Anafylaxe, alergie na potraviny a léky Roman Hakl UKIA FN u sv. Anny
Obsah • • • •
Anafylaxe definice Epidemiologická data Patofyziologie anafylaxe Terapie
Anafylaxe definice Anafylaktická reakce (anafylaxe) je akutní alergická reakce, vznikající na podkladě imunopatologické reakce I.typu mediované protilátkami IgE. Nejtěžší, život ohrožující formou anafylaktické reakce je anafylaktický šok.
Prevalence anafylaxe • Prevalence 3 až 30 případů na 100 000 obyvatel, ČR 500-3000 případů ročně (odhad) • 33-36% potraviny • 15% hmyzí bodnutí • 17% léky • 7% námaha • idiopatická anafylaxe • ….. Diagnostické a léčebné alergenové extrakty (vakcíny), latex • 20% anafylaxí proběhne dvoufazově • 37% postižených má zkušenost s předchozí anafylaxí • Fatální případy 0,5% (u potravin 5%)
Podstata strukturálních a funkčních změn Anafylaxe vzniká jako odpověď organismu na antigenní podnět, který předtím postiženého jedince senzibilizoval. Jedná se o projev okamžité přecitlivělosti, kdy protilátkami typu IgE navozená imunitní reakce vede k rychlé degranulaci žírných buněk a bazofilů a k uvolnění jejich mediátorů do tkání a oběhu. Ty jsou příčinou vazodilatace, tvorby edému, spasmů hladké svaloviny a hypersekrece hlenu se všemi jejich dalšími důsledky (hypotenze, bronchospasmus, oběhové selhání).
Anafylaktoidní reakce Pokud podstatou obtíží není imunologická reakce zprostředkovaná protilátkami IgE, ale jiným typem protilátek (např.IgG), imunokomplexy či anafylatoxiny, nebo se vůbec nejedná o imunitní mechanismus, mluvíme o reakci anafylaktoidní.
Anafylaktoidní reakce mechanismy vzniku • přímé uvolnění mediátorů z žírných buněk a bazofilů • - léky, fyzická zátěž, fyzikální faktory (chlad, sluneční záření), neznámá příčina • poruchy metabolismu kyseliny arachidonové • - aspirin, nesteroidní protizánětlivé léky • imunní agregáty • - séra, imunoglobulíny (i.v., i.m.), transfúze krve ( IgG-antiIgA), dextran, albumin • ostatní mechanismy • - radiokontrastní látky, polysacharidy, opiáty,
Klinický obraz Anafylaxe Závisí na typu alergenu, jeho alergenové potenci, způsobu a místě vstupu do organismu a stupni senzibilizace postiženého. Rozlišujeme projevy místní a celkové.
Místní projevy anafylaxe • kůže: pruritus, erytém, exantém, urtikárie, edém • dýchací trakt: rýma, chrapot, kašel, dušnost, astmatický záchvat • zažívací trakt: nauzea, bolest břicha, zvracení, průjem • oběhový systém: bledost, studený pot, nitkovitý puls, tachykardie, hypotenze, arytmie • urogenitální systém: spazmy dělohy, močového měchýře, renální kolika • nervový systém: nervozita, strach, neklid, bolesti hlavy, porucha vědomí
Celkové projevy Anafylaxe Vystupňování a kombinace projevů místních, dochází k rozvoji šokového stavu (bezvědomí, křeče, povolení svěračů) a k selhání respiračního a kardiovaskulárního systému.
Terapie Anafylaxe Urgentní a potenciálně život ohrožující stav ! Ti, kteří už prodělali anafylaktickou reakci, a jsou vybaveni protišokovým balíčkem.
Léčba I. Předlékařská první pomoc • užití léků z balíčku první pomoci pacientem samotným (event. autoinjektor) • protišoková poloha, prevence aspirace • zajištění vitálních funkcí (kardiopulmonální resuscitace) • prevence přehřátí, podchlazení, klid • zamezit dalšímu vstřebávání alergenu
Léčba II. Lékařská ambulantní péče • farmakoterapie, oxygenoterapie • zajištění vstupu do oběhu a udržení oběhu (infúze) • udržení vitálních funkcí
Léčba III.Nemocniční péče • JIP, ARO, komplexní péče • Monitorování stavu po odeznění akutních příznaků
Lékem první volby je adrenalin (Adrenalin Léčiva inj., Adrenalin 1:1 000 Jenafarm inj). Ten je nutno podat i tehdy, když symptomy šokové reakce se zpočátku nejeví jako život ohrožující. Je vhodné jej aplikovat i do okolí místa, kudy pronikl alergen do organismu ( v případě vpichu). Iniciální dávka u dospělého je od 200 do 500 ug (0,2ml až 0,5 ml, v 1 ml je 1000 ug) subkutánně nebo intramuskulárně. Tu je možno opakovat každých 10-15 minut, maximální jednotlivá dávka je 1 000 ug (1 ml). Dětem se podává 100 ug (tj. 0,1ml) na 10 kg váhy do maximální výše 500 ug (0,5 ml). Intramuskulární podání je účinnější vzhledem k rychlejší resorpci.
