Allergiák és autoimmun betegségek Nékám Kristóf Betegápoló Irgalmasrend Budai Irgalmasrendi Kórház
2011
[email protected]
Mi az immunrendszer fő feladata ? A saját
nem saját megkülönböztetése :
A rendelkezésre álló tér , energia , építőanyagok korlátozott volta miatt adaptáción , kölcsönhatásokon alapuló verseny van a fajok között a mai formájú élet kezdetei óta. A cél : a faj fennmaradásának biztosítása a saját szervezet veszélyeztetése nélkül.
A saját nem saját megkülönböztetés célja konkrétan: ellenállás a külső szelekciós nyomásnak : külső patogénekkel szemben / és a „belső” szelekciós nyomással szemben (tumorok, akár a saját immunrendszeri sejtekből) - és : tolerancia kialakítása saját fehérjékkel szemben ; a faj más egyedeinek fehérjéivel (terhességben) ; idegen fehérjékkel szemben (bélbaktériumok , táplálék fehérjék , nem patogén szervezetek, pl pollenek)
A primitív többsejtűek , kolónia képzők (korallok,szivacsok,medúzák) más fajta beültetésére anyagcsere változással reagálnak. (=van „idegen” felismerő rendszerük,receptoraik) Gyorsan reagáló , nem specifikus természetes”immunrendszer, minimális, rövid távú memória, minimális szervezettség, kb. 400 millió évvel ezelőttig
Kb 400 millió éve: gerincesek állkapocs nélküliek csontos halak: Adaptív imunrendszer : szerzett, alkalmazkodó, specifikus, hosszú távú memóriával rendelkező , sejtek és fehérjék szervezett működése.
Az allergiás rhinitisz világprevalenciája Indonesia Albania Iran Panama China Ethiopia Russia Spain Hong Kong Costa Rica Mexico Brazil Chile France Canada Poland Malaysia Kenya Japan Kuwait Australia USA Finland Algeria Ireland Uruguay South Africa Peru Paraguay
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
India - Estonia - Romania - Portugal - Latvia - Georgia - Singapore - Italy - Uzbekistan - Marocco - (South)Korea - Madeira - Ohman - Argentina - Germany - Greece - Austria - Nigeria - Belgium - New Zealand - Lebanon - Pakistan - Sweden - Taiwan - Thailand - U.K. - Malta - Philippines
-|
0
|
|
10
|
|
20
|
|
30
|
|
40
|
|
50
|
Asthma bronchiale morbiditás Magyarországon 2071
új betegek
0
0000
0
0000
összes regisztrált
0
0000
180
1800
160
1600
140
1400
120
1200
100
1000
80
800
60
600
40
400
20
200 0
0 1980
1990
1995
2000
2006
0
0000
Magyarország 15 év feletti lakosainak 41%-a szenved krónikus betegségben. 15-29 év között a leggyakoribb az allergia. Egészségmegőrzésre, alternatív kezelésmódokra 120-200 md forintot költünk egy évben, kb a negyedét allergiákkal és prevenciójukkal kapcsolatban. GfK HealthCare ,2011
A jövő a világban 2025-re: aposztindusztriális-szolgáltató társadalmak lakosainak minimum 50 % allergiás lesz.
A növekedés okai: • • • • • •
Jobb diagnosztika? Pontosított tünet és betegség definíció ? Hatékonyabb gyógyszerelés? Genetika? Fokozottabban érvényesülő környezeti hatások? (közegészségi paraméterek javulása? Higiéné elmélet? Környezetszennyezés?)
Allergiás rinitisz: Négyből csak 1 beteg kap kezelést !
Egészség allergia folyamatábra: egészség
epi-/ genetikai tényezők
TOLERANCIA
előidéző okok
szenzitizálódás
allergiás gyulladás
triggerek (nonspec)
+ enhancerek
ALLERGIA
Környezetszennyezés, dohányfüst
Pl: pollen allergének
Pl: Rhinovirus
De mi is az egészség ? A betegség hiánya (1948 előtti definíció) . Teljes testi-lelki , individuális és szociális (családi és közösségi) jólét (WHO, 1948) BMJ egészség definíció : az alkalmazkodásra és autonómiára (self-management) való képesség egy szociális, testi-lelki és érzelmi kihívásokkal jellemezhető külső és belső környezettel szemben
• Az egészség nem minden. • De az egészség nélkül minden semmi. Schopenhauer,1788-1860
Az allergia az immunrendszer programozásnak hibája : • •
környezeti tényezők által befolyásolt •
•
genetikailag meghatározott
fokozott IgE-típusú immunválasz
legtöbbször közömbös környezeti antigénekkel szemben.
