Alkoholismus a kouření v těhotenství a vliv na porodní parametry novorozenců

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE

Alkoholismus a kouření v těhotenství a vliv na porodní parametry novorozenců Bakalářská práce

Autor:

Vedoucí bakalářské práce:

Šárka Harcová

doc. MUDr. Lubomír Kukla, CSc.

Brno 2013

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, ţe jsem svou bakalářskou práci vypracovala samostatně za odborného dohledu vedoucího bakalářské práce doc. MUDr. Lubomíra Kukly, CSc.. Pouţitou literaturu a podkladové materiály uvádím v seznamu pouţité literatury.

V Brně dne . . . . . . . . . . . . . . .

Podpis: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PODĚKOVÁNÍ Na tomto místě bych chtěla poděkovat všem, kteří mě při psaní této práce podporovali. Panu doc. MUDr. Lubomíru Kuklovi, CSc., za výborné a velmi inspirativní vedení. A také všem ve svém okolí, kteří se mnou při psaní bakalářské práce měli trpělivost.

ANOTACE

Jméno a příjmení autora:

Šárka Harcová

Fakulta:

Lékařská fakulta MU

Katedra:

Katedra Porodní asistence, LF MU

Název práce:

Alkoholismus a kouření v těhotenství a vliv na porodní parametry novorozenců

Vedoucí práce:

doc. MUDr. Lubomír Kukla, CSc.

Počet stran:

48

Počet příloh:

1

Počet titulů použité literatury:

21

Klíčová slova:

alkoholismus, kouření, těhotenství, závislost, porodní parametry novorozenců, péče o závislé matky

Bakalářská práce „Alkoholismus a kouření v těhotenství a vliv na porodní parametry novorozenců“ je typ kvantitativní práce a je rozdělena na část teoretickou a praktickou. V teoretické části se zabývá závislostí jako takovou, jejími příčinami a specifiky u ţen. Pojednává o účincích alkoholu a kouření a jejich vlivu na průběh těhotenství a na plod. Dále je zde zahrnuta problematika péče o závislou ţenu během těhotenství a porodu a specifika péče o novorozence s novorozeneckým abstinenčním syndromem. Praktická část se pak zabývá analýzou dat z dotazníků projektu ELSPAC a snaţí se objasnit vliv alkoholu a kouření na

těhotenství,

porodní

parametry

novorozenců

a

jejich

stav

po

porodu.

ANNOTATION

First name and surname:

Šárka Harcová

Faculty:

Faculty of Medicine MU

Department:

Department of Midwifery MU

Name of the thesis:

Alcoholism and smoking during pregnancy and their impact on birth parameters of newborns

Supervisor:

doc. MUDr. Lubomír Kukla, CSc.

Number of pages:

48

Number of attachment:

1

Numbes of titles from literature: 21 Keywords:

alcoholism, smoking, pregnancy, birh parameters of newborns, care for dependent mothers

Thesis „Alcoholism and smoking during pregnancy and their impact on birth parameters of newborns“ is a type of quantitative work and is divided into theoretical and practical part. The theoretical part deals with the addiction itself, its causes and specifics for women. Shows the effects of alcohol and smoking and their effects on pregnancy and the fetus. It also encompasses the issue of care for a dependent woman during pregnancy and childbirth, and specific care for newborns with neonatal abstinence syndrome. The practical part deals with an analysis of data from the questionnaires ELSPAC project and try to clarify the influence of alcohol and smoking on pregnancy, birth and neonatal parameters of their status after childbirth.

OBSAH:

ÚVOD .........................................................................................................................................8 1.

2.

ZÁVISLOST......................................................................................................................9 1.1.

DEFINICE ZÁVISLOSTI ..................................................................................................9

1.2.

PŘÍČINY VZNIKU ZÁVISLOSTI .....................................................................................10

1.2.1.

Droga ................................................................................................................10

1.2.2.

Prostředí ...........................................................................................................11

1.2.3.

Člověk ...............................................................................................................11

1.3.

ABSTINENČNÍ SYNDROM ............................................................................................12

1.4.

SPECIFIKA ZÁVISLOSTI U ŢEN .....................................................................................12

ALKOHOL A JEHO VLIV NA TĚHOTENSTVÍ A PLOD ......................................14 2.1.

ALKOHOL...................................................................................................................14

2.1.1.

Účinky ...............................................................................................................14

2.1.2.

Odvykací stav ....................................................................................................15

2.1.3.

Riziko ................................................................................................................15

2.2.

VLIV ALKOHOLU NA TĚHOTENSTVÍ ............................................................................16

2.3.

VLIV ALKOHOLU NA PLOD .........................................................................................17

3.

KOUŘENÍ A JEHO VLIV NA TĚHOTENSTVÍ A PLOD ....................................19 3.1.

TABÁK .......................................................................................................................19

3.1.1.

Způsob aplikace ................................................................................................19

3.1.2.

Účinky ...............................................................................................................20

3.1.3.

Odvykací stav ....................................................................................................20

3.1.4.

Riziko ................................................................................................................20

3.2.

VLIV KOUŘENÍ NA TĚHOTENSTVÍ ...............................................................................22

3.2.1.

Kouření a mimoděložní těhotenství...................................................................22

3.2.2.

Placenta praevia ...............................................................................................22

3.2.3.

Abrupce placenty ..............................................................................................22

3.2.4.

Spontánní potrat ...............................................................................................22

3.2.5.

Předčasné ukončení těhotenství ........................................................................23

3.2.6.

Pre-eklampsie ...................................................................................................23

3.3.

VLIV KOUŘENÍ NA PLOD .........................................................................................23

4.

PÉČE O ZÁVISLOU MATKU A NOVOROZENCE .............................................25 4.1.

PRENATÁLNÍ PÉČE......................................................................................................25

4.2.

POROD .......................................................................................................................26

4.3.

PÉČE O NOVOROZENCE (NOVOROZENECKÝ ABSTINENČNÍ SYNDROM) ........................27

5.

PRAKTICKÁ ČÁST ..................................................................................................29 5.1.

CÍL A HYPOTÉZY ........................................................................................................29

5.2.

MATERIÁL .................................................................................................................29

5.3.

METODIKA .................................................................................................................30

5.4.

ANALÝZA A ZPRACOVÁNÍ VÝSLEDKŮ ........................................................................31

6.

DISKUZE ....................................................................................................................39

7.

ZÁVĚR ........................................................................................................................43

8.

PŘEHLED LITERATURY .......................................................................................44

9.

SEZNAM ZKRATEK ................................................................................................47

10.

SEZNAM TABULEK .................................................................................................48

11.

SEZNAM PŘÍLOH.......................................................................................................9

ÚVOD Současná doba je typická neustálým růstem mnoţství informací. S rozvojem moderních technologií a nových metod dochází vědci ke stále novým objevům, ale k laické veřejnosti se tento druh informací dostává jen málo a široká veřejnost je bombardována především radami a návody, jak se udrţovat věčně mladý, krásný a atraktivní, jak si udrţet dobrou práci a nejlepší společenský status. Z internetu, reklam a bilboardů se na nás valí doporučení, co máme jíst a pít, s jakou značkou alkoholu se nám prozáří den a s kterými cigaretami budeme mít tu nejlepší partu. I takové „rady“ nás nevědomky ovlivňují. Proto se nemůţeme divit, ţe se Česká republika spotřebou alkoholu (10 litrů na osobu) řadí na přední místa evropského ţebříčku a skoro 30 % populace se přiznává ke kouření. Tolerantní normy dospělých utvářejí postoje dětí a mladých lidí. Proto počátky těchto závislostí můţeme pozorovat uţ u dětí kolem 11. a 13. roku věku. Mladí lidé jsou totiţ nejvnímavější. Kouření a konzumace alkoholu by měly být v popředí našeho zájmu, a to kvůli jejich pozdějším zdravotním následkům a obtíţnosti zbavit se závislosti v případě návyku, který se rozvíjel po dlouhá léta. Zvláštní důraz bychom měli klást na dívky, protoţe skoro kaţdá z nich má v plánu si jednou pořídit děti a právě tady mohou nastat váţné problémy. V tomto okamţiku ţena neohroţuje svojí závislostí jenom sama sebe, ale také své nenarozené dítě. A právě teď se dostáváme k tématu mé bakalářské práce. Jejím cílem je zjistit, jakým způsobem ţena svojí závislostí můţe ohroţovat průběh svého těhotenství a dítě, které čeká. V mé práci jsem se zaměřila na dva nejčastější druhy závislostí, a to kouření a konzumaci alkoholu. V teoretické části jsem se zaměřila na závislost jako takovou, na její moţné příčiny a její specifika u ţen. Dále jsem se zabývala specifickými účinky a riziky alkoholu a kouření a jejich vlivem na těhotenství a plod. Samozřejmě jsem do této části zahrnula také specifika péče o závislou ţenu v době těhotenství a porodu a péči o jejich narozené děti, které často trpí novorozeneckým abstinenčním syndromem. Praktická část byla vytvořena na základě analýzy dat z dotazníků vybraných v mezinárodní studii ELSPAC - Evropské longitudinální studie těhotenství a dětství.

8

1.

ZÁVISLOST

1.1.

Definice závislosti Závislost, toxikomanie, abúzus je psychický stav, který je charakterizovaný

neodolatelným nutkáním k určitému chování, snahou změnit proţívání reality, tendencí ke zvyšování dávek a při vynechání drogy nepříjemnými pocity. (Vavřinková, Binder 2006, s. 13). Mezi závislosti řadíme všechno, co spadá do definice závislosti podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10). Podle ní je syndrom závislosti „skupina behaviorálních‚ kognitivních a fyziologických stavů‚ který se vyvíjí po opakovaném uţití substance a typicky zahrnuje silné přání uţít drogu‚ porušené ovládání při jejím uţívání‚ přetrvávající uţívání této drogy i přes škodlivé následky‚ prioritu v uţívání drogy před ostatními aktivitami a závazky‚ zvýšená tolerance pro drogu a někdy somatický odvykací stav.“ (Uzis.cz. [online] Dostupné z: http://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html) Definitivní diagnózu lze určit aţ tehdy, pokud u jedince došlo během jednoho roku alespoň ke třem následujícím jevům: a) craving, baţení - silná touha poţívat psychoaktivní látku b) potíţe se sebeovládáním při uţívání látky – jedinec si nedostatečně uvědomuje sám sebe a své emoce; úzkost c) tělesný odvykací stav – látku jedinec poţívá za účelem zmírnit příznaky vyvolané předchozím poţíváním této látky, případně dochází k odvykacímu stavu, který je typický pro konkrétní látky. K mírnění odvykacího stavu se někdy pouţívají látky s podobnými účinky d) průkaz tolerance k účinku látky – jedinec vyţaduje stále vyšší dávky, aby dosáhl stejných účinků jako dříve po uţívání menších dávek (např. u jedinců závislých na alkoholu nebo opiátech) e) postupné zanedbávání jiných potěšení nebo zálib – jedinec věnuje více času shánění a uţívání dané látky f) pokračování v uţívání přes jasný důkaz zjevně škodlivých následků – můţe jít např. o poškození jater nadměrným uţíváním alkoholu Syndrom závislosti můţe být pro určitou psychoaktivní látku (např. tabák‚ alkohol nebo diazepam)‚ pro skupinu látek (např. opioidy) nebo pro širší rozpětí farmakologicky rozličných psychoaktivních látek. (Nešpor, 2000, s. 14 - 25) 9

Jednotlivé druhy závislostí mají své lékařské kódování: F10 Poruchy duševní a poruchy chování způsobené uţíváním alkoholu F11 Poruchy duševní a poruchy chování způsobené uţíváním opioidů F12 Poruchy duševní a poruchy chování způsobené uţíváním kanabinoidů F13 Poruchy duševní a poruchy chování způsobené uţíváním sedativ nebo hypnotik F14 Poruchy duševní a poruchy chování způsobené uţíváním kokainu F15 Poruchy duševní a poruchy chování způsobené uţíváním jiných stimulancií‚ včetně kofeinu F16 Poruchy duševní a poruchy chování způsobené uţíváním halucinogenů F17 Poruchy duševní a poruchy chování způsobené uţíváním tabáku F18 Poruchy duševní a poruchy chování způsobené uţíváním prchavých rozpouštědel F19 Poruchy duševní a poruchy chování způsobené uţíváním více drog a jiných psychoaktivních látek. (Uzis.cz. online] Dostupné z: http://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html) Drogové závislosti jsou tedy povaţovány za chronická onemocnění a dají se proto náleţitě léčit.

