ANAEROB FERTŐZÉSEK Dr. Szabó Judit
Endogén és exogén eredetű anaerob fertőzések A fertőzés forrása: normál flóra endogén
környezet (talaj) exogén (clostridiumok, toxinhatás )
Normálflóra eredetű anaerob fertőzések polimikrobásak: a normál flórának számos species a tagja opportunista szaporodás és fertőzés sérült szövetek, csökkent O2 ellátás hajlamosít
nincs fertőzés egészséges szövetek, jó O2 ellátás esetén
Az anaerob fertőzések jellemzői tályogképződés szöveti
destrukció gázképződés, bűzös váladék krónikus gyulladások (otitis, sinusitis, mastoiditis)
Hajlamosító tényezők a szövetek traumája szöveti ischaemia szisztémás anyagcsere betegségek (diabetes mellitus) idegen test jelenléte (IUD) Nyálkahártya sérülés (hasi, szájüregi, nőgyógyászati műtétek) széles spektrumú antibiotikumok alkalmazása (pseudomembranosus colitis)
Infekciók melyek gyakran társulnak anaerob baktériumokkal Lokalizáció
Klinikai kép
fej-nyak
krónikus sinusitis, otitis, mastoiditis odontogén , periodontális fertőzések peritonsilláris tályog
központi idegrendszer
agy és epidurális tályog subdurális empyema
légutak
aspirációs pneumonia, empyema
hasüreg
peritonitis, intra-abdominális tályog, appendicitis, májtályog, enteritis necrotizans, posztoperatív sebfertőzések, neutropeniás enterocolitis
női genitális traktus
endometritis, amnionitis, szeptikus abortusz, PID
bőr-lágyrész fertőzések
harapott seb, diabeteszes láb, decubitus fekély, nekrotizáló fasciitis, cellulitis, gázgangréna
toxin-mediálta (clostridiumok) botulizmus, tetanus, betegségek pseudomembranózus colitis
antibiotikumhoz
társuló
Anaerob infekció gyanúját veti fel bűzös váladék gázképződés a szövetekben nyálkahártyát érintő infekció szeptikus thrombophlebitis mellett kialakuló infekció szöveti nekrózis, tályogképződés tumorok (vastagbél) mellett kialakuló infekció Gram festéssel kevert bakteriológiai kép aerob tenyésztés negatív
Antibiotikumhoz-társuló colitis C. difficile toxin: enterotoxin (A) cytotoxin (B) a bélflóra tagja (újszülöttekben 10 - 50 % , ez 4 % -ra csökken 2 éves korra) antibiotikum terápia (clindamycin, cephalosporinok) válthatja ki, már 1 dózis is! bélelzáródás és sebészi beavatkozás hajlamosít
A fertőzés klinikuma tünetmentes ürítés CDAD (C. difficile asszociált diarrhoea) pseudomembranosus colitis toxikus megacolon, perforáció
Diagnózis a
toxin direkt kimutatása a székletből tenyésztés colonoscopia
Kezelés a kiváltó antibiotikum azonnali elhagyása specifikus antibiotikum terápia (metronidazol vagy vancomycin) hasfogók, bél motilitás gátlók alkalmazása (pl. Lomotil® vagy Imodium® ) TILOS!
Újszülötteknek a vancomycin szuszpenzió formájában beszerezhető.
Epidemiológia 2003 óta egy 027-es ribotípusú fluorokinolon rezisztens, hipervirulens klón jelent meg, amely súlyosabb fertőzéseket okoz és az MRSA-hoz hasonlóan nosocomialis fertőzéseket okoz
Nem spórás anaerob baktériumok okozta fertőzések
Peritonsilláris tályog
Kórikus mastoiditis
Parodontitis
Agytályog
CT
Agytályog
a kórokozók haematogén úton, vagy direkt úton traumát, vagy sérülést követően (leggyakrabban a szájüregből) érik el az agyat. Alkoholizmus hajlamosít
a leggyakoribb tünet: súlyos fejfájás
leggyakoribb kórokozók: streptococcusok + anaerobok (pl. actinomyces)
diagnózis CT vagy MR
terápia: sebészi + antibiotikum (metronidazol) hosszú ideig iv.