Az allergia életforma Örökletes tényezők Allergének (klímaváltozás, globalizálódás) Környezetkárosító, szennyező, ártalmas anyagok : levegőben,vízben,talajban,élelmiszerekben stb Életvitel, életstílus, életmód (szoptatás, diéta, higiéné) Egészségügyi ellátás
Az allergiákat meghatározó tényezők 1. Rizikó tényezők az allergiák létrejöttében : prediszponálók: egyéni genetikaiak nem és faj oki (kauzális) tényezők: allergének (bel- és kültériek) foglalkozási szenzitizáló anyagok és helyzetek gyógyszerek és táplálék adalékanyagok,- kiegészítők járulékosak: dohányzás (aktív – passzív) levegő /víz / talaj /épület szennyezők vírus (nem csak légúti) fertőzések születési méret (?) szoptatás rövidsége, korai elválasztás egyéni / családi táplálkozási jellemzők, testsúly stb
Az allergiákat meghatározó tényezők 2. Rizikó tényezők az allergiák kiújulásában (triggerek) : allergének klimatikus helyzet levegő szennyezők (és együtthatásaik) légúti / GI (főleg vírus) fertőzések fizikai terhelés más betegségek (krónikus szinuszitiszek, GORD) más immun betegségek egyidejű jelenléte emocionális és más pszichés tényezők táplálékok, adalékanyagok, gyógyszerek
Allergén családok • • • • • • • • •
Pollenek (fák, füvek, gyomok) Gombák Atkák Hobbi és háziállatok, laboratóriumi állatok Rovarok Táplálék Gyógyszer Foglalkozási allergének Infektív ágensek
Mi változott az év tízmilliók óta a környezetünkben lévő pollenekben ?
UCB
A mai pollenek különlegesen agresszívek ?
A mai városlakók hajlamosabbak növényi allergének által kiváltott légúti megbetegedésekre , mint a vidéken lakók
Légszennyezés (PM)által igazoltan kiváltott betegségek • BHR, asztma, terhelés indukált asztma, krónikus bronchitisz, emfizéma , légúti vírus fertőzések súlyosbodása • • • •
Tüdő tumor (OR 1.3) allergiás és nem-allergiás rinitisz infarktus, trombózis (?) Ekcéma (?)
Beltéri allergia elősegítő tényezők • • • • • •
Dohányfüst – elsősorban az anyai dohányzás Gázfűtés és főzés / fafűtés Építészeti-lakberendezési technológiai anyagok Tisztítószerek és más háztartási vegyszerek Főzési technológiák Külső légszennyezés
Allergia diagnosztika és kezelés • Kórtörténet és tünetek + a tünetkiváltó(k) azonosítása • Tünetcsökkentés/szüntetés + tünetkiváltók eltávolítása • A félresiklott immunműködés helyreállítása (immun- és biológiai terápiák)
A kezelés fő lehetőségei : • Antihisztaminok • Szteroidok és más gyulladáscsökkentők • Hörgőtágítók és más funkciójavítók • Allergén specifikus immunterápiák • Biológiai terápiák • Nem-gyógyszeres módszerek • A cél a súlyosság- /tünet orientáltan egyéni terápia lenne.
A biológiai terápiák célpontjai: • Szolubilis faktorok: mediátorok, komplement faktorok, citokinek, antitestek és autoantitestek. • Sejtfelszíni receptorok, ligandok, IgE, és „levedlett” szolubilis változataik, (ko)stimulátor molekulák stb
Minden, ami nem gyógyszer, az allergiák kezelésében : • • • • • • • • • •
Fitoterápia Allergénkerülés egyéni és társadalmi szinten Homeopátia Irritánskerülés egyéni és társadalmi szinten Akupunktúra Megfelelő étrend Új inhalációs eszközök Fizikai aktivitás Barlang-/sóterápia Testsúlykontroll Fényterápia Beteg és egészségesek edukálása Balneoterápia Gyógyszerészi gondozás és OTC termékek Úszás Szakmai és politikai döntéshozók edukálása Orr-öblítés Szervezett allergia ellátás : hálózat, centrumok Orrfilterek Oktatás és továbbképzés modernizálása
Környezet kontroll hatása beltéri allergénkoncentrációra Módszer
Hatás
Klinikai hatás
Ágyhuzat
Csekély
Semmi (felnőtt) Minimális (gyerek)
Ágynemű mosás 60°C-on
Csekély
Semmi
Atkairtók
Gyenge
Semmi
HEPA-filteres porszívó
Gyenge
Semmi
Hobbiállat eltávolítás
Gyenge
Semmi
Hobbiállat tisztántartása
Gyenge
Semmi
A hatástalanság oka a rossz adherencia a környezetkontroll eljárásokhoz ?
