Akutní respirační infekce u malých dětí – léčba kašle – pohled farmaceuta PharmDr. MVDr. Vilma Vranová, Ph.D. Ústav aplikované farmacie FAF VFU Brno
•
Kašel je nenahraditelný fyziologický obranný reflex, který pomáhá čistit respirační trakt (RT) a chrání sliznici RT před potenciálními zdroji obstrukce nebo dráždění. Podkladem vzniku kašle je aktivace receptorů, které jsou uložené pod sliznicí celého RT.
•
Impulzy jsou vedeny do CNS prostřednictvím aferentních vláken n. vagus, n. glossopharyngeus a n. trigeminus. Na centrální koordinaci tohoto reflexu se podílí složitá neuronální síť s dominujícím postavením nucleus tractus solitarius. Eferentní vlákna reflexního oblouku kašle, reprezentované vlákny n. frenicus a spinálními motoneurony, vedou informace z centra reflexu k efektorům, tj. skupině svalů.
•
Při chronickém onemocnění RT podléhají jednotlivé části reflexního oblouku anatomickým a funkčním změnám (zvýšení hustoty receptorů nebo zvýšení jejich citlivosti). Výsledkem těchto změn je neadekvátně nadměrná odpověď na stimuly, kašel pak ztrácí svou ochrannou funkci.
Účinky léčiva FARMAKOLOGICKÝ
FYZIOLOGICKÝ
PLACEBO EFEKT
Působení účinné látky na receptorech, popř. jiným mechanismem
Vliv fyzikálních vlastností léčivého přípravku, popř. jiného prostředku – chuť, teplota, viskozita, pH, …
Fylogeneticky získaný mechanismus – procesy očekávání a principy podmiňování
Účinky léčiva FARMAKOLOGICKÝ
PLACEBO EFEKT
FYZIOLOGICKÝ
Farmakologický účinek léčiva SUCHÝ KAŠEL
PRODUKTIVNÍ KAŠEL
Kodeinová • Kodein • Dextrometorfan
• • • • • •
Nekodeinová • Butamirát • Dropropizin • Levodropropizin
Bromhexin Ambroxol Guaifenesin Erdostein N-acetylcystein Karbocystein
Léčiva suchého kašle • Kodein – inhibice centra pro kašel v prodloužené míše
• Dextrometorfan – v prodloužené míše a nucleus tractus solaris, zvyšuje práh citlivosti pro kašel
• Nevhodné pro děti do dvou let
Léčiva suchého kašle • Butamirát – nekodeinové antitusikum • Centrální mechanizmus účinku (MÚ) při tlumení kašle • Doporučení k užití pro děti se dle SPC mezi přípravky liší, min. až od dvou měsíců
Sinecod Stoptussin Tussin
Léčiva suchého kašle • Dropropizin • Nekodeinové antitusikum s periferním MÚ, snižuje dráždivost aferentní části reflexního oblouku kašle • Užití dle SPC od šesti měsíců
• Levodropropizin – od dvou let
Ditustat
Léčiva produktivního kašle Bromhexin • MÚ aktivace nespecifických hydroláz, rozklad mukopolysacharidů bronchiálního sekretu a podpora ciliárních funkcí • Proléčivo – následkem biotransformace se z něj stává účinná látka – ambroxol
Ambroxol • Sekretolyticky a sekretomotoricky zvyšuje tvorbu surfaktantu •
Dle SPC lze u dětí užívat od narození v závislosti na lékové formě, pouze však na doporučení lékaře
Bromhexin KM, Berlin Chemie, Egis, Galmed, Paxirasol, … Ambex, Ambrobene, Ambrosan, Ambroxol, Flavamed, Halixol, Mucolen, Mucosolvan, NeoBronchol, Solvolan, …
Léčiva produktivního kašle • Guaifenesin – derivát propandiolu s centrálním myorelaxačním, anxiolytickým a mukolytickým účinkem • Součást kombinovaných preparátů
• U dětí do dvou let kontraindikován
Deriváty cysteinu •
• •
Acetylcystein působí mukolyticky a sekretomotoricky, štěpí disulfidické můstky hlenu Erdostein snižuje elasticitu a viskozitu hlenu prostřednictvím narušení disulfidických vazeb Karbocystein – štěpí disulfidické můstky hlenu a narušuje iontové interakce; tím snižuje viskozitu hlenu a snižuje i jeho objem
