idee'66 I Alternatieve geneeswijzen I blz.
114
M. STEENHUISEN-KUIPERS
Alternatieve geneeswi;·zen
In
A ee m
v(
gt te gt In
Ie
Inleiding In het algemeen speelt m.b.t. alternatieve geneeswijzen het vraagstuk van het waarborgen van de kwaliteit van de gezondheidszorg een grote rol. In verband met de bescherming van de belangen van de patiënt wordt dit als een taak van de overheid beschouwd. Nauw hiermee verbonden is een ander vraagstuk van ethische aard, nl. de kwesti~ van het recht van de patiënt op een vrije keus van de geneeswijze en de therapeut die hem voor het herstel van zijn gezondheid als de beste voorkomen. Bovenstaand dilemma tussen vrije keus en gewaarborgde kwaliteit wordt nog aangescherpt, wanneer men bedenkt dat alternatieve geneeswijzen er tot nog toe in onvoldoende mate in zijn geslaagd het positieve effect van hun handelen aan te tonen. Daar staat tegenover dat zekere alternatieve geneeswijzen bepaald niet ongefundeerd te werk gaan: er kan sprake zijn van zeer oude behandelingsmethoden, gegrond op een consistente filosofie, die bij veel mensen waardering blijken te oogsten. In dit kader dringt zich de vraag op in hoeverre het positieve effect van alternatieve geneeswijzen alleen (nog) niet is aangetoond vanwege een gebrek aan motivatie daartoe bij alternatieve genezers, of dat hierbij ook de beperktheid van
de beschikbare (officiële ) onderzoeksmethoden een rol speelt. Feit is dat veel patiënten aangeven baat te vinden bij alternatieve genezers. Er bestaat in de hulpverlening in het algemeen - en zeker in de gezondheidszorg - een misverstand dat 'optimalisering van de zorg' ongeveer hetzelfde is als 'zoveel mogelijk zorg'. Zodoende is ons systeem van gezondheidszorg in hoge mate risicomijdend: elke nog zo kleine kans op een (ernstige) aandoening dient te worden onderzocht, elke ziekte dient te worden bestreden. De gezondheidszorg als zodanig is op deze manier ziek-makend geworden. Wanneer alternatieve geneeswijzen deze tendens een tegenwicht bieden, kan dat op zich al als een positieve bijdrage worden beschouwd. Het is echter óók mogelijk dat de gang naar de alternatieve genezer niet meer of minder is dan een zoveelste vlucht in de medicalisering (onder medicalisering wordt verstaan de tendens om algemeen menselijke problematiek als medische klacht uit te drukken en als zodanig ook verder te behandelen). Het feit dat er hulp verleend wordt, houdt in dat er sprake is van een hulpbehoevende, waarvan we er liefst zo min mogelijk hebben. 'Gevaren' van alternatieve geneeswijzen moeten dan ook misschien niet zozeer gezocht worden in de sfeer van het berokkenen van schade, maar
ol v;
hi h:
ft
ti v'
él a n
v
';
tI
v
d
idee'66 I jaargang 4 I nummer 4 I december 1983 I blz. 115
in het opnieuw afhankelijk maken van mensen. Als mensen aandacht zoeken en krijgen heeft dat een prijs in 'afhankelijkheid'. Dit 'afhankelijkmakende' effect is overigens een aspect bij elke vorm van hulpverlening, dus ook bij de officiële geneeskunde. Onder andere door geschikte eisen te stellen aan werkers in de gezondheidszorg, kan geprobeerd worden het element 'afhankelijkheid' in de verhouding tussen hulpvrager en hulpverlener zoveel mogelijk te beperken. Steeds zal het echter ook en vooral aankomen op het denken en handelen van de beoefenaar van een bepaalde geneeswijze in de praktijk, hoe hij /zij te werk gaat en wat het effect van zijn/haar handelen is.
