelingsverloop van een kind is daarvoor te complex, te Individueel bepaald en te onbekend. Wanneer het dus, samenvattend, waar is dat a. elk kind uniek is en b. de wljze waarop het zlch zaI ontwikkelen afhankelijk Is van tal van wisselvalligheden, dan valt op het argument dat de Gezondheldsraad tegen de mogelijkheld van een uitgebreide psychosociale toetsing inbrengt, niets af te dingen. In dat geval zijn er inderdaad geen strlngente, wetenschappelijk verantwoorde, criteria te formuleren cm de ontwikkeling van een individueel kind te voorspellen. IV. 1.2. Gezondheidsraad: uitgebreide psyctiosociale toetsing onwenselijk Behalve onmogelijk acht de Gezondheidsraad een uitgebreide psychosociale toetsing onwenselijk. De visie dat een dergelijk soort toetsing onaanvaardbaar is, verdedigt de raad met de volgende vier argumenten: a. Een uitgebreide toetsing zou kunnen leiden tot een vorm van paternalisme, waarbij een kleine groep macht gaat uitoefenen in zaken die in het algemeen onder de vrije keuze van mensen vallen. b. Door een uitgebreide toetsing zaI een grote discrepantle ontstaan ten opzichte van mensen die vruchtbaar zijn en mensen die een voortplantingstechniek kunnen toepassen zonder inschakeling van een hulpverlener (KID en een bepaalde vorm van draagmoederschap). Deze mensen hebben zonder meer en ongeacht de opvoedingssituatie de vrijheid een kind te doen ontstaan. c. Tot dusver hebben hulpverleners vrijwel nooit voonwaarden In psychosociale zin gesteld. Uen heeft het over het algemeen als vanzelfsprekend en gerechtvaardigd gezien dat een onvrijwillig kinderloze vrouw werd geholpen haar verlangen te vervullen. d. Als men uitgebreid zou gaan toetsen op de opvoedingssituatie, zou men dit omwille van de consistentie ook moeten gaan doen voor alle andere vruchtbaarheidsbehandelingen (zoals eileideroperaties, ovulatle-inductie). Zelfs zou men dan verpllcht zijn iedere vrouw die zlch met onvruchtbaarheid meldt, uitgebreid te gaan toetsen voor het eerste medische onderzoek, want het is onethisch iemand allerlei onaangenaam onderzoek voor niets te doen ondergaan.
MC nr. 51/52-22 december 1989 - 44
ad argument a. In onze pluriforme samenleving is het principe van respect voor autonomie een fundamenteei ethisch en juridisch beginsel, dat algemeen is aanvaard. Dit principe gaat ult van de vrije wil van de mens en stelt, grofweg, dat autonome keuzen (dat wll zeggen keuzen die vrijwillig en In overeenstemming met lemands eigen levensplan, normen, waarden enz. zijn gemaakt) in beginsel behoren te worden gerespecteerd. Op basis van dit principe wordt in onze samenleving dan ook algemeen erkend, dat wllsbekwame mensen een moreel recht hebben op zelfbepaling en dat een inbreuk op dit recht altijd gerechtvaardigd behoort te worden. Toegepast op de IVF-praktIjk betekent dit dat de hulpverlener die weigert mee te werken aan de realisering van een autonome kinderwens, het morele recht op zelfbepaling schendt en dat derhalve op hem een zware bewijslast rust. Een beslissing niet aan de kindenwens van de IVF-aanvraagster tegemoet te komen zaI dan ook altijd op overtuigende redenen moeten berusten. Of anders gezegd: bij een contra-indicatie in IVF-context dient altijd duidelijk te worden aangetoond dat de leefsituatie die de IVFaanvraagster heeft te bieden, evident schadelijk zaI zijn voor het te venwekken kind. Dit is moeilijk aan te tonen. Er zijn, zoals gezegd, geen harde criteria voorhanden om de toekomst van een kind te voorspellen. Gegeven het felt dat a. schending van het morele recht op zelfbepaling een sterke rechtvaardiging vereist en b. die rechtvaardiging niet kan worden gegeven met een beroep op vage noties over wat schadelijk is voor de ontwikkeling van een individueel kind, lijkt het gevaar waarop de Gezondheidsraad in dit verband wijst, reeel. Een uitgebreide psychosociale toetsing van alien die zlch voor IVF aanmelden, zou Inderdaad kunnen leiden tot een onaanvaardbare vorm van paternalistisch gedrag. Wegens gebrek aan duidelijke wetenschappelijke criteria bestaat immers het gevaar dat de hulpverlener zijn eigen particuliere opvattingen over goed ouderschap boven die van de IVF-aanvraagster stelt. ad argument b. Bij voortplanting gaat hetom de intieme menselijke sfeer en dit is dan ook de reden waarom beslissingen omtrent het ouderschap in bijna elk land ter wereld als prive-beslissingen worden beschouwd. Met ultzondering van China en welllcht nog een klein aantal andere landen, mag in de meeste landen een ieder die daar op eigen kracht toe in staat