Anemie en transfusies bij cardiochirurgie
Sanquinavond, 4 Maart 2015
Leo van de Watering Sanquin Bloedvoorziening Nederland Divisie Research, CCTR Divisie Bloedbank, UTG
Anemie en transfusies bij cardiochirurgie
Sanquinavond, 4 Maart 2015
Leo van de Watering Sanquin Bloedvoorziening Nederland Divisie Research, CCTR Divisie Bloedbank, UTG
Wie is de boosdoener? In de literatuur:
Transfusies Slechtere prognose Anemie Slechtere prognose
“Indicatie Bias” Wel/niet transfunderen bij anemie: Randomiseren: Triggers
Trigger studies
Restrictive: 7(-9) g/dL versus Liberal: 10(-12) g/dL
Trigger studies
De (liberale) trigger van 9 g/dl was geassocieerd met MINDER post-operatieve complicaties Alle triggers apart in RCT’s testen in alle patient groepen?
Wat is slechter: anemie of transfusie?
In de literatuur:
Transfusies Slechtere prognose Anemie Slechtere prognose
“Bias by indication” Wel/niet transfusies bij anemie: Randomiseren: Triggers Patients keuze: Jehova’s getuigen
Amphia Zh, Breda Amphia Cardiac Surgery Blood Management Study
1997 – 2013 23860 patiënten Referentiecentrum voor Jehova getuigen
Ernstige eindpunten 1. Myocard infarct 2. Nierfunctie vervangende therapie 3. CVA 4. In ziekenhuis mortaliteit 5. Gecombineerd eindpunt (1 – 4?)
3 Analyses 1) Effect van Anemie Jehova getuigen & niet-JG (0 RBC) 2) Effect van transfusie-I Jehova getuigen vs niet-JG (1 RBC) 3) Effect van transfusie-II niet-JG (0 RBC) vs niet-JG (1 RBC)
Gecombineerd eindpunt
Nadir Hb in g/dL
Gecombineerd eindpunt
Nadir Hb in g/dL
Studies bij Jehova getuigen CAVE: Selectie Bias Ingrepen: Grotere, zwaardere ingrepen worden relatief minder vaak bij Jehova getuigen verricht. Licht
ZWAAR
Niet-JG Patiënten: Jehova getuigen zijn pre-operatief JG (gemiddeld) in een betere klinische conditie Goede conditie
Slechte conditie
Niet-JG JG NYHA IV; Co-morbiditeit; medicatie PropensityPre-Hb; scores
Propensity score-1 voorspel de kans op JG: met behulp van 37 variabelen: age (as a continuous variable), sex, weight, year of surgery, previous cardiac surgery, current smoking, pre-operative Hb (g/dL), hypercholesterolemia (> 6.4 mmol/l), creatinine level (as continuous variable), vascular disease (defined as having previous vascular surgery and/or intermittent claudication or awaiting any vascular intervention), left ventricle hypertrophy (diagnosed by pre-operative echocardiography), atrial fibrillation, hypertension (diagnosis retrieved from patients history and/or treatment with antihypertensive drug therapy), COPD (diagnosis retrieved from patients history and active treatment with bronchodilators and/or corticosteroids), diabetes (defined as receiving any anti-diabetic drug therapy), number of coronary arteries affected, >50% LAD occlusion, pre-operative myocardial infarction (as diagnosed by the referring cardiologist), pre-operative ejection fraction; good = >50%, moderate = 25-50%, severe = < 25% (diagnosed by either pre-operative angiography, scintigraphy or echocardiography) , either aortic, mitral or tricuspid valve disease (defined as stenosis, insufficiency or both), NYHA class IV, cardiovascular insufficiency (defined as: NYHA class IV and/or preoperative nitrate intravenously (iv.) and/or heparin iv. and/or intra-aortic balloon pump (IABP)), respiratory failure (defined as the need for pre-operative mechanical ventilation), aspirin use, clopidogrel or ticagrelor use, use of anti-coagulant drugs (heparin, low molecular weight heparin (LMWH), coumarines or a combination), preoperative treatment with the following drugs; calcium antagonist, beta blockers, nitrate ACE/AT inhibitor or inotropic agents, cardiopulmonary resuscitation (CPR) 24h before surgery, emergency surgery, type of surgery (CABG, CABG + valve surgery, CABG + other, valve surgery or other) and EuroSCORE I.