Lékem první volby je adrenalin (Adrenalin Léčiva inj., Adrenalin 1:1 000 Jenafarm inj). Pokud pacient neodpovídá na několik s.c. nebo i.m. podání, je vhodné podat naředěný Adrenalin, nejlépe na koncentraci 1:100 000 (0,5 ml Adrenalinu /500 ml fyziologického roztoku) intravenózně ve formě infúze. Rychlost 20 kapek (1 ml)/minutu, tj.1ug/minutu. Možno zvýšit až do 40-200 kapek (2-10ml)/minutu, tj.210ug/minutu). Pacient léčený Adrenalinem intravenózně musí být monitorován.
injekční antihistaminikum, např. Dithiaden.
(Dávka Dithiadenu pro dospělého je 1 mg (2 ml) i.m. nebo lépe i.v., maximální denní dávka je 8 mg. Dětem do 6 let se podává 0,5 mg (1 ml), maximum 3 mg za 24 hodin, u dětí starších je denní maximum 6 mg.)
Kortikosteroid Má význam až pro léčbu pozdní fáze reakce. Vzhledem k tomu, že nikdy není předem známo, jak se bude další stav vyvíjet, doporučuje se přesto ihned podat kortikosteroidy parenterálně, nejlépe intravenózně (např. Solumedrol - 40 mg, Dexona - 8 mg, Hydrocortison - 200mg, nebo jiný dostupný steroidní preparát . Při rozvoji těžkého šokového stavu se podává Solumedrol 500 – 2000 mg/24 hodin, Dexona 40-300 mg /24 hod., Hydrocortison 50-150 mg/kg váhy/24 hodin).
Protišokový balíček • Adrenalin (např.autoinjektor Epipen 0,3mg pro dospělé, Epipen Junior 0,15 mg pro děti) • Perorální nebo rektální kortikosteroid (např. Prednison forte, Medrol, Rectodelt) • Perorální antihistaminikum (např.Dithiaden tbl, Zyrtec gtt a pod.) • Inhalační beta-2 mimetikum ( např. Ventolin, Berotec aerosol) • Škrtidlo, event. dezinfekce, jehla, injekční stříkačka • Návod k použití
Potravinová alergie • • • • • • •
Potravinová alergie definice Diferenciální diagnostika Epidemiologická data Patofyziologie Diagnostika Terapie Alkohol a histaminoliberace
Alergie na potraviny Potravinová alergie je stav, který musí mít imunologický podklad a nejčastěji vzniká na podkladě imunopatologické reakce I. a IV., popřípadně III. typu.
Potravinové alergeny • proteiny/glykoproteiny • Alergenicita: termolabilita / termostabilita • Proanafylaktické pokrmy: ořechy, celer, mořské i sladkovodní produkty, mák, sezamové semínko, mléko, vejce…..
Prevalence potravinové alergie 2-3,2% (prevalence bez zohlednění věku) Zohledňujeme: věk, zeměpisné rozšíření a tradice, původ potraviny
Potravinová alergie-děti • 4-8% výskyt u dětí • 2,2-5,2% dětí do 3 let alergie na bílkovinu kravského mléka • 2-3% dětí do 3 let alergie na vaječné bílkoviny • Moučné bílkoviny vč gliadinu (1%), soja (1%), ryby (1%), ovoce a zelenina (1%) • Vyhasínání potravinové alergie u 70-85% dětí
Potravinová alergie –dospělý • Ořechy (lískové, burské, vlašské) • Ryby (ve světě treskovité, u nás „bílá“ ryba sladkovodní) • Měkkýši, korýši • Sója, mouka, sýry, mák, aditiva
Alergeny • Bílkoviny kravského mléka: bílkoviny syrovátky (α-laktalbumin, β-laktalbumin), hovězí sérový albumin, kasein, gamaglobuliny, laktoferin
• Bílkoviny slepičího vejce: bílek: 10% bílkovin, zbytek voda žloutek: 16% bílkovin, 34% tuků, zbytek voda
Prevalence –cílové systémy • • • •
Kůže až 50% Zažívací trakt Respirační trakt Kardiovaskulární systém cca 10%
Zkřížená alergie/cross reaktivity/cross allergy
• Shodnost (identita) nebo podobnost (homologie) bílkovin • Významnost shody AK sekvencí přes 50% • Optimální je 70-80% „překrytí“ • Nad 80% panalergeny-profiliny BETv2, tropomyoziny….