ACC, Fluimucil, NAC, Mucobene, Solmucol, …
N-acetylcystein od 6 měsíců, avšak dětem do 3 let by měl být podáván pouze na doporučení lékaře, karbocystein se podává dětem od 2 let věku, erdostein pak od 15 kg hmotnosti dítěte
Bylinné preparáty – břečťan Obsahové látky – triterpenové saponiny Mechanismus účinku: 1. hypotéza – gastropulmonární efekt 2. hypotéza – β-2-adrenergní efekt
Doporučení k užití pro děti se dle SPC mezi přípravky liší, některé již od narození
Hedelix, Helixir, Mucoplant, Prospan, …
Možnosti? U dětí do dvou let lze podávat dropropizin a butamirát (od tří měsíců); z expektorancií od narození ambroxol a bromhexin, acetylcystein od 6 měsíců, vždy pouze na doporučení lékaře. Některé odborné společnosti doporučují, aby děti mladší čtyř, někdy i šesti let neměly užívat žádné léky na kašel, to se týká zejména samoléčby volně prodejnými přípravky. Tento názor lze nalézt i ve vědeckých publikacích. • • • •
http://www.choosingwisely.org/societies/american-academy-of-pediatrics/ Lamas A., Ruiz de Valbuena M., Máiz L. Tos en el niño. Arch Bronconeumol. 2014; 50: 294–300. Haya Alsubaie et all. Clinical practice guidelines: Approach to cough in children: The official statement endorsed by the SaudiPediatric Pulmonology Association (SPPA). International Journal of Pediatrics and Adolescent Medicine (2015) 2, 38–43. Recommendations for the assessment and management of cough in children. Shields M. D., Bush A., Everard M. L., McKenzie S., Primhak R., on behalf of the British Thoracic Society Cough GuidelineGroup.
Účinky léčiva FARMAKOLOGICKÝ
PLACEBO EFEKT
FYZIOLOGICKÝ
Fyziologický efekt Kašel můžeme tlumit nejen přímým působením účinné látky, ale i jinými mechanismy. Sirupy, které obsahují např. cukr nebo med, vyvolávají reflexní salivaci a podporují také sekreci hlenu a odkašlání. U neproduktivního kašle může pomoci demulcenční (zklidňující) efekt obsahových látek – glycerol, slizy lišejníku apod., které vytvoří ochranný film na sliznici, chrání ji a hydratují, čímž snižují dráždění ke kašli. Petit Drill Takové přípravky nespadají do kategorie léků, ale řadí se mezi zdravotnické prostředky a WHO je doporučuje i pro ty nejmenší děti a kojence od 6 měsíců věku
Mechanismus účinku Sladká chuť může ovlivňovat kašel několika způsoby, např. stimulací sekrece hlenu nebo indukcí tvorby endogenních opioidů.1, 2 Sladká chuť vyvolává tvorbu endorfinů,3, 4 sladké sirupy by mohly být užity i jako analgetika pro malé děti.5
1.Jain R., Mukherjee K., Singh R., 2004. Influence of sweet tasting solutions on opioid withdrawal. Brain Res. Bull. 64, 319–322. 2.Reboucas E. C., Segato E. N., Kishi R., Freitas R. L., Savoldi M., Morato S., Coimbra N. C., 2005. Effect of the blockade of mu1-opioid and 5HT2A-serotonergic/alpha1-noradrenergic receptors on sweet-substance-induced (Berl.) 179, 349–355. 3. Nikfar S., Abdollahi M., Etemad F., Sharifzadeh M., 1997. Effects of sweetening agents on morphine-induced analgesia in mice by formalin test. Gen. Pharmacol. 29, 583–586. 4. Jain R., Mukherjee K., Singh R., 2004. Influence of sweet tasting solutions on opioid withdrawal. Brain Res. Bull. 64, 319–322. 5.Allen K. D., White D. D., Walburn J. N., 1996. Sucrose as an analgesic agent for infants during immunization injections. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 150, 270–274.