1.2.

Příčiny vzniku závislosti Příčiny vzniku závislosti můţeme rozdělit přinejmenším do tří skupin činitelů – droga,

člověk a prostředí. Proto je potřeba se zabývat závislostmi jako bio-psycho-sociálním onemocněním, kde se jednotlivé faktory společně ovlivňují a překrývají. K závislosti můţe dojít v případě, pokud se jedinec s dispozicí k závislosti setká s drogou, která u něj vyvolá nutkání ji znovu uţívat. K těmto situacím dochází nejčastěji v určitých specifických sociálních situacích, které toto setkání nabízejí a usnadňují (diskotéky, party, ..). 1.2.1. Droga Drogou je tu myšlena látka, jejíţ poţití je spojeno s rizikem vzniku závislosti s vědomím, ţe na kaţdou farmakologicky účinnou látku můţe vzniknout u určitých jedinců závislost. Míra rizika vytvoření závislosti je u různých látek jiná. Právě tato schopnost vyvolat u konkrétního jedince touhu po droze, která vede k pravidelnému uţívání drogy. Je zaloţena 10

na schopnostech drogy vyvolat silný psychický účinek a také vyvolat následný nepříjemný pocit po přerušení opakovaného podávání. 1.2.2. Prostředí Nejdůleţitějším kritériem je dostupnost drogy v okolí jedince. V tomto ohledu hraje důleţitou roli postoj společnosti k uţívání dané drogy. Tzv. lehké drogy (alkohol, tabák, kofein) jsou veřejně a snadno dostupné. Bývají proto častěji uţívány a počet závislých jedinců na těchto látkách je poměrně vysoký – u 8 – 10 % jedinců pijících alkohol se rozvine závislost, u kuřáků je to 30 %. Snadná dostupnost je také u těkavých látek (ředidla, toluen, laky). Tyto látky jsou většinou volbou hlavně mladších a finančně slabších jedinců. Závislost na těchto látkách je však daleko závaţnější, protoţe se u nich velmi rychle rozvíjí nevratné poškození organismu (poškození jater, ledvin, sliznic). Navíc zde častěji dochází k náhodnému předávkování a náhlému úmrtí. Mezi sociální faktory a situace, které vznik závislosti usnadňují, patří například špatné rodinné zázemí, rozvrácené manţelství, nedostatek láskyplné péče od rodičů, dále pak prostředí fetující party, kriminální subkultura a jiné. Vzniku závislosti můţe napomáhat i chronický stres. Pro psychickou závislost je stejně důleţité prostředí a jednání s drogou jako droga samotná. Proto se při terapii závislosti pouţívá tzv. metoda „vyhasnutí“ v chování, která právě vyuţívá postupného rozpojování těchto podmíněných vazeb. 1.2.3. Člověk Při výzkumu závislostí byly prokázány určité znaky osobnostních a genetických predispozic k závislostem určitých typů. Mezi závislými lidmi se mohou vyskytovat jak jedinci aktivní, zvídaní, tvořiví, kteří mohou drogu zaměňovat za intenzivní uměleckou činnost, tak jedinci nevyrovnaní, depresivní, úzkostliví a impulzivní. Je prokázáno, ţe různé skupiny jedinců mají rozdílné dispozice ke vzniku závislosti. Hraje zde roli sexuální faktor a také stáří jedinců. Ve vztahu k rozvoji závislosti je prokázána zvýšená citlivost u nezralých jedinců. Závislost se u dětí a mladistvých rozvíjí rychleji, má dramatičtější průběh a mívá také závaţnější a trvalejší fyzické i psychické důsledky. (Vavřinková, Binder, 2006, s. 16)

11

1.3.

Abstinenční syndrom Závislost má rysy obsedantně – kompulzivního chování. Nejprve se rozvíjí psychická

závislost – touha po další dávce. Následně dochází často ke vzniku závislosti fyzické – ta je postupně utvářena změnami vyvolanými drogou mimo CNS. Znakem navození fyzické závislosti jsou silné abstinenční příznaky, často velmi intenzivní a nebezpečné. Při přerušení pravidelního uţívání návykové látky nebo při sniţování dávek se u většiny závislých objevuje abstinenční syndrom. Ten je projevem jiţ vzniklé drogové závislosti. Tento soubor příznaků se vyznačuje jak fyzickými, tak psychickými projevy: fyzické – bolest, křeče, průjmy, zácpy, pocení, slzení, zívání psychické – úzkost, strach, neklid, podráţděnost, agresivita, vyčerpanost, pasivita, nutkaná potřeba vzít si opětovně drogu Kaţdá skupina návykových látek je charakteristická určitými abstinenčními příznaky, např. u opiátů se výrazně projevuje fyzická sloţka a u látek se stimulačními účinky pozorujeme spíše příznaky psychické. (Nešpor, 2000, s. 26)

1.4.

Specifika závislosti u žen Ţeny jsou, co se týče vzniku a intenzity závislosti, specifická skupina. Ţeny jsou totiţ

mnohem citlivější na návykové látky neţ muţi, dosahují vyšších hladin alkoholu v krvi při stejné koncentraci. Je to ovlivněno niţším obsahem vody v ţenském organismu a méně aktivní dehydrogenázou v ţaludeční sliznici. Závislost na alkoholu se rozvíjí daleko rychleji a při poţívání niţších dávek. U ţen se také rychleji rozvíjejí zdravotní problémy a také jsou nebezpečnější otravy alkoholem. Jako důsledek uţívání alkoholu jsou ţeny daleko více zatíţeny rizikem rakoviny prsu, toto riziko roste úměrně dávce. Ţeny mají také odlišné problémy při vyhledávání odborné pomoci. V první řadě mají větší zábrany, kvůli kterým se jim odborné pomoci dostane později. Důleţitou roli zde hraje jejich povinnost péče o děti a případné nepochopení rodiny. Pokud se jim ale odborné pomoci dostane, velmi dobře na ně působí psychoterapie, jóga a jiné relaxační metody. (Nešpor, 2000, s. 2) Navíc ţeny svojí závislostí ohroţují nejen sebe, ale často také jejich ještě nenarozené děti. Závislé těhotné ţeny jsou většinou velmi mladé, svobodné a nezaměstnané. Těhotenství

12

je u většiny z nich neplánované, často i nechtěné, a s tím také souvisí pozdní záchyt těhotenství a moţné poškození plodu. (Velemínský, Ţiţková, 2008, s. 201)

13

2.

ALKOHOL A JEHO VLIV NA TĚHOTENSTVÍ A PLOD

2.1.

Alkohol Alkohol (chemicky etanol, etylalkohol, C2H5-OH) patří do slupiny látek nazývající se

alkoholy. Alkohol je látka, která vzniká chemickým procesem kvašením ze sacharidů – monosacharidů obsaţených v ovoci, nejčastěji ve vinné révě, nebo polysacharidů obsaţených v obilných zrnech. Etanol (dále jen alkohol) je lidstvem pouţíván od nepaměti. Měl své místo při náboţenských obřadech ale i pro obveselení. Ze starých zpráv se také můţeme dovědět o léčebném vyuţití alkoholu, pouţíval se při tlumení bolesti, dezinfekci. Nadměrná konzumace alkoholu je nazývána „alkoholismus“. Tento termín byl poprvé pouţit v r. 1849 švédským lékařem Magnussem Hussem, ale za nemoc je alkoholismus povaţován aţ od r. 1951. (Popov, 2003, s. 151) V současné době se jedná o nejrozšířenější společensky tolerovanou drogu, ačkoli její důsledky jsou daleko nebezpečnější neţ uţívání tzv. nelegálních drog. Nadměrná pravidelná konzumace se týká zhruba čtvrtiny dospělé muţské populace a 5 % populace ţenské. 2.1.1. Účinky Alkohol působí na centrální nervový systém a má na něj tlumivý účinek. Účinky alkoholu závisí především na mnoţství poţitého alkoholu a jsou také ovlivněný biologickými (osobní dispozice, zdravotní stav), psychickými (očekávaný efekt) a sociálními vlivy (prostředí, situace). Akutní intoxikace CNS alkoholem se většinou projevuje jako prostá opilost (ebrieta, ebrieta simplex). Niţší dávky alkoholu mají stimulační účinek, vyšší dávky naopak účinek sedativní, a proto je obzvláště nebezpečná kombinace alkoholu s tlumivými látkami. Zpočátku se projevuje jako zlepšení nálady, zvýšení sebevědomí, nárůst energie, mnohomluvnost, někdy i agresivita, později se objevuje sníţení sebekritičnosti, ztráta zábran, porucha řeči a rovnováhy. A při déletrvající konzumaci se projevuje hlavní efekt alkoholu, dochází k útlumu, únavě, spánku aţ bezvědomí. Můţe se také připojit nevolnost a následné zvracení. Intoxikaci alkoholem můţeme rozdělit do čtyř stádií podle hladiny alkoholu v krvi: lehká opilost – excitační stav (alkoholémie do 1,5 g/kg) opilost středního stupně – útlum, ospalost (alkoholémie 1,6 aţ 2,0 g/kg) 14

těţká opilost – narkotický stav (alkoholémie více neţ 2,0 g/kg) těţká intoxikace – ztráta vědomí, hrozící zástava dechu a oběhu (alkoholémie nad 3,0 g/kg) Následné stavy po uţití větších dávek alkoholu, kocovina, jsou způsobeny jednak narušením minerálního a vodního hospodářství a metabolismu, pak také nedostatkem spánku a specifickými účinky alkoholu na mozek. Dlouhodobé a chronické uţívání alkoholu vede k fyzickému

i

psychickému

poškození

organismu.

Nejvýrazněji

bývá

postiţen

gastrointestinální trakt, vyskytují se poruchy trávení, průjmy, poškození jater můţe vést aţ k jaterní cirhóze. Chronické poškození můţe vést ke vzniku nádorů na orgánech GIT, vzniku diabetu při poškození pankreatu, malnutricím a avitaminóze. Alkohol dlouhodobě poškozuje také kardiovaskulární systém výskytem arteriální hypertenze, kardiomyopatie, často se také objevuje porucha krvetvorby. Poškození endokrinního systému můţe vést aţ k impotenci. Alkohol má také neurotoxický účinek, takţe chronickým abúzem alkoholu trpí také nervový systém. U těhotných alkoholiček můţe také dojít k váţnému poškození plodu. (Kalina, 2008, s. 341 - 342; Kolektiv autorů sdruţení SANANIM, 2007, s. 173 - 175) 2.1.2. Odvykací stav Odvykací stav se objevuje u osob po dlouhodobém intenzívním uţívání alkoholu nebo po redukci obvyklých dávek. Dochází k němu do několika hodin aţ dní po ukončení podávání dávek. Maximální vrchol se rozvíjí druhý den a odeznívá zhruba do týdne, ale některé symptomy mohou přetrvávat i několik měsíců. Mezi charakteristické příznaky patří třes rukou popř. celého těla, pocení, závratě, poruchy stability, neklid, nevolnost, zvracení, tachykardie, hypertenze, slabost a poruchy spánku. V těţších případech můţe dojít aţ k ţivot ohroţující váţné poruše vědomí tzv. delirium tremens. Bývá doprovázeno halucinacemi, bludy, vegetativními poruchami, hrubým třesem, křečemi a můţe také vést aţ k metabolickému rozvratu. (Popov, 2003, s. 153; Kalina, 2008, s. 342-343) 2.1.3. Riziko Hlavním rizikem abúzu alkoholu je rozvoj fyzické a psychické závislosti. Čím víc se uplatňují dispoziční faktory (genetická predispozice, zdravotní stav), tím menší je nutná expozice a naopak. Závislost na alkoholu vzniká postupně, typické jsou postupné změny – zvyšování tolerance alkoholu, ztráta kontroly uţívání alkoholu, postupné zanedbávání jiných činností, změna myšlení a chování. 15

Rozvinutá závislost je typická výraznou změnou tolerance vůči alkoholu a odvykacími symptomy např. ranními doušky, poruchami paměti, tajným konzumováním malých dávek alkoholu pro udrţení hladinky. Alkoholová závislost je recidivující onemocnění a proto základní podmínkou pro léčbu je úplná a trvalá abstinence. (Popov, 2003, s. 152-153)

2.2.