Abscessus hepatis Időskorban gyakoribb Polimikrobiális (aerob+anaerob) Pathomechanizmus: vena portaen keresztül (appendicitis acuta, diverticulitis, műtét utáni anastomosis elégtelenség) ascendáló cholangitis szepszis esetén az arteria hepaticán keresztül direkt ráterjedés (epehólyag) hasi traumát követően
Tünetek szeptikus lázmenet jobb bordaív alatti hasi fájdalom icterus Diff. dg.: amoebás májtályog Labor: We, fvs szérumbilirubin alkalikus foszfatáz gamma-GT prokalcitonin
Diagnózis és terápia ultrahang vagy CT CT vezérelte biopszia amoebás májtályog igazolása szerológiával Terápia: sebészi és kombinált antibiotikum, amelynek az anaerob ellenes tagja a metronidazol
Aspirációs pneumonia
Decubitus tartós nyomásra alakul ki tartós nedvesség (vizelet, széklet) elősegíti immobilitás hajlamosít lokális vérellátási zavar is hajlamosít leggyakrabban érintett terület: sacralis, glutealis tájék, könyök, térd, boka, sarok USA-ban évi 1 millió embert érint
Decubitus formái
I. fokozat: nem kifehéredő erythema érintetlen bőrfelületen. Bőr elszíneződése, oedemaja, melegedése, megkeményedése is jelzés lehet II. fokozat: részleges hámhiány, horzsolás, hólyag III. fokozat: teljes hámhiány, subcutan szövetek sérülése, elhalása, de a fasciára nem terjed rá IV. fokozat: nagy kiterjedésű roncsolás, szövetelhalás, izom vagy csontsérülés, teljes vagy részleges hámhiánnyal
Decubitus infekciója Kevert: székletflóra Gram-negatív tagjai Gram-pozitív coccusok (MRSA!) anaerobok
Decubitus diagnózisa klinikai MR nem gyógyuló decubitus esetén osteomyelitisre kell gondolni, ebben az esetben a mikrobiológiai vizsgálatokat csontbiobsziából is el kell végezni
Decubitus kezelése Komplex sebészi ellátás (sokszor ismételni kell) gondos ápolás nyomás megszüntetése, tehermentesítés az antibiotikum terápiánál gondolni kell a multirezisztens kórházi törzsekre is
Diabeteses láb A nem traumatológiai okokból végzett lábamputációk felét cukorbetegeken végzik ! (15x nagyobb kockázat a nem cukorbetegekhez képest) Pathomechanizmus: neuropathiás-fertőzött (75 %) csak ischaemiás (25 %)
Neuropathiás-fertőzött ulcus pathofiziológiája neuropathia érzészavarok atípusos nyomási pontok bőrkeményedések kialakulása microlaesiók kontamináció malum perforans infekció abscessus, phlegmone, gangraena, sepsis
Ischaemiás típus jellemzői kórelőzmény (dohányzás, coronaria sclerosis, hypertonia, claudicatio intermittens) fájdalmas lábelváltozások hűvös tapintatú, livid láb alig vagy nem tapintható pulzus acralis lokalizációjú fekély, elhalás minimális trauma
Neuropathiás-fertőzött típus jellemzői régóta tartó, szinte kizárólag 2. típusú diabetes érzészavarok a láb legtöbbször fájdalmatlan elváltozásai meleg tapintatú, enyhén rózsaszínű láb tapintható pulzus ulcus plantaris lokalizáció duzzadt, oedemás láb infekcióra utaló jelek
Wagner-féle klasszifikáció 0. stádium: ulcus nincs, de lehet lábdeformitás, hyperkeratosis 1. stádium: felületes ulcus 2. stádium: mély ulcus, az ízületi tokig, csontig, inakig terjedhet 3. stádium: mély ulcus, gennyesedéssel, osteomyelitis-szel
Diagnózis pathomechanizmus tisztázása képalkotó eljárással kizárni vagy igazolni az osteomyelitist mikrobiológiai mintavétel (mélyből történő mintavétel, anaerobokra gondolni!)