:n 'r~r
Ie ~e
:n r~r
11 -
.al d. Ie n ~r
1~r
-)-
Ik
n Lr
'Noch alternatieve genezers zelf, noch de reguliere wetenschappers beschikken thans over een theoretisch kader waarbinnen een zeker oordeel voor alternatieve geneeswijzen mogelijk is.' Aldus Verbrugh in Nieuw besif van ziekte en ziek zijn. Deze uitspraak is tegelijk een verdediging van én kritiek op alternatieve geneeswijzen. Om hieraan tegemoet te komen, zullen alternatieve geneeswijzen aanspraak moeten kunnen maken op een behandeling die gelijkwaardiger is aan die van de officiële geneeskunde. Gelijkwaardiger (wat ook hier niet hetzelfde is als gelijk) in geboden mogelijkheden én gestelde eisen.
Wat te verstaan onder 'alternatieve geneeswij>:.en'? Het is allereerst zaak aan te geven, waarin de 'alternatieve' geneeskunde zich van de 'officiële' (ook wel reguliere) onderscheidt. Aangezien alternatieve geneeswijzen geen homogene groep vormen, is dit niet eenvoudig. Ze verschillen onderling sterk in allerlei opzichten, zoals: - de mate van strijdigheid met de reguliere geneeskunde; - de mate waarin diagnostiek en therapieën van de reguliere afwijken;
- de mate waarin theorie, diagnostiek en therapie (ën ) een consistent geheel vormen; - de mate waarin een bepaalde geneeswijze of therapie door artsen wordt toegepast; de mate waarin een geneeswijze aansluit op het cultuurpatroon en de maatschappelijke betekenis van een dergelijke geneeswijze. Door deze gradatie in de alternativiteit van geneeswijzen, is de grens tussen wat regulier is en wat alternatief genoemd moet worden veelal niet scherp te trekken. Een veel gehoord bezwaar m.b.t. alternatieve geneeswijzen is het ontbreken van een natuurwetenschappelijke onderbouwing. Daar zit veel waars in: de grondslag van veel alternatieve geneeswijzen is fundamenteel in strijd met de natuurwetenschappelijke benadering. In de medische wetenschap is een ontwikkeling te onderkennen, te beginnen bij de middeleeuwse leer van de 'lichaamssappen', die bepalend zouden zijn voor ziekte en gezondheid, naar de pathologische anatomie als de grondslag van het tegenwoordige medische denken. Daarin kan geen ziekte bestaan zonder een waarneembare afwijking in een weefsel of orgaan. Het kenmerkende van deze ontwikkeling is dat de nieuwe vooronderstelling onverenigbaar is met de oude, en het zou zo kunnen zijn dat alternatieve geneeswijzen een element vormen van weer een nieuwe vooronderstelling, die er aan zou kunnen komen. * Toch levert dit geen criterium om de reguliere geneeskunde van alle alternatieve geneeswijzen te onderscheiden. Daarvoor mist de reguliere geneeskunde zélf te vaak een adequate natuurwetenschappelijke onderbouwing, en verschillen de alternatieve geneeswijzen onderling te sterk.
*
Naar een boekbespreking van Gerbrand Feenstra in De Volkskrant va n 28-7-'83.
idee'66 I Alternatieve geneeswijzen I blz.
Op grond van het bovenstaande zou dan ook gesteld kunnen worden dat de reguliere geneeskunde momenteel alleen echt van alle alternatieve geneeswijzen verschilt in het feit dat voor alternatieve geneeswijzen geen door de overheid erkende opleidingen bestaan. Een voordeel van dit criterium is dat het objectief is in de zin dat het geen waarde-oordeel uitspreekt over de betreffende (alternatieve) geneeswijzen. De mate waarin een opleiding tot alternatief genezer aan de door de politiek te stellen voorwaarden voldoet, zal bepalend moeten zijn voor erkenning van de betreffende beroepsgroep.