Vliv alkoholu na těhotenství Těhotenství je pro ţenský organismus výrazná změna a zátěţ. Pokud těhotná ještě

k tomu pije alkohol, můţe těhotenství výrazně zkomplikovat. Naštěstí alkoholismus u těhotných v České republice není velmi časný. Setkáváme se s ním spíše u starších vícerodiček, svobodných nebo rozvedených, z niţší sociální vrstvy. Navíc často alkoholičky také kouří nebo jsou polydrogově závislé. Pokud alkoholička otěhotní, můţeme očekávat komplikace související s orgánovým poškozením dlouhodobým poţíváním alkoholu. Nejzávaţnější je cirhóza jater, je zde větší incidence potratů a předčasných porodů. Ke konci těhotenství se můţe vyskytnout portální hypertenze a s ní související ascites. U ţen závislých na alkoholu musíme také počítat s malnutricí a nedostatkem vitaminů. (Vavřinková, Binder, 2006, s. 58) Abúzus alkoholu v těhotenství samozřejmě nejvíce ohroţuje vyvíjející se plod. Ten je nejvíce náchylný v prvním trimestru, kdy ţena často ani neví, ţe je těhotná. Proto pokud ţena plánuje otěhotnět, měla by alkohol omezit úplně. Na druhou stranu alkoholičky si tuto moţnost často nepřipouštějí, a proto na své těhotenství přijdou často později. Během těhotenství není ţádné mnoţství alkoholu bezpečné, avšak některé zdroje uvádějí, ţe týdenní dávka 100% alkoholu do 100 g nemá na plod ţádný vliv. (Hájek a kol., 2004, s. 229). Musíme brát ale ohled také na individuální predispozice dané ţeny, na její zdravotní stav. V různých stádiích těhotenství můţe mít uţívání alkoholu rozdílné důsledky: I. trimestr – alkohol můţe ovlivnit růst a vývoj buněk, proto je zde nejvyšší riziko vzniku váţných fyzických defektů u plodu - mozková tkáň je v tomto období také velmi citlivá na alkohol, proto poţívání alkoholu můţe vést ke vzniku menšího počtu mozkových buněk a tedy menšího mozku, coţ pak můţe být příčina niţší porodní hmotnosti a délky plodu při porodu 16

II. trimestr – vysoké riziko potratu III. trimestr – v tomto období je nejrychlejší vývoj a růst plodu, který můţe poţívání alkoholu zpomalit, také se v tomto období nejvíce rozvíjí mozek a nervový systém, který můţe být alkoholem ohroţen (Facts About Alcohol Use During Pregnancy. [online] Dostupné z: http://www.adjustbacktohealth.com/)

2.3.

Vliv alkoholu na plod

Alkohol, jak jiţ bylo výše zmíněno, poškozuje plod v děloze, protoţe volně přechází přes placentární bariéru. Sérová hladina alkoholu v krvi matky a plodu je po poţití alkoholu stejná. V plodové vodě narůstá koncentrace alkoholu pomaleji a je pak detekována i v době, kdy alkohol v krvi plodu není přítomen. Játra plodu totiţ nedokáţou odbourat alkohol stejně rychle jako játra matky, proto je koncentrace alkoholu v krvi plodu během druhé aţ třetí hodiny po konzumaci alkoholu dokonce vyšší neţ u matky a tím pádem je plod déle vystavený působení alkoholu. Soubor anomálií u dětí vystavených v průběhu prenatálního vývoje působení alkoholu poprvé popsal K. L. Jones v r. 1973 a nazval ho fetální alkoholový syndrom (FAS). (Vavřinová, Binder, 2006, s. 56) Tento specifický soubor abnormalit je pozorován ve třech oblastech – prenatální a postnatální růst, funkce centrálního nervového systému a kraniofaciální abnormality.

17

Mezi typické příznaky FAS patří: prenatální a postnatální růstová retardace mentální retardace mikrocefalie zúţené oční štěrbiny stlačený kořen nosu s krátkými nosními řídly široce posazené očnice dlouhé filtrum sníţená porodní hmotnost Občas se mohou objevit váţnější vývojové poruchy: okulární abnormality a poruchy sítnice sluchové poruchy jaterní abnormality nezralost a vývojové vady srdce, jater a ledvin (Mlčoch, Pití alkoholu v těhotenství a fetální alkoholický syndrom FAS. [online] ]. Dostupné z: http://www.alkoholik.cz/; Vavřinková, Binder, 2006, s. 56) Důsledky alkoholu se na dítěti ale nemusí projevit vţdy tak výrazně, častěji se projevují diskrétnějšími změnami např. mentálními schopnostmi dítěte. Tento efekt bývá výraznější u dětí starších matek. Někdy se v tomto případě hovoří o Alcohol related neurodevelopmental disorder (ARND) nebo Fetal alcohol spectrum disorders (FASD). Tyto poruchy jsou častější neţ fetální alkoholový syndrom. FASD se můţe projevit: strukturálními změnami v mozku poruchami týkajícími se chování – špatné sebeovládání a impulzivita poruchami pozornosti a hyperaktivitou problémy při učení, špatná schopnost abstraktního myšlení, poruchy vyjadřování problémy při počítání, horší paměť, soustředění Navíc si takto poznamenané děti nesou zátěţ i do budoucna, častěji se totiţ stávají závislé na alkoholu, tabáku nebo jiných drogách a častěji se u nich mohou vyskytnout i duševní choroby a poruchy osobnosti. (Nešpor, 2011, s. 2) 18

3.

KOUŘENÍ A JEHO VLIV NA TĚHOTENSTVÍ A PLOD

3.1.

Tabák Tabák je jednoletá, 1-2 metry vysoká bylina. Obsahuje 4. – 5. tisíc sloţek, ale pouze

jediná látka vyvolává závislost. Je to rostlinný alkaloid nikotin. Jedná se o bezbarvou tekutinu, bez zápachu, jejíţ smrtelná dávka pro člověka je kolem 80 mg. Domovem tabáku je Amerika a počátky kouření můţeme vystopovat aţ k civilizaci Mayů v Mexiku. Indiáni ovšem kouřili tabák pouze rituálně. Obchodní vyuţití tabáku se dostavilo aţ později s objevem Nového světa, kdy byl tabák v roce 1492 přivezen na lodi Kryštofa Kolumba do Evropy. Nejprve byl tabák zkoumán kvůli léčebným účelům, později se kouření tabáku začalo stávat společenským rituálem. Šňupání tabáku bylo v 19. stol. povaţováno za zlozvyk niţších vrstev a ve vyšších kruzích se ujímaly spíše doutníky nebo cigarety. (Kolektiv autorů sdruţení SANANIM, 2007, s. 176) V současné době je tabák rozšířen prakticky po celém světě. Ročně jeho spotřeba stoupá zhruba o 3 %, a to hlavně v rozvojových zemích. U nás kouří zhruba 30 % populace ve věku od 15 let, mezi 15. – 18. rokem ale kouří 40 – 50 % mladých, a to hlavně dívek, coţ je velmi alarmující vzhledem k celkovému poklesu počtu kuřáků. (Králíková, 2008, s. 205) 3.1.1. Způsob aplikace Tabák se nejčastěji aplikuje kouřením, méně často pak šňupáním nebo orálně. Můţe se jednat o tabák ţvýkací, kdy se ţvýkají listy tabáku, nebo se mohou pít i různé odvary, avšak orální uţívání tabáku můţe často vést k předávkování. Tabák, který hoří, známe většinou ve formě doutníku nebo cigarety. Doutník je pouze svinutý list tabáku a obsahuje nejméně přidaných látek. Navíc kouř z doutníku se kvůli zásaditému pH vstřebává uţ v dutině ústní, takţe se nedostane do plic. Naopak cigaretový kouř má pH kyselejší, a proto se musí dostat aţ do plic, kde se vstřebává velmi rychle. Navíc je dýmkový či cigaretový kouř jiţ různě upravován a obsahuje více neţ 4000 chemických látek, které se podílejí na škodlivých účincích kouření. Cigaretový kouř obsahuje látky dráţdící oči a dýchací systém, toxické látky jako např. amoniak, akrolein, oxid uhelnatý, formaldehyd, kyanid, nikotin, fenol a oxidy síry, dále bylo také v v tabákovém kouři objeveno přes 60 látek s karcinogenními účinky, některé i radioaktivní. Samotný cigaretový kouř byl zařazen do seznamu karcinogenů I A třídy tzn. s nejvyšším nebezpečím. (Králíková, 2008,

19

s. 205; Mlčoch, Chemické sloţení cigaretového kouře, co obsahuje kouř z cigaret. [online] Dostupné z: http://www.kurakovaplice.cz/) 3.1.2. Účinky Nikotin je velmi silná účinná látka a je jo jeden z nejtoxičtějších jedů. Při kouření se dostává do kouře a dostává se do organismu s kapkami dehtu. Naštěstí se většina nikotinu spálí a do těla se tak dostane jen malé mnoţství. V koncentraci, v jaké je v cigaretách, působí nikotin jako mírné stimulans. Zvyšuje bdělost, soustředivost a paměť, potlačuje agresivitu a podráţděnost. Nikotin také sniţuje chuť k jídlu a zabraňuje přibývání na váze. Oxid uhelnatý, který vzniká při kouření, blokuje hemoglobin a tím sniţuje schopnost krve přenášet kyslík. Nikotin se ve vegetativním nerovovém systému váţe na nikotinové receptory a dráţdí je. Tím vyvolává zvýšenou aktivitu trávicího traktu projevující se zvýšenou sekrecí slin, ţaludečních šťáv a potu, zesílením peristaltiky, dále můţe dojít k zúţení zornic, dilataci cév ve svalech a také k nedostatečnému prokrvení srdečního svalu. U nezkušených jedinců probíhá akutní intoxikace jako nepříjemný záţitek spojený s bolestmi hlavy, studeným potem, bledostí, nevolností aţ zvracením. Vysoké dávky mohou vést ke změněnému stavu vědomí a cyanóze, tachykardii, ztrátě vědomí a křečím, a v nejhorších případech k obrně dýchacího centra a ke smrti. U pravidelných kuřáků se příznaky akutní intoxikace neobjevují, protoţe na nikotin velmi rychle vzniká tolerance. Při dlouhodobém uţívání můţeme u kuřáků pozorovat postiţení skoro všech orgánových soustav. (Kolektiv autorů sdruţení SANANIM, 2007, s. 177 – 178) 3.1.3. Odvykací stav Při uţívání tabáku vzniká silná psychosociální a později i fyzická závislost. Odvykací stav se objevuje obvykle za 24 hodin po poţití poslední dávky. Projevuje se touhou po kouření, podráţděností, netrpělivostí, poruchou soustředění, úzkostí a neklidem. Některé příznaky mohou přetrvávat i týdny aţ měsíce po poţití poslední dávky, coţ jsou obvykle poruchy spánku a zvýšená chuť k jídlu, zvlášť na sladké. (Kalina, 2008, s. 366) 3.1.4. Riziko Tabák sice vyvolává silnou psychosociální závislost, ale psychologická a sociální rizika jsou minimální, protoţe nedochází ke změnám psychiky a tabák je psychicky bezpečná, legální veřejně dostupná a společensky tolerovaná droga. Právě tento aspekt často zastiňuje o 20

