IV. českočesko-slovenský kongres intenzivní medicíny
Cévní nitrobřišní a retroperitoneální katastrofy - možnosti chirurgického řešení Robert Staffa II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
12.--14.5.2010 Brno 12.
Cévní nitrobřišní katastrofy - možnosti chirurgického řešení
Ruptura aneuryzmatu abdominální aorty
Infekce aortální cévní protézy
Aorto--duodenální píštěl Aorto
Ischémie tračníku po výkonech na abdominální aortě
II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Ruptura aneuryzmatu abdominální aorty
Ruptura AAA = nejzávažnější a nejčastější komplikace AAA
aneuryzma abdominální aorty
(elektivní versus akutní operace – mortalita %)
elektivní elektiv ní AAA:
2–5%
ruptura ruptur a AAA:
30 – 70 % ………. průměr 50 %
(F.W. Schildberg, M.M. Heiss, 1998)
Ruptura AAA (lokalizace)
Retroperitoneum
88,0 %
Volná dutina břišní
7,3 %
Duodenum
2,2 %
Vena cava inferior
2,2 %
Retroperitoneální vs. intraabdominální ruptura AAA Manipulace s pacientem (transport)
Sekundární intraabdominální
Retroperitoneální Čas
Intraabdominální
(Ruptura původně retroperitoneálního hematomu)
Primární (7,3 %) (Přímá ruptura do volné dutiny břišní)
Ruptura výdutě břišní aorty Symptomatika
Trias :
Bolesti břicha a zad
Pulzující tumor
Šokový stav
Ruptura výdutě abdominální aorty
(diagnostický a terapeutický algoritmus) bolesti břicha sonografie šokové známky
urgentní laparotomie urgentní stent-graft
AAA
rupturující AAA
příprava monitoring elektivní operace
počítačová tomografie
symptomatické AAA endovaskulární stent-graft
CT angiografie
Ruptura AAA (CT vyšetření)
Stav po resekci rupt. AAA a implantaci aorto-biilické protézy
Ruptura AAA - perioperační mortalita II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně 1989 – 2009 počet operovaných mortalita 250,00 240,00 230,00 220,00 210,00 200,00 190,00 180,00 170,00 160,00 150,00 140,00 130,00 120,00 110,00 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00
234
145 97(41,5%) 85
70 (48,3%) 24 (28,2%) 4
retroperitoneální ruptura
intraabdominální sekund. ruptura
3 (75%)
intraabdominální primární ruptura
celkem
Operace rupturujícího AAA příčiny úmrtí
II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně 1989 – 2009 Ruptura AAA – mortalita 41,5 %
Příčina úmrtí
Pacienti (n)
Pacienti (%)
multiorgánové selhání
46
47,4
srdeční selhání
18
18,6
plicní komplikace
10
10,3
renální selhání
10
10,3
krvácení
8
8,2
sepse
5
5,2
Celkem
97
II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Infekce aortální cévní protézy
Infekce aortální cévní protézy = jedna z nejobávanějších a nejzávažnějších komplikací v cévní chirurgii
Incidence infekce 1-6 % (Calligaro 2003) 2003) klasická chirurgická léčba infekce cévní protézy: - vysoká mortalita (až (až 75 %) - vysoké amputační riziko (až (až 50 %) %) v závislosti na typu a lokalitě graftu (Dorweiler 2001) 2001)
Calligaro KD, Veith FJ, Juan JG. IntraIntra-abdominal aortic graft infection: complete or partial graft preservation in patients at very high risk. J Vasc Surg 2003; 38: 11991199 1205. Dorweiler B, Neufang A, Schmiedt W, Oelert H. Autogenous Reconstruction of Infected Arterial Prosthetic Grafts Utilizing the Superficial Femoral Vein. Thorac Cardiov Surg 2001; 49: 107107-111.