Opleidingseisen: kwaliteit van de beroepsuitoefening aangetoond effect
óJ
Ingevolge de nieuwe Wet BIG (beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg) wordt het oude stelsel, waarbij het verboden is aan onbevoegden om de geneeskunst uit te oefenen (het stelsel van beroeps bescherming) opgeheven. In de plaats daarvan komt een stelsel van titelbescherming voor beroepsbeoefenaren in de gezond~ heidszorg. Met deze wet in het vooruitzicht is de vraag naar opleidingseisen slech ts gerechtvaardigd wanneer deze met erkenning van het betreffende beroep en bescherming van d e bijbehorende titel samengaat. De wet zal alleen beroepen in de individuele gezondheidszorg erkennen, voor zover de kwaliteit van de beroepsuitoefening kan blijken uit de omschrijving van de deskundigheid en de opleidingseisen. De regering heeft als uitgangspunt, dat beroepen waarvan is aangetoond dat zij worden uitgeoefend in het belang van de gezondheidszorg kunnen worden erkend. Enige criteria op grond waarvan dat belang zou kunnen worden aangetoond, zijn: aangetoond effect, duidelijke beroepsidentiteit, éénstemmigheid over de opleidingseisen.
116
Resumerend: erkenning van een beroep met daarbij behorende opleiding kan afhankelijk worden gesteld van gegarandeerde kwaliteit van de beroepsuitoefening (beroepsidentiteit + opleidingseisen) óf tévens van de effectiviteit van de beroepsui toefening (regeringss tand pun t). Gegarandeerde kwaliteit van de beroepsuitoefening is een zinvol criterium: .opleiding ertoe en toetsing ervan is mogelijk. Met de effectiviteit van de beroepsuitoefening ligt dit veel moeilijker. Is de effectiviteit van 'de' huisartsgeneeskunde aangetoond? Of die van 'de' psychiatrie? Effectiviteit is wél een belangrijk aandachtspunt bij onderzoek naar (alternatieve) behand elingswijzen, maar géén (eerlijk) criterium voor erkenning van opleidingen tot alternatief genezer. Tevens dient bedacht te worden dat (erkende) opleiding tot een geneeswijze als het ware voorwaarde is voor adequaat onderzoek naar kwaliteit en effect van de geneeswijze, en van toetsing van en tucht onder de betreffende beroepsbeoefenaren. Noodzakelijk geachte opleidingseisen voor alternatieve geneeswijzen dienen niet primair door de overheid te worden opgesteld, maar door de vertegenwoordigers van die geneeswijzen zelf. Zo wordt men tevens gedwongen eerst onderling tot overeenstemming te komen. Onderscheid zal er blijven bestaan tussen alternatieve genezers die tevens opgeleid zijn tot regulier arts, en zij die alleen een opleiding tot alternatief genezer gevolgd hebben. Alleen de eersten mogen in staat worden geacht in medisch opzicht volledig zelfstandig te functioneren . Dit zou inhouden dat alternatieve genezers - evenals medisch specialisten en paramedici - steeds na verwijzing door een huisarts moeten werken. (Dit tenzij de betreffende geneeswijze zich ontwikkelt tot een duidelijke eigen beroepsgroep, zoals bijv. tandartsen. ) Gezien de gespannen voet waarop reguliere en alternatieve geneeskunde
(n vo Wt
tel
wc
al tie or) ka eel
sel ne
D( ne vc
Ac sel he WI
tel
m. stt
ge he rel W(
ge en va tOl
sel lijl on tel
zdee'66 I jaargang 4 I nummer 4 I december 1983
,et jk
in ~I-
ie
aIS
eli t
T-
(nog) staan, is het de vraag of deze op zich zinvolle verwijzingseis in de praktijk op het ogenblik wel redelijk is. Het is wenselijk dat de patiënt op niet te lange termijn meer duidelijkheid krijgt over het antwoord op de vraag of een bepaalde arts/genezer al of niet een opleiding in een bepaalde alternatieve geneeswijze heeft gevolgd. Registratie van artsen/alternatief genezers door de eigen beroepsorganisatie kan hiertoe een bijdrage leveren. Zo kan voor de consument ook zonder erkenning al een zekere garantie van zorgvuldig handelen geschapen worden, wanneer deze alternatieve genezers, aangesloten bij zo'n organisatie, bezoekt.