to vyšší rizika somatická. Tabák prakticky zabije kaţdého druhého uţivatele, tzn. kuřák má pravděpodobnost 1:1, ţe zemře na nemoc spojenou s uţíváním tabáku a to v průměru o 10 let dříve neţ nekuřák. Na celém světě umírá ročně 4 miliony lidí v důsledku nemocí způsobených tabákem a v ČR to bude 23 tisíc lidí kaţdý rok. (Králíková, 2008, s. 206) Jak uţ bylo výše uvedeno, nejzávaţnější rizika spojené s dlouhodobým uţíváním tabáku souvisí s poškozením lidského organismu. U chronických kuřáků můţeme pozorovat chronické záněty dýchacích cest se zhoubnými nádory, poruchy trávicího traktu jako jsou průjmy či nechutenství, poruchy spánku a soustředění. Velmi výrazně zatěţuje kouření i kardiovaskulární systém, kde způsobuje infarkt myokardu a neschopnost zajistit zásobení dolních končetin krví při chůzi. (KOLEKTIV autorů SANANIM, 2007, s. 178 - 179) Kouření také výrazně ovlivňuje reprodukční zdraví, a to jak u muţů, tak u ţen. Je prokázáno, ţe kouření se velkou měrou podílí na vzniku muţské sexuální dysfunkce, a to proto, ţe kouření poškozuje oběhový systém. Kuřáci jsou nejméně o 50 % náchylnější k erektilním dysfunkcím a tato porucha se vyskytuje u muţů ve všech věkových kategoriích. Kouření také sniţuje kvalitu jejich semene: spermie mají sníţenou motilitu, vykazují vyšší počet malformací a je jich ve spermatu niţší počet. Kouření samozřejmě poškozuje i ţenský organismus. Kouření mění metabolismus pohlavních hormonů a tím můţe způsobovat stavy spojené s deficitem estrogenů, například časnou menopauzou. Dále zvyšuje riziko rozvinutí preinvazivní a invazivní rakoviny děloţního hrdla, a to 2 – 3x. Jak uţ bylo výše zmíněno, kouření je rizikový faktor pro vznik onemocnění kardiovaskulárního systému. Navíc kouření interaguje s antikoncepcí, která obsahuje estrogen, a proto ţeny uţívající kombinovanou antikoncepci mají vyšší riziko srdečních chorob, infarktu myokardu a mozkové příhody. Kouření samozřejmě ovlivňuje celkově fertilitu. Ţenám – kuřačkám trvá delší dobu, neţ otěhotní a je u nich dvakrát vyšší riziko neplodnosti. Pokud se tato porucha objeví a ţena se snaţí otěhotnět cestou asistované reprodukce, hrozí zde také menší úspěšnost neţ u párů, které nekouří. (Králíková, 2004, s. 207 – 209)

21

3.2.

Vliv kouření na těhotenství Kouření je nejrozšířenější závislost u těhotných v ČR a je to také důleţitá příčina

zhoršení zdravotního stavu matky i plodu. Odhadem aţ 20 % těhotných kouří během těhotenství a laktace. Kouření můţe být příčinou váţných komplikací během těhotenství. 3.2.1. Kouření a mimoděložní těhotenství Mimoděloţní těhotenství nastává, kdyţ se oplodněné vajíčko implantuje mimo dutinu děloţní, a to nejčastěji ve vejcovodu. Jedná se o jev poměrně vzácný, zhruba 2 – 15x na 1000 těhotenství. Ovšem u ţen, které kouří, riziko stoupá aţ o 77 %. Chemické látky v cigaretovém kouři ovlivňují tubární motilitu a to následně ovlivňuje pohyb vajíčka nebo spermií. 3.2.2. Placenta praevia Ţeny, které během těhotenství kouří, mají zvýšené riziko vcestného lůţka a to aţ o 58 %. K implantaci dochází na méně vhodných místech, nejčastěji v dolním segmentu. Přispívají tomu patologické změny v cévním řečišti dělohy, které se u kuřaček objevují častěji. V dolním segmentu je fyziologicky niţší hustota spirálních arterií a proto nevhodně uloţená placenta v těchto místech spolu s kouřením mohou zapříčinit vaskulární poškození plodu. 3.2.3. Abrupce placenty Abrupce placenty je předčasné odlučování placenty od stěny děloţní a vyskytuje se u 0,5 – 4 % těhotenství, ale u kuřaček je toto riziko zvýšeno aţ na 62 %. Předčasné odloučení placenty není jev zcela náhodný, ale většinou se jedná o výsledek postupné separace. Můţe k ní docházet v důsledku chronické hypoxie, která vyvolá kompenzační zvětšení dělohy. U kuřaček je častější chronické poškození uteroplacentárních cév a zvýšená aktivita trombocytů, které mohou způsobit postupné odlučování placenty. Vzhledem k tomu, ţe jedním z hlavních rizikových faktorů pro abrupci placenty je hypertenze, tak jsou kuřačky opět více zatíţeny, protoţe je známo, ţe kouření způsobuje akutní zvýšení krevního tlaku. 3.2.4. Spontánní potrat Je prokázané, ţe kouření zvyšuje riziko potratu. Toxiny v cigaretovém kouři ovlivňují vitalitu pohlavních buněk, embryonální dělení, transport a implantaci embrya. Riziko je u 22

kuřaček aţ o 25 % vyšší a je úměrné dávce. Příčinou spontánního potratu můţou být vrozené vady plodu, které se častěji objevují plodů, jejichţ otec byl kuřák, naopak potrat plodu bez chromozomové vady je většinou způsoben vadným vajíčkem ţeny. 3.2.5. Předčasné ukončení těhotenství Za předčasný porod se povaţuje porod před ukončeným 37. gestačním týdnem. Ţeny kuřačky mají riziko předčasného porodu zvýšené 1,5 – 2x. U kuřaček totiţ častěji dochází k ischemickým a hypoxickým změnám, a také se objevuje zvýšený tonus dělohy a amplituda děloţních kontrakcí. K předčasnému porodu přispívají i další rizikové faktory, které mohou souviset a kouřením: niţší sociální status, abúzus alkoholu a jiných drog, stres. U kuřaček také častěji dochází k předčasnému odtoku plodové vody a toto riziko je u nich zvýšené 2 – 3x. 3.2.6. Pre-eklampsie Za pre-eklapsii se povaţuje výskyt hypertenze, otoků a proteinurie po 20. týdnu těhotenství. Bývá spojená s růstovou retardací plodu a předčasným porodem. Kuřačky mají o 30 – 50 % sníţené riziko výskytu tohoto onemocnění. Mechanizmy tohoto účinku ještě nejsou plně známy. Kaţdopádně tento pozitivní účinek je značně převýšený ostatními škodlivými účinky kouření v těhotenství. (Crha, Hrubá, 2000, s. 33 – 38; Králíková, 2004, s. 270 - 272)

3.3.

Vliv kouření na plod Kouření v těhotenství má negativní vliv na intrauterinní vývoj plodu a tyto účinky

byly rozpoznány před desítkami let.

Neţádoucí účinky kouření jsou způsobeny oxidem

uhličitým. Ten prochází přes placentární bariéru a váţe se na fetální hemoglobin, vzniká karboxyhemoglobin a ten sniţuje oxidační kapacitu krve. Hladina karboxyhemoglobinu v krvi plodu je vyšší neţ u matky, a tak je plod vystaven jeho účinku delší dobu. Nikotin také přechází přes placentu a jeho sérová hladina v krvi je u plodu vyšší neţ u matky. Nikotin způsobuje sníţení uteroplacentrání perfuze v důsledku vazospazmu, a tak dochází k přechodné hypoxii, která se časem rozvine v hypoxii chronickou. Výsledkem tohoto stavu je niţší porodní hmotnost v průměru o 100 – 300 gramů. Kouření zvyšuje riziko výskytu sníţené porodní hmotnosti o 20 – 40 %, u silných kuřaček aţ o 130 %. Dokonce i pasivní kouření má vliv na sníţení porodní hmotnosti novorozence a v pozdějším věku na 23

rozvoj atopie a alergií v časném věku. Nejčastějším projevem škodlivého účinku kouření je proporcionální intrauterinní růstová retardace (IUGR) plodu a pokud se na této změně nepodílí i jiné faktory jako například chronické onemocnění matky nebo její anatomické proporce, tak se tento efekt nazývá fetální tabákový syndrom. U plodů, jejichţ matky během těhotenství kouřily, nebylo zjištěno ţádné zvýšené mnoţství vrozených malformací. Oocyty jsou totiţ zakládány jiţ během intrauterinního vývoje a následně v ovariích jsou dobře chráněny před škodlivými účinky různých látek. Naopak muţské pohlavní buňky, spermie, se tvoří aţ v průběhu ţivota, a proto byly pozorovány více malformacemi postiţené plody, jejichţ otcové kouřili. Mnoţství tohoto postiţení bylo u párů s kouřícím otcem aţ o 50 % vyšší. Byly zde pozorovány defekty neurální trubice, rozštěpy patra, hydrocefalus, defekty komorového septa a uretrální stenózy. Kouření otců můţe také zvyšovat riziko výskytu Downova syndromu. Děti kuřaček jsou do budoucna více ohroţeny tzv. syndromem náhlého úmrtí novorozence a mohou být ovlivněné i v dalších fázích vývoje. Mohou trpět tzv. lehkou mozkovou dysfunkcí, poruchami učení a soustředění a behaviorálními problémy. (Vavřinková, Binder, 2006, str. 58 – 60; Crha, Hrubá, 2000, s. 39 – 43)

24

4.

PÉČE O ZÁVISLOU MATKU A NOVOROZENCE

4.1.

Prenatální péče Prenatální péče u závislých těhotných má svá specifika. Vzhledem k ţivotnímu stylu

těhotných bývá často záchyt těhotenství v pozdním období, a proto často chybí screeningová vyšetření z I. a II. trimestru. Docházka do poradny bývá často velmi nepravidelná a v některých případek přichází rodičky do porodnice k porodu bez jakýchkoli předchozích vyšetření. Pokud se tedy ţena do poradny dostaví, je potřeba zachovat si zcela profesionální přístup. Snaţíme se nemoralizovat, nekárat, nelitovat, nesnaţit se ţenu přesvědčit násilím k abstinenci, ale doporučit jí spíše postupné sniţování dávek. Můţeme jí také doporučit ke konzultaci s protidrogovými odborníky. Při první návštěvě je potřeba odebrat podrobnou anamnézu, abychom zjistili podle typu drogy, délky uţívání a velikosti dávky, zda se jedná o experimentátorku, příleţitostnou uţivatelku nebo o závislou ţenu, která potřebuje spolupráci s dalšími odborníky. Míru závislosti můţeme také posoudit podle pokročilosti těhotenství. Dále ţenu edukujeme o vhodném ţivotním stylu ohledně výţivy, hygieny, moţných neţádoucích vlivech psychoaktivních látek na plod na průběh těhotenství. Musíme dbát na to, aby edukace byla dostatečná, protoţe zjednodušená nebo neúplná edukace můţe způsobit daleko víc škody neţ uţitku. Nedílnou součástí péče o závislé těhotné je ultrazvukové vyšetření. Při prvním vyšetření je důleţitá datace gravidity, jelikoţ informace od těhotné o poslední menstruaci bývají velice nepřesné. Protoţe velká část uţivatelek pokračuje v uţívání drog i přes zjištění těhotenství, provádíme velmi podrobný screening vývojových vad plodu. V průběhu dalších návštěv vyuţíváme ultrazvukového vyšetření pro kontrolu správného růstu a vývoje plodu a mnoţství plodové vody. Kromě ultrazvukového vyšetření provádíme u těhotných i laboratorní screening, které kromě běţných těhotenských odběrů zahrnuje odběr panelu hepatitid a hladiny jaterních enzymů. Opakovaným toxikologickým vyšetření během těhotenství kontrolujeme spolehlivost pacientky, která nám můţe také orientačně určit míru závislosti.