is, zlch in principe voortplanten ongeacht of de betrokkene een dwerg of adonis is, een verkrachter of kindervriend, een straatveger, een toiletjuffrouw of directeur van een multinational. In dit licht lijkt de vrees van de Gezondheidsraad dat een uitgebreide toetsing een grote discrepantle doet ontstaan tussen mensen die wel op eigen kracht voor nageslacht kunnen zorgen en mensen die dat niet kunnen, dan ook terecht. Als vruchtbare mensen zonder meer de vrijheid hebben een kind te doen ontstaan, waarom zouden ongewlld kinderloze mensen die vrijheid dan alleen onder zeer stringente voonwaarden hebben? Dit neemt echter niet weg, dat de arts in het ene geval niet en in het andere geval wel mede-verantwoordelijk is voor het tot stand brengen van menselijk leven. ad argument c. Dit argument overtuigt niet. In de eerste plaats niet, omdat een bepaalde praktijk nooit maatgevend kan zijn. En in de tweede plaats niet, omdat visies kunnen veranderen, dus ook die waarin vanzelfsprekend wordt aangenomen dat een ongewenst kinderloze vrouw moet worden geholpen haar verlangen te vervullen. ad argument d. Op de geldigheid van dit argument valt niets af te dingen. IV. 1.3. Uitgebreide psychosociale toetsing: conclusie De commissie concludeert dat zij het standpunt van de Gezondheidsraad volgt, dat uitgebreide toetsing mogelijk noch wenselijk Is. IV. 2. Over marginale psychosociale toetsing Indien uitgebreide psychosociale toetsing mogelijk noch wenselijk is en toetsing wel noodzakelijk, blijft marginale toetsing over. Onder marginale toetsing wordt hier verstaan: het toetsen op die condities weike strikt noodzakelijk worden geacht voor een moge-
1713
OFFiCiEEL lijk gunstige ontwikkeling van het kind. Hoewel de meningen over de interpretatie van het begrip 'strikt noodzakelijk' uiteenlopen, bestaat er wel een consensus over de condities zelf. De belangrijkste conditie is dat het kind kan opgroeien in een leefsituatie die zich kenmerkt door continuiteit en stabiliteit, zodat het kind veiligheid en geborgenheid kan ervaren en zich emotioneel kan hechten aan een of meer volwassenen. In een gezin waar kindermishandeling voorkomt, zai dit in het algemeen niet het geval zijn. Deze conditie houdt tevens in dat het kind gewenst is, het gevoel kan hebben dat het waarde heeft en de kans krijgt eigen (sekse-)identiteit te ontwikkelen. Sommigen zijn van mening dat aan deze laatste conditie alleen kan worden voldaan als de IVF-aanvraagster een duurzame relatie met een mannelijke partner heeft en het kind dus zowel een vader als een moeder zaI hebben'. Anderen zijn daarentegen van mening dat niet perse een vader aanwezig behoeft te zijn, maar wel een vaderflguur. Weer anderen menen dat noch een vader noch een vaderflguur noodzakelijk is. Dit meningsverschil kan naar de mening van de commissie thans niet op wetenschappelijke gegevens worden beslecht, aangezien de terzake deskundigen er uiteenlopende opvattingen op na houden. De commissie onthoudt zich van een uitspraak over de vraag of bij toetsing dit laatste element een rol moet spelen. Uit het accepteren van een marginale psychosociale toetsing volgt, dat het stellen van een psychosociale contra-indicatie alleen aan de orde zaI zijn als de arts ervan overtuigd is dat de voortplanting ernstige risico's voor de psychosociale ontwikkeling van het kind inhoudt. De arts kan dan verplicht zijn de gevraagde hulp te welgeren of zelfs een actieve rol te vervullen door bijvoorbeeld het gezin door te venwijzen naar andersoortige hulpverlening. V. BESLUITVORMING
NOTEN 1. Gezondheidsraad. Advies inzake kunstmatige voortplanting. 's-Gravenhage 1986, pagina 57. 2. FJR-reeks 3, pagina 26. 3. Beaucliamp TL, Clilldress JF. Principles of biomedical ettiics, 2" druk. New York: Oxford University Press, 1983. 4. In de Nederlandse samenleving is vrijwel iedereen het erover eens dat IVF niet als een altematief van de normale voortplanting moet worden beschouwd, maar als een medische handeling ter opiossing van onvruchtbaarheid. Anders gezegd: de aanwezighekj van een bldogische oorzaak wordt in het algemeen als een eerste voorwaarde voor toepassing van IVF t)eschoiJwd. Zie hiervoor onder meer het Wetsvoorstel inzake Kunstmatige Bevruchting en Draagmoederschap, pagina 12: het CDA-rapport Zinvol Leven, Van Loghum Slaterus BV 1988; pagina 65; Prof. Dr. E. V. van Hall, Over manipulatie van de menselijke voortplanting. In: Medisch Contact 1986/nr. 46, biz. 147982; Gezondheidsraad, Advies inzake kunstmatige voortplanting, 's-Gravenhage 1986, pagina 72.