Propensity score-2 Zijn er JG met een laagste Hb <8 g/dL (≈ 4,9 mmol/L) of een peroperatieve Hb-daling van ≥ 50% ? 66
Voor 61 van deze 66 JG patienten kon een, met 1 RBC, getransfundeerde niet-JG patient gevonden worden met een vergelijkbare propensity score (nearest neighbour)
JG versus 1 RBC
JG versus 1 RBC 1 RBC beter
JG beter
Myocard infarct
Nierfalen
Dialyse
CVA
ICU-LOS, >48u
MV, >24u
In hosp mort.
0,01
0,1
1
10
100
Propensity score BT voorspel de kans op BT: met behulp van 37 variabelen: age (as a continuous variable), sex, weight, year of surgery, previous cardiac surgery, current smoking, pre-operative Hb (g/dL), hypercholesterolemia (> 6.4 mmol/l), creatinine level (as continuous variable), vascular disease (defined as having previous vascular surgery and/or intermittent claudication or awaiting any vascular intervention), left ventricle hypertrophy (diagnosed by pre-operative echocardiography), atrial fibrillation, hypertension (diagnosis retrieved from patients history and/or treatment with antihypertensive drug therapy), COPD (diagnosis retrieved from patients history and active treatment with bronchodilators and/or corticosteroids), diabetes (defined as receiving any anti-diabetic drug therapy), number of coronary arteries affected, >50% LAD occlusion, pre-operative myocardial infarction (as diagnosed by the referring cardiologist), pre-operative ejection fraction; good = >50%, moderate = 25-50%, severe = < 25% (diagnosed by either pre-operative angiography, scintigraphy or echocardiography) , either aortic, mitral or tricuspid valve disease (defined as stenosis, insufficiency or both), NYHA class IV, cardiovascular insufficiency (defined as: NYHA class IV and/or preoperative nitrate intravenously (iv.) and/or heparin iv. and/or intra-aortic balloon pump (IABP)), respiratory failure (defined as the need for pre-operative mechanical ventilation), aspirin use, clopidogrel or ticagrelor use, use of anti-coagulant drugs (heparin, low molecular weight heparin (LMWH), coumarines or a combination), preoperative treatment with the following drugs; calcium antagonist, beta blockers, nitrate ACE/AT inhibitor or inotropic agents, cardiopulmonary resuscitation (CPR) 24h before surgery, emergency surgery, type of surgery (CABG, CABG + valve surgery, CABG + other, valve surgery or other) and EuroSCORE I.
Propensity score BT-2 Zijn er niet-JG getransfundeerd met 1 RBC met een laagste Hb <8 g/dL (≈ 4,9 mmol/L) of een peroperatieve Hb-daling van ≥ 50% ? 1015
Voor 831 van deze 1015 patienten kon een nietgetransfundeerde niet-JG patient gevonden worden met een vergelijkbare BT-propensity score (nearest neighbour)
Non-transfused vs 1 RBC
Non-transfused vs 1 RBC
1 RBC versus geen RBC 1 RBC beter
0 RBC beter
Myocard infarct
Nierfalen
Dialyse
CVA
ICU-LOS, >48u
MV, >24u
In hosp mort.
0,1
1
10
Samenvatting Zowel bij JG als bij niet-JG, is anemie (Hb<8 g/dL) geassocieerd met een slechtere prognose.
Bij een nadir Hb <8 g/dL resulteert het ontvangen van 1 RBC niet in een slechtere prognose. (tov JG en tov niet-getransfundeerde niet-JG)
Zwakke / sterke punten - Resterende confounding (niet weten/gemeten) - “Nettere”/drogere chirurgie bij JG - Alleen naar 1 RBC gekeken, niet naar >1 RBC
+ Effect van anemie bij JG en niet-JG + Naast JG vs 1 RBC, ook niet-JG: 0 RBC vs 1 RBC
E.K. Hogervorst1
1) Center for Clinical Transfusion Research, Sanquin/LUMC, Leiden, the Netherlands
P.M.J. Rosseel2 M. Bentala2 B.J.M van der Meer2,3
2) Amphia Hospital, department of Anaesthesia and Intensive Care, Breda, the Netherlands 3) TIAS, Tilburg University, Tilburg, The Netherlands
L.M.G. van de Watering1 A. Brand1 J.G. van der Bom1,4
4) Department of Clinical Epidemiology, Leiden University Medical Center, the Netherlands
Vragen?