25

Pokud při testech zjistíme HIV pozitivitu, je pacienta odeslána na specializované pracoviště, jelikoţ hrozí riziko přenosu nákazy z matky na plod. Toto riziko se sniţuje terapií zidovudinem. Také je potřeba myslet na zvýšené riziko výskytu hepatitidy C, coţ souvisí s uţíváním parenterálních drog a můţe také dojít k vertikálnímu přenosu na plod. Před porodem je důleţité ţenu poučit o vlivu omamných látek a na průběh porodu. Je potřeba, aby ţena věděla, ţe uţívání drog aţ do porodu můţe negativně ovlivnit jak délku, tak samotnou fyziologii porodu a můţe zapříčinit častější výskyt lékařských zásahů. (Vavřinková, Binder, 2006, s. 34 – 36; Velemínský, Ţiţková, 2008, s. 70)

4.2.

Porod Při porodu závislých rodiček je nutné myslet na určitá specifika a obtíţnosti, které se

mohou v průběhu porodu objevit. Porod se snaţíme vést per vias naturales. V průběhu porodu je však nutné častější kardiotokografické monitorování plodu, protoţe je zde vyšší riziko výskytu placentární insuficience a hypoxie plodu. Je vhodné monitoring doplnit kontrolou pulzním oxymetrem nebo ST-analyzárotem. Je třeba dbát o dostatečnou oxygenaci rodičky. Důleţitou součástí péče o rodičku během porodu jsou účinné léky tišící bolest. Závislé těhotné ţeny mají často velký strach z bolestí spojených s porodem a také ţe jim kvůli jejich závislosti nebudou podány stejné léky tišící bolest jako ostatním rodičkám. Proto se často stává, ţe si ţeny vezmou svou dávku těsně před příjezdem do porodnice nebo v průběhu porodu, a proto je nutné ţenu během porodu podporovat a nenechat ji samotnou nebo jenom se svým partnerem. Je důleţité také myslet na to, ţe ţeny uţívající psychotropní pátky potřebují větší dávky tiších léků, aby se dosáhlo stejného účinku. Efektivním způsobem tlumení porodní bolesti je epidurální analgezie, pokud se nám ovšem podaří s rodičkou spolupracovat. Pokud se porod nevyvíjí správným směrem a je potřeba ukončit porod císařským řezem, je potřeba pamatovat na moţné interakce mezi drogami a celkovými anestetiky. Barbituráty a alkohol zvyšují citlivost k anestetikům, naopak opiáty vyvolávají potřebu vyšších dávek. Proto je - li to moţné, dáváme při císařském řezu přednost svodné anestezii. (Vavřinková, Binder, 2006, s. 37 – 39; Velemínský, Ţiţková, 2008, s. 72)

26

4.3.

Péče o novorozence (novorozenecký abstinenční syndrom) Péče o novorozence matek, které v průběhu těhotenství uţívaly návykové látky, je

častěji komplikovanější. Jelikoţ většina psychoaktivních látek jsou nízkomolekulové, přecházejí různými způsoby přes uteroplacentární bariéru do organismu plodu. Plod má ale velmi omezené moţnosti metabolizovat a vyloučit chemické látky proto můţe u novorozence prokázat klinicky významné hladiny psychoaktivních látek v séru ještě několik hodin aţ dnů po porodu. A k úplnému očištění organismu novorozence dochází aţ několik měsíců po porodu. Soubor příznaků, které u novorozence závislých matek po porodu objevují, se nazývá novorozenecký abstinenční syndrom (NAS). Objevuje se obvykle po uţívání opiátů, sedativ, alkoholu, nikotinu a inhalačních drog. NAS se nejčastěji vyvíjí mezi 24 – 48 hodinami po narození. Po kávě, cigaretách a alkoholu je nejčastěji pouţívanou drogou heroin. Účinek drogy na plod závisí na dávce, délky uţívání, schopnosti mateřského organismu drogu metabolizovat a na reakci plodu. Diagnóza abstinenčního syndromu spočívá ve zjištění klinických příznaků: CNS – výrazná dráţdivost, hypertonus, nepokoj, tremor, nekoordinované pohyby očí a úst, vysoký centrální křik, záškuby, fokální nebo generalizované křeče, výrazné poruchy spánku GIT – poruchy sání a polykání, zvracení, průjem, zvýšený nebo sníţený příjem potravy dýchací systém – sekrece z nosu, ucpaný nos, zrychlené dýchání, intermitentní cyanóza, apnoické pauzy vegetativní příznaky – horečka, tachykardie, výrazné pocení, zívání, kýchání, poruchy prokrvení kůţe Na hodnocení NAS byly vytvořeny hodnotící systémy. Nejčastěji se pouţívá systém podle Finneganové. Pouţívá se nejčastěji k hodnocení odbourávání opiátů, ale i ostatních drog. Tento systém hodnotí příznaky ze strany CNS, GIT, respirační a vazomotorické příznaky. Sleduje všech 21 příznaků a hodnotí je bodově od 1 do 5 kaţdé 4 hodiny od podezření na abstinenční syndrom. Diagnóza se stanoví, pokud hodnocení vyjde více neţ 8 při třech po sobě jdoucích hodnocení. Léčba NAS můţe být podpůrná a farmakologická. 27

Podpůrnou léčbu poskytujeme kaţdému novorozenci s podezřením na abúzus drog u matky. Novorozenec je vţdy zvýšeně sledován a uloţen na vhodné oddělení (observační box, JIP). Vhodné je uloţení dítěte na pravý bok nebo na břicho. Také musíme vyloučit všechny rušivé elementy z okolí, zajistit termoneutrální prostředí, ticho, šero, volné balení a minimální manipulaci s dítětem. Pokud je podle hodnotícího systému potřeba podat medikamenty, u závislosti na opiátech podáváme opiové preparáty v mnoţství, které je přidělené k určitému skóre. Můţeme také podávat Fenobarbital a to při léčbě NAS, který vznikl po jiných drogách neţ opiátech. Zkušenosti ukazují, ţe v této skupině dětí je větší počet vrozených vývojových vad, častější růstová retardace, problémy s učením, sníţená koncentrace, poruchy krátkodobé paměti, sníţená mentální úroveň, poruchy chování a je zde 10 – 15x častější výskyt syndromu náhlého úmrtí novorozence. (Drobná, Huttová, 2008, s. 250 – 254; Vavřinková, Binder, 2006, s. 69 – 73, Roztočil a kol., 2008, s. 245 – 246)

28

5.

PRAKTICKÁ ČÁST

5.1.

Cíl a hypotézy

Cílem mé bakalářské práce je posoudit vliv kouření a konzumace alkoholu na porodní parametry novorozenců a jejich stav po narození. Na základě dostupné literatury byly stanoveny tyto hypotézy: 1. Matkám kuřačkám se rodí děti s niţší porodní hmotností. 2. Matkám kuřačkám se rodí děti s niţší porodní délkou. 3. Matkám kuřačkám se rodí děti s menším obvodem hlavy. 4. U matek kuřaček se častěji objevují patologie placenty.

5.2.

Materiál Praktická část bakalářské práce byla vytvořena na základě dat z mezinárodního

projektu WHO s názvem Evropská longitudinální studie těhotenství a dětství (ELSPAC). Tato studie probíhá v několika evropských zemích a jejím mezinárodním a národním koordinátorem je doc. MUDr. Lubomír Kukla, CSc. Tato studie sleduje vybraný soubor dětí a jejich rodiny od těhotenství, přes porod a dětství aţ do 19. roku věku. Cílem tohoto projektu je zjistit biologické, psychologické a sociální faktory, stejně jako faktory vnějšího prostředí, které souvisí se zdravím dítěte. Studie se také zaměřuje na bio-psycho-sociální determinanty pro vývoj dítěte od početí aţ do 19. roku věku. Samozřejmě bere v úvahu různé faktory jako je ţivotní prostředí, sociální faktory, psychologické faktory, psychosociální prostředí, zdravotní péče, postoje rodičů, změny prostředí. Zahrnuje zde skoro rovnocenně matku i otce. Tato studie se zkoumá různé oblasti ţivota dítěte jako je zdraví, růst, vývoj, chování, biologické parametry, morbidita, nehody, úrazy, smyslové poruchy, poruchy řeči, problémy v těhotenství, ukončení těhotenství, novorozenecká morbidita a mortalita. Tyto informace byly sbírány v různých časových obdobích. Výzkumný soubor v ČR zahrnuje děti narozené od 1.3.1991 do 30.6.1992 mající trvalé bydliště v Brně (cca 5000 rodin) a děti narozené od 1.4.1991 do 30.6. 1992 (cca 1500 rodin) v okrese Znojmo. Celkově tato studie mezinárodně zahrnuje asi 40 000 dětí. 29

Informace byly získávány pomocí dotazníků, které vyplňovali rodiče ve stanovených termínech, ve 20. týdnu těhotenství matky, 6 týdnů po porodu, v 6 a 18 měsících a ve 3, 5, 7, 11, 15, 18 a 19 letech. Od 8. roku dotazníky vyplňovala dotazníky také škola a od 11. roku samotné děti. Od počátku byly sbírány informace také od praktických lékařů pro děti a dorost. Pro bakalářskou práci byly vyuţity informace z těhotenského dotazníku P2 – „Čekám děťátko“ pro zjištění informací o uţívání alkoholu a kouření během těhotenství od matek, dále N3 – „Poporodní dotazník pro matku“ pro objektivní získání informací o uţívání alkoholu a kouření před porodem a N1 - „Porodní dotazník“ pro zjištění informací týkajících se vlivu uţívaní alkoholu a kouření na průběh těhotenství a na porodní parametry novorozenců a jejich stav po narození data sbírána na porodnicích gynekology a porodníky). (Kukla, Uhrová I., 1993, s. 9; Kukla, Bouchalová M., 1992, s. 367 – 369; Evropská dlouhodobá studie těhotenství a dětství. [online]. Dostupné z: http://www.sci.muni.cz/elspac/www/cs/index.php?page=51)

5.3.

Metodika Hodnocení jsme prováděli ve většině případů pomocí kontingenčních tabulek, kdy

jsme testovali nulovou hypotézu o nezávislosti dvou nominálních veličin, na hladině významnosti > 0,05. Pokud tedy p-hodnota chí2-testu bude < 0,05, pak nulovou hypotézu zamítáme, tj. existuje závislost. Ve většině případů se jedná o čtyřpolní tabulku, tj. budeme rozhodovat na základě p-hodnoty Fisherova exaktního testu. V případě, ţe existovala závislost, mohli jsme výsledky hodnotit pomocí RR (relativního rizika). Dále u čtyřpolních tabulek můţeme vyuţít ukazatele OR (odds ratio, tj. poměr šancí), interpretace je vţdy pod konkrétním statisticky významným výsledkem (tabulkou). Dále se vyskytovala data ordinálního typu, např. otázky s odpověďmi na stupnici 1 – 10, kde např. 1 nejhorší, 10 nejlepší. Pak tyto proměnné byly testovány pomocí neparametrického testu, kde nulová hypotéza zní, mediány jsou shodné, alternativa, mediány jsou různé.

30

5.4.

Analýza a zpracování výsledků

Zpracování dat vybraných otázek z dotazníku P2 – informace sesbírané ve 20. týdnu gravidity Celkový počet ţen, které byly dotazovány v 20. týdnu gravidity, byl 3808, z toho 1639 (43 %) jich bylo kuřaček a 2169 (57 %) ţen byly nekuřačky. Soubor kuřaček, které upřesnily věk, od kdy začaly kouřit, čítal 1594 matek (97,3 %). Nejmladší začínaly kouřit uţ v 10 letech, avšak výraznější nárůst kuřaček pozorujeme aţ od 15 roku. Od 15 do 20 let začalo kouřit 1675 ţen, coţ je 88,1 %. Počet ţen, které začaly kouřit po 21. roce je výrazně niţší a nejvyšší věk, ve kterém začaly ţeny kouřit, byl 31 let. V průměru jich nejvíce začalo kouřit v 18 letech. Tabulka č. 1: Maximální mnoţství cigaret vykouřených za den

Počet žen

Procenta

1 až 4

433

26,8

5 až 9

508

31,4

10 až 14

388

24,0

15 až 19

141

8,7

20 až 24

98

6,1

25 až 29

32

2,0

30 a více

17

1,1

Celkem

1617

100,0

Z tabulky 1 můţeme vyčíst počty ţen, které kouřily různá mnoţství cigaret denně. Nejvíce ţen kouřilo 5 aţ 9 cigaret denně (508). Se zvyšujícím se počtem cigaret mnoţství kuřaček klesá, 25 - 29 cigaret denně kouřilo 32 ţen a našly i takové, které kouřily přes 30 cigaret denně (17 ţen). Ţeny, které kouřily během posledních devíti měsíců, kouřily pouze cigarety.