Geen enkele arts kan vanzelfsprekend worden gedwongen mee te werken aan IVF. Echter, indien een arts deze behandeling in zijn 'pakket' heeft, mag wel van hem worden venwacht dat hij in beginsel zonder onderscheid patienten die een medische indicatie hebben accepteert. In IV is aangegeven weike psychosociale toetsing de commissie daarna voor ogen staat. Daarnaast kunnen er medische redenen zijn waarom de arts niet aan IVF wenst mee te werken. Zonder dat element hier ultvoerig uit te werken denkt de commissie daarbij bijvoorbeeld aan het geval waarin een der ouders een ernstige erfelijke aandoening heeft waar het kind waarschijniijk eveneens mee zaI worden belast. Ook hierbij zaI het echter gaan om een marginale toetsing, dat wil zeggen dat een arts alleen in uitzonderlijke gevallen IVF zou moeten welgeren. Hoewel in de visie van de commissie de arts uitelndelijk zelf de beslissing tot weigering neemt en daarvoor ook de verantwoordelijkheid draagt, zaI het beleid terzake vooraf worden overlegd in het multidisciplinair ttehandelingsteam en in de medisch-ethische commissie van de instelling. Dit overleg kan in een individueel geval eveneens noodzakelijk zijn. Mede gezien de lange en moeilijke weg die de patient reeds heeft afgelegd voordat zij voor IVF in aanmerking kan komen, zaI de arts de IVF-aanvraagster een weigering deugdelijk motiveren, desgewenst nader toelichten en desgevraagd schriftelijk bevestigen.
5. De Gezondheidsraad pleit voor een 'marginale' psychosociale toetsing (pagina 5758). De Raad van Europa toont zk;h daarentegen voorstander van een ultgebreide psychosociale toetsing (deel I, pagina 2, deel II, beginsel 1).
VI. CONCLUSIE
Prof.Dr. W. J. Schudel, voorzitter (HB KNMG), hoogleraar psychiatrie te Rotterdam; Th. M. G. van Berkestijn, secretaris-generaal (HB KNMG); Mr. W. R. Kastelein (HB KNMG), secretaris-jurist; R. J. M. Vandevelde (HB KNMG), anesthesist te Den Bosch; Mw. Prof.Dr. H. Dupuis, hoogleraar medische ethiek te Leiden; G. K. Kimsma, huisarts te Koog a.d. Zaan; Dr. D. J. Bakker, chirurg ziekenhuis AMC; Dr. J. B. Maathuis, gynaecoloog te Alkmaar; Prof. Mr. J. Hubben, hoogleraar gezondheidsrecht te Nijmegen en raadsheer van het Gerechtshof te Arnhem.