.n
1Jr
Ie )0
Jt
1~t
:e h it .Is ~
:t ~
Is ;t
ternatieve geneeswIJze. Een geneeSWIjZe als zodanig is niet toetsbaar, een aparte behandeling van een ziekte wél. Om verantwoord onderzoek te kunnen verrichten is nauwe samenwerking tussen alternatieve geneeskunde en bestaande onderzoeksinstituten en universiteiten belangrijk. Onderzoek naar het effect van alternatieve behandeling van een ziekte zou een plaats moeten krijgen naast onderzoek naar het effect van reguliere behandeling van dezelfde ziekte. Zo zou onderzoek naar de effecten van het Moermandieet onderdeel uit moeten maken van de kanker-research.
Onderzoek naar de resultaten van behandeling
)t )r
117
Onderzoekscriteria: eigen beoordelingskader nodig
.n 1t
I blz.
De diverse stromingen binnen de alternatieve geneeswijzen komen niet toe aan het in toetsbare vormen aanbieden van hun ideeën en feiten. Aan de andere kant komt de medische wetenschap meestal niet toe aan het beoordelen van het waarheidsgehalte van de alternatieve geneeswijzen aan de hand van objectieve maatstaven, terwijl dit voor een aantal geneeswijzen toch wel mogelijk moet zijn (bijv. acupunctuur). De commissie Al ternatieve Geneeswijzen ( CAG ) stelt dat 'de eis, dat beoefenaren van alternatieve geneeswijzen eerst moeten aantonen, dat de door hen toegepaste geneeswijzen effectief zijn alvorens tot enigerlei vorm van erkenning zou kunnen worden overgegaan niet te verdedigen is'. De regering maakt onderscheid tussen 'aantoonbaar' en 'wetenschappelijk bewijzen'. De resultaten van alternatieve geneeswijzen zouden wel aantoonbaar moeten zijn. Een bewijs, in de wetenschappelijke zin, is hierbij niet strikt noodzakelijk. Onderscheid dient gemaakt te worden tussen onderzoek naar het effect van een bepaalde alternatieve behandeling én dat van een gehele al-
Effectiviteitsonderzoek vormt het belangrijkste instrument, waarmee acceptatie van alternatieve geneeswijzen in wetenschappelijke kringen kan worden bereikt. De CAG vindt het onjuist de beoefenaren van alternatieve geneeswijze te dwingen verantwoording afte leggen volgens die methoden, die dominerend zijn in de reguliere geneeskunde, wanneer, gezien de wijze van behandeling, duidelijk aangetoond kan worden dat deze niet toereikend of inadequaat zijn. De commissie tekent hierbij nog aan dat: - in principe elke geneeswijze recht heeft op een eigen beoordelings- en evaluatiekader waarin de binnen die geneeswijze als centraal ervaren kenmerken ook een centrale positie kunnen innemen. Dit principe mag echter niet worden gehanteerd als een rechtvaardiging voor een vrijblijvende keus van onderzoeksmethoden; - het hierboven gestelde niet tot een methodische anarchie voert, maar tot een methodische pluriformiteit, die overigens ook reeds binnen de verschillende disciplines van de reguliere geneeskunde zichtbaar is. De regering benadrukt daarentegen, dat het hanteren van de algemeen geaccepteerde metho-
idee'66 I Alternatieve geneeswijzen I blz.