31

Tabulka č. 2: Mnoţství cigaret vykouřených denně na počátku těhotenství

Počet žen

Procenta

1 až 4

382

47,6

5 až 9

186

23,2

10 až 14

145

18,1

15 až 19

52

6,5

20 až 24

31

3,9

25 až 29

5

0,6

30 a více

2

0,2

Celkem

803

100,0

Z tabulky 2 je patrné, ţe na začátku těhotenství kouřilo celkem 803 ţen. Nejvíce ţen, a to 382 (47, 6 %), kouřilo 1 aţ 4 cigarety denně. Se zvyšujícím se počtem vykouřených cigaret počet ţen kuřaček klesá, 2 ţeny vykouřily denně vice neţ 30 cigaret. Tabulka č. 3: Mnoţství cigaret vykouřených v období prvních pohybů dítěte

Počet žen

Procenta

1 až 4

205

61,6

5 až 9

80

24,0

10 až 14

31

9,3

15 až 19

10

3,0

20 až 24

5

1,5

25 až 29

1

0,3

30 a více

1

0,3

Celkem

333

100,0

Tato tabulka nám ukazuje, ţe z celkového počtu 333 kuřaček přes 60 % z nich kouřilo v době prvních pohybů 1 aţ 4 cigarety denně, do 10 cigaret další skoro čtvrtina. Více neţ 10 cigaret denně kouřilo necelých 15 % matek.

32

Tabulka č. 4: Mnoţství cigaret vykouřených v posledních dvou týdnech (19. a 20. týden těhotenství)

Počet žen

Procenta

1 až 4

203

63,4

5 až 9

76

23,8

10 až 14

25

7,8

15 až 19

9

2,8

20 až 24

5

1,6

25 až 29

1

0,3

30 a více

1

0,3

Celkem

320

100,0

Z tabulky můţeme vidět, ţe kolem 20. týdne těhotenství stále kouřilo 320 ţen. Téměř dvě třetiny (203) ţen kouřilo 1 aţ 4 cigarety denně a 76 jich kouřilo 5 aţ 9 cigaret za den.

Tabulka č. 5: Míra pití alkoholických nápojů před otěhotněním

Frekvence pití

Počet žen

Procenta

Nikdy

639

16,9

méně než 1x týdně

2238

59,1

občas, alespoň 1x týdně

849

22,4

1 – 2sklenky denně

40

1,1

3 – 9 sklenek denně

11

0,3

více než 10 sklenek denně

9

0,2

Celkem

3786

100,0

Z tabulky můţeme vyčíst, ţe před otěhotněním pilo alkohol v různé míře 3147 ţen a 639 (16,9 %) bylo abstinentek. Nejvyšší počet ţen (2238) pilo alkoholické nápoje pouze občas a to méně neţ jednou týdně. Kaţdý týden popíjelo 849 ţen, coţ tvoří více neţ 20 % ţen. Denní konzumaci potvrdilo 60 ţen, z toho 40 jich konzumovalo 1 – 2 sklenky denně, 11 ţen 3 – 9 skleniček denně a 9 ţen připustilo, ţe pily více jak 10 sklenek za den. Na základě těchto dat musíme konstatovat, ţe 4., 5., a 6. odpověď jsou zastoupeny ve velmi malém mnoţství (1,6 %) a proto tato data nejsou vhodná pro detailní analýzu.

33

Tabulka č. 6: Míra pití alkoholických nápojů v prvních 3 měsících těhotenství

Frekvence pití

Počet žen

Procenta

Nikdy

2532

67,2

méně než 1x týdně

1055

28,0

občas, alespoň 1x týdně

140

3,7

1 – 2sklenky denně

12

0,3

3 – 9 sklenek denně

2

0,1

více než 10 sklenek denně

25

0,7

Celkem

3766

100,0

Z tabulky 6 je patrné, ţe 67, 2 % ţen (2532) na začátku těhotenství vůbec nepila alkoholické nápoje. Zbylých 1234 ţen (32,8 %) od pití alkoholických nápojů neupustila, nicméně valná část (1055 ţen - 27,3 %) pilo alkohol méně neţ 1x týdně. Alespoň jedenkrát týdně poţívalo alkoholické nápoje 140 ţen. Denně pilo alkohol pouze 39 ţen (1, 1 %), coţ je opět velmi malá část dotazovaných, a proto tato data nejsou vhodná pro další detailní analýzu. Tabulka č. 7: Míra pití alkoholických nápojů v období prvních pohybů dítěte

Frekvence pití

Počet žen

Procenta

Nikdy

3053

83,3

méně než 1x týdně

497

13,6

občas, alespoň 1x týdně

60

1,6

1 – 2sklenky denně

6

0,2

3 – 9 sklenek denně

21

0,5

více než 10 sklenek denně

26

0,7

Celkem

3663

100,0

Tabulka 7 nám ukazuje, ţe počet ţen, které v období prvních pohybů dítěte nepily alkohol, vzrostl na 3053 (83,3 %). Dalších 497 ţen pilo alkoholické nápoje pouze méně neţ 1x týdně a jednou týdně pilo alkohol 60 ţen. Počet ţen, které pily alkoholické nápoje denně, byl 53 (1,4 %). Tento výsledek opět není moţné dále statisticky zpracovat.

34

Tabulka č. 8: Počet dní za minulý měsíc, kdy ţeny vypily asi tolik, co vydá za dvě piva, nebo za 0,5 l vína, či za 4 odlivky tvrdého alkoholu

Počet dní

Počet žen

Procenta

ani jeden den

3220

91,8

1 – 2 dny

132

3,8

3 – 4 dny

48

1,4

5 – 10 dní

32

,9

více než 10 dní

68

1,9

každý den

6

,2

Celkem

3506

100,0

Minulý měsíc v tomto případě znamená rámcově 4. – 5. lunární měsíc. Drtivá většina ţen (97 %) v tomto období pily alkohol méně neţ 4x do měsíce a ty, které pily alkohol v průběhu daného měsíce více neţ 4x tvořily pouze 3 % z celkového počtu dotázaných. Proto tato data nejsou vhodná pro další analýzu.

Srovnávací analýza vybraných otázek z dotazníku N1 ve vztahu k rozdělení souboru kuřaček a nekuřaček podle prenatálních dotazníků S výjimkou poševního výtoku jsme ani u jedné z variant u otázky C9a – y porodního dotazníku (viz příloha č. 1) nenašli ţádnou statisticky významnou odchylku mezi ţenami kuřačkami a nekuřačkami. Nebyla mezi nimi nalezena odchylka ani u otázky F2a ve výsledku porodu. Jak jsme jiţ zmínili, statisticky významná odchylka byla pozorována u otázky C9t týkající se výskytu poševního výtoku v těhotenství. Zjistili jsme, ţe matky, které kouří, měly 1,18 krát častěji poševní výtok, neţ matky, které nekouří (RR = 1,18). Můţeme také říci, ţe matky, které kouří, mají 1,21 krát větší šanci mít poševní výtok, neţ matky, které nekouří (OR = 1,21). T-testem jsme srovnali porodní hmotnost novorozenců kuřaček a nekuřaček přičemţ průměrná hodnota porodní hmotnosti novorozenců u kuřaček je 3324,31 g a u nekuřaček 3355,53 g. Tento rozdíl je statisticky významný a platí, ţe matkám, které kouří, se rodí děti s menší průměrnou porodní hmotností (p < 0,031), neţ matkám, které nekouří. 35

Dále jsme srovnávali porodní temeno – patní délku novorozenců matek kuřaček a nekuřaček. Průměrná hodnota porodní délky novorozenců u kuřaček je 50,08 cm a u nekuřaček 50,35 cm. Tento rozdíl je vysoce statisticky významný (p<0,000) a platí, ţe matkám, které kouří, se rodí děti s menší průměrnou temeno-patní délkou neţ matkám, které nekouří. Další z porodních parametrů, které jsme porovnávali, byl obvod hlavy novorozence po narození. Průměrná hodnota obvodu hlavy novorozence u kuřaček je 34,34 cm a u nekuřaček 34, 45 cm. Tento rozdíl je také statisticky významný (p<0,012) a platí, ţe matkám, které kouří, se rodí děti s menším průměrným obvodem hlavy neţ matkám, které nekouří. Co se týká Apgar skóre v 1. a 5. minutě po narození, nebyly zjištěny ţádné odlišnosti u novorozenců kuřaček a nekuřaček. Stejně tak nebyly pozorovány odlišnosti u odpovědí týkajících se vrozených malformací ani u ţádné z moţností u otázky G10a – h týkajících se poporodního stavu novorozence. Zpracování dat vybraných otázek z dotazníku N3 – informace sbírané 6. týden po porodu Ze sesbíraných dat vyplývá, ţe v posledních dvou měsících kouřilo 8 % ţen, z původních 42 % na počátku těhotenství a kouřily výhradně cigarety. Dále jsme zjistili, ţe alkoholické nápoje vícekrát neţ 1x týdně konzumovalo pouze 2,1 % ţen, a proto nejsou tato data týkající se konzumace alkoholu vhodná pro další statistické zpracování. Srovnávací analýza vybraných otázek z dotazníku N1 ve vztahu k rozdělení souboru kuřaček a nekuřaček podle dotazníků postnatálních (v 6. týdnu po porodu) Při porovnání odpovědí ţen kuřaček a nekuřaček v otázkách C9a – y jsme nenalezli ţádnou statisticky významnou odchylku mezi jejich odpověďmi aţ na variantu nadměrného zvracení a podezření na růstovou retardaci plodu. Nezjistili jsme ani odchylku v odpovědích u otázky F2a týkající se výsledku porodu. Jak jsme jiţ upozornili, statisticky významnou odchylku jsme zaznamenali u moţnosti C9f týkající se nadměrného zvracení v těhotenství. U této otázky byla zjištěna převrácená hodnota, tj. matky, které nekouřily, trpěly 2,60 krát častěji nadměrným zvracením, neţ matky, 36

které kouřily (RR (převrácená hodnota) = 1 / 0,385 = 2,60). Můţeme také konstatovat, ţe matky, které nekouří, mají 2,65 krát větší šanci trpět nadměrným zvracením, neţ matky, které kouří (OR (převrácená hodnota) = 1 / 0,377 = 2,65). Také jsme objevili statisticky významnou odchylku u další moţnosti a to C9n, která se týká podezření na růstovou retardaci plodu během těhotenství. Zjistili jsme, ţe matky, které kouřily, měly 1,93 krát častěji podezření na růstovou retardaci plodu, neţ matky, které nekouřily (RR = 1,93). Můţeme také říci, ţe matky, které kouří, mají 2,0 krát větší šanci mít podezření na růstovou retardaci plodu, neţ matky, které nekouří (OR = 2,00).

T-testem jsme opět srovnali porodní hmotnost novorozenců u matek kuřaček a nekuřaček, kdy jsme zjistili, ţe průměrná hodnota porodní hmotnosti novorozenců u kuřaček byla 3262,91 g a u nekuřaček 3353,46 g. Tento rozdíl je statisticky významný a platí, ţe matkám, které kouří, se rodí děti menší průměrnou porodní hmotností (p < 0,000), neţ matkám, které nekouří. Srovnáním porodní temeno-patní délky novorozenců jsme zjistili, ţe průměrná hodnota porodní délky novorozenců kuřaček je 49,64 cm a nekuřaček 50,33 cm. Tento rozdíl je také statisticky velmi významný a platí, ţe matkám, které kouří, se rodí děti s menší průměrnou temeno-patní délkou (p < 0,000), neţ matkám, které nekouří. Při srovnání obvodu hlavy novorozence po narození matek kuřaček a nekuřaček jsme také mohli pozorovat vysoce statisticky významnou odchylku. Průměrná hodnota obvodu hlavy novorozence kuřaček byla 34,18cm a nekuřaček 34,43 cm. Proto zde platí, ţe matkám, které kouří, se rodí děti s menším průměrným obvodem hlavy (p < 0,000), neţ matkám, které nekouří. U hodnocení Apgar skóre v 1. a 5. minutě nebyly pozorovány ţádné odlišnosti mezi novorozenci kuřaček a nekuřaček, stejně tak jako u otázky týkající se vrozených malformací novorozenců, ani v poloţkách u otázky G10a-h, která monitoruje stav novorozence po narození.