Bij kunstmatige reproduktietechnieken waarbij de arts is t)etrokken geldt als uitgangspunt dat deze arts medeverantwoordelijkheid draagt voor het doen ontstaan van menselijk leven. Voor IVF brengt dit met zich mee dat naast de noodzaak van het bestaan voor een medische indicatie psychosociale toetsing plaats dient te vinden ten aanzien van de toekomstige situatie van het door IVF te ven/vekken kind. De commissie acht in navolging van de Gezondheidsraad ultgebreide psychosociale toetsing mogelijk noch wenselijk. De vereiste toetsing is marginaal en houdt als belangrijkste conditie in dat het kind kan opgroeien in een leefsitua-
1714
tie die zich kenmerkt door continuiteit en stabiliteit, zodat het kind veiligheid en geborgenheid kan ervaren en zich emotioneel kan hechten aan een of meer volwassenen. Het stellen van een psychosociale contra-indicatie komt dan alleen aan de orde als de arts ervan overtuigd is dat de voortplanting ernstige risico's voor de psychosociale ontwikkeling van het kind inhoudt. Los daarvan kan de arts, bijvoorbeeld bij een ernstige overerfelijke ziekte een medische contra-indicatie aanwezig achten. De arts kan dan verplicht zijn hulp te welgeren of zelfs actief in te grijpen. Hij dient hierin een duidelijk beleid te voeren en dit vooraf te overleggen met het behandelteam en de medisch-ethische commissie van de betrokken instelling.
6. Raad voor het Jeugdbeleid. Ouderschap zonder OnderschekJ. Rijswijk 1988, pagina 23. 7. Raad voor het Jeugdbeleid. Ouderschap zonder Onderscfieid. Rijswijk 1988, pagina 21 e.v. 8. CDA-rapport Zinvol Leven. Van Loghum Slaterus BV 1988, pagina 32. 9. Gezondheklsraad. Advies inzake kunstmatige voortplanting. 's-Gravenhage 1986, pagina 57; Prof.Dr. H. J. J. Leenen, Recht op Voortplanting. Metamedica 67 (1988), pagina 91-96. 10. Prof.Dr. H. J. J. Leenen. Recht op Voortplanting. Metamedica 1988/67, biz. 91. 11. Prof.Dr. H. J. J. Leenen. Recht op Voortplanting. Metamedica 1988/67, biz. 91. 12. Het recht op voortplanting mag dan een vrijfieidsrecht zijn en juridisch mag er dan geen mogelijkheid voor onvruchttiare mensen t)estaan om het krijgen van kinderen via een IVF-behandeling te claimen, 'moreel' blijft in dit vettiand nog altijd de vraag staan: is het rechtvaardig aan onvruchtbare individuen wel psychosociale eisen te stellen en aan vruchtbare paren niet? 13. Prof.Dr. H. J. J. Leenen. Recht op Voortplanting. Metamedica 1988/67, biz. 93. 14. Zie hien/oor onder andere de aanbevelingen van de Raad van Europa, deel I, pagina 2 en het rapport IVF. Een medische, een ethische en een juridische t)eschouwing van het Prof.Dr. G. A. Lindeboom Instituut, Ede 1988, pagina 118.
Samenstelling Commissie Medische Ethiek (CME)
MCnr. 51/52-22 december 1989-44
OFFICIEEL
©tawi
Selectieprocedurearts-onderzoekers
Ingevolge artikel 1109 van het Huishoudelijk Reglement der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst volgt hieronder publikatie van besluit no. 2 - 1989 van het College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde betreffende bepalingen ter zake van de selectieprocedure voor arts-onderzoekers. Het besluit treedt in werking op 27 december 1989 A. L. J. E. Martens, arts, secretaris Toelichting Na het van kracht worden van het besluit CHG 2-87 bleak er behoefte te bestaan om een procedure te ontwikkelen die het mogelijk maakt om artsen die van waarde zijn voor de verdere wetenschappelijke ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde, zonder loting aan de toelatingsprocedure te laten deelnemen. Onderstaande regeling is een garantie voor correcte toepassing van de regeling van vrijstelling van loting van de beroepsopleiding tot huisarts voor waardevolle arts-onderzoekers.
I. Selectiecriteria Artikel 1 1. Degene die In aanmerking wenst te komen voor vrijstelling van de loting moet tenminste 1 jaar intensief betrokken zijn geweest bij wetenschappelijk onderzoek. 2. Het onderzoek moet hoogwaardig, huisartsgeneeskundig en bij voorkeur patientgebonden zijn. 3. Tijdens deze betrokkenheid moet hij of zij hebben aangetoond wetenschappelijk onderzoek van voldoende niveau te kunnen verrichten. 4. De totale duur van dit wetenschappelijk onderzoek moet ten minste 2 jaar zijn. II. Selectieprocedure Artikel 2 De kandidaat dient een verzoek tot vrijstelling met motieven omkleed, bij de HVRC in; dit verzoek dient vergezeld te gaan van een advies van de betrokken hoogleraar.