dologie de voorkeur verdient en een snellere acceptatie van onderzoeksresultaten met zich mee brengt. Tegen het ontwikkelen van nieuwe methodologieën bestaan bij de regering geen principiële bezwaren, maar de toepassing ervan kan slechts leiden tot het beoogde doel, indien de methodologie als zodanig eerst geaccepteerd is in wetenschappelijke kringen. Wanneer geaccepteerd wordt dat de vooronderstellingen van reguliere en alternatieve geneeswijzen fundamenteel verschillen, is het standpunt van de GAG het redelijkst te noemen. Tevens moet het regeringsstandpunt in strijd geacht worden met de uitspraak 'elke geneeswijze behoort dezelfd e ontplooiingskansen te krijgen, men denke hierbij aan research e.d.' in het D'66-beleidsprogramma. Bovendien neemt de GAG in deze een zeer genuanceerd standpunt in, op grond waarvan zorgvuldig onderzoek ook naar alternatieve behandelingswijzen mogelijk moet worden geacht. In dit verband wordt in overweging gegeven om een 'proefproject alternatieve geneeswijze (n)' in te stellen. Het zou hierbij kunnen gaan om één of enkele alternatieve geneeswijze (n), waarvoor een (experimentele) opleiding met bijbehorende onderzoeksmogelijkheden gestart zou gaan worden. Dit liefst in samenwerking met een universiteit (bijv. uitbreiding van het onderwijs en onderzoek in de homeopathie aan de vu). Zowel om ervaring op te doen met opleiden tot, als met (het ontwikkelen van methoden van) onderzoek naar alternatief genezen, zou zo'n proef zeer nuttig kunnen zijn.
Registratie van alternatieve geneesmiddelen: uit;:;onderen op de regel Volgens de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening is er sprake van een geneesmiddel wanneer
118
een middel wordt aangeprezen ten behoeve van een geneeskundig doel. Volgens dezelfde wet mogen geneesmiddelen in farmaceutische vorm slechts in de handel worden gebracht, nadat zij door het college ter beoordeling van geneesmiddelen zijn toegelaten. Het toelatingsbeleid rust op het ogenblik op de pijlers 'veiligheid' en 'werkzaamheid' van het middel. In het Besluit Registratie Geneesmiddelen is op deze algemene regel ondermeer een uitzondering gemaakt voor homeopathische geneesmiddelen. De regering stelt in dit verband in haar reactie op het rapport van de GAG, dat het voor de hand ligt om, voor zover dit in het kader van de EG mogelijk is, ook voor de overige alternatieve geneesmiddelen een dergelijke uitzondering te stellen, voor zover althans de desbetreffende middelen niet schadelijk zijn voor de gezondheid. Bij het registreren van een geneesmiddel wordt steeds een afweging gemaakt tussen effectiviteit en veiligheid: hoe ernstiger de kwaal, des te belangrijker wordt het effectiviteitscriterium, en des te acceptabeler worden eventuele schadelijke neveneffecten. Met effectiviteit wordt zowel farmacochemische (aantoonbaarheid van werkzame stof) als klinische (werkzaamheid op de patiënt) effectiviteit bedoeld. Het aldus bepalen van de effectiviteit van een middel is alleen alom praktische redenen voor (veel ) alternatieve middelen niet uitvoerbaar: door zeer hoge verdunningen is de kans op aantonen van werkzame stof in bijv. homeopathische middelen zeer gering, bovendien ontbreken meestal geschikte en aanvaarde methodes om klinisch effect van alternatieve middelen aan te tonen. Om nu om deze reden (nI. geen aangetoonde werkzaamheid ) te eisen dat geregistreerde alternatieve geneesmiddelen onschadelijk moeten zijn (vlg. regeringsstandpunt) gaat wat ver, gezien de over het algemeeen 'milde' werking vergeleken met reguliere middelen, en mede gezien
de ZIJ l
sd Ier: mI
slu
ter re§ gn hel kei
Bij gel gel ke: de he va m(
be wc 1ll
th( wc ge' kei
bij ter de ko
CIJ I
del nel ko~ ge~
kw
L idee'66 I jaargang 4 I nummer 4 I december 1983 I b/z.