Terápia enyhe fertőzésben: orális clindamycin, amox/clav 2 hétig közepesen súlyos fertőzés: iv. clindamycin, fluorokinolonok, majd javulás esetén át lehet térni a per os kezelésre (2-6 hét összesen) súlyos esetben széles spketrumú antibiotikumok iv. (carbapenem, pip/tazo, MRSA esetén vancomycin) 4-10 hétig, szükség esetén G-CSF is
Actinomycosis krónikus fertőzés leggyakrabban arcon, nyakon (férfiakban gyakoribb, alkoholizmus hajlamosít) tályog, fistula traumát, szájsebészeti beavatkozást, szájüregi infekciót követően alakulhat ki a genny sárga, tőkék (sulfur granulumok) vannak benne egyéb lokalizációk mellkas, hasüreg, agy, kismedence (IUD hajlamosít)
Arcra lokalizálódó actinomycosis
Tüdő actinomycosis
Diagnózis szövettani: "sulfur granulumok" a gennyben Gram festés: Gram-pozitív elágazódó fonalhoz hasonló pálcák tenyésztés: megállapítható a species és az antibiotikum érzékenység (lassú, 7-10 nap)
Kezelés
hosszú, 1- 2 hónapig penicillin iv., majd 6-12 hónapig penicillin per os (más szerek is hatásosak lehetnek)
sebészi (elengedhetetlen)
Pelvic inflammatory disease (PID)
női genitális traktust érintő fertőzés ( Fallop vezeték, cervix, uterus, ovariumok)
tünetszegény lehet
kórokozók: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Gram-negatív bélbaktériumok, anaerobok (actinomyces)
szövődmény: sterilitás, méhen kívüli terhesség
terápia: aerobra és anaerobra egyaránt ható antibiotikum magas dózisban iv. hosszú ideig
Az anerob infekciók kezelésének elvei anaerob fertőzések többnyire kevertek (polimikrobiálisak): mi a célpont? megfelelő sebészi debridement és/vagy drainage elengedhetetlen tályog esetén gondolni kell arra, hogy a választott szer penetrációja megfelelő legyen (megfelelő koncentrációt érjen el a tályog belsejében is) az
Empirikus választás Gram-negatív: metronidazol (Klion ®,) Gram-pozitív: clindamycin (Dalacin C ®)
Más anti-anaerob hatású szerek: imipenem (Tienam ®), meropenem (Meronem®) piperacillin+tazobactam (Tazocin ®), amoxicillin+clavulánsav (Augmentin ®), ampicillin+sulbactam (Unasyn®) moxifloxacin (Avelox ®), tigecyclin (Tigacyl®)
Ajánlások az empirikus terápiához Baktérium
Első választás
Alternatíva
Megjegyzés
anaerob Gram-negatív metronidazol 500 mg pálca iv. 6 h
clindamycin 900 mg iv. 8 h
a Fusobacteriumok érzékenyek a penicillinnel szemben
anaerob Gram-negatív penicillin G 10-24 coccus millió E iv.
clindamycin 900 mg iv. 8 h
metronidazol nem ajánlott
anaerob Gram-pozitív nem spora-képző pálca
penicillin G 10-24 millió E iv.
clindamycin 900 mg iv. 8 h
metronidazollal szemben gyakori a rezisztencia
anaerob Gram-pozitív spórás pálca
penicillin G 10-24 millió E iv.
metronidazol 500 mg iv. 6 h
anaerob Gram-pozitív coccus
penicillin G 10-24 millió E iv.
clindamycin 900 mg iv. 8 h
pseudomembranózus colitis
metronidazol 250 mg p.o. 3x (7-14 napig)
vancomycin 125 mg egyéb antibiotikum per os 4x (7-10 napig) leállítása
gyakori a metronidazol rezisztencia
Gyermekgyógyászati dózisok Penicillin: 25 000 U/kg/nap Metronidazol: 30 mg/kg/nap Clindamycin: 25 mg/kg/nap Augmentin: 2x5 mL szirup (457 mg/ 5 mL)
(normális vese és májműködés esetén) A moxifloxacin és a tigecyclin 18 éves kor alatt nem adható!
Az egyéb anti-anaerob szerek dózisai felnőtteknek
imipenem: 3-4x 1000 mg/nap iv. meropenem: 3x1 g/nap iv. piperacillin/tazobactam: 3x 4.5 g/nap iv. ampicillin/sulbactam: 3-4x 1.5-3.0 g/nap iv. amoxicillin/clavulánsav: 3-4x 1.2 mg/nap iv. moxifloxacin:1x 400 mg /nap iv. (60 perc infúzió) tigecyclin: 2x 50 mg (2x100 mg telítő dózis után) tigecyclin indikációi: komplikált bőr és lágyrész fertőzések, területen szerzett hasi és nőgyógyászati infekciók moxifloxacin indikációi: komplikált bőr és lágyrész fertőzések, alsó légúti fertőzések