Infekce aortální cévní protézy – terapeutické modality
Explantace graftu a extraanatomická revaskularizace cévní protézou (axillo (axillo--femorální bypass) bypass)
Parciální resekce cévní protézy a její in situ náhrada Rifampicinem napuštěnou cévní protézou nebo protézou impregnovanou solemi stříbra + omentoplastika
Explantace protézy a její in situ náhrada čerstvým nebo kryopreservovaným tepenným či žilním allograftem
(autologní vena saphena magna)
Explantace protézy a in situ náhrada autologní hlubokou žílou - vena femoralis superficialis / vena poplitea
Infekce aortální cévní protézy – terapeutické modality
řada studií potvrzuje velmi dobré výsledky docílené použitím: autologní autolog ní femorální vény
Bacourt F, Koskas F, and the French University Association for research in surgery. Axillobifemoral bypass and aortic exclusion for vascular septic lesions: a multicenter retrospective study of 98 cases. Ann Vasc Surg 1992; 6: 119119 -126.
Quinones – Baldrich WJ, Hernandes JJ, Moore WS. LongLong-term results following surgical management of aortic graft infection. Arch Surg 1991; 126: 507507 -511. Chiche L, Pitre J, Sarfati PO. In situ repair of a secondary aortoaorto -appendiceal fistula with a rifampinrifampin -bonded Dacron graft. Ann Vasc Surg 1999; 13: 225225-228. D'Addio VJ, Clagett GP. Surgical Treatment of the Infected Aortic Graft: Introduction. ACS Surgery Online. 2002; ©2002.
Zhou W, Lin PH, Bush RL, Terramani TT, Matsumura JH, Cox M, et al. In situ reconstruction with cryopreserved arterial allografts for management of mycotic aneurysms or aortic prosthetic graft infection: a multimulti -institutional experience. Tex Heart Inst J 2006; 33: 1414-18. Clagett GP, Bowers BL, PolezPolez-Viego MA, et al. Creation of neoneo-aortoiliac system from lower extremity deep and superficial veins. Ann Surg 1993; 218: 239239-49.
Seeger JM, Wheeler JR, Gregory RT. Autogenous graft replacement of infected prosthetic grafts in the femoral position. Surgery 1983; 93: 3939-45.
Vena femoralis superficialis při řešení infekce aortální cévní protézy
Explantace protézy a inin-situ náhrada autologní femorální / popliteální žilou - vena femoralis superficialis / vena poplitea (VFS / VP) „Ideálně
spojuje výhody odolnosti vůči infekci autologního materiálu a dostatečného kalibru pro aorto/iliakoaorto/iliako-femorální pozici“
Autologní VFS/VP jako tepenná náhrada Limitující faktor: faktor: Dopplerometricky potvrzená dobrá morfologie VFS a průchodnost vena profunda femoris Pointa: Patologicky nezměněná vena profunda femoris zajistí dostatečnou drenáž DK
Vena profunda Vena femoralis femoris superficialis
Arteria femoralis superficialis
Vena femoralis communis
Vena profunda femoris
Vena poplitea
Autogenní aorto/iliako-femorální rekonstrukce pomocí vena femoralis superficialis II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně červen /2007: poprvé v ČR použita VFS/VP při rekonstrukci pánevního tepenného řečiště u pacienta s infikovanou cévní protézou
červen/2007 – duben/2010: celkem 13 operací: aorto-bifemorální .……………….…….………….. aortoaorto--femorální …………….…….…………..……. aorto iliako--femorální ……………….………...…………. iliako náhrada jednoho raménka aoao-bifem. prot. ……
3x 6x 2x 2x
Staffa R, Kříž Z, Vlachovský R, Dvořák M, Novotný T, Buček J, Šárník S, Vojtíšek B. Autogenous superficial femoral vein for replacement of an infected aortoaorto-ilio ilio--femoral prosthetic graft. Rozhl Chir 2010; 89 (1): 3939-44. Staffa R. Prioritní výkon tepenné rekonstrukce – kasuistika. Medical Tribune 2007;3 (26): A14.