l.I1
lO-
m ~ij
d-
)p k-
Je ld èG
e~l
pI
:it :it e-
es e-
·raatn
m
,:1(l-
of g, (l-
il-
e-
r-:TI
de (on-)schadelijkheid van (vrij ) in de handel zijnde reguliere geneesmiddelen. Bekendheid van schadelijke bijwerkingen lijkt voor geneesmiddelen een reëler eis. Evenals bij reguliere geneesmiddelen zouden gegevens hierover in een bijsluiter weergegeven moeten worden. Hiernaast verdient het aanbeveling om alternatieve middelen uitsluitend een voorlopige registratie te geven, zoals in het o'66-beleidsprogramma al is voorgsteld voor geneesmiddelen in het algemeen. Dit maakt herwaardering na enkele jaren praktijk mogelijk.
Vergoeding van alternatieve geneesmiddelen Bij erkenning van de opleiding in een bepaalde geneeswijze worden in principe tevens de in die geneeswijze gebruikte methoden en middelen erkend. Uiteraard zijn er grenzen: mogelijke schadelijke bijwerkingen moeten acceptabel zijn in het licht van het beoogde resultaat en de ernst van de bestreden kwaal. Maar in het algemeen moet een erkende opleiding (en toetsing van de beroepsbeoefenaren) voldoende garantie geacht worden voor het verantwoord toepassen van de in de betreffende geneeswijze gebruikelijke methoden en middelen . Dat (alternatieve) geneesmiddelen (voorlopig) worden geregistreerd hoeft niet automatisch tot gevolg te hebben dat ze ook (allemaal) in het ziekenfondspakket worden opgenomen. Dit kan bijv. óók afhankelijk worden gesteld van de kosten van het middel, en het al dan niet voorhanden zijn van goedkopere middelen met overeenkomstige werking (zie 'negatieve lijst' van medicijnen). Hetzelfde geldt voor toegepaste behandelingsmethoden anders dan (uitsluitend ) geneesmiddelen. De regering stelt m.b.t. een vergoeding van de kosten van een behandeling, dat deze alleen kán geschieden bij die geneeswijzen, waarvan de kwaliteit bewaakt kan worden, d.w.z. toegepast
119
wordt door een arts, óf door een behandelaar die een erkende opleiding daartoe heeft genoten. Ten aanzien van uitbreiding van het verstrekkingenpakket ingevolge de Ziekenfondswet is gezien de financieel-economische situatie - nog steeds volgens de regering - terughoudendheid geboden. Anderzijds verzekeren particuliere ziektekostenverzekeraars in toenemende mate (aanvullend ) kosten in verband met alternatieve geneeswijzen. In verband hiermee heeft de huidige staatssecretaris van wvc de Nationale Raad voor de Volksgezondheid gevraagd een vergelijkende studie te verrich ten naar de verzekeringsvoorwaarden, de hoogte van de premie, de toegang tot de verzekering etc., van de verschillende ziektekostenverzekeringen. De aanvullende ziekenfondsverzekering zal in de beschouwing worden betrokken. Een dergelijke studie wordt van belang geacht, omdat de burger daardoor inzicht kan krijgen in deze aangelegenheid, en om te kunnen beoordelen in hoeverre er aanleiding bestaat aanpassingen te bevorderen c.q. in leemten te voorzien. In dit verband moet gesteld worden dat bij een toekomstige herziening van het verstrekkingenpakket Ziekenfondswet ook vergoeding van behandeling door erkende alternatieve genezers een plaats moet krijgen.
Tenslotte Alleen zou ik tot het schrijven van bovenstaande tekst niet in staat zijn geweest. Veel dank ben ik verschuldigd aan Ruud de Melker en Fred Bol, die zo royaal waren met hun raad en kritiek. Hetzelfde geldt voor de leden van de o'66-adviesraad, die dit onderwerp bespraken n.a.v. een adviesaanvraag van Gerrit Mik, ter voorbereiding van een ucv op 5 september jl. over het rapport van de Commissie Alternatieve Geneeswijzen (cie. 'Muntendam' ) en het bijbehorende regeringsstandpunt. september /983