Besluit nr. 2-1989 van het College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde Selectieprocedure voor arts-onderzoekers
Artikel 3 De betrokken hoogleraar c.q. onderzoeksleider brengt een met redenen omkleed advies uit aan de HVRC, waarin het bepaalde in artikel 1 lid 2 t/m 4 wordt onderbouwd.
Het College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG) in vergadering bijeen op 24 augustus 1989;
Artikel 4 a. Een landelijke selectlecommissie beoordeelt omstreeks de aanvang van eike aanmeldingsfase het verzoek, vermeld in artikel 2 aan de hand van de in artikel 1 genoemde selectiecriteria, rekening houdende met het daarbij volgens artikel 3 uitgebrachte advies van de hoogleraar. b. De selectlecommissie wordt benoemd door de HVRC op gezamenlijke voordracht van het bestuur van het Nedertands Huisartsen Genootschap (NHG) en het Inter-facultair Overieg Huisartsgeneeskunde (lOH); zij bestaat uit drie leden en drie plaatsvervangende leden, alien deskundig op het gebied van huisartsgeneeskundig wetenschappelijk onderzoek. De commissie wijst uit zijn midden een voorzitter aan. c. Indien een lid van de selectlecommissie direct of indirect is betrokken bij het ter beoordeling voorgelegde onderzoek, laat hij zich vervangen door een plaatsvervangend lid, dat niet bij het ter beoordeling voorgelegde onderzoek is betrokken.
in aanmerking nemende - besluit CHG 2-1987 dat bepalingen bevat met betrekking tot de toelating tot de beroepsopleiding tot huisarts;
ove/wegende - dat de in besluit CHG 2 - 1987 omschreven loting met zich meebrengt dat artsen die reeds hebben aangetoond voor de ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde van waarde te zijn en die de beroepsopleiding tot huisarts wensen te volgen, kunnen worden uitgeloot, waardoor zij niet tot de opieiding kunnen worden toegelaten; - dat de ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde van groot belang is en dat daartoe met name behoefte bestaat aan hoogwaardig wetenschappelijk huisartsgeneeskundig onderzoek; - dat daarom de mogelijkheid moet worden gecreeerd veelbelovende onderzoekers vrij te stellen van de loting; - dat voor deze artsen/onderzoekers de overige criteria voor de toelating onverkort van kracht dienen te blijven; - dat vrijstelling van de loting slechts op grond van zeer zorgvuldige afweging kan geschieden; - dat daarom aparte selectiecriteria en een aparte selectieprocedure dienen te worden vastgesteld; gehoord de Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie ((HVRC); gelet op de artikelen 1107 en 1109 van het Huishoudelijk Reglement der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft besloten besluit CHG 2-1987 aan te vullen met de navolgende bepalingen.
MC nr. 51/52-22 december 1989-44
Artikel 5 De selectlecommissie brengt op grond van haar bevindingen een bindend advies uit aan de HVRC. Slechts indien de HVRC tot de conclusie komt dat de gevolgde procedure onjuist of onvoldoende is, kan zij van het advies afwijken. Uitertijk twee maanden na ontvangst van dit advies bericht de HVRC de betrokken kandidaat of deze voor vrijstelling van de loting in aanmerking komt. De HVRC zendt hiervan tevens bericht aan de betrokken hoogleraar c.q. onderzoeksleider en reserveert bij positief advies voorts een plaats voor de kandidaat voor de eerstkomende selectie voor de toelating tot de beroepsopleiding. Artikel 6 Het maximum aantal artsen dat jaartijks via deze regeling van loting kan worden vrijgesteld bedraagt tien.
1715
\wim^
•i;iv
OFFICIEEL
Artikelsgewijze toelichting op de selectiecriteria
haar werkwijze. Door de samenstelling van de commissie moet iedere bevoordeling worden uitgesloten.
Zowel de persoon als wetenschapper, als de waarde van zijn onderzoek wordt door de selectiecommissie beoordeeld.
Artikel 5: Daar de loting in de eerste helft van het kalenderjaar zai plaatsvinden en zowel Commissie als HVRC voldoende tijd nodig hebben, moeten verzoeken voor vrijstelling in verband met deze regeling voor 15 januari van het jaar waarin de loting zai plaatshebben ontvangen zijn. Bij de selectieprocedure kan de kandldaat in zijn curriculum vitae zijn wetenschappelijke ervaringen vermelden en het effect daarvan op de loting. De verdere beoordeling richt zich dan echter op zijn geschiktheid de opieiding tot huisarts te volgen. De wetenschappelijke kwaliteiten zijn dan geen ondenwerp meer van aandacht.