Hluboká žíla dolní končetiny jako tepenná náhrada v aortoaorto -femorální pozici: klinický případ 1
65-letý muž 65-pacient 15 roků po implantaci aortoaortofemorální protézy vlevo přijat v septickém stavu s abscesem v levém třísle. -pozit. zánětlivé markery (CRP(CRP- 156,4 mg/l, leukocyty - 18,6 10E9/l). -provedena incize abscesu v třísle, odhalena protéza, zavedena laváž. -pozit. mikrobiol. nález (Klebsiella (Klebsiella pneumonie, Staphylococcus aureus) aureus) -CTA potvrzuje infekt v celém průběhu průchodné protézy („plovoucí protéza“). -indikována: exstirpace cévní protézy a náhrada aorto--femorálním bypassem vlevo aorto graftem z kontralaterální VFS / VP v délce 31 cm
Infikovaná aorto-femorální cévní protéza
Absces
Femorální žíla jako in-situ náhrada infikované cévní protézy v aorto-femorální pozici vlevo: klinický případ 1
Hluboká žíla v ao-fem pozici
9. den po OP, všechny rány zhojeny per primam, minimální otok PDK
CTA 6 měsíců po OP – dobrá morfologie a průchodnost aortoaorto-fem. bypassu vlevo graftem z femorální žíly
Infekce aorto-bifemorální cévní protézy klinický případ 2 Absces kolem cévní protézy
Muž – 52 let Infekce aortoaorto-bifemorální protézy Abscesy v obou tříslech Staphylococcus aureus FDG--PET/CT potvrzuje infekci FDG celé protézy
Explantace infikované aorto-bifemorální cévní protézy a její náhrada autologními femorálními žilami odebranými oboustranně
Femorální žíly v ao-bifem. pozici Explantovaná infikovaná aorto-bifem. protéza
10. pooperační den - zhojeno per primam - DKK po odběru žil bez otoků
Kontrolní CTA 6 měsíců po OP prokazuje dobrou morfologii a průchodnost aortoaorto-bifemorální rekonstrukce pomocí štěpů z hlubokých žil
Řešení infekce cévní protézy v aorto-iliako-femorální pozici autologní femorální žilou - výsledky II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně (6/2007 - 4/2010) – 13 případů implantace VFS
Follow-up Followup:: rozmezí 11-35 měsíců průměr průměr:: 16,1 ± 7,3 měsíce Mikrobiální agens: Staphylococcus aureus 5x E. coli 3x, Klebsiella pneumonie 2x, Ps. aeruginosa 1x, Staphylococcus sp. sp. 3x 3x
Rekurentní infekce ..………………….…….... 0 Reoperace ………….……………….………... 0 Okluze graftu ……………………………….… 0 Amputace končetiny ………………….…..….. 0 Mortalita ……………………………………….. 0 Maligní otok odběrové končetiny …………… 0 Přechodný otok odběrové končetiny …........ 1x Per sec. hojení rány (po odběru VFS) …….. 1x
Řešení infekce cévní protézy v aorto-iliako-femorální pozici autologní femorální žilou ZÁVĚR
Naše zkušenosti potvrzují velmi dobré výsledky uváděné jinými autory a hovoří ve prospěch metody
Morbidita, mortalita a riziko rekurentní infekce jsou minimální
Dlouhodobá průchodnost je vynikající, bez nutnosti operačních revizí
Tomu odpovídá vysoká úspěšnost zachování končetin
Aneuryzmatická degenerace štěpu nebyla pozorována
Obava z otoku dolní končetiny po odběru femorální žíly není opodstatněná
II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Aorto-duodenální píštěl
Krvácení z aorto-duodenální píštěle jako pozdní komplikace rekonstrukčního výkonu na abdominální aortě - kazuistika 60-letý muž po implantaci aorto-bifemorální protézy před sedmi lety pro Lerichův syndrom byl na naši ambulanci přivezen RZP pro kolapsový stav nejasné etiologie Subjektivně: průjem s přímesí krve Objektivně: oběhově stabilní pulzace v tříslech (AF) oboustranně hmatné per rectum: bpn
Laboratoř:
anémie (2,72 10E12/ 10E12/l) CRP – 142,4 mg/l leukocytóza (17,1 10E9/ 10E9/l)
Ultrazvuk břicha:
podél odstupu protézy z aorty hypoechogenní lem šíře do 1 cm, v rozsahu cca 5 cm • hematom? • zanětlivá etiologie?