Vztah chuti a kašle Antitusický efekt sladkého stimulu je způsoben anatomickými vztahy mezi řízením kašle a vnímáním chuti. Chuťový vjem je zprostředkován nervovými zakončeními n. facialis, n. glossopharyngeus a n. vagus. Na zpracování vjemu se podílí neuronální síť s dominujícím postavením nucleus tractus solitarius, která zprostředkovává i kašlací reflex. Je možné, že ovlivnění chuťových drah ovlivní i dráhy pro kašel. To by také vysvětlovalo téměř shodnou účinnost sladkého sirupu s účinnou látkou a sladkého placeba.6, 7 6.Paul I. M., Yoder K. E., Crowell K. R., Shaffer M. L., McMillan H. S., Carlson L. C., Dilworth D. A. Effect of dextromethorphan, diphenhydramine, and placebo on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents. Pediatrics 114, E85–E90. Berlin Jr., C.M., 2004. 7. Eccles R. Mechanisms of the placebo effect of sweet cough syrups. Respiratory Physiology & Neurobiology 152 (2006), 340–348.
Sladká chuť
nn. facialis, glossopharyngeus, vagus Kašel Nucleus tractus solitarius n.vagus
7. R. Eccles . Mechanisms of the placebo effect of sweet cough syrups. Respiratory Physiology & Neurobiology 152 (2006) 340–348
Mechanismus ovlivnění kašle Vědomí, že jsem léčen, víra v léčbu PLACEBO EFEKT
Sladká chuť FYZIOLOGICKÝ EFEKT
FARMAKOLOGICKÝ EFEKT Dráždění ke kašli
KAŠEL
7. R. Eccles . Mechanisms of the placebo effect of sweet cough syrups. Respiratory Physiology & Neurobiology 152 (2006) 340–348
Med Med má protizánětlivý a antitusický efekt.8 Lžička medu na noc má prokazatelný antitusický účinek, je to vhodný lék i pro pediatrickou praxi. Výjimku tvoří samozřejmě děti mladší jednoho roku, jimž se med podávat nemůže kvůli riziku kojeneckého botulismu.
8. Werner. Honey in otorhinolaryngology: When, why and how? European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases (2011) 128, 133—137.
Doporučení
NasoDrill
•
Klidový režim.
•
Dostatečná hydratace – např. čaj s medem a citronem, bylinné směsi. Mentol se vždy pokládal za pouhé chuťové korigens, ukazuje se, že i on může mít specifickou antitusickou aktivitu.9 Užití bylinného čaje s mátou může přispět k tlumení kašle.
•
Nazální dekongestiva – proplachy přírodní termální vodou se sírou, mořskou vodou ve spreji (izotonický roztok, při výrazné nosní kongesci hypertonický roztok), pokud ještě dítě samo nevysmrkává, opatrné odsávání.
9. Laude E. A., Morice A. H., Grattan T. J., 1994. The antitussive effects of menthol, camphor and cineole in conscious guineapigs. Pulm. Pharmacol. 7, 179– 184.
Opatření v domácnosti • • • • •
Klidový režim Nekuřácké prostředí Zvlhčování vzduchu Minimalizovat pobyt v kolektivním zařízení Omezení cestování
Závěr Při léčbě akutních respiračních infekcí, zejména kašle, u dětí do dvou let je nutné dodržovat režimová opatření, především klidový režim, zajistit dostatečnou hydrataci dítěte, lze podat osmotická dekongestiva. Co se týče terapie kašle, primárně je vhodné využít fyziologické mechanismy organismu, např. reakci na sladkou chuť léčiv (sirupy, med), popř. zklidňující efekt obsahových látek – glycerol, slizy lišejníku apod. –, které vytvoří ochranný film na sliznici, chrání ji a hydratují, čímž snižují dráždění ke kašli. Antitusika nebo expektorancia je vhodné užívat na doporučení dětského lékaře.