Toelichting n.a.v. de selectieprocedure Artikel 2: Gedacht wordt aan opzet en inhoud van het huidige onderzoek en eventuele verslagen van reeds afgerond onderzoek, wetenschappelijke publikaties, voordrachten. Artikel 3: Zie artikel 2. Artikel 4: De commissie kan jaarlijks benoemd worden door de HVRC of haar benoeming kan worden verlengd. De commissie werkt aan de hand van de selectiecriteria en volgens de voorgeschreven procedure, maar is verder autonoom in het kiezen van
^^^(^
Artikel 6: Indien bij de HVRC meer dan tien kandldaten door de selectiecommissie voor deze regeling worden aangeboden, dan bepaalt het lot aan wie toewijzing plaats vindt.
Nieuwe Inschrijvingen
Specialisten ingeschreven in het specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst in de maand augustus 1989: Anesthesiologie N. J. terPelkwijk, 1.5.1989 Mw. R. Scholtes-ten Kate, 1.8.1989 Cardiologie P. J. G. M. Frambach, 1.3.1989 C. deNooijer, 1.7.1989 M. J. Veerhoek, 1.1.1989 Dermatologie en Venerologie T. J. M. Bouman, 16.8.1989 Dr. C M . Perret, 20.6.1989 R. L.M. A. Prevoo, 15.6.1989 Heelkurtde J. W.M.Greve, 1.4.1989 Inwendige geneeskunde W. P. Geus, 1.6.1988 L. Meerman, 1.9.1988 Keel-Neus-Oorheelkunde P. A. A. Struyvenberg, 1.7.1989 G. C. M. Vreeburg, 1.4.1989 Longziekten en Tuberculose P. Baas, 1.7.1989 H.G.M.Heijerman, 1.7.1989 Jhr. F. Teding van Berkhout, 1.8.1988 Zijn inschrijving als internist per 1.8.1985 komt hiermede te vervallen. Neurochirurgie LH.W.Sabel, 5.7.1989
Mw. Dr. C. E. Catsman-Berrevoets,
1.7.1989 Mw. J. F. de Rijk-v. Andel, 1.7.1989 Oogheelkunde N.H. Trap, 1.6.1989 Orthopedie H.v.d. Hoeven, 1.4.1989 T. V. Loon, 1.6.1989 Pathologische anatomie Dr. H.V.Stel, 1.6.1989 Plastische chirurgie W. F. Panman, 1.7.1989 Psychiatrie D. V. Dorp, 1.9.1988 R.J. P. Hazewinkel, 1.7.1989 G. Kroesbergen, 1.3.1989 Mw. A. J. Ligeon, 1.5.1989 F. Loman, 1.4.1989 Dr. P.F.J. Schulte, 6.7.1989
Radiodiagnostiek W. ten Hove, 1.5.1989 F. J. H.Hulsmans, 1.5.1989 J. Kols, 1.6.1989 R. T. van der Laan, 1.7.1989 I. H.dePloeg, 1.6.1989 M. C. Schoemaker, 1.7.1989 Mw. M.S. Suy, 6.7.1989 Revalidatiegeneeskunde Mw. A. C. E. de Blecourt, 16.5.1989 G. C M . Heijnen, 1.1.1989 Urologie E.J. H.Meuleman, 1.1.1989 S. H. Oerlemans, 1.7.1989 Verloskunde en Gynaecologie M.Happel, 1.4.1989 A. J. van Loon, 1.8.1989 Zenuw- en Zielsziekten Mw.Dr. M. A. Jongschaap-Szegedi, 28.6.1989
Afscheid Prof. Bouman Tijdens een bijzondere zitting nam het Centraal College op 11 december 1989 afscheid van Prof. Dr. F. G. Bouman in diens functie van voorzitter. Prof. Bouwman bekleedde gedurende een periode van tien jaar beunelings het voorzitter- en ondervoorzitterschap van het College. Op de foto van links near rechts de heer A. M. Smeets, onden/oorzitter CC, Mw Bouwman en Prof. Bouman.
Neurologie H. B. M. V. Lieshout, 1.6.1989
1716
MC nr. 51/52 - 22 decetnber 1989 - 44