A betegek elégedettsége a kezeléssel 62% 38%
Az allergiás rinitisz tünetei jellemzően súlyosak 4% 27% 30%
Enyhe Közepesen súlyos Súlyos
UCB
Nagyon súlyos
39% Mild: rating 0 or 1 for all symptoms Severe: rating 3 for 1-2 symptoms Moderate: rating < 2 for all symptoms Severe (sub-group): 3 for least 3 symptoms
EFA Patient Voice Survey. Presentation at WAC 2005.
Percentage patients with comorbidity
Az allergiás rinitisz jár a leggyakrabban együtt más allergiás kórképekkel 43% 37% 32% 29%
19%
Asthma
Eczema
Ételallergia
Urticaria
Csak AR
A terápiás sikertelenség fő oka allergiákban (is) a beteg szermélyes szempontjainak nem ismerete és életminőségének nem javuló, alacsony színvonala
Beteg és orvos sohasem érti meg egymást ? • mert mind a kettő mást akar: • a beteg saját maga gyógyítását • az orvos a betegségét • (Karinthy után)
A hatékony beteg-orvos együttműködés lépcsői: Terápiahűség (adherencia) Az orvosi tanácsok elfogadása (compliance) Egyetértésen alapuló közös döntés és végrehajtás (concordance)
Az egyetértésen alapuló beteg-menedzselés: • • • •
Az orvos elvárt szerepe: bizalom, a beteg elfogadása Egyénre szabott kommunikáció Nyitottság, a beteg tisztelete Átlátható, értelmezett információk adása betegségről, az egészség megtartásáról, visszaszerzéséről • A gyógyító csapat minden tagjának empátiája • A beteg pszichés támogatása • Felelősség a diagnózisért, terápiáért, edukációért
Az egyetértésen alapuló beteg-menedzselés: • A beteg elvárható szerepe: fokozott felelősség vállalás az együttműködésben közösen meghozott döntések végrehajtásáért és következményeiért • Az egészség értékének elfogadása , önállóság, saját cselekvésére alapozott hatékonyság (self management → self-efficacy) • A betegnek szüksége van az orvosra, de nem mint vezetőre, hanem mint segítőjére az önállósághoz
Ki követhet el még kommunikációs hibákat a betegen és orvosokon kívül? • (Egészség)politikusok (pl. az allergiák súlyának alulbecsülésével) • Finanszírozók (pl. hatékony terápiák támogatásának hiánya) • Média , internet használók : ellenőrizetlen, téves, szándékosan megtévesztő információk tömegével
Közös felelősség • Az orvosok gyógyítása rutin vezérelt, tünet centrikus a betegek elvárása a jobb életminőség és teljesítőképesség. • A betegek nem követik eléggé az életmód és gyógyszerelési tanácsokat, nem tudatosul bennük saját felelősségük önmagukért. • Az egészségesek nem törődnek az egészség és az egészséges (külső, belső) környezet értékével és sérülékenységével, sokan nem is gondolkodnak felőle.
Társulások autoimmun betegségekben • Elősegíti családon belül: hajlam és azonos környezet, akár generációkon át • Más autoimmun betegségre egy már meglévő : rizikótényező • Más immun hátterű betegséggel • Más nem autoimmun betegséggel, pl.: tumorral (a terápia miatt is?) . Allergiákkal is?
Allergiák előfordulása felnőttkori SLE-ben (becsült adatok) • • • • • •
Allergiák Allergiás rinitisz < 5% Asztma 1-2 % Kontakt ekcémák 5-10 % Atópiás dermatitisz igen ritka Ételallergia < 5% Gyógyszerallergiák és intoleranciák 20-40 % között
•
SLE
SLE és allergiák epidemiológiája • Prevalencia: 30-50 / 100.000 40.000/100.000 • Incidencia: 2-7 / 100.000 / év 5-10 / 100.000/év • Világszerte nő mind az autoimmun betegségek, mind az allergiák prevalenciája és incidenciája. A jelenleg ismert módszerek alkalmatlanok a problémakör társadalom-egészségügyi kezelésére