37

Na základě námi zpracovaných výsledků můžeme konstatovat, že: Hypotéza č. 1: Matkám kuřačkám se rodí děti s nižší porodní hmotností - byla potvrzena Hypotéza č. 2: Matkám kuřačkám se rodí děti s nižší porodní délkou - byla potvrzena Hypotéza č. 3: Matkám kuřačkám se rodí děti s menším obvodem hlavy. - byla potvrzena Hypotéza č. 4: U matek kuřaček se častěji objevují patologie placenty - tuto hypotézu jsme ani v jediné patologii placenty nepotvrdili.

38

6.

DISKUZE V současné době mají ţeny velké mnoţství informací týkajících se těhotenství a

porodu. V neposlední řadě jsou to také informace o škodlivých účincích psychoaktivních látek na těhotenství a vývoj plodu. Některé z nich je však ani tak neberou váţně a pokračují ve své závislosti i během těhotenství. Cílem mé bakalářské práce bylo posoudit, do jaké míry ovlivňuje kouření a konzumace alkoholu těhotenství, porodní parametry novorozenců a jejich stav po narození. Po zhodnocení našich výsledků jsme se dozvěděli zajímavé informace. Při analýze jsme vyuţili dotazníků od 3808 ţen, které byly dotazovány ve 20. týdnu gravidity. Z nich 1639 (43 %) jich přiznalo, ţe byly před otěhotněním kuřačky a 2169 (57 %) jich bylo nekuřaček. Ţeny kuřačky kouřily nejčastěji 5 – 9 cigaret denně. Z těchto čísel můţeme usuzovat, ţe trend kouření mírně klesá, neboť v současné době v ČR kouří zhruba 30 % populace. Dále jsme zjistili, ţe ţeny začínaly kouřit postupně od 10 let, od 15 let počet kouřících stoupal výrazněji a nejvíce ţen začalo kouřit v 18 letech. Zde můţeme vidět, ţe i v době, kdy probíhala studie ELSPAC, se dívky setkávaly s cigaretou ve velmi nízkém věku. Při hodnocení výsledků jsme zjistili, ţe s nástupem těhotenství zhruba polovina ţen přestala kouřit a ze zbylého počtu 803 ţen jich 51,9 % nekouřilo více jak 5 cigaret denně. S pokročilostí těhotenství se počet kuřaček dále sniţoval, coţ svědčí o jisté míře správné edukace v těhotenství. V období prvních pohybů plodu, coţ je období kolem 18. týdne u multigravid a 20. týdne u primigravid, kouřilo 333 ţen. V posledních dvou měsících stále kouřilo 8 % ţen. Toto číslo se nezdá být příliš vysoké, avšak stačilo pro zaznamenání statisticky významných změn v průběhu těhotenství a u porodních parametrů novorozenců. K mému překvapení jsme zjistili, ţe ţeny kuřačky, které odpovídaly na dotazníky ve 20. týdnu gravidity, měly 1,21krát vyšší riziko výskytu poševního výtoku neţ ţeny nekuřačky. Tento jev nebyl zatím dostatečně objasněný, avšak spekuluje se o tom, ţe dlouhodobé kouření narušuje imunitní systém, a proto jsou ţeny kuřačky náchylnější k infekcím, a to i vaginálním a ty pak způsobují vaginální výtok. 39

U souboru těhotných, které kouřily i v posledních dvou měsících, se zvýšené riziko výskytu poševního výtoku během těhotenství nepotvrdil. Pravděpodobný důvod tohoto výsledku je ten, ţe tato skupina těhotných čítala méně ţen kuřaček, a proto statistický rozdíl mezi odpověďmi nebyl tak významný. Na druhou stranu jsme u souboru ţen, které kouřily i během posledních dvou měsíců gravidity, zaznamenali pozitivní statisticky významnou odchylku u jiných odpovědí. Je zajímavé, ţe u nekuřaček jsme pozorovali 2, 65krát vyšší riziko výskytu nadměrného zvracení neţ u kuřaček. Ve všech zdrojích, ţe který jsme čerpala v teoretické části, se zvracení vyskytovalo jako jeden z průvodních jevů akutní intoxikace nikotinem, a proto mě překvapilo, ţe kouření výskyt nadměrného zvracení v těhotenství sniţuje. Můţeme se domnívat, ţe u dlouhodobě závislých osob na nikotinu má kouření spíš uklidňující efekt, a proto pokud je těhotné ţeně nevolno a její organismus je zvyklý na pravidelné dávky nikotinu, je moţné, ţe právě v této fázi závislosti můţe nikotin nutkání na zvracení spíše tlumit neţ podněcovat. Dále jsme pozorovali statisticky významnou odchylku u moţnosti výskytu podezření na růstovou retardaci plodu během těhotenství. U kuřaček jsme zjistili 2x vyšší riziko neţ u nekuřaček. Tento výsledek nám potvrzuje dosud známá fakta, ţe nikotin při dlouhodobém uţívání způsobuje chronickou hypoxii plodu, na kterou vyvíjející se organismus reaguje zpomalením růstu. Tento fakt jsme potvrdili i při analýze dat o novorozencích. Při srovnání porodních parametrů jako byly porodní hmotnost, temeno-patní délka a obvod hlavy, jsme zjistily, ţe novorozenci matek kuřaček, které odpovídaly ve 20. týdnu těhotenství, byly v průměru o 31,22 g lehčí, 2,7 mm kratší a měli o 1,1 mm menší obvod hlavy neţ novorozenci matek nekuřaček. Zajímavé bylo také srovnání porodních parametrů novorozenců matek kuřaček odpovídajících ve 20. týdnu gravidity a matek kouřících aţ do porodu. Zjistili jsme totiţ, ţe novorozenci, kteří byli vystaveni působení nikotinu aţ do porodu, byli ještě v průměru o 61,4g lehčí, 4,4 mm kratší a měli o 1,6 mm menší obvod hlavy neţ novorozenci matek, které potvrdily kouření ve 20. týdnu gravidity. Toto srovnání nám potvrzuje, ţe plod roste nejvíce v posledních třech měsících těhotenství. A proto působení nikotinu na plod v této době ještě markantněji negativně ovlivňuje růst plodu. 40

Mnoho matek, které v těhotenství kouří, jsou si vědomy rizik, které mohou ovlivnit intrauterinní vývoj jejich dítěte. Ale velká část si myslí, ţe se jim můţe narodit zkrátka trošku menší děťátko, však ono to za chvíli doţene. Na první pohled se to tak můţe zdát, protoţe je dokázáno, ţe nikotin nemá vliv na vznik vrozených fyzických malformací. Avšak víme, ţe takto zatíţené dítě můţe vykazovat jisté odchylky od fyziologického vývoje v pozdějším věku, kdy začíná chodit do školy apod. Tato práce uţ není zaměřená na tuto část postnatálního vývoje a stálo by tedy za zváţení jako námět další práce pouţít právě tato data...... Jak jsme jiţ zmiňovali na začátku diskuze, cílem této práce bylo zhodnotit vliv nejenom kouření, ale i konzumace alkoholu na průběh těhotenství a porodní parametry novorozenců. Analýza odpovědí u otázek týkajících se konzumace alkoholu v průběhu těhotenství však nesplnila naše očekávání. Dotazované ţeny uvedly, ţe před otěhotněním konzumovalo alkoholické nápoje denně v různém mnoţství 1,6 % ţen, na začátku těhotenství 1,1 % a v posledních dvou měsících 2,2 % ţen. Tyto výsledky byly v rovině nízkých čísel a pro moţnost chyby malých čísel nebylo moţno tyto skutečnosti podrobit bliţší statistické analýze. Jsem si vědoma toho, ţe data v této studii týkající se těhotenství a porodu byla sbírána před 20 lety. Avšak troufám si tvrdit, ţe tak nízký výskyt pozitivních odpovědí na abúzus alkoholu v těhotenství nebyl způsoben reálně niţším výskytem tohoto jevu ve společnosti, ale společenským přístupem k němu. Je známo, ţe alkoholismus se ve společnosti nevyskytuje tak často jako kouření, ale je to druhý nejčastější typ závislosti. Avšak postoj k němu se dlouhodobě vyvíjí. Víme, ţe dříve byl alkoholismus brán jako něco nepřijatelného, co bylo a v některých zemích je dokonce i trestáno. Avšak s postupem času se postoj k abúzu alkoholu stává benevolentnějším, vţdyť alkoholismus je v současné době klasifikován jako nemoc. Rozdíl pohlíţení je ale i na alkoholiky a alkoholičky, u muţe je tento jev brán více méně za normální stav vývoje situace, ve které se zrovna nachází. Ale ţena alkoholička ještě není ani v současné společnosti morálně úplně v pořádku. Ona se má starat o děti a rodinu a namísto toho pije. Stejný postoj je i k těhotné alkoholičce. Doktoři se na ně stále koukají káravým a částečně přezíravým způsobem, a proto se ţena často stydí přiznat svoji závislost. Tím pak ale dochází později k situacím, kdy se ţenám nevěnuje zvláštní péče, která by měla 41

v těchto situacích následovat. Není plně edukována o správném ţivotním stylu, o moţném negativním vlivu alkoholu na průběh těhotenství a vývoj plodu. Také jí nejsou předány informace o moţnostech odvykání během těhotenství. Pak se můţe stát, ţe se ţeně narodí dítě s vývojovými vadami a ta na tuto situaci není plně připravená. Současný trend vývoje situace je ten, ţe společnost je stále otevřenější a shovívavější. Proto statistiky ukazují nárůst abúzu alkoholu v těhotenství. Proto si myslím, ţe by stálo za pokus zopakovat stejné dotazníkové šetření, které bylo pouţito ve studii ELSPAC, nyní, a porovnat výsledky ....

42

7.

ZÁVĚR Tato bakalářská práce se zabývala závislostí na alkoholu a kouření. Pro uvedení do

problematiky zde byla popsána závislost jako taková a její moţné příčiny vzniku. Nejobsáhlejší částí práce bylo pojednání o jednotlivých látkách, alkoholu a nikotinu, jejich účincích a rizicích pro lidský organismus s bliţším zaměřením na ovlivnění těhotenství a vývoje plodu. Neméně důleţitou byla také kapitola zabývající se zvláštnostmi v péči o závislou ţenu během těhotenství a porodu a o její novorozené dítě. V této práci se nám prokázala dávno známá skutečnost, ţe se nemá kouřit. Kouření totiţ signifikantně narušuje správný vývoj a růst plodu a tím ho ohroţuje v dalších fázích jeho postnatálního vývoje. Ale z této studie je zjevné, ţe z počátečního počtu 43 % kuřaček, na konci těhotenství stále kouřilo pouhých 8 % ţen. Je tedy zřejmé, ţe 80 % kuřaček se nechalo přesvědčit o škodlivosti kouření a co je důleţitější, přestaly kouřit. Avšak zbylých 8 % stačilo k tomu, aby byl pozorován statisticky významný rozdíl mezi porodními parametry novorozenců kuřaček a nekuřaček. Proto bychom se měli neustále snaţit, aby bylo kouření ve společnosti bráno jako neakceptovatelné a kladl se větší důraz na prevenci u dětí a mladistvých, u kterých většina těchto závislostí začíná. Zvláštní pozornost by měla být věnována i těhotným ţenám a jejich kouření. Pokud ţena není schopná sama svou vůlí přestat kouřit, je na nás, abychom jí erudovaně pomohli. Proto je důleţité, abychom si všichni osvojili zásady primární a sekundární prevence.