interní vyšetření:
GFS:
kolapsový stav v.s po akutní ztrátě krve, kardiální příčina nepravděpodobná bulbitis duodeni bez známek po proběhlém krvácení
kolonoskopie:
bez nálezu zdroje krvácení
CT břicha
PET vyšetření
Aorto-duodenální píštěl
následující den hemateméza a čerstvá meléna provázená poklesem krevního tlaku a šokovým stavem
stav pacienta si vyžádal urgentní chirurgickou revizi
při operační revizi byl potvrzen zapáchající purulentní absces kolem cévní protézy a aortoduodenální píštěl s otvorem v duodenu velikosti 3 cm s navalitými chronickými okraji
Aorto-duodenální píštěl - řešení
Provedena: - explantace aorto aorto--bifemorální protézy - sutura pahýlu aorty subrenálně - sutura duodena
Pro rozvoj těžké ischémie obou dolních končetin implantován v jedné době: - axillo axillo--bifemorální bypass
Pro compartment syndrom provedena: - fasciotomie levého bérce
Akutní respirační selhání – stabilizace na ARK
Aorto-duodenální píštěl řešena axillo-bifemorální cévní protézou
pokles zánětlivých markerů defekt po fasciotomii bérce překryt Tierschovou plastikou pacient chodí, je propuštěn do domácího ošetřování 8 měsíců po operaci je v dobré kondici, kondici, bez pohybového omezení s pulzacemi na periferii obou dolních končetin Pooperační CT břicha: průchodný levostranný axillo-bifemorální bypass v příčném řezu, žádné známky abscesu v retroperitoneu
II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Ischémie tračníku po výkonech na abdominální aortě
Ischémie tračníku po výkonech na abdominální aortě
Incidence 6 % po všech výkonech na břišní aortě
Incidence 12 % po resekci AAA - elektivní AAA (incidence 7,4 %) - ruptura AAA (incidence až 60 %)
Mortalita až 90 %
(Bjorck 1996, Longo 1996, Nagata 2008)
Ischémie tračníku po výkonech na abdominální aortě - kazuistika
Muž - 60 let, urgentní příjem pro rupturu AAA, krvácení do retroperitonea, prosak krve do dutiny břišní, šokový stav
Ruptura Ruptura
Ischémie tračníku po výkonech na abdominální aortě - kazuistika Operace: 17.08.2008: resekce rupt. AAA, náhrada aortoaorto-bifemorální cévní protézou 30.08.2008: levostranná hemikolektomie a resekce sigmoidea sec. Hartman, terminální transversostomie, divulze anu, ponecháno open abdomen 3.9.2008: revize dutiny břišní - second look, výměna drénu, lavážní drén 9.9.2008: revize dutiny břišní, předrénování, divulze anu 12.9.2008: punkční tracheostomie 14.10.2008: parciální sutura stěny břišní 22.10.2008: resutura stěny břišní 20.11.2008: plastika kožního defektu na břiše - Reverdin 18.8. - 1.10.2008: hosp. na ARK – septický šok s MODS 4.12.2008: přeložen v dobrém stavu do DRO
Ischémie tračníku po výkonech na abdominální aortě
Ischémie tračníku po resekci rupturovaného AAA Stav po 21 měsících
Ischémie tračníku po výkonech na abdominální aortě Dg: rutinní kolonoskopie, CT, hemokultury Serum procalcitonin (PCT): (jeho hladinu zvyšuje endotoxin) Nagata - soubor 93 pacientů po elektivním výkonu na břišní aortě, 4x ischémie kolon: - 14 pacientů falešně pozitivní zvýšená hladina PCT - žádný pacient falešně negativní
tzn. sensitivita 100 %, specificita 83,9 % Res: pokud je hladina PCT po výkonu na břišní aortě nízká, ischémie tračníku je nepravděpodobná. Při zvýšení PCT nad 2,0 ng/ml je třeba doplnit další vyšetření Nagata J, et al. Serum Procalcitonin (PCT) as a Negative Screening Test for Colonic Ischemia after Open Abdominal Aortic Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:6942008;35:694-7.
Reimplantace AMI po resekci AAA jako prevence ischémie tračníku a reimplantace akcesorní ARen AMI ARen acs.
AMI
ARen acs.
II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Děkuji za pozornost
[email protected]