Orálně alergický syndrom (OAS) Po požití potravin rostlinného původu pálení a svědění patra, jazyka, rtů, porucha polykaní, kýchání, obstrukce nosu, exantémy, otoky (periorbitálně) Patofyziologicky jde o zkříženou alergií danou existencí podobných či dokonce totožných bílkovin (alergenů) obsažených jak v potravině, tak i v pylovém zrnku. OAS: 50% pylových alergiků na časné jarní pyly 25% pylových alergiků na pyly trav a obilí
Nejdůležitější zkřížené reakce: • • • • • • • • • • • • •
Bříza(čeled břízovité: bříza, olše lískovité: líska, habr bukovité: buk, dub)ořechy, "české stromové ovoce" jablko, slupka brambor, kiwi, broskev, kořenová zelenina-mrkev, celer, bodavý hmyz, Platan: ořech, broskev, kukuřice Trávy: rajče, slupka brambor, arašidy Pelyněk: celer, koření: muškátový oříšek, pepř, bazalka, estragon, fenykl, kmín, kopr, slunečnicový olej Ambrozie: banán, okurka, meloun Jitrocel: meloun Oliva: broskev, ořechy Soja: arašidy, čočka Latex:(latex fruit syndrom) mango, kiwi, papaja, banán, ananas, avokádo, meloun, plísně Peří: bílek, drůbeží maso Kravské mléko: kozí mléko, ovčí mléko, hovězí maso Kočka: vepřové maso Roztoči domácího prachu: "dary, plody moře" : korýši: humr, krab, kreveta langusta a měkkýši: chobotnice, mušle, sépie, škeble, ústřice a suchozemští hlemýždi
Diagnostika • Anamnéza • Dvojitě zaslepený placebem kontrolovaný expoziční test • Otevřené expoziční testy • Specifické IgE • Kožní testy: atopy patch a prick testy • Endoskopie a bipsie jícnu, žaludku, střev..
Léčba • Eliminační dieta • Léčba alergie na bílkovinu kravského mléka (kojenci, batolata) : hydrolýza • Medikamentózní léčba: antihistaminka, kromoglykát sodný, symptomatická léčba, střevní eubiotika
Neimunologické reakce (farmakologický mechanismus) • • • • • • • • • • • •
Histaminoliberátory: jahody, čokoláda, alkohol… Histamin: ryby, rajčata, ementálský sýr…. Serotonin: banán, ananas, avokádo… Tyramin: sýry, citrusové plody, pivo, makrela, sledi… Tryptamin: salámy, šunka, feferonky… Kapsaicin: papriky Fenyletylamin: sýry, kakao, čokoláda.. Jiné vazoaktivní peptidy: avokádo, citrusové plody, vše z kvašení… Lektiny: luštěniny Tartrazin (žluť): nápoje, výrobky z ovoce Plísně: sója, kukuřice, obilí, víno, pivo, sýry, kakao Éterické oleje: cibule
Alergie na léky Alergie – imunopatologický mechanismus vzniku
Diferenciální diagnostika lékové alergie • Toxicita • Intolerance • Idiosynkrazie – intolerance na podkladě jiného defektu • Jiné vedlejší účinky léků • Symptomy probíhajícího onemocnění
Rizikové faktory pro vznik lékové alergie • • • • • • • •
Věk : 20-50 let Pohlaví : ženy Genetické faktory Chemické vlastnosti léku (charakter molekuly) Předchozí expozice Způsob podání (i.v) Základní onemocnění Kombinace léků (zejména cytostatik)
Imunopatologický mechanismus • 4 základní reakce dle Gella a Coombse: časná, cytotoxická, imunokomplexová, pozdní
• Neimunologická histaminoliberace: myorelaxancia, želatina, jódové kontrastní látky, opiáty….
ASA senzitivita • Intolerance acetylsalicylové kyseliny (ASA) a nesteroidních antiflogistik (NSA) • Aspirinové trias: ASA senzitivita, astma, chronická rinosinusitida s nosní polypózou a eozinofilií • Samter a Beers 1968 • Prevalence 3-19% • Astma indukované aspirinem 10% dospělých s chronickým astmatem
Alergie na latex • 1 do 6,5% v populaci • Přírodní kaučuk obsahuje 150 polypeptidů, více než 35 z nich může působit jako alergen • Rizikové skupiny: zdravotníci, děti se spina bifida prevalence 32-100%, pacienti s opakovanými operacemi • Latex-fruit syndrom : avokádo, banán, kaštan, kiwi, papája, brambor, broskev, grep, fík, pomeranč, rajče, meloun, burský ořech, meruňka, nektarinka, pohanka