43

8.

PŘEHLED LITERATURY

1. CRHA, Igor a Drahoslava HRUBÁ. Kouření a reprodukce. 1. vyd. Brno: Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, 2000, 54 s. Edice kontinuálního vzdělávání v medicíně, 4. ISBN 80-210-2284-1. 2. DROBNÁ, Helena a Mária HUTTOVÁ. Psychoaktívne látky a novorodenecký abstinenčný syndrom. In Péče o těhotné ženy užívající psychotropní látky v těhotenství. 1. vydání. Editor Miloš Velemínský, Blanka Ţiţková. Praha: Triton, 2008, s. 5. ISBN 978807-3870-959. 3. HÁJEK, Zdeněk. Rizikové a patologické těhotenství. 1. vyd. Praha: Grada, 2004, 443 s., čb. obr. ISBN 80-247-0418-8. 4. KALINA, Kamil. Základy klinické adiktologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 388 s. Psyché (Grada). ISBN 978-802-4714-110. 5. KOLEKTIV, autorů sdruţení SANANIM. Drogy: otázky a odpovědi : [příručka pro rodinné příslušníky a pomáhající profese]. Vyd. 1. Praha: Portál, 2007, 198 s. Rádci pro zdraví. ISBN 978-807-3672-232. 6. KRÁLÍKOVÁ, Eva. Tabák a závislost na tabáku. In KALINA, Kamil. Drogy a drogové závislosti: mezioborový přístup. 1. vyd. Praha: Úřad vlády České republiky, c2003, 205 211. ISBN 80-86734-05-62. 7. KUKLA, Lubomír a Iveta UHROVÁ. ELSPAC (European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood). Statim. 1993, roč. 2, č. 4. ISSN 1803-1072. 8. KUKLA, Lubomír a Marie BOUCHALOVÁ. ELSPAC (European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood) - výzkumný projekt WHO/EURO, československá účast. Hygiena: časopis pro ochranu a podporu zdraví. 1992, roč. 37, č. 6. ISSN 1802-6281. 9.

, Karel.

by

, 2000, 150 p. ISBN 80-717-8432-X. 44

10. NEŠPOR, Karel a Andrea SCHEANCOVÁ. Alkohol, tabák a jiné návykové látky a reprodukční rizika. Časopis lékařů českých. 2011, č. 150, s. 5. ISSN 0008-7335. 11. Péče o těhotné ženy užívající psychotropní látky v těhotenství. 1. vydání. Editor Miloš Velemínský, Blanka Ţiţková. Praha: Triton, 2008, 341 s. ISBN 978-807-3870-959. 12. POPOV, Petr. Alkohol. In KALINA, Kamil. Drogy a drogové závislosti: mezioborový přístup. 1. vyd. Praha: Úřad vlády České republiky, c2003, 151 - 158. ISBN 80-86734-0562. 13. ROZTOČIL, Aleš. Moderní porodnictví. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 405 s. ISBN 978802-4719-412. 14. VAVŘINKOVÁ, Blanka a Tomáš BINDER. Návykové látky v těhotenství. Vyd. 1. Praha: Triton, 2006, 122 s. ISBN 80-725-4829-8.

Internetové zdroje: 15. Evropská dlouhodobá studie těhotenství a dětství. [online]. [cit. 2013-04-14]. Dostupné z: http://www.sci.muni.cz/elspac/www/cs/index.php?page=51 16. Facts About Alcohol Use During Pregnancy. [online]. [cit. 2013-02-26]. Dostupné z: http://www.adjustbacktohealth.com/articles/aa278.htm 17. MLČOCH, Zbyněk. Pití alkoholu v těhotenství a fetální alkoholický syndrom FAS. [online]. [cit. 2013-02-23]. Dostupné z: http://www.alkoholik.cz/zavislost/tehotenstvi_a_alkohol/piti_alkoholu_v_tehotenstvi_a_f etalni_alkoholicky_syndrom_fas.html

45

18. MLČOCH, Zbyněk. Chemické sloţení cigaretového kouře, co obsahuje kouř z cigaret. [online]. [cit. 2013-03-10]. Dostupné z: http://www.kurakovaplice.cz/koureni_cigaret/zajimavosti-a-statistiky/co-obsahujecigaretovy-kour-dym/5-chemicke-slozeni-cigaretoveho-koure-co-obsahuje-kour-zcigaret.html 19. NEŠPOR, Karel. Alkohol a jiné návykové látky u ţen - identifikace a časná intervence. [online]. s. 16 [cit. 2013-02-17]. Dostupné z: http://www.drnespor.eu/addictcz.html 20. Uzis.cz. [online]. [cit. 2013-03-10]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html 21. WILHELMOVÁ, Radka. Jak napsat bakalářskou práci [online]. Brno, 2008 [cit. 201302-17]. Dostupné z: http://portal.med.muni.cz/clanek-470-jak-napsatbakalarskou.praci.html. Studijní opora. LF MU.

46

9.

SEZNAM ZKRATEK

ARND

Alcohol related neurodevelepmental disordes

CNS

Centrální nervový systém

ELSPAC

Evropská longitudinální studie těhotenství a dětství

FAS

Fetální alkoholový syndrom

FASD

Fetal alcohol spectrum disorders

GIT

Gastrointestinální trakt

IUGR

Intrauterinní růstová retardace

MKN

Mezinárodní klasifikace nemocí

NAS

Novorozenecký abstinenční syndrom

47

10. SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1: Maximální mnoţství cigaret vykouřených za den .......................................... 31 Tabulka č. 2: Mnoţství cigaret vykouřených denně na počátku těhotenství ........................ 32 Tabulka č. 3: Mnoţství cigaret vykouřených v období prvních pohybů dítěte .................... 32 Tabulka č. 4: Mnoţství cigaret vykouřených v posledních dvou týdnech (19. a 20. týden těhotenství) ..................................................................................................... 33 Tabulka č. 5: Míra pití alkoholických nápojů před otěhotněním .......................................... 33 Tabulka č. 6: Míra pití alkoholických nápojů v prvních 3 měsících těhotenství .................. 34 Tabulka č. 7: Míra pití alkoholických nápojů v období prvních pohybů dítěte .................... 34 Tabulka č. 8: Počet dní za minulý měsíc, kdy ţeny vypily asi tolik, co vydá za dvě piva, nebo za 0,5 l vína, či za 4 odlivky tvrdého alkoholu ....................................... 35

48

11. SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Vybrané otázky z dotazníku P2 „ČEKÁM DĚŤÁTKO“ D17 a) Byla jste někdy kuřačka? Ano

Ne

Jestliţe ano, b) Ve kterém věku jste začala kouřit pravidelně? v ........ letech c) Kolik cigaret maximálně jste vykouřila za den? 30) třicet a více

25) 25 aţ 29

20) 20 aţ 24

15) 15 aţ 19

10) 10 aţ 14

05) 5 aţ 9

01) 1 aţ 4

09) dýmka, doutník

e) Kouřila jste někdy pravidelně během posledních 9 měsíců? 1) ne 2) ano, cigarety 3) ano, doutníky 4) ano, dýmku 5) ano, něco jiného prosím, popište: .................................... f) Kolik cigaret denně jste kouřila: i. Na počátku těhotenství? 30) třicet a více

25) 25 až 29

20) 20 až 24

15) 15 až 19

10) 10 až 14

05) 5 až 9

01) 1 aţ 4

09) dýmka, doutník

ii. V době, kdy jste cítila první pohyby? 30) třicet a více

25) 25 až 29

20) 20 až 24

15) 15 až 19

10) 10 až 14

05) 5 až 9

01) 1 aţ 4

09) dýmka, doutník

iii. V posledních dvou týdnech? 30) třicet a více

25) 25 až 29

20) 20 až 24

15) 15 až 19

10) 10 až 14

05) 5 až 9

01) 1 aţ 4

09) dýmka, doutník

D20) Jak často jste pila alkoholické nápoje? Uveďte to, prosím, pro kaţdé jednotlivé období: Odpovědi: 1 – nikdy 2 – méně neţ 1x týdně 3 – občas, alespoň 1x týdně 4 – 1- 2 sklenky denně 5 – 3- 9 sklenek denně 6 – více než 10 sklenek denně a) Před otěhotněním

1 2 3 4 5 6

b) V prvních 3 měsících

1 2 3 4 5 6

c) Zhruba v období prvních pohybů dítěte

1 2 3 4 5 6

D21) Kolik dní za minulý měsíc jste vypila asi tolik, co vydá za dvě piva, nebo za 0,5 l vína, či za 4 odlivky tvrdého alkoholu? 5) každý den

4) více než 10 dní

3) 5 –10 dní

2) 3 – 4 dny

1) 1- 2 dny

0) ani jeden den

z dotazníku N3 „POPORODNÍ DOTAZNÍK PRO MATKU“ (vyplňováno s koncem šestinedělí) A4) Kouřila jste pravidelně v posledních 2 měsících těhotenství? ano

ne

i. Cigarety

1

2

ii. Dýmku

1

2

iii. Doutníky

1

2

iv. Jiné

1

2

A10) Jak často jste pila alkoholické nápoje? Odpovědi: 1 – nikdy 2 – méně neţ 1x týdně 3 – občas, alespoň 1x týdně 4 – 1- 2 sklenky denně 5 – 3- 9 sklenek denně 6 – více než 10 sklenek denně a) Poslední 2 měsíce těhotenství

1 2 3 4 5 6

Vybrané otázky pro ţeny, jejichţ odpovědi z dotazníků P2 a N3 spadají do kategorie s pozitivní odpovědí: z dotazníku N1 „PORODNÍ DOTAZNÍK“ C9) Bylo od počátku těhotenství aţ do počátku porodu jištěno něco z následujícího? ano

ne

NZ

a. Krvácení z pochvy v prvním trimestru

1

2

9

b. Krvácení z pochvy v druhém trimestru

1

2

9

c. Vcestné lůţko

1

2

9

d. Předčasné odloučení lůţka

1

2

9

e. Nespecifická EPH (edém, proteinurie, hypertenze)

1

2

9

f. Nadměrné zvracení

1

2

9

g. Kapavka

1

2

9

h. Syfilis

1

2

9

i. Herpes genitalis

1

2

9

j. Rh protilátky

1

2

9

k. Jiné protilátky

1

2

9

l. Infekce močových cest

1

2

9

m. Glykosurie

1

2

9

n. Podezření na růstovou retardaci plodu

1

2

9

o. Polyhydramnion

1

2

9

p. Oligohydramnion

1

2

9

q. Hrozící předčasný porod

1

2

9

r. Eklapsie

1

2

9

s. Diabetes

1

2

9

t. Poševní výtok

1

2

9

u. Ultrazvukové vyšetření

1

2

9

v. Cervikální cerkláţ

1

2

9

w. Oplodnění in vitro

1

2

9

x. Vyšetření choriových klků

1

2

9

y. Amniocentéza

1

2

9

Pokud ano, uveďte důvod: ................................................................................................. F2a) Jaký byl výsledek porodu? 1

mrtvý plod

2

macerovaný plod

4

ţivé při narození, po porodu zemřelo

5

dítě nyní ţije

6

jiný ......................................

F5) Porodní hmotnost tohoto dítěte .................... gramů F6a) Délka temeno – patní b) Obvod hlavy

.................... cm .................... cm

G1c) i. Apgar skore v 1. minutě

.......

ii. Apgar skore v 5. minutě

.......

G7) Byly nalezeny nějaké jiné vrozené malformace? (Uveďte všechny, byť sebemenší) 1

ano

2

ne

9

NZ

Pokud ano, popište je, prosím: .......................................

G10) Bylo zjištěno něco z následujícího? ano

ne

NZ

a. Konjunktivitida

1

2

9

b. Infekce pupečníku

1

2

9

c. Zástava dechu

1

2

9

d. Opakující se cyanosa

1

2

9

e. Záškuby

1

2

9

f. Vysoko laděný nebo abnormální křik

1

2

9

g. Ţloutenka

1

2

9

h. Jiné

1

2

9

Pokud ano, uveďte, prosím: ....................................